H ανατομία της βουβωνικής περιοχής

kili1Η μελέτη της ανατομίας της βουβωνικής χώρας γίνεται καλύτερα κατανοητή, όταν ληφθεί υπόψη η μέθοδος που χρησιμοποιείται για τη βουβωνοπλαστική. Για μεν τις «ανοικτές» επεμβάσεις, αυτό σημαίνει ότι θα πρέπει να εξετάσουμε την ανατομία  της περιοχής από μπροστά, το δέρμα, προς τα κάτω διαμέσου των εν τω βάθει στρωμάτων, ενώ για τις λαπαροενδοσκοπικές, η ανατομία θα πρέπει να μελετηθεί από την κοιλιακή κοιλότητα προς τα έξω, στο δέρμα. Κοινός παρονομαστής και στις δυο προσεγγίσεις είναι ο οστέινος σκελετός της πυέλου, ο οποίος αποτελείται από τα δυο μεγάλα πυελικά οστά (λαγόνιο και ηβικό) που συνιστούν το πρόσθιο και πλάγιο όριο και το ιερό οστό και τον κόκκυγα πίσω. Αυτές οι οστέινες δομές είναι σημαντικές στον χειρουργό λόγω των διάφορων μυοαπονευρωτικών και συνδεσμικών δομών που καταφύονται σε αυτές.

Α). Η πρόσθια ανατομική άποψη, όπως φαίνεται στην ανοικτή βουβωνοπλαστική:

13Η γνώση όλων των ανατοµικών στοιχείων της βουβωνικής περιοχής από το χειρουργό είναι υψίστης σηµασίας, προκειµένου να επιτευχθεί επιτυχής χειρουργική θεραπεία της κήλης. Θα πρέπει να υπάρχει ολοκληρωµένη γνώση της θέσης και της πορείας των νεύρων, των αγγείων, του σπερµατικού πόρου και των συνοδών στοιχείων του, των µυών, των απονευρώσεων, καθώς και των περιτονιών. Κατωτέρω περιγράφεται η ανατομία των στοιχείων της βουβωνικής περιοχής, όπως αυτά φαίνονται κατά την παρασκευή τους στην ανοικτή βουβωνοπλαστική, από το δέρμα μέχρι το βάθος που είναι το περιτόναιο.

Δέρμα- υποδόριο: Τα πρώτα επίπεδα που απαντώνται κάτω από το δέρμα είναι οι περιτονίες του Camper και του Scarpa στον υποδόριο ιστό. Η μόνη σημασία αυτών των στρωμάτων είναι ότι μπορούν να επανασυμπλησιαστούν, όταν είναι αρκετά ανεπτυγμένα, για να προσφέρουν ένα επιπλέον στρώμα κάλυψης μεταξύ του επιπέδου της βουβωνοπλαστικής και του δέρματος. Τα μεγαλύτερα αιμοφόρα αγγεία αυτού του επιφανειακού λιπώδους στρώματος είναι τα επιπολής επιγάστρια αγγεία και τα επιπολής περισπώμενα λαγόνια αγγεία, τα οποία είναι κλάδοι των μηριαίων αγγείων.

Το δέρμα του κατώτερου πρόσθιου κοιλιακού τοιχώματος νευρώνεται από πρόσθιους και πλάγιους δερματικούς κλάδους του πρώτου και δεύτερου οσφυϊκού νεύρου. Αυτά τα νεύρα, τα οποία ονομάζονται λαγονοβουβωνικό και το λαγονοϋπογάστριο, πορεύονται ανάμεσα στους πλάγιους μύες του κοιλιακού τοιχώματος και εισέρχονται στο δέρμα διαμέσου του υποδόριου ιστού.

kili2Μυς – απονευρώσεις – περιτονίες και σύνδεσμοι: Οι μυες με τα στρώματα ινώδους ιστού (απονεύρωση και περιτονία) είναι υψίστης σημασίας για τον χειρουργό της βουβωνοκήλης. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να γίνει διάκριση μεταξύ των δύο ανατομικών όρων: απονεύρωση και περιτονία. Η απονεύρωση ορίζεται ως το μέρος ενός μυός χωρίς μυϊκές ίνες, το οποίο βρίσκεται στα σημεία έκφυσης και κατάφυσης του μυός, ενώ η περιτονία είναι ινώδης ιστός, ο οποίος περιβάλλει σαν κάψα τους μύες.

Το προσθιοπλάγιο κοιλιακό τοίχωμα καλύπτει από μπροστά και πλάγια την κοιλιακή χώρα και έχει σαν αποστολή να υποστηρίζει και να προστατεύει τα ενδοκοιλιακά σπλάχνα. Στο σχηματισμό του προσθιοπλαγίου κοιλιακού τοιχώματος συμμετέχουν οι εξής μύες: ο έξω λοξός, ο έσω λοξός και ο εγκάρσιος μυς, ενώ στη μέση μοίρα υπάρχουν ο ορθός κοιλιακός και ο πυραμοειδής μυς.

Ο ορθός κοιλιακός μυς εκφύεται από τον 50 έως τον 70 πλευρικό χόνδρο και καταφύεται στην ηβική σύμφυση και στην ηβική ακρολοφία. Περιβάλλεται από θήκη, η οποία εκτός από τον ορθό κοιλιακού μυ περιέχει τον πυραμοειδή μυ και τα επιγάστρια αγγεία. Η θήκη του ορθού κοιλιακού σχηματίζεται από τα απονευρωτικά πέταλα των λοξών κοιλιακών μυών. Έχει πρόσθιο και οπίσθιο πέταλο, τα οποία έχουν διαφορετική σύσταση στα ανωτέρα 2/3 του κοιλιακού τοιχώματος εν συγκρίσει με το κατώτερο 1/3 αυτού. Στα ανώτερα 2/3, το πρόσθιο πέταλο  αποτελείται από την απονεύρωση του έξω λοξού και το πρόσθιο φύλλο του έσω λοξού, ενώ το οπίσθιο πέταλο αποτελείται από το οπίσθιο φύλλο του έσω λοξού και την εγκάρσια περιτονία. Στο κατώτερο 1/3 όλα τα απονευρωτικά πέταλα των λοξών μυών περνούν μπροστά από τον ορθό κοιλιακό μυ αφήνοντας μόνο την εγκάρσια περιτονία να σχηματίζει το οπίσθιο πέταλο. Η τοξωτή γραμμή του Douglas σχηματίζεται σε ποικίλη απόσταση μεταξύ του ομφαλού και της βουβωνικής χώρας, διότι οι περιτονίες των κοιλιακών μυών δίδουν τις απονευρώσεις τους στην πρόσθια επιφάνεια του μυός, αφήνοντας μονάχα την εγκάρσια περιτονία να καλύψει την οπίσθια επιφάνεια του ορθού κοιλιακού.

Ο πυραμοειδής μυς συνοδεύει τον ορθό κοιλιακό και εκφύεται από την ηβική σύμφυση. Παραμένει εντός της θήκης του ορθού κοιλιακού ως την κατάφυσή του στη λευκή γραμμή.

Η απονεύρωση του έξω λοξού κοιλιακού μυός είναι η ανατομική δομή που απαντάται κάτω από το δέρμα και το υποδόριο, καθώς προχωρούμε τη διατομή στο κοιλιακό τοίχωμα. Οι πλάγιες ίνες της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός αναδιπλώνονται στον εαυτό τους και σχηματίζουν τον βουβωνικό σύνδεσμο του Poupart (Πουπάρτιος). Αυτός ο σύνδεσμος προσφύεται επί τα εκτός στην πρόσθια άνω λαγόνιο άκανθα. Επί τα εντός η κατάφυση του βουβωνικού συνδέσμου είναι διπλή. Ένα μέρος καταφύεται στο ηβικό φύμα και το ηβικό οστό. Το άλλο μέρος έχει σχήμα βεντάλιας και εκτείνεται στην απόσταση μεταξύ του βουβωνικού συνδέσµου και της κτενιαίας γραµµής του ηβικού οστού. Αυτό το µέρος του βουβωνικού συνδέσµου καλείται βοθριαίος σύνδεσµος του Gimbernat και ενώνεται επί τα εκτός µε τον κτενιαίο σύνδεσµο του Cooper.

boubonikiperioxiΟ κτενιαίος σύνδεσµος του Cooper είναι ισχυρότατος σύνδεσµος και αποτελεί την προς τα πίσω, κατά µήκος της κτενιαίας ακρολοφίας, προέκταση του βοθριαίου συνδέσµου του Gimbernat και στην κατασκευή του συµµετέχουν το περιόστεο, η εγκάρσια περιτονία και ίνες της κτενιαίας περιτονίας.

Οι πιο εσωτερικές ίνες της απονεύρωσης του έξω λοξού κοιλιακού μυός χωρίζονται σε ένα έσω και ένα έξω σκέλος, σχηµατίζοντας τον έξω βουβωνικό στόμιο, διαµέσου του οποίου περνούν ο σπερµατικός τόνος ή ο στρογγύλος σύνδεσµος της µήτρας και οι κλάδοι του λαγονοβουβωνικού και του γεννητικού κλάδου του μηρογεννητικού νεύρου. Οι υπόλοιπες επί τα εντός ίνες εισέρχονται στη λευκή γραµµή, αφού συνεισφέρουν στον σχηµατισµό της θήκης του ορθού κοιλιακού.

Κάτω από τον έξω λοξό μυ βρίσκεται ο έσω λοξός κοιλιακός μυς. Οι κατώτερες ίνες αυτού του  µυός κατευθύνονται προς τα κάτω και έσω προς την ηβική σύµφυση, παράλληλα προς τις απονευρωτικές ίνες του έξω λοξού και σχηµατίζουν τόξο πάνω από το στρογγύλο σύνδεσµο ή το σπερµατικό τόνο, που αποτελεί  το επιπολής τµήµα του έσω  βουβωνικού στομίου.

3Οι έσω απονευρωτικές ίνες του εγκάρσιου κοιλιακού μυός συνεισφέρουν στον σχηµατισµό της θήκης του ορθού κοιλιακού και καταφύονται στην κτενιαία γραμμή και την ηβική ακρολοφία, σχηματίζοντας το βουβωνικό τόξο του εγκάρσιου κοιλιακού. Αυτές οι ίνες ενώνονται με την απονεύρωση του έσω λοξού και σχηματίζουν το κοινό καταφυτικό τένοντα. Οι απονευρωτικές ίνες του εγκάρσιου κοιλιακού αναγκάζουν το βουβωνικό τόξο να μετακινηθεί προς τα κάτω, προς τον βουβωνικό σύνδεσμο, σχηματίζοντας ένα βαλβιδικό μηχανισμό που ενισχύει την πιο αδύναμη περιοχή της βουβωνικής χώρας, όταν αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση. Η ζώνη κάτω από το τόξο ποικίλλει. Πολλοί πιστεύουν ότι ένα υψηλό τόξο, το οποίο συνεπάγεται μεγαλύτερη περιοχή χωρίς μυ, αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για ευθεία βουβωνοκήλη.

Το βουβωνικό τρίγωνο του Hesselbach είναι η περιοχή που εμφανίζεται η ευθεία βουβωνοκήλη. Όταν περιγράφεται από την πρόσθια άποψη, τη βάση του τριγώνου σχηματίζει ο βουβωνικός σύνδεσμος, την έσω πλευρά αποτελεί το έξω χείλος του ορθού κοιλιακού και την έξω πλευρά τα κάτω επιγάστρια αγγεία.

02a.e.leiste_2Η εγκαρσία περιτονία είναι η εν τω βάθει περιτονία που επενδύει την εσωτερική επιφάνεια του εγκάρσιου κοιλιακού, του λαγονοψοΐτη µυός, του έσω θυροειδή και µέρη του περιοστέου. Είναι ένας συνεχής χιτώνας που εκτείνεται σε όλο τον εξωπεριτοναϊκό χώρο και αναφέρεται ως η «ταπετσαρία» της κοιλιακής κοιλότητας. Αποτελείται από δύο πέταλα, ένα εξωτερικό ισχυρό και ένα εσωτερικό λεπτό και διάφανο, µεταξύ των οποίων πορεύονται τα κάτω επιγάστρια και τα άλλα αγγεία της περιοχής. Αυτή, καταδυόμενη στο έσω βουβωνικό στόµιο, σχηµατίζει τον κοινό ελυτροειδή χιτώνα του όρχεως, στην δε περιοχή µετάπτωσης των λαγονίων αγγείων στα µηριαία, σχηµατίζει το έλυτρο των µηριαίων αγγείων.

Συνήθως, η εγκάρσια περιτονία υποδιαιρείται καο ονοματίζεται, σύµφωνα µε τον εκάστοτε µυ που επενδύει (π.χ. λαγόνιος περιτονία). Επίσης, η εγκάρσια περιτονία σχηµατίζει ανατοµικά τοπογραφικά σηµεία, γνωστά ως ανάλογα ή παράγωγα. Τα πιο σηµαντικά από αυτά είναι το λαγονοκτενιαίο τόξο, ο μεσοβόθριος σύνδεσμος, ο λαγονοηβικός σύνδεσµος, τα σκέλη του έσω βουβωνικού στομίου και ο κτενιαίος σύνδεσµος του Cooper. Τα ανώτερα και κατώτερα σκέλη του έσω βουβωνικού στομίου σχηµατίζουν µια εντοµή της εγκάρσιας περιτονίας, δίκην «κουκούλας µοναχού» γύρω από το έσω βουβωνικό στόμιο. Πάχυνση της εγκαρσίας περιτονίας σχηµατίζει τον µεσοβόθριο σύνδεσµο, που αφορίζει προς τα έσω το έσω βουβωνικό στόµιο.

Ο λαγονοηβικός σύνδεσμος (iliopubic tract) αποτελεί μια παχιά ταινία της εγκάρσιας περιτονίας και είναι σηµαντικότατο οδηγό σηµείο στη λαπαροσκοπική χειρουργική των κηλών. Πορεύεται παράλληλα µε τον πιο επιφανειακά τοποθετηµένο βουβωνικό σύνδεσµο. Εκφύεται από τη πρόσθια λαγόνιο ακρολοφία επί τα εκτός και καταφύεται στο ηβικό φύµα επί τα εντός. Στη πορεία του, ο λαγονοηβικός σύνδεσμος περνά κάτω από το έσω βουβωνικό στόμιο, ανακάµπτει πάνω από τα λαγόνια αγγεία και τελικά καµπυλώνεται προς τα κάτω και έσω κατά µήκος της κτενιαίας γραµµής για να ενωθεί µε τις ίνες του συνδέσµου του Cooper, καταλήγοντας περίπου στη µεσότητα του άνω κλάδου του ηβικού οστού.

21Προπεριτοναϊκός χώρος του Bogros:  Η βουβωνομηριαία περιοχή επικάθεται στο περιτόναιο. Η ανάκαµψη του τοιχωματικού περιτοναίου πάνω από τα λαγόνια αγγεία στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα, αφήνει µεταξύ αυτού και της εγκαρσίας περιτονίας σχισμοειδή χώρο, το οποίο ονομάζουμε προπεριτοναϊκό χώρο του Bogros. Για τον χειρουργό λοιπόν, η εγκάρσια περιτονία αποτελεί το πρόσθιο τοίχωµα του προπεριτοναϊκού χώρου. Είναι, στην πραγµατικότητα, ένας δυνητικός χώρος, διότι λεπτές, σχετικά ανάγγειες συµφύσεις δίκην βάµβακος πρέπει να διηνηθούν για να τον δηµιουργήσουν κατά την επέµβαση. Ο χώρος αυτός θεωρείται η προς τα πλάγια συνέχεια του προκυστικού χώρου του Retzius, περιέχει δε κυτταρολιπώδη ιστό, το σπερματικό πόρο, νεύρα καθώς και το πέρας των λαγονίων και την αρχή των κάτω επιγαστρίων αγγείων. Είναι σχετικά ανάγγειος και αποτελεί τη θέση τοποθέτησης των πλεγµάτων στη λαπαροσκοπική αποκατάσταση των κηλών.

30Αγγεία: Για την αποφυγή επιπλοκών (αιµατώµατα και χρόνιες νευραλγίες), είναι απαραίτητη η γνώση των αγγείων και των νεύρων της βουβωνομηριαίας περιοχής. Αυτά τα ανατοµικά στοιχεία συνήθως δεν αναγνωρίζονται κατά την εκτέλεση της λαπαροσκοπικής επέμβασης, αλλά η γνώση της θέσης και της πορείας τους είναι ουσιώδης για την αποφυγή σοβαρών επιπλοκών.

Τα μεγάλα αγγεία στην βουβωνομηριαία περιοχή είναι η έξω λαγόνιος αρτηρία και φλέβα, τα οποία οδεύουν κάτω από τον λαγονοηβικό σύνδεσμο δια του αγγειακού πόρου. Η κάτω επιγάστρια αρτηρία και η εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνιος αρτηρία αποτελούν κύριους κλάδους της έξω λαγονίου αρτηρίας. Η έξω λαγόνιος φλέβα βρίσκεται επί τα έσω της συνώνυμης αρτηρίας και λαμβάνει κλάδους, οι οποίοι οδεύουν παράλληλα με τους αντίστοιχους αρτηριακούς. Οι κάτω επιγάστριες φλέβες είναι συνήθως δύο και η πορεία τους είναι όμοια με αυτήν της συνώνυμης αρτηρίας.

7Η εν τω βάθει περισπωµένη λαγόνια αρτηρία, κλάδος της κάτω επιγάστριας, πορεύεται προς τα πλάγια πάνω από την περιτονία του λαγονοψοΐτη μυ, στην περιοχή κάτω από το λαγονοηβικό σύνδεσμο και είναι εύκολο να τραυµατιστεί αν τοποθετηθούν clip σε αυτή την περιοχή.

Νεύρα: Σηµαντικά νεύρα βρίσκονται στον χώρο µεταξύ των κοιλιακών µυών. Το πρώτο οσφυϊκό νεύρο διαιρείται στο λαγονοβουβωνικό και το λαγονοϋπογάστριο νεύρο. Το μεν λαγονοβουβωνικό νεύρο περνά διαµέσου του έξω βουβωνικού στομίου για να πορευτεί µε τον σπερµατικό τόνο, ενώ το λαγονοϋπογάστριο νεύρο τρυπά τον έξω λοξό για να δώσει κλάδους στο δέρµα, πάνω από την ηβική σύµφυση. Οι ίνες του κρεµαστήρα µυός, οι οποίες προέρχονται από τον έσω λοξό µυ, νευρώνονται από το γεννητικό κλάδο του µηρογεννητικού νεύρου.

29Βουβωνικός πόρος: Ο βουβωνικός πόρος είναι το φυσιολογικό ανατομικό άνοιγμα (οπή) του κοιλιακού τοιχώματος διαμέσου του οποίου κατά την εμβρυική ηλικία κατεβαίνει ο όρχις, στους άνδρες, από την κοιλιά στο όσχεο, ενώ στις γυναίκες περνάει ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας. Το φυσιολογικό αυτό άνοιγμα αποτελεί ευάλωτο σημείο του κοιλιακού τοιχώματος, στο οποίο συμβαίνει πρόπτωση ενδοκοιλιακού οργάνου, η οποία ονομάζεται βουβωνοκήλη.

Ο βουβωνικός πόρος είναι ένας λοξός σωλήνας, μήκους τεσσάρων εκατοστών και βρίσκεται στη βουβωνική χώρα εκατέρωθεν της ηβικής σύμφυσης. Έχει δύο στόμια – έσω και έξω- και τρεις πλευρές. Το έσω βουβωνικό στόμιο βρίσκεται μέσα στην κοιλιά προς την εγκάρσια περιτονία και το έξω βουβωνικό στόμιο πάνω από το ηβικό φύμα. Το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου (έδαφος) αποτελούν η εγκάρσια περιτονία, ο έσω λοξός, ο εγκάρσιος κοιλιακός μυς και το περιτόναιο. Το πρόσθιο τοίχωμα είναι η απονεύρωση του έξω λοξού και το κάτω τοίχωμα ο βουβωνικός σύνδεσμος. Στον άνδρα, μέσα από το βουβωνικό πόρο περνούν σημαντικά ανατομικά στοιχεία, όπως ο σπερματικός πόρος (που μεταφέρει τα σπερματοζωάρια), τα έσω σπερµατικά αγγεία (ελικώδες φλεβικό πλέγµα και σπερµατική αρτηρία) και ο γεννητικός κλάδος του µηρογεννητικού νεύρου. Όλα μαζί αυτά τα στοιχεία αποτελούν το σπερµατικό τόνο. Στις γυναίκες, μέσα από το βουβωνικό πόρο περνά μόνο ο στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας.

kili5Μηριαίος δακτύλιος: Ο χώρος κάτω από το λαγονοηβικό σύνδεσμο χωρίζεται από το λαγονοκτενιαίο τόξο σε δύο μέρη: α) το αγγειακό τµήµα, προς τα έσω, που περιέχει τα µηριαία αγγεία και β) το νευροµυϊκό τµήµα, προς τα έξω, που περιέχει τον λαγονοψοΐτη µυ, το µηριαίο νεύρο και το πλάγιο δερµατικό µηριαίο νεύρο.

Το αγγειακό τµήµα επενδύεται από το µηριαίο έλυτρο και, από τα έξω προς τα μέσα, περιέχει τη µηριαία αρτηρία, το µηριαίο κλάδο του µηρογεννητικού νεύρου, τη µηριαία φλέβα και το µηριαίο δακτύλιο. Ο µηριαίος δακτύλιος αφορίζεται: επί τα εκτός από τη µηριαία φλέβα, επί τα εντός από το βοθριαίο σύνδεσµο του Gimbernat, προς τα κάτω   από το κτενιαίο σύνδεσµο του Cooper και προς τα πάνω από το λαγονοηβικό σύνδεσµο. Ο μηριαίος δακτύλιος φυσιολογικά περιέχει λιπώδη ιστό, συνδετικό ιστό και λεµφαδένες, συµπεριλαµβανοµένου τον αδένα του Cloquet. Αυτά τα μαλακά στοιχεία λειτουργούν σαν µαξιλαράκι για τη µηριαία φλέβα,  που επιτρέπουν την διάτασή της κατά τη δοκιµασία Valsalva, καθώς και σαν βύσµα για την αποτροπή της εισόδου κοιλιακού περιεχοµένου. Στη θέση του μηριαίου δακτυλίου εμφανίζεται η μηροκήλη.

25Το µυοκτενιαίο στόµιο του Fruchaud: Ο  Fruchaud καθιέρωσε τον όρο του µυοκτενιαίου στομίου, το οποίο αποτελεί ένα ωοειδές άνοιγµα, σε σχήμα χωνιού, του κοιλιακού τοιχώµατος που δεν καλύπτεται από µυς, παρά µόνον από την εγκαρσία περιτονία. Να τονισθεί από την αρχή ότι όλες οι κήλες της µηροβουβωνικής χώρας αναπτύσσονται στην περιοχή του µυοκτενιαίου στομίου.

Το μυοκτενιαίο στόμιο ορίζεται προς τα άνω από το µυοαπονευρωτικό τόξο του έσω και του εγκαρσίου κοιλιακού µυός, επί τα εντός από τον ορθό κοιλιακό µυ και τη θήκη του, επί τα εκτός από τον λαγονοψοΐτη µυ και προς τα κάτω από τον σύνδεσµο του Cooper. Το στόμιο αυτό χωρίζεται µε τον βουβωνικό σύνδεσµο σε άνω ηµιµόριο, στο οποίο η εγκαρσία περιτονία διαπερνάται κάθετα από το έσω βουβωνικό στόµιο και που αποτελεί τη θέση προβολής των λοξών βουβωνοκηλών, και σε κάτω ηµιµόριο, όπου η εγκαρσία περιτονία διαπερνάται από τα µηριαία αγγεία και αποτελεί τη θέση ανάπτυξης των µηροκηλών.

Κρίσιµα ανατοµικά τοπογραφικά σηµεία, όπως ο βουβωνικός σύνδεσµος, ο σπερματικός τόνος και τα μηριαία αγγεία, περιέχονται σε αυτή την περιοχή. Αυτό το στόμιο επενδύεται εξολοκλήρου από την εγκάρσια περιτονία. Ο Fruchaud προτείνει ως βασικό αίτιο όλων των κηλών της βουβωνικής χώρας την αποτυχία της εγκάρσιας περιτονίας να συγκρατήσει το περιτόναιο. Κατά συνέπεια, σκοπός όλων των τεχνικών αποκατάστασης των κηλών, και ειδικά της λαπαροσκοπικής τεχνικής, είναι η ενίσχυση της εγκαρσίας περιτονίας σε όλη την έκταση του ανοίγµατος, καλύπτοντας έτσι όλα τα πιθανά σηµεία ανάπτυξης κηλών.

Β). Η οπίσθια ανατομική άποψη, όπως φαίνεται κατά  τη λαπαροσκοπική μέθοδο:

4Η αποκατάσταση της βουβωνοκήλης με τη λαπαροσκοπική μέθοδο  απαιτεί την ανατοµική κατανόηση της περιοχής από μέσα, που βρίσκεται το περιτόναιο, προς τα έξω. Το λαπαραροσκόπιο παρέχει εξαιρετική θέα της οπίσθιας επιφανείας του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος, αναδεικνύοντας έτσι με μεγέθυνση ανατομικές λεπτομέρειες της περιοχής, που δε γίνονται αντιληπτές στη λαπαροτομία. Η αρχική επισκόπηση αποκαλύπτει την ύπαρξη πέντε περιτοναϊκών συνδέσμων κάτω από τον ομφαλό, οι οποίοι είναι αµέσως εµφανείς και αντιστοιχούν σε ανατοµικά τοπογραφικά σηµεία στον προπεριτοναϊκό χώρο.

Ο μέσος ομφαλικός σύνδεσμος εκτείνεται από τον οµφαλό έως την ουροδόχο κύστη και καλύπτει τον ούραχο, ο οποίος αποτελεί ινώδες υπόλειµµα της εµβρυϊκής αλλαντοΐδας. Ο ουραχός µπορεί να είναι ανοικτός για µια ποικίλη απόσταση σε µερικούς ασθενείς. Δεξιά και αριστερά του μέσου ομφαλικού συνδέσμου βρίσκονται οι δύο έσω ομφαλικοί σύνδεσμοι, το μέγεθος των οποίων ποικίλει, εμφανιζόμενοι άλλοτε σαν μία λεπτή πτυχή του περιτοναίου, άλλοτε δε και σαν μια λιπώδης πτυχή. Οι σύνδεσμοι αυτοί είναι εμβρυϊκά κατάλοιπα των ομφαλικών αρτηριών. Επί τα εκτός των έσω ομφαλικών συνδέσμων ανευρίσκονται τα κάτω επιγαστρικά αγγεία, εκφυόμενα από τα έξω λαγόνια. Οι περιτοναϊκές πτυχές, εντός των οποίων πορεύονται τα κάτω επιγαστρικά αγγεία, ονομάζονται πλάγιοι ομφαλικοί σύνδεσμοι.

kili25Παραπλεύρως των κάτω επιγαστρικών αγγείων, επί τα εκτός βρίσκεται το έσω βουβωνικό στόμιο, όπου ο σπερματικός πόρος και τα σπερματικά αγγεία συγκλίνουν και διατιτραίνουν την εγκάρσια περιτονία. Ακριβώς επί τα εντός, μπορεί να παρατηρηθεί μία πεπαχυσμένη πτυχή του περιτοναίου, εκτεινόμενη από το κοιλιακό τοίχωμα έως την οπισθία έσω πλευρά της ουροδόχου κύστεως, η οποία ονομάζεται εγκάρσια κυστική πτυχή.

Ο μέσος και πλάγιος ομφαλικός σύνδεσμος αφορίζουν τρία βοθρία εκατέρωθεν της μέσης γραμμής. Το πλάγιο βοθρίο βρίσκεται επί τα εκτός των κάτω επιγαστρικών αγγείων, περιέχει το έσω βουβωνικό στόμιο και αποτελεί τη θέση δημιουργίας της λοξής βουβωνοκήλης. Το μέσο βοθρίο ειναι ο χώρος μεταξύ των κάτω επιγαστρικών αγγείων και του μέσου ομφαλικού συνδέσμου (τρίγωνο του Hesselbach), που αντιστοιχεί στη θέση δημιουργίας της ευθείας βουβωνοκήλης. Τέλος, το έσω βοθρίο κείται μεταξύ του έσω και μέσου ομφαλικού συνδέσμου.

Στη µέση γραµµή, πίσω από την ηβική σύμφυση, ο προπεριτοναϊκός χώρος είναι γνωστός µε το όνοµα χώρος του Retzius, ενώ επεκτεινόμενος προς τα πλάγια καλείται χώρος του Bogros. Αυτός ο χώρος είναι σηµαντικός, επειδή οι χειρουργικοί χειρισμοί αποκατάστασης μιας βουβωνοκήλης πραγµατοποιούνται σ’ αυτό το χώρο. Το πιο σηµαντικό ανατοµικό τοπογραφικό στοιχείο είναι η κάτω επιγάστρια αρτηρία, η οποία είναι κλάδος της έξω λαγονίου αρτηρίας και αιματώνει το εν τω βάθει πρόσθιο κοιλιακό τοίχωµα. Συχνά, υπάρχει ένα αγγείο που αναστομώνει τα κάτω επιγάστρια με τα θυροειδή αγγεία και µπορεί να παρατηρηθεί, καθώς ακολουθεί καµπύλη πορεία πάνω από το σύνδεσµο του Cooper. Αυτό το αναστομωτικό αγγείο είναι γνωστό ως νεκρική στεφάνη (corona mortis), λόγω της αιµορραγίας που µπορεί να προκληθεί, αν τραυματιστεί κατά τη διάρκεια είτε µιας προπεριτοναϊκής βουβωνοπλαστικής είτε µιας βουβωνοπλαστικής του συνδέσµου του Cooper. Οι φλέβες σ’ αυτό το χώρο, όπως οι λαγονοηβικές και θυροειδείς και οι κλάδοι τους, μπορεί να αποτελέσουν πρόβληµα.

9Άλλα ανατοµικά τοπογραφικά σηµεία που απαιτούν αναγνώριση, είναι το έσω βουβωνικό στόμιο, το οποίο βρίσκεται επί τα εκτός της εκβολής των κάτω επιγάστριων αγγείων, ο σπερµατικός πόρος και τα έσω σπερματικά αγγεία. Καθώς τα έσω σπερµατικά αγγεία και ο σπερµατικός πόρος συγκλίνουν για να εισέλθουν στο έσω βουβωνικό στόµιο, σχηματίζουν το τρίγωνο του ολέθρου (Triangle οf doom), στο έδαφος του οποίου πορεύονται τα έξω λαγόνια αγγεία και το µηριαίο νεύρο. Σε αυτό το τρίγωνο απαγορεύεται η τοποθέτηση clip κατά την καθήλωση του πλέγματος, λόγω του κινδύνου τραυµατισµού των λαγονίων αγγείων.

Ο λαγονοηβικός σύνδεσµος αποτελεί πάχυνση της εγκαρσίας περιτονίας σαν ταινία και εκφύεται από τη πρόσθια άνω λαγόνιο ακρολοφία πλαγίως. Αρχικά, έχει πορεία κάτω από το έσω βουβωνικό στόμιο, ακολούθως πορεύεται πάνω από τα λαγόνια αγγεία και εν τέλει  καταφύεται στο ηβικό φύµα.

Ο κτενιαίος σύνδεσµος του Cooper εκτείνεται από το ηβικό φύµα προς τα κάτω και έξω κατά µήκος του ηβικού οστού επί της κτενιαίας περιτονίας, πορευόµενος κάτω από τα µηριαία αγγεία.

kili4Ο µηριαίος δακτύλιος είναι άµεσα ορατός από αυτή την οπτική γωνία, και σχηματίζεται: επί τα εκτός από τη µηριαία φλέβα, επί τα εντός από το βοθριαίο σύνδεσµο του Gimbernat,

προς τα κάτω   από το κτενιαίο σύνδεσµο του Cooper και από τα άνω από το λαγονοηβικό σύνδεσµο.

Ο βουβωνικός σύνδεσµος δεν µπορεί να εκτιµηθεί από αυτή την οπτική γωνία, καθώς είναι πιο επιφανειακός, αλλά η επέκτασή του προς τα κάτω και πλαγίως, αποτελεί τον βοθριαίο σύνδεσµο του Gimbernat, ο οποίος µπορεί να αναγνωριστεί από την πρόσφυσή του στο ηβικό φύµα, καθώς καµπυλώνεται γύρω από τον ηβικό κλάδο για να γίνει το έσω χείλος του µηριαίου δακτυλίου.

6Τα νεύρα, τα οποία διασχίζουν τον προπεριτοναϊκό χώρο, είναι ευάλωτα σε διεγχειριτική βλάβη, αν ο χειρουργός δεν είναι γνώστης της θέσης τους. Ρίζες από τα πρώτα τέσσερα οσφυϊκά νεύρα και το Θ12, σχηµατίζουν το οσφυϊκό πλέγµα. Οι πέντε τελικοί κλάδοι του πλέγµατος, οι οποίοι βρίσκονται σε κίνδυνο κατά την λαπαροσκοπική προπεριτοναϊκή βουβωνοπλαστική είναι οι εξής: 1) το λαγονοϋπογάστριο ν., 2) το λαγονοβουβωνικό ν., 3) το µηρογεννητικό ν., 4) το έξω µηροδερµατικό ν. και 5) το µηριαίο ν. Τα νεύρα αυτά σχηµατίζονται µέσα ή βαθύτερα στον  ψοΐτη µυ και συχνά διακλαδίζονται µε άλλα νεύρα.

Το λαγονοϋπογάστριο και το λαγονοβουβωνικό νεύρο, επειδή διατρυπούν το επίπεδο µεταξύ του εγκάρσιου κοιλιακού και του έσω λοξού, πριν φθάσουν στον χώρο, ο οποίος συνήθως διηνίζεται για µια λαπατοενδοσκοπική προπεριτοναϊκή βουβωνοπλαστική, δεν είναι ορατά. Όµως, µπορεί να υποστούν βλάβη κατά την καθήλωση του πλέγματος.

boubonikiperioxi2Το µηρογεννητικό νεύρο είναι το πιο πρόσθιο από τα νεύρα και αναγνωρίζεται εύκολα κατά την λαπαροενδοσοπική προπεριτοναϊκή βουβωνοπλαστική, προς τα πλάγια της λαγονίου αρτηρίας (1-2 cm) και των έσω σπερµατικών αγγείων, πάνω από την περιτονία του ψοΐτη µυός. Υποδιαιρείται στο γεννητικό και µηριαίο κλάδο µέσα στον µυ. Ο γεννητικός κλάδος πορεύεται µε τον σπερµατικό τόνο, εισέρχεται στον έσω βουβωνικό στόμιο και, εν τέλει, δίδει κλάδους στον κρεµαστήρα µυ και την πλάγια επιφάνεια του οσχέου. Ο µηριαίος κλάδος καταλήγει στο δέρµα της εγγύς µέσης µοίρας του µηρού.

Ακόµη πιο πλάγια, πάνω στον λαγόνιο µυ, αλλά κάτω από την περιτονία του και 1-2 cm κεντρικά της άνω λαγόνιας άκανθας, πορεύεται το έξω µηροδερµατικό νεύρο, το οποίο διασχίζει τον προπεριτοναϊκό χώρο επί τα εκτός του µηρογεννητικού νεύρου και εισέρχεται στον µηρό αµέσως κάτω από τον λαγονοηβικό σύνδεσµο και τον βουβωνικό σύνδεσµο. Αυτό το νεύρο παρέχει αισθητικούς κλάδους στην πλάγια επιφάνεια του µηρού. Η πορεία του μηρογεννητικού και μηροδερματικού νεύρου είναι κάτω από το επίπεδο του λαγονοηβικού συνδέσμου και έτσι δεν κινδυνεύουν να τραυµατιστούν αν δεν τοποθετηθούν clip κάτω από αυτό το επίπεδο.

Το µηριαίο νεύρο µπορεί να ανευρεθεί αµέσως βαθύτερα της πλάγιας επιφάνειας του ψοΐτη µυός. Αν και δεν απαντάται σε περιπτώσεις ρουτίνας έχουν αναφερθεί τραυµατισµοί κατά τη διάρκεια προπεριτοναϊκής διήνισης.