Χειρουργικές τεχνικές βουβωνοπλαστικής με την ανοικτή μέθοδο

surgery2013Για την ανοικτή χειρουργική αποκατάσταση των βουβωνοκηλών διατίθεται μια εξαιρετικά μεγάλη ποικιλία τεχνικών. Οι επεμβάσεις αυτές, ανάλογα με τον τρόπο που γίνεται η ανακατασκευή (ενίσχυση) του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου, ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες:

 

  1. Χωρίς ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου (παιδοχειρουργική. π.χ. τεχνική Marcy)
  2. Τεχνικές ενίσχυσης του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου με συρραφή των ιδίων ιστών του ασθενούς, χωρίς τοποθέτηση πλέγματος. Οι κυριότερες από τις τεχνικές της ομάδας αυτής είναι οι: α) McVay (συρραφή του κοινού καταφυτικού τένοντα στο σύνδεσμο του Cooper), β) Bassini (συρραφή του κοινού καταφυτικού τένοντα στο βουβωνικό σύνδεσμο), γ) Shouldice (αποκατάσταση του οπίσθιου τοιχώματος με συνεχόμενη ραφή σε 4 στρώματα) και δ) Mαloney.
  3. Τεχνικές ενίσχυσης του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου χωρίς τάση, με τοποθέτηση πλέγματος. Στη δεύτερη κατηγορία ανήκουν οι τεχνικές: η τεχνική Lichtenstein, οι τεχνικές με τοποθέτηση βύσματος (mesh-plug) κατά Rutkow και Gilbert καθώς και οι τεχνικές: Rives, Stoppa, Nyhus, Kugel και Wantz.

Στάδια της χειρουργικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης με την ανοικτή μέθοδο

Στους ανοικτούς τύπους επεµβάσεων που εφαρμόζονται για τη χειρουργική αποκατάσταση των βουβωνοκηλών, πολλές αρχές και συγκεκριμένοι χειρουργικοί χειρισµοί είναι κοινοί για όλες τις επεμβάσεις. Αυτά τα κοινά στάδια περιγράφονται κατωτέρω:

131). Τοµή του δέρµατος: Κλασσικά, πραγµατοποιείται µια ευθεία δερµατική τοµή µεταξύ της άνω πρόσθιας λαγόνιου άκανθας και του ηβικού φύµατος, δύο περίπου δάκτυλα πάνω από το βουβωνικό σύνδεσµο. Πολλοί χειρουργοί χρησιµοποιούν µια πιο οριζόντια τοµή που ακολουθεί τις δερµατικές γραµµές για αισθητικούς λόγους. Ανεξάρτητα από αυτό, η τοµή εμβαθύνεται διαµέσου της περιτονίας του Camper και του Scarpa και του υποδόριου ιστού μέχρι την αποκάλυψη της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός. Αυτή διατέµνεται επί τα εντός µέχρι του έξω βουβωνικού στομίου. Στη φάση αυτή, ο τραυµατισµός του λαγονοβουβωνικού και λαγονοϋπογάστριου νεύρου τα οποία παρέχουν δερµατική νεύρωση της κατώτερης κοιλίας, του πέους και του οσχέου, πρέπει να αποφευχθεί. Εάν τα νεύρα εµπλέκονται σε ουλώδη ιστό κατά τέτοιο τρόπο που η ασφαλής παρασκευή τους είναι αδύνατη, τότε η διατοµή τους είναι προτιµότερη από την παγίδευση σε ράμματα.

182). Κινητοποίηση του σπερµατικού τόνου: Μετά την επιμήκη διάνοιξη της απονεύρωσης του έξω λοξού μυός από το έξω βουβωνικό στόμιο µέχρι το έσω βουβωνικό στόμιο, ο άνω κρηµνός απελευθερώνεται από τη θήκη του ορθού κοιλιακού και την απονεύρωση του έσω λοξού σε ανάγγειο πλάνο διήνησης από ένα σηµείο τουλάχιστον 2 cm επί τα εντός του ηβικού φύµατος µέχρι την άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα επί τα εκτός. Η αµβλεία διήνηση συνεχίζεται σε αυτό το ανάγγειο πλάνο από τα έξω προς το έσω βουβωνικό στόμιο, προς το ηβικό φύµα κατά µήκος του βουβωνικού συνδέσµου και του λαγονοηβικού συνδέσµου. Το λαγονοϋπογάστριο νεύρο αναγνωρίζεται σε αυτόν τον χρόνο. Μπορεί να αφεθεί στη θέση του ή να παρασκευαστεί και να αποµονωθεί από το χειρουργικό πεδίο. Ο σπερµατικός τόνος διαχωρίζεται από τον κάτω κρηµνό της απονεύρωσης του έξω λοξού µε αµβλεία αποκόλληση, αποκαλύπτοντας την άκρη του βουβωνικού και του λαγονοηβικού συνδέσµου. Ο σπερµατικός τόνος έλκεται προς τα πάνω µε τα δάκτυλα του ενός χεριού στο ηβικό φύµα ώστε ο δείκτης να περάσει από κάτω και να συναντήσει τον δείκτη του άλλου χεριού. Αµβλεία διήνηση χρησιµοποιείται για την πλήρη κινητοποίηση του σπερµατικού τόνου και µια παροχέτευση Penrose τοποθετείται γύρω του για συγκράτηση κατά τη διάρκεια της επέµβασης. Το λαγονοβουβωνικό νεύρο, τα έξω σπερµατικά αγγεία και ο γεννητικός κλάδος του µηρογεννητικού νεύρου παραµένουν µαζί µε τον σπερµατικό τόνο. Το αποτέλεσµα είναι να δηµιουργηθεί ένας ευρύς χώρος για την τοποθέτηση του πλέγματος.

3). Διατοµή του κρεµαστήρα µυός: Η πλήρης διατοµή του κρεµαστήρα μυός, ιδιαίτερα όταν αντιµετωπίζεται µια λοξή κήλη, είναι µια συχνή πρακτική. Ο σκοπός της διατομής αυτής είναι η διευκόλυνση της παρασκευής του κηλικού σάκου και η επιµήκυνση του σπερµατικού τόνου ώστε να επιτευχθεί καλύτερη έκθεση του εδάφους του βουβωνικού πόρου. Όµως, ικανή έκθεση του σπερματικού τόνου µπορεί να επιτευχθεί µε την κατά µήκος διάνοιξη του µυός, η οποία µειώνει τις πιθανότητες βλάβης του σπερµατικού τόνου και αποφεύγει την επιπλοκή της πτώσης του όρχεως.  Είναι, ίσως, καλύτερο να µην τέµνεται ο κρεµαστήρας µυς, εκτός κι αν ο χειρουργός δεν µπορεί να επιτύχει επαρκή έκθεση του εδάφους του βουβωνικού πόρου µε άλλο τρόπο.

hernia4). Παρασκευή και διάνοιξη του κηλικού σάκου: Στις λοξές κήλες ο κηλικός σάκος απελευθερώνεται από τα γειτονικά ανατομικά στοιχεία. Ακολούθως, διανοίγεται και εξετάζεται το περιεχόµενό του για πιθανή ύπαρξη σπλάχνων. Στις ευθείες κήλες ο κηλικός σάκος διαχωρίζεται από τις γύρω ανατομικές δοµές και ανατάσσεται πίσω στον προπεριτοναϊκό χώρο. Ο διαχωρισμός περιµετρικά των επιφανειακών στρωμάτων του αυχένα του σάκου, συνήθως διευκολύνει την ανάταξη και βοηθά στη διατήρησή της, καθώς τοποθετείται το πλέγμα. Με το χειρισμό αυτό στην ουσία, διανοίγεται το έδαφος του βουβωνικού πόρου. Αυτό το άνοιγµα στο έδαφος του βουβωνικού πόρου µπορεί να χρησιµοποιηθεί για την ψηλάφηση µιας συνυπάρχουσας µηροκήλης.

5). Απολίνωση ή ανάταξη του κηλικού σάκου; Ο όρος απολίνωση του κηλικού σάκου χρησιµοποιείται συχνά και θεωρείται ισοδύναµη µε την ανάταξη του σάκου στον προπεριτοναϊκό χώρο χωρίς εκτοµή. Και οι δυο µέθοδοι λειτουργούν εξίσου καλά και είναι αποτελεσµατικές. Ο σάκος απολινώνεται στον αυχένα του στο επίπεδο του έσω βουβωνικού στομίου και τα προσπίπτοντα χείλη του εκτέμνονται. Κυριαρχεί η αντίληψη ότι η αναστροφή του σάκου συνδέεται µε µειωµένη επίπτωση µελλοντικών επιπλοκών λόγω συµφύσεων και έχει ως αποτέλεσµα λιγότερο πόνο, επειδή δεν τέµνεται το πλούσιο, σε νεύρωση, περιτόναιο. Η αναστροφη του σάκου, προστατεύει τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα σε περιπτώσεις µη ανατάξιµων στοιχείων του σάκου ή σε κατ’ επολίσθηση κήλη. Μπορεί να χρησιµοποιηθεί ράµµα για την αναστροφή του σάκου, αλλά αυτό δεν προσφέρει αντοχή, καθώς ο σκοπός είναι απλά να επιτραπεί η αποκατάσταση απρόσκοπτα από τον σάκο, ο οποίος συνεχώς θα προέβαλλε στο χειρουργικό πεδίο.

6). Φροντίδα του κηλικού σάκου στην οσχεοκήλη: Η πλήρης εκτοµή του κηλικού σάκου σε όλες τις περιπτώσεις  λοξής κήλης θεωρείται σηµαντική από ορισµένους χειρουργούς. Το µειονέκτηµα αυτής της πρακτικής είναι ένα σημαντικό ποσοστό ισχαιµικής ορχίτιδας, που προκαλείται από το τραυµατισµό της αιµάτωσης του όρχεως, ειδικά του λεπτού φλεβικού πλέγµατος, κατά την προσπάθεια παρασκευής του κηλικού σάκου. Ατροφία του όρχεως έχει αναφερθεί σε ποσοστό έως και 30% των περιπτώσεων οσχεοκήλης. Μια ασφαλέστερη προσέγγιση αποτελεί η διατοµή του σάκου της λοξής κήλης στη µεσότητα του βουβωνικού πόρου, αφού βεβαιωθούµε ότι η κήλη δεν είναι κατ’ επολίσθηση και ότι δεν υπάρχει ενδοκοιλιακό σπλάχνο. Το περιφερικό µέρος του σάκου αφήνεται ανοικτό στη θέση του, χωρίς αυτό να αυξάνει το κίνδυνο σχηµατισµού µετεγχειρητικής υδροκήλης.

FemHerniaTied7). Χειρισμοί επί του κηλικού σάκου στην κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλη: Στην κατ’ επολίσθηση βουβωνοκήλη μέρος του κηλικού της σάκου είναι το τοίχωμα κάποιου προσπίπτοντος ενδοκοιλιακού σπλάγχνου (π.χ. έντερο, ουροδόχος κύστη). Στη περίπτωση αυτή δεν είναι απαραίτητη η εκτομή του κηλικού σάκου, γιατί η απλή ανάταξη στον προπεριτοναϊκό χώρο είναι επαρκής. Αυτό εξαλείφει τον πρωτεύοντα κίνδυνο, που είναι ο τραυματισμός του σπλάγχνου κατά την υψηλή απολίνωση και εκτομή του κηλικού σάκου.

Εάν επιχειρηθεί η διάνοιξη του κηλικού κάκου, αυτή θα πρέπει να γίνει στο πρόσθιο-έσω χείλος, επειδή το σπλάχνο συνιστά συχνότερα το οπίσθιο-έξω τοίχωµα του σάκου. Βασικά σηµεία στην επέµβαση είναι η ανάταξη του σπλάχνου εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας και η απολίνωση του κηλικού σάκου. Μετά την ανάταξη του κηλικού σάκου εντός της κοιλίας, το έσω βουβωνικό στόμιο ανακατασκευάζεται µε ραφή-απολίνωση και ακολούθως επιχειρείται επιδιόρθωση του οπίσθιου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου.

8). Τοµή χάλασης: Η τοµή χάλασης διαχωρίζει το πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός και εκτείνεται από το ηβικό φύµα προς τα άνω, για ποικίλη απόσταση. Ο ορθός κοιλιακός είναι αρκετά ισχυρός και εµποδίζει το σχηµατισµό µετεγχειρητικής κοιλιοκήλης. Ο μηχανισμός λειτουργίας της τοµής χάλασης  είναι η μετατόπιση μέρους των στοιχείων του κοιλιακού τοιχώµατος προς τα πλάγια και κάτω.

9). Συρραφή τραύµατος: Η διαιρεμένη απονεύρωση του έξω λοξού μυός συρράπτεται, καθώς  χρησιµεύει στην αναδόµηση του επιπολής έξω βουβωνικού στομίου. Το έξω βουβωνικό στόμιο θα πρέπει να είναι αρκετά χαλαρό για να µην προκαλέσει στραγγαλισµό του σπερµατικού τόνου, αλλά και αρκετά σφιχτός για να µην προκαλέσει σύγχυση σε έναν άπειρο εξεταστή, ο οποίος µπορεί να θεωρήσει τον διευρυµένο έξω στόμιο ως υποτροπή. Η περιτονία του Scarpa και το δέρµα συρράπτονται κατά την ανατομική τάξη των ιστών για την περάτωση της επέµβασης.