Σύγκριση ανοικτών και λαπαροενδοσκοπικών χειρουργικών μεθόδων

surgeryΗ χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης αποτελεί μία από τις συχνότερες επεμβάσεις στην καθημερινή χειρουργική πράξη. Παρά την πολύ μεγάλη συχνότητα, η καλύτερη χειρουργική τεχνική για την αποκατάσταση της βουβωνοκήλης εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο διαμάχης έως και σήμερα και δεν υπάρχει ακόμα ομοφωνία για το ποια είναι η καλύτερη, ασφαλέστερη και αποτελεσματικότερη. Αντικειµενικός σκοπός όλων των τεχνικών αποκατάστασης των κηλών θα πρέπει να είναι η οριστική θεραπεία της κήλης, µε την χαµηλότερη κατά το δυνατόν νοσηρότητα για τον ασθενή, και το µικρότερο κόστος για το σύστηµα υγείας. Η αξιολόγηση λοιπόν της αποτελεσματικότητας των διαφόρων τεχνικών θα πρέπει να γίνεται µε βάση τα ποσοστά υποτροπών, τις επιπλοκές, την αποδοχή από τον ασθενή, καθώς και το κόστος εφαρµογής.

Η ιδανική μέθοδος χειρουργικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης θα ήταν εκείνη η οποία προκαλεί τα λιγότερα προβλήματα και την ελάχιστη δυσαρέσκεια στους ασθενείς τόσο κατά τη διεγχειρητική και άμεση μετεγχειρητική περίοδο όσο και στην απώτερη μετεγχειρητική περίοδο. Θα έπρεπε επίσης να είναι απλή στην εκτέλεση και εύκολη στην εκμάθηση, να παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών της κήλης καθώς και να συνοδεύεται από ταχεία ανάρρωση και γρήγορη επάνοδο στις καθημερινές δραστηριότητες.

laparoscopic-surgeryTο µεγάλο πλεονέκτηµα της λαπαρασκοπικής τεχνικής είναι η ελαχιστοποίηση του µετεγχειρητικού πόνου. Χωρίς να υπάρχουν αντικειµενικά κριτήρια µέτρησης του πόνου, από στατιστικές που έγιναν µε βάση την κατανάλωση παυσίπονων µετεγχειρητικά και αναλογικές κλίµακες εκτίµησης του πόνου, η λαπαροσκοπική τεχνική υπερτερεί όλων των τεχνικών, ακόµη και της πλαστικής κατά Lichtenstein. Η απουσία µετεγχειρητικού πόνου, σε συνδυασµό µε το καλύτερο αισθητικό αποτέλεσµα την κάνει πολύ δηµοφιλή στους ασθενείς.

Το κόστος των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών είναι σχεδόν τετραπλάσιο συγκριτικά µε τις κλασικές τεχνικές, χωρίς αυτό να µπορεί να αντισταθµισθεί µε το κόστος νοσηλείας ή την πρώιµη µετεγχειρητική επαναδραστηριοποίηση του ασθενούς. Τόσο η λαπαροσκοπική όσο και η τεχνική Lichtenstein µπορούν να εφαρµοστούν σε ασθενείς που εξέρχονται αυθηµερόν από το νοσοκοµείο, µειώνοντας στο ελάχιστο το κόστος νοσηλείας. Η πλήρης επαναδραστηριοποίηση του ασθενούς µπορεί να γίνει σε µία εβδοµάδα, υπερτερώντας έτσι των άλλων τεχνικών, αλλά δυστυχώς για κοινωνικούς λόγους αυτό δεν γίνεται.

Η τεχνική της αποκατάστασης βουβωνοκήλης με την τοποθέτηση πλέγματος κατά Lichtenstein, χωρίς τάση, υπερτερεί όλων των άλλων μεθόδων ανοιχτής αποκατάστασης, καθώς παρουσιάζει χαμηλά ποσοστά επιπλοκών και, επιπλέον, σημαντικά μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο και χαμηλό ποσοστό υποτροπής της κήλης. Λόγω των πλεονεκτημάτων αυτών, η χωρίς τάση με τοποθέτηση πλέγματος τεχνική Lichtenstein, εφαρμόζεται ευρέως και αποτελεί τη συχνότερα χρησιμοποιούμενη τεχνική ανοιχτής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης σήμερα.

Συγκρίνοντας τις τεχνικές ανοιχτής αποκατάστασης με τις λαπαροενδοσκοπικές τεχνικές (TEP ή TAPP), η μεγάλη πλειοψηφία των μελετών αποδεικνύει ότι, η τεχνική Lichtenstein πλεονεκτεί στις ετερόπλευρες βουβωνοκήλες σε ασθενείς που χειρουργούνται για πρώτη φορά, ενώ αποτελεί πολύ καλή λύση και για τις περιπτώσεις υποτροπών ή αμφοτερόπλευρων κηλών στις οποίες, όμως, πιθανά έχουν θέση και οι νεότερες λαπαροενδοσκοπικές τεχνικές TEP και TAPP.

kili8Δεν είναι όλοι οι ασθενείς με βουβωνοκήλη κατάλληλοι υποψήφιοι για  λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση της κήλης. Οι ασθενείς με ιστορικό προηγούμενων εγχειρήσεων στην κοιλιακή χώρα ή με εγχείρηση προστάτη ή ηλικιωμένοι με προβλήματα αναπνευστικά και καρδιολογικά δεν είναι κατάλληλοι για λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση, καθώς είναι πιθανό η λαπαροσκοπική προσέγγιση να μην είναι τόσο εύκολη και σίγουρη σε αυτές τις καταστάσεις. Σε μερικές περιπτώσεις, μια χειρουργική επέμβαση που ξεκίνησε λαπαροσκοπικά και δεν μπορεί να ολοκληρωθεί για τεχνικούς λόγους, ενδέχεται να μετατραπεί σε «ανοικτή» μέθοδο, χωρίς να αποκλείεται και η λαπαροτομία. Μόνο μετά από λεπτομερή φυσική εξέταση και ένα πλήρες ιστορικό μπορεί ο χειρουργός να αποφασίσει αν η λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση της κήλης είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος σε ένα συγκεκριμένο ασθενή. Οι κίνδυνοι και τα οφέλη της κάθε μεθόδου θα πρέπει να σταθμίζονται και οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται για την πιθανότητα μετατροπής μιας λαπαροενδοσκοπικής τεχνικής σε ανοικτό χειρουργείο. Η απόφαση για τη μετατροπή σε ανοικτό χειρουργείο γίνεται αυστηρά με κριτήριο την ασφάλεια των ασθενών.

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση έχει πολλούς υποστηρικτές, αλλά και επικριτές. Οι πρώτοι δίνουν έµφαση στην καλή ορατότητα και αναγνώριση των ανατομικών στοιχείων της περιοχής, το μικρό μετεγχειρητικό πόνο, τη γρήγορη ανάκτηση των δραστηριοτήτων από τον ασθενή, τις µικρές τοµές στο δέρµας µε καλά αισθητικά αποτελέσµατα και τα µειωµένα ποσοστά λοίµωξης των τραυµάτων. Οι επικριτές της λαπαροενδοσκοπικής τεχνικής στηρίζουν τα επιχειρήµατά τους στην αναγκαιότητα της γενικής αναισθησίας, στο μεγάλο κόστος της επέµβασης, στην χωρίς λόγο είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα (µε την τεχνική ΤΑΡΡ), στην αναγκαιότητα κατοχής µεγάλης επιδεξιότητας στη λαπαροσκοπική τεχνική και στην έλλειψη µακροπρόθεσµων στοιχείων όσον αφορά τη πιθανότητα υποτροπής των κηλών που γίνονται με ενδοσκοπικές τεχνικές TEP και TAPP σε σύγκριση με την κλασσική ανοιχτή τεχνική κατά Lichtenstein.

Ωστόσο, οι επικριτές της λαπαροενδοσκοπικής προσπέλασης, αποδέχονται αυτή την τεχνική μόνο σε ασθενείς µε υποτροπή της κήλης και στις περιπτώσεις αµφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης. Η µεγαλύτερη απειλή εναντίον της ευρείας εφαρµογής της λαπαροενδοσκοπικής τεχνικής αποτελεί το συνεχώς µεταβαλλόµενο κοινωνικοοικονοµικό ιατρικό περιβάλλον.

Άλλος παράγοντας που θα πρέπει να ληφθεί σοβαρά υπόψη είναι η εκµάθηση και η αναπαραγωγή της τεχνικής από τον µέσο χειρουργό. Η εφαρµογή της λαπαροσκοπικής τεχνικής απαιτεί την εκπαίδευση σε εξειδικευµένα κέντρα, καθώς και µια περίοδο εξοικείωσης µε την τεχνική (µε σχετικά µεγάλα ποσοστά επιπλοκών και υποτροπών), µε συνέπεια να υστερεί, συγκριτικά µε τις πολύ απλούστερες τεχνικά πλαστικές χωρίς τάση, που και ευκολότερα μαθαίνονται, αλλά και αναπαράγονται με αξιoπισrία από τον μέσο χειρουργό.

Το µεγάλο µειονέκτηµα των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών, σε σχέση µε τις κλασικές ανοικτές τεχνικές, είναι οι δυνητικά σοβαρές επιπλοκές τους. Αν και τα γενικά ποσοστά επιπλοκών είναι παρόµοια και στις δύο προσπελάσεις (περίπου 10- 15%), η λαπαροσκοπική τεχνική χρεώνεται µε σειρά σοβαρών επιπλοκών, άγνωστων στις κλασικές τεχνικές, που σκετίζονται µε τη χρήση των trocar και της βελόνας Veress.