Περιγραφή της ανοικτής τεχνικής ΧΩΡΙΣ τοποθέτηση πλέγματος

Surgeons-performing-surgery-1754508Το σημαντικότερο στοιχείο της χειρουργικής αποκατάστασης μιας βουβωνοκήλης αποτελεί ο τρόπος της επανακατασκευής και ενίσχυσης του οπισθίου τοιχώματος (εδάφους) του βουβωνικού πόρου. Στις γυναίκες η εκτοµή του στρογγύλου συνδέσµου απλοποιεί πολλές από τις αποκαταστάσεις, διότι έτσι είναι δυνατή η πλήρης σύγκλειση του έσω βουβωνικού στομίου. Οι επιλογές αποκατάστασης του οπίσθιου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου είναι ποικίλες και ανάλογα με τον τρόπο που υλοποιείται, η τεχνική παίρνει και διαφορετική ονομασία. Συνήθως, η κάθε τεχνική παίρνει το όνομα του χειρουργού που την επινόησε. Μερικές από τις πιο γνωστές τεχνικές περιγράφονται πιο κάτω.

inguinal-hernia_21). Τεχνική Marcy: Η κατά Marcy µέθοδος είναι η απλούστερη, µη προσθετική βουβωνοπλαστική. Η κύρια ένδειξη είναι οι λοξές κήλες τύπου Ι κατά Nyhus, όπου το έσω βουβωνικό στόμιο είναι φυσιολογικό. Είναι κατάλληλη για παιδιά και νεαρούς ενήλικες, στους οποίους παραµένει η ανησυχία για τις µακροπρόθεσµες επιπτώσεις των προσθετικών υλικών. Τα κύρια χαρακτηριστικά της επέµβασης είναι η υψηλή απολίνωση του κηλικού σάκου και η ελάττωση του έσω βουβωνικού στομίου. Η πλάγια µετατόπιση του σπερµατικού τόνου επιτρέπει την τοποθέτηση ραµµάτων στα στρώµατα µυών και περιτονίας.

2). Τεχνική Bassini: Η τεχνική αυτή και οι τροποποιήσεις έχουν χρησιµοποιηθεί για την αποκατάσταση λοξών βουβωνοκηλών και µικρών ευθειών κηλών. Οι τεχνικές αυτές χρησιµοποιούνται πλέον σπάνια, λόγω της µεγάλης αποδοχής της τεχνικής αποκατάστασης χωρίς τάση µε τοποθέτηση πλέγµατος. 

15Μετά την παρασκευή και ανάταξη ή απολίνωση του κηλικού σάκου, η προσοχή εστιάζεται στην ανακατασκευή του οπίσθιου τοιχώµατος (εδάφους) του βουβωνικού πόρου. Στη κλασσική τεχνική Bassini, το οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου ανοίγεται σε όλο το µήκος, από το έσω βουβωνικό στόμιο μέχρι το ηβικό φύµα, εκθέτοντας το προπεριτοναϊκό λίπος, το οποίο υφίσταται αµβλεία αποκόλληση από τα υποκείµενα στρώµατα του άνω κρηµνού της εγκάρσιας περιτονίας. Η διάνοιξη αυτή της εγκαρσίας περιτονίας επιτρέπει τον έλεγχο του µηριαίου δακτυλΙου από πάνω και την παρασκευή των εν τω βάθει δοµών στο τριπλό στρώµα (εγκάρσια περιτονία, εγκάρσιος κοιλιακός και έσω λοξός µυς). Οι ανατομικές δοµές που αποµονώνονται με αυτή την µέθοδο, αναφέρονται ως κοινός καταφυτικός τένοντας. Το πρώτο ράµµα στην αποκατάσταση περιλαµβάνει το κοινό καταφυτικό τένοντα προς τα άνω και το περιόστεο της έσω επιφάνειας του ηβικού φύµατος µαζί µε τη θήκη του ορθού κοιλιακού. Οι περισσότεροι χειρουργοί αποφεύγουν το περιόστεο του ηβικού φύµατος για την αποφυγή της οστεΐτιδας του ηβικού οστού. Η αποκατάσταση κατόπιν συνεχίζεται µε µη απορροφήσιµο ράµµα, καθηλώνοντας το κοινό καταφυτικό τένοντα στον ανασπασµένο βουβωνικό σύνδεσµο (του Poupart). Αυτά τα ράµµατα συνεχίζονται µέχρι το κλείσιµο του έσω βουβωνικού στομίου στην έσω του επιφάνεια.

Η κατά Bassini επέµβαση, όπως περιγράφτηκε παραπάνω, θεωρείται µια προπεριτοναϊκή βουβωνοπλαστική. Ο φόβος του διεγχειρητικού τραυµατισµού των νευροαγγειακών δοµών στον προπεριτοναϊκό χώρο, όπως και της ουροδόχο κύστης, οδηγεί τους χειρουργούς στην εγκατάλειψη της διάνοιξης του εδάφους του βουβωνικού πόρου και ως εκ τούτου παρεµποδίζεται η σωστή προετοιµασία του τριπλού στρώµατος. Εν συνεχεία, το στρώµα του κοινού καταφυτικού τένοντα συρράπτεται µαζί µε τον έσω λοξό στον ανασπασµένο βουβωνικό σύνδεσµο, όπως περιγράφηκε παραπάνω στην κλασική κατά Bassini επέµβαση.

173). Τεχνική McVay (Πλαστική του συνδέσµου του Cooper): Η τεχνική αυτή χρησιµοποιείται για την αποκατάσταση μεγάλων λοξών και ευθειών βουβωνοκηλών, υποτροπών και µηροκηλών. Η επέµβαση είναι όµοια µε την κατά Bassini, µε τη διαφορά ότι  ο κοινός καταφυτικός τένοντας συρράπτεται με το  σύνδεσµο του Cooper αντί του βουβωνικού συνδέσµου. Διακεκοµµένα ράµµατα που ξεκινούν από το ηβικό φύµα και συνεχίζουν κατά µήκος του συνδέσµου Cooper, προοδευτικά στενεύουν τον µηριαίο δακτύλιο και αυτό ακριβώς αποτελεί την πιο συχνή της εφαρµογή (δηλαδή, αποκατάσταση µηροκήλης. Το έσω βουβωνικό στόμιο επανακατασκευάζεται µε επαρκή χώρο, ώστε να περνά η µύτη µιας λαβίδας Kelly µεταξύ του τόνου και της πλαστικής.  Μια τοµή χάλασης θα πρέπει πάντα να πραγµατοποιείται, δεδοµένης της μεγάλης τάσης που απαιτείται για να καλυφθεί µια τέτοια µεγάλη απόσταση. Η μεγάλη αυτή τάση προκαλεί περισσότερο πόνο απ’ ό,τι οι άλλες βουβωνοπλαστικές και προδιαθέτει σε υποτροπές, λόγω της ισχαιμίας των ιστών. Γι’ αυτό το λόγο, η τεχνική αυτή σπάνια επιλέγεται, µε εξαίρεση στην περίπτωση της µηροκήλης σε ασθενείς µε αντένδειξη στη χρήση πλέγµατος (π.χ. λοίµωξη).

164). Τεχνική Shouldice: Η τεχνική αυτή στηρίζεται σε µια πολυστρωµατική αποκατάσταση του οπίσθιου τοιχώµατος του βουβωνικού πόρου µε συνεχόµενη ραφή και συνήθως, αναπτύσσονται 4 γραµµές συρραφής. Τα αρχικά στάδια της τεχνικής Shouldice είναι όµοια µε εκείνα της κατά Bassini βουβωνοπλαστικής, µε την προσοχή να εστιάζεται στην απελευθέρωση του σπερµατικού τόνου, τη διατοµή του κρεµαστήρα µυός, την υψηλή απολίνωση του κηλικού σάκου και το διαχωρισµό της εγκάρσιας περιτονίας. Ένα συνεχές, µη απορροφήσιµο ράµµα χρησιµοποιείται για την αποκατάσταση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου. Η αποκατάσταση ξεκινά από το ηβικό φύµα µε συµπλησίαση του λαγονοηβικού συνδέσµου στην κάτω επιφάνεια του πλάγιου χείλους του ορθού κοιλιακού και η συρραφή συνεχίζεται συµπλησιάζοντας τον λαγονοηβικό σύνδεσµο στον έσω κρηµνό που αποτελείται από το κοινό καταφυτικό τένοντα (εγκάρσια περιτονία, έσω λοξό και εγκάρσιο κοιλιακό µυ). Η συνεχής αυτή ραφή συνεχίζεται μέχρι το έσω βουβωνικό στόμιο και ακολούθως η κατεύθυνσή της αναστρέφεται προς τα πίσω προς το ηβικό φύµα, συµπλησιάζοντας το έσω χείλος του έσω λοξού και του εγκάρσιου κοιλιακού προς τον σύνδεσµο του Poupart και το ράμμα δένεται κόµπος. Έτσι, μέχρι τώρα, υπάρχουν δύο γραµµές συρραφής που σχηµατίζονται από το πρώτο ράµµα. Το δεύτερο ράµµα ξεκινά κοντά στο έσω βουβωνικό στόμιο και συµπλησιάζει τον έσω λοξό και τον εγκάρσιο κοιλιακό επί τα εντός σε ένα τεχνηκό ψευδοβουβωνικό σύνδεσμο που δημιουργείται από επιπολής ίνες του κάτω κρημνού της απονεύρωσης του έξω λοξού, παράλληλα ως προς τον πραγματικό σύνδεσμο. Αυτό σχηµατίζει την τρίτη γραµµή συρραφής που καταλήγει στην ηβικό φύμα. Το ράµµα, εν συνεχεία, αναστρέφεται και µια τέταρτη γραµµή συρραφής δηµιουργείται µε όµοιο τρόπο, επιπολής της τρίτης γραµµής. Οι υποστηρικτές της τεχνικής αυτής ανακοινώνουν πολύ µικρά ποσοστά υποτροπής σε µεγάλες σειρές ασθενών.

moloney5). Τεχνική Mοloney: Η πλαστική «ηylοη darn», όπως περιγράφτηκε από τον Moloney, παίρνει το όνοµα από τον τρόπο, µε τον οποίο ένα µακρύ νάυλον ράµµα περνά επαναληπτικά ανάµεσα στους ιστούς για να δηµιουργήσει µια ύφανση, που µπορεί να θεωρηθεί όµοιο µε ένα πλέγµα. Η λογική, λοιπόν, είναι ο σχηµατισµός ενός πλέγµατος από µη απορροφήσιµο ράµµα που είναι καλά ανεκτό από τους ιστούς. Τα µεσοδιαστήµατα γεµίζουν από ινώδη συνδετικό ιστό, δηµιουργώντας ένα στήριγµα κατά µήκος της εξασθενηµένης περιοχής του εδάφους του βουβωνικού πόρου.

Το αρχικό στρώµα συνίσταται σε ένα συνεχές ράµµα νάυλον, το οποίο θα εφάπτει τα συνήθη στοιχεία του κοιλιακού τοιχώµατος επί τα εντός (εγκάρσια περιτονία και εγκάρσιος κοιλιακός µυς, ορθός κοιλιακός και έσω λοξός) µε τον βουβωνικό σύνδεσµο. Αυτό το πρώτο ράµµα συνεχίζεται στον µυ γύρω από τον σπερµατικό τόνο, µέσα και έξω, δηµιουργώντας µια ενίσχυση γύρω από τον σπερµατικό τόνο και καταλήγει στον βουβωνικό σύνδεσµο επί τα εκτός του σπερµατικού τόνου.

Η συρραφή είναι το δεύτερο στρώµα. Τα ράµµατα µπορεί να τοποθετηθούν παράλληλα ή σε σχήµα ζικ ζακ, δηµιουργώντας πτυχή στον βουβωνικό σύνδεσµο. Η συρραφή πρέπει να εκτελεστεί πάνω από το έσω χείλος του βουβωνικού πόρου. Όταν ολοκληρωθεί η συρραφή, ο έξω λοξός κλείνεται πάνω από τον σπερµατικό τόνο.