Περιγραφή της ανοικτής τεχνικής με τοποθέτηση πλέγματος

kili311). Βουβωvοπλαστική χωρίς τάση κατά Lichtenstein: Η τεχνική αυτή αποτελεί µια από τις πιο συχνά χρησιµοποιούµενες μεθόδους, η οποία μπορεί να γίνει και σε εξωτερικούς ασθενείς µε τοπική αναισθησία. Ο Lichtenstein θεώρησε ως λαθεμένη την αποκατάσταση µιας κήλης µε τη συρραφή εξασθενισμένων ιστών υπό τάση και πρότεινε ότι, η πλήρης απουσία τάσης στη γραµµή συρραφής αποτελεί sine qua non για την επιτυχή επιδιόρθωση της κήλης. Επίσης, απέδειξε ότι η αποκατάσταση κήλης χωρίς τάση µε την τοποθέτηση πλέγµατος στο οπίσθιο τοίχωµα του βουβωνικού πόρου, µειώνει σημαντικά τα ποσοστά υποτροπής.

Ο Lichtenstein παρουσίασε µια τεχνική χωρίς τάση για την αποκατάσταση της κήλης, στην οποία το έδαφος της βουβωνικής χώρας ενισχύεται µε ένα πλέγµα, το οποίο µειώνει τη συχνότητα των υποτροπών. Οι αρχικοί χρόνοι της κατά Lichtenstein βουβωνοπλαστικής είναι όµοιοι µε αυτούς της κατά Bassini επέµβασης. Μια πρόθεση πλέγµατος τύπου Marlex µε ελάχιστο µέγεθος 15 x 8 cm για τους ενήλικες τοποθετείται πάνω από το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου. Η έσω άκρη της είναι στρογγυλεµένη για να αντιστοιχεί στην ανατοµία του ασθενούς και καθηλώνεται στο πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού μυός, τουλάχιστον 2cm επί τα εντός του ηβικού φύµατος. Για τη καθήλωση του πλέγματος χρησιμοποιούνται, είτε αγκτήρες (clips) είτε µη απορροφήσιµα ράµµατα. Η ευρεία επικάλυψη του ηβικού φύµατος είναι σηµαντική, καθώς οι υποτροπές στο ηβικό φύµα είναι συχνές σε άλλες µεθόδους. Η συρραφή συνεχίζεται προς τα πλάγια, καθηλώνοντας το πλέγμα και από τις δυο πλευρές του ηβικού φύµατος (και όχι σε αυτό) και εν συνεχεία στο χείλος του βουβωνικού συνδέσµου. Το ράµµα δένεται στον έσω βουβωνικό στόμιο.

18Μια τομή γίνεται στο πλάγιο άκρο του πλέγματος, δημιουργώντας δύο ουρές, μία μεγάλη (2/3) πάνω και μία στενότερη (1/3) κάτω. Οι ουρές τοποθετούνται  γύρω από το σπερµατικό τόνο και κάτω από την απονεύρωση του έξω λοξού μέχρι την άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα, με την πάνω ουρά να τοποθετείται πάνω από την κάτω. Ένα ράμμα πλησιάζει το κάτω χείλος της άνω ουράς στο κάτω χείλος της κάτω ουράς και το βουβωνικό σύνδεσμο, δημιουργώντας έτσι μια βαλβίδα στο έσω βουβωνικό στόμιο. Αυτός ο χρόνος θεωρείται κρίσιμος για την πρόληψη υποτροπών λοξής κήλης  Το πλέγµα µπορεί να προσαρµοστεί in situ, αλλά θα πρέπει να διατηρηθεί ικανή χαλαρότητα ώστε να εξυπηρετηθεί η διαφορά από την ύπτια στην όρθια θέση, αλλά και το γεγονός ότι θα παρατηρηθεί συρρίκνωση του πλέγµατος.

Αν υπάρχει µηροκήλη, η οπίσθια επιφάνεια του πλέγµατος συρράπτεται στον σύνδεσµο του Cooper, αφού το κάτω άκρο έχει προσκολληθεί στον βουβωνικό σύνδεσµο. Αυτό κλείνει το µηριαίο δακτύλιο. Ακολουθεί σύγκλειση του χειρουργικού τραύματος κατά την ανατομική τάξη των ιστών.

192). Τεχνική με βύσμα και πλέγµα (plug and patch): Η τεχνική µε χρήση βύσµατος από πλέγµα (mesh plug) αναπτύχθηκε από τον Gilbert και εν συνεχεία τροποποιήθηκε από τους Rutkow και Robbins, τον Millikan και άλλους. Αρχικά, η βουβωνική χώρα παρασκευάζεται ακολουθώντας τα βήματα της πρόσθιας ανοικτής τεχνικής. Ο σάκος της κήλης αποκολλάται από τους γύρω ιστούς και ανατάσσεται στον προπεριτοναϊκό χώρο. Ένα επίπεδο φύλλο πλέγµατος πολυπροπυλενίου τυλίγεται σαν τσιγάρο και σχηματίζεται ένα βύσμα, το οποίο τοποθετείται στο έλλειµµα και καθηλώνεται µε διακεκοµµένα ράµµατα, είτε στο έσω βουβωνικό στόμιο, αν πρόκειται για λοξή κήλη, είτε στον αυχένα του ελλείµµατος της ευθείας κήλη. Στο εμπόριο διατίθενται έτοιμες προκατασκευασµένες προθέσεις σε σχήµα λουλουδιού, οι οποίες, εν συνεχεία, εξατοµικεύονται ως προς το μέγεθος για κάθε ασθενή µε αφαίρεση κάποιων πετάλων για την αποφυγή µη απαραίτητου όγκου. Τα έσω πέταλα της πρόθεσης συρράπτονται στο µέρος του έσω βουβωνικού στομίου που αποτελείται από τον έσω λοξό. Για ευθείες κήλες, τα εξωτερικά πέταλα συρράπτονται στον σύνδεσµο του Cooper και το χείλος του βουβωνικού συνδέσµου, ενώ τα εσωτερικά πέταλα στο χείλος του κοινού καταφυτικού τένοντα. Ακολουθεί η τοποθέτηση ενός επίπεδου κοµµατιού πολυπροπυλενίου στο έδαφος του βουβωνικού πόρου, το οποίο επικαλύπτει το βύσµα µε τρόπο παρόµοιο µε την κατά Lichtenstein επέµβαση. Η διαφορά είναι ότι µόνο ένα ή δύο ράµµατα ή και καθόλου ράµµατα απαιτούνται για την καθήλωση της επίπεδης πρόθεσης στο υποκείµενο έδαφος του βουβωνικού πόρου. Μερικοί χειρουργοί τοποθετούν πολλά ράµµατα ώστε στην πραγµατικότητα να πραγµατοποιούν µια επέµβαση κατά Lichtenstein πάνω σε βύσµα. Η µέθοδος «plug and patch» έγινε γρήγορα δηµοφιλής, όχι µόνο γιατί είναι μια γρήγορη µέθοδος, αλλά και εύκολη στην εκµάθησή της.

203). Η προσθετική αποκατάσταση δυο επιπέδων (bilayer): Αυτή η µέθοδος βασίζεται σε µια πρόθεση που αποτελείται από δυο επίπεδα κοµµάτια πλέγµατος πολυπροπυλενίου, συνδεόµενα µε έναν κύλινδρο από το ίδιο υλικό. Ο σκοπός αυτού του σχεδιασµού είναι να επιτραπεί στον χειρουργό να εκµεταλλευτεί τα πλεονεκτήµατα και της πρόσθιας και της οπίσθιας προσέγγισης, αφού το προσθετικό υλικό τοποθετείται και στον προπεριτοναϊκό χώρο και στον βουβωνικό πόρο. Τα αρχικά βήµατα είναι όµοια µε την κατά Lichtenstein επέµβαση. Όταν ο πρόσθιος χώρος παρασκευασθεί, ο προπεριτοναϊκός χώρος εισβάλλεται διαµέσου του ελλείµµατος της κήλης. Οι λοξές κήλες ανατάσσονται και στη συνέχεια, ένας σπόγγος γάζας χρησιµοποιείται για αµβλεία παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου διαµέσου του έσω βουβωνικού στομίου. Για τις ευθείες κήλες, η εγκάρσια περιτονία διανοίγεται και ο χώρος µεταξύ αυτής και του περιτοναίου παρασκευάζεται και εδώ µε σπόγγο γάζας. Το εν τω βάθει στρώµα της πρόθεσης τοποθετείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, επικαλύπτοντας τον ευθύ και λοξό χώρο και τον σύνδεσµο του Cooper. Το επιπολής στρώµα της πρόθεσης καταλαµβάνει τον πρόσθιο ανοικτό χώρο µε τρόπο, όµοιο µε αυτόν της κατά Lichtenstein επέµβασης. Κόβεται πλαγίως η κεντρικά για την τοποθέτηση του σπερµατικού τόνου και εν συνεχεία συρράπτεται µε τρία η τέσσερα διακεκοµµένα ράµµατα στην περιοχή του ηβικού φύµατος, τη µεσότητα του βουβωνικού συνδέσµου και τον έσω λοξό µυ.