Λαπαροενδοσκοπική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης

kili24Η εφαρμογή των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών στην αποκατάσταση της βουβωνοκήλης έχει προσθέσει µια συναρπαστική διάσταση στην τεχνική της βουβωνοπλαστικής. Ωστόσο, η λαπαροσκοπική αποκατάσταση των κηλών, δεν κατάφερε να υπερκεράσει τις κλασικές ανοικτές μεθόδους και ειδικά τις νεότερες τεχνικές χωρίς τάση. Παρόλα αυτά αποτελεί πολύ καλή εναλλακτική λύση σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών.

Οι δύο πιο συχνά πραγµατοποιούµενες λαπαροενδοσκοπικές βουβωνοπλαστικές, είναι η διακοιλιακή προπεριτοναϊκή (ΤΑΡΡ) και η εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκή (ΤΕΡ). Η τεχνική που ακολουθείται για την αποκατάσταση της κήλης είναι ίδια και στις δύο περιπτώσεις. Η κύρια διαφορά µεταξύ των δύο τεχνικών είναι ο τρόπος πρόσβασης στον προπεριτοναϊκό χώρο. Στην ΤΑΡΡ χρησιµοποιείται η ενδοκοιλιακή προσπέλαση, ενώ στην ΤΕΡ η προσπέλαση στον προπεριτοναϊκό χώρο γίνεται χωρίς την είσοδο στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

inguinal-hernia-encarceradaΟι κυριότερες ενδείξεις για λαπαροενδοσκοπική βουβωνοπλαστική είναι: 1) υποτροπή κήλης µετά από ανοικτή επέµβαση, επειδή η επέµβαση πραγµατοποιείται σε φυσιολογικούς, µη ουλώδεις ιστούς, 2) αµφοτερόπλευρη κήλη, καθώς και οι δύο πλευρές µπορούν να αποκατασταθούν ταυτόχρονα, 3) η βουβωνοκήλη σε ασθενή που θα υποβληθεί σε λαπαροσκόπηση για άλλο λόγο, π.χ. γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, λαπαροσκοπική χολοκυστεκτοµή, όταν η χρώση Gram της χολής είναι αρνητική, 4) ασθενείς που έχουν εξασθενημένο οπίσθιο τοίχωμα, το οποίο χρειάζεται ενίσχυση, όπως σε ευθείες κήλες, μεγάλες λοξές, με καταστροφή του έσω στoμίoυ και του οπισθίου τοιχώματος και οι μικτές κήλες (συνύπαρξη ευθείας και λοξής).

Οι απόλυτες αντενδείξεις για λαπαροενδοσκοπική βουβωνοπλαστική περιλαµβάνουν τα εξής: α) ασθενείς που δεν μπορούν να λάβουν γενική αναισθησία, β) ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας, γ) ασθενείς με ενδοκοιλιακή λοίµωξη, και δ) ασθενείς με διαπιστωμένη αλλεργική αντίδραση στo υλικό του πλέγματος. Σχετικές αντενδείξεις είναι οι ενδοκοιλιακές συµφύσεις από προηγούµενη επέµβαση, ο ασκίτης, η προηγηθείσα επέµβαση στον χώρο του Retzius, λόγω του αυξηµένου κινδύνου τραυµατισµού της ουροδόχου κύστεως, οι χρόνιες συστηματικές παθήσεις λόγω του αυξημένου κινδύνου της γενικής αναισθησίας και η μη ανατάξιµη κατ’ επολίσθηση οσχεοκήλη, ιδιαίτερα όταν εµπλέκεται έντερο, λόγω του κινδύνου της διάτρησής του κατά την προσπάθεια ανάταξης του κηλικού σάκου με έλξη.

laparoscopicΕπί του παρόντος, η  εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση ΤΕΡ θεωρείται η μέθοδος με τις λιγότερες υποτροπές και επιπλοκές και αποτελεί τη μέθοδο εκλογής σε περιστατικά ρουτίνας που αφορούν µικρές και απλές κήλες, σε άτομα με προηγούμενες επεμβάσεις στον κοιλιά και σε αμφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες. Οι ασθενείς με περισφιγμένες κήλες ή ευµεγέθεις οσχεοκήλες, υποβάλλονται σε βουβωνοπλαστική με διακοιλιακή προπεριτοναϊκή προσπέλαση (ΤΑΡΡ). Η ΤΑΡΡ είναι επίσης η επέµβαση επιλογής σε ασθενείς µε προηγούµενες χαµηλές κοιλιακές τοµές και ιστορικό προπεριτοναϊκής διήνησης (π.χ. υποτροπή μετά από ΤΕΡ, ιστορικό πρoστατεκτομής, σκωληκοειδεκτομής), λόγω των τεχνικών δυσκολιών. Βέβαια, η εξοικείωση με κάποια προσπέλαση αποτελεί τον ουσιαστικότερη παράγοντα επιλογής της από το χειρουργό.

Το πιο αµφισβητούµενο θέµα στη χρήση της λαπαροενδοσκόπησης είναι η µη επιπλεγµένη ετερόπλευρη βουβωνοκήλη. Η χρησιμότητά της σε νέους ασθενείς, με λοξές κήλες αμφισβητείται έντονα.  Σήμερα, για την αποκατάσταση της πρωτοπαθούς βουβωνοκήλης, η ανοικτή μέθοδος χωρίς τάση με τοποθέτηση πλέγματος, θεωρείται ως  η μέθοδος πρώτης επιλογής.

Α). Περιγραφή της διακοιλιακής προπεριτοναϊκής τεχνικής (Transabdominal Preperitoneal Procedure – ΤΑΡΡ)

23Κατά τη διακοιλιακή προπεριτοναϊκή διαδικασία αποκατάστασης μιας βουβωνοκήλης (ΤΑΡΡ), το λαπαροσκόπιο, μετά τη διαγνωστική λαπαροσκοπική διαδικασία όλης της κοιλίας, επιτρέπει στον χειρουργό να αναγνωρίσει με ευχέρεια όλα τα σημαντικά ανατομικά τοπογραφικά σημεία, όπως ο μέσος και έσω ομφαλικός σύνδεσμος, η ουροδόχος κύστη, τα κάτω επιγάστρια αγγεία, ο εκφορητικός σπερματικός πόρος, τα σπερματικά αγγεία, τα έξω λαγόνια αγγεία και το χάσμα της κήλης.

Η τεχνική της ΤΑΡΡ περιγράφεται ως κατωτέρω:

Μετά την εισαγωγή του ασθενούς στη γενική αναισθησία, τοποθετείται ουροκαθετήρας  Foley. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση  Trendelenburg, με σκοπό τη μετακίνηση  του εντέρου προς την άνω κοιλία και με τον τρόπο αυτό εξασφαλίζεται καλύτερη θέα και προσπέλαση στη βουβωνική περιοχή. Η εικόνα αριστερά απεικονίζει την διάταξη στο χειρουργείο για μια επέμβαση ΤΑΡΡ. Ο χειρουργός στέκεται στην απέναντι πλευρά της κήλης, επειδή η θέση αυτή εξασφαλίζει καλύτερη άνεση στο χειρισμό των εργαλείων κατά την παρασκευή και την τοποθέτηση του πλέγματος, ενώ ο πρώτος βοηθός στέκεται απέναντι από το χειρουργό. Τρία λαπαροσκοπικά trocar εισάγονται στο οριζόντιο επίπεδο του ομφαλού. Το πρώτο trocar που εισάγεται είναι αυτό του ομφαλού, με το οποίο γίνεται και ο έλεγχος της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ακολουθεί η τοποθέτηση δύο ακόμη trocar, δεξιά και αριστερά, στο ύψος του ομφαλού αμέσως στα πλάγια του ορθού κοιλιακού μυός. Όλα τα trocars, είναι διαμέτρου 10-12 mm, με σκοπό την απρόσκοπτη μετακίνηση του λαπαροσκοπίου και της συρραπτικής συσκευής, ανάλογα με τις ανατομικές ιδιαιτερότητες της περιοχής.

24Σαν πρώτο βήμα, γίνεται τομή του περιτόναιου, τουλάχιστον 2 cm πάνω από το έλλειμμα της κήλης, η οποία ξεκινά από τη μέση γραμμή και εκτείνεται πλάγια προς την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Ο προπεριτοναϊκός χώρος αποκαλύπτεται κινητοποιώντας τον περιτοναϊκό κρημνό προς τα κάτω σε ικανή έκταση, ώστε η πρόθεση να παραµείνει επίπεδη στον προπεριτοναϊκό χώρο και δεν θα διπλώσει, όταν το περιτόναιο κλείσει. Στη φάση αυτή αναγνωρίζεται η ηβική σύμφυση, ο σύνδεσμος του Cooper, ο λαγονοηβικός σύνδεσμος και ο σπερματικός τόνος.

Ο κηλικός σάκος της ευθείας κήλης  ανατάσσεται εύκολα κατά τη διάρκεια αυτής της αποκόλλησης, ενώ ο σάκος της λοξής κήλης είναι πιο δύσκολο να παρασκευαστεί, καθώς μπορεί να είναι προσκολλημένος στο σπερματικό τόνο. Ο σπερματικός τόνος πρέπει να παρασκευαστεί με ιδιαίτερη προσοχή για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος τραυματισμού και να μην υποστεί βλάβη ο σπερματικός πόρος και η αιμάτωση του όρχεως. Ένας μικρός σάκος ανατάσσεται με ευκολία, αλλά αν είναι μεγάλος και κατέρχεται μέχρι το όσχεο καλό είναι να αφήνεται στη θέση του, διατέμνοντάς τον στον αυχένα, επειδή η  προσπάθεια αποκόλλησης από τα στοιχεία του σπερματικού τόνου είναι αρκετά δύσκολη και μπορεί να επιφέρει επιπλοκές από τον όρχι και το σπερματικό τόνο. Η διήνηση του σπερματικού τόνου ολοκληρώνεται με την αφαίρεση του πλεονάζοντος λιπώδους ιστού για την αποφυγή ψευδοϋποτροπής από λίπωμα του σπερματικού τόνου.

kili25Η τοποθέτηση του πλέγματος αποτελεί το επόµενο βήµα. Το πολυπροπυλένιο είναι το συχνότερο χρησιμοποιούμενο πλέγμα. Ένα µεγάλο κοµµάτι πλέγµατος 15 x 11 cm ή και µεγαλύτερο, εισάγεται στην κοιλιακή κοιλότητα από το trocar του οµφαλού και τοποθετείται στο µυοκτενιαίο στόµιο ώστε να καλύπτει πλήρως τον ευθύ, λοξό και µηριαίο χώρο. Μερικοί χειρουργοί προτιµούν να κόβουν το πλέγµα σαν τρύπα κλυδαρότρυπας για την τοποθέτηση του σπερµατικού τόνου, ενώ άλλοι προτιµούν απλά να το τοποθετούν πάνω από αυτόν. Η ανάγκη καθήλωσης του πλέγματος αποτελεί αντικείμενο συζητήσεων. Αν χρησιμοποιειθεί µεγάλο πλέγµα, δεν απαιτείται καθήλωση με αγκτήρες, αποφεύγοντας έτσι τις επιπλοκές, που σχετίζονται µε τραυµατισµό από τη συσκευή καθήλωσης. Οι περισσότεροι, όμως, χειρουργοί φοβούνται την πιθανότητα ρίκνωσης ή µετανάστευσης του πλέγµατος και γι’ αυτό καθηλώνουν το πλέγμα χρησιµοποιώντας clip ή βιολογική κόλλα.

kili27kili28

Τα τοπογραφικά σηµεία για την καθήλωση του πλέγματος είναι το ετερόπλευρο ηβικό φύµα και η ηβική σύµφυση για το έσω χείλος, ο σύνδεσµος του Cooper ή ο ιστός αµέσως πάνω από αυτόν, το οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού και η εγκάρσια περιτονία τουλάχιστο 2 cm πάνω από το έλλειµµα της κήλης προς τα άνω, κεφαλικά. Το πλέγμα προς τα πλάγια εκτείνεται µέχρι την άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα για τη διασφάλιση ευρείας επικάλυψης. Κατά το κλείσιµο του περιτοναίου, είναι σηµαντικό να αποφύγουµε κενά, επειδή το λεπτό έντερο μπορεί να βρεί πέρασµα από αυτά, µε κίνδυνο την εντερική απόφραξη.

9Δεν θα πρέπει να τοποθετούνται clip κάτω από τον έξω και πλάγιο τμήμα του λαγονοηβικού πόρου, επειδή μπορεί να προκληθεί τραυματισμός τόσο του μηρογεννητικού όσο και του έξω δερματικού μηριαίου νεύρου. Η καθήλωση με χρήση clip αποφεύγεται επίσης στην τριγωνική περιοχή κάτω από το έσω βουβωνικό στόμιο, η οποία αποκαλείται και τρίγωνο του ολέθρου (Triagle of Doom). Το τρίγωνο αυτό αφορίζεται επί τα έσω από τον σπερματικό πόρο και επί τα έξω από τα σπερματικά αγγεία στους άνδρες. Το έσω βουβωνικό στόμιο αποτελεί την κορυφή του τριγώνου. Στο έδαφος του τριγώνου αυτού πορεύονται τα έξω λαγόνια αγγεία και το μηριαίο νεύρο. Η θυρεοειδική αρτηρία βρίσκεται επί τα έσω του τριγώνου και μπορεί να αποφευχθεί ο τραυματισμός της κατά την καθήλωση του πλέγματος, εάν τα clip τοποθετηθούν στο σύνδεσμο του Cooper.

Οι αµφοτερόπλευρες βουβωνοκήλες µπορούν να αποκατασταθούν, είτε χρησιµοποιώντας δυο ξεχωριστές περιτοναϊκές τοµές είτε μία µεγάλη ενιαία εγκάρσια τοµή από τη µία άνω πρόσθια λαγόνιο άκανθα έως την αντίπλευρη. Αν χρησιµοποιηθούν δυο τοµές αποφεύγεται ο θεωρητικός κίνδυνος που απορρέει από ένα ανοικτό ουραχό και οι δυο προπεριτοναϊκοί χώροι θα πρέπει να ενωθούν µε ευρεία αποκόλληση πίσω από το περιτόναιο και την ουροδόχο κύστη, στον χώρο του Retzius, ώστε να τοποθετηθεί ένα µεγάλο ενιαίο πλέγμα.

Β). Περιγραφή της τεχνικής της εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκής αποκατάστασης βουβωνοκήλης (Tοtally Extraperitoneal Procedure  – TΕΡ)

Η βασική διαφορά της λαπαροσκοπικής διακοιλιακής προπεριτοναϊκής από την ενδοσκοπική εξωπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι ότι στην µεν διακοιλιακή ο χειρουργός λειτουργεί µέσα στην ήδη υπάρχουσα περιτοναϊκή κοιλότητα, ενώ στην εξωπεριτοναϊκή θα πρέπει να δηµιουργήσει ένα χώρο εργασίας, µεταξύ του περιτοναίου και του προσθίου κοιλιακού τοιχώματος. Τόσο η δηµιουργία αυτού του χώρου, όσο και η περιορισµένη έκτασή του, συγκριτικά µε την περιτοναϊκή κοιλότητα, συνεπάγονται αυξηµένο βαθµό δυσκολίας της µεθόδου και απαιτούν ιδιαίτερη εµπειρία και επιδεξιότητα του χειρουργού. Η TEP γίνεται υπό γενική αναισθησία του ασθενούς.

21Η πιο δηµοφιλής τεχνική είναι η παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου µε µπαλόνι. Σε αυτή, ειδικό trocar µε µπαλόνι εισάγεται στον προπεριτοναϊκό χώρο, στην πλευρά της κήλης, το οποίο και διατείνεται υπό άµεση όραση (µέσω του λαπαροσκοπίου που βρίσκεται στο trocar), δηµιουργώντας, αναίµακτα, αρκετά µεγάλο αρχικό χώρο εργασίας. Για την τοποθέτηση του trocar γίνεται µικρή τοµή στο δέρµα υπομφαλικά, µέσω της οποίας προσεγγίζεται η λευκή γραµµή. Στη συνέχεια η λευκή γραµµή διατέµνεται µε προσοχή για να µην ραγεί το περιτόναιο, το οποίο αποχωρίζεται από το οπίσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού µε αµβλύ διαχωρισµό, µε το δάκτυλο. Στο χώρο που δηµιουργείται προωθείται το trocar, µε κατεύθυνση την ηβική σύµφυση. Εναλλακτικά, µπορεί να γίνει τοµή κάτω και πλάγια του οµφαλού, να ανοιχτεί το πρόσθιο πέταλο της θήκης του ορθού κοιλιακού και, αφού παρεκτοπιστεί ο µυς, να προωθηθεί το trocar µεταξύ του µυός και του οπισθίου πετάλου της θήκης, µε κατεύθυνση και πάλι προς την ηβική σύµφυση. Στη συνέχεια αφαιρείται το µπαλόνι και εφαρμόζεται trocar 10-11 mm τύπου Hasson, µε το οποίο και συνδέεται η συσκευή εµφύσησης C02, ενώ η µέγιστη ενδοκοιλοτική πίεση ρυθµίζεται στα 10-12 mmHg. Στο χώρο που έχει δηµιουργηθεί εισάγεται και δεύτερο trocar των 5 mm αµέσως υπερηβικά, µε τη βοήθεια του οποίου διευρύνεται ο αρχικός χώρος.

kili29Άλλη τεχνική, χωρίς τη χρήση ειδικού µπαλονιού, έχει περιγραφεί από τον Dulucq. Σύµφωνα µε αυτή, η βελόνα Veress εισάγεται κάθετα στο κοιλιακό τοίχωµα, 1 cm υπερηβικά, και γίνεται εµφύσηση 1 lt C02. Στο σηµείο αυτό το περιτόναιο είναι ευκίνητο, γιατί µεταξύ αυτού και της θήκης του ορθού κοιλιακού παρεµβάλλεται αρκετή ποσότητα κυτταρολιπώδους ιστού, µε συνέπεια να δηµιουργείται εύκολα εµφύσηµα στον προπεριτοναϊκό χώρο. Στη συνέχεια, εισάγεται trocar διαµέτρου 10-11 mm υποµφαλικά, µε πορεία στο υποδόριο µέχρι το ύψος της γραµµής του Douglas, και στη συνέχεια, αφού τρυπήσει την λευκή γραµµή ανάµεσα στους ορθούς κοιλιακούς, βρίσκεται στο χώρο του εµφυσήματος. Χρησιµοποιώντας το λαπαροσκόπιο ευθείας όρασης, ως εργαλείο αµβλείας παρασκευής, διευρύνεται ο χώρος µε κατεύθυνση την ηβική σύμφυση. ‘Οταν παρασκευασθεί αρκετός χώρος, εισάγεται trocar 5 mm, περίπου δύο δάκτυλα υπερηβικά στη µέση γραµµή. Δεύτερο trocar 5 mm εισάγεται στο πλάγιο τοίχωµα, πάνω από την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Εναλλακτικά και τα τρία trocar µπορούν να τοποθετηθούν επί της λευκής γραµµής ή ακόμα εκατέρωθεν του ομφαλού επί τα εκτός των ορθών κοιλιακών μυών, ειδικά σε αµφοτερόπλευρες κήλες.

Εάν κατά τη φάση της παρασκευής του προπεριτοναϊκού χώρου  συμβούν κακώσεις στο περιτόναιο, τότε γίνεται διαφυγή αερίου CO2 στην περιτοναϊκή κοιλότητα με αποτέλεσμα την σμίκρυνση του χώρου εργασίας. Αυτό θα δυσκολέψει και την προετοιμασία της περιοχής αλλά και την τελική τοποθέτηση του πλέγματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις ή θα πρέπει να κλείνονται οι τρύπες, ή να μεγεθύνονται ώστε να εξισώνεται η ενδοκοιλιακή με την προπεριτοναϊκή πίεση, ή θα πρέπει να τοποθετείται μια βελόνη Veress στην περιτοναϊκή κοιλότητα για να μειώνεται η πίεση και να μην συμπιέζεται το χειρουργικό πεδίο.  Τέλος. στις περιπτώσεις αυτές υπάρχει η δυνατότητα να μετατροπεί η εγχείρηση σε διακοιλιακή προπεριτοναϊκή (ΤΑΡΡ) ή κλασσική ανοικτή επέμβαση.

25Με ψαλίδι και διαθερµία παρασκευάζεται όλος ο προπεριτοναϊκός χώρος, από τη μέση γραμμή µέχρι την άνω πρόσθια λαγόνια άκανθα. Να επισημανθεί ότι η παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου θα πρέπει να γίνεται κάτω από την εγκάρσια περιτονία, γιατί διαφορετικά θα βρεθούμε σε λάθος περιοχή μακριά από τα στόμια των κηλών. Ο προπεριτοναϊκός χώρος είναι ανάγγειος, αλλά μικροαιμορραγίες μπορούν να θολώσουν το σωστό πλάνο. Θέλει ιδιαίτερη προσοχή να μην γίνει κάκωση της ουροδόχου κύστης, των λαγονίων αγγείων ή των εν τω βάθει κάτω επιγαστρίων αγγείων. Τα κάτω επιγάστρια αγγεία δεν πρέπει να αποκολληθούν από το πρόσθιο τοίχωµα. Αν υπάρξει αιμορραγία από τα κάτω επιγάστρια αγγεία, αυτά μπορούν να απολινωθούν με clips ή με ραφή από τα έξω, χωρίς καμία συνέπεια για τον ασθενή. Απαιτείται επίσης προσοχή, κατά την παρασκευή του συνδέσµου του Cooper, να µην τραυµατισθεί ο ηβικός κλάδος της θυροειδούς αρτηρίας.

Τα κάτω επιγάστρια αγγεία, τα οποία εκφύονται από τα έξω λαγόνια αγγεία, θεωρούνται σημαντικό οδηγό σημείο στην TEP. Οι θέσεις της ευθείας κήλης, της μηροκήλης και της κήλης του θυροειδούς τρήματος βρίσκονται επί τα εντός των κάτω επιγαστρίων αγγείων. Η λοξή κήλη ανευρίσκεται επί τα εκτός των αγγείων αυτών. Έτσι, πάντα θα πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή στον εντοπισμό της θέσης των λαγονίων, καθώς τυχόν κάκωση αυτών αποτελεί μείζονα επιπλοκή και δύσκολη στη διαχείριση. Τα λαγόνια αγγεία βρίσκονται μέσα στο επονομαζόμενο «τρίγωνο του ολέθρου» (Triagle of Doom) που αφορίζεται από τα σπερματικά αγγεία, το σπερματικό πόρο και το όριο του περιτοναίου. Η κορυφή του τριγώνου είναι το έσω βουβωνικό στόμιο. Η αποφυγή ιδιαίτερης παρασκευής εντός αυτής της περιοχής θα προστατεύσει από αγγειακές κακώσεις.

5Το περιτόναιο, καθώς αποκολλάται σπρώχνεται προς τα πίσω και εισερχόμαστε στο χώρο επί τα εκτός  του χώρου του  Retzius, ο οποίος ονομάζεται χώρος του Borgos. Το κλειδί για το άνοιγμα του χώρου του Borgos είναι η παρασκευή των κάτω επιγαστρίων αγγείων. Το πλάνο παρασκευής που πρέπει να εισέλθουμε είναι μεταξύ της εγκάρσιας περιτονίας και του περιτοναίου (ομφαλοκυστικής περιτονία). Εάν κάποιος διαπεράσει το πλάνο επιφανειακά του εν τω βάθει στρώματος της εγκάρσιας περιτονίας, το οποίο μπορεί να συμβεί πολύ εύκολα, τα γυμνά επιγαστρικά αγγεία αποκαλύπτονται και η περιτονία θα διαχωριστεί από την εν τω βάθει πλευρά του εγκαρσίου κοιλιακού μυός. Αυτό είναι λάθος πλάνο.

Η παρασκευή επί τα εκτός των δομών του σπερματικού τόνου αποκαλύπτει τον ψοΐτη μυ, ο οποίος απογυμνώνεται σε έκταση περίπου  10 εκατοστά. Οι νευρικές ίνες που υπάρχουν πάνω στο μυ φαίνονται εύκολα. Η λαβίδα παρασκευής ξεχωρίζει το περιτόναιο από το εν τω βάθει πέταλο της εγκάρσιας περιτονίας. Αυτό το πλάνο είναι ανάγγειο. Η παρασκευή συνεχίζεται προς τα πάνω ψηλά έτσι που όλο το κοιλιακό τοίχωμα μέχρι περίπου το επίπεδο του ομφαλού να αποκολληθεί από το περιτόναιο.

kili42Στην περίπτωση της λοξής κήλης, ο κηλικός σάκος συλλαμβάνεται προσεκτικά και παρασκευάζεται. Το χείλος του περιτοναίου πρέπει  να διαχωριστεί από τα στοιχεία του σπερματικού τόνου μέχρι να μην υπάρχει καμία προβολή του. Δουλεύοντας αμφίχειρα ο χειρουργός, ενώ ο βοηθός κρατά το λαπαροσκόπιο, αποψιλώνει τελείως τα στοιχεία του τόνου, ήτοι: την αρτηρία και τον σπερματικό πόρο από τα λοιπά στοιχεία και τα φλεβίδια. Όταν  ο σάκος  είναι τελείως ελεύθερος, αφήνεται στη θέση του χωρίς να κοπεί ή να απολινωθεί. Τυχόν λίπωµα του σπερµατικού τόνου αφαιρείται. Πρόσθετες δυσκολίες δημιουργούνται σε περιπτώσεις μεγάλου σάκου λοξής μη ανατασσόμενης οσχεοβουβωνοκήλης. Ο περιορισμένος χώρος διαχείρισης αυτού, μαζί με την παρουσία ευμεγέθους προπεριτοναϊκού λιπώματος και στερρής συνάφειας με τα στοιχεία του σπερματικού τόνου μπορούν να δυσκολέψουν εξαιρετικά τον χειρουργό. Αν μετά από επαρκή προσπάθεια αποκόλλησης του σάκου από το σπερματικό τόνο δεν είναι εφικτή η ανάταξη, ο αυχένας του κηλικού σάκου τέμνεται  στο επίπεδο του έσω βουβωνικού στομίου. Το εγγύς τμήμα του σάκου δεν απολινώνεται γιατί θα κλείσει τελείως στο τέλος της παρασκευής, ενώ το περιφερικό τμήμα του σάκου μπορεί να αφεθεί ανοικτό.

Η ευθεία κήλη ανατάσσεται αυτόματα καθώς διατείνεται το μπαλόνι και αμέσως παρατηρείται ένα κοίλωμα ή έλλειμμα στο πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα. Η παρουσία ευμεγέθους μη ανατασσόμενης ευθείας κήλης είναι συχνά ένας παράγοντας που αυξάνει τη δυσκολία των κινήσεων σ’ αυτό το μικρό χώρο. Έτσι, η ανάταξη μιας τέτοιας κήλης θα πρέπει να είναι από τις πρώτες κινήσεις του χειρουργού.

kili40Για την αποκατάσταση του κηλικού χάσματος, χρησιμοποιείται πλέγμα πολυπροπυλενίου 10 x 15 εκατοστά με στρογγυλεμένες τις γωνίες. Το πλέγμα τυλίγεται δημιουργώντας συνεχείς αναδιπλώσεις (πιέτες) και εισάγεται από το trocar της λαγονίου περιοχής και εκπτύσσεται. Το πλέγμα καλύπτει επί τα εκτός του κοιλιακού τοίχωματος, τον λαγονοηβικό σύνδεσμο και αρκετά εκατοστά από τον ψοϊτη μυ. Επί τα εντός το πλέγμα υπερκαλύπτει την μέση γραμμή και εμβυθίζεται βαθιά στο χώρο του Retzius. Αφού τοποθετηθεί το πλέγμα στη κατάλληλη θέση, συγκρατείται στη θέση αυτή µε µια λαβίδα όση ώρα διαρκεί η απομάκρυνση του C02 για την κατάργηση του χώρου. Σε µεγάλα χάσµατα µπορούν να τοποθετηθούν και clip ή ραφές, για την καθήλωση του πλέγµατος.

Οι επιπλοκές της τεχνικής TEP είναι παρόμοιες με αυτές της TAPP. Καθώς, όμως, στην TEP δε γίνεται είσοδος στην περιτοναϊκή κοιλότητα οι κακώσεις των ενδοκοιλιακών οργάνων (τρώση εντέρου, αγγείων ή ουροδόχου κύστης) είναι αρκετά πιο σπάνιες. Για τον ίδιο λόγο, επίσης, καθώς και επειδή οι χειρισμοί των ιστών γίνονται πλήρως εξωπεριτοναϊκά σε όλη τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, η δημιουργία κηλών στις θέσεις εισόδου των trocar, η εμφάνιση ειλεού από τη δημιουργία συμφύσεων ενδοπεριτοναϊκά ή στις θέσεις των trocar και οι επιπλοκές που σχετίζονται με την τοποθέτηση του πλέγματος (διάβρωση κοιλιακών σπλάχνων, δημιουργία συμφύσεων και ειλεός εντέρου) είναι λιγότερες συχνές στην TEP. Αντίθετα, επειδή η TEP είναι δυσκολότερη τεχνικά από την TAPP, οι μετατροπές σε ανοιχτή αποκατάσταση είναι συχνότερες στην TEP. Το κύριο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι ότι μπορεί να εκτελείται εύκολα ακόμα και σε ασθενείς με πολλές ενδοκοιλιακές συμφύσεις από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις.

Προηγηθείσες ανοικτές επεμβάσεις της κάτω κοιλίας ή του προπεριτοναϊκού χώρου (π.χ. ριζική προστατεκτομή) ή ακτινοβόληση της περιοχής δυσκολεύουν ιδιαίτερα την πρόσβαση στο χώρο του Retzius και του Borgos, με αποτέλεσμα συχνά να μην είναι εφικτή η δημιουργία χώρου ή να τραυματίζεται το περιτόναιο και να χάνεται αέριο. Έτσι, είναι προτιμότερο να επιλέγεται η τεχνική TAPP ή πρόσθια ανοικτή μέθοδος σε αυτούς τους ασθενείς. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή και για την αποκατάσταση της δεξιάς κήλης θα πρέπει η παρασκευή του περιτοναίου να γίνεται με πολύ προσοχή γιατί υπάρχει κίνδυνος τρώσης του εντέρου λόγω συμφύσεων. Μερικοί χειρουργοί θεωρούν την ανοικτή σκωληκοειδεκτομή σχετική αντένδειξη για δεξιά TEP.

Kαταληκτικά, η μέθοδος TEP αποτελεί την πλέον καταξιωμένη μέθοδο ενδοσκοπικής αποκατάστασης της βουβωνοκήλης, επειδή παρουσιάζει τα εξής πλεονεκτήματα:

  • Επιτελείται στον προπεριτοναϊκό χώρο, δηλαδή εκτός της κοιλότητας της κοιλιάς, κάτω από τους μύς, στον χώρο ακριβώς που δημιουργείται η κήλη. Με τον τρόπο αυτό, δεν διενεργούνται χειρισμοί στα ενδοκοιλιακά όργανα και δεν υπάρχει περίπτωση να έλθει το πλέγμα σε επαφή με τα σπλάχνα.
  • Επιτρέπει την ταυτόχρονη αντιμετώπιση της αμφοτερόπλευρης βουβωνοκήλης, αλλά και της μηροκήλης.
  • Αποτελεί ιδανική επέμβαση για την επιδιόρθωση της υποτροπής χειρουργημένης βουβωνοκήλης μεψτη κλασική ανοικτή μέθοδο είτε με πλέγμα είτε χωρίς.
  • Με την TEP αντιμετωπίζεται ένα εξωπεριτοναϊκό πρόβλημα χωρίς την εμπλοκή της περιτοναϊκής κοιλότητας.
  • Το πλέγμα τοποθετείται εξολοκλήρου εξωπεριτοναϊκά, χωρίς την είσοδο των ενδοσκοπικών εργαλείων στην περιτοναϊκή κοιλότητα.

Γ). Λαπαροενδοσκοπική τεχνική επί υποτροπής της κήλης μετά από προπεριτοναϊκή αποκατάσταση.

kili26Για την χειρουργική αποκατάσταση της υποτροπιάζουσας κήλης μετά από προπεριτοναϊκή αποκατάσταση, έχουν αναπτυχθεί ειδικές λαπαροσκοπικές τεχνικές. Στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιείται σχεδόν πάντοτε η τεχνική ΤΑΡΡ, καθώς είναι πολύ δύσκολο να παρασκευαστεί χειρουργικά εκ νέου ο προπεριτοναϊκός χώρος, διατηρώντας την ακεραιότητα του περιτόναιου. Γενικά, η παλιά πρόθεση αφήνεται στη θέση της μετά τη παρασκευή του προπεριτοναϊκού χώρου και τοποθετείται νέα πρόθεση. Αν δεν είναι εμφανής η κήλη με τη λαπαροσκοπική προσέγγιση, τότε μια ψευδοϋποτροπή λόγω λιπώματος του σπερματικού τόνου ή μια ορώδης συλλογή με κάψα μπορεί να εξηγήσει τα κλινικά ευρήματα.

Οι υποτροπές επί τα εντός, συνήθως κοντά στο ηβικό φύμα, αντιμετωπίζονται με διάνοιξη του περιτόναιου, τουλάχιστον 3 cm πάνω από το έλλειμμα της κήλης σε μη ουλώδες χειρουργικό πεδίο. Η διήνηση προχωρά προς τα έσω και κάτω, διανοίγοντας ευρέως τον χώρο του Retzius μέχρι το αντίθετο ηβικό φύµα. Είναι απαραίτητο να αναγνωρίσουμε το αντίθετο ηβικό φύμα, επειδή αυτό θα μας εξασφαλίσει επαρκή επικάλυψη με τη νέα πρόθεση. Παραμένοντας σε μη ουλώδη ιστό, αναγνωρίζουμε και απελευθερώνουμε την ουροδόχο κύστη. Αφού διανοιχτεί ο χώρος του Retzius, η παρασκευή προχωρά πλάγια κατά μήκος του σύστοιχου ηβικού φύματος και του ελλείμματος της κήλης. Είναι δύσκολο να αποκολλήσουμε το περιτόναιο από την παλιά πρόθεση, αλλά, ωστόσο, αυτό είναι σχετικά ασφαλές, επειδή δεν υπάρχουν σημαντικά ανατομικά  όργανα για να πληχθούν μέχρι να φτάσουμε στον έσω βουβωνικό στόμιο. Μια νέα πρόθεση τοποθετείται, αφού επιτευχθεί επαρκής επικάλυψη.

Οι πλάγιες υποτροπές είναι πιο δύσκολες λόγω του ουλώδους ιστού στον έσω βουβωνικό στόμιο που προκαλείται από την παλιά πρόθεση και το σάκο της υποτροπιάζουσας κήλης. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερο να διανοιχτεί ο προπεριτοναϊκός χώρος πάνω από το έλλειμμα της κήλης και να βρεθούμε πίσω από την προηγούμενη πρόθεση, ούτως ώστε να επιτύχουμε κινητοποίηση του περιτόναιου και να εισαχθεί η πρόθεση πίσω από την εγκάρσια περιτονία. Ο διαχωρισμός των κάτω επιγάστριων αγγείων μας διευκολύνει. Η αναγνώριση και κινητοποίηση του πλάγιου σάκου της κήλης μπορεί να πραγματοποιηθεί με ασφάλεια μετά από διαχωρισμό των δομών του σπερματικού τόνου. Ένα νέο πλέγμα εν συνεχεία τοποθετείται γύρω από τον σπερματικό τόνο. Ένα δεύτερο πλέγμα μπορεί να τοποθετηθεί πάνω από το πρώτο, ενισχύοντας ξανά ολόκληρο το μυοκτενιαίο στόμιο. Το περιτόναιο είναι πιο κατάλληλο για την επικάλυψη του πλέγματος, αλλά πολλές φορές μπορεί να είναι τόσο κομμένο ώστε να απαιτηθεί επιπλοϊκός κρημνός.