Επιπλοκές των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών για την αποκατάσταση βουβωνοκήλης

laparoscopyΤο µεγάλο µειονέκτηµα των λαπαροενδοσκοπικών τεχνικών, σε σχέση µε τις κλασικές ανοικτές τεχνικές, είναι οι δυνητικά σοβαρές επιπλοκές τους. Αν και τα γενικά ποσοστά επιπλοκών είναι παρόµοια και στις δύο προσπελάσεις (περίπου 10- 15%), η λαπαροσκοπική τεχνική χρεώνεται µε σειρά σοβαρών επιπλοκών, άγνωστων στις κλασικές τεχνικές, που σκετίζονται µε τη χρήση των τροκάρ και της βελόνας Veress.

Θα πρέπει να επισημανθεί ότι η εκλεκτική αποκατάσταση κήλης της μηροβουβωνικής χώρας, αποτελεί χειρουργική επέμβαση μέτριας βαρύτητας, που σε καμιά περίπτωση δεν δικαιολογεί σοβαρή νοσηρότητα, και πολύ περισσότερο θνητότητα. Αυτό συνεπάγεται ότι η λαπαροενδοσκοπική τεχνική (τεχνική με δυνητικά σοβαρές επιπλοκές), θα πρέπει να εφαρμόζεται με ασφάλεια μόνο από χειρουργούς κατάλληλα εκπαιδευμένους και με μεγάλη εμπειρία στο αντικείμενο.

Οι πιο συχνές από τις επιπλοκές των λαπαροενδοσκοπικών επεμβάσεων που γίνονται για την επιδιόρθωση των βουβωνοκηλών είναι οι παρακάτω:

kili411). Υποτροπή: Το ποσοστό υποτροπών δηλαδή η επανεμφάνιση μιας βουβωνοκήλης μετά από χειρουργική αποκατάσταση, αποτελεί έναν από τους σηµαντικότερους παράγοντες αξιολόγησης των διαφόρων τεχνικών. Σήµερα, µια στις δέκα εγχειρήσεις για κήλες είναι επανεπέμβαση λόγω υποτροπής. Στις λαπαροσκοπικές προπεριτοναϊκές τεχνικές, χωρίς να έχουµε µακροχρόνια µετεγχειρητική παρακολούθηση, λόγω του ότι αυτές είναι σχετικά πρόσφατες, αναφέρονται ποσοστά υποτροπών 0,2-2%, όταν οι αναφορές προέρχονται από εξειδικευµένα κέντρα, και φθάνουν µέχρι και 10% σε µη εξειδικευµένα κέντρα. Τα ποσοστά υποτροπών της τεχνικής ΤΑΡΡ είναι σχεδόν διπλάσια από ότι της ΤΕΡ, αλλά αυτό µπορεί να δικαιολογηθεί από το γεγονός ότι µε την ΤΕΡ ασχολούνται χειρουργοί που έχουν ήδη µεγάλη εµπειρία από την ΤΑΡΡ, και από το ό,τι µε την ΤΕΡ γίνεται πιο εκτεταµένη παρασκευή του µυοκτενιαίου ανοίγµατος. Χαρακτηριστικό είναι ότι η πλειονότητα των υποτροπών παρουσιάζονται είτε ως αποτυχία διόρθωσης της κήλης αµέσως µετεγχειρητικά, είτε στο πρώτο µετεγχειρητικό εξάµηνο. Ως αίτια αναφέρονται: α) η µη αναγνώριση κηλικού στοµίου (κύρια στην ΤΑΡΡ), β) η µη αφαίρεση λιπώµατος του σπερµατικού τόνου, σε λοξές κήλες, γ) η τοποθέτηση πλέγµατος µικρών διαστάσεων, δ) η κακή τοποθέτηση και µη ικανοποιητική καθήλωση του πλέγµατος, ε) η υποτροπή της κήλης στο έσω στόµιο, σε περιπτώσεις στις οποίες χρησιµοποιήθηκε πλέγµα µε άνοιγµα κλειδαρότρυπας. Για την αποφυγή των αιτιών που αναφέρθηκαν, θα πρέπει να γίνεται εκτεταµένη παρασκευή του µυοκτενιαίου ανοίγµατος και έλεγχος όλων των πιθανών θέσεων ανάπτυξης κηλών, τοποθέτηση µεγάλου πλέγµατος, που θα καλύπτει όλο το άνοιγµα και έκταση τουλάχιστον 2 cm πέρα από αυτό, και το οποίο να καθηλώνεται στο σύνδεσµο του Cooper και στην εγκαρσία περιτονία, πάνω από το λαγονοηβικό πόρο. Επίσης, σε περίπτωση χρησιμοποίησης πλέγµατος µε άνοιγµα κλειδαρότρυπας, για τη δίοδο των σπερµατικών αγγείων και του σπερµατικού πόρου, καλό θα ήταν να τοποθετείται και δεύτερο πλέγµα πάνω από το πρώτο.

2). Τραυµατισµός αγγείου: Ο τραυµατισµός μεγάλων αγγείων που βρίσκονται στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο είναι η πιο επίφοβη επιπλοκή, καθώς το ποσοστό θνητότητας είναι υψηλό, που κυµαίνεται από 9 έως 36%, ακόµα και µετά από γρήγορη αναγνώριση και απόπειρα αποκατάστασης. Αυτό συνήθως γίνεται κατά την είσοδο του πρώτου trocar στην κοιλιά. Ο  τραυµατισµός αγγείου με trocar συνήθως συνδέεται µε βαριά κάκωση του πληγέντος αγγείου, µε άµεσα απειλητική για τη ζωή αιµορραγία. Δεν υπάρχει θέση για λαπαροσκοπική αντιµετώπιση σε υποψία τραυµατισµού µεγάλου αγγείου και θα πρέπει να γίνεται άµεση λαπαροτοµή για τον έλεγχο της αιμορραγίας και την αποκατάσταση του πληγέντος αγγείου.

Ο τραυµατισµός αγγείου από βελόνα Veress είναι ο συχνότερος, αλλά ο λιγότερο σοβαρός. Οι τραυµατισµοί των αγγείων του µεσεντερίου και του επιπλόου µπορούν επίσης να αποβούν επικίνδυνοι και θα πρέπει να αντιµετωπίζονται όµοια µε τους οπισθοπεριτοναϊκούς τραυµατισµούς. Οι τραυµατισµοί των αγγείων του κοιλιακού τοιχώµατος μπορεί επίσης να συμβούν, αλλά είναι λιγότερο σοβαροί. Τα κάτω επιγάστρια αγγεία είναι σε µεγαλύτερο κίνδυνο, ιδιαίτερα όταν πραγµατοποιείται επέµβαση ΤΑΡΡ. Μπορεί να αποφευχθούν µε προσεκτική τοποθέτηση των trocar υπό άμεση όραση.

3). Κάκωση ενδοκοιλιακού σπλάγχνου: Ο τραυµατισµός του εντέρου κατά τη λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική είναι η πιο σηµαντική επιπλοκή, επειδή συχνά µένει απαρατήρητος τη στιγµή που συµβαίνει. Το ποσοστό θνητότητας είναι υψηλό, όταν οι ασθενείς παρουσιάζονται καθυστερημένα µε περιτονίτιδα και σήψη µερικές ηµέρες µετά την επέµβαση.

Ο τραυµατισµός της ουροδόχου κύστεως κατά την διαπεριτοναϊκή προσπέλαση είναι σπάνιος και  συνήθως συμβαίνει όταν η κύστη είναι διατεταµένη με ούρα. Λιγότερο συχνά, συνδέεται µε συγγενείς ανωµαλίες της ουροδόχου κύστης. Ο τραυµατισµός της κύστης γίνεται γρήγορα εµφανής επειδή αναρροφώνται ούρα ή αίµα και ο ουροσυλλέκτης διατείνεται με αέρα, αν ο ασθενής φέρει ουροκαθετήρα. Εάν επιβεβαιωθεί µικρός τραυµατισµός της κύστης, αντιµετωπίζεται συντηρητικά µε ουροκαθετήρα folley. Όταν ο τραυµατισµός προκαλείται από trocar, γίνεται αποκατάσταση με συρραφή της κύστης σε δύο στρώµατα µε απορροφήσιµο ράµµα. Ακόµη πιο σπάνιος είναι ο τραυµατισµός του ουραχού. Όταν η ουροδόχος κύστη είναι αδειανή, ο ουραχός του ασθενούς είναι κενός ούρων. Εποµένως, η επιπλοκή αυτή συνήθως εκδηλώνεται καθυστερημένα, µε διαφυγή ούρων από την οµφαλική τοµή ή µε περιτονίτιδα.

Ο προεγχειρητικός καθετηριασµός ρουτίνας όλων των ασθενών που πρόκειται να υποβληθούν σε λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική είναι αµφιλεγόµενος. Η κένωση της ουροδόχου κύστης µε προεγχειρητικό καθετηριασµό έχει τα πλεονεκτήµατα της αύξησης του µεγέθους του πεδίου και της µείωσης του κινδύνου τραυµατισµού της κύστης. Επιπρόσθετα, ο προεγχειρητικός καθετηριασµός µε αποµάκρυνση του καθετήρα στο τέλος της επέµβασης δεν έχει βρεθεί να µειώνει την επίπτωση της κατακράτησης ούρων. Πολλοί χειρουργοί αποφεύγουν τον καθετηριασµό ρουτίνας έναντι της άµεσης κένωσης της κύστης πριν την είσοδο στο χειρουργείο, εκτός από ασυνήθιστες περιπτώσεις, όπως σε ιστορικό αποφρακτικής ουροπάθειας και κατακράτησης ούρων.

354). Χρόνιος πόνος. Αίτια χρόνιου πόνου μετά από λαπαροενδοσκοπικές επεμβάσεις για βουβωνοκήλη είναι η κάκωση νεύρων. Ο μηριαίος κλάδος του μηρογεννητικού νεύρου πορεύεται επί του λαγονοψοϊτη μυ προς την έξω επιφάνεια του μηρού. Επί τα εντός αυτού βρίσκεται ο γεννητικός κλαδος του μηρογεννητικού νεύρου, ο  οποίος είναι σε στενή συνάφεια με τον σπερματικό πόρο και εξέρχεται δια του έσω βουβωνικού στομίου. Η αποφυγή υπερβολικής παρασκευής και τοποθέτησης clip στο λεγόμενο «τρίγωνο του πόνου» (επί τα εκτός των σπερματικών αγγείων) βοηθά στην προστασία των νεύρων αυτών.

5.) Επιπλοκές από την τοποθέτηση των trocar: Ο σχηµατισµός αιµατώµατος είναι σχετικά ασυνήθης και προκαλείται από τραυµατισµό µικρών αγγείων του κοιλιακού τοιχώµατος. Η εισαγωγή δευτερευόντων trocar µπορεί να οδηγήσει σε αιµάτωµα, εάν τα κάτω επιγάστρια αγγεία τραυµατιστούν. Κήλες στη θέση του οµφαλικού trocar εµφανίζονται σε περίπου 1% των περιπτώσεων µετά από λαπαροσκοπική βουβωνοπλαστική. Η µόλυνση του οµφαλικού τραύµατος αναφέρεται σε ποσοστό 2%. Δύσμορφες ουλές στα σηµεία εισόδου των trocar µπορεί να αναπτυχθούν, ιδιαίτερα σε ασθενείς που έχουν τη τάση να σχηµατίζουν χειλοειδή.

6). Εντερική απόφραξη: Η επιπλοκή αυτή είναι σχεδόν ανύπαρκτη κατά την ανοικτή βουβωνοπλαστική και η σύνδεσή της µε τη λαπαροσκοπική μέθοδο είναι το πιο σηµαντικό επιχείρηµα εναντίον της επέµβασης ΤΑΡΡ. Το κύριο πλεονέκτηµα της επέµβασης ΤΕΡ είναι η θεωρητική αποφυγή του προβλήµατος. Η επιπλοκή ήταν συχνή στα πρώτα στάδια ανάπτυξης της λαπαροσκοπικής µεθόδου, διότι ανεπαρκής σύγκλειση του περιτόναιου πάνω από το πλέγμα επέτρεπε στο έντερο να µετατοπισθεί στον προπεριτοναϊκό χώρο µε συνεπαγόµενη απόφραξη. Η όψιµη εντερική απόφραξη σχετίζεται, επίσης, µε συµφύσεις λόγω της ενδοκοιλιακής φύσης της διαδικασίας και με την ανάπτυξη κηλών στη θέση των trocar. Ειδικά οι τελευταίες αναπτύσσονται σε ποσοστό 0,2-0,7%, και για την πρόληψή τους επιβάλλεται η συρραφή όλων των θέσεων των trocar µε διάµετρο πάνω από 5 mm.

Νευρολογικές επιπλοκές, όπως αιµωδίες, παραισθησίες ή χρόνιο άλγος από παγίδευση αισθητικών κλάδων της περιοχής από clip, είναι δυνατόν να χρειασθούν ακόµη και επανεπέμβαση για τη θεραπεία τους. Η καλή γνώση της ανατοµίας και η αποφυγή τοποθέτησης clip περιφερικά του σπερµατικού πόρου και κάτω του λαγονοηβικού πόρου προλαµβάνουν σε µεγάλο ποσοστό αυτές τις επιπλοκές.

7). Νευρολογικές: Νευρολογικές επιπλοκές, όπως αιµωδίες, παραισθησίες ή χρόνιο άλγος από παγίδευση αισθητικών κλάδων της περιοχής από clip, είναι δυνατόν να χρειασθούν ακόµη και επανεπέμβαση για τη θεραπεία τους. Η καλή γνώση της ανατοµίας και η αποφυγή τοποθέτησης clip περιφερικά του σπερµατικού πόρου και κάτω του λαγονοηβικού πόρου προλαµβάνουν σε µεγάλο ποσοστό αυτές τις επιπλοκές.

kili78). Επιπλοκές από το πλέγμα: Επιπλοκές από τη χρήση του πλέγµατος, όπως η ψηλάφηση ή η µετανάστευση, είναι αρκετά δυσάρεστες για τον ασθενή. Ευτυχώς, η απόρριψη ή η λοίµωξη του πλέγµατος αποτελούν εξαιρετικά σπάνιες επιπλοκές (ειδικά µε τη χρήση πλεγµάτων πολυπροπυλενίου), που για τη θεραπεία τους απαιτούν την αφαίρεση του υλικού.

9). Διάφορες επιπλοκές: Μετεγχειρητικά, αρκετά συχνά είναι τα αιµατώµατα κατά µήκος του βουβωνικού πόρου ή στο όσχεο, που σχετίζονται µε εργώδεις παρασκευές µεγάλων σάκων. Οι ορώδεις συλλογές, αρκετά συχνές, δίνουν την εντύπωση άµεσης υποτροπής κήλης. Συνύθως υποχωρούν από µόνες τους, αλλά δεν αποκλείεται για τη θεραπεία τους να χρειασθεί παρακέντηση µε βελόνα. Υδροκήλη παρουσιάζεται σε ποσοστά ανάλογα µε τις ανοικτές µεθόδους. Η παραµονή ή όχι του σάκου δεν φαίνεται να παίζει µεγάλο ρόλο στην εµφάνισή της ενώ αντίθετα ενοχοποιείται η χρήση πλέγµατος σε σχήµα κλειδαρότρυπας γύρω από τα στοιχεία του τόνου. Επιπλοκές από τον όρχι, όπως άλγος, επιδιδυµίτιδα, ορχίτιδα και ατροφία σχετίζονται µε την παρασκευή των στοιχείων του τόνου. Στα παραπάνω θα πρέπει να προστεθούν τυκόν επιπλοκές από τη γενική αναισθησία, η οποία αποτελεί τον κανόνα στις λαπαροσκοπικές τεχνικές.