Eνδοσκοπική υπερnχοτοµογραφία (EUS)

endoskopiki12H διαγνωστική ικανότητα της συμβατικής διακοιλιακής υπερηχοτομογραφίας που φθάνει σήμερα σε πολύ υψηλά επίπεδα, θα μπορούσε να βελτιωθεί ακόμα περισσότερο εάν δεν υπήρχαν τα γνωστά για τη μέθοδο εμπόδια, όπως είναι τα οστά, ο αέρας των κοίλων σπλάχνων και το λίπος. Έτσι δημιουργήθηκε ένας ενδοαυλικός ηχοβολέας (intraluminal transducer) που εκπέμπει κύματα υπερήχων μεγάλης συχνότητας, ώστε τα ενδοκοιλιακά όργανα να εξετάζονται σχεδόν από επαφή. Ο ηχοβολέας αυτός είναι προσαρμοσμένος στο άκρο ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου που μαζί με τη μονάδα αναλυτή των υπερήχων εφοδιασμένο με τερµατικό (monitor)  αποτελεί το σύστημα της ενδοσκοπικής υπερηχοτομογραφίας (Endoscopic Ultrasonography, EUS).

endoskopiki1Η EUS παρέχει καλύτερη απεικόνιση από τη συμβατική υπερηχοτοµογραφία, γιατί στην ενδοσκοπική υπερηχοτοµογραφία µεταξύ του ηχοβολέα και του υπό εξέταση οργάνου δεν παρεµβάλλονται αεροπληθή όργανα (στόµαχος, έντερο) και οστά. Επιπλέον, η EUS  εκµεταλλεύεται άριστα την αρχή ότι: «οι υψίσυχνοι υπέρηχοι παρέχουν καλύτερη απεικόνιση αλλά µικρότερη διείσδυση σε βάθος ιστού». Βάσει της αρχής αυτής στην EUS χρησιµοποιούνται υψίσυχνοι ηχοβολείς, ώστε να απεικονίζονται µε λεπτοµέρεια το εντερικό τοίχωµα και οι παρακείµενοι ιστοί.

Η EUS αποτελεί σηµαντική διαγνωστική µέθοδο κυρίως για τη διάγνωση, διαφορική διάγνωση και σταδιοποίηση καρκίνων του οισοφάγου, του στοµάχου, του παγκρέατος και του ορθού. Η διαγνωστική ακρίβεια της µεθόδου έχει αυξηθεί µε τη δυνατότητα λήψης κυπαρολογικού υλικού µε λεπτή βελόνα που διέρχεται µέσω του αυλού βιοψίας του ενδοσκοπίου και κατευθύνεται στοχευμένα στην «ύποπτη» βλάβη µε το ενδοσκοπικό υπερηχογράφηµα.

Η EUS είναι µια ασφαλής και αποτελεσµατική μέθοδος απεικόνισης των εσωτερικών οργάνων του οργανισµού, που συνδυάζει την ενδοσκόπηση µε την υπερηχοτομογραφία. Ενώ η συµβατική υπερηχοτοµογραφία απεικονίζει συµπαγή σπλάγχνα, η EUS µελετά συµπαγή αλλά και κοίλα όργανα.

Προετοιµασία ασθενούς

doctor patientΟ ασθενής που πρόκειται να υποβληθεί σε EUS πρέπει να ενηµερωθεί και να δώσει έγγραφη συνέναιση για την εξέταση, η οποία διενεργείται µετά από οκτάωρη νηστεία. Αν πρόκειται για EUS του ορθού, γίνεται υποκλυσµός 2-3 ώρες πριν από την εξέταση.

Ο ενδοσκόπος πρέπει να λάβει λεπτοµερές ιστορικό και να ενηµερωθεί για τα αποτελέσµατα των διαγνωστικών εξετάσεων στις οποίες έχει ήδη υποβληθεί ο ασθενής, ώστε να µπορεί να ερµηνεύσει καλύτερα τα υπερηχογραφικά ευρήµατα. Για την EUS του ανωτέρου πεπτικού συστήµατος απαιτείται ψεκασµός του φάρυγγα µε αερόλυμα τοπικού αναισθητικού (ξυλοκαϊνη 10%) και ενδοφλέβια καταστολή (µιδαζολάµη ή προποφόλη) για τη βελτίωση της ανοχής του ασθενούς στην εξέταση. Η καταστολή απαιτείται συχνότερα απ’ ό,τι σε άλλες ενδοσκοπικές τεχνικές αφενός γιατί η εισαγωγή του ηχοενδοσκοπίου είναι πιο δυσάρεστη στον ασθενή, αφού ο ηχοβολέας στο άκρο είναι άκαµπτος, και αφετέρου επειδή η εξέταση απαιτεί συνήθως περισσότερο χρόνο απ’ ό,τι οι άλλες διαγνωστικές ενδοσκοπήσεις. Επιπλέον, χορηγούνται ενδοφλέβια σπασµολυτικά (10-20 mg υοσκίνης), ώστε να µειωθεί ο περισταλτισµός του ανώτερου πεπτικού συστήµατος.

Η EUS χωρίς FNA µπορεί να γίνει με ασφάλεια σε εξωτερικούς ασθενείς. Σε περίπτωση που η EUS συνδυαστεί µε FNA, ο ασθενής είναι προτιμότερο να νοσηλευτεί για λίγες ώρες προκειμένου να παρακολουθηθεί για το ενδεχόμενο εμφάνισης επιπλοκών. Στις συστάσεις για την περιενδοσκοπική φροντίδα ισχύουν όσα και για τις άλλες διαγνωστικές ενδοσκοπήσεις του πεπτικού.

Σε ασθενείς που βρίσκονται υπό αντιπηκτική αγωγή και η EUS πρόκειται να συνδυαστεί µε FNA, διακόπτονται τα αντιπηκτικά και οι αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες 7-10 ημέρες πριν. Ασθενείς υπό αντιπηκτική αγωγή που διακόπτεται και με αυξημένο κίνδυνο θρομβοεμβολικών επιπλοκών, τίθενται σε ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους, η οποία διακόπτεται 4-6 ή 8 τουλάχιστον ώρες πριν από την εξέταση. Σε εκείνους με αυξημένο κίνδυνο ενδοκαρδίτιδας ή με κυστική ίνωση του παγκρέατος που πρόκειται να υποβληθούν σε EUS και FΝΑ, γίνεται προληπτική χορήγηση αντιβίωσης.

Μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης παρακολουθούνται τα ζωτικά σημεία και το επίπεδο συνείδησης τουλάχιστον για µία ώρα. Η επανασίτιση του ασθενούς γίνεται ανάλογα με την εµφάνιση ή µη επιπλοκών. Εάν χορηγήθηκε καταστολή, µία ώρα µετά το πέρας της εξέτασης είναι δυνατή η λήψη ελαφρού γεύµατος. Εφόσον διενεργήθηκε EUS παγκρέατος µε FΝΑ, μετριέται η λιπάση και η αµυλάση αίµατος. Μετά από κάθε EUS µε FNA γίνεται μέτρηση του αιµατοκρίτη για ενδεχόμενη αιµορραγία.

Όργανα

endoskopiki2Το ειδικό ενδοσκόπιο (ηχοενδοσκόπιο) είναι ένα κλασικό ενδοσκόπιο, µε προσαρµοσµένο στην άκρη του έναν ηχοβολέα διαµέτρου 9-13 mm, από τον οποίο εκπέµπονται οι υπέρηχοι.  Ο ηχοβολέας καλύπτεται από ειδικό ελαστικό αεροθάλαµο, που φουσκώνει µε απαερωµένο νερό, ώστε να μεταδίδονται καλύτερα οι υπέρηχοι. Τα ηχοενδοσκόπια είναι εφοδιασµένα µε κανάλι εργασίας και παρέχουν τη δυνατότητα λήψης βιοψιών για ιστολογική εξέταση. Για την EUS του κατώτερου πεπτικού χρησιµοποιούνται βραχέα, άκαµπτα ηχοενδοσκόπια (χωρίς ενδοσκοπική εικόνα) ή ηχοενδοσκόπια ευθείας ή πλάγιας όρασης.

Τα ηχοενδοσκόπια παράγουν υπερηχογραφική εικόνα είτε 3600 κάθετα στον επιµήκη άξονα (radial scanner) είτε «ευθύγραµµη» απεικόνιση ποικίλου εύρους παράλληλα µε τον άξονα (linear scanner).

Οι εκπεµπόµενοι υπέρηχοι είναι υψηλών συχνοτήτων και κυμαίνονται από τα 5 έως τα 20 ΜΗz. Η διακριτική ικανότητα της µεθόδου κυμαίνεται μεταξύ 0,1 και 0,2mm και το «βάθος» των εικόνων από 1 µέχρι 10cm, ανάλογα µε τη συχνότητα. Όσο πιο µεγάλη η συχνότητα, τόσο καλύτερη είναι η ποιότητα της εικόνας, αλλά µικρότερο το βάθος.

endoskopiki4Έτσι, εάν χρησιμοποιηθεί η συχνότητα των 7,5 ΜΗz το βάθος διείσδυσης είναι περίπου 10cm και η διακριτική ικανότητα 0,2mm ενώ αν χρησιμοποιηθεί η συχνότητα των 12 ΜΗz το βάθος διείσδυσης είναι 3cm και η διακριτική ικανότητα 0,12mm. Σαν διακριτική ικανότητα ορίζεται η ικανότητα διάκρισης δύο σημείων το ένα πίσω από το άλλο, στην κατεύθυνση του μεταδιδομένου ηχητικού κύματος.

Έως πρόσφατα, η EUS πραγματοποιείτο αποκλειστικά µε µηχανικές κεφαλές υπερήχων. Τα σύγχρονα ηχοενδοσκόπια διαθέτουν κεφαλές που παράγουν τους υπερήχους ηλεκτρονικά, ιδιότητα που αφενός παρέχει την δυνατότητα ενσωµάτωσης έγχρωµου Doppler στο σύστηµα και αφετέρου εξασφαλίζει την αρτιότερη επεξεργασία του παραγόµενου σήµατος. Τα παραπάνω συνεπάγονται µια υπεροχή της ηλεκτρονικής σε σχέση µε την µηχανική τεχνική, ως προς την ποιότητα της εικόνας, την αντίθεση και την διακριτική ικανότητα.

Τεχνική

endoskopiki3Η EUS του ανώτερου πεπτικού γίνεται µε τον ασθενή κατακλιμένο σε αριστερή πλάγια θέση. Το ηχοενδοσκόπιο εισέρχεται από το στόµα του ασθενούς και ακολούθως προωθείται δια του οισοφάγου στον πεπτικό σωλήνα, µέχρι την περιοχή που πρόκειται να εξετασθεί.  Αρχικά ο ηχοβολέας του ηχοενδοσκοπίου κατευθύνεται πέρα από την περιοχή που εντοπίζεται η υπό διερεύνηση βλάβη και ακολούθως ο αεροθάλαµος που περιβάλλει τον ηχοβολέα γεμίζει µε νερό και φέρεται σε επαφή µε τη θέση του τοιχώµατος που αντιστοιχεί στη βλάβη.

Η µετάδοση των υπερήχων µέχρι το εξεταζόµενο όργανο επιτυγχάνεται με το νερό. Όταν ο αυλός του πεπτικού είναι αρκετά ευρύς, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στο σώµα του στοµάχου, τότε αυτό πληρούται με νερό. Eφόσον είναι στενός και επιτυγχάνεται καλή επαφή της κεφαλής µε το υπό εξέταση όργανο (π.χ. τον οισοφάγο), αρκεί το νερό που βρίσκεται στο µπαλόνι του ηχοβολέα. Η εξέταση διαρκεί συνήθως 15-20 λεπτά.

Η απεικόνιση των διαφόρων οργάνων γίνεται κατά τη φάση απόσυρσης του οργάνου. Αφού εντοπισθεί το εύρηµα που μας ενδιαφέρει, γίνονται λεπτές κινήσεις, ώστε αυτό να απεικονισθεί με ευκρίνεια σε όλη τη δυνατή έκταση.

Στην EUS, η µελέτη της κεφαλής του παγκρέατος γίνεται από τη δεύτερη µοίρα του δωδεκαδακτύλου και το βολβό. Το σώµα του παγκρέατος ελέγχεται από το πυλωρικό άντρο και το σώµα του στοµάχου, απ’ όπου απεικονίζεται και η ουρά του παγκρέατος. Η χοληδόχος κύστη και ο χοληδόχος πόρος ελέγχονται από το πυλωρικό άντρο και το βολβό, ενώ η τελική µοίρα του χοληδόχου πόρου απεικονίζεται από τη δεύτερη µοίρα του δωδεκαδακτύλου.

Η εξέταση του παχέος εντέρου µέχρι το τυφλό είναι θεωρητικά δυνατή µε τα ηχοενδοσκόπια πρόσθιας όρασης, αλλά πρακτικά γίνεται σπάνια. Συνήθως η EUS του κατώτερου πεπτικού περιορίζεται μόνο σε παθήσεις του ορθού.

Ερμηνεία ευρημάτων

endoskopiki8Όσο μεγαλύτερη είναι η συχνότητα του ηχοβολέα τόσο ευκρινέστερη είναι η απεικόνιση των ιστών που σαρώνονται. Όµως, η αύξηση της συχνότητας του ηχοβολέα έχει ως αποτέλεσµα τη µείωση του βάθους διήθησης των υπερήχων, δηλαδή µείωση του βάθους του πεδίου απεικόνισης. Κατά συνέπεια, ηχοβολείς µεγάλης συχνότητας επιλέγονται για την απεικόνιση ενδοτοιχωµατικών βλαβών του γαστρεντερικού σωλήνα. Αντίθετα, για την µελέτη παρακείμενων ιστών και οργάνων επιλέγεται ηχοβολέας µε μικρότερη συχνότητα. Στην κλινική πράξη η EUS εκτελείται µε ηχοβολείς συχνότητας 5-20 ΜΗΖ. Συνήθως χρησιµοποιούνται συχνότητες 7,5 και 12 ΜΗΖ, µε τις οποίες υπάρχει η δυνατότητα υπερηχογραφικής απεικόνισης του τοιχώµατος του πεπτικού σωλήνα σε πέντε στιβάδες εναλλασσόμενης ηχογένειας, οι οποίες αντιστοιχούν µε τις πέντε στιβάδες που φαίνονται σε ιστολογικό επίπεδο.

Το τοίχωµα λοιπόν του πεπτικού σωλήνα απεικονίζεται υπερηχογραφικά ως πέντε διακριτές στιβάδες, οι οποίες, από μέσα προς τα έξω, είναι οι ακόλουθες: 1) ο βλεννογόνος (mucosa), υπερηχογενής 2) η βλεννογόνιος μυική (muscularis mucosa), υποηχογενής, 3) ο  υποβλεννογόνιος (submucosa), υπερηχογενής 4) η μυική (muscularis propria), υποηχογενής και 5) ο ορογόνος (adventitia ή serosa), υπερηχογενής.

Συνεπώς, µε το EUS µπορούµε εύκολα να εντοπίσουµε το βάθος διήθησης ενός νεοπλάσµατος στο γαστρεντερικό τοίχωμα και να χαρακτηρίσουµε µία βλάβη ως ενδοτοιχωµατική ή εξωτοιχωµατική. Με ηχοβολείς συχνότητας 30 ΜΗΖ μπορεί να γίνει περαιτέρω ανάλυση του τοιχώµατος σε εννέα στιβάδες. Οι υψίσυχνοι ηχοβολείς δεν εφαρµόζονται ευρέως στην κλινική πράξη.

Ενδείξεις

endoskopiki9Η EUS σπάνια αποτελεί την πρώτη εξέταση για τη διάγνωση παθήσεων του πεπτικού, του παγκρέατος ή των χοληφόρων. Συνήθως γίνεται προγραµµατισµένα µε σκοπό τη διερεύνηση συγκεκριμένης βλάβης του πεπτικού, που έχει απεικονιστεί από πριν με κάποια άλλη εξέταση.  Αποτελεί όμως απαραίτητο συμπληρωματικό εργαλείο για την σταδιοποίηση νεοπλασιών του πεπτικού και την διαφορική διάγνωση υποβλεννογονίων όγκων. Εξαίρεση στην παραπάνω αρχή αποτελεί η διάγνωση νευροενδοκρινικών όγκων του παγκρέατος και η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης, όπου η µέθοδος µπορεί να χρησιµοποιηθεί και ως πρώτο διαγνωστικό βήμα.

Οι κυριότερες ενδείξεις της EUS είναι οι ακόλουθες:

  • Σταδιοποίηση καρκίνου οισοφάγου
  • Σταδιοποίηση καρκίνου/λεµφώµατος στοµάχου
  • Σταδιοποίηση όγκων φύµατος Vater
  • Σταδιοποίηση – διάγνωση καρκίνου παγκρέατος
  • Σταδιοποίηση καρκίνου ορθού
  • Διαφορική διάγνωση υποβλεννογονίων όγκων
  • Διάγνωση χρόνιας παγκρεατίτιδας
  • Διερεύνηση υπερτροφικών γαστρικών πτυχών
  • Διάγνωση και εντοπισµός νευροενδοκρινικών όγκων παγκρέατος
  • Διερεύνηση ενδοκοιλιακών νεοπλασμάτων (π.χ. επινεφριδίων)
  • Διάγνωση χοληδοχολιθίασης
  • Διερεύνηση διαταραχών του έσω σφιγκτήρα (π.χ.ακράτειας)
  • Διερεύνηση µαζών του µεσοθωρακίου
  • Σταδιοποίηση καρκίνου πνεύµονα

endoskopiki14Η μεγάλη ευκρίνεια στην ανάλυση των στιβάδων του γαστρεντερικού σωλήνα και των παρακείµενων εξωτοιχωµατικών βλαβών καθιέρωσε την EUS ως την πλέον αξιόπιστη απεικονιστική µέθοδο στη σταδιοποίηση των κακοήθων νεοπλασµάτων του οισοφάγου, του στοµάχου, του δωδεκαδακτύλου και του φύµατος του Vater, του παχέος εντέρου και του ορθού, καθώς επίσης και του καρκίνου των εξωηπατικών χοληφόρων και του παγκρέατος.

Η σηµαντικότερη ένδειξη της µεθόδου είναι η μελέτη των υποβλεννογονίων όγκων και η διαφορική διάγνωση από εξωτοιχωµατικές βλάβες. Με την EUS εντοπίζεται η στιβάδα του τοιχώµατος από την οποία προέρχεται ο υπoβλενvoγόνιoς όγκος και ελέγχεται το µέγεθος και τα ηχοµορφολογικά χαρακτηριστικά του, όπως είναι η σύσταση (συμπαγής ή κυστικός), η οµοιογένεια, το περίγραµµα, η αγγείωση και η διήθηση των παρακείµενων ιστών.

endoskopiki15Τα λιπώµατα εντοπίζονται κυρίως στον υποβλεννογόνο χιτώνα και είναι έντονα υπερηχογενή, ενώ τα λειοµυώµατα είναι υποηχογενή και εντοπίζονται συνηθέστερα στο µυϊκό χιτώνα και σπανιότερα στη βλεννογόνιο µυϊκή στιβάδα. Λειοµυώµατα µε μέγεθος µεγαλύτερο από τρία εκατοστά έχουν αυξηµένη πιθανότητα εξαλλαγής. Οι ευμεγέθεις κιρσοί στο θόλο του στοµάχου µπορεί να υποδύονται ενδοσκοπικά υποβλεννογόνιους όγκους και η διάκρισή τους είναι εύκολη µε τη EUS. Εκτεταµένη πάχυνση και ανώµαλη διαµόρφωση της τρίτης και τέταρτης στιβάδας του τοιχώµατος του στοµάχου παρατηρείται σε διηθητικές βλάβες όπως είναι το λέµφωµα και η πλαστική λινίτιδα. Κατά συνέπεια, ασθενείς µε ενδοσκοπική εικόνα παχυσµένων βλεννογονικών πτυχών ή µε ενδείξεις µειωµένου περισταλτισµού και ακινησίας του τοιχώµατος, θα πρέπει να υποβάλλονται σε EUS.

Αντενδείξεις

Ισχύουν οι ίδιες αντενδείξεις όπως σε κάθε ενδοσκοπική εξέταση. Η απλή EUS είναι µη επεµβατική πράξη, αλλά η EUS που συνδυάζεται µε FNA αποτελεί µια επεµβατική εφαρµογή της µεθόδου, που πραγµατοποιείται όλο και συχνότερα. Στην περίπτωση αυτή, θα πρέπει το προσδοκώµενο όφελος να υπερβαίνει τον ενδεχόµενο κίνδυνο. Σε έγκυες γυναίκες η διενέργεια EUS είναι δυνατή, αλλά πρέπει να λαµβάνεται µέριµνα για αποφυγή έκθεσης του κυήµατος σε υψηλές δόσεις κατασταλτικών ουσιών. Αντένδειξη της µεθόδου είναι το πρόσφατο έµφραγµα µυοκαρδίου. Σχετικές αντενδείξεις είναι το ανεύρυσµα της θωρακικής αορτής, η βαριά κυφοσκολίωση, η αναπνευστική ανεπάρκεια και η ισχαιµία του µυοκαρδίου

Οι αντενδείξεις της µεθόδου είναι οι ακόλουθες:

  • Αιµοδυναµική αστάθεια του ασθενούς
  • Απουσία συναίνεσης/συνεργασίας του ασθενούς
  • Αδυναµία χορήγησης καταστολής
  • Αποφρακτικού τύπου βλάβες ή µεγάλο εκκόλπωµα στον οισοφάγο
  • Στένωση πυλωρού ή βολβού δωδεκαδακτύλου
  • Πολλαπλή εκκολπωµάτωση (EUS κατώτερου πεπτικού)

Βιοψία µε λεπτή βελόνα κατευθυνόµενη µε EUS  

(Fine NeedIe Aspiration, FNA)

endoskopiki11Η τελευταία γενιά ηχοενδοσκοπίων μας δίνουν τη δυνατότητα λήψης υλικού βιοψίας µε αναρρόφηση δια βελόνης κατευθυνόµενης με υπερήχους (FNA). Τα ειδικά αυτά θεραπευτικά ηχοενδοσκόπια παρέχουν τη δυνατότητα διόδου δια του αυλού εργασίας καθετήρα με ειδική βελόνη, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για διαγνωστικούς όσο  και για θεραπευτικούς σκοπούς. Η δυνατότητα είναι εφικτή με τη δημιουργία «ευθύγραµµης» υπερηχογραφικής εικόνας παράλληλης με τον επιμήκη άξονα του ενδοσκοπίου, που επιτρέπει την υπερηχογραφική παρακολούθηση της βελόνης σε όλο το μήκος, σαν μια λεπτή υπερηχογενή γραμμή.

Οι βελόνες αυτές έχουν διαφορετικό πάχος διαμετρήματος που κυμαίνεται από 22 έως 19 G ανάλογα με τη χρήση και το άκρο της μπορεί να είναι σταθερού ή ρυθμιζόμενου μήκους. Για να αποτραπεί η τρώση του καναλιού εργασίας του ηχοενδοσκοπίου, οι βελόνες αυτές φέρονται σε ειδικό πλαστικό καθετήρα.

Για την παρακέντηση μιας βλάβης υπό EUS καθοδήγηση, η βελόνη βιοψίας εξέρχεται από το άκρο του ηχοενδοσκόπιου και ακολούθως κατευθύνεται δια του τοιχώµατος του πεπτικού σωλήνα στο κέντρο της βλάβης υπό υπερηχοτοµογραφική καθοδήγηση. Στην άκρη του ηχοενδοσκοπίου υπάρχει ένας ανυψωτήρας – όνυχας, παρόμοιος με εκείνο που διαθέτουν τα δωδεκαδακτυλοσκόπια πλαγίας όρασης, το οποίο βοηθάει στην αλλαγή κατεύθυνσης της βελόνης. Με αρνητική πίεση αναρροφάται κυτταρολογικό υλικό από τη βλάβη, το οποίο στρώνεται σε αντικειμενοφόρο πλάκα για κυτταρολογική εξέταση. Στο ηχοενδοσκόπιο υπάρχει ενσωματωμένο σύστημα έγχρωμου Doppler με το οποίο αποφεύγεται η τρώση αγγείου.

endoskopiki13Η βιοψία µε λεπτή βελόνα (FNA) κατευθυνόµενη µε EUS έχει ένδειξη σε µικρούς παγκρεατικούς όγκους, σε περιγαστρικούς ή περιοισοφαγικούς όγκους ή λεµφαδένες και σε υποψία τοπικής υποτροπής κακοήθων νεοπλασμάτων μετά από θεραπεία, ιδιαίτερα του ορθού.

Η FNA είναι ασφαλής εξέταση και αυξάνει σηµαντικά τη διαγνωστική ακρίβεια της EUS. Η τεχνική χαρακτηρίζεται απόι εξαιρετικά επίπεδα ευαισθησίας και ειδικότητας, τα οποία φθάνουν, ανάλογα µε το εξεταζόµενο όργανο, µέχρι 80-90% και 100%, αντίστοιχα.

EUS µε λεπτούς καθετήρες (miniprobes)

Η δυσχερής έως αδύνατη διέλευση του ηχοενδοσκοπίου από στενώσεις του οισοφάγου και του ορθού πού προκαλούνται από την ενδοαυλική επέκταση των όγκων, αντιµετωπίζεται µε λεπτούς καθετήρες ενδοσκοπικής υπερηχοτοµογραφίας (miniprobes, διαµέτρου 2,4 mm) που φέρουν στην άκρη τους ενσωµατωµένο ηχοβολέα και οι οποίοι διέρχονται από τον αυλό βιοψίας των συµβατικών ενδοσκοπίων. Λόγω της µικρής διαµέτρου πλεονεκτούν στην διερεύνηση στενωτικών αλλοιώσεων του πεπτικού σωλήνα ή εντοπισµένων παθολογικών βλαβών. Οι λεπτοί αυτοί καθετήρες υπερήχων έχουν εφαρμογή, επίσης, και για τη µελέτη των στενώσεων των χοληφόρων και του παγκρέατος, επειδή μπορούν να προωθηθούν διαµέσου του καναλιού εργασίας του δωδεκαδακτυλοσκοπίου εντός του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου.

Σταδιοποίηση νεοπλασμάτων του πεπτικού συστήματος με EUS

endoskopiki7Η EUS είναι αποφασιστικής σημασίας σε ασθενείς µε νεοπλάσµατα του πεπτικού συστήµατος, στους οποίους η θεραπεία αποφασίζεται με βάση το στάδιο της νόσου. Η προεγχειρητική σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην επιλογή του είδους της θεραπείας, ήτοι: χειρουργικής, χηµειοθεραπείας, ακτινοθεραπείας ή συνδυασμού αυτών. Εφόσον επιλεγεί η χειρουργική αντιµετώπιση, το προεγχειρητικό στάδιο της νόσου καθορίζει και την εγχειρητική µέθοδο, εάν δηλαδή θα γίνει  ευρεία, τοπική, ή  ενδοσκοπική εκτομή του νεοπλάσματος.

Για παράδειγµα, στον καρκίνο του οισοφάγου εφόσον δεν ανιχνεύονται αποµακρυσµένες µεταστάσεις με την αξονική τοµογραφία, η τοπική σταδιοποίηση του νεοπλάσματος γίνεται µε την EUS. Εάν η βλάβη περιορίζεται μόνο στο τοίχωμα του οισοφάγου (Τ1-Τ2) και δεν υπάρχουν διηθημένοι επιχώριοι λεµφαδένες (στάδιο Ι ή ΙΙΑ), η θεραπεία είναι µόνο η χειρουργική επέµβαση. Αν όμως η βλάβη ξεπερνά το τοίχωµα ή υπάρχουν διηθημένοι επιχώριοι λεµφαδένες (στάδιο ΙΙΒ, ΙΙΙ), η προ- και μετεγχειρητική προσθήκη ακτινοθεραπείας και χηµειοθεραπείας βελτιώνει τα ποσοστά επιβίωσης των ασθενών.

Ενδοσκοπική εκτοµή ενδείκνυται σε πρώιμες νεοπλασματικές αλλοιώσεις που εντοπίζονται αυστηρά στο βλεννογόνο και γίνεται είτε µε βλεννογονεκτομή είτε µε θερµοπηξία σε ασθενείς µε υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.

Ιδιαίτερα χρήσιµη αναδεικνύεται η EUS στην παρακολούθηση των ασθενών µε ΜΑLΤ λέµφωµα στοµάχου, που αντιµετωπίζονται μόνο µε θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης, και εκείνων µε γαστρικό λέµφωµα που λαµβάνουν χηµειοθεραπεία, για να εκτιµηθεί το αποτέλεσµα της θεραπείας. Επίσης, η παρακολούθηση με EUS ασθενών που έχουν χειρουργηθεί για νεόπλασµα του ορθού, αποκαλύπτει πρώιµα την τοπική εξωαυλική υποτροπή, η οποία δεν φαίνεται με την ενδοσκόπηση.

Η διαγνωστική ακρίβεια της EUS είναι σηµαντικά υψηλότερη της αξονικής τοµογραφίας στην προεγχειρητική περιοχική σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του πεπτικού και κυµαίνεται µεταξύ 80-90% για το βάθος διήθησης του νεοπλάσµατος και 70-80% για την ανάδειξη επιχώριων διηθηµένων λεµφαδενων.

Η EUS στις παθήσεις των χοληφόρων

endoskopiki16Λιθίαση χοληφόρων: Η EUS έχει προταθεί ως µέθοδος πρώτης επιλογής για τη διάγνωση των παθήσεων των χοληφόρων όπως είναι η χοληδοχολιθίαση, η χολοκυστοπάθεια και τα νεοπλάσματα. Η EUS έχει ευαισθησία που κειμένεται από 93-97% και ειδικότητα από 97-100% στη διάγνωση των λίθων του χοληδόχου πόρου. Η αξιοπιστία της µεθόδου εξαρτάται ευθέως από την εμπειρία του εξεταστή και γι’ αυτό δεν είναι ευρέως αποδεκτή από την ιατρική κοινότητα. Θεωρείται μέθοδος περισσότερο επεµβατική µέθοδος από τη MRCP, αλλά παρέχει µεγαλύτερη ακρίβεια στη διάγνωση της λιθίασης των εξωηπατικών χοληφόρων. Όµως, ως διαγνωστική εξέταση, η MRCΡ είναι οικονοµικότερη από την EUS για τη διαγνωστική διερεύνηση της µικρολιθίασης.

Χολαγγειοκαρκίνωµα: Η EUS όταν συνδυάζεται με  FNA  συνιστά μια αξιόλογη διαγνωστική προσέγγιση για τη διάγνωση των χολαγγειοκαρκινωµάτων περιφερικού τύπου, όπως συµβαίνει µε τον παγκρεατικό καρκίνο. Η ευρεία χρήση της άμεσης χολαγγειοσκόπησης µε το ενδοσκοπικό σύστημα Baby – Mother – Scope, όσο και των άλλων πρωτοποριακών µεθόδων, όπως της ενδοπορικής EUS µε ταυτόχρονη λήψη βιοπτικού υλικού από τον παθολογικό ιστό, έχουν συμβάλλει τα μέγιστα στη διάγνωση των νεοπλασματικών παθήσεων των χοληφόρων.

Η EUS στο καρκίνο του παγκρέατος

endoskopiki17Η EUS πλεονεκτεί έναντι της αξονικής τοµογραφίας (CT), της µαγνητικής τοµογραφίας (MRI) και του διαδερµικού υπερηχοτοµογραφήµατος (US) όσον αφορά στην ΤΝΜ σταδιοποίηση των νεοπλασμάτων του παγκρέατος. Mε αυτήν παρακάµπτονται τα εμπόδια του διαδερµικού υπερηχοτοµογραφήµατος (US) αφού ο ηχοβολές εισάγεται στο στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο, και προσεγγίζεται  το πάγκρεας σχεδόν εξ επαφής.

endoskopiki10Λόγω της άμεσης γειτνίασης του ηχοβολέα µε το πάγκρεας, χρησιµοποιηούνται κύµατα υπερήχων υψηλής συχνότητας από 7,5-12ΜΗΖ, µε τελικό αποτέλεσµα την ευκρινέστερη απεικόνιση του οργάνου. Η πιθανότητα απεικόνισης του παγκρεατικού καρκίνου προσεγγίζει το 100%, ενώ διαγιγνώσκονται ακόµη και όγκοι με μέγεθος µικρότερο από 3cm, που είναι δύσκολο να εντοπιστούν µε τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις. Επίσης, η EUS έχει την ίδια δυνατότητα µε την ERCP και τη MRCP για την ανάδειξη του αιτίου απόφραξης των χοληφόρων. Αναφορικά με την εκτίµηση της εξαιρεσιµότητας ή µη του όγκου, η EUS είναι ισοδύναµη ή και υπερτερεί της σπειροειδούς CT, αφού απεικονίζει µε ακρίβεια και τους περιοχικούς λεµφαδένες και τα γειτονικά αγγεία.

Η EUS στη χρόνια παγκρεατίτιδα

endoskopiki18Σε ποσοστό άνω του 30% των περιπτώσεων χρόνιας παγκρεατίτιδας ή των υποτροπιαζόντων επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας δεν είναι δυνατό να καθοριστεί το αίτιο της νόσου, παρά το λεπτομερές ιστορικό και τον εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Ακόμα και με βέβαιη τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, παραμένει συχνά δύσκολος ο καθορισμός της ακριβούς φύσεως των κυστικών ή των συμπαγών βλαβών του παγκρέατος.

Μια πληθώρα από απεικονιστικές τεχνικές είναι διαθέσιμες για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Οι σπουδαιότερες από αυτές είναι: το διακοιλιακό υπερηχογράφημα (US), η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική τομογραφία (MRI), η ενδοσκοπική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) και η μαγνητική παλίνδρομος χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP).

Η EUS έχει την ίδια ευαισθησία με την ERCP στη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας και θα πρέπει να προτιμιέται, όταν η ένδειξη είναι μόνο η διάγνωση και όχι κάποια θεραπευτική παρέμβαση.

Η φυσιολογική εμφάνιση του παγκρέατος στην EUS ποικίλει ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς. Επιπρόσθετα είναι εξαιρετικά δύσκολο ή ακόμα και αδύνατο να γίνει διάκριση των ευρημάτων που οφείλονται σε οξεία παγκρεατίτιδα, σε τοξική ίνωση από υπερκατανάλωση αλκοόλ και σε χρόνια παγκρεατίτιδα. Επίσης, εάν η EUS εκτελείται αμέσως μετά από ένα επεισόδιο οξείας παγκρεατίτιδας (π.χ. εντός 4 εβδομάδων), δεν είναι δυνατό να επιβεβαιωθεί ή να αποκλειστεί αξιόπιστα η χρόνια παγκρεατίτιδα.

Στα υπερηχογραφικά κριτήρια που απαιτούνται για τη διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας, μεταξύ των άλλων, συμπεριλαμβάνονται η ηλικία του ασθενούς και το ιστορικό χρήσης αλκοόλ, για να μειωθεί ο κίνδυνος υπερδιάγνωσης της νόσου. Τα υπερηχογραφικά αυτά κριτήρια διακρίνονται σε πέντε παρεγχυματικά και σε έξι των πόρων, σύμφωνα με την ταξινόμηση κατά Catalano (Milwaukee criteria).

Η διάγνωση της χρόνιας παγκρεατίτιδας γίνεται με υψηλό βαθμό ασφάλειας, εάν εντοπιστούν πέντε ή παραπάνω από τα κριτήρια της ταξινόμησης κατά Catalano. Τρία ή παραπάνω από τα EUS κριτήρια σχετίζονται με υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, με την ιστολογικά διαπιστωμένη παγκρεατική ίνωση, ενώ με το EUS εντοπίσθηκαν ασβεστώσεις στο πάγκρεας που διέφυγαν από τις υπόλοιπες απεικονιστικές μεθόδους. Σε ασθενείς νεότερους των 60 ετών, χωρίς ιστορικό κατάχρησης αλκοόλ, η ανίχνευση τριών μόνο ή παραπάνω υπερηχογραφικών κριτηρίων, θέτουν με υψηλό βαθμό ακρίβειας τη διάγνωση της νόσου. Στις περιπτώσεις αυτές δεν κρίνεται απαραίτητη η περαιτέρω διερεύνηση και η ERCP ενδείκνυται μόνο για θεραπευτικούς λόγους. Η προχωρημένη χρόνια παγκρεατίτιδα μπορεί να αποκλεισθεί, εάν εντοπισθούν μέχρι δύο υπερηχογραφικά κριτήρια. Η ERCP, τα παγκρεατικά λειτουργικά test, ή άλλες σύνθετες εξετάσεις δε θα βοηθήσουν και δεν είναι απαραίτητες. Εάν τα κλινικά συμπτώματα του ασθενούς και το ιστορικό του θέτουν την υποψία χρόνιας παγκρεατίτιδας (τυπικός κοιλιακός πόνος, χρόνια κατάχρηση αλκοόλ), τότε φαίνεται ότι η παρουσία μικρού αριθμού παρεγχυματικών υπερηχογραφικών κριτηρίων είναι ειδικά για τη διάγνωση ήπιας χρόνιας παγκρεατίτιδας, η οποία δεν μπορεί να διαγνωσθεί με την ERCP ή τα παγκρεατικά λειτουργικά test.

Καθώς οι ασθενείς με ιστορικό χρόνιας παγκρεατίτιδας έχουν αυξημένο κίνδυνο για την ανάπτυξη καρκίνου παγκρέατος (19 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό), νεοεμφανιζόμενες συμπαγείς βλάβες θα πρέπει να αναζητούνται.

Με τα σύγχρονα ηλεκτρονικά υπερηχοενδοσκόπια θα πρέπει να γίνεται έλεγχος με Doppler και με χορήγηση ειδικών σκιαγραφικών ουσιών, για πιθανές θρομβωτικές επιπλοκές της παγκρεατίτιδας, για τη διάκριση των κυστικών βλαβών από ψευδοανευρύσματα, για την εντόπιση παρακαμπτηρίου δικτύου της πυλαίας φλέβας λόγω απόφραξής της και για τη διαφορική διάγνωση των συμπαγών και κυστικών παγκρεατικών αλλοιώσεων.

Μεγάλη διάταση του παγκρεατικού πόρου μπορεί να προκληθεί όχι μόνο από τη χρόνια παγκρεατίτιδα, αλλά και από ενδοπορικούς όγκους (IPMT), από όγκους του παγκρέατος ή του φύματος του Vater. Ενδοϋπερηχογραφικά θα πρέπει να ελέγχεται όλο το μήκος του παγκρεατικού πόρου, για καλοήθεις στενώσεις, συνοδές κυστικές ή συμπαγείς βλάβες καθώς και μικρούς πολυποειδείς όγκους ενδεικτικούς για IPMT.

Διογκωμένοι λεμφαδένες εμφανίζονται τόσο στη χρόνια, όσο και στην αυτοάνοση ή την οξεία υποροπιάζουσα παγκρεατίτιδα. Όμως μπορεί να αντιπροσωπεύουν λεμφαδενικές μεταστάσεις από παγκρεατικό καρκίνωμα.

Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα και εστιακά υποαγγειούμενη βλάβη θα πρέπει να οδηγούνται χωρίς καθυστέρηση για χειρουργική αντιμετώπιση, εάν η κλινική εικόνα και οι απεικονιστικές τεχνικές είναι ισχυρά δηλωτικές για την παρουσία εξαιρέσιμου παγκρεατικού καρκίνου.

Οι ενδείξεις για την εκτέλεση EUS-FNA σε έδαφος χρόνιας παγκρεατίτιδας είναι οι εξής:

  1. Για να αυξήσουμε την πιθανότητα αποκλεισμού του κακοήθους χαρακτήρα βλάβης, η οποία σύμφωνα με το EUS και τη χρήση Doppler έχει καλοήθεις χαρακτήρες (ορώδες κυσταδένωμα, εστιακή φλεγμονώδη βλάβη, αιμορραγική ψευδοκύστη).
  2. Σε ασθενείς με υψηλή κλινική και ενδοϋπερηχογραφική υποψία μη εξαιρέσιμου αδενοκαρκινώματος ή παγκρεατικής μετάστασης, σε έδαφος χρόνιας παγκρεατίτιδας.
  3. Υποψία για οριακής κακοήθειας βλάβες (νευροενδοκρινείς όγκοι, βλεννώδες κυσταδένωμα, λέμφωμα) πριν τη χειρουργική αντιμετώπιση.
  4. Σε ασθενείς με διατεταμένο παγκρεατικό πόρο άγνωστης αιτιολογίας (για τη διάγνωση του IPMT).
  5. Για τον εντοπισμό διογκωμένων λεμφαδένων.

Η ελαστογραφία (elastography) είναι μια τεχνική η οποία ανιχνεύει διαφορές στην ελαστικότητα των ιστών και η χρησιμότητά της προκύπτει από την παρατήρηση, ότι πολλοί καρκίνοι εμφανίζονται ως σκληρότεροι όζοι σε σχέση με το γειτονικό υγιές παρέγχυμα όπως π.χ. μαστός, προστάτης, ήπαρ. Σε ασθενείς με φυσιολογικό παγκρεατικό παρέγχυμα, η ελαστογραφία αυξάνει τόσο την ικανότητα της EUS στη διάκριση των καλοήθων από τις κακοήθεις παγκρεατικές βλάβες όσο και την ακρίβεια της FNA με μείωση του αριθμού των μη απαραίτητων βιοψιών. Σε ασθενείς όμως με αλλοιώσεις χρόνιας παγκρεατίτιδας, η ίνωση που χαρακτηρίζει τη νόσο εμφανίζει την ίδια εικόνα στην ελαστογραφία όπως και οι σκληρές σε σύσταση κακοήθεις βλάβες. Έτσι η συμβολή της ενδοϋπερηχογραφικής ελαστογραφίας στη διάγνωση του παγκρεατικού αδενοκαρκινώματος σε έδαφος χρόνιας παγκρεατίτιδας, είναι εξαιρετικά χαμηλή και δε φαίνεται να βελτιώνει ούτε την ακρίβεια της FNA.

Ταξινόμηση χρόνιας παγκρεατίτιδας κατά Catalano (Milwaukee criteria).

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΤΩΝ ΠΟΡΩΝ

1) Διάταση του κυρίου παγκρεατικού πόρου (>3 χιλ.)

2) Ανώμαλη πορεία του κυρίου παγκρεατικού πόρου

3) Ενδοπορικές υπερηχογενείς εστίες

4) Υπερηχογενές τοίχωμα παγκρεατικού πόρου

5) Διάταση παράπλευρων κλάδων

ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ

1) Ανομοιογενής απεικόνιση

2) Εστίες μειωμένης ηχογένειας

3) Εστίες αυξημένης ηχογένειας

4) Ενδολοβιακά διαφράγματα

5) Λοβίωση περιγράμματος αδένα

6) Άνηχες περιοχές (>5 χιλ.)

Παροχέτευση ψευδοκύστεων παγκρέατος υπό EUS

Η ενδοσκοπική υπερηχογραφία έχει εμπλουτίσει με πολλές θεραπευτικές τεχνικές την αντιμετώπιση των επιπλοκών της χρόνιας παγκρεατίτιδας και ειδικά των ψευδοκύστεων. Για πολλά χρόνια η παροχέτευση των παγκρεατικών ψευδοκύστεων πραγματοποιούνταν  ενδοσκοπικά με το πλάγιο ενδοσκόπιο της ERCP υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Σήμερα πλέον, στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, αυτή γίνεται υπό έλεγχο με EUS.

Για την παροχέτευση των ψευδοκύστεων  χρησιμοποιείται θεραπευτικό ηχοενδοσκόπιο, με το οποίο αρχικά γίνεται διαγαστρική παρακέντηση της ψευδοκύστης με καθετήρα που φέρει στην άκρη βελόνη 19G. Ακολούθως, μέσα από το κανάλι εργασίας του ηχοενδοσκοπίου προωθούνται διαδοχικά συρμάτινος οδηγός και διαστολείς δια των οποίων διευρύνεται προοδευτικά η οπή του γαστρικού τοιχώματος. Από τη διευρυμένη αυτή οπή διεκβάλλεται ενδοπρόθεση, δια της οποίας επιτυγχάνεται ευρεία επικοινωνία της ψευδοκύστης με τον αυλό του στομάχου.

Η μέθοδος έχει υψηλά ποσοστά επιτυχίας που φθάνουν το 90% και χαρακτηρίζεται από υψηλό δείκτη ασφάλειας. Ωστόσο, θα πρέπει οι ασθενείς αυτοί να παρακολουθούνται στενά και να υπάρχει υψηλός δείκτης υποψίας για εμμονή ή υποτροπή της ψευδοκύστης και ετοιμότητα επανεπέμβασης, εφόσον αυτό απαιτηθεί.

Σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα

endoskopiki22Στον καρκίνο του πνεύμονα η παρουσία ή μη μεταστατικών λεμφαδένων είναι θεμελιώδους σημασίας στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων και στο καθορισμό της πρόγνωσης. Οι μη επεμβατικές απεικονιστικές εξετάσεις όπως είναι η CT και το PET παρουσιάζουν μικρή ευαισθησία στην εκτίμηση των διογκωμένων λεμφαδένων, εάν δηλαδή είναι διηθημένοι από καρκινικά κύτταρα ή παρουσιάζουν μόνο αντιδραστική διόγκωση. Έτσι, οι ασθενείς με παθολογικούς λεμφαδένες υποβάλονται σε προεγχειρητική σταδιοποίηση με επεμβατικές μεθόδους, η κυριότερη από τις οποίες είναι η μεσοθωρακοσκόπηση, εξέταση που απαιτεί γενική αναισθησία.

Εναλλακτικά μπορεί να γίνει: α) βρογχοσκόπηση με «τυφλή» FNA (Τransbronchial Νeedle Αspiration, TBNA), β) FNA των λεμφαδένων υπό καθοδήγηση EUS (EUS-FNA) και γ) ενδοβρογχικό υπερηχογράφημα (Εndobronchial Ultrasound, EBUS) με FNA (EBUS-FNA).

Η EUS-FNA είναι μια ασφαλής εξέταση και ενδείκνυται ιδιαίτερα για την εκτίμηση των λεμφαδένων του οπισθίου μεσοθωρακίου. Στο πρόσθιο μεσοθωράκιο η EUS έχει μικρότερη διαγνωστική αξία, γιατί ο αέρας της τραχείας εμποδίζει τη μετάδοση της δέσμης των υπερήχων. Στις περιπτώσεις αυτές σημαίνοντα ρόλο έχει η EBUS. Η ευαισθησία τόσο της EUS όσο και της EBUS προσεγγίζει το 69%, ενώ ο συνδυασμός τους ανεβάζει την ευαισθησία στο 93%. Τα δεδομένα αυτά υπογραμμίζουν τη μεγάλη σημασία του συνδυασμού των EUS και EBUS στη σταδιοποίηση του καρκίνου του πνεύμονα, αποφεύγοντας άλλες πιο επεμβατικές διαγνωστικές μεθόδους, όπως τη μεσοθωρακοσκόπηση.

Νευρόλυση κοιλιακού νευρικού πλέγματος

endoskopiki23Η θεραπευτική αυτή μέθοδος χρησιμοποιείται στην παρηγορική αντιμετώπιση του χρόνιου κοιλιακού πόνου που οφείλεται σε χρόνια παγκρεατίτιδα ή σε καρκίνο παγκρέατος. Αρχικά με το θεραπευτικό ηχοενδοσκόπιο εντοπίζεται η ανατομική περιοχή του κοιλιακού νευρικού πλέγματος και στη συνέχεια, υπό EUS  έλεγχο γίνεται παρακέντηση του γαστρικού τοιχώματος και έγχυση με καθετήρα με βελόνη συνδυασμού τοπικού αναισθητικού φαρμάκου (10ml bupivacain 0,25%) και κορτικοειδούς (40mg triamcinolon). Αντί για κορτικοειδές μπορεί να χορηγηθεί διάλυμα αιθυλικής αλκοόλης.

Επιπλοκές

Επιπλοκές συµβαίνουν πολύ σπάνια στην EUS και είναι παρόμοιες µε εκείνες που παρατηρούνται στις υπόλοιπες διαγνωστικές ενδοσκοπήσεις. Ο κίνδυνος επιπλοκών αυξάνει όταν η διαγνωστική EUS συνδυάζεται με βιοψία µε βελόνη (FNA), που κατευθύνεται με υπερήχους.

endoskopiki6Συνηθέστερη επιπλοκή αποτελεί η υποξυγοναιµία, η οποία σχετίζεται µε την κατασταλτική αγωγή, που χρησιµοποιείται κατά την εξέταση. Περιπτώσεις διατρήσεων έχουν αναφερθεί, κυρίως σε EUS µε FNA, οι οποίες συνήθως οφείλονται στο ευθύγραµµης απεικόνισης ηχοενδοσκόπιο που χρησιµοποιείται για τις παρακεντήσεις, επειδή στην άκρη είναι άκαµπτο.

Ο συνδυασµός της EUS µε FNA αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών, ο οποίος όμως είναι πού χαμηλός και είναι της τάξης του 0,5-1,2%. Οι πιο συχνές επιπλοκές που σχετίζονται µε την EUS-FNA είναι η οξεία παγκρεατίτιδα και η αιµορραγία εκτός του αυλού του πεπτικού σωλήνα, η οποία συνήθως είναι αυτοπεριοριζόµενη.

Οι συνηθέστερες επιπλοκές της μεθόδου είναι οι ακόλουθες:

  • Καρδιοπνευµονικές (υποξυγοναιµία, υπόταση, αρρυθµία, εισρόφηση)
  • Φαρµακευτικές αντιδράσεις (αλλεργίες, θροµβοφλεβίτιδα)
  • Αιµορραγία
  • Διάτρηση
  • Σηπτικές επιπλοκές (επιµόλυνση παγκρεατικής ψευδοκύστης, οξεία παγκρεατίτιδα)