Εvτεροσκόπηση

enteroskopisi1Το λεπτό έντερο είναι η μόνη περιοχή του γαστρεντερικού σωλήνα που δεν προσεγγίζεται εύκολα και δεν εξετάζεται ικανοποιητικά από τον ενδοσκόπο. Αφ’ ενός η έλλειψη επαρκούς κινήτρου λόγω της μικρής συχνότητας ανεύρεσης παθολογίας σε σχέση με τις λοιπές μοίρες του πεπτικού συστήματος και αφ ‘ ετέρου η τεχνική δυσκολία στην κατασκευή κατάλληλων οργάνων, συνετέλεσαν σε καθυστέρηση ανάπτυξης ενδοσκοπικών μεθόδων ελέγχου και θεραπείας των παθήσεων του λεπτού εντέρου.

Με τον όρο εντεροσκόπηση εννοούµε την ενδοσκόπηση του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου, που διενεργείται µε ειδικά ενδοσκόπια τα οποία ονομάζονται εντεροσκόπια.

Αρχικά η εντεροσκόπηση γινόταν µε αποστειρωμένα κολοσκόπια, τα οποία δια του στόµατος και του στοµάχου έφθαναν στην εγγύς νήστιδα. Αργότερα κατασκευάσθηκαν ειδικά πρωτότυπα εντεροσκόπια για τον έλεγχο όλου του λεπτού εντέρου.

enteroskopisi3Τα τελευταία χρόνια έχει παρατηρηθεί µια εντυπωσιακή πρόοδος στην ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου, µε την κατασκευή νέων εντεροσκοπίων και την εφαρµογή ολοένα και πιο εξελιγμένων και ευφυών ενδοσκοπικών τεχνικών. Κατά την διάρκεια της εντεροσκόπησης, είναι δυνατή σήμερα η λήψη ιστοτεµαχίων για ιστολογική εξέταση και παρέχεται η δυνατότητα ποικίλων θεραπευτικών χειρισμών.

Η ιστορική διαδροµή της εντεροσκόπησης περιλαµβάνει τα ακόλουθα εξελικτικά στάδια: α) της εντεροσκόπησης με χρήση οδηγού (rope way εντεροσκόπηση), β) της εντεροσκόπησης µε διολίσθηση (sonde εντεροσκόπηση), γ) της προωθητικής εντεροσκόπησης (push εντεροσκόπηση), δ) της διεγχειρητικής ενδοσκόπησης και ε) της εντεροσκόπησης που γίνεται με ενδοσκόπιο δύο µπαλονιών (double-baIIoon έντεροσκόπηση).

enteroskopisi5Ενώ η εντεροσκόπηση διολίσθησης αρχικά προκάλεσε ενθουσιασµό, υποσχόμενη τον ενδοσκοπικό έλεγχο ολόκληρου του λεπτού εντέρου, σήμερα δεν χρησιµοποιείται πλέον, λόγω των σηµαντικών της προβληµάτων και της ανακάλυψης νέων πιο ευέλικτων τεχνικών. Αντικαταστάθηκε από την προωθητική εντεροσκόπηση, η οποία και αυτή με τη σειρά της εκτοπίζεται προοδευτικά από την νεότερη μέθοδο εντεροσκόπησης, που γίνεται με το ενδοσκόπιο δύο μπαλονιών. Τέλος, η διεγχειρητική εντεροσκόπηση συνεχίζει να αποτελεί µια εναλλακτική προσέγγιση, αλλά σε συνθήκες χειρουργείου.

Όµως, η διαγνωστική εντεροσκόπηση που γίνεται με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια απέκτησε τα τελευταία χρόνια έναν πολύ σοβαρό και αξιόλογο ανταγωνιστή, την εντεροσκόπηση µε ασύρµατη κάψουλα. Η βιντεοκάψουλα αποτελεί σήµερα την εξέταση πρώτης επιλογής για τη διαγνωστική ενδοσκόπηση του λεπτού εντέρου με κύρια ένδειξη την ανεύρεση της εστίας αιµορραγίας στο λεπτό έντερο ασθενών µε γαστρεντερική αιμορραγία.

Προετοιµασία ασθενούς

elikobaktiridio33Η εντεροσκόπηση είναι εξέταση που µπορεί να πραγµατοποιηθεί και σε εξωτερικούς ασθενείς, που δεν νοσηλεύονται. Ο ασθενής θα πρέπει να κατανοήσει ότι με την εντεροσκόπηση θα εξετασθεί µε ένα λεπτό σωλήνα η εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου, του στοµάχου, του δωδεκαδακτύλου και του λεπτού εντέρου και θα πρέπει να γίνει μια αδρή, αλλά κατανοητή περιγραφή της τεχνικής. Θα πρέπει επίσης να εξηγηθεί ο σκοπός της εξέτασης, τα προσδοκούμενα διαγνωστικά και θεραπευτικά οφέλη και να ζητηθεί η έγγραφη συγκατάθεση.

Ο ενδοσκόπος λαμβάνει ένα λεπτοµερές ιατρικό ιστορικό για να είναι σε θέση να ερµηνεύσει σωστά τα ευρήµατα της εντεροσκόπησης και να κρίνει, αν μπορεί ο ασθενής να υποβληθεί στην εξέταση αυτή, και να εκτιμήσει τους πιθανούς κινδύνους. Ιδιαίτερη έµφαση αποδίδεται σε ιστορικό αλλεργίας σε φάρµακα, διαταραχών της πήξης του αίµατος και βαλβιδοπάθειας. Η λήψη του ιατρικού ιστορικού έχει επίσης θετική επίδραση και στην ψυχολογία του ασθενούς, ο οποίος εξοικειώνεται µε τον εξεταστή και το περιβάλλον.

Η προενδοσκοπική προετοιµασία είναι παρόµοια εκείνης που ισχύει στην κλασική ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού. Ο ασθενής είναι νηστικός για έξι έως οκτώ ώρες πριν από την εξέταση, ώστε το στομάχι να είναι κενό από τροφές. Αρχικά, ο δείκτης του ασθενούς συνδέεται µε συσκευή οξυµετρίας για να παρακολουθείται ο κορεσµός του αρτηριακού αίµατος σε οξυγόνο (φυσιολογική τιµή >90) και ο περιφερικός καρδιακός σφυγµός. Ο φάρυγγας ψεκάζεται µε τοπικό αναισθητικό (ξυλοκαϊνη). Σε αγχώδεις ασθενείς µε έντονα φαρυγγικά αντανακλαστικά χορηγείται ενδοφλέβια καταστολή (μιδαζολάμη ή προποφόλη) προκειµένου να βελτιωθεί  η ανοχή του ασθενούς στην εξέταση. Η χορηγούµενη δόση εξατοµικεύεται ανάλογα µε την ηλικία και το σωµατικό βάρος του ασθενούς. Επίσης, µπορεί να χορηγηθούν σπασµολυτικά φάρµακα όπως υοσκίνη (Buscopan) που µειώνει τον περισταλτισµό του εντέρου και η εξέταση γίνεται με μεγαλύτερη ευχέρεια.

Μέθοδοι εντεροσκόπησης

enteorskopisi9Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του λεπτού εντέρου θεωρείται δυσχερής λόγω της ιδιάζουσας ανατομικής κατασκευής, της θέσης και του µήκους. Αυτό αποδεικνύεται και από το γεγονός ότι υπάρχουν σε χρήση στη κλινική πράξη ποικίλες τεχνικές, κάθε µία από τις οποίες έχει πλεονεκτήµατα και  µειονεκτήµατα.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες μέθοδοι ενδοσκόπησης του λεπτού εντέρου είναι οι εξής:

  1. Εντεροσκόπηση με χρήση οδηγού (Rope way εντεροσκόπηση)
  2. Εντεροσκόπηση με διολίσθηση (Sonde εντεροσκόπηση)
  3. Προωθητική εντεροσκόπηση (Push εντεροσκόπηση)
  4. Εντεροσκόπηση με εντεροσκόπιο δύο μπαλονιών (Double-balloon εντεροσκόπηση)
  5. Εντεροσκόπηση µε ασύρματη κάψουλα
  6. Διεγχειρητική εντεροσκόπηση
  7. Εντεροσκόπηση με χρήση οδηγού (Rope way εντεροσκόπηση): Η µέθοδος συνίσταται στην κατάποση από τον ασθενή µιας χορδής από Teflon, μία με δύο ηµέρες πριν από την εξέταση. Όταν το άκρο της χορδής εξέλθει από το ορθό, µε οδηγό το άκρο που προέχει από το στόµα εισάγουμε εντός του γαστρεντερικού σωλήνα το ενδοσκόπιο. Τα δύο άκρα της χορδής τεντώνονται και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο το ενδοσκόπιο προωθείται στο λεπτό έντερο µέχρι τον τελικό ειλεό. Το όργανο αποσύρεται βραδέως και ελέγχεται ο βλεννογόνος ολόκληρου του λεπτού εντέρου.Ο συνολικός χρόνος της εξέτασης είναι λιγότερος από 30 min. Αν χρησιµοποιηθεί ενδοσκόπιο µε διπλό κανάλι είναι δυνατή η λήψη βιοψίας και μπορεί να γίνουν θεραπευτικοί χειρισμοί π.χ. πολυπεκτοµή.Η µέθοδος σε έµπειρα χέρια είναι επιτυχής, δεν πρέπει όμως να παραβλέπεται η δυσανεξία από την παρατεταµένη προετοιµασία και από την εξέταση αυτή καθ’ εαυτή. Το γεγονός αυτό εξάλλου συνετέλεσε στην περιορισμένη εφαρµογή της και στην αναζήτηση λιγότερο επίπονων τεχνικών.
  8. enteroskopisi6Εντεροσκόπηση με διολίσθηση (Sonde εντεροσκόπηση): Yπήρξε η πρώτη μέθοδος επιτυχούς ελέγχου ολόκληρου του λεπτού εντέρου. Το εντεροσκόπιο έχει µήκος 280 cm και διάµετρο 5 mm, είναι πρόσθιας όρασης και εισάγεται από τη µύτη. Η κορυφή του δεν ελέγχεται από χειριστήριο και η δυνατότητα ελεγχόμενων κινήσεων πάνω-κάτω είναι περιορισμένη. Έχει δύο κανάλια, ένα για την εµφύσηση αέρα στον αυλό του εντέρου, ώστε να είναι ορατός ο βλεννογόνος και το άλλο για να διατείνεται ο ελαστικός αεροθάλαµος που είναι προσαρµοσµένος στην άκρη του ενδοσκοπίου, µε σκοπό να προκαλεί περίσταλση στο λεπτό έντερο και έτσι να διολισθαίνει το όργανο μέχρι το τελικό ειλεό. Ο χρόνος που απαιτείται για να φθάσει το άκρο του εντεροσκοπίου στον τελικό ειλεό κυµαίνεται από 6 έως 8 ώρες και είναι επιτυχής στο 80% των ασθενών.Η θέση του άκρου του ενδοσκοπίου ελέγχεται ανά πάσα στιγμή με ακτινοσκόπηση.Η επισκόπηση του βλεννογόνου γίνεται στη φάση απόσυρσης του οργάνου και µπορεί να επισκοπηθεί το 80% της έκτασης του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου. Στη φάση αυτή χορηγείται υοσκίνη (Buscopan) ή γλυκαγόνο, ώστε να µειωθεί ο περισταλτισµός του λεπτού εντέρου και να είναι πιο ευχερής η επισκόπηση του βλεννογόνου. Η παθητική προώθηση του εντεροσκοπίου ευθυνόταν για την µακρά διάρκεια της επίπονης και δύσκολα ανεκτής από τον ασθενή εξέτασης. Εξάλλου, η αδυναµία πλήρους ελέγχου του άκρου του ενδοσκοπίου κατά την απόσυρση είχε την πιθανότητα διαφυγής βλαβών και οδηγούσε σε αβέβαια αποτελέσµατα. Επίσης, το ενδοσκόπιο δεν διέθετε αυλό εργασίας και γι’ αυτό η µέθοδος δεν παρείχε τη δυνατότητα λήψης βιοψιών και ούτε ήταν δυνατή η υλοποίηση θεραπευτικών χειρισμών.  Για τους παραπάνω λόγους, η συγκεκριμένη τεχνική έχει αποσυρθεί σχεδόν πλήρως από την κλινική πράξη και είναι βέβαιο ότι θα αποτελέσει μουσειακό είδος µετά την ανακάλυψη και ευρεία κλινική χρήση της ασύρματης ενδοσκοπικής κάψουλας.
  9. enteroskopisi4Προωθητική εντεροσκόπηση (Push εντεροσκόπηση):. Είναι µια εξέταση η οποία αφορά στην από του στόµατος προώθηση ενός µακριού ενδοσκοπίου, µήκους 220-240 cm, πέραν του συνδέσµου του Treitz στην εγγύς νήστιδα, σε άλλοτε άλλο βάθος. Αναφέρεται και σαν εντεροσκόπηση τύπου ώθησης. Στην κλινική πράξη, σαν εντεροσκόπιο χρησιμοποιείται συχνά αποστειρωμένο παιδιατρικό κολοσκόπιο, επειδή είναι λεπτό, διαθέσιμο σε πολλές ενδοσκοπικές μονάδες και καλύτερα ανεκτό από τους ασθενείς.Η εξέταση διενεργείται µε τον ασθενή κατακλιμένο σε αριστερή πλάγια θέση, όπως στη γαστροσκόπηση. Το εντεροσκόπιο εισάγεται υπό άµεση όραση στο στόµα και στη συνέχεια παραγγέλλεται στον ασθενή να εκτελέσει κατάποση. Το όργανο τότε µε ήπια πίεση διέρχεται πίσω από το λάρυγγα και τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα, οπότε προωθείται στον οισοφάγο, το στομάχι, το βολβό και στη δεύτερη µοίρα του δωδεκαδακτύλου. Η εµφύσηση αέρα στη φάση εισόδου θα πρέπει να αποφεύγεται, επειδή διατείνεται το στομάχι και σχηματίζεται μεγάλη αγγύλη του ενδοσκοπίου κατά μήκος του μείζονος τόξου του στομάχου. Στη συνέχεια, ασκείται ήπια δύναμη ώθησης στο εντεροσκόπιο ώστε αυτό να διέλθει, διαμέσου της τέταρτης µοίρας του δωδεκαδακτύλου, στη αρχή της νήστιδας. Ακολούθως, το εντεροσκόπιο προωθείται στις έλικες της νήστιδας µε ήπια πίεση ώστε να επιτευχθεί πτύχωση και βράχυνση (σούρωµα) των ελίκων της νήστιδας επάνω στο στέλεχος του ενδοσκοπίου και να επισκοπηθεί το δυνατό µεγαλύτερο µήκος της νήστιδας.
    enteroskopisi7Ο ενδοσκόπος προσπαθεί συνεχώς να ευθειάσει το ενδοσκόπιο µε διαδοχικές αγκιστρώσεις και αποσύρσεις, αλλαγές της θέσης του ασθενούς, πίεση στην κοιλιά και επαναπροωθήσεις. Η εξέταση διευκολύνεται με τον ακτινοσκοπικό έλεγχο επειδή φαίνονται οι ελικώσεις του οργάνου και ελέγχεται η αποτελεσµατικότητα των κινήσεων ευθειασµού και η θέση του ενδοσκοπίου. Σηµαντική βοήθεια στην σε βάθος προώθηση του ενδοσκοπίου παρέχει η χρήση ενός ειδικού πλαστικού προστατευτικού σωλήνα μήκους 60-100 εκατοστών (overtube), που τοποθετείται επί του εντεροσκοπίου. Όταν το εντεροσκόπιο φθάσει στην τρίτη µοίρα του δωδεκαδακτύλου, ο πλαστικός αυτός σωλήνας προωθείται ώστε να διολισθήσει πάνω στο εντεροσκόπιο και τελικά να τοποθετηθεί, κατά το εγγύς άκρο του στο φραγµό των οδόντων και το άπω άκρο στη τρίτη µοίρα του δωδεκαδακτύλου. Με τον τρόπο αυτό το εντεροσκόπιο προωθείται ευκολότερα επειδή δεν σχηµατίζεται αγκύλη κατά µήκος του µείζονος τόξου του στοµάχου. Με την προωθητική εντεροσκόπηση ελέγχονται τα πρώτα 60 έως 120 εκατοστά της νήστιδας. Πέρα από την αδυναµία ελέγχου ολόκληρου του λεπτού εντέρου, μειονέκτημα της µεθόδου αποτελεί και ο επακριβής προσδιορισµός του βάθους εισόδου του εντεροσκοπίου εντός της νήστιδας και κατά συνέπεια της ανατομικής θέσης ενός ενδοσκοπικού ευρήματος. Μια αδρή µέθοδος υπολογισµού του βάθους εισόδου του ενδοσκοπίου µετά το σύνδεσµο Treitz, αποτελεί η αφαίρεση των 80 cm από το συνολικό βάθος εισόδου του εντεροσκοπίου εντός του λεπτού εντέρου. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι τα 80 cm θεωρούνται µια µέση απόσταση από τον φραγµό των οδόντων µέχρι το σύνδεσµο του Treitz. Το εντεροσκόπιο τύπου ώθησης διαθέτει αυλό εργασίας και γι’ αυτό στα πλεονεκτήµατα της µεθόδου περιλαμβάνεται η δυνατότητα λήψης βιοψιών και διενέργειας θεραπευτικών πράξεων.Η κυριότερη όμως ένδειξη της προωθητικής εντεροσκόπησης είναι η διερεύνηση ασθενών µε γαστρεντερική αιµορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Άλλες ενδείξεις της εξέτασης είναι η αποσαφήνιση ευρηµάτων του λεπτού εντέρου που αναδείχθηκαν με τον ακτινολογικό έλεγχο (π.χ. έλλειµμα σκιαγράφησης σε εντερόκλυση). Επιπλέον, η εντεροσκόπηση χρησιµεύει για τη τοποθέτηση σωλήνα ενδοσκοπικής νηστιδοστοµίας και την ενδοσκοπική προσέγγιση και καθετηριασµό του φύµατος του Vater σε ασθενείς µε ιστορικό γαστρεκτομής, όταν υπάρχει ένδειξη να γίνει E.R.C.P.. Η προωθητική εντεροσκόπηση είναι μια ασφαλής εξέταση και οι περισσότεροι ασθενείς ανέχονται καλά την εξέταση. Η εξέταση διαρκεί 20-60 λεπτά και αποδεικνύεται ιδιαίτερα χρήσιµη, όταν η πιθανολογούµενη παθολογία εστιάζεται στο εγγύς τμήμα της νήστιδας. Η συχνότητα των επιπλοκών δεν διαφέρει ουσιαστικά από εκείνη της διαγνωστικής ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού συστήµατος. Ωστόσο, η τεχνική απαιτεί σχετική εκπαίδευση, εξοικείωση και εμπειρία. Οι συνηθέστερες επιπλοκές είναι το σύνδροµο Mallory- Weiss και η οξεία παγκρεατίτιδα από τραυµατισµό του βλεννογόνου της γαστροοισοφαγικής συµβολής και του φύµατος του Vater αντίστοιχα, που αποδίδονται  στην προώθηση του προστατευτικού κυλινδρικού σωλήνα (overtube). Άλλες σπάνιες επιπλοκές της μεθόδου είναι ο παροδικός κοιλιακός πόνος, η διάτρηση του δωδεκαδακτύλου ή της νήστιδας και η διόγκωση των παρωτίδων αδένων.
  10. enteroskopisi8Εντεροσκόπηση με εντεροσκόπιο δύο μπαλονιών (Doubleballoon εντεροσκόπηση): Η εντεροσκόπηση με εντεροσκόπιο δύο μπαλονιών αποτελεί την πλέον πρόσφατη τεχνική, η οποία περιλαµβάνει την είσοδο του ενδοσκοπίου από το στόµα ή από το ορθό και επιτρέπει τον ενδοσκοπικό έλεγχο ολόκληρου του λεπτού εντέρου, όταν χρησιµοποιούνται και οι δύο οδοί. Η µέθοδος βασίζεται στη χρησιµοποίηση δύο µπαλονιών, το ένα στην άκρη του ενδοσκοπίου και το άλλο στην άκρη του προστατευτικού σωλήνα (overtube), που τοποθετείται επί του εντεροσκοπίου, τα οποία διευκολύνουν την προώθηση του ενδοσκοπίου χωρίς την δηµιουργία περιελίξεων. Η εξέταση διενεργείται υπό καταστολή με χορήγηση µιδαζολάµης ή προποφόλης.Το ειδικό εντεροσκόπιο είναι ένα λεπτό ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης (διάµετρος 8,5 mm), µε πεδίο όρασης 1200 και µήκος 230 cm. Ο προστατευτικός σωλήνας (overtube) έχει µήκος 145 cm µε εξωτερική διάµετρο 12,2 mm. Επιπλέον, συνυπάρχει και µια ειδικά σχεδιασµένη αντλία (µέτρησης πίεσης και ρυθµού ροής αέρα) για τη διάταση και κένωση των µπαλονιών µέσω του ειδικού καναλιού του αέρα.Η διαδικασία της εξέτασης με εντεροσκόπιο δύο μπαλονιών είναι η ακόλουθη:α) Για την εντεροσκόπηση με είσοδο του ενδοσκοπίου από το στόµα, αρχικά το εντεροσκόπιο  προωθείται μέχρι το δωδεκαδάκτυλο όπου διατείνεται το µπαλόνι που βρίσκεται στην άκρη του. Στη συνέχεια, ο προστατευτικός σωλήνας (overtube) διολισθαίνει επί του ενδοσκοπίου μέχρι το δωδεκαδάκτυλο και διατείνεται το µπαλόνι του. Ακολουθεί ευθειασµός του ενδοσκοπίου με έλξη προς τα έξω µε τα δύο µπαλόνια διατεταμένα και αγγυστρωμένα στο εντερικό τοίχωμα. Ακολούθως, αφού πρώτα αποσυμπιεστεί το μπαλόνι,  το ενδοσκόπιο προωθείται πέρα από το σύνδεσμο του Treitz και στη θέση αυτή αγγιστρώνεται με διάταση του μπαλονιού του. Ακολουθεί κένωση του µπαλονιού του προστατευτικού σωλήνα και προώθησή του µέχρι το µπαλόνι του ενδοσκοπίου. Το σύστηµα ευθειάζεται εκ νέου με κίνηση απόσυρσης και µε τα δύο µπαλόνια σε κατάσταση διάτασης. Με τον τρόπο αυτό βραχύνεται και πτυχώνεται (σουρώνεται) το λεπτό έντερο επάνω στο προστατευτικό σωλήνα. Η αλληλουχία αυτή των κινήσεων επαναλαμβάνεται πολλές φορές µε σκοπό την προώθηση του ενδοσκοπίου όσο το δυνατόν περιφερικότερα εντός του λεπτού εντέρου. Η εξέταση πραγµατοποιείται υπό ακτινολογικό έλεγχο.β) Για την εντεροσκόπηση με είσοδο του ενδοσκοπίου από το ορθό εφαρµόζεται η ίδια διαδικασία. Τα ελαστικά µπαλόνια µπορούν να διαταθούν σε τέτοιο βαθμό, ώστε να ακινητοποιήσουν το εντερικό τοίχωµα, καθώς προωθούνται εντός αυτού. Υπενθυμίζεται ότι τα µπαλόνια είναι πολύ ελαστικά και η διαστολή τους ελέγχεται µε µέτρηση της πίεσης και όχι µε τον όγκο του αέρα, καθιστώντας τα ασφαλή και ανεξάρτητα από την εντερική διάµετρο. Όταν το ενδοσκόπιο φθάσει στο τυφλό, μετά προωθείται κεντρικότερα της ειλεοτυφλικής βαλβίδας, εντός του τελικού ειλεού. Στη συνέχεια, το άπω άκρο του προστατευτικού σωλήνα διολισθαίνει επί του εντεροσκοπίου μέχρι τον ειλεό. Κυκλοτερείς κινήσεις βοηθούν στην προώθηση του ενδοσκοπίου εντός του λεπτού εντέρου και ακολουθείται η ίδια διαδικασία που αναφέρθηκε στην από του στόµατος εντεροσκόπηση. Επειδή δεν υπάρχει συγκεκριµένο αναγνωριστικό σηµείο αναφοράς που να βεβαιώνει τον ενδοσκόπο το σηµείο τερματισμού του εντεροσκοπίου εντός του λεπτού εντέρου, οι περισσότεροι ενδοσκόποι οριοθετούν τη θέση του τελικού σηµείου όπου φθάνει το εντεροσκόπιο µε υποβλεννογόνια έγχυση χρωστικής ουσίας (Indian ink).Η κυριότερη ένδειξη της εντεροσκόπησης είναι η διερεύνηση της γαστρεντερικής αιµορραγίας αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Στους ασθενείς αυτούς η διαγνωστική ικανότητα της εντεροσκόπησης με τα δύο μπαλόνια ανέρχεται στο 76%.Σημαντικό πλεονέκτηµα της µεθόδου είναι η δυνατότητα πραγµατοποίησης των περισσότερων επεµβατικών ενδοσκοπικών πράξεων, όπως λήψη βιοψιών, αιµόσταση, πολυπεκτοµή, βλεννογονεκτοµή, τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή νηστιδοστοµίας. Η εντεροσκόπηση δύο µπαλονιών είναι χρήσιµη, επίσης, µέθοδος για τη διάγνωση και θεραπεία στενώσεων του λεπτού εντέρου και για την αφαίρεση ξένων σωµάτων (π.χ. ενδοσκοπική ασύρµατη κάψουλα) που έχουν καταποθεί και προκαλούν εντερική έμφραξη.

    Οι επιπλοκές της εξέτασης είναι σπάνιες, όπως διάτρηση, πυρετός, κοιλιακό άλγος και σχετίζονται µε τη χρήση του προστατευτικού σωλήνα (overtube).

    Καταληκτικά,  με την εντεροσκόπηση δύο µπαλονιών είναι εφικτός ο έλεγχος ολόκληρου του λεπτού εντέρου. Αποτελεί µια νέα, καινοτόμο, ασφαλή τεχνική, µε υψηλή διαγνωστική ακρίβεια και δυνατότητες πολλών επεµβατικών ενδοσκοπικών χειρισµών.

  11. enteroskopisi9Εντεροσκόπηση µε ασύρματη κάψουλα: Η κατασκευή της ασύρματης κάψουλας επιτεύχθηκε µε την πρόοδο της ηλεκτρονικής τεχνολογίας, ώστε στις διαστάσεις της κάψουλας (11Χ30 χιλιοστά) να χωρέσουν µπαταρία ρεύµατος διάρκειας 5-6 ωρών που εκπέµπει λευκό φως και σύστηµα συνεχούς λήψης και μετάδοσης εικόνων καλής ποιότητας. Οι εικόνες µεταβιβάζονται σε εξωτερικό δέκτη που φέρει στη µέση του ο ασθενής.Ο ασθενής µετά από ολονύκτια νηστεία και κατάποση µικρής ποσότητας υγρού σιμεθικόνης για να µην σχηµατίζονται φυσαλίδες στο έντερο, καταπίνει την ασύρματη κάψουλα η οποία µε τις περισταλτικές κινήσεις του πεπτικού σωλήνα προωθείται κατά µήκος του λεπτού εντέρου, ενώ συγχρόνως εκπέµπει συνεχώς εικόνες του βλεννογόνου, οι οποίες αποθηκεύονται στον εξωτερικό δέκτη. Επειδή υπάρχει το ενδεχόµενο να καθυστερήσει η προώθηση της κάψουλας από το στόµαχο στο δωδεκαδάκτυλο, η κάψουλα µπορεί να προωθηθεί στο λεπτό έντερο µε τη βοήθεια γαστροσκοπίου. Η κάψουλα είναι µιας χρήσης και αποβάλλεται µε τη φυσικό οδό.Ένα από τα συνήθη προβλήματα της μεθόδου είναι ότι ορισµένοι ασθενείς δεν µπορούν να καταπιούν τη κάψουλα. Σε πολλούς ασθενείς η µπαταρία της κάψουλας τελειώνει πριν από τον τελικό ειλεό. Τέλος, η µελέτη των εικόνων είναι χρονοβόρα (30-120′) και το κόστος της εξέτασης αρκετά υψηλό.
  12. enteroskopisi10Διεγχειρητική εντεροσκόπηση: Όταν όλες οι μέθοδοι εντεροσκόπησης αποτυγχάνουν, η διεγχειρητική εντεροσκόπηση αποτελεί την τελευταία και πιο αποτελεσματική λύση για τον έλεγχο του λεπτού εντέρου.Η εξέταση γίνεται µε εντεροσκόπιο τύπου ώθησης στο χειρουργείο μετά από λαπαροτομία. Το ενδοσκόπιο εισάγεται από το στόµα του ασθενούς πριν από τη διάνοιξη του κοιλιακού τοιχώµατος και προωθείται μέχρι την τρίτη ή την τέταρτη µοίρα του δωδεκαδακτύλου. Εναλλακτικά µπορεί να εισαχθεί από µικρή χειρουργική εντεροτοµή στη νήστιδα µετά το σύνδεσµο του Τreitz. Στη συνέχεια ο χειρουργός προωθεί την άκρη του ενδοσκοπίου, πτυχώνοντας (σουρώνοντας) τις έλικες του λεπτού εντέρου πάνω στο στέλεχος του οργάνου. Ο έλεγχος του βλεννογόνου γίνεται µε εµφύσηση αέρα στον αυλό του λεπτού εντέρου κατά την φάση απόσυρσης του ενδοσκοπίου.Επίσης, είναι δυνατή η διαλαπαροσκοπική εντεροσκόπηση µε εντεροσκόπιο, που εισάγεται από το στόµα του ασθενούς και η προώθηση στο λεπτό έντερο υποβοηθείται µε κατάλληλους χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία.

Ενδείξεις

enteroskopisi15Η κυριότερη και συχνότερη ένδειξη της εντεροσκόπησης είναι η διερεύνηση γαστρεντερικής αιµορραγίας αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Είναι γνωστό ότι, μετά την αρχική εκτίµηση ενός ασθενούς µε ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού, στο 35-40% περίπου των περιπτώσεων, δεν ανευρίσκεται η εστία της αιµορραγίας.

Σε ασθενείς µε υποτροπιάζοντα επεισόδια µέλαινων κενώσεων ή µε σιδηροπενική αναιµία και θετική αιµοσφαιρίνη κοπράνων τίθεται η διάγνωση της «απώλειας αίµατος από το πεπτικό σύστηµα από άγνωστη εστία», µε την προϋπόθεση ότι δεν βρέθηκε η  αιτία της αιμορραγίας με την ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήµατος (γαστροσκόπηση και ολική κολοσκόπηση). Στους ασθενείς αυτούς συνήθως η εστία απώλειας αίµατος εντοπίζεται στο λεπτό έντερο και επομένως η εντεροσκόπηση συνιστά πολύτιμη μέθοδο για τη διάγνωση της αιτίας της αιµορραγίας.

enteroskopisi12Η πιο συνήθης αιτία απώλειας αίµατος από το λεπτό έντερο είναι οι αγγειοδυσπλασίες του βλεννογόνου (80%), που κατά κανόνα απαντούν σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών. Αντίθετα, σε ασθενείς κάτω των 50% ετών η πιο συνήθης αιτία αιµορραγίας είναι οι όγκοι του λεπτού εντέρου όπως ο καρκίνος, το λειοµύωµα, οι στρωματικοί όγκοι, τα καρκινοειδή και οι αδενωµατώδεις πολύποδες.

Άλλες σπανιότερες ενδείξεις της εντεροσκόπησης είναι η διερεύνηση ύποπτων βλαβών που απεικονίσθηκαν σε διάβαση του λεπτού εντέρου με βάριο ή σε εντερόκλυση. Οι βλάβες αυτές συνήθως απεικονίζονται ως έλλειµμα σκιαγράφησης ή στένωση του αυλού του εντέρου.

Οι σημαντικότερες ενδείξεις της διαγνωστικής εντεροσκόπησης είναι οι ακόλουθες:

  • Διερεύνηση ευρημάτων από την κάψουλα ή άλλο απεικονιστικό έλεγχο
  • Απώλεια αίματος από το πεπτικό αδιευκρίνιστης αιτιολογίας
  • Σύνδρομα δυσαπορρόφησης (π.χ. κοιλιοκάκη)
  • Σύνδρομα πολυποδίασης
  • Στένωση εντέρου αδιευκρίνιστης αιτιολογίας
  • Φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου.

Η εντεροσκόπηση έχει επιπλέον και θεραπευτικές εφαρµογές, οι σπουδαιότερες από τις οποίες είναι οι εξής:

  • Ενδοσκοπική αιµόσταση
  • Θεραπεία βλεννογονικών αλλοιώσεων με θερμικές μεθόδους
  • Πολυπεκτοµή
  • Βλεννογονεκτοµή
  • Διαστολές στενώσεων
  • Τοποθέτηση ενδοπροθέσεων και νηστιδοστοµίας

Αντενδείξεις

Κύρια αντένδειξη της εντεροσκόπησης είναι η εντερική απόφραξη – ειλεός. Η εξέταση δεν ενδείκνυται για τη λήψη βιοψιών από διάχυτες βλάβες του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου (π.χ. κοιλιοκάκη, νόσος Whipple), γιατί η δωδεκαδακτυλοσκόπηση µε γαστροσκόπιο και λήψη βιοψιών από την τρίτη ή την τέταρτη µοίρα του δωδεκαδακτύλου αρκεί για να θέσει τη διάγνωση. Επίσης η εξέταση δεν ενδείκνυται για τη διερεύνηση ασθενών µε κοιλιακό πόνο, απώλεια σωµατικού βάρους ή πυρετό άγνωστης αιτιολογίας.

Σύγκριση µε άλλες διαγνωστικές τεχνικές

enteroskopisi14Οι ασθενείς µε απώλεια αίµατος από το πεπτικό σύστηµα θα πρέπει πρώτα να υποβληθούν σε ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού συστήµατος από έµπειρο ενδοσκόπο και να καταγραφούν µε λεπτοµέρεια όλα τα ευρήµατα, π.χ. εκκολπώµατα σιγµοειδούς, διαφραγµατοκήλη, έστω και αν αυτά δεν θεωρηθούν υπεύθυνα απώλειας αίµατος. Στην οξεία αιµορραγία, ο ενδοσκοπικός έλεγχος θα πρέπει να επαναληφθεί στη φάση της ενεργού αιµορραγίας.

Εκτός από την εντεροσκόπηση, οι διαγνωστικές μέθοδοι που χρησιµοποιούνται για τη διάγνωση του αιτίου της απώλειας αίµατος από το λεπτό έντερο είναι η διάβαση του λεπτού εντέρου µε βάριο, η εντερόκλυση, η εκλεκτική αγγειογραφία µεσεντερίου αρτηρίας, το σπινθηρογράφηµα της µεκελείου απόφυσης και το σπινθηρογράφηµα κοιλίας µε σηµασµένα ερυθρά αιµοσφαίρια. Κάθε µία από τις τεχνικές αυτές έχει τις ενδείξεις και τις αντενδείξεις και συνήθως χρησιµοποιούνται σε συνδυασµό ανάλογα µε το ιστορικό και την κλινική εικόνα του ασθενούς.

enteroskopisi11Η εκλεκτική αγγειογραφία και το σπινθηρογράφηµα κοιλίας µε σηµασµένα ερυθρά αιµοσφαίρια χρησιµοποιούνται στη φάση της οξείας ενεργού αιµορραγίας. Για να απεικονίσουν τη θέση της αιµορραγίας, ο ρυθµός εξαγγείωσης του αίµατος στον αυλό του εντέρου πρέπει να είναι µεγαλύτερος από 0,5-1 mΙ/λεπτό. Είναι προφανές ότι σε ασθενείς µε επεισόδια οξείας υποτροπιάζουσας αιµορραγίας, η χρήση των τεχνικών αυτών στο διάστηµα µεταξύ των επεισοδίων της αιµορραγίας δεν προσφέρει διαγνωστικά οφέλη.

Το σπινθηρογράφηµα της µεκελείου απόφυσης επιχειρείται σχεδόν πάντοτε σε ασθενείς με απώλεια αίµατος από το λεπτό έντερο. Αναδεικνύει την παρουσία της µεκελείου απόφυσης, αλλά δεν διευκρινίζει αν η απώλεια του αίµατος προέρχεται από τη θέση αυτή.

Στους ασθενείς µε χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίµατος µε πιθανή εστία στο λεπτό έντερο, η διάβαση του λεπτού εντέρου µε βάριο και η εντερόκλυση αναδεικνύουν ελλείμματα σκιαγράφησης του αυλού του εντέρου, όπως λειοµυώµατα, πολύποδες και φλεγµονώδεις ή νεοπλασµατικές στενώσεις του αυλού. Οι επίπεδες, όμως, βλάβες του βλεννογόνου, όπως είναι οι αγγειοδυσπλασίες, δεν αποκαλύπτονται µε τις τεχνικές αυτές.

Σε ασθενείς µε χρόνια λανθάνουσα απώλεια αίµατος από το πεπτικό σύστηµα, η προωθητική εντεροσκόπηση εντοπίζει τη βλάβη σε ποσοστό 38-75% των ασθενών, η εντεροσκόπηση με διολίσθηση σε ποσοστό 54%, η εντεροσκόπηση με τα δύο μπαλόνια στο 76% και η διεγχειρητική εντεροσκόπηση σε ποσοστό πάνω από 71%. Άλλο µειονέκτηµα της εντεροσκόπησης είναι το γεγονός ότι οι µικρές αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου αποτελούν σχετικά συχνό ενδοσκοπικό εύρηµα σε ηλικιωµένους ασθενείς. Αν κατά την εντεροσκόπηση εντοπιστούν µικρές αγγειοδυσπλασίες, οι οποίες δεν αιµορραγούν ενεργά κατά την επισκόπηση, δεν είναι δυνατό να αποδοθεί µε βεβαιότητα η απώλεια του αίµατος στις βλάβες αυτές.

Η εντεροσκόπηση με ασύρματη κάψουλα αποτελεί επαναστατική πρόοδο και συµβάλει ουσιαστικά στη διάγνωση των αιτιών της αιµορραγίας από το λεπτό έντερο. Με την ευρεία χρήση της βιντεοκάψουλας είναι βέβαιο ότι θα προκύψουν ανατρεπτικές αλλαγές στη διαγνωστική του λεπτού εντέρου και θα σταµατήσει η χρήση της εντεροσκόπησης με διολίσθηση (τύπου sonde). Επίσης, θα µειωθεί δραματικά η συχνότητα χρήσης των άλλων απεικονιστικών τεχνικών, όπως η εντερόκλυση, η εκλεκτική αγγειογραφία, το σπινθηρογράφηµα της µεκελείου απόφυσης και της κοιλίας µε σηµασµένα ερυθρά αιµοσφαίρια.