Ενδοσκόπηση µε ασύρµατη κάψουλα

kapsoula2Το λεπτό έντερο παρουσιάζει μεγάλο βαθμό δυσκολίας διαγνωστικού ελέγχου με την ενδοσκόπηση, παρά την εντυπωσιακή κατασκευή των σύγχρονων βιντεοενδοσκοπίων και την επινόηση ευφυών ενδοσκοπικών τεχνικών. Η κλασική ενδοσκόπηση του ανώτερου και κατώτερου πεπτικού επιτρέπει την µελέτη του βλεννογόνου του εγγύς λεπτού εντέρου και τµήµατος του τελικού ειλεού. Η εντεροσκόπηση με ώθηση (push enteroscopy) επιτρέπει την εξέταση 80-120cm συνήθως της νήστιδας μετά το σύνδεσμο του Treitz και αποτελεί εξέταση ιδιαίτερα δυσάρεστη για τον ασθενή. Η πιο πρόσφατη μέθοδος εντεροσκόπησης που γίνεται με ενδοσκόπιο δύο µπαλονιών (double-baIIoon έντεροσκόπηση) είναι μια εξαιρετικά επίπονη και απαιτητική εξέταση, που γίνεται τόσο από το στόμα όσο και από το ορθό. Μέχρι πρότινος παρέμενε ένα σηµαντικό τµήµα του λεπτού εντέρου το οποίο δεν µπορούσε να εξετασθεί ενδοσκοπικά παρά µόνο µε την διεγχειρητική εντεροσκόπηση, µια τεχνική που απαιτεί λαπαρατομία υπό γενική αναισθησία.

kapsoula1Η εντεροσκόπηση με την ασύρματη κάψουλα αποτελεί ένα από τα πιο εντυπωσιακά επιτεύγματα της ιατρικής τεχνολογίας στο τομέα του διαγνωστικού ελέγχου του λεπτού εντέρου. Είναι μια καινοτόμος κατάκτηση και συνιστά το νεότερο επίτευγμα στην ενδοσκόπηση του γαστρεντερικού σωλήνα, που ήρθε να καλύψει το µεγάλο κενό στην ενδοσκοπική απεικόνιση του λεπτού εντέρου. Η εφαρµογή της αποτελεί πραγµατική επανάσταση στο τοµέα της απεικόνισης των κοίλων σπλάγχνων και θεωρείται ότι έχει βελτιώσει σημαντικά την ικανότητα διάγνωσης και θεραπείας των ασθενών με παθήσεις του λεπτού εντέρου. Δεν θα ήταν υπερβολή να ειπωθεί ότι ίσως αποτελεί το πρώτο βήµα στη νέα εποχή της ασύρµατης ενδοσκόπησης ολόκληρου του πεπτικού σωλήνα.

Τεχνικά χαρακτηριστικά της  ενδοσκοπικής κάψουλας

enteroskopisi9Η Μ2Α® (mouth to anus) αποτέλεσε την πρώτη κατά χρονολογική σειρά εµφάνισης ενδοσκοπική κάψουλα της εταιρείας Given® Imaging Ltd, που γρήγορα εξελίχθηκε και µετονοµάσθηκε σε Μ2Α® plus και τελικά σε Pillcam SΒ3. Ακολούθησε η εταιρεία Olympus µε την Endo Capsule EC type Ι, που παρέχει την πρόσθετη δυνατότητα παρακολούθησης της εξέτασης σε πραγµατικό χρόνο, µέσω µιας µικρής εξωτερικής οθόνης (real-time viewer).

Το διαγνωστικό ενδοσκοπικό σύστηµα µε ασύρματη κάψουλα αποτελείται από τρία κύρια µέρη:

  1. Την ασύρµατη κάψουλα-ενδοσκόπιο,
  2. Το σύστηµα ψηφιακής καταγραφής των δεδοµένων
  3. Έναν ηλεκτρονικό υπολογιστή στο οποίο είναι εγκατεστημένο ειδικό λογισµικό για την ανάλυση  και επεξεργασία των δεδοµένων.

Η ασύρµατη ενδοσκοπική κάψουλα είναι µια πλαστική κάψουλα µιας χρήσης, µε διαστάσεις 11Χ27 mm και βάρος 3,7 g. Το σχήµα και το µικρό µέγεθος επιτρέπουν την εύκολη κατάποση από τον ασθενή.

Η κάψουλα αποτελείται από τα εξής μέρη:

  • Τον οπτικό θόλο, με σχήμα που εμποδίζει την αντανάκλαση του φωτός από τη πηγή φωτισμού και να φθάνει στο σύστημα αγωγής εικόνας, ώστε να βελτιώνεται η ποιότητα της εικόνας. Ο θόλος αυτοκαθαρίζεται από το βλεννογόνο του εντέρου.
  • Το φακό µικρής εστιακής απόστασης
  • Τις δύο πηγές λευκού φωτισµού LED
  • To σύστημα αγωγής εικόνας (microchip), το οποίο λαμβάνει δύο εικόνες το δευτερόλεπτο.
  • Έναν έγχρωµο µετατροπέα σήµατος ραδιοσυχνοτήτων σε ένα εξειδικευµένο ολοκληρωµένο κύκλωµα.
  • Δύο µπαταρίες οξειδίου του αργύρου που παρέχουν την ενέργεια.
  • Τον αναμεταδότη.
  • Μία κεραία εκπομπής ραδιοσυχνοτήτων

kapsoula4Η προώθηση της κάψουλας στον γαστρεντερικό σωλήνα επιτυγχάνεται µε το φυσιολογικό εντερικό περισταλτισµό. Η διάρκεια λειτουργίας, ανάλογα µε το χρησιµοποιούµενο σύστηµα, φθάνει τις 9 ώρες. Αποβάλλεται διά της φυσιολογικής οδού και δεν επαναχρησιµοποιείται. Κατά την διάρκεια µιας ολοκληρωµένης εξέτασης η κάψουλα καταγράφει περί τις 55.000 – 60.000 διαδοχικές εικόνες, µε συχνότητα 2 εικόνες ανά δευτερόλεπτο. Επιτυγχάνει µεγέθυνση 1:8 και επιτρέπει την λήψη ευκρινών και λεπτοµερών εικόνων του εντερικού βλεννογόνου, έχοντας ως µικρότερο δυνατό διακριτό µέγεθος τα 0,1 mm.

Το σύστηµα ψηφιακής καταγραφής δεδοµένων αποτελείται από την ειδική συσκευή καταγραφής δεδομένων, η οποία είναι συνδεδεμένη με 8 αισθητήρες (Sensor Array) που επικολλώνται στην κοιλιακή χώρα του ασθενούς. Ολόκληρο το σύστημα είναι τοποθετημένο στην ειδικά σχεδιασμένη ζώνη, που φέρει κατάλληλες θήκες για τη συσκευή καταγραφής. Κατά την διάρκεια της εξέτασης, οι ενδοσκοπικές εικόνες  που λαμβάνονται από την κάψουλα µεταδίδονται µε ραδιοσυχνότητες στους 8 αισθητήρες, που έχουν επικολληθεί σε συγκεκριµένες θέσεις στην κοιλιακή χώρα του ασθενούς και από εκεί µεταφέρονται στo καταγραφέα δεδομένων (Data Recorder), όπου αποθηκεύονται ψηφιακά σε σκληρό δίσκο.

Ο σταθµός εργασίας είναι ένας ηλεκτρονικός υπολογιστής µε ειδικό λογισµικό, στον οποίο μεταφέρονται τα ψηφιακά δεδοµένα που έχουν αποθηκευθεί στην συσκευή καταγραφής όπου αναλύονται και τελικά αναπαράγονται οι εικόνες υπό τη µορφή έγχρωµου video. Στις δυνατότητες που παρέχει το λογισµικό περιλαµβάνεται και η αυτόµατη ανίχνευση περιοχών µε ερυθρότητα ή παρουσία αίµατος και η εµφάνισή τους στην χρονοράβδο µε έναν κόκκινο δείκτη.

kapsoula11Μια άλλη δυνατότητα του λογισµικού είναι η εμφάνιση στην επιφάνεια της οθόνης του υπολογιστή της πορείας της κάψουλας σε εικονικό λεπτό έντερο, σαν ένα µετακινούµενο σηµείο σε εικόνα δύο διαστάσεων. Το σημείο αυτό αντιστοιχεί και στη θέση που βρίσκεται ανά πάσα στιγµή η κάψουλα. Η κλινική σηµασία του αδρού αυτού προσδιορισµού της θέσης της κάψουλας έγκειται στην δυνατότητα εντοπισμού της ανατομικής θέσης της βλάβης κατά μήκος του γαστρεντερικού σωλήνα και συνεπώς στο σχεδιασμό της ενδεδειγμένης θεραπείας (ενδοσκοπικής ή χειρουργικής).

Ο ενδοσκόπος γιατρός έχει την δυνατότητα, μέσω του λογισμικού του συστήματος, να επιλέξει τον τρόπο προβολής των εικόνων (καρέ-καρέ ή ταυτόχρονη προβολή δύο διαδοχικών εικόνων), να καθορίσει την ταχύτητα παρουσίασης των εικόνων, να µεγεθύνει την εικόνα έως και 270% όπου απαιτείται  λεπτοµερής έλεγχος, να αποθηκεύσει τα τυχόν ευρήματα και να τα επεξεργαστεί σε δεύτερο χρόνο και, τέλος, να συντάξει την καταληκτική έκθεση διάγνωσης των ενδοσκοπικών ευρημάτων. Η χρονική αναγνώριση της πρώτης εικόνας του στοµάχου, του δωδεκαδακτύλου και του τυφλού επιτρέπει τον υπολογισµό του χρόνου γαστρικής κένωσης και του χρόνου διάβασης του λεπτού εντέρου, που αναγράφονται άλλωστε και στην έκθεση διάγνωσης.

Ενδοσκοπική κάψουλα βατότητας

kapsoula7Με την κάψουλα βατότητας  αντιμετωπίζεται το πρόβλημα παγίδευσης της κάψουλας μέσα στον αυλό του λεπτού εντέρου. Έχει ακριβώς το ίδιο μέγεθος με την διαγνωστική κάψουλα, χωρίς να περιέχει το μηχανισμό λήψης φωτογραφιών. Ο κορµός της κάψουλας περιβάλλεται από µια µη διαπερατή µεµβράνη, επί της οποίας υπάρχουν δύο µικρά ανοίγµατα, τα οποία επιτρέπουν την αργή και χρονοµετρηµένη αποδόμηση της κάψουλας, λόγω διείσδυσης των γαστρεντερικών υγρών και την τελική διάλυσή της.

Η ειδική αυτή κάψουλα χρησιμοποιείται για τον έλεγχο βατότητας του αυλού του λεπτού εντέρου και μάλιστα επί κλινικής υποψίας ύπαρξης στενώσεων στο λεπτό έντερο, όπως συμβαίνει στους ασθενείς με νόσο του Crohn και σε εκείνους που έχουν υποβληθεί σε εγχειρήσεις στο γαστρεντερικό σωλήνα. Μέσα στη κάψουλα υπάρχει μικρή ποσότητα σκιαγόνου ουσίας, που κάνει εφικτή κάθε στιγμή την ανίχνευσή της μέσα στο λεπτό έντερο με την απλή ακτινογραφία κοιλίας, ενώ σε περίπτωση κωλύματος εντοπίζεται η ανατομική θέση της στένωσης. Εφόσον διακοπεί η πορεία της κάψουλας από κάποιο κώλυμα και παραμείνει  προσκολλημένη σε σταθερό σημείο, το περίβλημά της διαλύεται μετά από 3-5 ημέρες περίπου από την κατάποση και παραμένει η σκιαγόνος ουσία, που σηματοδοτεί τη θέση του κωλύματος.

Προετοιµασία ασθενούς

sb10069454u-001Ο ασθενής παραµένει νηστικός 8-12 ώρες πριν από την εξέταση και δεν λαµβάνει κανένα φάρµακο τις τελευταίες δύο ώρες. Φάρµακα που επηρεάζουν την κινητικότητα του γαστρεντερικού σωλήνα, όπως τα σπασµολυτικά, τα αντιδιαρροϊκά και τα οπιοειδή διακόπτονται τουλάχιστον 3 ηµέρες νωρίτερα. Φάρμακα που επικαλύπτουν τον εντερικό βλεννογόνο (π.χ. σουκραλφάτη, σκευάσματα σιδήρου) μπορεί να περιορίσουν την απεικόνιση και είναι σκόπιμο να μη λαμβάνονται κατά το ίδιο χρονικό διάστημα. Η δοσολογία των αναγκαίων φαρµάκων, όπως για παράδειγμα είναι η ινσουλίνη και τα αντιδιαβητικά δισκία, τροποποιείται ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Επιπλέον, συνιστάται αποχή του ασθενούς από το κάπνισµα, καθώς η κατάποση καπνού προσδίδει σκούρα χροιά στον γαστρικό βλεννογόνο και τροποποιεί την κινητικότητα του εντέρου. Την προηγούµενη ηµέρα της εξέτασης χορηγούνται καθαρτικά φάρμακα σε συνδυασµό µε ευκινητικούς παράγοντες, για την καλύτερη εντερική προετοιµασία και την επίτευξη πιο καθαρών και ευκρινών ενδοσκοπικών εικόνων.

Η ενδοσκόπηση µε την ασύρµατη κάψουλα γίνεται συνήθως το πρωί, διαρκεί 9 περίπου ώρες και µπορεί να υλοποιηθεί και σε εξωτερικούς ασθενείς. Πριν από την εξέταση ο ασθενής καλείται να δώσει την έγγραφη συγκατάθεση, μετά από πλήρη ενημέρωση για τις δυνατότητες, τους σκοπούς και τις ενδεχόμενες επιπλοκές. Ακολουθεί ανάρτηση του εξοπλισµού, επικόλληση δηλαδή των αισθητήρων στην κοιλιακή χώρα και τοποθέτηση της ζώνης στην οποία προσαρµόζεται η συσκευή καταγραφής.

Η εξέταση αρχίζει με την κατάποση ενός ποτηριού νερού με σταγόνες σιμεθικόνης, για μείωση των φυσαλίδων εντός του εντερικού αυλού και την καλύτερη απεικόνιση του βλεννογόνου. Η ενδοσκοπική κάψουλα αφαιρείται από το προστατευτικό κάλυμμα και καθώς απομακρύνεται από το μαγνήτη της συσκευασίας ενεργοποιείται αυτόματα και αρχίζει η λήψη εικόνων με συχνότητα δύο εικόνες σε ένα δευτερόλεπτο.

Ο ασθενής είναι ελεύθερος να ακολουθήσει το καθημερινό του πρόγραµµα, µε τον περιορισµό να παραµείνει µακριά από οποιαδήποτε πηγή ηλεκτροµαγνητικού πεδίου (π.χ. μαγνητικό τομογράφο, πομποί ραδιοφωνικών σταθμών) για να µην παρατηρηθεί απώλεια και αλλοίωση της ποιότητας των ενδοσκοπικών εικόνων. Συμβουλεύουμε τον ασθενή να είναι περιπατητικός, ιδιαίτερα τις πρώτες 1-2 ώρες μετά τη κατάποση της  κάψουλας. Αποφεύγεται η άσκηση και η άρση βάρους.

Η λήψη φαρµάκων και µικρής ποσότητας διαυγών υγρών επιτρέπεται µετά την παρέλευση δύο ωρών από την κατάποση της κάψουλας. Ελαφρύ γεύµα λαµβάνεται µετά από 4 ώρες. Αν κατά τη διάρκεια της εξέτασης εµφανιστεί κοιλιακός πόνος, ναυτία, έµετος ή οποιαδήποτε άλλη ενόχληση, ο ασθενής σηµειώνει το χρόνο και τη φύση της στο ειδικό έντυπο που έχει χορηγηθεί εξαρχής και επικοινωνεί αµέσως µε το γιατρό.

Η κάψουλα αναµένεται να αποβληθεί δια της φυσικής οδού µε τα κόπρανα τις επόµενες 1-3 ηµέρες και δεν είναι επαναχρησιµοποιήσιµη. Αν µετά την παρέλευση τριών ηµερών ο ασθενής δεν επιβεβαιώσει την αποβολή της θα πρέπει να γίνει ακτινογραφία κοιλίας καθώς υπάρχει το ενδεχόµενο μόνιμης κατακράτησης μέσα στον εντερικό αυλό, ακόµη και επί απουσίας κοιλιακών συµπτωµάτων.

Ενδείξεις

kapsoula8Η αιµορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας από το γαστρεντερικό σωλήνα αποτέλεσε τη κυρίαρχη ανάγκη για τη λεπτοµερή απεικόνιση του λεπτού εντέρου και τη βασική  ένδειξη εφαρµογής της ασύρματης ενδοσκοπικής κάψουλας. Μετά όµως την καθολική αποδοχή της μεθόδου και την ανεπιφύλακτη αναγνώριση των πλεονεκτημάτων της, το εύρος των ενδείξεων διευρύνθηκε εντυπωσιακά. Σε γενικές γραμμές, η ενδοσκόπηση µε κάψουλα έχει ένδειξη να επιχειρείται σε κάθε ασθενή με ισχυρή ένδειξη παρουσίας παθολογίας στο λεπτό έντερο, ακόµα κι όταν ο υπόλοιπος διαθέσιμος διαγνωστικός έλεγχος είναι αρνητικός.

Τα πεδία εφαρμογής στα οποία η ενδοσκοπική κάψουλα έχει κερδίσει σημαντικό έδαφος αποτελούν η αιμορραγία από το πεπτικό σύστημα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας, η διερεύνηση της κοιλιοκάκης, καθώς και η διερεύνηση των φλεγμονωδών παθήσεων του γαστρεντερικού σωλήνα και ιδιαίτερα της νόσου του Crohn.

Υπάρχει, επίσης, ένα σύνολο από άλλες παθήσεις όπως το κοιλιακό άλγος, το χρόνιο διαρροϊκό σύνδροµο, ο έλεγχος µεταµοσχευµένων ασθενών και η µελέτη της εντερικής κινητικότητας, όπου το διαγνωστικό όφελος της ενδοσκοπικής κάψουλας δεν είναι ιδιαίτερα µεγάλο και συνεπώς οι ενδείξεις χαρακτηρίζονται ως σχετικές.

Συνοπτικά οι συνηθέστερες ενδείξεις  εξέτασης του λεπτού εντέρου µε την ασύρματη ενδοσκοπική κάψουλα είναι οι ακόλουθες:

  • Απώλεια αίµατος από το γαστρεντερικό σωλήνα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας
  • Νόσος του Crohn (διάγνωση, εκτίµηση έκτασης και βαρύτητας)
  • Κοιλιοκάκη (διάγνωση, επιπλοκές)
  • Σύνδροµα πολυποδίασης (οικογενής αδενωµατώδης πολυποδίαση, σύνδροµο Peutz-Jeghers, οικογενής νεανική πολυποδίαση)
  • Όγκοι του λεπτού εντέρου
  • Εντεροπάθεια από µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα
    Μετακτινική εντερίτιδα
  • Έλκη από µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα
  • Λέµφωµα λεπτού εντέρου

Η νέα αυτή μέθοδος είναι θεαματική ως προς τα αποτελέσματα και γρήγορα έγινε αποδεκτή με ενθουσιασμό από το σύνολο της ιατρικής κοινότητας. Eίναι εντελώς ανώδυνη και πολύ φιλική στον ασθενή. Λαμβάνεται σαν μια απλή κάψουλα, δεν απαιτεί καταστολή και δεν εκθέτει τον ασθενή σε ακτινοβολία ή σε άλλους σοβαρούς κινδύνους όπως είναι η διάτρηση. Δεν απαιτεί ενδονοσοκομειακή νοσηλεία και επιτρέπει στον ασθενή να ασχοληθεί με τις καθημερινές του δραστηριότητες. Είναι μη επεμβατική και εξόχως αποτελεσματική μέθοδος, που μπορεί να εφαρμοστεί ακόμη και σε επιβαρυμένους ασθενείς με καρδιοαναπνευστικά προβλήματα υγείας. Μεγάλο πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η δυνατότητα εξέτασης ολόκληρου του λεπτού εντέρου και η υψηλή διαγνωστική ικανότητα. Για τους παραπάνω λόγους, καθιερώθηκε σαν ένα χρήσιμο και απαραίτητο  εφόδιο για τον έλεγχο των νοσημάτων του λεπτού εντέρου.

Αντενδείξεις

Δύο είναι οι κύριες αντενδείξεις για την εφαρµογή της ενδοσκοπικής εξέτασης του λεπτού εντέρου με την ασύρματη κάψουλα:

  1. Η ύπαρξη στενώσεων στον γαστρεντερικό σωλήνα, λόγω του κινδύνου παγίδευσης και της συνακόλουθης ανάγκης για χειρουργική αφαίρεση
  2. Η κύηση.

kapsoula18Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν η χρήση σε ασθενείς που φέρουν βηµατοδότη ή απινιδωτή, εξαιτίας του κινδύνου παρεµβολής της ραδιοσυχνότητας µεταφοράς του σήµατος της κάψουλας στην λειτουργία των συσκευών αυτών, και σε ασθενείς µε σοβαρές διαταραχές της γαστρεντερικής κινητικότητας (αχαλασία, γαστροπάρεση) ή επί παρουσίας εκκολπώµατος Zenκer. Επί απόλυτης ανάγκης διενέργειας της ενδοσκόπησης µε κάψουλα, η πρακτική που συνιστάται στην πρώτη περίπτωση είναι η δοκιµαστική τοποθέτηση της ενεργοποιηµένης κάψουλας κοντά στον βηµατοδότη και η παρακολούθηση µε ηλεκτροκαρδιογράφηµα του καρδιακού ρυθµού για 1-2 min, ενώ στην δεύτερη περίπτωση η κάψουλα µπορεί να µεταφερθεί και να απελευθερωθεί ενδοσκοπικά στο δωδεκαδάκτυλο µε συµβατικό ενδοσκόπιο, για να συντομευτεί ο χρόνος διέλευσης στο λεπτό έντερο.

Επιγραμματικά, οι συνηθέστερες και σοβαρότερες αντενδείξεις ενδοσκοπικής εξέτασης του λεπτού εντέρου µε ασύρματη κάψουλα είναι οι ακόλουθες:

  • Σύνδροµο εντερικής ψευδοαπόφραξης
  • Κύηση
  • Καρδιακός βηματοδότης ή απινιδωτής
  • Μαγνητική τοµογραφία (όχι σύγχρονα)
  • Εκκολπώµατα λεπτού εντέρου
  • Μεγάλη στένωση λεπτού εντέρου (π.χ. νόσος του Crohn)

Περιορισμοί και µειονεκτήµατα της ενδοσκοπικής κάψουλας

enteroskopisi14Η εντεροσκόπηση με κάψουλα αποτελεί μια καθαρά διαγνωστική µέθοδο, η οποία στερείται της δυνατότητας λήψης βιοψιών και εφαρµογής θεραπείας. Η ακριβής ανατομική χωροθέτηση των βλαβών δεν είναι πάντοτε εφικτή, ωστόσο σε κάθε περίπτωση µπορεί αδρά να προσδιορισθεί η θέση µιας βλάβης. Η ποιότητα των εικόνων υπολείπεται αυτής που παρέχει ένα κλασικό εύκαµπτο βιντεοενδοσκόπιο, σε καµία περίπτωση όµως αυτό δεν επηρεάζει την ικανότητα της κάψουλας στην ανίχνευση βλαβών. Τέλος, η ολοκλήρωση της καταγραφής του λεπτού εντέρου δεν επιτυγχάνεται στο σύνολο των ασθενών. Σε ποσοστό 15-20% των περιπτώσεων η λειτουργία της κάψουλας σταµατά πριν από την είσοδο στο τυφλό, λόγω εξάντλησης των ενεργειακών αποθεμάτων των μπαταριών, αφήνοντας ηµιτελή την επισκόπηση του λεπτού εντέρου.

Επιπλοκές

kapsoula12Η µόνη σοβαρή επιπλοκή της εντεροσκόπησης με ασύρματη κάψουλα είναι ο  εγκλωβισμός της κάψουλας σε στενωμένη περιοχή του εντερικού αυλού για χρονικό διάστηµα µεγαλύτερο από δύο εβδοµάδες και η ανάγκη χειρουργικής επέµβασης για την αφαίρεσή της.  Συχνότερα αίτια εγκλωβισμού της κάψουλας στο λεπτό έντερο είναι η οξεία σύγκαμψη του εντέρου από συμφύσεις, οι στενώσεις του εντέρου σε νόσο του Crohn ή σε μετακτινική εντερίτιδα, η εντεροπάθεια από µη στερινοειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα και τα νεοπλάσματα. Η κατακράτηση της κάψουλας µπορεί να συµβεί ακόµη και σε περιπτώσεις όπου ο προηγηθείς ακτινολογικός έλεγχος δεν ανέδειξε την παρουσία στένωσης.

Ο εγκλωβισμός της ενδοσκοπικής κάψουλας παρατηρείται στο 1,5% των ασθενών που διερευνώνται για αιµορραγία από το γαστρεντερικό αδιευκρίνιστης αιτιολογίας και στο 5% των περιπτώσεων διερεύνησης της νόσου του Crohn. Η αντιµετώπιση είναι ως επί το πλείστον χειρουργική, διά της οποίας επιτυγχάνεται ταυτόχρονα και θεραπεία της υποκείµενης αιτίας. Ωστόσο, υπάρχουν και περιπτώσεις όπου η κατακράτηση της κάψουλας οδηγεί στο χειρουργείο έναν ασθενή ο οποίος, υπό άλλες συνθήκες, θα µπορούσε να αντιµετωπισθεί συντηρητικά.

Η παραµονή της κάψουλας κεντρικότερα µιας στένωσης του εντερικού αυλού, λόγω του σχήµατος και της λείας επιφάνειας, δεν προκαλεί συνήθως πλήρη έμφραξη και ο ασθενής ενδέχεται να µην εµφανίσει θορυβώδη συµπτωματολογία. Έτσι, στην περίπτωση που ο ασθενής δεν αντιληφθεί την αποβολή της κάψουλας από το γαστρεντερικό σωλήνα και παράλληλα η µελέτη της εξέτασης δείξει ότι η λειτουργία της κάψουλας σταµάτησε πριν από την είσοδο στο τυφλό, ο ασθενής υποβάλλεται σε απλή ακτινογραφία κοιλίας, προκειµένου να αποκλεισθεί η πιθανότητα παγίδευσης στο λεπτό έντερο.

Συνεπώς, σε κάθε περίπτωση που πιθανολογείται η παρουσία εντερικών στενώσεων, κρίνεται αναγκαίος ο ακτινολογικός έλεγχος πριν από την διενέργεια ενδοσκόπησης µε κάψουλα. Εναλλακτικά, µπορεί να χρησιµοποιηθεί η «κάψουλα ελέγχου της βατότητας», η οποία, αν και έχει τις ίδιες διαστάσεις µε την κανονική, έχει την ιδιότητα να αυτοδιασπάται εντός 36-72 ωρών από την χρησιµοποίησή της, ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο εγκλωβισμού και δημιουργίας ειλεού από έμφραξη.

Κλινικές εφαρμογές της εντεροσκόπησης με ασύρματη κάψουλα

  1. Γαστρεντερική αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας: Η ετήσια επίπτωση της γαστρεντερικής αιμορραγίας υπολογίζεται στα 100 επεισόδια ανά 100.000 άτομα γενικού πληθυσμού. Σε ποσοστό 5% όλων αυτών των επεισοδίων, η αιτία της αιμορραγίας είναι αδιευκρίνιστη.kapsoula13Ως γαστρεντερική αιμορραγία αδιευκρίνιστης αιτιολογίας ορίζεται η αιμορραγία εκείνη της οποίας η αιτία παραμένει επί μακρόν άγνωστη, ακόμα και μετά από πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου και κατωτέρου πεπτικού με γαστροσκόπηση και κολοσκόπηση. Στην πλειψηφία των ασθενών αυτών η εστία της αιμορραγίας εντοπίζεται στο λεπτό έντερο και μπορεί να αφορά αγγειακές βλάβες, νεοπλασματικούς όγκους ή φλεγμονώδεις αλλοιώσεις. Οι συνήθεις ακτινολογικές εξετάσεις που γίνονται για τη διερεύνηση του λεπτού εντέρου έχουν χαμηλή ευαισθησία για την ανάδειξη των μικρών επίπεδων, διηθητικών ή φλεγμονωδών βλαβών. Άλλες απεικονιστικές τεχνικές όπως η αγγειογραφία και το σπινθηρογράφημα τεχνητίου με σημασμένα ερυθρά έχουν χαμηλή ευαισθησία, όταν απουσιάζει η αθρόα αιμορραγία από τη βλάβη. Η διεγχειρητική εντεροσκόπηση είναι η πιο αξιόπιστη αλλά και η πιο επεμβατική τεχνική για τη διερεύνηση του λεπτού εντέρου. Η εντεροσκόπηση με ώθηση (push εντεροσκόπηση) αποτελεί μια αρκετά αποτελεσματική εξέταση, αποτελεί όμως μια επίπονη εξέταση που περιορίζεται μόνο στον έλεγχο του εγγύς τμήματος της νήστιδας. Η εντεροσκόπηση με ενδοσκόπιο δύο μπαλονιών είναι μια νέα εξεζητημένη εξέταση για τον έλεγχο του λεπτού εντέρου και αποτελεί μια ιδιαίτερα χρονοβόρα και επίπονη εξέταση για τον ασθενή και το γιατρό.Η εντεροσκόπηση με κάψουλα αποτελεί ένα πολύτιμο εργαλείο για τη διάγνωση της γαστρεντερικής αιμορραγίας αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Πλεονεκτήματα της μεθόδου είναι η δυνατότητα αναπαραγωγής και ανασκόπησης των ενδοσκοπικών ευρημάτων και με άλλους ιατρούς, η ευμενής αποδοχή από τον ασθενή, το εξαιρετικό προφίλ ασφάλειας, η δυνατότητα υλοποίησης και σε εξωτερικούς ασθενείς, η μεγάλη ευκρίνεια των εικόνων και η δυνατότητα ελέγχου όλου του λεπτού εντέρου.

    Λόγω του υψηλού ποσοστού ανεύρεσης βλαβών στο ανώτερο και το κατώτερο πεπτικό σύστημα, προτείνεται να προηγείται επαναληπτική γαστροσκόπηση και κολοσκόπηση και ακολούθως να γίνεται η ενδοσκόπηση με κάψουλα, ιδιαίτερα εφόσον έχει περάσει χρονικό διάστημα μεγαλύτερο από ένα μήνα από τον αρχικό ενδοσκοπικό έλεγχο.

    Τα συνηθέστερα αίτια της χρόνιας γαστρεντερικής αιμορραγίας είναι οι αγγειοδυσπλασίες του λεπτού εντέρου. Με την εντεροσκόπηση με τη κάψουλα αποδείχθηκε ότι οι όγκοι του λεπτού εντέρου απαντώνται συχνότερα από ό,τι πιστευόταν παλιότερα στους ασθενείς με αδιευκρίνιστη γαστρεντερική αιμορραγία και ο επιπολασμός τους στον πληθυσμό αυτό ανέρχεται σε ποσοστό 5,4%-8,9%. Από τους όγκους αυτούς, οι στρωματικοί όγκοι, τα καρκινοειδή, το αδενοκαρκίνωμα και οι αδενωματώδεις πολύποδες αποτελούν τα συνηθέστερα ευρήματα, ενώ η μεκέλειος απόφυση και οι κιρσοί του λεπτού εντέρου είναι σχετικά σπάνια. Τα δύο τρίτα των όγκων αυτών είναι κακοήθεις.

    Η ενδοσκόπηση με κάψουλα εφαρμόζεται διαγνωστικά και έχει υψηλή διαγνωστική ευαισθησία που κυμαίνεται από 60 έως 70% για τη διάγνωση της αιτίας μιας γαστρεντερικής αιμορραγίας αδιευκρίνιστης αιτιολογίας. Προσδιορίζει με ακρίβεια το είδος της βλάβης και καθοδηγεί το χειρουργό επακριβώς τόσο στη χωροθέτησή της όσο και στην αποτελεσματική αντιμετώπιση.

  1. Φλεγμονώδεις παθήσεις λεπτού εντέρου: Η μέθοδος της εντεροσκόπησης με κάψουλα αποτελεί νέα καινοτόμο μέθοδο για τη διάγνωση και τη παρακολούθηση των ασθενών με νόσο του Crohn και εν γένει της αδιευκρίνιστης κολίτιδας. Με τη νέα αυτή μέθοδο αποτιμάται ακριβέστερα η έκταση και η βαρύτητα της νόσου στο λεπτό έντερο και η κλινική πορεία στο χρόνο.kapsoula14Έχει υψηλή διαγνωστική ευαισθησία στη μη συριγγοποιό νόσο του Crohn, η οποία φθάνει το 70%, όταν αυτή εντοπίζεται στο λεπτό έντερο. Μπορεί να ανιχνεύσει τη νόσο ακόμα κι όταν οι άλλες διαγνωστικές εξετάσεις (γαστροσκόπηση, κολοσκόπηση, διάβαση λεπτού εντέρου με βάριο, εντερόκλυση) είναι αρνητικές για την ανάδειξη παθολογικών ευρημάτων.Η ασφάλεια της εντεροσκόπησης με κάψουλα στη νόσο του Crohn αποτελεί αντικείμενο πολλών επιστημονικών συζητήσεων, λόγω της συχνής εμφάνισης των εντερικών στενώσεων. Οι περισσότεροι κλινικοί ερευνητές σε συμπτωματικούς ή χειρουργημένους ασθενείς με ιστορικό νόσου Crohn προτείνουν αρχικά τον αποκλεισμό ενδεχόμενης στένωσης του λεπτού εντέρου με την εντερόκλυση του λεπτού εντέρου ή ακόμη καλύτερα με τη δοκιμαστική κάψουλα.

    Έχει σαφή ένδειξη στη παρακολούθηση των χειρουργημένων ασθενών και την εκτίμηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης  μετά τη χορήγηση φαρμακευτικού θεραπευτικού σχήματος. Δεν φαίνεται όμως ότι η μέθοδος θα αντικαταστήσει την κλασική ειλεοκολοσκόπηση, επειδή έχει το πλεονέκτημα της λήψης βιοπτικού υλικού και της ιστολογικής εξέτασης του εντερικού βλεννογόνου.

  1. Νεοπλασίες λεπτού εντέρου: To λεπτό έντερο αποτελεί το 75% του µήκους του γαστρεντερικού σωλήνα και καλύπτει πάνω από το 90% της επιφάνειας. Ωστόσο, οι παρατηρούµενες νεοπλασίες είναι σπάνιες και αφορούν λιγότερο από το 3% των νεοπλασµάτων του γαστρεντερικού σωλήνα. Η µη ειδική συµπτωµατολογία, η οποία συνήθως περιλαμβάνει τη λανθάνουσα µικροσκοπική αιµορραγία, τα άτυπα κοιλιακά άλγη, την απώλεια βάρους και σε ορισµένες περιπτώσεις τη διάρροια, σε συνδυασµό µε τις χαµηλής ευαισθησίας διαγνωστικές μεθόδους, καθιστά την έγκαιρη ανίχνευσή τους δυσχερή και γι’ αυτό τις περισσότερες φορές η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα.enteroskopisi11Το αδενοκαρκίνωµα είναι το συχνότερο νεόπλασµα του λεπτού εντέρου (20-50%) και ακολουθούν τα καρκινοειδή (20-40%), τα πρωτοπαθή λεµφώµατα (15-20%) και οι στρωµατικοί όγκοι (GIST). Στα καλοήθη νεοπλάσµατα, που είναι και σπανιότερα, περιλαµβάνονται τα αδενώµατα, οι µεσεγχυµατικοί όγκοι, τα λιπώµατα, τα αγγειώµατα και τα αµαρτώµατα. Το λεπτό έντερο µπορεί να αποτελεί επίσης θέση δευτεροπαθών εντοπίσεων άλλων νεοπλασιών. Tα αδενοκαρκινώµατα είναι συχνότερα στο εγγύς λεπτό έντερο, ενώ οι καλοήθεις όγκοι και τα καρκινοειδή στο περιφερικό τμήμα. Καταστάσεις που συνδέονται µε αυξηµένη συχνότητα νεοπλασµάτων στο λεπτό έντερο είναι η οικογενής αδενωµατώδης πολυποδίαση, το σύνδροµο Peutz-Jeghers, ο κληρονοµικός µη πολυποδιασικός καρκίνος του παχέος εντέρου, η νόσος του Crohn και η κοιλιοκάκη.Η ενδοσκόπηση µε κάψουλα πλεονεκτεί της κλασικής εντεροσκόπησης με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια στη διάγνωση των νεοπλασιών του λεπτού εντέρου,  επειδή έχει τη δυνατότητα να ελέγχει ολόκληρο το λεπτό έντερο. Επίσης, σε σύγκριση µε τις άλλες ακτινολογικές µεθόδους (διάβαση εντέρου με βάριο, εντερόκλυση, CΤ-εντερόκλυση), η εντεροσκόπηση µε κάψουλα υπερέχει διαγνωστικά λόγω της ικανότητας να αναγνωρίζει ακόμα και µικρές βλεννογονικές αλλοιώσεις.

    Η παγίδευση της κάψουλας αποτελεί σπάνια επιπλοκή της εξέτασης και επί κλινικής υποψίας νεοπλασίας του λεπτού εντέρου, που θα µπορούσε να προκαλέσει στένωση του αυλού και να εµποδίσει τη δίοδο της κάψουλας, αποτελεί αντένδειξη η εφαρµογή της µεθόδου. Σε αυτές τις περιπτώσεις, προηγείται ο έλεγχος βατότητας με την αυτοδιασπώμενη κάψουλα ή εφαρμόζονται άλλες διαγνωστικές μέθοδοι, όπως π.χ. διάβαση με γαστρογραφίνη ή αραιωμένο διάλυμα βαρίου.

  1. Σύνδρομα πολυποδίασης: Οι ασθενείς με κληρονομικά σύνδροµα πολυποδίασης, όπως η οικογενής αδενωµατώδης πολυποδίαση (FAP), το σύνδροµο Peutz-Jeghers και η οικογενής νεανική πολυποδίαση, παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος στο λεπτό έντερο. Οι ασθενείς αυτοί βρίσκονται σε πρόγραμμα επιτήρησης µε σκοπό την έγκαιρη διάγνωση και την αποφυγή των επιπλοκών από τους πολύποδες (αιµορραγία, έμφραξη, εγκολεασµός).kapsoula16Στους ασθενείς µε σύνδροµο Peutz-Jeghers οι πολύποδες είναι αµαρτώµατα και ο σχετικός κίνδυνος εµφάνισης καρκίνου σε όλο το μήκος του λεπτού εντέρου είναι υψηλός. Επιπλέον, επειδή οι πολύποδες συνήθως είναι έµµισχοι και µεγάλου µεγέθους, µπορούν να προκαλέσουν εγκολεασµό ή αιµορραγία. Η επιτήρηση των ασθενών αυτών µε συχνές εντεροκλύσεις έχει ως συνέπεια την αθροιστική επιβάρυνση από την ιονίζουσα ακτινοβολία. Η ενδοσκόπηση µε κάψουλα θεωρείται σήμερα ως εξέταση πρώτης επιλογής, µε υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα, στην παρακολούθηση των ασθενών µε σύνδροµο Peutz-Jeghers.Στην οικογενή αδενωµατώδη πολυποδίαση τα αδενοκαρκινώµατα αναπτύσσονται κυρίως στο δωδεκαδάκτυλο και ειδικότερα στην περιοχή του φύµατος του Vater, η οποία ελέγχεται επαρκώς µε το γαστροσκόπιο και το δωδεκαδακτυλοσκόπιο πλαγίας όρασης. Συνεπώς, η επιτήρηση των ασθενών µε οικογενή αδενωµατώδη πολυποδίαση με την εξέταση της ενδοσκοπικής κάψουλας δεν κρίνεται απαραίτητη, παρά µόνο επί κλινικών ενδείξεων για βλάβη στο περιφερικό λεπτό έντερο.
  1. Βλάβες λεπτού εντέρου από µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (ΜΣΑΦ): Τα µη στεροειδή αντιφλεγµονώδη φάρµακα (ΜΣΑΦ) συγκαταλέγονται στα συχνότερα συνταγογραφούµενα σκεύασματα. Οι σπουδαιότερες δράσεις είναι η αναλγητική, η αντιφλεγµονώδης, η προφύλαξη από καρδιαγγειακά νοσήματα και πιθανά η αντινεοπλασματική. Η χρήση τους όμως συνοδεύεται από την εμφάνιση, ενίοτε σοβαρών, γαστρεντερικών ανεπιθύμητων παρενεργειών. Ενδεικτικά αναφέρεται ότι η εµφάνιση πεπτικού έλκους κυµαίνεται σε ποσοστό 10-30% των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ.elikobaktiridio38Η εντεροπάθεια από τα ΜΣΑΦ συχνά παραμένει αδιάγνωστη, είτε γιατί τα συµπτώµατα είναι ήπια και µη ειδικά, είτε γιατί ο διαγνωστικός έλεγχος του λεπτού εντέρου είναι εξαιρετικά δυσχερής. Με την ευρεία, όμως, χρήση της εντεροσκόπησης µε κάψουλα για τον έλεγχο του λεπτού εντέρου, αποδείχθηκε ότι αυτό πολύ συχνά αποτελεί το όργανο στόχο των ΜΣΑΦ για πρόκληση βλεννογονικών βλαβών. Η εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ είναι πολύ συχνότερο φαινόµενο από ό,τι πιστεύονταν παλαιότερα και δεν µπορεί να προβλεφθεί ή να συσχετιστεί µε τις βλάβες του γαστρικού βλεννογόνου.Οι µηχανισµοί πρόκλησης βλάβης στον εντερικό βλεννογόνο από τα ΜΣΑΦ είναι  πολυπαραγοντικοί και σε αυτούς περιλαμβάνονται η αναστολή σύνθεσης των προσταγλανδινών, η τοπική βλάβη στο βλεννογόνο, η διείσδυση και ο αποικισµός βακτηριδίων και η βλάβη από τα χολικά οξέα.

    Η εντεροπάθεια από τα ΜΣΑΦ µπορεί να εκδηλωθεί µε λανθάνουσα ή εµφανή απώλεια αίµατος από το γαστρεντερικό σωλήνα, σιδηροπενική αναιµία, διάρροια, απώλεια λευκώµατος, κοιλιακό άλγος, εντερική απόφραξη και ενίοτε διάτρηση. Μερικές φορές όµως δεν υπάρχουν συµπτώµατα ή αυτά είναι ήπια και µη ειδικά.

    Οι μακροσκοπικές παθολογοανατομικές αλλοιώσεις του λεπτού εντέρου από τα ΜΣΑΦ περιλαµβάνουν τα διαφράγµατα, τις διαβρώσεις, τα έλκη, τη διάτρηση και την αιµορραγία.

    kapsoula19Τα διαφράγµατα του εντέρου θεωρούνται παθογνωµονικά της βλάβης από ΜΣΑΦ. Η ακριβής επίπτωση δεν είναι γνωστή. Οι βλάβες αυτές αποτελούνται από πολλαπλά οµόκεντρα διαφραγµάτια πάχους 2-4 mm και µπορεί να προκαλέσουν μεγάλη στένωση του εντερικού αυλού και, ενίοτε, εντερική έμφραξη. Ιστολογικά, χαρακτηρίζονται από υποβλεννογόνια ίνωση µε φυσιολογικό το υπερκείµενο επιθήλιο, γεγονός που οδηγεί σε πάχυνση των κυκλοτερών πτυχών. Τα διαφράγµατα συνήθως δεν υποστρέφουν, ακόµη και µετά τη διακοπή των ΜΣΑΦ. Εκτός από το λεπτό έντερο, διαφράγµατα ενδέχεται να παρατηρηθούν και στο παχύ έντερο και κυρίως στο εγγύς κόλον.

    Πριν από την εφαρµογή της εντεροσκόπησης µε κάψουλα, τα διαφράγµατα ανευρίσκονταν κυρίως σε επεµβάσεις εντερεκτοµής. Η ύπαρξή τους µπορεί να διαφύγει ακόµη και κατά τη λαπαροτοµία, επειδή η εξωτερική επιφάνεια του λεπτού εντέρου διατηρεί τη φυσιολογική όψη του ορογόνου. Η εντερόκλυση συχνά αποτυγχάνει να θέσει τη διάγνωση, γιατί τα διαφράγµατα έχουν τα µορφολογικά χαρακτηριστικά των φυσιολογικών κυκλοτερών πτυχών.

    Γίνεται αντιληπτό ότι η φυσιολογική απεικόνιση του λεπτού εντέρου στον ακτινολογικό έλεγχο µε βάριο, δεν αποκλείει την πιθανότητα ύπαρξης διαφραγµάτων και στένωσης σε ασθενείς µε ιστορικό λήψης ΜΣΑΦ. Οι στενώσεις αυτές ενδέχεται να εµποδίσουν τη διέλευση της κάψουλας, ακόµη και σε ασυµπτωµατικούς ασθενείς. Εποµένως, το ιστορικό λήψης ΜΣΑΦ αποτελεί παράγοντα κινδύνου παγίδευσης της κάψουλας και γι’ αυτό οι ασθενείς, προτού υποβληθούν στην εξέταση, θα πρέπει να ερωτώνται για πιθανή λήψη αυτών των φαρµάκων.

    kapsoula15Τα έλκη του λεπτού εντέρου που προκαλούνται από ΜΣΑΦ µπορεί να εμφανίζονται στην ενδοσκόπηση µε κάψουλα ως µονήρη ή πολλαπλά. Ενδέχεται να οδηγήσουν σε ουλώδη στένωση του εντερικού αυλού και να συνυπάρχουν µε διαφράγματα.

    Το 58% των ασθενών που λαμβάνουν ΜΣΑΦ έχουν διαβρώσεις, σε αντίθεση µε το 17% των ασθενών που δεν παίρνουν ΜΣΑΦ . Σοβαρή βλάβη (που καθορίστηκε ως η παρουσία τουλάχιστον 5 διαβρώσεων) παρατηρήθηκε στο 33% των ασθενών που παίρνουν ΜΣΑΦ. Η εµφάνιση των διαβρώσεων είναι ανεξάρτητη από την ταυτόχρονη λήψη ή µη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων.

    Η πιο πρώιµη βλάβη του εντερικού βλεννογόνου από ΜΣΑΦ χαρακτηρίζεται από απογυµνωµένες λάχνες και οίδηµα, ενώ η όψιµη σοβαρή βλάβη αποτελείται από ελκωτικό κέντρο, που περιβάλλεται από ερύθηµα και οίδηµα. Η όψιµη αυτή βλάβη αποκαλείται «κοραλλιοειδές έλκος» γιατί έχει την εικόνα κοραλλιού.

    Ως γνωστό, η διαφορά µεταξύ διάβρωσης και έλκους έγκειται στο βάθος της βλάβης. Η μεν διάβρωση περιορίζεται στο βλεννογόνο, ενώ το έλκος επεκτείνεται στον υποβλεννογόνιο και έχει διάµετρο µεγαλύτερη από 5 mm. Σε αντίθεση µε ό,τι συµβαίνει µε τα διαφράγµατα, τα έλκη και οι διαβρώσεις είναι δυνατόν να υποστραφούν µετά τη διακοπή των ΜΣΑΦ.

    Διαβρώσεις, έλκη και στενώσεις ενδέχεται να παρατηρηθούν στο πλαίσιο ποικίλων άλλων παθήσεων. Στους ασθενείς χωρίς σοβαρή κλινικοεργαστηριακή υπόνοια άλλης συστηµατικής νόσου, το ιστορικό λήψης ΜΣΑΦ αρκεί για την ερµηνεία των παραπάνω βλαβών. Όταν όµως υπάρχει αµφιβολία, η βιοψία από την περιοχή της βλάβης µπορεί να βοηθήσει στον αποκλεισµό άλλων παθήσεων.

    Η διαφορική διάγνωση περιλαµβάνει τις ακόλουθες παθήσεις:

  • Νόσος του Crohn
  • Κοιλιοκάκη
  • Λοίµωξη (κυτταροµεγαλοϊό, φυµατίωση, γερσινίωση)
  • Μετακτινική βλάβη
  • Ισχαιµία
  • Αγγειϊτιδα (ερυθηµατώδης λύκος, ρευµατοειδής αρθρίτιδα, οζώδης πολυαρτηρίτιδα)
  • Τραύµα από ξένο σώµα (οδοντοστοιχίες, κόκκαλο)
  • Χηµειοθεραπεία.Συµπερασµατικά, η εντεροπάθεια από ΜΣΑΦ αποτελεί συχνό φαινόµενο και πρέπει να συµπεριλαµβάνεται στη διαφορική διάγνωση των ασθενών που παρουσιάζουν αναιµία, θετικές δοκιµασίες αιµοσφαιρίνης στα κόπρανα και λανθάνουσα απώλεια αίµατος από το γαστρεντερικό. Η ενδοσκόπηση µε κάψουλα αποτελεί αναμφίβολα ένα νέο τεχνολογικό επίτευγµα, που αποδεικνύεται πολύτιμο εργαλείο στη διάγνωση αυτής της νοσολογικής οντότητας. 
  1. Ακτινική εντερίτιδα: Η ακτινική εντερίτιδα οφείλεται στη δράση της ιονίζουσας ακτινοβολίας στα εντερικά επιθηλιακά κύτταρα, που γίνεται στην κοιλιακή χώρα στα πλαίσια της συµπληρωµατικής θεραπείας για κακοήθη νεοπλάσματα. Το πιο ευάλωτο ενδοκοιλιακό όργανο για εμφάνιση μετακτινικών βλαβών αποτελεί το λεπτό έντερο, λόγω της ταχείας αναγεννητικής ιδιότητας των βλεννογονικών κυττάρων.kapsoula20Ιστοπαθολογικά, οι μετακτινικές βλάβες στο έντερο χαρακτηρίζονται από αγγειίτιδα, πολλαπλασιασµό των ενδοθηλιακών κυττάρων, εμφρακτική ενδαρτηριίτιδα, ίνωση και στένωση.Οι κλινικές εκδηλώσεις της ακτινικής εντερίτιδας του λεπτού εντέρου περιλαµβάνουν επεισόδια ατελούς ειλεού, υποθρεψία σαν αποτέλεσµα του κοιλιακού άλγους, της ναυτίας και των εµέτων, αιµορραγία από τον πεπτικό σωλήνα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας και σπανιότερα διάτρηση. Η σοβαρότητα των εκδηλώσεων αυτών σχετίζεται µε την έκταση και τα χαρακτηριστικά της βλάβης στο λεπτό έντερο.

    Μέχρι πρότινος οι κλινικοί ιατροί περιοριζόταν μόνο στην υποψία της νόσου με βάση τις ενδείξεις, χωρίς να έχουν τη δυνατότητα τεκµηρίωσης της διάγνωσης καθώς η συµβατική ενδοσκόπηση και ο υπόλοιπος ακτινολογικός έλεγχος (διάβαση με βάριο, εντερόκλυση, αξονική και µαγνητική τοµογραφία) συνήθως δεν αναδείκνυαν περιοχές µε µεµονωµένη εντερική στένωση.

    Είναι σηµαντικό να τεκμηριωθεί η διάγνωση της νόσου επειδή η διαφορική διάγνωση περιλαµβάνει όχι µόνο καλοήθεις στενώσεις (από ΜΣΑΦ, ισχαιµία, ηωσινοφιλική εντερίτιδα) αλλά και κακοήθεις στενώσεις από νεοπλάσματα του λεπτού εντέρου (αδενοκαρκίνωµα, λέµφωµα, GΙSΤ).

    Η ενδοσκόπηση µε κάψουλα αποτελεί πολύτιμη εξέταση στη διάγνωση των ασθενών με ακτινική εντερίτιδα του λεπτού εντέρου και αναμφίβολα υπερέχει των άλλων διαγνωστικών μεθόδων που γίνονται για τον έλεγχο του λεπτού εντέρου.

    Ο κλινικός ιατρός θα πρέπει να υποψιάζεται την ακτινική εντερίτιδα, όταν καλείται να αντιµετωπίσει ασθενή µε ιστορικό ακτινοθεραπείας και µε συµπτωµατολογία ατελούς ειλεού ή αιµορραγίας από τον πεπτικό σωλήνα αδιευκρίνιστης αιτιολογίας.

  1. Εντεροπάθεια από γλουτένη (κοιλιοκάκη): Η εντεροπάθεια από γλουτένη (κοιλιοκάκη) αποτελεί μια διαταραχή στην οποία η κατανάλωση δημητριακών οδηγεί σε βλάβες του βλεννογόνου του λεπτού εντέρου σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η βλάβη του βλεννογόνου εξελίσσεται προοδευτικά και καταληκτικά οδηγεί σε μερική ή πλήρη ατροφία των λαχνών του λεπτού εντέρου. Ο επιπολασμός της κοιλιοκάκης υπολογίζεται στο 1% του γενικού πληθυσμού, κι έτσι δεν πρόκειται για σπάνιο νόσημα. Συχνά η νόσος δε δίνει συμπτώματα ή υπάρχουν μόνο άτυπα και ακαθόριστα συμπτώματα όπως κοιλιακό άλγος, διάρροια, διαταραχές ανάπτυξης, σιδηροπενική αναιμία και συμπτώματα δυσαπορρόφησης.kapsoula21Η νόσος μπορεί να εκδηλωθεί, επίσης, ως ερπητοειδής δερματίτιδα ή με ειδικά συμπτώματα όπως πολυνευροπάθεια, αταξία ή οστεοπόρωση. Οι ασθενείς με αυτοάνοσα νοσήματα, όπως αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα, ρευματοειδή αρθρίτιδα ή σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι έχουν αυξημένη πιθανότητα να νοσήσουν από κοιλιοκάκη.Η διάγνωση της νόσου επισφραγίζεται με τη βιοψία δωδεκαδακτύλου, που λαμβάνεται κατά την ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος, όπου αναδεικνύεται η ατροφία των εντερικών λαχνών.

    Σήμερα, είναι πλέον δυνατό να εκτιμηθεί η κατάσταση των λαχνών του λεπτού εντέρου με την εντεροσκόπηση με κάψουλα. Η μέθοδος είναι καλά ανεκτή και έχει υψηλή διαγνωστική ευαισθησία. Η μέθοδος αυτή μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για την αρχική διάγνωση της κοιλιοκάκης όσο και για την παρακολούθηση των ασθενών μετά τη δίαιτα χωρίς γλουτένη. Αν και δεν παρέχει τη δυνατότητα λήψης βιοψίας, η συμφωνία των απεικονιστικών ευρημάτων της μεθόδου με τα ιστολογικά ευρήματα του βλεννογόνου του εντέρου είναι υψηλή με πολύ καλή διαφορική διαγνωστική ικανότητα. Προαπαιτούμενο για την ασφαλή διάγνωση της κοιλιοκάκης είναι η εμπειρία του εξεταστή γιατρού.