Οισοφάγος Barrett (ΟΒ)

Τι είναι ο Οισοφάγος Barrett – Ορισμός

barrett1Οισοφάγο Barrett ονομάζουμε την οποιουδήποτε μήκους επίκτητη αντικατάσταση του καλυπτικoύ πoλύστιβoυ πλακώδους επιθηλίου του περιφερικού οισοφάγου με εξειδικευμένο μεταπλαστικό κυλινδρικό επιθήλιο.

Η αντικατάσταση αυτή θεωρείται σαν μια προσαρμοστική αντίδραση του οισοφάγου και συμβαίνει όταν, εξαιτίας της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, καταστρέφεται το πλακώδες επιθήλιο και αντικαθίσταται από κυλινδρικό επιθήλιο. Η διαδικασία αυτή κατά την οποία ένας τύπος επιθηλιακού ιστού μπορεί να μεταμορφώνεται σε ένα άλλο επιθηλιακό τύπο ονομάζεται μετάπλαση. Επειδή τα νέα κυλινδρικά κύτταρα ομοιάζουν με εκείνα του εντέρου, μιλάμε για εντερικού τύπου μετάπλαση.

Παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη οισοφάγου Barrett στους ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση είναι:

Η διαφραγματοκήλη, η δωδεκαδακτυλογαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, η ελαττωμένη πίεση ηρεμίας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, ο αυξημένος χρόνος οισοφαγικής κάθαρσης, η παχυσαρκία, το κάπνισμα και το αλκοόλ.

Η κλινική σημασία του οισοφάγου Barrett έγκειται στο γεγονός ότι είναι πρoκαρκινωματώδης κατάσταση. Τα περισσότερα αδενoκαρκινώματα τoυ oισoφάγoυ και της γαστρooισoφαγικής συμβoλής αναπτύσσoνται σε έδαφoς οισοφάγου Barrett. Τo αδενoκαρκίνωμα αναπτύσσεται μέσω πoλυσταδιακής διαδικασίας, κατά την oπoία τo μεταπλαστικό επιθήλιo αρχικά μεταπίπτει σε επιθηλιακή δυσπλασία και στη συνέχεια σε αδενoκαρκίνωμα.

Λίγα λόγια για την ανατομία του οισοφάγου

barrett2Ο οισοφάγος αποτελεί τμήμα της γαστρεντερικής οδού, του οποίου η βασική λειτουργία είναι η μεταφορά της τροφής από το στόμα στο στομάχι. Είναι ένας μυώδης σωλήνας μήκους 25-28 εκατοστών και εκτείνεται στο οπίσθιο μεσοθωράκιο από το ύψος του κρικοειδούς χόνδρου μέχρι την καρδιακή μοίρα του στομάχου. Για περιγραφικούς λόγους διακρίνουμε τρία μέρη: τον αυχενικό, τον θωρακικό και τον κοιλιακό οισοφάγο.

Στο άνω άκρο υπάρχει ανατομικός και λειτουργικός σφιγκτήρας, ο οποίος σχηματίζεται κυρίως από τον κρικοφαρυγγικό μύ και ονομάζεται άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας. Τα κατώτερα 3-4 εκατοστά συγκροτούν λειτουργικό σφιγκτήρα, που καλείται κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας ή ζώνη υψηλών πιέσεων, στην οποία μικροσκοπικά διακρίνεται πάχυνση των μυϊκών ινών.
Το τοίχωμα του οισοφάγου είναι κατασκευασμένο από 4 βασικές στοιβάδες: το βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα, τη μυϊκή στιβάδα και τον ορογόνο χιτώνα.

Ο βλεννογόνος, από μέσα προς τα έξω αποτελείται από το επιθήλιο, τη βασική μεμβράνη, το χόριο και τη βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα.

Το επιθήλιο είναι ένα πολύστοιβο πλακώδες μη κερατινοποιημένο επιθήλιο, που επενδύει την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου. Έχει χρώμα ανοικτό ρόζ σαν εκείνο του σολομού. Η κύρια λειτουργία είναι να παρέχει έναν εκλεκτικά διαπερατό φραγμό μεταξύ του αυλού  και των γύρω ιστών και να διευκολύνει τη μεταφορά των τροφών. Η ζώνη μετάπτωσης του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου στο κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου, είναι διακριτή με την απλή όραση και σχηματίζει μια κυκλική κυματοειδή γραμμή, που ονομάζεται «γραμμή Ζ». Η γραμμή αυτή ανατομικά βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τη θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής και αντιστοιχεί στο άνω πέρας των γαστρικών πτυχών.

Η βασική μεμβράνη βρίσκεται μεταξύ του επιθηλίου και του χορίου και σχηματίζει ένα φραγμό.  Περιέχει τις αναγκαίες πληροφορίες για τις αλληλοεπιδράσεις μεταξύ των κυττάρων και συμβάλλει  στη κίνηση των επιθηλιακών κυττάρων.

Το χόριο βρίσκεται κάτω από το επιθήλιο και ενώνεται με αυτό διαμέσου της βασικής μεμβράνης. Αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό εντός του οποίου υπάρχουν αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία, λεία μυϊκά κύτταρα, αδένες και λεμφικός ιστός. Χρησιμεύει όχι μόνο για να υποστηρίζει το επιθήλιο αλλά και για να το συνδέει με τις γειτονικές του δομές.

Η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα χωρίζει το βλεννογόνο από τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και αποτελείται από μια εσωτερική κυκλοτερή και μια εξωτερική επιμήκη στοιβάδα από λεία μυϊκά κύτταρα.

Ο υποβλεννογόνιος χιτώνας αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με πολλά αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία και το υποβλεννογόνιο νευρικό πλέγμα του Meissner. Περιέχει, επίσης, ομάδες μικρών βλεννοεκκριτικών αδένων και λεμφικό ιστό.

Η μυϊκή στοιβάδα σχηματίζει δύο υποστοιβάδες, την εσωτερική κυκλοτερή και την εξωτερική επιμήκη. Μέσα στο συνδετικό ιστό που βρίσκεται μεταξύ των δύο αυτών μυϊκών υποστοιβάδων, υπάρχει το μυεντερικό νευρικό πλέγμα του Αuerbach, μαζί με αιμοφόρα με λεμφοφόρα αγγεία.

Στο κάτω 3μόριο του οισοφάγου, η μυϊκή στοιβάδα αποτελείται μόνο από λεία μυϊκά κύτταρα, στο μεσαίο αποτελείται από ένα μείγμα γραμμωτών και λείων μυϊκών κυττάρων και στο ανώτερο 3μόριο μόνο από γραμμωτά μυϊκά κύτταρα.

Ο ορογόνος είναι μια λεπτή στοιβάδα από μονόστοιβο πλακώδες καλυπτήριο επιθήλιο (μεσοθήλιο) και χαλαρό συνδετικό ιστό, πλούσιο σε αιμοφόρα και λεμφοφόρα αγγεία. Μόνο το τμήμα του οισοφάγου που βρίσκεται στη κοιλιακή χώρα καλύπτεται από ορογόνο χιτώνα. Το υπόλοιπο τμήμα περιβάλλεται από χαλαρό συνδετικό ιστό που ονομάζεται εξωτερικός χιτώνας.

Η αιμάτωση του οισοφάγου είναι τμηματική και γίνεται από κλάδους γειτονικών αρτηριών, ήτοι: από τις κάτω θυρεοειδικές αρτηρίες, τη θωρακική και κοιλιακή αορτή, τις βρογχικές και τις μεσοπλεύριες αρτηρίες. Η φλεβική απορροή αρχίζει από το υποεπιθηλιακό και υποβλεννογόνιο δίκτυο, από τα οποία σχηματίζεται το περιοισοφαγικό φλεβικό πλέγμα που καταλήγει στις μεγάλες περιοχικές φλέβες. Τα λεμφαγγεία εκτείνονται σε όλο το μήκος του οισοφάγου σε μορφή υποεπιθηλιακών και υποβλεννογονίων πλεγμάτων, που εκβάλλουν στα λεμφογάγγλια του τρίποδα του Heller, του μεσοθωρακίου και του τραχήλου.

Ποια είναι τα επιδημιολογικά χαρακτηριστικά του οισοφάγου Barrett

Ηλικία:Η επίπτωση του οισοφάγου Barrett ποικίλλει στις διάφορες ηλικίες και είναι σχεδόν μηδενική στην παιδική ηλικία. Η μέγιστη επίπτωση της νόσου είναι στην ηλικία μεταξύ 40 και 65 έτη.

Φύλο:Παρατηρείται έντονη «προτίμηση» της νόσου για το άρρεν φύλο. Η αναλογία ανδρών προς γυναίκες στη λευκή φυλή φθάνει το 10:1.

Φυλή: Η νόσος προσβάλλει κυρίως λευκούς χωρίς να φείδεται των μαύρων ή των Ασιατών. Η αναλογία λευκών προς μαύρους φθάνει το 10:1. Επομένως, εκτός από τους περιβαντολλογικούς παράγοντες, συμμετέχουν και φυλετικοί παράγοντες στην ανάπτυξη του οισοφάγου Barrett.

Ποιοι είναι οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οισοφάγου Barrett

BO32Ο οισοφάγος Barrett δεν αποτελεί σπάνιο εύρημα. Ανευρίσκεται στο 10-15% των ασθενών με συμπτωματολογία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης που υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση. Η συχνότητα στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται κοντά στο 2%.

Παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση οισοφάγου Barrett θεωρούνται: η ηλικία (>50 έτη), το ανδρικό φύλο, η λευκή φυλή, η παχυσαρκία, η διαφραγματοκήλη, το μακρύ ιστορικό γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου (>5 έτη), το αλκοόλ και το κάπνισμα. Αντίθετα, η κατανάλωση κόκκινου κρασιού, η μαύρη φυλή, τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και η  ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη μειώνουν την πιθανότητα εμφάνισης οισοφάγου Barrett.

Τι συμπτώματα δημιουργεί  ο  Οισοφάγος Barrett

BO4Σημαντική αναλογία ασθενών με οισοφάγο Barrett που φθάνει μέχρι και το 25%, είναι τελείως ασυμπτωματικοί. Οι περισσότεροι όμως ασθενείς εμφανίζουν τα συμπτώματα της υποκείμενης γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου. Τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνουν οπισθοστερνικό πόνο με κάψιμο, αναγωγές όξινου γαστρικού υγρού και δυσφαγία όταν δημιουργηθεί ουλώδης στένωση από την οισοφαγίτιδα ή συνυπάρχουν διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου. Άλλα συμπτώματα περιλαμβάνουν αναιμία ή αιμορραγία από πεπτικό έλκος που αναπτύχθηκε στο επιθήλιο Barrett και εκδηλώσεις από το αναπνευστικό σύστημα όπως, βράγχος φωνής και πνευμονοπάθειες (άσθμα, βρογχίτιδα) που αποδίδονται σε εισρόφηση γαστρικού περιεχομένου, κυρίως κατά τη διάρκεια της νύχτας.

Όταν αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα του οισοφάγου τα συμπτώματα εξαρτώνται από το μέγεθος της νεοπλασματικής βλάβης. Τα μικρά επιφανειακά αδενοκαρκινώματα είναι τελείως ασυμπτωματικά και τα μόνα συμπτώματα είναι εκείνα της παλινδρομικής νόσου. Τα μεγάλα αδενοκαρκινώματα στενεύουν ή φράσσουν πλήρως τον οισοφαγικό αυλό και προκαλούν δυσφαγία και απώλεια σωματικού βάρους.

Πως θα ξέρω αν έχω οισοφάγο Barrett. Θα πρέπει να κάνω κάποια ειδική εξέταση.

BO 3Ο οισοφάγος Barrett ανιχνεύεται με συχνότητα 2% στο γενικό πληθυσμό και ανευρίσκεται στο 10-15% των ασθενών με συμπτωματολογία χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου, η οποία απαντάται στο 10-20% του πληθυσμού των Δυτικού κόσμου και στο 5% του πληθυσμού της Ασίας.

Επειδή ο οισοφάγος Barrett θεωρείται προνεοπλασματική κατάσταση, εδώ και πολλά χρόνια πολλοί μελετητές πρότειναν τον ενδοσκοπικό έλεγχο σε όλους τους ασθενείς με χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, προκειμένου να γίνει έγκαιρη διάγνωση του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett και πρόληψη των επιπλοκών του.

Η γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσος δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη για την παρουσία οισοφάγου Barrett γιατί μόνο το 40% των ασθενών με οισοφάγο Barrett έχουν συμπτώματα παλινδρομικής νόσου. Το συμπέρασμα που προέκυψε από το σύνολο των συναινετικών συμφωνιών είναι ότι, δεν ενδείκνυται ο συστηματικός ενδοσκοπικός έλεγχος (screening)  για οισοφάγο Barrett σε όλα τα άτομα του πληθυσμού με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο. Ο έλεγχος αυτός θα πρέπει να εξατομικεύεται και να εστιάζεται σε άτομα με παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη οισοφάγου Barrett. Οι κυριότεροι από τους παράγοντες αυτούς είναι: το μακρύ ιστορικό παλινδρομικής νόσου (>5 έτη), το αρσενικό φύλο, η λευκή φυλή, η ηλικία >50 έτη, το κάπνισμα, το αλκοόλ  και τέλος η παχυσαρκία.

Πως γίνεται η ενδοσκοπική διάγνωση του οισοφάγου Barrett

BO7Η διάγνωση του οισοφάγου Barrett γίνεται ενδοσκοπικά και επισφραγίζεται με την ιστολογική εξέταση των βιοψιών, που λαμβάνονται με την ενδοσκόπηση. Η ενδοσκοπική εικόνα είναι αρκετά χαρακτηριστική και ο έμπειρος ενδοσκόπος είναι σε θέση να αναγνωρίσει με ευχέρεια το μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett.

Το φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου ενδοσκοπικά εμφανίζεται σαν μια ανοικτόχρωμη ρόζ – λευκή επιφάνεια, η οποία έρχεται σε έντονη αντίθεση με το ρόδινο κόκκινο χρώμα του κυλινδρικού επιθηλίου του στομάχου και του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett. Οι διαφορές στην ενδοσκοπική εμφάνιση του πλακώδους και του κυλινδρικού επιθηλίου οφείλεται στο διαφορετικό πάχος των στοιβάδων τους.

Η ζώνη μετάπτωσης του φυσιολογικού πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου στο κυλινδρικό μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett μπορεί να εκτείνεται σε όλη την περίμετρο του οισοφάγου και να σχηματίζεται μια κυκλική κυματοειδής γραμμή, που ονομάζεται «γραμμή Ζ». Ενδέχεται όμως το κυλινδρικό επιθήλιο να εκτείνεται κεντρικά εντός του οισοφαγικού αυλού υπό μορφή γλωσσών, με διάφορα σχήματα και σε διαφορετικό μήκος. Μερικές φορές μέσα στο πλακώδες επιθήλιο εμφανίζονται νησίδες κυλινδρικού μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, το οποίο θα πρέπει να διαχωρίζεται από τον έκτοπο γαστρικό βλεννογόνο που στερείται κάθε κλινικής σημασίας.

Φυσιολογικά, η ζώνη μετάπτωσης του πλακώδους επιθηλίου του οισοφάγου στο κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου, «γραμμή Ζ», βρίσκεται στο ίδιο επίπεδο με τη θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής, που αντιστοιχεί στο άνω (κεφαλικό) πέρας των γαστρικών πτυχών. Όταν η «γραμμή Ζ» βρίσκεται πάνω (κεντρικά) από το άνω όριο των γαστρικών πτυχών, ανεξάρτητα από την απόσταση, τότε μιλάμε για ενδοσκοπική εικόνα οισοφάγου Barrett.

Η απόσταση από το άνω (κεφαλικό) πέρας των γαστρικών πτυχών μέχρι τη «γραμμή Ζ», αντιστοιχεί στο μεταπλαστικό επιθήλιο και αποτελεί το μήκος του οισοφάγου Barrett. Όταν το μήκος αυτό είναι μεγαλύτερο από 3 εκατοστά, τότε έχουμε μακρύ οισοφάγο Barrett, ενώ όταν είναι από 1 έως 3 εκατοστά έχουμε βραχύ οισοφάγο Barrett. Όταν δε το μήκος είναι μικρότερο από 1 εκατοστό, τότε μιλάμε για υπερβραχύ οισοφάγο Barrett, κατάσταση χωρίς σαφή κλινική σημασία, η οποία προς το παρόν δε χρειάζεται να επιτηρείται. Δεν έχει αποσαφηνιστεί ακόμη αν το μακρύ και το βραχύ μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett έχουν την ίδια παθογένεια και φυσική πορεία ή αν το βραχύ επιθήλιο Barrett εξελίσσεται προς μακρύ. Επί του παρόντος και τα δύο αντιμετωπίζονται και επιτηρούνται με τον ίδιο τρόπο.

Τι πρέπει να περιέχει μια ενδοσκοπική έκθεση για να είναι η διάγνωση του οισοφάγου Barrett ορθή και πλήρης

Σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett είναι υψίστης σημασίας ο ακριβής υπολογισμός της επιφάνειας και του μήκους του μεταπλαστικού επιθηλίου, επειδή έχουν προγνωστική αξία και διαχωρίζουν τους ασθενείς υψηλού κινδύνου να αναπτύξουν νεόπλασμα. Είναι προφανές ότι, όσο μεγαλύτερη είναι η επιφάνεια του μεταπλαστικού επιθηλίου, τόσο πιο μεγάλη είναι και η πιθανότητα ανάπτυξης καρκίνου, επειδή περισσότερα μεταπλαστικά κύτταρα εκτίθενται στον κίνδυνο της καρκινωματώδους εξαλλαγής.

Είναι διαπιστωμένο ότι πολύ συχνά ο υπολογισμός του μήκους του οισοφάγου Barrett παρουσιάζει μεγάλες αποκλίσεις από εξεταστή σε εξεταστή στον ίδιο άρρωστο και μάλιστα κατά την ίδια χρονική στιγμή. Αυτό συμβαίνει επειδή η αναγνώριση των παραπάνω οδηγών σημείων δεν είναι πάντα ευκρινής και επηρεάζεται από πολλούς παράγοντες όπως είναι η διενέργεια της ενδοσκόπησης υπό καταστολή ή όχι, η παρουσία διαφραγματοκήλης, η εμφύσηση αέρα εντός του οισοφαγικού αυλού, η θέση του κεφαλιού, ο βαθμός κάμψης του αυχένα και το σχήμα του ενδοσκοπίου (ευθειασμένο ή κεκαμένο). Για την αντικειμενικότερη διάγνωση του οισοφάγου Barrett προτείνεται η εξέταση κάθε φορά να υλοποιείται σύμφωνα με τυποποιημένα πρότυπα.

Για την αναγνώριση και την ακριβή διάγνωση του οισοφάγου Barrett ο εξεταστής ενδοσκόπος θα πρέπει να είναι σε θέση να γνωρίζει και να περιγράψει με λεπτομέρεια τα ακόλουθα ανατομικά στοιχεία και δομές:

  • Η γαστροοισοφαγική συμβολή (ΓΟΣ) είναι το ανατομικό όριο του οισοφάγου και του στομάχου.
  • Η περιοχή όπου το πλακώδες επιθήλιο του οισοφάγου μεταπίπτει στο κυλινδρικό επιθήλιο του στομάχου, φυσιολογικά έχει κυκλική – οδοντωτή διαμόρφωση και ονομάζεται «γραμμή Ζ». Μακροσκοπικά η γραμμή αυτή διακρίνεται από το ανοιχτό ροζ – λευκό χρώμα του πλακώδους επιθηλίου, και το έντονο ρόδινο κόκκινο χρώμα του κυλινδρικού επιθηλίου, που είναι το χαρακτηριστικό χρώμα και του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett.
  • Η «γραμμή Ζ»  με την εμφύσηση αέρα εντός του οισοφαγικού αυλού με το ενδοσκόπιο παίρνει ομαλή κυκλική μορφή και μετατίθεται προς τα επάνω (κεφαλικά) κατά 1 εκατοστό. Επίσης, ομαλοποιείται σε ασθενείς με διαφραγματοκήλη.
  • Το οισοφαγικό τρήμα του διαφράγματος δημιουργεί στον οισοφάγο ένα εντύπωμα, λόγω της πίεσης από τα έξω. Στη θέση αυτή του οισοφαγικού εντυπώματος παρατηρείται σύγκλειση των γαστρικών πτυχών.
  • Η ανατομική θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής φυσιολογικά ταυτίζεται με τη θέση της «γραμμή Ζ».
  • Επίσης, η φυσιολογική θέση της γαστροοισοφαγικής συμβολής βρίσκεται στο ύψος του οισοφαγικού εντυπώματος ή στο περιφερικό άκρο του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα ή στο εγγύς άκρο των επιμήκων γαστρικών πτυχών.
  • Όταν η κεφαλοουραία απόσταση του εγγύς (κεφαλικού) άκρου των γαστρικών πτυχών από το οισοφαγικό εντύπωμα είναι μεγαλύτερη από 2 εκατοστά, τότε λέμε ότι υπάρχει ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη.

BO50Επειδή το μεταπλαστικό επιθήλιο του οισοφάγου Barrett δεν εκτείνεται μόνο κυκλοτερώς σε όλη την περίμετρο του οισοφαγικού αυλού, αλλά μπορεί να προβάλλει κεντρικά προς τον οισοφαγικό αυλό υπό μορφή γλωσσών, κατά την ενδοσκοπική περιγραφή χρησιμοποιείται η ταξινόμηση της Πράγας. Σύμφωνα με τη ταξινόμηση αυτή, η συνολική έκταση του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett υπολογίζεται με τη μέτρηση του μήκους της αλλοίωσης του οισοφάγου σε όλη την περίμετρο, καθώς και το μέγιστο μήκος της αλλοίωσης, έχοντας πάντα σαν σταθερά σημεία αναφοράς το επίπεδο της γαστροοισοφαγικής συμβολής και τη θέση του φραγμού των δοντιών. Οι μετρήσεις αυτές γίνονται με το ενδοσκόπιο, πάνω στο οποίο υπάρχουν διαγραμμίσεις ανά 5 εκατοστά.

Σε κάθε περιγραφή του οισοφάγου Barrett αναφέρονται δύο αριθμοί χ και ψ, (CxMψ), όπου χ είναι το μήκος του κυκλοτερούς(Circumference) και ψ το μέγιστο μήκος του επιθηλίου Barrett (Maximum) στον κεφαλοουραίο άξονα. Για παράδειγμα, C3M4 σημαίνει πως ο οισοφάγος Barrett έχει μήκος 3 εκατοστά κυκλοτερώς και μια γλωσσίδα μήκους ενός (1) εκατοστού, με αποτέλεσμα το συνολικό μήκος να φτάνει τα 4 εκατοστά.

Εξέταση του οισοφάγου Barrett με προχωρημένες ενδοσκοπικές εξετάσεις

BO40Η σύγχρονη ενδοσκόπηση είναι μία από τις καινοτόμες εξετάσεις που επηρέασε και άλλαξε σε αφάνταστο βαθμό τη διάγνωση και τη θεραπεία των παθήσεων του γαστρεντερικού συστήματος. Η κλασική ενδοσκόπηση, όπως γίνεται μέχρι σήμερα με τα σύγχρονα βίντεοενδοσκόπια, βασίζεται κυρίως στην  ανίχνευση και ανακάλυψη αλλοιώσεων που είναι ορατές με το γυμνό μάτι.

Η υψηλόβαθμη δυσπλασία και ο ενδοβλεννογονικός καρκίνος στο επιθήλιο Barrett συμβαίνουν, ενώ απουσιάζουν σαφή ορατά παθολογικά ευρήματα στην ενδοσκόπηση. Μέχρι τώρα, κατά την ενδοσκόπηση λαμβάνονται πολλές τυχαίες ή στοχευμένες βιοψίες με την ελπίδα να ανιχνεύσουμε τις πιθανές αυτές νεοπλασματικές αλλοιώσεις. Η πρακτική αυτή όμως εμπεριέχει μεγάλο ποσοστό σφάλματος επειδή πολλές νεοπλασματικές εστίες δεν διαγιγνώσκονται, αφού είναι μικροσκοπικές και δεν φαίνονται με τα κοινά βιντεοενδοσκόπια. Έτσι, κάποιοι ασθενείς με μικροσκοπική νεοπλασία θα διαφύγουν της πρώιμης διάγνωσης και θα αναπτύξουν αργότερα αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου, το οποίο θα διαγνωστεί όταν δώσει συμπτώματα σε ένα προχωρημένο και συνήθως μη ιάσιμο στάδιο.

BO46Στη τρέχουσα κλινική πράξη είναι διαθέσιμα σε ευρεία χρήση σύγχρονα βιντεοενδοσκόπια με πολύ υψηλή ανάλυση (HighResolutionEndoscopy), με τα οποία γίνεται πρώιμη διάγνωση μη ορατών με το γυμνό μάτι βλεννογονικών αλλοιώσεων. Τα ειδικά αυτά ενδοσκόπια μπορούν επίσης να μεγεθύνουν την εικόνα, έτσι ώστε να φαίνονται ευδιάκριτα παθολογικές περιοχές που είναι «αόρατες» με τα κλασσικά ενδοσκόπια. Η διαγνωστική αυτή μέθοδος λέγεται μεγεθυντική ενδοσκόπηση (MagnificationEndoscopy), στην οποία γίνεται μεγέθυνση της εικόνας κατά 115 φορές.

BO44Στην πολύ πρώιμη ανίχνευση των νεοπλασματικών αλλοιώσεων στο επιθήλιο Barrett, συμβάλλει ακόμα περισσότερο η  μεγεθυντική ενδοσκόπηση όταν συνδυάζεται με χρωμοενδοσκόπηση (Chromoendoscopy). Στη τεχνική αυτή ο βλεννογόνος του οισοφάγου ψεκάζεται με χρωστικές ουσίες, οι οποίες χρωματίζουν με διαφορετικό τρόπο τις διάφορες μορφές αλλοιώσεων, οπότε γίνονται ευδιάκριτες και ανιχνεύονται σε πολύ πρώιμο στάδιο. Για παράδειγμα το μπλέ του μεθυλενίου ενώ χρωματίζει επιλεκτικά τις εστίες εντερικής μετάπλασης, οι περιοχές με υψηλόβαθμη δυσπλασία εμφανίζουν ελαττωμένη πρόσληψη χρωστικής. Συνεπώς απουσία χρώσης σημαίνει είτε απουσία εντερικής μετάπλασης είτε υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Σύμφωνα με το σύνολο των διαθέσιμων μελετών, δεν φαίνεται να υπάρχει αξιόλογη στατιστική διαφορά στην πρώιμη ανίχνευση νεοπλασματικών αλλοιώσεων μεταξύ μεγεθυντικής χρωμοενδοσκόπησης και της λήψης βιοψιών ανά τεταρτημόριο με την ενδοσκόπηση υψηλής ανάλυσης λευκού φωτός. Επομένως, επί του παρόντος, δεν είναι απαραίτητη η χρήση της χρωμοενδοσκόπησης ή άλλων προχωρημένων ενδοσκοπικών τεχνικών  ως εξέταση ρουτίνας για την επιτήρηση των ασθενών με οισοφάγο Barrett και τη λήψη στοχευμένων βιοψιών.

Πως γίνεται η ιστολογική διάγνωση του οισοφάγου Barrett

Παλαιότερα, αναγνωρίζονταν ιστολογικά 3 τύποι επιθηλίου Barrett: α) το επιθήλιο τύπου συμβολής, που προσεγγίζει αυτό της γαστρικής καρδίας, β) το επιθήλιο τύπου θόλου, που προσεγγίζει το επιθήλιο του θόλου και του σώματος του στομάχου, γ) και το εξειδικευμένο κυλινδρικό επιθήλιο με εντερική μετάπλαση, που καλείται εξειδικευμένη εντερική μεταπλασία. Από τους ανωτέρω τύπους μόνο ο τελευταίος είναι τεκμηριωμένο πλέον ότι συνεπάγεται αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου.

Το κύριο λοιπόν χαρακτηριστικό ιστολογικό γνώρισμα του οισοφάγου Barrett είναι το εξειδικευμένο μεταπλαστικό επιθήλιο εντερικού τύπου, το οποίο διαπιστώνεται εύκολα στη χρώση αιματοξυλίνης-ηωσίνης. Προϋποθέτει ασφαλώς σημαντική εμπειρία του παθολογοανατόμου για την ορθή ερμηνεία των ιστολογικών εικόνων, ειδικά στη διαφοροδιάγνωση μεταξύ της χαμηλόβαθμης και της υψηλόβαθμης δυσπλασίας.

Το εξειδικευμένο μεταπλαστικό επιθήλιο προσομοιάζει με το εντερικό επιθήλιο αφού παρουσιάζει κρύπτες και επιφάνεια με θηλές. Αποτελείται δε από τρεις κύριους τύπους κυλινδρικών κυττάρων, ήτοι: τα βλεννώδη, τα καλυκοειδή (Gobletcells) και τα ψευδοαπορροφητικά κύτταρα. Η διάγνωση του εξειδικευμένου μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett επιβεβαιώνεται όταν μέσα σε αθροίσματα κυλινδρικών επιθηλιακών κυττάρων διαπιστωθούν καλυκοειδή κύτταρα (Gobletcells).

Στον οισοφάγο Barrett τα κυλινδρικά κύτταρα εκκρίνουν βλέννα και είναι ετερογενή. Με βάση την ιστοχημική χρώση των βλεννών, το μεταπλαστικό επιθήλιο διαχωρίζεται στον τύπο Ι (πλήρης ή λεπτού εντέρου), στο τύπο ΙΙ (ατελής ή υβριδικός) και στον τύπο ΙΙΙ (ατελής ή παχέος εντέρου). Ο τύπος ΙΙΙ είναι ο πλέον συχνά απαντώμενος σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett με συχνότητα 45-74% των περιπτώσεων. Η ιστοχημική χρώση των βλεννών δεν φαίνεται να έχει διαγνωστική αξία, όσο αφορά στη διάκριση των διαφόρων βαθμών δυσπλασίας του επιθηλίου Barrett.

Τέλος, ας μη ξεχνάμε ότι η ακρίβεια και η αξιοπιστία της ιστολογικής διάγνωσης του οισοφάγου Barrett εξαρτάται από την ορθή περιγραφή των βλαβών και από την ανατομική θέση που ελήφθησαν οι βιοψίες. Για παράδειγμα, η διάγνωση του οισοφάγου Barrett είναι εσφαλμένη στην περίπτωση κατά την οποία οι βιοψίες που αναδεικνύουν το κυλινδρικό επιθήλιο λαμβάνονται από το γαστρικό βλεννογόνο διαφραγματοκήλης, την οποία ο ενδοσκόπος δεν αναγνώρισε και επομένως θεώρησε ότι οι βιοψίες ελήφθησαν από βλεννογόνο του οισοφάγου.

Προσοχή χρειάζεται, επίσης, στη διάκριση μεταξύ του μεταπλαστικού επιθηλίου του οισοφάγου Barrett και  της εντερικής μετάπλασης της καρδιακής μοίρας του στομάχου, αφού τόσο ο ενδοσκόπος όσο και ο παθολογοανατόμος δεν μπορούν να είναι απόλυτα σίγουροι για τη λήψη των βιοψιών από το σωληνώδη οισοφάγο, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις ασαφών ορίων ή διαφραγματοκήλης. Η καρδιακή μετάπλαση συνοδεύεται συνήθως από ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και είναι τύπου Ι, ενώ στον οισοφάγο Barrett απαντώνται οι ατελείς τύποι ΙΙ και ΙΙΙ. Η μετάπλαση της καρδιακής μοίρας  οφείλεται στην λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο παρά σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και έχει πολύ μικρότερο κίνδυνο εξέλιξης προς δυσπλασία ή καρκίνωμα σε σχέση με τον οισοφάγο Barrett.

Τι είναι η δυσπλασία του μεταπλαστικού επιθηλίου του οισοφάγου

Η επιθηλιακή δυσπλασία στο μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett  είναι μια καλoήθης, μη διηθητική προνεoπλασματική αλλoίωση. Η μακροχρόνια παρακολούθηση των ασθενών έχει δείξει τεκμηριωμένα την εξέλιξη της δυσπλασίας σε αδενοκαρκίνωμα.

Η ακολουθία των αλλοιώσεων του οισοφάγου που οδηγούν στη καρκινογένεση, συνοψίζεται στον αλγόριθμο: πλακώδες επιθήλιο – χρόνια οισοφαγίτιδα – εντερική μετάπλαση – επιθηλιακή δυσπλασία – διηθητικό καρκίνωμα. Επομένως η έγκαιρη ενδοσκοπική αναγνώριση και ιστολογική επιβεβαίωση των δυσπλαστικών αλλοιώσεων σε συνδυασμό με τη ριζική ενδοσκοπική θεραπεία, αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη προσπάθεια ανακοπής της εξέλιξης της καρκινογεννετικής διαδικασίας.

Η επιθηλιακή δυσπλασία χαρακτηρίζεται από αποδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής των αδένων του βλεννογόνου και ανώμαλη κυτταρική μορφολογία και διαφοροποίηση. Παρόμοιες ιστολογικές αλλοιώσεις με τη δυσπλασία παρατηρούνται σε φυσιολογικό βλεννογόνο του οισοφάγου, όταν υπάρχει πεπτική οισοφαγίτιδα. Γι’ αυτό, πριν από τη λήψη βιοψιών σε ασθενή με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο και οισοφάγο Barrett, θα πρέπει να προηγείται έντονη θεραπεία της πεπτικής οισοφαγίτιδας με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ).
Η ιστoλoγική εκτίμηση του βαθμού της επιθηλιακής δυσπλασίας στoν οισοφάγο Barrett, παραμένει μέχρι σήμερα η βάση για την κλινική αξιoλόγηση τoυ κινδύνου εξέλιξης πρoς διηθητικό αδενoκαρκίνωμα. Για την αντικειμενικότερη μoρφoλoγική εκτίμηση της δυσπλασίας, αυτή διαβαθμίζεται ιστολογικά στις ακόλουθες κατηγορίες: 1) βλεννoγόνoς αρνητικός για δυσπλασία, 2)  βλεννoγόνoς ακαθόριστoς για δυσπλασία, 3) βλεννoγόνoς θετικός για δυσπλασία (χαμηλόβαθμη, υψηλόβαθμη) και 4) διηθητικό καρκίνωμα.

Η υψηλόβαθμη επιθηλιακή δυσπλασία είναι δείκτης είτε αυξημένης πιθανότητας συνυπάρχoντoς διηθητικoύ καρκινώματoς σε παρακείμενη θέση (40%), είτε αυξημένoυ κινδύνoυ επικείμενης ανάπτυξής τoυ (60% την επόμενη πενταετία). Μπορεί όμως να παραμείνει υψηλόβαθμη χωρίς πρόοδο σε καρκίνωμα για αρκετά χρόνια.
Μελέτες χαρτογράφησης έδειξαν ότι η δυσπλασία ενδέχεται να αφορά ολόκληρο τον οισοφάγο Barrett ή πολλές εστίες (πολυεστιακό) ή να περιορίζεται σε μία μόνο εστία (εστιακό) ή ακόμα να βρίσκεται σε μία νησίδα βλεννογόνου. Επίσης, η δυσπλασία δεν αναπτύσσεται εκλεκτικά σε κάποιο τμήμα του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett και μπορεί να βρεθεί σε οποιαδήποτε θέση. Για τους λόγους αυτούς η λήψη των ενδοσκοπικών βιοψιών θα πρέπει να γίνεται από όλο το μήκος και την έκταση του οισοφάγου Barrett. Οι ασθενείς με εστιακή δυσπλασία παρουσιάζουν καρκίνο σε μικρότερη αναλογία συγκριτικά με εκείνους που παρουσιάζουν πολυεστιακή δυσπλασία.

Oισοφάγος Barrett και αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου

RABE FLORIS YYYY-MM-DD 62638 MFΠαρά τα προγράμματα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, η επίπτωση του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου συνεχίζει να αυξάνεται με μεγαλύτερο ρυθμό από οποιοδήποτε άλλο νεόπλασμα στο Δυτικό κόσμο, ενώ η μέση συνολική 5ετής επιβίωση συνεχίζει να παραμένει απογοητευτική (15%). Ειδικότερα, στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής (USA) η συχνότητα εμφάνισης του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου στο χρονικό διάστημα από 1975 έως 2001 παρουσίασε δραματική αύξηση κατά 600%.

Οι κλινικοεπιδημιολογικές παρατηρήσεις δείχνουν ότι όλα σχεδόν τα αδενοκαρκινώματα του οισοφάγου αναπτύσσονται σε έδαφος οισοφάγου Barrett και η μεγάλη πλειονότητα των καρκινωμάτων της καρδιακής μοίρας του στομάχου αναπτύσσεται σε ασθενείς με βραχύ οισοφάγο Barrett.

Από στατιστικά στοιχεία προκύπτει ότι 95% των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου δεν γνώριζαν ότι είχαν οισοφάγο Barrett και  ότι το 80% από αυτούς δεν έπασχαν από συμπτωματική γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο.

Ο οισοφάγος Barrett και η σχετιζόμενη με αυτόν δυσπλασία θεωρείται ως προνεοπλασματική βλεννογονική αλλοίωση και πιστεύεται ότι είναι ο κυριότερος παράγοντας κινδύνου για την ανάπτυξη αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, το οποίο αναπτύσσεται μέσω μιας πολυσταδιακής καρκινογενετικής διαδικασίας που συνίσταται στη ακόλουθη αλληλουχία γεγονότων: μεταπλασία Barrett – δυσπλασία – αδενοκαρκίνωμα.

Υπολογίζεται ότι ο σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου είναι 30-40 φορές μεγαλύτερος σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett σε σύγκριση με ασθενείς που δεν έχουν μεταπλαστικό επιθήλιο. Ο πραγματικός κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος σε έδαφος οισοφάγου Barrett είναι 0.5% ανά έτος, που σημαίνει ότι σε 200 άτομα με μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett θα αναπτυχθεί ένα καρκίνωμα οισοφάγου μέσα σε ένα έτος.

barrett6Παραδόξως, τα τελευταία χρόνια παρατηρείται μια αξιοσημείωτη μείωση των αδενοκαρκινωμάτων του οισοφάγου που αναπτύσσονται σε βλεννογόνο οισοφάγου  Barrett και σε πρόσφατες μελέτες αναφέρονται ποσοστά ακόμα και 0,12% ανά έτος. Κατά συνέπεια δεν φαίνεται κάποια λογική εξήγηση της παρατηρουμένης συνολικής αύξησης του καρκίνου του οισοφάγου. Ωστόσο, αυτό θα μπορούσε να οφείλεται στην εντυπωσιακή αύξηση της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου σαν αποτέλεσμα της επιδημίας της κοιλιακής παχυσαρκίας και στην ελάττωση της επίπτωσης της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης σαν αποτέλεσμα της συστηματικής εκρίζωσης του μικροβίου.

Η μόνη δυνατότητα να παρατείνουμε την επιβίωση των ασθενών με αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου είναι να διαγνώσουμε τη νόσο στο δυνατό πρωιμότερο και δυνητικά θεραπεύσιμο στάδιο. Δυστυχώς, η πρώιμη διασπορά του καρκίνου αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό στοιχείο αυτού του όγκου. Λεμφαδενικές μεταστάσεις μπορεί να βρεθούν στο 1-2% των ασθενών με ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα και έως 16% των ασθενών με υποβλεννογόνιο καρκίνωμα (8% σε T1sm1), λόγω του πλούσιου λεμφαδενικού δικτύου του οισοφάγου, που εκτείνεται μέχρι τη βασική μεμβράνη. Η 5ετής επιβίωση για το ενδοβλεννογονικό αδενοκαρκίνωμα αγγίζει το 90-95% και το γεγονός αυτό αποτελεί μια γενναία ώθηση για να υιοθετήσουμε μια διευρυμένη στρατηγική έγκαιρης διάγνωσης.

Το μήκος του μεταπλαστικού επιθηλίου Βarrett σχετίζεται προγνωστικά ευθέως ανάλογα με την πιθανότητα ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος, και μάλιστα με τέτοιο τρόπο όπου για κάθε εκατοστό οισοφάγου Βarrett  ο κίνδυνος αυξάνει κατά 28%. Γίνεται πάντως αποδεκτό ότι ο κίνδυνος ανάπτυξης δυσπλασίας και καρκινώματος σε έδαφος βραχέος οισοφάγου Barrett είναι πολύ μικρότερος (0.26%) από τον κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος σε έδαφος μακρύ οισοφάγου Barrett (0,5%).

Ο ρόλος της θεραπείας της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου στον  οισοφάγο Barrett

Τα περισσότερα κλινικοεργαστηριακά δεδομένα κατατείνουν στην άποψη ότι ο οισοφάγος Barrett αποτελεί επιπλοκή της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου και το γαστρικό οξύ είναι ο πλέον σημαντικός παράγοντας για τη δημιουργία του μεταπλαστικού εξειδικευμένου επιθηλίου.  Αν και η ισχυρή αυτή συσχέτιση είναι δεδομένη, δεν είναι γνωστό γιατί μόνο μια μικρή αναλογία των ασθενών με παλινδρομική νόσο θα αναπτύξει τελικά οισοφάγο Barrett. Φαίνεται να υπάρχει και γενετική προδιάθεση.

Ο πλήρης έλεγχος της παλινδρομικής νόσου αποτελεί και το θεμελιώδη θεραπευτικό στόχο μετά τη διάγνωση του οισοφάγου Barrett, γιατί έτσι αποτρέπεται η ανάπτυξη της δυσπλασίας και η εξέλιξη σε αδενοκαρκίνωμα.

Η φαρμακευτική θεραπεία σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett συνίσταται βασικά στην ομαλοποίηση της ενδοοισοφαγικής οξύτητας με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) και σε μερικούς ασθενείς με επιπρόσθετη χορήγηση των ανταγωνιστών των Η2  υποδοχέων (ρανιτιδίνη), για την αντιμετώπιση της νυκτερινής διαφυγής οξέος.

BO30Όταν ο όγκος του παλινδρομούντος γαστρικού περιεχομένου συνιστά πρόβλημα για τον ασθενή, τότε προσθέτουμε και προκινητικά φάρμακα (όπως μετοκλοπραμίδη, δομπεριδόνη, σισαπρίδη, μακρολίδες). Ας μη ξεχνάμε και τη 12δακτυλογαστροοισοφαγική παλινδρόμηση της χολής, η οποία σε μερικούς αρρώστους είναι υπεύθυνη για τη βαρύτητα των ελκωτικών αλλοιώσεων του οισοφάγου και την αποτυχία της φαρμακευτικής αγωγής με ΡΡΙ. Στις περιπτώσεις αυτές, μαζί με τα προκινητικά φάρμακα  χορηγούμε και φάρμακα που δεσμεύουν και απενεργοποιούν τη χολή (χολεστυραμίνη).

Στη διαμόρφωση του θεραπευτικού σχήματος δεν θα πρέπει να ξεχνάμε τα φάρμακα εκείνα που αποδεδειγμένα μειώνουν την πίεση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και ευοδώνουν την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση. Τα πιο γνωστά από τα φάρμακα αυτά είναι: η νιτρογλυκερίνη, τα αντιχοληνεργικά, οι β’ αναστολείς, η αμινοφυλλίνη, και οι βενζοδιαζεπίνες.

Πότε θα γίνεται χειρουργική θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett

fundoplications2Η παρουσία oξέoς με χαμηλό pH μέσα στον οισοφαγικό αυλό  θεωρείται ως o κύριος αιτιοπαθογενετικός παράγοντας για τη δημιoυργία του μεταπλαστικού επιθηλίου στον οισοφάγο Barrett. Στoυς ασθενείς αυτούς είναι διαπιστωμένο, επίσης, ότι και η παλινδρόμηση χολής από το 12/δάκτυλο προς το στομάχι και τον οισοφάγο είναι αυξημένη. Επομένως, και οι δύο αυτοί παράγοντες (οξύ και χολή) δρουν αθροιστικά και ενισχυτικά το ένα για το άλλο στη πρόκληση της πεπτικής οισοφαγίτιδας.

Έχει υποστηριχτεί η άποψη ότι η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική από την αντιεκκριτική αγωγή στην πρόληψη του καρκίνου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Αυτό συμβαίνει επειδή οι χειρoυργικές αντιπαλινδρoμικές τεχνικές έχoυν τo θεωρητικό πλεoνέκτημα να μειώνoυν την έκθεση τoυ oισoφαγικoύ βλεννoγόνoυ στo σύνoλo τoυ παλινδρoμoύντoς γαστρoδωδεκαδακτυλικoύ περιεχόμενoυ (οξέα και χολή), ενώ τα φάρμακα επιτυγχάνoυν μείωση μόνo των οξέων.

Γεγονός πάντως είναι ότι η χειρουργική θεραπεία της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett,  αποτελεί ελκυστική εναλλακτική λύση της μακροχρόνιας αντιεκκριτικής αγωγής με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ), ιδιαίτερα σε νέους ασθενείς που σε χρόνια βάση δεν επιθυμούν ή δεν συμμορφώνονται επαρκώς με τη φαρμακευτική αγωγή.

Οι περισσότερες μελέτες καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να επιτύχουν μερική μόνο υποστροφή τουμεταπλαστικού επιθηλίου του οισοφάγου Barrett. Ακόμα κι όταν οι χειρoυργικές επεμβάσεις συνδυάζονται με μακροχρόνια συγχoρήγηση υψηλών δόσεων ΡΡΙ και τότε δεν πετυχαίνεται πλήρης υπoστρoφή τoυ βλεννoγόνoυ Barrett. Εξάλλου, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου σε ασθενείς  με οισοφάγο Barrett που αντιμετωπίστηκαν είτε συντηρητικά είτε χειρουργικά για την παλινδρομική νόσο, φαίνεται να είναι ίδια και στις δύο ομάδες.

BO63Σοβαρό μειονέκτημα των χειρουργικών αντιπαλινδρομικών επεμβάσεων  αποτελεί η δυσκολία υλοποίησης των ενδοσκοπικών τεχνικών  θεραπείας επί του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, εφόσον αυτές χρειαστούν να γίνουν στο μέλλον για νεόπλασμα. Σε κάθε αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση, ο οισοφάγος περισφίγγεται με γαστρικό κρημνό (π.χ. θολοπλαστική) και δεν εκπτύσσεται με την εμφύσηση αέρα, ώστε να δημιουργηθεί επαρκής ενδοαυλικός χώρος, που είναι απαραίτητος για την υλοποίηση των ενδοσκοπικών τεχνικών (π.χ. βλεννογονεκτομή).

Συμπερασματικά, οι διαθέσιμες μελέτες προς το παρόν δεν κρίνονται επαρκείς για να στρέψουν την ιατρική κοινότητα αποκλειστικά προς τη χειρουργική αντιμετώπιση της χρόνιας γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και οισοφάγος Barrett

hΑπό επιδημιολογική άποψη, ενώ η επίπτωση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης  και του πεπτικού έλκους μειώνονται, αντίθετα ο επιπολασμός της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου, του οισοφάγου Βαrrett και του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου αυξάνονται. Αυτή η αρνητική «επιδημιολογική»  συσχέτιση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης και της παλινδρομικής νόσου ώθησε τους ερευνητές να μελετήσουν βαθύτερα την αλληλεπίδραση αυτών των παραγόντων και ειδικότερα αν το ελικοβακτηρίδιο παίζει κάποιο ρόλο στην ανάπτυξη εντερικής μετάπλασης στον οισοφάγο, όπως συμβαίνει στο στομάχι.

Με βάση τις θεωρητικές μας γνώσεις, θεωρήθηκε πως η λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο θα μπορούσε να δρα προστατευτικά έναντι της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου, επειδή με την ανάπτυξη της ατροφικής γαστρίτιδας και της υποχλωρυδρίας, ο οισοφάγος δεν εκτίθεται πλέον σε μεγάλο όγκο όξινων γαστρικών υγρών.  Με τον τρόπο αυτό το ελικοβακτηρίδιο θα παρείχε εμμέσως προστασία και από την ανάπτυξη οισοφάγου Βαrrett. Πράγματι, στην αρχή φάνηκε ότι η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη ασκεί θετική επίδραση στη θεραπεία της οισοφαγίτιδας. Αργότερα, προοπτικές τυχαιοποιημένες μελέτες έδειξαν ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου σε ασθενείς με παλινδρομική νόσο δεν επιδείνωσε τα συμπτώματα, όπως αναμενόταν.

Οι ερευνητές καταλήγουν στο συμπέρασμα πως, αν υπάρχει ατροφική γαστρίτιδα το ελικοβακτηρίδιο θα πρέπει να εκριζώνεται ακόμα και αν υπάρχει οισοφαγίτιδα ή οισοφάγος Βαrrett, μολονότι τα βιβλιογραφικά δεδομένα συνηγορούν υπέρ μιας προστατευτικής δράσης του ελικοβακτηριδίου στην οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση και στον οισοφάγο Βαrrett.

Η μακροχρόνια χορήγηση υψηλής δόσης αντιεκκριτικών φαρμάκων ΡΡΙ, σε ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, οδηγεί σε «μετατόπιση» της γαστρίτιδας από το άντρο στο σώμα, με ανάπτυξη γαστρικής ατροφίας. Η επαγόμενη μείωση της έκκρισης γαστρικού οξέος θα ανέμενε κανείς να ευνοεί την αντιμετώπιση των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο. Παρά ταύτα πολλές μελέτες έδειξαν πως δεν υπάρχει αξιόλογη διαφορά στη συμπτωματική ανταπόκριση των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο που ελάμβαναν ΡΡΙ, ανάλογα με το αν είχαν ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη ή όχι.

Είναι προφανές πως το θέμα παραμένει θερμό και το πρακτικό ερώτημα που αναφύεται είναι, αν θα πρέπει να αναζητείται το ελικοβακτηρίδιο σε ασθενείς με οισοφάγο Βαrrett και αν θα πρέπει να εκριζώνεται επί θετικότητας. Σύμφωνα με τις οδηγίες του Μάαστριχτ ΙΙΙ, ο έλεγχος για ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη δεν συνιστάται σε ασθενείς με γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, εκτός αν πρόκειται για υποψήφιους που θα λάβουν μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ). Σε αυτή την τελευταία κατηγορία ανήκουν και οι ασθενείς με οισοφάγο Βαrrett.

Ποιος είναι ο ρόλος των μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ) στον οισοφάγο Barrett

farmakaΗ κυκλοοξυγενάση (COX) καταλύει την οδό σύνθεσης των προσταγλανδινών από το αραχιδονικό οξύ και παράγονται πρόδρομες ουσίες και τελικά προϊόντα (προσταγλανδίνες) που προάγουν την καρκινογένεση ενώ άλλα προϊόντα  προάγουν τη διαφοροποίηση και την απόπτωση των κυττάρων.

Υπάρχουν δύο ισότυποι της κυκλοοξυγενάσης, οι COX1 και COX2. Ο ισότυπος 1 καταλύει φυσιολογικές λειτουργίες στους ιστούς, ενώ αντίθετα ο ισότυπος 2 δεν ανιχνεύεται σε φυσιολογικούς ιστούς αλλά φαίνεται ότι αυξάνει τη συγκέντρωσή του μετά την επίδραση φλεγμονωδών και μιτογενετικών παραγόντων.

Πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι η COX2 έχει σημαντικό ρόλο στην καρκινογένεση. Αυξημένα επίπεδα COX2 έχουν βρεθεί σε προνεοπλασματικούς ιστούς και σε όγκους του οισοφάγου. Η COX2 συμμετέχει στην καρκινογένεση με διάφορους μηχανισμούς και συγκεκριμένα, επηρεάζει κρίσιμες λειτουργίες όπως την κυτταρική απόπτωση και πολλαπλασιασμό, την αγγειογένεση, τη διηθητικότητα, την ανοσοκαταστολή και τη χρόνια φλεγμονή.

Η χρόνια λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων (ΜΣΑΦ), τα οποία αναστέλλουν τις κυκλοοξυγενάσες [ετορικοξίμπη (Arcoxia), σελεκοξίμπη (Aclarex)] είναι γνωστό ότι σχετίζεται με ελαττωμένο κίνδυνο ανάπτυξης κακοήθειας στο γαστρεντερικό σύστημα. Ειδικότερα, οι αναστολείς της COX2 φαίνεται ότι έχουν αντινεοπλασματική δράση και είναι πλέον τεκμηριωμένο ότι έχουν σημαντικά λιγότερους κινδύνους τοξικότητας σε σχέση με τους μη εκλεκτικούς αναστολείς κυκλοοξυγενασών. Τα μέχρι στιγμής επιστημονικά δεδομένα αποδεικνύουν αυξημένη έκφραση της COX2 σε ασθενείς με προκαρκινωματώδεις καταστάσεις του οισοφάγου όπως, μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett, χαμηλόβαθμη ή υψηλόβαθμη δυσπλασία και αδενοκαρκίνωμα. Επί του παρόντος είναι σε εξέλιξη πολλές μελέτες που καλούνται να απαντήσουν σε ερωτήματα αναφορικά με το προστατευτικό ρόλο των αναστολέων της COX2 στον οισοφάγο Barrett. Μέχρι να έχουμε τα αποτελέσματα των μελετών αυτών, σήμερα δεν προτείνεται από τις επιστημονικές εταιρείες η χορήγηση ασπιρίνης ή άλλων ΜΣΑΦ ως χημειοπροφυλακτικό φάρμακο για τον οισοφάγο Barrett ώστε να μην εξελιχθεί σε αδενοκαρκίνωμα.

Η συνήθης πρακτική είναι να γίνεται έλεγχος των ασθενών με οισοφάγο Barrett για την αναγνώριση των ασθενών εκείνων με καρδιαγγειακά προβλήματα, που θα ωφεληθούν διπλά από την έναρξη θεραπείας με ασπιρίνη, ως χημειοπροφύλαξη για τον οισοφάγο Barrett.

Γιατί θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική επιτήρηση στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett;

BO42Οι θεραπευτικοί στόχοι κατά την αντιμετώπιση του οισοφάγου Barrett είναι: α) η θεραπεία της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου β) η ενδοσκοπική θεραπεία των πρώιμων νεοπλασματικών αλλοιώσεων (δυσπλασία, ενδοβλεννογονικό νεόπλασμα), γ) η πλήρης και μόνιμη εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett και δ) η πρόληψη του αδενοκαρκινώματος.

Με δεδομένο την ισχυρή συσχέτιση του οισοφάγου Barrett και του αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου, όλες σχεδόν οι επιστημονικές κοινότητες ανά το κόσμο έχουν υιοθετήσει προγράμματα παρακολούθησης των ασθενών με οισοφάγο Barrett, που σαν στόχο έχουν την έγκαιρη διάγνωση των δυσπλαστικών αλλοιώσεων εντός του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett και την αποτελεσματική τους θεραπεία, προτού ακόμη αυτές εξελιχτούν σε αδενοκαρκίνωμα.

Σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, στους οποίους το αδενοκαρκίνωμα διαγνώστηκε στα πλαίσια προγράμματος επιτήρησης, φάνηκε ότι η διάγνωση έγινε σε πρωιμότερο στάδιο με σημαντικά μεγαλύτερη 5ετή επιβίωση σε σύγκριση με παρόμοιους ασθενείς που δεν συμμετείχαν σε αντίστοιχο πρόγραμμα. Με δεδομένο ότι η επιβίωση στον καρκίνο του οισοφάγου είναι σταδιοεξαρτώμενη, είναι βέβαιο ότι η επιβίωση  μπορεί να αυξηθεί με την ενδοσκοπική επιτήρηση.

Η προτεινόμενη στρατηγική για τη μείωση του οισοφαγικού καρκίνου είναι η ενδοσκοπική παρακολούθηση στους ασθενείς με χρόνια γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο, προκειμένου να γίνει έγκαιρη διάγνωση του οισοφάγου Barrett. Από τον ενδοσκοπικό έλεγχο των ασθενών με γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, προκύπτει ότι 3-5% των ασθενών αυτών έχουν μακρύ οισοφάγο Barrett και 10-15% έχουν βραχύ οισοφάγο Barrett. Ο έλεγχος θα πρέπει να εστιαστεί περισσότερο σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για οισοφάγο Barrett, όπως είναι το άρρεν φύλο, η λευκή φυλή, η ηλικία >50 έτη, το μακρύ ιστορικό συμπτωμάτων (>5 έτη), το κάπνισμα, το αλκοόλ  και η παχυσαρκία.

BO16Το σκεπτικό ενός εντατικού πρωτοκόλλου ενδοσκοπικής επιτήρησης με σύγχρονη λήψη βιοψιών, απορρέει από παρατηρήσεις που δείχνουν ότι η υψηλόβαθμη δυσπλασία και ο πρώιμος ενδοβλεννογονικός καρκίνος στον οισοφάγο Barrett συμβαίνουν, ενώ απουσιάζουν ορατά παθολογικά ευρήματα κατά την ενδοσκόπηση. Λόγω της εστιακής φύσης της δυσπλασίας και του καρκίνου, η συστηματική λήψη στοχευμένων βιοψιών, μία από κάθε τεταρτημόριο με μεσοδιάστημα ενός εκατοστού, καθώς και από κάθε ορατή βλάβη του βλεννογόνου, μπορεί να διαχωρίσει σε μεγάλο ποσοστό τους ασθενείς με νεοπλασία.

Με τα σύγχρονα βιντεοενδοσκόπια υψηλής ευκρίνειας(HighResolutionEndoscopy) και τις νέες τεχνικές ενδοσκόπησης, όπως της μεγεθυντικής ενδοσκόπησης και της χρωμοενδοσκόπησης, γίνεται πρώιμη διάγνωση ακόμη και των μη ορατών με το γυμνό μάτι νεοπλασματικών αλλοιώσεων, γιατί τα ειδικά αυτά ενδοσκόπια μεγεθύνουν την εικόνα κατά 115 φορές και φαίνονται ευδιάκριτα παθολογικές περιοχές που είναι «αόρατες» με τα κοινά ενδοσκόπια. Με τον τρόπο αυτό λαμβάνονται στοχευμένες βιοψίες από πολύ πρώιμες βλάβες και επισφραγίζεται η ακριβής διάγνωση, που ακολούθως οδηγεί σε εκλεκτική θεραπεία.

Η επιμελής χαρτογράφηση των νεοπλασματικών αλλοιώσεων είναι υψίστης σημασίας για την παρακολούθηση της κλινικής πορείας των ασθενών, το θεραπευτικό σχεδιασμό και την  εκτίμηση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων. Έτσι, ο ενδοσκόπος θα μπορεί να γνωρίζει επακριβώς τη θέση της βλάβης και στους επανελέγχους θα είναι σε θέση να παίρνει βιοπτικό υλικό προς σύγκριση από την ίδια θέση.

Τα χρονικά μεσοδιαστήματα της ενδοσκοπικής επιτήρησης καθορίζονται από  το βαθμό της δυσπλασίας και απορρέουν από την περιορισμένη γνώση μας στη βιολογία και τη φυσική πορεία της δυσπλασίας και του αδενοκαρκινώματος οισοφάγου. Μέσα από συναινετικές συμφωνίες, για κάθε αλλοίωση χωριστά προβλέπεται  και διαφορετικός χρόνος επαναληπτικής εξέτασης.

Ποιοι είναι οι προγνωστικοί δείκτες εξέλιξης του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett προς αδενοκαρκίνωμα

BARRETT7Για να απαντήσουμε στο ερώτημα ποιοί ασθενείς με οισοφάγο Barrett θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα επιτήρησης και ποιοι θα πρέπει να υποβληθούν σε θεραπευτικούς χειρισμούς, είναι σημαντικό να απομονώσουμε τους ασθενείς εκείνους που βρίσκονται σε αυξημένο κίνδυνο για ανάπτυξη νεοπλασίας. Ο πιο σημαντικός προγνωστικός παράγοντας κινδύνου ανάπτυξης κακοήθειας θεωρείται η δυσπλασία.

Η δυσπλασία αποτελεί ιστολογική διάγνωση που ορίζει ότι ένας ή περισσότεροι κλώνοι επιθηλιακών κυττάρων έχουν επίκτητες γενετικές αλλαγές, οι οποίες τα καθιστούν νεοπλασματικά. H ενδοσκοπική επιτήρηση των ασθενών με οισοφάγο Barrett γίνεται πρωτίστως για την πρώιμη ανίχνευση δυσπλασίας στο μεταπλαστικό επιθήλιο.

Σε ασθενείς λοιπόν με οισοφάγο Barrett χωρίς επιθηλιακή δυσπλασία,  η επίπτωση καρκίνου του οισοφάγου υπολογίζεται σε 0.5% ή και λιγότερο ετησίως. Αυτό πρακτικά σημαίνει ότι εάν παρακολουθήσουμε για ένα έτος 200 ασθενείς με μη δυσπλαστικό οισοφάγο Barrett, μόνο ένας ασθενής μπορεί να αναπτύξει αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου στην διάρκεια αυτού του έτους. Η πιθανότητα να εξελιχθεί το μεταπλαστικό επιθήλιο σε χαμηλόβαθμη δυσπλασία είναι 5% ανά έτος.

Αντίθετα, σε ασθενείς με οισοφάγο Barrettκαι υψηλόβαθμη δυσπλασία  η επίπτωση καρκίνου του οισοφάγου τουλάχιστον δεκαπλασιάζεται και φθάνει το 6 -10% ανά έτος. Δηλαδή στην ομάδα των 200 ασθενών με οισοφάγο Barrett και υψηλόβαθμη δυσπλασία, 13 ασθενείς αναμένεται να εμφανίσουν αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου κατά την διάρκεια ενός έτους παρακολούθησης.

Τα δεδομένα που αναφέρονται στον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία είναι σε πολλά σημεία αντικρουόμενα και υπόκεινται σε μεγάλη διακύμανση. Η χαμηλόβαθμη δυσπλασία αποτελεί την γκρίζα ζώνη και το σημείο τριβής για την ορθότερη διαχείριση των ασθενών αυτών.

Το πρόβλημα εστιάζεται στην ερμηνεία των βιοψιών και σχετίζεται άμεσα με την εμπειρία του παθολογοανατόμου και κυρίως τον αριθμό των παθολογοανατόμων που συμφωνούν με τη διάγνωση της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να γνωρίζουν ότι σε ασθενείς με χαμηλόβαθμη δυσπλασία, όταν το βιοπτικό υλικό επανεξετάζεται από ειδικούς και έμπειρους παθολογοανατόμους, στο 79% των περιπτώσεων η αρχική διάγνωση αναθεωρείται και χαρακτηρίζεται ως οισοφάγος Barrett χωρίς επιθηλιακή δυσπλασία. Έχει γίνει σαφές ότι οι περισσότερες χαμηλόβαθμες δυσπλασίες δεν είναι πραγματικές ή είναι υπερεκτιμήσεις. Επίσης, το ποσοστό συμφωνίας των ειδικών παθολογοανατόμων στη διάγνωση χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε ασθενή με οισοφάγο Barrett είναι μικρότερη από 50%.

Είναι φανερό ότι η γνώση της βιολογίας και της φυσικής πορείας της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας αποτελεί θεμελιακό παράγοντα για τον χειρισμό των ασθενών με οισοφάγο Barrett. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι ο κίνδυνος να εξελιχθεί μια χαμηλόβαθμη δυσπλασία σε αδενοκαρκίνωμα είναι  σχεδόν όμοιος με το κίνδυνο των ασθενών με οισοφάγο Barrett χωρίς δυσπλαστικές αλλοιώσεις ήτοι: ~ 0.6% ανά έτος. Επίσης, η πιθανότητα να εξελιχθεί μια χαμηλόβαθμη δυσπλασία σε υψηλόβαθμη είναι 5% ανά έτος.

Σε μια προσπάθεια να απομονωθούν υποομάδες ασθενών με χαμηλόβαθμη δυσπλασία που πιθανόν θα ωφελούνταν περισσότερο εάν παραπέμπονταν άμεσα για ενδοσκοπική θεραπεία, μελετήθηκαν διάφοροι παράγοντες κινδύνου εξέλιξης της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας σε αδενοκαρκίνωμα. Το μήκος του οισοφάγου Barrett, η παρουσία εστιακής  ή πολυεστιακής δυσπλασίας, η χρονιότητα τουοισοφάγου Barrett (>10 έτη), η παρουσία χρόνιας οισοφαγίτιδας  και βεβαίως η συμφωνία πάνω από ένα παθολογοανατόμο για την διάγνωση της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας, αποτελούν τους πιο σημαντικούς παράγοντες κινδύνου εξέλιξης της νόσου προς υψηλόβαθμη δυσπλασία ή καρκίνωμα. Επιπλέον η ηλικία εμφάνισης της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας είναι ασφαλώς ένας επιπλέον παράγοντας κινδύνου που θα πρέπει να προσμετρείται, αφού σε ένα νέο ασθενή ο δια βίου κίνδυνος εξέλιξης προς νεοπλασία είναι προφανές ότι αυξάνει.

Η χρόνια χορήγηση αναστολέων αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ), η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και η λήψη ασπιρίνης και μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων φαίνεται να ασκούν  προστατευτική δράση και ίσως μειώνουν τον κίνδυνο εξέλιξης προς κακοήθεια, ενώ αντίθετα η παχυσαρκία, το κάπνισμα και το αλκοόλ αυξάνουν τον κίνδυνο.

Τι θα κάνουμε στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett όταν δεν υπάρχει δυσπλασία

BO78Επειδή οι νεοπλασματικές αλλοιώσεις στον οισοφάγο Barrettμπορούν να αναπτυχθούν σε οποιαδήποτε θέση και σε όλο το μήκος του, οι κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών που ασχολούνται με το θέμα, συστήνουν λήψη μιας  βιοψίας από κάθε τεταρτημόριο (12η, 3η, 6η και 9η ώρα), με μεσοδιάστημα 2 εκατοστών, από όλο το μήκος του επιθηλίου Barrett, αφού πρώτα η φλεγμονή που σχετίζεται με την παλινδρομική νόσο θεραπευτεί πλήρως με έντονη αντιεκκριτική αγωγή (ΡΡΙ). Από κάθε ορατή βλάβη του οισοφαγικού βλεννογόνου, όπως έλκος, διάβρωση, πλάκα, οζίδιο, στένωση ή άλλη ανωμαλία στο τμήμα Barrett, λαμβάνονται ξεχωριστές βιοψίες και τοποθετούνται σε διαφορετικό φιαλίδιο, καθώς υπάρχει θετική συσχέτιση των αλλοιώσεων αυτών με υποκείμενο αδενοκαρκίνωμα. Ένα τέτοιο πρωτόκολλο συστηματικών  και στοχευμένων βιοψιών ανιχνεύει σε μεγαλύτερο ποσοστό δυσπλασία και πρώιμο καρκίνο σε σύγκριση με τη λήψη τυχαίων βιοψιών.

Εφόσον δεν διαπιστωθεί δυσπλασία κατά την πρώτη ενδοσκόπηση, γίνεται επιβεβαίωση με 2η ενδοσκόπηση, ένα (1) έτος μετά τον αρχικό έλεγχο. Ακολούθως, οι ασθενείς τίθενται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής επιτήρησης ανά 3 έτη. Το χρονικό διάστημα επανελέγχου θα μπορούσε να επιμηκυνθεί στα 3-5 έτη αν ληφθεί υπόψη ότι ο πραγματικός κίνδυνος ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος είναι πολύ μικρός, ήτοι: 0,5% ανά έτος. Θα πρέπει να σημειωθεί πάντως ότι οι συγγραφείς που προτείνουν την ενδοσκοπική επιτήρηση ανά 3-5 έτη βασίζονται κυρίως σε δεδομένα κόστους έναντι αποτελεσματικότητας.

BO55Σε αντίθεση με τα παραπάνω, το τελευταίο καιρό έχουν δημοσιευτεί μελέτες που υποστηρίζουν ότι η ενδοσκοπική καταστροφή και εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett χωρίς δυσπλασία,  με θερμικές μεθόδους (APC, RFA) υπερτερεί της ενδοσκοπικής παρακολούθησης από πλευράς κόστους-αποτελεσματικότητας. Προτείνουν δε τη θεραπευτική αυτή τακτική για τους ασθενείς εκείνους που βρίσκονται σε μεγάλο κίνδυνο να αναπτύξουν νεόπλασμα. Για την ώρα όμως, δεν είναι γνωστό ποιοι από τους ασθενείς με μη δυσπλαστικό επιθήλιο Barrett βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο να αναπτύξουν αδενοκαρκίνωμα.

Όμως, επειδή ο κίνδυνος εξέλιξης του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett προς κακοήθεια είναι πράγματι μικρός και ο αριθμός των ασθενών της ομάδος αυτής είναι αρκετά μεγάλος, μια πολιτική ενδοσκοπικής θεραπείας σε όλους τους ασθενείς χωρίς δυσπλασία (άρα πρακτικά σε όλους τους ασθενείς με οισοφάγο Barrett), προς το παρόν μοιάζει υπερβολικά επιθετική και δεν στηρίζεται σε επιστημονικά δεδομένα.

Εάν κανείς λάβει υπόψη ότι:

  • Οι μελέτες αυτές δεν είναι προοπτικές και τυχαιοποιημένες
  • Τα αποτελέσματα είναι πρόωρα και δεν έχουν υποστεί τη δοκιμασία του χρόνου
  • Οι συγγραφείς τους είναι σύμβουλοι της εταιρείας που κατασκευάζει τις συσκευές για τη θεραπεία με τις ραδιοσυχνότητες (RFA) και έχουν άμεση οικονομική σχέση μαζί τους,

τότε είναι εύκολο, ο κάθε  θεραπευτής γιατρός στον οποίο οι ασθενείς με οισοφάγο Barrett εμπιστεύονται την Υγεία τους, να αντιληφθεί ότι, τουλάχιστον επί του παρόντος, δεν θα πρέπει να υιοθετηθούν άκριτα θεραπευτικές μεθόδοι που δεν εκπληρούν στο ελάχιστο βασικές επιστημονικές προϋποθέσεις.

Τι θα κάνουμε στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett όταν διαγνωστεί χαμηλόβαθμη δυσπλασία

BO56Προς το παρόν υπάρχουν μόνο λίγα τεκμηριωμένα επιστημονικά δεδομένα για τη βιολογία και τη φυσική πορεία της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας. Πρόσφατες μελέτες δείχνουν ότι ο πραγματικός κίνδυνος να αναπτυχθεί αδενοκαρκίνωμα σε οισοφάγο με χαμηλόβαθμη δυσπλασία είναι 0.6 % ανά έτος, ενώ σε παλαιότερες μελέτες είχε φανεί ότι ο κίνδυνος αυτός ήταν 10-28% των ασθενών μέσα σε μια 5ετία.

Στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett  στους οποίους διαγιγνώσκεται χαμηλόβαθμη δυσπλασία, οι βιοψίες θα πρέπει να εξετάζονται και από δεύτερο ειδικό παθολογοανατόμο με εμπειρία στο γαστρεντερικό σύστημα, ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Κατόπιν, θα πρέπει να γίνει επαναληπτική ενδοσκόπηση μέσα στους επόμενους 6 μήνες μετά τον αρχικό έλεγχο, ώστε να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αποκλειστεί η πιθανότητα βλάβης υψηλότερου βαθμού. Εφόσον επιβεβαιωθεί η χαμηλόβαθμη δυσπλασία, συστήνεται ενδοσκοπικός έλεγχος κάθε έτος μέχρι να αρνητικοποιηθεί η δυσπλασία σε δύο συνεχείς ενδοσκοπήσεις.

Στο μεταξύ, οι ασθενείς αυτοί πρέπει να παίρνουν έντονη αντιεκκριτική αγωγή με ΡΡΙ για την παλινδρομική νόσο, ώστε να μειωθούν οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις και οι αναγεννητικές βλάβες που περιπλέκουν την ιστολογική εικόνα και δυσκολεύουν την κρίση του παθολογοανατόμου.

BO48Στην ομάδα αυτή των ασθενών με οισοφάγο Barrett και χαμηλόβαθμη δυσπλασία δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα για το εάν η καταστροφή και εξάλειψη τόσο του δυσπλαστικού όσο και του συνόλου του μεταπλαστικού επιθηλίου με ενδοσκοπικές μεθόδους, υπερέχει της τακτικής ενδοσκοπικής παρακολούθησης αναφορικά με την πρόληψη του καρκίνου του οισοφάγου και να δικαιολογεί τους κινδύνους και το κόστος των νέων τεχνικών. Η βαθύτερη κατανόηση των παραγόντων που επηρεάζουν την φυσική πορεία της χαμηλόβαθμης δυσπλασίας, ενδέχεται στο ορατό μέλλον να μας οδηγήσουν σε πιο ασφαλή συμπεράσματα και στην απομόνωση κάποιων υποομάδων που θα χρήζουν προληπτικής ενδοσκοπικής θεραπείας.

Ωστόσο, σε ορισμένες χώρες, ιδιαίτερα σε ασθενείς με επιβεβαιωμένη από δύο παθολογοανατόμους χαμηλόβαθμη δυσπλασία επιχειρείται η ενδοσκοπική εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου με APC ή RFA. Είναι αυτονόητο ότι μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση θα πρέπει να γίνεται μόνο στα πλαίσια κλινικών ερευνητικών πρωτοκόλλων. Η αναλυτική συζήτηση γιατρού-ασθενή και η πλήρης ενημέρωση του ασθενή για τα υπέρ και τα κατά της κάθε θεραπευτικής προσέγγισης, αποτελεί απαραίτητη προϋπόθεση, ιδίως όταν ο θεράπων ιατρός προσανατολίζεται στην λύση της ενδοσκοπικής θεραπείας.

Τι θα κάνουμε στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett, όταν διαγνωστεί  μόνο υψηλόβαθμη δυσπλασία

dysplasiaΗ υψηλόβαθμη δυσπλασία συνυπάρχει συχνά με διηθητικό αδενοκαρκίνωμα και, σύμφωνα με παλαιότερες μελέτες, στο 40% των οισοφάγων που αφαιρέθηκαν χειρουργικά για υψηλόβαθμη δυσπλασία βρέθηκε και αδενοκαρκίνωμα.  Επίσης, οι ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία μέσα σε μια 5ετία θα αναπτύξουν αδενοκαρκίνωμα σε ποσοστό 60%. Επιπλέον, ακόμα και με την εκτεταμένη λήψη βιοψιών, δεν είμαστε πάντα σε θέση να αποκλείσουμε  με απόλυτη βεβαιότητα κάποιο συνυπάρχον αδενοκαρκίνωμα, γιατί μόνο το 4-6% του μεταπλαστικού επιθηλίου ελέγχεται με τη τακτική αυτή.

Στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett  στους οποίους διαγιγνώσκεται υψηλόβαθμη δυσπλασία, επαναλαμβάνεται η γαστροσκόπηση μέσα στον επόμενο μήνα με λήψη στοχευμένων  βιοψιών για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση και να αποκλειστεί το ενδεχόμενο αδενοκαρκινώματος ή άλλης δυσπλαστικής αλλοίωσης. Η επαναληπτική ενδοσκόπηση θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρο ενδοσκόπο, με βιντεοενδοσκόπιο υψηλής ανάλυσης (HighResolutionVideoEndoscopy) και με δυνατότητα μεγέθυνσης (Magnification) και χρωμοενδοσκόπησης (Chromoendoscopy).

Οι στοχευμένες βιοψίες λαμβάνονται τόσο από τη θέση που ήδη έχει εντοπιστεί η δυσπλαστική αλλοίωση σύμφωνα με τη χαρτογράφηση, όσο  και από όλο το μεταπλαστικό επιθήλιο με συγκεκριμένο τρόπο, ήτοι: μία από κάθε τεταρτημόριο (12η, 3η, 6η και 9η ώρα) με μεσοδιάστημα ενός (1) εκατοστού, αρχίζοντας από τη «γραμμή Ζ».  Από κάθε ορατή βλάβη του βλεννογόνου, που αποκαλύπτεται με τη μεγεθυντική ενδοσκόπηση και τη χρωμοενδοσκόπηση, λαμβάνονται επιπρόσθετες βιοψίες που εξετάζονται χωριστά ιστολογικά, γιατί πολύ συχνά οι βλάβες αυτές σχετίζονται με αδενοκαρκίνωμα.

Μεγάλη διαγνωστική βοήθεια για τον αποκλεισμό διηθητικού νεοπλάσματος παρέχει και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS), το οποίο αποτελεί απαραίτητη συμπληρωματική εξέταση για τη σταδιοποίηση των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία.

Όταν η διάγνωση της υψηλόβαθμης δυσπλασίας επιβεβαιωθεί από δύο τουλάχιστον έμπειρους παθολογοανατόμους, τότε ανακύπτει το δίλημμα της θεραπευτικής αντιμετώπισης. Προτείνονται δε οι ακόλουθες τρεις  επιλογές:

  • Εκτομή της δυσπλαστικής βλάβης με τη τεχνική της βλεννογονεκτομής (EMR)  και θερμική καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett με ενδοσκοπικές μεθόδους (APC, RFΑ).
  • Παραπομπή για οισοφαγεκτομή σε χειρουργικό κέντρο με  εμπειρία σε τέτοιου είδους επεμβάσεις, εφόσον ο ασθενής είναι κατάλληλος υποψήφιος,
  • Ενδοσκοπική επιτήρηση και παραπομπή για χειρουργείο μόνο όταν γίνει ιστολογική διάγνωση αδενοκαρκινώματος.

BO54Η πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική τακτική για τους ασθενείς με οισοφάγο Barrett και υψηλόβαθμη δυσπλασία είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση της δυσπλαστικής αλλοίωσης με τη μέθοδο της βλεννογονεκτομής. Εάν συνυπάρχουν κι άλλες εστίες δυσπλασίας αφαιρούνται ξεχωριστά με την ίδια τεχνική.

Μετά την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ο κίνδυνος να αναπτυχθεί και πάλι ένα νέο νεόπλασμα στο εναπομείναν μεταπλαστικό επιθήλιο είναι 30%. Γι’ αυτό στους ασθενείς αυτούς, 4-8 εβδομάδες μετά τη βλεννογονεκτομή, γίνεται ενδοσκοπική καταστροφή και εξάλειψη όλου του μεταπλαστικού επιθηλίου με θερμικές μεθόδους ( APC ή RFΑ).

Ενώ είναι δυνατή η ενδοσκοπική εκτομή όλου του μεταπλαστικού επιθηλίου με τη μέθοδο της βλεννογονεκτομής, η τακτική αυτή αποφεύγεται γιατί αναπτύσσεται σημαντική στένωση του οισοφάγου σε ποσοστό 88% των ασθενών. Αντίθετα, όταν το μεταπλαστικό επιθήλιο καταστρέφεται πλήρως με τις ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους το ποσοστό των στενώσεων είναι μόνο 6-14%.

Να τονιστεί ότι η θερμική καταστροφή τόσο του δυσπλαστικού όσο και του μεταπλαστικού επιθηλίου από την αρχή μόνο με τη μέθοδο των ραδιοσυχνοτήτων (RFΑ) και χωρίς βλεννογονεκτομή, από ογκολογική άποψη, αποτελεί θεραπευτικό λάθος. Κι αυτό γιατί,  με τη μέθοδο αυτή δεν μπορεί να εξεταστεί ιστολογικά ο παθολογικός ιστός και έτσι δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε το βάθος διήθησης της βλάβης, ούτε το βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων αλλά και ούτε ενδεχόμενη διήθηση των λεμφαγγείων. Εύκολα τότε μπορεί να μας διαφύγει κάποιο διηθητικό αδενοκαρκίνωμα, το οποίο δεν θεραπεύτηκε επαρκώς σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογίας.

BO53Σοβαρό μειονέκτημα της θεραπευτικής αυτής τακτικής είναι η παραμονή νησιδίων μεταπλαστικού επιθηλίου κάτω από το αναπλασθέν πλακώδες νεοεπιθήλιο. Από τα νησίδια αυτά ενδέχεται να δημιουργηθεί αδενοκαρκίνωμα και γι’ αυτό οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να βρίσκονται συνεχώς και πάλι σε πρόγραμμα παρακολούθησης.

Όλοι οι ασθενείς που υποβάλλονται σε ενδοσκοπική θεραπεία με τον τρόπο που περιγράφηκε παραπάνω θα πρέπει, τουλάχιστο τους πρώτους τρεις μήνες να λαμβάνουν αντιεκκριτικά φάρμακα ΡΡΙ σε υψηλές δόσεις. Ακολούθως η δόση ρυθμίζεται με βάση τα αποτελέσματα της pH-μετρίας

Η χειρουργική λύση της οισοφαγεκτομής η οποία επί του παρόντος, είναι η μοναδική που προλαμβάνει οριστικά την εξέλιξη της υψηλόβαθμης δυσπλασίας προς αδενοκαρκίνωμα, είναι μια βαριά επέμβαση η οποία έχει υψηλά ποσοστά διεγχειρητικής θνητότητας (3- 5%) και νοσηρότητας (30-50%), γεγονός που θέτει το θεράποντα γιατρό και τον ασθενή σε θεραπευτικό δίλημμα. Υπό το φως των νέων εξελίξεων, σχεδόν όλοι συμφωνούν ότι η οισοφαγεκτομή δεν θα πρέπει να αποτελεί πια την μέθοδο πρώτης επιλογής σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία, ειδικά σε εκείνους με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο.

OLYMPUS DIGITAL CAMERAΌταν επιλέγεται η τακτική της ενδοσκοπικής επιτήρησης, θα πρέπει να λαμβάνονται βιοψίες, μία από κάθε τεταρτημόριο, με μεσοδιάστημα ενός εκατοστού, κάθε τρεις μήνες για τα δύο πρώτα έτη, μετά κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 2 έτη και κατόπιν ανά ένα έτος. Εάν κατά τη παρακολούθηση διαγνωστεί αδενοκαρκίνωμα, τότε ο ασθενής είτε αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά εφόσον το νεόπλασμα είναι ενδοβλεννογονικό είτε  παραπέμπεται για χειρουργική θεραπεία με οισοφαγεκτομή, εφόσον το νεόπλασμα διηθεί την υποβλεννογόνια στοιβάδα.

Καταληκτικά, η ενδοσκοπική αφαίρεση της δυσπλαστικής βλάβης με τη μέθοδο της βλεννογονεκτομής και η πλήρης ενδοσκοπική καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου με  APCή RFA, αποτελεί σήμερα τη μέθοδο πρώτης επιλογής για τη θεραπεία των ασθενών με ιστολογικά επιβεβαιωμένη υψηλόβαθμη δυσπλασία που αναπτύσσεται σε οισοφάγο Barrett και θα πρέπει να συνιστάται άμεσα.

Τι θα κάνουμε στους ασθενείς με οισοφάγο Barrett, όταν διαγνωστεί ενδοσκοπικά ορατή βλάβη ή ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα

barrett8Όταν η νεοπλασματική βλάβη εντός του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett  είναι  μεγαλύτερη από 2 εκατοστά, τύπου ΙΙΙ σύμφωνα με την ταξινόμηση των Παρισίων, με χαμηλή διαφοροποίηση των κυττάρων ή υπάρχουν ενδείξεις από το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα για διήθηση της υποβλεννογονίου στοιβάδας ή υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις, τότε είναι βέβαιο ότι η πιο ασφαλής και ριζική θεραπεία είναι η άμεση χειρουργική επέμβαση.

Εάν η  νεοπλασματική βλάβη είναι μικρότερη από 2 εκατοστά, τύπου Ι ή ΙΙ και χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις προβαίνουμε σε ενδοσκοπική αφαίρεση της ορατής βλάβης με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής και σκοπό την πλήρη σταδιοποίηση του νεοπλάσματος. Εφόσον στην ιστολογική εξέταση του εξαιρεθέντος νεοπλάσματος διαπιστωθεί είτε υποβλεννογόνια διήθηση (T1b), είτε χαμηλή διαφοροποίηση των κυττάρων, είτε λεμφαγγειακές διηθήσεις, τότε ο ασθενής θα πρέπει να παραπεμφθεί  για χειρουργική οισοφαγεκτομή.

BO67Εφόσον στην βιοψία διαπιστωθεί ότι το νεόπλασμα περιορίζεται αυστηρά στο βλεννογόνο (ενδοβλεννογονικό νεόπλασμα,T1a), είναι καλής έως μέτριας διαφοροποίησης και χωρίς λεμφαγγειακές διηθήσεις, τότε η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή της βλάβης αποτελεί την οριστική θεραπεία, η οποία θα πρέπει να συμπληρωθεί με θερμική καταστροφή και εξάλειψη όλου του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett με  APC ή RFA.

Ποια είναι η θέση της χειρουργικής θεραπείας σε οισοφάγο Barrett με υψηλόβαθμη δυσπασία ή ενδοεπιθηλιακό νεόπλασμα

barrett9-ταξινόμηση-παρισίωνΌταν σε ασθενή με οισοφάγο Barrett, η βιοψία δείξει αδενοκαρκίνωμα οισοφάγου, τότε θα πρόκειται είτε για ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα, όπου το νεόπλασμα δεν εκτείνεται κάτω από τη βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα, είτε για υποβλεννογόνιο διηθητικό καρκίνωμα, όπου η διήθηση επεκτείνεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα ή και βαθύτερα.

Η χειρουργική οισοφαγεκτομή εθεωρείτο μέχρι πριν μερικά χρόνια ως η θεραπεία  πρώτης επιλογής σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett και υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοβλεννογονικό νεόπλασμα. Η χειρουργική αυτή θεραπευτική προσέγγιση στηριζόταν στα ακόλουθα επιχειρήματα:

  • Το αναφερόμενο υψηλό ποσοστό συνύπαρξης αδενοκαρκινώματος εντός του δυσπλαστικού επιθηλίου (έως 40% σε ορισμένες χειρουργικές σειρές)
  • Το αναφερόμενο υψηλό ποσοστό εξέλιξης της υψηλόβαθμης δυσπλασίας σε αδενοκαρκίνωμα(έως 60% στην 5ετία).

Πρόσφατες, όμως, μελέτες αναφέρουν ποσοστό ανεύρεσης διηθητικού καρκίνου μόνο στο 12.7% των ασθενών που υποβλήθηκαν σε οισοφαγεκτομή για υψηλόβαθμη δυσπλασία. Το ποσοστό αυτό μειώνεται στο 3%, όταν απουσιάζουν ορατές ενδοσκοπικά βλεννογονικές αλλοιώσεις.

BO65Τα στοιχεία αυτά σε συνδυασμό με την υποτροπή του μεταπλαστικού επιθηλίου μετά από οισοφαγεκτομή σε ποσοστό έως και 47%, το υψηλό ποσοστό νοσηρότητας που συνοδεύει την οισοφαγεκτομή, ακόμη και σε κέντρα αναφοράς (30-50%) και το σημαντικό ποσοστό περιεγχειρητικής θνητότητας (3- 5%), αναθεώρησαν ριζικά το θεραπευτικό χειρισμό των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοβλεννογονικό νεόπλασμα σε μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett, δίνοντας προβάδισμα στις ενδοσκοπικές τεχνικές (ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή της νεοπλασίας και εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου).

Ωστόσο, η αντίληψη ότι η οισοφαγεκτομή έχει μη αποδεκτά ποσοστά υψηλής θνησιμότητας και νοσηρότητας είναι ίσως υπερβολική, όπως δείχνουν πρόσφατα δεδομένα. Οι εκτιμήσεις της θνησιμότητας της οισοφαγεκτομής έχουν γίνει σε ασθενείς ηλικιωμένους και εξασθενημένους. Τα ποσοστά για νεότερους και κατά τα άλλα υγιείς ασθενείς είναι σημαντικά χαμηλότερα, ειδικά αν η επέμβαση γίνει από έμπειρους χειρουργούς σε ειδικά κέντρα. Μια τέτοια επέμβαση αφαιρεί οριστικά τη νεοπλασία και τα δημοσιευμένα δεδομένα δεν επιβεβαιώνουν την αντίληψη πως οι περισσότεροι ασθενείς έχουν κακή ποιότητα ζωής μετά την οισοφαγεκτομή.

Παραταύτα, υπό το φως των νέων επιστημονικών εξελίξεων, η χειρουργική οισοφαγεκτομή για την υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοβλεννογονικό νεόπλασμα δεν θα πρέπει να αποτελεί θεραπευτική λύση πρώτης επιλογής στις μέρες μας.

Ενδοσκοπικές μέθοδοι καταστροφής και εξάλειψης του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett

BO38Κύριοι στόχοι της ενδοσκοπικής θεραπείας σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett είναι η αφαίρεση κάθε ορατής  νεοπλασματικής βλάβης (υψηλόβαθμη δυσπλασία, ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα) με την τεχνική της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής (EMR) και ακολούθως η καταστροφή και εξάλειψη του εναπομείναντος μεταπλαστικού επιθηλίου, για να επαναεπιθηλιοποιηθεί η περιοχή με φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο.

Τα τελευταία χρόνια αναπτύχθηκαν ενδοσκοπικές τεχνικές καταστροφής του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, οι οποίες προς το παρόν εφαρμόζονται μόνο σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα, που αφαιρέθηκαν ενδοσκοπικά. Σύγχρονες κλινικοεργαστηριακές μελέτες επιβεβαίωσαν την αποτελεσματικότητα των μεθόδων αυτών τόσο στη θεραπεία των νεοπλασματικών αλλοιώσεων όσο και στην εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett. Αν και τα αποτελέσματα που έχουν ανακοινωθεί μέχρι τώρα είναι πολύ ενθαρρυντικά, ωστόσο δεν υπάρχουν δεδομένα, που να δείχνουν τεκμηριωμένα ότι οι θεραπείες αυτές ελαττώνουν μακροπρόθεσμα τον κίνδυνο ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος, ενώ έχουν υψηλό κόστος και συνοδεύονται από επιπλοκές με κυριότερη την ανάπτυξη στενώσεων του οισοφάγου σε υπολογίσιμο ποσοστό (30%).

 Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες ενδοσκοπικές μέθοδοι καταστροφής του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett είναι οι εξής:

  • Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή ( ΕndoscopicMucosalResection – EMR).
  • Θερμοπηξία με αέριο Aργού (ΑrgonΡlasmaCoagulation- APC)
  • Ραδιοκύματα (Radio FrequencyAblation, RFA)
  • Ηλεκτροθερμoπηξία (bicap ή heaterprοbe, πολυπολική διαθερμία)
  • Φωτoδυναμική θεραπεία με Laser (PhotoDynamicTherapy, PDT)
  • Κρυοθεραπεία (cryoablation)
  • Laser: (KTP, Nd:YAG)

Η επανεπιθηλιoπoίηση του οισοφάγου με φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο μετά τη καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, γίνεται πιο γρήγορα και με επιτυχία σε μη όξινo περιβάλλoν και γι’ αυτό οι μέθoδoι εξάλειψης τoυ μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett συνδυάζονται με φαρμακευτική ή χειρoυργική θεραπεία της παλινδρομικής νόσου. Η δια βίου αγωγή με υψηλές δόσεις αντιεκκριτικών φαρμάκων ΡΡΙ είναι απολύτως αναγκαία, αφoύ η διακoπή της oδηγεί συχνά σε υπoτρoπή τoυ οισοφάγου Barrett. Επίσης, η διατήρηση τoυ απoτελέσματoς σε βάθος χρόνου εξαρτάται σε μεγάλo βαθμό από τη διατήρηση ουδέτερου pH στον αυλό του οισοφάγου.

Είναι πλέoν βέβαιο ότι o συμπτωματικός έλεγχoς της γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου με φάρμακα ή αντιπαλινδρομική επέμβαση, δεν συμβαδίζει απόλυτα με επάνoδo σε φυσιoλoγικά επίπεδα τoυ pH εντός του οισοφαγικού αυλού. Στο γεγονός αυτό αποδίδεται η αδυναμία επούλωσης του οισοφαγικού βλεννογόνου μετά τις ενδοσκοπικές μεθόδους (10%)  καθώς και η υποτροπή του οισοφάγου Barrett  μετά από επιτυχή επιθηλιοποίηση  με πλακώδες επιθήλιο.

Μολονότι οι ενδοσκοπικές τεχνικές μπορεί να έχουν επιπλοκές, γενικότερα θεωρούνται ασφαλείς και καλά ανεκτές. Oι συνήθεις παρενέργειες είναι o oπισθoστερνικός πόνoς, η δυσφαγία, η oδυνoφαγία, η ανάπτυξη στενώσεων και η αιμoρραγία. Η βαρύτητά τους διαφέρει από μέθoδo σε μέθoδo. Τo κόστoς επίσης πoικίλλει από πoλύ μικρό, όπως αυτό της θερμoπηξίας, μέχρι πoλύ υψηλό, όπως στη φωτοδυναμική θεραπεία.

Τo μεγάλo μειονέκτημα των ενδοσκοπικών μεθόδων έγκειται κυρίως στην παραμoνή νησιδίων μεταπλαστικoύ επιθηλίoυ κάτω από τo αναπλασθέν πλακώδες επιθήλιo (σε ποσοστό 33% των ασθενών), στο οποίο μπορεί να αναπτυχθεί μετάχρονο αδενοκαρκίνωμα. Η ενδοσκοπική επιτήρηση με λήψη βιοψιών δεν μπορεί να διακοπεί σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett μετά την ενδοσκοπική θεραπεία και ίσως θα πρέπει να είναι πρoσεκτικότερη σε σχέση τoυλάχιστoν με τoυς υπόλoιπoυς ασθενείς. Επομένως, συνιστάται παρακολούθηση επί μακρόν με λήψη βιοψιών για να ανιχνευθεί ενδεχόμενη υποτροπή του οισοφάγου Barrett μετά από κάθε τεκμηριωμένη εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου και δυσπλασίας, ανεξάρτητα από τη μέθοδο με την οποία επιτεύχθηκε.

Παρακάτω περιγράφονται σε συντομία οι αρχές λειτουργίας και οι εφαρμογές των ενδοσκοπικών τεχνικών που χρησιμοποιούνται συχνότερα για τη θεραπεία του οισοφάγου Barrett.  

Ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή (EndoscopicMucosalResection – EMR):Με την ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή αφαιρείται η βλεννογόνιος και η υποβλεννογόνιος στοιβάδα του οισοφάγου.

BO43Η μέθοδος έχει το πλεονέκτημα της ιστολογικής εξέτασης της εξαιρεθείσας βλάβης και έτσι μπορεί να εκτιμηθεί το βάθος διείσδυσης και η προς τα πλάγια επέκταση του νεοπλάσματος.

Για τους λόγους αυτούς, η τεχνική χρησιμοποιείται κατά πρώτον, ως διαγνωστική διαδικασία για τον καθορισμό του βάθους της διήθησης ενός νεοπλάσματος, το οποίο φαίνεται επιφανειακό και κατά δεύτερο ως οριστική θεραπευτική λύση, όταν το νεόπλασμα που αφαιρείται δεν έχει στοιχεία υποβλεννογόνιας διήθησης ούτε νεοπλασματικά κύτταρα στα όρια εκτομής. Η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή οδηγεί σε αλλαγή της αρχικής ιστολογικής διάγνωσης και τροποποίηση της θεραπευτικής στρατηγικής στο 26 -37% των ασθενών με πρώιμο νεόπλασμα του οισοφάγου.

Ο ρόλος της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής στη θεραπεία των πρώιμων νεοπλασμάτων που αναπτύσσονται σε οισοφάγο Barrett έχει διευρυνθεί εντυπωσιακά και η κύρια ένδειξη της μεθόδου αποτελεί η θεραπεία των ασθενών με υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδoβλεννoγoνικό καρκίνo. Η υπoβλεννoγόνια καρκινική διήθηση, δεν θα πρέπει να αντιμετωπίζεται με ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή, πρoς τo παρόν τουλάχιστο, για θεραπευτικoύς λόγoυς. Ωστόσο, υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι η ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή μπορεί επίσης να αποτελεί την οριστική θεραπεία για τα μικρoδιηθητικά καρκινώματα του οισοφάγου σταδίου: Τ1sm1, N0, δηλαδή για τα νεοπλάσματα που διηθούν μόνο το πάνω 1/3 της υποβλεννογονίου στοιβάδας.

Oι ενδείξεις της θεραπείας της υψηλόβαθμης δυσπλασίας και του ενδοβλεννογονικού καρκινώματος σε οισοφάγο Barrett με τη μέθοδο της ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής (ΕMR), πρέπει να πληρούν τις πιο κάτω προϋποθέσεις:

  • Μέγεθoς βλάβης μικρότερη από 2 εκατοστά,
  • Βλάβη που εντοπίζεται στο βλεννογόνο (Τ1m1-4)
  • Ενδoσκoπική μoρφoλoγία σύμφωνα με την ταξινόμηση των Παρισίων τύπoυ: Ι, II,
  • Χωρίς παθολογικούς λεμφαδένες (EUS / CT)
  • Καλής έως μέτριας διαφοροποίησης καρκινικά κύτταρα
  • Υπερηχoενδoσκoπική επιβεβαίωση της ακεραιότητας τoυ υπoβλεννoγoνίoυ χιτώνα.
  • Χωρίς λεμφαγγειακή διήθηση στην εξαιρεθείσα βλάβη

BO52Σε βλάβες τύπoυ Ι γίνεται πoλυπεκτoμή, ενώ σε βλάβες τύπoυ ΙΙ και ΙΙΙ πραγματoπoιείται η τεχνική της αναρρόφησης και περίδεσης (suck and ligate). O ψευδoπoλύπoδας πoυ πρoκύπτει από την περίδεση αφαιρείται στη συνέχεια με βρόγχo πoλυπεκτoμής.

Η μέθοδος μπορεί να συνδυαστεί και με άλλες μεθόδους καταστροφής και πλήρους εξάλειψης όλου του υπολειμματικού μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett. Τα θεραπευτικά αποτελέσματα του συνδυασμού ενδοσκοπικής βλεννογονεκτομής και APCή RFAέχει δώσει ιδιαίτερα ελπιδoφόρα μηνύματα.

Θερμοπηξία με αέριο Αργού (Αrgon ΡlasmaCoagulation – APC): Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού εφαρμόζεται με τη τεχνική της μη επαφής του ηλεκτροδίου με το βλεννογόνο. Η μεταφορά της ηλεκτρικής ενέργειας επί του ιστού επιτυγχάνεται με το ιονισμένο αέριο του αργού, το οποίο παρουσιάζει ηλεκτρική αγωγιμότητα και η μέθοδος έχει τo πλεoνέκτημα να καίει σε μικρό βάθoς (3mm) με αποτέλεσμα να μην δημιουργούνται συχνά στενώσεις του οισοφάγου.

BO69Η μέθοδος μπορεί να χρησιμοποιηθεί στοχευμένα τόσο σε μεγάλες όσο και σε μικρές επιφάνειες επιθηλίου Barrett. Ιδιαίτερα χρήσιμη αποδεικνύεται η μέθοδος για τη καταστροφή του επιθηλίου Barrett στη περιοχή της γαστροοισοφαγικής συμβολής, όπου συχνά παρατηρούνται γλωσσίδες Barrett  μεταξύ υγιούς βλεννογόνου.

Λόγω της μεγάλης ευκoλίας χρήσης, της εστιασμένης θεραπείας και της καλύτερης τιμής σε σχέση με τις άλλες μεθόδους χρησιμoπoιείται όλo και πιo συχνά. Οι πιο συνήθεις επιπλοκές της μεθόδου είναι: oδυνoφαγία, δυσφαγία, πυρετός για λιγότερο από 24 ώρες και στένωση του οισοφάγου (4-9)%. Οι επιπλοκές αυτές ελαχιστοποιούνται όταν πριν από την εφαρμογή της μεθόδου, ενίεται ενδοσκοπικά φυσιολογικός ορός στο υποβλεννογόνιο χώρο, κάτω από το μεταπλαστικό επιθήλιο Barrett. Όπως και με όλες τις άλλες μεθόδους μπορεί να παραμείνουν εστίες μεταπλαστικού επιθηλίου κάτω από το αναπλασθέν πλακώδες νεοεπιθήλιo.

Καταστροφή με ραδιοσυχνότητες (RadioFrequencyAblation, RFA):Η θεραπευτική αυτή μέθοδος χρησιμοποιεί τις ραδιοσυχνότητες (RFA) για την καταστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, δημιουργώντας κυκλοτερώς θερμική βλάβη στον οισοφάγο ομοιόμορφα και σε ελεγχόμενο βάθος. Η μέθοδος έχει το σημαντικό πλεονέκτημα της θεραπείας μεγάλης επιφάνειας μεταπλαστικού βλεννογόνου σε μία συνεδρία και μετά από τρία έτη της θεραπείας παρατηρείται πλήρης υποστροφή του μεταπλαστικού κυλινδρικού επιθηλίου σε φυσιολογικό πλακώδες επιθήλιο σε ποσοστό 75%.

Η μέθοδος των ραδιοσυχνοτήτων (RFA) πραγματοποιείται σε εξωνοσοκομειακή βάση μέσω του ενδοσκοπίου με ήπια καταστολή, όπως και στην απλή γαστροσκόπηση. Ανάλογα με την έκταση του μεταπλαστικού επιθηλίου Barrett, χρησιμοποιούνται δύο ειδών ηλεκτρόδια, με τα οποία υλοποιείται η καταστροφή του παθολογικού επιθηλίου. Το ένα έχει τη μορφή μπαλονιού 360 μοιρών και επιλέγεται για βλάβες μεγάλης έκτασης. Για μικρής έκτασης βλάβες, όπως οι νησίδες ή γλωσσίδες Barrett, έχει σχεδιαστεί ένας ενδοσκοπικός καθετήρας που καταλήγει σε τοξοειδή πλακέτα 90 μοιρών, η οποία προσαρμόζεται στην άκρη του ενδοσκοπίου.

Η μέθοδος με τις ραδιοσυχνότητες (RFA) δεν θα πρέπει να χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της υψηλόβαθμης δυσπλασίας και του ενδοβλεννογονικού καρκίνου, γιατί   δεν μπορεί να εξεταστεί ιστολογικά ο παθολογικός ιστός και δεν γίνεται σταδιοποίηση της βλάβης. Υπάρχει τότε κίνδυνος να μη διαγνωστεί κάποιο διηθητικό αδενοκαρκίνωμα, το οποίο δεν αντιμετωπίστηκε επαρκώς σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογίας. Στους ασθενείς αυτούς ενδείκνυται αρχικά εκτομή της νεοπλασματικής βλάβης με τη τεχνική της βλεννογονεκτομής, σταδιοποίηση και ακολούθως θερμική καταστροφή του εναπομείναντος μεταπλαστικού επιθηλίου με ραδιοσυχνότητες (RFA).

Οι κύριες επιπλοκές της μεθόδου είναι το οπισθοστερνικό άλγος ή δυσφορία και οι στενώσεις οισοφάγου. Ειδικότερα, στενώσεις αναφέρονται σε ποσοστό 16% και συνήθως βελτιώνονται εύκολα με διαστολές. Λόγω του υψηλού ποσοστού επιτυχούς επανεμφάνισης νέου πλακώδους επιθηλίου, μικρού ποσοστού στενώσεων, έλλειψης φωτοευαισθησίας και χαμηλότερου κόστους σε σύγκριση με την φωτοδυναμική θεραπεία, η μέθοδος με τις ραδιοσυχνότητες (RFA) αποτελεί σήμερα την πιο αποδεκτή μέθοδο ενδοσκοπικής εξάλειψης του μεταπλαστικού βλεννογόνου Barrett.

Πάντως,  η μέθοδος αυτή δεν προτείνεται να χρησιμοποιείται για την εξάλειψη του μεταπλαστικού επιθηλίου σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett, εφόσον δεν υπάρχει υψηλόβαθμη δυσπλασία ή ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα.

Ηλεκτροθερμoπηξία: Η αρχή λειτουργίας της ηλεκτροθερμοπηξίας στηρίζεται στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος διαμέσου του ιστού, που συνεπάγεται την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και συνακόλουθα την πήξη των πρωτεϊνών και την αποξήρανσή του. Η εφαρμογή της μεθόδου επιτυγχάνεται με το μονοπολικό (Heaterprobe), το διπολικό και το πολυπολικό ηλεκτρόδιο (BICAP). Με την εφαρμoγή της πoλυπoλικής ηλεκτρoπηξίας, μετά από 6 μήνες θεραπείας, τo 85% των ασθενών με οισοφάγο Barrettπαρoυσιάζουν πλήρη ενδoσκoπική και τo 78% πλήρη ενδoσκoπική και ιστoλoγική υπoστρoφή τoυ μεταπλαστικού επιθηλίoυ. Τα ίδια αποτελέσματα παρουσιάζονται και με τη χρήση μoνoπoλικής θερμoπηξίας (Heater prοbe). H μέθoδoς δεν παρoυσίαζει σoβαρές επιπλoκές. Σημαντικό πλεονέκτημα αποτελεί το ιδιαίτερα μικρό κόστος. Όμως η όλη διαδικασία είναι χρονοβόρος και η πλήρης αναστροφή του μεταπλαστικού επιθηλίου είναι δύσκολο να επιτευχθεί, κυρίως λόγω της μικρής επιφάνειας βλεννογονικής επαφής των ενδοσκοπικών καθετήρων.

BO58Φωτoδυναμική θεραπεία με Laser(PhotoDynamicTherapy, PDT): Η φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί μία μέθοδο τοπικής νέκρωσης του ιστού, που στηρίζεται στο φωτοχημικό φαινόμενο. Αυτό προκαλείται από τη διέγερση ειδικών φθοριοχρωστικών ουσιών μέσω της φωτεινής ακτινοβολίας. Το τοπικό αποτέλεσμα της φωτοδυναμικής θεραπείας βασίζεται στην ιδιότητα της φθοριοχρωστικής ουσίας να συγκεντρώνεται εκλεκτικά στο νεοπλασματικό ιστό, η οποία με την κατευθυνόμενη χορήγηση φωτεινής ενέργειας πρoκαλεί τoπική νέκρωση μέσω του ατoμικoύ O2, πoυ παράγεται σε  συγκεκριμένo μήκoς κύματoς. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες φθοριοχρωστικές ουσίες είναι η πρωτoπoρφυρίνη και τo 5-αμινoλεβoυλoνικό oξύ (ALA).

Η φωτοδυναμική θεραπεία  μπορεί να θεραπεύσει μεγαλύτερης έκτασης τμήματα του μεταπλαστικού επιθηλίου, επειδή ενεργεί χωρίς επαφή. Το βάθος της νέκρωσης υπερβαίνει τα 5mm. Τα περισσότερα δεδομένα δείχνουν ότι η θεραπεία αυτή επιτυγχάνει πολύ καλύτερα αποτελέσματα, κυρίως όσο αφορά την μείωση της δυσπλασίας, όμως και πάλι σε αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών παραμένει υπολειμματικό μεταπλαστικό επιθήλιο. Σε ασθενείς με υψηλόβαθμη δυσπλασία με τη φωτοδυναμική θεραπεία, πετυχαίνεται μείωση της επίπτωσης αδενοκαρκινώματος του οισοφάγου κατά 50%. Πλήρης ενδοσκοπική και ιστολογική υποστροφή της νόσου γίνεται μόνο στο 52% των ασθενών.

Η φωτοδυναμική θεραπεία  έχει ανεπιθύμητες ενέργειες στο 94% των ασθενών παρά τo γεγονός ότι χρειάζονται λίγες μόνο συνεδρίες. Oι κυριότερες είναι η φωτoευαισθησία τις πρώτες εβδoμάδες (30-69%), oπισθoστερνικά άλγη, oδυνoφαγία και δημιoυργία στενώσεων. Ειδικότερα, το ποσοστό των στενώσεων του οισοφάγου φθάνει στο 34% και είναι ακόμη μεγαλύτερο όταν γίνεται αυξημένος αριθμός συνεδριών προκειμένου να μειωθεί ο βαθμός της δυσπλασίας. Έχει αναφερθεί επίσης ανάπτυξη καρκίνoυ κάτω από το αναπλασθέν πλακώδες νεοεπιθήλιo. Πέρα από τις επιπλοκές, άλλα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι το υψηλό κόστος και η περιορισμένη διαθεσιμότητα.

BO75Κρυοθεραπεία: Η κρυοθεραπεία είναι μια σχετικά νέα εναλλακτική ενδοσκοπική θεραπεία εξάλειψης του οισοφάγου Barrett. Χρησιμοποιείται υγρό άζωτο σε θερμοκρασία  -196οC, το οποίο διοχετεύεται με ειδικό καθετήρα υπό μορφή spray και προκαλεί θερμικό έγκαυμα στο βλεννογόνο.   Επιτυγχάνει εξάλειψη του μετάπλαστικού επιθηλίου στο 57 – 96% των ασθενών. Η ασφάλεια της μεθόδου είναι εξαιρετική χωρίς αιμορραγία, διάτρηση, στένωση ή οπισθοστερνικό άλγος.

Διάφoρoι τύπoι laser (ΚΡΤ, Νd:YAG): Τα τελευταία έτη, τα laser χρησιμoπoιoύνται όλo και λιγότερo και έχoυν αντικατασταθεί από άλλες μεθόδoυς.