ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΕΣ ΨΕΥΔΟΚΥΣΤΕΙΣ

Οι  παγκρεατικές  ψευδοκύστεις είναι  εντοπισμένες,άσηπτες  συλλογές  υγρού, πλούσιου σε παγκρεατικά ένζυμα, στον περιπαγκρεατικό χώρο (οπισθοπεριτόναιο ή περιτοναϊκή  κοιλότητα). Περιέχουν αμυλάση,λιπάση,θρυψίνη σε ποσότητες  μεγαλύτερες  απ’ό,τι ο ορός, ενώ  τα  ποσά της αλκαλικής  φωσφατάσης ,της λευκωματίνης και  του ασβεστίου είναι χαμηλότερα.Οι  συλλογές αυτές περιχαρακώνονται από μια ισχυρή κάψα που αποτελείται  από ινοκοκκιωματώδη ιστό και η οποία δεν  επενδύεται  εσωτερικά με αληθινό  επιθήλιο.Οι  οξείες συλλογές που  παρατηρούνται  συνήθως  μετά την οξεία  παγκρεατίτιδα και υποστρέφονται  αυτόματα μέσα σε έξι εβδομάδες είναι προτιμότερο να ονομάζονται ΄΄οξείες συλλογές  υγρού΄΄, για να αποφευχθεί η σύγχυση με τις  ψευδοκύστεις.

Αναφέρεται  ότι σε  2-10%  των ασθενών  που  εισάγονται  σε νοσοκομείο  για παγκρεατική   νόσο  εντοπίζονται  ψευδοκύστεις.Υπολογίζεται  ότι στην  οξεία παγκρεατίτιδα  το ποσοστό  ανάπτυξης  ψευδοκύστεων είναι 10%, ενώ  στην  νεκρωτικοαιμορραγική  μορφή φτάνει  το 50%.Σε  ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, ψευδοκύστη εμφανίζεται σε ποσοστό 10-30%. Το  συχνότερο σημείο εντοπισμού τους  είναι  η κεφαλή  (45%) και ακολουθούν το σώμα (28%) και η ουρά (27%) (Εικ.25).Οι  ψευδοκύστεις  είναι  μονήρεις σε ποσοστό 90% και πολλαπλές  στο υπόλοιπο 10% των περιπτώσεων.

Βασική  προϋπόθεση  για την  ανάπτυξη μιας ψευδοκύστης  είναι η βλάβη  του παγκρεατικού  πόρου, η οποία, ως επί το πλείστον αφορά την απώλεια της ακεραιότητάς του.Η  εμμονή της παγκρεατικής συλλογής υποδηλοί την διαιώνιση της βλάβης  στον παγκρεατικό  πόρο,η οποία  εξελίσσεται βαθμιαία σε εσωτερικό παγκρεατικό συρίγγιο.Μέσα από το συρίγγιο  αυτό, γίνεται ανώμαλη έξοδος παγκρεατικού υγρού εκτός του παγκρεατικού παρεγχύματος προς  την περιτοναϊκή  κοιλότητα ή προς  το οπισθοπεριτόναιο.

Εάν  δεν υπάρχει  κώλυμα στη ροή του παγκρεατικού υγρού  κατά μήκος του κύριου παγκρεατικού πόρου προς το δωδεκαδάκτυλο,τις πιο πολλές φορές τα συρίγγια  αυτά επουλώνονται  αυτόματα. Έτσι  ανακόπτεται η τροφοδοσία με παγκρεατικό υγρό της  περιπαγκρεατικής συλλογής, η οποία  μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα απορροφάται και υποστρέφεται  πλήρως.Κάθε  είδους  κώλυμα στον παγκρεατικό  πόρο,κεντρικότερα από το σημείο της βλάβης, οδηγεί σε παρατεταμένη έξοδο του παγκρεατικού υγρού προς τον περιπαγκρεατικό χώρο.Η  συνεχής αυτή απώλεια αποτελεί την προϋπόθεση  για την  ανάπτυξη, τη διαιώνιση  και τη μεγέθυνση της  ψευδοκύστης.

Στην οξεία  παγκρεατίτιδα οι  ψευδοκύστεις   σχηματίζονται από τη νέκρωση  του παγκρεατικού παρεγχύματος,των περιπαγκρεατικών  ιστών,καθώς και από τη διαφυγή παγκρεατικού υγρού προς τον  περιπαγκρεατικό χώρο (Εικ.26). Σε   ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα  οι παγκρεατικόλιθοι,  τα πρωτεϊνικά βύσματα και οι ινώδεις στενώσεις  του πόρου  προκαλούν ενδοαυλική υπέρταση. Εάν σ’ ένα τέτοιο υπόστρωμα  συμβεί επεισόδιο οξείας  υποτροπιάζουσας  παγκρεατίτιδας με εστιακή  νέκρωση του παγκρεατικού παρεγχύματος  και βλάβη στην ακεραιότητα του παγκρεατικού πόρου,πολύ εύκολα θα εγκατασταθεί  χρόνιο παγκρεατικό συρίγγιο, το οποίο θα συντηρεί μια ψευδοκύστη.

Επιπλοκές των  ψευδοκύστεων

 

Οι   ψευδοκύστεις  θεωρούνται  δυναμικές συλλογές, οι οποίες μπορεί  από μέρα σε μέρα  να αλλάξουν συμπεριφορά,εστία και μέγεθος. Η  νέα αυτή θεώρηση των ψευδοκύστεων  προέκυψε κατά  τα τελευταία  χρόνια με τη χρήση των σύγχρονων  απεικονιστικών διαγνωστικών  μεθόδων  που βοηθούν στην παρακολούθηση  της φυσικής εξέλιξης  των παγκρεατικών συλλογών βήμα προς βήμα.Είναι γνωστό  ότι οι ψευδοκύστεις δύνανται αφενός να υποστραφούν πλήρως σε σύντομο χρονικό διάστημα και αφετέρου να φτάσουν  σε απομακρυσμένες  οπισθοπεριτοναϊκές,ενδοπεριτοναϊκές ή  ενδοθωρακικές περιοχές,ακολουθώντας ποικίλα  ανατομικά πλάνα με τη μικρότερη αντίσταση.

Οι  εμμένουσες παγκρεατικές  ψευδοκύστεις χαρακτηρίζονται από υψηλό ποσοστό  νοσηρότητας και θνητότητας και οδηγούν σε πλήθος από άλλες επιπλοκές,όπως είναι: η επιμόλυνση  της  ψευδοκύστης, η απόφραξη  κοίλων σπλάχνων,η ρήξη της  κύστης, καθώς και η αιμορραγία.

Η   επιμόλυνση  των  άσηπτων ψευδοκύστεων γίνεται  συνήθως με μικρόβια που προέρχονται από  τη χοληφόρο  οδό, τον  παγκρεατικό  πόρο ,τον εντερικό αυλό  ή ακόμα και  αιματογενώς. Η  επιμολυσμένη  ψευδοκύστη πρέπει  να διακρίνεται από το παγκρεατικό απόστημα, το οποίο  είναι μια διάχυτη μάζα νεκρωμένου  παγκρεατικού ιστού με μικρή ποσότητα  υγρού.Οι  επιμολυσμένες  ψευδοκύστεις  ανταποκρίνονται καλύτερα  στην εξωτερική παροχέτευση,με τον κίνδυνο βέβαια εγκατάστασης εξωτερικού παγκρεατικού συριγγίου.Αποφεύγεται η εσωτερική αναστόμωση με τον εντερικό σωλήνα,γιατί η φλεγμονή του τοιχώματος  προδιαθέτει συχνά σε  ρήξη της αναστόμωσης και σχηματισμό συριγγίων.

Η  απόφραξη   γειτονικών αυλοφόρων οργάνων  προκαλείται από πίεση  ή από φλεγμονώδη  διήθηση και αφορά  κυρίως το στομάχι,το δωδεκαδάκτυλο,τη νήστιδα και το εγκάρσιο κόλο.Ειδικότερα, οι ψευδοκύστεις  της κεφαλής του παγκρέατος προκαλούν συνήθως απόφραξη  του χοληδόχου πόρου.

Η  αυτόματη  ρήξη της ψευδοκύστης μπορεί να  γίνει προς γειτονικό  κοίλο σπλάχνο, την περιτοναϊκή  ή τη  θωρακική  κοιλότητα.Αυτή αποτελεί  βαριά  επιπλοκή, με θνητότητα που ανέρχεται σε 40%.Η ρήξη αυτή προκαλείται από τη μεγάλη αύξηση  της ενδοκυστικής πίεσης και τη  δράση των πρωτεολυτικών ενζύμων.

Από  τις πιο θανατηφόρες επιπλοκές των παγκρεατικών  ψευδοκύστεων  είναι η ενδοκυστική αιμορραγία, η οποία  έχει θνητότητα  που φτάνει  το 80%.Η  αιμορραγία  αυτή οφείλεται  στην ενζυματική διάβρωση  μεγάλων αγγείων που εφάπτονται με το τοίχωμα της ψευδοκύστης και στο σχηματισμό  ψευδοανευρύσματος.Υπολογίζεται  ότι στο 10% των ασθενών με ψευδοκύστη  αναπτύσσεται ψευδοανεύρυσμα.Επί  κλινικής υποψίας  ενός ψευδοανευρύσματος  γίνεται δυναμική αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας με  i.vbolus  έγχυση  σκιαγραφικού υλικού.Η  τελική διάγνωση  επιβεβαιώνεται με την εκλεκτική  αγγειογραφία,διαμέσου  της οποίας επιχειρείται  και η οριστική θεραπεία  με εμβολισμό.

Θα πρέπει να διατηρείται υψηλός δείκτης κλινικής υποψίας για το ενδεχόμενο  ρήξης  του ψευδοανευρύσματος, σε κάθε ασθενή με ψευδοκύστη,όταν  προκύπτει  ανεξήγητη  κατακλυσμιαία αιμορραγία του πεπτικού,μεγάλη πτώση του αιματοκρίτη,αιφνίδιος  πόνος στο επιγάστριο, καθώς και ξαφνική  απότομη αύξηση  του μεγέθους της.Η  παρουσία ψευδοανευρύσματος ή ενδοκυστικής  αιμορραγίας αποτελεί  απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση,εφόσον βέβαια αποτύχουν οι επεμβατικές ακτινολογικές  μέθοδοι εμβολισμού.

Ενδείξεις  παροχέτευσης των ψευδοκύστεων

Οι   ενδείξεις  παροχέτευσης  των παγκρεατικών ψευδοκύστεων  καθορίζονται από την εξέλιξη της  φυσικής τους πορείας  και από την παρουσία  συμπτωμάτων. Ο  μεγάλος  αριθμός  σοβαρών  επιπλοκών που εγκυμονεί η παρουσία  των ψευδοκύστεων  θέτει το ακανθώδες  ερώτημα  «κατά πόσο  οι  ψευδοκύστεις  θα πρέπει  να  παροχετεύονται  αμέσως μετά  τη διάγνωση ή να αντιμετωπίζονται  με συντηρητική  αγωγή». Αμέσως μετά  την ανάδειξη  μιας  περιπαγκρεατικής συλλογής, πρέπει να διερευνώνται με σχολαστικότητα  τα στοιχεία που παρατίθενται συνοπτικά στον   Πίνακα 7.

Από την πλειονότητα των  ερευνητών υιοθετείται η άποψη ότι η παροχέτευση  θα πρέπει   να αναβάλλεται  ωσότου το τοίχωμα της  ψευδοκύστης  ΄΄ωριμάσει΄΄,  ώστε με ασφάλεια  να μπορεί να γίνει κάποια  αναστόμωση  για εσωτερική  παροχέτευση.Το  διάστημα  αυτό υπολογίζεται γύρω   στις έξι εβδομάδες.Η  αναμονή δικαιολογείται  και από το γεγονός  ότι ποσοστό  20% των ψευδοκύστεων  υποχωρεί  αυτόματα στο διάστημα αυτό.Η  εμμονή της ψευδοκύστης   πέρα από έξι εβδομάδες  αποτελεί ισχυρή ένδειξη για επίσπευση της παροχέτευσης ,αφού μετά  το χρόνο  αυτό το ενδεχόμενο  της αυτόματης  υποστροφής είναι πολύ  μικρό,ενώ ο κίνδυνος των επιπλοκών  αυξάνεται εντυπωσιακά (50%).Απεναντίας,  και οι πρώιμες  επεμβάσεις  αυξάνουν  σημαντικά τη νοσηρότητα  και τη θνητότητα.Εξαίρεση αποτελούν οι  επιπλοκές των ψευδοκύστεων,οι  οποίες  θα πρέπει  να αντιμετωπίζονται επειγόντως.

Σύμφωνα  με  νεότερα  ερευνητικά και κλινικά  δεδομένα,  το  μέγεθος της ψευδοκύστης  δεν θεωρείται απόλυτο κριτήριο για την επίσπευση της παροχέτευσης.Ενώ  παλαιότερα πιστευόταν  ότι κάθε  κύστη  με διάμετρο  μεγαλύτερη   από  πέντε εκατοστά, που επιμένει  για διάστημα  περισσότερο από έξι εβδομάδες, θα πρέπει να παροχετεύεται άμεσα,  στις μέρες μας η τρέχουσα πρακτική είναι  οι ασυμπτωματικές  ψευδοκύστεις  να παρακολουθούνται  για παρατεταμένο χρονικό διάστημα  ανεξάρτητα  από το αρχικό τους μέγεθος.Αυτό  αφορά  περισσότερο τις ψευδοκύστεις  που οφείλονται  σε οξεία  παγκρεατίτιδα,επειδή συχνά υποστρέφονται  αυτόματα  χωρίς καμιά θεραπευτική  παρέμβαση.Απεναντίας,  οι ψευδοκύστεις  που εμφανίζονται στη χρόνια παγκρεατίτιδα  υποστρέφονται  σπάνια και έχουν την τάση να αναπτύσσουν συχνότερα  επιπλοκές,ιδιαίτερα  όταν καθυστερεί  η θεραπεία.

Η θέση της E.R.C.P.

Η  κατάδειξη της  ανατομίας  του παγκρεατικού  πόρου αποτελεί κομβικό παράγοντα για την κατανόηση  της παθοφυσιολογίας των παγκρεατικών ψευδοκύστεων και τον ορθολογικό σχεδιασμό της θεραπευτικής στρατηγικής στον προσήκοντα χρόνο. Κάθε  ασθενής διακρίνεται για την ξεχωριστή ανατομική κατάσταση του  παγκρεατικού παρεγχύματος και του πόρου. Η  άμεση παγκρεατογραφία που υλοποιείται με την E.R.C.P.  αποτελεί  την καλύτερη  εξέταση  για την απεικόνιση των εκφορητικών πόρων του παγκρέατος.

Σύμφωνα με πρόσφατα βιβλιογραφικά  δεδομένα,η συστηματική  διενέργεια  της E.R.C.P., πριν από  κάθε θεραπευτική  προσπάθεια για την παροχέτευση της ψευδοκύστης, αποτελεί τον  ακρογωνιαίο λίθο για την  επιτυχή έκβαση της μεθόδου. Αρχικά,με  την ενδοσκόπηση γίνεται  έλεγχος  για πιθανά  σημεία πυλαίας υπέρτασης  και για  εντοπισμό της  θέσης προβολής  της ψευδοκύστης  στο τοίχωμα  του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Στη συνέχεια, επιχειρείται  η σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου   και διερευνάται σχολαστικά  η τελική  μοίρα του  χοληδόχου πόρου για το ενδεχόμενο στένωσης. Εφόσον αναδειχτεί στένωση, γίνεται προσπάθεια να προσδιοριστεί  η αιτία της, που μπορεί να  είναι ή πίεση  από κάποια ψευδοκύστη ή ουλώδης  ρικνωτική διεργασία  ως απότοκος της χρόνιας παγκρεατίτιδας. Η  διάκριση  αυτή είναι  θεμελιώδους σημασίας για την επιλογή της  ορθής θεραπευτικής   μεθόδου,καθόσον στη μεν  πρώτη  περίπτωση η παροχέτευση της ψευδοκύστης  αποτελεί  την ενδεικνυόμενη θεραπευτική λύση, ενώ στη δεύτερη περίπτωση  απαιτείται χολοεντερική παράκαμψη.

Η  εξέταση ολοκληρώνεται με την παγκρεατογραφία για την ανάδειξη της  ανατομίας του παγκρεατικού πόρου και την αποκάλυψη  πιθανής παγκρεατικής στένωσης,παγκρεατικολιθίασης ή επικοινωνίας του πόρου με την ψευδοκύστη (Εικ.27). Εφόσον αναδειχτεί επικοινωνία του πόρου με την ψευδοκύστη, καταβάλλεται προσπάθεια ελαχιστοποίησης  της εισόδου του σκιαγραφικού  υλικού μέσα στην ψευδοκύστη, προκειμένου  να αποφευχθεί η επιμόλυνση  και οι σηπτικές επιπλοκές.

Βασικό μειονέκτημα  της E.R.C.P.  αποτελεί  η επιμόλυνση των παγκρεατικών συλλογών,εφόσον αυτές επικοινωνούν με τον παγκρεατικό πόρο.Το  γεγονός αυτό επιβάλλει την άμεση  παροχέτευση των συλλογών, αμέσως μετά τη σκιαγράφηση, επειδή πολύ σύντομα  θα εγκατασταθεί λοίμωξη και σήψη.Για  την αποφυγή των σηπτικών επιπλοκών,η E.R.C.P. πρέπει να  υλοποιείται κατά τις τελευταίες  24 ώρες πριν από  το προγραμματισμένο χειρουργείο.Προληπτικά χορηγείται αντιβιοτικό ευρέος φάσματος,σε χρόνο 30-60 λεπτών πριν από τη διενέργεια της  E.R.C.P.

Θεραπευτικές επιλογές

 

Για  πολλά χρόνια η επικρατούσα θεραπεία για τις ώριμες,συμπτωματικές ψευδοκύστεις, που  είχαν μέγεθος  μεγαλύτερο από  5 εκατοστά και παρέμεναν  για διάστημα περισσότερο από έξι εβδομάδες,ήταν η χειρουργική εσωτερική παροχέτευση στο εγγύτερο σημείο του γαστρεντερικού σωλήνα. Ανάλογα με τον  ανατομικό εντοπισμό,γίνεται κυστεογαστρική,κυστεοδωδεκαδακτυλική ή κυστεονηστιδική αναστόμωση (Εικ.28). Στις περιπτώσεις όπου η ψευδοκύστη είναι μικρή  και εντοπίζεται  στην ουρά του παγκρέατος,προτιμάται η περιφερική παγκρεατεκτομή  με σπληνεκτομή. Η κριτική  ανάλυση των δημοσιευμένων  χειρουργικών  σειρών αποκαλύπτει ότι οι χειρουργικές  επεμβάσεις  παρουσιάζουν νοσηρότητα 15%, θνητότητα 5% και ποσοστό υποτροπής των ψευδοκύστεων 10%.

Σε  ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου επιχειρείται η διαδερμική παρακέντηση και  η παροχέτευση της ψευδοκύστης με την κατευθυνόμενη τοποθέτηση σωλήνα,με τη βοήθεια  του   αξονικού  τομογράφου.Η  ακτινολογική   αυτή μέθοδος  είναι απλή,ατραυματική και εφαρμόζεται  με τοπική αναισθησία, ανεξάρτητα από την γενική κατάσταση  του ασθενούς.Μειονεκτήματα  της μεθόδου αυτής είναι: η παρατεταμένη παραμονή του σωλήνα- για ημέρες ή  εβδομάδες -, η δευτεροπαθής επιμόλυνση, το σχετικά υψηλό ποσοστό υποτροπής των ψευδοκύστεων (20% ),καθώς και η ενδεχόμενη εγκατάσταση  εμμένοντος  εξωτερικού παγκρεατικού συριγγίου.

Ως  παγκρεατικό συρίγγιο ορίζεται  η απώλεια  πάνω από 50 ml την ημέρα  υγρού πλούσιου σε αμυλάση, από το σωλήνα της παροχέτευσης.Τα  συρίγγια  αυτά επουλώνονται αυτόματα, όταν δεν υπάρχει κώλυμα στον παγκρεατικό πόρο  που να εμποδίζει την ομαλή  ροή του παγκρεατικού υγρού προς το  δωδεκαδάκτυλο.Ο  παροχετευτικός σωλήνας αφαιρείται όταν σταματήσει πλήρως η παροχή για τουλάχιστον δύο εβδομάδες και όταν στην αξονική τομογραφία επανελέγχου δεν αναδεικνύεται υπολειμματική κοιλότητα. Αντενδείξεις  για τη  διαδερμική παροχέτευση των ψευδοκύστεων αποτελούν  η παγκρεατική στένωση,οι πολυεστιακές ψευδοκύστεις, καθώς και η παρουσία  νεκρωτικού υλικού, επειδή δεν μπορεί να παροχετευτεί διά του σωλήνα.

Κατά τα  τελευταία   δέκα χρόνια, η ενδοσκοπική παροχέτευση  των ψευδοκύστεων κέρδισε την ευρεία  αποδοχή σε διεθνές επίπεδο ως μια  αποτελεσματική και σε μικρότερο βαθμό τραυματική  μέθοδος. Εφαρμόζεται ολοένα και περισσότερο  με επιτυχία  σε πολλά ενδοσκοπικά κέντρα και τα μέχρι τώρα δημοσιευμένα αποτελέσματα είναι εντυπωσιακά.

Οι  τρέχουσες ενδοσκοπικές τεχνικές  ελάχιστης επέμβασης που εφαρμόζονται  για τις περιπαγκρεατικές  συλλογές αμβλύνουν την ανάγκη  για προσφυγή  σε χειρουργική παροχέτευση των ψευδοκύστεων.Η  επιλογή της ενδεικνυόμενης    μεθόδου (χειρουργική,ενδοσκοπική,ακτινολογική) ανά περίπτωση ασθενούς με παγκρεατική ψευδοκύστη  αποτελεί  δύσκολη υπόθεση.Η  δυσκολία αυτή  ενισχύεται από την απουσία τυχαιοποιημένων προοπτικών  κλινικών μελετών, με τις οποίες θα συγκρίνονταν τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα της καθεμιάς μεθόδου χωριστά.

Οι  σπουδαιότεροι  παράγοντες που καθορίζουν  την επιλογή  μιας μεθόδου είναι  οι  ακόλουθοι:1) ο εγχειρητικός κίνδυνος,2)η ανατομία του παγκρεατικού πόρου,3)η παρουσία  παγκρεατικής νέκρωσης,4)η θέση της ψευδοκύστης  και 5)η διαθέσιμη  εμπειρία.Στην τρέχουσα κλινική  πρακτική, σε κάθε  ιατρικό κέντρο εφαρμόζεται παραδοσιακά η τεχνική  εκείνη στην οποία υπάρχει η μεγαλύτερη κλινική εμπειρία και εξοικείωση.

Ενδοσκοπική  τεχνική

 

Η  ενδοσκοπική  παροχέτευση  των ψευδοκύστεων είναι μια  πολυσύνθετη επεμβατική εξέταση,η οποία  πρέπει  να αναλαμβάνεται από έμπειρους ενδοσκόπους,σε εξειδικευμένα  ενδοσκοπικά κέντρα, που να διαθέτουν άρτιο ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό  και επαρκή νοσηλευτική υποστήριξη.Επειδή η προσπάθεια  μπορεί να αποτύχει και ο κίνδυνος των ενδεχόμενων επιπλοκών είναι υπολογίσιμος,η εξέταση πρέπει  να επιχειρείται υπό την άμεση κάλυψη επεμβατικού ακτινολόγου και χειρουργού, με εμπειρία στις παθήσεις  του χολοπαγκρεατικού  άξονα.Ο  ασθενής προετοιμάζεται και λαμβάνονται  τα απαραίτητα μέτρα για το ενδεχόμενο ενός επείγοντος  χειρουργείου.

Η  ενδοσκοπική  παροχέτευση  των ψευδοκύστεων  πραγματοποιείται είτε διατοιχωματικά  (κυστεογαστροστομία, κυστεοδωδεκαδακτυλοστομία) είτε της θηλής του Vater.

 

Διαθηληκική παροχέτευση της ψευδοκύστης

Εφόσον  με την E.R.C.P. διαπιστωθεί επικοινωνία της ψευδοκύστης  με τον παγκρεατικό πόρο, επιλέγεται η παροχέτευση  διαμέσου  της θηλής του Vater, με την προϋπόθεση  ότι το μέγεθός της είναι μικρότερο από 8 εκατοστά και δεν  περιέχει  νεκρωτικό παγκρεατικό υλικό.

Για  την υλοποίηση της διαθηληκικής παροχέτευσης  της ψευδοκύστης  προηγείται η  χολική και η  παγκρεατική σφιγκτηροτομή  για  ευχερή ενδοσκοπική πρόσβαση στον  παγκρεατικό πόρο.Εάν ανευρεθεί στένωση του παγκρεατικού πόρου, κεντρικότερα της θέσης της επικοινωνίας με την ψευδοκύστη,γίνεται αεροδιαστολή με μπαλόνι,ενώ τυχόν συνυπάρχοντες παγκρεατικόλιθοι αφαιρούνται με καλάθι τύπου Dormia.

Στη συνέχεια ένας υδρόφιλος  συρμάτινος οδηγός προωθείται  διά του παγκρεατικού πόρου στην κοιλότητα της ψευδοκύστης ή σε κοντινή  απόσταση από αυτή.Πάνω  στον οδηγό αυτό προωθείται πλαστική ενδοπρόθεση,η  οποία  γεφυρώνει  την ψευδοκύστη με τον αυλό του δωδεκαδακτύλου και παροχετεύει το περιεχόμενό της. Η  επιλογή του μήκους και της διαμέτρου της ενδοπρόθεσης γίνεται με  βάση το εύρος  του παγκρεατικού πόρου καθώς και τη θέση της  στένωσης  και του σημείου επικοινωνίας με την ψευδοκύστη.Συνήθως  τοποθετείται ενδοπρόθεση με διάμετρο  7Fr, η οποία τυπικά αφαιρείται μετά   από τέσσερις εβδομάδες, εφόσον με την αξονική   τομογραφία  πιστοποιηθεί  η πλήρης  υποστροφή  της  κύστης(Εικ.29).

Διατοιχωματική παροχέτευση της ψευδοκύστης

Η  διατοιχωματική  παροχέτευση επιλέγεται όταν με την E.R.C.P.  δεν καθίσταται εμφανής  επικοινωνία  του παγκρεατικού  πόρου με την  ψευδοκύστη,όταν το μέγεθος της κύστης υπερβαίνει τα 8 εκατοστά και το περιεχόμενό της είναι παχύρευστο.Προϋπόθεση    για την υλοποίηση  της διατοιχωματικής παροχέτευσης   αποτελεί η προβολή της ψευδοκύστης στο τοίχωμα του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου. Η  απόσταση  των τοιχωμάτων,όπως αυτή  υπολογίζεται με την αξονική τομογραφία ή το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα,πρέπει να είναι μικρότερη από  10 χιλιοστά.

Αντενδείξεις  για τη διατοιχωματική ενδοσκοπική παροχέτευση  είναι: οι διαταραχές πηκτικότητας, η θρομβοκυττοπενία(< 60.000), η πυλαία υπέρταση,η υποψία  για ψευδοανεύρυσμα,η ανεπαρκής συνεργασία και η ελλειπής  παρακολούθηση του ασθενούς.

Εφόσον  εκπληρώνονται  οι  τεχνικές προϋποθέσεις, η κυστεοδωδεκαδακτυλοστομία   είναι  προτιμότερη από την  κυστεογαστροστομίας,  επειδή το ενδοσκόπιο αποκτά   μεγαλύτερη σταθερότητα στο δωδεκαδάκτυλο,υπάρχει καλύτερη  δυνατότητα για κάθετη προσέγγιση της ψευδοκύστης και η εξέταση  υλοποιείται με μεγαλύτερη ασφάλεια.

Η  αξονική τομογραφία παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με το μέγεθος,τη θέση  της ψευδοκύστης καθώς και τη σχέση της με τα γειτονικά όργανα. Ωστόσο, για μεγαλύτερη  ασφάλεια, κρίνεται σκόπιμο  να προηγηθεί επακριβής οριοθέτηση της ψευδοκύστης και έλεγχος της προεπιλεγείσας θέσης εισόδου των σωλήνων  παροχέτευσης.Για το σκοπό αυτό,διά του ενδοσκοπίου  προωθείται  ειδικός καθετήρας αναρρόφησης,ο οποίος  στην άκρη  φέρει βελόνη,όμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται για τη σκληροθεραπεία των κιρσών. Αμέσως μετά την είσοδο στην ψευδοκύστη, αναρροφώνται 10 ml υγρού, το οποίο  αποστέλλεται για Gramm χρώση,μέτρηση της αμυλάσης,κυτταρολογική εξέταση και προσδιορισμό των νεοπλασματικών  δεικτών.Στη συνέχεια, εγχέονται 5 ml σκιαγόνου ουσίας  ενδοκυστικά,υπό ακτινοσκοπικό  έλεγχο και η εικόνα  τεκμηριώνεται με ακτινογραφία (Εικ.30).Ο παραπάνω  έλεγχος μπορεί να διεκπεραιωθεί και με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα,το οποίο  σε τελική ανάλυση δεν παρέχει περισσότερες πληροφορίες   ούτε μεγαλύτερη ασφάλεια.

Ενώ ο καθετήρας  αναρρόφησης  παραμένει στη θέση του,προωθείται παράλληλα μέσα από το κανάλι εργασίας  του θεραπευτικού ενδοσκοπίου ειδικός φιστουλοτόμος(needle-knifepapillotome).Ασκώντας μικρή πίεση με το   φιστουλοτόμο επί του τοιχώματος και χορηγώντας  ρεύμα  διατομής μικρής  ισχύος,πραγματοποιείται μικρή διατοιχωματική οπή,κοντά   στη θέση  εισόδου του καθετήρα αναρρόφησης ,οπότε ο φιστουλοτόμος  εισέρχεται  στην  ψευδοκύστη. Μέσα από τον  καθετήρα του φιστουλοτόμου  προωθείται  στην κύστη  συρμάτινος  οδηγός, ο οποίος  θα χρησιμοποιηθεί  για τη διεύρυνση  της οπής.Η  διεύρυνση  αυτή επιτελείται  είτε με τον  κλασικό σφιγκτηροτόμο είτε με μπαλόνι διαστολής,σε μέγεθος περίπου 10 χιλιοστά.

Έπειτα, με τη γνωστή τεχνική που εφαρμόζεται στα χοληφόρα, τοποθετούνται   στην κοιλότητα της κύστης 2-4   πλαστικοί  σωλήνες  εσωτερικής παροχέτευσης 10Fr, οι οποίοι  στα δύο άκρα τους  φέρουν  σπειροειδή απόληξη(double-pigtailstents)(Εικ.31). Εάν  το περιεχόμενο της ψευδοκύστης  είναι παχύρευστο  ή πυώδες , παράλληλα  με τις ενδοπροθέσεις τοποθετείται και ένας  ρινοκυστικός  καθετήρας, διαμέσου του οποίου  γίνονται πλύσεις της κοιλότητας με φυσιολογικό  ορό για 2-3 ημέρες  (Εικ.32).

Αποτελέσματα

Η  παρακολούθηση  του ασθενούς  γίνεται με αξονική τομογραφία μετά από 4-6 εβδομάδες. Εάν  τα  τοιχώματα της κύστης  έχουν συμπέσει  και δεν απεικονίζεται υπολειμματική κοιλότητα, αφαιρούνται οι ενδοπροθέσεις.Εφόσον η ψευδοκύστη δεν  έχει υποχωρήσει πλήρως,ελέγχεται το ενδεχόμενο της απόφραξης ή της μετανάστευσης των ενδοπροθέσεων.Η ενδοσκοπική  προσπάθεια  μπορεί να επαναληφθεί με αντικατάσταση  των ήδη τοποθετημένων  ενδοπροθέσεων.Από πρακτική  άποψη ,εάν η ψευδοκύστη δεν υποχωρήσει  πλήρως μετά από τρεις ενδοσκοπικές συνεδρίες, ο ασθενής παραπέμπεται   υποχρεωτικά  για χειρουργική αντιμετώπιση.

Από την ανασκόπηση  της  προσιτής  βιβλιογραφίας προκύπτει ότι η ενδοσκοπική παροχέτευση  των ψευδοκύστεων γίνεται με  επιτυχία σε ποσοστό 87% των ασθενών.Η  συνολικά αναφερόμενη  θνητότητα είναι 0,8%, ενώ η νοσηρότητα ανέρχεται σε ποσοστό 19%.Το ποσοστό  υποτροπής των ψευδοκύστεων σε διάστημα παρακολούθησης των ασθενών τριών  ετών  υπολογίζεται  σε 8,6%.Συνεκτιμώντας το τελικό αποτέλεσμα, οι  ενδοσκοπικές μέθοδοι  προσδίδουν την οριστική θεραπευτική λύση σε ασθενείς με ψευδοκύστεις σε ποσοστό που φτάνει το 79%.

Από  τις πιο  συχνές επιπλοκές της ενδοσκοπικής παροχέτευσης των παγκρεατικών ψευδοκύστεων αναφέρονται:1)η αιμορραγία, η οποία συνήθως  συμβαίνει κατά τη διεύρυνση της διατοιχωματικής επικοινωνίας  με το  σφιγκτηροτόμο,2)η  επιμόλυνση  και  διαπύηση της κοιλότητας της ψευδοκύστης ,

που συνήθως  αποδίδεται στην απόφραξη των ενδοπροθέσεων,3)οι δυνητικές βλάβες του παγκρεατικού πόρου ,που απορρέουν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων   μέσα σε αυτόν και 4)η διάτρηση  προς τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.