ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ

Τι είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ένα ελικοειδές ή καμπυλοειδές Gram αρνητικό βακτηρίδιο, που έχει μήκος 2.5-5μm και διάμετρο 0,75-1μm. Ταυτοποιήθηκε το 1982 από τους Marshall και Warren στην Αυστραλία, οι οποίοι διαπίστωσαν ότι το βακτηρίδιο αυτό βρισκόταν ανελλιπώς στο στομάχι  ανθρώπων με σοβαρά γαστρικά νοσήματα. Τότε, η συμβατική θεωρία ήταν ότι κανένα βακτήριο δεν μπορεί να ζήσει στο στομάχι, αφού αυτό παράγει μεγάλα ποσά υδροχλωρικού οξέος. Οι ερευνητές αυτοί σε αναγνώριση της σημαντικής τους ανακάλυψης τιμήθηκαν το 2005 με το Νόμπελ Ιατρικής.

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤο μικρόβιο αυτό είναι μικροαερόφιλο, δηλαδή απαιτεί οξυγόνο σε μικρότερη συγκέντρωση από αυτή που βρίσκεται στην ατμόσφαιρα. Από το ένα άκρο ξεκινούν 4-6 ελυτροφόρες βλεφαρίδες και πιστεύεται ότι μέσω των βλεφαρίδων αυτών το μικρόβιο κινείται μέσα στο παχύρευστο στρώμα βλέννας, που επικαλύπτει το εσωτερικό του στομάχου.

Η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου παραμένει έως σήμερα σημαντικό πρόβλημα δημόσιας υγείας και αφορά το 50% του πληθυσμού των βιομηχανικών και μέχρι το 80% των αναπτυσσόμενων χωρών του πλανήτη. Πέρα από τη χρόνια γαστρίτιδα, το ελικοβακτηρίδιο  αποτελεί μια σημαντική αιτία και άλλων νόσων του ανώτερου γαστρεντερικού συστήματος, όπως είναιτο πεπτικό έλκος. Σχετίζεται επίσης με τον καρκίνο του στομάχου καθώς και με άλλες εξωγαστρικές ασθένειες.

Πόσο συχνή είναι η μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στους ανθρώπους

Τουλάχιστον το μισό του ανθρώπινου πληθυσμού παγκοσμίως (50%) έχει μολυνθεί με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, με αποτέλεσμα να θεωρείται ως η πιο διαδεδομένη μόλυνση στον κόσμο. Τα πραγματικά στατιστικά μόλυνσης ποικίλουν από χώρα σε χώρα. Ο αναπτυσσόμενος κόσμος έχει πολύ μεγαλύτερα ποσοστά μόλυνσης συγκριτικά με το δυτικό κόσμο και αυτό έχει να κάνει με διάφορους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, κυρίως συνθήκες συγχρωτισμού και κακές συνθήκες υγιεινής.

Οι περισσότερες αρχικές μολύνσεις συνήθως συμβαίνουν στην παιδική ηλικία. Το ποσοστό μόλυνσης παιδιών στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι υψηλότερο από τις βιομηχανοποιημένες χώρες, εξαιτίας των φτωχών συνθηκών υγιεινής. Πιο συγκεκριμένα, στις ανεπτυγ­μένες χώρες 5-10% των παιδιών έχουν ήδη αποικισθεί με το ελικοβακτηρίδιο, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό είναι πολύ μεγαλύτερο και ξεπερνά το 40%.

Το ποσοστό των μολυσμένων ανθρώπων αυξάνει με την ηλικία, με επίπτωση 50% στα άτομα με ηλικία πάνω από 60 έτη, ενώ με 10% στα άτομα ηλικίας 30 ετών.

Στην Ελλάδα, όπως και στις άλλες ανεπτυγμένες χώρες, η μόλυνση με το μικρόβιο είναι ασυνήθιστη στην παιδική ηλικία, αλλά γίνεται πιο συχνή κατά την ενήλικη ζωή. Έτσι υπολογίζεται ότι πάνω από το 60% του ενήλικου ελληνικού πληθυσμού έχει μολυνθεί με το ελικοβακτηρίδιο, ενώ είναι ενθαρρυντικό ότι τα τελευταία χρόνια υπάρχει μια τάση μείωσης του ποσοστού αυτού, γεγονός που αποδίδεται στην αφ’ ενός βελτίωση του γενικού βιοτικού επιπέδου στη χώρα μας και αφ’ ετέρου στην  αυξημένη επίγνωση του προβλήματος, που οδηγεί στην πιο αποφασιστική αντιμετώπιση του προβλήματος από τους γιατρούς και τους ασθενείς.

 

Πως μεταδίδεται το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

 

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, φυσιολογικά δεν βρίσκεται στο στομάχι των υγιών ανθρώπων. Σε κάποια φάση της ζωής, ένα σημαντικό ποσοστό ανθρώπων μολύνεται από αυτό, με αποτέλεσμα να γίνει φορέας. Το να διαγνωσθεί η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη κάποια στιγμή, μπορεί απλά να σημαίνει μία λοίμωξη από τα παλιά, η οποία ενδεχομένως έχει ξεκινήσει ακόμα και από την παιδική ηλικία.

Η μετάδοση οποιασδήποτε λοίμωξης προϋποθέτει άμεση ή έμμεση επαφή των ευαίσθητων σε αυτή ατόμων ή ομάδων με τις πηγές της μόλυνσης του παθογόνου μικροοργανισμού. Όμως η απουσία σαφούς περιβαλλοντικής πηγής του υπεύθυνου μικροβίου, συνηγορεί υπέρ της απευθείας μετάδοσης, υποδεικνύει δηλαδή άμεση μετάδοση από άτομο σε άτομο.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι μεταδοτικό, αν και τα ακριβή αίτια μετάδοσης δεν είναι πλήρως γνωστά. Μεταδί­δεται από άνθρωπο σε άνθρωπο είτε από στόμα σε στόμα είτε  με την εντεροστοματική οδό. Από τη στιγμή που το μικρόβιο εγκατασταθεί στο στομάχι, πολλαπλασιάζεται μέσα στο παχύ στρώμα βλέννας που καλύπτει το εσωτερικό του τοίχωμα.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού ανιχνεύεται στο σάλιο, στην οδοντική πλάκα, στα γαστρικά υγρά και στα κόπρανα του ανθρώπου. Έχει βρεθεί επίσης και σε νερά πηγαδιών. Έτσι, το μικρόβιο μεταδίδεται από άτομο σε άτομο με το φιλί τη χρήση κοινών οικιακών συσκευών και με την κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων ή  νερού. Πιστεύεται ότι η ανεπαρκής υγιεινή και οι κακές συνθήκες διαβίωσης σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα της λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Υπάρχει ενδοοικογενειακή μετάδοση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού;

Παρόλο που η επιστημονική έρευνα των τελευταίων χρόνων έχει πλουτίσει τις γνώσεις μας γύρω από την επιδημιολογία της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης, δεν γνωρίζουμε τον ακριβή ρόλο που διαδραματίζει το οικογενειακό περιβάλλον στη μετάδοση του υπεύθυνου μικροβίου. Σημαντικές πληροφορίες για την ενδοοικογενειακή μετάδοση του ελικοβακτηριδίου παίρνουμε από μελέτες μοριακής τυποποίησης του μικροβίου, με τις οποίες γίνεται ανάλυση του βακτηριδιακού DNA και συγκρίνονται οι μοριακοί τύποι που προκύπτουν.

Φαίνεται λοιπόν ότι η μετάδοση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού συμβαίνει από άνθρωπο σε άνθρωπο, είτε απευθείας, είτε μέσω διασποράς του μικροβίου και μόλυνσης του φυσικού περιβάλλοντος (νερού, τροφών κ.λπ.). Με βάση τα δεδομένα αυτά, ο ρόλος της οικογένειας στη μετάδοση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης θα μπορούσε να είναι ιδιαίτερα σημαντικός. Όμως, τα υπάρχοντα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία, όσον αφορά στην επίπτωση του ελικοβακτηριδίου στην οικογένεια, τόσο ανάμεσα σε γονείς και τα παιδιά τους, όσο και ανάμεσα σε ζευγάρια, είναι αντικρουόμενα.

Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι, παρόλο που υπάρχουν αρκετά δεδομένα που υποστηρίζουν το ρόλο της οικογένειας στη διασπορά του ελικοβακτηριδίου, φαίνεται ότι οι εξωοικογενειακές πηγές (π.χ. σχολείο) διαδραματίζουν ποσοτικά σπουδαιότερο ρόλο. Με τα μέχρι σήμερα στοιχεία, σε καμία από τις κατευθυντήριες οδηγίες για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου, δεν προτείνεται η εκρίζωση του μικροβίου σε όλα τα μέλη μιας οικογένειας. Η μόνη σύσταση που ισχύει, αφορά στην εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου συγγενών πρώτου βαθμού ατόμων με γαστρικό καρκίνο

Με πιο παθογενετικό μηχανισμό δρα το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο στομάχι

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποτελείται από μία τεράστια ποικιλία στελεχών και το γονιδίωμα τριών από αυτά τα στελέχη έχει αναλυθεί πλήρως, μετά την εισαγωγή των νέων μεθόδων μοριακής βιολογίας. Η μελέτη του γονιδιώματος του βακτηρίου έχει επικεντρωθεί σε προσπάθειες να κατανοήσουμε την παθογένεση, δηλαδή την ικανότητά του να προκαλεί νόσο. Αναμφισβήτητα, η συνεχιζόμενη έρευνα στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού και των παθήσεων που προκαλεί, έχει ανοίξει νέους ορίζοντες στη κατανόηση των παθήσεων του πεπτικού συστήματος και έχει καθιερώσει καινοτόμους τρόπους θεραπείας.

Το ελικοβακτηρίδιο για να ασκήσει την παθογόνο δράση και να προκαλέσει γαστρική νόσο, θα πρέπει πρώτα να επιβιώσει στο εξαιρετικά όξινο περιβάλλον του στομάχου, να διαπεράσει τη γαστρική βλέννα και να αποικίσει το γαστρικό βλεννογόνο. Στη συνέχεια θα πρέπει να εδραιωθεί και να πολλαπλασιαστεί στο βλεννογόνο αποφεύγοντας τους αμυντικούς ανοσολογικούς μηχανισμούς των  γαστρικών κυττάρων.

Για να πετύχει τα παραπάνω, το ελικοβακτηρίδιο διαθέτει μια σειρά από τοξικούς παράγοντες, οι οποίοι ονομάζονται λοιμογόνοι. Οι πιο σημαντικοί από αυτούς είναι η ουρεάση, η πρωτεάση, η ενδοτοξίνη (LPS), η πρωτεΐνη που ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα (nap), οι πρωτεΐνες των βλεφαρίδων (flaA, flaB), η πρωτεΐνη cagAκαι οι διάφορες προσκολλητίνες.

Για να επιβιώσει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου, το ελικοβακτηρίδιο παράγει μεγάλες ποσότητες του ενζύμου ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία του στομάχου σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία. Η αμμωνία μετατρέπεται σε αμμώνιο δεχόμενη ένα πρωτόνιο (H+), το οποίο ουδετεροποιεί το γαστρικό οξύ. Η επιβίωση λοιπόν του ελικοβακτηρίου στο όξινο περιβάλλον του στομάχου εξαρτάται κατά μείζονα λόγο από την ουρεάση. Η παραγόμενη όμως αμμωνία είναι τοξική για τα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου, η οποία μαζί με τα άλλα φλεγμονώδη παράγωγα (κυτταροκίνες: IL-8,IL-1β, TNFa, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου) προκαλεί ιστική βλάβη.

Για να αποικήσει το στομάχι, το ελικοβακτηρίδιο χρησιμοποιεί τις βλεφαρίδες με τις οποίες αρχικά φωλιάζει στη βλέννα και ακολούθως φθάνει στον τόπο εγκατάστασης κοντά στο επιθήλιο του στομάχου. Το ελικοειδές σχήμα του ελικοβακτηριδίου, από το οποίο προέρχεται και η ονομασία, έχει εξελιχθεί για να διαπερνάει με ευκολία το βλεννώδες εσωτερικό στρώμα του στομάχου.

Πολλά ελικοβακτηρίδια μπορούν να εντοπιστούν μέσα στη βλέννα, η οποία εκκρίνεται συνεχώς από τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα προς την εσωτερική πλευρά του στομάχου. Για να αποφύγει το βακτηρίδιο τη μεταφορά του στον γαστρικό αυλό, διαισθάνεται τη βαθμίδωση του pH μέσα στο στρώμα της βλέννας και με χημειοταξία απομακρύνεται μακριά από το όξινο περιεχόμενο του αυλού προς το πιο ουδέτερο σε pH περιβάλλον της επιφάνειας των επιθηλιακών κυττάρων. Το ελικοβακτηρίδιο εντοπίζεται επίσης στην εσωτερική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και περιστασιακά μέσα σ’ αυτά. Παράγει ειδικές πρωτεΐνες, οι οποίες το βοηθούν να παραμείνει προσκολλημένο στα επιθηλιακά κύτταρα.

Το ελικοβακτηρίδιο απελευθερώνει τους λοιμογόνους παράγοντες που του επιτρέπουν τον αποικισμό, τον πολλαπλασιασμό και συνακόλουθα την ιστική βλάβη του γαστρικού βλεννογόνου. Ειδικότερα, αμέσως μετά την προσκόλληση του βακτηριδίου στα επιθηλιακά κύτταρα ελευθερώνονται οι λοιμογόνοι παράγοντες, οι οποίοι διεγείρουν τη παραγωγή των κυτταροκινών και πυροδοτούν την αρχική φλεγμονώδη απάντηση, στην οποία εμπλέκονται μακροφάγα, ινοβλάστες και άλλα μονοπύρηνα κύτταρα. Η συσσώρευση και ενεργοποίηση των κοκκιοκυττάρων και των μακροφάγων οδηγεί στην απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, νιτροοζοενώσεων και άλλων κυτταροκινών που συμβάλλουν στην ιστική βλάβη και στην ενεργοποίηση των CD4+ λεμφοκυττάρων.  Επίσης, η παραγωγή αντισωμάτων από τα Β-λεμφοκύτταρα, δημιουργούν ανοσοσυμπλέγματα και ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και έτσι συμβάλλουν στην περαιτέρω κυτταρική βλάβη.

Τα παραπάνω φαινόμενα είναι μεγαλύτερης βαρύτητας, όταν το στομάχι έχει αποικιστεί από τα πλέον λοιμογόνα στελέχη του ελικοβακτηριδίου (cagA+, PAI+, vacA/s1m1 και  iceA1), τα οποία προκαλούν πιο έντονη φλεγμονώδη αντίδραση και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής νόσου όπως είναι η ατροφική γαστρίτιδα, το πεπτικό έλκος και ο καρκίνος. Έτσι, η γνώση του συγκεκριμένου στελέχους του ελικοβακτηριδίου, με το οποίο έχει αποικιστεί το στομάχι, αποτελεί σημαντικό προγνωστικό παράγοντα για την ένταση των φλεγμονωδών αλλοιώσεων, την βαρύτητα και την εξέλιξη των ιστικών βλαβών.

 

Πως δημιουργείται η γαστρίτιδα από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

 

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το γαστρικό βλεννογόνο συνήθως στην πρώιμη παιδική ηλικία και προκαλεί αρχικά οξεία φλεγμονή, η οποία με το πέρασμα του χρόνου εξελίσσεται σε χρόνια ενεργό φλεγμονή. Η φλεγμονή αυτή εφόσον δεν θεραπευτεί ουσιαστικά παραμένει δια βίου.

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες αρχικά εξελίσσονται στο βλεννογόνο του άντρου του στομάχου, οι οποίες οδηγούν στην απελευθέρωση  ενζύμων, τοξινών και την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν άμεσα ή έμμεσα να αλλοιώσουν τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα και να προκαλέσουν φλεγμονή στο τοίχωμα του στομάχου, η οποία θα οδηγήσει σε απώλεια των γαστρικών αδένων, δηλαδή σε ατροφική γαστρίτιδα. Ακολούθως, η κατάσταση αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε εντερική μετάπλαση και μετέπειτα σε δυσπλασία.

Το επίπεδο της γαστρικής έκκρισης πριν από τη μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο, επηρεάζει το τύπο  και τη κατανομή της γαστρίτιδας που συνοδεύει την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και άρα την τελική κλινική έκβαση. Σε άτομα με υψηλή ή φυσιολογική αρχική έκκριση υδροχλωρικού οξέος, η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο του στομάχου. Στη περίπτωση αυτή παρατηρείται υπερέκκριση γαστρίνης από τα Gκύτταρα του στομάχου, η οποία οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού από τα τοιχωματικά κύτταρα του σώματος του στομάχου (υπερχλωρυδρία).

Αντίθετα, στα υποχλωρυδρικά άτομα η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη επεκτείνεται προς το σώμα του στομάχου προκαλώντας πανγαστρίτιδα. Είναι χαρακτηριστική άλλωστε η ανακατανομή της γαστρίτιδας από το άντρο στο σώμα του στομάχου μετά την υποχλωρυδρία, η οποία προκαλείται με τη μακροχρόνια εντιεκκριτική θεραπεία με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ).

Η επέκταση της φλεγµονής στο σώµα του στομάχου ελαττώνει την ευαισθησία των τοιχωµατικών κυττάρων στα υψηλά επίπεδα γαστρίνης και οδηγεί σε ακόμα πιο χαµηλή παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού. Στις περιπτώσεις που η γαστρίτιδα του σώµατος είναι εξαιρετικά έντονη και οδηγήσει στην ανάπτυξη ατροφίας, όπως στην περίπτωση των cagA + στελεχών του ελικοβακτηριδίου, η µείωση της γαστρικής έκκρισης επιδεινώνεται διότι προστίθεται και η µόνιµη απώλεια των εκκριτικών τοιχωματικών κυττάρων. Η διαχρονική κλιμάκωση των φλεγμονωδών αυτών διεργασιών οδηγούν αρχικά στην εγκατάσταση χρόνιας ατροφικής πανγαστρίτιδας και ακολούθως στη δημιουργία εντερικής μετάπλασης.

 

Ένας ειδικός τύπος χρόνιας γαστρίτιδας, που οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, είναι η λεμφοζιδιακή γαστρίτιδα η οποία χαρακτηρίζεται από λεμφοζιδιακή υπερπλασία του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτή είναι το αποτέλεσμα της ανοσολογικής απάντησης του ξενιστή προς τα κοινά αντιγόνα του ελικοβακτηριδίου. Η ιδιαίτερη σημασία έγκειται στο γεγονός ότι μπορεί να εξελιχθεί σε χαμηλής κακοήθειας γαστρικό λέμφωμα (MALTlymphoma) και αυτό γίνεται μέσω ανάπτυξης μονοκλωνικού Β-λεμφοκυτταρικού πληθυσμού. Η γαστρίτιδα αυτή δεν σχετίζεται με τα λοιμογόνα cagA+ στελέχη του ελικοβακτηριδίου και φαίνεται να αποτελεί δείκτη της έντασης της ανοσολογικής απάντησης του ξενιστή. Είναι παρατηρημένο ότι η ειδική αυτή γαστρίτιδα υποχωρεί μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου.

Μεταξύ των 22 ειδών ελικοβακτηριδίων που έχουν ταυτοποιηθεί, το ελικοβακτηρίδιο Ηeilmannii, παρά τη μικρή συχνότητα εμφάνισής του στις γαστρικές βιοψίες (0,5%), φαίνεται να κατέχει μία ιδιαίτερη θέση, λόγω της συσχέτισής του με χρόνια γαστρίτιδα και ανάπτυξη ΜΑLT λεμφώματος. Σε σχέση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, έχει μεγαλύτερο μήκος και διεισδύει μέσα στα επιθηλιακά κύτταρα χωρίς να προσκολλάται σε αυτά.

 

 

Ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στο πεπτικό έλκος

 

Ο όρος πεπτικό έλκος περιλαμβάνει το έλκος του στομάχου και του βολβού του δωδεκαδακτύ­λου. Είναι μία πληγή/εξέλκωση στο βλεννο­γόνο του στομάχου και του δωδεκα­δακτύλου, η οποία οφείλεται στη δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης που εκκρίνονται από το στομάχι.

Μέχρι πριν από μερικά χρόνια, οπότε και ανακαλύφθηκε το ελικοβακτηρίδιο, η αιτιο­παθογένεια της νόσου ήταν άγνωστη. Οι επιστήμονες πίστευαν ότι το έλκος οφείλεται σε διαιτητικούς παράγοντες, στο άγχος, στην τοξική δράση ορι­σμένων ενδογενών παραγόντων όπως είναι το υδροχλωρικό οξύ και η πεψίνη του στομάχου και σε λήψη αναλγητικών φαρμάκων όπως π.χ. η ασπιρίνη. Παρά το γεγονός ότι και σήμερα ακόμα δεν αμφι­σβη­τείται ο σημαντι­κός ρόλος του υδρο­χλωρικού οξέος του στομάχου και η ελκο­γόνος δράση της ασπιρίνης, οι θεωρίες αυτές δεν μπορούσαν να ερμηνεύσουν πολλά ερωτή­ματα σχετικά με την αιτιοπα­θογένεια του πεπτικού έλκους. Η ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού άνοιξε καινούργιους ορίζοντες στην κατανόηση της αιτιοπαθογένειας του πεπτικού έλκους και εισήγαγε νέους τρόπους θεραπείας.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού βρί­σκεται σχεδόν σε όλους τους ασθενείς που πά­σχουν από χρό­νια γαστρίτιδα του άντρου. Πρόσφατες έρευνες αναφέρουν ότι το 95% των ελκών του δωδεκαδακτύλου και το 70% των ελκών του στομάχου σχετίζονται με την παρουσία του μικροβίου, ενώ συμβάλλουν στην ανάπτυξη έλκους και άλλοι παράγοντες όπως το αλκοόλ, και το κάπνισμα. Το έλκος του δωδεκαδακτύλου, παρουσιάζεται με πολύ μεγαλύτερη συχνότητα ( 5-7 φορές συχνότερα) από το έλκος του στομάχου, αλλά με την ίδια σχεδόν αναλογία σε άνδρες και γυναίκες. Στην Ελλάδα το 10% του πληθυσμού αναπτύσσει δωδεκαδακτυλικό έλκος σε κάποια φάση της ζωής του, κυρίως στην ηλικία των 35-55 χρονών.

Ο τύπος του πεπτικού έλκους που αναπτύσσεται (γαστρικό ή 12/δακτυλικό), εξαρτάται από τη θέση της γαστρίτιδας στο στομάχι. Καταρχήν, ο βαθμός της γαστρικής οξύτητας (pΗ) προσδιορίζει και την περιοχή αποικισμού του ελικοβακτηρίου στο στομάχι. Στα άτομα που παράγουν μεγάλες ποσότητες οξέος, το ελικοβακτηρίδιο αποικίζει μόνο το άντρο για να αποφύγει τα τοιχωματικά κύτταρα του σώματος που εκκρίνουν πολύ οξύ, με αποτέλεσμα η γαστρίτιδα να περιορίζεται μόνο στη περιοχή αυτή. Αντίθετα, στα άτομα με υποχλωρυδρία το μικρόβιο επεκτείνεται και στη περιοχή του σώματος και έτσι δημιουργείται πανγαστρίτιδα

Το αυξημένο φορτίο υδροχλωρικού οξέος προκαλεί ιστική βλάβη στο βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε εξέλκωση. Σε αντίθεση, τα γαστρικά έλκη σχετίζονται συχνά με φυσιολογική ή μειωμένη έκκριση γαστρικού οξέος, γεγονός που υποδηλώνει ότι οι προστατευτικοί μηχανισμοί του βλεννογόνου του στομάχου είναι ελαττωματικοί.

 

Γιατί δεν δημιουργείται πεπτικό έλκος σε όλους τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

 

Από τη κλινική εμπειρία είναι γνωστό ότι δεν αναπτύσσουν απαραίτητα πεπτικό έλκος όλοι οι ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου. Ενώ τα περισσότερα άτομα μολύνονται με ελικοβακτηριδιο του πυλωρού από την παιδική ηλικία, όμως το πεπτικό έλκος εμφανίζεται συνήθως όταν ο ασθενής βρίσκεται στην ηλικία των 30 ή 40 ετών. Επιπρόσθετα, τo έλκος είναι τρεις φορές πιο συνηθισμένη πάθηση στους άνδρες, παρά στις γυναίκες, αν και η συχνότητα της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι η ίδια και στα δύο φύλα.

Όσοι πάσχουν από ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη έχουν έξι φορές πιο μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν έλκος, συγκριτικά με όσους δεν έχουν το μικρόβιο. Έχει βρεθεί ότι μόνο το 2-10% από τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο θα αναπτύξουν πεπτικό έλκος.

Γιατί άραγε μόνο ένα ποσοστό των ασθενών με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου αναπτύσσουν πεπτικό έλκος; Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει απόλυτα ολοκληρωµένη επιστημονική απάντηση στο ερώτημα αυτό.

Μεταξύ των άλλων θα πρέπει να επισημανθεί ότι η αλληλουχία των παθογενετικών µεταβολών και η τελική κλινική έκβαση, καθορίζονται σε σημαντικό βαθµό και από το γενετικό υπόστρωµα του ξενιστή. Είναι γνωστή άλλωστε η αυξηµένη επίπτωση 12/δακτυλικού έλκους σε άτοµα τη ίδιας οικογένειας και ειδικά στους µονοωογενείς διδύµους. Αντίθετα, δεν παρουσιάζουν 12/δακτυλικό έλκος οι σύζυγοι ελκοπαθών, παρόλο που σε αρκετές περιπτώσεις είναι µολυσµένοι µε το ίδιο στέλεχος του ελικοβακτηριδίου.

Θεμελιώδη ρόλο στη δημιουργία του πεπτικού έλκους κατέχει επίσης και η λοιμογόνος δύναμη του στελέχους του ελικοβακτηριδίου, με το οποίο είναι αποικισμένο το στομάχι κάθε φορά (cagA+, PAI+, vacA/s1m1 και  iceA1). Έχει αποδειχθεί ότι τα λοιμογόνα αυτά στελέχη σχετίζονται συχνότερα με τη δημιουργία σοβαρών γαστρικών νόσων όπως ατροφία, μετάπλαση και πεπτικό έλκος.

 

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί το έλκος του 12/δακτύλου

 

Οι φλεγμονώδεις αντιδράσεις που προκαλούνται με την εγκατάσταση του ελικοβακτηριδίου στο άντρο, έχουν σαν αποτέλεσμα την παρατεταμένη υπερέκκριση γαστρίνης από τα Gκύτταρα του στομάχου. Εφόσον η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο, το τελικό αποτέλεσµα είναι η αύξηση της έκκρισης του υδροχλωρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Η εξέλιξη αυτή των γεγονότων είναι κοινή για όλα τους ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, στα οποία η γαστρίτιδα δεν εκτείνεται στο βλεννογόνο του σώµατος και άρα διατηρούν άθικτη την εκκριτική τους ικανότητα σε υδροχλωρικό οξύ.

Η παραπάνω αλληλουχία γεγονότων έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού και την αύξηση της οξύτητας στο 12/δάκτυλο, η οποία οδηγεί στην δημιουργία γαστρικής µετάπλασης στο βλεννογόνο του βολβού. Η γαστρική µετάπλαση δημιουργεί την προϋπόθεση για τον αποικισµό του βολβού του 12/δακτύλου με ελικοβακτηρίδιο, καθώς ο φυσιολογικός βλεννογόνος και το µικροπεριβάλλον του 12/δακτύλου είναι αφιλόξενα για την επιβίωση του µικροβίου. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα τη χρόνια μικροβιακή φλεγµονή στο βολβό (βολβίτιδα), που ανάλογα µε την βαρύτητα µπορεί να αυξήσει ακόµα περισσότερο την έκταση της γαστρικής µετάπλασης.

Ο βλεννογόνος του βολβού του 12/δακτύλου που έχει υποστεί γαστρική μετάπλαση, στερείται των προστατευτικών μηχανισμών και είναι ευάλωτος στη διαβρωτική δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης, με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία 12/δακτυλικού έλκους.

Θεμελιώδης παράγοντας για την ανάπτυξη 12/δακτυλικού έλκους στα άτομα αυτά, είναι η πυκνότητα των λοιμογόνων cagA+ στελεχών του ελικοβακτηριδίου που αποικίζουν τις εστίες γαστρικής µετάπλασης του 12/δακτύλου. Τα στελέχη αυτά προκαλούν απελευθέρωση κυτταροκινών  και εντονότερη φλεγµονή τόσο στο άντρο του στοµάχου (γαστρίτιδα) όσο και στο βολβό του δωδεκαδακτύλου (12/δακτυλίτιδα).

Σημαντικός αµυντικός µηχανισµός του 12/δακτύλου είναι η υπερέκκριση διττανθρακικών που παράγονται στα επιθηλιακά κύτταρα του βολβού µετά την οξινοποίηση του περιεχοµένου του. Τα διττανθρακικά αυτά εξουδετερώνουν το όξινο γαστρικό οξύ. Οι ασθενείς µε 12/δακτυλικό έλκος  παρουσιάζουν µειωµένη έκκριση διττανθρακικών παρά το ιδιαίτερα όξινο περιεχόµενο του βολβού, η οποία οφείλεται στην παρουσία του ελικοβακτηριδίου, αφού οµαλοποιείται µετά την εκρίζωση του µικροβίου.

 

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί  γαστρικό έλκος

 

Σηµαντικός αριθµός ατόμων με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αναπτύσσει ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου, η οποία αρχικά περιορίζεται στο άντρο του στοµάχου. Η ατροφία αυτή προκαλεί ελάττωση του αριθµού των G-κυττάρων που παράγουν γαστρίνη. Η µείωση της γαστρίνης καθιστά τους ασθενείς αυτούς υποχλωρυδρικούς, γεγονός που οδηγεί σε επέκταση του ελικοβακτηριδίου προς το σώµα του στοµάχου.

Έτσι, η δραστηριότητα της φλεγµονής επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού από το άντρο στη γειτονική ζώνη µετάπτωσης άντρου – σώµατος. Στη περιοχή αυτή παρατηρείται και ο µέγιστος βαθµός ατροφίας και εντερικής µετάπλασης. Αυτό εξηγεί γιατί η περιοχή της γωνίας του στοµάχου, στο έλασσον τόξο, αποτελεί τη συνηθέστερη θέση εντόπισης των γαστρικών ελκών.

Ακολούθως, η φλεγµονή µεταναστεύει κεντρικότερα παρακωλύοντας την λειτουργία των τοιχωµατικών κυττάρων µε αποτέλεσµα επιδείνωση της υποχλωρυδρίας και δηµιουργία ατροφικής πανγαστρίτιδας και εντερικής μετάπλασης.

Τα παραπάνω φαινόµενα είναι εντονότερα παρουσία λοιµογόνων cagA+ στελεχών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Έτσι λοιπόν, ορισµένοι ασθενείς µε σοβαρή γαστρίτιδα του άντρου, όπως για παράδειγµα οι ασθενείς µε cagA+ στελέχη του ελικοβακτηριδίου µπορεί να αναπτύξουν ατροφία του άντρου και στη συνέχεια ατροφική πανγαστρίτιδα με συνοδό εντερική μετάπλαση.

Συνοψίζοντας, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί υποχλωρυδρία στους ασθενείς µε ατροφική πανγαστρίτιδα, µε τρείς διαφορετικούς µηχανισµούς: α) την απώλεια G-κυττάρων του άντρου που έχει σαν αποτέλεσµα την µειωµένη παραγωγή γαστρίνης, β) την απώλεια τοιχωµατικών κυττάρων (που παράγουν το οξύ), λόγω ατροφίας του βλεννογόνου του σώµατος και γ) τη καταστολή που προκαλεί η φλεγµονή του σώµατος στα εναπομείναντα τοιχωµατικά κύτταρα.

Ο ατροφικός και µεταπλαστικός γαστρικός βλεννογόνος δεν διαθέτει τους αµυντικούς ή επανορθωτικούς µηχανισµούς του φυσιολογικού βλεννογόνου. Εµφανίζει διαταραχές στην σύνθεση του προστατευτικού στρώµατος βλέννης, στην έκκριση των διττανθρακικών, µειωµένη σύνθεση ρυθµιστικών πεπτιδίων και µειωµένη παραγωγή επιθηλιακών αυξητικών παραγόντων. Σαν αποτέλεσμα υφίσταται εύκολα την διαβρωτική βλάβη του υδροχλωρικού οξέος που παράγεται από τον παρακείµενο άθικτο οξυντικό βλεννογόνο. Το τελικό αποτέλεσµα είναι η δηµιουργία γαστρικού έλκους.

 

Ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου στο καρκίνο του στομάχου

 

Ο γαστρικός καρκίνος είναι μίαπολυσταδιακή και πολυπαραγοντική νόσος. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σχετίζεται έντονα  με την αιτιο­παθο­γένεια του καρκίνου του στομάχου. Πέρα από κάθε αμφιβολία, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου σε ασθενείς με χρόνια ελικοβακτηριδιακή γαστρί­τιδα είναι μεγαλύ­τερος από τον υπόλοιπο πληθυσμό. Έχει υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος αυτός είναι 5 φορές μεγαλύτερος όταν υπάρχει ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου και μεγιστοποιείται όταν συνυπάρχουν και άλλοι επιβαρυντικοί περιβαντολλογικοί παράγοντες όπως είναι το κάπνισμα, η υψηλή έκθεση σε σκόνη, άνθρακα, χαλαζία και τσιμέντο.

Σε πληθυσμούς όπου το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το στομάχι στην παιδική ηλικία, παρατηρείται αυξημένη συχνότητα καρκίνου του στομάχου, όπως συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αντίθετα στις ανεπτυγμένες χώρες με πολύ χαμηλό ποσοστό αποικισμού του στομάχου κατά την παιδική ηλικία, ο καρκίνος του στομάχου είναι σπανιότερος. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που η συχνότητα του καρκίνου του στομάχου έχει μειωθεί κατά 50% στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία 40 χρόνια.

Για την δημιουργία του γαστρικού καρκίνου ενοχοποιείται κυρίως η ατροφική γαστρίτιδα, η οποία προκαλεί υποχλωρυδρία και αυτή οδηγεί σε υπερανάπτυξη μικροβίων. Τα μικρόβια αυτά ευθύνονται για την αυξημένη παραγωγή ελεύθερων τοξικών ριζών και μεταβολή των χαρακτηριστικών των επιθηλιακών κυττάρων του γαστρικού βλεννογόνου.

Έχει αποδειχθεί ότι η επιτυχής εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου μειώνει δραστικά το κίνδυνο εμφάνισης γαστρικού καρκίνου. Η εκρίζωση εξαφανίζει τη φλεγμονή και καθυστερεί ή σταματάει εντελώς την εξέλιξη σε ατροφία. Σε μερικές περιπτώσεις αναστρέφει και την ήδη εγκατεστημένη ατροφία.

Ο κίνδυνος για την ανάπτυξη γαστρικού καρκίνου μειώνεται αποτελεσματικότερα, όταν η εκρίζωση επιτελεστεί πριν από την εμφάνιση των προνεοπλασματικών καταστάσεων (ατροφία, μετάπλαση). Σε εγκατεστημένη ήδη εντερική μετάπλαση, η εκρίζωση του υπεύθυνου μικροβίου δεν αποτρέπει επαρκώς την εμφάνιση γαστρικού καρκίνου.

 

Ποια συμπτώματα προκαλεί η λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

 

Οι περισσότεροι άνθρωποι ( > 80%) που έχουν μολυνθεί από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δεν έχουν απολύτως κανένα σύμπτωμα. Επειδή το ανθρώπινο ανοσοποιητικό σύστημα δεν μπορεί από μόνο του να απαλλάξει τον οργανισμό από το ελικοβακτηρίδιο, αυτό μπορεί να βρίσκεται στο στομάχι για πολλά χρόνια χωρίς απαραίτητα να εκδηλώνονται συμπτώματα.

Η μόλυνση με ελικοβακτηρίδιο μπορεί να εκδηλωθεί στην αρχή ως οξεία γαστρίτιδα δηλαδή με επιγαστραλγία, εμετό και ναυτία. Όταν η κατάσταση αυτή εξελιχθεί σε χρόνια γαστρίτιδα, τα συμπτώματα είναι τα ίδια με εκείνα της μη ελκωτικής δυσπεψίας, δηλαδή γαστρικοί πόνοι, ναυτία, φούσκωμα, ερυγές, και μερικές φορές εμετός.

Άτομα μολυσμένα με ελικοβακτήριο του πυλωρού έχουν μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν κατά τη διάρκεια της ζωής τους πεπτικά έλκη. Η ελικοβακτηριδιακή φλεγμονή στο άντρο μπορεί να οδηγήσει σε δωδεκαδακτυλικά έλκη, ενώ η φλεγμονή στο σώμα του στομάχου σε γαστρικά έλκη.

Όταν εξαιτίας της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης έχει δημιουργηθεί πεπτικό έλκος, ο ασθενής τότε εκδηλώνει συμπτωματολογία έλκους, η οποία χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

●   Πόνος ή δυσφορία (συνήθως στην άνω κοιλιακή χώρα)

●   Μετεωρισμός (Φούσκωμα)

●   Αίσθημα κορεσμού μετά την κατανάλωση μιας μικρής ποσότητας τροφίμων

●   Ανορεξία

●   Ναυτία ή έμετος

●   Έλκη που αιμορραγούν μπορούν να προκαλέσουν χαμηλό αιματοκρίτη, κόπωση και μαύρα κόπρανα

 

Ποια είναι τα εξωγαστρικά νοσήματα που σχετίζονται με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

 

Τεκμηριωμένες επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σχετίζεται και με άλλες εξωγαστρικές παθήσεις. Για παράδειγμα οι ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ έχουν υψηλό ποσοστό ενεργού λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο στο στομάχι και επιπλέον διαπιστώθηκε ότι η εκρίζωση του μεταβάλει τη φυσική πορεία της νόσου σε 2-5 χρόνια, ιδιαίτερα όταν αυτή είναι στα αρχικά της στάδια.

Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στο στομάχι σχετίζεται αιτιοπαθογενετικά με την σιδηροπενική αναιμία, τη μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη Β12, τη χολολιθίαση, το γλαύκωμα και τη στεφανιαία νόσο.

 

Πως γίνεται η διάγνωση της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται συνηθέστερα στη κλινική πράξη για την ανίχνευση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο ή την απόδειξη ότι το μικρόβιο έχει εκριζωθεί μετά από ειδική θεραπεία, είναι οι εξής:

1) Η αναζήτηση ειδικού αντιγόνου στα κόπρανα,

2) Η δοκιμασία εκπνοής (Ureabreath test),

3) Η ορολογική εξέταση για ανίχνευση  αντισωμάτων στο αίμα,

4) Η ιστολογική αναζήτηση του μικροβίου σε βιοπτικό υλικό από το στομάχι που λαμβάνεται με ενδοσκόπηση και

5) Η ανίχνευση του μικροβίου με τη μέθοδο της ουρεάσης (CLOtest) σε ιστοτεμάχια που ελήφθησαν ενδοσκοπικά .

Η αναζήτηση του ειδικού αντιγόνου στα κόπρανα του ασθενούς βασίζεται στην ανοσοχρωματογραφία μονοκλωνικού αντισώματος σε δείγμα κοπράνων. Έχει υψηλή ειδικότητα (98%) και ευαισθησία (94%). Η εξέταση θετικοποιείται από τα αρχικά στάδια της λοίμωξης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του αποτελέσματος της θεραπείας εκρίζωσης.

Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία (Ureabreath test) βασίζεται στην ανίχνευση των παραγόμενων από τον καταβολισμό της ουρίας προϊόντων. Στους ασθενείς, αφού φυσήξουν σε ένα δείγμα ελέγχου, ζητείται να πιουν ουρία σημασμένη με άνθρακα 13 ή 14. Μετά από μισή ώρα μετριέαι η συγκέντρωση του σημασμένου άνθρακα στην εκπνοή. Η συγκέντρωση είναι υψηλή μόνο όταν υπάρχει ενζυμική δραστικότητα της ουρεάσης του ελικοβακτηριδίου στο στομάχι, η οποία θα διασπάσει την ουρία και θα ελευθερωθεί το διοξείδιο του άνθρακα, γεγονός που ισχύει μόνο στην περίπτωση της ενεργού λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο. Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία είναι η πιο εύχρηστη και συνηθι­σμένη μέθοδος, η οποία έχει ειδικότητα και ευαισθησία 95%. Τα μειονεκτήματα της μεθόδου είναι: 1) το κόστος των αναλυτών μηχανημάτων, 2) τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα (είτε λόγω λοίμωξης με ελικοβακτηρίδια που δεν παράγουν αρκετή ουρεάση, είτε λόγω πρόσφατης χρήσης αντιβιοτικών, PPI) και 3) ο ραδιενεργός σημασμένος άνθρακας.

Η ορολογική εξέταση για την ανίχνευση των αντισωμάτων βασίζεται στον ποσοτικό προσδιορισμό των ανοσοσφαιρινών G κατά του ελικοβακτηριδίου. Είναι χρήσιμη για την αρχική διάγνωση ασθενών με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και κυρίως των  νέων ατόμων, χωρίς παράγοντες κινδύνου, στους οποίους δεν είναι απαραίτητος ο ενδοσκοπικός έλεγχος. Η εξέταση γίνεται εύκολα, είναι φθηνή και έχει υψηλή ειδικότητα (>90%) και ευαισθησία (76%-84%). Είναι ακατάλληλη όμως για τον έλεγχο της θεραπείας εκρίζωσης, γιατί τα αντισώματα στο αίμα μειώνονται πολύ αργά (1-3 χρόνια) και παραμένουν θετικά για πολύ καιρό, μετά την επιτυχή εκρίζωση του μικροβίου.

Η πιο αξιόπιστη και ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο είναι η αναζήτηση του μικροβίου σε βιοπτικό υλικό που λαμβάνεται από το στομάχι με τη γαστροσκόπηση. Η γαστροσκόπηση θα πρέπει να γίνεται απαραίτητα σε όλους ασθενείς με συμπτώματα συναγερμού ή ελκοπάθειας, προκειμένου να ελεγχθεί η κατάσταση του βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου και να ληφθούν βιοψίες  από το άντρο ή από άλλες ορατές βλάβες του στομάχου. Με την ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού ελέγχεται, επίσης, η κατάσταση του γαστρικού βλεννογόνου σε κυτταρικό μικροσκοπικό επίπεδο και διαγιγνώσκονται καταστάσεις που σχετίζονται με την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη (ατροφία, μετάπλαση, δυσπλασία). Για να θεωρηθεί επαρκής και αντιπροσωπευτική η δειγματοληψία των ιστοτεμαχίων, προτείνεται η λήψη πέντε δειγμάτων: δύο από το άντρο, σε απόσταση 2-3 εκ. από τον πυλωρικό σφιγκτήρα (1 από το έλασσον και 1 από το μείζον τόξο) δύο από το σώμα, σε απόσταση 8 εκ. από την καρδιακή μοίρα (από το έλασσον και το μείζον τόξο) και ένα πέμπτο από τη γωνία του στομάχου, τη ζώνη συμβολής σώματος –  άντρου λόγω της συγκριτικά συχνότερης εμφάνισης ατροφίας, εντερικής μετάπλασης και δυσπλασίας στην περιοχή αυτή.

Άλλη συνηθισμένη μέθοδος για την ανίχνευση του μικροβίου είναι η λήψη βιο­ψίας από το βλεννογόνο του στομάχου με τη γαστροσκόπηση, που εξετάζεται με την ταχεία μέθοδο ουρεάσης (CLOtest). Το αποτέλεσμα φαίνεται μέσα σε 1-2  ώρες. Η μέθοδος έχει ειδικότητα και ευαισθησία για  την ανίχνευση του μικρόβιου 95%.

Όλες οι παραπάνω διαγνωστικές μέθοδοι έχουν και μια πιθανότητα αποτυχίας. Ακόμα και το αποτέλεσμα της βιοψίας εξαρτάται από τη θέση που ελήφθη το ιστοτεμαχίδιο. Μερικά φάρμακα μπορούν να επηρεάσουν τη δραστηριότητα της ουρεάσης και να δώσουν ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα.

Κατά την ερμηνεία των διαγνωστικών εξετάσεων απαιτείται προσοχή γιατί, μπορεί να προκύψουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα όταν κανείς βρίσκεται υπό θεραπεία με ΡΡΙ, που είναι πολύ συνηθισμένη πρακτική σε όσους υποφέρουν με το στομάχι τους. Επίσης, ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα προκύπτουν σε ασθενείς που παίρνουν βισμούθιο ή αντιβιοτικά, κάτι που συμβαίνει συχνά.

Ποιοι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Τουλάχιστον το μισό του ανθρώπινου πληθυσμού παγκοσμίως (50%) έχει μολυνθεί με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, με αποτέλεσμα να θεωρείται ως η πιο διαδεδομένη μόλυνση στον κόσμο. Είναι, επίσης, βέβαιο ότι η θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης παίζει σημαίνοντα ρόλο για την εξέλιξη πολλών παθήσεων του στομάχου. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι θα πρέπει πάντα να εκριζώνουμε το ελικοβακτηρίδιο από κάθε μολυσμένο άνθρωπο, καθώς υπάρχουν αρκετά στελέχη του μικροβίου τα οποία ανιχνεύονται σε φυσιολογικά στομάχια, δεν είναι παθογόνα και δεν προκαλούν απολύτως καμία ιστική αλλοίωση.

Ο γενικευμένος έλεγχος του υγιούς πληθυσμού για τη διάγνωση ενδεχόμενης ελικοβακτηριδιακής μόλυνσης δεν προτείνεται από τους ειδικούς επιστήμονες. Επειδή, όμως, η ανίχνευση και ο προσδιορισμός των παθογόνων στελεχών του ελικοβακτηριδίου δεν πραγματοποιείται στην κλινική πράξη, είναι σημαντική η στοχευμένη αναζήτηση των ομάδων πληθυσμού που θα ευνοηθούν από την εκρίζωση του μικροβίου.

Σε μεγάλο μέρος η θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου είναι επίπονη, καθώς απαιτούνται συνδυασμοί πολλών και ισχυρών αντιβιοτικών για μεγάλο χρονικό διάστημα και, μάλιστα, πολλές φορές διαδοχικά σχήματα. Όμως η αλόγιστη χρήση φαρμάκων μπορεί να έχει παρενέργειες και για το λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να υπάρχει σαφής ένδειξη για να χορηγηθεί  θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου.

Επειδή λοιπόν υπήρχε σύγχυση, ιδιαίτερα σε επίπεδο  πρωτοβάθμιας περίθαλψης, αναφορικά με το τρόπο αντιμετώπισης της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης, ήταν επιβεβλημένο να αναπτυχθούν ομόφωνες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες. Η ευρωπαϊκή ομάδα μελέτης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε μία συνάντηση που έλαβε χώρα στο Maastricht της Ολλανδίας το 1999 (Maastricht Ι), ανέπτυξε ομόφωνες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για το πώς οι πρόοδοι στις γνώσεις επί του ελικοβακτηριδίου θα πρέπει να εφαρμοστούν στην κλινική πρακτική, τόσο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη όσο και στα εξειδικευμένα κέντρα. Η συνάντηση επαναλήφθηκε το 2000 (Maastricht ΙΙ) και στη Φλωρεντία το Μάρτιο του 2005 (Maastricht ΙΙΙ) για να περιλάβει τα νέα δεδομένα.

Σήμερα υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), για το ποιοι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται και σε ποιους θα πρέπει να γίνεται θεραπεία εκρίζωσης  του μικροβίου. Με βάση τις κατευθυντήριες αυτές οδηγίες θα πρέπει να ελεγχθούν οι πιο κάτω ομάδες ενηλίκων ασθενών:

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Α: (Ισχυρή σύσταση, με υψηλού βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Πεπτικό έλκος (ενεργό ή όχι)
  2. Επιπλεγμένο πεπτικό έλκος (αιμορραγία)
  3. Χαμηλής κακοηθείας γαστρικό λέμφωμα (MALT)
  4. Σοβαρού βαθμού ατροφική γαστρίτιδα
  5. Μετά από αφαίρεση πρώιμου γαστρικού καρκίνου
  6. Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού καρκίνου (στρατηγική «searchandtreat» σε πρώτου βαθμού συγγενείς πασχόντων)
  7. Προγραμματιζόμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs)
  8. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία, μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη Β12
  9. Επιθυμία του ασθενούς (μετά από πλήρη ενημέρωση από το θεράποντα ιατρό).

 

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Β: (Σχετική σύσταση, με μεσαίου βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Δυσπεψία μετά από πλήρη διερεύνηση για άτομα >45 ετών, και εμπειρικά για τους <45 ετών (στρατηγική «testandtreat» μετά από ανίχνευση του μικροβίου με μη αιματηρή δοκιμασία)
  2. Προγραμματιζόμενη ή ήδη εφαρμοζόμενη μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
  3. Εφαρμοζόμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs)
  4. Μετά από εγχείρηση για πεπτικό έλκος.

 

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Γ: (Ασθενής σύσταση, με χαμηλού βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Πρόληψη γαστρικού καρκίνου με απουσία παραγόντων κινδύνου
  2. Ασυμπτωματικά άτομα
  3. Νόσοι εκτός του πεπτικού συστήματος (εκτός των προαναφερθέντων αιματολογικών νοσημάτων).

 

Σε ποιους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται θεραπεία της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο  του πυλωρού

 

Ως προς τους ενήλικες ασθενείς, ισχυρή ένδειξη για εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου έχουν οι ασθενείς εκείνοι που ανήκουν στην κατηγορία Α, ενώ οι ασθενείς των κατηγοριών Β και Γ έχουν μέτρια και ασθενή ένδειξη αντίστοιχα.

Ειδικότερα, η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου παραμένει ανεπιφύλακτα η κύρια ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με διάγνωση πεπτικού έλκους, παρελθόντος ή παρόντος, συμπεριλαμβανομένων αυτών που βρίσκονται σε ύφεση ή υπόκεινται σε θεραπεία συντήρησης με αντιεκκριτικά φάρμακα (ΡΡΙ). Οι ενδείξεις για αυτό είναι αναμφίβολες, βάσει τόσο της κλινικής πρακτικής όσο και της εξοικονόμησης κόστους, καθώς η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου θα επιφέρει την ίαση σε ποσοστό πάνω από το 90% των ασθενών. Σε ανεπίπλεκτο 12/δακτυλικό έλκος αρκεί η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου και δεν χρειάζεται παρατεταμένη λήψη  ΡΡΙ. Αντίθετα, σε επιπλεγμένο πεπτικό έλκος μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου επιβάλλεται η συνέχιση της λήψης ΡΡΙ.

Το MALTλέμφωμα αποτελεί το 50% των nonHodgkinλεμφωμάτων του γαστρεντερικού συστήματος. Τα περισσότερα από αυτά σχετίζονται με την λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο. Σε ασθενείς με εντοπισμένο γαστρικό λέμφωμα χαληλής κακοήθειας, η εκρίζωση του μικροβίου οδηγεί σε οριστική θεραπεία του λεμφώματος σε ποσοστό 60-80% των ασθενών.

Το ελικοβακτηρίδιο και τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονωδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ), (όπως π.χ. ιβουπροφαίνη, ναπροξένη και δικλοφαινάκη), είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πεπτικού έλκους και των επιπλοκών του. Η ταυτόχρονη παρουσία τους αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης έλκους, ενώ η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου μειώνει δραστικά τον κίνδυνο αυτό.

Οι ασθενείς οι όποιοι προγραμματίζονται να αρχίσουν παρατεταμένη θεραπεία με ΜΣΑΦ (π.χ. ασθενείς με ρευματοπάθειες), θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο για ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, έστω και αν είναι τελείως ασυμπτωματικοί, γιατί η εκρίζωση του μικροβίου σε αυτούς μειώνει δραστικά την πιθανότητα εμφάνισης πεπτικού έλκους και των επιπλοκών του. Αυτό είναι τελείως αναγκαίο στους ασθενείς εκείνους που είναι μεγαλύτεροι από 45 έτη και έχουν ιστορικό έλκους.

Στους ασθενείς που παίρνουν, έστω και μικρή δόση ασπιρίνης , υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης επιπλεγμένου ή μη πεπτικού έλκους, όταν συνυπάρχει ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη. Στους ασθενείς αυτούς, ο κίνδυνος έλκους από τη χρόνια χρήση ασπιρίνης μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου είναι εξαιρετικά χαμηλός.

Η μακράς διάρκειας θεραπεία με ΡΡΙ σε άτομα που έχουν το ελικοβακτηρίδιο, οδηγεί σε γαστρίτιδα του σώματος του στομάχου, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε ατροφική πανγαστρίτιδα. Επειδή η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίο αποτρέπει αποδεδειγμένα τη δημιουργία χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας στα άτομα εκείνα που είναι θετικά για ελικοβακτηρίδιο και παίρνουν χρονίως ΡΡΙ, θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα εκρίζωση του μικροβίου.

Οι ασθενείς που πάσχουν από θρομβοπενική πορφύρα ή από μεγαλοβλαστική αναιμία λογω έλλειψης Β12 ή αδιευκρίνιστη σιδηροπενική αναιμία, οι οποίοι ήδη έχουν υποβληθεί σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού σωλήνα, έχουν ένδειξη για έλεγχο λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο επειδή βελτιώνονται μετά από την εκρίζωσή του.

Για ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις εκτός του πεπτικού συστήματος φαίνεται ότι:

•    Η πρωτοπαθής κεφαλαλγία (ημικρανία χωρίς αύρα) οφείλεται συχνά σε ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και βελτιώνεται μετά την εκρίζωση του μικροβίου.
•    Ασθενείς με MALT λεμφώματα θυρεοειδούς ανταποκρίθηκαν καλά στην εκρίζωση και παρουσίασαν ύφεση.

•    Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου σε ασθενείς με πορφύρα Henoch-Schonlein βελτίωσε ικανοποιητικά την κλινική εικόνα.

•    Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου φαίνεται ότι βοηθάει τους ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη και διαβητική νευροπάθεια με συνοδό δυσπεψία.
•    Η ροδόχρους ακμή είναι κοινή νόσος και σχετίζεται αιτιολογικά και βελτιώνεται με την εκρίζωση του μικροβίου

 

Πως γίνεται η θεραπεία της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Η θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης θα πρέπει να ακολουθεί τις ίδιες θεραπευτικές αρχές που ισχύουν για κάθε άλλη λοίμωξη, δηλαδή με την εφαρμογή επαρκώς αποτελεσματικής θεραπείας πρώτης γραμμής που θα επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης του μικροβίου πάνω από 90%. Η επιλογή της πιο κατάλληλης από τις προτεινόμενες θεραπείες θα πρέπει: α) να ακολουθεί τον κανόνα του ποια θεραπεία λειτουργεί καλύτερα σε τοπικό επίπεδο, β) να βασίζεται στα ποσοστά αντοχής του μικροβίου στα αντιβιοτικά στον συγκεκριμένο πληθυσμό και γ) να υπόκειται σε συνεχή αξιολόγηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας σε κλινικό επίπεδο.

Η θεραπεία εκρίζωσης περιλαμβάνει τη χορήγηση συνδυασμού συγκεκριμένων φαρμάκων για διάστημα που κυμαίνεται από 7 έως 14 ημέρες. Όλα τα θεραπευτικά σχήματα περιλαμβάνουν ένα φάρμακο που ονομάζεται αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ). Το φάρμακο αυτό μειώνει την παραγωγή του υδροχλωρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου και επιτρέπει στο γαστρικό βλεννογόνο που έχει πληγεί από τη λοίμωξη να επουλωθεί. Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενοι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων είναι: η παντοπραζόλη (Zurcazol), η λανσοπραζόλη (Laprazol), και η εσομεπραζόλη (Nexium). Επίσης, ως μέρος της θεραπείας λαμβάνονται συνήθως δυο ξεχωριστά αντιβιοτικά σκευάσματα. Αυτό μειώνει τον κίνδυνο αποτυχίας της θεραπείας και της ανθεκτικότητας του ελικοβακτηριδίου στα αντιβιοτικά. Τα πιο συχνά χορηγούμενα αντιβιοτικά είναι η αμοξυκιλλίνη(Amoxil), η κλαριθρομυκίνη (Klaricid), η μετρονιδαζόλη (Flagyl), η τετρακυκλίνη (Vibramycin), η λεβοφλοξασίνη (Tavanic) και η ριφαμπικίνη (Rifandin).

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), για τη θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής  λοίμωξης προτείνονται τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα:

1) Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: Η τυπική θεραπεία πρώτης γραμμής είναι μία «τριπλή θεραπεία» που περιλαμβάνει ένα αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) και δύο αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται για 10 έως 14 ημέρες. Το πιο συνηθισμένο σχήμα τριπλής θεραπείας περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 για 10 έως 14 ημέρες.

Εναλλακτικό τριπλό σχήμα θεραπείας πρώτης γραμμής αποτελεί το παρακάτω: παντοπραζόλη 40mgx2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για 10 – 14 ημέρες. Το σχήμα αυτό χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει μονήρης αντοχή του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη, καθώς επίσης σε περιοχές όπου η αντοχή στη μετρονιδαζόλη είναι μικρότερη από 40%, γεγονός το οποίο δεν ισχύει για την Ελλάδα. Επίσης χορηγείται σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη.

Για περισσότερο από μια δεκαετία τα τριπλά σχήματα θεραπείας της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης παρουσίαζαν υψηλά ποσοστά εκρίζωσης. Δυστυχώς, στα χρόνια που ακολούθησαν, η αποτελεσματικότητα των σχημάτων αυτών μειώθηκε προοδευτικά, κάποτε σε μη αποδεκτά επίπεδα (<80% ή <70%), λόγω κυρίως της ταχείας ανάπτυξης αντοχής του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη, που αποτελεί βασικό αντιβιοτικό των σχημάτων αυτών. Πιο συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι όταν η αντοχή του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη είναι μεγαλύτερη από 20%, τότε η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου επιτυγχάνεται σε ποσοστά μικρότερα του 70%. Στις περιπτώσεις αυτές τα τριπλά σχήματα με βάση το αντιβιοτικό αυτό δεν θα πρέπει να χορηγούνται ως θεραπεία 1ης γραμμής, χωρίς προηγούμενη δοκιμασία ευαισθησίας του μικροβίου στα αντιβιοτικά. Στην Ελλάδα η αντοχή του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη φθάνει το 26%.

2) Τετραπλό σχήμα με βισμούθιο δεύτερης γραμμής: Ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών που θα υποβληθούν σε θεραπεία εκρίζωσης με το κλασικό τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής δεν θα καταφέρουν να εκριζώσουν το ελικοβακτηρίδιο και θα χρειαστεί να προσφύγουν στη θεραπεία δεύτερης γραμμής.

Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής προτείνεται ένα τετραπλό σχήμα που περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, μετρονιδαζόλη 500mg x3, βισμούθιο 240 mg x2 και υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500mg x4 για 10 έως 14 ημέρες. Στο σχήμα αυτό τα ποσοστά εκρίζωσης εμφανίζονται υψηλά, ακόμα και σε χώρες με αυξημένη αντοχή στην μετρονιδαζόλη, όπως η χώρα μας. Αυτό οφείλεται κυρίως στα σχετικά υψηλά ποσοστά εκρίζωσης που επιτυγχάνει η συγχορήγηση των φαρμάκων έναντι των ανθεκτικών στην μετρονιδαζόλη στελεχών του ελικοβακτηριδίου

Η χρήση του ανωτέρω σχήματος στη χώρα μας αντιμετωπίζει το πρόβλημα της μη διάθεσης της υδροχλωρικής τετρακυκλίνης (Hostacyclin). Η αντικατάστασή της με άλλη τετρακυκλίνη π.χ. δοξυκυκλίνη (Vibramycin), επιφέρει εκρίζωση σε σαφώς μικρότερα ποσοστά και γι’ αυτό δεν χρησιμοποιείται ευρέως.

3) Τριπλό σχήμα με λεβοφλοξασίνη τρίτης γραμμής: Για το 5-10% των ανθεκτικών στις θεραπείες πρώτης γραμμής ασθενών, η εμπειρική εφαρμογή τριπλής θεραπείας με βάση την λεβοφλοξασίνη φαίνεται να αποτελεί την ιδανικότερη λύση, σε περιοχές όπου δεν υφίστανται υψηλά ποσοστά αντοχής του ελικοβακτηριδίου (>20%) στο αντιβιοτικό αυτό. Στις περιπτώσεις αυτές καταφεύγουμε στο πιο κάτω θεραπευτικό σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, λεβοφλοξασίνη 250mg x2 για 10 ημέρες. Το σχήμα αυτό δεν φαίνεται να θεραπεύει την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη σε ποσοστά πάνω από 90%. Σημαντικά μειονέκτημα του παραπάνω θεραπευτικού σχήματος είναι η ταχεία ανάπτυξη επίκτητης αντοχής του ελικοβακτηριδίου στην λεβοφλοξασίνη και γι΄αυτό προτείνεται να χορηγείται ως θεραπεία 2ης και πέραν γραμμής.

4) Τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη τέταρτης γραμμής: Σε ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη που δεν θεραπεύεται με τα προαναφερθέντα σχήματα χρησιμοποιείται το εξής σχήμα: παντοπραζόλη 40mgx2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, ριφαμπικίνη 150mg x 1.

5) Τετραπλή θεραπεία χωρίς βισμούθιο: Η θεραπεία αυτή συνίσταται στην συγχορήγηση όλων των τριών αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται στα κλασικά σχήματα πρώτης γραμμής (αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη ) μαζί με PPI. Όλα τα φάρμακα χορηγούνται δύο φορές την ημέρα για τουλάχιστον 10 ημέρες. Η θεραπεία αυτή δεν είναι καινούργια και έχει χρησιμοποιηθεί παλαιότερα με βραχύτερη διάρκεια χορήγησης (3-7 ημέρες). Επανέρχεται σήμερα στην επικαιρότητα ως 10ήμερο σχήμα.

Το ανωτέρω σχήμα, όταν χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής, επιτυγχάνει υψηλά ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου  (94,5%) σε μια χώρα όπου η αντοχή του μικροβίου τόσο στην κλαριθρομυκίνη  όσο και στη μετρονιδαζόλη είναι υψηλή (κλαριθρομυκίνη >20%, μετρονιδαζόλη >40%) Ο μόνος παράγοντας που επηρεάζει την αποτελεσματικότητα της θεραπείας θεωρείται η διπλή αντοχή του ελικοβακτηριδίου στη κλαριθρομυκίνη  και στη μετρονιδαζόλη. Παρόλα αυτά, η θεραπεία αυτή εκριζώνει πάνω από τα μισά από τα διπλά ανθεκτικά στελέχη του μικροβίου (60%) και σχεδόν το σύνολο των υπολοίπων.

Επιπρόσθετα, έχει μελετηθεί και ένα 14ήμερο υβριδικό σχήμα, που συνδυάζει διαδοχική και ταυτόχρονη θεραπεία (PPI- αμοξυκιλλίνη για 7 ημέρες και μετά PPI- αμοξυκιλλίνη – κλαριθρομυκίνη – μετρονιδαζόλη για άλλες 7 ημέρες) με εξαιρετικά υψηλά ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου (99% ).

 

6) Διαδοχική θεραπεία: Τελευταία χορηγείται ευρέως ως θεραπεία πρώτης γραμμής με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, το λεγόμενο διαδοχικό σχήμα. Η θεραπεία αυτή είναι η πλέον μελετημένη από τις αναδυόμενες θεραπείες πρώτης γραμμής και υπερέχει σημαντικά της κλασικής τριπλής θεραπείας πρώτης γραμμής  ως προς τα ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου.

Σύμφωνα με το σχήμα αυτό χορηγούμε: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2 για τις 5 πρώτες μέρες και μετά παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για τις επόμενες 5 ημέρες.

Η θεραπεία αυτή επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου σταθερά άνω του 90%  ακόμη και σε χώρες με υψηλά ποσοστά αντοχής του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη. Αυτό πιθανά οφείλεται στο γεγονός, ότι η αποτελεσματικότητα της διαδοχικής θεραπείας δεν επηρεάζεται από την αντοχή στην κλαριθρομυκίνη. Επίσης, το θεραπευτικό αυτό σχήμα υπερέχει της κλασικής τριπλής θεραπέιας στα ποσοστά εκρίζωσης των ανθεκτικών στην μετρονιδαζόλη στελεχών του ελικοβακτηριδίου (96% έναντι 78%).

Ο μηχανισμός με τον οποίο η διαδοχική θεραπεία επιτυγχάνει υψηλά ποσοστά εκρίζωσης, ακόμη και σε ανθεκτικά στην κλαρυθρομυκίνη στελέχη, δεν είναι σαφής. Πιθανολογείται ότι με την αρχική χορήγηση αμοξυκιλλίνης για 5 ημέρες, ελαττώνεται η μικροβιακή πυκνότητα. Επίσης, εξασθενεί το κυτταρικό τοίχωμα του μικροβίου και εμποδίζεται η ανάπτυξη διαύλων μεταφοράς της κλαριθρομυκίνης εκτός του μικροβίου, καθιστώντας έτσι την κατοπινή χορήγησή της πιο αποτελεσματική. Πρέπει εξάλλου να σημειωθεί, ότι η αποτελεσματικότητα της διαδοχικής θεραπείας δεν επηρεάζεται από άλλους παράγοντες (π.χ. ηλικία, κάπνισμα, πρωτεΐνη CagA, ασθενείς με μη ελκωτική δυσπεψία, πυκνότητα μικροβίου).

Το βασικότερο μειονέκτημα της διαδοχικής θεραπείας στην κλινική πράξη είναι το πολύπλοκο της χορήγησής της, δηλαδή η αλλαγή των αντιβιοτικών το μέσον της θεραπευτικής διαδικασίας, που ενδεχομένως να δημιουργεί προβλήματα συμμόρφωσης των ασθενών στην υλοποίηση της συνολικής θεραπείας. Άλλος περιορισμός, είναι τα χαμηλότερα ποσοστά αποτελεσματικότητας που εμφανίζει το σχήμα αυτό  σε περιοχές που υπάρχει αυξημένο ποσοστό διπλής αντοχής του ελικοβακτηριδίου σε κλαριθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη.

7) Άλλες εναλλακτικές θεραπείες:  Ο παλαιός διπλός 14ήμερος συνδυασμός PPI – αμοξυκιλλίνη, δύο φορές ημερησίως, που συνοδεύονταν από χαμηλό ποσοστό εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου(≤50%), επανέρχεται σήμερα με την χορήγηση υψηλότερων δόσεων και των δύο φαρμάκων (PPIx3 ή x4 και αμοξυκιλλίνη 500mg x3 ή x4) με καλύτερα αποτελέσματα και ενδεχομένως μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά ως θεραπεία σε περιοχές με υψηλά ποσοστά αντοχής στην λεβοφλοξασίνη.

 

Πόσο αποτελεσματική είναι η θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου

Το κλασικό τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής (PPI- κλαριθρομυκίνη – αμοξυκιλλίνη)  αποτελεί ακόμα και σήμερα την πλέον διαδεδομένη θεραπεία  σε παγκόσμια κλίμακα, όπως επίσης και σε χώρες στις οποίες έγκαιρα αναπτύχθηκαν εναλλακτικές θεραπείες υψηλότερης αποτελεσματικότητας.

Δυστυχώς όμως, όλο και μεγαλύτερος αριθμός ασθενών, στην τρέχουσα κλινική πράξη, παρουσιάζει την ανάγκη εφαρμογής σχήματος θεραπείας 2ης γραμμής. Τα  ποσοστά κυμαίνονται πλέον μεταξύ 20-30% και προβλέπεται ότι σταδιακά θα αυξάνονται. Όταν η αντοχή του ελικοβακτηριδίου στα αντιβιοτικά είναι μεγαλύτερη από 20%, προτείνεται η αλλαγή του θεραπευτικού σχήματος.

Οι παράγοντες εκείνοι οι οποίοι επηρεάζουν αρνητικά την επιτυχία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου με κάποιο θεραπευτικό σχήμα είναι η ανεπαρκής συμμόρφωση του ασθενούς στη τήρηση του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, το χαμηλό pΗ του στομάχου, το μεγάλο μικροβιακό φορτίο και ο τύπος των στελεχών των ελικοβακτηριδίων cagA+.

Η διαδοχική θεραπεία όπως προτείνεται από τα πλαίσια συμφωνίας του Maastricht III ή η εφαρμογή εμπειρικής θεραπείας 3ης και 4ης γραμμής με βάση τα αντιβιοτικά λεβοφλοξασίνη και ριφαμπικίνη για τις περιπτώσεις ανθεκτικής λοίμωξης, εξασφαλίζει ποσοστά εκρίζωσης του μικροβίου, που πλησιάζουν ακόμα και το 100% σε όσους ασθενείς συμμορφώνονται με το πρωτόκολλο των θεραπευτικών αυτών σχημάτων.

Είναι γνωστό από παλαιότερα ότι η καλύτερη θεραπεία της λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο είναι η αποτελεσματικότερη θεραπεία πρώτης γραμμής, διότι περιορίζει δραστικά την ανθεκτική λοίμωξη και την διασπορά επίκτητης αντοχής του μικροβίου. Συνεπώς, οι προσπάθειες δεν πρέπει να περιορίζονται στη βελτίωση των υπαρχόντων αναποτελεσματικών σχημάτων που προτείνονται από τα πλαίσια συμφωνίας ούτε απλά στην αναζήτηση νέων ελαφρώς καλύτερων από αυτά θεραπευτικών σχημάτων, αλλά στην αντικατάσταση τους με καινούργια αποτελεσματικά σχήματα πρώτης γραμμής που θα θεραπεύουν την λοίμωξη σε ποσοστά άνω του 90% ή 95%,  όπως συμβαίνει και με κάθε άλλη κοινή λοίμωξη.

Πότε κάνουμε καλλιέργεια και αντιβιόγραμμα του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

Μετά τις προτεινόμενες εμπειρικές θεραπείες 1ης και 2ηςγραμμής, είναι πιθανό ότι ένα μικρό ποσοστό ασθενών (<1%), θα χρειασθεί καλλιέργεια του ελικοβακτηριδίου και δοκιμασία ευαισθησίας στα αντιβιοτικά, ώστε να υποβληθεί σε θεραπεία 3ης ή 4ης γραμμής. Το αντιβιόγραμμα είναι ένα χρήσιμο εργαλείο προσδιορισμού της θεραπείας σε γεωγραφικές περιοχές με αυξημένη αντίσταση στη μετρονιδαζόλη (>40%) και την κλαριθρομυκίνη (>30%). Τα εν λόγω αντιβιοτικά δεν θα πρέπει να χορηγούνται ως θεραπεία πρώτης γραμμής στις γεωγραφικές αυτές περιοχές.

Σε αυτό το σημείο αξίζει να σημειωθεί ότι ο ρόλος και η χρήση της καλλιέργειας και του αντιβιογράμματος στην περίπτωση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης εγείρει συχνά ερωτηματικά και σκεπτικισμό, λόγω του αυξημένου κόστους που συνεπάγεται, αλλά και της δυσκολίας εφαρμογής ακόμα και σε εξειδικευμένα κέντρα (σε περιπτώσεις χαμηλού μικροβιακού φορτίου και εξαιτίας της διάστασης στην in vitro και in vivo αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών).

 

 

Ποιες μπορεί να είναι οι παρενέργειες της θεραπείας που γίνεται για την εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

 

Έως 50% των ασθενών μπορούν να εμφανίσουν ανεπιθύμητες ενέργειες της θεραπείας, που γίνεται για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Οι παρενέργειες είναι συνήθως ήπιες, και λιγότερο από το 10% των ασθενών διακόπτουν τη θεραπεία λόγω αυτών των παρενεργειών. Για όσους παρουσιάζουν παρενέργειες, είναι δυνατόν να γίνουν προσαρμογές στη δόση ή στο χρονοδιάγραμμα της θεραπείας.

Μερικά από τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούν μετρονιδαζόλη ή κλαριθρομυκίνη μπορούν να προκαλέσουν μεταλλική γεύση στο στόμα. Τα αλκοολούχα ποτά (π.χ. μπύρα, κρασί) θα πρέπει να αποφεύγονται με τη χορήγηση της μετρονιδαζόλης, γιατί ο συνδυασμός μπορεί να προκαλέσει ερυθρότητα του δέρματος, πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, εφίδρωση και ταχυκαρδία.

Το βισμούθιο, το οποίο περιέχεται σε ορισμένα από τα σχήματα μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα. Πολλά από τα σχήματα, επίσης, προκαλούν διάρροια και πόνο στο ήδη ευαίσθητο στομάχι.

Πως γίνεται η παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, επιβάλλεται να εξασφαλιστεί ότι το υπεύθυνο μικρόβιο έχει εκριζωθεί με επιτυχία. Αυτό συνήθως γίνεται με τη δοκιμασία εκπνοής (UreaBreathTest) ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης και εφόσον ο ασθενής έχει σταματήσει τη λήψη ΡΡΙ.

Στους ασθενείς εκείνους στους οποίους έχουν διαγνωστεί προνεοπλασματικές καταστάσεις που σχετίζονται με την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, όπως π.χ. γαστρική ατροφία ή μετάπλαση, θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική παρακολούθηση με λήψη βιοψιών κάθε 2-3 χρόνια. Εάν βρεθεί δυσπλασία τότε η παρακολούθηση γίνεται κάθε 3-6 μήνες.

Ποια είναι τα οφέλη για τους ασθενείς μετά την εκρίζωση του ελικο­βα­κτηρίδιου του πυλωρού

 

Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου από το στομάχι οδηγεί σε άµεση πτώση των τιµών της γαστρίνης. Αυτό συµβαίνει παράλληλα µε την υποχώρηση του ενεργού στοιχείου της φλεγµονής, ήδη από τις πρώτες ηµέρες της θεραπείας του µικροβίου και παρά την απουσία βελτίωσης της συνυπάρχουσας ατροφίας. Αντίθετα, η έκκριση του οξέος µειώνεται µε βραδύτερους ρυθµούς και επανέρχεται µετά από 6-7 µήνες στα φυσιολογικά επίπεδα. Αυτό συµβαίνει λόγω της τροφικής επίδρασης της χρόνιας υπεργαστριναιµίας επί των τοιχωµατικών κυττάρων του στοµάχου.

Η διάγνωση της λοίμωξης και η θεραπεία της με τα σύγχρονα θερα­πευτικά σχήματα αποβαίνει σε σημαντικό όφελος του ασθενούς. Όπως ήδη αναφέρθηκε το ελικοβα­κτηρίδιο του πυλωρού έχει ισχυρή αιτιο­παθογενετική σχέση με το πεπτικό έλκος. Οι μελέτες που έχουν γίνει μέχρι σήμερα δεν αφήνουν καμιά αμφιβολία ότι η επιτυχημένη εκρίζωση του ελικοβακτη­ρίδιου έχει σαν αποτέλεσμα την πλήρη επούλωση του πεπτι­κού έλκους και την ίαση της νόσου. Επίσης προλαμ­βάνο­νται σοβαρές επι­πλοκές όπως αιμορραγία, η διάτρηση και η πυλωρική στένωση.

Πέρα από τη χρόνια γαστρίτιδα και το πεπτικό έλκος, το ελικοβακτηρίδιο  σχετίζεται επίσης με τον καρκίνο του στομάχου καθώς και με άλλες εξωγαστρικές ασθένειες. Με βάση τις γνώσεις που έχουμε σήμερα για το βακτηρίδιο αυτό, οι παθήσεις αυτές θεωρούνται ιάσιμες. Ακόμα και ο καρκίνος του στομάχου υπάρχουν ελπίδες ότι μπορεί να προληφθεί.

 

 

Ποιος είναι ο ρόλος της διατροφής στη λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο

Κάποια φαγητά ίσως να είναι χρήσιμα στην πρόληψη του αποικισμού του ελικοβακτηρίου στο στομάχι, συμπεριλαμβανομένων των: πράσινο τσάι, κόκκινο κρασί, λαχανάκια Βρυξελλών, μπρόκολο, σκόρδο και φλαβονοειδή.

Ο κίνδυνος μόλυνσης απο το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θα μειωθεί σημαντικά αν:

  • Πίνετε νερό φιλτραρισμένο, εμφιαλωμένο ή βρασμένο ειδικά όταν βρίσκεστε σε αναπτυσσόμενες χώρες του εξωτερικού.
  • Πλένετε τα φρούτα και τα λαχανικά σχολαστικά.
  • Πλένετε τα χέρια σας με σαπούνι πριν από το φαγητό.
  • Αποφεύγετε την κατανάλωση ωμών τροφών.

Η διατροφή των ασθενών θα πρέπει να αποκλείει ροφήματα που περιέχουν καφεΐνη, αλκοόλ, τρόφιμα πλούσια σε πιπέρι και μπαχαρικά. Τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι θα πρέπει να περιορίζεται το κάπνισμα και η κατανάλωση αλατιού καθώς το αλάτι σε συνδυασμό με την απουσία αντιοξειδωτικών παραγόντων (ασκορβικό οξύ και βιταμίνη Ε) από τη δίαιτα, προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας και εντερικής μετάπλασης. Μάλιστα, η δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, επιταχύνει την ανάπτυξη ατροφίας στο μολυσμένο από ελικοβακτηρίδιο γαστρικό βλεννογόνο.

Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η μαστίχα Χίου έχει αντιμικροβιακή δράση έναντι του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και έτσι μπορεί να το καταπολεμήσει. Ακόμα και μια μικρή ποσότητα μαστίχας Χίου (ένα γραμμάριο την ημέρα) επί δύο εβδομάδες μπορεί να καταστείλει τη δράση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Αρκετοί γιατροί, προς το παρόν, δεν έχουν πεισθεί για την αποτελεσματικότητα της μαστίχας.

Τα προβιοτικά, παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, δεν φαίνεται να έχουν σοβαρό ρόλο στην καταπολέμηση του ελικοβακτηριδίου. Ο εμβολιασμός κατά του υπεύθυνου μικροβίου ενδέχεται να αποτελεί τη καλύτερη και ίσως τη τελική λύση για την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, αλλά για την ώρα δεν φαίνεται να είμαστε πολύ κοντά.

H λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά

Eπιδημιολογία: Η συχνότητα της λοίμωξης στο δυτικό κόσμο για παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών είναι 3-5%, σε αντίθεση με παιδιά του τρίτου κόσμου όπου η οροθετικότητα είναι της τάξης του 45-90%. H μετάδοση της λοίμωξης φαίνεται να γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο και μάλιστα από στόμα σε στόμα. H εντεροστοματική οδός εξηγεί την ευρεία εξάπλωση της λοίμωξης. Υπάρχουν ισχυρά δεδομένα περί της ενδοοικογενειακής διασποράς της λοίμωξης. Σαν παράδειγμα, η οροθετικότητα αδελφών παιδιών φορέων του μικροβίου ανέρχεται στο 80%. Eπίσης, παιδιά με οροθετικούς γονείς εμφανίζουν αυξημένα ποσοστά οροθετικότητας. Aυξημένη συχνότητα παρατηρείται και σε ιδρυματοποιημένα παιδιά καθώς και σε παιδιά με διανοητική καθυστέρηση.

Στον Eλλαδικό χώρο, παιδιά με συμπτώματα από το ανώτερο πεπτικό έχουν θετικά IgG αντισώματα έναντι του ελικοβακτηριδίου σε ποσοστό 13,6%, ενώ σε ασυμπτωματικούς μάρτυρες το ποσοστό οροθετικότητας είναι 11,4%.

Διαγνωστικές μέθοδοι: H πλέον αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης της λοίμωξης είναι η λήψη πολλών βιοψιών από το στομάχι και η ιστολογική εξέταση των δειγμάτων. H μέθοδος όμως αυτή προϋποθέτει ενδοσκόπηση, είναι επεμβατική και έχει μεγάλο κόστος. Tο CLO test στην παιδική ηλικία είναι ανακριβές. H ανίχνευση αντισωμάτων στον ορό του αίματος στην παιδική ηλικία έχει χαμηλή ειδικότητα και ευαισθησία. Η δοκιμασία αναπνοής είναι πολύ ελκυστική μέθοδος για τα παιδιά, λόγω του μη επεμβατικού χαρακτήρα και χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της επιτυχίας της εκρίζωσης του μικροβίου.

Eνδείξεις ανίχνευσης του ελικοβακτηριδίου στα παιδιά: Eίναι γεγονός ότι σήμερα γίνεται κατάχρηση στην αναζήτηση της λοίμωξης και ακόμη χειρότερα, στη θεραπεία της χωρίς να υπάρχει σαφής ένδειξη. Eιδικά στον παιδικό πληθυσμό που τα νοσήματα του πεπτικού είναι σπάνια και η συχνότητα της λοίμωξης τουλάχιστον στο δυτικό κόσμο μικρή, η ένδειξη ελέγχου για την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη πρέπει να τίθεται με φειδώ και ορθολογισμό.

Πρωταρχικός στόχος πρέπει να είναι η ακριβής διάγνωση και η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και όχι η παρουσία ή μη της λοίμωξης. Οι καταστάσεις όπου ενδείκνυται ο προσδιορισμός της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης είναι οι ακόλουθες:

1. Ενδοσκοπικά διαγνωσμένο πεπτικό έλκος.

2. Yποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη, χωρίς έλκος.

3. Oικογενειακό ιστορικό έλκους – καρκίνου στομάχου.

4. MALTλέμφωμα.

5. Εξωγαστρικές εκδηλώσεις που αποδίδονται σε λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο

6. Χρόνια λήψη ΡΡΙ

7. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, που χρήζει χρόνιας θεραπείας με ΡΡΙ

8. Παρακολούθηση της θεραπείας.

Από τα υπάρχοντα δεδομένα προκύπτει ότι η ανίχνευση της λοίμωξης ενδείκνυται απόλυτα και συμβάλλει στην ορθολογικότερη αντιμετώπιση του παιδιού, μόνο στην περίπτωση διαγνωσμένου πεπτικού έλκους και στην περίπτωση MALT λεμφώματος. Tα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη που αφορούν ένα μεγάλο ποσοστό της παιδικής ηλικίας δεν σχετίζονται αιτιοπαθογενετικά με τη λοίμωξη και κατά κύριο λόγο αποτελούν λειτουργικές διαταραχές του πεπτικού, που επηρεάζονται από ψυχοκοινωνικούς παράγοντες. H ανίχνευση του ελικοβακτηριδίου δε συμβάλλει στη διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση τέτοιων παιδιών.

O καρκίνος του στομάχου έχει συσχετισθεί άμεσα με τη λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο. Mέχρι σήμερα όμως, δεν υπάρχουν πειστικά δεδομένα ότι η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου κατά την παιδική ηλικία συμβάλλει στην πρόληψη του καρκίνου του στομάχου.

O επανέλεγχος για τον προσδιορισμό της επιτυχίας της θεραπείας στον παιδικό πληθυσμό ενδείκνυται μόνο στο επιπεπλεγμένο έλκος και στο λέμφωμα, καθώς και στις περιπτώσεις που τα συμπτώματα επιμένουν, παρά τη χορήγηση θεραπείας. Καταλληλότερος τρόπος επανελέγχου αποτελεί η δοκιμασία εκπνοής.

Eνδείξεις θεραπείας εκρίζωσης στα παιδιά: Aπόλυτη ένδειξη εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου αποτελεί το πεπτικό έλκος και η συνυπάρχουσα χρόνια ενεργός γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο που διαπιστώνεται ιστολογικά. Όπως και στους ενήλικες, έτσι και στα παιδιά θεωρείται δεδομένη πλέον η αιτιοπαθογενετική συσχέτιση πεπτικού έλκους και ελικοβακτηριδίου. Tο MALT λέμφωμα, αν και διαγιγνώσκεται πολύ σπάνια στην παιδική ηλικία, αποτελεί απόλυτη επίσης ένδειξη θεραπείας εκρίζωσης. H ατροφική γαστρίτιδα με εντερική μετάπλαση, ως συνέπεια ελικοβακτηριακής λοίμωξης πρέπει να αντιμετωπίζεται, γιατί αποτελεί προκαρκινική κατάσταση.

Δεν υπάρχουν πειστικά  επιστημονικά δεδομένα ότι η εκρίζωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδια προφυλάσσει τα παιδιά από έλκος ή νεοπλασία τα επόμενα χρόνια. Eπομένως, η χρόνια ενεργός γαστρίτιδα χωρίς έλκος δεν αποτελεί επί του παρόντος απόλυτη ένδειξη θεραπείας στα παιδιά. H ελικοβακτηριδιακή γαστρίτιδα χωρίς έλκος κατατάσσεται στις σχετικές ενδείξεις για θεραπεία. Επίσης στη λειτουργική δυσπεψία και στα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη δεν τίθεται ένδειξη ανίχνευσης ή αντιμετώπισης της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Θεραπευτικά σχήματα: Το πιο κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα με τα μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου είναι το τριπλό σχήμα, που λαμβάνεται δύο φορές ημερησίως για μία έως δύο εβδομάδες. Τα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα πρώτης και δεύτερης γραμμής και η δοσολογία τους έχουν ως εξής:

Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day, κλαριθρομυκίνη 15 mg/kg/day, PPI1 mg/kg/day    ή

αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day, μετρονιδαζόλη 20 mg/kg/day, PPI 1 mg/kg/day

Τετραπλό σχήμα δεύτερης γραμμής:  Βισμούθιο 1 tabl/day, PPI 1 mg/kg/day,

μετρινιδαζόλη 20 mg/kg/day, αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day

 

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Η παθοφυσιολογία της χρόνιας γαστρίτιδος και του πεπτικού έλκους έχει σε σηµαντικό βαθµό αποσαφηνισθεί µετά την ανακάλυψη του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και την αιτιολογική του σύνδεση µε τις δύο αυτές νοσολογικές οντότητες. Έτσι λοιπόν, η λοίµωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί ένα φάσµα µεταβολών στην µορφολογία του γαστρικού βλεννογόνου, οι οποίες µε τη σειρά τους προκαλούν αντίστοιχες διαταραχές της λειτουργίας του.

Στη µία άκρη του φάσµατος είναι η µη ατροφική γαστρίτιδα του άντρου, που χαρακτηρίζει τους ασθενείς με 12/δακτυλικό έλκος και συνοδεύεται συχνά από αυξηµένη έκκριση υδροχλωρικού οξέος (υπερχλωρυδρία). Την άλλη άκρη του φάσµατος αποτελεί η ατροφική πανγαστρίτιδα που χαρακτηρίζει τους ασθενείς µε γαστρικό έλκος και συνοδεύεται από σηµαντική υποχλωρυδρία ή αχλωρυδρία.

Οι περισσότεροι ασθενείς µε ελικοβακτηριδιακή λοίµωξη βρίσκονται µεταξύ των δύο αυτών άκρων από µορφολογική και λειτουργική άποψη. Ιδιαίτερα σηµαντικό ενδιάµεσο στάδιο φαίνεται ότι είναι η ανάπτυξη ατροφίας στο άντρο του στοµάχου και η σχετική υποχλωρυδρία που προκαλεί. Ορισµένες περιπτώσεις γαστρικού έλκους (π.χ. της γωνίας του στοµάχου) συνδέονται µε το στάδιο αυτό. Η παρουσία λεµφοζιδιακής γαστρίτιδος αποτελεί µάλλον δείκτη της έντασης της φλεγµονής και όχι συγκεκριµένης νόσου.

Το επίπεδο της γαστρικής έκκρισης ενός ατόµου πριν την λοίµωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού φαίνεται ότι επηρεάζει σηµαντικά τον τύπο της γαστρίτιδος και άρα την τελική κλινική έκβαση. Άλλος καθοριστικός παράγων προς την κατεύθυνση αυτή είναι η ανάπτυξη ή όχι γαστρικής ατροφίας. Ο παράγοντας αυτός παρουσιάζει ευρεία διακύµανση µεταξύ των διαφόρων περιοχών της γης αλλά και σε άτοµα της ίδιας χώρας. Η προδιάθεση για την ανάπτυξη γαστρικής ατροφίας καθορίζεται κυρίως από γενετικούς παράγοντες του ξενιστή που προσδιορίζουν τον τύπο και την ένταση της φλεγµονώδους και ανοσιακής απάντησης έναντι του µικροβίου. Διαιτητικοί παράγοντες (όπως αυξηµένη πρόσληψη αλατιού) και µειωµένες αντιοξειδωτικές εφεδρείες του ξενιστή µπορεί επίσης να συµβάλλουν στην ανάπτυξη ατροφίας.

Ο ρόλος των στελεχών του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού έχει εκτεταµένα µελετηθεί σε σχέση µε την κλινική έκβαση της λοίµωξης. Τα λοιµογόνα στελέχη (cagA+ ή ΡΑΙ+) δημιουργούν σοβαρότερου βαθµού φλεγµονή, µεγαλύτερης έκτασης ατροφία και εντερική µετάπλαση και συνδέονται µε αυξηµένα επίπεδα γαστρίνης. Όµως η επίδραση τους στην έκκριση του γαστρικού οξέος διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Συνεπώς δεν αποτελούν δείκτη συγκεκριµένης κλινικής έκβασης, παρόλο που η παρουσία τους αυξάνει την πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής νόσου (πεπτικού έλκους ή γαστρικού καρκίνου).