ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥ

Τι είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ένα ελικοειδές Gram αρνητικό βακτηρίδιο, που έχει μήκος 2.5-5μm και διάμετρο 0,75-1μm. Ταυτοποιήθηκε το 1982 από τους Marshall και Warren στην Αυστραλία, οι οποίοι παρατήρησαν ότι το βακτηρίδιο αυτό βρισκόταν ανελλιπώς στο στομάχι  ανθρώπων με γαστρικά νοσήματα. Τότε, η συμβατική θεωρία ήταν ότι κανένα βακτήριο δεν μπορεί να ζήσει στο στομάχι, αφού αυτό παράγει μεγάλα ποσά υδροχλωρικού οξέος. Οι ερευνητές αυτοί σε αναγνώριση της σημαντικής τους ανακάλυψης τιμήθηκαν το 2005 με το Νόμπελ Ιατρικής.

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤο μικρόβιο αυτό είναι μικροαερόφιλο, δηλαδή απαιτεί οξυγόνο σε μικρότερη συγκέντρωση από αυτή που βρίσκεται στην ατμόσφαιρα. Από το ένα άκρο ξεκινούν 4-6 ελυτροφόρες βλεφαρίδες και πιστεύεται ότι μέσω των βλεφαρίδων αυτών το μικρόβιο κινείται μέσα στο παχύρευστο στρώμα βλέννας, που επικαλύπτει το εσωτερικό του στομάχου.

Πόσο συχνή είναι η μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στους ανθρώπους

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤουλάχιστον το μισό του ανθρώπινου πληθυσμού παγκοσμίως (50%) έχει μολυνθεί από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, με αποτέλεσμα να θεωρείται ως η πιο διαδεδομένη μόλυνση στον κόσμο. Ο αναπτυσσόμενος κόσμος έχει πολύ μεγαλύτερα ποσοστά μόλυνσης συγκριτικά με το δυτικό κόσμο και αυτό έχει να κάνει με διάφορους κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, κυρίως συνθήκες συγχρωτισμού και κακές συνθήκες υγιεινής.

Οι περισσότερες αρχικές μολύνσεις συνήθως συμβαίνουν στην παιδική ηλικία. Το ποσοστό μόλυνσης παιδιών στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι υψηλότερο από τις βιομηχανοποιημένες χώρες, εξαιτίας των φτωχών συνθηκών υγιεινής. Πιο συγκεκριμένα, στις ανεπτυγ­μένες χώρες 5-10% των παιδιών έχουν ήδη αποικισθεί με το ελικοβακτηρίδιο, ενώ στις αναπτυσσόμενες χώρες το ποσοστό είναι πολύ μεγαλύτερο και ξεπερνά το 40%.

Στην Ελλάδα η μόλυνση με το μικρόβιο είναι ασυνήθιστη στην παιδική ηλικία, αλλά γίνεται πιο συχνή κατά την ενήλικη ζωή. Έτσι υπολογίζεται ότι πάνω από το 60% του ενήλικου ελληνικού πληθυσμού έχει μολυνθεί με το ελικοβακτηρίδιο.

Πως μεταδίδεται το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

couple-kissing1Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, φυσιολογικά δεν βρίσκεται στο στομάχι των υγιών ανθρώπων. Σε κάποια φάση της ζωής, ένα σημαντικό ποσοστό ανθρώπων μολύνεται από αυτό και γίνονται φορείς.

Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι μεταδοτικό, αν και οι ακριβείς τρόποι μετάδοσης δεν είναι πλήρως γνωστοί Μεταδί­δεται από άνθρωπο σε άνθρωπο είτε στόμα σε στόμα είτε  με την εντεροστοματική οδό. Το βακτηρίδιο ανιχνεύεται στο σάλιο, στην οδοντική πλάκα, στα γαστρικά υγρά και στα κόπρανα του ανθρώπου. Έέχει βρεθεί επίσης σε νερά πηγαδιών.

Το μικρόβιο μεταδίδεται, λοιπόν, από άτομο σε άτομο με το φιλί, τη χρήση κοινών οικιακών συσκευών και με την κατανάλωση μολυσμένων τροφίμων ή  νερού. Πιστεύεται δε ότι η ανεπαρκής υγιεινή και οι κακές συνθήκες διαβίωσης σχετίζονται με υψηλότερη συχνότητα της λοίμωξης με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Υπάρχει ενδοοικογενειακή μετάδοση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού;

kissΟ ρόλος της οικογένειας στη μετάδοση της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης θεωρείται ιδιαίτερα σημαντικός. Όμως, τα υπάρχοντα δεδομένα στη διεθνή βιβλιογραφία, όσον αφορά στην επίπτωση του ελικοβακτηριδίου στην οικογένεια, τόσο ανάμεσα σε γονείς και τα παιδιά τους, όσο και ανάμεσα σε ζευγάρια, είναι αντικρουόμενα.

Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι, παρόλο που υπάρχουν αρκετά δεδομένα που υποστηρίζουν το σημαντικό ρόλο της οικογένειας στη διασπορά του ελικοβακτηριδίου, φαίνεται ότι οι εξωοικογενειακές πηγές (π.χ. σχολείο) διαδραματίζουν ποσοτικά σπουδαιότερο ρόλο. Με τα μέχρι σήμερα στοιχεία, σε καμία από τις κατευθυντήριες οδηγίες για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου, δεν προτείνεται ο έλεγχος και η εκρίζωση του μικροβίου σε όλα τα μέλη μιας οικογένειας, εάν σε κάποιο από τα μέλη της διαγνωστεί ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη. Η μόνη σύσταση που ισχύει, αφορά στην εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου συγγενών πρώτου βαθμού ατόμων με γαστρικό καρκίνο

Με πιο παθογενετικό μηχανισμό δρα το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο στομάχι

elikobaktiridio13Το ελικοβακτηρίδιο για να ασκήσει την παθογόνο δράση και να προκαλέσει γαστρική νόσο, θα πρέπει πρώτα να επιβιώσει στο εξαιρετικά όξινο περιβάλλον του στομάχου, να διαπεράσει τη γαστρική βλέννα και να αποικίσει το γαστρικό βλεννογόνο. Στη συνέχεια θα πρέπει να εδραιωθεί και να πολλαπλασιαστεί στο βλεννογόνο αποφεύγοντας τους αμυντικούς ανοσολογικούς μηχανισμούς των  γαστρικών κυττάρων.

Για να πετύχει τα παραπάνω, το ελικοβακτηρίδιο διαθέτει μια σειρά από τοξικούς παράγοντες, οι οποίοι ονομάζονται λοιμογόνοι. Οι πιο σημαντικοί από αυτούς είναι η ουρεάση, η πρωτεάση, η ενδοτοξίνη (LPS), η πρωτεΐνη που ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα (nap), οι πρωτεΐνες των βλεφαρίδων (flaA, flaB), η πρωτεΐνη cagAκαι οι διάφορες προσκολλητίνες.

elikobaktiridio2Για να επιβιώσει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου, το βακτηρίδιο παράγει μεγάλες ποσότητες του ενζύμου ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία του στομάχου σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία. Η αμμωνία μετατρέπεται σε αμμώνιο δεχόμενη ένα πρωτόνιο (H+), το οποίο ουδετεροποιεί το γαστρικό οξύ. Η επιβίωση λοιπόν του ελικοβακτηρίου στο όξινο περιβάλλον του στομάχου εξαρτάται κατά μείζονα λόγο από την ουρεάση. Η παραγόμενη όμως αμμωνία είναι τοξική για τα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου, η οποία μαζί με τα άλλα φλεγμονώδη παράγωγα (κυτταροκίνες, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου) προκαλεί ιστική βλάβη.

Για να αποικήσει το στομάχι, το ελικοβακτηρίδιο χρησιμοποιεί τις βλεφαρίδες με τις οποίες αρχικά φωλιάζει στη βλέννα και ακολούθως φθάνει στον τόπο εγκατάστασης κοντά στο επιθήλιο του στομάχου. Το ελικοειδές σχήμα του ελικοβακτηριδίου, από το οποίο προέρχεται και η ονομασία, έχει εξελιχθεί για να διαπερνάει με ευκολία το βλεννώδες εσωτερικό στρώμα του στομάχου.

elikobaktiridio6Πολλά ελικοβακτηρίδια μπορούν να εντοπιστούν μέσα στη βλέννα, η οποία εκκρίνεται συνεχώς από τα βλεννοεκκριτικά κύτταρα προς την εσωτερική πλευρά του στομάχου. Για να αποφύγει το βακτηρίδιο τη μεταφορά του στον γαστρικό αυλό, διαισθάνεται τη βαθμίδωση του pH μέσα στο στρώμα της βλέννας και με χημειοταξία απομακρύνεται μακριά από το όξινο περιεχόμενο του αυλού προς το πιο ουδέτερο σε pH περιβάλλον της επιφάνειας των επιθηλιακών κυττάρων. Το ελικοβακτηρίδιο εντοπίζεται επίσης στην εσωτερική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και περιστασιακά μέσα σ’ αυτά. Παράγει ειδικές πρωτεΐνες, οι οποίες το βοηθούν να παραμείνει προσκολλημένο στα επιθηλιακά κύτταρα.

Αμέσως μετά την προσκόλληση του βακτηριδίου στα επιθηλιακά κύτταρα ελευθερώνονται οι λοιμογόνοι παράγοντες, οι οποίοι διεγείρουν τη παραγωγή των κυτταροκινών και πυροδοτούν την αρχική φλεγμονώδη απάντηση, στην οποία εμπλέκονται μακροφάγα, ινοβλάστες και άλλα μονοπύρηνα κύτταρα.

elikobaktiridio5Η συσσώρευση και ενεργοποίηση των κοκκιοκυττάρων και των μακροφάγων οδηγεί στην απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, νιτροοζοενώσεων και άλλων κυτταροκινών που συμβάλλουν στην ιστική βλάβη και στην ενεργοποίηση των CD4+ λεμφοκυττάρων.  Επίσης, η παραγωγή αντισωμάτων από τα Β-λεμφοκύτταρα, δημιουργούν ανοσοσυμπλέγματα και ενεργοποιούν το συμπλήρωμα και έτσι συμβάλλουν στην περαιτέρω κυτταρική βλάβη.

Τα παραπάνω φαινόμενα είναι μεγαλύτερης βαρύτητας, όταν το στομάχι έχει αποικιστεί από τα πλέον λοιμογόνα στελέχη του ελικοβακτηριδίου (cagA+, PAI+, vacA/s1m1 και  iceA1), τα οποία προκαλούν πιο έντονη φλεγμονώδη αντίδραση και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής γαστρικής νόσου.

Πως δημιουργείται η γαστρίτιδα από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

elikobaktiridio19Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το γαστρικό βλεννογόνο συνήθως στην πρώιμη παιδική ηλικία και αρχικά προκαλεί οξεία φλεγμονή, η οποία με το  χρόνο εξελίσσεται σε χρόνια ενεργό φλεγμονή.

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες στην αρχή εξελίσσονται στο βλεννογόνο του άντρου του στομάχου, οι οποίες οδηγούν στην απελευθέρωση  ενζύμων, τοξινών και την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν άμεσα ή έμμεσα να αλλοιώσουν τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα και να προκαλέσουν φλεγμονή στο τοίχωμα του στομάχου, η οποία θα οδηγήσει σε απώλεια των γαστρικών αδένων, δηλαδή σε ατροφική γαστρίτιδα. Ακολούθως, πάνω σε ένα τέτοιο υπόστρωμα ενδέχεται να δημιουργηθεί εντερική μετάπλαση και μετέπειτα δυσπλασία.

elikobaktiridio15Το επίπεδο της γαστρικής έκκρισης πριν από τη μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο, επηρεάζει το τύπο  και τη κατανομή της γαστρίτιδας που συνοδεύει την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και άρα την τελική κλινική έκβαση. Σε άτομα με υψηλή ή φυσιολογική αρχική έκκριση υδροχλωρικού οξέος, η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο. Στη περίπτωση αυτή παρατηρείται υπερέκκριση γαστρίνης από τα Gκύτταρα του στομάχου, η οποία οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού από τα τοιχωματικά κύτταρα του σώματος  (υπερχλωρυδρία).  Αντίθετα, στα υποχλωρυδρικά άτομα η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη επεκτείνεται προς το σώμα του στομάχου και προκαλεί πανγαστρίτιδα.

Η επέκταση της φλεγµονής στο σώµα του στομάχου ελαττώνει την ευαισθησία των τοιχωµατικών κυττάρων στα υψηλά επίπεδα γαστρίνης και οδηγεί σε ακόμα πιο χαµηλή παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού. Η διαχρονική κλιμάκωση των φλεγμονωδών αυτών διεργασιών οδηγούν στην εγκατάσταση χρόνιας ατροφικής πανγαστρίτιδας.

elikobaktiridio20Ένας ειδικός τύπος χρόνιας γαστρίτιδας, που οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, είναι η λεμφοζιδιακή γαστρίτιδα η οποία χαρακτηρίζεται από λεμφοζιδιακή υπερπλασία του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτή είναι το αποτέλεσμα της ανοσολογικής απάντησης του ξενιστή προς τα κοινά αντιγόνα του ελικοβακτηριδίου. Η ιδιαίτερη σημασία έγκειται στο γεγονός ότι μπορεί να εξελιχθεί σε χαμηλής κακοήθειας γαστρικό λέμφωμα (MALTlymphoma) και αυτό γίνεται μέσω ανάπτυξης μονοκλωνικού Β-λεμφοκυτταρικού πληθυσμού.

Μεταξύ των 22 ειδών ελικοβακτηριδίων που έχουν ταυτοποιηθεί, το ελικοβακτηρίδιο Ηeilmannii, φαίνεται να κατέχει μία ιδιαίτερη θέση, λόγω της συσχέτισής του με χρόνια γαστρίτιδα και ανάπτυξη ΜΑLT λεμφώματος.

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί το έλκος του 12/δακτύλου

elikobaktiridio23Οι φλεγμονώδεις αντιδράσεις που προκαλούνται με την εγκατάσταση του ελικοβακτηριδίου στο άντρο, οδηγούν σε παρατεταμένη υπερέκκριση γαστρίνης από τα Gκύτταρα του στομάχου. Εφόσον η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο, το τελικό αποτέλεσµα είναι η αύξηση της έκκρισης του υδροχλωρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα του σώματος. Η εξέλιξη αυτή των γεγονότων είναι κοινή για όλα τους ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, στα οποία η γαστρίτιδα δεν εκτείνεται στο βλεννογόνο του σώµατος και άρα διατηρούν άθικτη την εκκριτική ικανότητα σε υδροχλωρικό οξύ.

Η παραπάνω αλληλουχία γεγονότων έχει σαν αποτέλεσμα την αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού και την αύξηση της οξύτητας στο 12/δάκτυλο, η οποία οδηγεί στην δημιουργία γαστρικής µετάπλασης στο βλεννογόνο του βολβού. Η γαστρική µετάπλαση δημιουργεί την προϋπόθεση για τον αποικισµό του βολβού του 12/δακτύλου με ελικοβακτηρίδιο. Τα βακτηρίδια προκαλούν χρόνια μικροβιακή φλεγµονή στο βολβό (βολβίτιδα), που ανάλογα µε την βαρύτητα µπορεί να αυξήσει ακόµα περισσότερο την έκταση της γαστρικής µετάπλασης.

elikobaktiridio18Ο βλεννογόνος του βολβού του 12/δακτύλου που έχει υποστεί γαστρική μετάπλαση, στερείται των προστατευτικών μηχανισμών και είναι ευάλωτος στη διαβρωτική δράση του υδροχλωρικού οξέος και της πεψίνης, με τελικό αποτέλεσμα τη δημιουργία 12/δακτυλικού έλκους.

Θεμελιώδης παράγοντας για την ανάπτυξη 12/δακτυλικού έλκους στα άτομα αυτά, είναι η πυκνότητα των λοιμογόνων cagA+ στελεχών του ελικοβακτηριδίου που αποικίζουν τις εστίες γαστρικής µετάπλασης του 12/δακτύλου. Τα στελέχη αυτά προκαλούν εντονότερη φλεγµονή στο βλεννογόνο του βολβού.

Πως το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δημιουργεί το γαστρικό έλκος

Σηµαντικός αριθµός ατόμων με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αναπτύσσει ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου, η οποία αρχικά περιορίζεται στο άντρο του στοµάχου. Η ατροφία αυτή προκαλεί ελάττωση του αριθµού των G-κυττάρων που παράγουν γαστρίνη. Η µείωση της γαστρίνης καθιστά τους ασθενείς υποχλωρυδρικούς, γεγονός που οδηγεί σε επέκταση του ελικοβακτηριδίου προς το σώµα του στοµάχου.

elikobaktiridio24Έτσι, η δραστηριότητα της φλεγµονής επεκτείνεται κατά συνέχεια ιστού από το άντρο στη γειτονική ζώνη µετάπτωσης άντρου – σώµατος. Στη περιοχή αυτή παρατηρείται και ο µέγιστος βαθµός ατροφίας και εντερικής µετάπλασης. Αυτό εξηγεί γιατί η περιοχή της γωνίας του στοµάχου, στο έλασσον τόξο, αποτελεί τη συνηθέστερη θέση εντόπισης των γαστρικών ελκών.

Ακολούθως, η φλεγµονή µεταναστεύει κεντρικότερα παρακωλύοντας την λειτουργία των τοιχωµατικών κυττάρων µε αποτέλεσµα επιδείνωση της υποχλωρυδρίας και δηµιουργία ατροφικής πανγαστρίτιδας και εντερικής μετάπλασης.

elikobaktiridio22Συνοψίζοντας, το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού προκαλεί υποχλωρυδρία στους ασθενείς µε ατροφική πανγαστρίτιδα, µε τρείς διαφορετικούς µηχανισµούς: α) την απώλεια G-κυττάρων του άντρου που έχει σαν αποτέλεσµα την µειωµένη παραγωγή γαστρίνης, β) την απώλεια τοιχωµατικών κυττάρων (που παράγουν το οξύ), λόγω ατροφίας του βλεννογόνου του σώµατος και γ) τη καταστολή που προκαλεί η φλεγµονή του σώµατος στα εναπομείναντα τοιχωµατικά κύτταρα.

Ο ατροφικός και µεταπλαστικός γαστρικός βλεννογόνος δεν διαθέτει τους αµυντικούς ή επανορθωτικούς µηχανισµούς του φυσιολογικού βλεννογόνου. Υφίσταται εύκολα την διαβρωτική βλάβη του υδροχλωρικού οξέος με αποτέλεσµα τη δηµιουργία γαστρικού έλκους.

Γιατί δεν δημιουργείται πεπτικό έλκος σε όλους τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

elikobaktiridio10Από τη κλινική εμπειρία είναι γνωστό ότι δεν αναπτύσσουν απαραίτητα πεπτικό έλκος όλοι οι ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου.  Όσοι  όμως πάσχουν από ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη έχουν έξι φορές πιο μεγάλη πιθανότητα να αναπτύξουν έλκος, συγκριτικά με όσους δεν έχουν το μικρόβιο. Έχει βρεθεί ότι μόνο το 2-10% από τους ασθενείς που έχουν το ελικοβακτηρίδιο θα αναπτύξουν πεπτικό έλκος.

Γιατί άραγε μόνο ένα ποσοστό των ασθενών με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη του στομάχου αναπτύσσουν πεπτικό έλκος; Μέχρι σήμερα δεν υπάρχει απόλυτα ολοκληρωµένη επιστημονική απάντηση στο ερώτημα αυτό.

Μεταξύ των άλλων θα πρέπει να επισημανθεί ότι η αλληλουχία των παθογενετικών µεταβολών και η τελική κλινική έκβαση, καθορίζονται σε σημαντικό βαθµό και από το γενετικό υπόστρωµα του ξενιστή. Είναι γνωστή άλλωστε η αυξηµένη επίπτωση του 12/δακτυλικού έλκους σε άτοµα τη ίδιας οικογένειας και ειδικά στους µονοωογενείς διδύµους. Αντίθετα, δεν παρουσιάζουν 12/δακτυλικό έλκος οι σύζυγοι ελκοπαθών, παρόλο που σε αρκετές περιπτώσεις είναι µολυσµένοι µε το ίδιο στέλεχος του ελικοβακτηριδίου.

Ο ρόλος του ελικοβακτηριδίου στο καρκίνο του στομάχου

elikobaktiridio26Ο γαστρικός καρκίνος είναι μία πολυσταδιακή και πολυπαραγοντική νόσος. Πολλές επιδημιολογικές μελέτες έδειξαν ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σχετίζεται έντονα  με την αιτιο­παθο­γένεια του καρκίνου του στομάχου. Πέρα από κάθε αμφιβολία, ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου σε ασθενείς με χρόνια ελικοβακτηριδιακή γαστρί­τιδα είναι μεγαλύ­τερος από τον υπόλοιπο πληθυσμό. Έχει υπολογιστεί ότι ο κίνδυνος αυτός είναι 5 φορές μεγαλύτερος όταν υπάρχει ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου.

Σε πληθυσμούς όπου το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού αποικίζει το στομάχι στην παιδική ηλικία, παρατηρείται αυξημένη συχνότητα καρκίνου του στομάχου, όπως συμβαίνει στις αναπτυσσόμενες χώρες. Αντίθετα στις ανεπτυγμένες χώρες με πολύ χαμηλό ποσοστό αποικισμού του στομάχου κατά την παιδική ηλικία, ο καρκίνος του στομάχου είναι σπανιότερος. Αυτός είναι και ο κύριος λόγος που η συχνότητα του καρκίνου του στομάχου έχει μειωθεί κατά 50% στις ανεπτυγμένες χώρες τα τελευταία 40 χρόνια.

Για την δημιουργία του γαστρικού καρκίνου ενοχοποιείται κυρίως η ατροφική γαστρίτιδα, η οποία προκαλεί υποχλωρυδρία και αυτή οδηγεί σε υπερανάπτυξη μικροβίων. Τα μικρόβια αυτά ευθύνονται για την αυξημένη παραγωγή ελεύθερων τοξικών ριζών, που έχουν τοξική και μεταλλαξιογόνο δράση επί των φυσιολογικών κυττάρων του στομάχου.

Έχει αποδειχθεί ότι η επιτυχής εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου μειώνει δραστικά το κίνδυνο εμφάνισης γαστρικού καρκίνου. Η εκρίζωση εξαφανίζει τη φλεγμονή και καθυστερεί ή σταματάει εντελώς την εξέλιξη σε ατροφία. Σε μερικές περιπτώσεις αναστρέφει και την ήδη εγκατεστημένη ατροφία.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

elikobaktiridio27Η μόλυνση με ελικοβακτηρίδιο μπορεί να εκδηλωθεί στην αρχή ως οξεία γαστρίτιδα δηλαδή με επιγαστραλγία, εμετό και ναυτία. Όταν η κατάσταση αυτή εξελιχθεί σε χρόνια γαστρίτιδα, τα συμπτώματα είναι τα ίδια με εκείνα της μη ελκωτικής δυσπεψίας, δηλαδή γαστρικοί πόνοι, ναυτία, φούσκωμα, ερυγές, και μερικές φορές εμετός.

Από την κλινική εμπειρία συνάγεται ότι οι περισσότεροι άνθρωποι ( > 80%) που έχουν λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού δεν έχουν απολύτως κανένα σύμπτωμα.

Όταν εξαιτίας της ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης έχει δημιουργηθεί πεπτικό έλκος, ο ασθενής τότε εκδηλώνει συμπτωματολογία έλκους, η οποία χαρακτηρίζεται από τα ακόλουθα συμπτώματα:

●   Πόνος ή δυσφορία (συνήθως στην άνω κοιλιακή χώρα)

●   Μετεωρισμός (Φούσκωμα)

●   Αίσθημα κορεσμού μετά την κατανάλωση μιας μικρής ποσότητας τροφίμων

●   Ανορεξία

●   Ναυτία ή έμετος

●   Έλκη που αιμορραγούν μπορούν να προκαλέσουν χαμηλό αιματοκρίτη, κόπωση και μαύρα κόπρανα

Ποια είναι τα εξωγαστρικά νοσήματα που σχετίζονται με λοίμωξη από ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

Τεκμηριωμένες επιστημονικές μελέτες δείχνουν ότι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού σχετίζεται και με άλλες εξωγαστρικές παθήσεις. Για παράδειγμα οι ασθενείς με νόσο Αλτσχάιμερ έχουν υψηλό ποσοστό ενεργού λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο στο στομάχι.

Η παρουσία του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού στο στομάχι σχετίζεται αιτιοπαθογενετικά με την σιδηροπενική αναιμία, τη μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη Β12, τη χολολιθίαση, το γλαύκωμα και τη στεφανιαία νόσο.

Πως γίνεται η διάγνωση της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

elikobaktiridio36Οι μέθοδοι που χρησιμοποιούνται συνηθέστερα στη τρέχουσα κλινική πράξη για την ανίχνευση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο είναι οι εξής:

1) Η αναζήτηση ειδικού αντιγόνου στα κόπρανα,

2) Η δοκιμασία εκπνοής (Ureabreath test),

3) Η ορολογική εξέταση για ανίχνευση  αντισωμάτων στο αίμα,

4) Η ιστολογική αναζήτηση του μικροβίου σε βιοπτικό υλικό από το στομάχι που λαμβάνεται με ενδοσκόπηση και

5) Η ανίχνευση του μικροβίου με τη μέθοδο της ουρεάσης (CLOtest) σε ιστοτεμάχια που ελήφθησαν ενδοσκοπικά .

elikobaktiridio32Η αναζήτηση του ειδικού αντιγόνου στα κόπρανα του ασθενούς βασίζεται στην ανοσοχρωματογραφία μονοκλωνικού αντισώματος σε δείγμα κοπράνων. Έχει υψηλή ειδικότητα (98%) και ευαισθησία (94%). Η εξέταση θετικοποιείται από τα αρχικά στάδια της λοίμωξης και μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τον έλεγχο του αποτελέσματος της θεραπείας εκρίζωσης.

elikobaktiridio33Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία (Ureabreath test) βασίζεται στην ανίχνευση των παραγόμενων από τον καταβολισμό της ουρίας προϊόντων. Στους ασθενείς, αφού φυσήξουν σε ένα δείγμα ελέγχου, ζητείται να πιουν ουρία σημασμένη με άνθρακα 13 ή 14. Μετά από μισή ώρα μετριέαι η συγκέντρωση του σημασμένου άνθρακα στην εκπνοή. Η συγκέντρωση είναι υψηλή μόνο όταν υπάρχει ενζυμική δραστικότητα της ουρεάσης του ελικοβακτηριδίου στο στομάχι, η οποία θα διασπάσει την ουρία και θα ελευθερωθεί το διοξείδιο του άνθρακα, γεγονός που ισχύει μόνο στην περίπτωση της ενεργού λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο. Η δοκιμασία εκπνοής με σημασμένη ουρία είναι η πιο εύχρηστη και συνηθι­σμένη μέθοδος, η οποία έχει ειδικότητα και ευαισθησία 95%.

Η ορολογική εξέταση για την ανίχνευση των αντισωμάτων βασίζεται στον ποσοτικό προσδιορισμό των ανοσοσφαιρινών G κατά του ελικοβακτηριδίου. Είναι χρήσιμη για την αρχική διάγνωση ασθενών με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και κυρίως των  νέων ατόμων, χωρίς παράγοντες κινδύνου, στους οποίους δεν είναι απαραίτητος ο ενδοσκοπικός έλεγχος. Η εξέταση γίνεται εύκολα, είναι φθηνή και έχει υψηλή ειδικότητα (>90%) και ευαισθησία (76%-84%). Είναι ακατάλληλη όμως για τον έλεγχο της θεραπείας εκρίζωσης, γιατί τα αντισώματα στο αίμα μειώνονται πολύ αργά (1-3 χρόνια) και παραμένουν θετικά για πολύ καιρό, μετά την επιτυχή εκρίζωση του μικροβίου.

elikobaktiridio35Η πιο αξιόπιστη και ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο είναι η αναζήτηση του μικροβίου σε βιοπτικό υλικό που λαμβάνεται από το στομάχι με τη γαστροσκόπηση. Με την ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού ελέγχεται, επίσης, η κατάσταση του γαστρικού βλεννογόνου σε κυτταρικό μικροσκοπικό επίπεδο και διαγιγνώσκονται καταστάσεις που σχετίζονται με την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη (ατροφία, μετάπλαση, δυσπλασία). Για να θεωρηθεί επαρκής και αντιπροσωπευτική η δειγματοληψία των ιστοτεμαχίων, προτείνεται η λήψη πέντε δειγμάτων: δύο από το άντρο, σε απόσταση 2-3 εκ. από τον πυλωρικό σφιγκτήρα (1 από το έλασσον και 1 από το μείζον τόξο) δύο από το σώμα, σε απόσταση 8 εκ. από την καρδιακή μοίρα (από το έλασσον και το μείζον τόξο) και ένα πέμπτο από τη γωνία του στομάχου, λόγω της συγκριτικά συχνότερης εμφάνισης ατροφίας, εντερικής μετάπλασης και δυσπλασίας στην περιοχή αυτή.

Άλλη συνηθισμένη μέθοδος για την ανίχνευση του μικροβίου είναι η λήψη βιο­ψίας από το στομάχι με τη γαστροσκόπηση, που εξετάζεται με την ταχεία μέθοδο ουρεάσης (CLOtest). Το αποτέλεσμα φαίνεται μέσα σε 1-2  ώρες. Η μέθοδος έχει ειδικότητα και ευαισθησία για  την ανίχνευση του μικρόβιου 95%.

Ποιοι ασθενείς θα πρέπει να ελέγχονται για λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΔεν θα πρέπει να εκριζώνουμε το ελικοβακτηρίδιο από κάθε μολυσμένο άνθρωπο, καθώς υπάρχουν αρκετά στελέχη του μικροβίου τα οποία δεν είναι παθογόνα και δεν προκαλούν απολύτως καμία ιστική αλλοίωση.

Ο γενικευμένος έλεγχος του υγιούς πληθυσμού για τη διάγνωση ενδεχόμενης ελικοβακτηριδιακής μόλυνσης δεν προτείνεται από τους ειδικούς επιστήμονες. Επειδή η ανίχνευση και ο προσδιορισμός των παθογόνων στελεχών του ελικοβακτηριδίου δεν πραγματοποιείται στην κλινική πράξη, είναι σημαντική η στοχευμένη αναζήτηση των ομάδων πληθυσμού που θα ευνοηθούν από την εκρίζωση του μικροβίου.

Η ευρωπαϊκή ομάδα μελέτης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού σε μία συνάντηση που έλαβε χώρα στο Maastricht της Ολλανδίας το 1999 (Maastricht Ι), ανέπτυξε ομόφωνες ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για το πώς οι πρόοδοι στις γνώσεις επί του ελικοβακτηριδίου θα πρέπει να εφαρμοστούν στην κλινική πρακτική, τόσο στην πρωτοβάθμια περίθαλψη όσο και στα εξειδικευμένα κέντρα. Η συνάντηση επαναλήφθηκε το 2000 (Maastricht ΙΙ) και στη Φλωρεντία το Μάρτιο του 2005 (Maastricht ΙΙΙ) για να περιλάβει τα νέα δεδομένα.

Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), θα πρέπει να ελεγχθούν οι πιο κάτω ομάδες ενηλίκων ασθενών:

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Α: (Ισχυρή σύσταση, με υψηλού βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Πεπτικό έλκος (ενεργό ή όχι)
  2. Επιπλεγμένο πεπτικό έλκος (αιμορραγία)
  3. Χαμηλής κακοηθείας γαστρικό λέμφωμα (MALT)
  4. Σοβαρού βαθμού ατροφική γαστρίτιδα
  5. Μετά από αφαίρεση πρώιμου γαστρικού καρκίνου
  6. Οικογενειακό ιστορικό γαστρικού καρκίνου (στρατηγική «searchandtreat» σε πρώτου βαθμού συγγενείς πασχόντων)
  7. Προγραμματιζόμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs)
  8. Ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, ανεξήγητη σιδηροπενική αναιμία, μεγαλοβλαστική αναιμία από έλλειψη Β12
  9. Επιθυμία του ασθενούς (μετά από πλήρη ενημέρωση από το θεράποντα ιατρό).

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Β: (Σχετική σύσταση, με μεσαίου βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Δυσπεψία μετά από πλήρη διερεύνηση για άτομα >45 ετών, και εμπειρικά για τους <45 ετών (στρατηγική «testandtreat» μετά από ανίχνευση του μικροβίου με μη αιματηρή δοκιμασία)
  2. Προγραμματιζόμενη ή ήδη εφαρμοζόμενη μακροχρόνια θεραπεία με αναστολείς της αντλίας πρωτονίων για γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
  3. Εφαρμοζόμενη θεραπεία με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs)
  4. Μετά από εγχείρηση για πεπτικό έλκος.

ΚΑΤΗΓΟΡΙΑ  Γ: (Ασθενής σύσταση, με χαμηλού βαθμού βιβλιογραφική στήριξη)

  1. Πρόληψη γαστρικού καρκίνου με απουσία παραγόντων κινδύνου
  2. Ασυμπτωματικά άτομα
  3. Νόσοι εκτός του πεπτικού συστήματος (εκτός των προαναφερθέντων αιματολογικών νοσημάτων).

Σε ποιους ασθενείς θα πρέπει να γίνεται θεραπεία της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο  του πυλωρού

elikobaktiridio38Ως προς τους ενήλικες ασθενείς, ισχυρή ένδειξη για εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου έχουν οι ασθενείς εκείνοι που ανήκουν στην κατηγορία Α, ενώ οι ασθενείς των κατηγοριών Β και Γ έχουν μέτρια και ασθενή ένδειξη αντίστοιχα.

Ειδικότερα, η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου παραμένει ανεπιφύλακτα η κύρια ένδειξη σε όλους τους ασθενείς με διάγνωση πεπτικού έλκους, παρελθόντος ή παρόντος, συμπεριλαμβανομένων αυτών που βρίσκονται σε ύφεση ή υπόκεινται σε θεραπεία συντήρησης με αντιεκκριτικά φάρμακα (ΡΡΙ). Η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου θα επιφέρει την ίαση σε ποσοστό πάνω από το 90% των ασθενών.

elikobaktiridio17Το MALT λέμφωμα αποτελεί το 50% των nonHodgkinλεμφωμάτων του γαστρεντερικού συστήματος. Τα περισσότερα από αυτά σχετίζονται με την λοίμωξη με το ελικοβακτηρίδιο. Σε ασθενείς με εντοπισμένο γαστρικό λέμφωμα χαμηλής κακοήθειας, η εκρίζωση του μικροβίου οδηγεί σε οριστική θεραπεία του λεμφώματος σε ποσοστό 60-80% των ασθενών.

Το ελικοβακτηρίδιο και τα Μη Στεροειδή Αντιφλεγμονωδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ), (όπως π.χ. ιβουπροφαίνη, ναπροξένη και δικλοφαινάκη), είναι ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για την ανάπτυξη πεπτικού έλκους και των επιπλοκών του. Οι ασθενείς οι όποιοι προγραμματίζονται να αρχίσουν παρατεταμένη θεραπεία με ΜΣΑΦ, θα πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο και θεραπεία για ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, έστω και αν είναι τελείως ασυμπτωματικοί, γιατί η εκρίζωση του μικροβίου σε αυτούς μειώνει δραστικά την πιθανότητα εμφάνισης πεπτικού έλκους και των επιπλοκών του.

Στους ασθενείς που παίρνουν, έστω και μικρή δόση ασπιρίνης, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης επιπλεγμένου ή μη πεπτικού έλκους, όταν συνυπάρχει ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη. Στους ασθενείς αυτούς, ο κίνδυνος έλκους από τη χρόνια χρήση ασπιρίνης μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου είναι εξαιρετικά χαμηλός.

Η μακράς διάρκειας θεραπεία με ΡΡΙ σε άτομα που έχουν το ελικοβακτηρίδιο, οδηγεί σε γαστρίτιδα του σώματος του στομάχου, η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε ατροφική πανγαστρίτιδα. Στα άτομα εκείνα που είναι θετικά για ελικοβακτηρίδιο και παίρνουν χρονίως ΡΡΙ, θα πρέπει να γίνεται έγκαιρα εκρίζωση του μικροβίου.

Οι ασθενείς που πάσχουν από θρομβοπενική πορφύρα ή από μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω έλλειψης Β12 ή αδιευκρίνιστη σιδηροπενική αναιμία, οι οποίοι ήδη έχουν υποβληθεί σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του πεπτικού σωλήνα, έχουν ένδειξη για έλεγχο λοίμωξης από ελικοβακτηρίδιο επειδή βελτιώνονται μετά από την εκρίζωσή του.

Πως γίνεται η θεραπεία της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΗ θεραπεία εκρίζωσης περιλαμβάνει τη χορήγηση συνδυασμού συγκεκριμένων φαρμάκων για χρονικό διάστημα που κυμαίνεται από 7 έως 14 ημέρες. Όλα τα θεραπευτικά σχήματα περιλαμβάνουν ένα φάρμακο που ονομάζεται αναστολέας της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ). Το φάρμακο αυτό μειώνει την παραγωγή του υδροχλωρικού οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα του στομάχου. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα της κατηγορίας αυτής είναι: η παντοπραζόλη (Zurcazol), η λανσοπραζόλη (Laprazol) και η εσομεπραζόλη (Nexium).

Επίσης, ως μέρος της θεραπείας χορηγούνται δύο ή περισσότερα αντιβιοτικά. Τα πιο συχνά χορηγούμενα αντιβιοτικά είναι η αμοξυκιλλίνη(Amoxil), η κλαριθρομυκίνη (Klaricid), η μετρονιδαζόλη (Flagyl), η υδροχλωρική τετρακυκλίνη (Hostacyclin), η λεβοφλοξασίνη (Tavanic) και η ριφαμπικίνη (Rifandin).

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), για τη θεραπεία της ελικοβακτηριδιακής  λοίμωξης προτείνονται τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα:

1) Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: Η τυπική θεραπεία πρώτης γραμμής είναι μία «τριπλή θεραπεία» που περιλαμβάνει ένα αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) και δύο αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται για 10 έως 14 ημέρες. Το πιο συνηθισμένο σχήμα τριπλής θεραπείας περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 για 10 έως 14 ημέρες.

Εναλλακτικό τριπλό σχήμα θεραπείας πρώτης γραμμής αποτελεί το παρακάτω: παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για 10 – 14 ημέρες. Το σχήμα αυτό χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει μονήρης αντοχή του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη, καθώς επίσης σε περιοχές όπου η αντοχή στη μετρονιδαζόλη είναι μικρότερη από 40%. Επίσης χορηγείται σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη.

Στα χρόνια που ακολούθησαν η αποτελεσματικότητα των σχημάτων αυτών μειώθηκε προοδευτικά, κάποτε σε μη αποδεκτά επίπεδα (<80% ή <70%), λόγω κυρίως της ταχείας ανάπτυξης αντοχής του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη, που αποτελεί βασικό αντιβιοτικό των σχημάτων αυτών. Πιο συγκεκριμένα, έχει βρεθεί ότι όταν η αντοχή του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη είναι μεγαλύτερη από 20%, τότε η εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου επιτυγχάνεται σε ποσοστά μικρότερα του 70%. Στις περιπτώσεις αυτές τα τριπλά σχήματα με βάση το αντιβιοτικό αυτό δεν θα πρέπει να χορηγούνται ως θεραπεία 1ης γραμμής. Στην Ελλάδα η αντοχή του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη φθάνει το 26%.

2) Τετραπλό σχήμα με βισμούθιο δεύτερης γραμμής: Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής προτείνεται ένα τετραπλό σχήμα που περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, μετρονιδαζόλη 500mg x3, βισμούθιο 240 mg x2 και υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500mg x4 για 10 έως 14 ημέρες. Στο σχήμα αυτό τα ποσοστά εκρίζωσης εμφανίζονται υψηλά, ακόμα και σε χώρες με αυξημένη αντοχή στην μετρονιδαζόλη, όπως η χώρα μας. Αυτό οφείλεται κυρίως στα σχετικά υψηλά ποσοστά εκρίζωσης που επιτυγχάνει η συγχορήγηση των φαρμάκων έναντι των ανθεκτικών στην μετρονιδαζόλη στελεχών του ελικοβακτηριδίου

Η χρήση του ανωτέρω σχήματος στη χώρα μας αντιμετωπίζει το πρόβλημα της μη διάθεσης της υδροχλωρικής τετρακυκλίνης (Hostacyclin). Η αντικατάστασή της με άλλη τετρακυκλίνη π.χ. δοξυκυκλίνη (Vibramycin), επιφέρει εκρίζωση σε σαφώς μικρότερα ποσοστά και γι’ αυτό δεν χρησιμοποιείται ευρέως.

3) Τριπλό σχήμα με λεβοφλοξασίνη τρίτης γραμμής: Για το 5-10% των ανθεκτικών στις θεραπείες πρώτης γραμμής ασθενών, η εμπειρική εφαρμογή τριπλής θεραπείας με βάση την λεβοφλοξασίνη φαίνεται να αποτελεί ικανοποιητική λύση. Στις περιπτώσεις αυτές καταφεύγουμε στο πιο κάτω θεραπευτικό σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, λεβοφλοξασίνη 250mg x2 για 10 ημέρες.

4) Τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη τέταρτης γραμμής: Σε ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη που δεν θεραπεύεται με τα προαναφερθέντα σχήματα χρησιμοποιείται το εξής σχήμα: παντοπραζόλη 40mgx2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, ριφαμπικίνη 150mg x 1.

5) Τετραπλή θεραπεία χωρίς βισμούθιο: Η θεραπεία αυτή συνίσταται στην συγχορήγηση όλων των τριών αντιβιοτικών που χρησιμοποιούνται στα κλασικά σχήματα πρώτης γραμμής (αμοξυκιλλίνη, κλαριθρομυκίνη και μετρονιδαζόλη ) μαζί με PPI. Όλα τα φάρμακα χορηγούνται δύο φορές την ημέρα για τουλάχιστον 10 ημέρες. Η θεραπεία αυτή δεν είναι καινούργια και έχει χρησιμοποιηθεί παλαιότερα με βραχύτερη διάρκεια χορήγησης (3-7 ημέρες). Επανέρχεται σήμερα στην επικαιρότητα ως 10ήμερο σχήμα.

Το ανωτέρω σχήμα, όταν χρησιμοποιείται ως θεραπεία πρώτης γραμμής, επιτυγχάνει υψηλά ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου  (94,5%).

6) Διαδοχική θεραπεία: Τελευταία χορηγείται ευρέως ως θεραπεία πρώτης γραμμής με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, το λεγόμενο διαδοχικό σχήμα. Σύμφωνα με το σχήμα αυτό χορηγούμε: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2 για τις 5 πρώτες μέρες και μετά παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για τις επόμενες 5 ημέρες.

Η θεραπεία αυτή επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου άνω του 90%  ακόμη και σε χώρες με υψηλά ποσοστά αντοχής του μικροβίου στην κλαριθρομυκίνη. Επίσης, το θεραπευτικό αυτό σχήμα υπερέχει της κλασικής τριπλής θεραπείας στα ποσοστά εκρίζωσης των ανθεκτικών στην μετρονιδαζόλη στελεχών του ελικοβακτηριδίου (96% έναντι 78%).

Ποιες μπορεί να είναι οι παρενέργειες της θεραπείας που γίνεται για την εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

thepill_h_633_451-625x446Έως 50% των ασθενών μπορούν να εμφανίσουν ανεπιθύμητες παρενέργειες της θεραπείας, που γίνεται για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Οι παρενέργειες είναι συνήθως ήπιες, και λιγότερο από το 10% των ασθενών διακόπτουν τη θεραπεία λόγω αυτών των παρενεργειών.

Μερικά από τα θεραπευτικά σχήματα που χρησιμοποιούν μετρονιδαζόλη ή κλαριθρομυκίνη μπορούν να προκαλέσουν μεταλλική γεύση στο στόμα. Τα αλκοολούχα ποτά (π.χ. μπύρα, κρασί) θα πρέπει να αποφεύγονται με τη χορήγηση της μετρονιδαζόλης, γιατί ο συνδυασμός μπορεί να προκαλέσει ερυθρότητα του δέρματος, πονοκέφαλο, ναυτία, έμετο, εφίδρωση και ταχυκαρδία.

Το βισμούθιο, το οποίο περιέχεται σε ορισμένα από τα σχήματα μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα. Πολλά από τα σχήματα, επίσης, προκαλούν διάρροια και πόνο στο ήδη ευαίσθητο στομάχι.

Πως γίνεται η παρακολούθηση των ασθενών μετά τη θεραπεία εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού

sb10069454u-001Μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας, θα πρέπει να σιγουρευτούμε ότι το υπεύθυνο μικρόβιο έχει εκριζωθεί από το στομάχι. Αυτό συνήθως γίνεται με τη δοκιμασία εκπνοής (UreaBreathTest) ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης και εφόσον ο ασθενής έχει σταματήσει τη λήψη ΡΡΙ.

Στους ασθενείς εκείνους στους οποίους έχουν διαγνωστεί προνεοπλασματικές καταστάσεις που σχετίζονται με την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, όπως π.χ. γαστρική ατροφία ή μετάπλαση, θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική παρακολούθηση με λήψη βιοψιών κάθε 2-3 χρόνια. Εάν βρεθεί δυσπλασία τότε η παρακολούθηση γίνεται κάθε 3-6 μήνες.

Ποιος είναι ο ρόλος της διατροφής στη λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο

elikobaktiridio29Κάποια φαγητά είναι χρήσιμα στην πρόληψη του αποικισμού του ελικοβακτηρίου στο στομάχι, συμπεριλαμβανομένων των: πράσινο τσάι, κόκκινο κρασί, λαχανάκια Βρυξελλών, μπρόκολο, σκόρδο και φλαβονοειδή.

Ο κίνδυνος μόλυνσης απο το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού θα μειωθεί σημαντικά αν:

  • Πίνετε νερό φιλτραρισμένο, εμφιαλωμένο ή βρασμένο ειδικά όταν βρίσκεστε σε αναπτυσσόμενες χώρες του εξωτερικού.
  • Πλένετε τα φρούτα και τα λαχανικά σχολαστικά.
  • Πλένετε τα χέρια σας με σαπούνι πριν από το φαγητό.
  • Αποφεύγετε την κατανάλωση ωμών τροφών.

elikobaktiridio31Η διατροφή των ασθενών θα πρέπει να αποκλείει ροφήματα που περιέχουν καφεΐνη, αλκοόλ, τρόφιμα πλούσια σε πιπέρι και μπαχαρικά. Τελευταίες μελέτες δείχνουν ότι θα πρέπει να περιορίζεται το κάπνισμα και η κατανάλωση αλατιού καθώς το αλάτι σε συνδυασμό με την απουσία αντιοξειδωτικών παραγόντων (βιταμίνη Cκαι Ε) από τη δίαιτα, προδιαθέτουν στην ανάπτυξη ατροφικής γαστρίτιδας και εντερικής μετάπλασης.

elikobakthridio40Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η μαστίχα Χίου έχει αντιμικροβιακή δράση έναντι του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού και έτσι μπορεί να το καταπολεμήσει. Ακόμα και μια μικρή ποσότητα μαστίχας Χίου (ένα γραμμάριο την ημέρα) επί δύο εβδομάδες μπορεί να καταστείλει τη δράση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού. Αρκετοί γιατροί, προς το παρόν, δεν έχουν πεισθεί για την αποτελεσματικότητα της μαστίχας.

Τα προβιοτικά, παρά τον αρχικό ενθουσιασμό, δεν φαίνεται να έχουν σοβαρό ρόλο στην καταπολέμηση του ελικοβακτηριδίου. Ο εμβολιασμός κατά του υπεύθυνου μικροβίου ενδέχεται να αποτελεί τη καλύτερη και ίσως τη τελική λύση για την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη, αλλά για την ώρα δεν φαίνεται να είμαστε πολύ κοντά.

H λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στα παιδιά

elikobaktiridio39Eπιδημιολογία: Η συχνότητα της λοίμωξης στο δυτικό κόσμο για παιδιά ηλικίας κάτω των 10 ετών είναι 3-5%, σε αντίθεση με παιδιά του τρίτου κόσμου όπου η οροθετικότητα είναι της τάξης του 45-90%. H μετάδοση της λοίμωξης φαίνεται να γίνεται από άνθρωπο σε άνθρωπο και μάλιστα από στόμα σε στόμα. H εντεροστοματική οδός εξηγεί την ευρεία εξάπλωση της λοίμωξης. Υπάρχουν ισχυρά δεδομένα περί της ενδοοικογενειακής διασποράς της λοίμωξης.

Διαγνωστικές μέθοδοι: H πλέον αξιόπιστη μέθοδος ανίχνευσης της λοίμωξης είναι η λήψη πολλών βιοψιών από το στομάχι και η ιστολογική εξέταση των δειγμάτων. H μέθοδος όμως αυτή προϋποθέτει ενδοσκόπηση, είναι επεμβατική και έχει μεγάλο κόστος. Η δοκιμασία αναπνοής είναι πολύ ελκυστική μέθοδος για τα παιδιά, λόγω του μη επεμβατικού χαρακτήρα και χρησιμοποιείται για τον έλεγχο της επιτυχίας της εκρίζωσης του μικροβίου.

elikobaktiridio40Eνδείξεις ανίχνευσης του ελικοβακτηριδίου στα παιδιά: Οι καταστάσεις όπου ενδείκνυται ο έλεγχος της  ελικοβακτηριδιακής λοίμωξης στα παιδιά είναι οι ακόλουθες:

1. Ενδοσκοπικά διαγνωσμένο πεπτικό έλκος.

2. Yποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη, χωρίς έλκος.

3. Oικογενειακό ιστορικό έλκους – καρκίνου στομάχου.

4. MALTλέμφωμα.

5. Εξωγαστρικές εκδηλώσεις που αποδίδονται σε λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο

6. Χρόνια λήψη ΡΡΙ

7. Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση, που χρήζει χρόνιας θεραπείας με ΡΡΙ

8. Παρακολούθηση της θεραπείας.

Από τα υπάρχοντα δεδομένα προκύπτει ότι η ανίχνευση της λοίμωξης ενδείκνυται απόλυτα και συμβάλλει στην ορθολογικότερη αντιμετώπιση του παιδιού, μόνο στην περίπτωση διαγνωσμένου πεπτικού έλκους και στην περίπτωση MALT λεμφώματος. Tα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη που αφορούν ένα μεγάλο ποσοστό της παιδικής ηλικίας δεν σχετίζονται αιτιοπαθογενετικά με τη λοίμωξη και γι’ αυτό η ανίχνευση του ελικοβακτηριδίου δε συμβάλλει στη  αντιμετώπιση τέτοιων παιδιών.

O επανέλεγχος για τον προσδιορισμό της επιτυχίας της θεραπείας στον παιδικό πληθυσμό ενδείκνυται μόνο στο επιπεπλεγμένο έλκος και στο λέμφωμα. Καταλληλότερος τρόπος επανελέγχου αποτελεί η δοκιμασία εκπνοής.

Eνδείξεις θεραπείας εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου στα παιδιά: Aπόλυτη ένδειξη εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου αποτελεί το πεπτικό έλκος και η συνυπάρχουσα χρόνια ενεργός γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο που τεκμηριώνεται ιστολογικά. Tο MALT λέμφωμα, αν και διαγιγνώσκεται πολύ σπάνια στην παιδική ηλικία, αποτελεί απόλυτη επίσης ένδειξη θεραπείας εκρίζωσης.

Δεν υπάρχουν πειστικά  επιστημονικά δεδομένα ότι η εκρίζωση της λοίμωξης από ελικοβακτηρίδια προφυλάσσει τα παιδιά από έλκος ή νεοπλασία τα επόμενα χρόνια. Eπομένως, η χρόνια ενεργός γαστρίτιδα χωρίς έλκος δεν αποτελεί επί του παρόντος απόλυτη ένδειξη θεραπείας στα παιδιά. H ελικοβακτηριδιακή γαστρίτιδα χωρίς έλκος κατατάσσεται στις σχετικές ενδείξεις για θεραπεία. Επίσης στη λειτουργική δυσπεψία και στα υποτροπιάζοντα κοιλιακά άλγη δεν τίθεται ένδειξη ανίχνευσης ή αντιμετώπισης της λοίμωξης από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού.

Θεραπευτικά σχήματα: Το πιο κατάλληλο θεραπευτικό σχήμα με τα μεγαλύτερα ποσοστά επιτυχίας για την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου είναι το τριπλό σχήμα, που λαμβάνεται δύο φορές ημερησίως για μία έως δύο εβδομάδες. Τα προτεινόμενα θεραπευτικά σχήματα πρώτης και δεύτερης γραμμής και η δοσολογία τους έχουν ως εξής:

Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day, κλαριθρομυκίνη 15 mg/kg/day, PPI1 mg/kg/day    ή

αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day, μετρονιδαζόλη 20 mg/kg/day, PPI 1 mg/kg/day

Τετραπλό σχήμα δεύτερης γραμμής:  Βισμούθιο 1 tabl/day, PPI 1 mg/kg/day,

μετρινιδαζόλη 20 mg/kg/day, αμοξυκιλλίνη 50 mg/kg/day