ΓΑΣΤΡΙΤΙΔΑ

elikobaktiridio12Τι είναι γαστρίτιδα – Ορισμός;

Το τοίχωμα  του στομαχιού αποτελείται από πέντε στρώματα. Το εσωτερικό στρώμα ονομάζεται βλεννογόνος και είναι σαν ένα χαλί που επικαλύπτει την εσωτερική επιφάνεια του στομάχου. Γαστρίτιδα λοιπόν ονομάζουμε την φλεγμονή του βλεννογόνου του στομάχου. Εάν η φλεγμονή αναπτυχθεί γρήγορα, η νόσος ονομάζεται οξεία γαστρίτιδα, εάν χρειασθεί διάστημα μεγαλύτερο από έξι μήνες, ονομάζεται χρόνια γαστρίτιδα.

Πως ταξινομούνται οι γαστρίτιδες

Οι γαστρίτιδες ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: την οξεία γαστρίτιδα, τη χρόνια γαστρίτιδα και τους ειδικούς τύπους γαστρίτιδων .

Οξεία γαστρίτιδα είναι η περίπτωση της διάβρωσης του γαστρικού βλεννογόνου, που προκαλείται από βλάβη στον αμυντικό μηχανισμό του βλεννογόνου, αυξάνοντας την πιθανότητα των πεπτικών ελκών. Η οξεία γαστρίτιδα εμφανίζεται ξαφνικά και σπάνια διαγιγνώσκεται σε γαστρικές βιοψίες.

elikobaktiridio19Οι ειδικοί τύποι της γαστρίτιδας παρουσιάζουν ειδικά ιστολογικά χαρακτηριστικά και διαφοροποιούνται από τις άλλες κατηγορίες γαστρίτιδων. Στους ειδικούς τύπους ανήκει η αντιδραστική ή χημική γαστρίτιδα, η λεμφοκυτταρική, η ηωσινοφιλική, η κολλαγονώδης, η κοκκιωματώδης, η ακτινική και η λοιμώδης γαστρίτιδα.

Με τον όρο χρόνια γαστρίτιδα εννοούμε τη χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου του στομάχου. Οι πιο συχνοί τύποι χρόνιας γαστρίτιδας οφείλονται σε χρόνια λοίμωξη του βλεννογόνου του στομάχου από το ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού. Η χρόνια γαστρίτιδα είναι ιστολογική διάγνωση και συνήθως δεν δικαιολογεί συμπτώματα.

Ποια είναι τα αίτια της γαστρίτιδας

Τα αίτια είναι πολλά και ανάλογη είναι η ονομασία της γαστρίτιδας  την κάθε φορά. Για παράδειγμα μια γαστρίτιδα που  προκλήθηκε από φάρμακα ονομάζεται φαρμακευτική ενώ αυτή που προκλήθηκε από κατάχρηση αλκοόλ, ονομάζεται αλκοολική. Αναλυτικότερα τα συνηθέστερα αίτια που προκαλούν γαστρίτιδα είναι:

  • Μόλυνση από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
  • Μολύνσεις από ιούς
  • Ερεθισμοί από φάρμακα (φαρμακευτική)
  • Αυξημένη παραγωγή οξέος από το στομάχι (υπερχλωρυδρία)
  • Παλινδρόμηση χολής από το έντερο στο στομάχι (αλκαλική γαστρίτιδα)
  • Αυτοάνοση διαταραχή του ανοσοποιητικού συστήματος
  • Παρασιτώσεις (Sousi lovers gastritis)
  • Βαρύ schock που προκαλείται μετά από βαρείς τραυματισμούς ή εγκαύματα.

elikobaktiridio15Η συχνή χρήση αναλγητικών όπως τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ΜΣΑΦ) μπορεί να προκαλέσουν τόσο οξεία γαστρίτιδα όσο και χρόνια γαστρίτιδα. Η υπερβολική χρήση αλκοόλ μπορεί να ερεθίσει και να διαβρώσει το βλεννογόνο του στομάχου, γεγονός που το καθιστά πιο ευάλωτο στα πεπτικά οξέα με αποτέλεσμα να προκαλέσει οξεία γαστρίτιδα. Το άγχος και το στρες, ανεξαρτήτου αιτιολογίας, μπορούν να προκαλέσουν οξεία γαστρίτιδα, πιθανά λόγω της υπερχλωρυδρίας που συνεπάγονται. Η παλινδρόμηση της χολής από το έντερο στο στομάχι οδηγεί σε φλεγμονή και γαστρίτιδα, η οποία ονομάζεται αλκαλική γαστρίτιδα.

Το πλέον όμως συχνό αίτιο της χρόνιας γαστρίτιδας είναι το ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού, το οποίο ενοχοποιείται για το 80% των περιπτώσεων. Η δεύτερη σε συχνότητα κατηγορία χρόνιας γαστρίτιδας, η οποία αναλογεί στο 10-15% παραμένει αγνώστου αιτιολογίας, το 5% αφορά σε αυτοάνοσες γαστρίτιδες, ενώ με ένα πολύ μικρό ποσοστό αντιπροσωπεύονται οι ειδικοί τύποι. Η αυτοάνοση γαστρίτιδα είναι πιο συχνή σε άτομα με αυτοάνοσα νοσήματα, όπως η νόσος του Hashimoto, η νόσος του Addison και ο διαβήτης τύπου Ι.

Τι είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

ΕΛΙΚΟΒΑΚΤΗΡΙΔΙΟ ΤΟΥ ΠΥΛΩΡΟΥΤο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού είναι ένα ελικοειδές Gram αρνητικό βακτηρίδιο, που έχει μήκος 2.5-5μm και διάμετρο 0,75-1μm. Ταυτοποιήθηκε το 1982 από τους Marshall και Warren στην Αυστραλία, οι οποίοι παρατήρησαν ότι το βακτηρίδιο αυτό βρισκόταν ανελλιπώς στο στομάχι  ανθρώπων με γαστρικά νοσήματα. Οι ερευνητές αυτοί σε αναγνώριση της σημαντικής τους ανακάλυψης τιμήθηκαν το 2005 με το Νόμπελ Ιατρικής.

Το μικρόβιο αυτό είναι μικροαερόφιλο, δηλαδή απαιτεί οξυγόνο σε μικρότερη συγκέντρωση από αυτή που βρίσκεται στην ατμόσφαιρα. Από το ένα άκρο ξεκινούν 4-6 βλεφαρίδες και πιστεύεται ότι μέσω των βλεφαρίδων αυτών αρχικά φωλιάζει στη βλέννα και ακολούθως φθάνει στον τόπο εγκατάστασης κοντά στο επιθήλιο του στομάχου. Το ελικοειδές σχήμα του ελικοβακτηριδίου, από το οποίο προέρχεται και η ονομασία, έχει εξελιχθεί για να διαπερνάει με ευκολία το παχύρευστο βλεννώδες στρώμα.

Με πιο παθογενετικό μηχανισμό δρα το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού στο στομάχι

elikobaktiridio5Το ελικοβακτηρίδιο για να ασκήσει την παθογόνο δράση και να προκαλέσει γαστρική νόσο, θα πρέπει πρώτα να επιβιώσει στο εξαιρετικά όξινο περιβάλλον του στομάχου, να διαπεράσει τη γαστρική βλέννα και να αποικίσει το γαστρικό βλεννογόνο. Στη συνέχεια θα πρέπει να εδραιωθεί και να πολλαπλασιαστεί στο βλεννογόνο.

Για να πετύχει τα παραπάνω, το ελικοβακτηρίδιο διαθέτει μια σειρά από τοξικούς παράγοντες, οι οποίοι ονομάζονται λοιμογόνοι. Οι πιο σημαντικοί από αυτούς είναι η ουρεάση, η πρωτεάση, η ενδοτοξίνη (LPS), η πρωτεΐνη που ενεργοποιεί τα ουδετερόφιλα (nap), οι πρωτεΐνες των βλεφαρίδων (flaA, flaB), η πρωτεΐνη cagA και οι διάφορες προσκολλητίνες.

Για να επιβιώσει στο όξινο περιβάλλον του στομάχου, το ελικοβακτηρίδιο παράγει μεγάλες ποσότητες του ενζύμου ουρεάση, η οποία διασπά την ουρία του στομάχου σε διοξείδιο του άνθρακα και αμμωνία. Η παραγόμενη όμως αμμωνία είναι τοξική για τα επιθηλιακά κύτταρα του στομάχου, η οποία μαζί με τα άλλα φλεγμονώδη παράγωγα (κυτταροκίνες: IL-8,IL-1β, TNFa, ελεύθερες ρίζες οξυγόνου) προκαλεί ιστική βλάβη.

Πολλά ελικοβακτηρίδια μπορούν να εντοπιστούν μέσα στο παχύ στρώμα βλέννας όπως επίσης στην εσωτερική επιφάνεια των επιθηλιακών κυττάρων και περιστασιακά μέσα σ’ αυτά. Παράγει ειδικές πρωτεΐνες, οι οποίες το βοηθούν να παραμείνει προσκολλημένο στα επιθηλιακά κύτταρα.

Αμέσως μετά την προσκόλληση των ελικοβακτηριδίων στα επιθηλιακά κύτταρα ελευθερώνονται οι λοιμογόνοι παράγοντες, οι οποίοι διεγείρουν τη παραγωγή των κυτταροκινών και πυροδοτούν την αρχική φλεγμονώδη απάντηση, στην οποία εμπλέκονται μακροφάγα, ινοβλάστες και άλλα μονοπύρηνα κύτταρα. Η συσσώρευση και ενεργοποίηση των κοκκιοκυττάρων και των μακροφάγων οδηγεί στην απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου, νιτροοζοενώσεων και άλλων κυτταροκινών που συμβάλλουν στην ιστική βλάβη.

Τα παραπάνω φαινόμενα είναι μεγαλύτερης βαρύτητας, όταν το στομάχι έχει αποικιστεί από τα πλέον λοιμογόνα στελέχη του ελικοβακτηριδίου (cagA+, PAI+, vacA/s1m1 και  iceA1), τα οποία προκαλούν πιο έντονη φλεγμονώδη αντίδραση και έχουν μεγαλύτερη πιθανότητα ανάπτυξης σοβαρής γαστρικής νόσου όπως είναι η ατροφία, το έλκος και ο καρκίνος.

Πως δημιουργείται η γαστρίτιδα από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

elikobaktiridio6Το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού όταν αποικίσει το γαστρικό βλεννογόνο για πρώτη φορά προκαλεί οξεία φλεγμονή, η οποία με το πέρασμα του χρόνου εξελίσσεται σε χρόνια ενεργό φλεγμονή. Η φλεγμονή αυτή εφόσον δεν θεραπευτεί ουσιαστικά παραμένει δια βίου.

Οι φλεγμονώδεις διεργασίες αρχικά εξελίσσονται στο βλεννογόνο του άντρου του στομάχου, οι οποίες οδηγούν στην απελευθέρωση  ενζύμων, τοξινών και την ενεργοποίηση του ανοσοποιητικού συστήματος. Οι παράγοντες αυτοί μπορούν άμεσα ή έμμεσα να αλλοιώσουν τα φυσιολογικά επιθηλιακά κύτταρα και να προκαλέσουν φλεγμονή στο τοίχωμα του στομάχου, η οποία θα οδηγήσει σε απώλεια των γαστρικών αδένων, δηλαδή σε ατροφική γαστρίτιδα. Ακολούθως, η κατάσταση αυτή μπορεί να εξελιχθεί σε εντερική μετάπλαση και μετέπειτα σε δυσπλασία.

Το επίπεδο της γαστρικής έκκρισης πριν από τη μόλυνση με το ελικοβακτηρίδιο, επηρεάζει το τύπο  και τη κατανομή της γαστρίτιδας που συνοδεύει την ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη και άρα την τελική κλινική έκβαση. Σε άτομα με υψηλή ή φυσιολογική αρχική έκκριση υδροχλωρικού οξέος, η γαστρίτιδα περιορίζεται στο άντρο του στομάχου. Στη περίπτωση αυτή παρατηρείται υπερέκκριση γαστρίνης από τα G κύτταρα του στομάχου, η οποία οδηγεί σε αυξημένη παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού από τα τοιχωματικά κύτταρα του σώματος.

Αντίθετα, στα υποχλωρυδρικά άτομα η ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη επεκτείνεται προς το σώμα του στομάχου προκαλώντας πανγαστρίτιδα. Η επέκταση της φλεγµονής στο σώμα ελαττώνει την ευαισθησία των τοιχωµατικών κυττάρων στα υψηλά επίπεδα γαστρίνης και οδηγεί σε ακόμα πιο χαµηλή παραγωγή όξινου γαστρικού υγρού. Στις περιπτώσεις που η γαστρίτιδα του σώµατος είναι εξαιρετικά έντονη και οδηγήσει στην ανάπτυξη ατροφίας, η µείωση της γαστρικής έκκρισης επιδεινώνεται διότι προστίθεται και η µόνιµη απώλεια των εκκριτικών τοιχωματικών κυττάρων. Η διαχρονική κλιμάκωση των φλεγμονωδών αυτών διεργασιών οδηγούν αρχικά στην εγκατάσταση χρόνιας ατροφικής πανγαστρίτιδας και ακολούθως στη δημιουργία εντερικής μετάπλασης.

Ένας ειδικός τύπος χρόνιας γαστρίτιδας, που οφείλεται στο ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, είναι η λεμφοζιδιακή γαστρίτιδα η οποία χαρακτηρίζεται από λεμφοζιδιακή υπερπλασία του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτή είναι το αποτέλεσμα της ανοσολογικής απάντησης του ξενιστή προς τα κοινά αντιγόνα του ελικοβακτηριδίου. Η ιδιαίτερη σημασία έγκειται στο γεγονός ότι μπορεί να εξελιχθεί σε χαμηλής κακοήθειας γαστρικό λέμφωμα (MALTlymphoma) και αυτό γίνεται μέσω ανάπτυξης μονοκλωνικού Β-λεμφοκυτταρικού πληθυσμού. Είναι παρατηρημένο ότι η ειδική αυτή γαστρίτιδα υποχωρεί μετά την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου.

Ποιοι είναι οι προγνωστικοί παράγοντες για την εξέλιξη της γαστρίτιδας σε άλλα γαστρικά νοσήματα (έλκος, καρκίνος)

elikobaktiridio24Από το συνδυασμό τοπογραφίας, μορφολογίας και αιτιολογίας έχουν προκύψει ορισμένοι τύποι γαστρίτιδας στους οποίους επιδημιολογικές, κλινικές και ιστολογικές μελέτες έχουν αποδώσει προγνωστική σημασία. Η χρόνια γαστρίτιδα του σώματος με διάχυτη ατροφία, ψευδοπυλωρική και εντερική μετάπλαση θεωρείται χαρακτηριστικός ιστολογικός τύπος της αυτοανόσης γαστρίτιδας τύπου Α, συνδυάζεται με μεγαλοβλαστική αναιμία και παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκινώματος και ενδοκρινούς νεοπλασίας.

Με αυξημένη επίπτωση έλκους, καρκίνωμα και MALT λέμφωμα συνδέεται η ελικοβακτηριδιακή χρόνια πολυεστιακή ατροφική γαστρίτιδα. Η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα και η εντερική μετάπλαση θεωρούνται πρόδρομες βλάβες κατά την πολυφασική διαδικασία της καρκινογένεσης, όμως η συχνή τους εμφάνιση δεν επιτρέπει να αντιμετωπίζονται σαν προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις.

Γενικά, αποδεκτές προκαρκινωματώδεις αλλοιώσεις θεωρούνται η εντερική μετάπλαση τύπου ΙΙΙ και η δυσπλασία. Επίσης, σαν προνεοπλασματική αλλοίωση με δυνητική εξέλιξη σε ενδοκρινές νεόπλασμα έχει χαρακτηρισθεί η ECL υπερπλασία, ενώ σαν προλεμφωματώδεις ή πιθανό MALT λέμφωμα έχουν καθορισθεί οι λεμφικές αθροίσεις από Β λεμφοκύτταρα, σε συνδυασμό με λεμφοεπιθηλιακές αλλοιώσεις.

Τι είναι η ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου

atrophy of the gastric mucosaΗ χρόνια ενεργός γαστρίτιδα που οφείλεται σε λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού οδηγεί πάντα σε ατροφία του γαστρικού βλεννογόνου, οπότε προκύπτει χρόνια ατροφική γαστρίτιδα. Η ατροφία αυτή χαρακτηρίζεται από την απώλεια αδενίων του στομάχου, η οποία είναι το αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονής και συνοδεύεται από υποχλωρυδρία.

Στην ομάδα των ασθενών που τελικά θα αναπτύξουν γαστρικό καρκίνο, η ατροφική γαστρίτιδα συνοδεύεται σχεδόν πάντα και από εντερική μετάπλαση του επιθηλίου. Οι ιστολογικές αυτές αλλοιώσεις, δηλαδή η ατροφία και η γαστρική μετάπλαση, θεωρούνται προνεοπλασματικές και συνοδεύουν σημαντικά συχνότερα τα εντερικού τύπου καρκινώματα κατά Lauren και όχι τα διάχυτου τύπου.

Η ατροφία του σώματος σε συνδυασμό με την  εντερική μετάπλαση, χαρακτηρίζουν, επίσης, τον ιστολογικό τύπο της αυτοάνοσης γαστρίτιδας τύπου Α και αποτελούν το κατ’ εξοχήν εύρημα στη γαστρίτιδα του γαστρικού κολοβώματος μετά από γαστρεκτομή.

Τι είναι η εντερική μετάπλαση του γαστρικού βλεννογόνου

intestinal metaplasia of the gastric mucosaΗ εντερική μετάπλαση απαντάται συχνά στη χρόνια γαστρίτιδα, ανεξαρτήτως αιτιολογίας, και σχετίζεται με τη χρονική διάρκεια της νόσου. Με βάση τα μορφολογικά και ιστοχημικά χαρακτηριστικά διαχωρίζεται στον τύπο Ι του λεπτού εντέρου (τέλεια) και στο τύπο ΙΙ και ΙΙΙ του παχέος εντέρου (ατελής).

Η εντερική μετάπλαση τύπου Ι  έχει το τύπο του λεπτού εντέρου. Χαρακτηρίζεται από καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν κυρίως ουδέτερες βλέννες και λίγες όξινες σιαλοβλέννες, πολλά κύτταρα Paneth και απορροφητικά κύτταρα.

Η εντερική μετάπλαση τύπου ΙΙ έχει μικτό τύπο λεπτού και παχέος εντέρου. Χαρακτηρίζεται από καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν κυρίως όξινες σιαλοβλέννες, λίγα κύτταρα Paneth  και βλεννοεκκριτικά κύτταρα του γαστρικού επιθηλίου, τα οποία εκκρίνουν ουδέτερες βλέννες. Απουσιάζουν τα απορροφητικά κύτταρα και διατηρούνται τα κυλινδρικά.

Επομένως οι διαφορές μεταξύ του τύπου Ι και ΙΙ εντερικής μετάπλασης συνίστανται στο ότι, στο τύπο Ι υπάρχουν περισσότερα κύτταρα Paneth και περισσότερες ουδέτερες βλέννες, ενώ στο τύπο ΙΙ είναι περισσότερες οι όξινες σιαλοβλέννες.

Η εντερική μετάπλαση τύπου ΙΙΙ έχει το τύπο του παχέος εντέρου. Χαρακτηρίζεται από καλυκοειδή κύτταρα που εκκρίνουν όξινες σιαλοβλέννες, από λίγα κύτταρα Paneth και από βλεννοεκκριτικά κύτταρα, που εκκρίνουν θειοβλέννες.

Σημειώνεται ότι η τύπου ΙΙ και ΙΙΙ εντερική μετάπλαση συνοδεύεται από άλλοτε άλλο βαθμό επιθηλιακή δυσπλασία είτε συνυπάρχουν με δυσπλασία ή αρχόμενο γαστρικό καρκίνο.

Όσον αφορά στη συσχέτιση με το ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού, αυτό δεν απαντάται συχνά στον τύπο Ι, αλλά συνήθως στον τύπο ΙΙ και ΙΙΙ εντερική μετάπλαση.

Τι είναι η δυσπλασία του γαστρικού βλεννογόνου

dysplasia of the gastric mucosaΤο ελικοβακτηρίδιο θεωρείται ότι παίζει ρόλο κλειδί στη ανάπτυξη του γαστρικού καρκίνου και γι’ αυτό το λόγο η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Π.Ο.Υ.) το κατέταξε ως καρκινογόνο τάξης 1. Έχει υπολογιστεί ότι ο συνολικός σχετικός κίνδυνος στα άτομα με ελικοβακτηρίδιο είναι 2,04 μεγαλύτερος απ’ ότι σε εκείνους που είναι αρνητικοί για ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη.

Η μακρόχρονη πολυσταδιακή διεργασία της καρκινογένεσης του στομάχου καθορίζεται από διάφορες γενετικές μεταβολές.  Η ανοσοϊστοχημική έκφραση των γενετικών αυτών μεταβολών του γαστρικού επιθηλίου ελέγχεται με τη μέθοδο του insitu υβριδισμού και της αντίστροφης πολυμεράσης (PCR).

Η σε βάθος χρόνου παρακολούθηση των ασθενών έχει δείξει τεκμηριωμένα την εξέλιξη της δυσπλασίας σε καρκίνο. Επομένως η ιστολογική αναγνώριση των δυσπλαστικών αλλοιώσεων αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο στη προσπάθεια ανακοπής της εξέλιξης αυτής της διαδικασίας. Η ακολουθία των αλλοιώσεων του στομάχου, που οδηγούν στη γαστρική καρκινογένεση, συνοψίζεται στον αλγόριθμο: χρόνια γαστρίτιδα – εντερική μετάπλαση – επιθηλιακή μετάπλαση – διηθητικό καρκίνωμα.

Η γαστρική δυσπλασία χαρακτηρίζεται από αποδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής του βλεννογόνου και ανώμαλη κυτταρική διαφοροποίηση. Αποτελεί αδιαμφισβήτητα μια νεοπλασματική μη διηθητική αλλοίωση (προδιηθητική νεοπλασία). Σύμφωνα δε με τον Π.Ο.Υ., ο όρος Γαστρική Επιθηλιακή Δυσπλασία αντικαταστάθηκε από τον πιο δόκιμο όρο Γαστρική Ενδοεπιθηλιακή Νεοπλασία.

Η δυσπλασία διακρίνεται σε: α) χαμηλόβαθμη μη διηθητική ενδοεπιθηλιακή και β) σε υψηλόβαθμη μη διηθητική ενδοεπιθηλιακή.

Η χαμηλόβαθμη δυσπλασία χαρακτηρίζεται από ήπια αποδιοργάνωση στην αρχιτεκτονική του βλεννογόνου με σωληνώδεις σχηματισμούς, που αφορούν το ανώτερο τμήμα των γαστρικών βοθρίων, το οποίο συνέχεται με το υποκείμενο φυσιολογικό επιθήλιο. Τα δυσπλαστικά κύτταρα είναι ψηλά κυλινδρικά με ελάχιστη παραγωγή βλέννας και παρουσιάζουν στοιβάδωση των πυρήνων. Οι μιτώσεις είναι ελάχιστες και περιορίζονται στο ανώτερο τμήμα των βοθρίων. Οι ασθενείς με χαμηλόβαθμη γαστρική δυσπλασία θα πρέπει βρίσκονται σε πρόγραμμα παρακολούθησης. Από μερικούς ερευνητές, μάλιστα, προτείνεται  ακόμα και η εκτομή της βλάβης επειδή πιστεύεται ότι μπορεί να εξελιχθεί σε διηθητικό καρκίνωμα.

prwimoskarkinosΗ υψηλόβαθμη δυσπλασία (επίπεδη ή επηρμένη, που είναι συνώνυμο με το αδένωμα) χαρακτηρίζεται πάντα από αποδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής του βλεννογόνου με διακλαδώσεις και ηθμοειδείς σχηματισμούς, που αφορούν όλο το πάχος των γαστρικών βοθρίων. Τα δυσπλαστικά κύτταρα είτε δεν παράγουν βλέννα είτε έχουν τη μορφή των δυσπλαστικών καλυκοειδών κυττάρων. Παρατηρείται κυτταρική και πυρηνική ατυπία με απώλεια προσανατολισμού. Οι μιτώσεις εμφανίζονται σε όλο το πάχος του επιθηλίου, ενώ παρατηρούνται και άτυπες μιτώσεις. Όταν στη βιοψία ασθενούς διαγνωστεί βλεννογονική αλλοίωση του στομάχου με υψηλόβαθμη δυσπλασία, θα πρέπει πάντα να γίνεται εκτομή της βλάβης, λόγω του μεγάλου κινδύνου να αναπτυχθεί διηθητικό γαστρικό καρκίνωμα.

Όταν η βιοψία αναδείξει διηθητικό νεόπλασμα, τότε θα πρόκειται είτε για ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα, όπου η διήθηση περιορίζεται στο χόριο μέχρι τη βλεννογόνια μυϊκή στοιβάδα, είτε για υποβλεννογόνιο καρκίνωμα, όπου η διήθηση επεκτείνεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα ή και πέραν αυτού. Στους ασθενείς αυτούς γίνεται επείγουσα χειρουργική αφαίρεση της βλάβης σύμφωνα με τους κανόνες της χειρουργικής ογκολογίας.

Πως γίνεται η ιστολογική διάγνωση της χρόνιας γαστρίτιδας από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού

histological diagnosis of chronic gastritis with Helicobacter pyloriΗ χρόνια γαστρίτιδα όσον αφορά στο μορφολογικό σκέλος, καθορίζεται από συγκεκριμένες ιστολογικές παραμέτρους. Οι παράμετροι που βαθμολογούνται κατά την ιστολογική διάγνωση της χρόνιας γαστρίτιδας είναι η χρόνια φλεγμονή, η πολυμορφοπυρηνική δραστηριότητα, η πυκνότητα των ελικοβακτη­ριδίων, η αδενική ατροφία και η εντερική μετάπλαση.

Χρόνια φλεγμονή:Αυτή καθορίζεται από την αύξηση των μονοπύρηνων λευκοκυττάρων στο χόριο. Η βαθμολόγηση της πυκνότητας των φλεγμονωδών διηθήσεων πριν και μετά από τη θεραπεία αποτελεί μέτρο εκτίμησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας εκρίζωσης του ελικοβακτη­ριδίου. Μετά την εκρίζωση του μικροβίου τα φλεγμονώδη κύτταρα εξαφανίζονται σταδιακά για να φθάσουν μετά από διάστημα ενός ή και περισσοτέρων ετών σε φυσιολογικά επίπεδα.

Δραστηριότητα:Η παρουσία πολυμορφοπύρηνων σε έδαφος χρόνιας φλεγμονής εκφράζεται με τον όρο «χρόνια ενεργός γαστρίτιδα» και είναι συνυφασμένη με ιστικές βλάβες που προκαλούνται από την απελευθέρωση ελευθέρων ριζών οξυγόνου και πρωτεασών. Σε όλες τις θετικές για ελικοβακτη­ρίδιο του πυλωρού  βιοψίες παρατηρούνται πολυμορφοπύρηνα, τα οποία διηθούν το χόριο και η πυκνότητά τους έχει συσχετισθεί με τη βαρύτητα της βλάβης. Θεωρούνται ιδιαίτερα ευαίσθητος δείκτης της παρουσίας του ελικοβακτη­ριδίου του πυλωρού και εξαφανίζονται μέσα σε διάστημα λίγων ημερών μετά από την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου.

Πυκνότητα των ελικοβακτη­ριδίων του πυλωρού:Η παρουσία ή απουσία των ελικοβακτηριδίων του πυλωρού έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία κατά τη διάγνωση της χρόνιας γαστρίτιδας. Τα CagA (+) στελέχη προκαλούν εντονότερη φλεγμονώδη αντίδραση, βαρύτερες βλεννογονικές βλάβες και έχουν συσχετισθεί με αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης ατροφίας και καρκινώματος. Η ανίχνευση των ελικοβακτηριδίων στον ιστό απαιτεί ειδικές ιστοχημικές χρώσεις, όπως η τροποποιημένη Giemsa και η χρώση αργύρου Warthin-Starry, η ευαισθησία των οποίων φθάνει στο 99%, ώστε να μη θεωρείται απαραίτητος ο ανοσοϊστοχημικός έλεγχος. Ανευρίσκονται είτε στην ελεύθερη βλέννη, είτε προσκολλημένα στο επιθήλιο, ενίοτε δε και ενδοκυτταρικά. Η τελευταία εντόπιση ενοχοποιείται για τις βαρύτερες επιθηλιακές βλάβες.

Άλλες ιστολογικές παράμετροι της χρόνιας γαστρίτιδας:Στην κατηγορία αυτή διαγνωστική σημασία έχουν τα λεμφοζίδια, οι λεμφικές αθροίσεις και η υπερπλασία των εντεροχρωμαφινικού τύπου κυττάρων (ECL).

Η παρουσία λεμφικών αθροίσεων σηματοδοτεί τη χρόνια γαστρίτιδα από ελικοβακτηρίδιο. Υπερπλασία των εντεροχρωμαφινικού τύπου κυττάρων (ECL) στο βλεννογόνο του σώματος παρατηρείται σε καταστάσεις υπεργαστριναιμίας, όπως στην αυτοάνοση γαστρίτιδα τύπου Α, στα πλαίσια της αιτιοπαθογενετικής αλληλουχίας «αχλωρυδρία – υπερπλασία G κυττάρων – υπεργαστριναιμία – ECL υπερπλασία».

Για την αδενική ατροφία και την εντερική μετάπλαση: (δες πιο πάνω).

Ποια είναι η σημασία της τοπογραφικής κατανομής της γαστρίτιδας

topographic distribution of gastritisΗ τοπογραφική κατανομή της φλεγμονής και της ατροφίας αποτελεί σημαντικό κριτήριο στην ταξινόμηση της γαστρίτιδας, ενώ συχνά συμβάλλει και στον καθορισμό της αιτιολογίας. Ο πλέον συχνός τύπος, ο οποίος περιγράφεται με το γενικό όρο χρόνια ενεργός γαστρίτιδα, είναι αυτός της πανγαστρίτιδας, μπορεί όμως η φλεγμονή να προεξάρχει ή να περιορίζεται στο άντρο ή στο σώμα. Η κατανομή της ατροφίας και της εντερικής μετάπλασης χαρακτηρίζεται σαν πολυεστιακή ή διάχυτη, ανάλογα με το αν διατηρούνται ή όχι περιοχές με φυσιολογικό αδενικό στοιχείο. Η περιορισμένη στο σώμα χρόνια ατροφική γαστρίτιδα είναι αντιπροσωπευτική της αυτοάνοσης γαστρίτιδας.

Ποια είναι τα συμπτώματα της γαστρίτιδας

elikobaktiridio27Τα συμπτώματα της γαστρίτιδας δεν είναι ειδικά. Η οξεία γαστρίτιδα εμφανίζεται ξαφνικά και είναι πιο πιθανό να προκαλέσει ναυτία και καυστικό πόνο ή ενόχληση στην άνω κοιλιακή χώρα.

Η χρόνια γαστρίτιδα εξελίσσεται σταδιακά και τις περισσότερες φορές δεν προκαλεί απολύτως κανένα συμπτώματα. Μόνο σε μικρό αριθμό ασθενών προκαλεί συμπτώματα που είναι ίδια με εκείνα που απαντώνται στην μη ελκωτική δυσπεψία. Σαν τέτοια είναι: ήπιος πόνος ή κάψιμο στο επιγάστριο, φούσκωμα και βάρος μετά από τα γεύματα, ενίοτε ναυτία ή τάση για εμετό, ρέψιμο, αίσθημα πρόωρου κορεσμού μετά από λίγες μπουκιές φαγητού και απώλειας της όρεξης.

Πως γίνεται η διάγνωση της γαστρίτιδας

Επειδή στην απλή κλινική εξέταση δεν υπάρχουν αντικειμενικά  ευρήματα εκτός ίσως από μια ελαφρά ευαισθησία στην πίεση της κοιλιάς, ο γιατρός θα ακούσει και θα αξιολογήσει τα συμπτώματα διευκολύνοντας τον ασθενή με κατάλληλες ερωτήσεις. Ανάλογα με τα ευρήματα, το ατομικό και το κληρονομικό αναμνηστικό  ο θεράπων ιατρός θα αποφασίσει για την περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση του ασθενούς.

gastroscopyΗ πιο αξιόπιστη και ακριβής εξέταση για τη διάγνωση της γαστρίτιδας είναι η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού που συνδυάζεται με λήψη βιοψιών από το γαστρικό βλεννογόνο. Κατά την ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού γίνεται αναζήτηση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού, που αποτελεί το αίτιο στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών με χρόνια γαστρίτιδα.

Η γαστροσκόπηση θα πρέπει να γίνεται απαραίτητα σε όλους ασθενείς με συμπτώματα συναγερμού ή ελκοπάθειας, προκειμένου να ελεγχθεί η κατάσταση του βλεννογόνου του στομάχου και του δωδεκαδάκτυλου και να ληφθούν βιοψίες  από το άντρο ή από άλλες ορατές βλάβες του στομάχου. Με την ιστολογική εξέταση του βιοπτικού υλικού ελέγχεται, επίσης, η κατάσταση του γαστρικού βλεννογόνου σε κυτταρικό μικροσκοπικό επίπεδο και διαγιγνώσκονται καταστάσεις που σχετίζονται με την χρόνια γαστρίτιδα (ατροφία, εντερική μετάπλαση, δυσπλασία).

Για να θεωρηθεί επαρκής και αντιπροσωπευτική η δειγματοληψία των ιστοτεμαχίων, προτείνεται η λήψη πέντε δειγμάτων: δύο από το άντρο, σε απόσταση 2-3 εκ. από τον πυλωρικό σφιγκτήρα (1 από το έλασσον και 1 από το μείζον τόξο) δύο από το σώμα, σε απόσταση 8 εκ. από την καρδιακή μοίρα (από το έλασσον και το μείζον τόξο) και ένα πέμπτο από τη γωνία του στομάχου, τη ζώνη συμβολής σώματος –  άντρου λόγω της συγκριτικά συχνότερης εμφάνισης ατροφίας, εντερικής μετάπλασης και δυσπλασίας στην περιοχή αυτή.

Πως γίνεται η θεραπεία της γαστρίτιδας

elikobaktiridio38Η θεραπεία της γαστρίτιδας εξαρτάται από τη συγκεκριμένη αιτία που την προκάλεσε. Η οξεία γαστρίτιδα που προκαλείται από το αλκοόλ ή τα αναλγητικά φάρμακα θα βελτιωθεί αμέσως μετά τη διακοπή της χρήσης των ουσιών αυτών. Τα συνηθέστερα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της γαστρίτιδας  είναι τα ακόλουθα:

  • Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ)
  • Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων ισταμίνης (σιμεθιδίνη – ρανιτιδίνη)
  • Επικαλυπτικοί παράγοντες όπως η σουκραλφάτη
  • Τα αντιόξινα
  • Οι συνδυασμοί των ανωτέρω

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, στο 80% των  ασθενών με χρόνια γαστρίτιδα το αίτιο είναι το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, το οποίο ευθύνεται για όλες τις φλεγμονώδεις διεργασίες που δημιουργούνται σε κυτταρικό επίπεδο και τις ιστολογικές αλλοιώσεις του γαστρικού επιθηλίου ήτοι: ατροφία, εντερική μετάπλαση, δυσπλασία, έλκος και ενδεχομένως γαστρικό καρκίνωμα. Για την ανακοπή και ενδεχομένως την υποστροφή και θεραπεία των ιστολογικών αλλοιώσεων του γαστρικού βλεννογόνου που οφείλονται στη χρόνια γαστρίτιδα από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, είναι απαραίτητη η εκρίζωση του μικροβίου από το στομάχι.

Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Ομάδας Μελέτης για το ελικοβακτηρίδιο (Maastricht III), για τη θεραπεία της χρόνιας γαστρίτιδας  και την εκρίζωση του ελικοβακτηριδίου του πυλωρού προτείνονται τα ακόλουθα θεραπευτικά σχήματα:

1) Τριπλό σχήμα πρώτης γραμμής: Η τυπική θεραπεία πρώτης γραμμής είναι μία «τριπλή θεραπεία» που περιλαμβάνει ένα αναστολέα της αντλίας πρωτονίων (ΡΡΙ) και δύο αντιβιοτικά, τα οποία χορηγούνται για 10 έως 14 ημέρες. Το πιο συνηθισμένο σχήμα τριπλής θεραπείας περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 για 10 έως 14 ημέρες.

Εναλλακτικό τριπλό σχήμα θεραπείας πρώτης γραμμής αποτελεί το παρακάτω: παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για 10 – 14 ημέρες. Το σχήμα αυτό χρησιμοποιείται σε περιπτώσεις που δεν υπάρχει μονήρης αντοχή του ελικοβακτηριδίου στην κλαριθρομυκίνη, καθώς επίσης σε περιοχές όπου η αντοχή στη μετρονιδαζόλη είναι μικρότερη από 40%. Επίσης χορηγείται σε ασθενείς που είναι αλλεργικοί στην πενικιλίνη.

2) Τετραπλό σχήμα με βισμούθιο δεύτερης γραμμής: Ως θεραπεία δεύτερης γραμμής προτείνεται ένα τετραπλό σχήμα που περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: παντοπραζόλη 40mg x2, μετρονιδαζόλη 500mg x3, βισμούθιο 240 mg x2 και υδροχλωρική τετρακυκλίνη 500mg x4 για 10 έως 14 ημέρες. Στο σχήμα αυτό τα ποσοστά εκρίζωσης εμφανίζονται υψηλά, ακόμα και σε χώρες με αυξημένη αντοχή στην μετρονιδαζόλη, όπως η χώρα μας.

3) Τριπλό σχήμα με λεβοφλοξασίνη τρίτης γραμμής: Για το 5-10% των ανθεκτικών στις θεραπείες πρώτης γραμμής ασθενών, η εμπειρική εφαρμογή τριπλής θεραπείας με βάση την λεβοφλοξασίνη φαίνεται να αποτελεί ικανοποιητική λύση. Στις περιπτώσεις αυτές καταφεύγουμε στο πιο κάτω θεραπευτικό σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, λεβοφλοξασίνη 250mg x2 για 10 ημέρες.

4) Τριπλό σχήμα με ριφαμπικίνη τέταρτης γραμμής: Σε ασθενείς με ελικοβακτηριδιακή λοίμωξη που δεν θεραπεύεται με τα προαναφερθέντα σχήματα χρησιμοποιείται το εξής σχήμα: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2, ριφαμπικίνη 150mg x 1.

5) Διαδοχική θεραπεία: Τελευταία χορηγείται ευρέως ως θεραπεία πρώτης γραμμής με πολύ ικανοποιητικά αποτελέσματα, το λεγόμενο διαδοχικό σχήμα. Σύμφωνα με το σχήμα αυτό χορηγούμε: παντοπραζόλη 40mg x2, αμοξυκιλλίνη 1g x2 για τις 5 πρώτες μέρες και μετά παντοπραζόλη 40mg x2, κλαριθρομυκίνη 500mg x2 και μετρονιδαζόλη 500mg x2 για τις επόμενες 5 ημέρες.

Η θεραπεία αυτή επιτυγχάνει ποσοστά εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου άνω του 90%.

Πως γίνεται η παρακολούθηση των ασθενών με  γαστρίτιδα

doctor patientΜετά την ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης του ελικοβακτηριδίου από το στομάχι των ασθενών με χρόνια γαστρίτιδα, επιβάλλεται να επιβεβαιωθεί ότι το υπεύθυνο μικρόβιο έχει εκριζωθεί με επιτυχία. Αυτό συνήθως γίνεται με τη δοκιμασία εκπνοής (UreaBreathTest) ένα μήνα μετά την ολοκλήρωση της θεραπείας εκρίζωσης και εφόσον ο ασθενής έχει σταματήσει τη λήψη ΡΡΙ.

Στους ασθενείς εκείνους στους οποίους έχουν διαγνωστεί προνεοπλασματικές καταστάσεις που σχετίζονται με την χρόνια γαστρίτιδα, όπως π.χ. γαστρική ατροφία ή εντερική μετάπλαση, θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική παρακολούθηση με λήψη βιοψιών κάθε 2-3 χρόνια. Εάν βρεθεί δυσπλασία τότε η παρακολούθηση γίνεται κάθε 3-6 μήνες.

Τι  χειρότερο μπορεί να πάθω;

woman scaredΕξαρτάται από  το είδος της γαστρίτιδας. Το συνηθέστερο  είναι η ανάπτυξη πεπτικού έλκους. Η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα με εντερική μετάπλαση, ανεξάρτητα από την αιτία που τη δημιουργεί, ευθύνεται για την ανάπτυξη δυσπλασίας και ακολούθως γαστρικού καρκίνου.

Η γαστρίτιδα από μόλυνση με ελικοβακτηρίδιο  του πυλωρού μπορεί σπανίως να προκαλέσει την ανάπτυξη ενός κακοήθους  λεμφώματος που ονομάζεται: λέμφωμα MALT.

Ειδικότερα, η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα που οφείλεται σε αυτοάνοση γαστρίτιδα τύπου Α, συχνά συνδυάζεται με μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω έλλειψης της Β12 και σπανιότερα με νευροενδοκρινείς όγκους από κύτταρα ECL (καρκινοειδή).

Είναι μεταδοτική η γαστρίτιδα;

Why-do-we-Kiss-640x357Η γαστρίτιδα μπορεί να μεταδοθεί από άτομο σε άτομο μόνο αν οφείλεται σε παθογόνους οργανισμούς όπως οι ιοί και τα βακτηρίδια. Ειδικότερα για το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού, επειδή μεταδίδεται από στόμα σε στόμα, θα πρέπει να πούμε ότι η πιθανότητα μετάδοσης είναι μεγαλύτερη με το φιλί μεταξύ των σεξουαλικών συντρόφων και στα άτομα μιας οικογένειας, εφόσον σ’ αυτή υπάρχει άτομο που το έχει.

Γενικές οδηγίες για ασθενείς με γαστρίτιδα

  • Καταναλώνετε 3 γεύματα (πρωινό, μεσημεριανό, βραδινό) και 2 έως 3 ενδιάμεσα κατά τη διάρκεια της ημέρας ανά περίπου 3 ώρες.
  • Αποφύγετε μεγάλα χρονικά διαστήματα νηστείας και μεγάλα σε ποσότητα γεύματα.
  • Τρώτε μικρά γεύματα για να αποτρέπεται η παραγωγή οξέος. Το στομάχι σας μπορεί να ανεχθεί μικρά και συχνά γεύματα.
  • Αποφεύγετε να τρώτε ή να πίνετε ό,τι σας προκαλεί δυσφορία.
  • Προσπαθήστε να τρώτε σε όσο πιο γίνεται ήρεμη ατμόσφαιρα.
  • Αποφεύγετε να πίνετε πολλά υγρά κατά την διάρκεια των γευμάτων γιατί δημιουργούν δυσφορία από το φούσκωμα του στομάχου.
  • Μην τρώτε όρθιοι και αφιερώνετε αρκετή ώρα στην κατανάλωση κάθε γεύματος.
  • Τρώτε αργά και μασάτε καλά την τροφή
  • Προσπαθήστε να καταναλώνετε το τελευταίο γεύμα της ημέρας 2 έως 3 ώρες πριν την βραδινή κατάκλιση
  • Μειώστε στο ελάχιστο την κατανάλωση καφέ και ποτών που περιέχουν καφεΐνη, όπως τα αναψυκτικά
  • Μειώστε στο ελάχιστο την κατανάλωση όξινων εσπεριδοειδών φρούτων, καθώς και την κατανάλωση τομάτας και των προϊόντων της
  • Συμπεριλάβετε μία πηγή πρωτεΐνης (έστω και σε μικρή ποσότητα) σε όλα τα γεύματα (γάλα, γιαούρτι ή τυρί χαμηλό σε λιπαρά, αυγό)
  • Χρησιμοποιείστε συμπλήρωμα ω-3 και ω-6 λιπαρών οξέων.
  • Μην καπνίζετε γιατί το κάπνισμα επηρεάζει τη προστατευτική επένδυση του στομάχου, καθιστώντας το στομάχι πιο ευαίσθητο στην γαστρίτιδα καθώς και τα έλκη. Το κάπνισμα επίσης αυξάνει τα οξέα του στομάχου, καθυστερεί την επούλωση των βλεννογονικών βλαβών και αποτελεί τον κορυφαίο παράγοντα κινδύνου για καρκίνο του στομάχου.
  • Αποφεύγετε το  αλκοόλ. Η υπερβολική χρήση οινοπνεύματος μπορεί να ερεθίσει και να διαβρώσει το στομάχι να προκαλέσει φλεγμονή και αιμορραγία.
  • Αποφεύγετε υπερβολική χρήση ασπιρίνης γιατί καταστρέφει τα τοιχώματα του στομάχου. Επίσης, αποφεύγετε τη λήψη ΜΣΑΦ (ιβουπροφαίνης και ναπροξένης).

Οδηγίες διατροφής σε ασθενείς με γαστρίτιδα

familyDinner_2549336bΜια δίαιτα για τη γαστρίτιδα είναι ένα πρόγραμμα διατροφής που περιορίζει ή δεν περιλαμβάνει τα τρόφιμα που ερεθίζουν το στομάχι. Το στομάχι μπορεί να ερεθιστεί από τροφές που αυξάνουν τη παραγωγή γαστρικού οξέος. Θα πρέπει να περιοριστούν ή να αποφευχθούν ποτά και τρόφιμα που προκαλούν συμπτώματα, όπως πόνο στο στομάχι, καούρα ή δυσπεψία.

Δεν επηρεάζουν οι τροφές τους πάντες με τον ίδιο τρόπο. Θα πρέπει να μάθετε ποια τρόφιμα προκαλούν τα δικά σας συμπτώματα. Οι πιο κάτω τροφές μπορούν να προκαλέσουν τα συμπτώματα της γαστρίτιδας. Όμως αυτό δεν είναι γενικός κανόνας και ο καθένας με χρόνια γαστρίτιδα πρέπει να δοκιμάσει ένα-ένα τα πιο κάτω και να καθορίζει την δική του λίστα με τυχόν επιπρόσθετα φαγητά που μπορούν να τον ενοχλούν και του προκαλούν συμπτώματα.

Μερικά τρόφιμα που μπορεί να χρειαστεί να περιορίσετε  ή να αποφύγετε:

ΠΟΤΑ: Ζεστό κακάο και ζεστή σοκολάτα, πλήρες γάλα, δυόσμος, καφεΐνη (καφέ ή μαύρα αναψυκτικά), ο κανονικός και ο καφές χωρίς καφεΐνη, πράσινο και μαύρο τσάι, με ή χωρίς καφεΐνη, ποτά με αλκοόλ, πορτοκάλι και γκρέιπφρουτ

ΜΠΑΧΑΡΙΚΑ ΚΑΙ ΚΑΡΥΚΕΥΜΑΤΑ:μαύρο και κόκκινο πιπέρι, σκόρδο σε σκόνη, chili σε σκόνη, ρίγανη, κανέλα, σισάμι.

ΑΛΛΑ ΤΡΟΦΙΜΑ: Τα γαλακτοκομικά προϊόντα από πλήρες γάλα ή οι κρέμες γάλακτος, τυριά με πικάντικη γεύση, υψηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά κρέατα, όπως το αρνί, βούτυρο, λουκάνικα, σαλάμι, μπέικον, ζαμπόν και αλλαντικά, τσίλι και πιπεριές, κρεμμύδια και σκόρδο, προϊόντα ντομάτας, όπως πάστα ντομάτας, κόκκοι ντομάτας, σάλτσα ντομάτας, ή χυμός τομάτας, ελιές, μπάμιες, μελιτζάνες, μαϊντανό, σύκα, φράουλες, φύλλο μήλου, παστά φρούτα (σταφίδες, δαμάσκηνα), πορτοκάλι, χυμό πορτοκαλιού, σταφύλι, φύλλο ροδάκινου, νεκταρίνια, ρόδια, σπανάκι, κόλιαντρος, ρόκκα, ωμό καρότο, σέλινο, βαρυψημένο αγγουράκι με μεγάλους κόκκους, όσπρια, μπιζέλι, ξηροί καρποί.

Ποια τρόφιμα μπορώ να τρώω και να πίνω:  Τρώτε ποικιλία υγιεινών τροφίμων από όλες τις ομάδες. Τρώτε φρούτα, λαχανικά, δημητριακά ολικής αλέσεως, και χωρίς λίπος ή χαμηλής περιεκτικότητας σε λιπαρά γαλακτοκομικά τρόφιμα. Τα δημητριακά ολικής αλέσεως περιλαμβάνουν ολικής αλέσεως ψωμιά, δημητριακά, ζυμαρικά, ρύζι. Επιλέξτε άπαχο κρέας, πουλερικά (κοτόπουλο και γαλοπούλα), ψάρια, φασόλια, αυγά, και τα καρύδια. Ένα υγιές σχέδιο γεύματος είναι χαμηλό σε ανθυγιεινά λίπη, αλάτι, ζάχαρη και πρόσθετα. Υγιή λίπη περιλαμβάνει το ελαιόλαδο.