ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ως  «πολύποδας» ορίζεται κάθε μακροσκοπικό μόρφωμα που προβάλλει ανώμαλα στον εντερικό αυλό, πέρα από το φυσιολογικό επίπεδο του βλεννογόνου και εξικνείται από το τοίχωμα του εντέρου. Οι πολύποδες έχουν γίνει αντικείμενο εντατικής μελέτης τα τελευταία χρόνια, εξαιτίας της διαπίστωσης ότι η συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων τού παχέος εντέρου αναπτύσσεται από κακοήθη εξαλλαγή των καλοήθων αδενωμάτων.

Οι θεαματικές τεχνολογικές εξελίξεις στην ενδοσκόπηση του πεπτικού σωλήνα επιτρέπουν την ευχερή ανεύρεση και αφαίρεση των πολυπόδων, έτσι ώστε για πρώτη φορά να τίθεται θέμα πρωτογενούς πρόληψης του καρκίνου τού παχέος εντέρου.

Για πολλά χρόνια, πριν από την κατασκευή των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, η πολυπεκτομή γινόταν με τα μεταλλικά ορθοσιγμοειδοσκόπια. Η αντιμετώπιση των πολυπόδων, που βρίσκονταν πέραν του ορίου προσέγγισης με τα άκαμπτα ενδοσκόπια, γινόταν με χειρουργικό τρόπο.[1]

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου αποτελεί την πιο συχνή και ενδεχομένως την πιο γόνιμη θεραπευτική εφαρμογή τής κολοσκόπησης. Η τεχνική τής πολυπεκτομής με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1969 από το χειρουργό Shinya και αποτέλεσε πραγματική «επανάσταση» στην αντιμετώπιση των πολυπόδων.

Στις μέρες μας, η πολυπεκτομή υλοποιείται σε παγκόσμια κλίμακα, στα νοσοκομεία, σε οργανωμένες ιατρικές μονάδες, στα εξωτερικά ιατρεία των νοσοκομείων, καθώς επίσης και στα ιδιωτικά ιατρεία από έμπειρους και ειδικά εκπαιδευμένους ενδοσκόπους.

Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή καθιερώθηκε γρήγορα ως μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των πολυπόδων του παχέος εντέρου και των άλλων πολυπόδων του πεπτικού σωλήνα που είναι προσπελάσιμοι με το ενδοσκόπιο, λόγω του σημαντικά μικρού ποσοστού νοσηρότητας και θνητότητας.

Η πολυπεκτομή με κολοτομή αποτελεί πλέον παρελθόν και είναι ένα ηχηρό παράδειγμα που δείχνει πώς η θεραπευτική ενδοσκόπηση υποκατέστησε σχεδόν πλήρως μιαν ανοικτή χειρουργική επέμβαση.

ΓΕΝΙΚΑ ΠΕΡΙ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ

Η ταξινόμηση των πολυπόδων, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο τους φαίνεται στον πίνακα 1

____________________________________________

Πίνακας 1: Ταξινόμηση πολυπόδων παχέος εντέρου

____________________________________________

  1. Μη νεοπλασματικοί

Α. Φλεγμονώδεις

  1. Φλεγμονώδης
  2. Ψευδοπολύποδας
  3. Εν τω βάθει κυστική πνευμάτωση
  4. Λεμφοειδείς πολύποδες

Β. Ανωμαλία κατά την ανάπτυξη

  1. Νεανικοί πολύποδες
  2. Peutz-Jegher πολυποδίαση

Γ. Υπερπλαστικοί

  1. Υπερπλαστικός (μεταπλαστικός)
  2. Νεοπλασματικοί

Α. Καρκινοειδές

Β. Λειομύωμα

Γ. Λίπωμα

Δ. Νευροΐνωμα

Ε. Μεταστατικό καρκίνωμα – λευχαιμία.

ΣΤ. Αδένωμα

  1. Σωληνώδες
  2. Λαχνώδες
  3. Σωληνολαχνώδες

Ζ. Πολυποειδές καρκίνωμα

_______________________________________________

Από το σύνολο των πολυπόδων, μόνο το αδένωμα έχει κλινική σημασία, γιατί πραγματικά πρόκειται περί νεοπλασματικού ιστού, επιθηλιακής προέλευσης. Όσον αφορά το σχηματισμό των αδενωμάτων, η επικρατούσα άποψη είναι ότι προέρχονται από κάποια αποτυχία στο φυσιολογικό μηχανισμό πολλαπλασιασμού – ωρίμανσης σε μιαν αδενική κρύπτη. Έτσι, ο κυτταρικός πολλαπλασιασμός, αντί να περιορίζεται μόνο στη βάση (κατώτερο τριτημόριο) τής κρύπτης, στα αδενώματα αφορά ολόκληρη την επιφάνεια της κρύπτης. Τα πολλαπλασιαζόμενα κύτταρα αναμειγνύονται με φυσιολογικά κύτταρα του παχέος εντέρου, δίνοντας γένεση σε νέες παθολογικές κρύπτες. Αναλόγως με το πόσο σημαντική είναι η αντίσταση που θα προβάλλουν τα υγιή κύτταρα, ο πολύποδας θα είναι σωληνώδης ή λαχνώδης. Τέλος, η ροή τού περιεχομένου τού παχέος εντέρου θα δώσει το τελικό σχήμα στον πολύποδα.

Η ακριβής συχνότητα των αδενωμάτων στο παχύ έντερο είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, επειδή στην πλειοψηφία τους αυτοί οι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, η συχνότητά τους ποικίλλει μεταξύ διαφόρων εθνοτήτων και φυλών, αλλά και μεταξύ διαφόρων κοινωνικών τάξεων ενός δεδομένου πληθυσμού. Γενικά, η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία και παρατηρείται ότι όσο μεγαλύτερος σε ηλικία είναι ο πληθυσμός, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα για ανεύρεση αδενώματος.

Έχει υπολογιστεί ότι σχεδόν σε 10% του πληθυσμού των Δυτικών χωρών αναμένεται να αναπτυχθεί ένας αδενωματώδης πολύποδας. Σε άτομα μεγαλύτερα των 65 χρόνων, με δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, η συχνότητα των πολυπόδων στο παχύ έντερο κυμαίνεται μεταξύ 50% και 75%.[2,3]

Με βάση το μέγεθός τους, οι πολύποδες ταξινομούνται σε τρεις αδρές κατηγορίες: α) μικρότεροι του 1 cm, 2) μεταξύ 1-2 cmκαι 3) μεγαλύτεροι από 2 cm. Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 1 cm. Έχει παρατηρηθεί ότι οι πολύποδες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm απαντώνται συχνότερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας και σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό τού καρκίνου τού παχέος εντέρου.

Υπάρχουν επίσης δύο ενδιαφέρουσες κατηγορίες αδενωματωδών πολυπόδων: οι πολύ μικροί πολύποδες (μέγεθος < 0,5 cm) και οι επίπεδοι πολύποδες.

Η πρώτη κατηγορία συνιστά το 30%-50% των πολύ μικρών, όχι κατ’ ανάγκην αδενωματωδών πολυπόδων. Τα αδενώματα αυτά είναι σωληνώδη ή σωληνολαχνωτά και μόλις το 1% είναι λαχνωτά. Οι πολύποδες αυτοί είναι πάντα ασυμπτωματικοί και κατά κανόνα παραμένουν στάσιμοι ή σπανιότερα παρουσιάζουν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξης. Σχεδόν ποτέ δεν εξελίσσονται σε καρκίνο. Περίπου ποσοστό 33% των ασθενών με μικροσκοπικό πολύποδα στο περιφερικό κόλο θα έχει συγχρόνως  πολύποδα στο κεντρικό κόλο, που τις περισσότερες φορές και αυτός θα είναι μικρών διαστάσεων.

Μια ενδιαφέρουσα κατηγορία αδενωμάτων είναι τα επίπεδα αδενώματα. Η ανεύρεσή τους είναι δύσκολη και μακροσκοπικά εμφανίζονται ως μια επίπεδη ή ελαφρώς υπεγερμένη ερυθρά πλάκα με πιεσμένο κέντρο. Αποτελούν το 8,5% όλων των αδενωμάτων και συνήθως είναι πολλαπλά. Εντύπωση προκαλεί η ανεύρεση υψηλού βαθμού δυσπλασίας σε ποσοστό 42% των επιπέδων αδενωμάτων.

ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΠΟΛΥΠΟΔΩΝ ΚΑΙ ΑΔΕΝΟΚΑΡΚΙΝΩΜΑΤΟΣ

Η πιο αξιόλογη κλινική σημασία των πολυπόδων τού παχέος εντέρου είναι ο συσχετισμός τους με το αδενοκαρκίνωμα. Αμέσως μετά τη διάγνωση ενός πολύποδα, τίθεται το ερώτημα: «Συνιστά η βλάβη πολυποειδές καρκίνωμα ή πρόκειται για εξαλλαγέντα πολύποδα ή, ακόμα, είναι ένας πολύποδας ο οποίος σύντομα θα εξαλλαγεί;».

Έχει υπολογιστεί ότι 80% των πολυπόδων είναι αδενώματα, τα οποία πέρα από κάθε αμφιβολία εμπερικλείουν την εν δυνάμει τάση για κακοήθη εξαλλαγή. Με εξαίρεση τα νεοπλάσματα, που εμφανίζονται στη χρόνια ελκώδη κολίτιδα, η συντριπτική πλειοψηφία των άλλων αδενοκαρκινωμάτων αναπτύσσεται επί εδάφους ενός προϋπάρχοντος αδενωματώδους πολύποδα.[4,5,6,7]

Από τους περισσότερους ερευνητές έχει υιοθετηθεί η αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας ® δυσπλασία ® καρκίνωμα. Οι παράγοντες εκείνοι που προκαθορίζουν την εξαλλαγή ενός πολύποδα είναι: το μεγάλο μέγεθος, ο βαθμός τής επιθηλιακής δυσπλασίας, ο ιστολογικός τύπος και ιδιαίτερα το λαχνωτό στοιχείο, η θέση και ο συνολικός αριθμός των πολυπόδων (πίνακας 2).

 ________________________________

 

Πίνακας 2: Επιβαρυντικοί παράγοντες εξαλλαγής

                    αδενωματώδους πολύποδα

___________________________________________

 

  • Μέγεθος
  • Βαθμός επιθηλιακής δυσπλασίας
  • Ιστολογικός τύπος
  • Θέση πολύποδα
  • Συνολικός αριθμός πολυπόδων

__________________________________________

Η αλληλουχία των γεγονότων, τα οποία σε μοριακό επίπεδο καθορίζουν την προοδευτική αποδιαφοροποίηση  του φυσιολογικού αδενικού επιθηλίου σε καλόηθες νεοπλασματικό επιθήλιο και τέλος σε αδενοκαρκίνωμα, έχει περιγραφεί αναλυτικά. Φαίνεται ότι οι αδενωματώδεις πολύποδες και ο καρκίνος τού παχέος εντέρου μοιράζονται αρκετές κοινές γενετικές διαταραχές, γεγονός που συμφωνεί με την υπόθεση ότι προηγούμενα καλοήθη αδενώματα εξελίσσονται σε καρκίνο.

Έχει επικρατήσει η άποψη ότι στους νεοπλασματικούς πολύποδες το επιθήλιο υπόκειται σε μια βαθμιαία και προοδευτικά επιδεινούμενη δυσπλαστική αλλοίωση, η οποία ως τελική κατάληξη έχει το καρκίνωμα insitu. Όταν και εφόσον η νεοπλασματική διαδικασία εξελίσσεται, διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (laminamuscularismucosae), οπότε προκύπτει το διηθητικό καρκίνωμα. Μετά τη διάσπαση της βλεννογόνιας μυϊκής στοιβάδας, τα καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να εισέλθουν στο αγγειακό δίκτυο, στα λεμφαγγεία και να επιφέρουν επιχώριες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις. Ενδέχεται, επίσης, να διηθήσουν ακόμα βαθύτερα στρώματα του εντερικού τοιχώματος και να επεκταθούν σε γειτονικά όργανα κατά συνέχεια ιστού.

Το καρκίνωμα insitu σε πολλές βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται και ως «ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα», «εστιακό καρκίνωμα» και «επιφανειακό καρκίνωμα». Σημειώνεται ότι πολλοί συγγραφείς δεν ξεχωρίζουν τη σοβαρού βαθμού δυσπλασία από το επιφανειακό καρκίνωμα (insitu) (πίνακες 3 & 4).

Από την ιστολογική εξέταση όλων των αφαιρεθέντων αδενωμάτων τού παχέος εντέρου, διαπιστώνεται ότι σε ποσοστό 70%-85% ανευρίσκεται ελαφρού βαθμού δυσπλασία, σε 20% μετρίου βαθμού, ενώ σε ποσοστό 5%-10% σοβαρού βαθμού και τέλος σε 5% αυτών υπάρχει ήδη διηθητικό καρκίνωμα.[8]

Το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου είναι μια πάθηση, η οποία αντιμετωπίζεται κατεξοχήν χειρουργικά και ενδέχεται να θεραπευτεί ριζικά, εάν διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο. Η επίπτωση της νόσου παρουσιάζει διεθνώς προοδευτική αύξηση. Με την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων, προσδοκάται να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου τού παχέος εντέρου ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε πρώιμο θεραπεύσιμο στάδιο.[9]

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η πολυπεκτομή σε ποσοστό 90%-95% θεωρείται ως προφυλακτική πράξη κατά του καρκίνου.

________________________

Πίνακας 3: Ορολογία καρκινώματος insitu

_____________________________________

  • Καρκίνωμα in situ
  • Ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα
  • Εστιακό καρκίνωμα
  • Επιφανειακό καρκίνωμα
  • Βαριά δυσπλασία

_____________________________________

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ – ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Οι κύριες ενδείξεις για πολυπεκτομή είναι τα κλινικά συμπτώματα που ενδέχεται να προκαλέσει ο πολύποδας (αιμορραγία, απόφραξη, εγκολεασμός), η προφύλαξη από την ανάπτυξη ενός καρκινώματος και η πρώιμη διάγνωση ενός εξαλλαγέντος πολύποδα (πίνακας 5).

_________________________________________

Πίνακας 5: Αντενδείξεις πολυπεκτομής

_________________________________________

  • Κακοήθης εξαλλαγή με διηθητικό καρκίνωμα
  • Μεγάλο μέγεθος (> 3 cm)
  • Ευρεία βάση

(> 25% της περιμέτρου τού εντερικού αυλού)

  • Μεγάλος αριθμός
  • Μεγάλος κίνδυνος επιπλοκών
  • Κύηση
  • Ενεργός φλεγμονώδης εντεροπάθεια
  • Διαταραχές πηκτικότητας
  • Οι αντενδείξεις για κολοσκόπηση

________________________________________

Εάν διαγνωσθεί πολύποδας που έχει μέγεθος πάνω από 10 mm και προσεγγίζεται εύκολα, ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεσή του, μόνο εφόσον αυτό κριθεί τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η άποψη αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι 80% των πολυπόδων τού παχέος εντέρου είναι αδενώματα, τα οποία εν δυνάμει έχουν την τάση για κακοήθη εξαλλαγή. Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός μικρού πολύποδα με διάμετρο μικρότερη από 10 mm είναι σημαντικά μικρή.[4]

Η δυνατότητα για ενδοσκοπική πολυπεκτομή προσδιορίζεται εν πολλοίς από το μέγεθος του πολύποδα. Για τους έμπειρους ενδοσκόπους, το μέγιστο όριο της διαμέτρου τής βάσης τού πολύποδα που μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, είναι τα 3 cm. Μεγαλύτεροι πολύποδες ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να αφαιρεθούν τμηματικά με το βρόγχο πολυπεκτομής (PiecemealTechnik).

Πολύποδες, των οποίων η βάση εκτείνεται σε μήκος πάνω από 25% της περιμέτρου τού εντερικού αυλού, δεν δύνανται να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Παρομοίως, η ενδοσκοπική προσέγγιση και αφαίρεση των πολυπόδων με ευρεία βάση, η οποία εκτείνεται σε όλο το μήκος μεταξύ των βλεννογόνιων πτυχών μιας κολικής κυψέλης, είναι σχεδόν αδύνατη. Τα λαχνώδη αδενώματα, που εκτείνονται σε μήκος πάνω από το μισό τής περιμέτρου τού εντερικού αυλού, δεν πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, γιατί σε 30% των περιπτώσεων υπάρχει ήδη διηθητικό καρκίνωμα.

Με τη μερική εκτομή ενός μακροσκοπικά εξαλλαγέντος πολύποδα, παρέχεται πλούσιο υλικό για την ιστολογική επιβεβαίωση της νόσου. Ωστόσο, δεν ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός εμφανώς εξαλλαγέντος επιπέδου πολύποδα, που παρουσιάζει εξέλκωση, ευθρυπτότητα και ημισεληνοειδή ή πινακιοειδή διαμόρφωση. Αρκεί τότε η ιστοληψία με λαβίδα βιοψίας, για την τεκμηρίωση της εξαλλαγής.

Εφόσον ο πολύποδας είναι έμμισχος και υπάρχουν μακροσκοπικές ενδείξεις κακοήθους εξαλλαγής, μπορεί να επιχειρηθεί η προσεκτική ενδοσκοπική αφαίρεση, γιατί το ενδεχόμενο της υπολειμματικής νόσου είναι μεγάλο.

Εάν και κατά πόσο είναι ωφέλιμο να λαμβάνεται πριν από την πολυπεκτομή βιοψία από τους πολύποδες, είναι θέμα αμφιλεγόμενο, επειδή αυτή συχνά οδηγεί σε λανθασμένα συμπεράσματα. Όταν η βιοψία που λαμβάνεται από την επιφάνεια του πολύποδα αναδεικνύει καρκινικά κύτταρα, αυτό υποδηλώνει καρκίνωμα insitu ή διηθητικό καρκίνωμα. Οι δύο όμως αυτές πιθανές διαγνώσεις έχουν διαφορετική κλινική σημασία και αντιμετωπίζονται με διαφορετικό τρόπο.

Απεναντίας, σε ορισμένους πολύποδες με προϋπάρχον διηθητικό καρκίνωμα, η επιφανειακή βιοψία μπορεί να αποκαλύψει μόνο καλοήθη αδενωματώδη ιστό, οπότε ο ασθενής καθησυχάζει και διερωτάται για την αναγκαιότητα της χειρουργικής επέμβασης.

Όταν οι πολύποδες είναι πολυάριθμοι, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην οικογενή πολυποδίαση, δεν έχει θέση η πολυπεκτομή. Στην περίπτωση αυτή, η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η κολεκτομή, χωρίς να είναι απαραίτητη πάντα και η συναφαίρεση του ορθού, γιατί οι πολύποδες στην περιοχή αυτή προσεγγίζονται εύκολα και αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Έτσι, διασώζεται η ακεραιότητα του σφιγκτηριακού μηχανισμού τού πρωκτικού σωλήνα και διασφαλίζεται ένας ικανοποιητικός αριθμός κενώσεων ημερησίως, με καλή ποιότητα ζωής για τον ασθενή.

Εφόσον σημαντικός αριθμός αδενωματωδών πολυπόδων κατανέμεται σε όλο το μήκος τού παχέος εντέρου, επιχειρείται η αφαίρεση όλων των πολυπόδων, ακόμα και των μικρών. Εάν οι πολύποδες είναι φλεγμονώδους φύσεως, δεν είναι απαραίτητη η αφαίρεση όλων των πολυπόδων.

Οι υπερπλαστικοί (μεταπλαστικοί) πολύποδες είναι οι συχνότεροι μη νεοπλασματικοί πολύποδες του παχέος εντέρου και οι οποίοι δεν εξελίσσονται σε καρκίνωμα. Ωστόσο, 13% των μεταπλαστικών πολυπόδων έχει μικτή σύσταση με αδενωματώδη στοιχεία. Επειδή μακροσκοπικά οι υπερπλαστικοί πολύποδες δεν μπορούν να διαχωριστούν από τους αδενωματώδεις, η αντιμετώπισή τους είναι η ενδοσκοπική εκτομή και η ιστολογική εξέταση.

Η ανεύρεση υπερπλαστικού πολύποδα στο περιφερικό παχύ έντερο αποτελεί αξιόπιστο δείκτη σύγχρονης παρουσίας και αδενωματώδους πολύποδα στο κεντρικό παχύ έντερο. Για το λόγο αυτό, προτείνεται έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου με κολοσκόπηση.

Η καταπόνηση του ασθενούς και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι της πολυπεκτομής πρέπει να αντισταθμιστούν με το προσδοκώμενο θεραπευτικό όφελος. Εκείνο που προέχει είναι η ασφάλεια του ασθενούς. Εφόσον η σχεδιαζόμενη πολυπεκτομή παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές, είναι προτιμότερο ο ασθενής να αντιμετωπισθεί από την αρχή χειρουργικά.

Η βαριά εκκολπωματική νόσος, οι προηγηθείσες επεμβάσεις στην πύελο με τις πολλές συμφύσεις, το σπαστικό και πολυέλικτο έντερο και οι σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών. Για παράδειγμα, η καλύτερη αντιμετώπιση ενός μεγάλου πολύποδα με ευρεία βάση στο δεξιό κόλο, σε ασθενή στον οποίον η προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το τυφλό είναι επίπονη και δυσχερής, είναι η χειρουργική επέμβαση. Και αυτό επειδή θα απαιτηθούν επανειλημμένες εισαγωγές τού ενδοσκοπίου μέχρι το τυφλό για την τμηματική αφαίρεση του πολύποδα. Επιπλέον, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μεγάλος, αφού στην περιοχή αυτή το εντερικό τοίχωμα έχει λεπτό πάχος.

Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται στο πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό αποβολής. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις τού εντέρου στην οξεία φάση αποτελούν παράγοντα κινδύνου και γι’ αυτό η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται μέχρι την ύφεση της νόσου. Άλλες σημαντικές αντενδείξεις για πολυπεκτομή είναι: το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόσφατη κολοκολική αναστόμωση (1-2 εβδομάδες), το ενδοκοιλιακό απόστημα και η διάτρηση του παχέος εντέρου.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ (πίνακας 6)

Η ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς πριν από την πολυπεκτομή θεωρείται κεφαλαιώδους σημασίας και πραγμοτοποιείται με τη διεξοδική συζήτηση με τον ιατρό. Κατ’ αυτήν, εξηγείται από τον θεράποντα ιατρό η διαδικασία τής εξέτασης και της αφαίρεσης του πολύποδα, οι δυνατότητες της μεθόδου, οι ενδεχόμενες επιπλοκές και κυρίως οι λόγοι για τους οποίους πρέπει να αφαιρεθεί ο πολύποδας. Η προετοιμασία τού ασθενούς είναι απαραίτητη για την καλή συνεργασία κατά την εκτέλεση της πολυπεκτομής.

Η παραμονή ή μη του ασθενούς στο νοσοκομείο θα εξαρτηθεί από το μέγεθος, τον αριθμό και τη θέση τού πολύποδα. Οι ασθενείς με σοβαρή αναπνευστική ή καρδιακή ανεπάρκεια και άλλα αξιόλογα συμπαρομαρτούντα νοσήματα θα πρέπει να παραμένουν τουλάχιστον για ένα 24ωρο στο νοσοκομείο. Κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων και «δύσκολων» πολυπόδων, ο ασθενής βρίσκεται επίσης υπό νοσηλεία. Λαμβάνεται πρόνοια χειρουργικής κάλυψης από έμπειρη χειρουργική ομάδα, για την έγκαιρη αντιμετώπιση των ενδεχόμενων ανεπιθύμητων χειρουργικών συμβαμάτων, όπως είναι η διάτρηση και η αιμορραγία.

Προηγείται επιμελής καθαρισμός τού παχέος εντέρου από τα αέρια και το εντερικό περιεχόμενο. Το καλά προετοιμασμένο έντερο επιτρέπει την ευχερή ανεύρεση του πολύποδα και την αναγνώριση κάποιας άλλης συνυπάρχουσας πάθησης του εντέρου, όπως για παράδειγμα είναι οι αγγειακές βλάβες. Επίσης, συμβάλλει στην αποτροπή των επιπλοκών, όπως είναι η έκρηξη των αερίων, η διαφυγή ρεύματος μέσω του εντερικού υγρού, καθώς επίσης και η μηχανική και η θερμική βλάβη του εντέρου. Στην περίπτωση κατά την οποία συμβεί διάτρηση, εφόσον το έντερο είναι άδειο, αποφεύγεται η κοπρανώδης περιτονίτιδα και μπορεί να επιχειρηθεί η πρωτοπαθής χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης σε πρώτο χρόνο.

Η εμφύσηση CO2 αντί για κοινό αέρα με το κολοσκόπιο κατά την πολυπεκτομή, θεωρείται ασφαλές μέτρο για την αποτροπή τής έκρηξης των αερίων, ειδικά όταν στον εντερικό αυλό υπολογίζεται ότι υπάρχει σημαντική ποσότητα μεθανίου ή υδρογόνου. Στην τρέχουσα κλινική πρακτική, όμως, πολύ λίγοι ενδοσκόποι χρησιμοποιούν το CO2 κατά την πολυπεκτομή.

Η προετοιμασία τού παχέος εντέρου μπορεί να γίνει με δύο μεθόδους: Η πρώτη συνίσταται στην τριήμερη προετοιμασία με καθαρτικά, υποκλυσμούς και ειδική δίαιτα. Η δεύτερη  μέθοδος είναι πιο προσφιλής και γίνεται με μηχανικό καθαρισμό τού εντέρου. Από νωρίς, το πρωί της ημέρας που έχει προγραμματισθεί η πολυπεκτομή, με ή χωρίς λεπτό ρινογαστρικό καθετήρα χορηγείται ειδικό υδατικό ηλεκτρολυτικό διάλυμα (KleanPrep), με ρυθμό 250 ml / 10 λεπτά, μέχρι συνολικής ποσότητας περίπου 4 λίτρων. Εφόσον στο μεταξύ εκδηλωθεί ναυτία, χορηγούνται 10 mgrμετοκλοπραμίδης (Primperan). Μέσα σε μιαν ώρα από τη λήψη των υγρών, αρχίζει η εντερική υπερκινητικότητα. Μετά από 3–4 ώρες παρατηρείται αποβολή καθαρού εντερικού υγρού, που δηλώνει τον επαρκή καθαρισμό τού εντέρου. Η μέθοδος είναι καλά ανεκτή από τους ασθενείς και παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η βραχεία χρονική διάρκεια της μεθόδου αποτελεί σημαντικό πλεονέκτημα για τους ασθενείς.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακές βαλβιδοπάθειες και σ’ εκείνους που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή. Όπου έχει ένδειξη η προφύλαξη, χορηγείται ενδοφλεβίως μια δόση μετρονιδαζόλης μαζί με μια αμινογλυκοσίδη μισή ώρα πριν από την πολυπεκτομή.

Για τους περισσότερους ασθενείς η κολοσκόπηση είναι μια επώδυνη εξέταση και αυτό οφείλεται κυρίως στην υπερδιάταση του εντέρου από τον αέρα και στην υπερέκταση του μεσεντερίου κατά την προώθηση του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό. Για ευμενέστερη αποδοχή από τους ασθενείς και μικρότερη καταπόνηση, χορηγούνται, 10 περίπου λεπτά πριν από την εξέταση: ως αναλγητικό, πεθιδίνη σε δόση 50–100 mgrκαι, ως ηρεμιστικό, μιδαζολάμη σε δόση 5–10 mgr. Εφόσον το εντερικό τοίχωμα βρίσκεται σε σύσπαση, χορηγείται ως σπασμολυτικό σκοπολαμίνη ή γλυκαγόνη.

Η υλοποίηση της κολοσκόπησης υπό γενική αναισθησία είναι πιο δύσκολη, επειδή το έντερο είναι χαλαρό και η προώθηση του ενδοσκοπίου είναι πιο δυσχερής. Παρά το μεγαλύτερο κίνδυνο για επιπλοκές, η γενική αναισθησία κρίνεται απαραίτητη στα παιδιά, στους ψυχωσικούς ασθενείς και γενικότερα σε όσους δεν συνεργάζονται επαρκώς λόγω της υπερβολικής ευαισθησίας στον πόνο.

Πριν από την πολυπεκτομή, γίνεται έλεγχος της πηκτικότητας, που πρέπει να είναι πρόσφατος και να μην ξεπερνά τις 3 ημέρες. Μετρώνται ο χρόνος προθρομβίνης (Quick), ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PPT) και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων. Η πολυπεκτομή αναβάλλεται όταν ο χρόνος προθρομβίνης είναι μικρότερος του 50%, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι πάνω από το διπλάσιο της φυσιολογικής τιμής και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων είναι μικρότερος από 50.000 / mm3.

Από τον ασθενή λαμβάνονται πληροφορίες αναφορικά με την κατάσταση πηκτικότητας του αίματος, όπως για παράδειγμα είναι οι αυτόματες ρινορραγίες, η παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμούς και οδοντιατρικές επεμβάσεις. Όλα τα Μη Στερινοειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και ιδιαίτερα η ασπιρίνη πρέπει να διακόπτονται μια βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή, λόγω της ισχυρής αντιαιμοπεταλιακής δράσης τους.

Ενώ η διαγνωστική κολοσκόπηση μπορεί να γίνει με ασφάλεια σε ασθενείς που βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή, η πολυπεκτομή πρέπει να αποφεύγεται λόγω του μεγάλου κινδύνου τής αιμορραγίας. Εφόσον η πολυπεκτομή κρίνεται απαραίτητη σε ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν προσωρινά την αντιπηκτική αγωγή (π.χ. με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς), ο ασθενής νοσηλεύεται στο νοσοκομείο. Διακόπτονται τα δικουμαρινικά φάρμακα και τίθεται υπό αντιπηκτική αγωγή με κλασική ηπαρίνη ενδοφλεβίως, η οποία ως γνωστόν έχει μικρή διάρκεια δράσης. Μόλις ο χρόνος προθρομβίνης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, επιχειρείται η πολυπεκτομή, αφού διακοπεί η χορήγηση της ηπαρίνης 4 ώρες πριν. Εφόσον ο ασθενής δεν αιμορραγεί κατά την πολυπεκτομή, επαναρχίζει η θεραπεία με ηπαρίνη και δικουμαρινικά φάρμακα μετά από 4 ώρες. Ο ασθενής παραμένει υπό νοσηλεία, έως ότου ο χρόνος προθρομβίνης φθάσει σε θεραπευτικά επίπεδα με τα δικουμαρινικά φάρμακα.

_______________________________________

Πίνακας 6: Προετοιμασία για πολυπεκτομή

_______________________________________

  1. Ψυχολογική προετοιμασία ασθενούς
  2. Νοσηλεία στο Νοσοκομείο (±)
  3. Καθαρισμός παχέος εντέρου
  4. Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών
  5. Αναλγητικά (πεθιδίνη 50–100 mgr)
  6. Καταστολή (μιδαζολάμη 5–10 mgr)
  7. Έλεγχος πηκτικότητας

_______________________________________

ΤΕΧΝΙΚΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ

Για την ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής, είναι απαραίτητα τα παρακάτω όργανα:

  1. Κατάλληλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης.
  2. Ειδικός συρμάτινος βρόγχος πολυπεκτομής.
  3. Ηλεκτροχειρουργική μονάδα (διαθερμία).
  4. Λαβίδες συλλήψεως των ξένων σωμάτων.

Για την πολυπεκτομή χρησιμοποιούνται δύο είδη συρμάτινων βρόγχων: Ο «έκκεντρος», που είναι χρήσιμος για εκτομές των πολυπόδων που βρίσκονται σε δύσκολες θέσεις και ο «συμμετρικός», που φέρει λεπτή περιέλιξη στο κύριο σύρμα του βρόγχου για ασφάλεια, έτσι ώστε να μην τέμνεται ο μίσχος τού πολύποδα μηχανικά πριν από τη χορήγηση του ηλεκτρικού ρεύματος για ηλεκτροπηξία.

Το σύρμα, από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο βρόγχος, ενδέχεται να είναι μονόκλωνο είτε πολύκλωνο. Οι διαστάσεις των βρόγχων ποικίλλουν και καθορίζονται από το μέγεθος του πολύποδα. Ο μεγαλύτερος βρόγχος έχει μήκος 6,2 cm και πλάτος 3,2 cm, ενώ ο μικρότερος έχει μήκος 3,2 cmκαι πλάτος 1 cm. Φαίνεται ότι δεν έχει καμία πρακτική σημασία εάν ο βρόγχος έχει ωοειδές σχήμα, είναι εξαγωνικός ή έχει οποιοδήποτε άλλο σχήμα, γιατί η τεχνική είναι πάντα η ίδια. Στο εμπόριο διατίθενται πολυπεκτόμοι με δυνατότητα περιστροφής τού βρόγχου με εξωτερικούς χειρισμούς από τη λαβή.

ΑΡΧΕΣ ΗΛΕΚΤΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Η ηλεκτροχειρουργική εκμεταλλεύεται το θερμικό αποτέλεσμα που προκαλεί η διέλευση ηλεκτρικού ρεύματος υψηλής συχνότητας (100 KHZ – 4 MHZ) από έναν ανθρώπινο ιστό. Οι ιστοί, λόγω της ηλεκτρολυτικής τους σύνθεσης, συμπεριφέρονται σαν ηλεκτρικοί αγωγοί και εμφανίζουν διαφορετικού βαθμού αντίσταση στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος. Η αντίσταση αυτή εξαρτάται από την αγγειοβρίθεια του ιστού, την περιεκτικότητα σε νερό και άλλες παραμέτρους. Το νερό εμφανίζει μικρή αντίσταση σε σχέση μ’ έναν αποξηραμένο ιστό.

Όταν το ρεύμα διέρχεται από έναν ιστό, απελευθερώνεται θερμική ενέργεια. Μεγάλη σημασία στην ηλεκτροχειρουργική έχει η σχέση έντασης του ρεύματος προς την επιφάνεια διατομής τού αγωγού, από τον οποίο διέρχεται. Όσο μεγαλύτερη είναι η επιφάνεια διατομής τού αγωγού τόσο μικρότερη είναι η πυκνότητα του ρεύματος, όσο και η παραγόμενη θερμότητα σ’ αυτό το σημείο.

Η ηλεκτροχειρουργική μονάδα παράγει υψίσυχνο ρεύμα για την ηλεκτροπηξία και την ηλεκτροτομή. Οι χρησιμοποιούμενες σήμερα ηλεκτροχειρουργικές πηγές (διαθερμίες) παράγουν δύο βασικά είδη ρευμάτων:

α) ρεύμα ηλεκτροπηξίας (Coagulation) και

β) ρεύμα ηλεκτροτομής (Cut).

Οι περισσότερες πηγές παρέχουν τη δυνατότητα ανάμιξης των δύο ρευμάτων, με αποτέλεσμα την παραγωγή ενός μικτού ρεύματος (Blend). Το ρεύμα ηλεκτροπηξίας είναι παλμικό (εναλλασσόμενο) κύμα, δηλαδή διακόπτεται για κλάσματα δευτερολέπτου. Προκαλεί αγγειακό σπασμό και θρόμβωση λόγω θερμάνσεως έως και καταστροφής των ιστών, με αποτέλεσμα την αιμόσταση.

Το ρεύμα ηλεκτροτομής είναι ένα συνεχές ημιτονοειδές κύμα. Παράγει μεγάλη θερμότητα, που προκαλεί έκρηξη και καταστροφή των κυττάρων, λόγω δημιουργίας ατμού μέσα σ’ αυτά, με αποτέλεσμα τη διατομή των ιστών, χωρίς όμως αιμόσταση.

Κατά την πολυπεκτομή, ο ασθενής βρίσκεται στο κέντρο ενός ηλεκτρικού κυκλώματος που αρχίζει από την πηγή και μέσω μεταλλικής πλάκας καταλήγει πάλι σ’ αυτόν. Έτσι, η πορεία τού ηλεκτρικού ρεύματος είναι η ακόλουθη: ηλεκτροχειρουργική πηγή ® ενεργό ηλεκτρόδιο (βρόγχος) ® ιστός (πολύποδας) ® ουδέτερη πλάκα ® ηλεκτροχειρουργική πηγή.

Τα ρεύματα υψηλής συχνότητας έχουν πάντοτε κάποιο βαθμό διαφυγής. Για να αποφεύγονται τα βραχυκυκλώματα και τα θερμικά εγκαύματα του ενδοσκοπίου και του ασθενούς, πρέπει όλοι οι ηλεκτρικοί αγωγοί τού κυκλώματος να είναι καλά μονωμένοι. Τα μεταλλικά στοιχεία τού ενδοσκοπίου πρέπει να καλύπτονται από ελαστικό δακτύλιο, ενώ ο ενδοσκόπος και ο βοηθός του πρέπει να φορούν ελαστικά χειρόκτια (γάντια). Ο ασθενής δεν πρέπει να έρχεται σε επαφή με μεταλλικά αντικείμενα (καρφίτσες, ρολόι, σταυροί κ.λπ.).

Η μεταλλική πλάκα (ουδέτερο ηλεκτρόδιο), που είναι κατασκευασμένη από εύκαμπτο μέταλλο (επιχρωμιωμένος χαλκός ή χάλυβας) θα πρέπει να βρίσκεται σε τέλεια επαφή με μυώδεις επιφάνειες του ασθενούς, π.χ. στους γλουτούς. Επειδή το δέρμα παρουσιάζει μεγάλη αντίσταση στο ηλεκτρικό ρεύμα, πρέπει να χρησιμοποιείται ειδική αλοιφή μεγάλης αγωγιμότητας, η οποία απλώνεται στην εσωτερική επιφάνεια της πλάκας. Η μη καλή εφαρμογή τής πλάκας μειώνει την επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου–ιστού, άρα αυξάνει την πυκνότητα του ρεύματος και μπορεί να προκαλέσει έγκαυμα.

Οι ασθενείς με βηματοδότη θα πρέπει να αποκλείονται. Το ρεύμα τής πηγής μπορεί να αλλάξει το ρυθμό τού βηματοδότη και να προκαλέσει κολπική μαρμαρυγή ή να καταστρέψει το ηλεκτρονικό του κύκλωμα.

Οι σύγχρονες ηλεκτροχειρουργικές πηγές διαθέτουν διάφορα συστήματα προστασίας, με ηχητική και οπτική προειδοποίηση, τα οποία μειώνουν τους κινδύνους από το ηλεκτρικό ρεύμα.

Η θερμοκρασία που αναπτύσσεται κατά την πολυπεκτομή εξαρτάται από την ένταση του ρεύματος και την επιφάνεια του ιστού, που έρχεται σε επαφή με το κόπτον σύρμα του βρόγχου. Με την ίδια ένταση, όσο μικρότερη είναι η επιφάνεια του ιστού, τόσο μεγαλύτερη είναι η αύξηση της θερμοκρασίας. Όταν η επιφάνεια είναι μεγάλη, όπως συμβαίνει σε πολύποδα με ευρύ μίσχο, πρέπει να αυξάνεται και η ένταση του ρεύματος για να προκληθεί η απαιτούμενη ποσότητα θερμότητας. Επίσης, ο βρόγχος τής πολυπεκτομής πρέπει να περισφίγγει σε ικανοποιητικό βαθμό το μίσχο τού πολύποδα, ώστε να απαιτείται μικρότερη ένταση ρεύματος για την ανάπτυξη της αναγκαίας θερμοκρασίας, ικανής να προκαλέσει ηλεκτροπηξία και ηλεκτροτομή· προσέχουμε βέβαια να μην προκληθεί πρόωρη διατομή τού πολύποδα, πριν από τη χορήγηση του ηλεκτρικού ρεύματος, με αποτέλεσμα την εμφάνιση αιμορραγίας.

Κατά την πολυπεκτομή, πρέπει να είναι γνωστή η ελάχιστη απαιτούμενη ισχύς ρεύματος, καθώς επίσης και η μέγιστη ισχύς που μπορεί να επιτευχθεί με την ηλεκτροχειρουργική πηγή. Εάν κατά την εκτέλεση της πολυπεκτομής προσεγγίσουμε τα ανώτερα όρια χορήγησης ρεύματος, χωρίς ωστόσο να παρατηρηθεί ηλεκτροπηξία και ηλεκτροτομή, τότε θα πρέπει να ελεγχθεί η λειτουργία τής πηγής, μήπως ο βρόγχος δεν έχει κλείσει γύρω από το μίσχο του πολύποδα ή ο πολύποδας είναι πολύ μεγάλος.

Κατά την πολυπεκτομή, αρχικά χορηγείται ηλεκτρικό ρεύμα μικρής έντασης, συνήθως 20–50 Watt, και ανάλογα με το παρατηρούμενο αποτέλεσμα γίνεται προϊούσα αύξηση της έντασης. Χορηγείται εναλλάξ ηλεκτρικό ρεύμα ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής, με χειρισμό των ποδοκίνητων διακοπτών τής πηγής για 3–4 δευτερόλεπτα, γιατί σε περίπτωση χορήγησης ρεύματος μόνο ηλεκτροτομής, το αποτέλεσμα θα είναι η διατομή τού μίσχου χωρίς ηλεκτροπηξία, με κίνδυνο την αιμορραγία.

Η αλλαγή τής χροιάς τού πολύποδα (προς το μπλε) δείχνει ότι η εφαρμοζόμενη ισχύς τού ρεύματος είναι η κατάλληλη για τη διατομή. Η διατομή τού πολύποδα συνήθως επιτυγχάνεται με 4–5 διαλείπουσες εναλλασσόμενες ριπές ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής. Με εξαιρετική επιτυχία χρησιμοποιείται επίσης το μικτό ρεύμα.

ΤΑΚΤΙΚΗ

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή διεκπεραίωση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής είναι και η συμμετοχή ενός πεπειραμένου βοηθού. Ο ενδοσκόπος χειρίζεται το ενδοσκόπιο, το βρόγχο πολυπεκτομής και τη λειτουργία τής ηλεκτροχειρουργικής πηγής, με τη χρήση των ειδικών ποδοκίνητων διακοπτών. Ο βοηθός φροντίζει για τη διάνοιξη και τη σύγκλειση του βρόγχου τής πολυπεκτομής, ακολουθώντας πιστά τις εντολές τού ενδοσκόπου και παράλληλα ασχολείται με την εισαγωγή και την εξαγωγή τού ενδοσκοπίου.

Επειδή η ενδοσκόπηση και η πολυπεκτομή γίνονται ταυτόχρονα, θα πρέπει να υπάρχει καλή συνεργασία μεταξύ ενδοσκόπου και βοηθού, που πρέπει να ενεργούν σαν ένα πρόσωπο, ώστε η επέμβαση να εκτελείται γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια. Στην ολοκλήρωση του σκοπού αυτού, συμβάλλει σημαντικά η προβολή τής ενδοσκοπικής πράξης σε οθόνη τηλεόρασης, με δυνατότητα συμπαρακολούθησης της πολυπεκτομής από το υπόλοιπο νοσηλευτικό προσωπικό.

Όταν στο βαριούχο υποκλυσμό αναδεικνύεται πολυποειδής σχηματισμός στο παχύ έντερο, ενδείκνυται ο ενδοσκοπικός έλεγχος για να τεκμηριωθεί η διάγνωση και να αποφασιστεί η ενδεδειγμένη θεραπεία. Σε γενικές γραμμές, η ενδοσκόπηση επιτρέπει την πιο ακριβή και σίγουρη διάγνωση των πολυπόδων. Ειδικότερα, στους νεοπλασματικούς πολύποδες γίνεται εκτίμηση των αδρών μορφολογικών χαρακτηριστικών, του μεγέθους, του σχήματος και της τυχόν συνυπάρχουσας παθολογίας τού εντέρου, όπως είναι οι φλεγμονώδεις παθήσεις.

Εφόσον παραμένει διαγνωστική αβεβαιότητα, λαμβάνεται από πριν βιοπτικό υλικό για την ιστολογική ταυτοποίηση της βλάβης. Ωστόσο, σε ορισμένες ενδοτοιχωματικές βλάβες, όπως είναι το λίπωμα, το λειομύωμα, το καρκινοειδές και οι αγγειακές ανωμαλίες, αποφεύγεται η βιοψία και δεν επιχειρείται η ενδοσκοπική αφαίρεση.

Πριν από την πολυπεκτομή, γίνεται ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκλήρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της παρουσίας και άλλων πολυπόδων ή και ακόμη μιας κακοήθους νεοπλασματικής νόσου. Ο επιμελής καθαρισμός τού παχέος εντέρου είναι βασικός παράγοντας για την επιτυχή ολοκλήρωση της πολυπεκτομής. Πρέπει να αποφεύγεται η χρήση τής μανιτόλης και των άλλων δυσαπορρόφητων σακχάρων για τον καθαρισμό τού εντέρου, λόγω του κινδύνου τής έκρηξης των αερίων.

Εφόσον έχει προηγηθεί καλή προετοιμασία τού εντέρου, δεν υπάρχει κίνδυνος εκρήξεως των αερίων που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο (υδρογόνο, μεθάνιο). Για την αποφυγή τού ανεπιθύμητου αυτού συμβάματος, συνιστάται η αναρρόφηση του υδαρούς εντερικού περιεχομένου και η χορήγηση αέρα ή η εμφύσηση ενός αδρανούς αερίου -όπως CO2 ή αζώτου- πριν από την πολυπεκτομή, με παροχή 1-2 λίτρων αερίου ανά λεπτό. Στα σύγχρονα ενδοσκόπια υπάρχει ειδική υποδοχή για τη σύνδεση του οργάνου με τη φιάλη τού αδρανούς αερίου και ειδικό πλήκτρο για την εμφύσηση του αερίου στο έντερο. Ωστόσο, στην κλινική πράξη πολύ σπάνια χρησιμοποιούνται τα αδρανή αυτά αέρια.

Από θεωρητική άποψη, θα ήταν καλύτερο να ολοκληρωθεί ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό προτού να επιχειρηθεί η πολυπεκτομή. Σε γενικές γραμμές, η τακτική αυτή ακολουθείται για τους πολύποδες του δεξιού κόλου. Για λόγους σκοπιμότητας, οι πολύποδες στο αριστερό κόλο αφαιρούνται μόλις εντοπισθούν. Και αυτό γιατί πολλές φορές είναι δύσκολο να ξαναβρεθούν κατά τη φάση εξαγωγής τού ενδοσκοπίου, επειδή οι μετρούμενες αποστάσεις συχνά αποδεικνύονται απατηλές. Εφόσον όμως ο πολύποδας στο αριστερό κόλο έχει μεγάλο μέγεθος, αφαιρείται κατά την εξαγωγή τού κολοσκοπίου, επειδή εντοπίζεται εύκολα. Οι πολύποδες στο δεξιό κόλο αφαιρούνται μετά την ολική κολοσκόπηση, στη φάση απομάκρυνσης του ενδοσκοπίου.

Στην περίπτωση όπου υπάρχουν πολλοί πολύποδες, κατανεμημένοι σε όλο το παχύ έντερο, η προτεινόμενη τακτική είναι η ολοκλήρωση της ολικής κολοσκόπησης και η έναρξη της πολυπεκτομής από το κέντρο προς την περιφέρεια, δηλαδή από το δεξιό προς το αριστερό κόλο. Οι πολύποδες στο αριστερό κόλο θα πρέπει να αφαιρούνται σε μια δεύτερη συνεδρία μετά από μια βδομάδα, για να αποφευχθεί η ταλαιπωρία τού ασθενούς από τη συχνή εισαγωγή και εξαγωγή τού ενδοσκοπίου και για τον κίνδυνο των δυσάρεστων επιπτώσεων από τη συχνή εμφύσηση αέρα. Από την άλλη μεριά, είναι ευκολότερος ο εντοπισμός και η αναγνώριση μιας τυχόν επιπλοκής (π.χ. αιμορραγίας), όταν οι πολυπεκτομές έχουν γίνει σε μια μοίρα τού παχέος εντέρου.

Κάθε πολύποδας που αφαιρείται, τοποθετείται σε ξεχωριστό φιαλίδιο και λαμβάνεται μέριμνα ανατομικής χαρτογράφησης όλων των πολυπόδων, οι οποίοι αποστέλλονται  για ιστολογική εξέταση.

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗΣ

Μετά τον εντοπισμό τού πολύποδα και την τοποθέτηση του ενδοσκοπίου στην κατάλληλη θέση, ο πολυπεκτόμος προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας τού κοινού εύκαμπτου κολοσκοπίου. Μόλις ο πλαστικός σωλήνας που περιβάλλει το βρόγχο προβάλλει στην άκρη τού ενδοσκοπίου, διανοίγεται ο συρμάτινος βρόγχος στη μεγαλύτερη διάμετρο και με κατάλληλους χειρισμούς περιβάλλεται ο μίσχος τού πολύποδα. Στη συνέχεια, προωθείται ο πλαστικός καθετήρας και το άκρο εφάπτεται στο στενότερο σημείο τού μίσχου (αυχένα), αν πρόκειται για κοντό μίσχο, ή σε απόσταση 1 cm από τη βάση του, αν πρόκειται για μακρύ μίσχο, ώστε σε ενδεχόμενη αιμορραγία να υπάρχει υπόλειμμα μίσχου για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ενώ ο καθετήρας  μένει σε σταθερή επαφή με το μίσχο, ο βρόγχος σφίγγεται αργά μέχρι να περιβρογχίσει το μίσχο, χωρίς όμως να τον τραυματίσει μηχανικά.

Μια άλλη μέθοδος περιβρογχισμού τού μίσχου είναι η ακόλουθη: το ενδοσκόπιο προωθείται πιο κεντρικά από τη θέση τού πολύποδα. Ο πολυπεκτόμος εισέρχεται μέσα από το κανάλι εργασίας και προωθείται μέχρι να φανούν ενδοσκοπικά 2 cm από την άκρη του. Στη συνέχεια, διανοίγεται ο συρμάτινος βρόγχος και το ενδοσκόπιο αποσύρεται προς τα έξω. Εφόσον ο βρόγχος είναι σε σωστή θέση και προσανατολισμό, ο πολύποδας συλλαμβάνεται με λεπτούς χειρισμούς και περιβρογχίζεται.

Μπορεί επίσης να εφαρμοστεί τεχνική αντίθετη προς την προηγούμενη. Κατ’ αυτήν, το ενδοσκόπιο τίθεται σε ορισμένη απόσταση περιφερικότερα από τον πολύποδα. Στη συνέχεια, διανοίγεται ο βρόγχος και προωθείται ο πολυπεκτόμος. Με τις κινήσεις αυτές, ο βρόγχος αρχικά διολισθαίνει πίσω από τον πολύποδα μέχρι το μίσχο του και στη συνέχεια τον περιβρογχίζει. Η περίσφιγξη του μίσχου γίνεται προοδευτικά, αφού η άκρη τού πλαστικού καθετήρα τοποθετηθεί στη θέση όπου σχεδιάζεται η διατομή.

Κατά την πολυπεκτομή, θεμελιώδους σημασίας είναι να διατηρείται όλος ο βρόγχος σε συνεχή άμεση όραση, συμπεριλαμβανομένου και του ιστού που περιβρογχίζεται κατά την περίσφιγξη. Ως γενικό κανόνα, δεν πρέπει να λησμονούμε ότι ο ενδοσκόπος δεν πρέπει ποτέ να τέμνει περισσότερο απ’ ό,τι βλέπει. Το μέγεθος του μίσχου υπολογίζεται κατά προσέγγιση από την προβαλλόμενη αντίσταση κατά την περίσφιγξη του βρόγχου και τις διαβαθμίσεις που υπάρχουν στη λαβή τού πολυπεκτόμου.

Εφόσον η αντίσταση είναι πολύ μεγάλη και η ένδειξη στη λαβή δείχνει περισσότερο απ’ ό,τι υπολογίζεται με την ενδοσκοπική όραση, συνάγεται εμμέσως ότι στο βρόγχο έχει συλληφθεί και υγιές τοίχωμα του παχέος εντέρου. Στη φάση αυτή, για την ορθή εκτίμηση της θέσης τού βρόγχου, γίνονται ήπιες κινήσεις τού καθετήρα μέσα-έξω, ώστε ο πολύποδας να κινείται προς τα εμπρός και προς τα πίσω. Εφόσον μαζί με τον πολύποδα κινείται και το εντερικό τοίχωμα, συμπεραίνεται ότι ο βρόγχος εμπερικλείει και υγιή βλεννογόνο, οπότε ανοίγεται ελαφρά και επακολουθεί νέος περιβρογχισμός τού μίσχου.

Πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για την ολοκλήρωση της πολυπεκτομής, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να βεβαιωθεί ότι:

  1. Η κεφαλή τού πολύποδα είναι ελεύθερη μέσα στον εντερικό αυλό και δεν βρίσκεται σε επαφή με τον παρακείμενο ή τον απέναντι ευρισκόμενο βλεννογόνο ούτε και με την άκρη τού ενδοσκοπίου.
  2. Ο βρόγχος περιβάλλει μόνο τον πολύποδα και δεν έρχεται σε επαφή με παρακείμενο τμήμα τού βλεννογόνου, γιατί θα προκληθεί και εκεί θερμική βλάβη.
  3. Ο συρμάτινος βρόγχος δεν έρχεται σε επαφή με το άκρο τού ενδοσκοπίου.
  4. Δεν παρεμβάλλεται υλικό μεταξύ του πολύποδα και του ενδοσκοπίου, όπως για παράδειγμα συλλογή εντερικού υγρού.

Σε αντίθετη περίπτωση, ενδέχεται να σημειωθεί διαρροή ηλεκτρικού ρεύματος, με κίνδυνο την ηλεκτροπληξία τού ενδοσκόπου, του βοηθού του και του ασθενούς. Η διαρροή του ρεύματος αποτελεί την πιο συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής τού πολύποδα, ακόμα και όταν χορηγείται ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο σχετικά χρονικό διάστημα.

Η διατομή τού πολύποδα υλοποιείται με την άσκηση δύο διαφορετικών δυνάμεων ταυτόχρονα. Η μια απ’ αυτές είναι η ηλεκτρική δύναμη, που παρέχεται από την ηλεκτροχειρουργική πηγή και η άλλη είναι η μηχανική δύναμη, που ασκείται κατά την περίσφιγξη του βρόγχου. Η καθεμιά απ’ αυτές, όταν δρα χωριστά, είναι αναποτελεσματική για την επιτυχή και ασφαλή διατομή τού πολύποδα.

Αμέσως μετά τον περιβρογχισμό τού μίσχου, με το βρόγχο στην ορθή θέση, διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται μικτό ρεύμα (Blend), μέσης ισχύος. Δεν θεωρείται ορθή πρακτική η εφαρμογή αρχικά ρεύματος ηλεκτροπηξίας και στη συνέχεια ηλεκτροτομής, γιατί σχεδόν ποτέ δεν είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε τη στιγμή που έχει αποφραχθεί το τροφοφόρο αγγείο σ’ έναν ευρύ μίσχο. Η χορήγηση μόνο ρεύματος ηλεκτροπηξίας έχει ως αποτέλεσμα την παρατεταμένη χορήγηση ρεύματος, με κίνδυνο τη θερμική βλάβη τού εντερικού τοιχώματος. Επίσης, η διοχέτευση μόνο ρεύματος ηλεκτροτομής οδηγεί σε πρόωρη διατομή τού μίσχου, προτού ακόμα επιτευχθεί ηλεκτροπηξία των αγγείων, με επακόλουθο την εμφάνιση αιμορραγίας.

Επειδή κάθε φορά περιβρογχίζεται διαφορετικός όγκος ιστού μέσα στο βρόγχο, είναι δύσκολο από την αρχή να εκτιμηθεί η αναγκαία ισχύς τού ρεύματος. Η πιο ασφαλής τακτική θεωρείται η έναρξη της ηλεκτροπηξίας με ρεύμα χαμηλής ισχύος, που αυξάνεται προοδευτικά ανάλογα με την ταχύτητα αλλαγής τού χρώματος του μίσχου, την εμφάνιση καπνού ή φυσαλίδων.

Η ηλεκτροπηξία γίνεται αδιάλειπτα και αργά μέχρι την πλήρη διατομή. Η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από λίγα δευτερόλεπτα. Εφόσον δεν είναι εμφανές το αποτέλεσμα της ηλεκτροπηξίας μετά από μερικές ριπές υψηλής ισχύος ρεύματος (75–100 Watt, διαρκείας 15 έως 20 sec), γίνεται έλεγχος του συνολικού ηλεκτρικού κυκλώματος (ηλεκτροχειρουργική πηγή, πολυπεκτόμος, ουδέτερη πλάκα γείωσης). Συχνή αιτία ανεπιτυχούς ηλεκτροπηξίας είναι η διαρροή τού ηλεκτρικού ρεύματος προς διάφορες κατευθύνσεις, όπως προαναφέρθηκε.

Κατά τη διέλευση του ρεύματος μέσα από τον περιβρογχισμένο μίσχο, παράγεται μεγάλη θερμότητα, η οποία οδηγεί σε απότομη εξάτμιση του ενδοκυτταρικού υγρού, με αποτέλεσμα τη βαθμιαία αποξήρανση του ιστού. Επίσης, η αύξηση της θερμοκρασίας προκαλεί οίδημα του γειτονικού ιστού, που δρα συμπιεστικά πάνω στα αρτηρίδια, μέχρι να ενεργοποιηθεί ο μηχανισμός τής αιμόστασης, που απορρέει από την καταστροφή τού ιστού.

Η αποξήρανση του πολύποδα θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε να θρομβωθεί το τροφοφόρο αγγείο τού μίσχου που βρίσκεται στον κεντρικό του άξονα. Ωστόσο, η αποξήρανση δεν πρέπει να είναι υπερβολική, γιατί ο πλήρως στεγνός μίσχος δεν διατέμνεται εύκολα. Εκτός από αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος να επικολληθεί ο βρόγχος πάνω στον αποξηραμένο ιστό και να μην είναι εφικτή η διάνοιξή του.

Ο βαθμός τής αποξήρανσης εκτιμάται από την αλλαγή τού χρώματος τού βλεννογόνου, που αρχίζει να ασπρίζει από το σημείο επαφής τού βρόγχου με το μίσχο και κανονικά επεκτείνεται προς τη βάση του. Εάν η αλλαγή τού χρώματος γίνεται προς την αντίθετη κατεύθυνση, δηλαδή προς την κεφαλή τού πολύποδα, θα πρέπει να ελεγχθεί το ενδεχόμενο της επαφής τού πολύποδα με το απέναντι εντερικό τοίχωμα.

Εφόσον γίνει η αποξήρανση του μίσχου, περισφίγγεται βαθμιαία ο βρόγχος, οπότε διατέμνεται ο μίσχος. Ο βρόγχος δεν θα πρέπει να περισφίγγεται ισχυρά γύρω από το μίσχο, επειδή αφενός αυξάνεται η επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου–ιστού, άρα μειώνει την πυκνότητα του ρεύματος στο σημείο αυτό, και αφετέρου, δεν επιτρέπει το αναγκαίο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την επαρκή ηλεκτροπηξία.

Εφόσον ο μίσχος δεν διατέμνεται ευχερώς μετά την αποξήρανσή του, χορηγείται ρεύμα μόνο ηλεκτροτομής (Cut), η ισχύς του οποίου ρυθμίζεται από το πάχος τού μίσχου, το βαθμό αποξήρανσης και το πάχος τού συρμάτινου βρόγχου. Επισημαίνεται ότι και το ρεύμα ηλεκτροπηξίας μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ηλεκτροτομή, όταν ο συρμάτινος βρόγχος είναι λεπτός (0,3–0,4 mm) και η ισχύς τού ρεύματος μεγάλη.

ΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ

Μετά τη διατομή ενός πολύποδα με ευρύ μίσχο, ενδέχεται να είναι ορατό το κολόβωμα του τροφοφόρου αγγείου, που αποτελεί και τη συχνότερη αιτία τής αιμορραγίας. Η επιφάνεια διατομής τού μίσχου πρέπει να επισκοπείται αμέσως μετά με προσοχή. Εφόσον υπάρχει μια άμορφη λευκή επιφάνεια, περατώνεται η πολυπεκτομή στο σημείο αυτό. Εάν όμως υπάρχει θρόμβος τριχοειδικής αιμορραγίας ή είναι εμφανές το κολόβωμα του τροφοφόρου αγγείου, επιχειρείται άμεσα η επιπρόσθετη ηλεκτροπηξία τής περιοχής με καθετήρα ενδοσκοπικής μονοπολικής διαθερμίας ή εφαρμόζονται άλλοι τρόποι ενδοσκοπικής αιμόστασης (Clips, Laser, κ.λπ.).

Μετά τη διατομή τού πολύποδα και τον έλεγχο της περιοχής τής πολυπεκτομής για πλήρη αιμόσταση, επιχειρείται η αφαίρεσή του προς τα έξω. Αυτό υλοποιείται είτε με συνεχή αναρρόφηση του πολύποδα με το ενδοσκόπιο είτε συλλαμβάνεται με λαβίδα συλλήψεως, οπότε αφαιρείται μαζί με το ενδοσκόπιο προς τα έξω.

Στην περίπτωση όπου ο εκταμείς πολύποδας διαφεύγει από τη λαβίδα συλλήψεως και δεν ανευρίσκεται με το ενδοσκόπιο, επιτελείται καθαρτικός υποκλυσμός ή χορηγούνται 2.000 mlυγρού μέσω του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό, οπότε ο πολύποδας αναζητείται στο αποβαλλόμενο υδαρές εντερικό περιεχόμενο. Εάν υπάρχει μεγάλη τραυματική επιφάνεια στον εντερικό βλεννογόνο, αποφεύγεται ο χειρισμός αυτός, επειδή ενδέχεται να ενεργοποιηθεί η αιμορραγία.

Οι αφαιρεθέντες πολύποδες αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση. Στους έμμισχους πολύποδες, το σημείο διατομής τού μίσχου σηματοδοτείται με κάποιον τρόπο (π.χ. με ράμμα), επειδή μετά την τοποθέτηση στη φορμόλη ο πολύποδας συρρικνώνεται και καθίσταται δύσκολος ο εντοπισμός του από τον παθολογοανατόμο.

Αφού ολοκληρωθεί η πολυπεκτομή, ο ασθενής παραμένει κλινήρης για μερικές ώρες στο θάλαμο προσωρινής νοσηλείας για παρακολούθηση. Μετά από 4 ώρες από την πολυπεκτομή, ο ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο, αφού εκτιμηθεί η αιμοδυναμική και η γενική του κατάσταση. Στις πρώτες 48 ώρες σιτίζεται με τροφή χωρίς υπόλειμμα και στη συνέχεια, για 5 ημέρες, με ελαφρά τροφή. Για μερικές ημέρες αποφεύγεται η κοπιώδης και εντατική εργασία, καθώς επίσης και η λήψη ασπιρίνης. Εφόσον παρατηρηθεί έστω και μικρή αιμορραγία, ο ασθενής παραμένει στο νοσοκομείο για παρακολούθηση τουλάχιστον για 24 ώρες.

Η ΔΥΣΚΟΛΗ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ

Τα κριτήρια, με βάση τα οποία μια ενδοσκοπική πολυπεκτομή αξιολογείται ως «δύσκολη», είναι:

  1. Το μεγάλο μέγεθος του πολύποδα.
  2. Η ευρεία βάση.
  3. Η απρόσφορη θέση, με αποτέλεσμα την αδυναμία προσέγγισης και περιβρογχισμού τού πολύποδα.

Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 10 mm. 20% των πολυπόδων έχει διάμετρο πάνω από 10 mm, ενώ το 1% έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 35 mm.

Όταν ένας πολύποδας στο αριστερό κόλο έχει μέγεθος πάνω από 10 mm, με τις συνεχείς περισταλτικές κινήσεις τού εντέρου, προκύπτει σωληνοειδής μίσχος, που σχηματίζεται από το γειτονικό βλεννογόνο. Αντίθετα, στο δεξιό κόλο, ένας τέτοιος πολύποδας παραμένει άμισχος και προσκολλημένος στο εντερικό τοίχωμα.

Εφόσον ο πολύποδας είναι μεγάλος και έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αρχικά επιχειρείται τμηματική αφαίρεση της κεφαλής και στη συνέχεια, με καλύτερη ορατότητα, γίνεται εξαίρεση του υπόλοιπου πολύποδα. Ο κίνδυνος αιμορραγίας με τη μέθοδο αυτή είναι μικρός, γιατί τα μεγάλα και επίφοβα αγγεία βρίσκονται στο κέντρο τού μίσχου.

Όταν ο μίσχος είναι πολύ ευρύς, πολλοί συνιστούν από πριν την έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης, είτε την τοποθέτηση αγκτήρων (Clips) είτε ακόμα ενός αιμοστατικού βρόγχου στη βάση τού μίσχου, για την πρόληψη της άμεσης αιμορραγίας.

Ορισμένοι ενδοσκόποι στις περιπτώσεις αυτές χρησιμοποιούν δικάναλο ενδοσκόπιο. Χρησιμοποιούνται δύο βρόγχοι πολυπεκτομής: Ο ένας από αυτούς περιβρογχίζει τον πολύποδα κοντά στη βάση του και ο δεύτερος κεντρικότερα από τον πρώτο. Η πολυπεκτομή υλοποιείται με το δεύτερο βρόγχο, ενώ ο πρώτος χρησιμοποιείται για την αντιμετώπιση ενδεχόμενης αιμορραγίας.

     Η αντιμετώπιση των μικρών πολυπόδων, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm, γίνεται με πολλούς τρόπους. Όλοι συμφωνούν ότι αποτελεί σφάλμα να αφήνονται χωρίς βιοψία, αφού μόνο η ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζει την υφή και καθορίζει τη μετέπειτα παρακολούθηση.

Ο κλασικός τρόπος αντιμετώπισης των μικρών πολυπόδων είναι η εξαίρεσή τους με βρόγχο πολυπεκτομής και καυτηρίαση. Κατά την προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης των μικρών αυτών πολυπόδων με συρμάτινο βρόγχο, παρατηρείται αποξήρανση του νεοπλασματικού ιστού από την αναπτυσσόμενη θερμοκρασία, με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η ιστολογική εξέταση. Συνηθίζεται στις περιπτώσεις αυτές να λαμβάνεται αρχικά βιοψία και εφόσον αποδειχθεί ότι πρόκειται για αδένωμα, επιχειρείται η ενδοσκοπική αφαίρεσή του.

Οι μικροί πολύποδες μπορούν επίσης να καταστραφούν με λαβίδα θερμής βιοψίας (Hotbiopsy). Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, η κεφαλή συλλαμβάνεται με την ειδική λαβίδα και τεντώνεται προς τον αυλό. Διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα με διάρκεια 2-3 δευτερολέπτων και το ιστικό δείγμα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, παρά τη θερμική βλάβη. Σε ποσοστό 17%, οι πολύποδες επανεμφανίζονται λόγω ανεπαρκούς καυτηρίασης.

Η εξαίρεση των μικρών πολυπόδων κατά τμήματα με κοινή λαβίδα βιοψίας δεν αποτελεί αξιόπιστη αντιμετώπιση, αφού σε ποσοστό 29% παραμένει υπολειμματικός ο παθολογικός ιστός. Ασφαλής θα πρέπει να θεωρηθεί η εξαίρεσή τους με βρόγχο πολυπεκτομής, χωρίς καυτηρίαση, επειδή η αιμορραγία δεν αποτελεί συχνό πρόβλημα και δεν υπάρχει κίνδυνος διάτρησης.

Οι μικροί πολύποδες μετά την εκτομή τους αφαιρούνται προς τα έξω με αναρρόφηση. Λόγω του μικρού μεγέθους τους, διέρχονται από το κανάλι βιοψίας τού ενδοσκοπίου και περισυλλέγονται από τη φιάλη αναρρόφησης, αδειάζοντας το περιεχόμενο μέσω μιας γάζας.

Οι επίπεδοι πολύποδες, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 1,5 cm, συλλαμβάνονται στη βάση και ανασηκώνονται προς το κέντρο τού αυλού, οπότε προκύπτει ένας τεχνητός μίσχος. Στη συνέχεια, διοχετεύεται ρεύμα και επιτελείται η εξαίρεση. Πολλοί ενδοσκόποι, πριν από την πολυπεκτομή, εγχέουν υποβλεννογόνια με βελόνη σκληροθεραπείας φυσιολογικό ορό ή διάλυμα φυσιολογικού ορού με αδρεναλίνη, ώστε να σχηματισθεί ψευδόμισχος, ο οποίος βοηθά στην ευκολότερη σύλληψη του πολύποδα. Με τον τρόπο αυτό, ελαχιστοποιείται επίσης η πιθανότητα της άμεσης αιμορραγίας και της διάτρησης. Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στο δεξιό κόλο, όπου το τοίχωμα είναι λεπτό και δεν υφίσταται η δυνατότητα εύκολης υπέγερσης του βλεννογόνου από το υπόλοιπο τοίχωμα.

Η απόφαση για τον τρόπο τής αντιμετώπισης των επίπεδων πολυπόδων, που έχουν βάση μεγαλύτερη από 2 cm, υπαγορεύεται πρωτίστως από την ενδοσκοπική εμφάνιση. Εφόσον υπάρχουν σοβαρές μακροσκοπικές ενδείξεις για υποκείμενη κακοήθη εξαλλαγή, όταν καλύπτεται επιφάνεια μεγαλύτερη από το 1/3 της περιμέτρου τού τοιχώματος του εντέρου και όταν το μήκος ξεπερνά την κεφαλοουραία απόσταση μεταξύ δύο πτυχών, τότε δεν θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική πολυπεκτομή, αλλά χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αυτό το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση, επιχειρείται η τμηματική αφαίρεση του πολύποδα σε μια ή περισσότερες συνεδρίες, με χρονικά μεσοδιαστήματα ημερών, εβδομάδων ή ακόμα και μηνών, ανάλογα με την περίπτωση.

Η εκτομή των μεγάλων πολυπόδων με ευρεία βάση μπορεί να γίνει με τη διπολική τεχνική (Bipolar), όπου είναι αναγκαία η χρήση ενός διαυλικού κολοσκοπίου. Από τον έναν αυλό διέρχεται βρόγχος πολυπεκτομής, που τοποθετείται χαμηλά στη βάση τού πολύποδα και χρησιμοποιείται ως ηλεκτρόδιο επιστροφής τού ηλεκτρικού ρεύματος αντί της συνήθους ουδέτερης πλάκας. Από τον άλλο αυλό, διέρχεται δεύτερος βρόγχος, που τοποθετείται στην κορυφή τού πολύποδα και επιτελείται η διατομή του. Η πορεία τού ηλεκτρικού ρεύματος γίνεται από τον ένα βρόγχο στον άλλο, μέσω του ιστού τού ψευδομίσχου, ο οποίος παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο βρόγχων. Εάν μετά τη διατομή προκύψει αιμορραγία, περισφίγγεται ο βρόγχος που βρίσκεται στη βάση και διοχετεύεται επιπρόσθετο ηλεκτρικό ρεύμα, ή εφαρμόζεται κάποια άλλη ενδοσκοπική αιμοστατική μέθοδος (π.χ. Heatprobe, Laser, ArgonPlasmaCoagulation).

Ο πολυπεκτόμος εμφανίζεται στην 5η ωρολογιακή θέση τού οπτικού πεδίου τού ενδοσκοπίου. Οι πολύποδες που βρίσκονται μεταξύ της 9ης και 12ης ωρολογιακής ώρας του οπτικού πεδίου είναι δύσκολο να περιβρογχισθούν με το βρόγχο.  Καταβάλλεται προσπάθεια ώστε ο πολύποδας να βρεθεί στην 5η ωρολογιακή θέση. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με τις διάφορες κινήσεις τής άκρης τού ενδοσκοπίου είτε με την αλλαγή τής θέσης τού ασθενούς γύρω από τον οβελιαίο άξονα.

Εφόσον ο πολύποδας βρίσκεται σε δύσκολη θέση, είναι προτιμότερο η αφαίρεσή του να επιχειρείται μετά την ολοκλήρωση της κολοσκόπησης κατά τη φάση απομάκρυνσης του κολοσκοπίου, καθόσον έχει ευθειασθεί το όργανο και οι κινήσεις τής άκρης τού ενδοσκοπίου είναι απόλυτα καθοδηγούμενες και ελεγχόμενες με μεγάλη ακρίβεια.

Ο βρόγχος πολυπεκτομής εκπτύσσεται σε όλο το πλάτος, μόνο εφόσον το σύρμα μπορεί να προωθηθεί σε όλο του το μήκος, έξω από τον πλαστικό καθετήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η θέση τού πολύποδα δεν επιτρέπει την πλήρη έκπτυξη του βρόγχου λόγω ανεπαρκούς χώρου, με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτός ο περιβρογχισμός  τού πολύποδα. Η χρήση πολυπεκτόμου μικροτέρων διαστάσεων (μήκους 3,2 cmκαι πλάτους 1 cm) αναδεικνύεται επωφελής, γιατί εκπτύσσεται ο βρόγχος πλήρως σε όλο το πλάτος, ακόμα και σε περιορισμένο χώρο.

Σε εστενωμένες περιοχές τού παχέος εντέρου, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στο σιγμοειδές, επί παρουσίας εκκολπωμάτων και υπερτροφίας τού βλεννογόνου, η σύλληψη του πολύποδα ενδέχεται να είναι σημαντικά δυσχερής. Οι δυσκολίες στις περιπτώσεις αυτές παρακάμπτονται με τη χρήση πολυπεκτόμων μικρών διαστάσεων και λεπτών εύκαμπτων ενδοσκοπίων, όπως είναι το παιδικό κολοσκόπιο. Είναι γνωστό ότι τα λεπτά εύκαμπτα γαστροσκόπια χρησιμοποιούνται με εξαιρετική επιτυχία για τον ενδοσκοπικό έλεγχο των εστενωμένων περιοχών τού παχέος εντέρου και την εκτομή των πολυπόδων που βρίσκονται σε απρόσφορη θέση, λόγω της μεγάλης ευκαμψίας τού τελικού άκρου και του μεγάλου εύρους των κινήσεων.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ  ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ (πίνακας 7)

 

Εδώ και μεγάλο χρονικό διάστημα, η παρουσία πολυπόδων έχει συσχετισθεί με την ανάπτυξη καρκίνου. Ο επιπολασμός των πολυπόδων είναι παράλληλος με αυτόν του καρκίνου, όχι μόνο ως προς τον αριθμό, αλλά και τη θέση τους. Από πληθώρα κλινικών μελετών έχει τεκμηριωθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού πεπτικού σωλήνα οδηγεί σε δραστική μείωση του ποσοστού των καρκινωμάτων.

Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι διακριβωμένο ότι η πλειοψηφία των καρκίνων (90%) αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα καλοήθη αδενώματα. Εάν οι υπόλοιποι καρκίνοι προκαλούνται denovo, όχι δηλαδή σε έδαφος αδενωματώδους πολύποδα, ή αν αναπτύσσονται σε έδαφος επίπεδων αδενωμάτων, αυτό αποτελεί ένα ερώτημα που παραμένει επί του παρόντος αναπάντητο.

Ο ρυθμός ανάπτυξης των αδενωματωδών πολυπόδων είναι σχετικά αργός. Υπολογίζεται ότι απαιτούνται 11 περίπου έτη για τη μετάπτωση των αδενωμάτων με χαμηλού βαθμού δυσπλασία σε καρκίνο. Ωστόσο, αν η δυσπλασία είναι υψηλού βαθμού, το απαιτούμενο διάστημα είναι μόλις 3,6 έτη.

Τα τελευταία χρόνια, με την καθιέρωση και την ευρεία διάδοση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων, ολοένα και συχνότερα συναντάται το πρόβλημα της μετέπειτα παρακολούθησης των ασθενών, στους οποίους διαγνώσθηκε και αφαιρέθηκε κάποιος αδενωματώδης πολύποδας. Η πιθανότητα επανεμφάνισης ενός άλλου πολύποδα στον ίδιο ασθενή μετά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 30%-40% σε μια περίοδο παρακολούθησης 10 ετών.[8]

Εφόσον διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας στο ορθοσιγμοειδές, επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό, γιατί σε ποσοστό 20% έως 40% ανευρίσκεται σύγχρονος πολύποδας σε κεντρικότερο σημείο τού παχέος εντέρου. Ακόμη και όταν ο πολύποδας είναι υπερπλαστικός, ενδείκνυται επίσης η ολική κολοσκόπηση, επειδή αυτός θεωρείται αξιόπιστος δείκτης παρουσίας συγχρόνου αδενωματώδους πολύποδα στο εγγύς έντερο.

Αν και η πλειονότητα των ερευνητών συμφωνεί ως προς την αναγκαιότητα παρακολούθησης των ασθενών, δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία ως προς τον τρόπο και το χρόνο κατά τον οποίο πρέπει αυτή να γίνεται. Η επανάληψη της κολοσκόπησης για τον έλεγχο διαφυγόντων συγχρόνων, ή την εμφάνιση μετάχρονων, αδενωμάτων, πρέπει να γίνεται μετά από 3 χρόνια για τους περισσότερους ασθενείς με ένα ή λίγα αδενώματα, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι η αρχική κολοσκόπηση ήταν από κάθε άποψη πλήρης και άμεμπτη.

Εφόσον η κολοσκόπηση επανελέγχου μετά από 3 χρόνια είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, η επόμενη κολοσκόπηση ενδείκνυται να γίνεται μετά από 5 χρόνια. Η παρουσία σοβαρής ή υψηλού βαθμού δυσπλασίας, σε εξαιρεθέντα πολύποδα, δεν τροποποιεί ως μοναδικός παράγοντας τα προηγούμενα. Εάν η ολική κολοσκόπηση δεν είναι εφικτή, τότε η περιορισμένη κολοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός με διπλή σκιαγράφηση αποτελούν δόκιμη εναλλακτική λύση.

Εφόσον η αφαίρεση ενός αδενωματώδους πολύποδα δεν υλοποιήθηκε επί υγιούς ή δεν ολοκληρώθηκε ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος του παχέος εντέρου, ο επανέλεγχος πρέπει να επιχειρηθεί μετά από 3 μήνες, με σκοπό τη συμπληρωματική εκτομή τού πολύποδα και την ολοκλήρωση του ενδοσκοπικού ελέγχου τού παχέος εντέρου.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση μικρού σωληνώδους αδενώματος (< 1 cm), επειδή ο αναμενόμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένος, η μετέπειτα ενδοσκοπική παρακολούθηση δεν θεωρείται αναγκαία. Αν πρόκειται για μεγάλο άμισχο πολύποδα (> 2 cm), η επανεξέταση με κολοσκόπηση  πρέπει να γίνεται μετά από 3 έως 6 μήνες, για να διακριβωθεί η ριζικότητα ή όχι της πολυπεκτομής.

Ωστόσο, η παρακολούθηση θα πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Θα πρέπει να διακόπτεται, όταν δεν αναμένεται κάποια θετική επίδραση στην  ποιότητα και στην παράταση της ζωής του.

Η ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την πλήρη εκτομή αδενώματος με διηθητικό καρκίνωμα (pT1 – στάδιο), που δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, στα δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 έτη από τον αρχικό χρόνο τής εκτομής.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε κολεκτομή για αδενοκαρκίνωμα, θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ενός μετάχρονου καρκινώματος ή ακόμα την εμφάνιση ενός πολύποδα. Γι’ αυτό, στην πρώτη 5ετία μαζί με τον υπόλοιπο έλεγχο παρακολούθησης, ενδείκνυται ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου, που για τα μεν δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες, και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 χρόνια από την εγχείρηση.

 

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΕΞΑΛΛΑΓΕΝΤΑ ΠΟΛΥΠΟΔΑ

 

Η αντιμετώπιση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου με κακοήθη εξαλλαγή εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο αντιτιθέμενων απόψεων, αν και σε πολλά σημεία έχει επιτευχθεί ομοφωνία. Θεμελιώδους σημασίας είναι ο επακριβής ορισμός τής έννοιας του «εξαλλαγέντα πολύποδα». Διάκριση πρέπει να γίνεται επίσης μεταξύ του διηθητικού και του μη διηθητικού καρκινώματος.

Εξ ορισμού, «διηθητικό» ονομάζεται το καρκίνωμα εκείνο, στο οποίο διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (laminamuscularismucosae). Με τη διάσπαση της τελευταίας, τα καρκινικά κύτταρα αποκτούν πρόσβαση στα λεμφικά και αιμοφόρα αγγεία και επομένως, αποκτούν δυνατότητα μεταστάσεων.

Το «μη διηθητικό» καρκίνωμα ονομάζεται και «καρκίνωμα insitu». Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται, ταυτόσημοι με το καρκίνωμα insitu είναι: «ενδοβλεννογονικό», «εστιακό», «επιφανειακό» καρκίνωμα και «βαριά δυσπλασία» (πίνακες 3 & 4).

Το καρκίνωμα insitu έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία και θεωρείται ένα στάδιο προηγούμενο του διηθητικού καρκινώματος. Η συνολική ιστολογική εκτίμηση και ο προσδιορισμός τού βάθους διήθησης ενός εξαλλαγέντα πολύποδα είναι δυνατή μόνο μετά την πλήρη αφαίρεση του πολύποδα και τις ιστολογικές τομές με κατάλληλο προσανατολισμό από τον παθολογοανατόμο.

Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο. Γενικά, κακοήθης εξαλλαγή απαντάται σε 3%-5% των σωληνωδών αδενωμάτων, σε 8%-12% των σωληνολαχνωδών αδενωμάτων και σε 30%-40% των λαχνωτών αδενωμάτων. Τη μεγαλύτερη όμως κλινική σημασία έχουν συνολικά τα σωληνώδη αδενώματα, επειδή απαντώνται πολύ συχνότερα από τα άλλα αδενώματα (σωληνώδη: 64,3%, λαχνώδη: 9%, σωληνολαχνώδη: 26,7%). Ωστόσο, θα πρέπει να τονισθεί ότι η συντριπτική πλειοψηφία των αδενωμάτων δεν εξελίσσεται σε καρκίνωμα.

Η συχνότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται και από το μέγεθός του. Όσο μεγαλύτερο είναι  το μέγεθος του πολύποδα, τόσο συχνότερη είναι και η επίπτωση της κακοήθους εξαλλαγής. Ωστόσο, διηθητικό καρκίνωμα ενδέχεται να βρεθεί ακόμα και σε πολύ μικρούς νεοπλασματικούς πολύποδες.

Τελευταία, ιδιαίτερη προσοχή επιδίδεται στους μικρούς (μέχρι 10 mm) και στους μικροσκοπικούς (μέχρι 5 mm) πολύποδες. Έχει βρεθεί ότι 30%-80% των μικρών αυτών πολυπόδων είναι νεοπλασματικής φύσεως. Αν και η συχνότητα της κακοήθους εξαλλαγής είναι μικρή (0,1% έως 3,2%), υπάρχει πλέον ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών ότι οι μικροί και οι μικροσκοπικοί πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόλις διαγνωσθούν.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου είναι πρωταρχικά μια διαγνωστική εξέταση. Κατά δεύτερο λόγο, χαρακτηρίζεται για την προληπτική ιδιότητα, στην αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας ® επιθηλιακή δυσπλασία ® καρκίνωμα.

Σε ποσοστό 5%-10% επί του συνόλου των πολυπόδων τού παχέος εντέρου που αφαιρούνται ενδοσκοπικά, αναδεικνύεται ιστολογικά κακοήθης εξαλλαγή. Η απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: η ριζικότητα της εκτομής, ο εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς, το βάθος διήθησης του καρκινώματος και τα ιστολογικά ευρήματα.[10,11,12,13]

Όταν το καρκίνωμα είναι insitu, η πολυπεκτομή κατά γενική ομοφωνία θεωρείται  ως ριζική θεραπεία.[13,14] Ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, που δεν διαφέρει από εκείνο των ασθενών με καλόηθες αδένωμα.

Όταν τα καρκινικά κύτταρα διηθούν την υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα και όχι τα όρια διατομής, οι απόψεις αναφορικά με την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς διΐστανται. Σε 10% των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε ενδοσκοπικά πολύποδας με διηθητικό καρκίνωμα, ανευρίσκεται τελικά υπολειμματική νεοπλασματική νόσος ή λεμφαγγειακές μεταστάσεις. Έχουν θεσπιστεί ορισμένα κριτήρια, με βάση τα οποία αποφασίζεται συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση ή όχι. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι η εγχειρητική θνητότητα της κολεκτομής κυμαίνεται μεταξύ 0,2%-10% και επηρεάζεται από την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Ασθενείς μεγαλύτεροι από 75 έτη έχουν θνητότητα 4%-10%.

Πρόσφατα δεδομένα που απορρέουν από την ιστολογική εξέταση μεγάλου αριθμού εξαλλαγέντων πολυπόδων τονίζουν εμφαντικά τον εξονυχιστικό μικροσκοπικό έλεγχο της γραμμής διατομής τού πολύποδα.[15,16,17] Ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι η διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα τού εντερικού τοιχώματος και όχι τόσο η διήθηση του μίσχου τού πολύποδα, αν και αυτός αποτελείται από υποβλεννογόνιο χιτώνα.[14,18] Ωστόσο, είναι γνωστό ότι μερικές φορές ο μίσχος τού πολύποδα σχηματίζεται από τον ενδοσκόπο, κατά την έλξη τού πολύποδα πριν από τη διατομή, και αποτελείται από τον υποβλεννογόνιο χιτώνα τού εντέρου.[14,18]

Εφόσον, λοιπόν, δεν διηθείται ο υποβλεννογόνιος μυϊκός χιτώνας τού παχέος εντέρου, τα πρόσφατα κλινικά δεδομένα δεν συνηγορούν υπέρ της συμπληρωματικής χειρουργικής επέμβασης[11,15,13], αφού η ιστολογική εξέταση τού παχέος εντέρου και των λεμφαδένων στις περισσότερες μελέτες υπήρξε αρνητική για εναπομείναντα νεοπλασματικά κύτταρα. Δεν έχει θέση η κολεκτομή, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των έμμισχων πολυπόδων που περιέχουν διηθητικό καρκίνωμα θεωρείται επαρκής θεραπεία, εφόσον ο πολύποδας έχει εξαιρεθεί πλήρως, δεν είναι χαμηλής διαφοροποίησης και δεν υπάρχουν ενδείξεις για φλεβική ή λεμφική διήθηση. Στις περιπτώσεις αυτές ο κίνδυνος για μετάσταση είναι μικρότερος από 1%.

Σε πολύποδα με κακοήθη εξαλλαγή, τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για χειρουργική επέμβαση και κολεκτομή, είναι τα ακόλουθα (πίνακας 8):

  1. Η παρουσία της καρκινικής διήθησης φθάνει στο επίπεδο διατομής ή βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 2 mm.
  2. Η ατελής εκτομή τού πολύποδα αναγνωρίσθηκε από τον ενδοσκόπο κατά την πολυπεκτομή.
  3. Δεν υπάρχει μίσχος και διηθείται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας τού παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος για λεμφαδενικές μεταστάσεις στην περίπτωση αυτή είναι 4%.
  4. Η διήθηση του μίσχου εκτείνεται μέχρι το επίπεδο του υποβλεννογόνιου μυϊκού χιτώνα τού εντερικού τοιχώματος.
  5. Ιστολογικά, διαπιστώνεται διήθηση των αγγείων, των λεμφαγγείων ή των νεύρων.
  6. Αδιαφοροποίητο ή κακής διαφοροποίησης νεόπλασμα.
  7. Η διαπίστωση πολυποειδούς καρκινώματος, όπου όλος ο πολύποδας αποτελείται από νεοπλασματικό ιστό.
  8. Το εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα.
  9. Η εκτομή έγινε τμηματικά σε τεμαχίδια.

_______________________________________________________

 

Πίνακας 8: Κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης εξαλλαγέντα

                    πολύποδα που αφαιρέθηκε ενδοσκοπικά

_______________________________________________________

 

  1. Διήθηση στο επίπεδο διατομής
  2. Απόσταση επιπέδου διατομής από διήθηση < 2 mm
  3. Ατελής πολυπεκτομή
  4. Διήθηση υποβλεννογόνιου μυϊκού χιτώνα

τού παχέος εντέρου

  1. Διήθηση αγγείων, λεμφαγγείων, νεύρων
  2. Αδιαφοροποίητο νεόπλασμα
  3. Πολυποειδές καρκίνωμα
  4. Εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα
  5. Τμηματική πολυπεκτομή

_______________________________________________________

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Οι επιπλοκές τής ενδοσκοπικής πολυπεκτομής κατηγοριοποιούνται σ’ εκείνες που έχουν σχέση με τη διαγνωστική κολοσκόπηση και σ’ εκείνες που οφείλονται αποκλειστικά και μόνο στην πολυπεκτομή (πίνακας 9).

Οι επιπλοκές που εμφανίζονται μετά την πολυπεκτομή συσχετίζονται με πολυποίκιλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η επιδεξιότητα και η εμπειρία του ενδοσκόπου, το μέγεθος, το σχήμα και η θέση τού πολύποδα, η επαρκής προετοιμασία τού παχέος εντέρου, η εφαρμοζόμενη τεχνική και η αξιοπιστία τού τεχνολογικού εξοπλισμού.

Οι ειδικές επιπλοκές τής πολυπεκτομής, είναι:

1) η αιμορραγία, 2) η διάτρηση, 3) το θερμικό έγκαυμα, 4) η παγίδευση του βρόγχου και 5) η έκρηξη αερίων.

 

 

 

 

 

_________________________________

 

Πίνακας 9: Επιπλοκές ενδοσκοπικής

                    πολυπεκτομής

_________________________________

 

  • Επιπλοκές της διαγνωστικής

κολοσκόπησης

  • Αιμορραγία
  • Διάτρηση
  • Θερμικό έγκαυμα
  • Παγίδευση βρόγχου
  • Έκρηξη αερίων

_________________________________

 

Αιμορραγία: Είναι η πιο συχνή σοβαρή επιπλοκή της πολυπεκτομής και απαντάται με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 1%-3%. Συμβαίνει συχνότερα στους έμμισχους παρά στους άμισχους πολύποδες, ενώ είναι σπάνια στους μικρούς πολύποδες. Ο κίνδυνος μεγαλώνει όταν η διάμετρος του μίσχου είναι μεγαλύτερη από 1 cm, που αντιστοιχεί κατά μέσο όρο σε διάμετρο κεφαλής τού πολύποδα περίπου 2 cm. Εμφανίζεται συνήθως αμέσως μετά τη διατομή τού μίσχου και οφείλεται σε ανεπαρκή ηλεκτροπηξία τής κεντρικής περιοχής τού μίσχου, όπου βρίσκεται το τροφοφόρο αγγειακό δίκτυο του πολύποδα. Αυτό συμβαίνει όταν:

  1. Ο μίσχος είναι εύθρυπτος και διατέμνεται μηχανικά κατά την ισχυρή περίσφιγξη του βρόγχου, προτού ακόμα διοχετευθεί ηλεκτρικό ρεύμα.
  2. Χρησιμοποιείται αμιγές ρεύμα ηλεκτροτομής, και όχι ηλεκτροπηξίας.
  3. Χρησιμοποιείται από την αρχή ρεύμα μεγάλης ισχύος, που οδηγεί σε πρόωρη διατομή τού μίσχου, προτού ακόμα ολοκληρωθεί η ηλεκτροπηξία.

Εάν εκδηλωθεί σφύζουσα αρτηριακή αιμορραγία αμέσως μετά την πολυπεκτομή, πρωταρχικό μέλημα του ενδοσκόπου είναι η εξασφάλιση ευκρινούς οπτικού πεδίου. Εφόσον υπάρχει ικανοποιητικό κολόβωμα του εναπομείναντα μίσχου, καταβάλλεται προσπάθεια σύλληψης και περίσφιγξης με βρόγχο πολυπεκτομής για 10–15 λεπτά, με σκοπό τη μηχανική αιμόσταση. Στη συνέχεια, χορηγείται αργά ρεύμα ηλεκτροπηξίας, ωσότου το χρώμα τού μίσχου αποκτήσει λευκάζουσα χροιά. Εάν ο μίσχος είναι βραχύς, δεν πρέπει να εφαρμοστεί ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος είναι μεγάλος. Προτιμάται τότε η ενδοϊστική έγχυση αραιού διαλύματος αδρεναλίνης (1:50.000) ή απόλυτης αλκοόλης, με ειδική βελόνη σκληροθεραπείας. Αποτελεσματική ενδέχεται να είναι η τοποθέτηση αγκτήρων (Clips) και η εφαρμογή άλλων θερμικών αιμοστατικών μεθόδων, όπως: Laser, Heaterprobe, ArgonPlasmaCoagulation.

Εάν στον ασθενή εκδηλωθεί απώλεια αίματος από το ορθό, 24 ώρες μετά την πολυπεκτομή γίνεται επείγουσα κολοσκόπηση. Μόλις ανευρεθεί η θέση τής πολυπεκτομής, επιχειρείται προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης σύμφωνα με τα παραπάνω. Η κολοσκόπηση όμως είναι δυσχερής, όταν η αιμορραγία έχει σταματήσει ή εκδηλώνεται με αργό ρυθμό, επειδή τότε λείπει η καθαρτική δράση τού αίματος στον εντερικό αυλό, και μέσα σ’ αυτόν περιέχονται κολλώδεις θρόμβοι αίματος. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερη η τακτική «περιμένω και βλέπω» (“Waitandsee”), γιατί κατά την προσπάθεια μηχανικού καθαρισμού τού εντέρου ενδέχεται να αποκολληθεί ο θρόμβος, που πιθανόν θα έχει ανακόψει την αιμορραγία.

Όψιμη αιμορραγία ενδέχεται να εκδηλωθεί 10 έως 14 ημέρες μετά την πολυπεκτομή, προφανώς λόγω απόπτωσης της σχηματισμένης εσχάρας. Η πλειοψηφία των ασθενών με τέτοιο σύμπτωμα αναφέρει λήψη ασπιρίνης ή άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων. Ερωτήματα αναφύονται αναφορικά με τη διάγνωση, όταν έχει πιστοποιηθεί ενδοσκοπικά η παρουσία εκκολπωμάτων και όταν έχουν αφαιρεθεί πολλαπλοί πολύποδες. Η διαγνωστική μεθοδολογία είναι όμοια μ’ εκείνη που ακολουθείται στις αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό.

Από ειδικά κέντρα, με ανάλογη εμπειρία, αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα στον έλεγχο της αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή με τη μέθοδο της εκλεκτικής αγγειογραφίας και την έγχυση αγγειοσυσπαστικών ουσιών στα αγγεία τής περιοχής που αιμορραγεί. Εάν, παρ’ όλα αυτά, η αιμορραγία εξακολουθεί, ο ασθενής πρέπει να οδηγείται έγκαιρα στο χειρουργείο.

 

Διάτρηση: Ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολοσκόπησης είναι 0,1%. Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή συνοδεύεται από υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης, που κυμαίνεται μεταξύ 0,3%-0,4%. Είναι συχνότερη στους άμισχους πολύποδες  με ευρεία βάση, παρά στους έμμισχους. Οι μηχανισμοί πρόκλησης της διάτρησης κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ποικίλλουν. Η διάτρηση μπορεί να οφείλεται:

1)      στη διατοιχωματική αφαίρεση του πολύποδα από ακατάλληλη τοποθέτηση του βρόγχου, ειδικά όταν, εκτός από τον πολύποδα μέσα στο βρόγχο, εμπερικλείεται και σημαντικό τμήμα τού υγιούς γειτονικού βλεννογόνου,

2)      στην επίδραση της θερμικής ενέργειας και πρόκλησης διατοιχωματικής νέκρωσης του εντέρου, όταν διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα και

3)      στη ρήξη τού εντέρου από την υπερδιάταση που υφίσταται, ιδίως στην κορυφή τού σιγμοειδούς κόλου.

Περιγράφεται επίσης η ρήξη εκκολπώματος μακριά από τη θέση τής πολυπεκτομής ως αποτέλεσμα της υπερβολικής διάτασης του εντέρου από το χορηγούμενο αέρα. Ενδέχεται η διάτρηση να εκδηλωθεί όψιμα, μερικές ημέρες μετά την πολυπεκτομή, ως αποτέλεσμα της βαθμιαίας εξέλιξης της θερμικής βλάβης.

Η διάτρηση μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά αμέσως, ή και με καθυστέρηση μερικών ωρών μετά την πολυπεκτομή. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της διάτρησης είναι ο πόνος που επιμένει και επιδεινώνεται  προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Σύντομα, γενικεύεται σε όλη την κοιλία και αντανακλά στους ώμους. Η κλινική εικόνα ολοκληρώνεται με την εκδήλωση ταχυκαρδίας, τυμπανισμού, κοιλιακής σύσπασης, αναπηδώσας ευαισθησίας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης. Στην απλή ακτινογραφία τής κοιλίας σε όρθια θέση, αποκαλύπτεται η παρουσία ελεύθερου αέρα στον ενδοπεριτοναϊκό ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Η διάτρηση τις πιο πολλές φορές αποτελεί απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Εφόσον το παχύ έντερο είναι καθαρό και ο χρόνος που παρεμβάλλεται μεταξύ της διάτρησης και της χειρουργικής επέμβασης είναι μικρός (< 6 ώρες), χωρίς να έχει προκύψει σοβαρή περιτονίτιδα, μπορεί να γίνει η πρωτογενής συρραφή τού εντέρου μετά από νεαροποίηση της θερμικής βλάβης.

Όταν η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα (μετά από 24 ώρες), τότε συχνά η περιτονίτιδα είναι προχωρημένη, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος, οιδήματος και ευθρυπτότητας του εντέρου. Η ενδεικνυόμενη χειρουργική θεραπεία είναι η εκστόμωση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου με παροχέτευση του αποστήματος. Μερικές φορές το έντερο στην περιοχή τής διάτρησης δεν μπορεί να κινητοποιηθεί επαρκώς λόγω του οιδήματος. Επιχειρείται τότε κολοστομία σε κεντρικότερη θέση και παροχέτευση της περιοχής τής διάτρησης, όπως ακριβώς γίνεται και στην οξεία εκκολπωματίτιδα.

Έχει περιγραφεί η αντιμετώπιση της διάτρησης του εντέρου μετά από πολυπεκτομή με τη λιγότερο τραυματική λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μικρή ποσότητα ελεύθερου αέρα και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός πιθανόν λόγω περιχαράκωσης της θέσης της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος από εντερικές έλικες, το επίπλουν και το μεσεντέριο η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και ευρέος φάσματος αντιβιοτικών. Εφόσον παρατηρηθεί επιβάρυνση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και εκδηλωθούν κλινικά σημεία περιτονίτιδας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης, επιβάλλεται η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση.

 

Θερμικό έγκαυμα: Η παθογένεση της επιπλοκής αυτής είναι όμοια μ’ εκείνη της διάτρησης. Διαφέρουν μόνο ως προς το βάθος τής θερμικής βλάβης. Προκαλείται συνήθως στη θέση τού εντέρου που βρίσκεται απέναντι από τον πολύποδα και οφείλεται στην επαφή τής κεφαλής τού πολύποδα με την περιοχή αυτή.

Το έγκαυμα είναι σοβαρό, όταν το εντερικό τοίχωμα εφάπτεται με πολύ μικρή επιφάνεια του πολύποδα, ενώ είναι μικρό, όταν η επιφάνεια επαφής είναι μεγάλη. Άλλη συχνή θέση θερμικού εγκαύματος είναι το σημείο πρόσφυσης του μίσχου στο εντερικό τοίχωμα και προκύπτει όταν ο βρόγχος τοποθετείται πολύ χαμηλά στο μίσχο. Θερμικά εγκαύματα ενδέχεται επίσης να προκληθούν, εάν δεν τηρηθούν οι προφυλακτικοί κανόνες ασφαλείας τής πολυπεκτομής.

Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται κλινικά με ήπιο και εντοπισμένο πόνο, που αποδίδεται στον ερεθισμό τού περιτοναίου. Ενδέχεται να παρουσιασθεί λευκοκυττάρωση, πυρετός και ταχυκαρδία. Η κλινική αυτή εικόνα αναφέρεται και ως «σύνδρομο διατοιχωματικού εγκαύματος». Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών και στέρηση της τροφής. Σπάνια καθίσταται αναγκαία η προσφυγή σε χειρουργική επέμβαση.

 

Παγίδευση του βρόγχου: Μερικές φορές κατά την πολυπεκτομή ενδέχεται να καθηλωθεί ο βρόγχος στο σημείο τής πολυπεκτομής, χωρίς να είναι σε θέση να διανοιχθεί ή να επιφέρει την πλήρη διατομή τού μίσχου, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εξαγωγή τού ενδοσκοπίου. Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει όταν περιβρογχίζεται μεγάλη ποσότητα ιστού μέσα στο βρόγχο και δεν γίνεται ορθή χρήση τής ηλεκτροχειρουργικής πηγής. Η άσκηση ισχυρής μηχανικής δύναμης περίσφιγξης και ακόμα μεγαλύτερης έντασης ρεύματος θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί ενδέχεται να προκληθεί σοβαρή θερμική βλάβη τού εντερικού τοιχώματος ή και διάτρηση.

Για την αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής αποσυνδέουμε τον ειδικό πλαστικό καθετήρα από τη λαβή τού πολυπεκτόμου και αφαιρούμε το ενδοσκόπιο, αφήνοντας το βρόγχο καθηλωμένο μέσα στο έντερο. Στη συνέχεια, εισάγουμε και πάλι το ενδοσκόπιο με άλλο βρόγχο και εκτελούμε τμηματική πολυπεκτομή. Ο πρώτος βρόγχος μετακινείται και ελευθερώνεται. Στη συνέχεια, αφαιρείται το ενδοσκόπιο με τους δύο βρόγχους.

Εφόσον η πολυπεκτομή γίνεται με διαυλικό κολοσκόπιο, η τμηματική πολυπεκτομή για την απελευθέρωση του πρώτου βρόγχου γίνεται με την εισαγωγή του δεύτερου βρόγχου από τον άλλο αυλό, χωρίς να αφαιρεθεί το ενδοσκόπιο από το έντερο.

Μία άλλη λύση είναι να αφήσουμε τον παγιδευμένο βρόγχο στη θέση του και να αναμείνουμε τις προσεχείς ημέρες τον απεγκλωβισμό του.

Έκρηξη αερίων: Η επιπλοκή αυτή αποδίδεται στην παρουσία των αερίων τού μεθανίου και του υδρογόνου μέσα στον εντερικό αυλό, όταν η περιεκτικότητά τους υπερβαίνει το 4% του συνολικού όγκου αερίων. Η παραγωγή των αερίων αυτών προάγεται από τα εντερικά μικρόβια επί παρουσίας γλυκοπρωτεϊνών στον εντερικό αυλό. Έχει αποδειχθεί ότι η μανιτόλη συμβάλλει στην παραγωγή των αερίων αυτών και γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται για την προετοιμασία τού παχέος εντέρου πριν από την πολυπεκτομή.

Τα περισσότερα περιστατικά με έκρηξη αερίων έχουν αναφερθεί κατά την προσπάθεια αφαίρεσης των πολυπόδων τού ορθοσιγμοειδούς, όταν δεν έχει γίνει επαρκής προετοιμασία ολόκληρου του παχέος εντέρου. Κατά πάγια τακτική, θα πρέπει να αποφεύγεται η πολυπεκτομή όταν το έντερο είναι ατελώς προετοιμασμένο. Η συστηματική εμφύσηση αδρανούς αερίου CO2 δεν κρίνεται απαραίτητη, καθώς η επιπλοκή είναι πρακτικά ανύπαρκτη στο καλά προετοιμασμένο έντερο.

 

ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ  ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

ΕΙΣΑΓΩΓΗ

 

Οι θεαματικές πρόοδοι της διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια συνέβαλαν στην κατανόηση σε βάθος της φυσικής πορείας των γαστρικών πολυπόδων.[5,7] Επειδή ο ενδοσκόπος μακροσκοπικά αναγνωρίζει μόνο πολυποειδείς αλλοιώσεις, η παθολογοανατομική διάγνωση και η περαιτέρω αντιμετώπιση καθορίζονται μόνο μετά την πολυπεκτομή, τη βιοψία και την κυτταρολογική εξέταση. Η ενδοσκοπική εκτομή ενός γαστρικού πολύποδα αποτελεί κατά κύριο λόγο διαγνωστική εξέταση και δευτερευόντως μια θεραπευτική πράξη.

Όταν σ’ έναν πολύποδα του παχέος εντέρου διαγνωσθεί πρώιμος καρκίνος, η πολυπεκτομή συχνά αποτελεί και την οριστική θεραπεία. Αυτό, όμως, δεν ισχύει και στους γαστρικούς πολύποδες. Για όλους τους πολύποδες του στομάχου ενδείκνυται σε γενικές γραμμές η πολυπεκτομή, εφόσον φυσικά αυτό είναι τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται, όταν υπάρχει ισχυρή υποψία για υποκείμενο καρκίνωμα.

Η ιστολογική ταξινόμηση των γαστρικών πολυπόδων φαίνεται στον πίνακα 10. Η μόνη καλοήθης πολυποειδής αλλοίωση με εν δυνάμει κακοήθη εξαλλαγή είναι ο αδενωματώδης πολύποδας. Ο πιο συνηθισμένος τύπος γαστρικού πολύποδα είναι ο υπερπλαστικός, ο οποίος ανευρίσκεται 8 έως 10 φορές συχνότερα από τον αδενωματώδη.[5] Οι υπερπλαστικοί ή αναγεννητικοί πολύποδες αποτελούν το 75%-90% όλων των πολυπόδων τού στομάχου. Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής των υπερπλαστικών πολυπόδων είναι μικρός. Στην κατηγορία αυτή των πολυπόδων διαπιστώνεται εστιακή εξαλλαγή σε ποσοστό 2,1% και δυσπλασία σε ποσοστό 4%.

Σε ποσοστό 10% των ασθενών με υπερπλαστικό πολύποδα, ανευρίσκεται σε κάποια άλλη θέση τού στομάχου γαστρικό καρκίνωμα, αν και είναι γνωστό ότι οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι ανεξάρτητες και δεν συσχετίζονται μεταξύ τους. Κατά συνέπεια, η ανεύρεση οποιουδήποτε πολύποδα στο στομάχι καθιστά επιβεβλημένο τον ενδελεχή έλεγχο για ενδεχόμενη ύπαρξη πρώιμου γαστρικού καρκινώματος.

Οι αδενωματώδεις πολύποδες (κυρίως σωληνολαχνωτοί) είναι οι δεύτεροι σε συχνότητα μετά τους υπερπλαστικούς και εμφανίζουν κακοήθη εξαλλαγή σε ποσοστό που κυμαίνεται ευρέως από 6% έως 75%. Θεωρούνται ως προκαρκινική κατάσταση. Επειδή συχνά οι αδενωματώδεις πολύποδες  έχουν μεγάλο μέγεθος κατά το χρόνο τής αρχικής διάγνωσης, κάθε πολύποδας που έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm, είναι συνήθως αδενωματώδης.

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι ομαλοί, με ελαφρά λοβιώδη επιφάνεια, ενώ οι αδενωματώδεις πολύποδες παρουσιάζουν μικρές λαχνώδεις προσεκβολές. Οι υπερπλαστικοί πολύποδες κατανέμονται ομοιομερώς σε όλη την έκταση του στομάχου και σε ποσοστό 30% των ασθενών είναι πολλαπλοί. Οι αδενωματώδεις ανευρίσκονται πιο συχνά στο άντρο και είναι μονήρεις.

Οι μεσεγχυματικοί και οι αμαρτωματώδεις όγκοι ανευρίσκονται σπανιότερα. Οι περισσότεροι από αυτούς καλύπτονται με φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και όταν έχουν μικρό μέγεθος, δεν παρουσιάζονται με σαφή εικόνα πολύποδα. Όταν, όμως, μεγαλώσουν αρκετά, εμφανίζονται με μίσχο, που αποτελείται από το φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα τού στομάχου. Τα μεγάλα λειομυώματα του στομάχου εμφανίζουν συχνά στην επιφάνειά τους ελκωτικό κρατήρα, ο οποίος ενδέχεται να αποτελεί την εστία μιας μαζικής αιμορραγίας.

Θα πρέπει να τονισθεί ότι ένας μεγάλος γαστρικός κιρσός ενδέχεται να εκληφθεί εσφαλμένα ως γαστρικός πολύποδας, με κίνδυνο πρόκλησης μαζικής αιμορραγίας κατά  την προσπάθεια βιοψίας ή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης με βρόγχο πολυπεκτομής.

 

 Πίνακας 10: Πολυποειδείς βλάβες

                      του στομάχου              

 

 Νεοπλασματικοί

  • Αδενωματώδεις πολύποδες
  • Αδενοκαρκινώματα
  • Μεσεγχυματικοί όγκοι (λειομύωμα, ίνωμα,

      λίπωμα, λέμφωμα)

Αμαρτώματα

  • Πολύποδας Peutz-Jeghers
  • Αιμαγγείωμα
  • Νεανικοί πολύποδες

Διάφοροι

  • Υπερπλαςτικοί πολύποδες
  • Έκτοπο πάγκρεας
  • Φλεγμονώδεις πολύποδες
  • Ψευδοόγκος

 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗΣ

 

Η τεχνική τής πολυπεκτομής είναι όμοια μ’ εκείνη που περιγράφηκε στους πολύποδες του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι πιο ευχερείς στο στομάχι, επειδή υπάρχει μεγάλος ενδογαστρικός χώρος. Το ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης χρησιμοποιείται για την αφαίρεση των πολυπόδων που εντοπίζονται στο θόλο και στην καρδιακή μοίρα τού στομάχου, επειδή η άκρη τού κοινού ενδοσκοπίου πρόσθιας όρασης στην περιοχή αυτή θα πρέπει να είναι σε θέση αναστροφής, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Επειδή ο γαστρικός βλεννογόνος είναι πιο παχύς και έχει πλουσιότερη αιμάτωση, σε σύγκριση με το βλεννογόνο τού παχέος εντέρου, ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός πολύποδα από το στομάχι. Αντίθετα, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μικρότερος. Πολλοί ενδοσκόποι, για λόγους ασφαλείας, πριν από την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ενίουν στη βάση τού μίσχου τού πολύποδα αραιωμένο διάλυμα αδρεναλίνης ή τοποθετούν ενδοσκοπικά clips ή ειδικό αιμοστατικό βρόγχο (endoloop).

Όταν ο πολύποδας είναι επίπεδος, ενίεται με σύριγγα σκληροθεραπείας φυσιολογικός ορός στον υποβλεννογόνιο χιτώνα γύρω και κάτω από τη βλάβη, οπότε προκαλείται διάχυτο υποβλεννογόνιο οίδημα της περιοχής. Στη συνέχεια, το προβάλλον μόρφωμα περιβρογχίζεται στη βάση του με βρόγχο πολυπεκτομής. Καθώς περισφίγγεται ο βρόγχος, ο φυσιολογικός ορός εξιδρώνεται και σχηματίζεται ψευδομίσχος. Επακολουθεί η πολυπεκτομή, που υλοποιείται με τον κλασικό τρόπο. Ο σκοπός τής έγχυσης του φυσιολογικού ορού είναι να αυξηθεί τεχνικά το πάχος τής υποβλεννογόνιας στοιβάδας, από την οποία θα σχηματισθεί ο ψευδομίσχος. Η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται συχνά στο παχύ έντερο, επειδή δεν διαχωρίζεται εύκολα η υποβλεννογόνια στοιβάδα από το μυϊκό τοίχωμα του παχέος εντέρου.

Για να ξεχωρίσει κανείς ενδοσκοπικά τα λιπώματα από τους άλλους υποβλεννογόνιους όγκους, πιέζει με την άκρη τού βρόγχου στο κέντρο τού πολυποειδούς μορφώματος. Το λίπωμα, σε αντίθεση με τους άλλους όγκους, αφήνει χαρακτηριστικό εντύπωμα («σημείο τού μαξιλαριού»).

Οι πολύποδες που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm είναι προτιμότερο να αφαιρούνται με τη λαβίδα της θερμής βιοψίας (Hotbiopsy). Οι επίπεδες βλάβες και εκείνες με ευρεία βάση, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με βρόγχο πολυπεκτομής, μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους, αφού πρώτα ληφθούν ιστοτεμαχίδια για ιστολογική εξέταση, για τον αποκλεισμό μιας ενδεχόμενης κακοήθους εξαλλαγής.

Μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός γαστρικού πολύποδα, συνηθίζεται να  χορηγούνται αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου, για να επιταχυνθεί ο ρυθμός τής επούλωσης του έλκους που προέκυψε από τη θερμική βλάβη τού βλεννογόνου. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν κρίνεται αναγκαία η ενδοσκοπική παρακολούθηση της επούλωσης του έλκους. Η επαναληπτική ενδοσκόπηση ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση όπου ο ασθενής παραπονείται για επίμονα συμπτώματα στο επιγάστριο και όταν υπάρχει αμφιβολία για τη ριζικότητα της εκτομής.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Οι περισσότεροι γαστρικοί πολύποδες αντιμετωπίζονται με επιτυχία ενδοσκοπικά. Η συχνότητα των επιπλοκών κυμαίνεται από 1% έως 2%[19,20,21,22] και είναι ίδιες μ’ εκείνες που περιγράφονται και κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου. Συγκριτικά, η συχνότητα εμφάνισης της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη, επειδή το στομάχι έχει πλούσια αιμάτωση, ενώ η πιθανότητα της διάτρησης είναι μικρότερη, επειδή το τοίχωμα του στομάχου είναι ιδιαίτερα παχύ.

Ενδέχεται η ελκωτική βλάβη, η οποία προκύπτει από το θερμικό έγκαυμα του βλεννογόνου τού στομάχου, να επιμείνει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Αντιμετωπίζεται όμως αποτελεσματικά με τα βλεννογονοπροστατευτικά φάρμακα (σουκραλφάτη) και αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου (αναστολείς Η2 υποδοχέων, αντλίας πρωτονίων).

 

ΤΑΚΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΥΠΟΕΙΔΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

 

Όταν ακτινολογικά με το βαριούχο γεύμα αναδεικνύεται πολυποειδής αλλοίωση στο στομάχι, ακολουθεί υποχρεωτικά γαστροσκόπηση. Το στομάχι ελέγχεται επιμελώς σε όλη την έκτασή του για τυχόν συνυπάρχουσες βλάβες και εξετάζονται ενδελεχώς τα μορφολογικά χαρακτηριστικά τού πολύποδα. Η περαιτέρω αντιμετώπιση του πολύποδα υπαγορεύεται κυρίως από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του, το μέγεθος, τη θέση και τον ιστολογικό τύπο του (πίνακας 11).

Στην κλινική πράξη είναι χρήσιμη η ταξινόμηση που προτάθηκε από τους Yamadaκαι Ichikawa.[23] Όπως φαίνεται στο σχήμα Χ, οι βλάβες κατηγοριοποιούνται στους τύπους I, II, III και IV, ανάλογα με το βαθμό τής προβολής στον αυλό τού στομάχου. Η βλάβη τύπου I εμφανίζεται ως μια ελαφρά υπέγερση του βλεννογόνου και χαρακτηρίζεται ως «υποβλεννογόνια». Ο τύπος IV έχει σαφή πολυποειδή διαμόρφωση με ευκρινή μίσχο, ενώ οι τύποι II και III  καταλαμβάνουν ενδιάμεση θέση.

Από τις βλάβες τύπου I, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό με λαβίδα βιοψίας και κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα. Είναι δυνατή η λήψη ιστοτεμαχιδίων με την κοινή λαβίδα βιοψίας από τις υποβλεννογόνιες βλάβες, όταν λαμβάνονται συνεχείς βιοψίες από την ίδια θέση. Επίσης, η βιοψία τού υπερκείμενου γαστρικού βλεννογόνου παρέχει συχνά σημαντικές πληροφορίες για τη φύση τής υποκείμενης βλάβης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες είναι καλοήθεις και απαιτείται μόνο η περιοδική παρακολούθηση του ασθενούς με ενδοσκόπηση.

Όταν το πολυποειδές μόρφωμα είναι μικρότερο από 5 mm, η ενδοσκοπική αφαίρεση με λαβίδα θερμής βιοψίας αποτελεί ικανοποιητική λύση και παρέχει πλούσιο βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση. Οι βλάβες εκείνες (τύποι II, III) που δεν μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως ενδοσκοπικά και να εξετασθούν ιστολογικά, θα πρέπει να αφαιρούνται με σφηνοειδή χειρουργική εκτομή τής πάσχουσας περιοχής τού στομάχου. Τελευταία, εφαρμόζεται με εξαιρετική επιτυχία η «ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή» στην πάσχουσα περιοχή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι βλάβες τύπου IV αφαιρούνται ενδοσκοπικά με βρόγχο πολυπεκτομής. Το υλικό αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Εάν η βλάβη αναδειχθεί ως υπερπλαστικός πολύποδας ή κάποιος άλλος καλοήθης μεσεγχυματικός όγκος, χωρίς να συνυπάρχει άλλη αλλοίωση στο στομάχι, δεν απαιτείται άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Ο ασθενής παρακολουθείται ενδοσκοπικά ανά διετία, επειδή συχνά συνυπάρχουν με καρκίνο στομάχου. Εφόσον ιστολογικά η βλάβη αποδειχθεί αδενωματώδης πολύποδας, χωρίς κακοήθη εξαλλαγή, ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, επειδή οι πολύποδες αυτοί συχνά υποτροπιάζουν και σε ποσοστό 30% των ασθενών αυτών αναπτύσσεται  καρκίνωμα του στομάχου. Κρίνεται σκόπιμο η γαστροσκόπηση να γίνεται αρχικά κάθε χρόνο και μετέπειτα  ανά διετία.

Εφόσον στη βλάβη  τύπου IV διαπιστωθεί καρκινωματώδης εξαλλαγή, γίνεται διάκριση μεταξύ του πρώιμου και του προχωρημένου καρκινώματος. Ως «πρώιμος» θεωρείται ο καρκίνος εκείνος στον οποίο η διήθηση περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, χωρίς να διηθείται ο μυϊκός χιτώνας. Εάν η διήθηση του καρκινώματος προσεγγίζει τα όρια τής πολυπεκτομής, η νόσος εκλαμβάνεται ως «προχωρημένη» και επιβάλλεται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή τού στομάχου.

Οι όροι «πρώιμος» και «προχωρημένος» καρκίνος δεν ανταποκρίνονται στη χρονική αλληλουχία των δύο αυτών καταστάσεων, αλλά ούτε και στο βαθμό τής ριζικής θεραπείας και της πρόγνωσης. Είναι όμως πιθανό ο πρώιμος καρκίνος να εξελιχθεί σε προχωρημένο καρκίνο. Είναι τεκμηριωμένο ότι οι δύο αυτές βλάβες έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και ότι ο πρώιμος καρκίνος έχει καλύτερη πρόγνωση, ακόμα και όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Σε κάθε ασθενή, στον οποίο μετά την πολυπεκτομή διαγιγνώσκεται κακοήθης εξαλλαγή με παρουσία προχωρημένου καρκινώματος, ενδείκνυται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή τού στομάχου, ανεξάρτητα από την κατάσταση των ορίων διατομής. Ακόμα και όταν τα όρια εκτομής τού πολύποδα είναι ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου, θα πρέπει να επακολουθήσει γαστρεκτομή, με σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό τής περιοχής.

Ωστόσο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι μεταξύ των ερευνητών δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία αναφορικά με το εάν είναι απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή σ’ ένα πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται σ’ έναν πολύποδα που έχει αφαιρεθεί πλήρως ενδοσκοπικά. Πολλοί χειρουργοί δεν συνιστούν τη γαστρεκτομή λόγω της υψηλής εγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας της χειρουργικής επέμβασης, παρά την τεκμηριωμένη γνώση τού πολυεστιακού χαρακτήρα τής καρκινογένεσης στο στομάχι. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι στο ένα 1/4 των ασθενών με πρώιμο γαστρικό καρκίνο ανιχνεύονται λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τον τύπο τής χειρουργικής επέμβασης είναι η θέση τού εξαλλαγέντα πολύποδα στο στομάχι. Όταν ο πολύποδας βρίσκεται στο άντρο ή στο σώμα τού στομάχου, η υφολική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, θεωρείται ότι εκπληρώνει επαρκώς τα κριτήρια μιας ριζικής ογκολογικής επέμβασης. Η εγχειρητική θνητότητα της επέμβασης είναι μικρότερη  από 2% και η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 80% των ασθενών, όταν πρόκειται για πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα. Για τους εξαλλαγέντες πολύποδες του θόλου τού στομάχου, η ολική και ενδεχομένως η κεντρική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του σπλήνα και το σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό, πιστεύεται ότι αποτελούν τις πιο κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές.

Σε κάθε περίπτωση όπου η πολυποειδής βλάβη είναι επίπεδη, με ευρεία βάση και  μεγάλο μέγεθος (> 2 cm), καθώς επίσης και όταν από την ενδοσκοπική εμφάνιση προκύπτει ισχυρή υποψία για κακοήθη εξαλλαγή, ενδείκνυται η σφηνοειδής χειρουργική εκτομή τής βλάβης τού στομάχου. Η μετέπειτα εγχειρητική τακτική υπαγορεύεται από το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας που γίνεται κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Εφόσον πρόκειται για υπερπλαστικό πολύποδα ή άλλη καλοήθη βλάβη, επακολουθεί συρραφή τής γαστροτομής. Εάν διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας με καρκίνωμα insitu, η σφηνοειδής εκτομή τής πάσχουσας περιοχής αποτελεί επαρκή θεραπεία. Στην περίπτωση, όμως, όπου η ταχεία ή η τελική βιοψία αναδείξει διηθητικό καρκίνωμα, κρίνεται απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο.

Οι πολλαπλοί έμμισχοι πολύποδες, όταν είναι λιγότεροι από 10, αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Εάν όμως είναι επίπεδοι ή έχουν ευρεία βάση, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται χειρουργικά μέσω μιας μικρής γαστροτομής. Όταν όμως οι πολύποδες είναι τόσο πολλοί που δεν μπορούν να αφαιρεθούν μεμονωμένα με ενδοσκοπικό ή χειρουργικό τρόπο, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη νόσο τού Menetrier, έχει εύλογη θέση η ευρεία γαστρεκτομή. Οι πολλαπλοί μικροί υπερπλαστικοί πολύποδες μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους (Laser), εφόσον ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και παρέχεται η δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησής του με την ενδοσκόπηση.

Η αντιμετώπιση των μικρών πολυπόδων, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm, γίνεται με πολλούς τρόπους. Όλοι συμφωνούν ότι αποτελεί σφάλμα να αφήνονται χωρίς βιοψία, αφού μόνο η ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζει την υφή και καθορίζει τη μετέπειτα παρακολούθηση.

Ο κλασικός τρόπος αντιμετώπισης των μικρών πολυπόδων είναι η εξαίρεσή τους με βρόγχο πολυπεκτομής και καυτηρίαση. Κατά την προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης των μικρών αυτών πολυπόδων με συρμάτινο βρόγχο, παρατηρείται αποξήρανση του νεοπλασματικού ιστού από την αναπτυσσόμενη θερμοκρασία, με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η ιστολογική εξέταση. Συνηθίζεται στις περιπτώσεις αυτές να λαμβάνεται αρχικά βιοψία και εφόσον αποδειχθεί ότι πρόκειται για αδένωμα, επιχειρείται η ενδοσκοπική αφαίρεσή του.

Οι μικροί πολύποδες μπορούν επίσης να καταστραφούν με λαβίδα θερμής βιοψίας (Hotbiopsy). Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, η κεφαλή συλλαμβάνεται με την ειδική λαβίδα και τεντώνεται προς τον αυλό. Διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα με διάρκεια 2-3 δευτερολέπτων και το ιστικό δείγμα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση, παρά τη θερμική βλάβη. Σε ποσοστό 17%, οι πολύποδες επανεμφανίζονται λόγω ανεπαρκούς καυτηρίασης.

Η εξαίρεση των μικρών πολυπόδων κατά τμήματα με κοινή λαβίδα βιοψίας δεν αποτελεί αξιόπιστη αντιμετώπιση, αφού σε ποσοστό 29% παραμένει υπολειμματικός ο παθολογικός ιστός. Ασφαλής θα πρέπει να θεωρηθεί η εξαίρεσή τους με βρόγχο πολυπεκτομής, χωρίς καυτηρίαση, επειδή η αιμορραγία δεν αποτελεί συχνό πρόβλημα και δεν υπάρχει κίνδυνος διάτρησης.

Οι μικροί πολύποδες μετά την εκτομή τους αφαιρούνται προς τα έξω με αναρρόφηση. Λόγω του μικρού μεγέθους τους, διέρχονται από το κανάλι βιοψίας τού ενδοσκοπίου και περισυλλέγονται από τη φιάλη αναρρόφησης, αδειάζοντας το περιεχόμενο μέσω μιας γάζας.

Οι επίπεδοι πολύποδες, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 1,5 cm, συλλαμβάνονται στη βάση και ανασηκώνονται προς το κέντρο τού αυλού, οπότε προκύπτει ένας τεχνητός μίσχος. Στη συνέχεια, διοχετεύεται ρεύμα και επιτελείται η εξαίρεση. Πολλοί ενδοσκόποι, πριν από την πολυπεκτομή, εγχέουν υποβλεννογόνια με βελόνη σκληροθεραπείας φυσιολογικό ορό ή διάλυμα φυσιολογικού ορού με αδρεναλίνη, ώστε να σχηματισθεί ψευδόμισχος, ο οποίος βοηθά στην ευκολότερη σύλληψη του πολύποδα. Με τον τρόπο αυτό, ελαχιστοποιείται επίσης η πιθανότητα της άμεσης αιμορραγίας και της διάτρησης. Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στο δεξιό κόλο, όπου το τοίχωμα είναι λεπτό και δεν υφίσταται η δυνατότητα εύκολης υπέγερσης του βλεννογόνου από το υπόλοιπο τοίχωμα.

Η απόφαση για τον τρόπο τής αντιμετώπισης των επίπεδων πολυπόδων, που έχουν βάση μεγαλύτερη από 2 cm, υπαγορεύεται πρωτίστως από την ενδοσκοπική εμφάνιση. Εφόσον υπάρχουν σοβαρές μακροσκοπικές ενδείξεις για υποκείμενη κακοήθη εξαλλαγή, όταν καλύπτεται επιφάνεια μεγαλύτερη από το 1/3 της περιμέτρου τού τοιχώματος του εντέρου και όταν το μήκος ξεπερνά την κεφαλοουραία απόσταση μεταξύ δύο πτυχών, τότε δεν θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική πολυπεκτομή, αλλά χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αυτό το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση, επιχειρείται η τμηματική αφαίρεση του πολύποδα σε μια ή περισσότερες συνεδρίες, με χρονικά μεσοδιαστήματα ημερών, εβδομάδων ή ακόμα και μηνών, ανάλογα με την περίπτωση.

Η εκτομή των μεγάλων πολυπόδων με ευρεία βάση μπορεί να γίνει με τη διπολική τεχνική (Bipolar), όπου είναι αναγκαία η χρήση ενός διαυλικού κολοσκοπίου. Από τον έναν αυλό διέρχεται βρόγχος πολυπεκτομής, που τοποθετείται χαμηλά στη βάση τού πολύποδα και χρησιμοποιείται ως ηλεκτρόδιο επιστροφής τού ηλεκτρικού ρεύματος αντί της συνήθους ουδέτερης πλάκας. Από τον άλλο αυλό, διέρχεται δεύτερος βρόγχος, που τοποθετείται στην κορυφή τού πολύποδα και επιτελείται η διατομή του. Η πορεία τού ηλεκτρικού ρεύματος γίνεται από τον ένα βρόγχο στον άλλο, μέσω του ιστού τού ψευδομίσχου, ο οποίος παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο βρόγχων. Εάν μετά τη διατομή προκύψει αιμορραγία, περισφίγγεται ο βρόγχος που βρίσκεται στη βάση και διοχετεύεται επιπρόσθετο ηλεκτρικό ρεύμα, ή εφαρμόζεται κάποια άλλη ενδοσκοπική αιμοστατική μέθοδος (π.χ. Heatprobe, Laser, ArgonPlasmaCoagulation).

Ο πολυπεκτόμος εμφανίζεται στην 5η ωρολογιακή θέση τού οπτικού πεδίου τού ενδοσκοπίου. Οι πολύποδες που βρίσκονται μεταξύ της 9ης και 12ης ωρολογιακής ώρας του οπτικού πεδίου είναι δύσκολο να περιβρογχισθούν με το βρόγχο.  Καταβάλλεται προσπάθεια ώστε ο πολύποδας να βρεθεί στην 5η ωρολογιακή θέση. Αυτό επιτυγχάνεται είτε με τις διάφορες κινήσεις τής άκρης τού ενδοσκοπίου είτε με την αλλαγή τής θέσης τού ασθενούς γύρω από τον οβελιαίο άξονα.

Εφόσον ο πολύποδας βρίσκεται σε δύσκολη θέση, είναι προτιμότερο η αφαίρεσή του να επιχειρείται μετά την ολοκλήρωση της κολοσκόπησης κατά τη φάση απομάκρυνσης του κολοσκοπίου, καθόσον έχει ευθειασθεί το όργανο και οι κινήσεις τής άκρης τού ενδοσκοπίου είναι απόλυτα καθοδηγούμενες και ελεγχόμενες με μεγάλη ακρίβεια.

Ο βρόγχος πολυπεκτομής εκπτύσσεται σε όλο το πλάτος, μόνο εφόσον το σύρμα μπορεί να προωθηθεί σε όλο του το μήκος, έξω από τον πλαστικό καθετήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η θέση τού πολύποδα δεν επιτρέπει την πλήρη έκπτυξη του βρόγχου λόγω ανεπαρκούς χώρου, με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτός ο περιβρογχισμός  τού πολύποδα. Η χρήση πολυπεκτόμου μικροτέρων διαστάσεων (μήκους 3,2 cmκαι πλάτους 1 cm) αναδεικνύεται επωφελής, γιατί εκπτύσσεται ο βρόγχος πλήρως σε όλο το πλάτος, ακόμα και σε περιορισμένο χώρο.

Σε εστενωμένες περιοχές τού παχέος εντέρου, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στο σιγμοειδές, επί παρουσίας εκκολπωμάτων και υπερτροφίας τού βλεννογόνου, η σύλληψη του πολύποδα ενδέχεται να είναι σημαντικά δυσχερής. Οι δυσκολίες στις περιπτώσεις αυτές παρακάμπτονται με τη χρήση πολυπεκτόμων μικρών διαστάσεων και λεπτών εύκαμπτων ενδοσκοπίων, όπως είναι το παιδικό κολοσκόπιο. Είναι γνωστό ότι τα λεπτά εύκαμπτα γαστροσκόπια χρησιμοποιούνται με εξαιρετική επιτυχία για τον ενδοσκοπικό έλεγχο των εστενωμένων περιοχών τού παχέος εντέρου και την εκτομή των πολυπόδων που βρίσκονται σε απρόσφορη θέση, λόγω της μεγάλης ευκαμψίας τού τελικού άκρου και του μεγάλου εύρους των κινήσεων.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑ ΤΗΝ  ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗ (πίνακας 7)

Εδώ και μεγάλο χρονικό διάστημα, η παρουσία πολυπόδων έχει συσχετισθεί με την ανάπτυξη καρκίνου. Ο επιπολασμός των πολυπόδων είναι παράλληλος με αυτόν του καρκίνου, όχι μόνο ως προς τον αριθμό, αλλά και τη θέση τους. Από πληθώρα κλινικών μελετών έχει τεκμηριωθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού πεπτικού σωλήνα οδηγεί σε δραστική μείωση του ποσοστού των καρκινωμάτων.

Πέρα από κάθε αμφιβολία είναι διακριβωμένο ότι η πλειοψηφία των καρκίνων (90%) αναπτύσσονται σε προϋπάρχοντα καλοήθη αδενώματα. Εάν οι υπόλοιποι καρκίνοι προκαλούνται denovo, όχι δηλαδή σε έδαφος αδενωματώδους πολύποδα, ή αν αναπτύσσονται σε έδαφος επίπεδων αδενωμάτων, αυτό αποτελεί ένα ερώτημα που παραμένει επί του παρόντος αναπάντητο.

Ο ρυθμός ανάπτυξης των αδενωματωδών πολυπόδων είναι σχετικά αργός. Υπολογίζεται ότι απαιτούνται 11 περίπου έτη για τη μετάπτωση των αδενωμάτων με χαμηλού βαθμού δυσπλασία σε καρκίνο. Ωστόσο, αν η δυσπλασία είναι υψηλού βαθμού, το απαιτούμενο διάστημα είναι μόλις 3,6 έτη.

Τα τελευταία χρόνια, με την καθιέρωση και την ευρεία διάδοση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων, ολοένα και συχνότερα συναντάται το πρόβλημα της μετέπειτα παρακολούθησης των ασθενών, στους οποίους διαγνώσθηκε και αφαιρέθηκε κάποιος αδενωματώδης πολύποδας. Η πιθανότητα επανεμφάνισης ενός άλλου πολύποδα στον ίδιο ασθενή μετά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 30%-40% σε μια περίοδο παρακολούθησης 10 ετών.[8]

Εφόσον διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας στο ορθοσιγμοειδές, επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό, γιατί σε ποσοστό 20% έως 40% ανευρίσκεται σύγχρονος πολύποδας σε κεντρικότερο σημείο τού παχέος εντέρου. Ακόμη και όταν ο πολύποδας είναι υπερπλαστικός, ενδείκνυται επίσης η ολική κολοσκόπηση, επειδή αυτός θεωρείται αξιόπιστος δείκτης παρουσίας συγχρόνου αδενωματώδους πολύποδα στο εγγύς έντερο.

Αν και η πλειονότητα των ερευνητών συμφωνεί ως προς την αναγκαιότητα παρακολούθησης των ασθενών, δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία ως προς τον τρόπο και το χρόνο κατά τον οποίο πρέπει αυτή να γίνεται. Η επανάληψη της κολοσκόπησης για τον έλεγχο διαφυγόντων συγχρόνων, ή την εμφάνιση μετάχρονων, αδενωμάτων, πρέπει να γίνεται μετά από 3 χρόνια για τους περισσότερους ασθενείς με ένα ή λίγα αδενώματα, υπό την προϋπόθεση βέβαια ότι η αρχική κολοσκόπηση ήταν από κάθε άποψη πλήρης και άμεμπτη.

Εφόσον η κολοσκόπηση επανελέγχου μετά από 3 χρόνια είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, η επόμενη κολοσκόπηση ενδείκνυται να γίνεται μετά από 5 χρόνια. Η παρουσία σοβαρής ή υψηλού βαθμού δυσπλασίας, σε εξαιρεθέντα πολύποδα, δεν τροποποιεί ως μοναδικός παράγοντας τα προηγούμενα. Εάν η ολική κολοσκόπηση δεν είναι εφικτή, τότε η περιορισμένη κολοσκόπηση και ο βαριούχος υποκλυσμός με διπλή σκιαγράφηση αποτελούν δόκιμη εναλλακτική λύση.

Εφόσον η αφαίρεση ενός αδενωματώδους πολύποδα δεν υλοποιήθηκε επί υγιούς ή δεν ολοκληρώθηκε ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος του παχέος εντέρου, ο επανέλεγχος πρέπει να επιχειρηθεί μετά από 3 μήνες, με σκοπό τη συμπληρωματική εκτομή τού πολύποδα και την ολοκλήρωση του ενδοσκοπικού ελέγχου τού παχέος εντέρου.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση μικρού σωληνώδους αδενώματος (< 1 cm), επειδή ο αναμενόμενος κίνδυνος εμφάνισης καρκίνου δεν είναι ιδιαίτερα αυξημένος, η μετέπειτα ενδοσκοπική παρακολούθηση δεν θεωρείται αναγκαία. Αν πρόκειται για μεγάλο άμισχο πολύποδα (> 2 cm), η επανεξέταση με κολοσκόπηση  πρέπει να γίνεται μετά από 3 έως 6 μήνες, για να διακριβωθεί η ριζικότητα ή όχι της πολυπεκτομής.

Ωστόσο, η παρακολούθηση θα πρέπει να εξατομικεύεται, ανάλογα με την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Θα πρέπει να διακόπτεται, όταν δεν αναμένεται κάποια θετική επίδραση στην  ποιότητα και στην παράταση της ζωής του.

Η ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την πλήρη εκτομή αδενώματος με διηθητικό καρκίνωμα (pT1 – στάδιο), που δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, στα δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 έτη από τον αρχικό χρόνο τής εκτομής.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε κολεκτομή για αδενοκαρκίνωμα, θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ενός μετάχρονου καρκινώματος ή ακόμα την εμφάνιση ενός πολύποδα. Γι’ αυτό, στην πρώτη 5ετία μαζί με τον υπόλοιπο έλεγχο παρακολούθησης, ενδείκνυται ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου, που για τα μεν δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες, και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 χρόνια από την εγχείρηση.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΕΞΑΛΛΑΓΕΝΤΑ ΠΟΛΥΠΟΔΑ

Η αντιμετώπιση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου με κακοήθη εξαλλαγή εξακολουθεί να αποτελεί αντικείμενο αντιτιθέμενων απόψεων, αν και σε πολλά σημεία έχει επιτευχθεί ομοφωνία. Θεμελιώδους σημασίας είναι ο επακριβής ορισμός τής έννοιας του «εξαλλαγέντα πολύποδα». Διάκριση πρέπει να γίνεται επίσης μεταξύ του διηθητικού και του μη διηθητικού καρκινώματος.

Εξ ορισμού, «διηθητικό» ονομάζεται το καρκίνωμα εκείνο, στο οποίο διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα (laminamuscularismucosae). Με τη διάσπαση της τελευταίας, τα καρκινικά κύτταρα αποκτούν πρόσβαση στα λεμφικά και αιμοφόρα αγγεία και επομένως, αποκτούν δυνατότητα μεταστάσεων.

Το «μη διηθητικό» καρκίνωμα ονομάζεται και «καρκίνωμα insitu». Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται, ταυτόσημοι με το καρκίνωμα insitu είναι: «ενδοβλεννογονικό», «εστιακό», «επιφανειακό» καρκίνωμα και «βαριά δυσπλασία» (πίνακες 3 & 4).

Το καρκίνωμα insitu έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία και θεωρείται ένα στάδιο προηγούμενο του διηθητικού καρκινώματος. Η συνολική ιστολογική εκτίμηση και ο προσδιορισμός τού βάθους διήθησης ενός εξαλλαγέντα πολύποδα είναι δυνατή μόνο μετά την πλήρη αφαίρεση του πολύποδα και τις ιστολογικές τομές με κατάλληλο προσανατολισμό από τον παθολογοανατόμο.

Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο. Γενικά, κακοήθης εξαλλαγή απαντάται σε 3%-5% των σωληνωδών αδενωμάτων, σε 8%-12% των σωληνολαχνωδών αδενωμάτων και σε 30%-40% των λαχνωτών αδενωμάτων. Τη μεγαλύτερη όμως κλινική σημασία έχουν συνολικά τα σωληνώδη αδενώματα, επειδή απαντώνται πολύ συχνότερα από τα άλλα αδενώματα (σωληνώδη: 64,3%, λαχνώδη: 9%, σωληνολαχνώδη: 26,7%). Ωστόσο, θα πρέπει να τονισθεί ότι η συντριπτική πλειοψηφία των αδενωμάτων δεν εξελίσσεται σε καρκίνωμα.

Η συχνότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται και από το μέγεθός του. Όσο μεγαλύτερο είναι  το μέγεθος του πολύποδα, τόσο συχνότερη είναι και η επίπτωση της κακοήθους εξαλλαγής. Ωστόσο, διηθητικό καρκίνωμα ενδέχεται να βρεθεί ακόμα και σε πολύ μικρούς νεοπλασματικούς πολύποδες.

Τελευταία, ιδιαίτερη προσοχή επιδίδεται στους μικρούς (μέχρι 10 mm) και στους μικροσκοπικούς (μέχρι 5 mm) πολύποδες. Έχει βρεθεί ότι 30%-80% των μικρών αυτών πολυπόδων είναι νεοπλασματικής φύσεως. Αν και η συχνότητα της κακοήθους εξαλλαγής είναι μικρή (0,1% έως 3,2%), υπάρχει πλέον ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών ότι οι μικροί και οι μικροσκοπικοί πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόλις διαγνωσθούν.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου είναι πρωταρχικά μια διαγνωστική εξέταση. Κατά δεύτερο λόγο, χαρακτηρίζεται για την προληπτική ιδιότητα, στην αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας ® επιθηλιακή δυσπλασία ® καρκίνωμα.

Σε ποσοστό 5%-10% επί του συνόλου των πολυπόδων τού παχέος εντέρου που αφαιρούνται ενδοσκοπικά, αναδεικνύεται ιστολογικά κακοήθης εξαλλαγή. Η απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών αυτών, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: η ριζικότητα της εκτομής, ο εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς, το βάθος διήθησης του καρκινώματος και τα ιστολογικά ευρήματα.[10,11,12,13]

Όταν το καρκίνωμα είναι insitu, η πολυπεκτομή κατά γενική ομοφωνία θεωρείται  ως ριζική θεραπεία.[13,14] Ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, που δεν διαφέρει από εκείνο των ασθενών με καλόηθες αδένωμα.

Όταν τα καρκινικά κύτταρα διηθούν την υποβλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα και όχι τα όρια διατομής, οι απόψεις αναφορικά με την περαιτέρω αντιμετώπιση του ασθενούς διΐστανται. Σε 10% των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε ενδοσκοπικά πολύποδας με διηθητικό καρκίνωμα, ανευρίσκεται τελικά υπολειμματική νεοπλασματική νόσος ή λεμφαγγειακές μεταστάσεις. Έχουν θεσπιστεί ορισμένα κριτήρια, με βάση τα οποία αποφασίζεται συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση ή όχι. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι η εγχειρητική θνητότητα της κολεκτομής κυμαίνεται μεταξύ 0,2%-10% και επηρεάζεται από την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Ασθενείς μεγαλύτεροι από 75 έτη έχουν θνητότητα 4%-10%.

Πρόσφατα δεδομένα που απορρέουν από την ιστολογική εξέταση μεγάλου αριθμού εξαλλαγέντων πολυπόδων τονίζουν εμφαντικά τον εξονυχιστικό μικροσκοπικό έλεγχο της γραμμής διατομής τού πολύποδα.[15,16,17] Ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι η διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα τού εντερικού τοιχώματος και όχι τόσο η διήθηση του μίσχου τού πολύποδα, αν και αυτός αποτελείται από υποβλεννογόνιο χιτώνα.[14,18] Ωστόσο, είναι γνωστό ότι μερικές φορές ο μίσχος τού πολύποδα σχηματίζεται από τον ενδοσκόπο, κατά την έλξη τού πολύποδα πριν από τη διατομή, και αποτελείται από τον υποβλεννογόνιο χιτώνα τού εντέρου.[14,18]

Εφόσον, λοιπόν, δεν διηθείται ο υποβλεννογόνιος μυϊκός χιτώνας τού παχέος εντέρου, τα πρόσφατα κλινικά δεδομένα δεν συνηγορούν υπέρ της συμπληρωματικής χειρουργικής επέμβασης[11,15,13], αφού η ιστολογική εξέταση τού παχέος εντέρου και των λεμφαδένων στις περισσότερες μελέτες υπήρξε αρνητική για εναπομείναντα νεοπλασματικά κύτταρα. Δεν έχει θέση η κολεκτομή, ιδιαίτερα όταν ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των έμμισχων πολυπόδων που περιέχουν διηθητικό καρκίνωμα θεωρείται επαρκής θεραπεία, εφόσον ο πολύποδας έχει εξαιρεθεί πλήρως, δεν είναι χαμηλής διαφοροποίησης και δεν υπάρχουν ενδείξεις για φλεβική ή λεμφική διήθηση. Στις περιπτώσεις αυτές ο κίνδυνος για μετάσταση είναι μικρότερος από 1%.

Σε πολύποδα με κακοήθη εξαλλαγή, τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για χειρουργική επέμβαση και κολεκτομή, είναι τα ακόλουθα (πίνακας 8):

Η παρουσία της καρκινικής διήθησης φθάνει στο επίπεδο διατομής ή βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 2 mm.

Η ατελής εκτομή τού πολύποδα αναγνωρίσθηκε από τον ενδοσκόπο κατά την πολυπεκτομή.

Δεν υπάρχει μίσχος και διηθείται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας τού παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος για λεμφαδενικές μεταστάσεις στην περίπτωση αυτή είναι 4%.

Η διήθηση του μίσχου εκτείνεται μέχρι το επίπεδο του υποβλεννογόνιου μυϊκού χιτώνα τού εντερικού τοιχώματος.

Ιστολογικά, διαπιστώνεται διήθηση των αγγείων, των λεμφαγγείων ή των νεύρων.

Αδιαφοροποίητο ή κακής διαφοροποίησης νεόπλασμα.

Η διαπίστωση πολυποειδούς καρκινώματος, όπου όλος ο πολύποδας αποτελείται από νεοπλασματικό ιστό.

Το εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα.

Η εκτομή έγινε τμηματικά σε τεμαχίδια.

_______________________________________________________

Πίνακας 8: Κριτήρια χειρουργικής αντιμετώπισης εξαλλαγέντα

 

πολύποδα που αφαιρέθηκε ενδοσκοπικά

_______________________________________________________

Διήθηση στο επίπεδο διατομής

Απόσταση επιπέδου διατομής από διήθηση < 2 mm

Ατελής πολυπεκτομή

Διήθηση υποβλεννογόνιου μυϊκού χιτώνα

τού παχέος εντέρου

Διήθηση αγγείων, λεμφαγγείων, νεύρων

Αδιαφοροποίητο νεόπλασμα

Πολυποειδές καρκίνωμα

Εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα

Τμηματική πολυπεκτομή

_______________________________________________

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι επιπλοκές τής ενδοσκοπικής πολυπεκτομής κατηγοριοποιούνται σ’ εκείνες που έχουν σχέση με τη διαγνωστική κολοσκόπηση και σ’ εκείνες που οφείλονται αποκλειστικά και μόνο στην πολυπεκτομή (πίνακας 9).

Οι επιπλοκές που εμφανίζονται μετά την πολυπεκτομή συσχετίζονται με πολυποίκιλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η επιδεξιότητα και η εμπειρία του ενδοσκόπου, το μέγεθος, το σχήμα και η θέση τού πολύποδα, η επαρκής προετοιμασία τού παχέος εντέρου, η εφαρμοζόμενη τεχνική και η αξιοπιστία τού τεχνολογικού εξοπλισμού.

Οι ειδικές επιπλοκές τής πολυπεκτομής, είναι:

1) η αιμορραγία, 2) η διάτρηση, 3) το θερμικό έγκαυμα, 4) η παγίδευση του βρόγχου και 5) η έκρηξη αερίων.

_________________________________

Πίνακας 9: Επιπλοκές ενδοσκοπικής

 

πολυπεκτομής

 

_________________________________

Επιπλοκές της διαγνωστικής

κολοσκόπησης

 

Αιμορραγία

Διάτρηση

Θερμικό έγκαυμα

Παγίδευση βρόγχου

Έκρηξη αερίων

_________________________________

Αιμορραγία: Είναι η πιο συχνή σοβαρή επιπλοκή της πολυπεκτομής και απαντάται με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 1%-3%. Συμβαίνει συχνότερα στους έμμισχους παρά στους άμισχους πολύποδες, ενώ είναι σπάνια στους μικρούς πολύποδες. Ο κίνδυνος μεγαλώνει όταν η διάμετρος του μίσχου είναι μεγαλύτερη από 1 cm, που αντιστοιχεί κατά μέσο όρο σε διάμετρο κεφαλής τού πολύποδα περίπου 2 cm. Εμφανίζεται συνήθως αμέσως μετά τη διατομή τού μίσχου και οφείλεται σε ανεπαρκή ηλεκτροπηξία τής κεντρικής περιοχής τού μίσχου, όπου βρίσκεται το τροφοφόρο αγγειακό δίκτυο του πολύποδα. Αυτό συμβαίνει όταν:

Ο μίσχος είναι εύθρυπτος και διατέμνεται μηχανικά κατά την ισχυρή περίσφιγξη του βρόγχου, προτού ακόμα διοχετευθεί ηλεκτρικό ρεύμα.

Χρησιμοποιείται αμιγές ρεύμα ηλεκτροτομής, και όχι ηλεκτροπηξίας.

Χρησιμοποιείται από την αρχή ρεύμα μεγάλης ισχύος, που οδηγεί σε πρόωρη διατομή τού μίσχου, προτού ακόμα ολοκληρωθεί η ηλεκτροπηξία.

Εάν εκδηλωθεί σφύζουσα αρτηριακή αιμορραγία αμέσως μετά την πολυπεκτομή, πρωταρχικό μέλημα του ενδοσκόπου είναι η εξασφάλιση ευκρινούς οπτικού πεδίου. Εφόσον υπάρχει ικανοποιητικό κολόβωμα του εναπομείναντα μίσχου, καταβάλλεται προσπάθεια σύλληψης και περίσφιγξης με βρόγχο πολυπεκτομής για 10–15 λεπτά, με σκοπό τη μηχανική αιμόσταση. Στη συνέχεια, χορηγείται αργά ρεύμα ηλεκτροπηξίας, ωσότου το χρώμα τού μίσχου αποκτήσει λευκάζουσα χροιά. Εάν ο μίσχος είναι βραχύς, δεν πρέπει να εφαρμοστεί ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος είναι μεγάλος. Προτιμάται τότε η ενδοϊστική έγχυση αραιού διαλύματος αδρεναλίνης (1:50.000) ή απόλυτης αλκοόλης, με ειδική βελόνη σκληροθεραπείας. Αποτελεσματική ενδέχεται να είναι η τοποθέτηση αγκτήρων (Clips) και η εφαρμογή άλλων θερμικών αιμοστατικών μεθόδων, όπως: Laser, Heaterprobe, ArgonPlasmaCoagulation.

Εάν στον ασθενή εκδηλωθεί απώλεια αίματος από το ορθό, 24 ώρες μετά την πολυπεκτομή γίνεται επείγουσα κολοσκόπηση. Μόλις ανευρεθεί η θέση τής πολυπεκτομής, επιχειρείται προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης σύμφωνα με τα παραπάνω. Η κολοσκόπηση όμως είναι δυσχερής, όταν η αιμορραγία έχει σταματήσει ή εκδηλώνεται με αργό ρυθμό, επειδή τότε λείπει η καθαρτική δράση τού αίματος στον εντερικό αυλό, και μέσα σ’ αυτόν περιέχονται κολλώδεις θρόμβοι αίματος. Στις περιπτώσεις αυτές είναι προτιμότερη η τακτική «περιμένω και βλέπω» (“Waitandsee”), γιατί κατά την προσπάθεια μηχανικού καθαρισμού τού εντέρου ενδέχεται να αποκολληθεί ο θρόμβος, που πιθανόν θα έχει ανακόψει την αιμορραγία.

Όψιμη αιμορραγία ενδέχεται να εκδηλωθεί 10 έως 14 ημέρες μετά την πολυπεκτομή, προφανώς λόγω απόπτωσης της σχηματισμένης εσχάρας. Η πλειοψηφία των ασθενών με τέτοιο σύμπτωμα αναφέρει λήψη ασπιρίνης ή άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων. Ερωτήματα αναφύονται αναφορικά με τη διάγνωση, όταν έχει πιστοποιηθεί ενδοσκοπικά η παρουσία εκκολπωμάτων και όταν έχουν αφαιρεθεί πολλαπλοί πολύποδες. Η διαγνωστική μεθοδολογία είναι όμοια μ’ εκείνη που ακολουθείται στις αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό.

Από ειδικά κέντρα, με ανάλογη εμπειρία, αναφέρονται πολύ καλά αποτελέσματα στον έλεγχο της αιμορραγίας μετά από πολυπεκτομή με τη μέθοδο της εκλεκτικής αγγειογραφίας και την έγχυση αγγειοσυσπαστικών ουσιών στα αγγεία τής περιοχής που αιμορραγεί. Εάν, παρ’ όλα αυτά, η αιμορραγία εξακολουθεί, ο ασθενής πρέπει να οδηγείται έγκαιρα στο χειρουργείο.

Διάτρηση: Ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολοσκόπησης είναι 0,1%. Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή συνοδεύεται από υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης, που κυμαίνεται μεταξύ 0,3%-0,4%. Είναι συχνότερη στους άμισχους πολύποδες  με ευρεία βάση, παρά στους έμμισχους. Οι μηχανισμοί πρόκλησης της διάτρησης κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ποικίλλουν. Η διάτρηση μπορεί να οφείλεται:

1)      στη διατοιχωματική αφαίρεση του πολύποδα από ακατάλληλη τοποθέτηση του βρόγχου, ειδικά όταν, εκτός από τον πολύποδα μέσα στο βρόγχο, εμπερικλείεται και σημαντικό τμήμα τού υγιούς γειτονικού βλεννογόνου,

 

2)      στην επίδραση της θερμικής ενέργειας και πρόκλησης διατοιχωματικής νέκρωσης του εντέρου, όταν διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα μεγάλης ισχύος για παρατεταμένο χρονικό διάστημα και

 

3)      στη ρήξη τού εντέρου από την υπερδιάταση που υφίσταται, ιδίως στην κορυφή τού σιγμοειδούς κόλου.

Περιγράφεται επίσης η ρήξη εκκολπώματος μακριά από τη θέση τής πολυπεκτομής ως αποτέλεσμα της υπερβολικής διάτασης του εντέρου από το χορηγούμενο αέρα. Ενδέχεται η διάτρηση να εκδηλωθεί όψιμα, μερικές ημέρες μετά την πολυπεκτομή, ως αποτέλεσμα της βαθμιαίας εξέλιξης της θερμικής βλάβης.

Η διάτρηση μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά αμέσως, ή και με καθυστέρηση μερικών ωρών μετά την πολυπεκτομή. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της διάτρησης είναι ο πόνος που επιμένει και επιδεινώνεται  προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου. Σύντομα, γενικεύεται σε όλη την κοιλία και αντανακλά στους ώμους. Η κλινική εικόνα ολοκληρώνεται με την εκδήλωση ταχυκαρδίας, τυμπανισμού, κοιλιακής σύσπασης, αναπηδώσας ευαισθησίας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης. Στην απλή ακτινογραφία τής κοιλίας σε όρθια θέση, αποκαλύπτεται η παρουσία ελεύθερου αέρα στον ενδοπεριτοναϊκό ή τον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο.

Η διάτρηση τις πιο πολλές φορές αποτελεί απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Εφόσον το παχύ έντερο είναι καθαρό και ο χρόνος που παρεμβάλλεται μεταξύ της διάτρησης και της χειρουργικής επέμβασης είναι μικρός (< 6 ώρες), χωρίς να έχει προκύψει σοβαρή περιτονίτιδα, μπορεί να γίνει η πρωτογενής συρραφή τού εντέρου μετά από νεαροποίηση της θερμικής βλάβης.

Όταν η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα (μετά από 24 ώρες), τότε συχνά η περιτονίτιδα είναι προχωρημένη, με αποτέλεσμα το σχηματισμό αποστήματος, οιδήματος και ευθρυπτότητας του εντέρου. Η ενδεικνυόμενη χειρουργική θεραπεία είναι η εκστόμωση του πάσχοντος τμήματος του παχέος εντέρου με παροχέτευση του αποστήματος. Μερικές φορές το έντερο στην περιοχή τής διάτρησης δεν μπορεί να κινητοποιηθεί επαρκώς λόγω του οιδήματος. Επιχειρείται τότε κολοστομία σε κεντρικότερη θέση και παροχέτευση της περιοχής τής διάτρησης, όπως ακριβώς γίνεται και στην οξεία εκκολπωματίτιδα.

Έχει περιγραφεί η αντιμετώπιση της διάτρησης του εντέρου μετά από πολυπεκτομή με τη λιγότερο τραυματική λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μικρή ποσότητα ελεύθερου αέρα και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός πιθανόν λόγω περιχαράκωσης της θέσης της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος από εντερικές έλικες, το επίπλουν και το μεσεντέριο η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και ευρέος φάσματος αντιβιοτικών. Εφόσον παρατηρηθεί επιβάρυνση της γενικής κατάστασης του ασθενούς και εκδηλωθούν κλινικά σημεία περιτονίτιδας, πυρετού και λευκοκυττάρωσης, επιβάλλεται η έγκαιρη χειρουργική αντιμετώπιση.

Θερμικό έγκαυμα: Η παθογένεση της επιπλοκής αυτής είναι όμοια μ’ εκείνη της διάτρησης. Διαφέρουν μόνο ως προς το βάθος τής θερμικής βλάβης. Προκαλείται συνήθως στη θέση τού εντέρου που βρίσκεται απέναντι από τον πολύποδα και οφείλεται στην επαφή τής κεφαλής τού πολύποδα με την περιοχή αυτή.

Το έγκαυμα είναι σοβαρό, όταν το εντερικό τοίχωμα εφάπτεται με πολύ μικρή επιφάνεια του πολύποδα, ενώ είναι μικρό, όταν η επιφάνεια επαφής είναι μεγάλη. Άλλη συχνή θέση θερμικού εγκαύματος είναι το σημείο πρόσφυσης του μίσχου στο εντερικό τοίχωμα και προκύπτει όταν ο βρόγχος τοποθετείται πολύ χαμηλά στο μίσχο. Θερμικά εγκαύματα ενδέχεται επίσης να προκληθούν, εάν δεν τηρηθούν οι προφυλακτικοί κανόνες ασφαλείας τής πολυπεκτομής.

Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται κλινικά με ήπιο και εντοπισμένο πόνο, που αποδίδεται στον ερεθισμό τού περιτοναίου. Ενδέχεται να παρουσιασθεί λευκοκυττάρωση, πυρετός και ταχυκαρδία. Η κλινική αυτή εικόνα αναφέρεται και ως «σύνδρομο διατοιχωματικού εγκαύματος». Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών και στέρηση της τροφής. Σπάνια καθίσταται αναγκαία η προσφυγή σε χειρουργική επέμβαση.

Παγίδευση του βρόγχου: Μερικές φορές κατά την πολυπεκτομή ενδέχεται να καθηλωθεί ο βρόγχος στο σημείο τής πολυπεκτομής, χωρίς να είναι σε θέση να διανοιχθεί ή να επιφέρει την πλήρη διατομή τού μίσχου, με αποτέλεσμα να μην είναι δυνατή η εξαγωγή τού ενδοσκοπίου. Η επιπλοκή αυτή συμβαίνει όταν περιβρογχίζεται μεγάλη ποσότητα ιστού μέσα στο βρόγχο και δεν γίνεται ορθή χρήση τής ηλεκτροχειρουργικής πηγής. Η άσκηση ισχυρής μηχανικής δύναμης περίσφιγξης και ακόμα μεγαλύτερης έντασης ρεύματος θα πρέπει να αποφεύγονται, γιατί ενδέχεται να προκληθεί σοβαρή θερμική βλάβη τού εντερικού τοιχώματος ή και διάτρηση.

Για την αντιμετώπιση της επιπλοκής αυτής αποσυνδέουμε τον ειδικό πλαστικό καθετήρα από τη λαβή τού πολυπεκτόμου και αφαιρούμε το ενδοσκόπιο, αφήνοντας το βρόγχο καθηλωμένο μέσα στο έντερο. Στη συνέχεια, εισάγουμε και πάλι το ενδοσκόπιο με άλλο βρόγχο και εκτελούμε τμηματική πολυπεκτομή. Ο πρώτος βρόγχος μετακινείται και ελευθερώνεται. Στη συνέχεια, αφαιρείται το ενδοσκόπιο με τους δύο βρόγχους.

Εφόσον η πολυπεκτομή γίνεται με διαυλικό κολοσκόπιο, η τμηματική πολυπεκτομή για την απελευθέρωση του πρώτου βρόγχου γίνεται με την εισαγωγή του δεύτερου βρόγχου από τον άλλο αυλό, χωρίς να αφαιρεθεί το ενδοσκόπιο από το έντερο.

Μία άλλη λύση είναι να αφήσουμε τον παγιδευμένο βρόγχο στη θέση του και να αναμείνουμε τις προσεχείς ημέρες τον απεγκλωβισμό του.

Έκρηξη αερίων: Η επιπλοκή αυτή αποδίδεται στην παρουσία των αερίων τού μεθανίου και του υδρογόνου μέσα στον εντερικό αυλό, όταν η περιεκτικότητά τους υπερβαίνει το 4% του συνολικού όγκου αερίων. Η παραγωγή των αερίων αυτών προάγεται από τα εντερικά μικρόβια επί παρουσίας γλυκοπρωτεϊνών στον εντερικό αυλό. Έχει αποδειχθεί ότι η μανιτόλη συμβάλλει στην παραγωγή των αερίων αυτών και γι’ αυτό πρέπει να αποφεύγεται για την προετοιμασία τού παχέος εντέρου πριν από την πολυπεκτομή.

Τα περισσότερα περιστατικά με έκρηξη αερίων έχουν αναφερθεί κατά την προσπάθεια αφαίρεσης των πολυπόδων τού ορθοσιγμοειδούς, όταν δεν έχει γίνει επαρκής προετοιμασία ολόκληρου του παχέος εντέρου. Κατά πάγια τακτική, θα πρέπει να αποφεύγεται η πολυπεκτομή όταν το έντερο είναι ατελώς προετοιμασμένο. Η συστηματική εμφύσηση αδρανούς αερίου CO2 δεν κρίνεται απαραίτητη, καθώς η επιπλοκή είναι πρακτικά ανύπαρκτη στο καλά προετοιμασμένο έντερο.