ΟΞΕΙΑ ΧΟΛΑΓΓΕΙΪΤΙΔΑ

Εισαγωγή

Η οξεία χολαγγειίτιδα είναι μια εν δυνάμει επικίνδυνη για την ανθρώπινη ζωή μικροβιακή φλεγμονή των χοληφόρων αγγείων, που κατά  κύριο λόγο οφείλεται σε στάση και επιμόλυνση της χολής. Παρουσιάζεται όταν για οποιονδήποτε λόγο παρεμποδίζεται η ελεύθερη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Αποτελεί δε  την πιο σοβαρή και πιο απειλητική επιπλοκή της λιθίασης των χοληφόρων.

Για πρώτη φορά αναγνωρίστηκε το 1877 από τον Charcot, ο οποίος  περιέγραψε τη χαρακτηριστική τριάδα του ικτέρου, του πυρετού και του πόνου στο δεξιό υποχόνδριο. Ο Charcot υποστήριξε ότι αιτία της χολαγγειίτιδας είναι η «στάσιμη χολή» και ότι οι χολόλιθοι, οι καλοήθεις και κακοήθεις στενώσεις, είναι οι συνηθέστερες αιτίες της χολικής απόφραξης.

Ωστόσο, η χολική απόφραξη από μόνη της, χωρίς επιμόλυνση, δεν επαρκεί για την εγκατάσταση της οξείας χολαγγειίτιδας, και το αντίθετο. Φυσιολογικά, το χοληφόρο δένδρο είναι στείρο από μικρόβια, αλλά σε διάφορες παθολογικές καταστάσεις αποικίζεται δευτερογενώς με μικροοργανισμούς.

Το φάσμα των κλινικών εκδηλώσεων των ασθενών με οξεία χολαγγειίτιδα ποικίλλει ευρέως. Μερικοί ασθενείς πάσχουν ελαφρά, ενώ άλλοι παρουσιάζουν υπόταση και διανοητική σύγχυση. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν κλινική εικόνα σηπτικής καταπληξίας είναι προτιμότερο να αναφέρεται ότι πάσχουν από τοξική παρά από πυώδη χολαγγειίτιδα. Η ανεύρεση πυώδους χολής στο χοληφόρο δένδρο δεν συνάδει πάντα με το βαθμό της κλινικής βαρύτητας της νόσου. Έχει παρατηρηθεί ότι ορισμένοι ασθενείς με οξεία χολαγγειίτιδα, χωρίς να έχουν διαπυημένη χολή, πάσχουν βαρέως, ενώ άλλοι με μακροσκοπικά πυώδη χολή  παρουσιάζουν ήπια κλινική εικόνα.

Η θεραπεία της οξείας χολαγγειίτιδας πρωταρχικά είναι υποστηρικτική.Αυτή   υλοποιείται με την ενδοφλέβια χορήγηση υγρών και αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, τα οποία αποτελούν τον ακρογωνιαίο λίθο της θεραπείας. Με εμπεριστατωμένες κλινικές μελέτες έχει πλέον  εμπεδωθεί η άποψη ότι για την ομάδα των ασθενών υψηλού κινδύνου με βαριά κλινική εικόνα επιβάλλεται η πρώιμη αποσυμπίεση των χοληφόρων αγγείων. Απόλυτες ενδείξεις για τη χολική αποσυμπίεση αποτελούν: η σηπτική καταπληξία, η κλινική αποδιοργάνωση του ασθενούς καθώς και η μη ικανοποιητική και γρήγορη ανταπόκριση στη συντηρητική θεραπεία.

Ταξινόμηση

Η οξεία χολαγγειίτιδα διακρίνεται σε τέσσερις τύπους: 1) την μη πυώδη, 2) την πυώδη, 3) την υποτροπιάζουσα πυώδη ή υποτροπιάζουσα ασιατική και 4) την κρυπτογενή.

1)      Η  μη πυώδης χολαγγειίτιδα αφορά τη μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών (85-95%) και είναι αυτή που συνήθως υποχωρεί με τη συντηρητική αγωγή. Εκδηλώνεται σε ασθενείς με μερική απόφραξη της χοληφόρου οδού, όπου δεν αναπτύσσεται  μεγάλη ενδοαυλική πίεση στα χοληφόρα αγγεία.

2)      Αντίθετα, η πυώδης μορφή χολαγγειίτιδας παρατηρείται σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη του χοληδόχου πόρου, αφορά το 5-15% των περιπτώσεων και χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα.

Για να χαρακτηριστεί η χολαγγειίτιδα ως πυώδης, εκτός από τη χαρακτηριστική τριάδα –πόνος, ίκτερος πυρετός-, απαιτείται και η παρουσία shock, συμπτωμάτων διανοητικής σύγχυσης, θερμοκρασίας υψηλότερης από 39oC, καθώς και τιμής χολερυθρίνης μεγαλύτερης από 4mgr/100ml. Γίνεται φανερό ότι το κύριο διαφοροδιαγνωστικό  κριτήριο  των δύο παραπάνω καταστάσεων είναι η βαρύτητα της κλινικής  εικόνας, η οποία σε ορισμένες καταστάσεις αποκτά οριακή διάσταση και μπορεί να περιπλέξει το κλινικό πρόβλημα του ασθενούς. Για την  ορθολογική αντιμετώπιση του ασθενούς και την  ομαλή  έκβαση  του, είναι χρήσιμο να γίνει η διαφορική διάγνωση της οξείας μη πυώδους από την οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα.

3)      Η υποτροπιάζουσα πυώδης χολαγγειίτιδα χαρακτηρίζεται από επανειλημμένα επεισόδια βακτηριακής λοίμωξης των ενδοηπατικών και εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, που αναπτύσσεται συνήθως επί εδάφους πρωτοπαθούς λιθίασης των ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων με συνυπάρχουσα καλοήθη στένωση. Εκδηλώνεται κυρίως σε νεαρά άτομα από χώρες της Ν.Α. Ασίας και γι’ αυτό επονομάζεται «ασιατική χολαγγειίτιδα» (OrientalCholangitis). Με την ευρεία μετακίνηση των πληθυσμών από τις ασιατικές χώρες, η κλινική αυτή οντότητα ολοένα και συχνότερα διαγιγνώσκεται στις δυτικές χώρες, ιδιαίτερα στις πόλεις όπου συγκεντρώνονται μετανάστες από την Ασία.

4)      Η κρυπτογενής χολαγγειίτιδα αποτελεί τη μικροσκοπική μορφή της νόσου που προσβάλλει τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η αιτία της είναι άγνωστη και  συνδυάζεται συχνότερα με συστηματικές παθήσεις, συμπεριλαμβανομένου και του συνδρόμου της τοξικής καταπληξίας.

Η χολαγγειίτιδα μπορεί να συμβεί και χωρίς την παρουσία μικροβίων και να οφείλεται σε παράσιτα (Ascrislumbricoides, clonorchissinensis) ή σε ιούς ή σε χημικούς παράγοντες ή να είναι ακόμα αλλεργικής αιτιολογίας, η μορφή αυτή όμως είναι εξαιρετικά σπάνια. Στο κεφάλαιο αυτό θα ασχοληθούμε με την οξεία «μικροβιακή» χολαγγειίτιδα.

Αιτιολογία

Η πιο συχνή αιτία  της χολαγγειίτιδας είναι η απόφραξη του χοληδόχου πόρου,που οφείλεται σε λίθο. Η χοληδοχολιθίαση αποτελεί αιτία της χολαγγειίτιδας σε ποσοστό 80% των ασθενών, ενώ το υπόλοιπο 20% οφείλεται σε καλοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις των χοληφόρων αγγείων, ιδιαίτερα μετά από επεμβατικές ιατρικές πράξεις. Τα κακοήθη νεοπλάσματα του παγκρέατος, τα χολαγγειοκαρκινώματα, τα περιληκυθικά νεοπλάσματα, οι καλοήθεις στενώσεις, η στένωση του σφιγκτήρα του Oddi, το σύνδρομο Sump, οι συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων αγγείων: όλα αυτά  μπορούν  να αποτελέσουν  αιτία χολαγγειίτιδας (Πίνακας  1).

Τελευταία, μια αυξανόμενη σε συχνότητα αιτία έχουν καταστεί οι επεμβατικές   διαγνωστικές εξετάσεις στα χοληφόρα αγγεία, όπως η χολαγγειογραφία από το σωλήνα του Kehr, η E.R.C.P. καθώς και η διηπατική χολαγγειογραφία (P.T.C.). Στις περιπτώσεις αυτές, η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης από την υψηλή πίεση έγχυσης, η επιμόλυνση και τα υπέρτονα σκιαγόνα διαλύματα συμβάλλουν στην εκδήλωση της φλεγμονής. Οι αποφραχθείσες ενδοπροθέσεις που τοποθετούνται στα χοληφόρα αγγεία για νεοπλασματικές παθήσεις του χολοπαγκρεατικού άξονα αποτελούν επίσης συχνή αιτία της χολαγγειίτιδας.

Οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις στα χοληφόρα αγγεία έχουν αναγνωριστεί επίσης ως ένας δυνητικός παράγοντας για την εκδήλωση της χολαγγειίτιδας, χωρίς ωστόσο να είναι γνωστό επακριβώς το ποσοστό της συμβολής τους. Συχνότερα  η χολαγγειίτιδα συμβαίνει μετά από χολοεντερικές αναστομώσεις, όπως η χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία, η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση, η χολοκυστονηστιδική αναστόμωση και η σφιγκτηροπλαστική.

Η χολαγγειίτιδα μπορεί να επισυμβεί σε ασθενείς με καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων αγγείων, οι οποίες προκύπτουν μετά από κακώσεις του χοληδόχου πόρου. Κοινός παράγοντας στις παραπάνω καταστάσεις είναι η στάση της χολής, ως αποτέλεσμα μιας δυσλειτουργούσας χολοπεπτικής αναστόμωσης, λόγω της στένωσης. Όταν υπάρχει στένωση του  στομίου της χολοπεπτικής αναστόμωσης, το εντερικό περιεχόμενο μαζί με τα μικρόβια, που παλινδρομούν μέσα στο χοληφόρο δένδρο για λόγους διαφοράς πιέσεων, εγκλωβίζονται εκεί, επιφέροντας τα γνωστά παθοφυσιολογικά επακόλουθα. Η διαφορά των πιέσεων μεταξύ του εντερικού σωλήνα και του αυλού των χοληφόρων προκαλείται κυρίως στις φάσεις των ενεργητικών εντερικών κινήσεων, για την προώθηση των προϊόντων της σίτισης. Αν όμως δεν υπάρχει στένωση του στομίου της χολοεντερικής αναστόμωσης, τότε το εντερικό περιεχόμενο που έχει παλινδρομήσει προς τα χοληφόρα επαναπροωθείται χωρίς δυσκολία προς τον εντερικό αυλό, χωρίς κλινικά επακόλουθα. Ωστόσο, χολαγγειίτιδα παρατηρείται και σε ασθενείς στους οποίους η χολοπεπτική αναστόμωση έχει ικανοποιητικό εύρος.

Υποτροπιάζοντα επεισόδια χολαγγειίτιδας εκδηλώνονται συχνότερα μετά από σφιγκτηροπλαστική και χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση, πιθανόν λόγω της παροδικής απόφραξης του στομίου της αναστόμωσης από τη διερχόμενη τροφή διαμέσου του δωδεκαδακτύλου. Στην πλαγιοπλάγια χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση τα συχνά επεισόδια της χολαγγειίτιδας οφείλονται στη συλλογή και παρουσία λασπώδους υλικού και λίθων στο περιφερικό κολόβωμα του χοληδόχου πόρου (σύνδρομο Sump). Συχνότερα συμβαίνει η χολαγγειίτιδα όταν το στόμιο της αναστόμωσης έχει διάμετρο μικρότερη από 2 cm. Η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση κατά RouxenY χαρακτηρίζεται από το χαμηλότερο ποσοστό χολαγγειίτιδας.

Παθογένεια

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η χολή στο χοληφόρο δένδρο είναι στείρα από μικρόβια. Προστατευτικοί μηχανισμοί είναι η ακώλυτη ροή της χολής και ο σφιγκτηριακός μηχανισμός του φύματος του Vater.

Παθογενετικά η χολαγγειίτιδα αποδίδεται στον υπερπολλαπλασιασμό των μικροβίων στη χολή και στην είσοδό τους στη συστηματική κυκλοφορία. Για την εκδήλωση της νόσου απαιτούνται δύο προϋποθέσεις: α) η παρουσία μικροβίων στη χολή και β) η αυξημένη πίεση στη χοληφόρο οδό. Η συνύπαρξη των παραπάνω δύο προϋποθέσεων είναι ικανή και αναγκαία συνθήκη για την εκδήλωση της νόσου, διότι υπάρχουν πολλές περιπτώσεις παρουσίας μικροβίων στη χολή, χωρίς να επισυμβαίνει η σοβαρή αυτή λοίμωξη, επειδή ακριβώς δεν συνυπάρχει αυξημένη πίεση στη χοληφόρο οδό. Για παράδειγμα στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, δεν εκδηλώνεται χολαγγειίτιδα παρά την αυξημένη πίεση, επειδή η χολή δεν περιέχει μικρόβια (Πίνακας  2).

Υπό φυσιολογικές συνθήκες, η πίεση στα χολαγγεία είναι μικρότερη από 10cmH2O και φτάνει τα 30cmH2O κατά τη σύσπαση της χοληδόχου κύστης. Η μέγιστη εκκριτική πίεση του ήπατος φτάνει τα 37,5cmH2O. Επί απουσίας ενδοαυλικού κωλύματος, η πίεση στο χοληδόχο πόρο σπάνια ξεπερνά τα 16cmH2O, λόγω της λειτουργίας του σφιγκτήρα του Oddi.

Η ακριβής οδός προέλευσης των βακτηριδίων στη χολή δεν είναι απόλυτα γνωστή και σχετικά μ’ αυτήν έχουν διατυπωθεί διάφορες υποθέσεις. Μία από αυτές είναι η ανιούσα λοίμωξη από το δωδεκαδάκτυλο, την πυλαία φλέβα και την ηπατική αρτηρία, ενώ μία άλλη είναι η κατιούσα λοίμωξη από τη χοληδόχο κύστη.

Επειδή η μικροβιολογία του δωδεκαδακτύλου και της μολυσμένης χολής είναι ίδια, η θεωρία της ανιούσας λοίμωξης φαίνεται αρκετά πειστική. Ως γνωστόν, το δωδεκαδάκτυλο έχει επί νηστείας αραιή χλωρίδα,  που παροδικά μετά το γεύμα γίνεται πολυπληθέστερη, όπως επίσης και σε ορισμένα νοσήματα του στομάχου (αχλωρυδρία, απόφραξη) και του λεπτού εντέρου (τυφλή έλικα, απόφραξη). Όμως, ο σφιγκτήρας του Oddi εμποδίζει φυσιολογικά την ανιούσα διείσδυση των μικροβίων στη χολή.

Έχει αποδειχτεί επίσης ότι η λεμφική ροή γίνεται με κατεύθυνση από το ήπαρ προς το δωδεκαδάκτυλο και έτσι ο μηχανισμός της επιμόλυνσης με την οδό αυτή φαίνεται λιγότερο πιθανός. Επιπλέον, η επιμόλυνση της ηπατικής αρτηρίας και ο σχηματισμός του ηπατικού αποστήματος συμβαίνουν σε ένα πολύ μικρό ποσοστό των ασθενών με χολαγγειίτιδα.

Το 1964 ο Dineen  κατέδειξε σε πειραματικά μοντέλα ότι η παρουσία μικροβίων στο πυλαίο φλεβικό σύστημα έχει ως συνέπεια την ανάπτυξη μικροβιακής λοίμωξης στο χοληφόρο δίκτυο και ότι η συγκέντρωση των μικροβίων είναι ανάλογη με το βαθμό της χολικής απόφραξης. Η μικροβιαιμία στο πυλαίο φλεβικό σύστημα έχει αποδειχτεί σε ασθενείς με χολαγγειοηπατίτιδα. Ωστόσο, δεν εκδηλώνουν κλινικά συμπτώματα όλοι οι ασθενείς με μικρόβια στην πυλαία φλέβα. Μια πιθανή εξήγηση του φαινομένου είναι το γεγονός ότι τα μικρόβια και τα παράγωγά τους καταστρέφονται στο ήπαρ από το Δικτυο Ενδοθηλιακό Σύστημα (ΔΕΣ) και στη συνέχεια απεκκρίνονται στα χοληφόρα αγγεία. Επί παρουσίας όμως ξένου σώματος ή μερικής απόφραξης των χοληφόρων αγγείων, τα μικρόβια μένουν στάσιμα και πολλαπλασιάζονται στη θέση αυτή  με  γεωμετρική  πρόοδο.

Εκείνο που δεν ταιριάζει με τη θεωρία της επιμόλυνσης των χοληφόρων αγγείων διαμέσου του πυλαίου φλεβικού συστήματος είναι το γεγονός ότι ανευρίσκεται μικρός μόνο αριθμός αναερόβιων μικροβίων στη χολή. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, θα περίμενε κανείς να ανεύρει στην οξεία χολαγγειίτιδα το ίδιο φάσμα μικροβίων που υπάρχει στο παχύ έντερο. Τα Gramm-αρνητικά και Gramm-θετικά αναερόβια μικρόβια ανευρίσκονται σε μικρό μόνο ποσοστό σε σύγκριση με το μικροβιακό πληθυσμό του γαστρεντερικού σωλήνα. Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί στην εργαστηριακή δυσκολία ανάδειξης των αναερόβιων μικροοργανισμών με τις καλλιέργειες και την ανασταλτική δράση της χολής στον πολλαπλασιασμό των περισσότερων αναερόβιων μικροβίων.

Η χοληδόχος κύστη μπορεί να απορροφήσει σημαντική ποσότητα νερού σε περίπτωση περιφερικού κωλύματος της εξωηπατικής χοληφόρου οδού και να λειτουργήσει έτσι με ρόλο αποσυμπιεστικό. Είναι φανερό ότι η ίδια η χοληδόχος κύστη είναι σε θέση να αποτελέσει εστία επιμόλυνσης των χοληφόρων αγγείων, εφόσον προϋπάρχει ιστορικό χολοκυστίτιδας. Μικρόβια εντός της χολής απομονώνονται σε ποσοστό 50-70% των περιπτώσεων οξείας χολοκυστίτιδας με χολολιθίαση.

Η απόφραξη του αυλού των χολαγγείων και ο βαθμός αυτής είναι οι κυριότεροι παθογενετικοί παράγοντες για την εγκατάσταση της χολαγγειίτιδας. Η μερική και η πλήρης απόφραξη της χοληφόρου οδού, η οποία μπορεί να οφείλεται σε λίθο ή σε δυσλειτουργία του σφιγκτήρα του Oddi ή σε καλοήθη ουλώδη στένωση ή ακόμα σε όγκο, έχουν ως αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της πίεσης στα χολαγγεία. Καθώς η ενδοαυλική πίεση αυξάνεται, αναπτύσσεται χολική στάση, που αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για τον υπερπολλαπλασιασμό των προϋπαρχόντων μικροβίων. Σε απάντηση των φλεγμονωδών διεργασιών παρατηρείται αθρόα μετανάστευση πολυμορφοπυρήνων στα χοληφόρα αγγεία, παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων πύου μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα καθώς και υπερέκκριση βλέννης. Η αλληλουχία αυτή των γεγονότων έχει ως αποτέλεσμα την περαιτέρω αύξηση της πίεσης στο χοληφόρο δένδρο.

Η αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στα 20-25cmH2O επιφέρει τη διάνοιξη των χολαγγειοφλεβικών επικοινωνιών, οι οποίες συμβαίνουν μεταξύ των ηπατοκυττάρων, και την παλινδρόμηση των μικροβίων και των ενδοτοξινών από τα χοληφόρα αγγεία προς τη συστηματική κυκλοφορία. Σε ακόμη μεγαλύτερες πιέσεις που υπερβαίνουν τη μέγιστη εκκριτική ικανότητα του ήπατος, παρατηρείται  διαφυγή των μικροβίων και διαμέσου των ηπατοκυττάρων. Τότε επισυμβαίνει μια ραγδαία κατάληψη της κυκλοφορίας από μικρόβια, με αποτέλεσμα την εκδήλωση της βαρύτατης κλινικής εικόνας της σηπτικής καταπληξίας (shock) (Εικ.1).

Η παρουσία ξένων σωμάτων (λίθου, ράμματος ή ενδοπρόθεσης) αυξάνει τη συχνότητα εμφάνισης της φλεγμονής με τον εποικισμό των σωμάτων αυτών από μικρόβια. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή για λιθίαση, στην καλλιέργεια της χολής ανευρίσκονται σχεδόν πάντα βακτηρίδια, ανεξάρτητα απ’ το αν υπάρχει χολαγγειίτιδα ή όχι. Με παρόμοιο τρόπο, η συχνότητα της χολαγγειίτιδας είναι υψηλή σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη, όταν έχουν προηγηθεί επεμβατικές πράξεις ή έχουν τοποθετηθεί ξένα σώματα (ενδοπροθέσεις) στο χοληφόρο δένδρο.

Στη χολαγγειίτιδα η φλεγμονή αρχίζει με πάχυνση και οίδημα του τοιχώματος των χοληφόρων αγγείων και παραγωγή βλέννης (καταρροϊκή φάση). Η παραγωγή της βλέννης έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό βυσμάτων, τα οποία επιτείνουν την απόφραξη. Ο πολλαπλασιασμός των μικροβίων και η πλήρης απόφραξη οδηγούν στην ανάπτυξη της πυώδους χολαγγειίτιδας, ενώ η επέκταση της φλεγμονής στα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία έχει ως αποτέλεσμα τις τοπικές νεκρώσεις των ηπατικών κυττάρων με πολυμορφοπυρηνική διήθηση και την πρόκληση  πολλαπλών ηπατικών αποστημάτων. Όταν η στάση της χολής είναι χρόνια, αναπτύσσεται προοδευτικά ίνωση στα πυλαία διαστήματα και στα χοληφόρα, με αποτέλεσμα  την εμφάνιση  χολικής κίρρωσης.

Μικροβιολογία

Η αναφερόμενη συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων στη χολή, σε διάφορες κλινικές σειρές, ποικίλλει ευρέως από 8-42% (Πίνακας 3). Οι λόγοι για τη μεγάλη αυτή διακύμανση είναι η επιλογή των ασθενών και η χρήση των αντιβιοτικών στο προεγχειρητικό στάδιο. Έχει αποδειχτεί ότι η μεγαλύτερη συχνότητα ανεύρεσης μικροβίων απαντάται σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο, ιδιαίτερα όταν η αιτία της απόφραξης είναι κάποιος χολόλιθος ή μια καλοήθης στένωση (Πίνακας 4).

Ενώ υπό φυσιολογικές συνθήκες η χοληδόχος κύστη και όλο το χοληφόρο δένδρο είναι στείρα από μικρόβια, σε παρουσία λίθων, θετικές καλλιέργειες της χολής διαπιστώνονται σε ποσοστό 10-50% και 70-85% αντίστοιχα. Επίσης, σε ασθενείς με πλήρη απόφραξη της κύριας χοληφόρου οδού από κακοήθη νεοπλάσματα, οι καλλιέργειες της χολής είναι θετικές σε ποσοστό 25-40% των ασθενών. Επομένως, η αιτία που προκαλεί την απόφραξη -χολόλιθος ή κακοήθεια- προσδιορίζει και τη συχνότητα της θετικής για μικρόβια καλλιέργειας της χολής. Η προχωρημένη ηλικία αυξάνει επίσης το ενδεχόμενο να είναι θετική για βακτηρίδια η καλλιέργεια της χολής, ιδιαίτερα όταν υπάρχει πρόσφατο ιστορικό οξείας χολοκυστίτιδας.

Οι μικροοργανισμοί που ευθύνονται για τη χολαγγειίτιδα αποτελούν μέρος της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας. Τα συνηθέστερα μικρόβια που απομονώνονται είναι: Escherichiacoli, Klebsiella, Enterobacter, EnterococcusκαιProteus. Σε συνδυασμό με τους αερόβιους, ανευρίσκονται και αναερόβιοι μικροοργανισμοί, στους οποίους συμπεριλαμβάνονται: το Bacteroidesfragilis, το Bifidobacterium, το Fusobacterium και το Clostridiumperfringens. Σπανιότερα απομονώνονται και άλλοι μικροοργανισμοί, όπως: Candida, Staphylococcusaureus, Pseudomonas. Από τα παραπάνω βακτηρίδια, το Εscherichiacoli απομονώνεται συχνότερα (40%).

Τα αναερόβια μικρόβια ανευρίσκονται πολύ σπάνια σε ασθενείς με απλή χολολιθίαση. Το Bacteroidesfragilis ανευρίσκεται συχνά μετά από χολοεντερικές αναστομώσεις, ιδιαίτερα όταν συμβαίνει υποτροπή μιας καλοήθους στένωσης. Μετά από χοληδοχοδωδεκαδακτυλική και κατά RouxenY ηπατικονηστιδική αναστόμωση, ανευρίσκονται αναερόβια μικρόβια σε ποσοστό 30% των καλλιεργειών χολής. Τα αναερόβια μικρόβια βρίσκονται πολύ συχνά στην ασιατική (oriental) χολαγγειίτιδα και στα ηπατικά αποστήματα χολικής προέλευσης. Οι αναερόβιοι κόκκοι, όπως ο Peptococcus, ο Peptostreptococcus και τα κλωστηρίδια (Clostridiumperfringens), είναι συχνά παθογόνα μικρόβια που ανευρίσκονται στην οξεία λιθιασική και τη χρόνια χολοκυστίτιδα. Σε πρόσφατες κλινικές μελέτες, διαπιστώθηκε η παρουσία των αναερόβιων (Bacteroidesfragilis) με αυξημένη συχνότητα (40%), ιδιαίτερα σε βαριά πάσχοντες ασθενείς με κλινική εικόνα σηπτικής καταπληξίας.

Σε ποσοστό 60% οι καλλιέργειες της χολής είναι πολυδύναμες, περιλαμβάνοντας περισσότερους από έναν μικροοργανισμούς, ενώ σε ποσοστό  38% απομονώνεται μόνο ένας μικροοργανισμός. Πειραματικές μελέτες έδειξαν ότι η Pseudomonasaeruginosa έχει την πιο ισχυρή λοιμογόνο δύναμη στα χοληφόρα αγγεία και ακολουθούν τα Escherichiacoli και Klebsiella. Τα αναερόβια μικρόβια, αντίθετα, κατέχουν μικρή λοιμογόνο δύναμη. Έχει αποδειχτεί η  συνέργεια μεταξύ αερόβιων και αναερόβιων μικροβίων στις λοιμώξεις των χοληφόρων. Ο πολυμικροβιακός χαρακτήρας της χολαγγειίτιδας επιτάσσει από πρακτική άποψη τη χορήγηση συνδυασμού αντιβιοτικών φαρμάκων, που θα καλύπτει τα Gramm-αρνητικά, τα αναερόβια βακτηρίδια καθώς  και τον εντερόκοκκο.

Συνοδός βακτηριαιμία παρατηρείται σε 50% περίπου των περιπτώσεων χολαγγειίτιδας, ενώ η αιμοκαλλιέργεια είναι θετική σε ποσοστό 20% των ασθενών και απομονώνεται συνήθως ένας μικροοργανισμός. Σε 52% των βακτηριαιμιών απομονώνεται Escherichiacoli, σε 22% το Bacteroides fragilis και σε 16% το Clostridium perfringens.

Κλινική  εικόνα

Η χολαγγειίτιδα είναι μια πάθηση με ευρύ φάσμα κλινικών εκδηλώσεων. Αν και στις περισσότερες περιπτώσεις έχει ήπια μορφή, σε ποσοστό 15-20% μπορεί να είναι τόσο βαριά που να απαιτεί την άμεση τεχνική υποστήριξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς. Σε ορισμένες περιπτώσεις ενδέχεται να οδηγήσει σε λίγες μόνο ώρες τον ασθενή στο θάνατο.

Η  τυπική κλινική εικόνα περιλαμβάνει την κλασική τριάδα των συμπτωμάτων του πόνου που συνοδεύεται από ίκτερο και πυρετό με ρίγος (τριάδα του Charcot). Ο πόνος εντοπίζεται συνήθως στο δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Ο πυρετός είναι υψηλός και κυμαίνεται μεταξύ 39 ο-40 οC. Στην πυώδη τοξική χαλαγγειίτιδα η τριάδα αυτή των συμπτωμάτων συμπληρώνεται με την πτώση της αρτηριακής πίεσης και τη διανοητική σύγχυση  (πεντάδα των Reynolds και Dargan). Αν και όλα τα συμπτώματα αυτά δεν εμφανίζονται σε όλες τις περιπτώσεις, ο συνδυασμός τους είναι ακόμη πιο σπάνιος. Η τριάδα του Charcot απαντάται σε ποσοστό 90% των ασθενών με πυώδη χολαγγειίτιδα και μπορεί να συμβαίνει σε ποσοστό 60-70% των ασθενών με μη πυώδη χολαγγειίτιδα.

Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι εντονότερες στην πυώδη μορφή, χωρίς αυτό να είναι απόλυτο. Προφανώς, ο βαθμός της κλινικής τοξικότητας εξαρτάται από το αποτέλεσμα της διελκυστίνδας  μεταξύ της αντίστασης του ασθενούς (άμυνα οργανισμού, ηλικία, συνοδοί παθήσεις) και των παθολογοανατομικών χαρακτηριστικών της εισβολής της νόσου (βαθμός απόφραξης της χοληφόρου οδού, ταχύτητα πολλαπλασιασμού μικροβίων, λοιμογόνος δύναμη μικροβίων).

Οι συστηματικές εκδηλώσεις της οξείας χολαγγειίτιδας -όπως ο πυρετός, το ρίγος, η υπόταση και οι διανοητικές διαταραχές- προκαλούνται από τα ίδια τα βακτηρίδια, τις τοξίνες τους και τους φλεγμονώδεις μεσολαβητές (mediators), οι οποίοι απελευθερώνονται στη συστηματική κυκλοφορία διαμέσου των χολαγγειο-λεμφαγγειακών και χολαγγειοφλεβικών οδών. Οι ασθενείς με σηπτική χολαγγειίτιδα συνήθως χαρακτηρίζονται από συστηματική ενδοτοξιναιμία, καθώς επίσης και από υψηλά επίπεδα του παράγοντα νέκρωσης του όγκου (TumorNecrosisFactor, TNF) στο αίμα, ακόμα και επί απουσίας της μικροβιαιμίας.

Από κλινικές μελέτες έχουν αναγνωριστεί οι παράγοντες εκείνοι που επηρεάζουν την πρόγνωση της οξείας χολαγγειίτιδας. Οι παράγοντες αυτοί, κατά σειρά βαρύτητας, είναι: η νεφρική ανεπάρκεια, η ύπαρξη ηπατικών αποστημάτων, οι υψηλές νεοπλασματικές αποφράξεις, η συνύπαρξη ηπατικής κίρρωσης, η χολαγγειίτιδα μετά από επεμβατικές εξετάσεις και την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, το θήλυ φύλο και η ηλικία που υπερβαίνει τα 50 έτη.

Κατά την κλινική εξέταση διαπιστώνεται έντονη ευαισθησία στο δεξιό υποχόνδριο, με σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Κατά τον εργαστηριακό έλεγχο, από τη γενική του αίματος παρατηρούμε συνήθως αύξηση των λευκοκυττάρων στο επίπεδο των 15.000/ml. Ωστόσο, σε ποσοστό 20% δεν διαπιστώνεται λευκοκυττάρωση, κυρίως σε ηλικιωμένους και εξασθενημένους ασθενείς, ως αποτέλεσμα μειωμένης ανοσολογικής αντίδρασης. Σε σηπτικές περιπτώσεις και σε βαριάς μορφής χολαγγειίτιδες,συχνά παρατηρούμε: λευκοπενία, θρομβοκυτοπενία και διαταραχές στο μηχανισμό πηκτικότητας. Αυξημένη είναι και η Τ.Κ.Ε. Οι τρανσαμινάσες και η χολερυθρίνη είναι αυξημένες ιδιαίτερα σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη, παρά σ’εκείνους με χοληδοχολιθίαση. Η αλκαλική φωσφατάση είναι αυξημένη και μάλιστα δυσανάλογα, εάν η πάθηση είναι μακροχρόνια, προς την τιμή της χολερυθρίνης.

Η διαφορική διαγνωστική θα πρέπει να γίνει από την πυλαιοφλεβίτιδα που έχει βαριά κλινική εικόνα, το απόστημα του ήπατος, καθώς και το ηπάτωμα, το οποίο, όταν διηθεί τα χοληφόρα, δίνει συμπτωματολογία όμοια μ’εκείνη της τριάδας του Charcot (πόνος-ίκτερος-πυρετός με ρίγος). Σε μη χολοκυστεκτομηθέντες ασθενείς ερευνάται το ενδεχόμενο της οξείας γαγγραινώδους χολοκυστίτιδας.

Θεραπευτικές αρχές

Η θεραπεία της οξείας χολαγγειίτιδας θα πρέπει να είναι άμεση, επιθετική και συντονισμένη αμέσως  μετά τη διάγνωση, επειδή συνήθως πρόκειται για άτομα ηλικιωμένα που βρίσκονται σε βαριά κλινική κατάσταση. Θα πρέπει να ληφθούν έγκαιρα όλα τα μέτρα ανάνηψης και εντατικής παρακολούθησης του ασθενούς (Πίνακας  5), τα οποία περιλαμβάνουν την τοποθέτηση κεντρικής φλεβικής γραμμής και ρινογαστρικού σωλήνα, την καταγραφή των ζωτικών λειτουργιών, τη ρύθμιση του ισοζυγίου νερού-ηλεκτρολυτών και οξεοβασικής ισορροπίας, καθώς και τη χορήγηση αντιβιοτικών, η οποία στην αρχική φάση είναι εμπειρική και αφορά τα συνήθη μικρόβια που συμμετέχουν στη χολαγγειίτιδα (κεφαλοσπορίνες, αμινογλυκοσίδες, μετρονιδαζόλη). Σε κάθε κρίση χολαγγειίτιδας, τονίζεται εμφατικά η αναγκαιότητα λήψης αιμοκαλλιέργειας, η οποία σε μεγάλο ποσοστό είναι θετική  και στην οποία, κατά κανόνα, απομονώνεται ο ίδιος μικροοργανισμός που υπάρχει στα χοληφόρα αγγεία (Πίνακας 3). Αυτονόητο είναι ότι επιβάλλεται η στέρηση λήψης τροφής  και  υγρών από το στόμα.

Σε ασθενείς με κλινική υποψία χολαγγειίτιδας μετά το βιοχημικό, τον αιματολογικό έλεγχο και τις αιμοκαλλιέργειες, γίνεται αμέσως υπερηχογράφημα, το οποίο αποτελεί την πρώτη και πιο ουσιαστική απεικονιστική εξέταση. Αυτό μπορεί να αναδείξει την ύπαρξη λίθων στη χοληφόρο οδό και τη διάταση των χολαγγείων. Η αξονική τομογραφία κατέχει σημαντικό ρόλο στη διάγνωση και την ανάδειξη του αιτίου της χολικής απόφραξης, αν και συναντά περιορισμούς στην αποκάλυψη των χολολίθων. Αυτή μπορεί να αναδείξει την παρουσία αεριογόνων κοιλοτήτων μέσα στο ήπαρ, που αντιστοιχούν σε αποστήματα, όταν φυσικά αυτά έχουν μέγεθος πάνω από 5 mm. Στην απλή ακτινογραφία του δεξιού υποχονδρίου, εκτός από την απεικόνιση των ακτινοσκιερών λίθων, με έμμεσα ευρήματα αναδεικνύεται η ύπαρξη αποστημάτων στο ήπαρ.

Εφόσον ο δείκτης  κλινικής υποψίας για χολαγγειίτιδα είναι υψηλός και ο ασθενής πάσχει βαριά, θα πρέπει να  προγραμματιστεί κατά το συντομότερο δυνατόν  η διενέργεια E.R.C.P. για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς λόγους. Στην περίπτωση αυτή,η αναμονή για την υλοποίηση της αξονικής τομογραφίας καθυστερεί τη διενέργεια της E.R.C.P.  και με τον τρόπο αυτό χάνεται πολύτιμος χρόνος για τον ασθενή που ήδη βρίσκεται σε κρίσιμη  κλινική κατάσταση.

Η συντηρητική αγωγή πρέπει να είναι εντονότατη από την αρχή. Εάν μέσα σε βραχύ χρονικό διάστημα 24-48 ωρών δεν παρατηρηθεί η αναμενόμενη βελτίωση στον πυρετό, στη λευκοκυττάρωση, στην ευαισθησία του δεξιού υποχονδρίου, στη γενική κατάσταση του πάσχοντος, τότε χωρίς καμιά καθυστέρηση θα πρέπει να επιχειρηθεί η άμεση αποσυμφόρηση του χοληφόρου συστήματος, η οποία μπορεί να γίνει με χειρουργικό ή με ενδοσκοπικό τρόπο.

Αντιβιοτικά

Τα αντιβιοτικά αποτελούν θεμελιακό παράγοντα για τη θεραπεία των ασθενών με χολαγγειίτιδα. Τα επιλεγόμενα αντιβιοτικά πρέπει να καλύπτουν τα συνήθη Gramm-θετικά και αρνητικά αερόβια μικρόβια, τα οποία είναι υπεύθυνα για τη λοίμωξη. Η επιλογή των αντιβιοτικών εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι: το αντιμικροβιακό φάσμα, η απέκκριση στα χοληφόρα αγγεία, η τοξικότητα, το κόστος, η εμπειρία και η νοσοκομειακή χλωρίδα της νοσηλευτικής μονάδας.

Αν και μεγάλος αριθμός αντιβιοτικών απεκκρίνεται στη χολή σε θεραπευτικές συγκεντρώσεις, μόνο λίγα από αυτά ανευρίσκονται στη χολή σε ικανοποιητικές πυκνότητες όταν  συμβαίνει αποφρακτικός ίκτερος. Σε απόφραξη του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή συγκέντρωση του αντιβιοτικού στη χολή αποδίδεται αφενός μεν στην άλλοτε άλλου βαθμού βλάβη της λειτουργίας  των ηπατικών κυττάρων και, αφετέρου, στην αυξημένη ενδοαυλική  πίεση μέσα στα χοληφόρα αγγεία, που ως αποτέλεσμα έχει και τη μείωση της έκκρισης της χολής.

Για την αποτελεσματικότητα των αντιβιοτικών στη χολαγγειίτιδα είναι σημαντικό να γνωρίζουμε το συσχετισμό της ηπατικής λειτουργίας με το βαθμό απέκκρισης του αντιβιοτικού στη χολή. Για παράδειγμα, η απέκκριση των αμινογλυκοσιδών, των κεφαλοσπορινών και της μετρονιδαζόλης στη χολή, δεν επηρεάζεται από το βαθμό ακεραιότητας της ηπατικής λειτουργίας. Επομένως, είναι σημαντικό η πυκνότητα συγκέντρωσης του χορηγούμενου αντιβιοτικού να μην επηρεάζεται από την ηπατική λειτουργία και το επίπεδο της χολερυθρίνης στο αίμα. Τα επίπεδα των αντιβιοτικών στον ορό έχουν μεγαλύτερη σημασία από τα επίπεδά τους στη χολή κατά την αντιμετώπιση των ασθενών με σηπτική καταπληξία.

Κατά την επιλογή των αντιβιοτικών σε ασθενείς με χολαγγειίτιδα, ισχύει ο γενικός κανόνας: δηλαδή, τα νεότερα αντιβιοτικά πρέπει να διαφυλάσσονται και να χορηγούνται μόνο σε σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή λοιμώξεις και μόνο επί υποψίας βασιζόμενης σε επιδημιολογικά στοιχεία ή απομόνωση στις καλλιέργειες πολυανθεκτικών μικροοργανισμών. Διαφορετικά, πρέπει να επιλέγονται στενότερου φάσματος αντιμικροβιακά φάρμακα. Η στρατηγική αυτή αποσκοπεί στη διαφύλαξη της ισχύος ενός πολύτιμου αντιβιοτικού, του οποίου η άστοχη χρήση οδηγεί σε υψηλά ποσοστά αντοχής.

Εφόσον ο ασθενής δεν έχει παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα στο νοσοκομείο, προτείνεται η χορήγηση μιας κεφαλοσπορίνης δεύτερης γενιάς (π.χ. κεφοξιτίνη στη δόση 2gr  ανά 6ωρο I.V. ή κεφαμανδόλη 2gr ανά 6ωρο ή 8ωρο I.V. ή κεφουοξίμη 1,5 grI.V. ανά 6ωρο ή 8ωρο, ή κεφορανίδη 2 grI.V. ανά 12ωρο) σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη 500 mgr ανά 8ωρο I.V. Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια αμινογλυκοσίδη (νετιλμικίνη, αμικασίνη) σε συνδυασμό με αμπικιλλίνη και με κλινδαμυκίνη σε δόση  600 mgr ανά 8ωρο σε I.V. ή με μετρονιδαζόλη. Αξίζει να τονιστεί ότι οι αμινογλυκοσίδες είναι πολύ αποτελεσματικές στην καταπολέμηση των Gramm-αρνητικών βακτηριδίων και η χορήγησή τους πρέπει να γίνεται με προσοχή στους ασθενείς που πάσχουν από ίκτερο και νεφρική ανεπάρκεια.

Εκτός από τις αμινογλυκοσίδες, τα αερόβια Gramm-αρνητικά βακτηρίδια καλύπτονται επαρκώς από τις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς, τις μονομπακτάμες, τις ουρεϊδοπενικιλλίνες,  τις καρμπαπενέμες και τις νεότερες κινολόνες.

Οι τρίτης γενιάς κεφαλοσπορίνες (κεφτριαξόνη, κεφοταξίνη, κεφταζιντίμη) χρησιμοποιούνται μόνο όταν ο ασθενής εμφανίσει σοβαρή σηπτική κρίση χολαγγειίτιδας, ενώ ήδη βρίσκεται πολλές ημέρες στο νοσοκομείο και υπάρχει πιθανότητα αποικισμού του εντέρου με τη χλωρίδα του νοσοκομειακού περιβάλλοντος.

Η αζτρεονάμη είναι ο γνωστότερος και ισχυρότερος εκπρόσωπος των μονομπακταμών και μοιάζει πολύ σε δραστικότητα με τις αμινογλυκοσίδες. Η αντιβακτηριακή δραστικότητά της αφορά τα αερόβια Gramm- αρνητικά μικρόβια, ενώ τα Gramm-θετικά, όπως και τα αναερόβια, δεν είναι ευαίσθητα.Η αζτρεονάμη χορηγείται με ασφάλεια σε ασθενείς με νεφρική ανεπάρκεια.

Οι ουρεϊδοπενικιλλίνες, όπως η πιπερασιλλίνη και η μεζλοκιλλίνη, ανήκουν στις νεότερες αντιψευδομοναδικές ημισυνθετικές πενικιλλίνες και καλύπτουν τα Gramm-αρνητικά, τα Gramm-θετικά -συμπεριλαμβανομένου του εντερόκοκκου- καθώς  και τα αναερόβια μικρόβια. Σε προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες, χρησιμοποιήθηκαν ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες και αποδείχτηκαν αποτελεσματικότερες από το συνδυασμό χορήγησης αμπικιλλίνης με αμινογλυκοσίδη.

Παρόμοιο αντιμικροβιακό φάσμα με τις ουρεϊδοπενικιλλίνες και με εξαιρετική κλινική αποτελεσματικότητα κατέχει η ιμιπενέμη, που ανήκει στις καρμπαπενέμες και χορηγείται ως μονοθεραπεία σε σοβαρές χολαγγειίτιδες. Η δοσολογία κυμαίνεται μεταξύ 2-4 gr ημερησίως, ανάλογα με τη βαρύτητα της λοίμωξης, διαιρεμένη σε 3-4 δόσεις. Σε συγκριτικές κλινικές μελέτες, η αποτελεσματικότητα της ιμιπενέμης ήταν ισάξια μ’εκείνη του κλασικού συνδυασμού μιας αμινογλυκοσίδης με την κλινδαμυκίνη.

Από τις νεότερες κινολόνες, η σιπροφλοξασίνη καλύπτει αποτελεσματικά τα Gramm-θετικά και αρνητικά βακτηρίδια, όχι όμως και τα αναερόβια. Είναι το μόνο αντιβιοτικό που απεκκρίνεται σε ικανοποιητικές θεραπευτικές πυκνότητες στη στάσιμη χολή σε ασθενείς με αποφρακτικό ίκτερο. Χαρακτηρίζεται από τη μικρότερη «ελάχιστη ανασταλτική πυκνότητα (MIC)», όταν εξετάζεται η δράση της κατά των παθογόνων μικροβίων που ανευρίσκονται στις λοιμώξεις των χοληφόρων αγγείων. Από πολλούς ερευνητές η σιπροφλοξασίνη προτείνεται ως μονοθεραπεία στις ήπιες χολαγγειίτιδες  στη δόση των 400 ή 600 mgr ανά 12ωρο I.V. Σε βαριές μορφές της νόσου, επιπροστίθεται αμπικιλλίνη και μετρονιδαζόλη, γιατί οι λοιμώξεις αυτές είναι εξ ορισμού μικτές, αερόβιες και αναερόβιες.

Χειρουργική  θεραπεία

Η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται ως άμεση θεραπεία σε ασθενείς που βρίσκονται σε σηπτική καταπληξία από πυώδη χολαγγειίτιδα, μόλις σταθεροποιηθεί η αιμοδυναμική τους κατάσταση. Ευτυχώς, όμως, η οξεία  πυώδης χολαγγειίτιδα είναι μια σχετικά σπάνια κατάσταση και αποτελεί μόλις το 15% όλων των περιπτώσεων χολαγγειίτιδας. Τα δεδομένα αυτά επιβάλλουν σε πρώτο στάδιο τη  συντηρητική αντιμετώπιση της κάθε είδους χολαγγειίτιδας και η εγχείρηση επιφυλάσσεται για τις περιπτώσεις εκείνες όπου παρουσιάζεται ραγδαία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς μέσα στα πρώτα 24ωρα.

Στην πυώδη οξεία χολαγγειίτιδα τίποτα δεν μπορεί να αντικαταστήσει την παροχέτευση των χοληφόρων, γιατί κατ’ αυτήν υπάρχει πλήρης απόφραξη της χοληφόρου οδού και, συνεπώς, ολόκληρο το χοληφόρο δένδρο αποτελεί μία κλειστή αποστηματική κοιλότητα στην οποία δεν μπορούν να φτάσουν τα αντιβιοτικά.  Σε ελαφρότερες καταστάσεις, υπάρχει ο χρόνος να αναταχθεί πλήρως ο ασθενής και να διερευνηθεί εργαστηριακά η αιτία της απόφραξης. Περιπτώσεις που υποχωρούν με τη συντηρητική θεραπεία χειρουργούνται εκλεκτικά, εφόσον υποχωρήσει πλήρως η φλεγμονή και διερευνηθεί διεξοδικά ο ασθενής.

Η χειρουργική θεραπεία αποσκοπεί στην άμεση αποσυμφόρηση του χοληδόχου πόρου. Κατά την εγχείρηση ο χοληδόχος πόρος ανευρίσκεται διευρυσμένος, οιδηματώδης και πεπαχυσμένος. Η χοληδοχοτομή και η διασωλήνωση με ευρύ σωλήνα του Kehr, κεντρικότερα του σημείου της απόφραξης, αποτελούν την εγχείρηση εκλογής, γιατί μόνο έτσι διασφαλίζεται η επαρκής παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού (Εικ.2). Κατά τη χοληδοχοτομή εξέρχεται άφθονο παχύρευστο πύο και μάλιστα υπό τάση. Εάν η απόφραξη βρίσκεται στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε πρέπει να αρθεί το αίτιο της απόφραξης, γεγονός που απαιτεί περίπλοκους και δύσκολους  επεμβατικούς χειρισμούς.

Η προσθήκη στη χοληδοχοτομή και άλλων εγχειρητικών πράξεων, όπως η χολοκυστεκτομή, εάν πρόκειται για πρώτη εγχείρηση, είτε συμπληρωματικών παροχετευτικών εγχειρήσεων, εάν το αίτιο της απόφραξης είναι λίθος ή ιατρογενής στένωση ή νεόπλασμα ή σκληρυντική χολαγγειίτιδα, εξαρτάται από τη γενική κατάσταση του πάσχοντος και από τις τοπικές εγχειρητικές συνθήκες.Στις περιπτώσεις  αυτές  προέχει η διάσωση της ζωής του πάσχοντος και επιβάλλεται, λόγω της σοβαρής κατάστασης, το ελάχιστο της εγχειρητικής ενέργειας. Σαν παράδειγμα, σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου η αφαίρεση ενός δύσκολου χολολίθου, που βρίσκεται στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου και αποτελεί την αιτία της απόφραξης, μπορεί να μετατεθεί και να επιχειρηθεί σε δεύτερο χρόνο (ενδοσκοπικά), μετά τον έλεγχο της λοίμωξης και τη βελτίωση της γενικής κατάστασης του ασθενούς.

Παλαιότερα, για την επιβαλλόμενη άμεση αποσυμπίεση του χοληφόρου δικτύου, είχε προταθεί η χολοκυστοστομία, με το σκεπτικό ότι λόγω της βαριάς κατάστασης του ασθενούς επιβάλλεται το ελάχιστο της εγχειρητικής ενέργειας. Αποδείχτηκε, όμως, ότι η χολοκυστοστομία είναι ανεπαρκής για την αποσυμφόρηση του χοληφόρου δικτύου, ενώ συνοδεύεται από μεγάλη θνητότητα. Εάν από εσφαλμένη εκτίμηση θεωρηθεί ότι πρόκειται περί οξείας πυώδους χολοκυστίτιδας και όχι περί οξείας πυώδους χολαγγειίτιδας και διενεργηθεί μόνο χολοκυστοστομία, τότε τα συμπτώματα δεν υποχωρούν και πρέπει στην περίπτωση αυτή να αποφασιστεί κατά το συντομότερο δυνατόν νέα εγχείρηση για την επαρκή παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού.

Σε μερικές εξαιρετικά σοβαρές και επικίνδυνες περιπτώσεις, όπου η τοποθέτηση σωλήνα του Kehr στο χοληδόχο πόρο κρίνεται από το χειρουργό ότι εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους, επιχειρείται η παροχέτευσή του από τον κυστικό πόρο με τη διεκβολή ενός σωλήνα μέσα στο χοληδόχο πόρο, εφόσον φυσικά δεν έχει προηγηθεί  χολοκυστεκτομή.

Η χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση αποτελεί μια εναλλακτική λύση στην τοποθέτηση σωλήνα Kehr για την παροχέτευση του χοληδόχου πόρου και έχει σημαντικά πλεονεκτήματα σε μια ομάδα ασθενών με χολαγγειίτιδα (Εικ.3). Η αναστόμωση αυτή, παρά την αρχή ότι δεν πρέπει να γίνονται εντερικές αναστομώσεις σε παρουσία φλεγμονής, θεωρείται  απόλυτα ασφαλής. Πρέπει να γίνεται πλάγια-πλάγια, σ’ένα στρώμα, με διακεκομμένα απορροφήσιμα ράμματα, και το εύρος της πρέπει να είναι τουλάχιστον 2 cm.

Η θνητότητα των χειρουργικών επεμβάσεων σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα είναι υψηλή και κυμαίνεται μεταξύ 14-50%. Οι ασθενείς καταλήγουν από ηπατική ανεπάρκεια, λόγω της βαριάς σηπτικής κατάστασης από τα πολλαπλά αποστήματα του ήπατος. Καθοριστικός παράγοντας για την έκβαση της κατάστασης του ασθενούς είναι ο χρόνος που προηγείται της επέμβασης. Είναι χαρακτηριστικό ότι, αν η εγχείρηση γίνει μέσα στις πρώτες 24 ώρες, η θνητότητα ανέρχεται σε 17%, ενώ, αντίθετα, εάν η εγχείρηση καθυστερήσει για τις επόμενες 24-72 ώρες, η θνητότητα σχεδόν τριπλασιάζεται και ανέρχεται σε 50%.

Η υψηλή χειρουργική θνητότητα επέβαλε την ανεύρεση άλλων τρόπων συντηρητικότερης αποσυμφόρησης των χοληφόρων αγγείων, η οποία στις μέρες μας υλοποιείται είτε με τη διαδερμική διηπατική παρακέντηση είτε με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Διαδερμική  διηπατική παροχέτευση  χοληφόρων

Η  διαδερμική διηπατική παροχέτευση των χοληφόρων αγγείων επιτελείται με μεγάλη επιτυχία όταν υπάρχει περιφερική απόφραξη και τα ενδοηπατικά χολαγγεία είναι διατεταμένα (Εικ.4). Ο βαθμός επιτυχίας της μεθόδου είναι μικρός όταν οι πόροι δεν είναι διευρυσμένοι. Η θνητότητα των ασθενών με πυώδη χολαγγειίτιδα, όταν αντιμετωπίζονται με διαδερμική διηπατική παροχέτευση, κυμαίνεται μεταξύ 5-30%, ενώ η νοσηρότητα μεταξύ 30-80%. Στις σημαντικότερες επιπλοκές της μεθόδου αυτής περιλαμβάνονται: η βακτηριαιμία, το shock, η αιμορραγία, η χολόρροια, η περιοχική περιτονίτιδα και η αιμοχολία.

Η διαδερμική διηπατική παροχέτευση δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως μέθοδος πρώτης εκλογής σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα, παρά μόνο σε περιπτώσεις όπου δεν είναι διαθέσιμη ή αποτυγχάνει η E.R.C.P. και όταν η παροχέτευση  των  ενδοηπατικών  χοληφόρων είναι πλημμελής.

Ενδοσκοπική αντιμετώπιση

Η E.R.C.P. με τη σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου αναδεικνύει το είδος του κωλύματος που είναι η αιτία της χολαγγειίτιδας και αποκαλύπτει πολλές από τις επιπλοκές της φλεγμονής. Ωστόσο,  πολλές  φορές  διαπιστώνεται μικρή συσχέτιση μεταξύ των ακτινολογικών ευρημάτων και της βαρύτητας της υποκείμενης λοίμωξης.

Κατά την ερμηνεία των ακτινολογικών ευρημάτων, σε πρώιμη φάση της νόσου παρατηρείται διάταση των χολαγγείων κεντρικότερα της θέσης του κωλύματος. Στη φάση αυτή, η λοίμωξη περιορίζεται μόνο στον αυλό, όπου υπάρχει μολυσμένη χολή. Μικρές ανωμαλίες κατά τη διαγραφή των χοληφόρων αγγείων αποδίδονται στην ανάμειξη της χολής με το πύο. Σε  οψιμότερη φάση, αναδεικνύεται οδοντωτή παρυφή και εικόνα μικροεκκολπωμάτων στο τοίχωμα των χολαγγείων, που αντιστοιχούν σε τοιχωματικά μικροαποστήματα.

Με την περαιτέρω επιβάρυνση της νόσου και το σχηματισμό πύου υπό τάση, διαμορφώνονται περιοχές με τοιχωματική νέκρωση των χοληφόρων αγγείων, που οδηγούν μετέπειτα στην εγκατάσταση ενδοηπατικών αποστημάτων. Οι αποστηματικές αυτές κοιλότητες που παρατηρούνται στην πυώδη χολαγγειίτιδα επικοινωνούν ευρέως με το χοληφόρο δίκτυο και σκιαγραφούνται με τη χολαγγειογραφία. Αντίθετα, τα πυογόνα αποστήματα του ήπατος που οφείλονται σε αιματογενή διασπορά δεν επικοινωνούν με τα χοληφόρα αγγεία και δεν απεικονίζονται με τη χολαγγειογραφία. Τα χολαγγειογραφικά αυτά ευρήματα αποτελούν ισχυρά διαγνωστικά κριτήρια της πυώδους χολαγγειίτιδας.

Κατά την υλοποίηση της χολαγγειογραφίας, απαιτείται προσοχή, για να μη χορηγηθεί μεγάλη ποσότητα σκιαγόνου ουσίας στο χοληφόρο δίκτυο, η οποία μπορεί να αυξήσει  ακόμα περισσότερο την πίεση στην κύρια χοληφόρο οδό και να επιτείνει την προώθηση των βακτηριδίων μέσω των ηπατικών κολποειδών  προς τη συστηματική κυκλοφορία. Μόλις καταδειχτεί η παρουσία και το είδος του κωλύματος, σταματάει η χορήγηση της σκιαγόνου ουσίας προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία και γίνεται αμέσως προσπάθεια άρσης του κωλύματος και αποκατάστασης της  ομαλής ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Οι στόχοι της ενδοσκοπικής θεραπείας της χολαγγειίτιδας είναι η παροχέτευση της μολυσμένης χολής και η άρση του κωλύματος. Τις πιο πολλές φορές, η E.R.C.P. γίνεται εκλεκτικά, ενώ ορισμένες φορές, όταν ο ασθενής πάσχει βαριά, επιχειρείται με επείγοντα και  επιτακτικό τρόπο.

Εκλεκτική E.R.C.P.

Οι ασθενείς που ανταποκρίνονται γρήγορα στη συντηρητική θεραπεία υποβάλλονται εκλεκτικά σε E.R.C.P. και σφιγκτηροτομή, για την αφαίρεση των λίθων και σπανιότερα για την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων ή τη διαστολή των υποκείμενων στενώσεων.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ο πλήρης καθαρισμός της χοληφόρου οδού αποτελούν πρωταρχικό στόχο σε ασθενείς με χοληδοχολιθίαση (Εικ.5). Εφόσον αποτύχει η πλήρης αφαίρεση των λίθων, τοποθετείται ενδοσκοπικά ρινοχολικός καθετήρας ή εσωτερική ενδοπρόθεση (stent). Σε μεγάλους χολολίθους που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με ενδοσκοπικό τρόπο, τοποθετείται εσωτερική ενδοπρόθεση, προκειμένου να αποφευχθεί η ενσφήνωση των λίθων και η πρώιμη απόφραξη της χοληφόρου οδού. Στις περιπτώσεις αυτές, οι ενδοπροθέσεις μπορούν να αποτελέσουν είτε μια προσωρινή λύση, ωσότου διενεργηθεί η χειρουργική θεραπεία,είτε ακόμα και οριστική λύση, ιδίως σε ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. Εφόσον υπάρχουν λίθοι στη χοληδόχο κύστη, επακολουθεί σε δεύτερο χρόνο λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Επείγουσα E.R.C.P.

Η αντιμετώπιση του βαρέως πάσχοντος από πυώδη χολαγγειίτιδα ασθενούς αποτελεί μείζον θεραπευτικό πρόβλημα. Η μεγάλη χειρουργική θνητότητα και νοσηρότητα καθιστούν την επείγουσα E.R.C.P. και τη σφιγκτηροτομή ως θεραπεία πρώτης εκλογής (Εικ.6 και 7). Προϋπόθεση για μια τέτοια θεραπευτική προσέγγιση αποτελεί η παρουσία έμπειρης ενδοσκοπικής ομάδας, καθώς και η διάθεση πλήρους ιατροτεχνολογικού εξοπλισμού και ακτινολογικού μηχανήματος με υψηλή ευκρίνεια.

Σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που νοσηλεύονται στη μονάδα εντατικής θεραπείας, δεν είναι πάντα εφικτή η ακτινοσκόπηση. Στις περιπτώσεις αυτές, περιοριζόμαστε στην τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα στο χοληδόχο πόρο, η θέση του οποίου επιβεβαιώνεται με την αναρρόφηση χολής ή με υπερηχογράφημα.

Η προτεινόμενη θεραπευτική ενδοσκοπική προσέγγιση σε ασθενείς με πυώδη χολαγγειίτιδα συνίσταται στη διενέργεια E.R.C.P. και σφιγκτηροτομής, εφόσον η κλινική κατάσταση του ασθενούς είναι από την αρχή βαριά (shock, διανοητική σύγχυση, συνοδά νοσήματα) και όταν ο ασθενής δεν βελτιώνεται σύντομα με τη χορήγηση αντιβιοτικών και τη  συμπληρωματική συντηρητική αγωγή. Σε περίπτωση χοληδοχολιθίασης, επιχειρείται η πλήρης αφαίρεση των λίθων από τη χοληφόρο οδό, ενώ επί παρουσίας στένωσης τοποθετείται εσωτερική ενδοπρόθεση για τη διασφάλιση της ακώλυτης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο (Εικ.8).

Σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και διαταραχές πηκτικότητας,η αποσυμπίεση  των χοληφόρων αγγείων επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα χωρίς να προηγηθεί η σφιγκτηροτομή. Μόλις βελτιωθεί η κλινική κατάσταση του ασθενούς και αποκατασταθούν οι εργαστηριακές παράμετροι, επαναλαμβάνεται η E.R.C.P., επιτελείται  σφιγκτηροτομή και   αίρεται  το κώλυμα που ήταν και η αιτία της χολαγγειίτιδας (λίθος, στένωση).

Η ενδοσκοπική μέθοδος αποδεικνύεται επιτυχής στην αντιμετώπιση της πυώδους χολαγγειίτιδας σε ποσοστό που φτάνει το 97% των ασθενών. Χαρακτηρίζεται από σημαντικά μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας συγκρινόμενη με τις εγχειρητικές τεχνικές (θνητότητα ενδοσκοπικής ομάδας: 10% έναντι 32% της χειρουργικής, επιπλοκές 34% έναντι 66%).

Περίληψη

Η μικροβιακή λοίμωξη του χοληφόρου δένδρου αποτελεί συνήθως επιπλοκή της χοληδοχολιθίασης. Παρατηρείται επίσης μετά από επεμβατικές ιατρικές πράξεις στο χολοπαγκρεατικό άξονα και την τοποθέτηση ξένου υλικού (ενδοπροθέσεων)στα χοληφόρα αγγεία. Καθοριστικός παράγοντας για την εγκατάσταση της φλεγμονής είναι η χολική στάση, ως αποτέλεσμα της μερικής ή της πλήρους απόφραξης της κύριας χοληφόρου οδού από ξένα σώματα (λίθο,ενδοπρόθεση) ή από κάποια στένωση (καλοήθη, κακοήθη).

Οι θεραπευτικές αρχές της νόσου περιλαμβάνουν τη χορήγηση αντιβιοτικών, την απομάκρυνση του ξένου σώματος, καθώς και την άρση του κωλύματος που προκαλεί την απόφραξη. Η πλειοψηφία των ασθενών αντιμετωπίζεται αρχικά με συντηρητικά υποστηρικτικά μέτρα και σε δεύτερο χρόνο γίνεται η οριστική αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου, εφόσον με το υπερηχογράφημα και την E.R.C.P. αποκαλυφθεί το αίτιο της νόσου. Σε ποσοστό 60% των ασθενών η λοίμωξη είναι πολυμικροβιακή και η αρχική εμπειρική χορήγηση των αντιβιοτικών πρέπει να στρέφεται κατά των Gramm-αρνητικών, του εντερόκοκκου καθώς και των αναερόβιων μικροβίων.

Σε ασθενείς με κλινικές εκδηλώσεις σηπτικής καταπληξίας και διανοητικής σύγχυσης καθώς και σ’εκείνους που δεν βελτιώνονται άμεσα μέσα σε 24 ώρες με τη συντηρητική αγωγή, πρέπει να επιχειρείται επειγόντως η αποσυμφόρηση του χοληφόρου δένδρου, η οποία επιτυγχάνεται είτε με χειρουργικό είτε με ενδοσκοπικό τρόπο.

Η ενδοσκοπική μέθοδος με την E.R.C.P. και τη σφιγκτηροτομή είναι πολύ αποτελεσματική στην επίτευξη ύφεσης της νόσου και υπερέχει έναντι των εγχειρητικών τεχνικών ως προς τη συχνότητα των επιπλοκών και τη συνολική θνητότητα. Υποτροπιάζουσα ή επιμένουσα χολαγγειίτιδα υποδηλώνει ανεπαρκή θεραπεία και καθιστά αναγκαία τη λεπτομερή απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και την αποκατάσταση της απρόσκοπτης ροής της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η θνητότητα των ασθενών με χολαγγειίτιδα είναι συνήθως το αποτέλεσμα είτε μιας καθυστερημένης είτε μιας ανεπαρκούς αποσυμφόρησης της κύριας χοληφόρου οδού.

Η οξεία μη πυώδης χολαγγειίτιδα σε γενικές γραμμές έχει καλή πρόγνωση, με ποσοστό ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή μεγαλύτερο από 90%. Αντίθετα, η οξεία πυώδης χολαγγειίτιδα είναι μια εξαιρετικά επικίνδυνη νοσολογική οντότητα, η οποία χαρακτηρίζεται από θνητότητα 100%, αν δεν γίνει καμία θεραπεία. Το μεγάλο πρόβλημα στην οξεία πυώδη χολαγγειίτιδα παραμένει  η γενικευμένη βαριά σηπτική κατάσταση   του ασθενούς που αντιμετωπίζεται πολύ δύσκολα και έχει μόνο δυσοίωνη πρόγνωση.

ΠΙΝΑΚΑΣ  1: Αίτια απόφραξης χοληφόρου οδού                         με χολαγγειίτιδα
  1. Ενδοαυλικά

–          Χολόλιθοι

–          Ράμματα, clips

–          Ενδοπροθέσεις

–          Σκώληκες(Ascaris lumbricoides, Chlonorchis sinensis)

–          Πήγματα αίματος

–          Βλέννη (π.χ.Mukoviszidose)

 

  1. Καλοήθεις στενώσεις

–          Σύνδρομο Myrizzi

–          Σφιγκτηρίτιδα

–          Χρόνια παγκρεατίτιδα

–          Μετεγχειρητικές στενώσεις

–          Περιληκυθικό εκκόλπωμα

 

  1. Κακοήθεις στενώσεις

–          Νεοπλάσματα παγκρέατος

–          Χολαγγειοκαρκινώματα

–          Περιληκυθικά νεοπλάσματα

–          Μεταστατικοί λεμφαδένες

ΠΙΝΑΚΑΣ  2:  Παθογένεια  χολαγγειίτιδας
  • Απόφραξη (μερική ή πλήρης)
  • Ξένο σώμα (λίθος, όγκος, ενδοπρόθεση)
  • Μικροοργανισμοί
  • Υπερπαραγωγή βλέννης
  • Αυξημένη ενδοαυλική πίεση
  • Χολαγγειοφλεβική παλινδρόμηση
  • Συστηματικές εκδηλώσεις
  • Σηπτική καταπληξία

ΠΙΝΑΚΑΣ  3: Συχνότητα ανεύρεσης                          μικροβίων στη χολή
% θετικήκαλλιέργεια χολής
  • Οξεία χολοκυστίτιδα
  • Αποδραμούσα οξεία χολοκυστίτιδα
  • Εμπύημα χοληδόχου κύστης
  • Απλή χολολιθίαση

Ηλικία:  <  50 έτη

50-70 έτη

> 70 έτη

  • Χοληδοχολιθίαση
  • Καλοήθης στένωση χοληδόχου πόρου
  • Όγκος χοληδόχου πόρου
  • Όγκος στις πύλες
  • Ιστορικό χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομίας
  • Προηγηθείσα RouxenY αναστόμωση
824834

 

11

13

50

84

90

29

32

 

75

 

73

ΠΙΝΑΚΑΣ 4: Παράγοντες που συσχετίζονται                              με   την παρουσία μικροβίων                            στη   χολή
  • Ηλικία ασθενούς  > 70 έτη
  • Αποφρακτικός ίκτερος
  • Ιστορικό χολαγγειίτιδας
  • Επανεπέμβαση στα χοληφόρα αγγεία
  • Επείγουσα εγχείρηση
  • Πρόσφατη οξεία χολοκυστίτιδα
  • Στένωση ή απόφραξη της χοληφόρου οδού
  • Χοληδοχολιθίαση
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Ανοσοβιολογικές διαταραχές
  • Συστηματικές λοιμώξεις

ΠΙΝΑΚΑΣ   5: Αρχές θεραπείας χολαγγειίτιδας
·         Αναζωογόνηση·         Αιμοκαλλιέργειες

  • Χορήγηση αντιβιοτικών

–          Αρχικά εμπειρική

  • Διάγνωση
  • Αποσυμφόρηση χοληφόρου δένδρου
  • Ειδική θεραπεία με αντιβιοτικά (χρώση Gramm,καλλιέργεια

       χολής)