ΝΑΥTΙΑ ΚΑΙ ΕΜΕΤΟΣ

Τι είναι η ναυτία και ο εμετός – ορισμός

ΕΜΕΤΟΣ6Ο εμετός είναι η βίαιη αποβολή γαστρι­κού περιεχομένου προς τα έξω μέσω του στόματος. Μπορεί να γίνει αυτόματα ή να προ­κληθεί με ερεθισμό του φάρυγγα. Πριν από τον εμετό συνήθως προηγούνται ναυ­τία και αναγωγές.

Ναυτία είναι το δυσάρεστο αίσθημα επικείμε­νου εμέτου, που οι ασθενείς το περιγράφουν με τις φράσεις «ανακατεύομαι» ή «έχω τάση για εμετό». Η ναυτία δεν ακολουθείται υποχρεωτικά από έμετο. Μερικές φορές ο έμετος βελτιώνει το αίσθημα της ναυτίας.

Η ναυτία και ο έμετος συχνά συνοδεύο­νται από υπερέκκριση σιέλου, ταχυκαρδία και ταχύπνοια.

Ο έμετος πρέπει να διακρίνεται από την αναγωγή γαστρι­κού ή οισοφαγικού περιεχόμενου στο φάρυγγα ή το στόμα, που οφείλεται σε ανεπάρκεια του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα, ή σε στενωτικές βλάβες του οισο­φάγου. Οι αναγωγές είναι συχνές κατά την γαστροοισοφαγική παλινδρομική νόσο. Κατά την αναγωγή δεν αποβάλλεται γαστρικό περιεχόμενο από το στόμα προς τα έξω.

Πόσο συχνά απαντώνται οι έμετοι και η ναυτία

Η ναυτία και ο έμετος μπορεί να συνοδεύουν πολ­λά συνήθη, οξέα ή χρόνια νοσήματα. Τα νοσήματα αυτά είναι τόσο συχνά, ώστε σχεδόν όλοι οι ενήλικες θα παρουσιάσουν επεισόδιο ναυτίας ή και εµέτου στη διάρκεια της ζωής τους. Περιλαµβάνουν λοιµώξεις του πεπτικού συστήµατος, νοσήµατα που συνοδεύονται από ισχυρό κοιλιακό πόνο, ειλεό, µε­ταβολικά νοσήµατα, ανεπιθύµητες παρενέργειες φαρµά­κων, αλλά και νοσήµατα που συνοδεύονται από αυξηµένη ενδοκρανιακή πίεση.

Η ναυτία και ο έµετος είναι αρκετά συχνό σύµπτωµα στη διάρκεια ταξιδιών µε πλοίο, αεροπλάνο ή αυτοκίνητο. Επίσης, η ναυτία και οι έμετοι απαντώνται συχνά κατά την εγκυμοσύνη. Η συχνότητα της ναυτίας στις εγκύους κυµαίνεται από 50 µέχρι 90% και των εµέτων από 25 µέχρι 55%.

Ποια είναι η σκοπιμότητα των εμέτων

Ο έμετος θεωρείται αμυντικός μη­χανισμός του οργανισμού, που αποσκοπεί στην αποβολή τοξικών ουσιών που έχουν καταποθεί. Η δυσάρεστη οσμή ή γεύση και η διέγερση ειδικών χημειοϋποδοχέων του γαστρικού βλεννογόνου από τροφή που περιέχει κάποια τοξίνη, μπορεί να προ­καλέσουν ναυτία και έμετο.

Άλλο εμετογόνο ε­ρέθισμα είναι ο σπλαγχνικός πόνος, που μπορεί να διεγείρει, μέσω του πνευμονογαστρικού, το «κέντρο του εμέτου» και να προκαλέσει έμετο. Επίσης, η απόφραξη του λεπτού εντέρου διεγεί­ρει τασεοϋποδοχείς που βρίσκονται στο μυϊκό τοίχωμα του εντέρου. Το ερέθισμα μέσω προσα­γωγών νευρικών ινών του πνευμονογαστρικού διε­γείρει το «κέντρο του εμέτου» και ακολουθεί έ­μετος.

Κατά τη διάρκεια της ναυτίας, των αναγωγών και του εμέτου παρατηρού­νται διαταραχές της κινητικότητας του στομάχου και του εντέρου, που συνίστανται σε χαλάρωση του τοιχώματος και αντιπερισταλτικές κινήσεις. Οι κινητικές αυτές διαταραχές δεν συμβάλλουν στην επέλευση του εμέτου, αλλά αποσκοπούν στην παλινδρόμηση του «τοξικού» περιεχόμενου του εντέρου και την επιβράδυνση της κενώσεως του στομάχου, ώστε να μην εισέλθει και απορροφη­θεί από το λεπτό έντερο η «τοξική ουσία» που είχε προσληφθεί με την τροφή.

Με ποιο μηχανισμό προκαλούνται οι έμετοι

ΕΜΕΤΟΣ5Ο εμετός είναι πολύπλοκο αντανακλαστικό στο οποίο μετέχει το κεντρικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα (συμπα­θητικό, παρασυμπαθητικό), όπως και σωματικές (απαγωγές) νευρικές ίνες.

Το αντανακλαστικό της ναυτίας είναι ίδιο με εκείνο του εμέτου. Η ήπια διέγερση του αντανακλαστικού προκαλεί ναυτία, ενώ η έντονη διέ­γερση έμετο.

Το  «κέντρο του εμέτου» βρίσκεται στο προμήκη. Κοντά στο κέντρο αυτό, στο έδα­φος της τετάρτης κοιλίας, υπάρχει η εκλυτική ζώνη, που είναι πλούσια σε χημειοϋ­ποδοχείς. Οι χημειοϋ­ποδοχείς αυτοί διεγείρονται από ουσίες που λέγονται νευροδιαβιβαστές όπως είναι η ακε­τυλχολίνη, η ισταμίνη, η ντοπαμίνη, η νοραδρενα­λίνη και η σεροτονίνη. Οι χημειοϋποδοχείς αυτοί διεγείρονται επίσης από χημικά και φαρμακευτικά ερεθίσματα όπως είναι η απομορφίνη, η δακτυλίτιδα, τα κυτταροστατικά χημειοθεραπευτι­κά και η ουρία του αίματος.

Η περιοχή των χημειοϋποδοχέων συνδέεται στενά τόσο με το «κέντρο του εμέτου» όσο και με τους πυρήνες του εγκεφαλικού στελέχους, όπως του προσωπικού και του γλωσσο­φαρυγγικού νεύρου, που ελέγχουν την έκκριση σιέλου. Γι’ αυτό, η ναυτία και ο εμετός συνήθως συνοδεύονται από σιελόρροια.           .

Πριν από τον έμετο υπάρχει ναυτία, ωχρότητα του δέρματος, σιε­λόρροια και ταχυκαρδία. Συγχρόνως, παρατηρείται έντονη μείωση της κινητικότητας του στομάχου. Το στάδιο αυτό μπορεί να διαρκέσει από λίγα λεπτά μέχρι ώρες ή και μέρες.

Ακολουθεί η κύρια φάση του εμέτου, που κα­ταλήγει στην αποβολή του γαστρικού περιεχομέ­νου προς τα έξω μέσω του στόματος. Η φάση αυτή αρχίζει με βίαιες, αυτόματες αναγωγές γαστρικού περιεχο­μένου στον οισοφάγο. Οι αναγωγές επέρχονται με συσπάσεις του δια­φράγματος, των μεσοπλεύριων και των κοιλια­κών μυών, ενώ η γλωττίδα και το στόμα παραμέ­νουν κλειστά. Δηλαδή, ενώ το διάφραγμα και οι μεσοπλεύριοι μύες συσπώνται για να προκαλέ­σουν θωρακική εισπνοή, συγχρόνως οι κοιλιακοί μύες συσπώνται προκαλώντας κοιλιακή εκπνοή. Η περιοδικότητα των μυϊκών αυτών συσπάσεων είναι ανά 1-2 λεπτά, στη διάρκεια των οποίων αυξάνει η ενδοθωρακική και η ενδοκοιλιακή πίε­ση, ο κατώτερος οισοφαγικός σφιγκτήρας ανοίγει και το γαστρικό περιεχόμενο παλινδρομεί δια­δοχικά μεταξύ του στομάχου και του οισοφάγου. Λόγω της αυξήσεως της ενδοθωρακικής πιέσεως και της διεγέρσεως του πνευμονογαστρικού συ­νυπάρχει βραδυκαρδία. Μετά από μερικές ρυθμι­κές μυϊκές συσπάσεις ακολουθεί έντονη σύσπα­ση των κοιλιακών μυών και του διαφρά­γματος και διάνοιξη του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Στη φάση αυτή το γαστρικό περιεχό­μενο εξωθείται βίαια προς τον οισοφάγο και απο­βάλλεται μέσω του στόματος.

Ποια νοσήματα προκαλούν εμέτους

ΕΜΕΤΟΣ3Η ναυτία και ο έµετος µπορεί να παρατηρηθούν σε πολλά νοσήµατα. Το σύνδροµο των χρονίων εµέτων αναφέ­ρεται όταν η διάρκεια των εμετών είναι µεγαλύτερη από ένα µήνα .

Έµετοι συνοδεύουν την οξεία γαστρίτιδα, που µπορεί να οφείλεται σε φαγητό που περιείχε µικροβιακές τοξίνες ή µικρόβια που πα­ράγουν εξωτοξίνες ή σε κατά λάθος ή σκόπιµη κα­τάποση τοξικών ουσιών. Ορισµένες επίσης φαρ­µακευτικές ουσίες, όπως τα µη στεροειδή αντι­φλεγµονώδη φάρµακα, µπορεί να προκαλέσουν οξεία αιµορραγική γαστρίτιδα, που χαρακτη­ριστικά εκδηλώνεται µε καφεοειδείς εµέτους.

Η οξεία ιογενής ηπατίτιδα και οι ιογενείς  ή µικροβιακές (σαλµο­νέλλωση, υερσινίωση) λοιµώξεις του λεπτού ή του παχέος εντέρου µπορεί να συνοδεύονται από εµέ­τους. Στις ιογενείς γαστρεντερίτιδες συνήθως συνυπάρχουν πυρετός και µυαλγίες. Οι έµετοι διαρκούν λιγότερο από µια ε­βδοµάδα. Στην ελκώδη κολίτιδα και την ψευδοµεµβρανώδη κολίτιδα, εκτός από το διαρροϊ­κό σύνδροµο, συχνά συνυπάρχουν έµετοι.

Όλα τα νοσήµατα που εκδηλώνονται µε οξύ κοιλιακό πόνο ή ειλεό κατά κανόνα συνοδεύονται από εµέτους. Η χρονία ιδιοπαθής εντερική ψευδοαπόφραξη προκαλεί ναυτία και εµέτους στο 85% των ασθενών.

Καρδιακά νοσήµατα όπως το οξύ κατώτερο έµφραγµα του µυοκαρδίου και η περικαρδίτιδα µπορεί να εκδηλωθούν µε οπισθοστερνικό ή επι­γαστρικό πόνο και έµετο.

Η ναυτία και ο έµετος αποτελούν συχνή ανε­πιθύµητη ενέργεια ορισµένων φαρµάκων. Σαν τέτοια φάρμακα είναι τα κυτταροστατικά χηµειοθεραπευτικά, η δακτυλίτιδα (τοξικός δα­κτυλιδισµός), οι µακρολίδες (ερυθροµυκίνη) και η α­µινοφυλλίνη.

Το πεπτικό έλκος µπορεί να συνοδεύεται από εµέτους. Σε ορισµένους ασθενείς, ο έµετος αποτε­λεί τη µοναδική κλινική εκδήλωση της νόσου, ενώ άλλοι ασθενείς προκαλούν έµετο, επειδή µε τον τρό­πο αυτό ανακουφίζονται από το επιγαστρικό βά­ρος ή τον πόνο. Τροφώδεις, µεγάλου όγκου έµετοι παρατηρούνται στην πυλωρική ή τη βολβική στέ­νωση, που οφείλεται σε πεπτικό έλκος ή σε καρκί­νο. Παρό­µοιοι επίσης έµετοι παρατηρούνται και σε νεοπλά­σµατα της κεφαλής του παγκρέατος και σπανιότε­ρα σε χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν προκαλείται στέ­νωση του αυλού της δεύτερης µοίρας του δωδεκα­δακτύλου.

Οι χολώδεις έµετοι αποτελούν συχνή επιπλο­κή των χειρουργικών επεµβάσεων του στοµάχου, ιδιαίτερα της γαστρεκτοµής κατά Billroth ΙΙ και της στελεχιαίας βαγοτοµής µε πυλωροπλαστική ή γαστρεντεροαναστόµωση, λόγω υποτροπής του έλκους και στένωσης της πυλωροπλαστικής ή της γαστρεντεροαναστό­µωσης. Έµετοι σε ασθε­νή µε ιστορικό επέµβασης στο στομάχι µπορεί να οφείλονται σε ατελή κένωση του στοµά­χου από τις στερεές τροφές (γαστρική στάση), σε αλκαλική (χολική) γαστρίτιδα που προκαλείται από την αθρόα παλινδρόµηση χολής στο στόµαχο, σε αναστοµωτικό έλκος, σε µετεγχειρητική στένωση της αναστόµωσης ή τέλος σε ανάπτυξη καρκίνου στο κολόβωµα του στοµάχου.

Ιστορικό ακτινοθεραπείας στην κοιλία µπορεί να σχετίζεται µε µετακτινική στένωση του εντέρου και επεισόδια ατελούς ειλεού.

Το σύνδροµο της άνω µεσεντερίου αρτηρίας, που προκαλεί στένωση στην τρίτη µοίρα του δω­δεκαδακτύλου, είναι σπάνια αιτία εµέτου. Απα­ντά συχνότερα στην εφηβεία και σε νεαρούς ενή­λικες.

Ορισµένα µεταβολικά νοσήµατα παρουσιάζουν και εµέτους. Οι ασθενείς που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη παρουσιάζουν οξέα επεισόδια εµέτων σε φάσεις διαβητικής οξέωσης ή χρόνιους εµέτους αν πά­σχουν από διαβητική γαστροπάρεση. Έµετοι συνοδεύουν την ουραιµία σε οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, την υπονα­τριαιµία και την υπερασβεστιαιµία.

Ορισµένα ενδοκρανιακά νοσήµατα όπως η µηνιγγίτιδα, τα αιµατώµατα και οι όγκοι του ε­γκεφάλου συνοδεύονται από εµέτους, οι οποίοι οφείλονται σε αυξηµένη ενδοκράνια πίεση. Στα νοσήµατα αυτά δεν συνυπάρχει ναυτία. Συνήθως, οι ασθενείς έχουν κεφαλαλγία και βραδυκαρδία. Κατά τη βυθοσκόπηση ανευρίσκεται οίδηµα των οπτικών θηλών. Αντίθετα, έντονη ναυτία και ίλιγ­γοι συνοδεύουν τους εµέτους που παρατηρούνται σε νοσήµατα του µέσου ωτός, του λαβύρινθου και του αιθουσαίου νεύρου.

Έµετοι συνοδεύουν τις κρίσεις ηµικρανίας και γλαυκώµατος. Επίσης, αποτελούν δυσάρε­στη ανεπιθύµητη ενέργεια της ακτινοθεραπείας νεοπλασµάτων, ενώ ταλαιπωρούν πολλές γυναί­κες στο πρώτο τρίµηνο της κυήσεως.

Τέλος, συχνά συνοδεύουν ψυχικά νοσήµατα όπως τη νευρογενή ανορεξία, όπου συνήθως είναι προκλητοί από τον ασθενή (βουλιµία).

Το σύνδροµο των κυκλικών εµέτων χαρακτη­ρίζεται από υποτροπιάζοντα επεισόδια ναυτίας και εµέτων διάρκειας ωρών ή ηµερών που εναλλάσ­σονται µε περιόδους χωρίς συµπτώµατα άλλοτε άλλης διάρκειας Είναι συχνότερο σε παιδιά και συνήθως υποχωρεί στην εφηβεία. Στους ενήλικες διαρκεί 3-6 ηµέρες και υποτροπιάζει ανά τρεις µήνες. Μερικές περιπτώσεις µπορεί να αντιστοι­χούν σε ισοδύναµα ηµικρανίας ή επιληψίας.

Τέλος, αξίζει να σηµειωθεί ότι ο έµετος µπορεί να συνοδεύει νοσήµατα όπως τις λοιµώξεις του αναπνευστικού συστήµατος και την ουρολοίµωξη, ιδιαίτερα σε παιδιά και ηλικιωµένους ασθενείς.

Τι μπορεί να προκαλέσουν οι έμετοι

ΕΜΕΤΟΣ4Οξύ επεισόδιο πολλαπλών εµέτων µπορεί να προκαλέσει σύνδροµο Mallory-Weiss, δηλαδή ρήξη του βλεννογόνου της γαστροοισοφαγικής συµβολής, που εκδηλώνεται µε αιµορραγία. Συνήθως η αιµορραγία αυτή δεν είναι σοβαρή και οι αιµοδυναµικές διαταραχές είναι ήπιες. Το σύνδροµο αυτό απαντάται συχνότερα στους αλκοολικούς ασθενείς και τις εγκύους.

Η ρήξη του οισοφάγου ή του στοµάχου είναι σπανιότατη επιπλοκή της υπερεµεσίας και εκδη­λώνεται µε βαριά κλινική εικόνα που περιλαµβά­νει οπισθοστερνικό πόνο, δύσπνοια, υποδόριο εµφύσηµα και καταπληξία.

Τόσο η οξεία όσο και η χρόνια υπερεµεσία µπορεί να προκαλέσουν υποογκαιµία και σηµα­ντικές ηλεκτρολυτικές και µεταβολικές διατα­ραχές. Οι ηλε­κτρολυτικές και µεταβολικές αυτές διαταραχές έχουν ιδιαίτερη κλινική και θεραπευτική σηµα­σία για τις εγκύους και τους ασθενείς που πά­σχουν από σοβαρά χρόνια νοσήµατα (π.χ. σακχα­ρώδη διαβήτη, νόσο του Addison, καρκίνο).

Τέλος, ο χρόνιος συχνός έµετος που παρατη­ρείται σε νοσήµατα όπως η ψυχογενής ανορεξία και το σύνδροµο της άνω µεσεντερίου αρτηρίας συχνά οδηγούν σε σηµαντική απώλεια σωµατι­κού βάρους και σοβαρά ελλείµµατα βιταµινών και ιχνοστοιχείων.

Ποιες πληροφορίες μας ενδιαφέρουν από το ανατομικό αναμνηστικό του ασθενούς

ΕΜΕΤΟΣ1Το ατοµικό αναµνηστικό παρέχει σηµαντικά στοιχεία για τη διάγνωση της υποκείµενης νόσου, που ευθύνεται για τους εμέτους. Ιστορικό γνωστού σακχαρώδη διαβήτη µπορεί να υποδηλώνει διαβητική κετοξέωση ή διαβητική γαστροπάρεση. Ασθενείς µε γλαύκωµα µπορεί να παρουσιάζουν γλαυκωµατική κρίση. Ιστορικό χειρουρ­γικής επέµβασης του στοµάχου ή ακτινοθεραπείας στην κοιλιά µπορεί να δικαιολογεί εµέτους.

Νεαρές γυναίκες που παρουσιάζουν εµέτους, ταχεία απώλεια σωµατικού βάρους και νευροψυ­χιατρικές διαταραχές µπορεί να πάσχουν από ψυ­χογενή ανορεξία (anorexia nerνosa). Ασθενείς µε βουλιµία προκαλούν εµέτους µετά από υπερβο­λική λήψη τροφής. Το ιστορικό λήψεως φαρµάκων πρέπει να λαµβάνεται µε ιδιαίτερη προσοχή.

Το κοινωνικό ιστορικό του ασθενούς παρέχει σηµαντικά στοιχεία. Οι ασθενείς πρέπει να ερω­τώνται για την ποσότητα οινοπνεύµατος που κα­ταναλώνουν ηµερησίως. Ορισµένα γεγονότα που σχετίζονται µε τις συνθήκες διαβίωσης, απώλεια ερ­γασίας, προβλήµατα υγείας των μελών της οικογένειας, καθώς και προβλή­µατα σεξουαλικής συµπεριφοράς µπορεί να προκαλούν καταστάσεις άγχους (stress), που εκδηλώνονται µε εµέτους (ψυχογε­νείς έµετοι).

Η απουσία εµµήνου ρύ­σης είναι συµβατή µε κύηση. Πρωινοί έµετοι κατά την έγερση από το κρεβάτι της ασθενούς είναι σύνηθες σύµπτωµα της κυή­σεως. Παρουσιάζονται είτε µε την έναρξη της κυή­σεως είτε στα µέσα του δευτέρου τριµήνου. Η υπε­ρεµεσία της κυήσεως είναι σχετικά σπάνιο νόση­µα, στο οποίο οι έµετοι είναι τόσο πολλοί, που προκαλούν αφυδάτωση, µεταβολική αλκάλωση και ηλεκτρολυτικές διαταραχές. Πρωινοί έµετοι απαντούν επίσης σε αλκοολικούς ασθενείς, οι οποίοι συνή­θως είναι µικρού όγκου. Ορισµένοι ασθενείς µε γαστρεκτοµή αναπτύσσουν χολική γαστρίτιδα, που εκδηλώνεται µε εµέτους, ιδιαί­τερα τις πρωινές ώρες µετά την έγερση από το κρεβάτι.

Ναυτία και έµετοι που παρατηρούνται πριν και κατά τη διάρκεια του γεύµατος είναι συνήθως ψυχογενούς αιτιολογίας. Αντίθετα, έµετοι που εµ­φανίζονται αµέσως ή µερικές ώρες µετά από το γεύµα υποδηλώνουν οργανική πάθηση του στοµά­χου. Έµετοι που παρατηρούνται µισή µέχρι µία ώρα µετά από το γεύµα είναι συµβατοί µε έλκος στοµάχου ή µε πυλωρική στένωση. Ορισµένες φο­ρές, σε χρόνια απόφραξη της εξόδου του στοµά­χου, οι έµετοι επέρχονται πολύ βραδύτερα (τρεις µέχρι έξι ώρες µετά τα γεύµατα) και µπορεί να περιέχουν άπεπτες τροφές από το προηγούµενο γεύµα.

Το περιεχόµενο και η οσµή των εµεσµάτων συ­χνά παρέχουν χρήσιµα στοιχεία για τη διαφορική διάγνωση. Εµέσµατα που περιέχουν τροφές (π.χ. λαχανικά, φρούτα) οι οποίες έχουν καταναλωθεί τουλάχιστον πριν από 12 ώρες απαντούν σε από­φραξη της εξόδου του στοµάχου (πεπτικό έλκος, νεόπλασµα) ή σε διαβητική γαστροπάρεση. Στη διαφορική διάγνωση πρέπει να περιλαµβάνεται η αχαλασία του οισοφάγου, στην οποία οι τροφές παραµένουν πολλές ώρες στον οισοφάγο, όπως και το εκκόλπωμα Zenker. Όταν τα εµέσµατα προέρχονται από το στόµαχο έχουν έντονα όξινη γεύση, αντίθετα µε τα εµέσµατα του οισοφάγου.

Η παρουσία στα εµέσµατα τροφών οι οποίες έχουν καταναλωθεί τις προηγούµενες µέρες υποδηλώνει πάντοτε γαστρική στάση. Οι χολώδεις έµετοι είναι συνήθεις σε γα­στρεκτοµή, γαστρεντεροαναστόµωση, χολοπεπτική αναστόµωση ή απόφραξη του λεπτού εντέρου. Στον ειλεό οι έµετοι αρχικά έχουν γαστρικό περιεχόµενο (όξινοι). Με την πάροδο όµως των ωρών γίνονται χολώδεις και τελικά κο­πρανώδεις, ανάλογα µε το επίπεδο της απόφρα­ξης.

Καφεοειδείς έµετοι απαντούν σε καρκίνο του στοµάχου, ιδιαίτερα όταν προκαλεί ατελή απόφρα­ξη του άντρου του στοµάχου. Στο σύνδροµο Mal­lory- Weiss οι έµετοι αρχικά είναι τροφώδεις ή όξι­νοι, στη συνέχεια όµως γίνονται καφεοειδείς ή αι­µατηροί (ερυθρό αίµα).

Τα εµέσµατα έχουν όξινη οσµή όταν το περιε­χόµενο είναι γαστρικό. Μπορεί να είναι δύσοσµα, λόγω σήψεως των τροφών προηγουµένων ηµερών, στην αχαλασία του οισοφάγου, την πυλωρική στένωση και τη διαβητική γαστροπάρεση. Κοπρανώ­δεις έµετοι απαντούν σε χαµηλή εντερική απόφρα­ξη ή γαστροκολικό συρίγγιο.

Ποια συμπτώματα συνοδεύουν τους εμετούς

ΕΜΕΤΟΣ2Οι ασθενείς πρέπει πάντοτε να ερωτώνται για άλλα συµπτώµατα που συνυπάρχουν µε τους εµέ­τους. Κοιλιακός πόνος που προηγείται του εµέτου µπορεί να υποδηλώνει οποιαδήποτε οργανική πά­θηση του πεπτικού ή του ουροποιογεννητικού συ­στήµατος. Κοιλιακός πόνος που έπεται του εµέτου, συνήθως οφείλεται σε κάµατο των µυών των κοιλιακών τοιχωµάτων. Στο πεπτικό έλκος ο έµετος ανακουφίζει τον ασθε­νή από τον κοιλιακό πόνο. Αντίθετα, ο κοι­λιακός πόνος δεν υφίεται µε τους εµέτους στην παγκρεατίτιδα, τον καρκίνο του παγκρέατος, τον κωλικό των χοληφόρων και του νεφρού.

Η ισχαιµική καρδιοπάθεια, το διαχωριστικό ανεύρυσµα της κοιλιακής αορτής και η οξεία ισχαιµία των µεσεντερίων αγγείων συνοδεύνται από ισχυρό πόνο και δεν πρέπει να διαφεύγουν από τη διαφορική διάγνωση.

Έµετοι που προηγούνται ή συνοδεύονται από οξύ διαρροϊκό σύνδροµο οφείλονται σε γαστρεντερίτιδα. Μπορεί όµως να παρατηρηθούν και σε ασθενείς που πάσχουν από ιδιοπαθή φλεγµονώδη νόσο του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος του Crohn).

Κεφαλαλγία, ηµικρανία, διπλωπία, νυστα­γµός υποδηλώνουν νοσήµατα του κεντρικού νευ­ρικού συστήµατος. Αίσθηµα ιλίγγου συνοδεύει τα νοσήµατα του αιθουσαίου νεύρου ή του λαβύρινθου (νόσος του Menie­re).

Ανορεξία και απώλεια βάρους υποδηλώνουν χρόνιο οργανικό νόσηµα, συνηθέστερα νεοπλασµα­τική νόσο. Απαντούν όµως και στην ψυχογενή α­νορεξία και τη διαβητική γαστροπάρεση.

Τι ευρήματα έχουμε από την κλινική εξέταση του ασθενούς

Η κλινική εξέταση συνήθως δεν συµβάλλει ου­σιαστικά στην αιτιολογική διαφορική διάγνωση ιδιαίτερα του χρόνιου εµέτου. Αν κατά την επισκό­πηση ανευρεθεί ικτερική χροιά δέρµατος ή των επιπε­φυκότων, η διαφορική διάγνωση πρέπει να περι­λάβει νοσήματα του ήπατος όπως είναι οι ιογενείς ηπατίτιδες, ο η­πατοκυτταρικός καρκίνος, οι ηπατικές µεταστάσεις και τον καρκίνο της κε­φαλής του παγκρέατος. Αν συνυπάρχουν έµετοι, ίκτερος και κωλικός του δεξιού υποχονδρίου, η πιο πιθανή διάγνωση είναι χολο- χοληδοχολιθίαση.

Σε ασθενείς με διάταση της κοιλίας η διαφορι­κή διάγνωση πρέπει να περιλάβει την κύηση, τον ειλεό ή τον ασκίτη που αναπτύσσεται σε κίρρωση του ήπατος ή σε ηπατοκυτταρικό καρ­κίνο. Τα ενδοκοιλιακά νεοπλάσματα σπάνια λαμ­βάνουν τόσο μεγάλες διαστάσεις, ώστε να προκα­λέσουν ορατή κοιλιακή διόγκωση. Στους ασθενείς αυτούς, η κοιλία διατείνεται από νεοπλασματικό ασκίτη. Στην πυλωρική στένωση και τον αποφρα­κτικό ειλεό μπορεί να υπάρχει ορατός περισταλτι­σμός. Προσοχή απαιτείται να μη διαφύγουν της επισκόπησης ορατές κήλες (βουβωνοκήλη, μηρο­κήλη, μετεγχειρητικές κήλες) και χειρουργικές ου­λές από επεμβάσεις στην κοιλιά, οι οποίες μπορεί να σχετίζο­νται με την αιτιοπαθογένεια των εμέτων.

Σε αποφρακτικό ειλεό κατά την ακρόαση της κοιλίας ανευρίσκεται αυξημένος περισταλτισμός με οξείς εντερικούς ήχους, που έχουν μεταλλική απή­χηση. Συστολικό φύσημα συνήθως υποδηλώνει ισ­χαιμική νόσο του εντέρου. Παφλασμός στην περιο­χή του επιγαστρίου είναι συμβατός με στάση του γαστρικού περιεχόμενου.

Η ψηλάφηση και η επίκρουση της κοιλίας πρέ­πει να γίνονται προσεκτικά για την ανεύρεση εντο­πισμένης σύσπασης ή ευαισθησίας. Το ήπαρ και ο σπλήνας πρέπει να ψηλαφώνται με προσοχή και να αξιολογούνται το μέγεθος και η σύσταση του οργά­νου. Ευαισθησία ή σύσπαση στην κάτω κοιλία υπο­δηλώνουν οξεία φλεγμονή ή ανάπτυξη νεοπλασίας στα όργανα της μικρής πυέλου. Ευαισθησία στην πλήξη των νεφρικών χωρών είναι συμβατή με κω­λικό νεφρού.

Η αντικειμενική εξέταση κατά συστήματα δεν πρέπει ποτέ να παραλείπεται. Υψηλή αρτηριακή πίεση συνήθως συνοδεύεται από εμέτους. Νυσταγμός και αστάθεια βαδίσεως υποδηλώνουν νοσήματα του αιθουσαίου νεύρου ή του λαβύρινθου (νόσος του Meniere). Η βουλιμία συνοδεύεται από διάβρω­ση των οδόντων και διόγκωση των παρωτίδων. Πάρεση εγκεφαλικών συζυγιών οφείλεται σε ισχαι­μία ή πιεστικές βλάβες του εγκεφάλου από όγκο, αιμάτωμα ή αιμορραγία. Δυσκαμψία του αυχένα υποδηλώνει φλεγμονή των μη­νίγγων ή αιμορραγία και αύξηση της ενδοκράνιας πιέσεως.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις κάνουμε στους ασθενείς με εμέτους

ergast-620x330Ο εργαστηριακός έλεγχος ανα­δεικνύει παθολογικά ευρήματα στο 50% περίπου των ασθενών με ναυτία ή εμέτους. Στους υπόλοιπους ασθενείς ο εργαστηριακός έλεγχος είναι αρνητικός. Στους ασθενείς αυτούς, η ναυτία και ο έμετος αποδίδονται σε ψυχογενή αίτια, ψυ­χογενή ανορεξία ή ιδιοπαθή κυκλικό έμετο.

Η γενική εξέταση αίματος μπορεί να αποκαλύ­ψει σιδηροπενική αναιμία που οφείλεται σε πεπτι­κό έλκος, σε νεοπλάσματα του πεπτικού σωλήνα, που αιμορραγούν ή σε προηγηθείσα γαστρεκτομή λόγω ατελούς απορροφή­σεως σιδήρου ή χρόνιας μικροσκοπικής απώλειας αίματος από το βλεννογόνο του στομάχου. Σιδη­ροπενική αναιμία μπορεί να ανευρεθεί και στην ψυ­χογενή ανορεξία ή στο σύνδρομο της άνω μεσεντε­ρίου αρτηρίας λόγω υποσιτισμού. Στη χρόνια νε­φρική ανεπάρκεια ανευρίσκεται ορθόχρωμη, ορθο­κυτταρική αναιμία. Αύξηση των πολυμορφοπύρη­νων λευκών αιμοσφαιρίων απαντά σε οποιαδήποτε οξεία φλεγμονή, όπως π.χ. γαστρεντερίτιδα, χολο­κυστίτιδα, σκωληκοειδίτιδα, μηνιγγίτιδα ή ουρολοί­μωξη. Χαμηλά επίπεδα φυλλικού οξέος στον ορό του αίματος μπορεί να ανευρεθούν σε αλκοολικούς ασθενείς.

Αυξημένη τιμή της ουρίας και της κρεατινί­νης αίματος και ηλεκτρολυτικές διαταραχές του Κ και Na ανευρίσκονται στην νε­φρική ανεπάρκεια. Αύξηση της ουρίας αίματος με φυσιολογική κρεατινίνη απαντάται σε γαστρική στάση, σε ειλε­ό ή είναι αποτέλεσμα πολλαπλών εμέτων και αφυ­δάτωσης, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ση­μαντική αύξηση της τιμής του ασβεστίου αίμα­τος ανευρίσκεται σε ασθενείς με νεοπλασματική νόσο και οστικές μεταστάσεις. Υπεργλυκαιμία χαρακτηρίζει το σακχαρώδη διαβή­τη, που μπορεί να επιπλέκεται από διαβητική οξέω­ση ή διαβητική γαστροπάρεση.

Η γενική εξέταση των ούρων μπορεί να δείξει ισοσθενουρία, λευκωματουρία, γλυκοζουρία, οξέω­ση, αιματουρία, μικροβιουρία. Τα ευρήματα αυτά αξιολογούνται ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς (κωλικός νεφρού, οξεία ή χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, πυελονεφρίτιδα) και µπορεί να σχε­τίζονται µε επεισόδια εµέτων. Η αµυλάση των ού­ρων και του αίµατος ανευρίσκονται σηµαντικά αυ­ξηµένες στην οξ­εία παγκρεατίτιδα. Μέτρια αύξηση µπορεί να ανευρεθεί σε χρόνια παγκρεατίτιδα, στον καρκίνο του παγκρέατος, σε οξεία χολοκυστίτιδα-χολαγγειίτιδα και σε διατιτραίνον έλκος στοµάχου.

Διαταραχές του βιοχηµικού ελέγχου του ήπα­τος (χολερυθρίνη, τρανσαµινάσες, αλκαλική φω­σφατάση, γ-GT) ανευρίσκονται σε ηπατικά νοσήµατα, σε νεοπλάσµατα του ήπατος, στην αλκοολική ηπατίτιδα, σε λιθίαση του χοληδόχου πόρου και σε νεοπλάσµατα της κεφαλής του παγκρέατος. Απα­ντούν επίσης στις διαταραχές της κινητικότητας (δυσκινησία) του σφιγκτήρα του Oddi. Αύξηση των τρανσαµινασών παρατηρείται και στο οξύ έµφρα­γµα του µυοκαρδίου.

Νεοπλασµατικοί δείκτες και ορµονικοί προσδιορισµοί: Ορισµένοι νεοπλασµατικοί δείκτες όπως η αι εµβρυϊκή φετοπρωτείνη (AFP), το καρκινοεµβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και άλλα καρ­κινικά αντιγόνα CA19-9, CA-125 µπορεί να είναι αυξηµένοι σε καρκίνο του ήπατος, παχέος εντέ­ρου, παγκρέατος ή ωοθηκών. Η δοκιµασία κυήσε­ως είναι θετική σε κύηση και σε ορισµένους ορ­µονοπαραγωγούς όγκους των όρχεων ή των ωο­θηκών. Αύξηση των θυρεοειδικών ορµονών (Τ3, και Τ4) και χαµηλή κορτιζόλη ορού χαρακτηρίζουν τον υπερθυρεοειδισµό και τη νόσο του Addison αντί­στοιχα.

Οφθαλµολογική εξέταση: Η πλήρης οφθαλµολογική εξέταση είναι απα­ραίτητη σε ασθενείς µε εµέτους. Μπορεί να απο­καλύψει αυξηµένη ενδοφθάλµια πίεση (οξύ γλαύ­κωµα), αµφοτερόπλευρο οίδηµα θηλών (αυξηµέ­νη ενδοκράνια πίεση) και ελλείµµατα των οπτι­κών πεδίων ή πάρεση των οφθαλµοκινητικών µυών (όγκοι εγκεφάλου).

Ηλεκτροκαρδιογράφηµα: Το ΗΚΓ µπορεί να συµβάλει στη διαφορική διά­γνωση τόσο οξέος επεισοδίου όσο και χρόνιων εµέτων. Αποκαλύπτει οξύ έµφραγµα του µυοκαρδίου και διαταραχές του καρδιακού ρυθµού και της επα­ναπόλωσης συµβατά µε σοβαρές ηλεκτρολυτικές διαταραχές του Κ και του Ca. Σε ασθενείς που λαµ­βάνουν καρδιοτονωτικές γλυκοσίδες, το ΗΚΓ µπο­ρεί να είναι συµβατό µε τοξικό δακτυλιδισµό. Στους ασθενείς αυτούς είναι απαραίτητη η µέτρη­ση των επιπέδων της δακτυλίτιδας στο αίµα.

Απεικονιστικές εξετάσεις και ενδοσκόπηση: Σε επεισόδιο εµέτων που συνοδεύεται από οξύ κοιλιακό πόνο, η απλή ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση συχνά παρέχει χρήσιµες διαγνωστι­κές πληροφορίες. Απεικονίζει τα υδραερικά επί­πεδα λεπτού ή παχέος εντέρου, που οφείλονται είτε σε περιτονίτιδα είτε σε απόφραξη του εντέ­ρου. Επίσης απεικονίζει τη συστροφή του σιγµο­ειδούς, ακτινοσκιερούς χολόλιθους, νεφρολιθία­ση ή αποτιτανώσεις στην περιοχή του παγκρέα­τος.

Σε οξέα ή χρόνια επεισόδια εµέτων το υπερη­χογράφηµα της άνω και της κάτω κοιλίας παρέχει πολύτιµες πληροφορίες. Στο υπερηχογράφηµα απεικονίζονται νεοπλά­σµατα του ήπατος, διάταση των χοληφόρων σε α­πόφραξη του χοληδόχου πόρου, χολολιθίαση, παγ­κρεατικές ψευδοκύστεις, οίδηµα ή νεκρωτικές ε­στίες του παγκρέατος (σε οξεία παγκρεατίτιδα), νεοπλάσµατα του παγκρέατος, της µήτρας και των ωοθηκών. Επίσης απεικονίζεται η εγκυµονούσα µήτρα.

Η αξονική τοµογραφία κοιλίας παρέχει πιο λεπτοµερή στοιχεία από το υπερηχογράφηµα, ιδιαί­τερα για νεοπλάσµατα των συµπαγών ενδοκοιλια­κών σπλάγχνων, ενώ η αξονική τοµογραφία εγκε­φάλου είναι απαραίτητη αν υπάρχει στον ασθενή νευρολογική σηµειολογία.

Η ακτινογραφία στοµάχου µετά από λήψη βα­ριούχου γεύµατος έχει θέση κυρίως σε απόφραξη της εξόδου του στοµάχου, σε γαστροπάρεση  και στο σύνδροµο της άνω µεσεντερίου αρτηρίας. Η ακτινογραφία του λεπτού εντέρου (εντερόκλυση) και ο βαριούχος υπο­κλυσµός διενεργούνται σε υποψία οργανικής στενώσεως του αυλού του λεπτού ή του παχέος εντέρου αντίστοιχα. Αν υπάρχει υποψία πλήρους απόφραξης ή σηµαντικού βαθµού στενώσεως του λεπτού εντέρου προτιµάται η χορήγηση γαστρογραφίνης. Η εκλεκτική αγγειογραφία των µεσεντέριων αγγείων εκτελείται αν υπάρχει υπόνοια ισχαιµικής νόσου του εντέρου.

Η γαστροσκόπηση είναι καθοριστική εξέταση για τη διάγνωση πεπτι­κού έλκους, νεοπλάσματος του στοµάχου και πυλωρικής στενώσεως. Η κολοσκόπηση πα­ρέχει παρόµοια διαγνωστικά στοιχεία µε εκείνα του βαριούχου υποκλυσµού.

Σε υποψία γαστρικής στάσης µπορεί να γίνει µελέτη του ρυθµού κενώσεως της υγρής και της στερεάς φάσεως, µετά από σήµανση τροφής µε ραδιοϊσότοπα (σπινθηρογράφηµα στοµάχου) ή µε δοκιµασία αναπνοής. Όµως, οι εξετάσεις αυτές δεν παρέχουν διαγνωστικές πληροφορίες για το αίτιο που προκαλεί την καθυστέρηση της κενώ­σεως του στοµάχου. Τέλος, η κινητικότητα του στοµάχου µπορεί να µελετηθεί µε µανοµετρία και ηλεκτρογαστρογραφία.