ΙΚΤΕΡΟΣ

Τι ονομάζουμε ίκτερο:  Ορισμός

ikteros1Ίκτερο ονομάζουμε την κίτρινη χρώση του δέρ­ματος, των βλεννογόνων και των επιπεφυκότων, η οποία οφείλεται σε αύ­ξηση της χολερυθρίνης στο αί­μα (φυ­σιολογική τιμή 0,3-1,2 mg%). Ο ίκτερος γίνεται αντιληπτός με την επισκόπηση, όταν το ποσό της χολερυθρίνης του αίματος υπερβεί τα 4-5mg%.  Όταν η  τιμή της χολερυθρίνης κυμαίνεται από 2 – 4 mg%,  παρατηρείται κίτρινη χρώση μόνο του σκληρού χιτώνα των ματιών, που ονομάζεται υπίκτερος.

Κίτρινη χρώση του δέρµατος παρατηρείται και σε λήψη υπερβολικής ποσότητας βιταµίνης Α (καρωτίνη). Στην περίπτωση όµως αυτή δεν επηρεάζεται το χρώµα των σκληρών.

Τι είναι και πως σχηματίζεται η χολερυθρίνη

Σε κάθε ερυθρό αιμοσφαίριο του αίματος περιέχονται γύρω στα 3. 108 μόρια αιμοσφαιρίνης. Κάθε μόριο αιμοσφαιρίνης αποτελείται από τέσσερις πολυπεπτιδικές αλυσίδες, η κάθε μία από τις οποίες είναι συνδεδεμένη με ένα μόριο αίμης. Η αίμη αποτελείται από το δακτύλιο της πορφυρίνης και το σίδηρο.

ikteros3Η μέση διάρκεια της ζωής των φυσιολογικών ερυθρών αιμοσφαιρίων κυμαίνεται από 100 έως 120 ημέρες. Η αποδόμηση των γερασμένων ερυθροκυττάρων συντελείται με φαγο­κυττάρωση στο δικτυοενδσθηλιακό σύστημα (ΔΕΣ) του σπλήνα, του ήπατος, του μυελού των οστών και των λεμφαδένων. Η αιμοσφαιρίνη που προκύπτει από την καταστροφή των ερυθροκυττάρων  διασπάται σε αίμη και σφαιρίνη. Η μεν σφαιρίνη μεταφέρεται στη κοινή δεξαμενή των σφαιρινών για περαιτέρω χρησιμοποίηση, η δε αίμη μεταβο­λίζεται σε πορφυρίνη και σίδηρο. Ο σίδηρος αποθηκεύεται σαν φερριτίνη και επαναχρησιμοποιείται για αιμοποίηση. Ο δακτύλιος της πορφυρίνης μεταβολίζεται σε χολοπρασίνη και ακολούθως σε χολερυθρίνη, η οποία είναι συνδεδεμένη με λευκωματίνες. Η χολερυθρίνη αυτή λέγεται έμμεσος, δεν είναι διαλυτή στο νερό παρά μόνο στα λιπίδια (λιποδιαλυτή).

Η έμμεσος χολερυθρίνη κυκλοφορεί στο αίμα συνδεδεμένη με λευκωματίνη και δεν μπορεί να αποβληθεί με τα ούρα. Προσλαμβάνεται από τα ηπατοκύτταρα, όπου συνδέεται με γλυκου­ρονικό οξύ και μετατρέπεται σε άμεσο (υδατοδια­λυτή) χολερυθρίνη. Η άμεσος χολε­ρυθρίνη απεκκρίνεται ενεργητικά στη χολή, η ο­ποία ρέει μέσω των χοληφόρων οδών στο δωδε­καδάκτυλο και ακολούθως στο λεπτό έντερο. Με την είσοδό της στο έντερο μεγάλο μέρος της χολερυθρίνης μεταβολίζεται από την μικροβιακή χλωρίδα του εντέρου σε κοπροχολινογόνο. Μέ­ρος του κοπροχολινογόνου μεταβολίζεται περαιτέ­ρω σε κοπροχολίνη, που αποβάλλεται με τα κόπρα­να και συμβάλλει στο χαρακτηριστικό φυσιολογι­κό χρώμα τους. Μέρος του κοπροχολινογόνου του εντέρου, εισέρχεται στη γενική κυκλοφορία και δια της πυλαίας φλέβας επανέρχεται στο ήπαρ και επανεκκρίνεται στο έντερο. Με τον τρόπο αυτό συμπληρώνεται ο εντεροηπατικός κύκλος της χολερυθρίνης.

ikteros4Μικρό ποσοστό (1%)  από το κοπροχολινογόνο του εντέρου, μπαίνει στη συστηματική κυκλοφορία δια της πυλαίας φλέβας και διερχόμενο από τους νεφρούς διηθείται στο σπείραμα και αποβάλλεται με τα ούρα ως ουροχολινογόνο, το οποίο τελικά οξειδώνεται σε ουροχολίνη. Όταν διακοπεί ο εντεροηπατικός κύκλος της χολερυ­θρίνης, όπως συμβαίνει σε πλήρη έμφραξη της χοληφόρου οδού, τα κόπρανα αποχρωματίζονται και γίνονται άσπρα σαν στόκος.

Παρόμοιο εντερο­ηπατικό κύκλο υφίστανται και τα χολικά οξέα, που συντίθενται στα ηπατοκύτταρα και αποβάλ­λονται με τα κόπρανα.

Όταν υπάρχει ηπατοκυτταρική βλάβη ή έμφρα­ξη των χοληφόρων οδών η άμεσος χολερυθρίνη και τα χολικά οξέα συνεχίζουν να συντίθενται στα ηπατοκύτταρα, μέρος τους όμως διαφεύγει στη συ­στηματική κυκλοφορία του αίματος και εναποτίθεται στο δέρ­μα, όπου τα μεν χολικά οξέα προκαλούν κνησμό, η δε χολερυθρίνη προσδίδει  το ικτερικό χρώμα. Η άμεσος χολερυθρίνη ως υδατοδιαλυτή, διηθείται στο νεφρικό σπείραμα και αποβάλλεται σε αυξημένα ποσά με τα ούρα δίδοντάς τους σκο­τεινό χρώμα, «σαν κονιάκ».

Πως δημιουργείται ο ίκτερος

Κάθε διαταραχή στο μεταβολισμό της χολερυθρίνης, ήτοι την παραγωγή, τη μεταφορά εντός των ηπατικών κυττάρων, την έκκριση στα χοληφόρα τριχοειδή και την αποβολή της στο έντερο, θα προκαλέσει ίκτερο. Με βάση το μηχανισμό που αυξάνεται η χολερυθρίνη, διακρίνουμε τα εξής είδη ικτέρων:

ikteros161. Τον αιμολυτικό ίκτερο, όπου λόγω αυξημένης καταστροφής των ερυθρών αιμοσφαιρίων, έχουμε παραγωγή μεγάλης ποσότητας έμμεσου (λιποδιαλυτής) χολερυθρίνης. Το ήπαρ αδυνατεί να απεκκρίνει όλο το ποσό της εμμέσου χολερυθρίνης στα χοληφόρα αγγεία, με αποτέλεσμα αυτή να κυκλοφορεί σε  αυξημένη ποσότητα στο αίμα και έτσι να προκύψει ίκτερος. Η έμμεσος χολερυθρίνη δεν αποβάλλεται στα ούρα και γι αυτό οι αιμολυτικοί ίκτεροι ονομάζονται αχολουρικοί ίκτεροι. Εάν η αιμόλυση είναι οξεία και μεγάλη, τότε αιμοσφαιρίνη διέρχεται ελεύθερα το νεφρικό ηθμό και προκύπτει αιμοσφαιρινουρία.

ikteros132. Τον ηπατοκυτταρικό ίκτερο,  ο οποίος οφείλεται σε βλάβη του ηπατικού παρεγχύματος με εκφύλιση και νέκρωση των ηπατικών κυττάρων, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην ηπατίτιδα, είτε λοιμώδους είτε τοξικής αιτιολογίας. Λόγω της βλάβης των ηπατικών κυττάρων εξέρχονται στη κυκλοφορία του αίματος διάφορα ενδοκυτταρικά ένζυμα, όπως είναι οι τρανσαμινάσες και παράλληλα, επειδή διαταράσσεται η λειτουργικότητα του ήπατος, δεν παράγονται χρήσιμα στοιχεία  όπως για παράδειγμα είναι οι παράγοντες πήξης.

Στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο, τα ηπατικά κύτταρα  παραλαμβάνουν την έμμεσο χολερυθρίνη από το αίμα, την μετατρέπουν σε άμεσο χολερυθρίνη, αλλά αντί να την εκκρίνουν στα χοληφόρα τριχοειδή και να αποβληθεί στο έντερο, την εκκρίνουν στα αιμοφόρα αγγεία με αποτέλεσμα να εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία και να προκαλείται ίκτερος. Επομένως, επειδή η αυξημένη χολερυθρίνη στο αίμα είναι αμέσου τύπου, αυτή αποβάλλεται στα ούρα που παίρνουν χρώμα σαν κονιάκ. Επειδή στον ηπατοκυτταρικό ίκτερο τα ούρα περιέχουν στοιχεία της χολής, αυτός ονομάζεται χολουρικός.

ikteros333. Τον αποφρακτικό ίκτερο, στον οποίο διαταράσσεται η αποβολή της χολής από τα χοληφόρα αγγεία προς το έντερο. Συνήθως οφείλεται σε έμφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων και κυρίως του χοληδόχου πόρου, οπότε και μιλάμε για αποφρακτικό ίκτερο από εξωηπατική χολόσταση. Η έμφραξη του χοληδόχου πόρου αποτελεί το καθαυτό αποφρακτικό ίκτερο, ο οποίος καλείται και μεθηπατικός, επειδή το αίτιο εδράζεται μετά το ήπαρ. Άλλη ονομασία του αποφρακτικού ικτέρου είναι χειρουργικός ίκτερος, επειδή για την θεραπεία του συνήθως απαιτείται χειρουργική παρέμβαση.

Το αίτιο της έμφραξης του χοληδόχου πόρου δυνατό να αφορά στον αυλό (ενδοαυλικά αίτια π.χ. λιθίαση, νεόπλασμα) ή να βρίσκεται εκτός αυτού (εξωαυλικά αίτια π.χ. νεόπλασμα) και να ασκείται πίεση από τα έξω.  Η έμφραξη της χοληφόρου οδού ενδέχεται να είναι πλήρης ή μερική.

Λόγω της έμφραξης της χοληφόρου οδού γίνεται στάση της χολής και διάταση των χοληφόρων αγγείων, αρχικά των εξωηπατικών και ακολούθως των ενδοηπατικών. Η πίεση μέσα στα χοληφόρα τριχοειδή αυξάνει υπέρμετρα, με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η απέκκριση της άμεσου χολερυθρίνης εντός αυτών. Έτσι, η άμεσος χολερυθρίνη εισέρχεται εντός του κυκλοφορούντος αίματος σε αυξημένη ποσότητα και προέρχεται ο αποφρακτικός ίκτερος.

Εκείνο που χαρακτηρίζει τον αποφρακτικό ίκτερο είναι η έκδηλη αύξηση του ποσού της αμέσου χολερυθρίνης στο αίμα. Τα κόπρανα είναι άχροα (στοκώδη) και τα ούρα, επειδή περιέχουν άμεσο υδατοδιαλυτή χολερυθρίνη, προσλαμβάνουν χαρακτηριστικό χρώμα, σαν κονιάκ.

Αποφρακτικός ίκτερος μπορεί να εκδηλωθεί και σε ασθενείς με ενδοηπατική χολόσταση, όπου η βλάβη δεν εδράζεται στα ηπατικά κύτταρα αλλά στα μικρά χολαγγεία και ειδικότερα στα χοληφόρα τριχοειδή.  Στη περίπτωση αυτή, γίνεται έκκριση της χολής από τα ηπατικά κύτταρα προς τα χοληφόρα τριχοειδή και μολονότι τα χολαγγεία δεν είναι φραγμένα, η ροή της χολής εκτρέπεται προς τα αιμαγγεία, με αποτέλεσμα την εκδήλωση ικτέρου. Ενδοηπατική χολόσταση προκαλούν κυρίως διάφορα φάρμακα.

Οι συνηθέστερες αιτίες του ικτέρου

Σε ασθενή µε ί­κτερο πρώτο διαγνωστικό μέλημα αποτελεί η διάκριση µεταξύ αιµολυτικού, ηπατοκυτ­ταρικού ή αποφρακτικού ικτέρου. Θα πρέπει δηλα­δή να διευκρινιστεί αν πρόκει­ται για αιµόλυση και αφού αποκλείσει αυτό το ενδεχόµενο, να καθοριστεί αν το επίπεδο παρακώ­λυσης της αποβολής της χολερυθρίνης βρίσκεται μέσα στο ήπαρ (ενδοηπατική χολόσταση) ή στα εξωηπατικά χολη­φόρα (εξωηπατική χολόσταση).

ikteros14Αιµολυτικά σύνδροµα: Εµµέσου τύπου υπερχολερυθριναιµία ανευρίσκεται στα οξέα και στα χρόνια αιµολυτικά σύνδροµα π.χ. µεσογειακή αναιµία, µικροδρεπα­νοκυτταρική αναιµία, σφαιροκυττάρωση ή αυτοάνοσα αιµολυ­τικά σύνδροµα.

Στα συγγενή χρόνια αιµολυτικά σύνδροµα η χολε­ρυθρίνη δεν υπερβαίνει τα 4-5 mg/%. Αν όµως η νό­σος επιπλακεί από οξεία αιµολυτική κρίση, η τιµή της χολερυθρίνης είναι πολύ µεγαλύτερη. Κατά την αντικειµενική εξέταση, εκτός από την κλινική ει­κόνα της κύριας νόσου, συνυπάρχουν αναιµία και ίκτερος. Στην οξεία αιµόλυση επειδή η έµµεση χο­λερυθρίνη δεν αποβάλλεται µε τα ούρα, δεν παρα­τηρείται υπέρχρωση των ούρων (αχολουρικός ί­κτερος). Οι ασθενείς µε χρόνια αιµόλυση αναπτύσ­σουν συχνά χολόλιθους από χολοχρωστικές και επειδή είναι πολυµεταγγιζόµενα άτοµα, συ­χνά πάσχουν από χρόνια ηπατίτιδα Β ή C ή αιµοχρωµάτωση του ήπατος.

Σύνδρομο Gilbert:Νέοι στην ηλικία ασυµπτωµατικοί ασθενείς που τυχαία παρατήρησαν υπικτερική χροιά των επιπε­φυκότων, µπορεί να πάσχουν από την καλοήθη εµ­µέσου τύπου υπερχολερυθριναιµία του συνδρόµου Gilbert. Οι ασθενείς αυτοί στο ιστορικό τους ανα­φέρουν εµφάνιση ή επιδείνωση του ικτέρου µετά από νηστεία ή σωµατική κόπωση.

Το σύνδρομο απαντά στο 1-3% του πληθυσµού και ηδιάγνωση στηρίζεται στην απου­σία κλινικών συμπτωμάτων και την αυξημένη τιμή της χολερυθρίνης, που είναι εμμέσου τύπου (<5 mg/%). Οι βιοχημι­κές εξετάσεις ήπατος (SGOT, SGPT, γ-GT), η αιμοσφαι­ρίνη και η γαλακτική αφυδρογονάση είναι φυσιολογικές, οι χολοχρωστικές των ούρων και η αντίδραση Coombs αρνητικές και τα δικτυοερυθροκύτταρα λιγότερα από 2%. Η διάγνωση του συνδρόμου μπορεί να επιβεβαιωθεί γενετικά με την ανίχνευ­ση της υπεύθυνης μεταλλαγής στον εκκινητή του γονιδίου της γλυκουρονικής τρανσφεράσης.

ikteros9Ιογενείς ηπατίτιδες: Οι ιογενείς ηπατίτιδες (Α, Β, C, D και E)  είναι συχνά νοσήµατα που προσβάλλουν εξί­σου τα δύο φύλα. Οι ιοί ηπατίτιδας Α, Β, C, D και Ε προκαλούν οξεία ηπατίτιδα. Μόνο οι ιοί ηπατίτιδας Β, C και D µπορεί να προκαλέσουν χρόνια ηπατί­τιδα.

Η µετάδοση της ηπα­τίτιδας Α γίνεται µε την ε­ντεροστοµατική οδό. Συνήθως προσβάλλονται παιδιά ηλικίας 5-15 ετών αλλά και ενήλικες. Στις αναπτυσσόµενες χώρες 90% των παιδιών κάτω των δέκα ετών έχουν αντισώµατα (IgG anti-HAV) στον ιό της ηπατίτιδας Α, δηλαδή έχουν έρθει σε επαφή µε τον ιό και έχουν αναπτύξει ανοσία.

Η συµπτωµατική οξεία ηπατίτιδα Β καταλήγει σε κεραυνοβόλο ηπατική ανεπάρκεια σε ποσοστό 1-2%, ενώ 3-5% µεταπίπτει σε χρονιότητα. Στο γενικό πληθυσμό, το 1,3 – 3% είναι φορείς του ιού της ηπατί­τιδας Β (HBsAg θετικοί), ενώ το 32% έχουν αντισώµατα έναντι του ιού. Ο συνήθης τρόπος µετάδοσης του ιού της ηπατίτιδας Β είναι η παρεντερική οδός. Κατά τη λήψη του ιστορικού πρέπει πάντοτε να ανα­ζητούνται οδοντιατρική θεραπεία, χειρουργικές επεμβάσεις, οι µεταγγίσεις αίµατος, ενέσεις µε σύ­ριγγες πολλαπλών χρήσεων, βελονοθεραπεία και δερµατοστιξία (τατουάζ) και τραυματισμοί με λύση της συνέχειας του δέρματος, που διενεργήθηκαν το τε­λευταίο εξάµηνο. Ειδικές οµάδες πληθυσµού, όπως οι χρήστες ναρκωτικών ουσιών, οι οµοφυλό­φιλοι, οι ιερόδουλες, τα πολυµεταγγιζόµενα άτοµα και το ιατρικό προσωπικό των νοσοκοµείων ανή­κουν στις οµάδες υψηλού κινδύνου.

ikteros7Η ηπατίτιδα C οφείλεται σε RNA ιό. Οι ορολογικοί δείκτες της νόσου (anti­HCV) ανιχνεύουν αντισώµατα σε πρωτεϊνες του ιού. Στο γενικό πληθυσμό, 2,3% των ατόµων είναι anti­HCV θετικοί. Ο ιός µεταδίδεται µε τους ίδιους τρόπους, όπως και ο ιός της ηπατίτι­δας Β, αλλά η µετάδοσή του είναι πιο δύσκολη. Συνήθως η λοίµωξη είναι ανικτερι­κή και η πλειονότητα των ασθενών µε οξεία ηπατίτιδα C είναι ασυµπτωµατικοί. Στο 20-35% η οξεία λοί­µωξη αυτοπεριορίζεται, ενώ το 65-80% µεταπί­πτει σε χρόνια λοίµωξη. Από τους ασθενείς µε χρόνια λοίµωξη, το 5-10% είναι ασυµπτωµατικοί χρόνιοι φορείς µε φυσιολογικές τιμές των τρανσα­µινασών, ενώ το 90-95% έχει χρόνια ηπατίτιδα C µε αύξηση των τρανσαµινασών. Εκτιµάται ότι 20% των ασθενών µε χρόνια ηπατίτιδα C θα εµφανίσει κίρ­ρωση μέσα σε μία εικοσαετία και από αυτούς περίπου 5% κατ’ έτος θα αναπτύξει ηπατοκυτταρικό καρκίνο ή µη αντιρροπούµενη κίρρωση.

Η αναλογία των ασθε­νών που παρουσιάζει ανικτερική ή ικτερική µορ­φή οξείας ιογενούς ηπατίτιδας δεν είναι γνω­στή. Στην ικτερική µορφή της νόσου προηγείται της εκδήλωσης του ικτέρου πρόδροµο στάδιο τριών έως τεσσάρων ηµερών, που µοιάζει µε ίωση και περιλαµβάνει, ανορεξία, κακουχία, µυαλγίες, δεκατική πυρετική κίνηση, ναυτία ή και εµέτους, καθώς και αποστροφή προς το κάπνισµα. Ακολουθεί η εµφάνιση σκοτει­νόχρωµων ούρων και ικτέρου. Συχνά συνυπάρχει ήπιος κνησµός του δέρµατος. Η εκδήλωση του ικ­τέρου συνοδεύεται από ύφεση των γενικών συµ­πτωµάτων και βελτίωση της όρεξης. Κατά την αντικειµενική εξέταση, εκτός από τον ίκτερο, ανευρίσκεται επώδυνη ηπατοµεγαλία, ενώ σε μερικούς ασθενείς ο σπλήνας είναι ψηλαφητός.

ikteros10Κίρρωση του ήπατος: Η συχνότερη αιτία κίρρωσης του ήπατοςστην Ελλάδα είναι η χρόνια λοίµωξη από τους ιούς της ηπατίτιδας Β ή C, ενώ ο αλκοολισµός είναι η δεύτερη σε συχνότητα αιτία. Άλλα λιγότερο συ­χνά αίτια είναι η καρδιακή κίρρωση, η αυτοάνοση ηπατίτιδα και η πρωτοπαθής χολική κίρρωση.

Ο ίκτερος αποτελεί τελική εκδήλωση χρόνιων ηπατικών νόσων και µη αντιρροπούµενης κίρρωσης του ήπατος. Στο ατοµικό αναµνηστικό του ασθενούς αναζητούνται ιστορικό ιογενούς ηπατίτιδας Β ή C και αλκοολισµός. Κατανάλωση ποσότητας µε­γαλύτερης από 30 g αλκοόλ τη µέρα για τους άν­δρες και 20 g τη µέρα για τις γυναίκες αποτελούν παράγοντα αυξημένου κινδύνου για ανάπτυξη αλ­κοολικής κίρρωσης.

Τα κλινικά σημεία της κίρρωσης του ήπατος, όπως αγγειωματώδεις σπίλοι, ηπατικές παλάμες, δηλαδή ερύθημα του θέναρος-οπισθέναρος, γυναικομαστία, μείωση της τρίχωσης και ατροφία των όρχεων στους άνδρες, είναι συνήθως έκδηλα κατά την επισκόπηση του ασθενούς. Στις γυναίκες συνήθως υπάρχει ιστορικό ολιγομηνόρ­ροιας ή αμηνόρροιας. Συχνά επίσης παρατηρούνται δρυφάδες δέρματος από το χρόνιο κνησμό. Στην πρωτοπαθή χολική κίρρωση μπορεί να συνυπάρ­χουν ξανθελάσματα στα άνω βλέφαρα. Στους κιρ­ρωτικούς ασθενείς, αν έχει αναπτυχθεί ασκίτης, η κοιλία έχει βατραχοειδές σχήμα, ενώ τα άκρα είναι λεπτά λόγω της απώλειας μυϊκής μάζας. Η ανάπτυ­ξη παράπλευρης κυκλοφορίας μεταξύ πυλαίας φλέ­βας, παρομφαλικών φλεβών και κάτω ή άνω κοί­λης φλέβας, είναι συχνά έκδηλη στο δέρμα του κοιλιακού τοιχώματος, όπου το επίφλεβο έχει μορ­φή «κεφαλής μέδουσας». Κατά την ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου το ήπαρ συνήθως είναι διογκωμένο με υπόσκληρο ομαλό χείλος. Ο σπλήνας είναι κατά κανόνα ψηλαφητός και υπό­σκληρος.

ikteros12Φάρμακα: Υπολογίζεται ότι 2-5% από τους ικτερικούς ασθενείς πάσχουν από ίκτερο φαρµακευτικής αιτιολογίας. Τα φάρµα­κα είναι υπεύθυνα για το 25% των περιπτώσεων κεραυνοβόλου ηπατίτιδας. Το ιστορικό λήψης φαρµάκων πρέπει να είναι λεπτοµερές και να περιλαµβάνει όλες τις φαρµακευτικές ουσίες, αλλά ακόµα και βότανα, που έλαβε ο ασθενής του­λάχιστο τον τελευταίο µήνα. Η λήψη παρακεταμόλης σε υψηλές δόσεις (> 10 g), προκαλεί βαριά οξεία ηπατική νέκρωση με βαθύ ίκτερο και σοβαρές διαταραχές της πηκτι­κότητας του αίματος. Ορισµένα φάρµακα όπως η methyldopa, η ισονιαζίδη, η κετοκοναζόλη και η δικλοφαινάκη µπορεί να προκαλέσουν ηπα­τοκυτταρική νέκρωση (ηπατίτιδα) και ίκτερο, ενώ άλλα, όπως η χλωροπροπαµίδη, η ερυθροµυκίνη, η αζαθειοπρίνη και τα αντισυλληπτικά χάπια µπορεί να προκαλέσουν χολόσταση σε συνήθεις δόσεις.

Στον ίκτερο που οφείλεται σε τοξική δράση φαρμάκων στο ήπαρ,η κλινική ει­κόνα ποικίλλει και μπορεί να μιμείται οποια­δήποτε ηπατική νόσο. Συνήθως ο ίκτερος είναι α­νώδυνος, ποικίλης εντάσεως, χωρίς να υπάρχουν άλλα αντικειμενικά ευρήματα από την κλινική ε­ξέταση. Σε όλες τις περιπτώσεις υποψίας ικτέρου φαρ­μακευτικής αιτιολογίας απαιτείται πλήρης εργα­στηριακός έλεγχος με σκοπό να αποκλεισθεί το ενδεχόµενο συνύπαρξης χρόνιας ηπατικής νόσου ή άλλης αιτίας που προκαλεί ίκτερο π.χ. ιογενής ηπατίτιδα, χοληδοχολιθίαση ή χολαγγειοκαρκίνωµα.

ikteros6Χολολιθίαση – Χοληδοχολιθίαση: Η συχνότητα της χολολιθίασης στο γενικό πληθυσμό κυµαίνεται από 6-22%. Είναι συχνότερη στις γυναίκες από τους άνδρες (2:1) και η συχνότητα αυξάνει µε την πάροδο της ηλικίας. Παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο ανάπτυξης των χολολίθων είναι η παχυσαρκία, η κύηση, η λήψη αντισυλλη­πτικών φαρµάκων και η ολική παρεντερική δια­τροφή. Σε ορισµένα νοσήµατα όπως η κοιλιοκά­κη, ο σακχαρώδης διαβήτης και σε ασθενείς µε γαστρεκτοµή ή στελεχιαία βαγοτοµή η χολολι­θίαση είναι πολύ συχνή. Στο 10% των ασθενών οι χολόλιθοι αποτελούνται από χολοχρωστικές και είναι συνήθως αποτέλεσµα χρόνιου αιµολυτικού συνδρόµου.

Μόνο 10% από τους ασθενείς με ασυμπτωματική χολολιθίαση θα παρουσιάσει συµπτώµατα στην επόµενη διετία και 25% στη δεκαετία. Ένας στους δέκα ασθενείς µε χολολιθίαση πάσχει συγχρόνως από χοληδοχολιθίαση. Μετά από χολοκυ­στεκτοµή οι ιατρογενείς κακώσεις με στένωση του χοληδόχου πόρου και η υποτροπιάζουσα χοληδοχολιθίαση δεν είναι σπά­νια νοσήµατα.

Η χολολιθίαση δεν προκαλεί ίκτερο, εκτός αν επιπλακεί από χολαγγειίτιδα ή συνυπάρχει λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η νό­σος τυπικά εισβάλλει µε κωλικό του δεξιού υποχον­δρίου και χολαγγειίτιδα. Ο πόνος είναι ισχυρός, ε­ντοπίζεται στο δεξιό υποχόνδριο και αντανακλά στη µεσοπλάτια χώρα. Συνοδεύεται συνήθως από εµέτους και δύσκολα υφίεται με αναλγητικά φάρ­µακα. Ακολούθως, ο ασθενής παρουσιάζει σκοτεινόχρωµα ούρα και ίκτερο. Στην κλινική εξέταση συνήθως υπάρχει ευαισθησία κατά την ψηλάφηση του δεξιού υπο­χονδρίου. Ο πυθµένας της χοληδόχου κύστεως µπορεί να είναι ψηλαφητός και επώδυνος στη βαθιά εισπνοή (σημείο Murphy).

Στη λιθία­ση του χοληδόχου πόρου ο πόνος συνήθως εντοπίζεται περισσότερο προς το επιγάστριο και µπορεί να αντανακλά στην προ­κάρδια χώρα. Η χοληδοχολιθίαση ορισµένες φορές εκδηλώνεται µε ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, ιδι­αίτερα σε ασθενείς προχωρηµένης ηλικίας. Η δια­φορική διάγνωση περιλαµβάνει το χολαγγειοκαρ­κίνωµα, τον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος και τα καλοήθη ή νεοπλασµατικά νοσήµατα του φύ­µατος του Vater. Όταν ο κωλικός προεξάρχει στην κλινική εικόνα του ικτέρου, η πλέον πιθανή διάγνω­ση είναι η λιθίαση των χοληφόρων.

ikteros34Νεοπλάσματα του χολοπαγκρεατικού άξονα: Ο καρκίνος του παγκρέατος εκδηλώνεται στο 90% των ασθενών µε ανώδυνο ίκτερο. Το πρωτο­παθές ηπάτωµα σχετίζεται µε τη χρόνια λοίµωξη από τους ιούς ηπατίτιδας Β και C. Το χο­λαγγειοκαρκίνωµα και ο καρκίνος του φύµατος του Vater είναι σχετικά σπάνια κακοήθη νεοπλάσµατα. Η πλειονότητα των καρκίνων µπορεί να δώσει µεταστάσεις στο ηπατικό παρέγχυµα ή τους λεµφα­δένες των πυλών του ήπατος.

Έντονη ανορεξία, καταβολή και σηµαντική απώλεια βάρους, συνη­γορούν υπέρ νεοπλάσµατος του ήπατος ή του παγκρέατος. Η ανεύρεση κατά την κλινική εξέταση διατεταµένης αλλά ανώδυνης χο­ληδόχου κύστεως (σηµείο Courνoisier) είναι εν­δεικτική νεοπλάσµατος της περιληκυθικής περιο­χής.

ikteros11Ίκτερος της κύησης: Μια έγκυος  μπορεί να παρου­σιάσει επεισόδιο χολοστατικού ικτέρου ποικίλης βαρύτητας και πρόγνωσης (ένα επεισόδιο ανά 1.500-5.000 κυήσεις). Εκτός από τα συνήθη νοσήµατα τα οποία εκ­δηλώνονται µε ίκτερο και απαντούν στο γενικό πληθυσµό, ο ίκτερος στη διάρκεια της εγκυµο­σύνης µπορεί να οφείλεται στην υπερεµεσία της κύησης, στην καλοήθη ενδοη­πατική χολόσταση της κύησης, στην οξεία λι­πώδη διήθηση του ήπατος, σε τοξιναιµία της κύησης και στο σύνδροµο HELLP (αιµόλυση, αύξηση ηπατικών ενζύµων, θροµβοκυ­τοπενία).

Η εµφάνιση ικτέρου ή οιδή­µατος των κάτω άκρων ή ηπατοσπληνικής διόγκω­σης σε μια έγκυο, κάνει επιτακτική την ανάγκη για πλήρη διερεύ­νηση της ασθενούς. Στο πρώτο τρίµηνο της κύησης µπορεί να παρουσιασθεί ίκτερος µετά από σο­βαρό επεισόδιο εµέτων. Ο ίκτερος της υπερεµεσίας της κύησης είναι καλοήθης νόσος άγνωστης αι­τιοπαθογένειας. Η καλοήθης υποτροπιάζουσα εν­δοηπατική χολόσταση εµφανίζεται µετά τον έκτο µήνα της κύησης και υποχωρεί µετά τον τοκετό. Οι έγκυες ασθενείς είναι κατά κανόνα ασυµπτωµα­τικές. Η οξεία λιπώδης διήθηση του ήπατος είναι σπάνια, άγνωστης αιτιοπαθογένειας νόσος, η οποία συνήθως συνοδεύει την εκλαµψία και µπο­ρεί να εξελιχθεί σε οξεία ηπατική ανεπάρκεια και θάνατο της ασθενούς.

Ποιες εργαστηριακές εξετάσεις κάνουμε σε ασθενή με ίκτερο

ikteros19Οι πληροφορίες που αντλούμε από το ιστορικό του ικτερικού ασθενούς, την κλινική εξέταση, τις βιοχηµικές εξετάσεις του ήπατος και τους ορολογικούς δείκτες, μας παρέχουν αρκετά στοιχεία για τη διάγνωση της νόσου, η οποία είναι υπεύθυ­νη για τον ίκτερο. Στο 80-90% των ασθενών μπορεί να γίνει διάκριση μεταξύ ηπατοκυτταρικού και αποφρακτικού ικτέρου και στην πλειονότητα των περιπτώσεων να καθορισθεί το αίτιο της ηπατοκυτταρικής βλάβης, καθώς επίσης το αίτιο και το επίπεδο του κωλύματος της χοληφόρου οδού.

Γενική εξέταση αίματος: Η γενική εξέταση αίματος παρέχει χρήσιμα στοιχεία στη διάγνωση του ικτέρου. Η οξεία αιμόλυση συνοδεύεται από ορθόχρωμη ορθοκυτταρική αναιμία με απότομη πτώση του αιματοκρίτη. Στη χρόνια αιμόλυση ο αιματοκρίτης είναι χαμηλός, τα δικτυοερυθροκύτταρα αυξημένα και η μορφολο­γία του περιφερικού αίματος  ενδεικτική της υποκείμενης νόσου, που είναι υπεύθυνη για την αιμόλυση. Σε κακοήθη νεοπλάσματα του πεπτικού σωλήνα με ηπατικές μεταστάσεις, συ­νήθως συνυπάρχει υπόχρωμη αναιμία. Στην κίρρωση του ήπατος που συνοδεύεται από πυλαία υπέρταση και υπερσπληνισμό παρα­τηρούνται: μείωση των λευκών αιμοσφαιρίων, του αιματοκρίτη και των αιμοπεταλίων. Στην οξεία χολαγγειίτιδα υπάρχει λευκοκυττάρω­ση πολυμορφοπυρηνικού τύπου.

Βιοχημικές εξετάσεις ήπατος : Οι βιοχημικές εξετάσεις ήπατος, δηλαδή ο προσδιορισμός της χολερυθρίνης, των τρανσαμινασών (SGOT, SGΡΤ), της αλκαλικής φωσφατάσης (ALP), της γ-GT, των λευκωμάτων και του χρόνου προθρομβίνης παρέχουν χρήσιμα στοιχεία στη διάγνω­ση του ικτέρου. Εκτός από τα αιμολυτικά σύνδρο­μα και το σύν­δρομο Gilbert, όπου επικρατεί η έμμεσος χολερυ­θρίνη, σε όλα τα άλλα ικτερικά σύνδρομα η χολερυθρίνη είναι αμέσου τύπου.

Οι τρανσαμινάσεςτου ορού είναι ευαίσθητοι δείκτες ηπατοκυτταρικής βλάβης. Αύξηση της SGΟΤ μπορεί να οφείλεται και σε βλάβη άλλων ιστών του σώµατος π.χ. νέκρωση του εντέρου, ενώ η αύξηση της SGΡT είναι ηπατικής προέλευσης. Η απόλυτη τιµή των τρανσαµινασών δεν εί­ναι παθογνωµονική για τη διάγνωση της υποκεί­µενης αιτίας του ικτέρου. Τιµές τρανσαµινασών >1000 IU συνήθως συνηγορούν για οξεία ιογενή ηπατίτιδα.

Η διάγνωση της οξείας χολαγγειίτιδας δεν στοιχειοθετείται, αν δεν συνυπάρχει διαταραχή της ηπατικής βιοχηµείας, δηλαδή εργαστη­ριακή αύξηση ενός ή περισσοτέρων από τα ακόλουθα: χολερυθρίνη, τρανσαµινάσες, γ­GT, ALP.

Παράλληλη αύξηση της αλκαλικής φωσφατά­σης και της γ-GΤ υποδηλώνει ενδοηπατική ή εξωηπατική χολόσταση. Μεµονωµένη αύξηση της ALP µπορεί να οφείλεται και σε βλάβη άλλων ιστών π.χ. οστικές µεταστάσεις. Μπορεί επίσης να παρατηρηθεί μεµονωµένη αύξη­ση της γ-GT, χωρίς να υ­πάρχει ηπατική βλάβη, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε αλκοολισµό, σε χρόνια λήψη φαρµάκων και σε υ­περτριγλυκεριδαιµία.

Η µέτρηση του χρόνου προθροµβίνης αποτε­λεί εξέταση ελέγχου του μηχανισμού πήξης του αίµατος, στην οποία συµ­µετέχουν οι παράγοντες πήξης ΙΙ, V, VΙΙ και Χ, που συντίθενται στο ήπαρ. Απαραίτητη για την ενεργοποίηση της πήξης του αίµα­τος είναι η βιταµίνη Κ. Σε χρόνια ηπατοκυτταρική βλάβη, οπότε το ήπαρ συνθέτει µειωµένα ποσά παραγόντων πήξης του αίµατος, παρατηρείται παράταση του χρόνου προθροµβί­νης. Επίσης, παράταση του χρόνου προθροµβίνης παρατηρείται σε δυσαπορρόφηση της βιταµίνης Κ (χολόσταση) και σε  χορήγηση κουµαρινικών παραγόντων (Sintrom).

ikteros35Ορολογικοί δείκτες: Η ανίχνευση αντιγόνων και αντισωµάτων στον ορό των ασθενών είναι πολύ σηµαντικές εξετάσεις για την διάγνωση των νόσων του ήπατος και του χολοπαγκρεατικού άξονα, που εκδηλώνονται με ίκτερο.

Τα αντιμιτοχονδριακά αντισώματα (ΑΜΑ) ανευρίσκονται στο 95% των ασθενών με πρωτοπαθή χολική κίρρωση και χαρακτηρίζουν τη νόσο. Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) είναι θετικά στο 80% των ασθε­νών με χρόνια ενεργό αυτοάνοση ηπατίτιδα. Ασθενείς με αυ­τοάνοση ηπατίτιδα μπορεί να έχουν θετικά αντισώμα­τα έναντι των λείων μυϊκών ινών ή θετικά αντιμικροσωμιακά αντισώματα.

Τα αντισώματα για την ηπατίτιδα Α(anti-HAV) τύπου IgM δείχνουν οξεία νόσο και εμφανίζονται κατά την έναρξη των συμπτωμάτων. Οι τίτλοι τους μειώνονται σταδιακά στους επόμενους μήνες, ενώ αναπτύσσονται IgG anti-HAV αντισώματα, που α­ποτελούν δείκτη ανοσίας για τη νόσο.

Τρεις έως έξι εβδομάδες μετά την μόλυνση με τον ιό της ηπατίτιδας Β, στον ορό του ασθενούς εμφανίζεται τοεπιφανειακό αντιγόνο (HBsAg), ενώ παράλληλα εμφανίζε­ται και το αντιγόνο «e» (HBeAg). Ενώ ακόμα ο ασθενής έχει κλινικά έκδηλη οξεία νόσο, αναπτύσσονται τα αντισώματα έναντι του αντιγόνου του πυρήνα (anti-HBc) που είναι τύπου IgM. Δηλα­δή, η παρουσία στον ορό HBsAg και anti-HBc τύπου IgM υποδηλώνουν οξεία νόσηση από ηπατίτιδα Β. Τα anti-HBs αντισώματα αναπτύσσονται περί τις είκοσι εβδοµάδες µετά την έναρξη της νόσου και υπο­δηλώνουν κάθαρση του ιού από τον οργανισµό και µόνιµη ανοσία των ασθενών. Τα αντισώµατα HBc γίνονται τύπου IgG (IgG anti-HBc), παραµένουν διά βίου και αποτελούν δείκτη προηγηθείσας µόλυνσης από τον ιό της ηπατίτιδας Β.

Σε περιπτώσεις έντονης ανοσολογικής αντα­πόκρισης του ασθενούς µε ταχεία κάθαρση του HBsAg ή σε περιπτώσεις «παράθυρου» µεταξύ της εξαφάνισης του HBsAg και της εµφάνισης του anti-HBs, τα τύπου IgM anti-HBc αποτελούν το µόνο δείκτη οξείας λοίµωξης Β. Η εµφάνιση α­ντισωµάτων e (anti-HBe) µε παράλληλη εξαφάνι­ση του HBsAg συνήθως προηγείται της εµφάνισης anti-HBs και αποτελεί πρώιµο δείκτη ιικής κάθαρ­σης.

ikteros28Παραµονή του HBsAg και των βιοχηµικών δεικτών, σε συνδυασµό µε αρνητικό IgM anti­HBc πέραν του εξαµήνου από την οξεία προ­σβολή υποδηλώνει χρόνια λοίµωξη. Οι ασθενείς µε χρόνια ηπατίτιδα Β έχουν θετικό HBsAg, IgG anti-HBc και HBeAg ή anti-HBe. Ο ποσοτικός προσδιορισµός των επιπέδων του ΗΒVDΝΑ στον ορό είναι ο πλέον αξίοπιστος δείκτης: α) εκτίµησης ενεργού νόσου, β) ένδειξης έναρξης αντι­ιικής θεραπείας και γ) ιολογικής ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Ο έλεγχος για τον ιό της ηπατίτι­δας C περιλαµβάνει: α) την αναζήτηση αντισωµάτων με την μέθοδο RIBA, που ανιχνεύει το 95% των ασθενών που είναι θετικοί στο αντίσωµα, β) τον ποσοτικό προσδιορισµό µε PCR του RNA του ιού (HCV – RNA) σαν δείκτη δραστηριό­τητας και ενεργού πολλαπλασιασµού του ιού και γ) τους γονότυπους του ιού που έχουν προ­γνωστική σηµασία για την εξέλιξη της νόσου και καθορίζουν τις θεραπευτικές επιλογές.

Η διάγνωση της οξείας ηπατίτιδας C τίθεται σε έναν ασθενή, όταν το HCV-­RNA και το anti-HCV είναι θετικά, ενώ η λοίµωξη θεωρείται αποδραμούσα όταν  το anti-HCV είναι θετικό  και το HCV-RNA είναι αρνητικό. Η παρουσία θετι­κού anti-HCV σε τυχαίο ορολογικό έλεγχο απαιτεί περαιτέρω έλεγχο για HCV-RNA, ώστε να διακρι­θούν οι ασθενείς µε παρελθούσα λοίµωξη (HCV-­RNA αρνητικό) από τους ασθενείς µε χρόνια ενεργό λοί­µωξη (HCV-RNA θετικό).

Νεοπλασµατικοί δείκτες: Οι νεοπλασµατικοί δείκτες που χρη­σιµοποιούνται στη διάγνωση των ικτερι­κών ασθενών, οι οποίοι είναι ύποπτοι για κακο­ήθη νεοπλάσµατα του ήπατος ή του χολοπαγκρεατικού άξονα είναι: η α1-εµβρυϊκή σφαιρίνη (α1 fetoprotein ή AFP), το καρκινοεµβρυϊκό αντιγόνο (CEA) και το αντιγόνο CA 19-9. Η AFP είναι αυξηµένη στο 75% των ασθενών µε ηπατο­κυτταρικό καρκίνο. Το CEA αυξάνει συνήθως όταν υπάρ­χουν ηπατικές µεταστάσεις και το CA 19-9 εί­ναι νεοπλασµατικός δείκτης, που χρησιµοποιείται για τη διάγνωση του καρκίνου του παγκρέατος. \

ikteros23Ενδοσκόπηση του πεπτικού συστήµατος: Η συµβολή της ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήµατος στη διάγνωση του ικτέ­ρου είναι περιορισµένη. Η εξέταση εκτελείται όταν υπάρχουν υπόνοιες νεοπλάσµατος του στο­µάχου ή του παχέος εντέρου µε ηπατικές µετα­στάσεις, όπως και για την εκτίµηση του µεγέ­θους των κιρσών του οισοφάγου σε ασθενείς µε κίρρωση του ήπατος.

Απεικονιστικές µέθοδοι για τη διάγνωση του ικτέρου: Η απλή ακτινογραφίακοιλίας µπορεί να προσφέρει χρήσιµα στοιχεία στη διά­γνωση του ικτέρου. Αποτιτανωµένοι χολόλιθοι απεικονίζονται στην απλή ακτινογρα­φία και συνηγορούν υπέρ αποφρακτικού ικτέρου λιθιασικής αιτιολογίας Το αερόγραμμα των χοληφόρων υποδηλώνει χολαγ­γειίτιδα από αναερόβια µικρόβια ή προηγηθείσα χολοπεπτική αναστόµωση. Επίσης, η παρουσία αέρα στη χοληδόχο κύστη υποδηλώνει βαριά εμφυσηματική χολοκυστίτιδα ή χο­λοπεπτικό συρίγγιο. Αποτιτανώσεις στο πάγκρεας βρίσκουμε σε ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα, η οποία µπορεί να προκαλέσει ίκτερο από ουλώδη στένωση της τελικής µοίρας του χοληδόχου πό­ρου.

ikteros20Πρωτεύοντα ρόλο για τη διάγνωση του ικτέρου έχουν η υπερηχοτοµογραφία (US) και η αξονική τοµογραφία (CT). Το υπερηχογράφηµααποτελεί εξέ­ταση πρώτης γραµµής στη διερεύνηση του ικτέ­ρου. Αποτελεί την καλύτερη µέθο­δο ελέγχου της χοληδόχου κύστης για χολολιθία­ση. Στην οξεία χολοκυστίτιδα το τοίχωµα της χο­ληδόχου κύστης είναι πεπαχυσμένο (>2 mm). Είναι επίσης αξιόπιστη εξέταση για τον έλεγχο της διάτασης των χοληφόρων και μπορεί να αναδείξει το αίτιο του κωλύματος των χοληφόρων αγγείων.

Το υπερηχογράφηµα παρέχει και άλλες χρήσιµες πληροφορίες, όπως στην αύξηση του µε­γέθους του σπλήνα και στη διάταση του σπληνοπυ­λαίου άξονα που είναι ενδεικτικά πυλαίας υπέρτα­σης.

ikteros21Η α­ξονική τοµογραφία έχει ανάλογη ευαισθησία και ειδικότητα µε εκείνη των υπερήχων στην ανάδει­ξη των διατεταµένων χοληφόρων. Επιτυγχάνει όµως καλύτε­ρη απεικόνιση των νεοπλασµάτων του ήπατος και του παγκρέατος.

Η µαγνητική τοµογραφίαέχει ίδιες εφαρµογές, ευαισθησία και ειδικότητα µε την αξονική τοµογραφία, η οποία προτιµάται γιατί είναι κατά πολύ φθηνότερη. Πλεονέκτηµα της µαγνη­τικής τοµογραφίας είναι ότι µπορεί να γίνει σε συνδυασµό µε MRCP, καθώς και σε ασθενείς µε αλλερ­γία στα ιωδιούχα σκιαγραφικά.

Η οριστική αιτιο­λογική διάγνωση του ικτέρου τίθεται είτε µε τη βιο­ψία ήπατος ή µε την απεικόνιση των χοληφόρων αγγείων (χολαγγειογραφία), που γίνεται με τις εξετάσεις: MRCP, ERCP ή PTC. Η εκλογή της διαγνωστικής µεθόδου εξαρτάται από την παρουσία διατεταµένων χοληφόρων. Όταν τα χοληφόρα είναι διατεταµέ­να, η MRCP, η PTC ή η ERCP είναι απαραίτητες για την ανάδειξη του αιτίου της απόφραξης.

ikteros22Η MRCP είναι η τεχνική απεικόνισης του χοληδό­χου και του παγκρεατικού πόρου. Στα µειο­νεκτήµατα της µεθόδου συγκαταλέγονται η αδυ­ναµία διενέργειας σε ασθενείς µε µεταλλικά αντικείµενα (π.χ. βηµατοδότες) και οι ψευδείς εικόνες που δίνει όταν υπάρχει αέρας στα χοληφόρα.

Τόσο η ERCP όσο και η PTC κα­θορίζουν µε ακρίβεια τη φύση του αιτίου που προ­κάλεσε τον αποφρακτικό ίκτερο. Η ERCP προτιµάται ε­πειδή το ποσοστό επιτυχίας της µεθόδου είναι 90-95%. Επιπλέον, η ERCP πλεονεκτεί επειδή απεικονίζει τους παγκρε­ατικούς πόρους, ώστε είναι χρήσιµη για τη διά­γνωση του καρκίνου του παγκρέατος. Τέλος, η ERCP είναι η µόνη µέθοδος διάγνωσης νοσηµάτων του φύµατος του Vater και η καλύτερη µέθοδος διάγνωσης της πρωτοπαθούς σκληρυντικής χολαγγειίτιδας.

ikteros26Η ERCP δεν είναι µόνο διαγνωστική µέθοδος των νοσηµάτων των χοληφόρων και των παγκρεατι­κών πόρων, αλλά έχει και θεραπευτικές εφαρμογές. Στη διάρκειά της  µπορούν να γίνουν θεραπευτικές ενδοσκο­πικές µέθοδοι, οι σηµαντι­κότερες από τις οποίες είναι η ενδοσκοπική σφι­γκτηροτοµή, η αφαίρεση λίθων από τα χοληφόρα αγγεία και η τοποθέτηση  ενδοπροθέσεων για την αποκατάσταση της βατότητας της χοληφόρου οδού σε κα­λοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις του χοληδό­χου πόρου.

Άλλη µέθοδος που µπορεί να χρησιµοποιηθεί στη διάγνωση του χολοστατικού ικτέρου εί­ναι η ενδοσκοπική υπερηχοτοµογραφία.Η εξέταση αυτή έχει περιορισµένη διαγνωστική εφαρµογή, γιατί δεν υπερέχει σηµαντικά από την αξονική τοµογραφία, την MRCP και την ERCP. Χρησιµοποιείται για τη λήψη κατευθυνόµενων βιοψιών από ύποπτους ό­γκους του παγκρέατος.

Βιοψία ήπατος: Η βιοψία ήπατος είναι απαραίτητη για τη δια­φορική διάγνωση της ενδοηπατικής χολόστασης, τον καθορισµό του σταδίου που βρίσκεται η ηπατι­κή νόσος (π.χ. πρωτοπαθής χολική κίρρωση, ενεργός ηπα­τίτιδα), την ιστολογική επιβεβαίωση νεοπλασµατικής νόσου του ήπατος και, τέλος, τη τεκµηρίωση και τη βαρύτητα της ηπατικής βλάβης σε φαρµακευτικής αιτιολογίας ίκτερο.

Προϋπόθεση για την εκτέλεση βιοψίας ήπατος είναι ο χρόνος προθροµβίνης να µην υπερβαίνει τα 16 δευτερόλεπτα  και τα αιµοπετάλια να είναι περισσότερα από 80.000/µl. Σε ασθενείς µε παράταση του χρόνου προθροµβίνης και επί θροµβοκυτοπενίας, µπορεί να γίνει διασφαγιτιδική βιοψία ήπατος, χωρίς να υπάρχει κίνδυνος αιµορραγίας.

Ίκτερος απο χοληδοχολιθίαση

ikteros25Με  την  επινόηση  της  ενδοσκοπικής  σφιγκτηροτομής   από  τους  Classen και   Demling, η  επεμβατική  ενδοσκόπηση  με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  άλλαξε δραστικά τον  τρόπο  θεραπείας  πολλών  παθήσεων  του  ήπατος,  των  χοληφόρων  και  του  παγκρέατος. Μεταξύ  των  άλλων,  επέφερε  πραγματική  επανάσταση  στο  πρόβλημα  της  χοληδοχολιθίασης  και μετέβαλε θεαματικά το  θεραπευτικό  σχεδιασμό. Η ERCP αποτελεί σήμερα τη μέθοδο πρώτης επιλογής για την θεραπεία του ικτέρου από χοληδοχολιθίαση.

Προετοιμασία του ασθενούς: Η   αρχική   εκτίμηση  του   ασθενούς  με ίκτερο από χοληδοχολιθίαση   περιλαμβάνει  ένα  πλήρες  ιστορικό καθώς και  την εμπεριστατωμένη κλινική εξέταση. Καταστάσεις  που μιμούνται την  ίδια συμπτωματολογία με τη χοληδοχολιθίαση,  όπως είναι η  ηπατίτιδα,  ο  φαρμακευτικός  ίκτερος  και   η  έκθεση  σε  τοξικές  ουσίες,  πρέπει  να  αποκλεισθούν με βεβαιότητα. Ο  εργαστηριακός  έλεγχος του  αίματος  περιλαμβάνει,  εκτός  των  άλλων,  τις  ηπατικές  δοκιμασίες  και τις  παραμέτρους  πηκτικότητας.

Οι  ακτινολογικές  απεικονιστικές  εξετάσεις  είναι  χρήσιμες  για  την  εκτίμηση  των  χοληφόρων αγγείων πριν  από  την  ενδοσκοπική  παρέμβαση. Η  πιο ουσιαστική εξέταση  είναι  το  υπερηχογράφημα  του  ήπατος,  των  χοληφόρων  και  του  παγκρέατος που προηγείται της E.R.C.P. Παρέχει  χρήσιμες  πληροφορίες αναφορικά με το βαθμό και το επίπεδο της  διάτασης  των  ενδοηπατικών και εξωηπατικών  χοληφόρων,   την  ύπαρξη  χολολιθίασης  ή  χολοκυστίτιδας  και  την  κατάσταση του παγκρέατος. Η  αξονική  τομογραφία   είναι  λιγότερο  χρήσιμη σε σύγκριση με το  υπερηχογράφημα  για την  εκτίμηση  της  ανατομίας  τού  χοληφόρου  δένδρου. Πλεονεκτεί  όμως  σημαντικά ως προς την εξέταση  του  παγκρέατος και την απεικόνιση του περιβάλλοντος χώρου.

Ο   ασθενής  παραμένει νηστικός  για  8 ώρες  πριν από την ERCP. Η  χορήγηση  αντιβιοτικών  θεωρείται  επιβεβλημένη  στους  ικτερικούς  ασθενείς και  σ’ εκείνους με κώλυμα  στη  χοληφόρο οδό. Εκτός  από  την  τοπική  αναισθησία  του  φάρυγγα  με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 2%, απαραίτητη είναι η  φαρμακευτική  προετοιμασία  των   ασθενών  για  περισσότερη  ηρεμία, καλύτερη  συνεργασία και ευμενέστερη αποδοχή. Τα  χορηγούμενα  φάρμακα  στη  E.R.C.P. είναι η μιδαζολάμη, η πεθιδίνη και η σκοπολαμίνη.

ikteros24Ενδοσκοπικές τεχνικές αφαίρεσης των χολολίθων: Καθοριστικοί  παράγοντες  για την  ενδοσκοπική  αφαίρεση των λίθων με E.R.C.P. από τη χοληφόρο οδό είναι:  η  εμπειρία  του  ενδοσκόπου,  η επιτυχής σφιγκτηροτομή, το μέγεθος  και  η  σύσταση  του  λίθου,  καθώς  επίσης και το  εύρος  της  τελικής  μοίρας  του  χοληδόχου  πόρου. Η σφιγκτηροτομή ενδέχεται να  είναι δυσχερής έως και ανέφικτη σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα επί παρουσίας περιληκυθικού εκκολπώματος  ή  μετά  από  γαστρεκτομή, οπότε  και  απαιτείται   η  εφαρμογή  ειδικών  τεχνικών.

Σε  ό,τι  αφορά  τον  ίδιο  το  λίθο,  είναι  σημαντικό  να τονισθεί  ότι  πολλές  φορές  ακόμα  και  μεγάλοι  λίθοι  αφαιρούνται ευχερώς με  το κοινό καλάθι τύπου Dormia,  επειδή  είναι  μαλακοί  και  θρυμματίζονται σε μικρότερα τεμάχια. Αντίθετα, ένας μικρός λίθος (< 1 cm) ενδέχεται να παρουσιάσει απροσδόκητες και ανυπέρβλητες δυσκολίες κατά την αφαίρεση,  όταν είναι  πολύ  σκληρός  και  η τελική  μοίρα τού χοληδόχου πόρου έχει μικρό εύρος.

Τις περισσότερες φορές η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο επιχειρείται μετά  την ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή. Στα χέρια έμπειρων ενδοσκόπων η  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή διεκπεραιώνεται με επιτυχία σε  ποσοστό  πάνω  από  95%.

Στην πλειοψηφία των ασθενών οι λίθοι  βρίσκονται  στον  ηπατοχοληδόχο  πόρο  και επιχειρείται η  αφαίρεση  των  λίθων  αμέσως  μετά  τη  σφιγκτηροτομή, εκτός  εάν  υπάρχει  μεγάλη  δυσαναλογία  μεταξύ  του  μεγέθους  του  λίθου  και  του εύρους της  τελικής  μοίρας  του  χοληδόχου πόρου.

Η απομάκρυνση των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο  επιτυγχάνεται με  το  καλάθι τύπου Dormia,  ιδίως  όταν οι λίθοι έχουν διάμετρο  μεγαλύτερη  από 1 cm  και  ο  χοληδόχος  πόρος έχει εύρος πάνω  από  2 cm. Αρχικά ο λίθος συλλαμβάνεται μέσα  στο καλάθι και στη συνέχεια σύρεται προς  το  δωδεκαδάκτυλο. Σε πολλαπλή λιθίαση του  χοληδόχου  πόρου, αρχικά συλλαμβάνεται  ο  περιφερικά  ευρισκόμενος λίθος  και στη συνέχεια οι  επόμενοι,  για  να  αποτραπεί  το ενδεχόμενο  της εσφήνωσης  του  καλαθιού  μαζί  με  τους  άλλους λίθους.

Όταν  οι  λίθοι  είναι  μικροί (< 10 mm) και  συνυπάρχει  χολική  λάσπη  στο χοληφόρο δίκτυο,  χρησιμοποιούνται  οι  καθετήρες  με μπαλόνι. Έχει ένδειξη η τεχνική αυτή, όταν  η  διάμετρος  του  πόρου  δεν  είναι  πολύ  μεγαλύτερη  από   εκείνη  του  λίθου.

Από τεχνική άποψη, ο καθετήρας  προωθείται μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο, σε θέση πάνω  από  το  λίθο,  οπότε  και  διατείνεται το μπαλόνι. Η  έλκυση  προς  τα  έξω  γίνεται  υπό  ακτινοσκοπικό  έλεγχο,  παρασύροντας  τους  μικρούς  λίθους,  τη χολική  λάσπη  και  τα  συγκρίμματα,  που  πέφτουν   στον  αυλό  τού  δωδεκαδακτύλου διαμέσου του στομίου της  σφιγκτηροτομής. Το μπαλόνι είναι  σχετικά   ατραυματικό,  χωρίς  να  εγκυμονεί  κινδύνους για  επιπλοκές.

Η συντριπτική πλειοψηφία των λίθων  του   χοληδόχου  πόρου (98%)   αφαιρείται  ενδοσκοπικά χωρίς  ιδιαίτερη δυσκολία  μετά  την  ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Μόνο σε  μικρό  ποσοστό  ασθενών (2%) δεν είναι εφικτή η αφαίρεση μ’ αυτόν τον τρόπο. Οι  συνηθέστεροι λόγοι   αποτυχίας είναι  οι   δύσκολες  ανατομικές  συνθήκες  στην  περιοχή  τής  θηλής τού Vater και  η  αδυναμία τού εκλεκτικού καθετηριασμού  τού χοληδόχου πόρου. Στις  περιπτώσεις  αυτές,  είναι  προτιμότερη   η  προσφυγή στη  χειρουργική  διερεύνηση  του  χοληδόχου  πόρου, ιδιαίτερα όταν δεν έχει προηγηθεί χολοκυστεκτομή.

Σε  μερικούς  ηλικιωμένους  ασθενείς  η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  πολλών  και  μεγάλων  λίθων  ενδέχεται  να  είναι  ανέφικτη και, συνάμα,  ο υψηλός  εγχειρητικός κίνδυνος να καθιστά απαγορευτική  τη  χειρουργική  επίλυση  του προβλήματος. Στις  περιπτώσεις αυτές η τοποθέτηση μιας  εσωτερικής ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο αποτελεί ικανοποιητική εναλλακτική λύση για την αποτροπή επεισοδίων σηπτικής χολαγγειΐτιδας. Στις περιπτώσεις αυτές συνιστάται η προληπτική  αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης  κάθε 6 μήνες περίπου, επειδή στο διάστημα αυτό φράσσεται από χολική λάσπη και εκδηλώνεται συμπτωματολογία βακτηριακής χολαγγειΐτιδας.

Για  την  αποφυγή  των   άμεσων  αλλά  κυρίως  των  απώτερων  επιπλοκών, οι οποίες είναι απότοκες της  ενδοσκοπικής  σφιγκτηροτομής, η  αφαίρεση  των  μικρού  και  μεσαίου  μεγέθους  λίθων (διάμετρος < 8 mm) από  το  χοληδόχο  πόρο επιχειρείται χωρίς τη διατομή του σφιγκτήρα τού Oddi. Αυτό  επιτυγχάνεται είτε με την  ενδοσκοπική διαστολή τού σφιγκτήρα τού Oddi με μπαλόνι, είτε με τη φαρμακευτική  χάλαση  του   σφιγκτήρα   με  υπογλώσσια  χορήγηση  νιτρογλυκερίνης. Η  μέθοδος  είναι  απλή  στην  εφαρμογή της,  ασφαλής  και  αποτελεσματική.

ikteros40Ο ρόλος των ενδοπροθέσεων: Η  τοποθέτηση ενδοπρόθεσης  στο   χοληδόχο  πόρο κατέχει σημαίνοντα ρόλο στη θεραπευτική προσέγγιση μιας μικρής ομάδας ασθενών, με μεγάλους χολολίθους στο χοληδόχο πόρο. Έχει  ένδειξη στις  περιπτώσεις εκείνες όπου  δεν μπορούν να εφαρμοστούν  άμεσα  οι  τρέχουσες τεχνικές λιθοτριψίας, όπως  για  παράδειγμα  στους  ασθενείς  με  σηπτική  χολαγγειΐτιδα,  υψηλό  ίκτερο  και  οξεία  λιθιασική  παγκρεατίτιδα.

Όταν δεν  είναι εφικτή η  αφαίρεση  όλων  των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο  κατά  την  πρώτη ενδοσκοπική προσπάθεια  ή εφόσον υπάρχει σοβαρός λόγος  καθυστέρησης για την ολοκλήρωση της οριστικής θεραπείας, τοποθετείται προσωρινά  μία  ενδοπρόθεση στο χοληδόχο πόρο. Αυτή  διασφαλίζει  την  ακώλυτη  ροή  της  χολής  προς  το  δωδεκαδάκτυλο και συμβάλλει  στην  ανακούφιση από  τον  ίκτερο  και  την  ελάττωση  των  φλεγμονωδών  αλλοιώσεων  των  τοιχωμάτων  τού  χοληφόρου  δένδρου. Με  τον τρόπο  αυτό, δεν βελτιώνεται μόνο η  γενική  κατάσταση  του  ασθενούς,   αλλά και οι τοπικές συνθήκες για την εφαρμογή  των   μεθόδων  λιθοτριψίας  και  ενδοσκοπικής αφαίρεσης  των  λίθων σ’ ένα μεταγενέστερο στάδιο.

Η  τοποθέτηση  μιας  ενδοπρόθεσης  ενδέχεται να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ηλικιωμένους  ασθενείς  υψηλού  εγχειρητικού  κινδύνου,  με  μεγάλους  λίθους  στο  χοληδόχο  πόρο, οι οποίοι δεν  μπορούν  να  αφαιρεθούν  ενδοσκοπικά.

Συμπέρασμα: Η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση σχηματοποιείται ιεραρχικά ως εξής: Η ERCP αποτελεί σήμερα τη μέθοδο πρώτης επιλογής για την θεραπεία του ικτέρου από χοληδοχολιθίαση. Αρχικά  επιχειρείται  η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή,  το  μήκος  της  οποίας υπαγορεύεται  από  το  μέγεθος  του  λίθου  και τις ανατομικές συνθήκες της θηλής Vater. Σε ποσοστό  92%  των  περιπτώσεων  η  πλήρης  αφαίρεση  των  λίθων ολοκληρώνεται με E.R.C.P.  χρησιμοποιώντας  το καλάθι τύπου Dormia  ή καθετήρα  με μπαλόνι. Σε  4%  των  ασθενών   θα  απαιτηθεί μηχανική  λιθοτριψία  για την  απομάκρυνση   του  λίθου. Σε ποσοστό 3% περίπου, το μέγεθος και  η σύσταση  του  λίθου επιτάσσουν κάποια ειδική  μορφή  λιθοτριψίας, όπως, για παράδειγμα, LASER, ESWL ή  ηλεκτροϋδραυλική. Τέλος,  ένα  μικρό  ποσοστό  των  ασθενών (1%) θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ή θα δεχτεί την τοποθέτηση εσωτερικής  ενδοπρόθεσης,  όταν  ο  εγχειρητικός  κίνδυνος είναι ιδιαίτερα μεγάλος.

Ίκτερος από κακοήθη νεοπλάσματα

ikteros36Εισαγωγή: Οι πιο συνήθεις νεοπλασματικές παθήσεις που προκαλούν αποφρακτικό ίκτερο είναι τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, του ηπατοχοληδόχου πόρου, της χοληδόχου κύστης και η εξωτερική πίεση επί της χοληφόρου οδού από μεταστατικούς λεμφαδένες στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και στις πύλες τού ήπατος. Η κύρια κλινική εκδήλωση των νεοπλασμάτων αυτών είναι ο ανώδυνος και βαθμιαία επιτεινόμενος ίκτερος.

Σε αναλογία 90% των ασθενών, ο ίκτερος εκδηλώνεται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, όταν ήδη έχουν διηθηθεί τα μείζονα αγγειακά στελέχη και υπάρχουν μεταστάσεις σε ζωτικά γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα, οπότε και δεν είναι εφικτή η ριζική χειρουργική θεραπεία.

Οι καταστάσεις αυτές απαντώνται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα ακόμα και των παρηγορικών χειρουργικών επεμβάσεων. Ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλεί βασανιστικό κνησμό, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, χολαγγειΐτιδα και έκπτωση της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας.

Η θεραπεία εκλογής τού κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου για πολλά χρόνια ήταν χειρουργική, που πραγματοποιούνταν με την υλοποίηση διαφόρων τύπων χολοπεπτικών αναστομώσεων, με ή χωρίς εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Αποσκοπούσε πρώτιστα στην αποκατάσταση της ακώλυτης ροής της χολής από τα ενδοηπατικά χοληφόρα προς τον πεπτικό σωλήνα.

Η ριζική εξαιρεσιμότητα των πρωτοπαθών όγκων είναι εφικτή μόνο σ’ ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (20%-30%) και κατά συνέπεια, η χειρουργική θεραπεία ενέχει συνήθως παρηγορικό χαρακτήρα. Σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών (20%), δεν είναι εφικτή ακόμα ούτε και η υλοποίηση μιας παρηγορικής χολοπεπτικής αναστόμωσης, λόγω του προχωρημένου σταδίου της νόσου. Επίσης, οι παρηγορικές αυτές επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από σημαντικά υψηλό ποσοστό νοσηρότητας (15%–30%) και θνητότητας (20%–33%).

Η ενδοσκοπική παροχέτευση του ικτέρου κατά τα τελευταία 20 έτη επέφερε εντυπωσιακές αλλαγές στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα έχει τύχει ευρείας εφαρμογής σε μια πληθώρα παθολογικών καταστάσεων στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η καταιγιστική εξέλιξη και καθιέρωση της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στην τρέχουσα κλινική πράξη συνέβαλε στην ευρεία διάδοση της μεθόδου.

Οι μέθοδοι αυτές έτυχαν ευρείας αποδοχής επειδή είναι λιγότερο επεμβατικές συγκριτικά με τις χειρουργικές τεχνικές, δεν απαιτούν γενική αναισθησία και εφαρμόζονται ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Χαρακτηρίζονται από μικρό ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας, βραχύ χρόνο νοσηλείας και μικρό κόστος νοσηλείας.

ikteros27Διάγνωση: Με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι το υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η E.R.C.P., συχνά τίθεται έμμεσα η διάγνωση της υποκείμενης κακοήθους νόσου. Ωστόσο, η διάγνωση θα πρέπει να τεκμηριωθεί με την ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση, προτού να αποφασισθεί η ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Βιοπτικό και κυτταρολογικό υλικό λαμβάνονται ενδοσκοπικά με ειδικές λαβίδες βιοψίας και καθετήρες με ψήκτρα, που εισάγονται στο χοληδόχο πόρο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Με τα εύκαμπτα μικροενδοσκόπια, που περνούν μέσα από το κανάλι εργασίας τού δωδεκαδακτυλοσκοπίου (Mother-Babysystem), εκτιμάται η μακροσκοπική εμφάνιση του επιθηλίου τού χοληδόχου πόρου και λαμβάνονται εκλεκτικές βιοψίες υπό άμεση όραση. Οι χωροκατακτητικές εξεργασίες που αναδεικνύονται με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία μπορούν να παρακεντηθούν με λεπτή βελόνα διαδερμικά υπό έλεγχο.

Σκοπός της θεραπείας: Σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, ουσιαστικός και αντικειμενικός σκοπός της παρηγορικής θεραπείας είναι η ανακούφιση από το συμπτωματικό ίκτερο, διασφαλίζοντας παράλληλα και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής του. Η απόφαση να τοποθετηθεί ενδοπρόθεση διέπεται από ποικίλους παράγοντες, όπως είναι: η βαρύτητα των συμπτωμάτων τού ασθενούς, τα εργαστηριακά ευρήματα, οι ψυχοκοινωνικοί παράγοντες και η επιθυμία του ασθενούς.

Σε ασθενείς με ηπατικές μεταστάσεις, ο ίκτερος συνήθως αποδίδεται στην έκπτωση της ηπατικής λειτουργίας, οπότε δεν έχει θέση η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα. Εν τούτοις, έχει αποδειχθεί ότι σε ποσοστό 67% των ασθενών με ηπατικές μεταστάσεις συνυπάρχει και μηχανική απόφραξη των εξωηπατικών χοληφόρων.

ikteros8Η διαγνωστική E.R.C.P. είναι η πιο αξιόπιστη εξέταση σε ασθενείς με μεταστατική νόσο τού ήπατος, με την οποία τεκμηριώνεται η παρουσία εξωηπατικού κωλύματος στα χοληφόρα. Η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης σε πολλούς από τους ασθενείς αυτούς έχει ευεργετικά αποτελέσματα, γιατί οδηγεί γρήγορα σε ανακούφιση από τα συμπτώματα του ικτέρου και παρέχει αποτελεσματική θεραπεία, προκαλώντας ελάχιστη διαταραχή στην καθημερινή ζωή του ασθενούς.

Τα κακοήθη νεοπλάσματα ενδέχεται να προκαλέσουν απόφραξη σε όλα τα επίπεδα της χοληφόρου οδού, από τη θηλή τού Vater μέχρι τα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Η πιο συχνή θέση τής απόφραξης είναι το κάτω τριτημόριο της κύριας χοληφόρου οδού με συχνότητα 47% και ακολουθεί το άνω τριτημόριο με 23%, το μέσο τριτημόριο με 19% και η περιληκυθική περιοχή με συχνότητα 11%. Η δυνατότητα της ενδοσκοπικής αντιμετώπισης, ο βαθμός επιτυχίας και η αποτελεσματικότητα της μεθόδου ποικίλλουν ανάλογα με το επίπεδο της απόφραξης.

ikteros30Ενδοσκοπική τεχνική: Η τεχνική της τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο είναι μια πολυσύνθετη εξέταση και γι’ αυτό απαιτεί ενδοσκόπο με προηγούμενη εμπειρία και σημαντική ευχέρεια στη διαγνωστική E.R.C.P. και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Η εξέταση αρχίζει με τη διαγνωστική E.R.C.P. για την απεικόνιση της ανατομίας του χολοπαγκρεατικού άξονα και την εκτίμηση των χαρακτηριστικών τής στένωσης (θέση, μήκος, διαμόρφωση, μέγεθος). Ο καθετηριασμός της θηλής του Vater ενδέχεται να είναι δύσκολος ή ακόμα και αδύνατος στα περιληκυθικά νεοπλάσματα και στον καρκίνο της κεφαλής του παγκρέατος, λόγω της στένωσης του δωδεκαδακτύλου. Μετά τη διαγνωστική E.R.C.P., επιτελείται μερική σφιγκτηροτομή σε μήκος 6-8 mm, που διευκολύνει σημαντικά την εισαγωγή τού συρμάτινου οδηγού, του καθετήρα και της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο. Στη φάση αυτή, λαμβάνονται ιστοτεμαχίδια από την εστενωμένη περιοχή με ειδική λαβίδα βιοψίας ή κυτταρολογικό υλικό με καθετήρα που στην άκρη φέρει ψήκτρα.

Η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων είναι επιτυχής σε ποσοστό 90% των ασθενών και διαρκεί κατά μέσο όρο 30-45 λεπτά. Τα περισσότερα προβλήματα αναφύονται στις στενώσεις που βρίσκονται στην περιοχή τού διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου, επειδή στη θέση αυτή οι στενώσεις συνήθως είναι πολυέλικτες, στερεές και άκαμπτες.

Σε μερικές περιπτώσεις, πριν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων, είναι απαραίτητη η διαστολή της εστενωμένης περιοχής με μπαλόνι ή με ειδικούς καθετήρες.

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από πλαστικό συνθετικό υλικό. Κυκλοφορούν σε δύο σχήματα: οι ευθείες ενδοπροθέσεις και εκείνες που έχουν στο ένα ή και στα δύο άκρα τους σπειροειδή απόληξη (pigtail).

Η συνηθέστερη και σοβαρότερη επιπλοκή των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι η απόφραξη του αυλού. Αυτό αναπόδραστα οδηγεί σε υποτροπή του ικτέρου και μικροβιακή χολαγγειΐτιδα. Έχει υπολογισθεί ότι η απόφραξη συμβαίνει σε ποσοστό 30% μέσα στους 3 μήνες και 70% στους 6 μήνες. Η μέση διάρκεια της λειτουργικής βατότητας ανέρχεται σε 5 μήνες. Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης αποδίδεται κατ’ ουσίαν στην υπερανάπτυξη και συσσώρευση μικροβίων στον εσωτερικό αυλό της ενδοπρόθεσης και στην ανάρροια του εντερικού χυμού από το δωδεκαδάκτυλο.

Η διάρκεια της λειτουργικής βατότητας μιας ενδοπρόθεσης είναι ευθέως ανάλογη προς την εσωτερική διάμετρο. Όσο πιο ευρεία είναι η ενδοπρόθεση, τόσο μεγαλύτερη αναμένεται και η περίοδος της βατότητάς της. Για τη μερική επίλυση του φαινομένου τής απόφραξης των ενδοπροθέσεων, χρησιμοποιούνται οι «αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις», οι οποίες έχουν διάμετρο μέχρι και 10 mm.

ikteros42Οι αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι συσκευές που εισαγόμενες συνήθως διά του πεπτικού σωλήνα εντός του χοληφόρου δικτύου, είναι σε θέση να διαταθούν για να ενισχύσουν το τοίχωμα των χοληφόρων αγγείων έναντι τοιχωματικών ή εξωτερικών δυνάμεων που προκαλούν σύμπτωση αυτού. Κατ’ ουσίαν, η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη αποσκοπεί στη διατήρηση ανοικτού του χοληφόρου δικτύου, διασφαλίζοντας την ακώλυτη ροή της χολής από τα ενδοηπατικά χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο.

Οι αυτοεκπτυσσόμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από ανοξείδωτο χάλυβα (stainlesssteel). Χαρακτηρίζονται από μεγάλη ευκαμψία και, τοποθετούνται σχετικά εύκολα.

Τα συστήματα εισαγωγής των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων έχουν μικρότερη διάμετρο σε σχέση με εκείνη των διατεινόμενων με μπαλόνι, περιορίζοντας έτσι τις επιπλοκές. Όλες οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι ακτινοσκιερές σε διαφορετικό βαθμό, ώστε να παρακολουθείται η πορεία, η μετακίνηση και ο βαθμός έκπτυξης μέσα στα χοληφόρα.

Λόγω της ευκαμψίας της, η ενδοπρόθεση δύναται να παρακολουθεί τις κινήσεις του σώματος κατά τις στροφές και τις κάμψεις. Κατά την τοποθέτηση στην περιοχή του διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου ή ακόμα ενδοηπατικά, δεν αποφράσσεται το στόμιο των άλλων παρακείμενων ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων, λόγω των μεγάλων ελεύθερων διαστημάτων μεταξύ των διαπλεκόμενων δοκίδων της ενδοπρόθεσης.

Η συχνότητα επανεμφάνισης του ικτέρου σε ασθενείς με αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις  κυμαίνεται από 13% έως 42%, μέσα σε 6 μήνες από την τοποθέτηση. Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης ενδέχεται να προκληθεί από τη διείσδυση του όγκου μέσα από τις οπές τού πλέγματος και την υπερανάπτυξη του νεοπλασματικού ιστού στο κεντρικό ή στο περιφερικό στόμιο της ενδοπρόθεσης. Η απόφραξη έχει αποδοθεί επίσης στην υπερπλασία του φυσιολογικού βλεννογόνου των χοληφόρων.

Ο θετικός ρόλος  και η προσδοκούμενη κλινική υπεροχή των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων στην αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου από κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν αντικείμενο εντατικής κλινικής έρευνας. Ωστόσο, προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν τεκμηριωμένα ότι ο χρόνος βατότητας των αυτοδιατεινόμενων ενδοπροθέσεων μεγαλύτερος από εκείνον των πλαστικών ενδοπροθέσεων.

Η ερευνητική προσπάθεια των τελευταίων ετών και οι εντυπωσιακές κατακτήσεις της ιατροτεχνολογίας είχαν ως αποτέλεσμα την κατασκευή αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων επενδεδυμένων με διάφορα υλικά, βιολογικώς ανενεργά (coveredstents). Η επένδυση αυτή αποτρέπει την έμφραξη της ενδοπρόθεσης από τη διείσδυση τού νεοπλασματικού ιστού διαμέσου των διάκενων και έτσι παρατείνει τη λειτουργική της βατότητα.

Παρ’ όλα αυτά, η βλεννογονική υπερπλασία και η υπερανάπτυξη του όγκου στη θέση των στομίων της ενδοπρόθεσης παραμένουν επί του παρόντος άλυτα προβλήματα. Πέρα από αυτό, το υπερβολικά μεγάλο κόστος αγοράς δρα αποτρεπτικά στην ευρεία χρήση των ενδοπροθέσεων αυτών. Επίσης, τα εν δυνάμει πλεονεκτήματα πρέπει να αντισταθμιστούν με το μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, που συχνά χαρακτηρίζει τους ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων.

ikteros37Συμπεράσματα: Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή της θεραπευτικής ενδοσκόπησης. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου από κακοήθη νεοπλάσματα. Η μέθοδος έχει επιδείξει εξαιρετική κλινική αποτελεσματικότητα, τεκμηριωμένη από τη διεθνή βιβλιογραφία και επιβεβαιωμένη από την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Η επιτυχία της μεθόδου υπερβαίνει το 90% για τις περιφερικές αποφράξεις της κύριας χοληφόρου οδού.

Η τοποθέτηση μιας ενδοπρόθεσης στις κακοήθεις στενώσεις στην περιοχή της συμβολής των δύο κοινών ηπατικών πόρων, γίνεται με επιτυχία σε ποσοστό που φθάνει το 80% των ασθενών, ενώ η τοποθέτηση δύο ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων για την παροχέτευση όλων των ενδοηπατικών χοληφόρων είναι εφικτή μόνο σε ποσοστό 20% των περιπτώσεων. Η υλοποίηση των θεραπευτικών στόχων, με την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι:

  1. Η χρήση του κατάλληλου τεχνολογικού εξοπλισμού.
  2. Η σχολαστική απολύμανση των εργαλείων και η τήρηση κανόνων     αντισηψίας της τεχνικής.
  3. Η εμπειρία του ενδοσκόπου στη διαγνωστική E.R.C.P. και τη σφιγκτηροτομή, καθώς και η εξοικείωσή του με την ακτινοσκόπηση στην οθόνη κατά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς στο χοληφόρο δίκτυο.
  4. Η επιδεξιότητα και η ευχέρεια του ενδοσκόπου στις προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές για την επίτευξη υψηλού ποσοστού τεχνικής επιτυχίας και μικρού αριθμού επιπλοκών.

Υπάρχει ήδη συσσωρευμένη εμπειρία από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το κύριο μειονέκτημα των ενδοπροθέσεων είναι η έμφραξη, που οφείλεται στη χολική λάσπη και στην υπερανάπτυξη του όγκου. Οι λόγοι που οδηγούν στην έμφραξη από χολική λάσπη είναι πολυπαραγοντικοί. Μεγάλο μερίδιο ευθύνης στο φαινόμενο αυτό φέρει ο αποικισμός τής ενδοπρόθεσης με βακτηρίδια, τα οποία παράγουν κολώδες στρώμα βλέννης, πάνω στο οποίο συσσωρεύονται διάφορες άλλες ουσίες.

Η ισορροπία μεταξύ των χειρουργικών και των ενδοσκοπικών μεθόδων ενδέχεται να τροποποιηθεί μελλοντικά με τις αναδυόμενες ανακαλύψεις, τις εντυπωσιακές βελτιώσεις τής βιοϊατρικής τεχνολογίας και την καλύτερη κατανόηση της βιολογικής συμπεριφοράς των όγκων. Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας στην ανακούφιση του ασθενούς από τον ίκτερο, χωρίς να διαφέρει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Η χαμηλότερη επίπτωση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ενδοσκοπικών μεθόδων πρέπει να αντισταθμιστεί με την ανάγκη για την παρατεταμένη και επανειλημμένη νοσηλεία των ασθενών, καθώς επίσης και με το ενδεχόμενο της γαστροεντεροαναστόμωσης σε οψιμότερη φάση.