ΕΚΚΟΛΠΩΜΑΤΑ

Τι είναι τα εκκολπώματα – Ορισμός

ekkolpomata8Τα εκκολπώματα είναι οι προς τα έξω σακκοειδείς προσεκβολές του βλεννογόνου του  εντέρου, διαμέσου οπών της μυικής στοιβάδας. Είναι εμφανείς στην εξωτερική επιφάνεια του εντέρου και συνηθέστερα προς το μεσεντερικό χείλος. Εξωτερικά καλύπτονται από ορογόνο.

Υπάρχουν δύο τύποι εκκολπωμάτων: α) Ο ένας τύπος  αποτελεί τα λεγόμενα ψευδή εκκολπώματα, επειδή δεν περιλαμβάνουν όλες τις στοιβάδες του εντερικού τοιχώματος, καθώς λείπει η μυική στοιβάδα. Είναι επίκτητα και συνήθως απαντώνται πολυάριθμα στο αριστερό παχύ έντερο και β) ο δεύτερος τύπος είναι τα αληθή εκκολπώματα, στα οποία το τοίχωμα αποτελείται από όλους τους χιτώνες του εντέρου και είναι συγγενή. Είναι σπανιότερα, απαντώνται συχνότερα στο δεξί παχύ έντερο και συνήθως είναι μονήρη.

Με τον όρο εκκολπωμάτωση εννοούμε την ύπαρξη μεγάλου αριθμού εκκολπωμάτων, σε ένα ή περισσότερα τμήματα του παχέος εντέρου. Aυτή μπορεί να είναι τελείως ασυμπτωματική ή να προκαλεί λίγα συμπτώματα κυρίως λειτουργικής φύσεως.

Εκκολπωματική νόσος  είναι η εγκατεστημένη πάθηση όπου τα εκκολπώματα δημιουργούν συχνά συμπτώματα, κυρίως λόγω φλεγμονής (εκκολπωματίτιδα).

Eκκολπωματίτιδα σημαίνει την ανάπτυξη φλεγμονής σε ένα ή περισσότερα εκκολπώματα, που μπορεί να συνοδεύεται και από επιπλοκές, όπως είναι η αιμορραγία, η διάτρηση, το απόστημα, τα συρίγγια, η στένωση του εντέρου κ.λπ.

Πόσο συχνά είναι τα εκκολπώματα

ekkolpomata7Έως τον 19ο αιώνα η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου ήταν εξαιρετικά σπάνια, ενώ σήμερα στον Δυτικό κόσμο θεωρείται ενδημική. Η νόσος παρουσιάζει αυξημένη συχνότητα στις αναπτυγμένες χώρες. Η αύξηση αυτή συνδέθηκε με μειωμένη κατανάλωση μη επεξεργασμένων δημητριακών και με αυξημένη κατανάλωση ζάχαρης και κρέατος. Φαίνεται να υπάρχει κληρονομική προδιάθεση και έχουν περιγραφεί πολλά περιστατικά σε μονοωογενείς διδύμους.

Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η αύξηση της συχνότητας με την αύξηση της ηλικίας. Από διάφορες στατιστικές προκύπτει αύξηση της συχνότητας από 5%, στην 5η δεκαετία της ζωής, στο 65% γύρω στα 60 χρόνια και στο 80% στην 9η δεκαετία.

Γενικώς η εκκολπωμάτωση αφορά το παχύ έντερο και πολύ σπάνια το λεπτό. Tο αριστερό παχύ έντερο και ιδιαίτερα το σιγμοειδές αποτελούν τη συνήθη θέση εντόπισης των εκκολπωμάτων (95%). Mε φθίνουσα συχνότητα ακολουθούν το εγκάρσιο και το δεξιό παχύ έντερο.

Η πλειονότητα των ασθενών με εκκολπωμάτωση είναι ασυμπτωματικοί και μόνο το 20% των ασθενών θα εκδηλώσουν συμπτώματα. Από τους ασθενείς που θα εμφανίσουν εκκολπωματίτιδα, μόνο το ¼ θα εμφανίσει μία από τις επιπλοκές της νόσου, όπως αιμορραγία, απόφραξη, διάτρηση, απόστημα ή συρίγγιο.

Γιατί δημιουργούνται τα εκκολπώματα

ekkolpomata11Mολονότι μέχρι σήμερα πολλά σημεία παραμένουν αδιευκρίνιστα στην αιτιοπαθογένεια των εκκολπωμάτων, πιστεύεται ότι δύο βασικοί παράγοντες θεωρούνται υπεύθυνοι για τη δημιουργία τους. Αυτοί είναι: α) H μεγάλη διαφορά πίεσης μεταξύ του εντερικού αυλού και της περιτοναϊκής κοιλότητας, η αύξηση δηλαδή της ενδαυλικής πίεσης και β) η ευενδοτότητα σε ορισμένες θέσεις του εντερικού τοιχώματος. Οι θέσεις αυτές αντιστοιχούν στις οπές που δημιουργούνται στην κυκλική μυική στιβάδα, στα σημεία εισόδου των τροφοφόρων αγγείων του εντέρου.

Σύμφωνα με το νόμο του Laplace, η ενδοαυλική πίεση είναι ανάλογη με τη τάση του εντερικού τοιχώματος, όπως αυτή εκφράζεται από την τοιχωματική μυική συσπαστικότητα και αντιστρόφως ανάλογη  με την ακτίνα του εντερικού αυλού. Aυτό ερμηνεύει το γεγονός, γιατί στο δεξί παχύ έντερο έχουμε μικρή ενδαυλική πίεση και επομένως σπάνια ανάπτυξη εκκολπωμάτων, όπου η ακτίνα του αυλού είναι μεγάλη και η μυική συσπαστικότητα μικρή. Αντίθετα, στο αριστερό παχύ έντερο έχουμε ακριβώς τα αντίθετα, δηλαδή μικρή ακτίνα του αυλού και μεγάλη μυική συσπαστικότητα και άρα συχνή εμφάνιση εκκολπωμάτων.

Οι έντονες εντερικές μυικές συσπάσεις που συμβαίνουν σε ένα στενό εντερικό αυλό, οδηγούν σε αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης. Συνεπώς, τα εκκολπώματα δημιουργούνται συχνότερα στο σιγμοειδές, που είναι το στενότερο τμήμα του παχέος εντέρου και συσπάται αρκετά έντονα. Επιπλέον, το σιγμοειδές προωθεί το πλέον σχηματισμένο κοπρανώδες περιεχόμενο, το οποίο συμβάλλει περαιτέρω στο πρόβλημα. Τέλος, η ισχύς του τοιχώματος και η ελαστικότητά του ελαττώνονται με την πάροδο της ηλικίας, γι αυτό και η επίπτωση της νόσου αυξάνει μετά τα 60 έτη.

Οι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία των εκκολπωμάτων είναι οι εξής: Η μεγάλη ηλικία,  η δίαιτα χαμηλή σε φυτικές ίνες, η παχυσαρκία, η έλλειψη άσκησης, το σύνδρομο Marfan και  η πολυκυστική νόσος των νεφρών.

Ποιος είναι ο ρόλος της διατροφής στα εκκολπώματα

ekkolpomata6Όσον αφορά στη συσχέτιση της νόσου με την διατροφή, παρατηρήθηκε έξαρση της νόσου μετά το 1920 στις δυτικές χώρες, η οποία πρώτιστα αποδόθηκε σε αλλαγή των διαιτητικών συνηθειών. Η εξέλιξη στους μύλους οδήγησε στην παραγωγή καθαρού λευκού αλευριού σε σχέση με το ολικής αλέσεως, που παραγόταν μέχρι τότε. Αντίστοιχα, με την επαρκή κατάψυξη και την κονσερβοποίηση αυξήθηκε η κατανάλωση ραφιναρισμένης ζάχαρης, λίπους κα πρωτεΐνης. Αυτά είχαν ως αποτέλεσμα την δραματική μείωση στην πρόσληψη φυτικών ινών.

Οι φυτικές ίνες αυξάνουν τον όγκο των κοπράνων, μειώνουν το χρόνο διάβασης διά του εντέρου και ελαττώνουν την εντερική ενδοαυλική πίεση, με αποτέλεσμα να απαιτείται μικρότερη προσπάθεια για την προώθηση του εντερικού περιεχομένου. Η επακόλουθη μείωση του χρόνου διάβασης διά του εντερικού αυλού οδηγεί σε   μικρότερη επίπτωση της εκκολπωματικής νόσου του παχέος εντέρου, όπως συμβαίνει π.χ. στους ιθαγενείς της Αφρικής.

Ποια συμπτώματα προκαλεί η εκκολπωμάτωση

ekkolpomata23Η εκκολπωμάτωση δηλαδή η παρουσία εκκολπωμάτων στο παχύ έντερο χωρίς φλεγμονή, είναι ασυμπτωματική στο 80% των ασθενών. Ανευρίσκεται τυχαία κατά τον ακτινολογικό έλεγχο με βαριούχο υποκλυσμό ή την κολοσκόπηση ή ακόμη και κατά τη διάρκεια μιας χειρουργικής επέμβασης, που γίνεται για άλλο λόγο.

Τα εκκολπώματα όταν δεν φλεγμαίνουν δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και η μεγάλη πλειοψηφία των πασχόντων δεν γνωρίζει ότι τα έχει στο έντερο και τα ανακαλύπτει τυχαία. Εξ άλλου, στις περισσότερες περιπτώσεις, επώδυνα επεισόδια στην κάτω κοιλιά αποδίδονται στο ευερέθιστο έντερο (το λεγόμενο και σπαστικό κόλο) και όχι στα συνυπάρχοντα εκκολπώματα.

Η συμπτωματική εκκολπωμάτωση εκδηλώνεται με κωλικοειδή πόνο στην κοιλιά, συνήθως στο αριστερό κάτω πλάγιο. Οφείλεται σε λειτουργικές διαταραχές της κινητικότητας και διαρκεί από λίγες ώρες έως και αρκετές ημέρες. Η λήψη τροφής συνήθως χειροτερεύει τον πόνο γιατί αυξάνει την κινητικότητα του εντέρου. Ο πόνος επιδεινώνεται πριν από την αφόδευση και βελτιώνεται θεαματικά με την αποβολή αερίων και κοπράνων. Η κλινική εξέταση μπορεί να αναδείξει ένα διατεταμένο έντερο ή μια ψηλαφητή μάζα στον αριστερό λαγόνιο βόθρο.

Ουσιαστικά, τα εκκολπώματα δημιουργούν συμπτώματα μόνο όταν επισυμβεί μια επιπλοκή, οπότε τότε μιλάμε για την εκκολπωματική νόσο. Οι κυριότερες επιπλοκές της εκκολπωμάτωσης είναι: α) η αιμορραγία και β) η φλεγμονή, η οποία ονομάζεται εκκολπωματίτιδα.

Τι είναι η εκκολπωματίτιδα

ekkolpomata13Η εκκολπωματίτιδα είναι η φλεγμονή ενός ή περισσοτέρων εκκολπωμάτων, η οποία συνοδεύεται από κάποιο βαθμό μακροσκοπικής ή μικροσκοπικής διάτρησης. Εμφανίζεται περίπου στο 20% των ασθενών που πάσχουν από εκκολπωμάτωση και αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή.

Τα εκκολπώματα αποτελούν εστίες παγίδευσης κοπρανώδους υλικού. Η στάση και η απόφραξη του στενού αυχένα του εκκολπώματος από τα σκληρά κόπρανα οδηγεί σε διάταση της κλειστής κοιλότητας λόγω έκκρισης βλέννης και υπερανάπτυξης των μικροβίων, που αφθονούν στο έντερο.

Η φλεγμονή του εκκολπώματος συνήθως αρχίζει στην κορυφή του και σπάνια επινέμεται ο αυχένας. Η επακόλουθη αύξηση της ενδοεκκολπωματικής πίεσης και η τοπική ιστική ισχαιμία έχουν σαν αποτέλεσμα τη διάτρηση ή ακόμα και τη νέκρωση του εκκολπώματος. Τα μικρόβια που αναπτύσσονται είναι συνήθως αναερόβια, αλλά και αερόβια gram αρνητικά και gram θετικά.

Η φλεγμονή του εκκολπώματος σπάνια περιορίζεται μέσα σε αυτό. Συνήθως επεκτείνεται γύρω από το εκκόλπωμα στο εντερικό τοίχωμα και το περικολικό λίπος. Όταν η μικροδιάτρηση δεν περιχαρακωθεί από το περικολικό λίπος, η φλεγμονή μπορεί να επεκταθεί και να οδηγήσει σε σχηματισμό αποστήματος που, αν ραγεί, μπορεί να προκαλέσει διάχυτη ή συγκεκαλυμμένη περιτονίτιδα.

ekkolpomata12Η εμμένουσα περιεκκολπωματική φλεγμονή μετά την διάτρηση του εκκολπώματος έχει σαν αποτέλεσμα την δημιουργία φλέγμονος, δηλαδή πάχυνση στο συγκεκριμένο σημείο του εντέρου, η οποία μπορεί να παρουσιαστεί κλινικά είτε σαν πλήρης είτε σαν ατελής εντερική απόφραξη.

Σε επανειλημμένες φλεγμονές ή ατελή θεραπεία, η υπάρχουσα παθοφυσιολογία διαιωνίζεται και δημιουργείται ινώδης ιστός γύρω από το φλεγμαίνον τοίχωμα του εντέρου και στένωση. Αυτό δίνει την εικόνα μάζας, η οποία χειρουργικά είναι δύσκολο να διαφοροδιαγνωσθεί από το νεόπλασμα.

Άλλη διακριτή φυσιολογική εξέλιξη μπορεί να είναι η επινέμηση της φλεγμονής σε γειτονικά ανατομικά όργανα όπως είναι η ουροδόχος κύστη, οι έλικες του λεπτού και του παχέος εντέρου, η μήτρα και ο κόλπος. Τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα να σχηματιστεί συρίγγιο με τα όργανα αυτά.

Ποια είναι τα συμπτώματα της εκκολπωματίτιδας

ekkolpomata22Η κλινική εικόνα της εκκολπωματίτιδας εξαρτάται από την εντόπιση του φλεγμαίνοντος εκκολπώματος, την βαρύτητα της φλεγμονώδους διεργασίας και την ύπαρξη επιπλοκών. Το κλινικό εύρος της εκκολπωματίτιδας μπορεί να κυμαίνεται από ήπια συμπτωματολογία έως την απειλητική για τη ζωή φλεγμονή.

Σύμφωνα με την κλινική εικόνα και τα ευρήματα των εργαστηριακών και των απεικονιστικών εξετάσεων, η εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου εκδηλώνεται με τρεις ξεχωριστές κλινικές οντότητες, οι οποίες είναι οι εξής:

1) Συμπτωματική μη επιπλεγμένη εκκολπωματική νόσος, η οποία χαρακτηρίζεται από πόνο ή αλλαγή στις κενώσεις χωρίς ενδείξεις φλεγμονής.

2) Μη επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα, η οποία χαρακτηρίζεται από πόνο, πυρετό και λευκοκυττάρωση.

3) Επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα, η οποία συνοδεύεται από επιπλοκές όπως στένωση, συρίγγιο, απόστημα, φλεγμονώδη μάζα, διάτρηση και περιτονίτιδα.

Η τυπική εικόνα της μη επιπλεγμένης οξείας εκκολπωματίτιδας χαρακτηρίζεται από πόνο στο αριστερό πλάγιο της κοιλίας, πυρετό και λευκοκυττάρωση. Η τοπογραφία του πόνου εξαρτάται πρωτίστως από την περιοχή του παχέος εντέρου που νοσεί. Συνήθως εντοπίζεται στον αριστερό λαγόνιο βόθρο, είναι συνεχής και μπορεί να αντανακλά στην οσφύ, την βουβωνική χώρα ή το σύστοιχο κάτω άκρο.

Άλλα συνήθη κλινικά σημεία της εκκολπωματίτιδας είναι η αλλαγή των συνηθειών του εντέρου με διάρροιες ή δυσκοιλιότητα, δυσχεσία και τεινεσμό. Σπανιότερα μπορεί να υπάρχουν ανορεξία, ναυτία, έμετοι και γενικευμένη κακουχία.

Αν η φλεγμαίνουσα περιοχή του εντέρου είναι σε στενή ανατομική θέση με την ουροδόχο κύστη τότε μπορεί να υπάρχει συχνοουρία, δυσουρία και αίσθημα επιτακτικής ούρησης.

Κατά την κλινική εξέταση του ασθενούς με απλή οξεία εκκολπωματίτιδα ανευρίσκεται  ευαισθησία και μυική σύσπαση στην περιοχή της αριστερής κοιλίας και ενδεχόμενα ψηλαφητή ενδοκοιλιακή μάζα. Η δακτυλική ορθού μπορεί να αποκαλύψει ευαισθησία και πυελική μάζα. Σε περίπτωση δεξιάς εκκολπωματίτιδας, η οποία μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα, η ευαισθησία εντοπίζεται στην περιοχή του δεξιού λαγονίου βόθρου.

Η διάτρηση ενός εκκολπώματος αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή και οδηγεί σε σχηματισμό περιτονίτιδας (καθολικής ή εντοπισμένης, όπου ο οργανισμός την απομονώνει και οδηγεί σε σχηματισμό αποστήματος). Στην διάχυτη περιτονίτιδα υπάρχει υψηλός πυρετός, ευαισθησία σε όλη την κοιλιακή χώρα, σανιδώδης σύσπαση των κοιλιακών μυών, απουσία εντερικών ήχων και πάρεση του εντέρου.

Όταν η διάτρηση συμβεί εξωπεριτοναϊκά μέσα στη πύελο (κάτω δηλαδή από την ανάκαμψη του περιτοναίου), μπορεί να σχηματιστεί περιεδρικό ή πυελικό απόστημα ή συρίγγια. Σε εξωπεριτοναϊκή φλεγμονή, το άλγος μπορεί να εντοπίζεται στην ράχη, στον γλουτό ή στο κάτω άκρο. Μπορεί να υπάρχει θετικό σημείο ψοΐτη,  απόστημα κάτω άκρου και άλγος περινέου και οσχέου, ακόμα και υποδόριο εμφύσημα.

Εάν έχει σχηματιστεί συρίγγιο του εντέρου με παρακείμενο όργανο, η κλινική εικόνα θα είναι ανάλογη του είδους του συριγγίου. Έτσι σε εντεροκυστικό συρίγγιο, θα υπάρχει υπερηβικό άλγος ή άλγος στην οσφύ, ουρολοίμωξη και πνευματουρία, ενώ ένα εντεροκολπικό συρίγγιο μπορεί να εκδηλωθεί με πυώδη η κοπρανώδη εκροή από τον κόλπο.

Η στένωση και η απόφραξη του εντέρου είναι συνήθως επακόλουθα υποτροπιαζουσών φλεγμονών και αποτελούν μη αναστρέψιμα φαινόμενα, λόγω των ουλωδών αλλοιώσεων. Εκδηλώνονται με μεγάλη διάταση της κοιλίας, ναυτία και εμέτους. Θεραπεύονται δε μόνο με χειρουργική εκτομή του πάσχοντος εντέρου.

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι, μολονότι η εκκολπωμάτωση είναι μια καλοήθης πάθηση, μπορεί να οδηγήσει σε βαριές και απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές και γι’ αυτό απαιτείται στενή κλινικοεργαστηριακή παρακολούθηση και πρώιμη θεραπευτική παρέμβαση.

Ποιες διαγνωστικές εξετάσεις κάνουμε στην οξεία εκκολπωματίτιδα

ikteros19Διαγνωστικά, η ενδοσκόπηση παρέχει λεπτομερή ενδοαυλική εικόνα του παχέος εντέρου και μπορεί να γίνει ασφαλής διαφοροδιάγνωση από άλλες ενδοαυλικές παθήσεις όπως είναι η ισχαιμική κολίτιδα,  ο καρκίνος και οι φλεγμονώδεις εντεροπάθειες. Κατά την οξεία φάση της εκκολπωματίτιδας δεν θα πρέπει να επιχειρείται ενδοσκόπηση, επειδή με την εμφύσηση αέρα μπορεί να διατρηθεί το φλεγμαίνον έντερο και να προκύψει διάτρηση προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα. Μετά την πλήρη υποχώρηση της φλεγμονής, που υπολογίζεται μετά από 6 εβδομάδες, θα πρέπει να γίνει η κολοσκόπηση για να εκτιμηθεί η έκταση της εκκολπωμάτωσης και να αποκλειστεί μια νεοπλασματική νόσος.

ekkolpomata17Ο βαριούχος υποκλυσμός είναι μία χρήσιμη εξέταση στην αξιολόγηση των ασθενών με εκκολπωματική νόσο. Μπορεί να αναδείξει με αξιοπιστία την έκταση της νόσου, ενδεχόμενες περιοχές στενώσεων, τα συρίγγια και τη πίεση από τα έξω από τη φλεγμονώδη μάζα. Στην οξεία φάση της νόσου, η εξέταση δεν θα πρέπει να γίνεται με βάριο αλλά με γαστογραφίνη, γιατί σε περίπτωση διάτρησης μπορεί να επισυμβεί χημική περιτονίτιδα από βάριο, η οποία είναι μια βαριά επιπλοκή.

Το υπερηχογράφημα  έχει υψηλή ειδικότητα και ευαισθησία στην διάγνωση της εκκολπωματίτιδας και του αποστήματος. Αποτελεί μία μη επεμβατική εξέταση, η οποία γίνεται όταν δεν είναι διαθέσιμη η αξονική τομογραφία. Κύριοι περιορισμοί της εξέτασης είναι το άλγος και η μη καλή απεικόνιση λόγω της αεροπλήθειας, όταν το έντερο είναι διατεταμένο.

ekkolpomata4Η αξονική τομογραφία αποτελεί την εξέταση πρώτης επιλογής για την διάγνωση της εκκολπωματίτιδας, λόγω της υψηλής   ευαισθησίας (95%) και ειδικότητας (100%). Προτιμιέται έναντι των άλλων απεικονιστικών εξετάσεων στην οξεία φάση, επειδή ο κύριος όγκος της νόσου-φλεγμονής είναι εξωαυλικός. Μπορεί να καθορίσει επακριβώς την έκταση της νόσου και να αναγνωριστούν πρώιμα οι επιπλοκές. Επίσης, καθορίζεται το κλινικό στάδιο (κατά Hinchey) και υπάρχει η δυνατότητα θεραπείας ενδεχόμενου αποστήματος με καθοδηγούμενη παροχέτευση. Με την διαδερμική παροχέτευση του ενδοκοιλιακού αποστήματος αναστέλλεται η εξέλιξη της νόσου προς πιο βαριές καταστάσεις και βοηθάει στην πιο ασφαλή χειρουργική θεραπεία. Τα απεικονιστικά ευρήματα που συνηγορούν υπέρ της εκκολπωματίτιδας είναι η απεικόνιση εκκολπωμάτων, η φλεγμονή του περικολικού λίπους, ο ελεύθερος αέρας στη περιτοναϊκή κοιλότητα ή στην ουροδόχο κύστη, η πάχυνση του εντερικού τοιχώματος (>4 mm) και του μεσεντερίου και η παρουσία αποστήματος, ειλεού ή  συριγγίου.

ekkolpomata19Τελευταία, εφαρμόζεται με επιτυχία η εικονική κολονοσκόπηση (virtualcoloscopy), η οποία κερδίζει όλο και περισσότερο έδαφος. Λαμβάνονται πολύ λεπτές τομές στον αξονικό τομογράφο και με ειδικό πρόγραμμα γίνεται ανασύνθεση των εικόνων. Είναι μια μέθοδος ασφαλής και μπορεί να χρησιμοποιηθεί εκεί όπου η κλασική κολοσκόπηση αντενδείκνυται, όπως για παράδειγμα στην εκκολπωματίτιδα, σε ασθενείς που παίρνουν αντιπηκτικά, είναι υψηλού κινδύνου, υπάρχουν συμφύσεις κ.ά. Παρέχει πληροφορίες τόσο για την κατάσταση του βλεννογόνου όσο και για την απεικόνιση εξωαυλικών δομών. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται οι υψηλές δόσεις ακτινοβολίας και το γεγονός ότι η χρησιμότητά της περιορίζεται στην διάγνωση και όχι στην θεραπεία, π.χ. παροχέτευση αποστήματος.

Ταξινόμηση της εκκολπωματίτιδας

Υπάρχουν πολλά συστήματα σταδιοποίησης της εκκολπωματίτιδας, τα οποία στηρίζονται στην εκτίμηση των  εγχειρητικών ευρημάτων. Μεταξύ αυτών των συστημάτων η πιο γνωστή είναι η ταξινόμηση κατά Hinchey, η οποία βασίζεται στα διεγχειρητικά ευρήματα. Αποτελεί το πιο χρήσιμο διεγχειρητικό εργαλείο για τη λήψη απόφασης αναφορικά με το είδος της χειρουργικής μεθόδου, που θα εφαρμοστεί για τη θεραπεία της εκκολπωματίτιδας.

Ανάλογα με τη βαρύτητα των αλλοιώσεων της εκκολπωματικής νόσου διακρίνουμε τις πιο κάτω μορφές:

  • Εκκολπωματίτιδα χωρίς επιπλοκές
  • Εκκολπωματίτιδα με γενικευμένη περιτονίτιδα
  • Εκκολπωματίτιδα με αποστήμα
  • Εκκολπωματίτιδα με συρίγγιο
  • Αιμορραγία από τα εκκολπώματα
  • Απόφραξη (ειλεός) του παχέος εντέρου λόγω της εκκολπωματικής νόσου
  • Εκκολπωμάτωση του δεξιού κόλου (τυφλού και ανιόντος).

Το 1978 ο Hinchey ταξινόμησε την οξεία εκκολπωματίτιδα σε μη επιπλεγμένη (75%) και επιπλεγμένη (25%). Η επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα ταξινομείται σε 4 στάδια βαρύτητας.

Ταξινόμηση της επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδς κατά Hinchey

  • Στάδιο 1: Περικολικό ή απόστημα μεσεντερίου
  • Στάδιο 2 : Ενδοπυελικό  ή οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα.
  • Στάδιο3: Πυώδης περιτονίτιδα
  • Στάδιο 4: Κοπρανώδης περιτονίτιδα

Πως γίνεται η συντηρητική θεραπεία της μη επιπλεγμένης οξείας εκκολπωματίτιδας

ikteros12Η αντιμετώπιση των ασθενών με μη επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα ποικίλλει ανάλογα με την βαρύτητα της κλινικής εικόνας και τη γενική κατάσταση του ασθενούς.

Ασθενείς με ήπια συμπτώματα μπορούν να αντιμετωπιστούν συντηρητικά εκτός νοσοκομείου σιτιζόμενοι με υδρική δίαιτα και χορήγηση από το στόμα αντιβιοτικών ευρέος φάσματος για 7-10 ημέρες, που να καλύπτει τα αερόβια και αναερόβια βακτηρίδια. Αυτό αφορά την πλειονότητα των ασθενών (75%) με εκκολπωματίτιδα. Ένα σύνηθες peros αντιβιοτικό σχήμα είναι ο συνδυασμός Ciprofloxacin(500mg χ 2) με  Metronidazole(250mg χ 3).

Βελτίωση αναμένεται εντός 2-3 ημερών. Με την βελτίωση της κλινικής εικόνας(συνήθως σε 2-3 ημέρες), ξεκινάει προοδευτικά η σίτιση και χορηγείται ταυτόχρονα ένα μαλακτικό κοπράνων (Nujol).

Οι ασθενείς με έντονα κλινικά σημεία φλεγμονής θα πρέπει να εισάγονται στο νοσοκομείο, όπου γίνεται διακοπή της σίτισης από το στόμα και ο πεπτικός σωλήνας τίθεται σε λειτουργική ανάπαυση. Σε  συνυπάρχοντα ειλεό τοποθετείται ρινογαστρικός σωλήνας.

Ο πόνος ελέγχεται με οπιοειδή αναλγητικά, ενώ αποφεύγονται τα ΜΣΑΦ και τα  κορτικοστεροειδή λόγω του κινδύνου διάτρησης του παχέος εντέρου. Κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο διενεργείται άμεσα αξονική τομογραφία κοιλίας.

Χορηγούνται ενδοφλέβια υγρά, ηλεκτρολύτες και σχήμα ευρέος φάσματος αντιβιοτικών (Ciprofloxacin ή Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς -ceftriaxone, cefotaxime- και Metronidazole). Μπορεί να χορηγηθεί και μονοθεραπεία με β-λακτάμη περιέχουσα αναστολέα β-λακταμάσης (αμπικιλλίνη-σουλμπακτάμη, ticarcillin/clavulanic) ή καρβαπενέμες (ιμιπενέμη).

Συνήθως τα συμπτώματα υποχωρούν γρήγορα και η κατάσταση του ασθενούς βελτιώνεται θεαματικά μέσα σε 48ώρες. Επί μη βελτίωσης της κλινικής εικόνας του ασθενούς εντός 48-72 ωρών γίνεται επανάληψη της αξονικής τομογραφίας για αποκλεισμό επιπλοκών, π.χ. αποστήμα, φλέγμων και επανεκτίμηση των ευρημάτων.

Mόλις η κατάσταση του ασθενούς βελτιωθεί, επανέρχεται σταδιακά η σίτιση, η οποία στην αρχή είναι χωρίς υπόλειμμα. Ακολούθως, όταν ο ασθενής αναρρώσει πλήρως, παροτρύνεται να ακολουθήσει δίαιτα πλούσια σε φυτικές ίνες.

Κατά την έξοδο από το νοσοκομείο δίνονται τα ίδια αντιβιοτικά per os μέχρι τη συμπλήρωση 14 ημερών.

Η διαγνωστική διερεύνηση με κολοσκόπηση ή βαριούχο υποκλυσμό μπορεί να πραγματοποιηθεί μετά από 4 – 6 εβδομάδες για τον αποκλεισμό της κακοήθειας. 70% των ασθενών που αναρρώνουν μετά από ένα επεισόδιο απλής οξείας εκκολπωματίτιδας δεν υποτροπιάζουν. Σε περίπτωση υποτροπών τίθεται το θέμα της χειρουργικής θεραπείας. Η πιθανότητα τρίτου επεισοδίου μετά το δεύτερο είναι πάνω από 50%.

Αρχές χειρουργικής θεραπείας της εκκολπωματικής νόσου

ekkolpomata32Οι απόλυτες ενδείξεις της χειρουργικής αντιμετώπισης της εκκολπωματικής νόσου είναι η περιτονίτιδα, ο αποκλεισμός κακοήθειας, η εντερική απόφραξη και τα συρίγγια με τα γειτονικά όργανα. Ο αριθμός των επεισοδίων υποτροπής της νόσου, ως κριτήριο για χειρουργική επέμβαση έχουν αποτελέσει κατά καιρούς αντικείμενο πολλών επιστημονικών συζητήσεων. Το ερώτημα σε ασθενείς με ιστορικό ενός ή υποτροπιαζόντων επεισοδίων οξείας εκκολπωματίτιδας είναι, εάν και πότε πρέπει να χειρουργούνται εκλεκτικά.

Πριν από μερικά χρόνια, έχει διατυπωθεί η άποψη περί της απόλυτης ένδειξης για χειρουργική θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας μετά το δεύτερο επεισόδιο ή και μετά το 1ο επεισόδιο σε νέους ασθενείς (< 50 έτη). Επικρατεί η κλινική εντύπωση ότι η υποτροπή της εκκοπλωματίτιδας μπορεί να προκαλέσει βαρύτερες επιπλοκές από αυτές του πρώτου επεισοδίου και να θέσει τη ζωή του ασθενούς σε μεγάλο κίνδυνο.

Στην διαμόρφωση της ανωτέρω θέσης ελήφθη υπ’ όψη η πιθανότητα  υποτροπής μετά το πρώτο επεισόδιο, η πιθανότητα υποτροπής μετά κολεκτομή, η νοσηρότητα της υποτροπής και η νοσηρότητα της εκλεκτικής κολεκτομής.

Το 80 % περίπου των επεισοδίων οξείας εκκολπωματίτιδος αντιμετωπίζονται συντηρητικά. Μετά από επιτυχή συντηρητική αντιμετώπιση ενός επεισοδίου οξείας εκκολπωματίτιδας το 13% παρουσιάζει υποτροπή και από αυτούς το 5.5% θα χρειαστεί επείγουσα εγχείρηση. Η ανταπόκριση στη συντηρητική αγωγή μειώνεται με τον αριθμό των επεισοδίων εκκολπωματίτιδας και οι νεότεροι ασθενείς είναι υψηλοτέρου κινδύνου για υποτροπιάζοντα επεισόδια. Η εκλεκτική κολεκτομή έχει σημαντικό ποσοστό νοσηρότητος και το ποσοστό υποτροπής μετά από κολεκτομή είναι 3-10%. Σημαντικό ποσοστό ασθενών συνεχίζει να έχει επίμονα συμπτώματα μετά την εκλεκτική κολεκτομή που γίνεται για εκκολπωματική νόσο.

ekkolpomata38Στη χειρουργική αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδας ισχύουν οι πιο κάτω  κατευθυντήριες γραμμές:

  1. Η συστηματική αντιβίωση είναι η πιο ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή για ασθενείς με μικρό παρακολικό απόστημα  (<4 cm) και η κατευθυνόμενη διαδερμική παροχέτευση υπό αξονικό τομογράφο για τα μεγαλύτερα αποστήματα (>4 cm).
  2. Προγραμματισμένη εκλεκτική χειρουργική αφαίρεση του πάσχοντος εντέρου, πρέπει πάντα να γίνεται μετά από κάθε επεισόδιο επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας, που αντιμετωπίστηκε επιτυχώς συντηρητικά.
  3. Η απόφαση για προγραμματισμένη εκλεκτική εντερεκτομή μετά από ένα επεισόδιο οξείας, μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας, πρέπει να γίνεται κατά περίπτωση.
  4. Η εκτομή πρέπει να περιλαμβάνει όλο το πάσχον έντερο και να εκτείνεται κεντρικά στο υγιές τμήμα του εντέρου και περιφερικά στο ανώτερο ορθό.
  5. Επείγουσα, εν θερμώ, χειρουργική επέμβαση απαιτείται σε ασθενείς με περιτονίτιδα και σε εκείνους που η εντατική συντηρητική θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας απέτυχε.
  6. Η λαπαροσκοπική μέθοδος είναι κατάλληλη για επιλεγμένες περιπτώσεις.
  7. Η επέμβαση κατά Hartmann εφαρμόζεται κατά προτίμηση σε ασθενείς με ρήξη εκκολπώματος και περιτονίτιδα.
  8. Αναστόμωση σε πρώτο χρόνο με ή χωρίς προφυλακτική κολοστομία ή ειλεοστομία μπορεί να εφαρμόζεται σε επιλεγμένες περιπτώσεις ρήξης του παχέος εντέρου.

Ποιες είναι οι ενδείξεις για τη χειρουργική θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδος

ekkolpomata25Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με ιστορικό ενός ή περισσοτέρων επεισοδίων οξείας εκκολπωματίτιδας είναι οι ακόλουθες:

  1. Μη ανταπόκριση ή επιδείνωση της οξείας εκκολπωματίτιδας παρά τη συντηρητική αγωγή.
  2. Εκείνοι στους οποίους δύο ή περισσότερα επεισόδια εκκολπωματίτιδας έχουν θεραπευτεί επιτυχώς με τη συντηρητική αγωγή.
  3. Οι ασθενείς εκείνοι οι οποίοι έχουν μία κρίση οξείας εκκολπωματίτιδας με παρουσία μιας βαριάς επιπλοκής, όπως: απόστημα, περιτονίτιδα από διάτρηση, εντερική απόφραξη και συριγγίου με γειτονικά όργανα (ουροδόχο κύστη, λεπτό έντερο, μήτρα, κόλπο, δέρμα)
  4. Εκείνοι στους οποίους δεν μπορεί να αποκλειστεί η νεοπλασία.
  1. Ένα επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας που χρειάσθηκε νοσηλεία σε ασθενή < 50 ετών.
  2. Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς μετά το πρώτο επεισόδιο.
  3. Ασθενείς με εμμένοντα συμπτώματα της εκκολπωματικής νόσου, μετά από επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδος, εφόσον αυτοί δεν έχουν υψηλό εγχειρητικό  κίνδυνο.

Ποιες είναι οι μέθοδοι της επείγουσας χειρουργικής θεραπείας σε ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα

ekkolpomata36Οι θεραπευτικές χειρουργικές επιλογές στην αντιμετώπιση της οξείας εκκολπωματίτιδας ποικίλλουν και εξαρτώνται από πολλούς προεγχειρητικούς παράγοντες, τη γενική κατάσταση του ασθενούς, το στάδιο της νόσου και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα.

Οι χειρουργικές μέθοδοι που εφαρμόζονται για τη θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας μπορεί να γίνονται σε ένα ή σε δύο στάδια και να υλοποιηθούν είτε λαπαροσκοπικά είτε κλασικά με κοιλιοτομή.

Η πρωτογενής εκτομή του πάσχοντος εντέρου και αναστόμωση σε πρώτο χρόνο, χωρίς προστατευτική στομία, είναι η λεγόμενη επέμβαση ενός σταδίου, η οποία αποτελεί την επέμβαση πρώτης επιλογής για τους ασθενείς με μη επιπλεγμένη οξεία εκκολπωματίτιδα.

Η σε δύο στάδια χειρουργική μέθοδος γίνεται στους ασθενείς εκείνους που πάσχουν από βαριά περιτονίτιδα (πυώδη ή κοπρανώδη) με σοβαρή κλινική εικόνα και σε ανoσοκατασταλμένους.

Η σε δύο στάδια χειρουργική επέμβαση, συνίσταται: α) στην εκτομή του πάσχοντος τμήματος του εντέρου με ταυτόχρονη εγκατάσταση κολοστομίας κατά το πρώτο χρόνο και β) στην εκλεκτική σύγκλειση της κολοστομίας και αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου  σε δεύτερο χρόνο (μετά από 3 μήνες). Η χειρουργική αυτή μέθοδος συνηθίζεται να ονομάζεται επέμβαση κατά Hartmann. Τα όρια της εκτομής θα πρέπει να περιλαμβάνουν ολόκληρο το πάσχον έντερο και το περιφερικό άκρο θα πρέπει να εκτείνεται κάτω από την ανάκαμψη του περιτοναίου, στο ανώτερο ορθό, για να ελαττωθεί ο κίνδυνος των υποτροπών της νόσου.

Επίσης, άλλη προσφιλής χειρουργική μέθοδος, η οποία γίνεται σε δύο στάδια είναι: α) η εκτομή του πάσχοντος τμήματος του εντέρου και αναστόμωση στον ίδιο χρόνο, με συνοδό όμως κεντρική προφυλακτική ειλεοστομία ή κολοστομία και β) η σύγκλειση της στομίας σε δεύτερο χρόνο. Η μέθοδος αυτή προτιμιέται όταν κρίνεται επισφαλής η αναστόμωση σε πρώτο χρόνο, αλλά δεν υπάρχει πυώδης ή κοπρανώδης περιτονίτιδα και ούτε μεγάλο οίδημα του εντέρου. Με αυτή την τεχνική αποφεύγεται η δύσκολη τεχνικά δεύτερη επέμβαση για την αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου, όπως γίνεται στην επέμβαση κατά Hartmann.

Χειρουργική θεραπεία της οξείας εκκολπωματίτιδας σύμφωνα με το στάδιο κατά Hinchey

ekkolpomata21Η διεγχειρητική ταξινόμηση κατά Hincheyσυμβάλλει αποφασιστικά για την επιλογή της ενδεδειγμένης χειρουργικής μεθόδου που θα εφαρμοστεί σε ασθενή με οξεία εκκολπωματίτιδα. Οι πιο συχνές θεραπευτικές επιλογές ανά στάδιο κατά Hinchey, είναι οι ακόλουθες:

  • Στάδιο 1 κατά Hinchey, το οποίο χαρακτηρίζεται από περικολικό απόστημα ή απόστημα μεσεντερίου. Η αρχική αντιμετώπιση είναι συντηρητική και περιλαμβάνει την ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών ευρέως φάσματος. Εάν η κλινική εικόνα του ασθενούς δεν βελτιώνεται μετά τις πρώτες 48 ώρες, επαναλαμβάνεται η αξονική κοιλίας. Εφόσον βρεθεί αύξηση του μεγέθους του αποστήματος στην αξονική τομογραφία, επιχειρείται καθοδηγούμενη παροχέτευση με τη βοήθεια του αξονικού τομογράφου. Στους ασθενείς εκείνους στους οποίους δεν είναι δυνατή η παροχέτευση μέσω του αξονικού (συμφύσεις, βαριά κλινική εικόνα) και τα κλινικά σημεία της περιτονίτιδας δεν βελτιώνονται παρά την έντονη συντηρητική αγωγή, τότε είναι αναγκαία η προσφυγή σε χειρουργική αντιμετώπιση.                             
  • ekkolpomata27Στο στάδιο 2 κατά Hinchey, η εκκολπωματίτιδα συνοδεύεται με αποστήματα που βρίσκονται σε ικανή απόσταση από το αρχικά ραγέν εκκόλπωμα, δηλαδή ενδοπυελικά  ή οπισθοπεριτοναϊκά. Η βαρύτητα και η εντόπιση της φλεγμονής καθώς και η κλινική εικόνα του ασθενούς καθορίζουν τον χρόνο και το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Τα μικρά αποστήματα μπορούν να αντιμετωπισθούν με αντιβιοτική θεραπεία και ανάπαυση του πεπτικού σωλήνα. Τα μεγάλα περιεκκολπωματικά αποστήματα μπορούν να παροχετευθούν διαδερμικά, υπό αξονικό τομογράφο. Η διαδερμική παροχέτευση επιτρέπει στον ασθενή να σταθεροποιηθεί και να αποφύγει την εν θερμώ χειρουργική επέμβαση, στην οποία είναι αναγκαία η εγκατάσταση προσωρινής στομίας.
  • ekkolpomata26Στάδιο 3 κατά Hinchey: Είναι το στάδιο της πυώδους περιτονίτιδας όπου απαιτείται πάντα επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Προηγείται άμεση ανάταξη των ζωτικών λειτουργιών του ασθενούς με χορήγηση πολυηλεκτρολυτικών υδατικών διαλυμάτων, αντιβιοτικών ευρέως φάσματος, καρδιοαναπνευστική αναζωογόνηση και στη συνέχεια άμεση χειρουργική θεραπεία. Η βαρύτητα της ενδοπεριτοναϊκής φλεγμονής (σηπτικός ασθενής) καθώς και η επείγουσα χειρουργική επέμβαση, είναι οι βασικοί παράγοντες που ευθύνονται για την αυξημένη θνητότητα των ασθενών της κατηγορίας αυτής. Αυτή κυμαίνεται μεταξύ 6% και 35%. Η επέμβαση κατά Hartmann παραμένει η κύρια χειρουργική επιλογή. Εκτομή του πάσχοντος τμήματος του εντέρου και αναστόμωση σε πρώτο χρόνο με συνοδό προστατευτική ειλεοστομία, μπορεί να εφαρμοστεί σε επιλεγμένες περιπτώσεις.
  • Στάδιο 4 κατά Hinchey, στο οποίο υπάρχει κοπρανώδης περιτονίτιδα. Όλοι οι ασθενείς σε αυτό το στάδιο θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα χειρουργικά με επέμβαση κατά Hartmann και ευρεία  παροχέτευση της περιοχής..

Ποιες είναι οι επιπλοκές της οξεία εκκολπωματίτιδας και πως αντιμετωπίζονται

ekkolpomata28Το 15-25% των ασθενών με οξεία εκκολπωματίτιδα αναπτύσσουν επιπλοκές που χρειάζονται χειρουργική αντιμετώπιση. Οι πιο συχνές από αυτές τις επιπλοκές είναι οι εξής:

  1. Αιμορραγία
  2. Απόστημα
  3. Απόφραξη
  4. Διάτρηση
  5. Συρίγιο (Kυστεοκολικό, κολοκολπικό, κολοδερματικό, εντεροκολικό, μητροκολικό και ουρητηροκολικό).

Απόστημα: Τα περισσότερα αποστήματα < 5cm υποχωρούν με αντιβιοτική θεραπεία μόνο. Τα μεγάλα αποστήματα > 5cm παροχετεύονται υπό αξονικό τομογράφο και χορηγείται αντιβιοτική θεραπεία. Σε πυελικό απόστημα γίνεται διορθική ή διακολπική παροχέτευση.

Διάτρηση: Πάντα γίνεται επείγουσα χειρουργική επέμβαση, λόγω της περιτονίτιδας. Προτιμάται η επέμβαση κατά Hartmann και η σύγκλειση της κολοστομίας γίνεται μετά από 3 τουλάχιστον μήνες. Τελευταία, υπάρχει αυξανόμενη τάση για εκτομή και αναστόμωση σε ένα χρόνο.

ekkolpomata5Συρίγγια: Με συρίγγιο επιπλέκεται το 2% των ασθενών με οξεία εκκολπωματίτιδα  και στους ασθενείς αυτούς θα πρέπει να αποκλείεται η κακοήθεια. Από αυτά το 65% είναι μεταξύ του εντέρου και της ουροδόχου κύστης και το 20% μεταξύ του εντέρου και του κόλπου στις γυναίκες. Τα συρίγγια στην οξεία εκκολπωματίτιδα είναι τα ακόλουθα:

Κυστεοκολικό (70%) Εκδηλώνονται με πνευματουρία, αποβολή κοπράνων στα ούρα (κοπρανουρία), αποβολή ούρων στα κόπρανα, υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις, αιματουρία και πόνο. Οι διαγνωστικές εξετάσεις που γίνονται είναι η αξονική τομογραφία (αναδεικνύεται αέρας στην κύστη), ο βαριούχος υποκλυσμός, η πυελογραφία, η κυστεοσκόπηση και η κολοσκόπηση, όταν χρειάζεται να γίνει διαφοροδιάγνωση  από νεοπλάσματα ή ν. Crohn.

Κολοκολπικό (25%) στο οποίο υπάρχουν κολπικές εκκρίσεις με αέρα ή κόπρανα. Διαγνωστικά γίνεται υποκλυσμός με σκιαγραφικό ή κυανού του μεθυλενίου.

Κολοδερματικό, εντεροκολικό, μητροκολικό και ουρητηροκολικό

Η χειρουργική αποκατάσταση των συριγγίων (κολοκολπικό και κυστεοκολικό) γίνεται εκλεκτικά. Προτιμιέται η εκτομή του πάσχοντος τμήματος και η σε πρώτο χρόνο αναστόμωση του εντέρου. Ταυτόχρονα συγκλείεται η επικοινωνία στο συνοδό όργανο.

ekkolpomata35Στένωση: Τα επαναλαμβανόμενα ήπια επεισόδια εκκολπωματίτιδας μπορούν να προκαλέσουν ίνωση και στένωση του εντερικού αυλού. Η εγκατάσταση της στένωσης είναι σταδιακή με εναλλαγή δυσκοιλιότητας και διάρροιας και μπορεί να εκδηλωθεί με οξεία απόφραξη (ειλεός). Η διάγνωση γίνεται με βαριούχο υποκλυσμό και ενδοσκόπηση, στην οποία φαίνεται στένωση με φυσιολογικό βλεννογόνο. Η χειρουργική επέμβαση είναι η θεραπεία εκλογής για την αντιμετώπιση της στένωσης, ενώ έχουν εφαρμοσθεί διαστολές και stent με αμφίβολα αποτελέσματα.

Εντερική απόφραξη (ειλεός): Σε περίπτωση εντερικής απόφραξης πρέπει πάντα να αποκλείεται η περίπτωση καρκινώματος. Ακόμα κι αν η βιοψία είναι αρνητική, πρέπει να γίνεται χειρουργική εκτομή, εάν η υπάρχει ισχυρή υποψία για καρκίνωμα.

Τι πρέπει να γνωρίζουμε για την αιμορραγία που οφείλεται στα εκκολπώματα.

ekkolpomata31Τα εκκολπώματα αποτελούν την πιο συχνή αιτία αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό (17-40%). Γίνεται πάντοτε προς τον εντερικό αυλό και ποτέ στη  περιτοναϊκή κοιλότητα. Σύμφωνα με το μέγεθος απώλειας του αίματος μπορεί να ταξινομηθεί σε μικρή, μέτρια και μαζική.

Αν και η εντόπιση των εκκολπωμάτων είναι συχνότερη στο αριστερό κόλο, συνήθως αιμορραγούν τα εκκολπώματα που βρίσκονται στο δεξί κόλο.

Εμφανίζεται συνηθέστερα σε ηλικιωμένα άτομα με αρτηριοσκληρωτικές ή καρδιαγγειακές παθήσεις και μάλιστα σε εκείνους που παίρνουν αντιπηκτική αγωγή, αντιαιμοπεταλιακούς παράγοντες ή μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (NSAIDs). Σε πολλούς η αιμορραγία είναι το πρώτο και μοναδικό κλινικό σημείο μιας υπάρχουσας εκκολπωμάτωσης, η οποία πολλές φορές είναι άγνωστη μέχρι τότε.

Αιτία για να προκληθεί η αιμορραγία από τα εκκολπώματα είναι ο τραυματισμός του βλεννογόνου από σκληρά κόπρανα. Συνήθης προδιαθεσικός παράγοντας είναι η χρόνια λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών και άλλων φαρμάκων που επηρεάζουν τη πήξη του αίματος.

Τα συνηθέστερα κλινικά συμπτώματα της αιμορραγίας είναι ο ήπιος και ακαθόριστος πόνος στο υπογάστριο, οι ήπιες μυϊκές κράμπες στο υπογάστριο και οι αιματηρές κενώσεις.

ekkolpomata30Η αιμορραγία είναι συχνά σοβαρή και μεγάλη από την αρχή, ξεκινά αιφνίδια και χωρίς προειδοποιητικά σημεία. Μπορεί να είναι τόσο βαριά και αθρόα (20% των περιπτώσεων) ώστε να χρειασθεί μετάγγιση ή επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Στους περισσότερους όμως ασθενείς (80%),  η αιμορραγία είναι ήπια και σταματάει από μόνη της με τη συντηρητική αγωγή. Σε ποσοστό 25% η αιμορραγία υποτροπιάζει μέσα σε μια βδομάδα.

Για τη διάγνωση της αιμορραγίας το κατώτερου πεπτικού η επείγουσα κολοσκόπηση είναι ασφαλής και έχει υψηλή διαγνωστική αξία, ώστε να θεωρείται σαν αρχική εξέταση εκλογής. Η πιθανότητα να βρεθεί η εστία της αιμορραγίας ενδοσκοπικά είναι μεγαλύτερη όταν η διαγνωστική προσπάθεια γίνεται μέσα στο πρώτο 24ωρο από την έναρξή της. Εάν βρεθεί η εστία απώλειας αίματος κατά την ενδοσκόπηση, επιχειρείται η ενδοσκοπική αιμόσταση, που μπορεί να γίνει με πολλούς τρόπους (π.χ. έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης, θερμοκαυτηρίαση, τοποθέτηση αγκτήρων)

Σε ασθενείς με συνεχιζόμενη αιμορραγία κατώτερου πεπτικού, όταν η κολοσκόπηση δεν είναι διαγνωστική, μπορεί να γίνει σπινθηρογραφικός έλεγχος με χορήγηση τεχνητίου 99m(99mTc) ή αγγειογραφία.

Η αγγειογραφία πραγματοποιείται μόνο όταν ο ασθενής αιμορραγεί ενεργά. Για να απεικονιστεί το σημείο της εξαγγείωσης θα πρέπει η παροχή του αιμορραγούντος αγγείου να είναι τουλάχιστον 0,5-1ml/min κατά την ώρα της εξέτασης. Ο προσδιορισμός της ακριβούς εστίας της αιμορραγίας ακολουθείται από  θεραπευτικό εμβολισμό του αγγείου.

Το σπινθηρογράφημα μπορεί να ανιχνεύσει αιμορραγίες με απώλεια αίματος μέχρι 0,1 ml/min. Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία, αλλά έχει το μειονέκτημα ότι δε μπορεί να εντοπίσει επακριβώς το σημείο που αιμορραγεί, επειδή το εξαγγειωθέν αίμα μετακινείται με τις περισταλτικές κινήσεις του εντέρου. Δε μπορεί επίσης να εφαρμοσθεί σε αιμοδυναμικά ασταθείς ασθενείς, γιατί είναι χρονοβόρα και ο ασθενής απομονώνεται σε ειδικό θάλαμο.

Όταν ο ασθενής παραμένει αιμοδυναμικά σταθερός, η αιμορραγία αντιμετωπίζεται συντηρητικά με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αίματος και στέρηση τροφής από το στόμα.

Σε μαζική αιμορραγία προέχει η αιμοδυναμική σταθεροποίηση του ασθενούς. Εάν με τις σύγχρονες διαγνωστικές μεθόδους βρεθεί η αιτία της αιμορραγίας, γίνεται προσπάθεια αιμόστασης με συντηρητικές μη χειρουργικές τεχνικές (ενδοσκοπικές, αγγειογραφικές). Σε περίπτωση αποτυχίας, ο ασθενής χειρουργείται.

Χειρουργική επέμβαση απαιτείται περίπου στο 20% των περιπτώσεων και αυτό γίνεται όταν η αιμορραγία είναι συνεχιζόμενη ή υποτροπιάζουσα. Τα κριτήρια για εγχείρηση  στις μη ελεγχόμενες αιμορραγίες του κατωτέρου πεπτικού από εκκολπώματα είναι τα εξής: α)  μετάγγιση περισσοτέρων από 4 μονάδες αίματος στο 24ωρο για να διατηρηθεί αιμοδυναμικά σταθερός ο ασθενής, β) μετάγγιση συνολικά περισσοτέρων από 10 μονάδων αίματος, γ) αιμορραγία που συνεχίζεται για περισσότερες από 72 ώρες και δ) υποτροπή μεγάλης αιμορραγίας μέσα σε μια βδομάδα από την αρχική θεραπεία.

Κατά την εγχείρηση γίνεται τμηματική εκτομή του παχέος εντέρου εφόσον βρεθεί η εστία της αιμορραγίας και κολο-κολική αναστόμωση. Όταν η εστία της αιμορραγίας παραμένει άγνωστη, γίνεται υφολική κολεκτομή και ειλεορθική αναστόμωση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι η τυφλή τμηματική κολεκτομή συνοδεύεται από υψηλά μη αποδεκτά ποσοστά νοσηρότητας, επαναιμορραγίας και θνησιμότητας και γι’ αυτό δεν θα πρέπει να επιχειρείται.

Τι κάνουμε στα εκκολπώματα που βρίσκονται σε άλλες θέσεις του παχέος εντέρου, πλην του αριστερού κόλου.

ekkolpomata33Η δεξιά εκκολπωματίτιδα μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα σε τέτοιο βαθμό ώστε μόνον όταν έχει προηγηθεί σκωληκοειδεκτομή μπορεί κανείς να έχει υψηλό βαθμό υποψίας για την συγκεκριμένη πάθηση. Η κλινική εικόνα περιλαμβάνει άλγος επιγαστρίου το οποίο μετατοπίζεται στον δεξιό λαγόνιο βόθρο, ναυτία, έμετο, και δεκατική πυρετική κίνηση. Κατά την ψηλάφηση διαπιστώνεται  ευαισθησία στην περιοχή του δεξιού λαγονίου βόθρου, με σύσπαση και αναπηδώσα ευαισθησία. Μπορεί να υπάρχει αποβολή αίματος από το ορθό και λευκοκυττάρωση. Η ακρίβεια της διάγνωσης προεγχειρητικά είναι 7% και διεγχειρητικά >60%. Διεγχειρητικά, λόγω του μεγέθους της φλεγμονώδους μάζας και της δυσχέρειας να αποκλειστεί η κακοήθεια, εκτελείται δεξιά κολεκτομή.

Η εκκολπωμάτωση του εγκαρσίου κόλου δεν είναι συχνή και η διάγνωση τίθεται διεγχειρητικά. Η διαφοροδιάγνωση γίνεται από άλλες ενδοκοιλιακές φλεγμονές, π.χ. οξεία σκωληκοειδίτιδα, οξεία χολοκυστίτιδα, ισχαιμική κολίτιδα, διατρηθέν καρκίνωμα παχέος εντέρου. Τέλος, η εκκολπωμάτωση του ορθού είναι εξαιρετικά σπάνια νόσος λόγω της χαμηλής ενδοαυλικής πίεσης και της μικρής περισταλτικής δραστηριότητας. Δεν υπάρχουν συμπτώματα όταν δεν υπάρχει φλεγμονή, ενώ η  εκκολπωματίτιδα του ορθού μπορεί να επιπλακεί με ευθυισχιακό απόστημα ή πρόπτωση ορθού.

Σε  αντίθεση με τα πολλαπλά εκκολπώματα του παχέος εντέρου, το μονήρες εκκόλπωμα του δεξιού κόλου είναι αληθές  γιατί το τοίχωμα του αποτελείται και από μυϊκό χιτώνα. Είναι επίσης συγγενές και συνήθως ασυμπτωματικό. Δεν χρήζει θεραπείας όταν είναι ασυμπτωματικό. Σε τυχαία ανεύρεση κατά την διάρκεια λαπαροτομίας που γίνεται για άλλο λόγο γίνεται ενταφιασμός του.

Ποια τακτική ακολουθούμε στους ασθενείς με ανοσοκαταστολή

ekkolpomata37Στους ανοσοκατασταλμένους ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα (AIDS, χημειοθεραπεία, μεταμοσχευθέντες, χρήση στεροειδών, νεφρική ανεπάρκεια και κίρρωση), έχουν παρατηρηθεί τα ακόλουθα: 1) υψηλότερο ποσοστό αποτυχίας της συντηρητικής αγωγής, 2) υψηλότερο ποσοστό διάτρησης, 3) υψηλότερο ποσοστό ανάγκης για επείγουσα χειρουργική επέμβαση και τέλος 4) υψηλότερη μετεγχειρητική θνητότητα μετά από επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

ekkolpomata34Για τους παραπάνω λόγους, οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς που παρουσιάζουν επεισόδιο οξείας εκκολπωματίτιδας, έχουν ανάγκη μεγαλύτερης προσοχής και πιο έγκαιρης και επιθετικής αντιμετώπισης. Θα πρέπει πάντα να νοσηλεύονται. Ο λόγος είναι ότι τις πιο πολλές φορές λείπει η φυσιολογική φλεγμονώδης αντίδραση, και τα κλασικά κλινικά σημεία και συμπτώματα είναι ελάχιστα έως μηδαμινά. Αυτό καθυστερεί την έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση.

Σε μέτριας βαρύτητας κλινική εικόνα στους ασθενείς αυτούς, θα πρέπει να προτιμάται η εκλεκτική χειρουργική προσέγγιση, μετά την ανάταξη του ασθενή και πριν την έξοδό τους από το νοσοκομείο. Θα πρέπει να γίνεται εκτομή του πάσχοντος τμήματος με   προσωρινή ειλεοστομία ή κολοστομία.