ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

Ορισμός – Τι είναι η δυσκοιλιότητα

δυσκοιλιοτητα0Οι συνήθειες κένωσης του  εντέρου ποικίλουν από άτομο σε άτομο. Τα φυσιολογικά άτομα μπορεί να έχουν από μία έως τρεις κενώσεις τη μέρα και οπωσδήποτε περισσότερες από τρεις την εβδομάδα.

Ο όρος δυσκοιλιότητα υποδηλώνει μια οµάδα συμπτωμάτων τα οποία έχουν σχέση µε τις δύο κύριες λειτουργίες της κενώσεως του εντέρου, δηλαδή την προωθητική λειτουργία του παχέος εντέρου και το µηχανισµό της αφόδευσης. Η δυσκοιλιότητα χαρακτηρίζεται από  την κατακράτηση των κοπράνων στο παχύ έντερο για μεγάλο χρονικό διάστημα και την αποβολή τους με δυσκολία κατά την αφόδευση.

Εφόσον μεσολαβούν περισσότερες από 3 ημέρες για να γίνει κένωση του εντέρου, τότε λέμε ότι υπάρχει δυσκοιλιότητα. Δυσκοιλιότητα υπάρχει επίσης και στην περίπτωση που υπάρχει δυσκολία στην αφόδευση και εκφράζεται ως αποβολή σκληρών κοπράνων, έντονη προ­σπάθεια αφόδευσης, αίσθηµα ατελούς κένωσης, ανεπιτυχής προσπάθεια αφόδευσης, πρωκταλγία κατά την κένωση ή δακτυλική υποβοήθηση της αφόδευσης.

Λίγα λόγια για τον περισταλτισμό του παχέος εντέρου

img2_3Ο περισταλτισμός του παχέος εντέρου είναι η λειτουργία εκείνη με την οποία γίνεται ανάμειξη ή προώθηση του περιεχόμενου προς την περιφέρεια. Επιτυγ­χάνεται δε με τη λειτουργία του εντερικού νευρικού συστήµατος, στο οποίο κυρίαρχο ρόλο διαδραµατί­ζει η σεροτονίνη (5ΗΤ), ως νευρο­µεταβιβαστής. Η λειτουργία του εντερικού νευ­ρικού συστήµατος τροποποιείται από το κεντρι­κό νευρικό σύστηµα µέσω παρασυµπαθητικών και συµπαθητικών νευρικών οδών.

Οι περισταλτικές κινήσεις διακρίνονται σε: α) µη προωθητικές, τµηµατικές τονικές συσπάσεις, που καταλαµβάνουν βραχύ µήκος του εντέρου (1-2 κολικές κυψέλες) και επιβραδύνουν την προώθη­ση του κοπρανώδους υλικού και β) σε προωθητι­κές, τονικές, ρυθµικές, εκτεταµένες συσπάσεις που προωθούν το κοπρανώδες υλικό από τµήµα σε τµήµα του παχέος εντέρου, με τελικό προορισμό το ορθό. Οι προωθητικές τονικές συσπάσεις είναι είτε ήπιες, είτε γενικευμένες περισταλτικές κινήσεις. Οι τε­λευταίες επέρχονται 3-6 φορές τη µέρα, ιδιαίτε­ρα το πρωί μετά το ξύπνημα και µετά από τα κύρια γεύµατα και προωθούν τα κόπρανα προς το σιγµο­ειδές και το ορθό.

Τι είναι ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου

παχυεντεροΟ χρόνος που παραµένουν τα κόπρανα στο παχύ έντερο μέχρι να αποβληθούν με τη λειτουργία της αφόδευσης, ονομάζεται χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου και κυ­µαίνεται από 30-160 ώρες. Οι πλέον σηµαντικοί παράγοντες που καθορίζουν το χρόνο διάβασης στα φυσιολογικά άτοµα είναι ο όγκος και η σύσταση των κοπράνων. Άλλοι παράγοντες είναι η φυ­σική άσκηση και τα ψυχικά ερεθίσµατα. Τα άτοµα που καταναλώνουν δίαιτα δυτικού τύ­που, δηλαδή σχετικά πτωχή σε φυτικές ίνες, έχουν μικρότερο όγκο κοπράνων (100 g/24ώρο περίπου), συγκριτικά με τα άτοµα που ακολουθούν πατροπαρά­δοτα φυτική δίαιτα, τα οποία έχουν µε­γαλύτερο όγκο κοπράνων (300-450 g/24ώρο) και βραχύτερο χρόνο διάβασης του παχέος εντέρου (24-48 ώρες). Είναι βέβαιο ότι η αυξημένη πρόσληψη φυτικών ινών με τη τροφή, αυξάνει σηµαντικά τον όγκο των κοπράνων, συµβάλλοντας έτσι στην τα­κτικότερη κένωση του εντέρου.

Ο χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου είναι παρατεταµένος µόνο στο 25% περίπου των ατόµων µε δυσκοιλιότητα. Υπάρχουν ασθενείς µε βραδεία διά­βαση του δεξιού κόλου (νοσήµατα του κεντρικού νευρικού συστήµατος) ή μόνο του αριστερού κόλου (δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου ή δυσχεσία). Στην τελευ­ταία αυτή κατηγορία ανήκουν κυρίως άτοµα µε επώδυνα σύνδροµα του πρωκτού (π.χ. ραγάδα), που εκούσια αναστέλλουν την κένωση, για να αποφύγουν τον πόνο που προκαλεί η δίοδος των κοπράνων από τον πρωκτικό σωλήνα.

H φυσιολογική λειτουργία της αφόδευσης

Η φυσιολογική λειτουργία της αφόδευσης απαιτεί τη συντονισμένη λειτουργία των µυών που βρίσκονται στο έδαφος της πυέλου και στα τελευταία 4-5 εκατοστά του ορθοπρωκτικού σω­λήνα. Οι µύες αυτοί είναι ο έσω και ο έξω σφιγ­κτήρας του πρωκτού, ο ηβοορθικός µυς και ο α­νελκτήρας μυς του πρωκτού, που ελέγ­χονται εκούσια, εκτός από τον έσω σφιγκτήρα, του οποίου η λειτουργία είναι αντανακλαστική.

Ο έσω και ο έξω σφιγκτήρας περιβάλλουν κυ­κλοτερώς την απόληξη του εντέρου. Ο ηβοορθικός μυς καταφύεται στην έσω επιφάνεια της ηβικής σύµφυσης και περιβάλλει από τα πλάγια και πίσω τον ορθοπρωκτικό σωλήνα. Ο τόνος ηρεµίας του ηβοορθικού µύ δηµιουργεί κάµψη σε ορθή γωνία (90-1000) στον άξονα ορθού-πρωκτού. Η γωνίωση αυτή λειτουρ­γεί σαν βαλβίδα και φράσσει τον πρωκτικό σω­λήνα. Κατά την εκούσια αναστολή της αφόδευσης, ο ηβοορθικός µυς συσπάται και η γωνία αυτή γίνεται οξεία (80ο), ώστε να φράσσεται πλήρως ο πρωκτικός σωλήνας. Αντίθετα, κατά την εξώθηση των κοπράνων ο ηβο­ορθικός µυς χαλαρώνει, ώστε η γωνία να γίνεται αµ­βλεία (120°), δηλαδή επέρχεται ευθειασµός του άξονα ορθού-πρωκτού.

Η λειτουργία της αφόδευσης επιτελείται κατά φάσεις. Στην πρώτη φάση, καθώς το ορθό αρχίζει να γεµίζει µε κόπρανα, ε­πέρχεται αντανακλαστική σύσπαση του έξω σφιγ­κτήρα και του ηβοορθικού µυ, που συνδυάζεται µε χάλαση του έσω σφιγκτήρα. Το αντανα­κλαστικό αυτό ονομάζεται ορθοπρωκτικό ανασταλτικό αντα­νακλαστικό και λειτουργεί πριν ακόµα γίνει αντι­ληπτό το αίσθηµα διάτασης του ορθού από κό­πρανα.

2154-0550x0475Τα αίσθημα διάτασης του ορθού συµβαίνει όταν τουλάχιστον το 25% του αυλού του ορθού πληρωθεί µε κόπρανα και αποσκοπεί στη δειγµατοληψία και «ταυτοποί­ηση» του εντερικού περιεχοµένου (στερεό, υγρό, αέριο) από τις σωµατικές αισθητικές απολήξεις του πρωκτικού σωλήνα.

Στη φάση αυτή το άτοµο έχει ήπιο αίσθηµα έπειξης για αφόδευση, που µπορεί να ανασταλεί εκούσια µε τη σύσπαση του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού µύ. Παράλληλα επέρχεται χάλαση του µυϊκού τοιχώµατος του ορθού, µείωση της εν­δοαυλικής ορθικής πίεσης και έτσι επέρχεται άμβλυνση του αι­σθήµατος έπειξης για αφόδευση.

Στη συνέχεια το ορθό γεµίζει προοδευτικά µε κόπρανα και διατείνεται, µε αποτέλεσµα να αυξά­νει προοδευτικά η ένταση της έπειξης για αφόδευ­ση, που συνοδεύεται από σηµαντική χάλαση του έσω σφιγκτήρα και αντανακλαστική µείωση της τονικής σύσπασης του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού µύ. Στο στάδιο αυτό η έπειξη για αφόδευση είναι επιτακτική.

Τα περισσότερα υγιή άτοµα παρουσιάζουν έπειξη για αφόδευση µε περιεχόµενο ορθού 60-100 ml. Όταν το περιεχόµενο είναι περισσότερο από 200-300 ml, η έπειξη για αφόδευση είναι επιτακτική.

Το τελικό στάδιο της αφοδεύσης επιτελείται µε πλήρη χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα, του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μύ, ώστε να ευθειασθεί ο ορθοπρωκτικός άξονας. Η παράλληλη εκούσια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης µε τη σύσπαση των ορθών κοιλιακών μυών και του διαφράγµατος, και τελικά η σύσπαση του ανελκτήρα του πρωκτού και του ιδίως μυϊκού χιτώνα του ορθού εξωθεί τα κόπρανα µέσω του πρωκτικού σωλήνα προς τα έξω.

Φυσιολογικά  τα  υπολείμματα  της  τροφής  αποβάλλονται  ως  σχηματισμένα   κόπρανα  ένα  εικοσιτετράωρο  μετά  την πέψη της τροφής. Όταν η διαδικασία της αποβολής των  κοπράνων καθυστερεί, αυτό έχει ως  αποτέλεσμα να παραμένουν τα κόπρανα στο έντερο για μεγάλο χρονικό διάστημα. Τότε  απορροφάται το νερό από αυτά και  γίνονται σκληρά, ξερά (σκύβαλα) και αποβάλλονται από το πρωκτό πολύ αργά και με δυσκολία.

Πόσο συχνή είναι η δυσκοιλιότητα

Woman in pain on toilet in bathroomΗ  δυσκοιλιότητα   αποτελεί μια  δυσλειτουργία  του  παχέος  εντέρου και  θεωρείται ως μια συχνή ασθένεια  του  σύγχρονου  ανθρώπου. Να  σημειωθεί  ότι  οι  πρωτόγονοι  λαοί  δεν  είχαν  ποτέ  και  δεν γνώριζαν  το  πρόβλημα  της  δυσκοιλιότητας .

Η δυσκοιλιότητα είναι συχνό σύµπτω­µα και υπολογίζεται ότι 1-2%  του πληθυσμού επισκέπτεται κάθε χρόνο τον οικογενειακό γιατρό για δυσκοιλιότητα. Οι γυναίκες πάσχουν από δυσκοιλιότητα συ­χνότερα από τους άνδρες (3: 1).

Η συχνότητα της δυσκοιλιότητας αυξάνει σηµαντικά µετά από την ηλικία των 65 ετών. Στην ηλικία αυτή, 20% περί­που των ασθενών που επισκέπτονται το γιατρό παραπονούνται για δυσκοιλιότητα. Το ποσοστό αυτό διπλασιάζεται (40%) στην ηλικία των 75 ετών. Η αύξηση αυτή οφείλεται σε αλλαγές του τρόπου διαβίωσης και της δίαι­τας των ηλικιωµένων ατόµων. Ο περιορισµός της κινητικότητας, η απώλεια οδόντων µε συνέπεια τη µείωση της πρόσληψης φυτικής δίαιτας και η συ­χνή λήψη φαρµάκων, όπως π.χ, αναλγητικών, συμβάλλουν στην επιμήκυνση του χρόνου διάβα­σης του παχέος εντέρου και την εγκατάσταση της δυσκοι­λιότητας. Τα επιδηµιολογικά αυτά στοιχεία συμβαδίζουν µε τη συχνότητα χρήσης καθαρτικών ή υπακτικών φαρµάκων. Στις νεότερες ηλικίες µόνο 5% των ασθενών λαµβάνουν καθαρτικά φάρµακα, ενώ µετά από την ηλικία των 65 ετών, το ποσοστό αυτό ξεπερνά το 30%.

Τι  είναι οι φυτικές  ίνες

Οι φυτικές ίνες είναι συστατικά των τροφών φυτικής προέλευσης, που δεν διασπώνται από τον οργανισμό και γι’ αυτό δεν απορροφώνται από τον εντερικό βλεννογόνο. Μετά τη λήψη τους περνούν αυτούσιες από το γαστρεντερικό σωλήνα και αποβάλλονται ως περιττώματα – κόπρανα δια του ορθοπρωκτικού σωλήνα με τη λειτουργία της αφόδευσης.

Βρίσκονται μόνο σε τροφές από το φυτικό βασίλειο, όπως τα δημητριακά, τα λαχανικά, τα όσπρια, τους ξηρούς καρπούς και τα φρούτα, ιδίως εκείνα που τρώγονται με το φλοιό τους. Κάθε είδος φυτικών ινών έχει τη δική του μοναδική ιδιότητα να παίζει τον ευεργετικό ρόλο στη διατήρηση της υγείας μας και γι’ αυτό θα πρέπει να λαμβάνονται κάθε μέρα, αλλά πάντα από διαφορετικές πηγές.

Οι φυτικές ίνες είναι γνωστές από παλαιά αλλά μόλις τα τελευταία χρόνια η αξία τους στη διατροφή έχει αναγνωρισθεί σε τέτοιο σημείο, ώστε σήμερα να θεωρούνται πολύτιμες για τη θεμελίωση της υγείας και την προφύλαξη από πολλές ασθένειες. Οι φυτικές ίνες αποτελούν βασικό συστατικό της υγιεινής διατροφής και πολύτιμο στοιχείο κάθε ισορροπημένης δίαιτας.

Η διατροφή  πλούσια σε φυτικές ίνες αυξάνει την ποσότητα των κοπράνων και λιγοστεύει το χρόνο διέλευσης από το παχύ έντερο. Οι φυτικές αυτές ίνες όταν βρίσκονται  στο παχύ έντερο απορροφούν και κατακρατούν νερό, όπως ακριβώς το σφουγγάρι. Η  διαδικασία αυτή μαλακώνει τα κόπρανα, τα καθιστά ογκώδη και παρακινεί το έντερο σε μία κένωση μαλακή, ανεμπόδιστη  και ικανοποιητική.

Εφόσον λοιπόν οι ίνες αυτές έχουν την ικανότητα να δεσμεύουν και να κατακρατούν κάποια ποσότητα νερού, όσο μεγαλύτερη είναι η κατανάλωσή τους μέσω των τροφών, τόσο λιγότερο συμπαγής και σκληρή θα είναι  η μάζα των κοπράνων στο παχύ έντερο που αποβάλλεται από τον οργανισμό. Κάτι τέτοιο περιορίζει δραστικά τη δυσκοιλιότητα και αποτελεί χαρακτηριστικό παράδειγμα του πως οι διαιτητικές φυτικές ίνες μπορούν να βοηθήσουν στη βελτίωση των εντερικών διαταραχών.

Με ποιο μηχανισμό αναπτύσσεται η δυσκοιλιότητα

δυσκοιλιοτητα2Ο σύγχρονος τρόπος ζωής έχει επηρεάσει σε σημαντικό βαθμό το ποσό και τη ποιότητα της διατροφής. Στις μέρες μας, οι τροφές  είναι πολύ πλούσιες σε θερμίδες και φτωχές σε φυτικές ίνες και εντερικό υπόλειμμα. Τα τρόφιμα που περιέχουν φυτικές ίνες (όσπρια, λαχανικά, φρούτα κ.ά.) απουσιάζουν συχνά από το καθημερινό διαιτολόγιο.

Ο μοντέρνος τρόπος διατροφής επηρεάζει άμεσα τη φυσική λειτουργία του έντερου, επειδή το εντερικό περιεχόμενο (κόπρανα) είναι μικρό σε όγκο. Αυτό συμβαίνει επειδή η παρουσία μικρής ποσότητας εντερικού περιεχομένου μειώνει την κινητικότητα του εντέρου με τελική κατάληξη την εμφάνιση της δυσκοιλιότητας. Η πολυφαγία  δημιουργεί επίσης  δυσκοιλιότητα, ιδιαίτερα  όταν  οι  τροφές  είναι  επεξεργασμένες, ραφιναρισμένες, μετουσιωμένες, με κακής  ποιότητας  λίπη, πολύ αλάτι  και  καμένα  λάδια.

Η ανεπαρκής πρόσληψη υγρών συμβάλλει στην εμφάνιση της δυσκοιλιότητας, επειδή ο οργανισμός για την καλύτερη κυκλοφοριακή λειτουργία  επαναπορροφά το νερό από την κοπρανώδη μάζα. Έτσι τα κόπρανα γίνονται μικρά, σκληρά, αφυδατωμένα (σκύβαλα) και αποβάλλονται με δυσκολία δημιουργώντας  δυσκοιλιότητα. Παράλληλα τραυματίζουν το βλεννογόνο του πρωκτού  και προκαλούν αιμορραγία.

Σήμερα  μεγάλος αριθμός ανθρώπων  κάνουν κατεξοχήν καθιστική ζωή. Έχουν περιορίσει στο ελάχιστο την κίνησή τους με αποτέλεσμα την ολοένα αυξανόμενη εμφάνιση της δυσκοιλιότητας.

Η  ανάγκη του οργανισμού να αποβάλλει τις περιττές ουσίες με  την αφόδευση, εντοπίζεται χρονικά αμέσως μετά τα μεγάλα γεύματα. Η συνήθεια αυτή του οργανισμού δεν πρέπει να παρεμποδίζεται, αλλά αντίθετα να ενισχύεται. Μερικοί    θεωρούν     περιττή     πολυτέλεια      τη φυσιολογική λειτουργία της       αφόδευσης   σε καθημερινή   βάση  και   την   αναβάλλουν   για  κάποια  άλλη  ώρα ή μέρα,    με       αποτέλεσμα     την προοδευτική        εγκατάσταση     της       χρόνιας δυσκοιλιότητας. Οι  σύγχρονοι  άνθρωποι  δίνουν  προτεραιότητα  στην    εργασία  και    αναβάλλουν συστηματικά  την       επίσκεψη      στη  τουαλέτα, θεωρώντας  αυτή  επουσιώδη  και όχι  τόσο  σημαντική.

Η απότομη αλλαγή στις διαιτητικές συνήθειες και στον τρόπο ζωής που παρατηρείται στις περιπτώσεις συχνών μετακινήσεων, διακοπών, ταξιδιών, προκαλεί  δυσκοιλιότητα. Η παραμονή στο κρεβάτι για αρκετό χρονικό διάστημα μετά από ασθένεια, ατύχημα, χειρουργική επέμβαση, είναι άλλος ένας παράγοντας. Η εγκυμοσύνη συχνά συνοδεύεται από δυσκοιλιότητα.

Ταξινόμηση της δυσκοιλιότητας

δυσκοιλιοτητα3Η δυσκοιλιότητα ανάλο­γα με τον υποκείμενο παθοφυσιολογικό μηχανισμό ταξινομείται σε δύο κατηγορίες: την ιδιοπαθή και τη δευτε­ροπαθή.

Η δευτεροπαθής δυσκοιλιότητα οφείλεται σε κάποια άλλη πάθηση, όπως για παράδειγμα: α) σε ένα νεόπλασμα που αναπτύσσεται μέσα στο έντερο, το οποίο  φράσσει τον αυλό του και εμποδίζει την διέλευση των κοπράνων προς τα έξω, β) σε µεταβολικά νοσήματα (π.χ. υποθυρεοειδισµός) και γ) σε νευρολογικά νοσήµατα (π.χ. νόσος Parkinson).

Ως ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα χαρακτηρίζεται η δυσκοιλιότητα εκείνη στην οποία ελλείπει κάθε εμφανής πάθηση, η οποία μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα. Στους ασθενείς αυτούς έχουν αποκλειστεί εξωεντερικά νοσήματα και οι οργανικές ή ανατομικές αιτίες έμφραξης του παχέος εντέρου.

Η ιδιοπαθής δυσκοι­λιότητα ταξινοµείται σε δύο κύριες κατηγορίες: α) τη δυσκοιλιότητα «βραδείας διόδου των κοπράνων», που οφείλεται σε αδράνεια του παχέος εντέρου, λόγω πρωτοπαθούς διαταραχής της κινητικότητάς του και β) τη δυσκοιλιότη­τα «αποφρακτικού τύπου», που έχει σχέση με την ορθοπρωκτική περιοχή και τη λειτουργία της αφόδευσης.

Στη δυσκοι­λιότητα βραδείας διόδου των κοπράνωνοι ασθενείς παρουσιάζουν λιγότερες από τρεις κενώσεις την εβδομάδα ή και πλήρη απουσία έπει­ξης για αφόδευση. Συχνά αναφέρουν μετεωρισμό αλλά δεν παραπονούνται για επεισόδια κοιλιακού άλγους, όπως συμβαίνει στο σύνδρομο του ευερέθιστου εντέρου.

Τις περισσότερες φορές, η δυσκοιλιότητα είναι λειτουργικής αιτιολογίας και οφείλεται κυρίως σε έλλειψη σωματικής άσκησης, σε κακή διατροφή, σε συχνή αναβολή της λειτουργίας της αφόδευσης, δηλαδή με λίγα λόγια στον μοντέρνο τρόπο ζωής.    Η  στενοχώρια,  το  stress, η  ένταση  η  νευρικότητα, οι  δυσάρεστες  καθημερινές  καταστάσεις  επιδεινώνουν την  δυσκοιλιότητα.

Διαγνωστικά κριτήρια για τη διάγνωση της ιδιοπαθούς ή λειτουργικής δυσκοιλιότητας: Για τη θεμελίωση της διάγνωσης της ιδιοπαθούς δυσκοιλιότητας θα πρέπει να πληρούνται δύο ή περισσότερα από τα παρακάτω κριτήρια τους τελευταίους τρεις μήνες, τα οποία δεν είναι απαραίτητο να είναι συνεχόμενα:

  • Έντονη προσπάθεια αφόδευσης τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων
  • Σκληρά κόπρανα (σκύβαλα) τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων
  • Αίσθημα ατελούς κένωσης τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων
  • Αίσθημα έμφραξης στην περιοχή του ορθοπρωκτικού σωλήνα, τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων
  • Διορθική ή διακολπική δακτυλική υποβοήθηση της αφόδευσης, τουλάχιστον στο 25% των κενώσεων (π.χ. πίεση του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου, στήριξη    του πυελικού εδάφους).
  • Λιγότερες από 3 κενώσεις την εβδομάδα

Δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου

Η δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου ή όπως αλλιώς λέγεται δυσκοιλιότητα απόφραξης της ορθοπρωκτικής εξόδου ή αποφρακτική κένωση ή δυσχεσία ή πρωκτισμός μπορεί να οφείλεται σε μηχανικά ή σε λειτουργικά αίτια.

Τα μηχανικά αίτια περιλαμβάνουν τον ορθοπρωκτικό καρκίνο, την υπερτροφία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, το σύνδρομο πτώσης του περινέου, τις μορφολογικές ανωμαλίες του ορθού, την εξωτερική πίεση του ορθού και τη στένωση του πρωκτικού σωλήνα μετά από εγχείρηση, ακτινοβολία ή από νόσο του Crohn.

Οι ασθενείς με σύνδρομο πτώσης του περινέου καταβάλλουν μεγάλη προσπάθεια κατά την κένωση. Στην προσπάθεια αυτή ο βλεννογόνος του προσθίου τοιχώματος του ορθού προσπίπτει και φράσσει ως πώμα το άνω τμήμα του πρωκτικού σωλήνα, εμποδίζοντας τη δίοδο των κοπράνων. Η αδυναμία αποτελεσματικής κένωσης οδηγεί σε μια σταθερή αίσθηση πληρότητας του ορθού και περισσότερη προσπάθεια για κένωση, που συμβάλλει προοδευτικά στην απονεύρωση του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού και του ηβοορθικού μύ, καταλήγοντας σε ακράτεια. Η πτώση του περινέου ενδέχεται να είναι δευτεροπαθής από κάκωση των ιερών νεύρων π.χ. στον τοκετό.

Η πρόπτωση του ορθού μπορεί να προκαλέσει δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου, όταν ο πρωκτικός σωλήνας φράσσεται από το εγκολεαζόμενο έντερο.

Η εντεροκήλη (πρόσθια ή οπίσθια) μπορεί να περιέχει παχύ ή λεπτό έντερο, που ενσφηνώνεται στην πύελο και ασκεί εξωτερική πίεση στο ορθό, οδηγώντας στη μηχανική απόφραξη και στη δυσκολία της κένωσης. Στις εντεροκήλες, η κένωση είναι δύσκολο να αρχίσει και να τελειώσει.

Οι μεγάλες ορθοκήλες μπορεί να προκαλέσουν δύσκολη κένωση. Τα κόπρανα εγκλωβίζονται μέσα στην ορθοκήλη και δεν εξέρχονται από τον πρωκτικό σωλήνα.

Η στένωση του πρωκτού είναι επίσης μια σοβαρή αιτία αποφρακτικής κένωσης, που προκαλεί βασανιστική και επώδυνη κένωση. Η χρόνια και εργώδης προσπάθεια για κένωση μπορεί να οδηγήσει σε προοδευτική απονεύρωση των μυών του πυελικού εδάφους και ακράτεια.

Τα λειτουργικά αίτια περιλαμβάνουν νευρολογικές διαταραχές που οδηγούν σε δυσλειτουργική κένωση. Αλλαγή της φυσιολογικής δραστηριότητας των μυών του πυελικού εδάφους κατά την κένωση μπορεί να οδηγήσει σε λειτουργική έμφραξη της ορθοπρωκτικής εξόδου (αποφρακτική κένωση). Η αδυναμία χάλασης του ηβοορθικού μύ, των γραμμωτών μυών του πυελικού εδάφους και του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού ή η παράδοξη σύσπαση αυτών στην κένωση, ονομάστηκε πρωκτισμός (anismus) ή σύνδρομο σπαστικού πυελικού εδάφους. Στις περιπτώσεις αυτές, ο βασικός μηχανισμός της δυσκοιλιότητας είναι η αποτυχία ευθειασμού της ορθοπρωκτικής γωνίας και βράχυνσης του πρωκτικού σωλήνα, σαν αποτέλεσμα της απρόσφορης σύσπασης του ηβοορθικού μύ.

Στη δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου, οι ασθενείς αναφέρουν έντονη προσπάθεια αφόδευσης, αίσθημα ατελούς κένωσης, ανεπιτυχείς επισκέψεις στην τουαλέτα και ορισμένες φορές δακτυλική υποβοήθηση της αφόδευσης, είτε διορ­θικά είτε διακολπικά.

Η εκτίμηση των ασθενών με αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητα ολοκληρώνεται με ειδικές εξετάσεις (χρόνος διόδου παχέος εντέρου, ορθοπρωκτική μανομετρία, αφοδευσιογραφία, ηλεκτρομυογραφία, δοκιμασία αποβολής μπαλονιού από το ορθό), που γίνονται επιλεγμένα και έχουν αποδειχθεί πολύ χρήσιμες στην ακριβή διάγνωση της αιτίας της δυσκοιλιότητας και στην επιλογή της κατάλληλης θεραπείας.

Κατά τον έλεγχο του ασθενούς μπορεί να αποδειχθεί η συνύπαρξη δύο ή περισσοτέρων αιτίων ιδιοπαθούς δυσκοιλιότητας, συνήθως δυσκινησία παχέος εντέρου (βραδεία δίοδος) και anismus ή ορθοκήλη και anismus. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει πρώτα να αντιμετωπιστεί η δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους (anismus) με άσκηση βιοανάδρασης, διαφορετικά η χειρουργική θεραπεία της συνυπάρχουσας παθολογίας δεν ανακουφίζει τα συμπτώματα του ασθενούς.

Οι υποψήφιοι για χειρουργική θεραπεία είναι ασθενείς με σοβαρή δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου, που δύσκολα απαντούν για μεγάλο χρονικό διάστημα σε διάφορες θεραπείες με υπακτικά, υποκλυσμούς και διαιτητικές οδηγίες. Η χειρουργική θεραπεία αποφασίζεται στην πρόπτωση ορθού (ορθοπηξία), στην πρόπτωση του βλεννογόνου του ορθού (αφαίρεση του προσπίπτοντος βλεννογόνου), στη μεγάλη ορθοκήλη (πρόσθια: διακολπική ή διορθική διόρθωση, οπίσθια: διακοιλιακή διόρθωση πυελικού εδάφους και ορθοπηξία), στην εντεροκήλη (διακολπική ή διακοιλιακή διόρθωση), στη ν. Hirschsprung της ορθοπρωκτικής περιοχής (ορθοπρωκτική μυεκτομή) και στη στένωση πρωκτού (πλάγια σφιγκτηροτομή ή πλαστική πρωκτού). Η επιτυχία της χειρουργικής αντιμετώπισης εξαρτάται από την αυστηρή επιλογή των ασθενών και τη λεπτομερή προεγχειρητική αξιολόγηση της ορθοπρωκτικής φυσιολογίας, αποκλείοντας τη δυσκοιλιότητα βραδείας διόδου και τη δυσλειτουργική κένωση.

Αίτια αποφρακτικού τύπου δυσκοιλιότητας

Μηχανικοί παράγοντες

  • Μεγαορθό
  • Σύνδρομο πτώσης περινέου
  • Πρόπτωση ορθού
  • Μεγάλη ορθοκήλη
  • Εντεροκήλη
  • Στένωση πρωκτού

Λειτουργικοί παράγοντες

  • Anismus
  • ν.Hirschsprung
  • Μυοπάθεια έσω σφιγκτήρα

Ποια είναι τα αίτια της δυσκοιλιότητας

ΜΕΤΕΩΡΙΣΜΟΣ4Από τα αίτια που προκαλούν δυσκοιλιότητα, το συχνότερο είναι η χρόνια λήψη φαρµάκων. Φάρµακα που µπορεί να προκαλέσουν δυσκοιλιότητα είναι τα ακόλουθα: αναλγητικά, αντιχολινεργικά, οπιούχα, άλατα βισμουθίου, σκευάσματα σιδήρου, αντιόξινα (σκευάσματα αλουμινίου), αντικαταθλιπτικά, ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου, θειικό βάριο, αναστολείς ΜΑΟ.

Ασθε­νείς που πάσχουν από ορισµένα µεταβολικά ή νευ­ρολογικά νοσήµατα όπως σακχαρώδη διαβήτη ή νόσο του Parkinson, παρουσιάζουν συχνά δυσκοιλιότητα. Στους ασθενείς με ινσουλινοεξαρτώμενο σακχαρώδη διαβήτη (τύπου Ι)  παρουσιάζεται δυσκοιλιότητα σε ποσοστό 50% και έχει σχέση µε την αυτόνοµη νευροπάθεια από την οποία πάσχουν τα άτομα αυτά.

Η δυσκοιλιότητα είναι πολύ συχνή στην ψυχογενή ανορεξία και οφείλεται σε µειωµένη κινητικότητα του πεπτικού σωλήνα. Κατά τη λήψη του ιστορικού ασθενών µε δυσκοιλιότητα ανα­φερόµενες διαταραχές της κατάποσης ή της ούρησης υποδηλώνουν την παρουσία νόσου του κεντρικού νευρικού συστήµατος ή νόσου του Parkinson.

Το σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου με προεξέχουσα τη δυσκοιλιότητα, χαρακτηρίζεται από ε­πεισόδια κoιλιακoύ πόνου, ο οποίος λείπει στην ιδιοπαθή.δυσκοιλιότητα. Στους ασθενείς αυτούς το ιστορικό δυσκοιλιό­τητας είναι µακρύ και συχνά υπάρχει εναλλαγή πε­ριόδων δυσκοιλιότητας και φυσιολογικών κενώ­σεων ή διάρροιας. Συνήθως οι ασθενείς ανα­φέρουν κοιλιακό πόνο, αίσθηµα κοιλιακής διάτα­σης (µετεωρισµό), αίσθηµα ατελούς κένωσης και πληθώρα εξωεντερικών λειτουργικών ενοχληµάτων (οσφυαλγία, δυσπαρευνία, κεφαλαλγία κ.ά.), ενώ στην πλειονότητα των περιπτώσεων, έχουν φυσιο­λογικό χρόνο διάβασης του παχέος εντέρου. Ορισμένοι ασθενείς µε ευερέθιστο έντερο, λόγω των κοιλιακού πόνου που παρουσιάζουν, τροποποιούν τη δίαιτά τους και αποφεύγουν τη φυτική διατροφή. Δυστυχώς, πολλές φορές αυτό συµβαίνει µετά από ιατρικές συµβουλές για δίαιτα χαµηλή σε υπόλειμμα, µε αποτέλεσµα την επιδείνωση της δυσκοι­λιότητας.

Συχνό επίσης αίτιο της δυσκοιλιότητας είναι οι επώδυνες παθήσεις του πρωκτού, όπως  η οξεία θρόµβωση αιμορροΐδας, η ραγάδα του πρωκτικού δακτυ­λίου και τα περιπρωκτικά αποστή­µατα. Στις περιπτώσεις αυτές, η δυσκοιλιότητα οφείλεται σε εκούσια αναστολή της αφόδευσης, ώστε να αποφύγει ο ασθενής τον πόνο που προκαλεί η δίοδος των κοπράνων από τον πρωκτικό σωλήνα. Αποτέλεσµα της αναστολής της αφόδευσης είναι η δηµιουργία ενός φαύλου κύκλου. Τα κόπρανα γίνονται σκληρά και αφυδα­τωµένα (σκύβαλα) και προκαλούν εντονότερο πόνο κατά την αφόδευση, γεγονός που διαιωνίζει την εκούσια αναστολή της.

Ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να δοθεί σε ιστορι­κό χειρουργικών επεµβάσεων στον πρωκτό (π.χ.αι­µορροϊδεκτοµή) και να αποκλεισθεί το ενδεχόµενο ιατρογενούς στένωσης του πρωκτού. Στους ασθενείς αυτούς η δυσκοι­λιότητα αρχίζει αµέσως µετά από την επέµβαση.

Άλλη συχνή αιτία της δυσκοιλιότητας είναι η εκούσια αναστολή του αντανακλαστικού της αφόδευσης, λόγω συνθηκών διαβίωσης. Το αντανακλαστικό της αφόδευσης συνήθως επέρχεται μετά από το γεύμα. Ορισμένα άτομα αναστέλλουν εκούσια το αντανακλαστικό αυτό λόγω περιορισμένου χρόνου για να μεταβούν στην εργασία τους. Το ίδιο ισχύει και για πολυμελείς οικογέ­νειες, οι οποίες διαμένουν σε σπίτι που έχει μία τουαλέτα. Τέλος, ορισμένα άτομα παρουσιά­ζουν ψυχογενή αναστολή της αφόδευσης σε τουα­λέτες του χώρου που εργάζονται και σε δημόσια αφοδευτήρια.

Έντονη δυσκοιλιότητα, η οποία αρχίζει από τη βρεφική ηλικία χαρακτηρίζει το συγγενές µεγάκολο (νόσος του Hirschsprung). Στο συγγενές µεγάκολο λείπει το γαγγλιακό νευρικό µυεντερικό πλέγµα σε άλλοτε άλλο µήκος του ορθού και του σιγµοειδούς (αγαγγλίωση), µε α­ποτέλεσµα τα τµήµατα αυτά του παχέος εντέρου να µην έχουν περισταλτισµό και να ελλείπει το ορ­θοπρωκτικό αντανακλαστικό. Η αγαγγλίωση οδηγεί, επίσης, στην αδυναμία χάλασης του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού, όταν το ορθό διατείνεται με αποτέλεσμα τη λειτουργική περιφερική έμφραξη του πρωκτικού σωλήνα.

Στους ασθενείς με νόσο του Hirschsprung το παχύ έντερο διατείνεται κεντρικά του αγαγγλιακού τµήµατος και είναι γεµάτο με κόπρα­να. Παρά το γεγονός ότι η νόσος εκδηλώνεται στους πρώτους έξι µήνες της ζωής, υπάρχουν ή­πιες µορφές µε πολύ βραχύ αγαγγλιακό τµήµα πα­χέος εντέρου, που εκδηλώνονται µε έντονη δυ­σκοιλιότητα στην εφηβεία ή κατά την ενηλικίωση.

Το επίκτητο µεγάκολο οφείλεται σε ποικίλες διαταραχές. Απαντάται σε ψυχιατρικούς ασθενείς, σε ασθενείς µε νευρολογικές παθήσεις, σε άτοµα µε χρόνια κατακράτηση κοπράνων λόγω εκούσιας αναστολής της αφόδευσης (δευτεροπα­θές) ή, τέλος, στα σύνδροµα χρόνιας εντερικής ψευδοαπόφραξης.

Εδώ πρέπει να αναφερθεί και το παράδοξο φαινόμενο της «δυσκοιλιότητας από κα­τάχρηση καθαρτικών φαρμάκων», που συνήθως απαντάται σε ηλικιωμένα άτομα. Οι ασθενείς αυτοί παραπονούνται για έντονη δυσκοιλιότητα και αφοδεύουν μόνο με τη χρήση καθαρτικών φαρμάκων. Στην πραγματικότητα, επειδή λαμ­βάνουν καθημερινά καθαρτικό, το παχύ έντερο είναι πάντοτε κενό περιεχόμενου, δεν υπάρχει έπειξη για αφόδευση και αυτό ερμηνεύεται σαν δυσκοιλιότητα.

ΚΑΤΑΤΑΞΗ ΤΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΠΟΥ ΠΡΟΚΑΛΟΥΝ ΔΥΣΚΟΙΛΙΟΤΗΤΑ

1. Ιδιοπαθής δυσκοιλιότητα

  • διαταραχές κινητικότητας παχέος εντέρου
  • πρωκτισμός
  • αποφρακτική κένωση

2. Σύνδροµο ευερεθίστου εντέρου

3. Απλή (δίαιτα χαµηλού υπολείμματος)

4. Μεταβολικά νοσήµατα

  • σακχαρώδης διαβήτης
  • υποθυρεοειδισµός
  • υπερασβεστιαιµία
  • υποκαλιαιµία
  • πορφυρία

5. Διάφορα νοσήµατα

  • χρόνια κατάκλιση
  • αµυλοείδωση
  • δερµατοµυοσίτιδα
  • γλυκαγόνωµα
  • νευρογενής ανορεξία

6. Κύηση

7. Φάρµακα

8. Νευρολογικά νοσήµατα

  • νόσος του Parkinson
  • κατά πλάκας σκλήρυνση
  • νοσήµατα του εγκεφαλικού στελέχους
  • βλάβες του νωτιαίου µυελού

9. Νοσήµατα παχέος εντέρου

  • καρκίνος ορθού ή σιγµοειδούς
  • µετεγχειρητική στένωση αναστόµωσης
  • µετακτινική στένωση
  • εκκολπωματική νόσος
  • ενδοµητρίωση
  • συγγενές µεγάκολο (ν. Hirschsprung)
  • επίκτητο µεγάκολο
  • χρόνια εντερική ψευδοαπόφραξη

10.  Νοσήµατα πρωκτού – πυελικού εδάφους

  • ραγάδα πρωκτού
  • κυστεο-ορθοκήλη
  • νοσήµατα των µυών του πυελικού εδάφους·
  • στένωση πρωκτού

Ποιες πληροφορίες αξιολογούνται από το ιστορικό του ασθενούς με δυσκοιλιότητα

ΕΜΕΤΟΣ2Στον ασθενή που προ­σέρχεται με «δυσκοιλιότητα», απαιτείται η λήψη λεπτοµερούς ιατρικού ιστορικού, που θα κατευθύ­νει προς την υποκείµενη παθοφυσιολογική διαταραχή της αφόδευσης και στην ανάδειξη των αιτίων που την προκαλούν.

Ο γιατρός με σχολαστικότητα θα πρέπει να αποκλείσει συστηµατικά νοσήµατα, παθήσεις του παχέος εντέρου, του ορθού και του πρωκτού, όπως και τη λήψη φαρµάκων, τα οποία µπορεί να προκαλέσουν δυ­σκοιλιότητα. Ενδέχεται, επίσης, να αποκαλυφθούν άσχετα συµπτώµατα, τα οποία ο ασθενής λανθασμένα εκλαμβάνει ως «δυσκοι­λιότητα», όπως χρόνιο κοιλιακό πόνο, µετεωρισµό ή ακόµα και πρόπτωση ορθού.

Για τη διάγνωση της δυσκοιλιότητας αποφρακτικού τύπου θα πρέπει να αποκλειστούν τα εξωεντερικά αίτια και οι οργανικές ή λειτουργικές αιτίες της δυσκοιλιότητας. Επίσης, κάκωση της σπονδυλικής στήλης ή νευρολογικά συμπτώματα (οσφυαλγία, ισχιαλγία) μπορεί να σχετίζονται με την αιτία της δυσκοιλιότητας. Ωστόσο, ένα πρόσφατο ιστορικό σοβαρής δυσκοιλιότητας θα πρέπει να οδηγήσει σε αναζήτηση και αποκλεισμό μιας οργανικής πάθησης του παχέος εντέρου, όπως της νεοπλασίας.

Ο χρόνος έναρξης της δυσκοιλιότητας είναι σηµαντικό στοιχείο του ιατρικού ιστορικού και πρέπει να αξιολογείται με σχολαστικότητα. Η έναρξη σε βρεφική ηλικία υποδηλώνει συγγενή διαταραχή ενώ το µακροχρόνιο ιστορικό συνηγορεί για λειτουργική διαταρα­χή. Η πρόσφατη έναρξη της δυσκοιλιότητας και ιδιαίτερα σε ενή­λικα άτομο µεγαλύτερο των 45 ετών, υποδηλώνει οργα­νική βλάβη και θα πρέπει να αποκλεισθεί ο καρκίνος του παχέος εντέρου. Οι ασθενείς αυτοί πρέπει να ερωτώνται αν έχουν τεινεσµό ή αίσθηµα ατελούς κενώσεως του ορθού (καρκίνος ορθού), αν παρου­σιάζουν κωλικοειδή κοιλιακά άλγη (ατελής από­φραξη σιγµοειδούς από τον όγκο), ή αν έχουν πα­ρατηρήσει αιµατηρή πρόσµειξη στα κόπρανα. Δυ­σκοιλιότητα µε συµπτώµατα ατελούς απόφραξης µπορεί να παρατηρηθεί και σε ασθενείς µε καλοήθ­εις στενώσεις, όπως στένωση του σιγµοειδούς από εκκολπωµατική νόσο ή νόσο του Crohn.

Ιστορικό τµηµατικής κολεκτοµής για κα­λοήθη (π.χ. εκκολπώµατα) ή νεοπλασµατική νόσο του παχέος εντέρου πρέπει να αξιολογείται. Ορισµένοι ασθενείς µετά από κολεκτομή παρουσιάζουν έντονη δυσκοιλιότητα, πιθανόν λόγω διαταραχής της φυσιολογικής κι­νητικότητας του παχέος εντέρου µετά από τη χει­ρουργική επέµβαση. Στους ασθενείς αυτούς η διαφορική διάγνωση  περιλαμβάνει τη µε­τεγχειρητική στένωση της αναστόµωσης και την ενδοαυλική ή εξωαυλική υποτροπή του νεοπλά­σµατος.

Ιστορικό ακτινοθεραπείας στην κάτω κοιλία για καρκίνο µήτρας, προστάτη ή ουροδόχου κύστεως δεν πρέπει να αγνοείται. Μετακτινικές στενώσεις του σιγµοειδούς µπορεί να αναπτυχθούν ακόµα και µετά εικοσαετία από την ακτινοθεραπεία.

Αµηνόρροια ή συστηµατικά παρατεταµένος κύκλος σε άτεκνες νεαρές γυναίκες είναι συµβα­τός µε ενδοµητρίωση. Η ανάπτυξη έκτοπου ενδο­µητρίου µπορεί να διηθεί το τοίχωµα του σιγµο­ειδούς και να προκαλεί στένωση του αυλού και δυσκοιλιότητα, που είναι ιδιαίτερα έντονη πριν από την εµφάνιση της εµµήνου ρύσης και υπο­χωρεί µε την εµµηνορρυσία.

Ποιες πληροφορίες παίρνουμε από τη κλινική εξέταση

Σε ασθενή που προσέρχεται με δυσκοιλιότητα, η κλινική εξέταση είναι απαραίτητη για τον αποκλεισμό οργανικών νοσημάτων, τα οποία μπορεί να αποτελούν την αιτία της. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την εξέταση της κοιλίας, την επισκόπηση του περινέου, τη δακτυλική εξέταση και τον έλεγχο του πρωκτικού αντανακλαστικού.

Η απλή επισκόπηση του ασθενούς μπορεί να αποκαλύψει το τυπικό μυξοιδηματικό προσωπείο του υποθυρεοειδισμού και το βραδυψυχισμό ή το καθηλωμένο βλέμμα και το ακίνητο προσωπείο του ασθενούς µε νόσο του Parkinson. Κατά την επισκό­πηση µπορεί να είναι ορατή βατραχοειδής διόγκω­ση της κοιλίας (ασκίτης), προπέτεια της υποµφά­λιας χώρας (κύηση, όγκοι ωοθήκης) ή, τέλος, ορατές περισταλτικές κινήσεις του εντέρου (κοπρόσταση, αγαγγλιακό µεγάκολο).

Η ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας είναι απαραίτητη, αν και τα νεοπλάσµατα του παχέος εντέρου σπάνια είναι ψηλαφητά. Η ψηλάφηση μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία συσσωρευμένων κοπράνων στην κοιλιακή χώρα και να αναδείξει κλινικά σημεία εντερικής απόφραξης (ειλεού).

Η επισκόπηση του περινέου και του πρω­κτού δεν πρέπει ποτέ να παραλείπονται σε ασθενείς µε δυσκοιλιότητα.  Θα πρέπει να γίνεται τόσο σε ηρεµία όσο και µετά από εκούσια αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Κατά την επισκόπηση µπορεί να είναι ορατές προσπίπτουσες εσωτερικές αιμορροΐδες, ραγάδα, ουλές και παραµόρφωση του πρωκτικού δακτυλίου από προηγηθείσα χειρουργική επέµβαση. Με την αύξηση της ενδοκοιλια­κής πίεσης µπορεί να είναι ορατή η κάθοδος του πυελικού εδάφους (σύνδροµο καθόδου του περι­νέου) ή προβολή ορθοκήλης µέσω του αιδοίου.

Στους ασθενείς µε δυσκοιλιότητα, η µη διενέρ­γεια προσεκτικής δακτυλικής εξέτασης του πρω­κτού και του ορθού αποτελεί σοβαρή ιατρική παράλειψη. Η δακτυλική εξέταση παρέχει πολύτιμες πληροφορίες για την παρουσία κοπράνων στο ορθό (ενσφηνωμένα κόπρανα), στένωση του πρωκτού ή ύπαρξη νεοπλασίας, ενώ συγχρόνως μπορεί να εκτιμηθεί η λειτουργία των σφιγκτήρων (έσω, έξω σφιγκτήρα) και του ηβοορθικού μυ στην ηρεμία, στη σύσπαση και στην προσπάθεια κένωσης.

Επώδυνη δακτυλική εξέταση έχουμε σε ασθενείς µε οξεία θρόµβωση αιμορροΐδας, περι­πρωκτικό απόστηµα, ραγάδα ή καρκίνο του πρω­κτού. Στένωση του πρωκτού ανευρίσκεται στον καρκίνο του πρωκτού ή των τελευταίων 2-3 εκατο­στών του ορθού, σε νόσο του Crohn και µετά από χειρουργικές επεμβάσεις. Ο καρκίνος του ορθού είναι ψηλα­φητός µε τη µορφή σκληρής µάζας ή ανώµαλου σκληρού έλκους. Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ακτινοβολία της πυέλου, ο αυλός του ορθού είναι στενωµένος και τα τοιχώµατα σκληρά.

Κατά τη δακτυλική εξέταση, η λήκυθος του ορθού είναι συνήθως κενή στα φυσιολογικά άτοµα και σε ε­κείνους που λαµβάνουν καθαρτικά φάρµα­κα, ενώ σε εκείνους με δυσκοιλιότητα περιέχει κόπρανα. Σε κοπρόσταση η λήκυθος είναι γεµάτη από κόπρανα με στοκώ­δη σύσταση. Σε ασθενείς µε ευερέθιστο έντερο ψηλαφώνται µικρά, σκληρά τεµάχια κοπρά­νων (σκύβαλα).

Αίµα στο γάντι του εξεταστή συνήθως παρα­τηρείται σε ραγάδα του πρωκτού ή νεόπλασµα της ορθοπρωκτικής περιοχής. Απαντά επίσης σε µετακτινική ορθίτιδα, ενώ είναι σπάνιο σε εσω­τερικές αιμορροΐδες.

Στη συνέχεια ελέγχεται το πρωκτικό αντανακλαστικό. Κατά την προσπάθεια κένωσης, ο εξεταστής θα πρέπει να αντιληφθεί χάλαση του σφιγκτήρα με σύγχρονη κάθοδο του περινέου. Η έλλειψη του σημείου αυτού υποδεικνύει δυσλειτουργική κένωση ή λειτουργική απόφραξη της ορθοπρωκτικής εξόδου. Ακόμη, στην προσπάθεια της κένωσης μπορεί να παρατηρηθεί υπερβολική προβολή του περινέου ή πρόπτωση του ορθού.

Η κλινική εξέταση συµπληρώνεται µε πλήρη νευρολογική εξέταση, ώστε να απο­κλεισθούν νοσήµατα του νωτιαίου µυελού, ισχαι­µικές βλάβες του εγκεφάλου, µηνιγγοκήλη, νό­σος του Parkinson και σκλήρυνση κατά πλάκας. Διαταραχές του αυτόνοµου νευρικού συστήµα­τος ή και περιφερική νευροπάθεια είναι συχνό εύρηµα σε διαβητικούς ασθενείς µε δυσκοιλιό­τητα.

Ποιες εξετάσεις κάνουμε σε ασθενή με δυσκοιλιότητα

Η εκτίμηση των ασθενών με συμπτώματα χρόνιας δυσκοιλιότητας, πέρα από τη λήψη ενός προσεκτικού ιστορικού και την κλινική εξέταση, περιλαμβάνει την ενδοσκόπηση, το βαριούχο υποκλυσμό και ειδικές εξετάσεις. Οι ειδικές εξετάσεις συμπληρώνουν την κλινική εξέταση, γιατί εξασφαλίζουν αντικειμενική εκτίμηση του ασθενούς και βοηθούν στην ακριβή διάγνωση της αιτίας της δυσκοιλιότητας.

Σε όλους τους ασθενείς µε δυσκοιλιότητα θα πρέπει να γίνει ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση), για να αποκλειστεί η νεοπλασία, η στένωση του εντέρου, το μεγαορθό, η εσωτερική πρόπτωση του ορθού, το μονήρες έλκος του ορθού, η µετακτινική κολίτιδα, η ενδοµητρίω­ση, τα εκκολπώµατα, όπως και κάθε άλλη πάθηση του εντέρου. Σε ασθενείς που υπάρχει υποψία αγαγγλιακού µεγάκολου ή α­µυλοείδωσης, λαµβάνονται  βαθιές βιοψίες από το ορθό.

Σε ασθενείς που λαµβάνουν συστηµατικά καθαρτικά φάρµακα, που περιέχουν ανθρακινόνη, παρατηρείται µεταβολή του φυσιολογικού ρόδι­νου χρώµατος του βλεννογόνου του παχέος εντέ­ρου που λαµβάνει κυανοµέλαινα χροιά (καθαρτι­κό κόλο, melanosis coli). Η χρώση αυτή οφείλεται στην εναπόθεση κοκκίων λιποφουσκίνης στο βλεννογόνο.

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου συμπληρώνεται απαραίτητα και με την πρωκτοσκόπηση, με την οποία γίνεται έλεγχος του πρωκτικού σωλήνα και  αποκαλύπτονται οι διάφορες παθήσεις του, όπως η ρα­γάδα, ο καρκίνος και η αιμορροϊδοπάθεια.

Εναλλακτικά µπορεί να γίνει ακτινογραφία του παχέος εντέρου. Η µέθοδος είναι εξίσου ευ­αίσθητη και ειδική µε την κολοσκόπηση για τη διάγνωση στενώσεων από νεοπλάσµατα. Όµως στους ασθενείς µε πολλαπλά εκκολπώµατα και στένωση του σιγµοειδούς υπάρχει δυσχέρεια στην ερµηνεία της ακτινογραφίας, ώστε να απο­κλεισθεί η ανάπτυξη νεοπλάσµατος στο σιγµο­ειδές. Η ακτινογραφία του παχέος εντέρου επίσης αναδεικνύει τη µεγάλη διάταση του αυλού του εντέρου που ανευρίσκεται στη νόσο του Hirsch­sprung.

Η αξονική τοµογραφία κοιλίας είναι χρήσιµη µόνο επί υποψίας νεοπλασµάτων  ή ενδοµητρίωσης που προ­καλούν στένωση του εντέρου.

Απαραίτητη είναι, επίσης, η µέτρηση του κα­λίου και του ασβεστίου του αίµατος, όπως και των ορµονών του θυρεοειδούς.

Για τη διερεύνηση της χρόνιας ιδιοπαθούς δυ­σκοιλιότητας είναι χρήσιµη η µέτρηση του χρό­νου διάβασης του παχέος εντέρου. Στον ασθενή χορηγείται µια κάψουλα που περιέχει 10 ακτινο­σκιερούς δείκτες κάθε µέρα, για 6 µέρες. Την έβδοµη ηµέρα διενεργείται απλή ακτινογραφία κοιλίας και µετρούνται οι δείκτες που έχουν παραµείνει στο παχύ έντερο. Με τη χρήση µαθηµα­τικού τύπου υπολογίζεται ο συνολικός χρόνος διάβασης του παχέος εντέρου, ο οποίος προκύπτει από το άθροισµα δεικτών στην ακτινογραφία χ 2,4 ώρες. Οι φυσιολογικές τιµές για μεν τις γυναίκες είναι  <70 ώρες, για δε τους άνδρες <60 ώρες.

Σύμφωνα με το χρόνο διόδου του παχέος εντέρου οι ασθενείς κατατάσσονται σε τρείς ομάδες: α) αυτούς με φυσιολογική δίοδο και συμπτώματα οφειλόμενα σε σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, β) εκείνους με βραδεία δίοδο, όπου οι δείκτες καθυστερούν σε όλο το παχύ έντερο και γ) τους ασθενείς με καθυστέρηση και συγκέντρωση των δεικτών στην ορθοσιγμοειδική περιοχή, γεγονός, που υποδηλώνει δυσκοιλιότητα αποφρακτικού τύπου.

Ο χρό­νος διάβασης του παχέος εντέρου µελετάται επίσης και µε σπινθηρογραφική µέθοδο, µε τη χρήση ειδικού ρα­διοσηµασµένου γεύµατος.

Η αφοδευσιογραφία συνίσταται στη βιντεο­ακτινοσκόπηση της κένωσης του ορθού µετά από διορθική χορήγηση ειδικής σύστασης βαρίου. Με την εξέταση αυτή µελετάται η ανατομία της ορθοπρωκτικής περιοχής και η λειτουργία της αφό­δευσης. Ως εκ τούτου ανιχνεύονται διαταραχές όπως η κυ­στεοορθοκήλη, (πρόσθια, οπίσθια), η εσωτερική πρόπτωση ορθού, το σύνδρομο περινεϊκής πτώσης και  η δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους (anismus).

Κατά τη δοκιµασία εξώθησης µπαλονιού, ο ασθενής καλείται να αποβάλει ελαστικό σφαιρικό αεροθάλαµο µε 50 ml ύδατος σε λιγότερο από 60 δευτερόλεπτα. Με την εξέταση αυτή γίνεται διάγνωση της δυσκοιλιότητας λόγω ασυνέργειας των µυών του πυελικού εδάφους.

Για τον αποκλεισµό της νόσου του Hirschprung ελέγχεται το ορθοπρωκτικό ανασταλ­τικό αντανακλαστικό, που συνίσταται στη χάλαση του έσω σφιγκτήρα µετά από απότοµο φούσκωµα και ξεφούσκωµα του µπαλονιού στο ορθό. Η παρουσία φυσιολογικού αντανακλαστικού αποκλείει τη νόσο, ενώ η µη έκλυσή του καθιστά απαραίτητη τη βιοψία ορθού.

Η ορθοπρωκτική μανομετρία μπορεί να εκτιμήσει α) την αισθητικότητα, τη διατασιμότητα και τη χωρητικότητα του ορθού και β) τη λειτουργία των σφιγκτήρων, με τη μέτρηση των πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα στην ηρεμία, στη σύσπαση και στην προσπάθεια κένωσης, ελέγχοντας παράλληλα και την παράδοξη λειτουργία του ηβοορθικού μύ.

Η ηλεκτρομυογραφία συνήθως χρησιμοποιείται στη διάγνωση της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους (anismus).

Πότε πρέπει να συμβουλεύεται το γιατρό ο ασθενής με δυσκοιλιότητα

Για κάθε διαταραχή στην ομαλή λειτουργία του εντέρου, ο ασθενής θα πρέπει να  συμβουλεύεται το γιατρό. Είναι απόλυτα απαραίτητη η ιατρική συμβουλή στις ακόλουθες περιπτώσεις:

  1. Όταν η δυσκοιλιότητα διαρκεί περισσότερο από 3 εβδομάδες ακόμη και αν, κατά την άποψη του ασθενούς, αυτή οφείλεται σε αλλαγή τρόπου ζωής ή διατροφής.
  2. Όταν στα κόπρανα παρατηρείται αίμα ή βλέννα.
  3. Όταν παρατηρούνται εναλλαγές δυσκοιλιότητας και διάρροιας, οι οποίες διαρκούν για εβδομάδες.
  4. Στις παραπάνω περιπτώσεις επιβάλλεται ο έλεγχος του παχέος εντέρου που γίνεται με ενδοσκοπικό τρόπο (κολοσκόπηση), έτσι ώστε να αποκλειστούν διάφορες νεοπλασματικές παθήσεις.

 Συμβουλές για την πρόληψη της δυσκοιλιότητας

  1. Η φυσιολογική κένωση του εντέρου ανελλιπώς σε καθημερινή βάση, αποτελεί κύριο μέλημα και σκοπό κάθε ατόμου για  την     διατήρηση  της  καλής “Υγείας’’. Αυτός  ο  σκοπός χωρίς πρόγραμμα και θυσίες ποτέ δεν θα  έχει το επιθυμητό  αποτέλεσμα. Θα πρέπει λοιπόν να ακολουθηθεί το  πρόγραμμα με  θέληση, πίστη  και  αισιοδοξία για  την  επιτυχία  του  στόχου.
  2. Στόχος είναι να κάνουμε το έντερο να αποκτήσει μια τακτική συνήθεια. Θα πρέπει να αποκτήσουμε τη δική μας εντερική συνήθεια. Ιδεώδης  είναι η αφόδευση εκείνη που γίνεται τακτικά, χωρίς ιδιαίτερη προσπάθεια και χωρίς πόνο ή δυσφορία. Διαλέξτε μια βολική ώρα της ημέρας, όταν θα έχετε αρκετό χρόνο στη διάθεσή σας, για να πηγαίνετε στην τουαλέτα και να φτιάξετε τελικά μια τακτική δική σας ώρα για την αφόδευση. Να θυμάστε ότι μόλις αισθανθείτε την ανάγκη για κένωση, θα πρέπει πάντα να υπακούετε σ’  αυτό το «σήμα» και να πηγαίνετε στην τουαλέτα, όσο το δυνατόν πιο σύντομα.
  3. Πολύ σημαντική είναι η προσφορά της σωματικής άσκησης και της γυμναστικής. Αφιερώστε περισσότερο χρόνο περπατώντας, κάνοντας ποδήλατο ή κάνοντας απλές ασκήσεις γυμναστικής.
  4. Αποφεύγετε τη χρήση ερεθιστικών καθαρκτικών φαρμάκων. Πολλοί καταφεύγουν στην εύκολη λύση που προσφέρουν τα ερεθιστικά καθαρκτικά, χωρίς να γνωρίζουν ότι το μόνο που καταφέρνουν είναι να συνηθίσει σ’ αυτά το έντερο και να μονιμοποιούν και να χειροτερεύουν το πρόβλημα της δυσκοιλιότητας. Τα  καθαρτικά  φάρμακα   δεν  θεραπεύουν  το  πρόβλημα  της  δυσκοιλιότητας. Απλά, όταν  μπαίνουν  στα  έντερα  προκαλούν έναν έντονο και  συνεχή  ερεθισμό  και τα εξαναγκάζουν να λειτουργήσουν με μεγαλύτερη ένταση. Σαν αποτέλεσμα έχουν  την βίαιη  αποβολή  των κοπράνων. Η δράση τους όμως είναι παροδική και διαρκεί για λίγο στην αρχή.
  5. Εκείνο  που  μετράει  στην  αποτελεσματική  αντιμετώπιση   της  δυσκοιλιότητας  είναι  η  αλλαγή  του  τρόπου  διατροφής. Τα γεύματα θα πρέπει να έχουν ποικιλία σύνθεσης. Συγκεκριμένα το διαιτολόγιο πρέπει να περιλαμβάνει τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες.
  6. Η πρόσληψη  40-60 γραμμαρίων φυτικών ινών  την ημέρα, είναι ικανοποιητική για την ομαλή λειτουργία του εντέρου και την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας.
  7. Διαλέξτε φρέσκα φρούτα με φλοιό που τρώγεται, όπως μήλα, ροδάκινα, σταφύλια, πορτοκάλια, βερίκοκα, αχλάδια, ακτινίδια φράουλες και αποξηραμένα φρούτα, όπως σταφίδα, χουρμάδες, σύκα, δαμάσκηνα. Προτιμάτε να τρώτε ολόκληρο το φρούτο παρά να πίνετε το χυμό του, αφού οι χυμοί έχουν λιγότερες ίνες. Καταναλώστε τουλάχιστον τρία φρούτα την ημέρα.
  8. Διαλέξτε λαχανικά με φλοιό και σπόρους που τρώγονται, καθώς και αμυλώδη λαχανικά, όπως καλαμπόκι, μπιζέλια, φασόλια, αρακά, λάχανα, σέλινο, σπανάκι, μαρούλι, παντζάρια, πατάτες κ.τ.λ. Με το μαγείρεμα οι φυτικές ίνες δεν παθαίνουν καμία μεταβολή. Συνιστώνται ιδιαίτερα τα μίγματα λαχανικών.
  9. Τα όσπρια όπως φακές, φασόλια ή ρεβίθια είναι υψηλής περιεκτικότητας σε φυτικές ίνες.
  10. Στα δημητριακά η περιεκτικότητα των φυτικών ινών διαφέρει. Το άσπρο ψωμί καθώς και τα κατεργασμένα δημητριακά περιέχουν λιγότερες φυτικές ίνες, από αυτά που έχουν σιτάρι ολικής αλέσεως. Στα προϊόντα ολικής αλέσεως κατά την κατεργασία τους δεν αφαιρείται ο φλοιός και γι’ αυτό είναι πλούσια σε ίνες. Αν καταναλώνετε καθημερινά ψωμί πιτυρούχο ή μαύρο ή από σίκαλη και εμπλουτίζετε το πρωινό σας γάλα με All–Bran ή Corn-flakes, να είστε σίγουροι ότι παίρνετε αρκετές φυτικές ίνες. Το All-Bran είναι συμπυκνωμένο πίτουρο και αρκούν 1-2 κουταλιές σούπας ημερησίως.
  11. Αυξήστε τη πρόσληψη φυτικών ινών σιγά σιγά. Ξεκινήστε με τροφές χαμηλής περιεκτικότητας σε ίνες και προχωρήστε σ’ εκείνες που είναι πλούσιες, καταναλώνοντας ικανοποιητικές ποσότητες. Η ανταπόκριση στη δίαιτα αυτή μπορεί να ποικίλλει στους διάφορους ασθενείς και μερικές φορές χρειάζεται διάστημα μερικών εβδομάδων ή και μηνών.
  12. Πίνετε ικανοποιητική ποσότητα νερού. Η  επαρκής πρόσληψη υγρών μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή της  δυσκοιλιότητας. Φυτικές ίνες χωρίς αρκετά υγρά μπορεί να επιδεινώσουν την  δυσκοιλιότητα. Για  τη φυσιολογική λειτουργία του σώματος, χρειάζεται να πίνουμε τουλάχιστο 1 έως 1,5 λίτρο υγρών  την ημέρα. Για  την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας η ποσότητα αυτή των υγρών θα πρέπει να  αυξηθεί.
  13. Οι παραπάνω οδηγίες εκτός από τη δυσκοιλιότητα, συνιστώνται σε ασθενείς με  ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα) και στην εκκολπωμάτωση του παχέος εντέρου.
  14. Σε  ασθενείς με εκκολπωματίτιδα, μετά την οξεία φάση της φλεγμονής, η διαιτητική αγωγή προοδευτικά οδηγείται στη χορήγηση μιας δίαιτας  πλούσιας σε  φυτικές ίνες για να αυξηθεί ο όγκος των κοπράνων. Χρήσιμο  είναι να αποφεύγονται τροφές που περιέχουν άπεπτα συστατικά όπως: καλαμπόκι, ποπ-κορν, σπόροι από ντομάτα, σταφύλια, σύκα, φράουλες, μούρα, βατόμουρα και σουσάμι.
  15. Σε  άτομα με δυσκοιλιότητα και ευερέθιστο έντερο (σπαστική κολίτιδα) όλα τα ωμά λαχανικά προτείνεται να γίνονται πουρές στο μπλέντερ. Εάν κάνετε, ό,τι σας πειράζει πουρέ στο μίξερ, τότε  θα διαπιστώσετε ότι δεν θα σας ενοχλεί ούτε στο στομάχι ούτε στο έντερο.

Πιο κάτω παρατίθεται πίνακας με τροφές πλούσιες σε φυτικές ίνες και με την περιεκτικότητά τους σε φυτικές ίνες στα 100 gr.

ΤΡΟΦΕΣ ΠΛΟΥΣΙΕΣ ΣΕ ΦΥΤΙΚΕΣ ΙΝΕΣ

Δημητριακά Φρούτα Λαχανικά
Μαύρο ψωμί        7,4% Ξερά σύκα          19% Φασόλια              8%
Σικάλεως ψωμί    7% Δαμάσκηνα         14% Ρεβύθια               5,8%
Άσπρο ψωμί        3% Σταφίδα               7% Καλαμπόκι          3,7%
All-Bran               27% Ακτινίδια             3,4% Μπιζέλια             5%
Corn- flakes         11% Ελιές                    3% Σπανάκι               7%
Pop-corn              2,2% Πορτοκάλια         2,4% Ντομάτες             5%
Μακαρόνια          1,6% Μήλα                   2,2% Φακές                  4%
Άσπρο ρύζι          1% Αχλάδι                 2% Λάχανο                3%
  Βερύκοκα            2% Μπρόκολα           4%
  Χουρμάδες          2% Καρότα                3%
  Μπανάνες            1,6% Κουνουπίδι          2%
  Πατάτες              1,5%