ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Οι θεαματικές πρόοδοι της διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια συνέβαλαν στην κατανόηση σε βάθος της φυσικής πορείας των γαστρικών πολυπόδων.[5,7] Επειδή ο ενδοσκόπος μακροσκοπικά αναγνωρίζει μόνο πολυποειδείς αλλοιώσεις, η παθολογοανατομική διάγνωση και η περαιτέρω αντιμετώπιση καθορίζονται μόνο μετά την πολυπεκτομή, τη βιοψία και την κυτταρολογική εξέταση. Η ενδοσκοπική εκτομή ενός γαστρικού πολύποδα αποτελεί κατά κύριο λόγο διαγνωστική εξέταση και δευτερευόντως μια θεραπευτική πράξη.

Όταν σ’ έναν πολύποδα του παχέος εντέρου διαγνωσθεί πρώιμος καρκίνος, η πολυπεκτομή συχνά αποτελεί και την οριστική θεραπεία. Αυτό, όμως, δεν ισχύει και στους γαστρικούς πολύποδες. Για όλους τους πολύποδες του στομάχου ενδείκνυται σε γενικές γραμμές η πολυπεκτομή, εφόσον φυσικά αυτό είναι τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται, όταν υπάρχει ισχυρή υποψία για υποκείμενο καρκίνωμα.

Η ιστολογική ταξινόμηση των γαστρικών πολυπόδων φαίνεται στον πίνακα 10. Η μόνη καλοήθης πολυποειδής αλλοίωση με εν δυνάμει κακοήθη εξαλλαγή είναι ο αδενωματώδης πολύποδας. Ο πιο συνηθισμένος τύπος γαστρικού πολύποδα είναι ο υπερπλαστικός, ο οποίος ανευρίσκεται 8 έως 10 φορές συχνότερα από τον αδενωματώδη.[5] Οι υπερπλαστικοί ή αναγεννητικοί πολύποδες αποτελούν το 75%-90% όλων των πολυπόδων τού στομάχου. Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής των υπερπλαστικών πολυπόδων είναι μικρός. Στην κατηγορία αυτή των πολυπόδων διαπιστώνεται εστιακή εξαλλαγή σε ποσοστό 2,1% και δυσπλασία σε ποσοστό 4%.

Σε ποσοστό 10% των ασθενών με υπερπλαστικό πολύποδα, ανευρίσκεται σε κάποια άλλη θέση τού στομάχου γαστρικό καρκίνωμα, αν και είναι γνωστό ότι οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι ανεξάρτητες και δεν συσχετίζονται μεταξύ τους. Κατά συνέπεια, η ανεύρεση οποιουδήποτε πολύποδα στο στομάχι καθιστά επιβεβλημένο τον ενδελεχή έλεγχο για ενδεχόμενη ύπαρξη πρώιμου γαστρικού καρκινώματος.

Οι αδενωματώδεις πολύποδες (κυρίως σωληνολαχνωτοί) είναι οι δεύτεροι σε συχνότητα μετά τους υπερπλαστικούς και εμφανίζουν κακοήθη εξαλλαγή σε ποσοστό που κυμαίνεται ευρέως από 6% έως 75%. Θεωρούνται ως προκαρκινική κατάσταση. Επειδή συχνά οι αδενωματώδεις πολύποδες  έχουν μεγάλο μέγεθος κατά το χρόνο τής αρχικής διάγνωσης, κάθε πολύποδας που έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm, είναι συνήθως αδενωματώδης.

Οι υπερπλαστικοί πολύποδες είναι ομαλοί, με ελαφρά λοβιώδη επιφάνεια, ενώ οι αδενωματώδεις πολύποδες παρουσιάζουν μικρές λαχνώδεις προσεκβολές. Οι υπερπλαστικοί πολύποδες κατανέμονται ομοιομερώς σε όλη την έκταση του στομάχου και σε ποσοστό 30% των ασθενών είναι πολλαπλοί. Οι αδενωματώδεις ανευρίσκονται πιο συχνά στο άντρο και είναι μονήρεις.

Οι μεσεγχυματικοί και οι αμαρτωματώδεις όγκοι ανευρίσκονται σπανιότερα. Οι περισσότεροι από αυτούς καλύπτονται με φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και όταν έχουν μικρό μέγεθος, δεν παρουσιάζονται με σαφή εικόνα πολύποδα. Όταν, όμως, μεγαλώσουν αρκετά, εμφανίζονται με μίσχο, που αποτελείται από το φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα τού στομάχου. Τα μεγάλα λειομυώματα του στομάχου εμφανίζουν συχνά στην επιφάνειά τους ελκωτικό κρατήρα, ο οποίος ενδέχεται να αποτελεί την εστία μιας μαζικής αιμορραγίας.

Θα πρέπει να τονισθεί ότι ένας μεγάλος γαστρικός κιρσός ενδέχεται να εκληφθεί εσφαλμένα ως γαστρικός πολύποδας, με κίνδυνο πρόκλησης μαζικής αιμορραγίας κατά  την προσπάθεια βιοψίας ή της ενδοσκοπικής αφαίρεσης με βρόγχο πολυπεκτομής.

Πίνακας 10: Πολυποειδείς βλάβες

του στομάχου

Νεοπλασματικοί

Αδενωματώδεις πολύποδες

Αδενοκαρκινώματα

Μεσεγχυματικοί όγκοι (λειομύωμα, ίνωμα,

λίπωμα, λέμφωμα)

Αμαρτώματα

Πολύποδας Peutz-Jeghers

Αιμαγγείωμα

Νεανικοί πολύποδες

Διάφοροι

Υπερπλαςτικοί πολύποδες

Έκτοπο πάγκρεας

Φλεγμονώδεις πολύποδες

Ψευδοόγκος

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΗΣ ΠΟΛΥΠΕΚΤΟΜΗΣ

Η τεχνική τής πολυπεκτομής είναι όμοια μ’ εκείνη που περιγράφηκε στους πολύποδες του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι πιο ευχερείς στο στομάχι, επειδή υπάρχει μεγάλος ενδογαστρικός χώρος. Το ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης χρησιμοποιείται για την αφαίρεση των πολυπόδων που εντοπίζονται στο θόλο και στην καρδιακή μοίρα τού στομάχου, επειδή η άκρη τού κοινού ενδοσκοπίου πρόσθιας όρασης στην περιοχή αυτή θα πρέπει να είναι σε θέση αναστροφής, γεγονός που δυσχεραίνει σημαντικά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Επειδή ο γαστρικός βλεννογόνος είναι πιο παχύς και έχει πλουσιότερη αιμάτωση, σε σύγκριση με το βλεννογόνο τού παχέος εντέρου, ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός πολύποδα από το στομάχι. Αντίθετα, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μικρότερος. Πολλοί ενδοσκόποι, για λόγους ασφαλείας, πριν από την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ενίουν στη βάση τού μίσχου τού πολύποδα αραιωμένο διάλυμα αδρεναλίνης ή τοποθετούν ενδοσκοπικά clips ή ειδικό αιμοστατικό βρόγχο (endoloop).

Όταν ο πολύποδας είναι επίπεδος, ενίεται με σύριγγα σκληροθεραπείας φυσιολογικός ορός στον υποβλεννογόνιο χιτώνα γύρω και κάτω από τη βλάβη, οπότε προκαλείται διάχυτο υποβλεννογόνιο οίδημα της περιοχής. Στη συνέχεια, το προβάλλον μόρφωμα περιβρογχίζεται στη βάση του με βρόγχο πολυπεκτομής. Καθώς περισφίγγεται ο βρόγχος, ο φυσιολογικός ορός εξιδρώνεται και σχηματίζεται ψευδομίσχος. Επακολουθεί η πολυπεκτομή, που υλοποιείται με τον κλασικό τρόπο. Ο σκοπός τής έγχυσης του φυσιολογικού ορού είναι να αυξηθεί τεχνικά το πάχος τής υποβλεννογόνιας στοιβάδας, από την οποία θα σχηματισθεί ο ψευδομίσχος. Η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται συχνά στο παχύ έντερο, επειδή δεν διαχωρίζεται εύκολα η υποβλεννογόνια στοιβάδα από το μυϊκό τοίχωμα του παχέος εντέρου.

Για να ξεχωρίσει κανείς ενδοσκοπικά τα λιπώματα από τους άλλους υποβλεννογόνιους όγκους, πιέζει με την άκρη τού βρόγχου στο κέντρο τού πολυποειδούς μορφώματος. Το λίπωμα, σε αντίθεση με τους άλλους όγκους, αφήνει χαρακτηριστικό εντύπωμα («σημείο τού μαξιλαριού»).

Οι πολύποδες που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm είναι προτιμότερο να αφαιρούνται με τη λαβίδα της θερμής βιοψίας (Hotbiopsy). Οι επίπεδες βλάβες και εκείνες με ευρεία βάση, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με βρόγχο πολυπεκτομής, μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους, αφού πρώτα ληφθούν ιστοτεμαχίδια για ιστολογική εξέταση, για τον αποκλεισμό μιας ενδεχόμενης κακοήθους εξαλλαγής.

Μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός γαστρικού πολύποδα, συνηθίζεται να  χορηγούνται αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου, για να επιταχυνθεί ο ρυθμός τής επούλωσης του έλκους που προέκυψε από τη θερμική βλάβη τού βλεννογόνου. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν κρίνεται αναγκαία η ενδοσκοπική παρακολούθηση της επούλωσης του έλκους. Η επαναληπτική ενδοσκόπηση ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση όπου ο ασθενής παραπονείται για επίμονα συμπτώματα στο επιγάστριο και όταν υπάρχει αμφιβολία για τη ριζικότητα της εκτομής.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Οι περισσότεροι γαστρικοί πολύποδες αντιμετωπίζονται με επιτυχία ενδοσκοπικά. Η συχνότητα των επιπλοκών κυμαίνεται από 1% έως 2%[19,20,21,22] και είναι ίδιες μ’ εκείνες που περιγράφονται και κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού παχέος εντέρου. Συγκριτικά, η συχνότητα εμφάνισης της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη, επειδή το στομάχι έχει πλούσια αιμάτωση, ενώ η πιθανότητα της διάτρησης είναι μικρότερη, επειδή το τοίχωμα του στομάχου είναι ιδιαίτερα παχύ.

Ενδέχεται η ελκωτική βλάβη, η οποία προκύπτει από το θερμικό έγκαυμα του βλεννογόνου τού στομάχου, να επιμείνει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Αντιμετωπίζεται όμως αποτελεσματικά με τα βλεννογονοπροστατευτικά φάρμακα (σουκραλφάτη) και αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου (αναστολείς Η2 υποδοχέων, αντλίας πρωτονίων).

 

ΤΑΚΤΙΚΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΩΝ ΠΟΛΥΠΟΕΙΔΩΝ ΒΛΑΒΩΝ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

 

Όταν ακτινολογικά με το βαριούχο γεύμα αναδεικνύεται πολυποειδής αλλοίωση στο στομάχι, ακολουθεί υποχρεωτικά γαστροσκόπηση. Το στομάχι ελέγχεται επιμελώς σε όλη την έκτασή του για τυχόν συνυπάρχουσες βλάβες και εξετάζονται ενδελεχώς τα μορφολογικά χαρακτηριστικά τού πολύποδα. Η περαιτέρω αντιμετώπιση του πολύποδα υπαγορεύεται κυρίως από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά του, το μέγεθος, τη θέση και τον ιστολογικό τύπο του (πίνακας 11).

Στην κλινική πράξη είναι χρήσιμη η ταξινόμηση που προτάθηκε από τους Yamadaκαι Ichikawa.[23] Όπως φαίνεται στο σχήμα Χ, οι βλάβες κατηγοριοποιούνται στους τύπους I, II, III και IV, ανάλογα με το βαθμό τής προβολής στον αυλό τού στομάχου. Η βλάβη τύπου I εμφανίζεται ως μια ελαφρά υπέγερση του βλεννογόνου και χαρακτηρίζεται ως «υποβλεννογόνια». Ο τύπος IV έχει σαφή πολυποειδή διαμόρφωση με ευκρινή μίσχο, ενώ οι τύποι II και III  καταλαμβάνουν ενδιάμεση θέση.

Από τις βλάβες τύπου I, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό με λαβίδα βιοψίας και κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα. Είναι δυνατή η λήψη ιστοτεμαχιδίων με την κοινή λαβίδα βιοψίας από τις υποβλεννογόνιες βλάβες, όταν λαμβάνονται συνεχείς βιοψίες από την ίδια θέση. Επίσης, η βιοψία τού υπερκείμενου γαστρικού βλεννογόνου παρέχει συχνά σημαντικές πληροφορίες για τη φύση τής υποκείμενης βλάβης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες είναι καλοήθεις και απαιτείται μόνο η περιοδική παρακολούθηση του ασθενούς με ενδοσκόπηση.

Όταν το πολυποειδές μόρφωμα είναι μικρότερο από 5 mm, η ενδοσκοπική αφαίρεση με λαβίδα θερμής βιοψίας αποτελεί ικανοποιητική λύση και παρέχει πλούσιο βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση. Οι βλάβες εκείνες (τύποι II, III) που δεν μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως ενδοσκοπικά και να εξετασθούν ιστολογικά, θα πρέπει να αφαιρούνται με σφηνοειδή χειρουργική εκτομή τής πάσχουσας περιοχής τού στομάχου. Τελευταία, εφαρμόζεται με εξαιρετική επιτυχία η «ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή» στην πάσχουσα περιοχή.

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι βλάβες τύπου IV αφαιρούνται ενδοσκοπικά με βρόγχο πολυπεκτομής. Το υλικό αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Εάν η βλάβη αναδειχθεί ως υπερπλαστικός πολύποδας ή κάποιος άλλος καλοήθης μεσεγχυματικός όγκος, χωρίς να συνυπάρχει άλλη αλλοίωση στο στομάχι, δεν απαιτείται άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Ο ασθενής παρακολουθείται ενδοσκοπικά ανά διετία, επειδή συχνά συνυπάρχουν με καρκίνο στομάχου. Εφόσον ιστολογικά η βλάβη αποδειχθεί αδενωματώδης πολύποδας, χωρίς κακοήθη εξαλλαγή, ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, επειδή οι πολύποδες αυτοί συχνά υποτροπιάζουν και σε ποσοστό 30% των ασθενών αυτών αναπτύσσεται  καρκίνωμα του στομάχου. Κρίνεται σκόπιμο η γαστροσκόπηση να γίνεται αρχικά κάθε χρόνο και μετέπειτα  ανά διετία.

Εφόσον στη βλάβη  τύπου IV διαπιστωθεί καρκινωματώδης εξαλλαγή, γίνεται διάκριση μεταξύ του πρώιμου και του προχωρημένου καρκινώματος. Ως «πρώιμος» θεωρείται ο καρκίνος εκείνος στον οποίο η διήθηση περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, χωρίς να διηθείται ο μυϊκός χιτώνας. Εάν η διήθηση του καρκινώματος προσεγγίζει τα όρια τής πολυπεκτομής, η νόσος εκλαμβάνεται ως «προχωρημένη» και επιβάλλεται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή τού στομάχου.

Οι όροι «πρώιμος» και «προχωρημένος» καρκίνος δεν ανταποκρίνονται στη χρονική αλληλουχία των δύο αυτών καταστάσεων, αλλά ούτε και στο βαθμό τής ριζικής θεραπείας και της πρόγνωσης. Είναι όμως πιθανό ο πρώιμος καρκίνος να εξελιχθεί σε προχωρημένο καρκίνο. Είναι τεκμηριωμένο ότι οι δύο αυτές βλάβες έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και ότι ο πρώιμος καρκίνος έχει καλύτερη πρόγνωση, ακόμα και όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Σε κάθε ασθενή, στον οποίο μετά την πολυπεκτομή διαγιγνώσκεται κακοήθης εξαλλαγή με παρουσία προχωρημένου καρκινώματος, ενδείκνυται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή τού στομάχου, ανεξάρτητα από την κατάσταση των ορίων διατομής. Ακόμα και όταν τα όρια εκτομής τού πολύποδα είναι ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου, θα πρέπει να επακολουθήσει γαστρεκτομή, με σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό τής περιοχής.

Ωστόσο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι μεταξύ των ερευνητών δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία αναφορικά με το εάν είναι απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή σ’ ένα πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται σ’ έναν πολύποδα που έχει αφαιρεθεί πλήρως ενδοσκοπικά. Πολλοί χειρουργοί δεν συνιστούν τη γαστρεκτομή λόγω της υψηλής εγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας της χειρουργικής επέμβασης, παρά την τεκμηριωμένη γνώση τού πολυεστιακού χαρακτήρα τής καρκινογένεσης στο στομάχι. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι στο ένα 1/4 των ασθενών με πρώιμο γαστρικό καρκίνο ανιχνεύονται λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τον τύπο τής χειρουργικής επέμβασης είναι η θέση τού εξαλλαγέντα πολύποδα στο στομάχι. Όταν ο πολύποδας βρίσκεται στο άντρο ή στο σώμα τού στομάχου, η υφολική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, θεωρείται ότι εκπληρώνει επαρκώς τα κριτήρια μιας ριζικής ογκολογικής επέμβασης. Η εγχειρητική θνητότητα της επέμβασης είναι μικρότερη  από 2% και η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 80% των ασθενών, όταν πρόκειται για πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα. Για τους εξαλλαγέντες πολύποδες του θόλου τού στομάχου, η ολική και ενδεχομένως η κεντρική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του σπλήνα και το σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό, πιστεύεται ότι αποτελούν τις πιο κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές.

Σε κάθε περίπτωση όπου η πολυποειδής βλάβη είναι επίπεδη, με ευρεία βάση και  μεγάλο μέγεθος (> 2 cm), καθώς επίσης και όταν από την ενδοσκοπική εμφάνιση προκύπτει ισχυρή υποψία για κακοήθη εξαλλαγή, ενδείκνυται η σφηνοειδής χειρουργική εκτομή τής βλάβης τού στομάχου. Η μετέπειτα εγχειρητική τακτική υπαγορεύεται από το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας που γίνεται κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Εφόσον πρόκειται για υπερπλαστικό πολύποδα ή άλλη καλοήθη βλάβη, επακολουθεί συρραφή τής γαστροτομής. Εάν διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας με καρκίνωμα insitu, η σφηνοειδής εκτομή τής πάσχουσας περιοχής αποτελεί επαρκή θεραπεία. Στην περίπτωση, όμως, όπου η ταχεία ή η τελική βιοψία αναδείξει διηθητικό καρκίνωμα, κρίνεται απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο.

Οι πολλαπλοί έμμισχοι πολύποδες, όταν είναι λιγότεροι από 10, αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Εάν όμως είναι επίπεδοι ή έχουν ευρεία βάση, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται χειρουργικά μέσω μιας μικρής γαστροτομής. Όταν όμως οι πολύποδες είναι τόσο πολλοί που δεν μπορούν να αφαιρεθούν μεμονωμένα με ενδοσκοπικό ή χειρουργικό τρόπο, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη νόσο τού Menetrier, έχει εύλογη θέση η ευρεία γαστρεκτομή. Οι πολλαπλοί μικροί υπερπλαστικοί πολύποδες μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους (Laser), εφόσον ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και παρέχεται η δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησής του με την ενδοσκόπηση.