ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Εισαγωγή

Ο τομέας της  διαγνωστικής και θεραπευτικής  αντιμετώπισης  των παθήσεων  των χοληφόρων αγγείων, είναι ένας από τους πιο ελκυστικούς και πιο γρήγορα εξελισσόμενους τομείς της Ιατρικής. Είναι  ο χώρος  στον οποίο οι ενδοσκοπικές μέθοδοι έδωσαν πολλές διαγνωστικές λύσεις και διακρίθηκαν για τις πραγματικά εντυπωσιακές θεραπευτικές τους  παρεμβάσεις. Οι παθήσεις των χοληφόρων παραμένουν ένα ευρύ κεφάλαιο της  χειρουργικής, ο δε χειρουργός πρέπει να είναι πλήρως εξοικειωμένος με τη γεμάτη παραλλαγές ανατομία της περιοχής και τις διαγνωστικές και χειρουργικές τεχνικές, όπου κρίνεται η επιδεξιότητα του αλλά και η σχολαστικότητά του.

Το  ήπαραποτελεί  περίπουτο 1/50   του  όλου  βάρους  του  σώματος και  το  μέγεθός του  αντικατοπτρίζει τη πολυσύνθετη και πολυδύναμη βιολογική και βιοχημική λειτουργία. Οι καταιγιστικές εξελίξεις των τελευταίων ετών αποτέλεσαν ορόσημο για την καλύτερη  γνώση   της  ανατομίας  του  ήπατος  και έδωσαν  τη δυνατότητα  για  ορθότερη   διαγνωστική  και θεραπευτική προσπέλαση  του  οργάνου.

Το  ήπαρ  αποτελείται  από  πέντε ανατομο-μορφολειτουργικές  μονάδες, που είναι πλήρως  διακριτές και έχουν  στενή  σχέση  μεταξύ  τους (Πίνακας 1). Αυτές  είναι οι ακόλουθες : 1)το προσαγωγό  κυκλοφοριακό  σύστημα, που  είναι   ένα διπλό   σύστημα   αιμοφόρων  αγγείων (ηπατική  αρτηρία, πυλαία  φλέβα ) και τροφοδοτεί  με  αίμα  το  ήπαρ, 2) το απαγωγό φλεβικό σύστημα, που  αποτελείται από τρείς ηπατικές φλέβες διαμέσου των οποίων απάγεται το αίμα προς την κάτω κοίλη φλέβα, 3) τα  χολαγγεία, που  αρχίζουν  από  τα  χοληφόρα  τριχοειδή, καταλήγουν  στο  χοληδόχο  πόρο και αποτελούν στο  σύνολό τους  την εκφορητική   χοληφόρο  οδό, 4)το δικτυοενδοθηλιακό  σύστημα  και  5) τα  ηπατικά  κύτταρα.

Η  εκφορητική χοληφόρος  οδός  του ήπατος αποτελεί  σωληνοειδή  δικτυωτό  σχηματισμό, που έχει σχήμα δένδρου.Έχει δε ως αποστολή τη μεταφορά  της  χολής  προς τον εντερικό σωλήνα.Το  παραγόμενο  ποσό της χολής   μέσα  σ’ ένα εικοσιτετράωρο  ανέρχεται   σε 500-2.500 ml  και είναι  απαραίτητο για τη λειτουργία  της πέψης.

Η  εκφορητική  οδός  του ήπατος  διακρίνεται  σε δύο  μοίρες: α) την ενδοηπατική και β) την εξωηπατική  χοληφόρο  οδό (Πίνακας 1). Η  μεν  ενδοηπατική    αποτελείται   από τα χοληφόρα  σωληνάρια (τριχοειδή), τους χοληφόρους πόρους (περιλόβιοι, μεσολόβιοι) και τους τμηματικούς  χοληφόρους πόρους, η δε εξωηπατική  αποτελείται από  τον κοινό ηπατικό πόρο και από το χοληδόχο πόρο.Ο  κοινός  ηπατικός  πόρος μαζί  με το χοληδόχο  πόρο  συνιστούν τον ηπατοχοληδόχο  πόρο και  αποτελούν τη  λεγόμενη  κύρια χοληφόρο οδό.Στην  κύρια  χοληφόρο  οδό  είναι  προσαρτημένη διά του κυστικού πόρου η χοληδόχος  κύστη, η οποία  αποτελεί  ένα  επικουρικό εξάρτημα  και έχει αποθηκευτικό ρόλο.

Εμβρυολογία

Η  διάπλαση  του ήπατος  και των  χοληφόρων  αρχίζει κατά την  τρίτη  εμβρυϊκή εβδομάδα,όταν  στα όρια μεταξύ  του πρόσθιου και μέσου  εντέρου εμφανίζεται το ηπατικό  εκκόλπωμα  από την αύξηση  και τον πολλαπλασιασμό του  ενδοδερμικού επιθηλίου. Αυτό το εκκόλπωμα αναπτύσσσεται κοιλιακά και με κατεύθυνση προς τα επάνω, μέσα στο οριζόντιο διάφραγμα, όπου πολύ γρήγορα μεγαλώνει και διαιρείται σε δύο μέρη:

1) Το μεγάλο κεφαλικό τμήμα είναι η καταβολή του ήπατος. Από αυτό θα αναπτυχθούν οι ηπατικές δοκίδες και το επιθήλιο του ενδοηπατικού χοληφόρου δικτύου. Καθώς οι ηπατικές δοκίδες αναπτύσσονται και εισχωρούν στο εγκάρσιο διάφραγμα, διασπούν τα ομφαλικά και λεκιθικά φλεβικά αγγεία σχηματίζοντας τα ηπατικά κολποειδή. Ο ινώδης και ο αιμοποιητικός ιστός καθώς και τα κύτταρα του Kupffer, που βρίσκονται στο ήπαρ, προέρχονται από το σπλαχνικό μεσέγχυμα που βρίσκεται στο εγκάρσιο διάφραγμα. Το ήπαρ μεγαλώνει γρήγορα και σε σύντομο χρονικό διάστημα γεμίζει το μεγαλύτερο μέρος από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Κατά την ένατη εβδομάδα, το ήπαρ αντιπροσωπεύει περίπου το 10% ολόκληρου του βάρους του εμβρύου.

2) Ένα  μικρό  ουραίο τμήμα από το ηπατικό εκκόλπωμα  εκτείνεται και σχηματίζει   τη χοληδόχο κύστη. Ο  μίσχος  αυτού  του τμήματος θα αποτελέσει  τον κυστικό πόρο. Ο  μίσχος  που ενώνει τον ηπατικό και τον κυστικό πόρο με το αρχικό εκκόλπωμα του δωδεκαδακτύλου γίνεται χοληδόχος πόρος.

Στην   αρχή το χοληφόρο σύστημα είναι αποφραγμένο από ενδοδερμικά κύτταρα.Από την αρχή της έβδομης εβδομάδας  αρχίζει  η αυλοποίηση, η οποία  ολοκληρώνεται σε μία εβδομάδα, οπότε ολόκληρο το  χοληφόρο δίκτυο αποκτά και ανοικτό αυλό. Η  αποτυχία σχηματισμού αυλού έχει ως αποτέλεσμα τη συγγενή ατρησία των χοληφόρων, η οποία μπορεί να αφορά ένα τμήμα ή ολόκληρο το χοληφόρο  δίκτυο. Στο τέλος  του  τρίτου εμβρυϊκού  μήνα, το ήπαρ αρχίζει να εκκρίνει τη χολική χρωστική, η οποία αποχετεύεται στο δωδεκαδάκτυλο.

Αρχικά η εκβολή του χοληδόχου πόρου βρίσκεται στο κοιλιακό (πρόσθιο) τοίχωμα  του δωδεκαδακτύλου. Στη συνέχεια,όταν το δωδεκαδάκτυλο περιστρέφεται προς τα δεξιά, ωρολογιακά, το τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου φέρεται στη  ραχιακή (οπίσθια) επιφάνεια του δωδεκαδακτύλου, στη θέση  που αντιστοιχεί στο μεσεντερικό χείλος. Στην περιοχή αυτή  έρχεται  σε άμεση επαφή με τις δύο παγκρεατικές  καταβολές και ιδιαίτερα  με τον παγκρεατικό πόρο, με τον οποίο συνενώνεται για να σχηματιστεί η τελική  κοινή  λήκυθος.

Ενδοηπατικά  χοληφόρα

Το  ήπαρ  αποτελείται από  ένα μεγάλο αριθμό  αυτοτελών λειτουργικών μονάδων, που ονομάζονται ηπατικά λόβια.Κάθε ηπατικό λόβιο συντίθεται από:1)τα ηπατικά κύτταρα,2)τα κολπώδη πυλαία τριχοειδή, 3) τα  τριχοειδή της ηπατικής αρτηρίας και 4)τα  χοληφόρα σωληνάρια ή τριχοειδή.

Τα χοληφόρα σωληνάρια (τριχοειδή) παριστάνουν την αρχή της ενδοηπατικής  χοληφόρου οδού και έχουν εύρος  2-3 μ. Αναστομώνονται μεταξύ τους και σχηματίζουν δίκτυο, το οποίο  περιβρέχει  τα ηπατοκύτταρα  στις επιφάνειές τους. Μέσα σ’αυτό  το δίκτυο  ρέει η χολή που  εκκρίνεται  από τα ηπατικά  κύτταρα.

Η  συνέχεια  των χοληφόρων σωληναρίων είναι οι  περιλόβιοι  χοληφόροι πόροι (χολαγγειόλια),οι  οποίοι  περιβάλλουν σαν δίκτυο  το ηπατικό λόβιο.Οι πόροι  αυτοί είναι λεπτότατοι, έχουν δικό τους τοίχωμα και τελικά εκβάλλουν στους μεσολόβιους χοληφόρους πόρους.

Οι  μεσολόβιοι χοληφόροι πόροι  σχηματίζονται  από  τη στένωση πολλών περιλόβιων  πόρων και πορεύονται στα μεσολόβια  διαστήματα, μέσα στα έλυτρα του Glisson. Από τη συνένωση πολλών τέτοιων πόρων μεταξύ τους, σχηματίζονται οκτώ  τμηματικοί χοληφόροι πόροι,ο καθένας από τους οποίους αντιστοιχεί και σε ένα από τα οκτώ ανατομικά τμήματα του ήπατος. Οι πόροι αυτοί συνενώνονται  μεταξύ τους και σχηματίζουν τέσσερις  κύριους τμηματικούς πόρους, δύο στο δεξιό και δύο  στον αριστερό λοβό του ήπατος. Οι  κύριοι  τμηματικοί χοληφόροι πόροι  φερόμενοι  προς τις πύλες του ήπατος σχηματίζουν με τη σειρά τους δύο  μεγάλους χοληφόρους  πόρους, το  δεξιό  και τον αριστερό  ηπατικό πόρο. Οι  δύο  αυτοί πόροι συνενώνονται κοντά  στις πύλες  του ήπατος,σε μία θέση που λέγεται συμβολή και αποτελούν  τον κοινό ηπατικό πόρο (Πίνακας 1).

Το  ήπαρ  διαχωρίζεται σε δύο μεγάλα  μέρη,το δεξιό και τον αριστερό λοβό. Μεταξύ αυτών, στην κάτω και οπίσθια επιφάνεια,βρίσκεται ο οπίσθιος λοβός,που ονομάζεται κερκοφόρος λοβός (τμήμα  Ι, caudate  lobe).Το  δεξιό και αριστερό ήπαρ αποχετεύει τη χολή διά του δεξιού και αριστερού  ηπατικού πόρου αντίστοιχα. Ο  οπίσθιος λοβός (τμήμα Ι) αποχετεύει τη χολή με πολλούς μικρούς πόρους, τόσο στο δεξιό όσο και  στο αριστερό  χοληφόρο δίκτυο.

Ο  δεξιός  ηπατικός πόρος αποχετεύει  τα τμήματα του ήπατος V,VI,VII,VIIΙ.  Προέρχεται  από τη συνένωση των δύο κύριων τμηματικών κλάδων: του οπίσθιου ή πλάγιου και του πρόσθιου ή μέσου πόρου.

Ο  δεξιός οπίσθιος κύριος τμηματικός πόρος  ακολουθεί  αρχικά οριζόντια πορεία και μετά διαχωρίζεται σε έναν κεφαλικό κλάδο για το τμήμα VII, καθώς και έναν ουραίο κλάδο για το τμήμα VΙ του ήπατος.

Ο  δεξιός πρόσθιος κύριος τμηματικός πόρος ακολουθεί αρχικά μια πορεία με κεφαλική κατεύθυνση και μετά διαχωρίζεται σε έναν κεφαλικό κλάδο για το  τμήμα VIII, καθώς και  έναν ουραίο κλάδο για το τμήμα V.

Ο  αριστερός ηπατικός  πόρος αποχετεύει τη χολή από τα τμήματα II, III και IV, τα οποία απαρτίζουν  τον αριστερό λοβό του ήπατος.Ο  αριστερός  ηπατικός πόρος ακολουθεί αρχικά οριζόντια πορεία στο κάτω χείλος του τετράπλευρου λοβού (τμήμα IV), απ’όπου δέχεται  μόνο 1-3 μικρούς  κλάδους. Κατά  την πορεία  αυτή και για ένα μήκος 4 περίπου εκατοστών,  καλύπτεται από το ηπατικό παρέγχυμα μόνο στην άνω και οπίσθια  επιφάνεια, ενώ στην πρόσθια και κάτω  επιφάνεια επικαλύπτεται  από ένα λεπτό  στρώμα συνδετικού ιστού του ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου. Η ανατομική αυτή σχέση καθιστά τον αριστερό ηπατικό πόρο προσπελάσιμο  για τη διενέργεια  υψηλών  ηπατικοεντερικών  αναστομώσεων. Στη συνέχεια, στο  ύψος του στρογγύλου συνδέσμου (ομφαλική  αύλακα) δίνει έναν τοξοειδή κλάδο με κατεύθυνση πρός τα αριστερά,επάνω και εμπρός. Από  αυτόν προέρχονται  οι κλάδοι που αντιστοιχούν στα  τμήματα II  και III. Ο  κλάδος  που αντιστοιχεί  στο  τμήμα II αποτελεί ουσιαστικά  τη συνέχεια του αριστερού  ηπατικού πόρου σε ευθεία πορεία.Μετά τους κλάδους στα τμήματα  II  και III, ο  αριστερός   ηπατικός πόρος ακολουθεί αντίστροφη πορεία και τελειώνει  αποσχιζόμενος σε πολλούς ακρέμονες κλάδους για το τμήμα IV.

Η  τυπική  ανατομική  των χοληφόρων παρατηρείται σε ποσοστό 52% των ατόμων.Στα  υπόλοιπα  άτομα διαπιστώνεται  μεγάλη ποικιλία παραλλαγών ως  προς τον τρόπο και τη θέση συνένωσης του δεξιού με τον αριστερό ηπατικό πόρο, καθώς και των κύριων τμηματικών   και  τμηματικών  χοληφόρων πόρων. Οι  παραλλαγές αυτές θα πρέπει  να είναι γνωστές, προκειμένου να ερμηνευτούν ορθά τα χολαγγειογραφικά ευρήματα, να αποφευχθούν σοβαρά διεγχειρητικά  συμβάματα στις εγχειρήσεις των χοληφόρων και να αποκατασταθεί ορθά η χοληφόρος οδός στις επανεγχειρήσεις. Οι πιο συχνές παραλλαγές των  ενδοηπατικών  χοληφόρων παρουσιάζονται στην εικόνα 6.

Ηπατικοί  πόροι

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω τα  περιφερικά ενδοηπατικά  χοληφόρα, από τα  συνολικά οκτώ τμήματα  του ήπατος, συνενώνονται   κεντρικότερα και σχηματίζουν μεγαλύτερα ενδοηπατικά χοληφόρα που αποτελούν τους κύριους  τμηματικούς πόρους.Οι κύριοι τμηματικοί  πόροι  του ήπατος,δύο  δεξιά και δύο αριστερά,συνενώνονται κοντά στις πύλες του ήπατος για να σχηματίσουν  το δεξιό και τον  αριστερό ηπατικό πόρο.Η  διάμετρος  των δύο  αυτών ηπατικών πόρων είναι  περίπου 3  χιλιοστά.

Σε  ποσοστό  95% των  περιπτώσεων, ο δεξιός  και ο αριστερός ηπατικός πόρος συνενώνονται σε απόσταση περίπου 1 εκατοστού από τις πύλες του ήπατος και σχηματίζουν  τον κοινό ηπατικό πόρο. Στις  υπόλοιπες  περιπτώσεις, ιδιαίτερα  σε διόγκωση  του ήπατος,η συνένωση  γίνεται  ενδοηπατικά.

Σε  ποσοστό 80% των ασθενών το μήκος του εξωηπατικού τμήματος του αριστερού ηπατικού πόρου κυμαίνεται από 1,5-3,5 εκατοστά,με ανώτατα όρια  από 1έως 6,5 εκατοστά. Το εξωηπατικό  τμήμα του δεξιού ηπατικού πόρου είναι βραχύτερο από εκείνο του αριστερού  ηπατικού πόρου και στο 80% των ασθενών το μήκος του κυμαίνεται από 0,5-2,5 εκατοστά, με ανώτατα όρια  από 0,5-5 εκατοστά.

Η  συνένωση  των δύο  ηπατικών πόρων γίνεται  με γωνία  που κυμαίνεται  μεταξύ 45-180 μοίρες. Γενικά,  όσο πιο  χαμηλά  βρίσκεται η θέση  συμβολής  των ενδοηπατικών πόρων, τόσο οξύτερη είναι η γωνία.Το  μήκος  του κοινού ηπατικού πόρου ποικίλλει από 2 έως 6,5 εκατοστά και η πορεία του στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο είναι μπροστά  και ελαφρά προς  τα δεξιά.

Ενδέχεται επίσης οι δύο ηπατικοί πόροι  να ακολουθούν  παράλληλη πορεία σε διαφορετικό μήκος και να μη  συμβαίνει συνένωση μέχρι το σημείο  όπου συναντούν  τον κυστικό πόρο.Είναι φανερό ότι στην περίπτωση  αυτή δεν σχηματίζεται κοινός ηπατικός πόρος.

Η σχέση  των ηπατικών πόρων με τα αγγεία

Προς τα πίσω  και λίγο αριστερά από τη συμβολή  των δύο ηπατικών πόρων βρίσκεται ο διχασμός του κορμού της  πυλαίας  φλέβας, ενώ μεταξύ αυτών των δύο βρίσκεται ο διχασμός της  κυρίως ηπατικής αρτηρίας, σε δεξιό και αριστερό κλάδο. Επειδή  η συμβολή  των δύο ηπατικών πόρων βρίσκεται προς τα δεξιά του διχασμού των αγγείων , πολύ  συχνά η δεξιά ηπατική  αρτηρία  διασταυρώνεται με τη συμβολή των ηπατικών πόρων.

Η ανατομική   σχέση  του δεξιού και του κοινού ηπατικού  πόρου  με τη δεξιά ηπατική αρτηρία είναι ασταθής  και  ποικίλλει.Συνήθως  η δεξιά  ηπατική αρτηρία  ακολουθεί πορεία από τα αριστερά  προς  τα δεξιά, πίσω από τον δεξιό ηπατικό  πόρο . Ωστόσο,μερικές φορές η αρτηρία πορεύεται  μπροστά  από το δεξιό ηπατικό πόρο.Τέλος, η ηπατική αρτηρία ενδέχεται να μη διασταυρώνεται καθόλου  με τον δεξιό ηπατικό πόρο κατά την  εξωηπατική   της  πορεία.

Σε  ποσοστό  80% των περιπτώσεων η αριστερή ηπατική  αρτηρία κείται μπροστά  από τον κύριο κορμό της πυλαίας φλέβας.Στο  υπόλοιπο  των περιπτώσεων(20%) βρίσκεται  προς τα αριστερά της πυλαίας φλέβας.Πολύ σπάνια  ακολουθεί πορεία προς τα δεξιά  ή και ακόμη πίσω  από την πυλαία φλέβα.Σε ποσοστό 95% των περιπτώσεων,η αριστερή   ηπατική  αρτηρία  βρίσκεται σε θέση αριστερά  του ηπατικού πόρου.Όταν όμως  η συνένωση των δύο  ηπατικών πόρων γίνεται χαμηλά,η  συνήθης πορεία της είναι  μεταξύ των δύο πόρων.

Χοληδόχος  πόρος

Ο  χοληδόχος πόρος εκτείνεται  από τη συμβολή του κοινού ηπατικού και κυστικού πόρου μέχρι τη μεγάλη θηλή του δωδεκαδακτύλου, όπου εκβάλλει.Το  μήκος του ποικίλλει από 5 έως 17 εκατοστά (μέση τιμή: 8 εκατοστά) και εξαρτάται  από το ύψος της συμβολής  του κυστικού με τον  κοινό ηπατικό πόρο.Το  εύρος  του κυμαίνεται  από 4 έως 12  χιλιοστά (μέση τιμή: 7 χιλιοστά).Με  την πάροδο της ηλικίας παρατηρείται  μικρή αύξηση του εύρους λόγω απώλειας  των ελαστικών ινών, χωρίς  αυτό να υποδηλώνει κάποια  παθολογική  κατάσταση.Το  τοίχωμα  του χοληδόχου πόρου, όπως εξάλλου και τα υπόλοιπα  χολαγγεία, αποτελείται από συνδετικό ιστό με άφθονες  ελαστικές  ίνες,οι οποίες επιτρέπουν  τη διάτασή του μέχρι και 2½ φορές. Το  τοίχωμα του χοληδόχου  πόρου δεν εμφανίζει  περισταλτισμό, επειδή στερείται μυϊκών ινών.Έτσι ο ηπατοχοληδόχος πόρος παριστάνει  ένα σωλήνα, διά  του οποίου  η χολή  ρέει  παθητικά.

Για  περιγραφικούς λόγους  ο χοληδόχος πόρος  διαιρείται  σε τέσσερα  τμήματα:

1)το υπερ12δακτυλικό.

2)το οπισθο12δακτυλικό.

3)το παγκρεατικό.

4)το ενδοτοιχωματικό.

Το  υπερ12δακτυλικό  τμήμα  είναι το μεγαλύτερο σε μήκος.Βρίσκεται στο δεξιό ελεύθερο χείλος  του ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου, δεξιά από την κοινή ηπατική  αρτηρία και μπροστά από την πυλαία  φλέβα. Όπως  γίνεται  φανερό, η τοπογραφική των ανατομικών στοιχείων στον ηπατο12δακτυλικό σύνδεσμο είναι η ακόλουθη: Δεξιά   βρίσκεται ο  χοληδόχος  πόρος,αριστερά  η ηπατική  αρτηρία  και στο μέσο  και   βάθος  η πυλαία  φλέβα.Είναι  η πιο προσιτή  χειρουργικά  μοίρα και μπορεί να ψηλαφηθεί  μεταξύ του δείκτη που εισάγεται  στο επιπλοϊκό τρήμα του Wislow και το αντίχειρα που τίθεται στην  πρόσθια  επιφάνεια του ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου (χειρισμός Pringle). Ο  χειρισμός αυτός είναι ιδιαίτερα  χρήσιμος  για τον ασφαλή   έλεγχο της αιμορραγίας στο άνω  τριτημόριο του  ηπατοχοληδόχου πόρου και την αποφυγή  κακώσεων των χοληφόρων  από την τυφλή  τοποθέτηση  των αιμοστατικών  λαβίδων.

Η    οπισθο12δακτυλική   μοίρα  βρίσκεται  ακριβώς πίσω από την πρώτη  μοίρα του δωδεκαδακτύλου,όπου συνήθως  είναι καθηλωμένη με χαλαρό  συνδετικό ιστό.Έχει  μήκος  που  κυμαίνεται από  1,5  έως  3,5  εκατοστά.Βρίσκεται  σε άμεση  σχέση  με τη   γαστρο12δακτυλική  αρτηρία,η οποία  κείται προς τα αριστερά.Το  τμήμα   αυτό  του χοληδόχου πόρου  γίνεται ορατό  μετά από   κινητοποίηση  της  δεύτερης  μοίρας   του δωδεκαδακτύλου με χειρισμό Kocher.

Λόγω  της  άμεσης σχέσης  με την  πρώτη  μοίρα  του δωδεκαδακτύλου,η  περιοχή αυτή εκτίθεται συχνά   στον κίνδυνο των  επιπλοκών από τα οπίσθια χρόνια έλκη του βολβού. Είναι δυνατόν, επίσης, να τραυματιστεί χειρουργικά,στη φάση  διαίρεσης του δωδεκαδακτύλου κατά τις γαστρεκτομές τύπου Billroth  II.

Στην περιοχή αυτή διαχωρίζονται πλήρως τα στοιχεία του   ηπατο12δακτυλικού συνδέσμου, τα  οποία μέχρι το σημείο αυτό  είχαν παράλληλη πορεία.Στο  άνω χείλος της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου σταματά η  ιδίως ηπατική  αρτηρία και ξεκινούν  οι κλάδοι  της  δεξιάς  γαστρικής  αρτηρίας  και της  γαστρο12δακτυλικής  αρτηρίας.Και  οι τρεις αυτές αρτηρίες   είναι  κλάδοι της κοινής  ηπατικής αρτηρίας. Ο  χοληδόχος πόρος  ακολουθεί  μια τοξοειδή  πορεία,με το  κυρτό  προς τα αριστερά, και τελικά   διεισδύει  στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.Η  μεν πυλαία  φλέβα  αποκλίνει προς τα αριστερά και κάτω, οδεύουσα  στην οπίσθια επιφάνεια της κεφαλής  του παγκρέατος.

Η  παγκρεατική μοίρα του χοληδόχου  πόρου αρχίζει από το άνω  χείλος  της κεφαλής  του παγκρέατος και   τελειώνει  στο σημείο  ακριβώς πριν εισέλθει στο τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου.Το  σύνηθες μήκος του  είναι 2-3 εκατοστά.Τις  πιο  πολλές  φορές, πορεύεται  σε μια αύλακα   στην   οπίσθια  επιφάνεια  της κεφαλής του  παγκρέατος,  όπου καλύπτεται μερικώς  μόνο στην πρόσθια επιφάνεια από παγκρεατικό  παρέγχυμα.Σε άλλες περιπτώσεις,  περιβάλλεται κυκλοτερώς από το παγκρεατικό  παρέγχυμα, ενώ σπάνια   πορεύεται  εξωπαγκρεατικά σε όλο το μήκος του.

Το  τμήμα  αυτό  του χοληδόχου πόρου  βρίσκεται  ακριβώς μπροστά  από την κάτω κοίλη  φλέβα και τη δεξιά  νεφρική φλέβα, από τις  οποίες  διαχωρίζεται με χαλαρό   συνδετικό  ιστό (περιτονία του Treitz).Η  πυλαία  φλέβα  και η προς τα κάτω  συνέχειά  της,  η   άνω  μεσεντέρια  φλέβα,  βρίσκονται  προς τα  αριστερά  και πίσω.Στην  περιοχή   αυτή ο χοληδόχος πόρος  διασταυρώνεται  με την άνω παγκρεατικο12δακτυλική  αρτηρία.

Η  ενδοτοιχωματική   μοίρα   του χοληδόχου πόρου είναι  ανατομικά η πιο  περίπλοκη  και από άποψη  παθοφυσιολογίας η πιο   σημαντική.Καθώς  ο   χοληδόχος πόρος  διαπερνά  λοξά  το τοίχωμα  του δωδεκαδακτύλου, εμφανίζει  απότομη  μείωση  του εύρους  και αύξηση  του πάχους του  τοιχώματος. Καταλήγοντας  στο φύμα του  Vater   περιβρογχίζεται  από  το σφιγκτήρα  του  Oddi, ο οποίος  παριστάνει  σαφή  ανατομικό  και λειτουργικό   σφιγκτήρα και ελέγχει  τη ροή  της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η  μοίρα  αυτή  έχει μήκος περίπου  2 εκατοστά  και εύρος 2-3 χιλιοστά. Σε  ορισμένες   περιπτώσεις,αμέσως   πριν από  την   είσοδό του στο τοίχωμα  του δωδεκαδακτύλου, ο χοληδόχος πόρος  εμφανίζει μικρή   έκκεντρη διάταση,που  χολαγγειογραφικά δίνει την εντύπωση  εκκολπώματος.Ο  χοληδόχος  πόρος συνενώνεται  τελικά με τον παγκρεατικό πόρο και  εκβάλλουν από κοινού  στο φύμα του Vater.Για  περισσότερες λεπτομέρειες  αναφορικά με  την περιγραφή  της ανατομίας του σφιγκτήρα του Oddi και του φύματος του Vater, ο  αναγνώστης  παραπέμπεται στο  Κεφάλαιο  3, ¨ Ενδοσκοπική Σφιγκτηροτομή¨.

Αγγείωση   χοληδόχου  πόρου

Η   αγγείωση  του χοληδόχου πόρου  παρουσιάζει μεγάλο κλινικό ενδιαφέρον. Παρά  την πλούσια αιμάτωση του χοληφόρου  δένδρου, οι  αγγειακές  βλάβες  στις διάφορες  χειρουργικές  επεμβάσεις  επί των χοληφόρων  είναι δυνατό να προκαλέσουν  ισχαιμία, η οποία  ενδέχεται  να οδηγήσει  σε  επιγενή στένωση.Έχει αποδειχτεί  ότι η απαγγείωση του χοληδόχου πόρου σε μήκος  μεγαλύτερο από 2 εκατοστά    οδηγεί σε  ουλώδη  στένωση.

Η  αιμάτωση  της υπερ12δακτυλικής μοίρας του χοληδόχου πόρου  γίνεται  από κλάδους  που προέρχονται από την οπισθο12δακτυλική  αρτηρία,το  δεξιό κλάδο της ηπατικής  αρτηρίας,την κυστική  αρτηρία και τη γαστρο12δακτυλική  αρτηρία.Κατά  μέσο όρο, καταμετρώνται 8 περίπου μικροί κλάδοι, οι οποίοι   έχουν διάμετρο 0,3 χιλιοστά.Οι  πιο  σημαντικοί  από τους κλάδους  αυτούς έχουν  παράλληλη πορεία με το χοληδόχο πόρο και αποκαλούνται  ως αρτηρίες  της 3ης και 9ης  ώρας.Όλοι  οι κλάδοι  αναστομώνονται  γύρω από το χοληδόχο πόρο και σχηματίζουν ένα πυκνό δίκτυο,που μοιάζει με συγκύτιο.

Στο  μεγαλύτερο μέρος του ο χοληδόχος πόρος δέχεται  αίμα που ρέει με κατεύθυνση από κάτω προς τα πάνω. Το γεγονός αυτό κατέχει εξαιρετικά μεγάλο χειρουργικό ενδιαφέρον.Στην  περίπτωση που ο χοληδόχος πόρος υφίσταται πλήρη  διαίρεση,αυτό πρέπει να γίνει κατά  το δυνατόν εγγύτερα  στις πύλες του ήπατος, προκειμένου να αποφευχθεί η ισχαιμία και συνακόλουθα η  επιγενής μετεγχειρητική στένωση.

Στην  περιοχή των πυλών  του ήπατος, η  χοληφόρος  οδός αγγειώνεται  από πολλούς  μικρούς  κλάδους που προέρχονται  από τα γειτονικά  αγγεία. Σχηματίζεται έτσι ένα πλούσιο αγγειακό δίκτυο, που βρίσκεται  σε άμεση  επικοινωνία με εκείνο του χοληδόχου πόρου.

Η  οπισθο12δακτυλική και η παγκρεατική  μοίρα  του χοληδόχου πόρου αγγειώνονται   από κλάδους των  οπισθο12δακτυλικών   αρτηριών  και την οπίσθια  άνω παγκρεατική   αρτηρία.

Η  φλεβική  αποχέτευση γίνεται με τις κυστικές φλέβες και ένα  πλούσιο  επιχοληδικό δίκτυο φλεβών προς τον  τετράπλευρο  λοβό του ήπατος και τις ηπατικές  φλέβες. Μόνο  οι  φλέβες από τον  κατώτερο  χοληδόχο πόρο καταλήγουν στο πυλαίο φλεβικό δίκτυο.

Χοληδόχος  κύστη

Η  χοληδόχος κύστη  είναι ένα  απιοειδές μόρφωμα,το οποίο  παριστάνει  μια διεύρυνση της εκφορητικής χοληφόρου  οδού. Βρίσκεται  σε μια αύλακα  στην  κάτω επιφάνεια  του ήπατος, στα όρια μεταξύ του δεξιού και του  αριστερού  λοβού.Έχει μήκος 8-10  εκατοστά και πλάτος 3 εκατοστά. Η  χωρητικότητά  της κυμαίνεται     μεταξύ 30-50  ml, αλλά,  λόγω της αφθονίας  των ελαστικών ινών στο τοίχωμά    της,  μπορεί να  φτάσει  μέχρι και τα 200 ml, σε περίπτωση απόφραξης του κυστικού  ή του χοληδόχου  πόρου.

Περιγράφοντας τη χοληδόχο κύστη,διακρίνουμε τρία ξεχωριστά μέρη: τον πυθμένα, το σώμα  και  τον αυχένα.Ο  πυθμένας  περιβάλλεται  πλήρως  από  περιτόναιο,προβάλλει  1-3  εκατοστά  από την  πρόσθια  επιφάνεια   του ήπατος  και εξωτερικά αντιστοιχεί  στο σημείο όπου  ενώνονται  η 9η πλευρά δεξιά με  το  έξω χείλος του  ορθού κοιλιακού  μυός. Το  σώμα της χοληδόχου  κύστης,προτού   σχηματίσει τον αυχένα  και  μεταπέσει  στον κυστικό πόρο, παρουσιάζει   μια διάταση που λέγεται  θύλακας του Hartmann, όπου   συνήθως  ενσφηνώνονται  οι χολόλιθοι. Ο  αυχένας αποτελεί το μέρος εκείνο που  δεν εφάπτεται με την ηπατική   επιφάνεια.Παρουσιάζει  δύο  καμπές  και λαμβάνει   σχήμα  S,δηλαδή σαν  σιφώνιο.

Η  ελεύθερη  επιφάνεια  της χοληδόχου  κύστης  καλύπτεται  από περιτόναιο, ενώ  η ηπατική   επιφάνεια  είναι προσκολλημένη με χαλαρό συνδετικό ιστό στο ήπαρ. Καθώς ο αυχένας  απομακρύνεται  από το  ήπαρ πλησιάζοντας  το χοληδόχο πόρο,στο μεγαλύτερο  τμήμα  του καλύπτεται από περιτόναιο.

Η  χοληδόχος  κύστη βρίσκεται σε άμεση επαφή  με το εγκάρσιο κόλο και την πρώτη μοίρα του δωδεκαδακτύλου, γι’αυτό,  η ανάπτυξη  συριγγίου  με τα όργανα  αυτά  είναι ένα σχετικά  συχνό φαινόμενο  σε επιπλεχθείσα λιθιασική  χολοκυστίτιδα.

Η  χοληδόχος  κύστη  αγγειώνεται  από τη  χολοκυστική  αρτηρία, η οποία στη πλειονότητα  των περιπτώσεων  αποτελεί κλάδο  της δεξιάς  ηπατικής  αρτηρίας.Τυπικά  η θέση  της έκφυσης  βρίσκεται  μέσα στο τρίγωνο του Calot και μετά ακολουθεί εγκάρσια πορεία προς τα δεξιά. Λίγο  πριν από   την χοληδόχο κύστη η κυστική  αρτηρία  διχάζεται σ’ ένα  πρόσθιο  και έναν   οπίσθιο κλάδο.

Η  χολοκυστική  αρτηρία παρουσιάζει   μεγάλη  ποικιλία   παραλλαγών  ως προς τη θέση της  έκφυσης και την πορεία. Μπορεί να  εκφύεται  από την κοινή ή την αριστερή ηπατική  ή  τη γαστρο12δακτυλική  αρτηρία και να έρχεται   σε ποικίλες σχέσεις  με το χοληδόχο  ή τον κυστικό  πόρο. Ακόμα είναι δυνατό (16%) να υπάρχει και επικουρική  κυστική  αρτηρία,η οποία  να προέρχεται   από τη  δεξιά ,την αριστερή ή την κοινή  ηπατική αρτηρία και να καταλήγει  στη χοληδόχο  κύστη, πορευόμενη  σχεδόν   πάντα  μπροστά από τους χοληφόρους πόρους. Οι  παραλλαγές  αυτές αποτελούν συχνή  αιτία  αιμορραγίας  κατά τη  χολοκυστεκτομή, η  οποία  ενδέχεται  να οδηγήσει σε κάκωση  των χοληφόρων  στην προσπάθεια  αιμόστασης.

Η  φλεβική  αποχέτευση του αίματος  από τη χοληδόχο κύστη γίνεται  κυρίως με μικρές  φλέβες, οι  οποίες  εισέρχονται  κατευθείαν  στο ήπαρ διά της  κοίτης προς τις  ηπατικές  φλέβες. Μερικές  φορές  σχηματίζονται μία ή δύο  κυστικές φλέβες  που εκβάλλουν  στο δεξιό κλάδο  της πυλαίας φλέβας.

Οι  συγγενείς   ανωμαλίες  και οι ανατομικές  παραλλαγές  της  χοληδόχου  κύστης  τις περισσότερες φορές  είναι χωρίς πρακτικό  ενδιαφέρον.Είναι δυνατό στο ίδιο  άτομο να υπάρχουν   περισσότερες από μία  χοληδόχοι  κύστεις, με κοινό  ή  ξεχωριστό  κυστικό πόρο. Εάν  οι δύο  κύστεις  αποχετεύονται  με έναν  κυστικό πόρο τότε κάνουμε λόγο για  δίλοβο  χοληδόχο  κύστη  ενώ  εάν  αποχετεύονται   με  δύο  ξεχωριστούς  πόρους, τότε  έχουμε  τη διπλή  χοληδόχο κύστη. Απεναντίας,έχουν βρεθεί  και περιπτώσεις   με  υποπλαστική  τη  χοληδόχο κύστη  ή ακόμα και απούσα (αγενεσία).Τότε συχνά συνυπάρχει  και ατρησία  κάποιου  χοληφόρου  πόρου. Χρειάζεται όμως  προσοχή  στις περιπτώσεις  αυτές  για  να μη διαλάθει  μια ενδοηπατική χοληδόχος κύστη.Η  χοληδόχος κύστη  μπορεί   να περιέχει  στο εσωτερικό  της διαφράγματα, τα οποία την  καθιστούν  δίχωρη ή  πολύχωρη. Σε  ποσοστό  1% των περιπτώσεων,  απαντάται  ενδοηπατική    χοληδόχος κύστη, η οποία  προκαλεί προβλήματα  κατά   τη χολοκυστεκτομή, ενώ σε περιπτώσεις φλεγμονών    συγχέεται με το  ενδοηπατικό  απόστημα. Η  χοληδόχος  κύστη μπορεί να  βρίσκεται ακόμη   και στην αριστερή  επιφάνεια του ήπατος, προκαλώντας    έτσι διαγνωστικά  προβλήματα.

Συχνές  ανατομικές   παραλλαγές   παρουσιάζει  και ο κυστικός πόρος, ο οποίος   μπορεί να  είναι  διπλός ή να εκβάλλει  έκτοπα  στο  δεξιό  ηπατικό  πόρο.Παραλλαγές  παρατηρούνται  και  ως προς το εύρος του κυστικού,ο  οποίος  μπορεί να είναι νηματοειδής ή να έχει διάμετρο  ακόμα και 4 χιλιοστά.

Κυστικός  πόρος

Ο  κυστικός  πόρος  αποτελεί  τον  εκφορητικό  πόρο της χοληδόχου κύστης, ο  οποίος  συνενώνεται με τον  κοινό  ηπατικό πόρο  και  σχηματίζουν   τον χοληδόχο πόρο.Το  σύνηθες   μήκος  του είναι 3-4  εκατοστά, αλλά μπορεί  να είναι μακρύς  μέχρι και  8 εκατοστά ή ακόμα  και βραχύτερος  από  1 εκατοστό.Σε  σπάνιες  περιπτώσεις   μπορεί  να λείπει εντελώς  ο κυστικός  πόρος  και η  χοληδόχος κύστη  να καταλήγει  απευθείας  στο χοληδόχο πόρο.Όταν συμβαίνει αυτό, η χοληδόχος κύστη  συνδέεται, απευθείας   και με   ευρύτατο   στόμιο,   με το χοληδόχο πόρο, γεγονός  ιδιαίτερα   σημαντικό κατά τη  χολοκυστεκτομή.

Σε  ποσοστό  80% των περιπτώσεων ο κυστικός πόρος  εκβάλλει στο εξωηπατικό υπερ12δακτυλικό τμήμα  του χοληδόχου πόρου ενώ σε ποσοστό 20% εκβάλλει στο οπίσθο12δακτυλικό ή παγκρεατικό τμήμα του χοληδόχου πόρου. Σπάνια, σε ποσοστό  1% ο κυστικός πόρος εκβάλλει στο δεξιό ηπατικό πόρο.

Η  εξωτερική  όψη του τοιχώματος   του   κυστικού  πόρου  είναι   ανώμαλη και  υβώδης. Η  εσωτερική   του επιφάνεια, δηλαδή  ο βλεννογόνος,  εμφανίζει πτυχές (5-10), οι  οποίες   φέρονται   ελικοειδώς  και το  σύνολό τους  σχηματίζει  τη  σπειροειδή    βαλβίδα του Heister. Η  βαλβίδα  αυτή  έχει σκοπό να διατηρεί τον αυλό ανοικτό, παρά να εμποδίζει  τη διέλευση  της χολής προς κάποια κατεύθυνση.Επίσης,  εμποδίζει   τη  διάταση  του πόρου όταν  υπάρχει   εμπόδιο   στο  χοληδόχο πόρο  και  αυξάνεται  η  ενδοαυλική  πίεση.Η  βαλβίδα   του Heister   καθιστά  συνήθως προβληματικό τον  διεγχειρητικό  καθετηριασμό του κυστικού πόρου  από τη χοληδόχο κύστη  με διάφορους  καθετήρες.

Ο  κυστικός  πόρος   ενώνεται με το  χοληδόχο πόρο με τρεις   διαφορετικούς  τρόπους: το γωνιώδη, τον παράλληλο και το σπειροειδή.Συγκεκριμένα :

Α) Στο 75% των περιπτώσεων,  ο κυστικός πόρος  καταλήγει στη δεξιά  πλευρά  του χοληδόχου πόρου, σχηματίζοντας με τον κοινό ηπατικό πόρο οξεία γωνία, με άνοιγμα  προς τις πύλες  του ήπατος, Β)στο 20%  των περιπτώσεων,  ο κυστικός πόρος   καταλήγει   στο  χοληδόχο πόρο,αφού  πρώτα  ακολουθήσει  πορεία  παράλληλη  με τον  κοινό   ηπατικό πόρο,  Γ)τέλος σε ποσοστό  5%  των περιπτώσεων, ο κυστικός  πόρος  ακολουθεί  σπειροειδή  πορεία  γύρω από  τον κοινό  ηπατικό και καταλήγει  σε  οποιαδήποτε  επιφάνεια  του χοληδόχου πόρου.

Μεγάλο   χειρουργικό ενδιαφέρον παρουσιάζει  το ανατομικό ηπατοκυστικό τρίγωνο  του Calot. Αυτό   αφορίζεται  από την κάτω   επιφάνεια  του ήπατος ,τον κοινό ηπατικό   πόρο και τον κυστικό πόρο. Η  περιοχή   αυτή  χρήζει  ιδιαίτερης  προσοχής  κατά  τη χολοκυστεκτομή, γιατί   μέσα από αυτήν πορεύεται  η χολοκυστική  αρτηρία   που  εκφύεται  από  τη  δεξιά  ηπατική  αρτηρία.Στο  βάθος  του τριγώνου  πορεύεται   ο δεξιός  κλάδος  της πυλαίας φλέβας,ενώ  στην περιοχή  της συμβολής  του κυστικού  με τον κοινό  ηπατικό πόρο  ανευρίσκεται  ένα γάγγλιο (Mascagni), το  οποίο  είναι   διογκωμένο   ακόμα  και  σε  παρελθούσες  φλεγμονές. Μέσα   από  το τρίγωνο  αυτό  διέρχονται  επίσης  οι  παραπληρωματικοί  ή  επικουρικοί  χοληφόροι  πόροι, οι  οποίοι  εκβάλλουν  ανώμαλα  στην  κύρια  χοληφόρο οδό καθώς επίσης και έκτοπα,  αγγειακά στελέχη που  εκφύονται από την άνω μεσεντέριο αρτηρία και οδεύουν προς το ήπαρ.

Παραλλαγές  και ανωμαλίες χοληφόρων πόρων

Επικουρικός  ηπατικός πόρος  ονομάζεταιτο χοληφόρο αγγείο που   προέρχεται  από το ήπαρ και αποχετεύει  τη χολή ενός ηπατικού  τμήματος  κατευθείαν  στη χοληδόχο κύστη, τον  κυστικό πόρο,στον κοινό  ηπατικό πόρο  ή ακόμα  και σε όλο  το μήκος  της κύριας  χοληφόρου  οδού. Χοληφόροι  πόροι  που εκβάλλουν  σε έναν  από τους δύο  ηπατικούς δεν  μπορούν να θεωρηθούν ως επικουρικοί. Αξίζει καταρχήν  να επισημανθεί   ότι  στη διεθνή  βιβλιογραφία   ο όρος  «επικουρικός» αποδίδεται  ταυτόσημα και με τους όρους: «έκτοπος», «υπεράριθμος», «παραπληρωματικός», «βοηθητικός», χωρίς αυτό  όμως να είναι  εννοιολογικά ορθό.

Η  διάμετρος  των επικουρικών πόρων ποικίλλει από 1-6 χιλιοστά ,ενώ  το μήκος  τους από 1–4 εκατοστά. Συνήθως  εκπορεύονται από το δεξιό  λοβό του ήπατος και σπανιότερα  από τον αριστερό λοβό.Η  αναγνώρισή  τους κατά  τη διάρκεια  της εγχείρησης είναι δύσκολη, αφενός μεν λόγω  των μικρών διαστάσεών  τους και αφετέρου  λόγω των φλεγμονωδών αλλοιώσεων της περιοχής.

Ως   ηπατοκυστικός  πόρος   ορίζεται  το ενδοηπατικό  χοληφόρο   αγγείο που προέρχεται  από το ήπαρ και επικοινωνεί κατευθείαν  με τον αυλό της χοληδόχου κύστης  διά  της επιφάνειας της κοίτης. Διακρίνεται από τον πόρο του Luscka,   ο οποίος χαρακτηρίζεται ως το ενδοηπατικό  εκείνο χοληφόρο που  διεισδύει μέχρι το εξωτερικό  τοίχωμα  της  χοληδόχου κύστης,χωρίς όμως να επικοινωνεί με τον αυλό της.

Η  διάμετρος  του ηπατοκυστικού  πόρου  ποικίλλει  ανάλογα  με το  τμήμα  του ήπατος που παροχετεύει .Τις  περισσότερες   φορές  η διάμετρός  του είναι  μικρότερη  από  1 χιλιοστό και δεν αναγνωρίζεται  κατά  την  εγχείρηση  της  χολοκυστεκτομής. Ενδέχεται,όμως, ο ηπατοκυστικός  πόρος  να παροχετεύει   μεγάλο  τμήμα του ήπατος, να έχει  μεγάλο  εύρος και να οδηγεί  σε παρατεταμένη  χολόρροια  από  την κοίτη  της  χοληδόχου  κύστης, εάν  δεν αναγνωριστεί  και δεν απολινωθεί  εκλεκτικά.

Οι   πιο  συχνές   παραλλαγές  των  εξωηπατικών χοληφόρων  πόρων είναι οι ακόλουθες:

  1. Χοληφόροι πόροι  μεταξύ του ήπατος και του αυχένα της χοληδόχου κύστης.
  2. Χοληφόροι πόροι  μεταξύ του ήπατος  και του κυστικού  πόρου.
  3. Χοληφόρα  αγγεία   μεταξύ του ήπατος  και του κοινού  ηπατικού πόρου.
  4. Χοληφόρα  αγγεία μεταξύ του ήπατος  και του χοληδόχου πόρου.
  5. Χοληφόρα  αγγεία μεταξύ του ήπατος και της κύριας χοληφόρου  οδού.

Πρέπει  να αναφέρουμε επίσης ορισμένες σοβαρότερες παραλλαγές  των ηπατικών πόρων, οι  οποίες  κατατάσσονται  στην κατηγορία των ανωμαλιών των  χοληφόρων.Οι  ανωμαλίες  αυτές  έχουν  μεγάλο  χειρουργικό ενδιαφέρον,γιατί  ο κίνδυνος  τραυματισμού  των  χοληφόρων  πόρων είναι μεγάλος, με σοβαρά   μετεγχειρητικά  επακόλουθα που είναι  δύσκολο να επανορθωθούν.Μερικές  από τις ανωμαλίες αυτές  είναι οι ακόλουθες:

  1. Ο  δεξιός  ηπατικός πόρος εκβάλλει   στη χοληδόχο  κύστη,ενώ ο κυστικός  πόρος ενώνεται  με τον αριστερό ηπατικό και σχηματίζουν  το χοληδόχο πόρο.
  2. Ο  δεξιός  και ο αριστερός  ηπατικός πόρος εκβάλλουν  στη  χοληδόχο  κύστη και η συνέχεια  της εκφορητικής οδού  γίνεται  διά του  κυστικού  πόρου, ο οποίος  εκβάλλει  στο  δωδεκαδάκτυλο.
  3. Ο  δεξιός  ηπατικός πόρος  εκβάλλει  στη χοληδόχο κύστη, ο κυστικός πόρος εκβάλλει  στο δωδεκαδάκτυλο,ενώ ο  αριστερός  ηπατικός   καταλήγει  ξεχωριστά  στο δωδεκαδάκτυλο.

Όταν   ο επικουρικός   χοληφόρος  πόρος  έχει  επικοινωνία  με το υπόλοιπο χοληφόρο δίκτυο, η περιφερική του απολίνωση δεν έχει  καμιά επίπτωση  στο ήπαρ. Αντίθετα, εάν  αυτός  δεν αναστομώνεται ενδοηπατικά με το υπόλοιπο  χοληφόρο  δίκτυο,η   τυχόν απολίνωσή του   θα οδηγήσει  σε  κίρρωση  και  ατροφία  του  αντίστοιχου ηπατικού  τμήματος  ή σε  διολίσθηση  της απολίνωσης  και  εγκατάσταση ενός  εξωτερικού  χοληφόρου  συριγγίου  ή  χολοπεριτοναίου. Η  χολόρροια  αυτή συνήθως παρατείνεται και  ενδέχεται   να απαιτηθεί   επανεγχείρηση λόγω  της  μακράς  επιμονής  του  εξωτερικού  χοληφόρου  συριγγίου. Σε  τυχαία   απολίνωση  ενός  επικουρικού  πόρου  που δεν έγινε  αντιληπτός κατά  την  εγχείρηση, ενδέχεται  να σημειωθεί   διολίσθηση  της απολίνωσης  ακόμα και μετά από πολλές  μετεγχειρητικές  ημέρες (8η –10η), η οποία οδηγεί σε χολόρροια.

Όπως  είναι   φυσικό, αποδίδεται  ιδιαίτερη  σημασία  στη  λεπτομερειακή  γνώση  της ανατομικής  των χοληφόρων, καθώς και των ανατομικών  παραλλαγών τους. Αξίζει   να αναφερθεί  ότι  η χολολιθίαση  αναπτύσσεται  συχνότερα  σε άτομα  με ανωμαλίες  των χοληφόρων,επειδή  προφανώς προκαλούνται  συνθήκες  χολικής στάσης. Ιδιαίτερη  προσοχή κατά την χολοκυστεκτομή για χολολιθίαση πρέπει να επιδεικνύεται  σε νεαρά  κυρίως  άτομα,στα  οποία  δεν υπάρχουν γνωστοί    λιθογενετικοί  παράγοντες  (π.χ.  αιμολυτική  αναιμία), γιατί  συχνά   τότε  υποκρύπτεται   κάποια σοβαρή ανωμαλία   των  χοληφόρων πόρων.

Η  εγχειρητική  τακτική  σε έναν  επικουρικό  χοληφόρο πόρο εξαρτάται  από  το χρόνο  της  διάγνωσης, το εύρος του πόρου  και  τη  θέση  της  εκβολής του. Εάν  η παραλλαγή/ανωμαλία  διαγνωστεί  προεγχειρητικά  ή στην αρχή   της εγχείρησης, υπάρχουν τα περιθώρια για  έναν  ασφαλή   χειρουργικό  σχεδιασμό. Εάν,  αντίθετα, η διάγνωση    γίνει   στο τέλος  της επέμβασης  ή σε μετεγχειρητικό στάδιο,τότε  αναφύονται απροσδόκητες επιπλοκές, η σοβαρότητα των οποίων και η δυνατότητα αποκατάστασης  θα εξαρτηθούν  από το είδος  της παραλλαγής  και της βλάβης.

Όταν ο επικουρικός  πόρος   δεν επικοινωνεί με το υπόλοιπο ενδοηπατικό χοληφόρο δίκτυο και αποχετεύει  σημαντικό  τμήμα  του ήπατος,  επιβάλλεται  η διατήρησή του  εφόσον είναι ακέραιος, ενώ  σε περίπτωση τραυματισμού  επιχειρείται η αναστόμωσή   του στην  κύρια  χοληφόρο οδό  ή  στον  εντερικό σωλήνα. Εφόσον  οι  τοπικές  δυσμενείς   συνθήκες (π.χ. φλεγμονή) δεν  επιτρέπουν  την ασφαλή  χειρουργική  αποκατάσταση  του επικουρικού πόρου, είναι  προτιμότερο  να τοποθετηθεί  ένας  λεπτός  καθετήρας στο χοληφόρο  αγγείο για την  παροχέτευση  της  χολής   προς  τα έξω και  την τελική  αποκατάσταση  σε δεύτερο  χρόνο, υπό καλύτερες  τοπικές  και  γενικές  συνθήκες. Όταν υπάρχει αβεβαιότητα  για την  ανατομία  των χοληφόρων, είναι  απαραίτητη  η διενέργεια  χολαγγειογραφίας  για την ανάδειξη των ανατομικών συνθηκών.

Για να αποφευχθούν οι  εγχειρητικές κακώσεις των χοληφόρων,είναι προτιμότερο  η  χολοκυστεκτομή  να διενεργείται  με κατεύθυνση  από  τον πυθμένα  προς τον κυστικό πόρο, αφού πρώτα   απολινωθεί η κυστική  αρτηρία  και ο κυστικός πόρος  διατηρηθεί    περιβρογχισμένος  με ράμα. Ο   κυστικός  πόρος  θα πρέπει  να απολινωθεί στο τελευταίο στάδιο,μετά  την πλήρη  αποκόλληση  της χοληδόχου   κύστης, επειδή ενδέχεται να χρειαστεί  για τη διατήρηση  της  συνέχειας  ενός  επικουρικού  χοληφόρου  πόρου.

_____________________________________________

ΠΙΝΑΚΑΣ  2: Εκφορητική  χοληφόρος οδός______________________      

Α.Ενδοηπατική  χοληφόρος οδός

  • Χοληφόρα σωληνάρια (τριχοειδή)
  • Περιλόβιοι και μεσολόβιοι  χοληφόροι πόροι
  • Τμηματικοί χοληφόροι πόροι

      (Δεξιά:V,VI,VII,VIII, Αριστερά: ΙΙ,ΙΙΙ,ΙV)

  • Κύριοι τμηματικοί χοληφόροι πόροι

( δύο δεξιά, δύο αριστερά )

  • Δεξιός  και αριστερός  ηπατικός πόρος

Β.Εξωηπατική  χοληφόρος οδός

  • Κοινός ηπατικός πόρος            κύρια  χοληφόρος οδός

} (ηπατοχοληδόχος πόρος)

  • Χοληδόχος  πόρος

–                      υπερ12δακτυλικό  τμήμα

–                      οπισθο12δακτυλικό τμήμα

–                      παγκρεατικό τμήμα

–                      ενδοτοιχωματικό τμήμα

  • Χοληδόχος  κύστη
  • Κυστικός πόρος

___________________________________________

_________________________________________

ΠΙΝΑΚΑΣ 1: Ανατομο-μορφολειτουργικές  μονάδες του ήπατος

_____________________________________________________________________

  1. Προσαγωγό  αιμοφόρο κυκλοφορικό σύστημα
    • ηπατική  αρτηρία
    • πυλαία φλέβα
  2. Απαγωγό  φλεβικό σύστημα
  • τρεις ηπατικές φλέβες
  1. Εκφορητική χοληφόρος οδός

4.   Δικτυοενδοθηλιακό   σύστημα

5.   Ηπατικά  κύτταρα

______________________________________________