ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΩΝ ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

Οι  καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων ενδέχεται να είναι  το απροσδόκητο αποτέλεσμα προηγηθεισών χειρουργικών  επεμβάσεων ή διαφόρων φλεγμονωδών διεργασιών,οι οποίες αφορούν είτε αμιγώς τα χοληφόρα (π.χ. σκληρυντική  χολαγγειίτιδα) είτε τα γειτονικά  όργανα (π.χ. χρόνια παγκρεατίτιδα).Η αντιμετώπισή  τους αποτελεί ένα συχνό πρόβλημα στην τρέχουσα κλινική πράξη,με  μεγάλο  ερευνητικό και χειρουργικό ενδιαφέρον.

Η  απλή  χολοκυστεκτομή είναι μια από τις πλέον συχνά εκτελούμενες   χειρουργικές επεμβάσεις και χαρακτηρίζεται από πολύ υψηλό βαθμό  ασφάλειας.Παρ’όλα  αυτά, θεωρείται  ως η πιο συχνή εγχείρηση από την οποία ξεκινούν οι περισσότερες  τραυματικές κακώσεις των  εξωηπατικών  χοληφόρων και, κατά συνέπεια, των μετεγχειρητικών  στενώσεων των χοληφόρων. Θα  πρέπει  να παραδεχτούμε  ότι στις  περισσότερες  περιπτώσεις  για την κάκωση  των  χοληφόρων η  ευθύνη  βαραίνει το χειρουργό,είναι  δε το αποτέλεσμα  της μη σχολαστικής τήρησης των αρχών της χειρουργικής,ίσως απότοκος υπερβολικής αυτοπεποίθησης   από μέρους του.

Είναι λίγες οι επιπλοκές στη χειρουργική που επιφέρουν τόση συναισθηματική καταπόνηση στο χειρουργό και  εκθέτουν τον ασθενή σε τόσο σοβαρές περιπέτειες όσο η κάκωση  της   χοληφόρου οδού κατά  την εκλεκτική χολοκυστεκτομή.Οι  συνέπειες  συνήθως  είναι τραγικές,επειδή  οι περισσότεροι  ασθενείς είναι νέοι και βρίσκονται στην  πιο  παραγωγική  φάση της ζωής τους.

Ο  χειρουργός πρέπει να συνειδητοποιήσει  ότι η χολοκυστεκτομή  δεν είναι μια «εύκολη  εγχείρηση«, όπως εσφαλμένα θεωρείται από  ορισμένους.Κάθε  εγχείρηση στα χοληφόρα  αποτελεί μία εξατομικευμένη περίπτωση, λόγω του  πλήθους των ανωμαλιών και των παραλλαγών των αγγείων και των  χοληφόρων.Υπενθυμίζεται ότι η τυπική ανατομία  των χοληφόρων,όπως αυτή περιγράφεται στα κλασικά συγγράμματα, απαντάται σε ποσοστό μόνο  52% των ασθενών.

Στόχος κάθε  θεραπευτικής προσπάθειας κατά την αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων,ανεξάρτητα από την αιτία που τις προκάλεσε,είναι  η κατάργηση των  αιτιακών παραγόντων και η αποκατάσταση  της ομαλής ροής της χολής στο δωδεκαδάκτυλο,ώστε να αποφευχθεί  η χολική στάση, η οποία έχει ως συνέπεια τη  χολαγγειίτιδα και τη χολική κίρρωση.

Οι  επανεγχειρήσεις επί των χοληφόρων, οι  οποίες γίνονται για την   αποκατάσταση  κάποιας   ιατρογενούς βλάβης, συνιστούν δυσεπίλυτο θεραπευτικό  πρόβλημα, και ο χειρουργός  δεν μπορεί να είναι πάντοτε  βέβαιος για το τελικό  αποτέλεσμα,παρά την σχολαστική τήρηση όλων των κανόνων ορθής  εγχειρητικής τακτικής. Επιπλέον,  συνοδεύονται από υψηλότερη θνητότητα και μεγαλύτερο ποσοστό επιπλοκών συγκριτικά με τις επεμβάσεις που γίνονται σε πρώτο χρόνο.Υπολογίζεται ότι τουλάχιστον σε ποσοστό 25% οι ασθενείς καταλήγουν πρόωρα είτε από τις επανεγχειρήσεις για αποκατάσταση  είτε από τις σοβαρές  επιπτώσεις  επί του ήπατος  που επιφέρει η απόφραξη  της κύριας  χοληφόρου οδού.

Η  θεραπευτική ενδοσκόπηση, με την τεχνική  των διαστολών και την τοποθέτηση των  ενδοπροθέσεων, διαδραματίζει θεμελιακό ρόλο στην   αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων.Οι ενδοσκοπικές  θεραπευτικές θεραπείας  αποτελούν  μία ελκυστική  εναλλακτική   λύση για  επιλεγμένους  ασθενείς  με στένωση των χοληφόρων.Οι  μέθοδοι  αυτές ,σε σύγκριση  με τις  χειρουργικές,πλεονεκτούν ως προς τα εξής: είναι περισσότερο ασφαλείς, μπορούν να  επαναληφθούν  πολλές  φορές χωρίς ιδιαίτερη  επιβάρυνση για τον ασθενή, προσφέρουν  ακριβή διάγνωση της βλάβης,  και τις περισσότερες  φορές μπορούν να θεραπεύσουν οριστικά  τον ασθενή.

Η  μέθοδος  εφαρμόζεται κατά τα τελευταία 20 έτη και διαχρονικά  καθιερώθηκε  ως μία αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία των καλοήθων στενώσεων  των χοληφόρων.

Η  αλματώδης τεχνολογική  εξέλιξη των ενδοσκοπίων και των συνοδευτικών  εξαρτημάτων τους,πέρα από τον ουσιαστικό ρόλο για πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση και ασφαλέστερη  εκτίμηση  των χαρακτηριστικών  των στενώσεων, έδωσε   μεγάλη ώθηση  και βελτίωσε  θεαματικά  την τεχνική  των ενδοσκοπικών  διαστολών.Το πρώτο και καθοριστικό βήμα ήταν  η δυνατότητα ελεγχόμενης  ενδοσκοπικής  τοποθέτησης των διαφόρων συστημάτων  διαστολέων στην εστενωμένη περιοχή.Τελευταία  κατάκτηση αποτελεί  η διαστολή με τους υδροστατικούς διαστολείς ,οι οποίοι  τοποθετούνται μέσα από το κανάλι  εργασίας του ενδοσκοπίου,υπό άμεση όραση.

 

2.Αίτια

3.Διάγνωση

4.Ταξινόμηση

5.Αντιμετώπιση

6.Μετεγχειρητικές  στενώσεις

7.Λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή

 

Η  ραγδαία εξάπλωση  και επικράτηση, μέσα  σε απροσδόκητα μικρό χρονικό  διάστημα, της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, αποτελεί μοναδικό  φαινόμενο στην ιστορία  της χειρουργικής.Δίκαια  χαρακτηρίστηκε  ως «επανάσταση στη  χειρουργική των χοληφόρων΄΄. Η  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  αποτελεί  τη μέθοδο  εκλογής  για την αφαίρεση  της πάσχουσας χοληδόχου κύστης.Στις μέρες μας, υπολογίζεται  ότι ποσοστό πάνω από το 90%  των  χολοκυστεκτομών διεκπεραιώνεται με τις λαπαροσκοπικές  τεχνικές. Ωστόσο παρά  τα αναμφισβήτητα  πλεονεκτήματά  της,  αναφορικά με το μετεγχειρητικό  πόνο, το χρόνο νοσηλείας και το χρόνο πλήρους επαναδραστηριοποίησης του ασθενούς,δεν  στερείται  μειονεκτημάτων.

Το ποσοστό  των  ιατρογενών  κακώσεων  του χοληφόρου δένδρου κατά τη λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  παρουσιάζεται  αυξημένο  σε σύγκριση με την κλασική  χολοκυστεκτομή.Το   φάσμα  των κακώσεων ποικίλλει σημαντικά όσον  αφορά  τη φύση, την έκταση, την βαρύτητα και την πρόγνωση.Κυμαίνεται  από τις  πολύ  συνηθισμένες και χωρίς ιδιαίτερη κλινική   σημασία μετεγχειρητικές  χολόρροιες, έως τις  βαριές στενώσεις  των ενδοηπατικών  χοληφόρων.Οι  κακώσεις   αυτές με τις  επιγενείς  στενώσεις της χοληφόρου  οδού, ενδέχεται  να απειλήσουν  ακόμα και τη ζωή  του ασθενούς. Συνοδεύονται επίσης από σημαντική  νοσηρότητα,παρατεταμένη νοσηλεία  και υψηλό κόστος.

Σύμφωνα  με τα αποτελέσματα  μεγάλων  συγκεντρωτικών κλινικών μελετών,οι κακώσεις   των   χοληφόρων κατά  την ανοικτή χολοκυστεκτομή συμβαίνουν σε ποσοστό 0,25-0,5% των ασθενών.Με  βάση  τα στοιχεία  πολυκεντρικών  μελετών, το σύνολο των κακώσεων των χοληφόρων στη λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή κυμαίνεται  σε ποσοστά 0,5 – 1%, με μέσο όρο 0,85%. Βέβαια,  θα πρέπει  να ληφθεί σοβαρά υπόψη  ότι  οι στατιστικές των  ανοικτών  επεμβάσεων  προέρχονται από γενικές  σειρές, ενώ  των λαπαροσκοπικών  από διακεκριμένους  χειρουργούς,διότι  μόνο  πρωτοπόροι  χειρουργοί  από  εξειδικευμένα κέντρα έχουν να επιδείξουν σημαντικές στατιστικές.

Η  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  δεν πρέπει  να θεωρείται  εύκολη επέμβαση και  είναι αναγκαίο να διενεργείται  από ειδικά εκπαιδευμένους  χειρουργούς ,με άρτια τεχνική  κατάρτιση και πλήρη  ιατροτεχνολογικό  εξοπλισμό. Ενώ  είναι  αλήθεια  ότι  μερικές  κακώσεις των χοληφόρων συμβαίνουν σε χολοκυστεκτομές που  διενεργούνται    από  χειρουργούς  με ελλειπή εκπαίδευση  ή  πείρα ,πολλές  από  αυτές συμβαίνουν και από χειρουργούς με επαρκή εκπαίδευση  και εμπειρία, και μάλιστα σε   «εύκολες΄΄  χολοκυστεκτομές.

Οι κύριες αιτίες της  κάκωσης  των χοληφόρων κατά την λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή  είναι: η μη  αναγνώριση   των ανατομικών στοιχείων  (κυστικού πόρου  και αρτηρίας) και η   εσφαλμένη  τεχνική(Πίνακας 3).Οι  συχνότεροι  παράγοντες  που οδηγούν  σε λανθασμένη  αναγνώριση  των ανατομικών  στοιχείων  και ιδιαίτερα  του κυστικού πόρου  είναι : 1)η  χρόνια  φλεγμονή  της χοληδόχου  κύστης με την ανάπτυξη  ινώδους συνδετικού ιστού στο τρίγωνο του Calot,μεταξύ της  χοληδόχου κύστης  και του  κοινού ηπατικού  πόρου,2) η διεγχειρητική  αιμορραγία,3)η  ύπαρξη  λίπους  στην περιοχή , 4)ο βραχύς  κυστικός πόρος ,5)ο  ενσφηνωμένος χολόλιθος στο θύλακα  του Hartmann και το σύνδρομο Mirizzi,6)η πολύ  μικρή  διάμετρος του χοληδόχου πόρου  και 7)η ύπαρξη  ανατομικών παραλλαγών των χοληφόρων.

Η  κάκωση   των  χοληφόρων σε ποσοστό 85% δεν αναγνωρίζεται από  το  χειρουργό κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής.Στα  2/3 των  περιπτώσεων, ο χειρουργός αναφέρει ότι πρόκειται  για  χολοκυστεκτομή  χωρίς δυσκολία.

Ένα από  τα  κύρια τεχνικά  σφάλματα  που οδηγούν σε  κακώσεις των χοληφόρων  είναι η υπέρμετρη κεφαλική  έλξη  του θύλακα  του Hartmann με την λαβίδα  του πρώτου βοηθού, η οποία  προκαλεί  ευθειασμό  του κυστικού πόρου και τον  θέτει  σε παραλληλία με το χοληδόχο πόρο (Εικ.7).Στην  περίπτωση  αυτή, ο χοληδόχος  πόρος  εκλαμβάνεται  ως το περιφερικότερο άκρο του κυστικού πόρου,απολινώνεται  με τρία clip (1 εγγύς και 2 σε απώτερο σημείο)και  διατέμνεται.Στη  συνέχεια,  για να  αφαιρεθεί η χοληδόχος, κύστη  πρέπει  να διαταμεί ο κοινός  ηπατικός πόρος, με προϋπάρχουσα –όχι όμως σε κάθε περίπτωση-την απολίνωσή του. Στην  προκειμένη  περίπτωση ,η διατομή του κοινού  ηπατικού  πόρου γίνεται εκ των πραγμάτων  κοντά  στις  πύλες του  ήπατος.

Με  το μηχανισμό αυτό,  εξηγείται  η μεγάλη βαρύτητα των ιατρογενών κακώσεων της χοληφόρου οδού κατά  την λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή, οι  οποίες παρουσιάζουν δυσεπίλητα τεχνικά προβλήματα κατά την αποκατάσταση  τους.

Για την  αποφυγή  της βαριάς αυτής  επιπλοκής,θα πρέπει αφενός,η έλξη του πυθμένα της χοληδόχου κύστης να γίνεται  προς τα  πάνω (κεφαλικά), αφετέρου,η έλξη του  θύλακα του Hartmann προς   το δεξιό  πλάγιο   του ασθενούς ,για να διατηρηθεί η γωνία μεταξύ του κυστικού πόρου και  του χοληδόχου πόρου  και να διασφαλιστεί  καλό  πεδίο  στο τρίγωνο του Calot. Η υπερβολική επίσης   έλξη του κυστικού πόρου,ενδέχεται  να οδηγήσει σε κάκωση του χοληδόχου πόρου, μετά από γωνίωσή  του   και λανθασμένη τοποθέτηση των clip.

Η παρασκευή του κυστικού  πόρου και της  κυστικής αρτηρίας μέσα στο τρίγωνο του Calot καθώς και η  αποψίλωση  του ινολιπώδους ιστού, που τα περιβάλλει,πρέπει απαρέγκλιτα να αρχίζουν  από το πιθανό σημείο  μετάπτωσης του θύλακα του Hartmann στον κυστικό  πόρο και στην περιοχή όπου συμφύεται  η χοληδόχος κύστη με το ηπατικό παρέγχυμα. Θα πρέπει να αποφεύγεται  κάθε προσπάθεια   αποψίλωσης του χοληδόχου πόρου, γιατί  ενδέχεται να   προκληθεί απαγγείωση  και ισχαιμική βλάβη,η οποία θα οδηγήσει σε  επιγενή στένωση.

Μία άλλη αιτία κάκωσης  των χοληφόρων  κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή είναι  η θερμική βλάβη του χοληδόχου πόρου, η οποία ενοχοποιείται για τις  όψιμες μετεγχειρητικές  στενώσεις (Εικ.3). Η  θερμική βλάβη  στο χοληδόχο πόρο  προκαλείται   κατά την  προσπάθεια ελέγχου  της αιμορραγίας καθώς και στην περίπτωση όπου  χρησιμοποιείται  η διαθερμία για τη  διατομή του απολινωμένου  κυστικού πόρου.Καμιά  αιμορραγία  δεν πρέπει  να ελέγχεται  με την  τυχαία τοποθέτηση clip  ή με την τυφλή χρήση διαθερμίας.Ιδιαίτερη  προσοχή  απαιτείται  κατά τη χρήση  της διαθερμίας, η οποία  πρέπει   πάντα να λειτουργεί  σε χαμηλή ένταση,ιδιαίτερα  στη φάση  παρασκευής  των στοιχείων.Δεν θα πρέπει  να χρησιμοποιείται   για τη διατομή  κοίλων  στοιχείων (π.χ. κυστικού πόρου και αρτηρίας), επειδή   υπάρχει ο κίνδυνος  θερμικής βλάβης του χοληδόχου πόρου κατά  συνέχεια ιστού.

Η  κάκωση  των χοληφόρων ενδέχεται να αναγνωριστεί κατά τη διάρκεια  της λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής ή να εκδηλωθεί, με διάφορα συμπτώματα, μερικές  ημέρες, εβδομάδες ή ακόμα και χρόνια μετά τη  χολοκυστεκτομή.Ο  τρόπος  αποκατάστασης  και η  πρόγνωση  εξαρτώνται  από τον  τύπο, το επίπεδο,  την έκταση  της βλάβης, καθώς  και από το διάστημα που μεσολάβησε  από την αρχική επέμβαση.Καθοριστικοί παράγοντες επίσης  είναι: η γενική κατάσταση  του ασθενούς  και η παρουσία χειρουργού και ενδοσκόπου  με εμπειρία στις παθήσεις των χοληφόρων.Ο αναγνώστης παραπέμπεται  στο Κεφάλαιο 7, με θέμα: «Χολόρροια –Χοληφόρα  συρίγγια΄΄, για  συμπληρωματική ενημέρωση στο θέμα της διαγνωστικής και θεραπευτικής  προσέγγισης  των κακώσεων των χοληφόρων.

Η   E.R.C.P., από μόνη της  ή σε συνδυασμό  με τη διαδερμική  διηπατική  χολαγγειογραφία,  αποτελεί  πολύτιμη εξέταση,  επειδή  αποκαλύπτει  το είδος της βλάβης  και τις  επερχόμενες  ανατομικές μεταβολές.Εφόσον  διαπιστωθεί    πλήρης  διατομή  ή πλήρης απόφραξη  της  κύριας  χοληφόρου οδού,ο ασθενής  παραπέμπεται  για χειρουργική  αποκατάσταση  σε χειρουργικό κέντρο με την απαιτούμενη εμπειρία.Ο  συχνότερος  τύπος επέμβασης  που γίνεται  στις περιπτώσεις αυτές είναι η  Roux-en-Y  υψηλή ηπατικονηστιδική  αναστόμωση, με ελεύθερη έλικα νήστιδας  διαμεσοκολικά ανασπώμενη, σύμφωνα  με την τεχνική  που περιγράφηκε  από τους   Hepp  και Couinaud (Εικ.8).Οι  επεμβάσεις  αυτές χαρακτηρίζονται δυστυχώς    από αρκετά   υψηλό ποσοστό επιπλοκών και υποτροπής  των στενώσεων.

Οι  καλοήθεις  στενώσεις  της χοληφόρου  οδού,  μετά τη λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή,θα πρέπει  πρωταρχικά να αντιμετωπίζονται  ενδοσκοπικά και   μόνο  επί αποτυχίας της ενδοσκοπικής μεθόδου να  παραπέμπονται για χειρουργική επέμβαση.Η επιτυχία  της  ενδοσκοπικής θεραπείας θα εξαρτηθεί  από το  κατά πόσο η στένωση είναι οξεία (λανθασμένη  τοποθέτηση clip), (Εικ.9)  ή καθυστερημένη (ισχαιμική,θερμική, μετατραυματική). Στη  δεύτερη περίπτωση, η στένωση είναι συνήθως  εστιακή, βρίσκεται περιφερικά και δεν παρουσιάζει διαχρονικά προοδευτική   επιδείνωση, με αποτέλεσμα  να υπάρχει καλύτερη ανταπόκριση στην ενδοσκοπική θεραπεία.

Ανεξάρτητα   από τη θέση και την παθογένεση  της στένωσης, επιχειρείται αρχικά    η ενδοσκοπική   διαστολή (Εικ.10).Η διαστολή   γίνεται   με μπαλόνι  τελικής διαμέτρου  10 χιλιοστών, υπό πίεση 7-9 atm  και διαρκεί  μέχρι την εξαφάνιση   της κλεψυδροειδούς διαμόρφωσης του μπαλονιού,η οποία  σχηματίζεται  στη θέση της στένωσης.Για την  επίτευξη  βιώσιμων μακροπρόθεσμων  αποτελεσμάτων  η διαστολή  επαναλαμβάνεται 2-3 φορές, σε  μεσοδιάστημα  έξι εβδομάδων. Η πιθανότητα  επαναστένωσης    ελαχιστοποιείται με την τοποθέτηση  δύο πλαστικών  ενδοπροθέσεων  10 Fr  για διάστημα ένος χρόνου ,οι οποίες  αντικαθίστανται  κάθε τρεις (3) μήνες  για την αποφυγή  της χολαγγειίτιδας (Εικ.11).Με  την τακτική αυτή, σε ποσοστό 83% οι ασθενείς παρουσιάζουν καλά  αποτελέσματα  και δεν χρήζουν χειρουργικής  επανεπέμβασης.

Από τα προαναφερθέντα γίνεται φανερό ότι η λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή αποτελεί αναντίρρητα το σημαντικότερο  επίτευγμα των τελευταίων χρόνων στη χειρουργική των  χοληφόρων.Οι   κακώσεις  του χοληφόρου δένδρου αναδεικνύονται ως το σημαντικότερο  μειονέκτημα της μεθόδου,   που  έχει βαρύτατες συνέπειες για τον ασθενή.Η  λύση  του προβλήματος δεν  έγκειται στην ενδοσκοπική  θεραπεία ή σε πολύπλοκες  επανεγχειρήσεις με φτωχά και αβέβαια  αποτελέσματα,αλλά  στην πρόληψη  και την αποφυγή   των επιπλοκών.Απαιτούνται βέβαια άρτια  τεχνική  κατάρτιση  του χειρουργού,σύγχρονος  τεχνολογικός  εξοπλισμός  και αυστηρή  τήρηση  των αρχών της χειρουργικής των χοληφόρων,με   αναίμακτη  παρασκευή και ευκρινή αναγνώριση  των ανατομικών στοιχείων  στο τρίγωνο του Calot.Η  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  δεν  είναι -και  δεν πρέπει  να μετατραπεί σε-  χειρουργική  υψηλού  κινδύνου.Οι  κανόνες ασφαλείας στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή πρέπει  να είναι ίδιοι  με εκείνους που ισχύουν  στην  ανοικτή  χειρουργική.

8.Σκληρυντική  χολαγγειίτιδα

  1. AIDS  χολαγγειοπάθεια

 

Σε  ασθενείς  που πάσχουν από το σύνδρομο της επίκτητης  ανοσοανεπάρκειας(AIDS),είναι συχνές οι επιπλοκές από το σύνολο του γαστρεντερικού σωλήνα.Ενδέχεται επίσης να προσβληθεί και ο  χολοπαγκρεατικός άξονας,  γεγονός που επηρεάζει αρνητικά την ποιότητα ζωής των ασθενών αυτών και επιβαρύνει πρώιμα τη νοσηρότητα  και τη θνητότητα της νόσου.

Ο  όρος AIDS  χολαγγειοπάθεια  χρησιμοποιείται  για την περιγραφή ενός ευρέος φάσματος   παθήσεων από τα χοληφόρα αγγεία, οι οποίες εκδηλώνονται  σε ασθενείς που πάσχουν  από AIDS.Οι  κυριότερες από αυτές  είναι:1) η σκληρυντική  χολαγγειίτιδα, 2)η στένωση  του φύματος Vater  με διάταση του χοληδόχου πόρου,3) ο συνδυασμός  σκληρυντικής  χολαγγειίτιδας και στένωσης  του φύματος του Vater, 4)οι στενώσεις  στα μεγάλα εξωηπατικά  χοληφόρα αγγεία και 5)η  αλιθιασική χολοκυστίτιδα.

Η   ακριβής  συχνότητα   προσβολής  των χοληφόρων  σε ασθενείς με AIDS είναι  άγνωστη.Πιστεύεται  όμως ότι ο αριθμός των   ασυμπτωματικών ασθενών με AIDS  χολαγγειοπάθεια  είναι σημαντικά  υψηλότερος από τον αριθμό των συμπτωματικών ασθενών,οι οποίοι  σε τελική  ανάλυση  υποβάλλονται σε κλινικοεργαστηριακό  έλεγχο.

Οι  αιτίες  της χολαγγειοπάθειας  αυτής είναι: 1)οι  ευκαιριακές  λοιμώξεις από  το μεγαλοκυτταροΐο  (CMV), 2)τα  κρυπτοσπορίδια, 3)τα μικροσπορίδια, 4)τα  μυκοβακτηρίδια καθώς και  5)το λέμφωμα και  το σάρκωμα Kaposi.Οι  δύο  τελευταίες καταστάσεις ευθύνοντα συνήθως  για τις στενώσεις  των εξωηπατικών  χοληφόρων.Έχει  αναφερθεί   επίσης  ότι και ο ίδιος ο ιός,  που  ευθύνεται  για το AIDS (HIV),μπορεί  να αποικίσει το χοληφόρο  δένδρο και να προκαλέσει βλάβες στο  επιθήλιο.

Στο  85%  των ασθενών με AIDS χολαγγειοπάθεια, οι  κλινικές  εκδηλώσεις  περιλαμβάνουν  πόνο στο δεξιό  υποχόνδριο ή  στο επιγάστριο, με ή χωρίς πυρετό.Συχνές  εκδηλώσεις  αποτελούν επίσης: ο  κνησμός,οι   διάρροιες  και η απώλεια  βάρους.Εργαστηριακά,  στην  πλειονότητα  των ασθενών διαπιστώνεται  αύξηση  της  αλκαλικής  φωσφατάσης (> 500 IU/L )  με  φυσιολογικές  ή  ελάχιστα   επηρεασμένες τις τιμές των τρανσαμινασών.Σπάνια παρατηρείται αύξηση στην τιμή της χολερυθρίνης(15%).Το  στοιχείο  αυτό χρησιμοποιείται για τη  διαφοροδιάγνωση  της AIDS χολαγγειίτιδας από την ιδιοπαθή σκληρυντική χολαγγειίτιδα που  συνδυάζεται  με τις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις εντεροπάθειες.

Δεν  πρέπει  να λησμονείται το γεγονός ότι οι  ασθενείς με AIDS βρίσκονται συνήθως    σε θεραπεία  με πολλά φάρμακα, από τα  οποία τα περισσότερα  είναι ηπατοτοξικά  και προκαλούν φαρμακευτική χολόσταση.Γι’αυτό  πριν από κάθε πολύπλοκη  διαγνωστική  ενέργεια,πρέπει   να διακόπτεται η λήψη φαρμάκων και να επανεκτιμάται το βιοχημικό  προφίλ του ασθενούς.

Οι  απεικονιστικές  εξετάσεις,όπως το υπερηχογράφημα  και η αξονική τομογραφία, στο 80%  των  περιπτώσεων  αναδεικνύουν  διάταση  στα  ενδοηπατικά ή στα  εξωηπατικά χοληφόρα ή ακόμα και στα δύο.Άλλα ευρήματα  από τις  απεικονιστικές εξετάσεις είναι: η πάχυνση του  τοιχώματος  του χοληδόχου πόρου,η στένωση  της τελικής  μοίρας του χοληδόχου πόρου καθώς και η διάταση της χοληδόχου κύστης με  πάχυνση  του τοιχώματός  της.

Οι   ενδείξεις για E.R.C.P. σε ασθενείς που είναι οροθετικοί για HIVή πάσχουν από AIDS είναι  ίδιες μ’εκείνες που ισχύουν  για τον υπόλοιπο  πληθυσμό.Κανείς εξάλλου δεν μπορεί να αποκλείσει,  στην ευαίσθητη   αυτή  ομάδα  των ασθενών,τη συνύπαρξη  κοινών  καλοήθων παθήσεων των χοληφόρων, όπως για παράδειγμα είναι  η χοληδοχολιθίαση.Ο  πόνος  στο δεξιό  υποχόνδριο, η  ευαισθησία, ο πυρετός και η αύξηση  των  χολοστατικών ενζύμων, αποτελούν   ενδείξεις για περαιτέρω  εργαστηριακή  διερεύνηση  των χοληφόρων.Εφόσον  με τις απεικονιστικές  εξετάσεις διαπιστωθεί διάταση των χοληφόρων  αγγείων,η επόμενη εξέταση  θα πρέπει  να είναι η E.R.C.P..

Σε όλους  αυτούς τους ασθενείς  θα πρέπει  να λαμβάνεται  συστηματικά βιοπτικό υλικό, όχι μόνο  από τις μακροσκοπικές  αλλοιώσεις, αλλά και από το φυσιολογικό  λεπτό έντερο  και τη θηλή του Vater, με  σκοπό τη διάγνωση των ευκαιριακών  λοιμώξεων  και τον αποκλεισμό  μιας   κακοήθους  νόσου. Από  το επιθήλιο  των  χοληφόρων  λαμβάνεται  κυτταρολογικό υλικό  με ψήκτρα, για την  τεκμηρίωση της AIDS χολαγγειοπάθειας.Στο  αναρροφούμενο  υγρό του δωδεκαδακτύλου  και της χολής  αναζητούνται  ωάρια  και παράσιτα,ενώ  με την καλλιέργεια  του βιοπτικού υλικού  και των βιολογικών υγρών  ανιχνεύονται  οι ιοί και οι μύκητες.

Η  E.R.C.P.  αναδεικνύει τυχόν υπάρχουσα στένωση του  φύματος του Vater  (σφιγκτηρίτιδα) και την  ακτινομορφολογία  της χοληφόρου  οδού.Η  σφιγκτηρίτιδα  ενοχοποιείται  για τα  συμπτώματα  μεγάλου αριθμού  ασθενών και γι’αυτό, μόλις τεκμηριωθεί, επιχειρείται  η ενδοσκοπική   σφιγκτηροτομή.Αυτή  αποτελεί  τη  θεραπευτική  μέθοδο  εκλογής και ανακουφίζει άμεσα τον ασθενή από  τα συμπτώματα.Εάν  διαγνωστεί  σημαντική   στένωση  στην κύρια  χοληφόρο  οδό,τοποθετείται άμεσα  ενδοπρόθεση.

Εφόσον  τεκμηριωθεί  η ύπαρξη  ευκαιριακής  λοίμωξης στα χοληφόρα, η θεραπεία συμπληρώνεται  με τα ειδικά αντιϊκά φάρμακα, (ganciclovir,foscarnet,paromomycin),χωρίς   ωστόσο  να υπάρχει  σαφής  απόδειξη  για τη  θεραπευτική  τους  συμβολή.Η  χορήγηση  του  ουρσοδεσοξυχολικού  οξέος  ενδέχεται  να  αποβεί χρήσιμη  στη  βελτίωση  της ηπατικής  λειτουργίας και του  χολοστατικού  συνδρόμου.

Δεν  υπάρχουν  επί  του παρόντος  επαρκή  στοιχεία  για τη  φυσική  εξέλιξη  της AIDS   χολαγγειοπάθειας.Ανεξάρτητα   από το είδος  της  θεραπείας  που  θα  ακολουθηθεί, η παράταση της επιβίωσης  του ασθενούς  πάνω  από ένα χρόνο είναι σπάνια.Έχει  υπολογιστεί  ότι ο μέσος  όρος  επιβίωσης των ασθενών  που  υποβάλλονται  σε  E.R.C.P.  είναι μόλις  πέντε μήνες.Ο  ασθενής καταλήγει συνήθως   από τις γενικευμένες  επιπτώσεις   του συνδρόμου  της  ανοσοανεπάρκειας, παρά  από  την προσβολή   των   χοληφόρων.

Ανακεφαλαιώνοντας, αξίζει να  τονίσουμε ότι η  προσβολή  των  χοληφόρων  σε ασθενείς με  AIDS,  αν και  σπάνια  ως περίπτωση, επιπροσθέτει  σοβαρά  προβλήματα  σε έναν  ήδη  εξασθενημένο   οργανισμό.Η    επεμβατική  ενδοσκόπηση  παρέχει  πολύτιμη  βοήθεια ,τόσο διαγνωστική όσο και   θεραπευτική.Σε  ασθενείς  με στένωση  του φύματος  του Vater,  η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή  είναι μία ασφαλής και αποτελεσματική  θεραπεία που  απαλλάσσει  τον ασθενή  από  τον πόνο.Σε  στενώσεις  των  εξωηπατικών  χοληφόρων  με  λειτουργικές  επιπτώσεις, τοποθετείται   ενδοπρόθεση για την  αποκατάσταση  της  ακώλυτης  ροής  της  χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.Η  θεραπευτική   ενδοσκόπηση έχει μόνο  παρηγορικό  χαρακτήρα  και  βελτιώνει  την ποιότητα  ζωής  του  ασθενούς,δεν είναι σε θέση όμως  να  παρατείνει  το προσδόκιμο  επιβίωσης. Κατά  την  ενδοσκόπηση  πρέπει  να καταβάλλεται κάθε προσπάθεια  για τη  διάγνωση  των  ευκαιριακών  λοιμώξεων που μπορούν να αντιμετωπιστούν  θεραπευτικά.

 

Μεταμόσχευση  ήπατος

 

Η  ορθοτοπική  μεταμόσχευση    του ήπατος  αποτελεί μία  από τις πιο  σύνθετες  χειρουργικές  επεμβάσεις και  συνοδεύεται   από   ένα  υπολογίσιμο ποσοστό επιπλοκών στα χοληφόρα  αγγεία. Το  σύνολο   των επιπλοκών από τα   χοληφόρα συμβαίνει σε ποσοστό  13% των ασθενών  που υποβάλλονται  σε ηπατική  μεταμόσχευση.Στην  πλειονότητα  των ασθενών, η E.R.C.P. παρέχει οριστική  θεραπευτική  αντιμετώπιση ενώ στους  υπόλοιπους ασθενείς προσφέρει πολύτιμα  στοιχεία  που βοηθούν στις  χειρουργικές  επανεπεμβάσεις ή  στην  τροποποίηση  της θεραπευτικής αγωγής.

Έχει  παρατηρηθεί ισχυρή  συσχέτιση  μεταξύ  του χρόνου  της  ψυχρής  ισχαιμίας του ήπατος του δότη με τη  συχνότητα  και τη  βαρύτητα  των βλαβών  των εξωηπατικών και  των ενδοηπατικών χοληφόρων.Υπάρχουν   ενδείξεις  που μας πείθουν ότι οι στενώσεις στα μεγάλα  ενδοηπατικά  χοληφόρα συμβαίνουν  πιο  συχνά όταν ο  χρόνος  της ψυχρής  ισχαιμίας   του ήπατος  υπερβαίνει τις 13 ώρες.Σε  ένα   οψιμότερο στάδιο,  οι  στενωτικές  αυτές  βλάβες μπορούν να εμφανιστούν διάχυτα  σε όλη την  έκταση του  χοληφόρου   δικτύου, καθώς  και  στην αναστομωτική περιοχή.Οι  αλλοιώσεις  αυτές  έχουν  αποδοθεί  στην  αγγειακή  ισχαιμία  και στη λοίμωξη από το μεγαλοκυτταροϊό.

Στα  2/3  των  μεταμοσχεύσεων  του ήπατος, η αποκατάσταση της συνέχειας της κύριας  χοληφόρου  οδού  υλοποιείται  με την τελικοτελική  χοληδοχο-  χοληδοχοστομία.Παραδοσιακά  η αναστόμωση  αυτή  ολοκληρωνόταν με  την  τοποθέτηση  σωλήνα  του Kehr.Σε  πολλά  κέντρα αναφοράς , η πρακτική  αυτή  έχει τροποποιηθεί  εξαιτίας  των μετεγχειρητικών προβλημάτων  και των επιπλοκών που  οφείλονται  στην  παρουσία του σωλήνα  του Kehr.

Στο  1/3 των  περιπτώσεων  μεταμόσχευσης  ήπατος επιτελείται  χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με απομονωμένη  και διαμεσοκολικά ανασπώμενη έλικα νήστιδας σύμφωνα με  την τεχνική Roux-en-Y.Η  αναστόμωση  αυτή  επιλέγεται  όταν:1)  το περιφερικό  τμήμα  του χοληδόχου πόρου  του δέκτη   πάσχει (π.χ. σκληρυντική  χολαγγειίτιδα),  2)υφίσταται δυσαναλογία  στο εύρος  των πόρων του δότη και του δέκτη,  3)το μήκος  των κολοβωμάτων  δεν  επαρκεί   για τη  διενέργεια  μιας τελικοτελικής αναστόμωσης  χωρίς τάση.

Η  αιμάτωση  του χοληφόρου  δένδρου  γίνεται από κλάδους της  ηπατικής  αρτηρίας.Η  οξεία θρόμβωση  της ηπατικής αρτηρίας  αποτελεί  μία βαριά επιπλοκή  στη μεταμόσχευση  του ήπατος και οδηγεί συχνά σε οξεία  απόρριψη  του μοσχεύματος.Αντίθετα, η αργοπορημένη θρόμβωση  της ηπατικής  αρτηρίας προκαλεί βαριές  διάχυτες  στενώσεις σε όλα τα χοληφόρα του μοσχεύματος.Η  αντιμετώπιση  των  στενώσεων  αυτών είναι προβληματική  και γίνεται  με το συνδυασμό  των ενδοσκοπικών  και των  διαδερμικών  διηπατικών   μεθόδων διαστολής. Σε  ορισμένες περιπτώσεις  μπορεί να απαιτηθεί και επαναμεταμόσχευση  του ήπατος.

Η  πιο  συχνή  μορφή  στένωσης  είναι αυτή που  αναπτύσσεται  στην αναστομωτική  περιοχή,είτε  αυτή  είναι χοληδοχο-χοληδοχοστομία  είτε  χοληδοχο- εντεροστομία.Ο  χρόνος εμφάνισης  είναι  απροσδιόριστος  και  συνοδεύεται από  χολόσταση,ανεξήγητη  αύξηση  των ηπατικών  ενζύμων  και μερικές  φορές  από εικόνα  μικροβιακής  χολαγγειίτιδας. Συνήθως  δεν  παρατηρείται  προστενωτική  διάταση  των κεντρικών  χοληφόρων,πιθανόν  λόγω των  ινοσκληρυντικών μεταβολών που έχουν  αναπτυχθεί στο  μόσχευμα.

Τυπικά οι  στενώσεις  αυτές  έχουν βραχύ  μήκος,συνήθως  μικρότερο   από 1  εκατοστό, και αντιμετωπίζονται  αποτελεσματικά  με  τις ενδοσκοπικές  μεθόδους(διαστολές,τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης).Όπως  συμβαίνει  και   με όλες  τις  άλλες μετεγχειρητικές  στενώσεις, το τελικό  αποτέλεσμα  των  ενδοσκοπικών  μεθόδων  εξαρτάται από το μήκος  της στένωσης  και το εύρος  του χοληδόχου  πόρου, εκατέρωθεν   της στένωσης.Ικανοποιητικά  αποτελέσματα  παρατηρούνται  στις  βραχείες  στενώσεις, ενώ  εκείνες  που έχουν  μεγάλο  μήκος και είναι πολλαπλές επιλύονται  μόνο  με  χειρουργικές  επανεπεμβάσεις ή ακόμα με  επαναμεταμόσχευση.

Όταν  υπάρχει  Roux-en-Y  χοληδοχονηστιδική αναστόμωση,τις  πιο πολλές  φορές η ενδοσκοπική  προσέγγιση της  αναστομωτικής περιοχής  είναι  δυσχερής. Ακόμα  όμως κι όταν  αυτό  επιτευχθεί,οι  ενδοσκοπικοί  χειρισμοί  είναι  δύσκολοι και μόνο λίγες φορές στέφονται  με  επιτυχία.Για  τους λόγους  αυτούς,στην  ομάδα  αυτή  των ασθενών οι διαδερμικές διηπατικές μέθοδοι διαστολής των χοληφόρων, σε συνδυασμό  με τις ενδοσκοπικές  μεθόδους, είναι αυτές που υιοθετούνται κατά προτίμηση στις περισσότερες περιπτώσεις.

___________________________________________________

ΠΙΝΑΚΑΣ  3 : Αιτίες λαπαροσκοπικών  κακώσεων στα  χοληφόρα

 

 

Λανθασμένη  αναγνώριση  ανατομικών  στοιχείων

  • Λανθασμένη   αναγνώριση  του  κοινού  ηπατικού  πόρου
  • Λανθασμένη   αναγνώριση   επικουρικού  πόρου όπως ο κυστικός

 

Τεχνικά  λάθη

  • Χαλαρή  σύγκλειση  του  κυστικού  πόρου
  • Μη  συνετή   χρήση  της  διαθερμίας για  το  διαχωρισμό  των  ιστών,τον έλεγχο  της  αιμορραγίας και τη διατομή  των αυλοφόρων  στοιχείων
  • Κάκωση  λόγω  υπέρμετρης  έλξης  και  γωνίωσης  του  κυστικού  πόρου
  • Μη  συνετή  χρήση  των clip σε περίπτωση  αιμορραγίας
  • Μη  σωστή  τεχνική  στη  διερεύνηση  του  χοληδόχου  πόρου
  • Βαθύ  πλάνο  κατά  την  αποκόλληση  της  χοληδόχου  κύστης,  εντός  του  ήπατος στην κοίτη