ΠΕΡΙΛΗΚΥΘΙΚΑ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Τα  περιληκυθικά νεοπλάσματα διακρίνονται σε εκείνα που εξορμώνται, 1)από το φύμα του Vater, 2)από το πάγκρεας, 3)το βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου και 4)από την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου. Ο διαχωρισμός των διαφορετικών αυτών τύπων νεοπλασμάτων κατέχει σημαίνοντα ρόλο στον καθορισμό του τρόπου αντιμετώπισης και στην πρόγνωση του ασθενούς. Δυστυχώς όμως, μια τέτοια διάκριση είναι συνήθως δύσκολη έως και αδύνατη στις προχωρημένες περιπτώσεις.

Ξεχωριστό ενδιαφέρον παρουσιάζουν τα πρωτοπαθή νεοπλάσματα του φύματος του Vaterλόγω της καλής πρόγνωσης, εφόσον βέβαια γίνει έγκαιρη διάγνωση και η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση. Επειδή εξάλλου αποτελούν, την συντριπτική πλειοψηφία των περιληκυθικών νεοπλασμάτων, στο παρόν κεφάλαιο, γίνεται εκτενέστερη αναφορά σ’αυτά.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι, εκτός από την τεράστια συμβολή τους στη διαγνωστική προσέγγιση, έχουν αναγνωριστεί και ως μια αποτελεσματική εναλλακτική θεραπευτική λύση στην αντιμετώπιση των νεοπλασμάτων του φύματος Vater. Ωστόσο, η επίπεδη μορφολογία των νεοπλασμάτων αυτών καθιστά την ενδοσκοπική εκτομή δύσκολη, ενώ η πολυσύνθετη ανατομική κατασκευή του φύματος Vater, με την πολυσχιδή λειτουργική αποστολή, προδιαθέτει στην εμφάνιση υψηλού ποσοστού επιπλοκών. Αν και η παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple αποτελεί τη μέθοδο εκλογής στην ριζική αντιμετώπιση των ασθενών με διηθητικό καρκίνωμα του φύματος Vater, ο τρόπος θεραπείας των καλοήθων νεοπλασμάτων καθώς και εκείνων που χαρακτηρίζονται από βαριά δυσπλασία παραμένει αντικρουόμενος.

Το καρκίνωμα του φύματος Vater είναι ένας σπάνιος σχετικά όγκος και απαντάται σε ποσοστό 3% των ασθενών με μεθηπατικό αποφρακτικό ίκτερο. Λαχνωτοί όγκοι στο δωδεκαδάκτυλο απαντώνται σε ποσοστό 0,04-0,12% τυχαία σε νεκροτομικό υλικό. Τα νεοπλάσματα αυτά διαγιγνώσκονται στις μέρες μας πιο συχνά, λόγω της ευρείας χρήσης των εύκαμπτων ενδοσκοπίων και του προληπτικού ελέγχου που γίνεται σε ασθενείς με σύνδρομο οικογενούς πολυποδίασης του παχέος εντέρου.

Τα νεοπλάσματα του φύματος Vater εκδηλώνονται κλινικά με προοδευτικά επιδεινούμενο ανώδυνο αποφρακτικό ίκτερο, σε ποσοστό που φτάνει το 75% των ασθενών. Μόνο σε μικρό ποσοστό ο ίκτερος έχει διαλείποντα χαρακτήρα. Ο ίκτερος τις πιο πολλές φορές συνοδεύεται από σιδηροπενική αναιμία (20%), λόγω της χρόνιας απώλειας αίματος από την εύθρυπτη επιφάνεια του όγκου. Χαρακτηριστικό της νόσου αποτελεί η ασημένια χροιά των κοπράνων, που οφείλεται στην απώλεια του αίματος και στην στεατόρροια, συνεπεία της απόφραξης του παγκρεατικού πόρου. Επιπρόσθετα, ο ασθενής παρουσιάζει απώλεια βάρους, ανορεξία και άτυπα κοιλιακά άλγη σε ποσοστό 40%. Ασυνήθεις εκδηλώσεις είναι η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα και η πλήρης απόφραξη του πεπτικού σωλήνα στο ύψος του δωδεκαδακτύλου. Η μέση χρονική διάρκεια των συμπτωμάτων πριν από τη διάγνωση της νόσου υπολογίζεται περίπου σε 11 μήνες, ενώ μεγάλος αριθμός ασθενών αναφέρει μακρόχρονο ιστορικό άτυπων συμπτωμάτων, προτού εκδηλωθούν τα τυπικά συμπτώματα.

 

Παθολογοανατομία -Αιτιολογία

 

Από μακροσκοπική άποψη, το καρκίνωμα του φύματος Vater μπορεί να είναι εξωφυτικού τύπου ή να αναπτύσσεται μέσα στον πόρο της θηλής (ενδοπορικό), οπότε και η βλεννογονική επιφάνεια έχει ομαλή εμφάνιση (Εικ.1). Μερικές φορές απαντάται μικτός τύπος νεοπλάσματος: ο περιληκυθικός και ο ενδοπορικός. Οι όγκοι εκείνοι που αναπτύσσονται επί εδάφους προϋπάρχοντος λαχνωτού αδενώματος συνήθως είναι  επίπεδοι, μαλακοί και εύθρυπτοι. Λόγω της μαλθακότητάς τους είναι εξαιρετικά δύσκολο να ψηλαφηθούν κατά την εγχείρηση, εφόσον δεν έχει διανοιχτεί ο αυλός του δωδεκαδακτύλου. Καθώς το νεόπλασμα μεγαλώνει και επεκτείνεται στους γύρω ιστούς, η σύστασή του γίνεται σκληρή, λόγω της επακόλουθης ίνωσης.

Η συντριπτική πλειοψηφία των όγκων του φύματος Vater είναι αδενοκαρκινώματα εντερικού τύπου και μοιάζουν με εκείνα του παχέος εντέρου. Το καρκίνωμα του φύματος Vater είναι κακοήθης επιθηλιακός όγκος, που αναπτύσσεται στο βλεννογόνο του φύματος ή στο αμέσως εγγύς βλεννογόνο του δωδεκαδακτύλου. Το νεόπλασμα αυτό συνήθως αναπτύσσεται επί εδάφους ενός προϋπάρχοντος λαχνωτού αδενώματος, το οποίο χαρακτηρίζεται από μεγάλο ποσοστό κακοήθους εξαλλαγής. Τα περισσότερα από τα καρκινώματα αυτά φέρουν στην επιφάνειά τους στοιχεία που ιστολογικά έχουν την εικόνα του σωληνώδους και του λαχνωτού αδενώματος. Σε ποσοστό 35% των ασθενών με καρκίνωμα του φύματος Vater, συνυπάρχει στο δωδεκαδάκτυλο και ένα αδένωμα, ενώ σε ποσοστό 82% ανευρίσκεται στη νεοπλασματική μάζα και υπολειμματικός αδενωματώδης ιστός.

Εφόσον ακολουθηθεί η ενδεδειγμένη θεραπευτική αντιμετώπιση, η πρόγνωση του καρκίνου του φύματος  του Vater εξαρτάται από το στάδιο της νόσου.

Διακρίνουμε τέσσερα στάδια:

Στάδιο Ι: Ο όγκος περιορίζεται στους μύες του σφιγκτήρα του Oddi. Συνήθως δεν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις και η 5ετής επιβίωση φτάνει το 85% των ασθενών.

Στάδιο ΙΙ: Ο όγκος διηθεί την υποβλεννογόνια στοιβάδα του  άμεσα

γειτνιάζοντος περιληκυθικού δωδεκαδακτύλου.

Στάδιο ΙΙΙ: Συμβαίνει διήθηση του μυϊκού χιτώνα του δωδεκαδακτύλου.

Στάδιο ΙV: Ο όγκος επεκτείνεται στο πάγκρεας κατά συνέχεια ιστού.

Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με στάδιο ΙΙΙ και IV ανέρχεται σε ποσοστό 25%.

Οι ασθενείς με σύνδρομο Gardner και οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου έχουν αυξημένο κίνδυνο να αναπτύξουν καρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου και του φύματος Vater× γι’ αυτό, απαιτείται στενή ενδοσκοπική παρακολούθηση. Στις δύο αυτές ομάδες ασθενών παρατηρείται σύγχρονος αδενωματώδης πολύποδας του δωδεκαδακτύλου σε ποσοστό 41-100% των ασθενών. Αδενοκαρκίνωμα του δωδεκαδακτύλου απαντάται σε ποσοστό 2-6% των ασθενών με οικογενή πολυποδίαση του παχέος εντέρου, αποτελώντας έτσι την πιο συχνή εξωκολική θέση ανάπτυξης καρκινώματος στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Τα περισσότερα από τα καρκινώματα αυτά εντοπίζονται στην περιληκυθική περιοχή, τονίζοντας έτσι την ανάγκη παρακολούθησης του ανώτερου πεπτικού σε ασυμπτωματικούς ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση. Η προφυλακτική κολεκτομή που γίνεται στους ασθενείς αυτούς έχει οδηγήσει στην παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης και συνακόλουθα στην αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης αδενοκαρκινώματος του δωδεκαδακτύλου και του φύματος Vater. Η μέση ηλικία των ασθενών στους οποίους διαγιγνώσκεται αδένωμα του δωδεκαδακτύλου είναι τα 34 έτη, ενώ η ηλικία στην οποία εμφανίζεται το περιληκυθικό καρκίνωμα είναι τα 45 έτη.

Πιστεύεται λοιπόν ότι οι ασθενείς με σύνδρομα εντερικής πολυποδίασης πρέπει να ελέγχονται με οισοφαγογαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Η τακτική που πρέπει να ακολουθηθεί καθορίζεται από τα αρχικά ενδοσκοπικά ευρήματα. Ο έλεγχος πρέπει να γίνεται με δωδεκαδακτυλοσκόπιο πλάγιας όρασης, όχι μόνο για να ελεγχθεί η θηλή του Vater, αλλά και όλο το δωδεκαδάκτυλο μέχρι το σύνδεσμο του Treitz. Σε ασθενείς με οικογενή πολυποδίαση και πολλαπλά αδενώματα του δωδεκαδακτύλου, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό από όλους τους πολύποδες και αφαιρείται ενδοσκοπικά κάθε βλάβη που έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 1 cm. Εφόσον διαγνωστεί αδενωματώδης πολύποδας στο φύμα του Vater, επιβάλλεται η πλήρης ενδοσκοπική αφαίρεσή του, επειδή στην περίπτωση αυτή ο κίνδυνος της κακοήθους εξαλλαγής είναι σημαντικά μεγάλος. Στους ασθενείς αυτούς γίνεται τακτική ενδοσκοπική παρακολούθηση διά βίου.

Τα λαχνωτά αδενώματα του δωδεκαδακτύλου έχουν την τάση να αναπτύσονται εκλεκτικά στο φύμα του Vater ή σε μικρή απόσταση από αυτό, αν και η αιτία του φαινομένου αυτού είναι άγνωστη. Επειδή οι επιθηλιακοί όγκοι εμφανίζονται πιο συχνά στην κεντρική απ’ ό,τι στην περιφερική μοίρα του λεπτού εντέρου, έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι στη χολή και στο παγκρεατικό υγρό υπάρχουν διάφοροι καρκινογόνοι παράγοντες.

Σε ασθενείς με νόσο του Recklinghausen παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης κακοήθων όγκων του φύματος του Vater, τόσο αδενικού όσο και νευρογενούς τύπου. Χαρακτηριστική είναι η συχνή εμφάνιση των καρκινοειδών όγκων στο φύμα του Vater στην ομάδα αυτή των ασθενών.

 

Απεικόνιση

 

Επειδή το καρκίνωμα του φύματος του Vater εκδηλώνεται τις πιο πολλές φορές με αποφρακτικό ίκτερο, η αρχική εξέταση που συνήθως γίνεται είναι το υπερηχογράφημα. Με αυτό αναδεικνύεται σημαντική διάταση του παγκρεατικού πόρου και του χοληφόρου δένδρου μέχρι το επίπεδο του φύματος του Vater. Το πάγκρεας συνήθως εμφανίζεται φυσιολογικό σε μέγεθος και δομή. Δεν αναδεικνύεται επιπρόσθετη νεοπλασματική μάζα εκτός από τις περιπτώσεις εκείνες όπου ο όγκος επεκτείνεται έξω από το φύμα του Vater και διηθεί το πάγκρεας. Όταν ο όγκος προβάλλει στον αυλό του δωδεκαδακτύλου, η διάγνωση μπορεί να γίνει με το υπερηχογράφημα και υποβοηθείται με τη χορήγηση νερού per-os και τη χαλάρωση του δωδεκαδακτύλου με ενδοφλέβια χορήγηση σπασμολυτικού (Buscopan).

Η αξονική τομογραφία απεικονίζει επίσης τη διάταση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου μέχρι το φύμα του Vater και έτσι οριοθετεί επακριβώς το επίπεδο της απόφραξης. Όταν ο όγκος έχει μεγάλες διαστάσεις, απεικονίζεται μάζα μαλακών μορίων, ιδιαίτερα όταν γίνεται ενδοαγγειακή έγχυση σκιαγόνου ουσίας. Όπως και στο υπερηχογράφημα, με τη χαλάρωση του δωδεκαδακτύλου μέσω της χορήγησης σπασμολυτικού (Buscopan) και με τη χορήγηση σκιαγόνου ουσίας per-os, απεικονίζονται με την αξονική τομογραφία οι όγκοι του φύματος τουVater που προβάλλουν στον αυλό του δωδεκαδακτύλου. Η μαγνητική τομογραφία ενδέχεται να προσφέρει επιπρόσθετες πληροφορίες, ενώ η μαγνητική χολαγγειογραφία εντοπίζει επακριβώς τη θέση της απόφραξης.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί την εξέταση με τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια και παρέχει την καλύτερη δυνατότητα σταδιοποίησης του νεοπλάσματος. Μικρά νεοπλάσματα που δεν είναι ορατά με καμία άλλη απεικονιστική μέθοδο μπορούν να αποκαλυφθούν με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Επίσης, το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα είναι σε θέση να δείξει την επέκταση του όγκου στο πάγκρεας, την παρουσία μεταστατικών λεμφαδένων, καθώς και τη σχέση του όγκου με τα γειτονικά αγγεία. Αν και το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα δεν μπορεί να παράσχει ιστολογικές πληροφορίες, με τα σύγχρονα ενδοσκόπια είμαστε σε θέση να αποκτήσουμε βιοπτικό υλικό κατευθυνόμενα  υπό υπερηχογραφική καθοδήγηση.

Η άμεση ενδοσκόπηση του φύματος του Vater με ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης αποτελεί την πιο σημαντική εξέταση για τη διάγνωση των περιληκυθικών νεοπλασμάτων. Ωστόσο, μια φυσιολογική σε εμφάνιση θηλή του Vater δεν αποκλείει την παρουσία ενός μικρού ενδοπορικού νεοπλάσματος. Από την άλλη πλευρά, μια ευμεγέθης, πολυποειδώς προβάλλουσα θηλή, η οποία επικαλύπτεται με φυσιολογικό βλεννογόνο, μπορεί να υποκρύπτει την παρουσία ενός ενσφηνωμένου χολόλιθου ή να οφείλεται σε πρόσφατη διέλευση λίθου, σε οξεία παγκρεατίτιδα ή σε οξεία χολαγγειΐτιδα. Στις περιπτώσεις αυτές, η βιοψία από την επιφάνεια του φύματος μπορεί να δείξει φυσιολογικό ή φλεγμονώδη βλεννογόνο. Μερικές φορές είναι απαραίτητη η σφιγκτηροτομή για τη λήψη ιστοτεμαχιδίων από βαθύτερα ιστικά στρώματα. Πολύ συχνά η ιστολογική διάγνωση είναι δυσχερής λόγω των τεχνικών προβλημάτων που αναφύονται από τη χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας. Επί αρνητικών ευρημάτων και ισχυρής κλινικής υποψίας, επιβάλλεται η επανάληψη της ενδοσκόπησης και των βιοψιών σε σύντομο χρονικό διάστημα.

Η E.R.C.P., με την ακτινολογική απεικόνιση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, παρέχει πολύτιμες διαγνωστικές πληροφορίες. Εύκολα γίνεται η ασφαλής διαφοροδιάγνωση από ενσφηνωμένο λίθο, μόλις υλοποιηθεί η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Η E.R.C.P., όμως, δεν βοηθάει στη σταδιοποίηση του νεοπλάσματος, επειδή δεν προσφέρει πληροφορίες αναφορικά με το βάθος της διήθησης και την παρουσία λεμφαδενικών ή απομακρυσμένων μεταστάσεων.

 

Αδένωμα ή καρκίνωμα

 

Η ορθή ιστολογική διάγνωση των περιληκυθικών νεοπλασμάτων ενδέχεται να αναδειχτεί σε μια δύσκολη υπόθεση. Αποτελεί συχνά πραγματική πρόκληση για τον παθολογοανατόμο να διαφοροδιαγνώσει καλοήθεις από κακοήθεις βλάβες του φύματος του Vater κατά την εξέταση του βιοπτικού υλικού, το οποίο λαμβάνεται με τις ενδοσκοπικές βιοψίες. Σε παλαιότερες κλινικές σειρές η αναφερόμενη διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών που λαμβάνονταν από καρκινώματα του φύματος του Vater κυμαινόταν μεταξύ 45-85%, με μέση τιμή 70%.

Η διαγνωστική ακρίβεια εξαρτάται από τον τύπο του νεοπλάσματος. Για εκείνα μεν που αναπτύσσονται μέσα στον πόρο (ενδοπορικά), η διαγνωστική ακρίβεια φτάνει το 50%, ενώ για εκείνα που είναι ελκωτικού τύπου φτάνει το 90%. Τα ενδοπορικά νεοπλάσματα είναι εκείνα που ανιχνεύονται σε πρώιμο στάδιο, επειδή προκαλούν γρήγορα αποφρακτικό ίκτερο, ενώ τα ελκωτικά διαγιγνώσκονται σε πιο προχωρημένο στάδιο και γι’ αυτό η πρόγνωσή τους είναι χειρότερη. Στα ελκωτικά νεοπλάσματα πρέπει να λαμβάνονται ενδοσκοπικά τουλάχιστον έξι δείγματα από το χείλος της βλάβης και όχι από τον ελκωτικό κρατήρα, γιατί από τη θέση αυτή το λαμβανόμενο υλικό είναι νεκρωτικής φύσης και δεν βοηθάει στη διαγνωστική διαδικασία.

Το μόνο αξιόπιστο εύρημα που διαχωρίζει ενδοσκοπικά το αδένωμα από το καρκίνωμα είναι η παρουσία της εξέλκωσης. Ακόμα κι όταν οι ενδοσκοπικές βιοψίες που λαμβάνονται από την επιφάνεια του φύματος του Vater κάνουν λόγο για καλόηθες αδένωμα, δεν μπορεί να αποκλειστεί με βεβαιότητα η παρουσία κακοήθους νεοπλασματικού ιστού στα βαθύτερα ιστικά στρώματα.

Μια επιπρόσθετη μέθοδος που αυξάνει τη διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών είναι η λήψη ιστοτεμαχιδίων μετά από σφιγκτηροτομή, καθόσον, ως γνωστόν, τα νεοπλάσματα του φύματος του Vater μπορούν να επεκτείνονται προς το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο και η επιφάνεια του φύματος να καλύπτεται από μακροσκοπικά φυσιολογικό βλεννογόνο. Με τον τρόπο αυτό η διαγνωστική ακρίβεια των ενδοσκοπικών βιοψιών στα περιληκυθικά νεοπλάσματα προσεγγίζει το 100%.

Ο χρόνος λήψης των ενδοσκοπικών βιοψιών μετά την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει μεγάλη σημασία και διαμορφώνει το τελικό αποτέλεσμα. Η αξιολόγηση του βιοπτικού υλικού είναι δυσχερής, όταν αυτό λαμβάνεται αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή ή κατά τις επόμενες πρώτες 48 ώρες, πιθανόν λόγω του οιδήματος και της θερμικής βλάβης. Τα καλύτερα αποτελέσματα προκύπτουν όταν το βιοπτικό υλικό λαμβάνεται 10 ημέρες μετά τη σφιγκτηροτομή.

Εκτός από τις ενδοσκοπικές βιοψίες, σε χρήση βρίσκονται και άλλες μέθοδοι για τη διάγνωση των περιληκυθικών νεοπλασμάτων: Η ενδοσκοπική παπιλλεκτομή με βρόγχο πολυπεκτομής προσφέρει μια μεγάλη ποσότητα ιστού, ικανή να βοηθήσει στη διάγνωση του καρκινώματος. Η ενδοσκοπική χρήση καθετήρα με ψήκτρα δίνει τη δυνατότητα λήψης κυτταρολογικού υλικού από την κοινή τελική λήκυθο, από το χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο.

 

Θεραπεία

 

Χειρουργική θεραπεία

 

Ο τρόπος αντιμετώπισης των περιληκυθικών νεοπλασμάτων ποικίλλει και εξαρτάται από τα ιστολογικά χαρακτηριστικά, την έκταση της νόσου, καθώς και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Πριν από μερικά χρόνια, η παγκρεατοδωδεκα-δακτυλεκτομή κατά Whipple προκαλούσε σκεπτικισμό, λόγω της υψηλής θνητότητας και νοσηρότητας της ίδιας της εγχείρησης. Κατά τα τελευταία χρόνια, με την απόκτηση εμπειρίας, την τεχνολογική εξέλιξη, τη διάγνωση της νόσου σε πιο πρώιμα στάδια, καθώς και την υποστήριξη των ασθενών μετεγχειρητικά στις μονάδες εντατικής θεραπείας που βρίσκονται σε εξειδικευμένα κέντρα χειρουργικής του παγκρέατος, η θνητότητα της εγχείρησης περιορίστηκε σε 2-5% και η νοσηρότητά της σε 30%. Από την άλλη μεριά, η ευρεία τοπική εκτομή του νεοπλάσματος αποτελεί μια εγχείρηση με μικρή θνητότητα και νοσηρότητα. Η ενδοσκοπική εκτομή αποτελεί μια εναλλακτική λύση που προσομοιάζει με τη χειρουργική εκτομή, χαρακτηρίζεται από μικρή νοσηρόρητα και είναι σε θέση να προσφέρει ριζική λύση, εφόσον στο παρασκεύασμα εντοπιστεί πρώιμο καρκίνωμα.

Η τοπική εκτομή των νεοπλασμάτων του φύματος Vater περιγράφηκε για πρώτη φορά από τον Halsted το 1989 και από τότε ανακοινώθηκαν πολλές παραλλαγές της τεχνικής (Εικ.2). Μετά την κινητοποίηση του δωδεκαδακτύλου και την επιμήκη δωδεκαδακτυλοτομή, επιχειρείται είτε η απλή εκτομή του φύματος Vater ή ακόμα η ευρεία εκτομή που περιλαμβάνει το φύμα, το γειτονικό τμήμα του δωδεκαδακτύλου και μέρος της τελικής μοίρας των πόρων. Η δεύτερη θεραπευτική προσέγγιση επιβάλλει συχνά τη χειρουργική αποκατάσταση του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, χρησιμοποιώντας την τεχνική της σφιγκτηροπλαστικής.

Οι κακοήθεις όγκοι του φύματος του Vater που δεν αντιμετωπίζονται με χειρουργική εκτομή μεγαλώνουν και επεκτείνονται προοδευτικά τοπικά και προκαλούν αναιμία -λόγω της απώλειας του αίματος- και απόφραξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου. Για τους λόγους αυτούς, οι περισσότεροι ερευνητές προτείνουν την άμεση χειρουργική αντιμετώπιση, μόλις τεθεί η διάγνωση, παρά την αναμονή του χρόνου εκείνου κατά τον οποίο θα προκύψουν οι επιπλοκές από το νεόπλασμα (απόφραξη, αιμορραγία).

 

 

Ενδοσκοπική θεραπεία

 

Σκοπός της ενδοσκοπικής θεραπείας είναι η πλήρης εκτομή του αδενωματώδους νεοπλασματικού ιστού, με το βρόγχο πολυπεκτομής και τις θερμικές μεθόδους. Οι χρησιμοποιούμενες ενδοσκοπικές μέθοδοι για τη θεραπεία των περιληκυθικών νεοπλασμάτων φαίνονται στον πίνακα 1.

 

ΠΙΝΑΚΑΣ  1: Ενδοσκοπικές μέθοδοι για τη        

                         θεραπεία των αδενωμάτων του  

                         φύματος Vater

  1. Εκτομή με βρόγχο

 

  1. Θερμικές μέθοδοι

Με επαφή

  • Ηλεκτροπηξία
–          Μονοπολική

–          Διπολική

–          Πολυπολική (BICAP)

·           Θερμοπηξία

–          Headerprobe

Χωρίς επαφή

  • Laser
  • Argon Plasma Coagulation (APC)

 

  1. Φωτοδυναμική θεραπεία

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες θερμικές μέθοδοι είναι: το Nd-YagLaser, το αέριο του αργού, η πολυπολική ηλεκτροπηξία (BICAP), και η θερμοπηξία με θερμικό ακροδέκτη (Heaterprobe). Από πληθώρα κλινικών μελετών φαίνεται ότι η θερμοπηξία με το ιονισμένο αέριο του αργού (ArgonPlasmaCoagulation, APC) είναι η πιο καλή και αποτελεσματική μέθοδος για την καταστροφή του υπολειμματικού ιστού ενός αδενώματος. Η ενδοσκοπική εκτομή υλοποιείται με το συνήθη τρόπο με τον οποίο γίνεται η πολυπεκτομή στο παχύ έντερο. Η επιλογή μιας από τις προαναφερόμενες μεθόδους εξαρτάται από το διαθέσιμο τεχνολογικό εξοπλισμό και από την εμπειρία του θεράποντος ιατρού.

Επειδή οι νεοπλασματικές βλάβες του φύματος Vater έχουν επίπεδη μορφολογία και άμεση ανατομική συσχέτιση με την εκβολή του χοληδόχου και του παγκρεατικού πόρου, η ενδοσκοπική αφαίρεση είναι πολλές φορές δυσχερής και επίπονη. Επιπλέον, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί και η διέλευση των διαφόρων καθετήρων γίνονται μέσα από το κανάλι εργασίας του δωδεκαδακτυλοσκοπίου πλαγίας όρασης, το οποίο, ως γνωστόν, θέτει ορισμένους περιορισμούς από τεχνική άποψη. Συνήθως, για την πλήρη αφαίρεση του νεοπλάσματος απαιτείται ο συνδυασμός διαφόρων τεχνικών.

Κατά την αρχική εκτίμηση, είναι σημαντικό να εξεταστεί προσεκτικά το φύμα του Vater για σημεία ενδεχόμενης κακοήθειας, όπως για παράδειγμα είναι η σκλήρυνση, που υποδηλώνει διήθηση των υποκείμενων ιστών, και η εξέλκωση, που συχνά συνδυάζεται με κακοήθη εξαλλαγή. Είναι απαραίτητο να ληφθούν πολλαπλές βιοψίες, τουλάχιστον έξι, για να γίνει η διαφοροδιάγνωση μεταξύ του φυσιολογικού λαχνωτού βλεννογόνου του φύματος Vater και του αληθούς αδενώματος, καθώς και για να εκτιμηθεί η παρουσία δυσπλασίας ή καρκινώματος.

Διενεργείται απαραίτητα η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (E.R.C.P.), προκειμένου να εκτιμηθεί η επέκταση του νεοπλάσματος στον παγκρεατικό ή στο χοληδόχο πόρο (Εικ.3). Σε γενικές γραμμές, η επέκταση του όγκου προς τους πόρους απαιτεί τη χειρουργική θεραπεία, αφενός επειδή ο κίνδυνος του καρκινώματος είναι μεγάλος και αφετέρου επειδή υπάρχει δυσκολία πλήρους εκτομής του νεοπλάσματος με τις ενδοσκοπικές μεθόδους.

Η ενδοσκοπική εκτομή του αδενώματος του φύματος του Vater με βρόγχο πολυπεκτομής αποτελεί τη μέθοδο εκλογής (Εικ.4). Χρησιμοποιείται μονοπολική ηλεκτροδιαθερμία και με ισχύ ηλεκτρικού ρεύματος, όμοια με εκείνη που χρησιμοποιείται κατά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή στο παχύ έντερο. Απαραίτητη είναι ωστόσο η χρήση θεραπευτικού δωδεκαδακτυλοσκοπίου, που έχει ευρύ κανάλι εργασίας και επιτρέπει την ευχερή δίοδο των διαφόρων καθετήρων, ακόμα και όταν η άκρη του ενδοσκοπίου είναι γωνιωμένη κατά 90ο.

Εφόσον αποφασιστεί η ενδοσκοπική παπιλλεκτομή, είναι απαραίτητο να προηγηθεί η ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, για να διασφαλιστεί η ακώλυτη ροή της χολής και να αποκαλυφθεί το στόμιο του παγκρεατικού πόρου. Η εκτομή των μικρών αδενωμάτων επιχειρείται σε ένα χρόνο, με την εφάπαξ σύλληψή τους μέσα στο βρόγχο και την enblock εξαίρεσή τους. Όταν το αδένωμα έχει μεγάλο μέγεθος, η αφαίρεση γίνεται σταδιακά σε μικρότερα τεμαχίδια (piecemeal τεχνική), χρησιμο-ποιώντας ειδικούς βρόγχους (Εικ.5). Γίνεται προσπάθεια να συγκεντρωθούν όλα τα εξαιρεθέντα τεμαχίδια και να αποσταλούν για ιστολογική εξέταση. Τα μικρότερα από αυτά αναρροφώνται μέσα από το ευρύ κανάλι εργασίας και παγιδεύονται σε ειδικό φιαλίδιο που παρεμβάλλεται στο σύστημα της αναρρόφησης, ενώ τα μεγαλύτερα τεμαχίδια αφαιρούνται με λαβίδα σύλληψης.

Τεχνικές δυσκολίες αναφύονται στις περιπτώσεις όπου το φύμα του Vater βρίσκεται μέσα σε εκκόλπωμα, λόγω του κινδύνου διάτρησης του λεπτού τοιχώματός του από τη χρήση της ηλεκτροδιαθερμίας. Στους ασθενείς αυτούς επιχειρείται η τεχνική της βλεννογονεκτομής με έγχυση φυσιολογικού ορού. Με βελόνη σκληροθεραπείας ενίεται φυσιολογικός ορός υποβλεννογόνια, οπότε το αδένωμα ανασηκώνεται μακριά από το τοίχωμα του εκκολπώματος και φέρεται στο ενδοσκοπικό πεδίο όρασης, οπότε η παπιλλεκτομή γίνεται υπό ασφαλέστερες συνθήκες. Εφόσον παραμείνει υπολειμματικός νεοπλασματικός ιστός, επιχειρείται η καταστροφή του με θερμικές μεθόδους και κατά προτίμηση μέσω θερμοπηξίας με ιονισμένο αέριο του αργού (ArgonPlasmaCoagulation). Για τη διασφάλιση της ακώλυτης ροής του παγκρεατικού υγρού και την προφύλαξη από την παγκρεατίτιδα, τοποθετείται πρόσκαιρα μέσα στον παγκρεατικό πόρο μια μικρή ενδοπρόθεση με διάμετρο 5French. Ωστόσο, δεν κρίνεται πάντα απαραίτητη η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο, εφόσον έχει προηγηθεί ικανοποιητική σφιγκτηροτομή.

Ο ενδοσκοπικός έλεγχος επαναλαμβάνεται 2-3 εβδομάδες μετά την πρώτη εξέταση, προκειμένου να εκτιμηθεί η ριζικότητα της εκτομής και να αφαιρεθεί η υπάρχουσα ενδοπρόθεση. Επί υποψίας υπολειμματικού ιστού, λαμβάνονται βιοψίες προς επιβεβαίωση. Εφόσον επιτευχθεί η πλήρης εκτομή του αδενώματος, η ενδοσκόπηση επαναλαμβάνεται μετά από 3 και 6 μήνες και ακολούθως κάθε χρόνο. Εάν ιστολογικά επιβεβαιωθεί η παρουσία υπολειμματικού αδενωματώδους ιστού, επιχειρείται είτε η συμπληρωματική εκτομή του με βρόγχο πολυπεκτομής είτε η καταστροφή του με θερμικές μεθόδους (Laser, αργό, ηλεκτροδιαθερμία).

Οι θερμικές μέθοδοι και κυρίως το Laser έχουν ευρέως χρησιμοποιηθεί ενδοσκοπικά και με ικανοποιητικά αποτελέσματα για την παρηγορική καταστροφή των προχωρημένων νεοπλασμάτων και τη ριζική εκτομή καλοήθων όγκων από τον οισοφάγο, το στομάχι και το παχύ έντερο. Με τον ίδιο τρόπο χρησιμοποιούνται και για τη ριζική αντιμετώπιση των αδενωμάτων του φύματος του Vater. Μεγαλύτερη κλινική εμπειρία υπάρχει με τη χρήση του Nd-YagLaser. Χρησιμοποιείται ισχύς 30- 60W με συνολική χορήγηση ενέργειας 1.000-5.000 Joules ανά συνεδρία. Προηγείται πάντα ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για την κατά το δυνατόν αποτελεσματικότερη καταστροφή του νεοπλασματικού ιστού στα βαθύτερα ιστικά στρώματα.

Οι επιπλοκές της ενδοσκοπικής παπιλλεκτομής με βρόγχο πολυπεκτομής περιλαμβάνουν εκείνες της ERCP καθώς και εκείνες που οφείλονται στη χρήση της θερμικής ενέργειας που μεταδίδεται στους γειτονικούς ιστούς. Η πιο συχνή και σοβαρή από αυτές είναι η οξεία παγκρεατίτιδα. Η προληπτική ενδοσκοπική τοποθέτηση μιας λεπτής ενδοπρόθεσης στον παγκρεατικό πόρο δρα αποτρεπτικά στην εκδήλωση της παγκρεατίτιδας και αποτελεί τακτική που ακολουθείται συστηματικά από τους περισσότερους ενδοσκόπους. Μια άλλη σπάνια επιπλοκή είναι η αιμορραγία μετά την παπιλλεκτομή, η οποία τις πιο πολλές φορές αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές μεθόδους αιμόστασης.

 

Καρκίνωμα του φύματος  του Vater

 

Η θεραπεία των καρκινωμάτων του φύματος του Vater διαφέρει από εκείνη των καλοήθων αδενωμάτων. Οι ασθενείς με διηθητικό καρκίνωμα ή υψηλού βαθμού δυσπλασία, οι οποίοι βρίσκονται σε καλή γενική κατάσταση, υποβάλλονται κατά κανόνα σε παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή κατά Whipple, με απώτερο σκοπό την πλήρη αποθεραπεία και ίαση (Εικ.6). Ενώ στο παρελθόν η εγχείρηση αυτή ήταν σχεδόν απαγορευτική λόγω του υψηλού ποσοστού θνητότητας (> 30%) και νοσηρότητας, στις μέρες μας, με την πρόοδο που σημειώθηκε στις εγχειρητικές τεχνικές και στη μετεγχειρητική φροντίδα, επιτελείται με ασφάλεια και χαμηλό ποσοστό θνητότητας (2-5%).

Αναφορικά με το ζήτημα «εάν πρέπει να γίνεται παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή ή τοπική εκτομή του νεοπλάσματος», οι απόψεις διεθνώς είναι αντικρουόμενες και δεν υπάρχουν αξιόπιστες πληροφορίες που να στηρίζουν αδιάσειστα τη μια ή την άλλη άποψη. Αυτό κυρίως οφείλεται στο μικρό αριθμό των ασθενών και στην ανομοιογένεια των ομάδων στις διάφορες δημοσιευμένες κλινικές σειρές. Η άποψη των περισσότερων ειδικών που ασχολούνται με το θέμα αυτό είναι η εξής: στις περιπτώσεις όπου υπάρχει τοπικά εκτεταμένο κακόηθες νεόπλασμα και ο ασθενής βρίσκεται σε καλή γενική κατάσταση με χαμηλό εγχειρητικό κίνδυνο, θα πρέπει να γίνεται ριζική εγχείρηση, που υλοποιείται με την παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή και το λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής. Στους ασθενείς προχωρημένης ηλικίας με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και συνοδά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, είναι προτιμότερο να γίνεται τοπική εκτομή, εφόσον αυτή γίνεται καλύτερα ανεκτή, είναι τεχνικά πιο εύκολη και έχει μικρότερο ποσοστό θνητότητας και νοσηρότητας.

Αναμενόμενο είναι ότι το ποσοστό τοπικής υποτροπής της νόσου είναι σημαντικά ανώτερο στους ασθενείς στους οποίους γίνεται τοπική εκτομή από εκείνους που υποβάλλονται σε ριζική παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή. Η 5ετής επιβίωση των ασθενών με καρκίνωμα του φύματος του Vater μετά ριζική παγκρεατοδωδεκα-δακτυλεκτομή κυμαίνεται μεταξύ 50-60%.

Στα καρκινώματα του φύματος του Vater, οι ενδοσκοπικές μέθοδοι έχουν παρηγορικό χαρακτήρα και περιορίζονται κατά κανόνα μόνο στην ομάδα εκείνη των ασθενών στους οποίους ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος καθιστά απαγορευτική  τη χειρουργική επέμβαση. Η ευρεία ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διά του όγκου αποτελεί μια ικανοποιητική μέθοδο επαρκούς παροχέτευσης της χολής, με την προϋπόθεση ότι αυτή γίνεται κεντρικότερα του όγκου και προς το υγιές τμήμα του χοληδόχου πόρου. Εφόσον ο όγκος περιορίζεται στο τελικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, το οποίο αντιστοιχεί στην περιοχή του φύματος του Vater, η σφιγκτηροτομή εγγυάται καλά αποτελέσματα και μπορεί να εξασφαλίσει την ομαλή ροή της χολής για χρονικό διάστημα έως και 12 μήνες, χωρίς να είναι απαραίτητη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης. Σε άλλες περιπτώσεις, όπου ο όγκος είναι εκτεταμένος τοπικά, απαιτείται η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης αμέσως μετά τη σφιγκτηροτομή, προκειμένου να διασφαλιστεί η ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο.

Αν και οι κακοήθεις όγκοι του φύματος Vater θεωρούνται βραδείας εξέλιξης, πολύ γρήγορα οδηγούν σε απόφραξη του αυλού του δωδεκαδακτύλου και προκαλούν αναιμία, η οποία απαιτεί συχνές μεταγγίσεις. Υπό τις συνθήκες αυτές, είναι δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη η αντικατάσταση των ενδοπροθέσεων, όταν αποφραχθούν από τον ίδιο τον όγκο.

Σαν κατακλείδα θα πρέπει να αποτυπωθεί η θέση του γράφοντος, σύμφωνα με την οποία αμέσως μετά τη διάγνωση της νόσου θα πρέπει να επιχειρείται η χειρουργική επέμβαση, ακόμα και για παρηγορικούς λόγους, κατά την οποία θα γίνεται τουλάχιστον μια χολοεντερική αναστόμωση (RouxenY χοληδοχονηστιδική αναστόμωση) και παράκαμψη του δωδεκαδακτύλου (γαστροεντεροαναστόμωση). Σε αντίθετη περίπτωση, από μερικούς ενδοσκόπους χρησιμοποιούνται διάφορες θερμικές ενδοσκοπικές μέθοδοι (ηλεκτροδιαθερμία, Nd-YagLaser) για την τοπική καταστροφή της νεοπλασματικής μάζας και την αποτροπή της απόφραξης του δωδεκαδακτύλου. Ενθαρρυντικά είναι τα αποτελέσματα της φωτοδυναμικής θεραπείας, η οποία επιτελείται με τη χορήγηση φωτοευαίσθητων χρωστικών ουσιών και τη χρήση ειδικής μορφής Laser, για την επιφανειακή καταστροφή των καρκινωμάτων. Ωστόσο, οι μέθοδοι αυτές είναι δυσχερείς, δαπανηρές, απαιτούν ενδοσκόπο με μεγάλη εμπειρία και υπόκεινται σε τεχνικούς περιορισμούς.