E.R.C.P. – ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΠΑΛΙΝΔΡΟΜΗ ΧΟΛΑΓΓΕΙΟ-ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΓΡΑΦΙΑ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η  E.R.C.P. – ΟΡΙΣΜΟΣ

Ανατομία ηπατος - χοληφόρων και παγκρέατος

Ανατομία ηπατος – χοληφόρων και παγκρέατος

Ο ιατρικός όρος E.R.C.P. είναι το ακρωνύμιο των λέξεων: Endoscopic Retrograte Cholangio Pancreatography, που στην ελληνική γλώσσα αποδίδεται ως:  Ενδοσκοπική Παλίνδρομη Χολαγγειο-Παγκρεατογραφία. Με την εξέταση αυτή γίνεται η ακτινολογική σκιαγράφηση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος του παγκρέατος, η οποία επιτυγχάνεται με την παλίνδρομη έγχυση σκιαγόνου ουσίας στο χολοπαγκρεατικό άξονα, μετά τον ενδοσκοπικό καθετηριασμό του φύματος του Vater.

Όταν η  E.R.C.P. περιορίζεται μόνο στην ακτινολογική απεικόνιση των χοληφόρων αγγείων και του παγκρεατικού πόρου ονομάζεται διαγνωστική E.R.C.P.. Με την E.R.C.P.  όμως μπορεί να γίνουν πολλοί και διάφοροι θεραπευτικοί χειρισμοί στον χολοπαγκρεατικό άξονα, οπότε τότε ονομάζεται θεραπευτική ή επεμβατική E.R.C.P.

Η E.R.C.P. αποτέλεσε ορόσημο και αφετηρία ραγδαίων εξελίξεων στη διάγνωση των παθήσεων του χοληφόρου δικτύου και του παγκρέατος. Η επιτυχής διατομή του σφιγκτήρα του Oddi με ενδοσκοπικό τρόπο, άνοιξε καινούργιους ορίζοντες στη θεραπεία των παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων, της θηλής του Vater και του παγκρέατος.

Απεικόνιση χοληφόρων και παγκρεατικού πόρου με ERCP

Απεικόνιση χοληφόρων και παγκρεατικού πόρου με ERCP

Η αφαίρεση των λίθων από τα χοληφόρα αγγεία, η αναρρόφηση παγκρεατικού υγρού και χολής για βιοχημική ανάλυση, η λήψη κυτταρολογικού και βιοπτικού υλικού από τους πόρους, η μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi, η χολαγγειοσκόπηση και παγκρεατοσκόπηση, η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων και οι διαστολές των στενώσεων, όλα αυτά αποτελούν μερικές από τις τρέχουσες κλινικές εφαρμογές της θεραπευτικής E.R.C.P.

Αναπόδραστη συνέπεια των εντυπωσιακών διαγνωστικών και θεραπευτικών επιτευγμάτων υπήρξε η καταιγιστική της εξάπλωση σε όλο τον κόσμο, μέσα σε σύντομο χρονικό διάστημα. Η E.R.C.P. κατέχει την πρωτοκαθεδρία και θεωρείται ως η εξέταση αναφοράς (“Gold standard”) για τις παθήσεις του ηπατοχοληφόρου συστήματος και του παγκρέατος.

ΠΟΤΕ ΘΑ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ  Η E.R.C.P. – ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Χοληφόρα αγγεία και παγκρεατικός πόρος

Χοληφόρα αγγεία και παγκρεατικός πόρος

Οι ενδείξεις της διαγνωστικής ενδοσκοπικής χολαγγειογραφίας (E.R.C.) είναι οι ακόλουθες:

–  Ο αποφρακτικός ίκτερος και τα χολοστατικά σύνδρομα, ιδιαίτερα όταν υπάρχουν ενδείξεις παθήσεων των χοληφόρων, του φύματος του Vater, και του παγκρέατος. Ο διαγνωστικός έλεγχος του ικτερικού ασθενούς ολοκληρώνεται επιτυχώς, ανεξάρτητα από την ένταση του ικτέρου και την κατάσταση της ηπατικής λειτουργίας.

– Ο επίμονος επιγαστρικός πόνος με χαρακτήρες χολικής αιτιολογίας, εφόσον ο εξαντλητικός διαγνωστικός έλεγχος του πεπτικού και των άλλων συστημάτων δεν αποκαλύπτει με σαφήνεια την αιτία.

–  Η οξεία παγκρεατίτιδα χολολιθιασικής αιτιολογίας.

–  Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειΐτιδα για τη διάγνωση και την εκτίμηση της κλινικής πορείας.

–  Η ουλώδης στένωση του σφιγκτήρα του Oddi (σφιγκτηρίτιδα) και οι λειτουργικές παθήσεις (δυσκινησία), ιδιαίτερα όταν ο χοληδόχος πόρος είναι διευρυσμένος. Η διάγνωση τεκμηριώνεται με τη μανομετρία του σφιγκτήρα του Oddi.

–  Συμπτωματολογία μετά από εγχειρήσεις στα χοληφόρα (π.χ. χολοπεπτική αναστόμωση, «μετά από χολοκυστεκτομή σύνδρομο») για την αποκάλυψη της αιτίας και τη θεραπεία.

–  Τα ασαφή ευρήματα στο χολοπαγκρεατικό άξονα από τις ακτινολογικές απεικονιστικές εξετάσεις.

–  Η αιμοχολία και η χολαιμία, όπως συμβαίνουν μετά από τραύμα.

–  Η αύξηση των νεοπλασματικών δεικτών (π.χ. CEA, CA: 19-9), εφόσον δεν έχει εντοπισθεί η πρωτοπαθής εστία του νεοπλασματικού όγκου με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

–  Πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, εφόσον υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις για ενδεχόμενη χοληδοχολιθίαση.

–  Πριν από τις προγραμματισμένες εγχειρήσεις επί των χοληφόρων, για την επακριβή εκτίμηση του θεραπευτικού προβλήματος, τη σαφή ανάδειξη των ανατομικών συνθηκών του χοληφόρου δικτύου και τον ασφαλή σχεδιασμό της εγχειρητικής τακτικής και μεθόδου.

–  Γενικότερα, πριν από κάθε σχεδιαζόμενη θεραπευτική ενδοσκοπική παρέμβαση στα χοληφόρα (π.χ. σφιγκτηροτομή, διαστολές, ενδοπροθέσεις κ.λπ.).

ΕRCP - χοληδοχολιθίαση

ΕRCP – χοληδοχολιθίαση

ERCP - στένωση χοληδόχου πόρου

ERCP – στένωση χοληδόχου πόρου

fot6

ERCP – βιοψία από στένωση

Τοποθέτηση stent με ERCP

Τοποθέτηση stent με ERCP

Οι ενδείξεις της διαγνωστικής ενδοσκοπικής παγκρεατογραφίας (E.R.P.) είναι οι εξής:

–  Η υποψία για νεόπλασμα παγκρέατος. Εφόσον με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις έχει αναδειχθεί η παρουσία καρκίνου του παγκρέατος, η E.R.P. έχει ένδειξη μόνο όταν υφίσταται πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης μεταξύ της χρόνιας παγκρεατίτιδας και του καρκίνου.

–  Η οξεία υποτροπιάζουσα παγκρεατίτιδα, για την ενδεχόμενη αποκάλυψη της γενεσιουργού αιτίας.

–  Η υποψία για χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν η διάγνωση δεν τεκμηριώνεται με τις άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

–  Η χρόνια παγκρεατίτιδα, όταν, με βάση τη συμπτωματολογία και τις επιπλοκές, έχει τεθεί η ένδειξη για χειρουργική αντιμετώπιση.

–  Ασαφή ευρήματα στο πάγκρεας με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις (U/S, CT, MRI).

–  Ως προκαταρκτική εξέταση πριν από τις σχεδιαζόμενες θεραπευτικές ενδοσκοπικές επεμβάσεις στο πάγκρεας.

–  Η υποψία για παγκρεατορραγία.

–  Η υποψία για ρήξη του παγκρεατικού πόρου μετά από κοιλιακό τραύμα.

–  Η εμφάνιση σακχαρώδους διαβήτη σε νεαρούς ενήλικες, εφόσον δεν υπάρχουν οι προδιαθεσικοί παράγοντες, επειδή ενδέχεται να υποκρύπτεται καρκίνωμα του παγκρέατος.

ΠΟΤΕ ΔΕΝ ΠΡΕΠΕΙ ΝΑ ΓΙΝΕΤΑΙ  Η E.R.C.P. – ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

Η κύρια αντένδειξη για E.R.C.P. είναι η άρνηση συγκατάθεσης του ασθενούς μετά την ενημέρωση από τον ενδοσκόπο και η αδυναμία επαρκούς συνεργασίας. Σχετικές αντενδείξεις αποτελούν: οι σοβαρές διαταραχές της πηκτικότητας, οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες, το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (όταν έχει συμβεί σε διάστημα μικρότερο από 3 μήνες) και το μεγάλο αορτικό ανεύρυσμα που έχει μεγάλο κίνδυνο για ρήξη. Στις περιπτώσεις αυτές, η E.R.C.P. επιχειρείται από έμπειρο ενδοσκόπο, μόνο όταν υπάρχουν σοβαρές κλινικές ενδείξεις. Το ίδιο ισχύει και για τις εγκυμονούσες γυναίκες, λόγω των κινδύνων που απορρέουν από την ιονίζουσα ακτινοβολία.

Παλαιότερα, η χολαγγειΐτιδα και η οξεία παγκρεατίτιδα θεωρούνταν αντένδειξη για E.R.C.P. Εφόσον η αιτία της οξείας παγκρεατίτιδας και της χολαγγειΐτιδας είναι η λιθίαση του χοληφόρου δένδρου, η E.R.C.P. δεν αποτελεί αντένδειξη. Μετά τη σφιγ-κτηροτομή, την αφαίρεση του λίθου από τα χοληφόρα αγγεία και ενδεχομένως την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα, επιτυγχάνεται γρήγορη ύφεση της συμπτωματολογίας του ασθενούς. Η βακτηριακή χολαγγειΐτιδα, που εκδηλώνεται σε έδαφος στένωσης της χοληφόρου οδού, αποτελεί ένδειξη για E.R.C.P. και τοποθέτηση ρινοχολικού σωλήνα παροχέτευσης.

Οι αλλεργικές αντιδράσεις στις σκιαγόνες ουσίες συμβαίνουν σπάνια κατά την E.R.C.P., επειδή υπό ομαλές συνθήκες αυτές δεν εισέρχονται στα αιμοφόρα αγγεία. Όταν είναι ήδη γνωστή αλλεργική αντίδραση στα σκιαγραφικά, η E.R.C.P. επιχειρείται μόνο εφόσον υπάρχουν απόλυτες κλινικές ενδείξεις.

Σε ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό, αποφεύγεται η χορήγηση ιωδιούχων σκιαγόνων ουσιών, για το ενδεχόμενο πρόκλησης θυρεοτοξικής κρίσης.

ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΠΟΥ ΑΠΑΙΤΕΤΑΙ ΓΙΑ ΤΗΝ E.R.C.P.

Χώρος ERCP με ακτινολογικό μηχάνημα

Χώρος ERCP με ακτινολογικό μηχάνημα

Χώροι: Η ευρεία διάδοση της διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης του πεπτικού συστήματος επέβαλε σε κάθε σύγχρονο νοσηλευτικό κέντρο τη δημιουργία ανεξάρτητων ενδοσκοπικών μονάδων, στελεχωμένες με μόνιμο εξειδικευμένο προσωπικό και ειδικό εξοπλισμό.

Τα κατασταλτικά φάρμακα και η πρήνης θέση του ασθενούς κατά την E.R.C.P. οδηγούν συχνά στην πτώση του κορεσμού της αιμοσφαιρίνης του αίματος σε οξυγόνο, σε όρια κάτω από 90%.Για το λόγο αυτό, καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης χορηγείται οξυγόνο με ρινικό καθετήρα και παρακολουθείται συνεχώς ο κορεσμός σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης με παλμικό οξύμετρο.Στους ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο, παρακολουθείται η καρδιακή λειτουργία με συνεχή καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήματος και της αρτηριακής πίεσης σε monitor.

Η ERCP  σε εξέλιξη με το γιατρό και το βοηθό

Η ERCP σε εξέλιξη με το γιατρό και το βοηθό

Προσωπικό: Για την ολοκλήρωση της E.R.C.P. επαρκεί ο ενδοσκόπος και ένας ειδικά εκπαιδευμένος βοηθός. Ο χειρισμός του ακτινολογικού μηχανήματος επιτελείται με ποδοχειριστήριο. Μόνο σε μη συνεργάσιμους ασθενείς και σε πολύπλοκες θεραπευτικές ενδοσκοπικές εξετάσεις, κατά τις οποίες απαιτουνται πολλά όργανα και βοηθητικά εξαρτήματα, κρίνεται απαραίτητη η παρουσία και δεύτερου βοηθού. Κύρια καθήκοντα του βοηθητικού προσωπικού είναι: η φροντίδα του ασθενούς πριν και μετά την εξέταση, ο έλεγχος και η σωστή λειτουργία των ενδοσκοπικών οργάνων, η επίβλεψη του ασθενούς κατά τη χορήγηση των ηρεμιστικών φαρμάκων, η παρακολούθηση και η καθοδήγηση του ασθενούς μετά την ολοκλήρωση της εξέτασης.

Μια άλλη εξίσου σημαντική αποστολή του νοσηλευτικού προσωπικού είναι η διασφάλιση των συνθηκών υγιεινής για την προφύλαξη από τη μετάδοση μεταδοτικών ασθενειών  και των σηπτικών επιπλοκών (χολαγγειΐτιδα). Αυτό υλοποιείται με τον επιμελή μηχανικό καθαρισμό και την απολύμανση τών εξαιρετικά ευαίσθητων και πανάκριβων ενδοσκοπίων.

Ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως για ERCP

Ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως για ERCP

Ενδοσκόπια: Η E.R.C.P. υλοποιείται με ενδοσκόπιο πλάγιας όρασης, που έχει μήκος 120-130 cm. Χαρακτηριστικό των ενδοσκοπίων αυτών είναι ότι έχουν τον αντικειμενοφόρο φακό στην ίδια πλευρά με τις βαλβίδες αναρρόφησης και νερού-αέρα. Στην κορυφή του ενδοσκοπίου υπάρχει ανυψωτική γέφυρα (αναβολέας), που είναι απαραίτητη για τη γωνίωση της κορυφής του καθετήρα κατά τον καθετηριασμό της θηλής του Vater. Η διάμετρος του τελικού άκρου, του στελέχους του ενδοσκοπίου και του καναλιού βιοψίας ποικίλλουν ανάλογα με τη χρήση.

Παράλληλα με το διαγνωστικό ενδοσκόπιο (κανάλι εργασίας 2,3 mm), πρέπει να διατίθεται και ένα θεραπευτικό ενδοσκόπιο (κανάλι εργασίας 3,7 – 4,2 mm), το οποίο είναι απαραίτητο για τις θεραπευτικές ενδοσκοπικές πράξεις, όπως για την τοποθέτηση ενδοπροθέσεων, τη λιθοτριψία κ.λπ.

Η θεαματική τεχνολογική πρόοδος στα ενδοσκόπια είχε ως αποτέλεσμα την εντυπωσιακή βελτίωση της ενδοσκοπικής εικόνας. Στα σύγχρονα ενδοσκόπια οι χειρισμοί γωνίωσης και ελέγχου της άκρης γίνονται εύκολα και με μεγάλη ακρίβεια. Όλα τα ενδοσκόπια είναι πλήρως εμβαπτιζόμενα σε αντισηπτικά διαλύματα, για την καλύτερη απολύμανσή τους.

Με τη χρήση των βιντεοενδοσκοπίων, καθίσταται δυνατή η ενεργητική συμπαρακολούθηση των ενδοσκοπικών εξετάσεων από το βοηθητικό προσωπικό, γεγονός απαραίτητο για την ομαλή διεκπεραίωση των θεραπευτικών εξετάσεων.

Εξαρτήματα: Τα απαιτουμενα βοηθητικά εξαρτήματα είναι τοποθετημένα από την αρχή πάνω σε ειδικό τραπέζι, που είναι καλυμμένο με αποστειρωμένα οθόνια. Ο καθετηριασμός της θηλής του Vater και η έγχυση της σκιαγόνου ουσίας μέσα στο χολοπαγκρεατικό άξονα επιτυγχάνονται με ειδικό καθετήρα, που έχει διάμετρο 1,8 mm και εκλεπτυσμένη κορυφή με διαβαθμίσεις.

Εξαρτήματα για την ERCP

Εξαρτήματα για την ERCP

Οι καθετήρες με μπαλόνι παρεμποδίζουν την παλίνδρομη ροή του σκιαγραφικού υλικού προς το δωδεκαδάκτυλο και χρησιμοποιούνται σε ειδικές περιπτώσεις, όπου απαιτείται καλή σκιαγράφηση των ενδοηπατικών χοληφόρων.

Η χορήγηση του σκιαγραφικού υλικού γίνεται κατά προτίμηση με μεταλλική σύριγγα των 10-20 ml, με Luer-Lock. Αυτή προσαρμόζεται στον πλαστικό καθετήρα με την παρεμβολή “Stop Cock”, το οποίο παραμένει κλειστό και παρεμποδίζει την εισροή αέρα μέσα στον καθετήρα.

Για την υλοποίηση των ενδοσκοπικών θεραπευτικών χειρισμών στα χοληφόρα και στο πάγκρεας απαιτείται μια πλειάδα εργαλείων και εξαρτημάτων, όπως οδηγά σύρματα, σφιγκτηροτόμοι, ενδοπροθέσεις, καθετήρες με καλάθι, λιθοτρίπτες κ.λ.π. Όλα αυτά πρέπει να είναι διαθέσιμα για άμεση χρήση ανά πάσα στιγμή.

Σκιαγραφικό υλικό: Ως σκιαγραφικό υλικό χρησιμοποιούνται διαλύματα πυκνότητας 60%. Με τη χρήση αραιωμένων διαλυμάτων πυκνότητας 30%, απαιτουνται μεγαλύτεροι όγκοι σκιαγραφικού υλικού, χωρίς ωστόσο να ελαττώνεται η συχνότητα των επιπλοκών. Με τα πυκνά διαλύματα επιτυγχάνονται καλύτερες εικόνες παγκρεατογραφίας, με μεγάλη ευκρίνεια στους μικρούς κλάδους.

Αποφεύγεται η έγχυση υπέρμετρης ποσότητας σκιαγραφικής ουσίας και μάλιστα με πίεση στο πάγκρεας, για την αποτροπή σοβαρών επιπλοκών και κυρίως της παγκρεατίτιδας. Από νεότερες κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι τα νέας γενιάς μη ιονικά υδατοδιαλυτά σκιαγραφικά υλικά με χαμηλή ωσμωτικότητα, συνοδεύονται με μικρότερο ποσοστό παγκρεατίτιδων και θεωρούνται πιο ασφαλή.

Ακτινολογικό μηχάνημα: Ιδιαίτερη σημασία επιδίδεται στη διάθεση σύγχρονου ακτινοσκοπικού-ακτινολογικού μηχανήματος προηγμένης τεχνολογίας, ώστε να γίνεται δυνατή η ικανοποιητική σε λεπτομέρειες παρακολούθηση της εξέτασης. Στην ακτινοσκόπηση πρέπει να φαίνεται ευκρινώς η απεικόνιση των παράπλευρων κλάδων του παγκρεατικού πόρου και ν’ αναγνωρίζεται πρώιμα η παρεγχυμογραφία, προς αποφυγήν της παγκρεατίτιδας. Η δυνατότητα μεγέθυνσης της εικόνας είναι χρήσιμη, γιατί ελαττώνεται η δόση της ακτινοβολίας και είναι περισσότερο ευδιάκριτες οι λεπτομέρειες. Η εγκατάσταση ποδοχειριστηρίου διευκολύνει την ακτινοσκόπηση από τον ίδιο τον ενδοσκόπο.

Η ακτινολογική τράπεζα πρέπει να κινείται προς όλες τις κατευθύνσεις στο οριζόντιο επίπεδο, για να τοποθετείται η εξεταζόμενη ανατομική περιοχή στο κέντρο της ακτινοσκοπικής εικόνας. Όλα τα σύγχρονα ακτινολογικά μηχανήματα έχουν τη δυνατότητα ανάκλισης και κατάκλισης της τράπεζας για την ακτινολογική εξέταση του ασθενούς σε θέση Trendeleburg ή σε όρθια θέση.

Η τεκμηρίωση των ευρημάτων γίνεται σε ακτινογραφικά φιλμ. Εφόσον υπάρχει κατάλληλος εξοπλισμός, η όλη εξέταση εγγράφεται σε βίντεο, ώστε να είναι δυνατή η άνετη και λεπτομερής ανάλυση των ακτινογραφιών σε συνδυασμό με την ακτινοσκοπική εικόνα.

Επιπρόσθετα μέτρα ακτινοπροστασίας, όπως είναι το ειδικό κάλυμα για τον θυρεοειδή αδένα, τα προστατευτικά γυαλιά και τα ακτινοπροστατευτικά πετάσματα, παρεμβαλλόμενα μεταξύ λυχνίας και ενδοσκόπου, είναι ορθό να λαμβάνονται και να εφαρμόζονται για περισσότερη προστασία όλου του προσωπικού που παραμένει στην εξεταστική αίθουσα.

ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΓΙΑ ΝΑ ΓΙΝΕΙ E.R.C.P.

Εργαστηριακός έλεγχος: Περιλαμβάνει τις εξετάσεις εκείνες που απαιτουνται για το διαγνωστικό ενδοσκοπικό έλεγχο του ανώτερου πεπτικού. Επειδή μετά από ποσοστό 30-50% των διαγνωστικών E.R.C.P., επακολουθούν θεραπευτικοί χειρισμοί (π.χ. σφιγκτηροτομή), ο χρόνος προθρομβίνης πρέπει να είναι μεγαλύτερος από 50% και τα αιμοπετάλια περισσότερα από 100.000 / mm3. Σε ικτερικούς ασθενείς και σ’ εκείνους με αιματολογικές παθήσεις, ο έλεγχος πηκτικότητας πρέπει να είναι πρόσφατος και όχι παλαιότερος από 24 ώρες. Προσδιορίζονται, επίσης, η τιμή της αιμοσφαιρίνης, των λευκοκυττάρων, της αμυλάσης, των χολοστατικών ενζύμων και η ομάδα αίματος.

Η E.R.C.P. αποτελεί συχνά την τελευταία εξέταση στο διαγνωστικό έλεγχο του ασθενούς με πάθηση των χοληφόρων και του παγκρέατος. Προηγούνται η γαστροσκόπηση και υποχρεωτικά το υπερηχογράφημα της κοιλίας, για την ανάδειξη ενδεχόμενης ψευδοκύστης του παγκρέατος, ηπατικών μεταστάσεων, χολολιθίασης και διάτασης των χοληφόρων.

Συγκατάθεση ασθενούς: Η E.R.C.P. είναι μια επεμβατική εξέταση με εν δυνάμει επιπλοκές. Μια ημέρα πριν από την εξέταση, εξηγείται στον ασθενή η φύση, ο τρόπος και η διαδικασία της, ο σκοπός της, οι εναλλακτικές λύσεις και οι ενδεχόμενες επιπλοκές της. Όλες οι πληροφορίες αναφορικά με το είδος της εξέτασης παρέχονται λεπτομερειακά και με απλουστευμένο τρόπο σε ειδικό έντυπο. Απαραίτητη προϋπόθεση για την πραγματοποίηση της E.R.C.P. είναι η ενυπόγραφη δήλωση αποδοχής από τον ασθενή. Επί αδυναμίας του ασθενούς, η συγκατάθεση παρέχεται από τους συγγενείς του.

Χορήγηση φαρμάκων: Ο ασθενής εισάγεται στο νοσοκομείο για την εξέταση, εάν δεν είναι ήδη υπό νοσηλεία. Παραμένει νηστικός για 6 τουλάχιστον ώρες πριν από την εξέταση. Τοποθετείται φλεβοκαθετήρας στο δεξί χέρι του, καθώς και συσκευή συνεχούς έγχυσης φυσιολογικού ορού, προκειμένου να υπάρχει συνεχώς έτοιμη οδός για την ενδοφλέβια χορήγηση των φαρμάκων κατά τη διάρκεια της εξέτασης.

Πριν από την εξέταση, χορηγούνται 20 ml πόσιμου διαλύματος σιλικόνης για την απομάκρυνση των φυσαλίδων από το στομάχι και το δωδεκαδάκτυλο. Ακολουθεί ψεκασμός του φάρυγγα με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 1%, για τοπική αναισθησία.

Στην αρχή της εξέτασης, για την ηρεμία και τη χαλάρωση του ασθενούς, χορηγούνται ενδοφλεβίως πεθιδίνη και μιδαζολάμη. Ως εναλλακτικά φάρμακα χρησιμοποιούνται η φαιντανύλη και η διαζεπάμη. Πρέπει να διατίθεται για άμεση χρήση η φλουμαζελίνη (Anexate), που είναι ανταγωνίστρια της μιδαζολάμης, και η ναλοξόνη, που ανταγωνίζεται τα οπιοειδή.

Οι περισταλτικές κινήσεις του δωδεκαδακτύλου καταστέλλονται με την ενδοφλέβια χορήγηση σκοπολαμίνης (Buscopan) και επί αντενδείξεων (γλαύκωμα, ταχυκαρδία) χρησιμοποιείται το γλυκαγόνο.

Η προληπτική χορήγηση των αντιβιοτικών στη διαγνωστική E.R.C.P., για την αποτροπή των σηπτικών επιπλοκών, θεωρείται επιβεβλημένη στους ασθενείς με χολαγγειΐτιδα, με ψευδοκύστη του παγκρέατος και σ’ εκείνους με αποφρακτικό ίκτερο. Χορηγείται κεφαλοσπορίνη β΄ γενιάς σε συνδυασμό με μετρονιδαζόλη.

Προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών γίνεται και στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο για εμφάνιση ενδοκαρδίτιδας (τεχνητή βαλβίδα, βαλβιδική καρδιοπάθεια). Στην περίπτωση αυτή, χορηγείται αμοξυκιλίνη πριν από την εξέταση.

ΤΕΧΝΙΚΗ TΗΣ E.R.C.P.

Διενέργεια ERCP

Διενέργεια ERCP

Εισαγωγή του ενδοσκοπίου στον οισοφάγο: Η εξέταση αρχίζει με τον ασθενή σε αριστερή κατακεκλιμένη θέση, με το αριστερό χέρι πίσω από την πλάτη του, για να μπορεί εύκολα αργότερα να γυρίσει στην πρήνη θέση.

Ο βοηθός στέκεται στην άκρη του εξεταστικού κρεβατιού απέναντι από τον ενδοσκόπο και σταθεροποιεί το κεφάλι του ασθενούς πάνω σ’ ένα μαξιλάρι. Καθ’ όλη τη διάρκεια της εξέτασης, φροντίζει να διατηρεί ανοικτή την αεροφόρο οδό και να συγκρατεί το επιστόμιο στη σωστή θέση.

Η πιο δόκιμη μέθοδος διαπέρασης του ενδοσκοπίου στον οισοφάγο είναι η «τυφλή» προώθηση του οργάνου μέσα από το φάρυγγα. Με ήπια πίεση του ενδοσκοπίου, το όργανο περνά στον ανώτερο οισοφάγο, που διευκολύνεται με τις καταποτικές κινήσεις του ασθενούς.

Η προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το δωδεκαδάκτυλο: Η διέλευση του ενδοσκοπίου μέσα από τον οισοφάγο είναι σχεδόν «τυφλή». Η διέλευση από τον κατώτερο οισοφάγο στο στομάχι γίνεται αντιληπτή είτε από την αναγνώριση των γαστρικών πτυχών είτε από το αίσθημα της υποχωρούσας αντίστασης. Το όργανο προωθείται κατά μήκος του ελάσσονος τόξου, με τη χορήγηση παράλληλα της κατά το δυνατόν μικρότερης ποσότητας αέρα και ακολούθως με λεπτους χειρισμούς εισάγεται στο βολβό.

Η διέλευση του ενδοσκοπίου από το βολβό προς τη 2η  μοίρα του δωδεκαδακτύλου γίνεται σχεδόν «τυφλά».  Στη φάση αυτή, ο ασθενής τοποθετείται σε πρήνη θέση και γίνονται οι χειρισμοί για την ανεύρεση του φύματος του Vater.

Προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το φύμα Vater

Προώθηση του ενδοσκοπίου μέχρι το φύμα Vater

Ανεύρεση του φύματος του Vater: Βασική προϋπόθεση για την ευχερή ανεύρεση και τον επιτυχή καθετηριασμό του φύματος του Vater είναι ο ευθειασμός του ενδοσκοπίου. Με τον τρόπο αυτό, το όργανο διατρέχει τη «σύντομη οδό» κατά μήκος του ελάσσονος τόξου του στομάχου. Η σύντομη οδός διευκολύνει τους λεπτεπίλεπτους χειρισμούς του ενδοσκοπίου, επειδή μεταδίδονται με ακρίβεια και χωρίς απώλεια οι εξωτερικοί χειρισμοί στην κορυφή του. Παράλληλα, μειώνεται η ενόχληση του ασθενούς, επειδή εξαλείφονται οι πιέσεις τις οποίες δεχόταν από την καμπύλη που έκανε το ενδοσκόπιο κατά μήκος του μείζονος τόξου του στομάχου.     Για τον ευθειασμό του ενδοσκοπίου, ο ενδοσκόπος συλλαμβάνει σταθερά το στέλεχος του οργάνου με το δεξί χέρι, λίγο πριν από το στόμα του ασθενούς, και το σώμα του μαζί με το όργανο στρέφονται δεξιά κατά 90º. Καθώς το ενδοσκόπιο σύρεται προς τα έξω, η κορυφή του προωθείται «παράδοξα» περιφερικότερα, γιατί λύεται η αγκύλη που είχε σχηματισθεί στο στομάχι. Αποτέλεσμα των χειρισμών αυτών είναι το όργανο να βρίσκεται σε βάθος περίπου 60 – 70 cm μέσα στον πεπτικό σωλήνα και η κορυφή του λίγο πιο κάτω από το φύμα του Vater. Ακολούθως, ο ενδοσκόπος στρέφεται στην προηγούμενη θέση, ώστε να βλέπει τον ασθενή κατά πρόσωπο.

Ανεύρεση του φύματος του Vater

Ανεύρεση του φύματος του Vater

Το φύμα του Vater ποικίλλει σε μέγεθος και σχήμα. Μερικές φορές είναι μικροσκοπικό και μόλις διακρίνεται, ενώ άλλοτε προβάλλει έντονα. Το μέγεθός του σπάνια ξεπερνά το 1 cm, αλλά εξαρτάται από τον όγκο και τον τόνο του υποκείμενου σφιγκτήρα. Αναγνωρίζεται ως ημισφαιρική προπέτεια, στα όρια μεταξύ της δεύτερης και της τρίτης μοίρας της έσω επιφάνειας του δωδεκαδακτύλου, σε απόσταση 8-10 cm από τον πυλωρό. Το μεγαλύτερο προβάλλον τμήμα του φύματος έχει τη μορφή θηλής με κορυφή λευκάζουσα, όπου βρίσκεται το στόμιο του φύματος. Το στόμιο σπάνια είναι ευδιάκριτο και αναγνωρίζεται εύκολα μόνο κατά τη στιγμή της εκροής της χολής, οπότε έχει τη μορφή μαύρης κουκίδας.

Σε μικρή απόσταση από το φύμα του Vater, περίπου 2 cm προς κεφαλική κατεύθυνση και λίγο προς τα δεξιά, βρίσκεται το επικουρικό φύμα του Santorini.          Καθετηριασμός του φύματος του Vater: Για τον επιτυχή και ευχερή καθετηριασμό του φύματος του Vater, πρέπει να διασφαλίζονται οι εξής προϋποθέσεις:

  1. Το δωδεκαδάκτυλο να βρίσκεται σε πλήρη χάλαση, που επιτυγχάνεται με επαναληπτική δόση σκοπολαμίνης ή γλυκαγόνου.
  2. Το φύμα να βρίσκεται ακριβώς στο κέντρο του οπτικού πεδίου, με κατά πρόσωπο (on face) επαφή.
  3. Να μην υπάρχουν φυσαλίδες αέρα στον εντερικό αυλό, οι οποίες παραμερίζονται με τη χορήγηση διαλύματος σιλικόνης.
  4. Το ενδοσκόπιο να είναι ευθειασμένο και να μην δημιουργείται αγκύλη στο μείζον τόξο του στομάχου. Τότε, οι κινήσεις από το χειριστήριο του οργάνου μεταδίδονται αμετάβλητες και με ακρίβεια στο κάτω άκρο του.
  5. Ο καθετήρας να είναι συνδεδεμένος με σύριγγα που περιέχει σκιαγόνο ουσία και να μην περιέχει φυσαλίδες αέρα, για να μη σχηματιστουν ψευδείς εικόνες λίθων μέσα στους πόρους.
Καθετηριασμός του φύματος του Vater

Καθετηριασμός του φύματος του Vater

Εφόσον, λοιπόν, το φύμα τεθεί στο κέντρο του οπτικού πεδίου και σε εγγύτητα με τον αντικειμενικό φακό του ενδοσκοπίου, με το δεξί χέρι προωθείται ο καθετήρας μέσα στο κανάλι εργασίας του ενδοσκοπίου.

Επειδή στην πλειοψηφία των ασθενών (63%) ο χοληδόχος και ο παγκρεατικός πόρος εκβάλλουν μαζί στην κοινή τελική λήκυθο, η εισαγωγή του καθετήρα σε βάθος 3-5 mm μέσα στον πόρο είναι επαρκής για τη σκιαγράφηση και των δύο πόρων ταυτόχρονα. Η επιβεβαίωση της θέσης του καθετήρα μέσα στον πόρο, γίνεται με την έγχυση μικρής ποσότητας σκιαγραφικού υλικού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Εφόσον δεν απεικονίζεται κανένας πόρος και η σκιαγόνος ουσία παλινδρομεί στον εντερικό αυλό, τότε: είτε ο καθετήρας δεν βρίσκεται μέσα στον πόρο είτε έχει ενσφηνωθεί σε πτυχές που υπάρχουν στον πόρο της κοινής εκβολής. Ο καθετήρας απομακρύνεται και επιχειρείται νέα προσπάθεια, αφού μεταβληθεί ελαφρά η κατεύθυνσή του.

Τεχνική της ακτινολογικής εξέτασης: Η ακτινολογική εξέταση, με την ακτινοσκόπηση, την εύστοχη λήψη ακτινογραφιών και τη σωστή ερμηνεία τους, αποτελεί ουσιαστικό μέρος της E.R.C.P. Βασικές προϋποθέσεις αποτελούν: τα υψηλής ποιότητας και προηγμένης τεχνολογίας ακτινολογικά μηχανήματα και η συνεργασία με έμπειρο ακτινολόγο.

Στην αρχή της εξέτασης γίνεται απλή ακτινογραφία της κοιλίας σε πρήνη θέση, τόσο για να καθορισθούν τα στοιχεία έκθεσης του πεδίου, οι επασβεστώσεις και η αεροχολία.

Μετά τον επιτυχή καθετηριασμό του πόρου του φύματος του Vater, εγχέεται με ήπια πίεση μικρή ποσότητα σκιαγραφικού υλικού υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η έγχυση γίνεται από το βοηθό με ελεγχόμενη δύναμη χορήγησης. Απαιτείται τόσο σκιαγραφικό υλικό όσο για να απεικονισθούν πλήρως οι πόροι, χωρίς ωστόσο να υπερδιαταθούν.

Σκιαγράφηση χολοπαγκρεατικού άξονα

Σκιαγράφηση χολοπαγκρεατικού άξονα

Εφόσον αρχικά σκιαγραφείται ο παγκρεατικός πόρος, συνεχίζεται η έγχυση υπό ακτινοσκόπηση με μικρό πεδίο. Συνήθως επαρκούν 2 ml σκιαγραφικού υλικού για την πλήρη σκιαγράφηση του μείζονος παγκρεατικού πόρου. Μόλις πληρωθεί ο παγκρεατικός πόρος μέχρι την ουρά του παγκρέατος, σταματά η έγχυση, γιατί τότε στην περιοχή της κεφαλής θα έχουν πληρωθεί και οι παράπλευροι  κλάδοι. Προσέχουμε ιδιαίτερα να μη σκιαγραφηθεί το παρέγχυμα, γιατί αυξάνεται ο κίνδυνος της μετά E.R.C.P. παγκρεατίτιδας.

Το σκιαγραφικό υλικό αδειάζει από το φυσιολογικό πάγκρεας γρήγορα, συνήθως μέσα σε 5 λεπτά, και γι’ αυτό οι ακτινογραφίες πρέπει να γίνονται έγκαιρα και στο σωστό χρόνο. Η λήψη ακτινογραφιών στο πάγκρεας γίνεται κατά τη φάση της πλήρωσης του παγκρεατικού πόρου, με το ενδοσκόπιο ευθειασμένο, για να μην καλύπτει την υπό εξέταση περιοχή.

Στη συνέχεια, καθετηριάζεται εκλεκτικά ο χοληδόχος πόρος. Η έγχυση του σκιαγραφικού υλικού γίνεται αργά, όπως και στο πάγκρεας, υπό συνεχή ακτινοσκοπικό έλεγχο. Χορηγείται τόσο σκιαγραφικό υλικό όσο απαιτείται για να σκιαγραφηθούν τουλάχιστον τα μεγάλα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία, χωρίς να υπερδιαταθούν. Σε ασθενείς που έχουν ήδη υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή, η υπερπλήρωση του χοληφόρου δικτύου προκαλεί έντονο πόνο.

Οι περισσότερες ακτινογραφίες γίνονται χωρίς να απομακρυνθεί το ενδοσκόπιο από την αρχική θέση, προκειμένου να γίνει επανάληψη της σκιαγράφησης σε περίπτωση διφορούμενων ευρημάτων. Ακτινογραφίες γίνονται κατά την αρχική φάση πλήρωσης του χοληδόχου πόρου, γιατί οι μικροί χολόλιθοι απεικονίζονται μόνο στη φάση αυτή, ενώ αργότερα, όταν γεμίσουν πλήρως τα χοληφόρα, συγκαλύπτονται μέσα στο σκιαγραφικό υλικό.

Μετά την επαρκή πλήρωση του χοληφόρου δένδρου με σκιαγραφικό υλικό, απομακρύνεται το ενδοσκόπιο και γίνονται ακτινογραφίες με τον ασθενή σε πρήνη και όρθια θέση. Οι καθυστερημένες λήψεις σε ημιόρθια θέση κρίνονται απαραίτητες για την αποσαφήνιση  των ευρημάτων και την εκτίμηση του χρόνου κένωσης των χοληφόρων.

E.R.C.P.  ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ.

Οι ενδείξεις για E.R.C.P. στην παιδική ηλικία είναι σπάνιες. Οι κυριότεροι λόγοι είναι η υποψία για συγγενείς ανωμαλίες των χοληφόρων, όπως η ενδοηπατική και εξωηπατική κυστική διάταση των χοληφόρων και η λιθίαση του χοληφόρου δικτύου στις αιμολυτικές αναιμίες. Τα νεογνά μπορούν να ενδοσκοπηθούν με βρογχοσκόπια. Παιδιά, μετά την ηλικία των 3 – 4 ετών, μπορούν να ενδοσκοπηθούν με το κλασικό ενδοσκόπιο των ενηλίκων. Για τα παιδιά μέχρι ηλικίας 14 ετών, απαιτείται γενική αναισθησία, επειδή δεν συνεργάζονται επαρκώς. Ο καθετηριασμός του φύματος του Vater γίνεται με καθετήρες που φέρουν λεπτή μεταλλική κορυφή. Επειδή οι μικροί πόροι επιδέχονται μικρή μόνο ποσότητα σκιαγραφικού υλικού, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη χορήγησή του, για να αποφευχθεί η υπερδιάτασή τους.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΕΤΑΣΗ

Μετά την εξέταση, ο ασθενής παραμένει υπό νοσηλεία στο νοσοκομείο επί 24 ώρες για παρακολούθηση. Μόλις υποχωρήσει η αναισθησία του φάρυγγα, ο ασθενής μπορεί να λάβει υγρά per-os. Εφόσον δεν υπάρχει ιδιαίτερη συμπτωματολογία, επιτρέπεται η λήψη ελαφρού γεύματος, 6 ώρες μετά την εξέταση. Παράλληλα με τη μέτρηση της θερμοκρασίας και την παρακολούθηση της καρδιοαγγειακής λειτουργίας (μέτρηση σφύξεων και αρτηριακής πίεσης κάθε 2 ώρες για τις πρώτες 8 ώρες), το απόγευμα της ίδιας ημέρας και το επόμενο πρωινό γίνεται εργαστηριακή μέτρηση του αιματοκρίτη, των λευκοκυττάρων, της αμυλάσης, της χολερυθρίνης, της αλκαλικής φωσφατάσης και της γ-GT.

Παρακολούθηση ασθενούς

Παρακολούθηση ασθενούς

Η παροδική αύξηση της αμυλάσης του αίματος (υπεραμυλασαιμία), επί απουσίας των κλινικών συμπτωμάτων, δεν αποτελεί ένδειξη παγκρεατίτιδας και δεν απαιτείται ιδιαίτερη θεραπευτική αγωγή. Επίσης, η παροδική αύξηση των χολοστατικών ενζύμων δεν υποδηλώνει την εγκατάσταση χολαγγειΐτιδας. Σπουδαιότερη όλων είναι η κλινική εξέταση του ασθενούς το απόγευμα της ίδιας ημέρας, η οποία επαναλαμβάνεται επί εμφανίσεως συμπτωμάτων του ασθενούς και επί κλινικών ενδείξεων συμπληρώνεται με υπερηχογράφημα.

Ωστόσο, η E.R.C.P. μπορεί να γίνει με ασφάλεια και σε εξωτερικούς ασθενείς, χωρίς να απαιτείται νοσηλεία. Αυτή πρέπει να περιορίζεται μόνο στο διαγνωστικό μέρος και η διάρκειά της να είναι μικρότερη από 15 λεπτά. Δεν απαιτείται νοσηλεία, εφόσον δεν έχει προκύψει οίδημα στη θηλή του Vater, παρεγχυμογραφία του παγκρέατος και δεν έχουν αναδειχθεί ευρήματα που προδιαθέτουν σε αυξημένο κίνδυνο επιπλοκών (λιθίαση, στένωση κ.ά.). Υποχρεωτική είναι η παρακολούθηση του ασθενούς για τουλάχιστον δύο ώρες. Στον ασθενή παρέχονται σαφείς οδηγίες και επί εμφανίσεως συμπτωμάτων, επανέρχεται στο νοσοκομείο για νοσηλεία.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

Η E.R.C.P. αποτελεί μια από τις σημαντικότερες κατακτηςεις της ενδοσκόπησης. Αποτέλεσε αφετηρία εντυπωσιακών εξελίξεων και δίκαια χαρακτηρίζεται ως ένα εντυπωσιακό ποιοτικό “άλμα” στη σύγχρονη ιατρική διαγνωστική και θεραπευτική των παθήσεων των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος. Η μέθοδος παρουσιάζει τεκμηριωμένη κλινική ασφάλεια και χαρακτηρίζεται από καλή ανεκτότητα και χαμηλά ποσοστά ανεπιθύμητων ενεργειών, τα οποία τεκμηριώνονται από τη διεθνή βιβλιογραφία και την ευρύτατη χρήση στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Ωστόσο, ως μια επεμβατική μέθοδος, εφαρμοζόμενη σ’ έναν εξαιρετικά ευαίσθητο ανατομικό χώρο, συνοδεύεται από μικρό ποσοστό επιπλοκών.

Οι επιπλοκές της E.R.C.P. συσχετίζονται άμεσα με την επιδεξιότητα και την εμπειρία του ενδοσκόπου καθώς και με την παρουσία, ή μη, υποκείμενης νόσου στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Η άρτια υποδομή, η άριστη στελέχωση, η υψηλή εξειδίκευση του παραϊατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού, ο πλούσιος ιατροτεχνολογικός εξοπλισμός και η απαρέγκλιτη τήρηση αυστηρών προδιαγραφών και κανόνων ασφαλείας, όλα αυτά αποτελούν ουσιαστικούς παράγοντες για την ελαχιστοποίηση των επιπλοκών που συνοδεύουν την E.R.C.P.

Με την ευρεία εφαρμογή της μεθόδου, τη βελτίωση της τεχνικής και την απόκτηση ικανής εμπειρίας, το ποσοστό των συνολικών επιπλοκών μειώθηκε σε 0,8% και της θνητότητας σε 0,05%.

Οι συχνότερες επιπλοκές της E.R.C.P.  είναι: η οξεία χολαγγειΐτιδα, η οξεία παγκρεατίτιδα και η επιμόλυνση των ψευδοκύστεων του παγκρέατος.

E.R.C.P. ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με οδηγό σύρμα

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με οδηγό σύρμα

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, με τη διατομή του σφιγκτήρα του  Oddi, αποτελεί μια από τις κορυφαίες κατακτηςεις της E.R.C.P. και υπήρξε αφετηρία εντυπωσιακών εξελίξεων των θεραπευτικών ενδοσκοπικών εφαρμογών στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος. Έχει επιδείξει υψηλή τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα και ο αναμφισβήτητος θετικός ρόλος της επιβεβαιώνεται από την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες του κόσμου.

Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από καλή ανοχή, ασφάλεια και χαμηλή επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων στην κλινική πρακτική. Παρέχει αποτελεσματική θεραπεία, προκαλώντας ελάχιστη διαταραχή στην ομοιοστασία του οργανισμού. Υλοποιείται με ήπια καταστολή, χωρίς την ανάγκη της γενικής αναισθησίας, με συνέπεια να εφαρμόζεται και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που χαρακτηρίζονται από υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.

Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων από χοληδόχο πόρο

Ενδοσκοπική αφαίρεση λίθων από χοληδόχο πόρο

Σήμερα η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή κλινική πρακτική από μεγάλο αριθμό επεμβατικών ενδοσκόπων σε ολόκληρο τον κόσμο. Η ευρύτατη και γρήγορη διάδοσή της δεν οφείλεται μόνο στα εντυπωσιακά θεραπευτικά αποτελέσματα που επιτυγχάνονται, αλλά και στο σημαντικό κοινωνικοοικονομικό όφελος που προκύπτει από την εφαρμογή της, αφού, συγκρινόμενη με τη χειρουργική επέμβαση, έχει πολύ μικρότερο κόστος νοσηλείας, εμφανίζει χαμηλότερο ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας και, κυρίως, ελαχιστοποιεί την καταπόνηση του ασθενούς.

 

Οι κυριότερες εφαρμογές και ενδείξεις της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, που επιτελούνται με την E.R.C.P., είναι οι ακόλουθες:

Ενδοσκοπική τοποθέτηση stent για φρακτικό ίκτερο

Ενδοσκοπική τοποθέτηση stent για φρακτικό ίκτερο

  1. Χοληδοχολιθίαση  μετά από χολοκυστεκτομή
  2. Χοληδοχολιθίαση  με χοληδόχο  κύστη  in situ
  • Ασθενείς  υψηλού  χειρουργικού  κινδύνου
  • Πριν  από  χολοκυστεκτομή
  1. Νεόπλασμα  χοληφόρου  δένδρου
  2. Παθήσεις  παγκρέατος
  • Οξεία  λιθιασική  παγκρεατίτιδα
  • Χρόνια  παγκρεατίτιδα

–        Στένωση  παγκρεατικού  πόρου

–        Λιθίαση

–        Ψευδοκύστη

  • Νεοπλάσματα  που  διηθούν  το χοληδόχο  πόρο3. Παθήσεις  της  θηλής του Vater
  • Νεοπλάσματα, σφιγκτηρίτιδα,  δυσλειτουργία  του  σφιγκτήρα του Oddi
  1. Χοληφόρα  συρίγγια
  2. Σύνδρομο  Sump
  3. Ρήξη   εχινοκκόκου  κύστης  στα  χοληφόρα
  4. Χοληδοχοκήλη
  5. Χολαγγειΐτιδα
  6. Καλοήθης  στένωση  χοληδόχου  πόρου
  7. Δυσλειτουργούσες   χολοπεπτικές  αναστομώσεις
  8. Πριν  από  την τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  στο χολοπαγκρεατικό  άξονα
  9. Πριν  από  διαγνωστική  χολαγγειοσκόπηση   ή παγκρεατικοσκόπηση