ΧΟΛΟΡΡΟΙΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

Με τον όρο «χολόρροια» ορίζεται η διαφυγή χολής μετεγχειρητικά από το χοληφόρο δένδρο, συνήθως προς τα έξω και σπανιότερα προς τα μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Δεν υπολογίζονται φυσικά οι περιπτώσεις όπου η χολή παροχετεύεται προς τα έξω διαμέσου ενός σωλήνα που τοποθετήθηκε σκοπούμενα στα χοληφόρα αγγεία.

Η χρονικά παρατεταμένη διαφυγή χολής προς τα έξω έχει ως αποτέλεσμα το σχηματισμό ενός εξωτερικού χοληφόρου συριγγίου. Εξ ορισμού, η διαφυγή άσηπτης χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα ορίζεται ως «χολοπεριτόναιο» ή «χολικός ασκίτης». Εάν η χολή που διαφεύγει είναι μολυσμένη, τότε εγκαθίσταται η κλινική οντότητα της «χολικής περιτονίτιδας». Από πρακτική άποψη, η συλλογή χολής μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα προϋποθέτει κακή λειτουργία ή απόφραξη ή απουσία υφηπατικής παροχέτευσης.

Η χολόρροια ενδέχεται να εμφανιστεί αμέσως μετά την εγχείρηση από το σωλήνα τής παροχέτευσης, όπως συμβαίνει επί διατομής των επικουρικών χοληφόρων αγγείων, επί παροραθέντος τραυματισμού τής κύριας εξωηπατικής χοληφόρου οδού και επί μη απολίνωσης του κυστικού πόρου. Εάν υπάρχει σωλήνας Kehr, εκδηλώνεται ως παράταση και αύξηση της ημερήσιας αποβολής τής χολής και συνηθέστερα οφείλεται σε υπολειμματική χοληδοχολιθίαση ή σε στένωση στο επίπεδο της θηλής τού Vater.

Σπανιότερα, εάν δεν υπάρχει σωλήνας του Kehr  και υφίσταται κώλυμα στη ροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, προηγείται μια βραχεία περίοδος αποφρακτικού ικτέρου και η χολόρροια εμφανίζεται μετά από μερικές ημέρες, προερχόμενη είτε από τη λύση μιας ανασφαλούς απολίνωσης του κυστικού κολοβώματος ή από τη διάσπαση μιας ιδεώδους χοληδοχοτομής.

ΜΕΓΕΘΟΣ ΤΗΣ ΧΟΛΟΡΡΟΙΑΣ

 

Η χολόρροια ενδέχεται να είναι μικρή, οπότε εκδηλώνεται είτε με την αποβολή μικρής ποσότητας χολής από το σωλήνα παροχέτευσης που έχει τοποθετηθεί στην υφηπατική περιοχή, είτε ως μικρή συλλογή χολώδους υγρού στην υφηπατική περιοχή ή κάπου  αλλού στην ενδοπεριτοναϊκή κοιλότητα. Όταν η απώλεια τής χολής είναι μικρότερη από 100 ml / 24ωρο και διαρκεί λιγότερο από τρεις ημέρες, η χολόρροια δεν θεωρείται καν επιπλοκή, αρκεί βέβαια η χολή που χάνεται να παροχετεύεται εξ ολοκλήρου προς τα έξω.

Η μικρή χολόρροια είναι μια αυτοπεριοριζόμενη κατάσταση και σταματάει μέσα σε 24 έως 72 ώρες. Οι μικρές ενδοκοιλιακές συλλογές χολής, οι οποίες στη συντριπτική τους πλειοψηφία είναι υφηπατικές, απορροφούνται αυτόματα. Έχει αποδειχθεί  ότι σε ποσοστό 25% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή, σημειώνεται συλλογή υγρού υφηπατικά, που σε ποσοστό 92% των περιπτώσεων δεν εκδηλώνεται με κλινικά σημεία και δεν έχει καμία σημασία.[1]

Ορισμένοι ερευνητές, χρησιμοποιώντας συστηματικά το σπινθηρογράφημα του ήπατος, έδειξαν ότι στους μισούς ασθενείς που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή σημειώνεται κάποιου βαθμού χολόρροια στη μετεγχειρητική περίοδο.[4,5] Από τα προηγούμενα, γίνεται εύκολα αντιληπτό ότι η μικρή απώλεια χολής συμβαίνει πιο συχνά απ’ ό,τι πιστεύεται γενικά, αλλά μόνο σε λίγες περιπτώσεις προκύπτει αξιόλογο κλινικό πρόβλημα που να απαιτεί θεραπευτική παρέμβαση.

Ωστόσο, η χολόρροια ενδέχεται να είναι μεγάλης ποσότητας, με απώλεια πάνω από 200 ml χολής το 24ωρο. Υπάρχει τότε ο κίνδυνος να υποκρύπτεται ένας σοβαρός τραυματισμός των χοληφόρων αγγείων ή ένα κώλυμα στην απορροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Η μεγάλη χολόρροια ενδέχεται να εκδηλωθεί κλινικά ως χόλωμα, ως χολικός ασκίτης, χολική περιτονίτιδα ή ως ένα χοληφόρο συρίγγιο που επιμένει (πίνακας 1).

_____________________________

 

Πίνακας 1: Μορφές εκδήλωσης

                    της χολόρροιας

_____________________________

 

  • Χόλωμα
  • Χολικός ασκίτης

(χολοπεριτόναιο)

  • Χολική περιτονίτιδα
  • Χοληφόρο συρίγγιο

_____________________________

 

 

ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ

 

Οι συχνότερες αιτίες που οδηγούν σε χολόρροια μετά από μια χολοκυστεκτομή είναι οι ακόλουθες (πίνακας 2): [6,7]

 

_________________________________________

Πίνακας 2: Συνήθη αίτια χολόρροιας

_____________________________________________

 

  • Διατομή επικουρικών χοληφόρων
  • Κάκωση ήπατος
  • Διαφυγή από κυστικό κολόβωμα
  • Διαφυγή από σημείο εισόδου σωλήνα στα χοληφόρα
  • Διαφυγή από θέσεις παρακέντησης
  • Τραυματισμός εξωηπατικών χοληφόρων

_____________________________________________

 

Διατομή των επικουρικών χοληφόρων

Οι επικουρικοί χοληφόροι πόροι ενδέχεται να εκβάλουν απευθείας στη χοληδόχο κύστη (πόρος του Luschka). Συχνά, είναι τόσο μικρού διαμετρήματος που δεν μπορούν να αναγνωρισθούν κατά τη διάρκεια της χολοκυστεκτομής και γι’ αυτό διατέμνονται χωρίς να απολινωθούν. Εάν τυχόν αναγνωρισθεί στην κοίτη τής χοληδόχου κύστης το στόμιο ενός τέτοιου πόρου κατά την ώρα τής εγχείρησης, ενδείκνυται ο εκλεκτικός καθετηριασμός και η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, προκειμένου να εκτιμηθεί με ακρίβεια η ανατομική κατάσταση του χοληφόρου δένδρου.

 

Κάκωση του ήπατος

Κατά κανόνα, είναι μικρού βαθμού και οδηγεί σε τρώση των μικρών ακρεμόνων χολαγγειών, με αποτέλεσμα τη μετεγχειρητική χολόρροια. Η κάκωση συνήθως βρίσκεται στην κοίτη τής χοληδόχου κύστης και σπανιότερα συμβαίνει στην κάτω επιφάνεια του ήπατος, από το άγγιστρο του βοηθού.

 

Διαφυγή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου

Συμβαίνει κάθε φορά που λύεται ή αποσπάται λόγω χαλαρότητας η απολίνωση του κυστικού πόρου. Στις περιπτώσεις όπου υπάρχει προχωρημένη φλεγμονή, οι ιστοί είναι εύθρυπτοι και ενδέχεται να διαταμεί ο κυστικός πόρος τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες στο σημείο όπου περισφίγγεται με την απολίνωση.

Ενίοτε, ενδέχεται οι έντονες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις στην υφηπατική περιοχή να μην επιτρέπουν τη σαφή παρασκευή και εκλεκτική απολίνωση του κυστικού πόρου, οπότε ο χειρουργός αρκείται στην ευρεία παροχέτευση της περιοχής.

 

Διαφυγή από το σημείο τοποθέτησης σωλήνα στα χοληφόρα

Η διαφυγή χολής ενδέχεται να γίνεται από τη θέση όπου εισέρχεται ο σωλήνας του Kehr στο χοληδόχο πόρο ή στο κολόβωμα του κυστικού πόρου. Αυτό προκύπτει σχεδόν πάντα όταν υπάρχει κώλυμα στη ροή τής χολής μέσα από το σωλήνα, όπως για παράδειγμα συμβαίνει σε λανθασμένη τοποθέτηση ή σε διολίσθηση του σωλήνα από την αρχική θέση, με τις διάφορες κινήσεις τού ασθενούς.

 

Διαφυγή από το σημείο παρακέντησης του ήπατος ή των εξωηπατικών χοληφόρων

Η μετεγχειρητική χολόρροια είναι δυνατόν να προκύψει μετά από κάθε παρακέντηση του ήπατος ή των μεγάλων εξωηπατικών χοληφόρων, η οποία γίνεται για διαγνωστικούς λόγους. Στις περιπτώσεις αυτές η χολόρροια είναι μικρή και έχει καλή πρόγνωση, γιατί σύντομα σταματάει αυτόματα.

 

Τραυματισμός των εξωηπατικών χοληφόρων

Η απώλεια της χολής ενδέχεται να γίνεται από τη θέση μιας τραυματικής κάκωσης της κύριας χοληφόρου οδού, η οποία διέφυγε από την προσοχή τού χειρουργού κατά τη διάρκεια μιας απλής χολοκυστεκτομής. Οι ιατρογενείς κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων οδών είναι ένα συνεχιζόμενο και αρκετά σοβαρό πρόβλημα γιατί είναι δυστυχώς ακόμα συχνές, ενώ θα μπορούσαν να αποφευχθούν ή να περιορισθούν. Οι κακώσεις μπορούν να προκληθούν από κάθε χειρουργό που ασκεί τη συνήθη και μεγάλη χειρουργική, ανεξάρτητα από το βαθμό της εξέλιξής του, την εμπειρία του και το επαγγελματικό του επίπεδο. Η συχνότητά τους φαίνεται αυξητική, χωρίς να είναι ορατή η ανάκαμψή τους.

Οι κύριοι παράγοντες που οδηγούν στη σοβαρή αυτή επιπλοκή είναι οι ανατομικές ανωμαλίες με τις παραλλαγές τού χοληφόρου δένδρου, οι παθολογοανατομικές αλλοιώσεις στην υφηπατική περιοχή, οι οποίες προέκυψαν από τις προηγηθείσες φλεγμονές, καθώς επίσης και η απειρία και η απροσεξία τού χειρουργού σε μια τόσο κοινή χειρουργική επέμβαση. Η θέση, ο βαθμός και η έκταση της κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων παραλλάσσουν ανά περίπτωση. Αποτελούν, όμως, τους καθοριστικούς εκείνους παράγοντες που προσδιορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη βαρύτητα και την πρόγνωση της επιπλοκής.

Ακριβή στοιχεία για τη συχνότητα των κακώσεων δεν φαίνεται πως υπάρχουν, και αυτό διότι πολλές από τις κακώσεις δεν ανακοινώνονται, είτε διότι αντιμετωπίζονται άμεσα είτε διότι αποφεύγεται η καταγραφή τους και συχνά παρουσιάζονται αργότερα ως καλοήθεις ή κακοήθεις στενώσεις τής χοληφόρου οδού. Υπολογίζεται ότι η συχνότητα των ιατρογενών εγχειρητικών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων στις μεν ανοικτές χολοκυστεκτομές ανέρχεται σε 0,2% περίπου, ενώ στις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές σε 0,5% περίπου. Θεωρούνται σοβαρά ανεπιθύμητα συμβάματα και όταν συμβούν, σηματοδοτούν την απαρχή επικίνδυνων και μακροχρόνιων περιπετειών τόσο για τον ασθενή, όσο και για το θεράποντα ιατρό.

Οι ιατρογενείς κακώσεις των εξωηπατικών χοληφόρων ταξινομούνται σε πέντε τύπους: [8]

Τύπος Α:  Διαφυγή από μικρό χοληφόρο που βρίσκεται ακόμα σε συνέχεια με την κύρια χοληφόρο οδό. Εάν η απώλεια της χολής είναι μικρή, ενδέχεται πολύ σύντομα να σταματήσει αυτόματα. Η μεγάλη διαφυγή χολής οδηγεί στο σχηματισμό χοληφόρου συριγγίου ή χολώματος.

Τύπος Β :  Απολίνωση ενός χοληφόρου αγγείου, χωρίς να διατηρείται η συνέχεια με την κύρια χοληφόρο οδό. Συνήθως, αποφράσσεται ένας επικουρικός δεξιός ηπατικός πόρος. Εξελικτικά, μετά τον τραυματισμό, αναπτύσσεται ατροφία του αντίστοιχου ηπατικού τμήματος, με ή χωρίς πόνο και χολαγγειΐτιδα. Η κάκωση αυτή συνήθως δεν συνοδεύεται από χολόρροια.

Τύπος Γ:  Διαφυγή χολής από χοληφόρο αγγείο που συνεχίζει να βρίσκεται σε επικοινωνία με την κύρια χοληφόρο οδό. Η πιο συνήθης κάκωση του τύπου αυτού είναι η μερική διατομή ενός δεξιού επικουρικού ηπατικού πόρου. Η απώλεια χολής μπορεί να είναι μέτρια έως μεγάλη και συχνά οδηγεί στο σχηματισμό ενός χοληφόρου συριγγίου ή χολώματος.

Τύπος Δ :  Τραυματική ρήξη των εξωηπατικών χοληφόρων. Οι κακώσεις αυτές εκδηλώνονται με μεγάλη απώλεια χολής αμέσως μετά τη χολοκυστεκτομή  και οδηγούν αργότερα σε στένωση της κύριας χοληφόρου οδού. Στη μετεγχειρητική πορεία αναπτύσσεται χόλωμα, χολικός ασκίτης, χολική περιτονίτιδα ή χοληφόρο συρίγγιο υψηλής  παροχής, που επιμένει για μεγάλο χρονικό διάστημα.

Τύπος Ε : Πλήρης διατομή ενός μεγάλου χοληφόρου αγγείου. Αποτελεί την πιο σοβαρή επιπλοκή, συχνά με δραματικές επιπτώσεις. Εάν η βλάβη αναγνωρισθεί κατά τη διάρκεια της εγχείρησης από την παρουσία χολής στο εγχειρητικό πεδίο ή με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, επιχειρείται η άμεση αποκατάστασή της στον ίδιο χειρουργικό χρόνο. Εάν όμως ο τραυματισμός δεν γίνει αντιληπτός κατά την εγχείρηση, η εκδήλωση των πρώτων κλινικών συμπτωμάτων είναι ύπουλη  και γίνεται ολότελα φανερή μέσα στην πρώτη εβδομάδα μετά την εγχείρηση. Ο προοδευτικά επιδεινούμενος ίκτερος και ο βύθιος πόνος στο δεξιό υποχόνδριο υποδηλώνουν πλήρη απόφραξη του τραυματισμένου χοληφόρου αγγείου. Εφόσον η απολίνωση ή το Clip, που προκαλούν την απόφραξη, διολισθήσουν, τότε εκρέει μεγάλη ποσότητα χολής στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και αναπτύσσεται χολική περιτονίτιδα.

     Η ορθολογική και πλέον αποτελεσματική αντιμετώπιση των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων είναι η πρόληψή τους. Η εφαρμογή των βασικών κανόνων της χειρουργικής των χοληφόρων προλαμβάνει και ελαχιστοποιεί την πιθανότητα των κακώσεων. Μεταξύ αυτών οι σημαντικότεροι είναι: ο καλός σχεδιασμός, το άνετο και αναίμακτο χειρουργικό πεδίο, οι ήπιοι και κατά το δυνατόν ατραυματικοί χειρισμοί, η ικανοποιητική και κατά τη σωστή φορά έλξη τού ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου, η σχολαστική τήρηση των εγχειρητικών χρόνων και η επαρκής βοήθεια. Η εμπειρία και η μεγάλη εξοικείωση του χειρουργού δεν δικαιολογούν παράβαση των στοιχειωδών αυτών αρχών, γιατί διαφορετικά το τίμημα είναι πολύ οδυνηρό.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Η πιο πρώιμη διάγνωση της χολόρροιας είναι αυτή που γίνεται στο χειρουργικό τραπέζι. Έχει αποδειχθεί ότι ο πιο κατάλληλος και ευνοϊκός χρόνος για την αποτελεσματική αντιμετώπιση της χολόρροιας οριοθετείται στην αρχική χειρουργική επέμβαση. Η άμεση αναγνώριση και ο ακριβής εντοπισμός τής εστίας τής χολόρροιας προσφέρει την καλύτερη ευκαιρία για την κατά το δυνατόν ταχύτερη αποκατάσταση της κάκωσης των χοληφόρων και εγγυάται τα καλύτερα αποτελέσματα.

Εκείνο που γίνεται αντιληπτό την ώρα τής εγχείρησης, στις τραυματικές κακώσεις των χοληφόρων, είναι ένα στόμιο, από το οποίο εκρέει μικρή ποσότητα χολής. Για τον κατατοπισμό τού χειρουργού στη φάση αυτή, αλλά και για την ακριβή εκτίμηση και τεκμηρίωση της καταστάσεως, ενδείκνυται η διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας μέσω ενός λεπτού καθετήρα Foley, η άκρη του οποίου τοποθετείται στο στόμιο από το οποίο εκρέει η χολή.

Η διεγχειρητική χολαγγειογραφία δεν είναι μόνο καθοριστική για την πρόληψη των ιατρογενών κακώσεων των εξωηπατικών χοληφόρων, αλλά αποτελεί και την καλύτερη μέθοδο για την αναγνώριση και τον ακριβή εντοπισμό τους. Για το λόγο αυτό, πολλοί ερευνητές τάσσονται αναφανδόν υπέρ της συστηματικής χρήσης της σε όλες τις λαπαροσκοπικές χολοκυστεκτομές.

Στη μετεγχειρητική περίοδο, η κλινική παρουσία τής χολόρροιας γίνεται έκδηλη με την αποβολή χολής από το σωλήνα τής παροχέτευσης που έχει τοποθετηθεί στην υφηπατική περιοχή. Εάν δεν γίνεται  καλή παροχέτευση προς τα έξω της χολής που διαρρέει, αυτή συσσωρεύεται στην ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα και προκαλείται  τοπική ή γενικευμένη χολική περιτονίτιδα. Αυτός είναι και ο βασικός λόγος για τον οποίο πρέπει να τοποθετείται πάντα σωλήνας παροχέτευσης στην υφηπατική περιοχή, σε όλες τις εγχειρήσεις επί των χοληφόρων.

Οι ασθενείς εκείνοι που κατά την πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο, μετά από μια χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα, εκδηλώνουν κοιλιακό πόνο, διάταση της κοιλίας, απουσία τού φυσιολογικού εντερικού περισταλτισμού, ανορεξία, καταβολή, πυρετό ή ίκτερο, πρέπει να βρίσκονται υπό συνεχή επιτήρηση και στενή  κλινική παρακολούθηση για το ενδεχόμενο της χολόρροιας. Ο χειρουργός, ανάλογα με τα χειρουργικά ευρήματα, πρέπει να διαθέτει κάθε φορά ισχυρό δείκτη υποψίας για το ενδεχόμενο της χολόρροιας. Ο εργαστηριακός έλεγχος συχνά αποκαλύπτει λευκο-κυττάρωση, αυξημένη ταχύτητα καθίζησης και αύξηση των χολοστατικών παραμέτρων (πίνακας 3).

_____________________________________________________________

 

Πίνακας 3:   Διάγνωση της μετεγχειρητικής χολόρροιας

_____________________________________________________________

Εξέταση                                                 Συμπτώματα

_____________________________________________________________

–        Συμπτώματα                              Πόνος, Διάταση κοιλίας, ανορεξία, ± ίκτερος

–        Φυσική εξέταση                          ± πυρετός, ταχυκαρδία, ασκίτης, μετεωρισμός

–        Εργαστηριακά                             Λευκοκυττάρωση, TKE ­, ηπατικά ένζυμα ­

–        Διαγνωστική παρακέντηση        Αναρρόφηση χολής

–        Μη επεμβατικές εξετάσεις

  • CT κοιλίας                              Χόλωμα, ασκίτης
  • Υπερηχογράφημα                   Χόλωμα, ασκίτης
  • HIDA scan                              Διαφυγή ραδιοϊσοτοπικής ουσίας

–        Επεμβατικές εξετάσεις                PTC, E.R.C.P.

–        Χειρουργική διερεύνηση             Ανοικτή, λαπαροσκοπική

_______________________________________________________

Η διάγνωση της ενδοπεριτοναϊκής συλλογής τής χολής επιβεβαιώνεται με την αυτόματη εκροή χολής από κάποιο σημείο εισαγωγής των Trocars ή την οπή από την οποία εξερχόταν ο σωλήνας τής παροχέτευσης.

Επί ισχυρής υποψίας μιας υποκείμενης χολόρροιας, η διάγνωση μπορεί να τεκμηριωθεί με τη διαγνωστική παρακέντηση της κοιλίας, κατά την οποία αναρροφάται χολή από την περιτοναϊκή κοιλότητα. Ωστόσο, δεν εκδηλώνεται και μεγάλος ενθουσιασμός από την πλειοψηφία των χειρουργών για τη διαγνωστική αυτή μέθοδο, παρ’ όλο που γίνεται εύκολα, ακίνδυνα και σε σύντομο χρονικό διάστημα. Οι λόγοι είναι οι ακόλουθοι:

  1. Μόνο το θετικό αποτέλεσμα έχει αξία, ενώ το αρνητικό δεν μπορεί να αποκλείσει με βεβαιότητα την παρουσία τού χολοπεριτόναιου.
  2. Ένα θετικό αποτέλεσμα δεν αποκλείει την παρακέντηση του εντέρου και την αναρρόφηση εντερικού περιεχομένου. Για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο αυτό, μετά την αναρρόφηση της χολής από την κοιλία, κρίνεται δόκιμο να γίνεται έγχυση 5-10 ml στείρας σκιαγόνου ουσίας, μέσα από τη βελόνη παρακέντησης, που μένει αμετακίνητη. Στη συνέχεια, λαμβάνονται ακτινογραφίες επί κλίνης, οπότε επιβεβαιώνεται η σωστή θέση τής βελόνης μέσα στην κοιλία. Πιθανόν, η διαγνωστική πλύση τής κοιλίας να επιφέρει πιο καλά και αξιόπιστα αποτελέσματα.

Το  υπερηχογράφημα και η αξονική τομογραφία αποκαλύπτουν την παρουσία ενδοκοιλιακής συλλογής, η οποία ενδέχεται να είναι χόλωμα ή χολικός ασκίτης, χωρίς ωστόσο να αποκλείουν με βεβαιότητα την ύπαρξη κάποιου άλλου βιολογικού υγρού (π.χ. αίματος). Επίσης, δεν μπορούν να προσδιορίσουν τη θέση από την οποία προκύπτει η απώλεια της χολής.[9,10] Στην πλήρη απολίνωση της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, ενδέχεται να απεικονιστεί  μεγάλη διάταση των ενδοηπατικών χοληφόρων και πιθανόν το επίπεδο της απόφραξης. Ως αναίμακτες και μη επεμβατικές διαγνωστικές μέθοδοι, συνηθίζεται να προηγούνται των άλλων διαγνωστικών εξετάσεων.

Η  εξέταση που έχει τη μεγαλύτερη διαγνωστική ακρίβεια για τη διάγνωση της χολόρροιας είναι η ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA).[10] Ενδείκνυται για κάθε ασθενή στον οποίο μετά από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή εκδηλώνεται χολόρροια. Μπορεί να καταδείξει τόσο τη μικρή διαφυγή τής χολής από την κοίτη τής χοληδόχου κύστης, όσο και τη μεγάλη διαφυγή, με τη συγκέντρωση της ραδιοϊσοτοπικής ουσίας στον περιηπατικό χώρο. Χρησιμοποιείται με επιτυχία για τη διάγνωση των τραυματικών κακώσεων των μεγάλων εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, κατά τις οποίες η κύρια χοληφόρος οδός είναι πλήρως αποφραγμένη ή έχει διαταμεί. Ωστόσο, δεν είναι σε θέση να προσδιορίσει το μέγεθος του χολώματος ούτε να καθορίσει την ανάγκη για διαδερματική ή χειρουργική παροχέτευση της ενδοπεριτοναϊκής συλλογής. Είναι επίσης πολύτιμη μέθοδος για την κατάδειξη του σημείου από το οποίο αρχίζει ένας συριγγώδης πόρος, ιδιαίτερα όταν αυτός εξικνείται από την επιφάνεια του ήπατος.

Εφόσον η χολή παροχετεύεται προς τα έξω από κάποιο σωλήνα ή μέσα από συριγγώδη πόρο, επιχειρείται η διενέργεια χολαγγειογραφίας με έγχυση σκιαγόνου ουσίας διά του σωλήνα τής παροχέτευσης ή από το εξωτερικό στόμιο του χοληφόρου συριγγίου. Το χρονικό διάστημα που πρέπει να παρέλθει για να γίνει η χολαγγειογραφία αυτή, καθορίζεται από την κλινική εκτίμηση του θεράποντος ιατρού και από την πορεία τού ασθενούς. Σε γενικές γραμμές, κρίνεται ορθό να επιχειρείται μετά την 12η μετεγχειρητική ημέρα, οπότε έχει σχηματισθεί ένας στεγανός ιστικός συριγγώδης πόρος.

Για τη χολαγγειογραφία διά του συριγγίου, τοποθετείται στο εξωτερικό στόμιο του συριγγίου ένας λεπτός καθετήρας που εφάπτεται στο στόμιο, χωρίς ωστόσο να είναι απαραίτητη και η στεγανή εφαρμογή του. Εάν το στόμιο είναι ευρύ, χρησιμοποιείται λεπτός καθετήρας Foley, ο αεροθάλαμος του οποίου γεμίζει με την αναγκαία ποσότητα  αέρα ή υγρού. Ακολουθεί  προσεκτική έγχυση σκιαγόνου ουσίας, με αργό ρυθμό και υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Τα ευρήματα απεικονίζονται σε διαδοχικές ακτινογραφίες που λαμβάνονται την κατάλληλη στιγμή.

Η διαγνωστική αυτή μέθοδος μάς παρέχει πολύτιμες πληροφορίες αναφορικά με την πορεία τού συριγγώδους πόρου, την πιθανή παρουσία κοιλότητας μεταξύ του εσωτερικού και εξωτερικού στομίου τού συριγγίου και καταδεικνύει επίσης το σημείο εκείνο όπου επικοινωνεί με τα χοληφόρα. Με την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου ελέγχεται η ακεραιότητά του και η ενδεχόμενη ύπαρξη κωλύματος στην αποχετευτική χοληφόρο οδό, το οποίο συνήθως είναι η αιτία συντήρησης του συριγγίου. Με τη συριγγογραφία αποκαλύπτεται επίσης τυχόν διαφυγή τής χολής προς την ελεύθερη  περιτοναϊκή κοιλότητα.

Η σύγχρονη διαγνωστική προσέγγιση της μετεγχειρητικής χολόρροιας εμπερικλείει τη διενέργεια άμεσης και καλής ποιότητας χολαγγειογραφίας. Όπως αναφέρθηκε στα προηγούμενα, σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτή μπορεί να πραγματοποιηθεί διαμέσου του συριγγίου ή του σωλήνα τής παροχέτευσης.

Η πιο αποκαλυπτική και καλύτερη σε ποιότητα άμεση χολαγγειογραφία υλοποιείται ενδοσκοπικά με την E.R.C.P. και επί αποτυχίας αυτής, με τη διαδερμική διηπατική παρακέντηση του χοληφόρου δένδρου, με λεπτή βελόνη CIBA. Παρέχει τις πιο πολύτιμες και αξιόπιστες πληροφορίες αναφορικά με την απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου, τη θέση τής διαφυγής, την ενδεχόμενη ύπαρξη κωλύματος στην αποχετευτική χοληφόρο οδό, το βαθμό και την έκταση της πιθανής τραυματικής κάκωσης των εξωηπατικών χοληφόρων και τη διαφυγή τής χολής σε περιγεγραμμένη κοιλότητα ή προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα.[5,11] Επιπλέον, σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, με τις προχωρημένες επεμβατικές ενδοσκοπικές τεχνικές, είναι σε θέση να δώσει μια οριστική και αποτελεσματική θεραπευτική λύση, όπως περιγράφεται στα επόμενα.[11]

Η E.R.C.P. ενδείκνυται σε κάθε ασθενή για τον οποίο κλινικά υπάρχει η ισχυρή υποψία για ενδοκοιλιακή συλλογή χολής, καθώς επίσης και στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποκαλύπτεται διαφυγή χολής με τη ραδιοϊσοτοπική χολαγγειογραφία (HIDA). Η διαγνωστική αυτή προσέγγιση στηρίζεται στην αντίληψη ότι με την πρώιμη διάγνωση γίνεται και πρώιμη θεραπεία, η οποία αδιαμφισβήτητα έχει και τα καλύτερα αποτελέσματα. Εάν, για παράδειγμα, με την E.R.C.P. αποκαλυφθεί σοβαρή κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων (π.χ. πλήρης διατομή), έχει απόλυτη προτεραιότητα η επείγουσα κοιλιοτομία και η άμεση χειρουργική αποκατάσταση της βλάβης, προτού ακόμα προκληθούν προχωρημένες φλεγμονώδεις αλλοιώσεις ή ενδοκοιλιακά αποστήματα.

Εφόσον η διαρροή τής χολής εξωτερικεύεται ολοκληρωτικά με σωλήνα παροχέτευσης, δικαιολογείται η αναμονή ολίγων ημερών, προκειμένου να εκτιμηθεί ο βαθμός τής χολόρροιας, εφόσον φυσικά ελέγχεται η γενική κατάσταση του ασθενούς. Πολλές φορές, με την πάροδο των ημερών η χολόρροια μειώνεται προοδευτικά ή και απότομα, οπότε σε μια εβδομάδα σταματά τελείως. Σε όλο το χρονικό διάστημα κατά το οποίο υπάρχει χολόρροια, ο σωλήνας της υφηπατικής παροχέτευσης παραμένει στη θέση του χωρίς να μετακινείται.

Εάν η χολόρροια διατηρείται και μετά την όγδοη μετεγχειρητική ημέρα, μια άλλη προσφιλής τακτική, με αξιόλογα αποτελέσματα, είναι η καθημερινή έλξη προς τα έξω  του σωλήνα τής παροχέτευσης κατά ένα εκατοστόμετρο. Με τον τρόπο αυτό δίνεται η δυνατότητα για επούλωση του συριγγώδους πόρου από μέσα προς τα έξω, που τελικά θα σημάνει και τη σύγκλειση του σημείου τής διαφυγής τής χολής. Όταν σταματήσει η χολόρροια, αφαιρείται και ο σωλήνας της υφηπατικής παροχέτευσης.

Όταν ο αρχικός ρυθμός τής απώλειας της χολής είναι μεγάλος (> 100 ml / 24ωρο) ή δεν σημειώνεται προοδευτική ελάττωση της ποσότητας της χολής που χάνεται με την πάροδο των ημερών, κρίνεται σκόπιμη η διενέργεια πρώιμης E.R.C.P., γιατί η πιθανότητα να υπάρχει μια σοβαρή κάκωση στα εξωηπατικά χοληφόρα ή ένα σοβαρό κώλυμα στην κύρια χοληφόρο οδό είναι μεγάλη, οπότε καθίσταται αναγκαία μια ενεργητική θεραπευτική παρέμβαση.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Η θεραπεία τής χολόρροιας ποικίλλει και υπαγορεύεται από πολλούς παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η θέση τής διαφυγής, η παρουσία κωλύματος στο χοληφόρο αγωγό, το μέγεθος τής χολόρροιας, η κάκωση στα εξωηπατικά χοληφόρα, η περιγεγραμμένη ή διάχυτη συλλογή χολής στην περιτοναϊκή κοιλότητα και η τοπική ή γενικευμένη χολική περιτονίτιδα.

Στη γενικευμένη χολική περιτονίτιδα υπάρχει απόλυτη ένδειξη για εγχείρηση, κατά το δυνατόν συντομότερα μετά την εμπέδωση της διάγνωσης. Βασικά στοιχεία τής χειρουργικής θεραπείας είναι η επιμελής έκπλυση της κοιλίας με φυσιολογικό ορό και η ευρεία παροχέτευση της υφηπατικής περιοχής και της υπόλοιπης κοιλίας, εφόσον αυτό κριθεί απαραίτητο.

Απόλυτη ένδειξη για επείγουσα κοιλιοτομία αποτελεί επίσης η βαριά κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, η οποία εκδηλώνεται με μεγάλη απώλεια χολής. Στις περισσότερες περιπτώσεις, η ιατρογενής κάκωση των χοληφόρων συμβαίνει στο τμήμα εκείνο των εξωηπατικών χοληφόρων που εκτείνεται από τη συμβολή του κυστικού με τον κοινό ηπατικό πόρο μέχρι το ύψος τής εξόδου των κύριων ηπατικών πόρων από το ήπαρ. Αφού αξιολογηθεί το είδος και η έκταση του τραύματος, σχεδιάζεται και η κατάλληλη χειρουργική μέθοδος για την άμεση αποκατάσταση της βλάβης.

Οι πιο συχνοί τρόποι χειρουργικής αποκατάστασης είναι: α) η τελικοτελική αναστόμωση των κολοβωμάτων τού πόρου, η οποία είναι και η μέθοδος πρώτης εκλογής, εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό και β) η τελικοπλάγια χολοπεπτική αναστόμωση του κεντρικού κολοβώματος του χοληφόρου αγωγού με ελεύθερη έλικα νήστιδας (Roux-en-Y).

Η ορθή τακτική στην προσπάθεια εγχειρητικής αποκατάστασης των κακώσεων προϋποθέτει:

1)     την προσεκτική παρασκευή του κεντρικού κολοβώματος της χοληφόρου οδού που πρόκειται να χρησιμοποιηθεί,

2)     τη διαμόρφωση κατά το δυνατόν ευρύτερου στομίου στο κεντρικό κολόβωμα για την εξασφάλιση ευρείας αναστόμωσης (> 2 cm),

3)     την απόλυτη και τέλεια συμπλησίαση βλεννογόνου και ενδοθηλίου σε όλη τη γραμμή τής αναστόμωσης,

4)     τη διατήρηση της καλής αιμάτωσης των αναστομωτικών χειλέων, χωρίς αυτό να αποβαίνει εις βάρος τής επαρκούς κινητοποιήσεως και

5)     την αποφυγή τάσεως στη γραμμή της αναστομώσεως.

Οι παράγοντες που επηρεάζουν το καλό τελικό αποτέλεσμα είναι:

1)     η ηλικία τού ασθενούς και οι τυχόν συμπαρομαρτούσες παθήσεις,

2)     η εξελιχθείσα και μη ανατάξιμη ηπατική βλάβη και η τυχόν συνυπάρχουσα πυλαία υπέρταση,

3)     η εφαρμογή των ορθών εγχειρητικών κανόνων,

4)     η ανάλογη εμπειρία για την επιτυχή πρώτη αντιμετώπιση της κάκωσης και

5)     η προσπάθεια αποφυγής ή περιορισμού των κακώσεων.

Η περιγεγραμμένη συλλογή άσηπτης χολής (χόλωμα) στον υφηπατικό ή στον περιηπατικό χώρο, καθώς επίσης και η περιχαρακωμένη ενδοπεριτοναϊκή συλλογή μολυσμένης χολής που προκαλεί τοπική χολική περιτονίτιδα, αντιμετωπίζονται  αποτελεσματικά με την εξωτερική παροχέτευση της χολής, είτε διαμέσου σωλήνα παροχέτευσης που ήδη υπάρχει, είτε με την τοποθέτηση νέου σωλήνα, διά υπάρχοντος καναλιού παροχέτευσης, που ήδη έχει αφαιρεθεί πρόσφατα. Η κατά κάποιον τρόπο «τυφλή» εισαγωγή τού σωλήνα παροχέτευσης εγκυμονεί το σοβαρό κίνδυνο της πρόκλησης τραυματικής κάκωσης ενός κοίλου σπλάγχνου (π.χ. εντέρου). Για το λόγο αυτό, προτιμάται σήμερα η καθοδηγούμενη και ελεγχόμενη εισαγωγή τού σωλήνα παροχέτευσης υπό αξονικό τομογράφο, στην ορθή θέση και με ασφαλή τρόπο. Ο σωλήνας αυτός, εκτός από την εκκένωση της συλλογής, χρησιμεύει και για τον έλεγχο τυχόν παράτασης της χολόρροιας.[5,8]

Όπως προαναφέρθηκε, οι περισσότεροι ασθενείς με χολόρροια υποβάλλονται σε E.R.C.P., προκειμένου να αποκαλυφθεί η θέση και η αιτία τής διαφυγής και ενδεχομένως να επιχειρηθεί μια μη χειρουργική θεραπεία. Στη χολόρροια, ουσιαστικό θεραπευτικό μέλημα αποτελεί η αντιμετώπιση της αιτίας που την προκάλεσε και τη συντηρεί. Εφόσον δεν πρόκειται για σοβαρό τραυματισμό των εξωηπατικών χοληφόρων, η πιο συχνή αιτία τής χολόρροιας είναι κάποιο περιφερικό κώλυμα στο χοληδόχο πόρο, το οποίο μπορεί να είναι υπολειμματικός λίθος ή στένωση στο επίπεδο του σφιγκτήρα τού Oddi. Η αυξημένη ενδοαυλική πίεση στο χοληφόρο δένδρο, κεντρικότερα του σημείου τής απόφραξης, μπορεί να οδηγήσει σε διολίσθηση της απολίνωσης του κυστικού πόρου και σε διαφυγή χολής από τη θέση τής προηγηθείσης χοληδοχοτομής ή από τα μικρά χολαγγεία που υπάρχουν στην κοίτη τής χοληδόχου κύστης ή ακόμα από κάποια θέση τραυματισμού τού χοληδόχου πόρου κατά την εγχείρηση.

Στις περιπτώσεις όπου η διαφυγή τής χολής γίνεται από την κοίτη τής χοληδόχου κύστης ή από κάποια άλλη τραυματική επιφάνεια του ήπατος ή από το κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από μια μικρή κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων, οι ενδοσκοπικές θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να φανούν χρήσιμες για τη γρήγορη σύγκλειση του σημείου τής διαφυγής, είναι: η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, η αφαίρεση τυχόν υπολειμματικού λίθου, η τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης, η τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα καθώς και ο συνδυασμός αυτών.[12]

Η αρχή λειτουργίας των ενδοσκοπικών θεραπευτικών μεθόδων βασίζεται στην εξομοίωση της διαφοράς πίεσης μεταξύ του χοληδόχου πόρου και του αυλού τού δωδεκαδακτύλου και στον εξαναγκασμό τής ροής τής χολής προς την κατεύθυνση εκείνη όπου υπάρχει μικρότερη αντίσταση, δηλαδή προς το έντερο.[13] Η μηχανική απόφραξη του σημείου τής διαφυγής τού ηπατοχοληδόχου πόρου, η οποία υλοποιείται με την επιπωματική δράση τής ενδοπρόθεσης, λειτουργεί συνεργικά για την ερμητική σύγκλειση της θέσης τής διαφυγής. Είναι γνωστό ότι ο λειτουργικά ακέραιος σφιγκτήρας τού Oddi  δημιουργεί ικανή αντίσταση έτσι ώστε να εκτραπεί η ροή τής χολής προς κάποιο μη φυσιολογικό άνοιγμα του χοληφόρου δένδρου.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Η προτεινόμενη ενδοσκοπική τακτική στους ασθενείς με χολόρροια, μετά από μια  χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα, η οποία υιοθετείται ανεπιφύλακτα από την πλειοψηφία των ερευνητών που ασχολούνται με το θέμα, είναι η ακόλουθη (πίνακας 4):

____________________________________________________________

Πίνακας 4: Θεραπευτικές επιλογές στη μετεγχειρητική χολόρροια

_______________________________________________________________________

 

–   Παροχέτευση χολώματος

  • Διαδερμικά
  • Λαπαροσκοπικά
  • Χειρουργικά

 

–   Ενδοσκοπική μέθοδος, ± παροχέτευση χολώματος

  • E.R.C.P.
  • Αφαίρεση λίθου
  • Ενδοπρόθεση ή ρινοχολικός καθετήρας
  • Σφιγκτηροτομή
  • Συνδυασμός των παραπάνω

 

–   Διαδερμική διηπατική παροχέτευση χοληφόρων,

    ± παροχέτευση χολώματος

 

–   Χειρουργική αντιμετώπιση

__________________________________________________________

 

q  Οι ασθενείς υποβάλλονται αρχικά σε διαγνωστική E.R.C.P. για να προσδιορισθεί η θέση τής διαφυγής και να διαγνωσθεί τυχόν υπάρχουσα άλλη παθολογική κατάσταση στο χοληφόρο δίκτυο.[14]

q  Εφόσον διαπιστωθεί διαφυγή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου ή από τον κοινό ηπατικό πόρο, χωρίς καμία άλλη παθολογία από τα χοληφόρα, επαρκεί θεραπευτικά μόνο η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή. Το σημείο τής διαφυγής συγκλείεται αυτόματα μετά από μια εβδομάδα περίπου. Στους ασθενείς νεαράς ηλικίας μπορούμε να υποκαταστήσουμε την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή με την τοποθέτηση λεπτής εσωτερικής ενδοπρόθεσης, με εύρος 7 Fr, προκειμένου να αποφευχθούν οι μακροπρόθεσμες επιπλοκές που απορρέουν από τη σφιγκτηροτομή.[5]

q  Σε περίπτωση διαφυγής χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου με συνυπάρχουσα υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση του λίθου αποτελούν τη μόνη και οριστική θεραπεία.[4] Εάν δεν υπάρχει υπολειμματική λιθίαση και το κώλυμα είναι μια καλοήθης στένωση του σφιγκτήρα τού Oddi, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή από μόνη της αποτελεί και πάλι τη θεραπεία εκλογής.

q  Στις υποομάδες εκείνες των ασθενών όπου: α) η χολόρροια οφείλεται σε τραυματική κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, β) η θέση τής διαφυγής τής χολής βρίσκεται στο χοληδόχο πόρο και γ) υπάρχει καλοήθης ή κακοήθης στένωση στο περιφερικό τμήμα του χοληδόχου πόρου, η τοποθέτηση μιας εσωτερικής ενδοπρόθεσης, διαμέτρου 10 Fr, παρουσιάζει τα καλύτερα αποτελέσματα. Η ενδοπρόθεση παραμένει στη θέση αυτή για έναν μήνα περίπου.[3,15] Ορισμένοι ενδοσκόποι προτιμούν την ενδοσκοπική τοποθέτηση ενός ρινοχολικού σωλήνα για να ελέγχουν την ομαλή ροή τής χολής προς τα έξω μέσω του σωλήνα και να επαναλαμβάνουν τις χολαγγειογραφίες ανά τακτά χρονικά διαστήματα, μέχρις ότου οριστικοποιηθεί η πλήρης σύγκλειση του σημείου τής διαφυγής.[16]

q  Εάν η έκταση και η φύση τής βλάβης είναι τέτοιες που με μεγάλη πιθανότητα προδικάζουν μετεγχειρητικά την εγκατάσταση καλοήθους στένωσης της κύριας χοληφόρου οδού, κρίνεται σκόπιμη η παραμονή τής εσωτερικής ενδοπρόθεσης για χρονικό διάστημα τουλάχιστον ενός έτους. Η ενδοπρόθεση δρα ως εσωτερικός νάρθηκας και συμβάλλει στην αποτροπή δημιουργίας της στένωσης. Κάθε τρεις μήνες γίνεται  προφυλακτικά αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης, για να προληφθεί η απόφραξη από τη χολική λάσπη και η κλινική εμφάνιση του ικτέρου ή της σηπτικής χολαγγειΐτιδας.

q  Αμέσως πριν ή μετά την ενδοσκοπική αντιμετώπιση της χολόρροιας, ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία τής κοιλίας, προκειμένου να διερευνηθεί ενδεχόμενη παρουσία χολώματος ή χολικού ασκίτη. Εάν διαγνωσθεί μια από τις καταστάσεις αυτές, επιχειρείται η πρώιμη παροχέτευση της συλλογής προς τα έξω, για να αποτραπεί η εγκατάσταση της χημικής ή σηπτικής περιτονίτιδας και κατ’ επέκταση, η ανάπτυξη ενός ενδοκοιλιακού αποστήματος. Ο πιο ασφαλής και αποτελεσματικός τρόπος παροχέτευσης μιας χολώδους συλλογής είναι η ελεγχόμενη τοποθέτηση ενός σωλήνα, υπό τη καθοδήγηση του αξονικού τομογράφου.

q  Είναι ευνόητο ότι σε κάθε σοβαρή τραυματική κάκωση των εξωηπατικών χοληφόρων, όπως επίσης και σε κάθε περίπτωση ενδοκοιλιακής φλεγμονής που δεν ελέγχεται επαρκώς με τη συντηρητική αγωγή (αντιβιοτικά, I.V. χορήγηση υγρών), καθίσταται αναγκαία η έγκαιρη προσφυγή στη χειρουργική επέμβαση για τη χειρουργική επίλυση του προβλήματος.