ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ ΜΕ ΧΟΛΟΛΙΘΙΑΣΗ

Με την  καταιγιστική  εξάπλωση  και  καθιέρωση  της  λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής  ως  μεθόδου  εκλογής  για την  αντιμετώπιση  της συμπτωματικής χολολιθίασης,  πολλές  από  τις  καθιερωμένες  εγχειρητικές  τακτικές από την περίοδο της  ανοικτής  χολοκυστεκτομής επανεξετάζονται  κάτω από το φως των νεότερων δεδομένων. Ο  προβληματισμός  αυτός  υπήρξε  αρκετά    γόνιμος  και  ένα  από  τα  βασικά  θέματα   στα  οποία  εστιάστηκε  η  κριτική θεώρηση των ερευνητών ήταν η προεγχειρητική ανίχνευση  και αντιμετώπιση  των  λίθων  στο  χοληδόχο  πόρο.

Οι  αρχές  τής  χειρουργικής  για την  αντιμετώπιση  της λιθίασης  των  χοληφόρων  παραμένουν  αναλλοίωτες,  ακόμα  και στην  περίοδο  της  λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής. Ο  τελικός  σκοπός,   δηλαδή  η  αποθεραπεία τού  ασθενούς,  που οριστικοποιείται με  την  αφαίρεση  της  χοληδόχου  κύστης  και την απομάκρυνση  των  λίθων  από το χοληδόχο  πόρο,  παραμένει ίδιος  και  απαράλλακτος. Απλώς,  αλλάζει  ο  τρόπος,  η  ειδοποιός  διαφορά  τού  οποίου είναι η ελαχιστοποίηση  του  χειρουργικού  τραύματος.

Στην  περίοδο  της λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής,  η  εν  δυνάμει παρουσία λίθου   στο  χοληδόχο  πόρο  συνεχίζει  να απασχολεί  το  χειρουργό και μάλιστα σε μεγαλύτερο  ακόμα  βαθμό. Οι  προβληματισμοί αναφορικά με  την υλοποίηση της  άμεσης  διεγχειρητικής  χολαγγειογραφίας,  που  υπήρχαν  στην περίοδο  της  ανοικτής  χολοκυστεκτομής,  συνεχίζουν  να υφίστανται με εντεινόμενη τάση.

Τα θεαματικά τεχνολογικά επιτεύγματα, η συσωρευμένη εμπειρία καθώς και η ευρεία εφαρμογή τής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, σε συνδυασμό με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη δυνατότητα λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου, έφεραν στο προσκήνιο επιπρόσθετα διλήμματα ως προς το ρόλο τής επεμβατικής ενδοσκόπησης στην αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων.

Η σχέση της E.R.C.P. και της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής πρέπει να είναι συμπληρωματική και όχι ανταγωνιστική. Όταν η καθεμιά από αυτές εφαρμόζεται συνεπικουρικά με βάση τις καταξιωμένες επιστημονικές ενδείξεις, τότε θα συμβάλλει θετικά στη βελτιστοποίηση των πλεονεκτημάτων τής ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ

 

Η ανάδειξη λίθων στην κύρια εξωηπατική χοληφόρο οδό επιτάσσει την άμεση  θεραπευτική  παρέμβαση, για την έγκαιρη απομάκρυνσή  τους. Οι θεραπευτικές επιλογές είναι: η  ανοικτή  χειρουργική,  η  λαπαροσκοπική  μέθοδος,  η  θεραπευτική  ενδοσκόπηση,  η  επεμβατική  ακτινολογία,  η  φαρμακευτική  λιθόλυση  και  ο  συνδυασμός  αυτών (πίνακας 2). Ωστόσο,  είναι αρκετά δύσκολο  να υποδειχθεί με βεβαιότητα η  «ιδεώδης»  θεραπευτική  επιλογή,  γιατί  ελλείπουν από τη διεθνή βιβλιογραφία τα  στοιχεία  από  προοπτικές  τυχαιοποιημένες  κλινικές  μελέτες,  με συγκρίσιμες  ομάδες  ασθενών.

Η  επιλογή  τής πιο ενδεδειγμένης θεραπείας   για  την  αντιμετώπιση  της  χοληδοχολιθίασης υπαγορεύεται από ένα μεγάλο  αριθμό ποικίλων παραγόντων. Η ηλικία τού ασθενούς είναι καθοριστικός παράγοντας, καθόσον  η  προχωρημένη  ηλικία συνδυάζεται με αυξημένη  συχνότητα  συμπαρομαρτούντων  νοσημάτων από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και τα άλλα συστήματα, που αυξάνουν τον κίνδυνο οποιασδήποτε μορφής θεραπείας. Ο ίκτερος, η χολαγγειΐτιδα και  η  παγκρεατίτιδα  επηρεάζουν αρνητικά  την ομαλή μετεγχειρητική έκβαση των ασθενών. Η  κίρρωση  του ήπατος αντιστρατεύεται  σε  μια  επιτυχημένη  χειρουργική θεραπεία και  η  ηπατική ανεπάρκεια συνδυάζεται  με  αυξημένη  χειρουργική  νοσηρότητα  και  θνητότητα.

___________________________________

 

Πίνακας 2: Τρόποι αντιμετώπισης της

                     χοληδοχολιθίασης

___________________________________

 

  1. Ανοικτή χειρουργική
  2. Λαπαροσκοπική χειρουργική
  3. Θεραπευτική ακτινολογία
  4. Επεμβατική ακτινολογία
  5. Φαρμακευτική λιθόλυση
  6. Συνδυασμός των ανωτέρων

___________________________________

 

Διάφοροι άλλοι τοπικοί παράγοντες,  όπως η  παρουσία  ή μη της  χοληδόχου  κύστης, ο σωλήνας  παροχέτευσης  στο  χοληδόχο  πόρο,  η στένωση  στην κύρια  χοληφόρο  οδό, είναι θεμελιώδους  σημασίας και επηρεάζουν αποφασιστικά το  είδος  της  θεραπείας.

Το  μέγεθος   και  ο  αριθμός  των  λίθων  καθώς  επίσης και η  διάταση του  χοληδόχου  πόρου, αποτελούν παραμέτρους με βαρύνουσα αξία στην επιλογή τής θεραπευτικής μεθόδου. Προσέτι, οι προηγηθείσες χειρουργικές επεμβάσεις δεν καθιστούν μόνο  τις  επανεπεμβάσεις δυσχερείς, αλλά κάνουν την  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή δύσκολη και μερικές φορές ανέφικτη.

Εκτός από  τους  παραπάνω παράγοντες  που  συσχετίζονται με τον ίδιο τον ασθενή, στην τελική διαμόρφωση  της  θεραπευτικής  αγωγής συνεκτιμώνται και  άλλες  γενικές  παράμετροι. Για  παράδειγμα, δεν διαθέτει κάθε νοσηλευτική μονάδα την απαραίτητη υλικοτεχνική  υποδομή  και ούτε  το αναγκαίο ειδικό  προσωπικό, το οποίο θα είναι σε θέση να  υλοποιήσει  όλες  τις γνωστές θεραπευτικές  μεθόδους με  μια  αποδεκτή επιτυχία.

Στην κλινική πράξη οι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση κατηγοριοποιούνται στις τρεις ακόλουθες ομάδες:

Ομάδα Ι: Ασθενείς με συνυπάρχουσα χολολιθίαση.

Ομάδα ΙΙ: Εκείνοι που έχουν υποβληθεί σε  χολοκυστεκτομή και  έχουν σωλήνα Kehr.

Ομάδα ΙΙΙ: Ασθενείς που  έχουν υποβληθεί σε  χολοκυστεκτομή  και δεν φέρουν σωλήνα Kehr.

Οι θεραπευτικές επιλογές ανάλογα με την  κατηγορία τού ασθενούς φαίνονται στον πίνακα 3.

 

E.R.C.P. ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ ΣΤΗΝ        ΑΝΟΙΚΤΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

 

Η επινόηση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής το 1974 αποτέλεσε πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης και άλλαξε ριζικά το θεραπευτικό σχεδιασμό αλλά και τη βαρύτητα της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου.

Η ευρεία διάδοση της μεθόδου, η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητά της, οδήγησαν πολλούς ερευνητές σε κλινικές τυχαιοποιημένες προοπτικές μελέτες, που σύγκριναν την προεγχειρητική ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, ακολουθούμενη από ανοικτή χολοκυστεκτομή, και την ανοικτή χολοκυστεκτομή με ταυτόχρονη έρευνα του χοληδόχου πόρου.[37,38,39] Οι μελέτες αυτές έδειξαν τεκμηριωμένα ότι η αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης με ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή προεγχειρητικά, πριν από την ανοικτή χολοκυστεκτομή, μείωσε σημαντικά τη διάρκεια νοσηλείας αλλά και τη νοσηρότητα μαζί με τη θνητότητα, σε σύγκριση με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου.[40]

Οι  ενδείξεις για E.R.C.P. και των συνδεομένων με αυτήν θεραπευτικών τεχνικών στην ανοικτή χολοκυστεκτομή  φαίνονται στον πίνακα 8. Στην προεγχειρητική φάση η E.R.C.P. αναδεικνύεται  σημαντικά επωφελής σε δύο ομάδες ασθενών:

Η πρώτη είναι εκείνη με διαγνωστικό πρόβλημα αναφορικά με την αιτία του ικτέρου, εάν δηλαδή οφείλεται  σε λίθο ή σε κάποια άλλη αιτία. Εφόσον στην E.R.C.P. διαπιστωθεί λίθος στην κύρια χοληφόρο οδό, ο ενδοσκόπος προβαίνει άμεσα σε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και καθαρισμό τού χοληδόχου πόρου. Η αποτελεσματικότητα της μεθόδου για τις απλές λιθιάσεις προσεγγίζει το 100%, ενώ για  τις δύσκολες περιπτώσεις (διάμετρος λίθου > 2 cm) κυμαίνεται μεταξύ 95–98% των ασθενών.

Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς με ένδειξη για προεγχειρητική E.R.C.P. και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, επειδή ο λίθος στο χοληδόχο πόρο έχει προκαλέσει επιπλοκές, όπως είναι ο ίκτερος, η χολαγγειΐτιδα και η παγκρεατίτιδα.

Στην οξεία χολαγγειΐτιδα η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, όταν συγκρίνεται με τη χειρουργική θεραπεία, έχει λιγότερες επιπλοκές (28% έναντι 57%) και μικρότερη θνητότητα (5% έναντι 21%). Παρομοίως, στην οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα, όταν οι προγνωστικοί παράγοντες κατά Ranson είναι περισσότεροι από τρεις, η πορεία τής νόσου με την πρώιμη ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και την αφαίρεση του λίθου, συγκρινόμενη με εκείνη της κλασικής θεραπείας, παρουσιάζει λιγότερες επιπλοκές (25% έναντι 42%) και μικρότερη θνητότητα (0% έναντι 17%).

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ηλικιωμένους ασθενείς με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, οι οποίοι πάσχουν από χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση και στους οποίους η κύρια συμπτωματολογία αποδίδεται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Η σφιγκτηροτομή και η αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό συνιστούν συχνά επαρκή θεραπεία. Οι ασθενείς αυτοί, επειδή έχουν μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, δεν προλαβαίνουν να εκδηλώσουν συμπτώματα από τη χολολιθίαση.

Ωστόσο, σε πολλά χειρουργικά κέντρα, ενθουσιώδεις ενδοσκόποι, κυρίως χειρουργοί, με υψηλό ποσοστό ευστοχίας και επιτυχίας και μηδενικό ποσοστό επιπλοκών στη διαγνωστική E.R.C.P., προβαίνουν εκλεκτικά κατά το προεγχειρητικό στάδιο σε E.R.C.P. σε κάθε ασθενή για τον οποίο υπάρχει η ένδειξη για άμεση χολαγγειογραφία, με σκοπό την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της χοληδοχολιθίασης. Επί ανευρέσεως λίθου επιχειρείται άμεσα σφιγκτηροτομή και καθαρισμός τής κύριας χοληφόρου οδού. Με την τακτική αυτή ελαχιστοποιείται η ανάγκη για προσφυγή στη διεγχειρητική χολαγγειογραφία και τη χοληδοχοτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.

Με πληθώρα κλινικών μελετών έχει γίνει φανερό  ότι δεν έχει πλέον θέση η συστηματική εφαρμογή τής προεγχειρητικής E.R.C.P., σε κάθε ασθενή με χολολιθίαση, γιατί σε ένα ποσοστό 30-40% είναι αρνητική για λίθους στο χοληδόχο πόρο.[41,42,43] Αντίθετα, ο ασθενής επιφορτίζεται ανώφελα με μια επιπλέον εξέταση, η οποία συνοδεύεται από μικρή μεν νοσηρότητα, αλλά και πρόσθετο κόστος.

____________________________________________________________

 

Πίνακας 8: Ενδείξεις E.R.C.P. και ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής

                    στην ανοικτή χολοκυστεκτομή

____________________________________________________________

 

  1. 1.     Προεγχειρητικά, πριν από τη χολοκυστεκτομή
  • Διαγνωστική σε ίκτερο
  • Θεραπευτική σε χολαγγειΐτιδα, παγκρεατίτιδα, ίκτερο
  1. 2.     Οριστική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχουσα

      χολολιθίαση  και αυξημένο εγχειρητικό κίνδυνο

  1. 3.     Μετά από τη χολοκυστεκτομή
  • Υπολειμματική  λιθίαση
  • Ίκτερος, χοληφόρο συρίγγιο, χολόρροια
  1. 4.     Πρωτοπαθής χοληδοχολιθίαση χωρίς χολολιθίαση

____________________________________________________________

 

Στη μετεγχειρητική περίοδο, μετά  τη χολοκυστεκτομή, η E.R.C.P. έχει ένδειξη κυρίως σε τρεις καταστάσεις:

Η υπολειμματική λιθίαση, που αποκαλύπτεται  με τη χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα του Kehr,  αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά, εφόσον ο λίθος δεν αποβάλλεται αυτόματα με τις πλύσεις ή δεν μπορεί να αφαιρεθεί μέσα από το σωλήνα του Kehr. Όταν δεν υπάρχει σωλήνας του Kehr και εκδηλώνεται κλινική συμπτωματολογία συμβατή με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, η διαγνωστική E.R.C.P. με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελούν τη μέθοδο εκλογής.

Στις μετεγχειρητικές επιπλοκές (ίκτερος, χοληφόρο συρίγγιο, χολόρροια), η E.R.C.P.  δεν έχει μόνο διαγνωστική, αλλά και θεραπευτική αξία. Οι επιπλοκές αυτές αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τη σφιγκτηροτομή και ορισμένες φορές με την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης.

Η κυρία όμως ένδειξη για ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μετά τη χολοκυστεκτομή είναι η υποτροπή τής λιθίασης του χοληδόχου πόρου, η οποία συνήθως εκδηλώνεται κλινικά  μετά από μερικά έτη. Η αφαίρεση του λίθου από υποτροπή, με χοληδοχοτομή και τοποθέτηση σωλήνα Kehr, αποτελεί ανεπαρκή επέμβαση, γιατί σε ποσοστό 20-30% των ασθενών προκύπτει και πάλι  υποτροπή τής χοληδοχολιθίασης.

Κατά την αντιμετώπιση, λοιπόν, της υποτροπιάζουσας χοληδοχολιθίασης, η ορθολογική χειρουργική θεραπεία πρέπει να περιλαμβάνει  και μια παροχετευτική επέμβαση, η οποία υλοποιείται είτε με χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση είτε με σφιγκτηροπλαστική. Τότε, το ποσοστό της υποτροπής τής χοληδοχολιθίασης μειώνεται σε 8%.

Ωστόσο, στην υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου, η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί δόκιμη εναλλακτική θεραπεία, με αποτελέσματα ισοδύναμα εκείνων των παρακαμπτήριων χολοπεπτικών επεμβάσεων. Με την ενδοσκοπική διατομή τού σφιγκτήρα τού Oddi, δεν αφαιρούνται μόνο οι λίθοι από το χοληδόχο πόρο, αλλά διασφαλίζεται και η ακώλυτη ροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Έτσι παραμερίζεται η χολική στάση, που αποτελεί και τον κύριο αιτιοπαθογενετικό παράγοντα για τον επανασχηματισμό των λίθων.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες απέδειξαν ότι το ποσοστό τής υποτροπής τής λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή μειώνεται σε ποσοστό μόλις 6% των ασθενών. Ακόμα και στις λίγες αυτές περιπτώσεις επανασχηματισμού των λίθων, μία νέα προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από τη χοληφόρο οδό είναι μια εύκολη υπόθεση, γιατί ήδη έχει προηγηθεί η σφιγκτηροτομή.

 

E.R.C.P. ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ ΣΤΗ ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗ

 

Η  καθιέρωση της λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής ως μεθόδου εκλογής για την αντιμετώπιση της συμπτωματικής χολολιθίασης τροποποίησε σε αφάνταστο βαθμό  τη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση.[42] Παράλληλα, αναφύησαν ακανθώδη ερωτήματα αναφορικά με το ρόλο τής E.R.C.P. και της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης.

Ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται προεγχειρητικά σε E.R.C.P. και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αυξήθηκε με γεωμετρική πρόοδο στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο συνδυασμός των δύο μεθόδων (λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και E.R.C.P.) διατηρεί το χαρακτήρα και τα πλεονεκτήματα της ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής (minimally invasive surgery).

Στην αρχική περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, η διαγνωστική E.R.C.P. και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή στην προεγχειρητική φάση, καθιερώθηκαν για τους ασθενείς εκείνους με υποψία για χοληδοχολιθίαση, προκειμένου να αποφεύγεται η μετατροπή τής επέμβασης σε ανοικτή. Η μετεγχειρητική E.R.C.P. και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή χρησιμοποιήθηκαν για τους ασθενείς με χοληδοχολιθίαση, στους οποίους η διάγνωση γινόταν κατά τη λαπαροσκοπική επέμβαση ή στη μετεγχειρητική περίοδο.

Η επινόηση  και η εφαρμογή προχωρημένων λαπαροσκοπικών τεχνικών, όπως η διεγχειρητική χολαγγειογραφία, η διερεύνηση του χοληδόχου πόρου διά του κυστικού  πόρου ή με χοληδοχοτομή, διεύρυναν θεαματικά τις θεραπευτικές δυνατότητες του χειρουργού. Παράλληλα, όμως, προέκυψαν νέα διλήμματα αναφορικά με την επιλογή τής πλέον ενδεδειγμένης θεραπευτικής προσέγγισης.

Σε ασθενείς με χολολιθίαση, με την αξιολόγηση του προεγχειρητικού ελέγχου, είναι δυνατόν να τεθεί η ισχυρή υποψία μιας ενδεχόμενης χοληδοχολιθίασης. Εν προκειμένω, ο χειρουργός θα πρέπει να αποφασίσει αν θα επιχειρήσει να αντιμετωπίσει τη χοληδοχολιθίαση με E.R.C.P. και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ή θα προχωρήσει σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου. Η επιλογή τής μεθόδου θα εξαρτηθεί από την παρουσία έμπειρου ενδοσκόπου στη διαγνωστική και θεραπευτική E.R.C.P. και ειδικού χειρουργού στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, από τον ιατροτεχνολογικό εξοπλισμό και από τη γενική κατάσταση τού ασθενούς.[34]

Εάν ο χειρουργός έχει εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές και ιδιαίτερα στη λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, η συστηματική διενέργεια διεγχειρητικής χολαγγειογραφίας ελαχιστοποιεί την ανάγκη για προσφυγή στην προεγχειρητική E.R.C.P. Εφόσον ένας τέτοιος χειρουργός λείπει, η E.R.C.P. και ενδεχομένως ο ενδοσκοπικός καθαρισμός τού χοληδόχου πόρου, πριν από τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, αποτελούν μια δόκιμη εναλλακτική λύση.

Ενδέχεται όμως η διάγνωση της χοληδοχολιθίασης να τεθεί κατά τη διάρκεια της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Ο χειρουργός στην περίπτωση αυτή μπορεί να ακολουθήσει μια από τις παρακάτω θεραπευτικές επιλογές: [44]

  1. Μετατροπή σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, Gold Standard.
  2. Ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής και αναμονή για την αυτόματη αποβολή τού λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο, με ή χωρίς λιθολυτικά φάρμακα, ιδιαίτερα όταν οι λίθοι είναι μικροί (< 3 mm).
  3. Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων διά του κυστικού πόρου ή με χοληδοχοτομή.
  4. Διεγχειρητική E.R.C.P. και αφαίρεση των λίθων.
  5. Ολοκλήρωση της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, μετεγχειρητικά E.R.C.P. και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων.

Αν και οι προαναφερόμενες εναλλακτικές θεραπευτικές λύσεις στο σύνολό τους είναι αποδεκτές, θα πρέπει κατά προτεραιότητα να επιχειρείται η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, εφόσον φυσικά υπάρχει η ανάλογη εμπειρία και η γενική κατάσταση του ασθενούς δεν επιβάλλει την ταχεία περάτωση της επέμβασης. Η άποψη αυτή διέπεται από τις αρχές τής  χειρουργικής των χοληφόρων, όπως ακριβώς καθιερώθηκαν στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Σύμφωνα με αυτές, η θεραπεία τής λιθίασης των χοληφόρων θα πρέπει να οριστικοποιείται συνολικά στον ίδιο χειρουργικό χρόνο, ανεξάρτητα από το εάν οι λίθοι βρίσκονται στη χοληδόχο κύστη ή στο χοληδόχο πόρο ή εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα ή εκλεκτική.

Εφόσον δεν επιχειρηθεί λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ή επιχειρηθεί και αποβεί ανεπιτυχής, η απόφαση για μετατροπή τής επέμβασης σε ανοικτή χολοκυστεκτομή και έρευνα του χοληδόχου πόρου ή για μετεγχειρητική E.R.C.P. και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, θα εξαρτηθεί από την παρουσία πεπειραμένου ενδοσκόπου, οπότε και προσδοκώνται υψηλά ποσοστά επιτυχίας στην ενδοσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης.

Πρόσφατες κλινικές μελέτες έδειξαν, πέρα από κάθε αμφιβολία, ότι δεν έχει θέση στην κλινική πράξη η συστηματική εφαρμογή τής E.R.C.P. πριν από κάθε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.[42,45] Αντίθετα, η εκλεκτική εφαρμογή τής προεγχειρητικής E.R.C.P., εκεί όπου υπάρχουν οι απόλυτες ενδείξεις για λιθίαση του χοληδόχου πόρου, συμβάλλει στην αποτροπή των επαναληπτικών χειρουργικών επεμβάσεων, όπως αυτό επιβάλλεται επί θεραπευτικής αποτυχίας τής λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου και αστοχίας τής μετεγχειρητικής E.R.C.P.

Απόλυτη ένδειξη για E.R.C.P. και ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή πριν από τη χολοκυστεκτομή (ανοικτή ή λαπαροσκοπική), αποτελούν η οξεία παγκρεατίτιδα, η χολαγγειΐτιδα και ο ίκτερος, που οφείλονται στη λιθίαση του χοληδόχου πόρου.

Η μεγάλη διάταση του ηπατοχοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) αποτελεί επίσης ένδειξη για προεγχειρητική E.R.C.P. και ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, γιατί αφενός ελέγχεται η περιληκυθική περιοχή για συνυπάρχουσα νόσο (π.χ. νεόπλασμα της θηλής τού Vater) και αφετέρου διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο. Όπως και στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η κατάσταση αυτή αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με μια παρακαμπτήρια χολοπεπτική επέμβαση, που μπορεί να είναι η χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή η σφιγκτηροπλαστική. Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή έχει αποτελέσματα ισοδύναμα με εκείνα της σφιγκτηροπλαστικής και των χολοπεπτικών αναστομώσεων, ως προς την αποκατάσταση της ομαλής ροής της χολής προς το έντερο.

Σε ασθενείς κυρίως μικρής ηλικίας ενδέχεται να βρεθούν μικρόλιθοι στο χοληδόχο πόρο, χωρίς να υπάρχει σημαντική διάταση των χοληφόρων. Η ενδοσκοπική αφαίρεση των  λίθων αυτών από το χοληδόχο πόρο υλοποιείται με τη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα τού Oddi, ή μετά την πνευματική διαστολή τού σφιγκτήρα. Αποφεύγεται η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, για την αποτροπή ενδεχόμενων απώτερων επιπλοκών (στένωση, μικροβιοχολία, ανιούσες χολαγγειΐτιδες, εντεροχολική παλινδρόμηση).

Οι ενδείξεις για μετεγχειρητική E.R.C.P. μετά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή δεν διαφέρουν από εκείνες της ανοικτής χολοκυστεκτομής (πίνακας 7). Συνήθως ενδείκνυται επί υποψίας υποκείμενης παθολογίας στο χοληδόχο πόρο, που εκδηλώνεται με κλινικά συμπτώματα στην περιοχή τού δεξιού υποχονδρίου. Η διαγνωστική μετεγχειρητική E.R.C.P. μπορεί να αναδείξει ιατρογενείς κακώσεις της εξωηπατικής χοληφόρου οδού, τη διαφυγή χολής, την υπολειμματική χοληδοχολιθίαση και άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα που ατυχώς παροράθηκαν στο χειρουργείο, όπως για παράδειγμα είναι ο καρκίνος τής κεφαλής τού παγκρέατος.[46] Η πλειονότητα των μετεγχειρητικών επιπλοκών αντιμετωπίζεται ενδοσκοπικά με σφιγκτηροτομή και την τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης.[7]

Κατά τη μετεγχειρητική E.R.C.P. ενδέχεται να μην είναι τεχνικά εφικτή η πλήρης αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο. Από συγκεντρωτικές κλινικές μελέτες προκύπτει ότι αποτυχία της E.R.C.P. συμβαίνει σε ποσοστό περίπου 5% επί του συνόλου των ασθενών με χοληδοχολιθίαση.[47] Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει υποχρεωτικά να υποβληθούν σε ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου, με άλλη αναισθησία.[44] Κατά συνέπεια, επί αποτυχίας τής προεγχειρητικής E.R.C.P., θα πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για την πλήρη αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο με την αναισθησία τής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής.[48] Όλα τα στοιχεία από το ιστορικό τού ασθενούς (προηγούμενη γαστρεκτομή, σφιγκτηρίτιδα, περιληκυθικό εκκόλπωμα, ευμεγέθεις χολόλιθοι) θα πρέπει να αξιολογηθούν με προσοχή, γιατί ενδέχεται να περιορίσουν την πιθανότητα επιτυχίας τής μετεγχειρητικής E.R.C.P.

Όταν στη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο που δεν μπορεί να αφαιρεθεί λαπαροσκοπικά, τοποθετείται λεπτός καθετήρας στον κυστικό πόρο, προκειμένου να αυξηθούν οι πιθανότητες επιτυχίας τής μετεγχειρητικής E.R.C.P. Η στερέωση του καθετήρα στον κυστικό πόρο γίνεται με ράμμα βρόγχου από Catgut.[45] Διαμέσου του καθετήρα τού κυστικού πόρου γίνεται μετεγχειρητικά χολαγγειογραφία και τεκμηριώνεται η παρουσία τού λίθου στο χοληδόχο πόρο, που ενδέχεται ακόμη και να έχει μεταναστεύσει αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο. Μέσα στον καθετήρα εισάγεται συρμάτινος οδηγός, ο οποίος διαμέσου της θηλής τού Vater προωθείται προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο οδηγός αυτός διευκολύνει σημαντικά την ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, ιδιαίτερα σε δύσκολες ανατομικές τοπικές συνθήκες (Rendezvous procedure).

Επί αποτυχίας τής λαπαροσκοπικής αφαίρεσης των λίθων από το χοληδόχο πόρο, δύναται να επιχειρηθεί η διεγχειρητική E.R.C.P., παράλληλα με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.[24] Η συνδυασμένη αυτή μέθοδος δεν έτυχε ευρείας εφαρμογής λόγω των σημαντικών τεχνικών δυσχερειών, όπως είναι η διάταση του στομάχου και του εντέρου με τον αέρα, η οποία περιορίζει το χειρουργικό πεδίο κατά την αποπεράτωση της χολοκυστεκτομής. Επίσης, σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί  η μη εξοικείωση του ενδοσκόπου στη διεκπεραίωση της E.R.C.P. με τον ασθενή σε ύπτια θέση, όπως αυτό επιβάλλεται κατά την υλοποίηση της συνδυασμένης μεθόδου.

Όταν κατά τη λαπαροσκοπική αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης τεθεί η ένδειξη για σύγχρονη παροχετευτική επέμβαση επί των χοληφόρων, είτε λόγω οργανικού κωλύματος στο σφιγκτήρα τού Oddi, είτε λόγω μεγάλης διάτασης του ηπατοχοληδόχου πόρου και πολλαπλής λιθίασης, υπάρχει η δυνατότητα της λαπαροσκοπικής κατιούσας σφιγκτηροτομής.[37] Αυτή αποτελεί μια άλλη μέθοδο εκτέλεσης της σφιγκτηροτομής κατά τη διάρκεια τής λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου  και  θεωρητικά τουλάχιστον παρουσιάζει ορισμένα πλεονεκτήματα.

Από τεχνική άποψη, ο σφιγκτηροτόμος εισάγεται μέσα στον κυστικό πόρο και διαμέσου του χοληδόχου πόρου προωθείται στην περιοχή τής θηλής τού Vater. Ακολούθως τοποθετείται στην κατάλληλη θέση, κάτω από άμεση όραση, με τη βοήθεια ενδοσκοπίου, που βρίσκεται στο δωδεκαδάκτυλο και ελέγχει το φύμα τού Vater.

Η μέθοδος θεωρείται υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών, όπως διάτρηση του χοληδόχου πόρου και οξεία παγκρεατίτιδα, επειδή το κόπτον σύρμα τού σφιγκτηροτόμου αναπόφευκτα βρίσκεται σε άμεση επαφή με το κατώτερο τμήμα τού χοληδόχου πόρου. Εκτιμάται ότι οι τεχνικές δυσχέρειες είναι σημαντικές και η σφιγκτηροτομή δεν υλοποιείται με απόλυτο έλεγχο και ασφαλή τρόπο. Ως εκ τούτου, δεν αναμένεται να καθιερωθεί η μεθόδος αυτή στην τρέχουσα κλινική πράξη, τουλάχιστον σε ευρεία κλίμακα.

 

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΤΗΣ E.R.C.P. ΚΑΙ  ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗΣ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗΣ

 

Πλεονεκτήματα

 

  • Έχει εφαρμογή ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και δεν απαιτείται γενική αναισθησία, οπότε επιχειρείται και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς.
  • Επιτυγχάνεται η ακτινολογική απεικόνιση του χοληφόρου δένδρου και του εκφορητικού συστήματος  τού παγκρέατος με τις καλύτερες συνθήκες και με ακτινολογικά μηχανήματα υψηλής ευκρίνειας και διακριτικότητας.
  • Διαγιγνώσκονται συνυπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις στο χολοπαγκρεατικό άξονα, ακόμα και στις πιο πρώιμες φάσεις τους, που δεν μπορούν να απεικονισθούν με καμία άλλη εξέταση (π.χ. σκληρυντική χολαγγειΐτιδα).
  • Ελέγχεται υπό άμεση όραση η περιληκυθική περιοχή, η θηλή τού Vater  και εκτιμάται η λειτουργία τού σφιγκτήρα τού Oddi με αντικειμενικό τρόπο (μανομετρία).
  • Σε ασαφή και διφορούμενα ακτινολογικά ευρήματα, ο διαγνωστικός έλεγχος συμπληρώνεται με κατευθυνόμενη ενδοσκοπική βιοψία, εκλεκτική αναρρόφηση χολής ή παγκρεατικού υγρού, και άμεση επισκόπηση του παθολογικού ευρήματος (χολαγγειοσκόπηση, παγκρεατικοσκόπηση).
  • Αποκαλύπτονται οι τυχόν ανατομικές παραλλαγές και ανωμαλίες τού χοληφόρου δένδρου και έτσι η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση των ιατρογενών κακώσεων, κυρίως των εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων.
  • Διαγιγνώσκονται προεγχειρητικά ειδικές παθολογικές καταστάσεις που συσχετίζονται με τη λιθίαση των χοληφόρων αγγείων (π.χ. χολοπεπτικά συρίγγια) και σχεδιάζεται εκ των προτέρων η πλέον κατάλληλη χειρουργική  επέμβαση.
  • Είναι η μέθοδος εκλογής στην υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, στην υποτροπή τής λιθίασης του χοληδόχου πόρου και των επιπλοκών τής χοληδοχολιθίασης, όπως είναι η λιθιασική παγκρεατίτιδα, η χολαγγειΐτιδα και ο ίκτερος.
  • Όταν η χοληδόχος κύστη βρίσκεται in situ, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο μπορεί να αποτελέσει τη μοναδική και οριστική θεραπεία στους ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, καθώς επίσης και σε εκείνους με πρωτοπαθή χοληδοχολιθίαση, χωρίς όμως χολολιθίαση.
  • Στους ασθενείς με χολολιθίαση και χοληδοχολιθίαση, μπορεί αρχικά να γίνει ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο και στη συνέχεια να επιχειρηθεί μη χειρουργική θεραπεία της χολολιθίασης (λιθοτριψία με ESWL, φαρμακευτική λιθόλυση), εφόσον φυσικά διασφαλίζονται οι καθιερωμένες προϋποθέσεις (λειτουργική χοληδόχος κύστη, μέγεθος λίθων < 1 cm κ.λπ.).
  • Αποτελεί μια δυναμική εξέταση κατά την οποία μπορούν να εφαρμοστούν όλοι οι γνωστοί τρόποι αφαίρεσης των λίθων από τα χοληφόρα αγγεία: με καλάθι τύπου Dormia, με μπαλόνι τύπου Fogarty και υπό άμεση όραση με χοληδοχοσκόπηση. Οι μεγάλοι λίθοι αφαιρούνται επιτυχώς μετά από λιθοτριψία (μηχανική, ESWL, ηλεκτροϋδραυλική,  Laser).
  • Η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό υλοποιείται είτε μετά από μια ευρεία σφιγκτηροτομή ή μετά από μια περιορισμένη θηλοτομή. Σε νεαρούς ασθενείς, για τη διάσωση του σφιγκτήρα τού Oddi και την αποφυγή των απώτερων επιπλοκών, η αφαίρεση των μικρών και μεσαίου μεγέθους λίθων επιχειρείται χωρίς σφιγκτηροτομή, μετά από φαρμακευτική χάλαση ή πνευματική διαστολή τού σφιγκτήρα τού Oddi.
  • Σε ειδικές περιπτώσεις, όπως επί υψηλού ικτέρου, σηπτικής χολαγγειΐτιδας και υποψίας παραμονής λίθου στα χοληφόρα αγγεία, η ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο συμπληρώνεται με τη διαρινική παροχέτευση της χολής προς τα έξω. Αυτό επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση ενός ρινοχολικού καθετήρα, ο οποίος ενέχει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας, όπως ακριβώς ο σωλήνας Kehr μετά τη χοληδοχοτομή και τη χειρουργική  διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
  • Η χολαγγειογραφία επανελέγχου μέσω του ρινοχολικού καθετήρα ή με νέα E.R.C.P., αποτελεί  μια εύκολη υπόθεση.
  • Διαγιγνώσκεται τυχόν συνυπάρχουσα ενδοηπατική λιθίαση, η οποία αντιμετωπίζεται ταυτόχρονα με ενδοσκοπικές μεθόδους. Σε πολύπλοκες και σύνθετες περιπτώσεις ενδοηπατικής λιθίασης, επιχειρείται  συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο αφαίρεσης των λίθων (Rendezvous procedure).
  • Όταν η λιθίαση της κύριας χοληφόρου οδού συνυπάρχει με καλοήθη στένωση, η αφαίρεση των λίθων επιχειρείται μετά την ενδοσκοπική αεροδιαστολή τής εστενωμένης περιοχής.
  • Μετά από επιτυχή σφιγκτηροτομή, οι τυχόν παραμείναντες λίθοι στο χοληδόχο πόρο και η υποτροπή της λιθίασης στην κύρια χοληφόρο οδό αντιμετωπίζονται  αποτελεσματικά και πάλι  με ενδοσκοπικό τρόπο, χωρίς ιδιαίτερο πρόβλημα.
  • Όταν αποτύχει η E.R.C.P. και η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή στην προεγχειρητική φάση, τότε σχεδιάζεται μία πιο ασφαλής χειρουργική θεραπευτική στρατηγική για την αντιμετώπιση της «εν δυνάμει» χοληδοχολιθίασης, καθόσον η πιθανότητα μιας επιτυχούς E.R.C.P. μετεγχειρητικά είναι μηδαμινή.
  • Με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή διασφαλίζεται η ακώλυτη ροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, οπότε αποφεύγεται η χολική στάση στα χοληφόρα αγγεία και έτσι ελαχιστοποιείται το ενδεχόμενο του επανασχηματισμού των λίθων.
  • Όταν ο χοληδόχος πόρος περιέχει πολλαπλούς λίθους και είναι σημαντικά διευρυσμένος (> 2 cm) μέχρι και την τελική ενδοτοιχωματική του μοίρα, ο σφιγκτήρας τού Oddi βραχύνεται σε μεγάλο βαθμό. Τότε είναι εφικτή η ενδοσκοπική διατομή τού σφιγκτήρα σε όλο το μήκος με ασφαλή και αποτελεσματικό τρόπο. Επιτυγχάνεται κατά κάποιο τρόπο μια εσωτερική «τελικοπλάγια χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία», που έχει ισοδύναμα λειτουργικά αποτελέσματα με εκείνα της χειρουργικής σφιγκτηροτομής και σφιγκτηροπλαστικής.
  • Η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της λιθίασης του χοληδόχου πόρου εμπεριέχει  όλα τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής» (minimally invasive surgery). Όταν συνδυάζεται προεγχειρητικά με τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, ελαχιστοποιείται η πιθανότητα για προσφυγή σε ανοικτή χειρουργική επέμβαση και έτσι διασφαλίζονται τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».
  • Η μέθοδος είναι πιο ασφαλής και πιο εύκολη από τη λαπαροσκοπική ή την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου. Παρουσιάζει μικρότερο ποσοστό νοσηρότητας και επιπλοκών, σε σύγκριση με τις άλλες μεθόδους.
  • Απουσιάζουν οι επιπλοκές που απορρέουν από τη χοληδοχοτομή και την τοποθέτηση του σωλήνα του Kehr.
  • Η μέθοδος συμβάλλει στη βράχυνση του χρόνου νοσηλείας και την ταχεία επάνοδο των ασθενών στις κοινωνικοεργασιακές δραστηριότητές τους.

 

ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟ-ΛΙΘΙΑΣΗΣ

 

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου είναι μια μέθοδος που εφαρμόζεται πλέον σε πολλά χειρουργικά κέντρα. Αποτελεί ένα νέο όπλο «στη φαρέτρα» του χειρουργού για τη θεραπεία τής λιθίασης του χοληφόρου δένδρου. Η λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή, η έρευνα του χοληδόχου πόρου και η σύγκλειση της χοληδοχοτομής με την τοποθέτηση τού σωλήνα τού Kehr, είναι εφικτές και εφαρμόσιμες μέθοδοι για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης, εφόσον γίνονται από έμπειρους και ειδικά εκπαιδευμένους χειρουργούς. [44] Η τεχνική είναι ουσιαστικά ίδια με την ανοικτή έρευνα του χοληδόχου πόρου και διέπεται από τις ίδιες αρχές που έχουν καθιερωθεί στην ανοικτή χολοκυστεκτομή.[49]

Η εφαρμογή τής μεθόδου στην αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης υπαγορεύεται από τη γενική κατάσταση του ασθενούς και τη δυνατότητα να υποβληθεί σε μια παρατεταμένη επέμβαση με συνεχές πνευμοπεριτόναιο, από τα εγχειρητικά ευρήματα και τις ανατομικές συνθήκες στην περιοχή των χοληφόρων, από την εμπειρία τού χειρουργού στην προχωρημένη λαπαροσκοπική χειρουργική και από την κατάλληλη υλικοτεχνική υποδομή τής νοσηλευτικής μονάδας.

 

Διεγχειρητική λαπαροσκοπική χολαγγειογραφία

 

     Πριν από τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, γίνεται η διεγχειρητική χολαγγειογραφία. Είναι μια ασφαλής και εύκολα εφαρμόσιμη μέθοδος, ικανή να δώσει σημαντικές πληροφορίες αναφορικά με την παθολογία των χοληφόρων αγγείων. Γίνεται είτε με την παρακέντηση της χοληδόχου κύστης είτε καλύτερα με τον καθετηριασμό τού κυστικού πόρου. Για καλύτερα αποτελέσματα εκτελείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο με C-arm ακτινολογικό μηχάνημα.

Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία απεικονίζεται η ανατομία τού χοληφόρου δένδρου και αποκαλύπτονται οι ενδεχόμενες ανατομικές ανωμαλίες των χοληφόρων που έχουν χειρουργικό ενδιαφέρον. Η μέθοδος συμβάλλει στη μείωση της συχνότητας και της βαρύτητας των ιατρογενών κακώσεων των χοληφόρων αγγείων κατά τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή και στην έγκαιρη διάγνωσή τους.[26]

Πιστοποιείται επίσης η παρουσία λιθιασικού περιεχομένου  στην κύρια χοληφόρο οδό, οπότε και τίθεται η ένδειξη για την απομάκρυνσή του με λαπαροσκοπικό  τρόπο, η οποία μπορεί να γίνει είτε μέσα από τον αυλό τού κυστικού πόρου είτε με χοληδοχοτομή. Με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία ελαχιστοποιείται η πιθανότητα της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης και αποφεύγονται οι άσκοπες χοληδοχοτομές.

Τα ποσοστά επιτυχούς λαπαροσκοπικής χολαγγειογραφίας κυμαίνονται, στις μεν σειρές όπου εκτελείται συστηματικά μεταξύ 90-95%,[50,51] ενώ στις σειρές όπου εκτελείται εκλεκτικά μεταξύ 74-95%.[52,53] Οι συνήθεις λόγοι αποτυχίας είναι οι σπειροειδείς βαλβίδες του Heister στον κυστικό πόρο, η ουλώδης στένωση του κυστικού πόρου  από τις επανειλημμένες διελεύσεις των λίθων[24], η παρουσία ενσφηνωμένου λίθου στον κυστικό πόρο και η απειρία τού χειρουργού σε συνδυασμό με τις τεχνικές ατέλειες.[36]

Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται κατά την ερμηνεία της χολαγγειογραφίας για την αποφυγή των ψευδών θετικών ευρημάτων, που παρατηρούνται σε ποσοστό 2 έως 4% των  περιπτώσεων[54] και τα οποία οδηγούν σε μη αναγκαίες επεμβάσεις στο χοληδόχο πόρο. Τα ψευδώς θετικά ευρήματα αποδίδονται στη δυσκολία διάκρισης των λίθων από τις φυσαλίδες αέρα που εισέρχονται στο χοληδόχο πόρο μέσα από το άνοιγμα του κυστικού πόρου, ενόσω υπάρχει πνευμοπεριτόναιο με τη συνήθη ενδοκοιλιακή πίεση.

 

Διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου

 

Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των λίθων τού χοληδόχου πόρου διαμέσου του κυστικού πόρου, είναι μία απλή μέθοδος, που σέβεται την ακεραιότητα του χοληδόχου πόρου. Αποτελεί τη λιγότερο επεμβατική μέθοδο που ικανοποιεί σε μεγάλο βαθμό την επιθυμία τού ασθενούς για μια ασφαλή, αποτελεσματική και ελάχιστα τραυματική επίλυση του προβλήματός του.

Με τη μέθοδο αυτή είναι δυνατή η επιτυχής ολοκλήρωση της έρευνας του χοληδόχου πόρου σε ποσοστό 81%.[44] Οι ασθενείς έχουν μετεγχειρητική πορεία όμοια με εκείνη της απλής λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής. Εξέρχονται απο το νοσοκομείο σύντομα (2-4 ημέρες) και επιστρέφουν στην εργασία τους αρκετά γρήγορα (5η-8η μετεγχειρητική ημέρα). Ωστόσο, η μέθοδος παρουσιάζει σημαντικές τεχνικές δυσχέρειες και για την επιτυχή της ολοκλήρωση απαιτείται εμπειρία και πανάκριβος τεχνολογικός εξοπλισμός.

Διά του κυστικού πόρου συνήθως αφαιρούνται οι μικροί λίθοι τού χοληδόχου πόρου, οι οποίοι έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Η αφαίρεση των λίθων υλοποιείται με τη βοήθεια ειδικού καθετήρα με μπαλόνι ή καλαθιού τύπου Dormia. Οι διεγχειρητικοί χειρισμοί γίνονται είτε υπό άμεσο οπτικό έλεγχο με τη βοήθεια χοληδοχοσκοπίου είτε με ακτινολογική καθοδήγηση.

Η χοληδοχοσκόπηση θεωρείται συμπλήρωμα για την έρευνα του χοληδόχου πόρου. Το λεπτό  εύκαμπτο χοληδοχοσκόπιο εισάγεται στο χοληδόχο πόρο διά του κυστικού πόρου και ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκληρώνεται ευχερέστερα, όταν υπάρχει κάποιου βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου. Η χοληδοχοσκόπηση κρίνεται απαραίτητη σε κάθε περίπτωση όπου απαιτείται λιθοτριψία των μεσαίου και μεγάλου μεγέθους λίθων.

Κατά τη διακυστική λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ενδέχεται  να προκύψουν απροσδόκητα και μερικές φορές ανυπέρβλητα τεχνικά προβλήματα. Η εισαγωγή τού καθετήρα και των άλλων εργαλείων γίνεται με δυσχέρεια, όταν ο κυστικός πόρος είναι στενός και λεπτός. Εφόσον ο κυστικός πόρος δεν είναι τόσο ευρύς, ώστε να εισαχθεί εντός αυτού με ευχέρεια το χοληδοχοσκόπιο, επιχειρείται διάταση είτε με διαστολείς προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου, που διολισθαίνουν επί ενός συρμάτινου οδηγού, είτε με καθετήρα που φέρει μπαλόνι.[55] Εάν αποτύχει η διαστολή τού κυστικού πόρου,  ή υπάρχει ευμεγέθης λίθος στο χοληδόχο πόρο  ή υποψιαζόμαστε άλλη παθολογία στα ενδοηπατικά χοληφόρα, τότε προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους,  όπως είναι η χοληδοχοτομή και η E.R.C.P. με τη σφιγκτηροτομή.

Κατά τη διακυστική έρευνα του χοληδόχου πόρου, η προσπέλαση στα κεντρικά χολαγγεία είναι δύσκολη έως αδύνατη, επειδή δεν προωθούνται προς την κατεύθυνση αυτή ούτε το χοληδοχοσκόπιο ούτε τα άλλα εργαλεία για την αφαίρεση των λίθων, εκτός κι αν ο κυστικός πόρος είναι αρκετά βραχύς και με γωνία συμβολής με τον κοινό ηπατικό περίπου 90 μοιρών. Επίσης, δεν πρέπει να παραβλέπεται και η πιθανότητα ο αρχικά περιφερικά εντοπιζόμενος λίθος να μετακινηθεί προς τα κεντρικά χοληφόρα  και να παροραθεί.

Άλλοι  λόγοι που οδηγούν σε αποτυχία της διακυστικής μεθόδου είναι η μικρή διάμετρος του χοληδόχου πόρου, η χαμηλή θέση και η απρόσφορη γωνία συμβολής του κυστικού με την κύρια χοληφόρο οδό, που δυσχεραίνουν την προώθηση των εργαλείων στο χοληδόχο πόρο, καθώς επίσης και το μεγάλο μέγεθος και ο μεγάλος  αριθμός των λίθων στο χοληδόχο πόρο.

Αντενδείξεις τής μεθόδου είναι η χολική ιλύ, η μικρολιθίαση του χοληδόχου πόρου, η σφιγκτηρίτιδα, η λιθιασική παγκρεατίτιδα και η χολαγγειΐτιδα, που απαιτούν τη γρήγορη και αποτελεσματική παροχέτευση της κύριας χοληφόρου οδού.

Από τα παραπάνω γίνεται φανερό ότι ο αριθμός των ασθενών στους οποίους η μέθοδος μπορεί να εφαρμοστεί με ασφάλεια και αποτελεσματικότητα, χωρίς τον κίνδυνο της υπολειμματικής λιθίασης, είναι σημαντικά περιορισμένος.

Στις  επιπλοκές  τής μεθόδου συγκαταλέγονται: η χολόρροια, η παγκρεατίτιδα  και η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου. Σημαντική δυσχέρεια προκύπτει κατά τη σύγκλειση του κυστικού κολοβώματος, το οποίο υφίσταται τραυματισμό από τους επαναληπτικούς χειρισμούς με τα λαπαροσκοπικά εργαλεία. Κατά την εισαγωγή των συρμάτινων οδηγών, των διαστολέων και του χοληδοχοσκοπίου, ενδέχεται να προκύψει κάκωση του χοληδόχου πόρου.

Οι άστοχοι χειρισμοί στην τελική μοίρα τού χοληδόχου πόρου είναι πιθανόν να προκαλέσουν οξεία παγκρεατίτιδα. Οι χειρισμοί αυτοί ενδέχεται επίσης να προκαλέσουν τραυματισμό στη θηλή τού Vater, και σπασμό τού σφιγκτήρα τού Oddi, με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοαυλικής πίεσης στο χοληδόχο πόρο, τη διολίσθηση των αγκτήρων σύγκλεισης και τη διαφυγή χολής από το κολόβωμα του κυστικού πόρου.

Η έρευνα του χοληδόχου πόρου οριστικοποιείται με την τελική χολαγγειογραφία, με την οποία επιβεβαιώνεται η ακεραιότητα των εξωηπατικών χοληφόρων αγγείων και η πλήρης αφαίρεση του λιθιασικού περιεχομένου. Εφόσον παραμένουν ερωτήματα αναφορικά με την παραμονή λίθου στο χοληδόχο πόρο, τοποθετείται διαμέσου του κυστικού πόρου στο χοληδόχο πόρο λεπτός καθετήρας, που παίζει ρόλο ασφαλιστικής δικλείδας, για την αποσυμπίεση των χοληφόρων και τη διενέργεια  μετεγχειρητικά χολαγγειογραφίας και ενδεχομένως  άλλων επεμβατικών χειρισμών (E.R.C.P / Ε.ΣΦ).

 

Λαπαροσκοπική χοληδοχοτομή και λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου

 

Θεμελιώδεις προϋποθέσεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου  αποτελούν η εμπειρία τού χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, η διάθεση σύγχρονης υλικοτεχνικής υποδομής και οι σωστές ενδείξεις. Ο χειρουργός πρέπει να έχει ευχέρεια στους ενδοσωματικούς ενδοσκοπικούς κόμπους και να είναι  εξοικειωμένος με τη διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και την ακτινοσκόπηση.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή δεν είναι ισοδύναμη με τη διακυστική προσπέλαση και εφαρμόζεται μόνο στις περιπτώσεις εκείνες όπου αποτυγχάνει ή δεν είναι εφαρμόσιμη η διακυστική μέθοδος.

Σε γενικές γραμμές, οι σημαντικότερες προϋποθέσεις και ενδείξεις για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή, είναι οι ακόλουθες:

  1. Μεγάλη διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 25 mm).
  2. Μεγάλοι  λίθοι που προκαλούν απόφραξη.
  3. Λιθίαση στο κεντρικό τμήμα τής κύριας χοληφόρου οδού.
  4. Αποτυχία τής διαδωδεκαδακτυλικής ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων.

Ωστόσο, δεν πρέπει να λησμονείται μια θεμελιώδης αρχή τής χειρουργικής των χοληφόρων, όπως εμπεδώθηκε στην περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής, η οποία σκόπιμα παραβλέπεται και δεν αξιολογείται με την οφειλόμενη προσοχή από τους θιασώτες της λαπαροσκοπικής έρευνας του χοληδόχου πόρου. Σύμφωνα με την αρχή αυτή, στους ασθενείς με σημαντικού βαθμού διάταση του χοληδόχου πόρου (διάμετρος > 2 cm) και πολλαπλή χοληδοχολιθίαση, η εγχείρηση πρέπει να συμπληρώνεται με παροχετευτική επέμβαση (χοληδοχοδωδεκαδακτυλική αναστόμωση ή σφιγκτηροτομή), προκειμένου να παρακαμφθεί η αιτία που προκαλεί τη χολική στάση και τη διάταση του χοληδόχου πόρου. Ως γνωστόν, οι καταστάσεις αυτές αποτελούν και προδιαθεσικούς παράγοντες για τον επανασχηματισμό των λίθων στο χοληδόχο πόρο.[56,57]

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, που έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αποτελεί μια ατελή θεραπεία. Αναμένεται μάλιστα υψηλό ποσοστό υποτροπής τής χοληδοχολιθίασης, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για ασθενείς νεαρής ηλικίας με μεγάλο προσδόκιμο επιβίωσης. Ποιες άραγε θα είναι οι μελλοντικές επιπτώσεις, όταν ως προϋπόθεση για τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου με χοληδοχοτομή είναι η διάταση του χοληδόχου πόρου άνω των 25 mm;

Αν και δεν αρμόζει στον επιστημονικό χώρο να είναι κανείς δογματικός στην εκτίμηση των διαθέσιμων δεδομένων, αξιολογώντας αντικειμενικά και συνολικά τα επί του παρόντος επιστημονικά επιτεύγματα, αποτελεί πεποίθηση του γράφοντος ότι η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου δεν πλεονεκτεί έναντι της ενδοσκοπικής ενδοαυλικής μεθόδου. Βέβαιο είναι ότι οι απόψεις αυτές θα διαφοροποιηθούν με το πέρασμα του χρόνου, καθώς νέα επιστημονικά στοιχεία και τεχνολογικές ανακαλύψεις θα συσσωρευτούν μελλοντικά στο προσκήνιο της επιστημονικής έρευνας.

Τονίζεται εμφατικά ότι η άμεση έρευνα του χοληδόχου πόρου (λαπαροσκοπικά  ή ανοικτά) στους ασθενείς με χοληδόχο πόρο που έχει διάμετρο μικρότερη από 8 mm, πρέπει να αποφεύγεται, γιατί η πιθανότητα της μετεγχειρητικής στένωσης είναι μεγάλη. Συνήθως, οι ασθενείς αυτοί έχουν ένα μικρό μετακινούμενο λίθο, που αφαιρείται εύκολα  λαπαροσκοπικά με τη διακυστική μέθοδο. Επί αποτυχίας, αντιμετωπίζονται καλύτερα μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές μεθόδους, διαμέσου της θηλής τού Vater.

Η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου ολοκληρώνεται με επιτυχία σε ποσοστό 80% των ασθενών, με ποσοστό μετατροπής σε ανοικτή μέθοδο 20% και  μέσο χρόνο νοσηλείας 11 ημέρες.[58]

Μετά την  παρασκευή  του χοληδόχου πόρου, γίνεται χοληδοχοτομή με νυστέρι, ψαλίδι ή και διαθερμία. Η επιλογή τής μεθόδου για την απομάκρυνση των λίθων γίνεται με βάση το μέγεθος, τη θέση και τον αριθμό των λίθων. Συνηθέστερα υλοποιείται με καθετήρα που φέρει μπαλόνι (τύπου Fogarty) ή καλάθι τύπου Dormia. Το καλάθι, που θα πρέπει να βρίσκεται πάντα στο οπτικό πεδίο του χοληδοχοσκοπίου, προωθείται περιφερικότερα του λίθου, μέσα από το κανάλι εργασίας τού χοληδοχοσκοπίου. Τότε, διανοίγονται οι συρμάτινοι βραχίονες και το καλάθι αποσύρεται σε μια προσπάθεια παγίδευσης του λίθου μέσα σε αυτό. Στη συνέχεια, συγκλείονται οι βραχίονες αργά γύρω από το λίθο, ώστε να συλληφθεί με ασφάλεια.

Οι μεγάλοι λίθοι τής περιφερικής μοίρας τού χοληδόχου πόρου είναι προτιμότερο να θρυμματίζονται πριν από την προσπάθεια τής αφαίρεσής τους, με κάποια μέθοδο λιθοτριψίας. Ο ακροδέκτης τού λιθοτρίπτη προωθείται, μέσα από το κανάλι εργασίας τού χοληδοχοσκοπίου υπό άμεση όραση, στην κατάλληλη θέση για τη μετάδοση της ενέργειας στο λίθο. Τα κομμάτια τού κατακερματισμένου λίθου συλλαμβάνονται και αφαιρούνται με καλάθι. Προσοχή απαιτείται ώστε η ενέργεια του λιθοτρίπτη να μεταφέρεται στο λίθο και όχι στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου, γιατί διαφορετικά ενδέχεται να προκληθεί κάκωση.

Η πλήρης αφαίρεση των λίθων ελέγχεται με τη χοληδοχοσκόπηση. Η τακτική αυτή συνέβαλε στη μείωση της υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης κατά την τελευταία δεκαετία από 10% σε 2% περίπου.

Στη συνέχεια, τοποθετείται σωλήνας Kehr 14 Fr στο χοληδόχο πόρο και  συρράπτεται η χοληδοχοτομή. Αφού ολοκληρωθεί η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, επαναλαμβάνεται η τελική χολαγγειογραφία ελέγχου διαμέσου του σωλήνα του Kehr, για να επιβεβαιωθεί η ανατομική ακεραιότητα του χοληφόρου δένδρου και η πλήρης απομάκρυνση των λίθων.

Εφόσον στην τελική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διαπιστωθεί υπολειμματική χοληδοχολιθίαση, ο χειρουργός δύναται να επιλέξει μια από τις ακόλουθες θεραπευτικές επιλογές:

1)     Να επαναλάβει τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου.

2)     Να αφήσει τους λίθους  όπως  έχουν, με σκοπό τη μετεγχειρητική E.R.C.P. και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

3)     Να μετατρέψει την επέμβαση σε ανοικτή.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Με βάση τα δεδομένα πρόσφατων κλινικών μελετών υπολογίζεται ότι σε 10% περίπου των ασθενών που υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή, επιχειρείται προ- ή μετεγχειρητικά E.R.C.P. για διαγνωστικούς ή θεραπευτικούς λόγους.

Η E.R.C.P. παραμένει η μέθοδος εκλογής για την προεγχειρητική αντιμετώπιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση και ίκτερο, λιθιασική παγκρεατίτιδα ή οξεία χολαγγειΐτιδα. Αποτελεί την πιο κατάλληλη μέθοδο για την αντιμετώπιση των ασθενών με υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου και εκείνων με επιπλοκές, μετά από εγχειρήσεις επί των χοληφόρων.

Οι άλλες ενδείξεις και το χρονοδιάγραμμα της E.R.C.P. για την αντιμετώπιση της χοληδοχολιθίασης στην περίοδο της λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής, υπαγο-ρεύονται από το βαθμό υποψίας για παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο, την ικανότητα του ενδοσκόπου στην επεμβατική ενδοσκόπηση στα χοληφόρα καθώς και του ειδικού χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές. Ο παρατεταμένος χειρουργικός χρόνος, ο κίνδυνος των ιατρογενών κακώσεων του χοληδόχου πόρου και το υψηλό επίπεδο εξειδίκευσης που απαιτείται στη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου, πρέπει να αντισταθμιστούν με το βαθμό επιτυχίας τής E.R.C.P. και των συνδεομένων με αυτήν επεμβατικών τεχνικών.

Με την αξιολόγηση των κλινικών, βιοχημικών και ακτινολογικών παραμέτρων, οι ασθενείς με χολολιθίαση κατηγοριοποιούνται σε τρεις ομάδες (υψηλή, μέτρια, χαμηλή) αναφορικά με την πιθανότητα παρουσίας λίθου στο χοληδόχο πόρο.

Η πρώτη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς εκείνους στους οποίους η πιθανότητα να υπάρχει λίθος στο χοληδόχο πόρο είναι πολύ μεγάλη. Οι ασθενείς αυτοί είναι προτιμότερο να αντιμετωπίζονται προεγχειρητικά με διαγνωστική E.R.C.P. / ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και ακολούθως να υποβάλλονται σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.

Στον αντίποδα της πρώτης ομάδας τοποθετούνται οι ασθενείς εκείνοι στους οποίους η πιθανότητα παρουσίας λίθου στο χοληδόχο πόρο είναι πολύ μικρή (< 5%). Η εκλεκτική διεγχειρητική χολαγγειογραφία διά του κυστικού πόρου προτάσσεται ως η πιο κατάλληλη τακτική στην ομάδα αυτή των ασθενών. Εφόσον διεγχειρητικά διαπιστωθεί λίθος στο χοληδόχο πόρο, ο ασθενής παραπέμπεται μετεγχειρητικά για E.R.C.P. και ενδοσκοπική αφαίρεση των λίθων από το χοληδόχο πόρο.

Η ομάδα των ασθενών με μεσαίο κίνδυνο για ενδεχόμενη λιθίαση του χοληδόχου πόρου, φέρει στην επιφάνεια ένα ακανθώδες διαγνωστικό και θεραπευτικό δίλημμα, η λύση τού οποίου υπαγορεύεται πρώτιστα από την ικανότητα και την εμπειρία τού ενδοσκόπου καθώς και του ειδικού χειρουργού στη συγκεκριμένη νοσηλευτική μονάδα. Μια προοπτική τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη, που θα συγκρίνει τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή συνδυαζόμενη με E.R.C.P. και τη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με λαπαροσκοπική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου, πιθανόν να αναδείξει μελλοντικά την πιο κατάλληλη θεραπευτική προσέγγιση στην ομάδα αυτή των ασθενών.

Η επιδεξιότητα, η ευστοχία και ο βαθμός επιτυχίας τού ενδοσκόπου στη θεραπευτική ενδοσκόπηση επί των χοληφόρων είναι καθοριστικοί παράγοντες για το χρονοδιάγραμμα της E.R.C.P. στην ομάδα αυτή των ασθενών. Ο λαπαροσκόπος χειρουργός νιώθει πιο ασφαλής, όταν γνωρίζει ότι ο ανευρισκόμενος λίθος στο χοληδόχο πόρο με τη διεγχειρητική χολαγγειογραφία, θα αφαιρεθεί μετεγχειρητικά με επιτυχία και ασφάλεια από τον ενδοσκόπο.

Η παρουσία ειδικού χειρουργού με εμπειρία στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, που να είναι σε θέση να διεκπεραιώσει με επιτυχία και ασφάλεια τη λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου και την πλήρη αφαίρεση των λίθων, ελαττώνει σημαντικά  την ανάγκη για προσφυγή στην προ- ή μετεγχειρητική E.R.C.P.

Με τις συνεχείς βελτιώσεις των λαπαροσκοπικών εργαλείων και τη συσσώρευση εμπειρίας, η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου έχει απλοποιηθεί σημαντικά και εκτελείται με υψηλά ποσοστά επιτυχίας σε εξειδικευμένα χειρουργικά κέντρα.[54] Παρ’ όλα  αυτά, η λαπαροσκοπική  έρευνα του χοληδόχου πόρου με την τοποθέτηση του σωλήνα Kehr  και την ασφαλή συρραφή τής χοληδοχοτομής, είναι από τεχνική άποψη υπερβολικά δυσχερής, έτσι ώστε για τους περισσότερους  χειρουργούς που  ασχολούνται με τη λαπαροσκοπική χειρουργική να θεωρείται ότι υπερβαίνει τα όρια ασφάλειας.

Η μέθοδος δεν είναι ακόμη διαδεδομένη στην κλινική πράξη ως μέθοδος ρουτίνας, αλλά και ούτε είναι δυνατόν να εκτελεστεί από όλους τους  χειρουργούς που προβαίνουν σε λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή. Οι σημαντικότεροι λόγοι είναι:  οι εγγενείς τεχνικές δυσκολίες τής μεθόδου, το υψηλό επίπεδο εκπαίδευσης και εμπειρίας τού χειρουργού στις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, το μεγάλο τίμημα και η βαρύτητα των ενδεχόμενων επιπλοκών, καθώς και  η διάθεση απλούστερων εναλλακτικών θεραπευτικών μεθόδων, με ισοδύναμα και καλύτερα αποτελέσματα, η αξία των οποίων έχει επιβεβαιωθεί με τη δοκιμασία του χρόνου.

Συμπερασματικά, μέχρις ότου αποκτηθεί η αναγκαία εμπειρία και η λαπαροσκοπική έρευνα του χοληδόχου πόρου καταστεί μέθοδος ρουτίνας, η E.R.C.P.  σε συνδυασμό με την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή θα  εξακολουθούν να αποτελούν την καλύτερη και ασφαλέστερη θεραπευτική μέθοδο για τους ασθενείς με χολολιθίαση και συνυπάρχουσα χοληδοχολιθίαση, εφόσον βέβαια επιθυμούμε να διατηρήσουμε τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής».