ΥΠΟΛΕΙΜΜΑΤΙΚΗ ΚΑΙ ΥΠΟΤΡΟΠΙΑΖΟΥΣΑ ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ

Η  υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου είναι η ειδική μορφή τής χοληδοχολιθίασης, η οποία διαπιστώνεται μετά από μια εγχείρηση έρευνας του χοληδόχου πόρου για λιθίαση. Διαγιγνώσκεται 10-15 ημέρες μετά την εγχείρηση με το μετεγχειρητικό χολαγγειογράφημα ελέγχου, ή εκδηλώνεται αργότερα, στη μετεγχειρητική περίοδο, με τη γνωστή τριάδα  των συμπτωμάτων: με πόνο, ίκτερο και πυρετό με ρίγος.

Ο λίθος ενδέχεται να παροράθηκε κατά την έρευνα του χοληδόχου πόρου είτε να έχει αφεθεί σε γνώση τού χειρουργού, όπως συμβαίνει υπό δύσκολες  εγχειρητικές τοπικές συνθήκες και σε ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, όπου επιβάλλεται η κατά το δυνατόν συντομότερη περάτωση της εγχείρησης.

Ο ορισμός τής λιθίασης του χοληδόχου πόρου από υποτροπή είναι ένα από τα πλέον αμφιλεγόμενα θέματα στη χειρουργική των χοληφόρων. Από τους ερευνητές χρησιμοποιούνται διαφορετικά κριτήρια για τον ορισμό. Έτσι εξηγείται γιατί το ποσοστό τής υποτροπής στις διάφορες βιβλιογραφικές αναφορές κυμαίνεται ευρέως μεταξύ 4-40%, ανάλογα με τα χρησιμοποιούμενα κριτήρια. Πάντως η έννοια των λίθων από υποτροπή ταυτίζεται με τους όρους «αυτόχθονες ή πρωτοπαθείς λίθοι», που δηλώνουν ότι οι λίθοι σχηματίζονται ευθύς εξαρχής μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό.

Ο αληθής λίθος από υποτροπή σχηματίζεται πρωτοπαθώς στο χοληδόχο πόρο και έχει ορισμένα γνωρίσματα. Είναι μαλακός, θρυμματίζεται εύκολα στα δάκτυλα και έχει γαιώδη εμφάνιση. Λόγω της μαλακής σύστασής του, προσαρμόζεται στον αυλό τού χοληδόχου πόρου και λαμβάνει σχήμα ωοειδές ή μοιάζει σαν το πούρο.

Η πλειονότητα των ερευνητών υιοθετεί την άποψη ότι οι λίθοι που ανευρίσκονται στο χοληδόχο πόρο μετά από χολοκυστεκτομή, έχουν μεταναστεύσει από τη χοληδόχο κύστη και έχουν παραμείνει εκεί, είτε γιατί δεν διαγνώστηκαν ή γιατί δεν ανευρέθηκαν κατά την προηγηθείσα εγχείρηση.

Ωστόσο, υπάρχει διαφωνία για τον καθορισμό τού χρονικού ορίου μετά τη χολοκυστεκτομή, πέρα από το οποίο ένας λίθος στο χοληδόχο πόρο δεν θεωρείται υπολειμματικός αλλά νεοσχηματισμένος από υποτροπή. Οι περισσότεροι ερευνητές δέχονται το ένα έτος ή τα δύο έτη ως όριο μεταξύ της υπολειμματικής και της υποτροπιάζουσας λιθίασης. Αναμφίβολα, το χρονικό διάστημα του ενός ή των δύο ετών, που χρησιμοποιείται ως όριο για τη διάκριση μεταξύ του υπολειμματικού λίθου και του λίθου από υποτροπή, είναι σχετικό, αυθαίρετο και πιθανόν εσφαλμένο.

Άλλοι όμως ερευνητές δεν δέχονται κανένα χρονικό όριο και υποστηρίζουν ότι η υποτροπή ενδέχεται να επισυμβεί και σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος. Αντίθετα, άλλοι θεωρούν τους περισσότερους από τους λίθους που ανακαλύπτονται μετεγχειρητικά ως υπολειμματικούς, ανεξάρτητα από το μετεγχειρητικό χρονικό διάστημα που έχει παρέλθει. Από την άλλη όμως πλευρά, δεν μπορεί να αμφισβητηθεί η ύπαρξη της πρωτοπαθούς λιθίασης του χοληδόχου πόρου, στις περιπτώσεις εκείνες όπου η χοληδόχος κύστη είναι κενή από λίθους και ο χοληδόχος πόρος περιέχει λίθο εύθρυπτο, σαθρό, επιμήκη σαν εκμαγείο ή είναι πλήρης από χολική ιλύ.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, οι αληθείς υπολειμματικοί λίθοι, οι οποίοι μετανάστευσαν από τη χοληδόχο κύστη, ενδέχεται να ανακαλυφθούν μέσα στο  χοληδόχο πόρο ακόμα και αρκετά χρόνια μετά τη χολοκυστεκτομή. Επίσης, αληθείς λίθοι από υποτροπή μπορούν να σχηματισθούν μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό σε διάστημα μικρότερο από ένα έτος μετά τη χολοκυστεκτομή.

Σε γενικές γραμμές, η πλειοψηφία των χειρουργών, για να χαρακτηρίσει ένα λίθο στο χοληδόχο πόρο ως υποτροπιάζοντα ή πρωτοπαθή, θεωρεί απαραίτητη την ύπαρξη των ακόλουθων τεσσάρων κριτηρίων:

  1. Προηγηθείσα χολοκυστεκτομή.
  2. Να έχει παρέλθει μια διετία από τη χολοκυστεκτομή και να απουσιάζουν τα συμπτώματα από την περιοχή του δεξιού υποχονδρίου, τουλάχιστον για δύο έτη.
  3. Λίθος μαλακός, εύθρυπτος, γαιώδους-καφεοειδούς χροιάς ή ανεύρεση χολικής ιλύος στο χοληδόχο πόρο.
  4. Απουσία μακρού κολοβώματος του κυστικού πόρου ή στένωσης της κυρίας χοληφόρου οδού από την προηγηθείσα επέμβαση.

Εκτός από την υφιστάμενη διχογνωμία αναφορικά με τα κριτήρια και τη συχνότητα της χοληδοχολιθίασης από υποτροπή, αντιτιθέμενες απόψεις εκφράζονται επίσης με την ίδια ένταση και για την αιτιοπαθογένεια καθώς  επίσης και για τον τρόπο τής αντιμετώπισής της.

Επειδή μετά τη χολοκυστεκτομή ελαττώνεται η λιθογεννητικότητα της χολής, υποστηρίζεται η άποψη ότι για τον επανασχηματισμό τού λίθου θα πρέπει να υφίσταται λειτουργικό ή οργανικό κώλυμα στο επίπεδο της θηλής τού Vater ή στο τελικό άκρο τού χοληδόχου πόρου, που προκαλεί τη χολική στάση.

Επίσης, για τον επανασχηματισμό των λίθων ενοχοποιείται η ατονία τού χοληδόχου πόρου, δηλαδή μια κατάσταση όμοια με εκείνη της αχαλασίας τού οισοφάγου, η οποία αυτή καθεαυτή προκαλεί χολική στάση και προδιαθέτει στο σχηματισμό των λίθων.

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ

Πριν από μερικά έτη, ο λίθος που παρέμενε στα χοληφόρα μετά από χολοκυστεκτομή αποτελούσε τη συνηθέστερη αιτία επανεγχειρήσεων στα  χοληφόρα. Ο μεγάλος αριθμός των περιστατικών ώθησε τους χειρουργούς στην αναζήτηση άλλων, μη χειρουργικών, μεθόδων για την αφαίρεσή τους.

Παλαιότερα, η προσφυγή στην επανεγχείρηση αποτελούσε τη μοναδική λύση. Σήμερα όμως, διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία μέσων και μεθόδων που αναπτύχθηκαν και εφαρμόστηκαν τα τελευταία έτη με αξιόλογη επιτυχία και θεαματική αποτελεσματικότητα.

Η ακολουθητέα θεραπευτική τακτική για την αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης υπαγορεύεται κατά κύριο λόγο από την παρουσία τού σωλήνα τού Kehr ή διακυστικού καθετήρα στο χοληδόχο πόρο. Στην επιλογή τής θεραπευτικής μεθόδου συνυπολογίζονται και άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία τού ασθενούς, ο εγχειρητικός κίνδυνος, το μέγεθος του λίθου, η στένωση στη χοληφόρο οδό, η παρουσία πεπειραμένου ενδοσκόπου κ.λπ.

Σύμφωνα με τα παραπάνω κριτήρια, οι ασθενείς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση ταξινομούνται στις εξής κατηγορίες:

  1. Ασθενείς στους οποίους οι λίθοι αφέθηκαν εν γνώσει τού χειρουργού στο χοληδόχο πόρο.
  2. Ασθενείς με καθετήρα στον κυστικό πόρο.
  3. Ασθενείς με σωλήνα τού Kehr, μετά από χοληδοχοτομή και διερεύνηση του χοληδόχου πόρου.
  4. Ασθενείς με ιστορικό χολοκυστεκτομής και συμπτωματολογία υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου, χωρίς την παρουσία του σωλήνα τού Kehr.

Η αντιμετώπιση των ασθενών με υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου ταυτίζεται με εκείνη της τέταρτης ομάδας, δηλαδή των ασθενών εκείνων με ιστορικό χολοκυστεκτομής και υπολειμματική χοληδοχολιθίαση χωρίς την ύπαρξη του σωλήνα τού Kehr.

ΛΙΘΟΙ ΠΟΥ ΑΦΕΘΗΚΑΝ ΣΤΟ ΧΟΛΗΔΟΧΟ ΠΟΡΟ

Η κλινική σημασία των μικρών, σιωπηρών και μη αναμενόμενων λίθων, που διαγιγνώσκονται με τη συστηματική διεγχειρητική χολαγγειογραφία, καθώς και η  αντιμετώπισή τους, έχουν προκαλέσει το ζωηρό ενδιαφέρον των ερευνητών και αποτελούν αντικείμενο κλινικών μελετών.

Το προβαλλόμενο ακανθώδες ερώτημα είναι, εάν πρέπει να γίνει διερεύνηση του χοληδόχου πόρου για την αφαίρεση λίθων με μικρή διάμετρο (< 5 mm), αφού η πιθανότητα να μεταναστεύσουν προς το δωδεκαδάκτυλο, χωρίς να προκαλέσουν επιπλοκές, είναι μεγάλη (37,5%).[4,5] Ας σημειωθεί ότι η διερεύνηση ενός χοληδόχου πόρου με φυσιολογική διάμετρο, ενδέχεται να σημαίνει για τον ασθενή την απαρχή πολλών και σοβαρών, άμεσων και απώτερων, μετεγχειρητικών προβλημάτων.

Παράλληλα, η μετανάστευση των λίθων προς το δωδεκαδάκτυλο αποτελεί συχνή αιτία πρόκλησης απώτερων λειτουργικών διαταραχών στο σφιγκτήρα τού Oddi. Αυτό σημαίνει ότι η αυτόματη διέλευση ενός λίθου προς το δωδεκαδάκτυλο επιλύει μεν ένα πρόβλημα, μπορεί όμως να προκαλέσει ένα άλλο, εξίσου σοβαρό και με απρόβλεπτες συνέπειες. Φυσικά, υπάρχει πάντα η εκδοχή ένας μικρός λίθος να εμβολισθεί στο φύμα τού Vater  και να προκαλέσει αποφρακτικό  ίκτερο ή παγκρεατίτιδα.

Συμπερασματικά, όταν ανευρεθεί ένας ή, το πολύ, δύο λίθοι, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 3 mm μέσα σε ένα χοληδόχο πόρο που έχει φυσιολογικό εύρος, είναι αποδεκτό να ακολουθηθεί η τακτική τής αναμονής (“wait and see”) ή να επιχειρηθεί η διακυστική αφαίρεση, εφόσον αυτό είναι τεχνικά εφικτό. Για τους μεγαλύτερους λίθους ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση μετεγχειρητικά, με ή χωρίς σφιγκτηροτομή, 10 έως 14 περίπου ημέρες μετά την εγχείρηση της χολοκυστεκτομής.

 

ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΣΤΟΝ ΚΥΣΤΙΚΟ ΠΟΡΟ

Σε ασθενείς με λίθους στο χοληδόχο πόρο, που έχει  εύρος μικρότερο από 10 mm, είναι προτιμότερη η διεκβολή ενός λεπτού καθετήρα μέσα στο χοληδόχο πόρο διαμέσου του κολοβώματος του κυστικού πόρου. Η άκρη τού καθετήρα μπορεί να αφεθεί στο χοληδόχο πόρο ή στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου, διαμέσου της θηλής τού Vater. (σχήμα Χ). Καταρχήν, ο καθετήρας αυτός συμβάλλει στην παροχέτευση της χολής προς τα έξω και κατά δεύτερο και κύριο λόγο, μπορεί να χρησιμοποιηθεί  όπως ο σωλήνας τού Kehr για την αφαίρεση του λίθου μετεγχειρητικά.

Όπως θα αναφερθεί αναλυτικότερα παρακάτω, οι τρόποι απομάκρυνσης του λίθου είναι:

  1. Οι πλύσεις με φυσιολογικό ορό με παράλληλη φαρμακευτική χάλαση του σφιγκτήρα τού Oddi με γλυκαγόνη.
  2. Η φαρμακευτική λιθόλυση με μονοοκταΐνη ή ΜΤΒΕ (Methyl-tert-butyl-ether).[6]
  3. Η διακυστική αφαίρεση του λίθου μέσα από τον πόρο τού καθετήρα με καλάθι τύπου Dormia.[6]
  4. Η ενδοσκοπική αφαίρεση.

Από όλες τις παραπάνω μεθόδους η προτιμότερη και πλέον αποτελεσματική είναι η ενδοσκοπική αφαίρεση, ιδιαίτερα όταν ο υπολειμματικός λίθος έχει μέγεθος μεγαλύτερο από 6 mm. Μέσα από τον υπάρχοντα καθετήρα διεκβάλλεται συρμάτινος οδηγός διαμέσου της θηλής τού Vater προς το δωδεκαδάκτυλο. Ο οδηγός αυτός εγγυάται την ασφαλή και επιτυχή ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής, ακόμα και υπό τις πιο αντίξοες συνθήκες (Rendezvous procedure). Η προσπάθεια αναλαμβάνεται μετά την παρέλευση 2 έως 3 εβδομάδων από τη χολοκυστεκτομή, επειδή στο εν λόγω χρονικό διάστημα έχει σχηματισθεί ένας ισχυρός ιστικός πόρος στη θέση τού διακυστικού καθετήρα.

ΧΟΛΗΔΟΧΟΛΙΘΙΑΣΗ ΜΕ ΣΩΛΗΝΑ ΤΟΥ KEHR

Σε ασθενείς με υπολειμματική χοληδοχολιθίαση στους οποίους προηγήθηκε η χειρουργική έρευνα του χοληδόχου πόρου και τοποθετήθηκε σωλήνας τού Kehr, πριν από την ανάληψη οποιασδήποτε θεραπευτικής μεθόδου, απαιτείται η παρουσία ενός στεγανού και ισχυρού ιστικού πόρου κατά μήκος του σωλήνα τού Kehr. Για να σχηματισθεί ο πόρος αυτός, χρειάζονται 2 έως 3 εβδομάδες και προκειμένου να καταστεί ανθεκτικός στους επεμβατικούς χειρισμούς, απαιτείται χρονικό διάστημα 6 έως 8 εβδομάδων.

Είναι γεγονός ότι εάν ο σωλήνας τού Kehr  παραμείνει κλειστός για διάστημα 6 έως 8 εβδομάδων, 20-25% των υπολειμματικών λίθων θα αποβληθούν αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο, ιδιαίτερα όταν αυτοί έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm. Για το λόγο αυτό, ο σωλήνας τού Kehr  κλείνει μετά από 2 εβδομάδες και παραμένει κλειστός για 1 μήνα περίπου, εφόσον ο ασθενής δεν παρουσιάσει συμπτώματα. Εάν παρ’ ελπίδα εμφανιστεί πόνος και χολαγγειΐτιδα (πυρετός με ρίγος, ίκτερος), διανοίγεται αμέσως ο σωλήνας τού Kehr  και προσφεύγουμε σε άλλες μεθόδους.

Μετά την παρέλευση του ενός μήνα, γίνεται νέα χολαγγειογραφία από το σωλήνα τού Kehr και εάν εξακολουθεί να υπάρχει ο υπολειμματικός λίθος στο χοληδόχο πόρο, αναλαμβάνεται προσπάθεια για την ενεργητική αντιμετώπιση του προβλήματος. Οι διαθέσιμες μέθοδοι αναφέρονται στον πίνακα 1.

_______________________________________________

 

Πίνακας 1: Μέθοδοι αφαίρεσης λίθων από το χοληδόχο

                     πόρο με παρουσία σωλήνα τού Kehr 

_______________________________________________

 

α.  Πλύσεις μέσω του σωλήνα τού Kehr.

β.  Φαρμακευτική λιθόλυση.

γ.   Μηχανική αφαίρεση.

δ.   Ενδοσκοπική αφαίρεση.

_______________________________________________

Ενδοσκοπική αφαίρεση: Μεγάλος αριθμός ασθενών με υπολειμματική λιθίαση, στους οποίους ήδη υπάρχει σωλήνας τού Kehr ή διακυστικός  καθετήρας, παραπέμπεται για ενδοσκοπική αφαίρεση του λίθου. Αυτό αποδίδεται στην ευρεία διάδοση της μεθόδου, που χαρακτηρίζεται από υψηλή ασφάλεια και αξιόλογη αποτελεσματικότητα. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα θεραπείας τού ασθενούς προτού ακόμα εγκαταλείψει το νοσοκομείο.

Από παλαιότερες βιβλιογραφικές αναφορές, προκύπτει ότι το ποσοστό των επιπλοκών μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή κυμαίνεται μεταξύ 7-10%, με συνολική θνητότητα 0,5-1%.[14] Ωστόσο, η πλειοψηφία των ασθενών στις μελέτες αυτές ήταν υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και δεν γινόταν διάκριση των επιπλοκών εκείνων που αποδίδονταν αποκλειστικά και μόνο στα  συμπαρομαρτούντα νοσήματα. Σε πρόσφατη μελέτη που συμπεριελάμβανε 2.000 περίπου ασθενείς, στους οποίους έγινε ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή για λιθίαση του χοληδόχου πόρου, το σύνολο των επιπλοκών ανερχόταν σε 6%, από τις οποίες μόνο το 0,6% ήταν σοβαρές.[15] Η θνητότητα ήταν 0,2% και οι θάνατοι συνέβησαν σε ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συνυπάρχοντα νοσήματα, κυρίως του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος.

Ωστόσο, δεν πρέπει κανείς να λησμονεί ότι στην κατηγορία αυτή των ασθενών  η υπολειμματική λιθίαση του χοληδόχου πόρου είναι επιπλοκή τής χειρουργικής θεραπείας και οι επιπλοκές τής ενδοσκοπικής αφαίρεσης των λίθων πρέπει να συγκρίνονται με εκείνες που προκύπτουν από τη δεύτερη ή και την τρίτη χειρουργική επέμβαση επί των χοληφόρων, οι οποίες, αναντίλεκτα, είναι πολύ συχνότερες και σοβαρότερες.[16]

Στη συνέχεια αναφέρονται μερικές χρήσιμες λεπτομέρειες της μεθόδου: Η προσπάθεια ενδοσκοπικής αφαίρεσης αναλαμβάνεται μετά από παρέλευση 2-3 εβδομάδων από τη χολοκυστεκτομή, οπότε η αφαίρεση του σωλήνα τού Kehr  μπορεί να γίνει χωρίς κινδύνους. Όταν η τελική μοίρα τού χοληδόχου πόρου έχει φυσιολογικό εύρος και ιδιαίτερα όταν συνυπάρχει ουλώδης στένωση του σφιγκτήρα τού Oddi, απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την υλοποίηση της σφιγκτηροτομής, επειδή ο κίνδυνος της διάτρησης του δωδεκαδακτυλικού τοιχώματος είναι μεγάλος.[17]

Υπό δύσκολες ανατομικές συνθήκες, η σφιγκτηροτομή επιχειρείται με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού, που διεκβάλλεται διαμέσου του σωλήνα τού Kehr προς το δωδεκαδάκτυλο (Rendezvous procedure). Μετά τη σφιγκτηροτομή, η αφαίρεση τού λίθου γίνεται είτε με καθετήρα που φέρει μπαλόνι ή καλάθι τύπου Dormia.

Κατά την  αφαίρεση των λίθων που βρίσκονται στα κεντρικά χοληφόρα, πάνω από το σωλήνα τού Kehr, ελοχεύει ο κίνδυνος να παγιδευθεί το βραχύ σκέλος τού σωλήνα τού Kehr μέσα στο καλάθι. Ως μόνη λύση τότε προβάλλει η πρόωρη αφαίρεση του σωλήνα εκ των έσω, αφού διαταμεί το μακρύ σκέλος στο σημείο εξόδου από το δέρμα. Για το λόγο αυτό, είναι προτιμότερο στην περίπτωση αυτή να αφαιρείται ο λίθος μετά την απομάκρυνση του σωλήνα τού Kehr, αφού έχει σχηματισθεί ένας ώριμος ιστικός πόρος.

 

ΙΣΤΟΡΙΚΟ ΧΟΛΟΚΥΣΤΕΚΤΟΜΗΣ ΧΩΡΙΣ ΣΩΛΗΝΑ KEHR

Η  ομάδα των ασθενών με χοληδοχολιθίαση, οι οποίοι στο παρελθόν έχουν υποβληθεί σε χολοκυστεκτομή και δεν φέρουν παροχετευτικό σωλήνα στο χοληδόχο πόρο, είναι η συχνότερη και η πολυπληθέστερη. Οι θεραπευτικές επιλογές για την απομάκρυνση των λίθων αυτών, είναι οι ακόλουθες:

α. Να παραμείνει ο  λίθος στη θέση του.

β. Φαρμακευτική λιθόλυση.

γ. Χειρουργική θεραπεία.

δ. Ενδοσκοπική θεραπεία.

 

   

      Χειρουργική θεραπεία: Η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου μετά από χολοκυστεκτομή και χοληδοχοτομή μπορεί να ολοκληρωθεί με επιτυχία σε 90% των ασθενών και χαρακτηρίζεται από θνητότητα που προσεγγίζει το 2%. Η προχωρημένη ηλικία, τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, η χολαγγειΐτιδα, ο ίκτερος  και η παγκρεατίτιδα επαυξάνουν δραματικά το χειρουργικό κίνδυνο, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα. Το ενδεχόμενο της εκ νέου υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου μετά από μία δεύτερη χειρουργική επέμβαση στα χοληφόρα ανέρχεται σε 4%, ακόμα και με τη χρήση τής χοληδοχοσκόπησης και της τελικής χολαγγειογραφίας ασφαλείας διά του σωλήνα τού Kehr.

Η επιλογή τής ενδοσκοπικής ή της χειρουργικής θεραπείας στην αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Ως παράδειγμα αναφέρονται οι τοπικές ανατομικές συνθήκες, οι οποίες συχνά υπαγορεύουν τον τρόπο τής θεραπευτικής επιλογής. Οι ασθενείς με στένωση του οισοφάγου, με πυλωρική στένωση και με προηγηθείσα γαστρεκτομή και Billroth II ΓΕΑ αντιμετωπίζονται ασφαλέστερα με χειρουργικό τρόπο. Όταν έχει προηγηθεί κινητοποίηση της δεύτερης μοίρας τού δωδεκαδακτύλου και δωδεκαδακτυλοτομή, ενδέχεται ο καθετηριασμός τής θηλής τού Vater να είναι δυσχερής, ως συνέπεια της ανατομικής παραμόρφωσης της περιοχής. Η στένωση στη θηλή τού Vater μετά από χειρουργική σφιγκτηροτομή και σφιγκτηροπλαστική επιβάλλει την αποκατάσταση του προβλήματος με χειρουργικό τρόπο. Η παρουσία λίθου στην κύρια χοληφόρο οδό, κεντρικότερα από μια καλοήθη στένωση, σπάνια αντιμετωπίζεται οριστικά και αποτελεσματικά με ενδοσκοπικό τρόπο, γιατί η παραμένουσα στένωση προδιαθέτει στον επανασχηματισμό των λίθων.

Αναφορικά με τη χειρουργική αντιμετώπιση της υπολειμματικής λιθίασης του χοληδόχου πόρου υιοθετούνται δύο απόψεις:

Η πρώτη άποψη τάσσεται  υπέρ μιας παροχετευτικής εγχείρησης, με το σκεπτικό ότι, εφόσον ο χοληδόχος πόρος αποτελεί την έδρα σχηματισμού των λίθων, η παροχετευτική εγχείρηση αποτελεί το μοναδικό χειρισμό ασφαλείας για την αποτροπή επανασχηματισμού του λίθου. Στις περιπτώσεις  εκείνες όπου υφίσταται κώλυμα στο επίπεδο της θηλής τού Vater που προκαλεί τη χολική στάση, με την παροχετευτική εγχείρηση το εμπόδιο παρακάμπτεται ή καταργείται ολοσχερώς. Για τις άλλες περιπτώσεις,  όπου ενοχοποιείται η ατονία τού τοιχώματος του χοληδόχου πόρου, οι τυχόν νεοσχηματιζόμενοι λίθοι μπορούν να αποβληθούν αυτόματα μέσα  από το στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης προς τον εντερικό αυλό.

Καταλήγει κανείς εύκολα στο παραπάνω συμπέρασμα, επειδή σε ποσοστό 25-30% τουλάχιστον των ασθενών, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε δεύτερη εγχείρηση για χοληδοχολιθίαση, υπολειμματική ή από υποτροπή, αναπτύχθηκε και πάλι λιθίαση της κύριας χοληφόρου οδού, εφόσον τοποθετήθηκε μόνο σωλήνας τού Kehr και δεν έγινε παροχετευτική επέμβαση.

Σύμφωνα με τη δεύτερη άποψη, ορισμένος αριθμός χειρουργών υποστηρίζει ότι η αφαίρεση του λίθου και η απλή διασωλήνωση του χοληδόχου πόρου με σωλήνα Kehr, χωρίς συμπληρωματική παροχετευτική εγχείρηση, είναι απόλυτα επαρκής.

Οι παροχετευτικές εγχειρήσεις που διασφαλίζουν την ακώλυτη ροή της χολής προς το δωδεκαδάκτυλο είναι: η αναστόμωση του χοληδόχου πόρου με το δωδεκαδάκτυλο, η χειρουργική σφιγκτηροτομή με σφιγκτηροπλαστική και η αναστόμωση της χοληφόρου οδού με έλικα νήστιδας. Η επιλογή της καθεμιάς από αυτές υπαγορεύεται από τις ανατομικές συνθήκες και ιδιαιτερότητες, τα τοπικά ευρήματα, την κρίση και την εμπειρία του χειρουργού.

Για μεγάλο αριθμό χειρουργών η πολλαπλή χοληδοχολιθίαση θεωρείται απόλυτη ένδειξη για παροχετευτική επέμβαση, επειδή η πιθανότητα να παραμείνει υπολειμματικός λίθος είναι μεγάλη. Η παροχετευτική εγχείρηση παρέχει ασφάλεια, γιατί ο λίθος που ενδεχόμενα παροράθηκε, εύκολα αποβάλλεται αυτόματα στο δωδεκαδάκτυλο, μέσα από το ευρύ στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης.

Η υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληδόχου πόρου αποτελεί σε όλες τις περίπτωσεις απόλυτη ένδειξη για παροχετευτική εγχείρηση, διότι κατά κανόνα υπάρχει κάποια γενεσιουργός αιτία στο χοληδόχο πόρο, ο οποίος άλλωστε αποτελεί και την έδρα επανασχηματισμού των λίθων. Εάν αρκεστούμε σε απλή χοληδοχοτομή με τοποθέτηση σωλήνα Kehr,  χωρίς να προσθέσουμε παροχετευτική εγχείρηση, είναι σαν να αφαιρούνται οι λίθοι στη χολοκυστοστομία και η πάσχουσα χοληδόχος κύστη να παραμένει στη θέση της.

Στην ενδοηπατική λιθίαση είναι απόλυτα ενδεδειγμένη η παροχετευτική επέμβαση, γιατί η μορφή αυτή της λιθίασης θεωρείται ως «αυτόχθων-πρωτοπαθής». Η παροχετευτική επέμβαση καθίσταται επίσης επιβεβλημένη, γιατί ο χειρουργός, αρκούμενος στις πλύσεις μέσω της χοληδοχοτομής, ουδέποτε μπορεί να είναι απόλυτα βέβαιος για την πλήρη αφαίρεση των ενδοηπατικών χολολίθων.

Η οργανική στένωση της θηλής τού Vater,  που οφείλεται στις σκληροδυστροφικές  αλλοιώσεις τού σφιγκτήρα τού Oddi, αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα της χοληδοχολιθίασης, λόγω της χολικής στάσης που συνεπάγεται. Στην περίπτωση αυτή επιβάλλεται η άρση τού κωλύματος που προκαλεί η στένωση είτε με σφιγκτηροπλαστική είτε με χολοπεπτική αναστόμωση.

Αναντίρρητα, η παροχετευτική επέμβαση είναι επιβεβλημένη εφόσον πρόκειται για τρίτη επέμβαση στα χοληφόρα -για οποιονδήποτε τύπο λιθίασης- ή για ενσφηνωμένο λίθο στο φύμα τού Vater.

 Ενδοσκοπική θεραπεία: Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και αφαίρεση των λίθων αποτελεί τη θεραπευτική μέθοδο εκλογής τής υπολειμματικής χοληδοχολιθίασης. Χαρακτηρίζεται από συνολική επιτυχία που προσεγγίζει το 98% των ασθενών. Οι λίθοι τού χοληδόχου πόρου που έχουν διάμετρο μικρότερη από 8 mm, είναι δυνατόν να αφαιρεθούν διαμέσου της ακέραιας θηλής τού Vater, μετά από φαρμακευτική χάλαση ή πνευματική διαστολή τού σφιγκτήρα τού Oddi. Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται κυρίως σε ασθενείς μικρής ηλικίας, για την αποφυγή των εν δυνάμει επιπλοκών της σφιγκτηροτομής.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των μεγάλων και δύσκολων λίθων από την κύρια χοληφόρο οδό, υλοποιείται με την εφαρμογή  διαφόρων ενδοσκοπικών τεχνικών λιθοτριψίας (μηχανική, ηλεκτροϋδραυλική, ESWL, Laser).[18] Η διαδερμική διηπατική προσπέλαση χρησιμοποιείται για την απομάκρυνση των προβληματικών λίθων από τα ενδοηπατικά χοληφόρα.[19]

Πολύ συχνά, στους ασθενείς με υπολειμματική ή υποτροπιάζουσα λιθίαση του χοληφόρου δένδρου, αναδεικνύεται μεγάλη διάταση της κύριας χοληφόρου οδού, που φθάνει μέχρι το τελικό άκρο τού χοληδόχου πόρου. Η διάταση αυτή αναγνωρίζεται ενδοσκοπικά με την υποβλεννογόνια προβολή τής ενδοτοιχωματικής μοίρας τού χοληδόχου πόρου στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου. Ως αποτέλεσμα, παρατηρείται μεγάλη βράχυνση του μήκους τού σφιγκτήρα τού Oddi. Υπό τις συνθήκες αυτές η πλήρης ενδοσκοπική διατομή τού σφιγκτήρα τού Oddi σε όλο το μήκος του, υλοποιείται εύκολα και ακίνδυνα. Έτσι, εγκαθίσταται μια «χοληδοχοδωδεκαδακτυ-λοστομία», που έχει όλα τα πλεονεκτήματα των παροχετευτικών επεμβάσεων που γίνονται με χειρουργικό τρόπο.