ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗ

ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΗΣ ΑΠΟΦΥΣΗ1Η σκωληκοειδής απόφυση είναι ένας μικρός εντερικός σωλήνας κυλινδρικού σχήματος με μήκος περίπου 8εκ. που ξεκινάει από το τμήμα του παχέος εντέρου που ονομάζεται τυφλό, αμέσως μετά την συμβολή του με το λεπτό έντερο στην κάτω – δεξιά μεριά της περιτοναϊκής κοιλότητας. Τα αιμοφόρα και λεμφικά αγγεία της σκωληκοειδους απόφυσης φτάνουν σε αυτή μέσω του μεσεντεριδίου. Το ένα άκρο της είναι ανοικτό και επικοινωνεί ελεύθερα με το παχύ έντερο ενώ το άλλο είναι κλειστό.
Η ακριβής θέση της σκωληκοειδούς απόφυσης παρουσιάζει σημαντικές διαφορoποιήσεις από άτομο σε άτομο (π.χ. τυπική, παρακολική, οπισθοτυφλική θέση), εξαιτίας ανατομικών διακυμάνσεων αλλά και καταστάσεων με μετατόπιση των ενδοκοιλιακών οργάνων, όπως η εγκυμοσύνη.
Λειτουργικά η σκωληκοειδής απόφυση δεν θεωρείται τμήμα του πεπτικού συστήματος, με την έννοια της διάσπασης και της απορρόφησης της τροφής.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΤΗΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΟΥΣ ΑΠΟΦΥΣΗΣ

168505126Η λειτουργία της σκωληκοειδούς απόφυσης στον ανθρώπινο οργανισμό δεν είναι απόλυτα εξακριβωμένη. Παλαιότερα υπήρχε η αντίληψη ότι πρόκειται για ένα υπολειμματικό όργανο που στα πλαίσια της εξέλιξης του ανθρώπινου είδους έχασε σταδιακά τις λειτουργίες του.
Πρόσφατες μελέτες ανατρέπουν αυτή την άποψη και αποδεικνύουν ότι η σκωληκοειδής απόφυση βοηθάει την άμυνα του οργανισμού και λειτουργεί ως αποθήκη για βακτήρια που είναι απαραίτητα για την καλή λειτουργία του εντέρου. Έτσι, φαίνεται να παίζει σημαντικό ρόλο στην μικροβιακή ισορροπία του εντέρου. Περιέχει λεμφοζιδιακό ιστό και αποτελεί κατά κύριο λόγο ενεργό μέρος του ανοσοποιητικού αμυντικού συστήματος του οργανισμού.

Η αφαίρεσή της πάντως σε περίπτωση φλεγμονής είναι δυνατή χωρίς πρακτικές συνέπειες για την μετέπειτα υγεία του ατόμου.

ΤΙ ΕΙΝΑΙ Η ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΤΙΔΑ

Ως οξεία σκωληκοειδίτιδα περιγράφεται η ενεργή φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης. Η φλεγμονή αυτή συνδυάζεται συνήθως με βακτηριδιακή μόλυνση, διάταση των αιμοφόρων αγγείων, υπεραιμία με τοπικό οίδημα της απόφυσης, του μεσεντεριδίου και λοιπών περιβαλλόντων ιστών, συχνά με τελική διαπύηση και διάτρηση του οργάνου, εάν δεν έχει ήδη προηγηθεί χειρουργική θεραπεία.

ΠΟΣΟ ΣΥΧΝΗ ΕΙΝΑΙ Η ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

okseia-skolikoeiditidaΗ οξεία σκωληκοειδίτιδα αποτελεί στις αναπτυγμένες χώρες την συχνότερη αιτία οξείας κοιλίας και εμφανίζεται με μία ετήσια συχνότητα περίπου 100 περιστατικών ανά 100.000 πληθυσμού. Η πιθανότητα εμφάνισης σκωληκοειδίτιδας κατά την διάρκεια της ζωής ενός ατόμου (life time risk) είναι περίπου 7 – 9%. Η επίπτωση είναι χαμηλότερη σε χώρες όπου οι διατροφικές συνήθειες του πληθυσμού περιλαμβάνουν φυτικές ίνες. Η διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες ελαττώνει το ιξώδες των κοπράνων και το χρόνο παραμονής τους στο έντερο με αποτέλεσμα την αποφυγή δημιουργίας κοπρόλιθων που αποτελούν σημαντικό παράγοντα απόφραξης του αυλού της σκωληκοειδούς.

Αναφορικά με το φύλο η επίπτωση της σκωληκοειδίτιδας είναι 1,4 φορές μεγαλύτερη στους άντρες από ότι στις γυναίκες, ενώ το ποσοστό των σκωληκοειδεκτομών είναι το ίδιο και στα δύο φύλλα. Η συχνότητα της οξείας σκωληκοειδίτιδας, αν και σπάνια εμφανίζεται στα βρέφη, αυξάνει σταδιακά από την βρεφική ηλικία, είναι συχνότερη στην παιδική ηλικία, το μέγιστο της συχνότητας της εμφανίζεται στην εφηβική και συνεχίζει μειούμενη σους ηλικιωμένους ασθενείς.

Αν και σπάνια, έχουν αναφερθεί περιπτώσεις οξείας σκωληκοειδίτιδας ακόμα και σε νεογνά ή και σε πρόωρα. Ο χειρουργός των επειγόντων πρέπει να διαθέτει υψηλό δείκτη υποψίας για όλες τις ηλικιακές ομάδες.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ Η ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι αποτέλεσμα της έμφραξης του αυλού της. Οι πιο συχνές αιτίες έμφραξης του αυλού είναι οι εξής:
• Υπερπλασία του υποβλεννογόνιου λεμφικού ιστού (60%). Παρατηρείται συνήθως μετά από ιογενείς ή βακτηριδιακές λοιμώξεις
• Κοπρόλιθοι (30-35%)
• Ξένα σώματα ( σπόροι, άπεπτες φυτικές ίνες)
• Παράσιτα και αυγά παρασίτων (ασκαρίδες)
• Όγκοι (1%) του τυφλού, μεταστατικοί, φυματίωση και κάμψη της απόφυσης από συμφύσεις.

Ανεξάρτητα από το αίτιο της αποφράξεως, η έκκριση βλέννας από τον βλεννογόνο έχει ως αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της ενδοαυλικής πιέσεως και αρχικά διακοπή της λεμφικής αποχετεύσεως (οίδημα αποφύσεως- οξεία καταρροϊκή σκωληκοειδίτιδα), αργότερα διακοπή της φλεβικής αποχετεύσεως (εξέλκωση βλεννογόνου, φλεγμονή ορογόνου- οξεία πυώδης σκωληκοειδίτιδα) και τελικώς διακοπή και της αρτηριακής ροής ( έμφρακτα, τοξικά φαινόμενα- οξεία γαγγραινώδης σκωληκοειδίτιδα). Περαιτέρω διάταση του αυλού μετά το πρώτο 24ωρο, έχει ως αποτέλεσμα την εμφάνιση των επιπλοκών της διατρήσεως, του αποστήματος και της γενικευμένης περιτονίτιδας. Όταν η εξέλιξη της φλεγμονώδους εξεργασίας είναι αργή και ο ανοσοβιολογικός μηχανισμός του ασθενούς είναι επαρκής, αναπτύσσεται ο σκωληκοειδής πλακούντας ( plastron).

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

appendicitis1Οι παραλλαγές της ανατομικής θέσης της σκωληκοειδούς απόφυσης, η ηλικία των ασθενών και ο βαθμός φλεγμονής του οργάνου έχουν σαν αποτέλεσμα την μεγάλη ποικιλομορφία με την οποία μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά η οξεία σκωληκοειδίτιδα. Είναι γνωστό ότι η ανατομική θέση της σκωληκοειδούς δεν είναι σταθερή. Επίσης τα συμπτώματα πολλών άλλων παθήσεων μοιάζουν με αυτά της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Το σύνηθες ιστορικό της ανορεξίας και του περιομφαλικού άλγους που ακολουθείται από ναυτία, άλγος στο δεξιό λαγόνιο βόθρο και εμετούς περιγράφεται μόνο από το 50% των ασθενών. Αυτή η μετακίνηση του άλγους από την περιομφαλική περιοχή στο (δε) λαγόνιο βόθρο αποτελεί σημαντικό στοιχείο στο ιστορικό του ασθενούς μιας και αυτό το εύρημα έχει ευαισθησία και ειδικότητα που φτάνει στο 80%.

Εάν υπάρχουν εμετοί, αυτοί συνήθως έπονται του άλγους. Ναυτία αναφέρουν το 61-92% των ασθενών και ανορεξία το 74-78% των ασθενών. Τα παραπάνω ποσοστά δεν διαφέρουν στατιστικά σαν συμπτώματα που αναφέρουν ασθενείς που προσέρχονται στο τμήμα των επειγόντων με άλλης αιτιολογίας κοιλιακό άλγος. Διάρροια ή δυσκοιλιότητα αναφέρεται επίσης από το18% των ασθενών.

appendicitis2Η διάρκεια των συμπτωμάτων είναι λιγότερη από 48 ώρες στο 80% των ενηλίκων και φαίνεται να είναι μεγαλύτερη στους ηλικιωμένους και σε όσους ασθενείς έχουν διάτρηση της σκωληκοειδούς απόφυσης. Το 2% των ασθενών αναφέρουν συμπτώματα πάνω από 2 εβδομάδες. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα δεν πρέπει να αποκλείεται σε παιδιατρικούς ή και σε ενήλικες ασθενείς που προσέρχονται με συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα μιας και η φλεγμένουσα σκωληκοειδής απόφυση μπορεί να βρίσκεται σε επαφή με την ουροδόχο κύστη και τον ουρητήρα.

ΠΟΙΑ ΕΙΝΑΙ ΤΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΤΟΥ ΑΣΘΕΝΟΥΣ

Η φλεγμονή της σκωληκοειδούς απόφυσης είναι το συχνότερο αίτιο οξείας κοιλίας. Είναι επείγουσα χειρουργική νόσος με σημαντική νοσηρότητα, ή οποία αυξάνει όταν η διάγνωση της νόσου καθυστερεί. Δεν υπάρχει σε όλες της περιπτώσεις, κλινικό σημείο, σύμπτωμα ή διαγνωστική δοκιμασία που να θέτει με βεβαιότητα τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

abdo-ct-appendicitisΗ πρόκληση για τον χειρουργό είναι να αξιολογήσει το μικρό μέρος εκείνου του πληθυσμού των ασθενών που έρχονται στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών με υποψία σκωληκοειδίτιδας και να ελαχιστοποίηση των αριθμό των αρνητικών σκωληκοειδεκτομών χωρίς να αυξήσει την επίπτωση των διατρήσεων της σκωληκοειδούς απόφυσης.

Το ιστορικό του ασθενούς και η κλινική εξέταση αποτελούν τα σημαντικότερα εργαλεία του κλινικού γιατρού για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας.

Ο πόνος κατά την πίεση στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ανευρίσκεται στο 96% των ασθενών χωρίς όμως να αποτελεί ειδικό εύρημα. Σπάνια μπορεί να υπάρχει ευαισθησία στον αριστερό λαγόνιο βόθρο κυρίως στις περιπτώσεις αναστροφής σπλάγχνων και μακριάς σκωληκοειδούς απόφυσης. Πιο ειδικά ευρήματα κατά την κλινική εξέταση είναι η αναπηδώσα ευαισθησία, η επιδείνωση του πόνου κατά τον βήχα ή την μετακίνηση, η μυϊκή αντίσταση και μυϊκή σύσπαση.

Όλα τα παραπάνω σημεία βρίσκονται στην μειονότητα των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα και η απουσία τους δεν σημαίνει αποκλεισμό της νόσου.
Η δακτυλική εξέταση από τον κόλπο και το ορθό είναι μέρος της κλινικής εξέτασης για την οξεία σκωληκοειδίτιδα αλλά κυρίως για την διαφορική διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας από άλλες παθήσεις.

ΠΟΙΕΣ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

ergast-620x330Γενική αίματος: Στο 80- 85% των ενηλίκων με οξεία σκωληκοειδίτιδα ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι πάνω από 10.500 και στο 75% των ασθενών αυτών τα ουδετερόφιλα είναι πάνω από 75%. Στο 4% των ασθενών είναι δυνατό ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων να είναι μικρότερος από 10.500 με ουδετερόφιλα κάτω από το 75%.

Η γενική αίματος είναι μια εξέταση οικονομική, γρήγορη και ευρέως διαθέσιμη, ωστόσο τα ευρήματα της δεν είναι ειδικά για τη νόσο.

Οι γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας πρέπει να υποβάλλονται σε έλεγχο β-χορειακής γοναδοτροπίνης για το ενδεχόμενο κύησης.

C- αντιδρώσα πρωτεΐνη: Η C- αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP) είναι ένας παράγοντας οξείας φάσης η οποία συντίθεται στο ήπαρ ως απάντηση σε φλεγμονή ή λοίμωξη. Το σύνολο των ασθενών με ιστολογικά αποδεδειγμένη σκωληκοειδίτιδα είχαν αυξημένη CRP, μέτρηση που αντιστοιχεί σε ποσοστό ευαισθησίας 97%. Η CRP είναι ένας μη- ειδικός δείκτης που αυξάνει σε κάθε ενδοκοιλιακή φλεγμονή και δεν δύναται να κάνει διαφορική διάγνωση μεταξύ διαφορετικών τύπων φλεγμονής ή λοίμωξης.

Γενική ούρων: Σε ασθενείς με οξεία σκωληκοειδίτιδα το ένα τρίτο των ασθενών υπάρχουν συμπτώματα από το ουροποιητικό, συνήθως δυσουρία ή άλγος δεξιάς πλάγιας κοιλίας. Κατά συνέπια η διάγνωση οξείας σκωληκοειδίτιδας δεν θα πρέπει να παραβλέπεται σε περίπτωση που υπάρχουν συμπτώματα από το ουροποιητικό σύστημα ή μία γενική εξέταση ούρων παθολογική.

ΠΟΙΕΣ ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΣΤΗΝ ΟΞΕΙΑ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑ

452e15c440d7fa283f6cd0f8fd8432Ακτινογραφία κοιλίας: Η απεικόνιση νεφρών- ουρητήρων- ουροδόχου κύστης (ΝΟΚ) χρησιμοποιείται ευρέως. Η απεικόνιση κοπρόλιθου στη σκωληκοειδή απόφυση σε συμπτωματικό ασθενή ενισχύει την υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας, ωστόσο το εύρημα αυτό εμφανίζεται σε ποσοστό 10% των περιστατικών. Η απλή ακτινογραφία κοιλίας έχει μικρή ευαισθησία και ειδικότητα.
Υπέρηχοι: Η φυσιολογική σκωληκοειδής απόφυση στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απεικονίζεται με το υπερηχογράφημα. Η απεικόνιση της σκωληκοειδούς απόφυσης με υπερήχους, εξωτερικής διαμέτρου που υπερβαίνει τα 6mm, μη συμπιεζόμενη, με απουσία περισταλτισμού ή/και συλλογή περισκωληκοειδικού υγρού αντιστοιχεί σε φλεγμονή του οργάνου.
Οι υπέρηχοι έχουν ευαισθησία 85- 90% και ειδικότητα 92- 96%.. Στα πλεονεκτήματα της υπερηχογραφικής μελέτης συμπεριλαμβάνονται η διαθεσιμότητα της στα τμήματα των επειγόντων περιστατικών, το χαμηλό κόστος, ο σύντομος χρόνος διενέργειας, η απουσία έκθεσης σε ακτινοβολία και η δυνατότητα ανάδειξης άλλων αιτιών κοιλιακού άλγους, ιδιαίτερα στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας.
Η υπερηχογραφική προσέγγιση προτείνεται ως απεικονιστική μέθοδο πρώτης επιλογής για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στους ενήλικες, στις εγκύους ασθενείς και στα παιδιά. Στην περίπτωση που ο υπέρηχος αποδειχτεί θετικός για την ύπαρξη σκωληκοειδίτιδας απαιτείται η διενέργεια σκωληκοειδεκτομής, ενώ στην περίπτωση αρνητικού αποτελέσματος, το εύρημα δεν επαρκεί για τον αποκλεισμό της νόσου και απαιτείται περαιτέρω διερεύνηση με αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Αξονική τομογραφία: Η αξονική τομογραφία κοιλίας είναι η εξέταση εκλογής σε ασθενείς με άτυπη κλινική εικόνα σκωληκοειδίτιδας. Μελέτες αποδεικνύουν μείωση του αριθμού των αρνητικών λαπαροτομιών και διάτρησης σκωληκοειδούς στις περιπτώσεις που έγινε χρήση αξονικής τομογραφίας κοιλίας σε ασθενείς με υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας. Τα ευρήματα από την αξονική τομογραφία πρέπει να συνεκτιμούνται με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Στα πλεονεκτήματα της αξονικής τομογραφίας περιλαμβάνονται η εξαιρετική της ευαισθησία και ακρίβεια σε αντίθεση με τις άλλες απεικονιστικές μεθόδους. Επίσης είναι άμεσα διαθέσιμη, μη επεμβατική και συμβάλει στην διαφορική διάγνωση. Μειονέκτημα αποτελεί η έκθεση στην ακτινοβολία, η πιθανή αλλεργική αντίδραση στη περίπτωση χορήγησης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.
Μαγνητική τομογραφία: Η μαγνητική τομογραφία επί του παρόντος κατέχει μικρό ρόλο στην διαγνωστικό έλεγχο της σκωληκοειδίτιδας εξαιτίας του υψηλού κόστους, της μεγάλης διάρκειας πραγματοποίησης της και της περιορισμένης διαθεσιμότητας της, αν και η απουσία έκθεσης σε ιονίζουσα ακτινοβολία την καθιστά ιδιαίτερα ελκυστική λύση στην περίπτωση εγκύων ασθενών. Η απεικονιστική μέθοδος επιλογής θα πρέπει να είναι αρχικά υπερηχογραφία. Στην περίπτωση που το υπερηχογράφημα αναδείξει φλεγμαίνουσα σκωληκοειδή απόφυση ο ασθενής έχει ένδειξη για χειρουργική επέμβαση. Όταν το υπερηχογράφημα δεν είναι διαγνωστικό το επόμενο βήμα είναι η αξονική ή μαγνητική τομογραφία κοιλίας και πυέλου.
Ραδιοισοτοπική ανάλυση: Παρόλο που μελλοντικές έρευνες ενδέχεται να επιβεβαιώσουν ευαισθησία περί το 98% η μεγάλη διάρκεια εκτέλεσης της εξέτασης που μπορεί να διαρκέσει ως 5 ώρες και η έλλειψη διαθεσιμότητας της στα περισσότερα νοσοκομεία αποτελούν μειονεκτήματα στην καθιέρωση της μεθόδου ως απεικονιστικός έλεγχος screening υψηλής ευαισθησίας.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

ekkolpomata36Η εκτίμηση από χειρουργό είναι απαραίτητη σε κάθε περίπτωση ασθενούς που προσέρχεται στο τμήμα επειγόντων περιστατικών με κοιλιακό άλγος και υπάρχει υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας.
Η αντιμετώπιση της οξείας σκωληκοειδίτιδας μόνο με τη χορήγηση αντιβιοτικών δεν είναι αποτελεσματική. Η προεγχειρητική αντιβιοτική αγωγή είναι αποτελεσματική και έχει αποδειχθεί ότι ελαττώνει τη μετεγχειρητική λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου. Αντιβιοτικά εκλογής είναι αυτά τα οποία είναι ευρέος φάσματος για την κάλυψη gram (-)και αναερόβιων μικροβίων.
Η εκτομή της σκωληκοειδούς έως σήμερα παραμένει η αντιμετώπιση εκλογής της οξείας σκωληκοειδίτιδας και αποτελεί την πιο συχνή επέμβαση παγκοσμίως στο στα νοσοκομεία που διαθέτουν τμήμα επειγόντων περιστατικών.

ΑΝΟΙΚΤΗ Ή ΛΑΠΑΡΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΕΚΤΟΜΗ

laparoscopyΗ λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή για οξεία σκωληκοειδίτιδα επετεύχθη πρώτη φορά το 1987 και έκτοτε η τεχνική θεωρείται επιτυχημένη στο 90-94% των περιπτώσεων. Πρόσφατη εμπειρία επίσης αναφέρει πετυχημένες προσπάθειες και στις περιπτώσεις διατρήσεως της σκωληκοειδούς σε ποσοστό 90%.
Τα πλεονεκτήματα της λαπαροσκοπικής σκωληκοειδεκτομής περιλαμβάνουν το καλλίτερο αισθητικό αποτέλεσμα, την ελάττωση των μετεγχειρητικών επιμολύνσεων των τραυμάτων, και την ελάττωση του χρόνου επανόδου στην καθημερινή δραστηριότητα των ασθενών.
Η λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή πλεονεκτεί ως αναφορά: τις λιγότερες λοιμώξεις του χειρουργικού τραύματος, γρηγορότερη έξοδος από το νοσοκομείο και επάνοδο στις δραστηριότητες, και μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος. Στα μειονεκτήματα της μεθόδου καταλογίζεται το υψηλό κόστος, ο αυξημένος διεγχειρητικός χρόνος και η αύξηση τω ενδοκοιλιακών αποστημάτων. Αντενδείξεις της μεθόδου είναι οι εκτεταμένες συμφύσεις στην περιτοναϊκή κοιλότητα, ακτινοβολίες στην περιοχή, οι ανοσοκατατασταλμένοι ασθενείς, ασθενείς με πυλαία υπέρταση, ασθενείς με διαταραχές πηκτικότητας και οι γυναίκες ασθενείς στο πρώτο τρίμηνο της κύησης.

ΑΜΕΣΗ Ή ΚΑΘΥΣΤΕΡΗΜΕΝΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΛΕΓΜΕΝΗΣ ΟΞΕΙΑΣ ΣΚΩΛΗΚΟΕΙΔΙΤΙΔΑΣ

diagnosis-of-appendicitis_149035150.s300x300Ανέκαθεν η εκτομή της σκωληκοειδούς συστήνεται σε κάθε ασθενή με οξεία σκωληκοειδίτιδα είτε έχει διάτρηση είτε όχι. Πρόσφατη όμως βιβλιογραφία αναφέρει ότι ασθενείς με διάτρηση σκωληκοειδούς, ήπια συμπτώματα και τοπικό απόστημα ή φλέγμονα (plastron) το οποίο έχει απεικονιστεί στην αξονική τομογραφία, μπορεί να αντιμετωπισθεί με ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών και παροχέτευση του αποστήματος υπό αξονικό τομογράφο. Εάν τα συμπτώματα του ασθενούς υποχωρήσουν, ο πυρετός παρουσίαση ύφεση και τα λευκά είναι φυσιολογικά ο ασθενής μπορεί να πάρει εξιτήριο και να υποβληθεί σε σκωληκοειδεκτομή μετά από 4-8 εβδομάδες. Αυτή η αντιμετώπιση είναι επιτυχής στην πλειονότητα των ασθενών με επιπλεγμένη οξεία σκωληκοειδίτιδα και τοπικό απόστημα. Πάντως χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να τεκμηριωθεί η παραπάνω αντιμετώπιση.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ
Το ποσοστό εμφάνισης μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι 5% σε απλή σκωληκοειδεκτομή και ανέρχεται στο 30% μετά από σκωληκοειδεκτομή για γαγγραινώδη σκωληκοειδίτιδα ή διάτρηση του οργάνου. Οι συνήθεις μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι:
Λοίμωξη του χειρουργικού πεδίου
Συμφύσεις
Αποφρακτικός ειλεός
Κοιλιακό ή/και πυελικό απόστημα
Φλεγμονή του χειρουργικού κολοβώματος της σκωληκοειδούς( αν και σπάνια επιπλοκή, έχουν αναφερθεί 36 περιπτώσεις)
Δημιουργία εντερικού συριγγίου
Πυλαιοφλεβίτιδα
Σπάνια θάνατος

ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ/ ΝΟΣΗΡΟΤΗΤΑ
Η συνολική θνητότητα κυμαίνεται από 0,2- 0,8% και σχετίζεται κυρίως με τις επιπλοκές της νόσου και όχι με την χειρουργική επέμβαση. Σε ηλικίες όμως πάνω από τα 70 έτη η θνητότητα μπορεί να ανέλθει και στο 20% κυρίως λόγω της καθυστέρησης στη διάγνωση και τη θεραπεία.
Η θνητότητα από διάτρηση της σκωληκοειδούς έχει μειωθεί στο 5%. Η συνολική νοσηρότητα είναι 30% και οφείλεται κυρίως στη διαπύηση του χειρουργικού τραύματος.
Η διάτρηση της σκωληκοειδούς σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα και είναι συχνότερη στις ηλικίες κάτω των 18 και πάνω των 50 ετών κυρίως λόγω καθυστέρησης στη διάγνωση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ
Είναι εξαιρετική με μειωμένη νοσηρότητα και θνητότητα με την προϋπόθεση της έγκαιρης διάγνωσης της οξείας σκωληκοειδίτιδας κα ι την άμεση χειρουργική θεραπεία.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ

ikteros11ΕΓΚΥΜΟΣΥΝΗ
Η συχνότητα εμφάνισης της οξείας σκωληκοειδίτιδας στην εγκυμοσύνη είναι ίδια με του γενικού πληθυσμού, αλλά η κλινική παρουσίαση της νόσου μπορεί να διαφέρει. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης η σκωληκοειδής απόφυση μεταναστεύει με αντιωρολογιακή φορά προς τον δεξιό νεφρό, και ανεβαίνει πάνω από το επίπεδο της ιλιακής ακρολοφίας μετά τον 4ο μήνα της κύησης. Στη διάρκεια του πρώτου τριμήνου ανιχνεύεται άλγος και ευαισθησία στο δεξιό λαγόνιο βόθρο ενώ κατά το δεύτερο μισό της κύησης η παρουσία άλγους του δεξιού άνω κοιλιακού τεταρτημορίου ή της δεξιάς πλάγιας κοιλίας πρέπει να υπολογίζεται ως πιθανό σημείο φλεγμονής της σκωληκοειδούς απόφυσης. Συμπτώματα όπως ναυτία, έμετοι και ανορεξία είναι συνήθη στο πρώτο τρίμηνο ανεπίπλεκτης κύησης όμως θα πρέπει να εγείρουν υποψίες σε προχωρημένη εγκυμοσύνη. Η φυσιολογική λευκοκυττάρωση της κύησης καθιστά την μέτρηση λευκών αιμοσφαιρίων λιγότερο αξιόπιστη σε σχέση με το γενικό πληθυσμό, ενώ δεν έχουν καταγραφεί στη βιβλιογραφία συγκεκριμένες παράμετροι διαχωρισμού στην ανάλυση των λευκών αιμοσφαιρίων. Σε μία μελέτη που έγινε σε 22 εγκύους στο πρώτο και δεύτερο τρίμηνο κύησης έδειξε ότι το διαβαθμισμένης συμπίεσης υπερηχογράφημα έχει 66% ευαισθησία και 95% ειδικότητα. Επίσης έχει προταθεί η διαγνωστική λαπαροσκόπηση σε εγκύους με υποψία σκωληκοειδίτιδας στο πρώτο τρίμηνο της κύησης. Η αρνητική σκωληκοειδεκτομή δεν έχει αποδειχτεί να έχει αρνητική επίπτωση τόσο στην κατάσταση της εγκυου όσο και του κυήματος. Αντίθετα η καθυστέρηση στη διάγνωση και η πιθανότητα ρήξης της σκωληκοειδούς αυξάνει σημαντικά την θνησιμότητα τόσο του κυήματος όσο και της μητέρας. Για το λόγο αυτό είναι απαραίτητη η επιθετική διερεύνηση της νόσου σε αυτή την ομάδα ασθενών.

ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΑΝΑΠΑΡΑΓΩΓΙΚΗΣ ΗΛΙΚΙΑΣ
Η οξεία σκωληκοειδίτιδας διαφεύγει της διάγνωσης σε 33% μη εγκύων γυναικών αναπαραγωγικής ηλικίας. Συχνότερη αιτία είναι οι ενδοπυελικές λοιμώξεις και ακολουθούν οι γαστρεντερίτιδες και λοιμώξεις του ουροποιητικού συστήματος. Στο διαχωρισμό του περιτοναϊκού άλγους από αυτό μιας ενδοπυελικής λοίμωξης, συμπτωματολογία ανορεξίας και έναρξη άλγους μετά την 14η ημέρα του κύκλου είναι ενδείξεις για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Παλαιότερες ενδοπυελικές λοιμώξεις, κολπικές εκκρίσεις ή συμπτωματολογία από το ουροποιητικό συνηγορούν υπέρ ενδοπυελικής λοίμωξης, ενώ στην κλινική εξέταση, ευαισθησία έξω από το δεξιό λαγόνιο βόθρο, ευαισθησία στην ψηλάφηση του κόλπου, κολπικές εκκρίσεις και θετική ουροκαλλιέργεια υποστηρίζουν τη διάγνωση.

appyΠΑΙΔΙΑ
Στο 25-30% των παιδιών η οξεία σκωληκοειδίτιδα διαφεύγει της διάγνωσης και το ποσοστό φαίνεται να είναι αντιστρόφως ανάλογο με την ηλικία του ασθενούς. Συνήθως τίθεται η διάγνωση γαστρεντερίτιδας και λοίμωξη ανώτερου ή κατώτερου αναπνευστικού. Η κλινική εικόνα με την οποία μπορεί να εμφανιστούν και να αποπροσανατολίσουν τη διάγνωση είναι εμετοί πριν την έναρξη του πόνου, διάρροια, δυσκοιλιότητα, δυσουρικά ενοχλήματα, συμπτώματα λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, ληθαργικότητα ή/και διέγερση.

ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ
Η οξεία σκωληκοειδίτιδα σε ασθενείς άνω των 60 ετών αποτελεί το 10% όλων των σκωληκοειδεκτομών. Το ποσοστό λάθους διάγνωσης είναι αυξημένο στους ηλικιωμένους, ενώ σε ασθενείς με βαριά συνοδά νοσήματα η καθυστερημένη διάγνωση σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν την τάση να καταφεύγουν σε ιατρική βοήθεια καθυστερημένα στην πορεία της νόσου και άρα αναφερόμενη διάρκεια συμπτωμάτων πέραν των 24- 48 ωρών δεν θα πρέπει να απομακρύνει τον κλινικό γιατρό από τη διάγνωση.