ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Α. ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Τι ειναι ο πολύποδας – ορισμός
 Έμμισχος πολύποδας

Έμμισχος πολύποδας

Πολύποδα ονομάζουμε κάθε μόρφωμα που προβάλλει στον εντερικό αυλό, πέρα από το φυσιολογικό επίπεδο του βλεννογόνου και ξεκινάει από το τοίχωμα του εντέρου. Η αφαίρεση των πολυπόδων διαμέσου των ενδοσκοπίων με την κολοσκόπηση ονομάζεται πολυπεκτομή.

Οι πολύποδες έχουν γίνει αντικείμενο εντατικής μελέτης, εξαιτίας της διαπίστωσης ότι η συντριπτική πλειοψηφία των καρκίνων του παχέος εντέρου αναπτύσσεται από κακοήθη εξαλλαγή των καλοήθων πολυπόδων.

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου αποτελεί την πιο συχνή και ενδεχομένως την πιο γόνιμη θεραπευτική εφαρμογή τής κολοσκόπησης. Η τεχνική της πολυπεκτομής με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1969 από το χειρουργό Shinya και αποτέλεσε πραγματική «επανάσταση» στην αντιμετώπιση των πολυπόδων.

Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή καθιερώθηκε γρήγορα ως μέθοδος εκλογής για την αντιμετώπιση των πολυπόδων που είναι προσπελάσιμοι με το ενδοσκόπιο, λόγω του σημαντικά μικρού ποσοστού νοσηρότητας και θνητότητας.

Ταξινόμηση των πολύποδων

Πολύποδας χωρίς μίσχο

Πολύποδας χωρίς μίσχο

Από το σύνολο των πολυπόδων, μόνο το αδένωμα έχει κλινική σημασία, γιατί πραγματικά πρόκειται περί νεοπλασματικού ιστού, από το οποίο δημιουργείται το αδενοκαρκίνωμα. Τα αδενώματα διακρίνονται σε σωληνώδη και λαχνώδη.

Με βάση το μέγεθός τους, οι πολύποδες ταξινομούνται σε τρεις αδρές κατηγορίες: α) μικρότεροι του 1 cm, β) μεταξύ 1-2 cm και γ) μεγαλύτεροι από 2 cm. Η πλειοψηφία των πολυπόδων έχει μέγεθος μικρότερο από 1 cm. Έχει παρατηρηθεί ότι οι πολύποδες με μέγεθος μεγαλύτερο από 2 cm απαντώνται συχνότερα σε άτομα προχωρημένης ηλικίας και σε πληθυσμούς με υψηλό επιπολασμό καρκίνου παχέος εντέρου.

Υπάρχουν επίσης δύο ενδιαφέρουσες κατηγορίες αδενωματωδών πολυπόδων: οι μικροί πολύποδες (μέγεθος < 0,5 cm) και οι επίπεδοι πολύποδες.

Επίπεδος πολύποδαςΟι μικροί πολύποδες είναι πάντα ασυμπτωματικοί και κατά κανόνα παραμένουν στάσιμοι ή σπανιότερα παρουσιάζουν πολύ αργό ρυθμό ανάπτυξης. Ποσοστό 33% των ασθενών με μικρό πολύποδα στο περιφερικό παχύ έντερο θα έχει συγχρόνως  πολύποδα στο κεντρικό παχύ έντερο.

Μια ενδιαφέρουσα κατηγορία αδενωμάτων είναι τα επίπεδα αδενώματα. Η ανεύρεσή τους είναι δύσκολη και μακροσκοπικά εμφανίζονται ως μια επίπεδη ή ελαφρώς υπεγερμένη ερυθρά πλάκα με πιεσμένο κέντρο. Αποτελούν το 8,5% όλων των αδενωμάτων και συνήθως είναι πολλαπλά. Εντύπωση προκαλεί η ανεύρεση υψηλού βαθμού δυσπλασίας σε ποσοστό 42% των επιπέδων αδενωμάτων.

Η ταξινόμηση των πολυπόδων, ανάλογα με τον ιστολογικό τύπο τους φαίνεται στον παρακάτω πίνακα.

____________________________________________

Πίνακας : Ταξινόμηση πολυπόδων παχέος εντέρου

____________________________________________

1.     Μη νεοπλασματικοί

Α. Φλεγμονώδεις

  1. Φλεγμονώδης
  2. Ψευδοπολύποδας

Β. Ανωμαλία κατά την ανάπτυξη

  1. Νεανικοί πολύποδες
  2. Peutz-Jegher πολυποδίαση

Γ. Υπερπλαστικοί

  1. Υπερπλαστικός (μεταπλαστικός)

2. Νεοπλασματικοί

Α. Καρκινοειδές

Β. Λειομύωμα

Γ. Λίπωμα

Δ. Αδένωμα

  1. Σωληνώδες
  2. Λαχνώδες
  3. Σωληνολαχνώδες

_________________________________________

Πόσο συχνοί είναι οι πολύποδες στο παχύ έντερο

Λαχνωτός πολύποδας

Λαχνωτός πολύποδας

Η ακριβής συχνότητα των αδενωμάτων στο παχύ έντερο είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, επειδή στην πλειοψηφία τους οι πολύποδες είναι ασυμπτωματικοί. Ωστόσο, η συχνότητά τους ποικίλλει μεταξύ διαφόρων εθνοτήτων και φυλών, αλλά και μεταξύ διαφόρων κοινωνικών τάξεων ενός δεδομένου πληθυσμού. Γενικά, η συχνότητα αυξάνεται με την ηλικία και παρατηρείται ότι όσο μεγαλύτερος σε ηλικία είναι ο πληθυσμός, τόσο μεγαλύτερη είναι η πιθανότητα για ανεύρεση αδενώματος.

Έχει υπολογιστεί ότι σχεδόν σε 10% του πληθυσμού των Δυτικών χωρών αναμένεται να αναπτυχθεί ένας αδενωματώδης πολύποδας. Σε άτομα μεγαλύτερα των 65 χρόνων, με δυτικό τρόπο ζωής και διατροφής, η συχνότητα των πολυπόδων στο παχύ έντερο κυμαίνεται μεταξύ 50% και 75%.

Ποια ειναι η σχέση του πολύποδα και του αδενοκαρκινώματος

Η πιο αξιόλογη κλινική σημασία των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι ο συσχετισμός τους με το αδενοκαρκίνωμα. Αμέσως μετά τη διάγνωση ενός πολύποδα, τίθεται το ερώτημα: «Συνιστά η βλάβη πολυποειδές καρκίνωμα ή πρόκειται για εξαλλαγέντα πολύποδα ή, ακόμα, είναι ένας πολύποδας ο οποίος σύντομα θα εξαλλαγεί;».

Η εξέλιξη του πολύποδα σε καρκίνο

Η εξέλιξη του πολύποδα σε καρκίνο

Έχει υπολογιστεί ότι 80% των πολυπόδων είναι αδενώματα, τα οποία πέρα από κάθε αμφιβολία εμπερικλείουν την εν δυνάμει τάση για κακοήθη εξαλλαγή. Η συντριπτική πλειοψηφία των αδενοκαρκινωμάτων (90%)  αναπτύσσεται επί εδάφους ενός προϋπάρχοντος αδενωματώδους πολύποδα. Έχει τεκμηριωθεί ότι η ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων τού πεπτικού σωλήνα οδηγεί σε δραστική μείωση του ποσοστού των καρκινωμάτων.

Από τους περισσότερους ερευνητές έχει υιοθετηθεί η αλληλουχία των γεγονότων: αδενωματώδης πολύποδας ® δυσπλασία ® καρκίνωμα. Οι παράγοντες εκείνοι που προκαθορίζουν την εξαλλαγή ενός πολύποδα είναι: το μεγάλο μέγεθος, ο βαθμός της επιθηλιακής δυσπλασίας, ο ιστολογικός τύπος και ιδιαίτερα το λαχνωτό στοιχείο, η θέση και ο συνολικός αριθμός των πολυπόδων.

Πολύποδας που εξελίχθηκε σε καρκίνο

Πολύποδας που εξελίχθηκε σε καρκίνο

Έχει επικρατήσει η άποψη ότι στους νεοπλασματικούς πολύποδες το επιθήλιο υπόκειται σε μια βαθμιαία και προοδευτικά επιδεινούμενη δυσπλαστική αλλοίωση, η οποία ως τελική κατάληξη έχει τη δημιουργία του πρώιμου καρκινώματος το οποίο ονομάζεται καρκίνωμα in situ. Όταν και εφόσον η νεοπλασματική διαδικασία εξελίσσεται, διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα, οπότε προκύπτει το διηθητικό καρκίνωμα. Μετά τη διάσπαση της βλεννογόνιας μυϊκής στοιβάδας, τα καρκινικά κύτταρα ενδέχεται να εισέλθουν στο αγγειακό δίκτυο, στα λεμφαγγεία και να επιφέρουν επιχώριες ή απομακρυσμένες μεταστάσεις.

Το καρκίνωμα in situ σε πολλές βιβλιογραφικές αναφορές αναφέρεται και ως «ενδοβλεννογονικό καρκίνωμα», «εστιακό καρκίνωμα» και «επιφανειακό καρκίνωμα». Σημειώνεται ότι πολλοί συγγραφείς δεν ξεχωρίζουν τη σοβαρού βαθμού δυσπλασία από το επιφανειακό καρκίνωμα (in situ).

Από την ιστολογική εξέταση όλων των αφαιρεθέντων αδενωμάτων του παχέος εντέρου, διαπιστώνεται ότι σε ποσοστό 70%-85% ανευρίσκεται ελαφρού βαθμού δυσπλασία, σε 20% μετρίου βαθμού, ενώ σε ποσοστό 5%-10% σοβαρού βαθμού και τέλος σε 5% αυτών υπάρχει ήδη διηθητικό καρκίνωμα.

Το αδενοκαρκίνωμα του παχέος εντέρου είναι μια πάθηση, η οποία αντιμετωπίζεται κατεξοχήν χειρουργικά και ενδέχεται να θεραπευτεί ριζικά, εάν διαγνωσθεί σε πρώιμο στάδιο. Με την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων, προσδοκάται να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης του καρκίνου τού παχέος εντέρου ή τουλάχιστον να διαγνωσθεί σε πρώιμο θεραπεύσιμο στάδιο.

Με βάση τα παραπάνω δεδομένα, η πολυπεκτομή σε ποσοστό 90%-95% θεωρείται ως προφυλακτική πράξη κατά του καρκίνου.

Πότε πρέπει να γίνεται η πολυπεκτομή; Ενδείξεις & αντενδείξεις

 Επίπεδος πολύποδας

Επίπεδος πολύποδας

Οι κύριες ενδείξεις για πολυπεκτομή είναι τα κλινικά συμπτώματα που ενδέχεται να προκαλέσει ο πολύποδας (αιμορραγία, απόφραξη, εγκολεασμός), η προφύλαξη από την ανάπτυξη ενός καρκινώματος και η πρώιμη διάγνωση ενός εξαλλαγέντος πολύποδα.

Εάν διαγνωσθεί πολύποδας ενδείκνυται η άμεση ενδοσκοπική αφαίρεση, μόνο εφόσον αυτό κριθεί τεχνικά εφικτό και ασφαλές. Η άποψη αυτή στηρίζεται στο γεγονός ότι 80% των πολυπόδων του παχέος εντέρου είναι αδενώματα, τα οποία εν δυνάμει έχουν την τάση για κακοήθη εξαλλαγή.

Τελευταία, ιδιαίτερη προσοχή επιδίδεται στους μικρούς (μέχρι 10 mm) και στους μικροσκοπικούς (μέχρι 5 mm) πολύποδες. Έχει βρεθεί ότι 30%-80% των μικρών αυτών πολυπόδων είναι νεοπλασματικής φύσεως. Αν και η συχνότητα της κακοήθους εξαλλαγής είναι μικρή (0,1% έως 3,2%), υπάρχει πλέον ομοφωνία μεταξύ των ερευνητών ότι οι μικροί και οι μικροσκοπικοί πολύποδες πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόλις διαγνωσθούν.

Η δυνατότητα για ενδοσκοπική πολυπεκτομή προσδιορίζεται εν πολλοίς από το μέγεθος του πολύποδα. Για τους έμπειρους ενδοσκόπους, το μέγιστο όριο της διαμέτρου της βάσης του πολύποδα που μπορεί να αφαιρεθεί ενδοσκοπικά, είναι τα 3 cm. Μεγαλύτεροι πολύποδες ενδέχεται σε ορισμένες περιπτώσεις να αφαιρεθούν τμηματικά με το βρόγχο πολυπεκτομής.

Μεγάλος πολύποδας με ευρεία βάση

Μεγάλος πολύποδας με ευρεία βάση

Πολύποδες, των οποίων η βάση εκτείνεται σε μήκος πάνω από 25% της περιμέτρου του εντερικού αυλού, δεν δύνανται να αφαιρεθούν ενδοσκοπικά. Παρομοίως, η ενδοσκοπική προσέγγιση και αφαίρεση των πολυπόδων με ευρεία βάση, η οποία εκτείνεται σε όλο το μήκος μεταξύ των βλεννογόνιων πτυχών μιας κολικής κυψέλης, είναι σχεδόν αδύνατη. Τα λαχνώδη αδενώματα, που εκτείνονται σε μήκος πάνω από το μισό της περιμέτρου τού εντερικού αυλού, δεν πρέπει να αφαιρούνται ενδοσκοπικά, γιατί σε 30% των περιπτώσεων υπάρχει ήδη διηθητικό καρκίνωμα.

Δεν ενδείκνυται η ενδοσκοπική αφαίρεση ενός εμφανώς εξαλλαγέντος επιπέδου πολύποδα, που παρουσιάζει εξέλκωση, ευθρυπτότητα και ημισεληνοειδή ή πινακιοειδή διαμόρφωση. Αρκεί τότε η ιστοληψία με λαβίδα βιοψίας, για την τεκμηρίωση της εξαλλαγής.

Εφόσον ο πολύποδας είναι έμμισχος και υπάρχουν μακροσκοπικές ενδείξεις κακοήθους εξαλλαγής, μπορεί να επιχειρηθεί η προσεκτική ενδοσκοπική αφαίρεση.

Όταν οι πολύποδες είναι πολυάριθμοι, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην οικογενή πολυποδίαση, δεν έχει θέση η πολυπεκτομή. Στην περίπτωση αυτή, η πιο ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η χειρουργική αφαίρεση του παχέος εντέρου (κολεκτομή).

Εφόσον σημαντικός αριθμός αδενωματωδών πολυπόδων κατανέμεται σε όλο το μήκος τού παχέος εντέρου, επιχειρείται η αφαίρεση όλων των πολυπόδων, ακόμα και των μικρών.

Οικογενής πολυποδίαση

Οικογενής πολυποδίαση

Οι υπερπλαστικοί (μεταπλαστικοί) πολύποδες είναι οι συχνότεροι μη νεοπλασματικοί πολύποδες του παχέος εντέρου και οι οποίοι δεν εξελίσσονται σε καρκίνωμα. Ωστόσο, 13% των μεταπλαστικών πολυπόδων έχει μικτή σύσταση με αδενωματώδη στοιχεία. Επειδή μακροσκοπικά οι υπερπλαστικοί πολύποδες δεν μπορούν να διαχωριστούν από τους αδενωματώδεις, η αντιμετώπισή τους είναι η ενδοσκοπική εκτομή και η ιστολογική εξέταση.

Η ανεύρεση υπερπλαστικού πολύποδα στο περιφερικό παχύ έντερο αποτελεί αξιόπιστο δείκτη σύγχρονης παρουσίας και αδενωματώδους πολύποδα στο κεντρικό παχύ έντερο. Για το λόγο αυτό, προτείνεται έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου με κολοσκόπηση.

Η καταπόνηση του ασθενούς και οι ενδεχόμενοι κίνδυνοι της πολυπεκτομής πρέπει να αντισταθμιστούν με το προσδοκώμενο θεραπευτικό όφελος. Εκείνο που προέχει είναι η ασφάλεια του ασθενούς. Εφόσον η σχεδιαζόμενη πολυπεκτομή παρουσιάζει υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές, είναι προτιμότερο ο ασθενής να αντιμετωπισθεί από την αρχή χειρουργικά.

Η βαριά εκκολπωματική νόσος, οι προηγηθείσες επεμβάσεις στην πύελο με τις πολλές συμφύσεις, το σπαστικό και πολυέλικτο έντερο και οι σοβαρές καρδιακές αρρυθμίες, αποτελούν παράγοντες υψηλού κινδύνου για πρόκληση σοβαρών επιπλοκών.

Η πολυπεκτομή αντενδείκνυται στο πρώτο και το τρίτο τρίμηνο της κύησης, ιδιαίτερα όταν υπάρχει ιστορικό αποβολής. Οι φλεγμονώδεις παθήσεις τού εντέρου στην οξεία φάση αποτελούν παράγοντα κινδύνου και γι’ αυτό η πολυπεκτομή πρέπει να αναβάλλεται μέχρι την ύφεση της νόσου. Άλλες σημαντικές αντενδείξεις για πολυπεκτομή είναι: το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόσφατη κολοκολική αναστόμωση (1-2 εβδομάδες), το ενδοκοιλιακό απόστημα και η διάτρηση του παχέος εντέρου.

Ποια είναι η προετοιμασία για την πολυπεκτομή

Προετοιμασία παχέος εντέρου

Προετοιμασία παχέος εντέρου

Η ψυχολογική προετοιμασία του ασθενούς πριν από την πολυπεκτομή θεωρείται κεφαλαιώδους σημασίας και πραγμοτοποιείται με τη διεξοδική συζήτηση με τον ιατρό. Κατ’ αυτήν, εξηγείται από τον θεράποντα ιατρό η διαδικασία της εξέτασης και της αφαίρεσης του πολύποδα, οι δυνατότητες της μεθόδου, οι ενδεχόμενες επιπλοκές και κυρίως οι λόγοι για τους οποίους πρέπει να αφαιρεθεί ο πολύποδας. Η προετοιμασία του ασθενούς είναι απαραίτητη για την καλή συνεργασία κατά την εκτέλεση της πολυπεκτομής.

Προηγείται επιμελής καθαρισμός τού παχέος εντέρου από τα αέρια και το εντερικό περιεχόμενο. Το καλά προετοιμασμένο έντερο επιτρέπει την ευχερή ανεύρεση του πολύποδα και την αναγνώριση κάποιας άλλης συνυπάρχουσας πάθησης του εντέρου, όπως για παράδειγμα είναι οι αγγειακές βλάβες. Επίσης, συμβάλλει στην αποτροπή των επιπλοκών, όπως είναι η έκρηξη των αερίων, η διαφυγή ρεύματος μέσω του εντερικού υγρού, καθώς επίσης και η μηχανική και η θερμική βλάβη του εντέρου.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών ενδείκνυται σε ασθενείς με καρδιακές βαλβιδοπάθειες και σ’ εκείνους που βρίσκονται σε ανοσοκαταστολή.

Η διαδικασία της πολυπεκτομής

Η διαδικασία της πολυπεκτομής

Για τους περισσότερους ασθενείς η κολοσκόπηση/πολυπεκτομή είναι μια επώδυνη εξέταση και αυτό οφείλεται κυρίως στην υπερδιάταση του εντέρου από τον αέρα και στην υπερέκταση του μεσεντερίου κατά την προώθηση του ενδοσκοπίου στον εντερικό αυλό. Για ευμενέστερη αποδοχή από τους ασθενείς και μικρότερη καταπόνηση γίνεται φαρμακευτική υπνοαναλγησία, η οποία αναφέρεται και ως «μέθη». Κατ’ αυτήν χορηγούνται, 10 περίπου λεπτά πριν από την εξέταση: ως αναλγητικό, φαιντανύλη και, ως ηρεμιστικό, μιδαζολάμη. Εφόσον το εντερικό τοίχωμα βρίσκεται σε σύσπαση, χορηγείται ως σπασμολυτικό σκοπολαμίνη (Buscopan). Στους ασθενείς που έχει χορηγηθεί ενδοφλέ­βια καταστολή, μετά το πέρας της εξέτασης χορηγούνται τα αντίδοτα (ναλοξόνη και φλουμαζελίνη), ώστε να ανανήψουν πλήρως.

Η υλοποίηση της κολοσκόπησης υπό γενική αναισθησία είναι πιο δύσκολη, επειδή το έντερο είναι χαλαρό και η προώθηση του ενδοσκοπίου είναι πιο δυσχερής. Παρά το μεγαλύτερο κίνδυνο για επιπλοκές, η γενική αναισθησία κρίνεται απαραίτητη στα παιδιά, στους ψυχωσικούς ασθενείς και γενικότερα σε όσους δεν συνεργάζονται επαρκώς λόγω της υπερβολικής ευαισθησίας στον πόνο.

Πριν από την πολυπεκτομή, γίνεται έλεγχος της πηκτικότητας, που πρέπει να είναι πρόσφατος και να μην ξεπερνά τις 3 ημέρες. Μετρώνται ο χρόνος προθρομβίνης (Quick), ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης (PPT) και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων. Η πολυπεκτομή αναβάλλεται όταν ο χρόνος προθρομβίνης είναι πάνω από το διπλάσιο της φυσιολογικής τιμής, ο χρόνος μερικής θρομβοπλαστίνης είναι μικρότερος του 50% και ο αριθμός των θρομβοκυττάρων είναι μικρότερος από 50.000 / mm3.

Από τον ασθενή λαμβάνονται πληροφορίες αναφορικά με την κατάσταση πηκτικότητας του αίματος, όπως για παράδειγμα είναι οι αυτόματες ρινορραγίες, η παρατεταμένη αιμορραγία μετά από μικροτραυματισμούς και οδοντιατρικές επεμβάσεις. Όλα τα Μη Στερινοειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) και ιδιαίτερα η ασπιρίνη πρέπει να διακόπτονται μια βδομάδα πριν από την πολυπεκτομή, λόγω της ισχυρής αντιαιμοπεταλιακής δράσης τους.

Ενώ η διαγνωστική κολοσκόπηση μπορεί να γίνει με ασφάλεια σε ασθενείς που βρίσκονται σε αντιπηκτική αγωγή, η πολυπεκτομή πρέπει να αποφεύγεται λόγω του μεγάλου κινδύνου της αιμορραγίας. Εφόσον η πολυπεκτομή κρίνεται απαραίτητη σε ασθενείς που δεν μπορούν να διακόψουν προσωρινά την αντιπηκτική αγωγή (π.χ. με προσθετικές βαλβίδες καρδιάς), λαμβάνονται ειδικές προφυλάξεις.

Τεχνικός εξοπλισμός για να γίνει πολυπεκτομή

Για την ολοκλήρωση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής, είναι απαραίτητα τα παρακάτω όργανα:

  1. Κατάλληλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο πρόσθιας όρασης.
  2. Ειδικός συρμάτινος βρόγχος πολυπεκτομής.
  3. Ηλεκτροχειρουργική μονάδα (διαθερμία).
  4. Λαβίδες συλλήψεως των ξένων σωμάτων.
Βρόγχοι πολυπεκτομής

Βρόγχοι πολυπεκτομής

Το σύρμα, από το οποίο είναι κατασκευασμένος ο βρόγχος, ενδέχεται να είναι μονόκλωνο είτε πολύκλωνο. Οι διαστάσεις των βρόγχων ποικίλλουν και καθορίζονται από το μέγεθος του πολύποδα. Ο μεγαλύτερος βρόγχος έχει μήκος 6,2 cm και πλάτος 3,2 cm, ενώ ο μικρότερος έχει μήκος 3,2 cm και πλάτος 1 cm.

Η ηλεκτροχειρουργική μονάδα παράγει υψίσυχνο ρεύμα για την ηλεκτροπηξία και την ηλεκτροτομή. Κατά την πολυπεκτομή, ο ασθενής βρίσκεται στο κέντρο ενός ηλεκτρικού κυκλώματος που αρχίζει από την πηγή και μέσω μεταλλικής πλάκας καταλήγει πάλι σ’ αυτόν. Έτσι, η πορεία τού ηλεκτρικού ρεύματος είναι η ακόλουθη: ηλεκτροχειρουργική πηγή ® ενεργό ηλεκτρόδιο (βρόγχος) ® ιστός (πολύποδας) ® ουδέτερη πλάκα ® ηλεκτροχειρουργική πηγή.

Οι σύγχρονες ηλεκτροχειρουργικές πηγές διαθέτουν διάφορα συστήματα προστασίας, με ηχητική και οπτική προειδοποίηση, τα οποία μειώνουν τους κινδύνους από το ηλεκτρικό ρεύμα.

Η αλλαγή της χροιάς του πολύποδα (προς το μπλε) δείχνει ότι η εφαρμοζόμενη ισχύς του ρεύματος είναι η κατάλληλη για τη διατομή. Η διατομή του πολύποδα συνήθως επιτυγχάνεται με 4–5 διαλείπουσες εναλλασσόμενες ριπές ηλεκτροπηξίας και ηλεκτροτομής.

Τακτική κατά την πολυπεκτομή

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή διεκπεραίωση της ενδοσκοπικής πολυπεκτομής είναι και η συμμετοχή ενός πεπειραμένου βοηθού. Ο ενδοσκόπος χειρίζεται το ενδοσκόπιο, το βρόγχο πολυπεκτομής και τη λειτουργία της ηλεκτροχειρουργικής πηγής, με τη χρήση των ειδικών ποδοκίνητων διακοπτών. Ο βοηθός φροντίζει για τη διάνοιξη και τη σύγκλειση του βρόγχου της πολυπεκτομής, ακολουθώντας πιστά τις εντολές του ενδοσκόπου και παράλληλα ασχολείται με την εισαγωγή και την εξαγωγή του ενδοσκοπίου.

Επειδή η ενδοσκόπηση και η πολυπεκτομή γίνονται ταυτόχρονα, θα πρέπει να υπάρχει καλή συνεργασία μεταξύ ενδοσκόπου και βοηθού, που πρέπει να ενεργούν σαν ένα πρόσωπο, ώστε η επέμβαση να εκτελείται γρήγορα, αποτελεσματικά και με ασφάλεια. Στην ολοκλήρωση του σκοπού αυτού, συμβάλλει σημαντικά η προβολή της ενδοσκοπικής πράξης σε οθόνη τηλεόρασης, με δυνατότητα συμπαρακολούθησης της πολυπεκτομής από το υπόλοιπο νοσηλευτικό προσωπικό.

Πριν από την πολυπεκτομή, γίνεται ενδοσκοπικός έλεγχος ολοκλήρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο της παρουσίας και άλλων πολυπόδων ή και ακόμη μιας κακοήθους νεοπλασματικής νόσου. Ο επιμελής καθαρισμός τού παχέος εντέρου είναι βασικός παράγοντας για την επιτυχή ολοκλήρωση της πολυπεκτομής. Εφόσον έχει προηγηθεί καλή προετοιμασία του εντέρου, δεν υπάρχει κίνδυνος εκρήξεως των αερίων που φυσιολογικά υπάρχουν στο έντερο (υδρογόνο, μεθάνιο).

Χειρουργικό παρασκεύασμα με καρκίνο και πολύποδες

Χειρουργικό παρασκεύασμα με καρκίνο και πολύποδες

Από θεωρητική άποψη, θα ήταν καλύτερο να ολοκληρωθεί ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό προτού να επιχειρηθεί η πολυπεκτομή. Σε γενικές γραμμές, η τακτική αυτή ακολουθείται για τους πολύποδες του δεξιού κόλου. Για λόγους σκοπιμότητας, οι πολύποδες στο αριστερό κόλο αφαιρούνται μόλις εντοπισθούν. Και αυτό γιατί πολλές φορές είναι δύσκολο να ξαναβρεθούν κατά τη φάση εξαγωγής τού ενδοσκοπίου, επειδή οι μετρούμενες αποστάσεις συχνά αποδεικνύονται απατηλές. Εφόσον όμως ο πολύποδας στο αριστερό κόλο έχει μεγάλο μέγεθος, αφαιρείται κατά την εξαγωγή τού κολοσκοπίου, επειδή εντοπίζεται εύκολα. Οι πολύποδες στο δεξιό κόλο αφαιρούνται μετά την ολική κολοσκόπηση, στη φάση απόσυρσης του ενδοσκοπίου.

Στην περίπτωση όπου υπάρχουν πολλοί πολύποδες, κατανεμημένοι σε όλο το παχύ έντερο, η προτεινόμενη τακτική είναι η ολοκλήρωση της ολικής κολοσκόπησης και η έναρξη της πολυπεκτομής από το κέντρο προς την περιφέρεια, δηλαδή από το δεξιό προς το αριστερό κόλο. Οι πολύποδες στο αριστερό κόλο θα πρέπει να αφαιρούνται σε μια δεύτερη συνεδρία μετά από μια βδομάδα, για να αποφευχθεί η ταλαιπωρία τού ασθενούς από τη συχνή εισαγωγή και εξαγωγή τού ενδοσκοπίου και για τον κίνδυνο των δυσάρεστων επιπτώσεων από τη συχνή εμφύσηση αέρα. Από την άλλη μεριά, είναι ευκολότερος ο εντοπισμός και η αναγνώριση μιας τυχόν επιπλοκής (π.χ. αιμορραγίας), όταν οι πολυπεκτομές έχουν γίνει σε μια μοίρα του παχέος εντέρου.

Τεχνική της πολυπεκτομής

τεχνική της πολυπεκτομής

τεχνική της πολυπεκτομής

Μετά τον εντοπισμό του πολύποδα και την τοποθέτηση του ενδοσκοπίου στην κατάλληλη θέση, ο πολυπεκτόμος προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας του  κολοσκοπίου. Μόλις ο πλαστικός σωλήνας που περιβάλλει το βρόγχο προβάλλει στην άκρη του ενδοσκοπίου, διανοίγεται ο συρμάτινος βρόγχος στη μεγαλύτερη διάμετρο και με κατάλληλους χειρισμούς περιβάλλεται ο μίσχος του πολύποδα. Στη συνέχεια, προωθείται ο πλαστικός καθετήρας και το άκρο εφάπτεται στο στενότερο σημείο του μίσχου (αυχένα), αν πρόκειται για κοντό μίσχο, ή σε απόσταση 1 cm από τη βάση του, αν πρόκειται για μακρύ μίσχο, ώστε σε ενδεχόμενη αιμορραγία να υπάρχει υπόλειμμα μίσχου για ενδοσκοπική αιμόσταση. Ενώ ο καθετήρας  μένει σε σταθερή επαφή με το μίσχο, ο βρόγχος σφίγγεται αργά μέχρι να περιβρογχίσει το μίσχο, χωρίς όμως να τον τραυματίσει μηχανικά.

Κατά την πολυπεκτομή, θεμελιώδους σημασίας είναι να διατηρείται όλος ο βρόγχος σε συνεχή άμεση όραση, συμπεριλαμβανομένου και του ιστού που περιβρογχίζεται κατά την περίσφιγξη. Ως γενικό κανόνα, δεν πρέπει να λησμονούμε ότι ο ενδοσκόπος δεν πρέπει ποτέ να τέμνει περισσότερο απ’ ό,τι βλέπει.

Πριν από τη διοχέτευση του ηλεκτρικού ρεύματος για την ολοκλήρωση της πολυπεκτομής, ο ενδοσκόπος θα πρέπει να βεβαιωθεί ότι:

  1. Η κεφαλή τού πολύποδα είναι ελεύθερη μέσα στον εντερικό αυλό και δεν βρίσκεται σε επαφή με τον παρακείμενο ή τον απέναντι ευρισκόμενο βλεννογόνο ούτε και με την άκρη του ενδοσκοπίου.
  2. Ο βρόγχος περιβάλλει μόνο τον πολύποδα και δεν έρχεται σε επαφή με παρακείμενο τμήμα τού βλεννογόνου, γιατί θα προκληθεί και εκεί θερμική βλάβη.
  3. Ο συρμάτινος βρόγχος δεν έρχεται σε επαφή με το άκρο του ενδοσκοπίου.
  4. Δεν παρεμβάλλεται υλικό μεταξύ του πολύποδα και του ενδοσκοπίου, όπως για παράδειγμα συλλογή εντερικού υγρού.

Η διατομή τού πολύποδα υλοποιείται με την άσκηση δύο διαφορετικών δυνάμεων ταυτόχρονα. Η μια απ’ αυτές είναι η ηλεκτρική δύναμη, που παρέχεται από την ηλεκτροχειρουργική πηγή και η άλλη είναι η μηχανική δύναμη, που ασκείται κατά την περίσφιγξη του βρόγχου. Η καθεμιά απ’ αυτές, όταν δρα χωριστά, είναι αναποτελεσματική για την επιτυχή και ασφαλή διατομή τού πολύποδα.

τεχνική της πολυπεκτομής

τεχνική της πολυπεκτομής

Αμέσως μετά τον περιβρογχισμό του μίσχου, με το βρόγχο στην ορθή θέση, διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα. Συνηθέστερα χρησιμοποιείται μικτό ρεύμα (Blend), μέσης ισχύος.

Επειδή κάθε φορά περιβρογχίζεται διαφορετικός όγκος ιστού μέσα στο βρόγχο, είναι δύσκολο από την αρχή να εκτιμηθεί η αναγκαία ισχύς του ρεύματος. Η πιο ασφαλής τακτική θεωρείται η έναρξη της ηλεκτροπηξίας με ρεύμα χαμηλής ισχύος, που αυξάνεται προοδευτικά ανάλογα με την ταχύτητα αλλαγής τού χρώματος του μίσχου, την εμφάνιση καπνού ή φυσαλίδων. Η ηλεκτροπηξία γίνεται αδιάλειπτα και αργά μέχρι την πλήρη διατομή. Η διαδικασία δεν πρέπει να διαρκεί πάνω από λίγα δευτερόλεπτα.

Κατά τη διέλευση του ρεύματος μέσα από τον περιβρογχισμένο μίσχο, παράγεται μεγάλη θερμότητα, η οποία οδηγεί σε απότομη εξάτμιση του ενδοκυτταρικού υγρού, με αποτέλεσμα τη βαθμιαία αποξήρανση του ιστού. Επίσης, η αύξηση της θερμοκρασίας προκαλεί οίδημα του γειτονικού ιστού, που δρα συμπιεστικά πάνω στα αρτηρίδια, μέχρι να ενεργοποιηθεί ο μηχανισμός της αιμόστασης, που απορρέει από την καταστροφή του ιστού.

Η αποξήρανση του πολύποδα θα πρέπει να γίνεται σε τέτοιο βαθμό, ώστε να θρομβωθεί το τροφοφόρο αγγείο του μίσχου που βρίσκεται στον κεντρικό του άξονα. Ωστόσο, η αποξήρανση δεν πρέπει να είναι υπερβολική, γιατί ο πλήρως στεγνός μίσχος δεν διατέμνεται εύκολα. Εκτός από αυτό, υπάρχει ο κίνδυνος να επικολληθεί ο βρόγχος πάνω στον αποξηραμένο ιστό και να μην είναι εφικτή η διάνοιξή του.

Εικόνα μετά τη διατομή του πολύποδα

Εικόνα μετά τη διατομή του πολύποδα

Εφόσον γίνει η αποξήρανση του μίσχου, περισφίγγεται βαθμιαία ο βρόγχος, οπότε διατέμνεται ο μίσχος. Ο βρόγχος δεν θα πρέπει να περισφίγγεται ισχυρά γύρω από το μίσχο, επειδή αφενός αυξάνεται η επιφάνεια επαφής ηλεκτροδίου–ιστού, άρα μειώνει την πυκνότητα του ρεύματος στο σημείο αυτό, και αφετέρου, δεν επιτρέπει το αναγκαίο χρονικό διάστημα που απαιτείται για την επαρκή ηλεκτροπηξία.

Εφόσον ο μίσχος δεν διατέμνεται ευχερώς μετά την αποξήρανσή του, χορηγείται ρεύμα μόνο ηλεκτροτομής (Cut), η ισχύς του οποίου ρυθμίζεται από το πάχος του μίσχου, το βαθμό αποξήρανσης και το πάχος του συρμάτινου βρόγχου.

Μετά τη διατομή τού πολύποδα και τον έλεγχο της περιοχής τής πολυπεκτομής για πλήρη αιμόσταση, επιχειρείται η αφαίρεσή του προς τα έξω. Αυτό υλοποιείται είτε με συνεχή αναρρόφηση του πολύποδα με το ενδοσκόπιο είτε συλλαμβάνεται με λαβίδα συλλήψεως, οπότε αφαιρείται μαζί με το ενδοσκόπιο προς τα έξω. Οι αφαιρεθέντες πολύποδες αποστέλλονται για ιστολογική εξέταση.

Αφού ολοκληρωθεί η πολυπεκτομή, ο ασθενής στις πρώτες 48 ώρες σιτίζεται με τροφή χωρίς υπόλειμμα και στη συνέχεια, για 5 ημέρες, με ελαφρά τροφή. Για μερικές ημέρες αποφεύγεται η κοπιώδης και εντατική εργασία, καθώς επίσης και η λήψη ασπιρίνης.

Η δύσκολη πολυπεκτομή

Τα κριτήρια, με βάση τα οποία μια ενδοσκοπική πολυπεκτομή αξιολογείται ως «δύσκολη», είναι:

  1. Το μεγάλο μέγεθος του πολύποδα.
  2. Η ευρεία βάση.
  3. Η απρόσφορη θέση, με αποτέλεσμα την αδυναμία προσέγγισης και περιβρογχισμού του πολύποδα.

Εφόσον ο πολύποδας είναι μεγάλος και έχει διάμετρο πάνω από 2 cm, αρχικά επιχειρείται τμηματική αφαίρεση της κεφαλής και στη συνέχεια, με καλύτερη ορατότητα, γίνεται εξαίρεση του υπόλοιπου πολύποδα. Ο κίνδυνος αιμορραγίας με τη μέθοδο αυτή είναι μικρός, γιατί τα μεγάλα και επίφοβα αγγεία βρίσκονται στο κέντρο του μίσχου.

Αφαίρεση πολύποδα με ευρύ μίσχο. Τοποθέτηση clips για αποφυγή αιμορραγίας

Αφαίρεση πολύποδα με ευρύ μίσχο. Τοποθέτηση clips για αποφυγή αιμορραγίας

Όταν ο μίσχος είναι πολύ ευρύς, πολλοί συνιστούν από πριν την έγχυση διαλύματος αδρεναλίνης, είτε την τοποθέτηση αγκτήρων (Clips) είτε ακόμα ενός αιμοστατικού βρόγχου στη βάση τού μίσχου, για την πρόληψη της άμεσης αιμορραγίας.

Η αντιμετώπιση των μικρών πολυπόδων, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 5 mm, γίνεται με πολλούς τρόπους. Όλοι συμφωνούν ότι αποτελεί σφάλμα να αφήνονται χωρίς βιοψία, αφού μόνο η ιστολογική εικόνα χαρακτηρίζει την υφή και καθορίζει τη μετέπειτα παρακολούθηση.

Ο κλασικός τρόπος αντιμετώπισης των μικρών πολυπόδων είναι η εξαίρεσή τους με βρόγχο πολυπεκτομής και καυτηρίαση. Οι μικροί πολύποδες μπορούν επίσης να καταστραφούν με λαβίδα θερμής βιοψίας (Hot biopsy). Σύμφωνα με τη μέθοδο αυτή, η κεφαλή συλλαμβάνεται με την ειδική λαβίδα και τεντώνεται προς τον αυλό. Διοχετεύεται ηλεκτρικό ρεύμα με διάρκεια 2-3 δευτερολέπτων και το ιστικό δείγμα αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση.

Οι επίπεδοι πολύποδες, που έχουν διάμετρο μικρότερη από 1,5 cm, συλλαμβάνονται στη βάση και ανασηκώνονται προς το κέντρο τού αυλού, οπότε προκύπτει ένας τεχνητός μίσχος. Στη συνέχεια, διοχετεύεται ρεύμα και επιτελείται η εξαίρεση. Πολλοί ενδοσκόποι, πριν από την πολυπεκτομή, εγχέουν υποβλεννογόνια με βελόνη σκληροθεραπείας φυσιολογικό ορό ή διάλυμα φυσιολογικού ορού με αδρεναλίνη, ώστε να σχηματισθεί ψευδόμισχος, ο οποίος βοηθά στην ευκολότερη σύλληψη του πολύποδα. Με τον τρόπο αυτό, ελαχιστοποιείται επίσης η πιθανότητα της άμεσης αιμορραγίας και της διάτρησης. Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στο δεξιό κόλο, όπου το τοίχωμα είναι λεπτό και δεν υφίσταται η δυνατότητα εύκολης υπέγερσης του βλεννογόνου από το υπόλοιπο τοίχωμα.

Αφαίρεση μικρού πολύποδα με λαβίδα θερμικής βιοψία

Αφαίρεση μικρού πολύποδα με λαβίδα θερμικής βιοψία

Η απόφαση για τον τρόπο της αντιμετώπισης των επίπεδων πολυπόδων, που έχουν βάση μεγαλύτερη από 2 cm, υπαγορεύεται πρωτίστως από την ενδοσκοπική εμφάνιση. Εφόσον υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις για υποκείμενη κακοήθη εξαλλαγή, όταν καλύπτεται επιφάνεια μεγαλύτερη από το 1/3 της περιμέτρου του τοιχώματος του εντέρου και όταν το μήκος ξεπερνά την κεφαλοουραία απόσταση μεταξύ δύο πτυχών, τότε δεν θα πρέπει να γίνεται ενδοσκοπική πολυπεκτομή, αλλά χειρουργική αντιμετώπιση, εφόσον αυτό το επιτρέπει η κατάσταση του ασθενούς. Σε αντίθετη περίπτωση, επιχειρείται η τμηματική αφαίρεση του πολύποδα σε μια ή περισσότερες συνεδρίες.

Ο πολυπεκτόμος εμφανίζεται στην 5η ωρολογιακή θέση του οπτικού πεδίου του ενδοσκοπίου. Οι πολύποδες που βρίσκονται μεταξύ της 9ης και 12ης ωρολογιακής ώρας του οπτικού πεδίου είναι δύσκολο να περιβρογχισθούν με το βρόγχο.  Εφόσον ο πολύποδας βρίσκεται σε δύσκολη θέση, είναι προτιμότερο η αφαίρεσή του να επιχειρείται μετά την ολοκλήρωση της κολοσκόπησης κατά τη φάση απομάκρυνσης του κολοσκοπίου, καθόσον έχει ευθειασθεί το όργανο.

Τμηματική αφαίρεση μεγάλου πολύποδα

Τμηματική αφαίρεση μεγάλου πολύποδα

Ο βρόγχος πολυπεκτομής εκπτύσσεται σε όλο το πλάτος, μόνο εφόσον το σύρμα μπορεί να προωθηθεί σε όλο του το μήκος, έξω από τον πλαστικό καθετήρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις η θέση του πολύποδα δεν επιτρέπει την πλήρη έκπτυξη του βρόγχου λόγω ανεπαρκούς χώρου, με αποτέλεσμα να μην είναι εφικτός ο περιβρογχισμός  του πολύποδα. Η χρήση πολυπεκτόμου μικροτέρων διαστάσεων (μήκους 3,2 cm και πλάτους 1 cm) αναδεικνύεται επωφελής, γιατί εκπτύσσεται ο βρόγχος πλήρως σε όλο το πλάτος, ακόμα και σε περιορισμένο χώρο.

Σε εστενωμένες περιοχές τού παχέος εντέρου, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στο σιγμοειδές, επί παρουσίας εκκολπωμάτων και υπερτροφίας τού βλεννογόνου, η σύλληψη του πολύποδα ενδέχεται να είναι σημαντικά δυσχερής. Οι δυσκολίες στις περιπτώσεις αυτές παρακάμπτονται με τη χρήση πολυπεκτόμων μικρών διαστάσεων και λεπτών εύκαμπτων ενδοσκοπίων, όπως είναι το παιδικό κολοσκόπιο.

Παρακολούθηση των ασθενών μετά την πολυπεκτομή

Με την καθιέρωση και την ευρεία διάδοση της ενδοσκοπικής αφαίρεσης των πολυπόδων, ολοένα και συχνότερα συναντάται το πρόβλημα της μετέπειτα παρακολούθησης των ασθενών, στους οποίους διαγνώσθηκε και αφαιρέθηκε κάποιος αδενωματώδης πολύποδας. Η πιθανότητα επανεμφάνισης ενός άλλου πολύποδα στον ίδιο ασθενή μετά την ενδοσκοπική πολυπεκτομή είναι τέσσερις φορές μεγαλύτερη συγκριτικά με τον υγιή πληθυσμό. Υπολογίζεται ότι αυτή ανέρχεται σε ποσοστό 30%-40% σε μια περίοδο παρακολούθησης 10 ετών.

Εφόσον διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας στο ορθοσιγμοειδές, επιβάλλεται ο ενδοσκοπικός έλεγχος ολόκληρου του παχέος εντέρου μέχρι το τυφλό, γιατί σε ποσοστό 20% έως 40% ανευρίσκεται σύγχρονος πολύποδας σε κεντρικότερο σημείο του παχέος εντέρου. Ακόμη και όταν ο πολύποδας είναι υπερπλαστικός, ενδείκνυται επίσης η ολική κολοσκόπηση, επειδή αυτός θεωρείται αξιόπιστος δείκτης παρουσίας συγχρόνου αδενωματώδους πολύποδα στο εγγύς έντερο.

Η επανάληψη της κολοσκόπησης για τον έλεγχο διαφυγόντων συγχρόνων, ή την εμφάνιση μετάχρονων αδενωμάτων, πρέπει να γίνεται μετά από 3 χρόνια για τους περισσότερους ασθενείς με ένα ή λίγα αδενώματα. Εφόσον η κολοσκόπηση επανελέγχου μετά από 3 χρόνια είναι χωρίς παθολογικά ευρήματα, η επόμενη κολοσκόπηση ενδείκνυται να γίνεται μετά από 5 χρόνια.

Εφόσον η αφαίρεση ενός αδενωματώδους πολύποδα δεν υλοποιήθηκε επί υγιούς ή δεν ολοκληρώθηκε ο πλήρης διαγνωστικός έλεγχος του παχέος εντέρου, ο επανέλεγχος πρέπει να επιχειρηθεί μετά από 3 μήνες, με σκοπό τη συμπληρωματική εκτομή τού πολύποδα και την ολοκλήρωση του ενδοσκοπικού ελέγχου του παχέος εντέρου.

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε αφαίρεση μεγάλου άμισχου πολύποδα (> 2 cm), η επανεξέταση με κολοσκόπηση  πρέπει να γίνεται μετά από 3 έως 6 μήνες, για να διακριβωθεί η ριζικότητα ή όχι της πολυπεκτομής.

Η ενδοσκοπική παρακολούθηση του ασθενούς μετά την πλήρη εκτομή αδενώματος με διηθητικό καρκίνωμα (pT1 – στάδιο), που δεν υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση, στα δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 3 μήνες και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 έτη από τον αρχικό χρόνο της εκτομής.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε κολεκτομή για αδενοκαρκίνωμα, θεωρούνται υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη ενός μετάχρονου καρκινώματος ή ακόμα την εμφάνιση ενός πολύποδα. Γι’ αυτό, στην πρώτη 5ετία μαζί με τον υπόλοιπο έλεγχο παρακολούθησης, ενδείκνυται ο ενδοσκοπικός έλεγχος του παχέος εντέρου, που για τα μεν δύο πρώτα χρόνια πρέπει να γίνεται κάθε 6 μήνες, και στη συνέχεια κάθε χρόνο, μέχρι να συμπληρωθούν συνολικά 5 χρόνια από την εγχείρηση.

Αντιμετώπιση του εξαλλαγέντα πολύποδα

Τρόπος εξαλλαγής πολύποδα και καρκινικής διασποράς

Τρόπος εξαλλαγής πολύποδα και καρκινικής διασποράς

Όταν κατά την ιστολογική εξέταση ενός πολύποδα βρεθούν καρκινικά κύτταρα, τότε λέμε ότι ο πολύποδας έχει εξαλλαγεί και έχει δημιουργηθεί αδενοκαρκίνωμα.

Διάκριση πρέπει να γίνεται επίσης μεταξύ του διηθητικού και του μη διηθητικού καρκινώματος. Εξ ορισμού, «διηθητικό» ονομάζεται το καρκίνωμα εκείνο, στο οποίο διηθείται η βλεννογόνιος μυϊκή στοιβάδα. Με τη διάσπαση της τελευταίας, τα καρκινικά κύτταρα αποκτούν πρόσβαση στα λεμφικά και αιμοφόρα αγγεία και επομένως, αποκτούν δυνατότητα μεταστάσεων.

Το «μη διηθητικό» καρκίνωμα ονομάζεται και «καρκίνωμα in situ». Άλλοι όροι που χρησιμοποιούνται, ταυτόσημοι με το καρκίνωμα in situ είναι: «ενδοβλεννογονικό», «εστιακό», «επιφανειακό» καρκίνωμα και «βαριά δυσπλασία». Το καρκίνωμα in situ έχει ιδιαίτερη κλινική σημασία και θεωρείται ένα στάδιο προηγούμενο του διηθητικού καρκινώματος.

Σε ποσοστό 5%-10% επί του συνόλου των πολυπόδων του παχέος εντέρου που αφαιρούνται ενδοσκοπικά, αναδεικνύεται ιστολογικά κακοήθης εξαλλαγή. Η πιθανότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται από τον ιστολογικό τύπο. Γενικά, κακοήθης εξαλλαγή απαντάται σε 3%-5% των σωληνωδών αδενωμάτων, σε 8%-12% των σωληνολαχνωδών αδενωμάτων και σε 30%-40% των λαχνωτών αδενωμάτων. Τη μεγαλύτερη όμως κλινική σημασία έχουν συνολικά τα σωληνώδη αδενώματα, επειδή απαντώνται πολύ συχνότερα από τα άλλα αδενώματα.

Πολύποδας που έχει υποστεί εξαλλαγή

Πολύποδας που έχει υποστεί εξαλλαγή

Η συχνότητα εξαλλαγής ενός πολύποδα εξαρτάται και από το μέγεθός του. Όσο μεγαλύτερο είναι  το μέγεθος του πολύποδα, τόσο συχνότερη είναι και η επίπτωση της κακοήθους εξαλλαγής.

Η απόφαση για την περαιτέρω αντιμετώπιση των ασθενών με εξαλλαγέντα πολύποδα, εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, μεταξύ των οποίων οι σημαντικότεροι είναι: η ριζικότητα της εκτομής, ο εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς, το βάθος διήθησης του καρκινώματος και τα ιστολογικά ευρήματα.

Όταν το καρκίνωμα είναι in situ, η πολυπεκτομή κατά γενική ομοφωνία θεωρείται  ως ριζική θεραπεία. Ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης.

Ο σημαντικότερος παράγοντας που καθορίζει την ύπαρξη λεμφαδενικών μεταστάσεων είναι η διήθηση του υποβλεννογόνιου χιτώνα του εντερικού τοιχώματος. Εφόσον, λοιπόν, δεν διηθείται ο υποβλεννογόνιος μυϊκός χιτώνας του παχέος εντέρου, τα πρόσφατα κλινικά δεδομένα δεν συνηγορούν υπέρ της συμπληρωματικής χειρουργικής επέμβασης.

Σε 10% των ασθενών στους οποίους αφαιρέθηκε ενδοσκοπικά πολύποδας με διηθητικό καρκίνωμα, ανευρίσκεται τελικά υπολειμματική νεοπλασματική νόσος ή λεμφαγγειακές μεταστάσεις. Έχουν θεσπιστεί ορισμένα κριτήρια, με βάση τα οποία αποφασίζεται συμπληρωματική χειρουργική επέμβαση ή όχι. Πρόσφατα δεδομένα τονίζουν εμφαντικά τον εξονυχιστικό μικροσκοπικό έλεγχο της γραμμής διατομής τού πολύποδα. Θα πρέπει να αναφερθεί ότι η εγχειρητική θνητότητα της κολεκτομής κυμαίνεται μεταξύ 0,2%-10% και επηρεάζεται από την ηλικία και τα συνοδά νοσήματα του ασθενούς. Ασθενείς μεγαλύτεροι από 75 έτη έχουν θνητότητα 4%-10%.

Καρκίνος που αναπτύχθηκε σε πολύποδα

Καρκίνος που αναπτύχθηκε σε πολύποδα

Η ενδοσκοπική αφαίρεση των έμμισχων πολυπόδων που περιέχουν διηθητικό καρκίνωμα θεωρείται επαρκής θεραπεία, εφόσον ο πολύποδας έχει εξαιρεθεί πλήρως, δεν είναι χαμηλής διαφοροποίησης και δεν υπάρχουν ενδείξεις για φλεβική ή λεμφική διήθηση. Στις περιπτώσεις αυτές ο κίνδυνος για μετάσταση είναι μικρότερος από 1%.

Σε πολύποδα με κακοήθη εξαλλαγή, τα κριτήρια που έχουν θεσπιστεί για χειρουργική επέμβαση και κολεκτομή, είναι τα ακόλουθα:

  1. Η παρουσία της καρκινικής διήθησης φθάνει στο επίπεδο διατομής ή βρίσκεται σε απόσταση μικρότερη από 2 mm.
  2. Η ατελής εκτομή τού πολύποδα αναγνωρίσθηκε από τον ενδοσκόπο κατά την πολυπεκτομή.
  3. Δεν υπάρχει μίσχος και διηθείται ο υποβλεννογόνιος χιτώνας του παχέος εντέρου. Ο κίνδυνος για λεμφαδενικές μεταστάσεις στην περίπτωση αυτή είναι 4%.
  4. Η διήθηση του μίσχου εκτείνεται μέχρι το επίπεδο του υποβλεννογόνιου μυϊκού χιτώνα του εντερικού τοιχώματος.
  5. Ιστολογικά, διαπιστώνεται διήθηση των αγγείων, των λεμφαγγείων ή των νεύρων.
  6. Αδιαφοροποίητο ή κακής διαφοροποίησης νεόπλασμα.
  7. Η διαπίστωση πολυποειδούς καρκινώματος, όπου όλος ο πολύποδας αποτελείται από νεοπλασματικό ιστό.
  8. Το εξαλλαγέν λαχνωτό αδένωμα.
  9. Η εκτομή έγινε τμηματικά σε τεμαχίδια.

Επιπλοκές μετά την πολυπεκτομή

Αιμορραγ'ία μετά από διατομή μεγάλου πολύποδα

Αιμορραγ’ία μετά από διατομή μεγάλου πολύποδα

Οι επιπλοκές που εμφανίζονται μετά την πολυπεκτομή συσχετίζονται με πολυποίκιλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι: η επιδεξιότητα και η εμπειρία του ενδοσκόπου, το μέγεθος, το σχήμα και η θέση του πολύποδα, η επαρκής προετοιμασία του παχέος εντέρου, η εφαρμοζόμενη τεχνική και η αξιοπιστία του τεχνολογικού εξοπλισμού.

Οι ειδικές επιπλοκές τής πολυπεκτομής, είναι: 1) η αιμορραγία, 2) η διάτρηση και 3) το θερμικό έγκαυμα.

 

Αιμορραγία: Είναι η πιο συχνή σοβαρή επιπλοκή της πολυπεκτομής και απαντάται με συχνότητα που κυμαίνεται μεταξύ 1-3%. Ο κίνδυνος μεγαλώνει όταν η διάμετρος του μίσχου είναι μεγαλύτερη από 1 cm, που αντιστοιχεί κατά μέσο όρο σε διάμετρο κεφαλής του πολύποδα περίπου 2 cm.

Εάν εκδηλωθεί αιμορραγία αμέσως μετά την πολυπεκτομή, επιχειρείται ενδοσκοπική αιμόσταση, η οποία γίνεται με ενδοϊστική έγχυση αραιού διαλύματος αδρεναλίνης (1:50.000), με ειδική βελόνη σκληροθεραπείας. Αποτελεσματική ενδέχεται να είναι η τοποθέτηση αγκτήρων (Clips) και η εφαρμογή άλλων θερμικών αιμοστατικών μεθόδων, όπως: Laser, Heater probe, Argon Plasma Coagulation.

Εάν στον ασθενή εκδηλωθεί απώλεια αίματος από το ορθό, 24 ώρες μετά την πολυπεκτομή γίνεται επείγουσα κολοσκόπηση. Μόλις ανευρεθεί η θέση της πολυπεκτομής, επιχειρείται προσπάθεια ενδοσκοπικής αιμόστασης σύμφωνα με τα παραπάνω.

Όψιμη αιμορραγία ενδέχεται να εκδηλωθεί 10 έως 14 ημέρες μετά την πολυπεκτομή, προφανώς λόγω απόπτωσης της σχηματισμένης εσχάρας. Η πλειοψηφία των ασθενών με τέτοιο σύμπτωμα αναφέρει λήψη ασπιρίνης ή άλλων αντιπηκτικών φαρμάκων. Η διαγνωστική μεθοδολογία είναι όμοια μ’ εκείνη που ακολουθείται στις αιμορραγίες από το κατώτερο πεπτικό.

Διάτρηση: Ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου κατά τη διάρκεια διαγνωστικής κολοσκόπησης είναι 0,1%. Η ενδοσκοπική πολυπεκτομή συνοδεύεται από υψηλότερο κίνδυνο διάτρησης, που κυμαίνεται μεταξύ 0,3-0,4%. Είναι συχνότερη στους άμισχους πολύποδες  με ευρεία βάση, παρά στους έμμισχους.

Ενδέχεται η διάτρηση να εκδηλωθεί όψιμα, μερικές ημέρες μετά την πολυπεκτομή, ως αποτέλεσμα της βαθμιαίας εξέλιξης της θερμικής βλάβης.

Η διάτρηση μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά αμέσως, ή και με καθυστέρηση μερικών ωρών μετά την πολυπεκτομή. Το κυρίαρχο σύμπτωμα της διάτρησης είναι ο πόνος που επιμένει και επιδεινώνεται  προοδευτικά με την πάροδο του χρόνου.

Η διάτρηση τις πιο πολλές φορές αποτελεί απόλυτη ένδειξη για άμεση χειρουργική επέμβαση. Έχει περιγραφεί η αντιμετώπιση της διάτρησης του εντέρου μετά από πολυπεκτομή με τη λιγότερο τραυματική λαπαροσκοπική χειρουργική μέθοδο. Σε περιπτώσεις όπου παρατηρείται μικρή ποσότητα ελεύθερου αέρα και ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός πιθανόν λόγω περιχαράκωσης της θέσης της διάτρησης του εντερικού τοιχώματος από εντερικές έλικες, το επίπλουν και το μεσεντέριο η αντιμετώπιση μπορεί να είναι συντηρητική, με χορήγηση ηλεκτρολυτικών διαλυμάτων και ευρέος φάσματος αντιβιοτικών.

Θερμικό έγκαυμα: Η παθογένεση της επιπλοκής αυτής είναι όμοια μ’ εκείνη της διάτρησης. Διαφέρουν μόνο ως προς το βάθος τής θερμικής βλάβης. Προκαλείται συνήθως στη θέση του εντέρου που βρίσκεται απέναντι από τον πολύποδα και οφείλεται στην επαφή τής κεφαλής του πολύποδα με την περιοχή αυτή.

Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται κλινικά με ήπιο και εντοπισμένο πόνο, που αποδίδεται στον ερεθισμό του περιτοναίου. Ενδέχεται να παρουσιασθεί λευκοκυττάρωση, πυρετός και ταχυκαρδία. Η κλινική αυτή εικόνα αναφέρεται και ως «σύνδρομο διατοιχωματικού εγκαύματος». Η αντιμετώπιση είναι συντηρητική, με ενδοφλέβια χορήγηση υγρών, αντιβιοτικών και στέρηση της τροφής.

Β.  ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

Τι είναι οι πολύποδες του στομάχου – Ορισμός
Πολύποδες στομάχου

Πολύποδες στομάχου

Ο πιο συνηθισμένος τύπος γαστρικού πολύποδα είναι ο υπερπλαστικός, ο οποίος ανευρίσκεται 8 έως 10 φορές συχνότερα από τον αδενωματώδη. Οι υπερπλαστικοί ή αναγεννητικοί πολύποδες αποτελούν το 75%-90% όλων των πολυπόδων του στομάχου. Ο κίνδυνος κακοήθους εξαλλαγής των υπερπλαστικών πολυπόδων είναι μικρός.

Σε ποσοστό 10% των ασθενών με υπερπλαστικό πολύποδα, ανευρίσκεται σε κάποια άλλη θέση του στομάχου γαστρικό καρκίνωμα, αν και είναι γνωστό ότι οι δύο αυτές παθολογικές οντότητες είναι ανεξάρτητες και δεν συσχετίζονται μεταξύ τους. Κατά συνέπεια, η ανεύρεση οποιουδήποτε πολύποδα στο στομάχι καθιστά επιβεβλημένο τον ενδελεχή έλεγχο για ενδεχόμενη ύπαρξη πρώιμου γαστρικού καρκινώματος.

Οι αδενωματώδεις πολύποδες (κυρίως σωληνολαχνωτοί) είναι οι δεύτεροι σε συχνότητα μετά τους υπερπλαστικούς και εμφανίζουν κακοήθη εξαλλαγή σε ποσοστό που κυμαίνεται ευρέως από 6% έως 75%. Θεωρούνται ως προκαρκινική κατάσταση. Επειδή συχνά οι αδενωματώδεις πολύποδες  έχουν μεγάλο μέγεθος κατά το χρόνο της αρχικής διάγνωσης, κάθε πολύποδας που έχει διάμετρο μεγαλύτερη από 2 cm, είναι συνήθως αδενωματώδης.

Οι μεσεγχυματικοί και οι αμαρτωματώδεις όγκοι ανευρίσκονται σπανιότερα. Οι περισσότεροι από αυτούς καλύπτονται με φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και όταν έχουν μικρό μέγεθος, δεν παρουσιάζονται με σαφή εικόνα πολύποδα. Όταν, όμως, μεγαλώσουν αρκετά, εμφανίζονται με μίσχο, που αποτελείται από το φυσιολογικό γαστρικό βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα του στομάχου. Τα μεγάλα λειομυώματα του στομάχου εμφανίζουν συχνά στην επιφάνειά τους ελκωτικό κρατήρα, ο οποίος ενδέχεται να αποτελεί την εστία μιας μαζικής αιμορραγίας.

Πώς αφαιρούνται οι πολύποδες από το στομάχι

Τεχνική πολυπεκτομής έμισχου πολύποδα

Τεχνική πολυπεκτομής έμισχου πολύποδα

Η τεχνική της πολυπεκτομής είναι όμοια μ’ εκείνη που περιγράφηκε στους πολύποδες του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι πιο ευχερείς στο στομάχι, επειδή υπάρχει μεγάλος ενδογαστρικός χώρος.

Επειδή ο γαστρικός βλεννογόνος είναι πιο παχύς και έχει πλουσιότερη αιμάτωση, σε σύγκριση με το βλεννογόνο του παχέος εντέρου, ο κίνδυνος της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός πολύποδα από το στομάχι. Αντίθετα, ο κίνδυνος της διάτρησης είναι μικρότερος. Για λόγους ασφαλείας, πριν από την ενδοσκοπική πολυπεκτομή ενίονται στη βάση του μίσχου του πολύποδα αραιωμένο διάλυμα αδρεναλίνης ή τοποθετούνται ενδοσκοπικά clips ή ειδικός αιμοστατικός βρόγχος (endoloop).

Ενδοσκοπική αφαίρεση επίπεδου πολύποδα

Ενδοσκοπική αφαίρεση επίπεδου πολύποδα

Όταν ο πολύποδας είναι επίπεδος, ενίεται με σύριγγα σκληροθεραπείας φυσιολογικός ορός στον υποβλεννογόνιο χιτώνα γύρω και κάτω από τη βλάβη, οπότε προκαλείται διάχυτο υποβλεννογόνιο οίδημα της περιοχής. Στη συνέχεια, το προβάλλον μόρφωμα περιβρογχίζεται στη βάση του με βρόγχο πολυπεκτομής. Καθώς περισφίγγεται ο βρόγχος, ο φυσιολογικός ορός εξιδρώνεται και σχηματίζεται ψευδομίσχος. Επακολουθεί η πολυπεκτομή, που υλοποιείται με τον κλασικό τρόπο. Ο σκοπός της έγχυσης του φυσιολογικού ορού είναι να αυξηθεί τεχνικά το πάχος της υποβλεννογόνιας στοιβάδας, από την οποία θα σχηματισθεί ο ψευδομίσχος. Η τεχνική αυτή δεν εφαρμόζεται συχνά στο παχύ έντερο, επειδή δεν διαχωρίζεται εύκολα η υποβλεννογόνια στοιβάδα από το μυϊκό τοίχωμα του παχέος εντέρου.

Οι πολύποδες που έχουν μέγεθος μικρότερο από 5 mm είναι προτιμότερο να αφαιρούνται με τη λαβίδα της θερμής βιοψίας (Hot biopsy). Οι επίπεδες βλάβες και εκείνες με ευρεία βάση, που δεν μπορούν να αφαιρεθούν με βρόγχο πολυπεκτομής, μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους, αφού πρώτα ληφθούν ιστοτεμαχίδια για ιστολογική εξέταση, για τον αποκλεισμό μιας ενδεχόμενης κακοήθους εξαλλαγής.

Αφαίρεση πολύποδα με λαβίδα θερμικής βιοψίας

Αφαίρεση πολύποδα με λαβίδα θερμικής βιοψίας

Μετά την ενδοσκοπική αφαίρεση ενός γαστρικού πολύποδα, συνηθίζεται να  χορηγούνται αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου, για να επιταχυνθεί ο ρυθμός τής επούλωσης του έλκους που προέκυψε από τη θερμική βλάβη τού βλεννογόνου. Στους ασυμπτωματικούς ασθενείς δεν κρίνεται αναγκαία η ενδοσκοπική παρακολούθηση της επούλωσης του έλκους. Η επαναληπτική ενδοσκόπηση ενδείκνυται σε κάθε περίπτωση όπου ο ασθενής παραπονείται για επίμονα συμπτώματα στο επιγάστριο και όταν υπάρχει αμφιβολία για τη ριζικότητα της εκτομής.

Επιπλοκές μετά την αφαίρεση του πολύποδα

Οι περισσότεροι γαστρικοί πολύποδες αντιμετωπίζονται με επιτυχία ενδοσκοπικά. Η συχνότητα των επιπλοκών κυμαίνεται από 1% έως 2% και είναι ίδιες μ’ εκείνες που περιγράφονται και κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση των πολυπόδων του παχέος εντέρου. Συγκριτικά, η συχνότητα εμφάνισης της αιμορραγίας είναι μεγαλύτερη, επειδή το στομάχι έχει πλούσια αιμάτωση, ενώ η πιθανότητα της διάτρησης είναι μικρότερη, επειδή το τοίχωμα του στομάχου είναι ιδιαίτερα παχύ.

Ενδέχεται η ελκωτική βλάβη, η οποία προκύπτει από το θερμικό έγκαυμα του βλεννογόνου τού στομάχου, να επιμείνει για παρατεταμένο χρονικό διάστημα. Αντιμετωπίζεται όμως αποτελεσματικά με τα βλεννογονοπροστατευτικά φάρμακα (σουκραλφάτη) και αντιεκκριτικά φάρμακα του στομάχου (αναστολείς Η2 υποδοχέων, αντλίας πρωτονίων).

Πως αντιμετωπίζουμε τους πολύποδες στο στομάχι

Η αντιμετώπιση ενός πολύποδα στο στομάχι υπαγορεύεται κυρίως από τα μορφολογικά χαρακτηριστικά, το μέγεθος, τη θέση και τον ιστολογικό τύπο.

Στην κλινική πράξη είναι χρήσιμη η ταξινόμηση που προτάθηκε από τους Yamada και Ichikawa. Σύμφωνα με αυτούς, οι βλάβες κατηγοριοποιούνται στους τύπους I, II, III και IV, ανάλογα με το βαθμό τής προβολής στον αυλό τού στομάχου. Η βλάβη τύπου I εμφανίζεται ως μια ελαφρά υπέγερση του βλεννογόνου και χαρακτηρίζεται ως «υποβλεννογόνια». Ο τύπος IV έχει σαφή πολυποειδή διαμόρφωση με ευκρινή μίσχο, ενώ οι τύποι II και III  καταλαμβάνουν ενδιάμεση θέση.

Από τις βλάβες τύπου I, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό με λαβίδα βιοψίας και κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα. Είναι δυνατή η λήψη ιστοτεμαχιδίων με την κοινή λαβίδα βιοψίας από τις υποβλεννογόνιες βλάβες, όταν λαμβάνονται συνεχείς βιοψίες από την ίδια θέση. Επίσης, η βιοψία τού υπερκείμενου γαστρικού βλεννογόνου παρέχει συχνά σημαντικές πληροφορίες για τη φύση της υποκείμενης βλάβης. Στις περισσότερες περιπτώσεις οι βλάβες είναι καλοήθεις και απαιτείται μόνο η περιοδική παρακολούθηση του ασθενούς με ενδοσκόπηση.

Ομαλός πολύποδας στομάχου

Ομαλός πολύποδας στομάχου

Όταν το πολυποειδές μόρφωμα είναι μικρότερο από 5 mm, η ενδοσκοπική αφαίρεση με λαβίδα θερμής βιοψίας αποτελεί ικανοποιητική λύση και παρέχει πλούσιο βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση. Οι βλάβες εκείνες (τύποι II, III) που δεν μπορούν να αφαιρεθούν πλήρως ενδοσκοπικά και να εξετασθούν ιστολογικά, θα πρέπει να αφαιρούνται με σφηνοειδή χειρουργική εκτομή της πάσχουσας περιοχής τού στομάχου. Τελευταία, εφαρμόζεται με εξαιρετική επιτυχία η «ενδοσκοπική βλεννογονεκτομή» στην πάσχουσα περιοχή.

 Αφαίρεση μικρού πολύποδα στομάχου με λαβίδα θερμικής βιοψίας

Αφαίρεση μικρού πολύποδα στομάχου με λαβίδα θερμικής βιοψίας

Στις περισσότερες περιπτώσεις, οι βλάβες τύπου IV αφαιρούνται ενδοσκοπικά με βρόγχο πολυπεκτομής. Το υλικό αποστέλλεται για ιστολογική εξέταση. Εάν η βλάβη αναδειχθεί ως υπερπλαστικός πολύποδας ή κάποιος άλλος καλοήθης μεσεγχυματικός όγκος, χωρίς να συνυπάρχει άλλη αλλοίωση στο στομάχι, δεν απαιτείται άλλη συμπληρωματική θεραπεία. Ο ασθενής παρακολουθείται ενδοσκοπικά ανά διετία, επειδή συχνά συνυπάρχουν με καρκίνο στομάχου. Εφόσον ιστολογικά η βλάβη αποδειχθεί αδενωματώδης πολύποδας, χωρίς κακοήθη εξαλλαγή, ο ασθενής εντάσσεται σε πρόγραμμα ενδοσκοπικής παρακολούθησης, επειδή οι πολύποδες αυτοί συχνά υποτροπιάζουν και σε ποσοστό 30% των ασθενών αυτών αναπτύσσεται  καρκίνωμα του στομάχου. Κρίνεται σκόπιμο η γαστροσκόπηση να γίνεται αρχικά κάθε χρόνο και μετέπειτα  ανά διετία.

Εφόσον στη βλάβη  τύπου IV διαπιστωθεί καρκινωματώδης εξαλλαγή, γίνεται διάκριση μεταξύ του πρώιμου και του προχωρημένου καρκινώματος. Ως «πρώιμος» θεωρείται ο καρκίνος εκείνος στον οποίο η διήθηση περιορίζεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, χωρίς να διηθείται ο μυϊκός χιτώνας. Εάν η διήθηση του καρκινώματος προσεγγίζει τα όρια της πολυπεκτομής, η νόσος εκλαμβάνεται ως «προχωρημένη» και επιβάλλεται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή του στομάχου.

Μεγάλος πολύποδας στομάχου

Μεγάλος πολύποδας στομάχου

Οι όροι «πρώιμος» και «προχωρημένος» καρκίνος δεν ανταποκρίνονται στη χρονική αλληλουχία των δύο αυτών καταστάσεων, αλλά ούτε και στο βαθμό της ριζικής θεραπείας και της πρόγνωσης. Είναι όμως πιθανό ο πρώιμος καρκίνος να εξελιχθεί σε προχωρημένο καρκίνο. Είναι τεκμηριωμένο ότι οι δύο αυτές βλάβες έχουν διαφορετική βιολογική συμπεριφορά και ότι ο πρώιμος καρκίνος έχει καλύτερη πρόγνωση, ακόμα και όταν υπάρχουν λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Σε κάθε ασθενή, στον οποίο μετά την πολυπεκτομή διαγιγνώσκεται κακοήθης εξαλλαγή με παρουσία προχωρημένου καρκινώματος, ενδείκνυται η συμπληρωματική χειρουργική εκτομή του στομάχου, ανεξάρτητα από την κατάσταση των ορίων διατομής. Ακόμα και όταν τα όρια εκτομής του πολύποδα είναι ελεύθερα νεοπλασματικής νόσου, θα πρέπει να επακολουθήσει γαστρεκτομή, με σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό της περιοχής.

Ωστόσο, θα πρέπει να αναφερθεί ότι μεταξύ των ερευνητών δεν υφίσταται καθολική ομοφωνία αναφορικά με το εάν είναι απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή σ’ ένα πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα, το οποίο αναπτύσσεται σ’ έναν πολύποδα που έχει αφαιρεθεί πλήρως ενδοσκοπικά. Πολλοί χειρουργοί δεν συνιστούν τη γαστρεκτομή λόγω της υψηλής εγχειρητικής θνητότητας και νοσηρότητας της χειρουργικής επέμβασης, παρά την τεκμηριωμένη γνώση τού πολυεστιακού χαρακτήρα τής καρκινογένεσης στο στομάχι. Επιπλέον, είναι γνωστό ότι στο ένα 1/4 των ασθενών με πρώιμο γαστρικό καρκίνο ανιχνεύονται λεμφαδενικές μεταστάσεις.

Χειρουργικό παρασκεύασμα γαστρεκτομής για μεγάλο πολύποδα

Χειρουργικό παρασκεύασμα γαστρεκτομής για μεγάλο πολύποδα

Ο κύριος παράγοντας που καθορίζει τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης είναι η θέση του εξαλλαγέντα πολύποδα στο στομάχι. Όταν ο πολύποδας βρίσκεται στο άντρο ή στο σώμα τού στομάχου, η υφολική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του μείζονος και ελάσσονος επιπλόου, θεωρείται ότι εκπληρώνει επαρκώς τα κριτήρια μιας ριζικής ογκολογικής επέμβασης. Η εγχειρητική θνητότητα της επέμβασης είναι μικρότερη  από 2% και η 5ετής επιβίωση ανέρχεται σε 80% των ασθενών, όταν πρόκειται για πρώιμο γαστρικό καρκίνωμα. Για τους εξαλλαγέντες πολύποδες του θόλου του στομάχου, η ολική και ενδεχομένως η κεντρική γαστρεκτομή, με συναφαίρεση του σπλήνα και το σύστοιχο λεμφαδενικό καθαρισμό, πιστεύεται ότι αποτελούν τις πιο κατάλληλες θεραπευτικές επιλογές.

Σε κάθε περίπτωση όπου η πολυποειδής βλάβη είναι επίπεδη, με ευρεία βάση και  μεγάλο μέγεθος (> 2 cm), καθώς επίσης και όταν από την ενδοσκοπική εμφάνιση προκύπτει ισχυρή υποψία για κακοήθη εξαλλαγή, ενδείκνυται η σφηνοειδής χειρουργική εκτομή της βλάβης του στομάχου. Η μετέπειτα εγχειρητική τακτική υπαγορεύεται από το αποτέλεσμα της ταχείας βιοψίας που γίνεται κατά τη διάρκεια της εγχείρησης. Εφόσον πρόκειται για υπερπλαστικό πολύποδα ή άλλη καλοήθη βλάβη, επακολουθεί συρραφή της γαστροτομής. Εάν διαγνωσθεί αδενωματώδης πολύποδας με καρκίνωμα in situ, η σφηνοειδής εκτομή της πάσχουσας περιοχής αποτελεί επαρκή θεραπεία. Στην περίπτωση, όμως, όπου η ταχεία ή η τελική βιοψία αναδείξει διηθητικό καρκίνωμα, κρίνεται απαραίτητη η συμπληρωματική γαστρεκτομή κατά τον ίδιο χειρουργικό χρόνο.

Πολλαπλοί πολύποδες στομάχου

Πολλαπλοί πολύποδες στομάχου

Οι πολλαπλοί έμμισχοι πολύποδες, όταν είναι λιγότεροι από 10, αφαιρούνται ενδοσκοπικά. Εάν όμως είναι επίπεδοι ή έχουν ευρεία βάση, είναι προτιμότερο να αφαιρούνται χειρουργικά μέσω μιας μικρής γαστροτομής. Όταν όμως οι πολύποδες είναι τόσο πολλοί που δεν μπορούν να αφαιρεθούν μεμονωμένα με ενδοσκοπικό ή χειρουργικό τρόπο, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στη νόσο τού Menetrier, έχει εύλογη θέση η ευρεία γαστρεκτομή. Οι πολλαπλοί μικροί υπερπλαστικοί πολύποδες μπορούν να καταστραφούν με ενδοσκοπικές θερμικές μεθόδους (Laser), εφόσον ο ασθενής είναι υψηλού εγχειρητικού κινδύνου και παρέχεται η δυνατότητα επαρκούς παρακολούθησής του με την ενδοσκόπηση.