ΞΕΝΑ ΣΩΜΑΤΑ

Από  τις  πρώτες  εφαρμογές  τής  επεμβατικής  ενδοσκόπησης,  η  αφαίρεση  των  ξένων  σωμάτων  από  τον  πεπτικό  σωλήνα  και το  τραχειοβρογχικό  δένδρο,  αποτέλεσε  μία  από  τις κορυφαίες  κατακτήσεις  της.

Τα  ξένα  σώματα   εισέρχονται  στο  γαστρεντερικό  σωλήνα,  ακούσια  ή  εκούσια,  από  τη  στοματική ή  την  πρωκτική  οδό. Σε λίγες περιπτώσεις  σχηματίζονται  από  μόνα  τους  ενδοαυλικά. Στα  πλαίσια των θεραπευτικών  προσπαθειών, ενίοτε τοποθετούνται ιατρογενώς.

Τα  ξένα  σώματα  που  θα  περάσουν  από  τον  οισοφάγο, το  στομάχι  και  τον  πυλωρό,  σε  ποσοστό   80-98%  αποβάλλονται  αυτόματα  διά  της  φυσικής  οδού,  και  μόνο  το 1% από αυτά θα προκαλέσει διάτρηση.[1,2,3] Ενδέχεται  όμως  να  παραμείνουν  σε  κάποιο  σημείο  τού ανωτέρου  πεπτικού συστήματος, συνήθως  στον  κρικοφάρυγγα,  στη  γαστροοισοφαγική  συμβολή,  στο  πυλωρικό άντρο  και στη  δωδεκαδακτυλονηστιδική  καμπή. Η επιπλοκή αυτή προκύπτει όταν  υπάρχει  κάποια στένωση στον  πεπτικό  σωλήνα  ή  ανατομική  παραλλαγή,  όπως: πίεση επί του οισοφάγου  από  παραοισοφαγική  κήλη, εκκολπώματα, δακτύλιοι, πυλωρική  στένωση και όγκοι. Ακόμα και τα αιχμηρά  και τέμνοντα  ξένα  σώματα, όπως  καρφιά, πινέζες,  μαχαιρίδια, γυαλιά,  ξυριστικές  λεπίδες, διέρχονται τις περισσότερες φορές από τον πεπτικό σωλήνα  χωρίς  να  προκαλέσουν σοβαρούς  τραυματισμούς ή άλλες επιπλοκές.

Καθοριστικές  παράμετροι για την πορεία ενός ξένου σώματος είναι το  μέγεθος, το  σχήμα,  η  σύσταση  του  αντικειμένου  και  η  ανατομία  του  πεπτικού  σωλήνα. Πρέπει,  επίσης,  να συνεκτιμηθεί και  ο  αριθμός  των  καταποτηθέντων  ξένων  αντικειμένων.

Μετά  από  γαστρικές  επεμβάσεις,  στις  οποίες  καταργείται  η  λειτουργία  τού  πυλωρού,  τα  ξένα  σώματα  εγκαταλείπουν  γρηγορότερα  το  στομάχι και  πολύ  σύντομα  προωθούνται  σε τέτοιο σημείο,  όπου  δεν  μπορούν να  προσεγγισθούν με  το  ενδοσκόπιο. Οι  συμφύσεις  μετά  από  ενδοκοιλιακές  επεμβάσεις  εμποδίζουν  την ακώλυτη διέλευσή τους προς  την  περιφέρεια  και  αποτελούν  αιτία  ειλεού,  μερικές  ημέρες  μετά  την  κατάποση του ξένου σώματος.

Το  1902  ο  Exner [4] περιέγραψε  το  αντανακλαστικό  της  απόσυρσης  του  εντερικού   τοιχώματος, το οποίο συμβαίνει  κάθε  φορά  που το εντερικό τοίχωμα προσεγγίζεται με  την  άκρη  μιας  ακίδας (“mural withdrawal  reflex”). Το  φαινόμενο αποτελεί  φυσιολογικό  προστατευτικό  μηχανισμό. Σύμφωνα με αυτό, κατά  την  επαφή  ενός  αιχμηρού  οργάνου  με  το  βλεννογόνο,  οι  κυκλοτερείς  μυϊκές  ίνες  χαλαρώνουν  και  το  εντερικό  τοίχωμα  απομακρύνεται. Εάν το  ξένο  σώμα  ενσφηνωθεί  στο  βλεννογόνο, το  αιχμηρό  τμήμα  συγκρατείται  σταθερά  στη  θέση  αυτή  από  τον   τοπικό  μυϊκό  σπασμό,  ενώ  το   αμβλύ  τμήμα  προωθείται  περιφερικότερα με  τον  εντερικό  περισταλτισμό.

Η  αλληλουχία  των  παραπάνω  γεγονότων  δεν υλοποιείται πάντοτε  με  επιτυχία  και  δεν  είναι  λίγες  οι  περιπτώσεις  όπου τα αιχμηρά  ξένα  σώματα προκαλούν  διάτρηση  του  γαστρεντερικού  σωλήνα [5,6]  ή  και   άλλες  σοβαρές  επιπλοκές,  όπως  απόφραξη  της  ανώτερης  αναπνευστικής  οδού, αιμορραγία, διάβρωση  του  τοιχώματος, εντερική   απόφραξη  κ.ά.

Προτού  ακόμα  εφαρμοστούν  και  διαδοθούν  ευρέως  στην  κλινική  πράξη  οι  ενδοσκοπήσεις,  ο   χειρουργός  έπρεπε  να  αποφασίσει  μεταξύ  τής αναμονής  για  την  αυτόματη  αποβολή  τού  ξένου  σώματος  και  του  χρόνου κατά τον οποίο έπρεπε να επέμβει χειρουργικά. Με  την  καθιέρωση της ενδοσκοπικής  αφαίρεσης  των  ξένων  σωμάτων  από  τον  οισοφάγο, το  στομάχι,  το  δωδεκαδάκτυλο  και  το  παχύ  έντερο, παρέχεται σήμερα  στο  χειρουργό  η  δυνατότητα  μιας  πρώιμης και αποτελεσματικής,  μη  χειρουργικής  θεραπευτικής  παρέμβασης.[7] Η  ενδοσκόπηση  κατέχει  μία  ενδιάμεση  θέση  μεταξύ  της αναμονής για αυτόματη αποβολή και  της  χειρουργικής  επέμβασης.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Μετά  τον  εντοπισμό  τού  ξένου  σώματος στο  γαστρεντερικό  σωλήνα, προβάλλει το  ερώτημα  για  την   αναγκαιότητα,  το χρόνο  και  τον  τρόπο  της  αφαίρεσής του. Η ακολουθητέα τακτική  προσδιορίζεται  από τα χαρακτηριστικά τού  ξένου  σώματος  (μέγεθος, σχήμα, είδος)  και  τη γενική κατάσταση του ασθενούς (πίνακας 1).

Στον  πεπτικό  σωλήνα  μπορεί  να  βρεθεί  μία  πλειάδα  αντικειμένων, όπως: κέρματα, κλειδιά,  ξυραφάκια, τσιμπιδάκια,  οδοντοστοιχίες, μολύβια, κουμπιά, βελόνες, παραμάνες,  καρφίτσες,  μαχαιροπήρουνα, clips, μπαταρίες, καλώδια, κομμάτια γυαλιού, θερμόμετρα,  κόκκαλα,  κουκούτσια  φρούτων, βλωμοί  κρέατος, πιλήματα, μη  απορροφήσιμα  χειρουργικά  ράμματα,  χολόλιθοι  κ.ά.

Τα  ξένα  σώματα πρέπει να απομακρύνονται ενδοσκοπικά από το ανώτερο πεπτικό,  όταν από  τη  συνεκτίμηση  του  μεγέθους, του  σχήματος  και της  φύσης  τους,  παραμένει   και  η  παραμικρή  αμφιβολία   για  την ασφαλή αυτόματη  αποβολή διά της φυσικής οδού. Είναι αναγκαίο να  αφαιρούνται  το συντομότερο δυνατόν τα  ξένα σώματα  που  είναι  οξύαιχμα, τέμνοντα  και  κατά τη διέλευσή τους μέσα  από το  γαστρεντερικό  σωλήνα ενδέχεται να  προκαλέσουν μείζονες επιπλοκές (διάτρηση,  αιμορραγία).

______________________________________________

 

Πίνακας 1: Ενδείξεις ενδοσκοπικής αφαίρεσης

ξένων σωμάτων

______________________________________________

 

  1. Αναμενόμενος μεγάλος κίνδυνος πρόκλησης

επιπλοκών

  1. Η θέση είναι κεντρικότερα του συν. Treitz και

περιφερικότερα της ειλεοτυφλικής βαλβίδας

  1. Όλα τα ξένα σώματα που βρίσκονται στον οισοφάγο
  2. Αιχμηρά τέμνοντα αντικείμενα ευρισκόμενα στο

στομάχι ή στο δωδεκαδάκτυλο

  1. Ογκώδη αντικείμενα στομάχου με μήκος πάνω

από 5 cm και πάχος > 2 cm

______________________________________________

 

Η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  του  ξένου  σώματος  είναι  εφικτή, όταν αυτό βρίσκεται  κεντρικότερα  του  συνδέσμου  τού  Treitz  και  περιφερικότερα  της  ειλεοτυφλικής  βαλβίδας,  σε  σημείο  δηλαδή  όπου  να  είναι εφικτή η προσέγγιση με  το  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο.  Όσα  βρίσκονται  στη  νήστιδα  και  τον  ειλεό,  δεν  μπορούν  να  αφαιρεθούν  ενδοσκοπικά.

Κατά  κανόνα, τα ξένα σώματα που  θα διέλθουν από  τον  πυλωρό  προς  το  δωδεκαδάκτυλο,  θα  αποβληθούν  αυτόματα  και  γι’  αυτό  προτείνεται  η  τακτική  τής  αναμονής  και  της  ακτινολογικής   παρακολούθησης  του  ασθενούς (“wait  and  see”). Συνήθως,  ο χρόνος  διάβασης  είναι  μία  εβδομάδα, ενδέχεται  όμως  να  φθάσει  και  τον  ένα  μήνα. Η  παραμονή  τού  αντικειμένου  στην  ίδια  θέση  για  χρονικό  διάστημα  πάνω  από  48-72 ώρες  και  η  εμφάνιση  κοιλιακών  συμπτωμάτων,  αποτελούν ενδείξεις για  χειρουργική  επέμβαση.

Η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  ενδείκνυται  για  όλα  τα  ξένα  σώματα του οισοφάγου.  Στη  θέση  αυτή, τα ξένα σώματα προκαλούν δυσφαγία,  ισχυρό  οπισθοστερνικό  πόνο,  δύσπνοια,  συριγμό,  παροξυσμικό  βήχα  και  υπερεμεσία. Η  περιοχή  τού  άνω  οισοφαγικού  σφιγκτήρα  αποτελεί  την  πιο  στενή   περιοχή  στο  ανώτερο  πεπτικό. Τα  ξένα  σώματα συχνά  εγκλωβίζονται στο  άνω  τριτημόριο,  αμέσως  πιο  κάτω  από  τον  άνω  οισοφαγικό  σφιγκτήρα,  λόγω  του  οιδήματος  και  του  μυϊκού  σπασμού. Σ’ αυτή την περίπτωση, συχνά συμπιέζεται  η   τραχεία  και αποφράσσεται  η  αεραγωγός  οδός, οπότε  η  κατάσταση  θεωρείται  επείγουσα. Εκείνα  που  παραμένουν  ενσφηνωμένα στην  αυχενική  μοίρα, προκαλούν σύντομα,  λόγω  της  πίεσης, ισχαιμική  νέκρωση  του  τοιχώματος.

Επειδή το 72%  των  μη  αιχμηρών  αντικειμένων  που   βρίσκονται  στο  κατώτερο  τριτημόριο  του  οισοφάγου  περνούν  αυτόματα  στο  στομάχι,  προτείνεται  η  αναμονή  και η παρακολούθηση για 6 ώρες. Εάν πρόκειται  για  βλωμό  κρέατος,  είναι  προτιμότερο   να  αφαιρείται  άμεσα,  γιατί  με  την  πάροδο του  χρόνου  γίνεται  μαλακότερος  και δυσκολεύεται  η σύλληψη και η αφαίρεσή του. Τα οξύαιχμα και τέμνοντα ξένα σώματα  επιβάλλεται να αφαιρούνται  από τον οισοφάγο  το  συντομότερο δυνατόν,  ακόμα  κι  αν  δεν  είναι ενσφηνωμένα, επειδή συχνά προκαλούν  διάτρηση  ή  άλλες  σοβαρές  επιπλοκές (π.χ. αορτοοισοφαγικό  συρίγγιο). Κατά  κανόνα,  τα  ξένα  σώματα  του  οισοφάγου πρέπει να  αφαιρούνται άμεσα,  με  καθυστέρηση  που να μην υπερβαίνει τις 6  ώρες  από  τη  λήψη τού τελευταίου  γεύματος.

Τα  αιχμηρά,  τα  τέμνοντα  και τα  ογκώδη  ξένα  σώματα,  όταν  φθάσουν  στο  στομάχι, παύουν να είναι επικίνδυνα, λόγω  του  μεγάλου  ενδογαστρικού  χώρου.  Μετά  την  προώθησή  τους από το στομάχι προς  την  περιφέρεια, ενέχουν  τον  κίνδυνο  να  προκαλέσουν  διάτρηση  στο  έντερο  και  γι’  αυτό  είναι  ανάγκη  να  αφαιρούνται  το συντομότερο δυνατόν, όσο ακόμα  βρίσκονται  στο  στομάχι. Η  προσπάθεια  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης επιχειρείται 6 ώρες  μετά   τη  λήψη  τού  τελευταίου  γεύματος.

Η  απομάκρυνση των μικρών  και  αμβλέων  ξένων  σωμάτων  από  το  στομάχι επιχειρείται όταν παραμένουν  σ’  αυτό  για  χρόνο μεγαλύτερο από  μία  εβδομάδα  από  την  κατάποση  και  ιδιαίτερα  όταν  προκαλούν  επιγαστρικά  ενοχλήματα. Συχνά  αποτελούν  αιτία  γαστρικών ελκών,  που  δεν  επουλώνονται,  εάν  δεν απομακρυνθεί  το  ξένο  σώμα.

Εμπειρικά,  τα  αντικείμενα που έχουν  μήκος  μεγαλύτερο  από  5 cm  και  πάχος  πάνω  από  2 cm  ή  παραμένουν  στο  στομάχι  για   χρόνο  πάνω  από  72  ώρες, είναι σπάνιο να διέλθουν διαμέσου του πυλωρού,  οπότε  και  απαιτούν  την  ενδοσκοπική  ή  χειρουργική  απομάκρυνση.

Όλα  τα   τέμνοντα, οξύαιχμα  και  ευμεγέθη  ξένα  σώματα που  εντοπίζονται   στο  δωδεκαδάκτυλο, πρέπει να  αφαιρούνται αφού περάσουν 6 ώρες  από  το  τελευταίο  γεύμα. Ακόμα κι όταν βρίσκονται  βαθιά  στην  τέταρτη μοίρα τού δωδεκαδακτύλου,  συλλαμβάνονται  και  απομακρύνονται   με  τα  ενδοσκόπια  πρόσθιας  όρασης,  αν  και  αυτό  θεωρείται  πιο  δύσκολο  και  επικίνδυνο   για  την πρόκληση   επιπλοκών.

Εάν  το  ξένο  σώμα  έχει  προκαλέσει  διάτρηση  κοίλου  σπλάγχνου  (σύσπαση  κοιλίας, πυρετός, απόστημα, ελεύθερος  αέρας  στην  κοιλία),  αντενδείκνυται  κάθε  προσπάθεια  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης. Σ’ αυτή την περίπτωση, η ένδειξη  για  επείγουσα  χειρουργική  αφαίρεση   είναι  απόλυτη (πίνακας 2).

___________________________________________

 

Πίνακας 2: Ενδείξεις χειρουργικής αφαίρεσης

ξένων σωμάτων

___________________________________________

 

  1. Εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών

(διάτρηση, αιμορραγία)

  1. Απουσία έμπειρου ενδοσκόπου
  2. Σταθερή θέση του ξένου σώματος για 48-72 ώρες

με εμφάνιση κοιλιακών συμπτωμάτων

  1. Ογκώδη ή επικίνδυνα για την ενδοσκοπική

αφαίρεση αντικείμενα

  1. Παρουσία οξείας κοιλίας
  2. Αποτυχία ενδοσκοπικών μεθόδων
  3. Κατάποση πακέτων κοκαϊνης

___________________________________________

 

ΦΑΡΜΑΚΑ

 

Παλαιότερα   χορηγούνταν  καθαρτικά  και  άλλα  φάρμακα  που  αυξάνουν  τον  εντερικό  περισταλτισμό,  με  την  προσδοκία  της   γρήγορης  προώθησης  του  ξένου  σώματος  προς  την  περιφέρεια (πίνακας 3). Σύμφωνα με νεότερα δεδομένα, οι χειρισμοί  αυτοί  είναι  αναποτελεσματικοί και ενίοτε επικίνδυνοι για την πρόκληση επιπλοκών. Η  ατροπίνη  ελαττώνει  μεν  τις  εκκρίσεις  τού  οροφάρυγγα,  έχει  όμως  αμελητέα χαλαρωτική δράση στις λείες μυϊκές ίνες και γι’ αυτό  η  χορήγησή  της  έχει  περιορισμένη   θεραπευτική  αξία.

_____________________________________

 

Πίνακας 3: Φάρμακα χορηγούμενα για την

αποβολή των ξένων σωμάτων

_____________________________________

 

  1. Καθαρτικά
  2. Ατροπίνη
  3. Γλυκαγόνη
  4. Πρωτεολυτικά διαλύματα

(παπαϊνη, σελουλόζη)

  1. Αεριούχοι παράγοντες

_____________________________________

 

Η  ενδοφλέβια  χορήγηση  γλυκαγόνης  σε  δόση  0,5 – 2 mgr  προκαλεί  σημαντική  χάλαση  των  λείων  μυϊκών  ινών  τού  γαστρεντερικού  σωλήνα. Η  δράση  της  είναι  πιο  εξεσημασμένη  στις  λείες  μυϊκές  ίνες  τού  περιφερικού  οισοφάγου  και  ιδιαίτερα  του  κάτω  οισοφαγικού  σφιγκτήρα. Χορηγείται  κατά  την  ενσφήνωση  ξένων  σωμάτων  στον  κατώτερο  οισοφάγο, κυρίως  βλωμών,  για  να διευκολυνθεί η προώθηση προς το στομάχι. Αν  και  η  γλυκαγόνη  δεν  έχει  δράση  στο  Κ.Ν.Σ.,  πολύ  συχνά  προκαλεί  ναυτία  και  έμετο,  με  επόμενο  κίνδυνο  την  εισρόφηση. Έχει  μικρή  δράση  στις  γραμμωτές  μυϊκές  ίνες  τού  οισοφάγου  και  η  χορήγησή  της  είναι  αναποτελεσματική  όταν  η  ενσφήνωση  του  ξένου  σώματος έχει μεγάλη χρονική διάρκεια.

Η  χορήγηση  διαφόρων πρωτεολυτικών  διαλυμάτων,  με  σκοπό  την  ενζυματική  αποσάθρωση  των  ξένων  σωμάτων, ενοχοποιείται για την πρόκληση  σοβαρών  επιπλοκών. Η χορήγησή  τους  περιορίζεται  μόνο  στα φυτοπιλήματα  του  στομάχου. Επίσης, διάφοροι  άλλοι  παράγοντες  που   ελευθερώνουν  αέρα, χορηγούνται για  τη  διάλυση   και  τον  απεγκλωβισμό  των  ενσφηνωμένων  τροφών. Η  αποτελεσματικότητά  τους  όμως  δεν  έχει  τεκμηριωθεί στην κλινική πράξη.

 

ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ  ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

 

Όταν   η  κατάποση  του  ξένου  σώματος  γίνεται  εκούσια, η διάγνωση επιβεβαιώνεται από τη μαρτυρία  τού  ασθενούς.

Στα  παιδιά  δεν  μπορεί    κανείς  να  είναι  βέβαιος  για  την  κατάποση  κάποιου  ξένου  σώματος. Ο  ακτινολογικός  έλεγχος  του  αυχένα,  του  θώρακα  και  της  κοιλίας  είναι  απαραίτητος  πριν  από  την  προσπάθεια  αφαίρεσης,  για  να εντοπισθεί η  επακριβής  θέση  τού  αντικειμένου.

Η  απλή  ακτινογραφία  δείχνει  μεταλλικά  ξένα  σώματα  και  πιθανόν  χοντρά  κομμάτια  γυαλιού. Τα  κόκκαλα  συνήθως  είναι  ακτινοσκιερά,  ενώ  τα  πλαστικά είναι ακτινοδιαπερατά. Αναζητούνται, επίσης, ευρήματα  για  ατελεκτασία, πνευμονία, απόστημα, υποδόριο  εμφύσημα  και  ελεύθερο  αέρα  ενδοπεριτοναϊκά. Τα  μικρά  ξένα  σώματα δεν αναδεικνύονται ακτινολογικά,  όταν  η  ακτινογραφία  δεν  γίνεται  σε  δύο  επίπεδα. Η  επικάλυψη  μικρών  μεταλλικών  ξένων σωμάτων με  άλλα  ακτινοσκιερά  φυσιολογικά  ανατομικά  στοιχεία  τού  σώματος,  οδηγεί  σε  λανθασμένα  συμπεράσματα.

Στην κλινική πράξη, οι  περισσότεροι ερευνητές χρησιμοποιούν  την  ενδοσκόπηση  από  την  αρχή,  λόγω της  μεγαλύτερης  διαγνωστικής  ακρίβειά της  και  της  δυνατότητας που έχει για την οριστική θεραπεία. Ενδείκνυται περισσότερο στους  ασθενείς  με  επιμένοντα  ενοχλήματα από το ανώτερο πεπτικό και σ’ εκείνους για τους οποίους υπάρχει υποψία  για  παθολογικά  ευρήματα  στον  οισοφάγο.

Αν  και  μερικοί,  κυρίως  θωρακοχειρουργοί,  χρησιμοποιούν  τα  άκαμπτα  οισοφαγοσκόπια,  συνήθως  η  διάγνωση  γίνεται  ευκολότερα  με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια. Οι περισσότερες θεραπευτικές επεμβάσεις για  την  απομάκρυνση των ξένων  σωμάτων  επιτελούνται  με μεγαλύτερη ασφάλεια, μικρότερο  κίνδυνο,  περισσότερη  άνεση  και  λιγότερο  κόστος,  με τα εύκαμπτα  ενδοσκόπια.

Για τα  ακτινοσκιερά  αντικείμενα  που  βρίσκονται  στο  στομάχι  και  το  δωδεκαδάκτυλο,  όπως  επίσης  στο  κόλο  και  το  ορθό, η  ακτινολογική  απεικόνιση  με  χορήγηση  σκιαγραφικού θεωρείται περιττή. Η  παρουσία  ενός  μεταλλικού αντικειμένου  στο  στομάχι  πιστοποιείται  με  την αλλαγή  της  θέσης  του  στην  απλή   ακτινογραφία,  κάθε  φορά  που  μετακινείται  ο  ασθενής. Επειδή  πολλοί  από  τους  ασθενείς  αυτούς  έχουν   μεγάλο σε μέγεθος στομάχι,  κατά  την  όρθια  θέση  τα  ξένα  σώματα  φαίνονται  στην  πύελο,  ενώ  στην  κατακεκλιμένη   θέση  απεικονίζονται  στην  περιοχή  τού  αριστερού  υποχονδρίου.

Για  τον  επακριβή εντοπισμό τής  θέσης  των  ευμεγέθων  ακτινοδιαπερατών  ξένων  σωμάτων  στο  γαστρεντερικό  σωλήνα, προτείνεται  η ακτινολογική διερεύνηση με χορήγηση σκιαγραφικής  ουσίας.[8] Σε  υποψία  διάτρησης  κοίλου  σπλάγχνου που προκλήθηκε από  το  ξένο  σώμα, χορηγείται υδατοδιαλυτή  σκιαγόνος  ουσία (γαστρογραφίνη). Ωστόσο, πολλές  φορές  μετά  την  ενδοσκοπική  αφαίρεση  τού  ξένου  σώματος,  αναδεικνύεται  διάτρηση,  ενώ  κάτι  τέτοιο  δεν  έχει  αποκαλυφθεί με  την  προηγηθείσα  ακτινολογική διερεύνηση.

Κατά  κανόνα,  αποφεύγεται  η  χορήγηση  βαρίου, γιατί  δυσχεραίνει  την υλοποίηση της διαγνωστικής  ενδοσκόπησης  και   καθιστά   αδύνατη  την  αφαίρεση  του  ξένου  σώματος  με  ενδοσκοπικό  τρόπο. Η  χορήγηση  της  γαστρογραφίνης  πρέπει  να  γίνεται  με περίσκεψη,  γιατί  ενδέχεται  να προκαλέσει σοβαρές επιπλοκές. Για  παράδειγμα, όταν  έχει  ενσφηνωθεί  ξένο  σώμα  στον   οισοφάγο  και  χορηγηθεί  γαστρογραφίνη, εγκυμονεί ο  κίνδυνος  της πνευμονικής εισρόφησης και της πρόκλησης  βαριάς χημικής πνευμονίτιδας. Επιπλέον, το σκιαστικό προάγει τον περισταλτισμό  στο  ανώτερο  πεπτικό.

Τα ξένα σώματα που βρίσκονται στο τραχειοβρογχικό δένδρο, στην απλή ακτινογραφία συγχέονται μ’ εκείνα του οισοφάγου, λόγω επιπροβολής. Η ορθή διάγνωση οριστικοποιείται με την ενδοσκόπηση.

Η  αξονική  τομογραφία παίζει σημαίνοντα  ρόλο στον τομέα  αυτό,  ιδιαίτερα  όταν οι   κλασικές  εξετάσεις  είναι  αρνητικές  και  διατηρούνται  κλινικές  υποψίες  για  την παρουσία ξένου  σώματος  ή  επιπλοκών.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ  ΚΑΙ  ΟΡΓΑΝΑ

 

Η   φαρμακευτική  προετοιμασία τού ασθενούς υπαγορεύεται από  την  ηλικία, το βαθμό της συνεργασίας  του,  καθώς  επίσης και από  τον  αριθμό,  το  είδος  και  τη  θέση  των  ξένων  σωμάτων. Η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  των  ξένων  σωμάτων  στους  ενήλικες κατά  κανόνα γίνεται με  τη  συνήθη  φαρμακευτική  προετοιμασία  που  ακολουθείται  στις  κλασικές ενδοσκοπικές  εξετάσεις (τοπική  αναισθησία τού φάρυγγα, ενδοφλέβια  χορήγηση  αναλγητικού,  ηρεμιστικού  και  σπασμολυτικού).

Η  γενική  ενδοτραχειακή  αναισθησία είναι αναγκαία  σε  ψυχιατρικούς  ασθενείς,  σε  κρατουμένους  φυλακών,  σε  μη  συνεργάσιμους  ασθενείς  και  σε  παιδιά με ηλικία  μικρότερη από 14 έτη,  επειδή στις κατηγορίες αυτές των ασθενών η  εξέταση ενδεχομένως να μην είναι καλά ανεκτή και επιπλέον εγκυμονεί ο κίνδυνος  να  υποστεί  το  ενδοσκόπιο σοβαρές μηχανικές βλάβες. Όταν έχει  καταποθεί  μεγάλος  αριθμός   ξένων   σωμάτων, κρίνεται αναγκαία η  γενική  αναισθησία, λόγω  των  πολλαπλών  εισαγωγών  και  εξαγωγών τού  ενδοσκοπίου.

Για  την  αφαίρεση  των  ξένων  σωμάτων  από  το  ανώτερο  και  το  κατώτερο  πεπτικό, χρησιμοποιούνται  τα  κοινά  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  προσθίας  όρασης,  με  ευρύ κανάλι  εργασίας. Στα λεπτά  ενδοσκόπια,  το  κανάλι  εργασίας  έχει  μικρό  εύρος  και δεν  μπορούν  να  χρησιμοποιηθούν  με  ευκολία  τα  διάφορα  βοηθητικά  εξαρτήματα,  όπως είναι  οι  λαβίδες  συλλήψεως. Στα  νεογνά  και στα βρέφη  η  οισοφαγογαστροσκόπηση υλοποιείται με τα   βρογχοσκόπια. Η  μόνη  ένδειξη  για  τη  χρήση ενδοσκοπίου πλαγίας  όρασης,  είναι  η  αφαίρεση  ξένων  σωμάτων  από  το  χοληδόχο και τον παγκρεατικό πόρο, διαμέσου της θηλής τού Vater.[9] Σε προη-γηθείσα χοληδοχοδωδεκαδακτυλική  αναστόμωση, τα τροφοπιλήματα που  έχουν σχηματισθεί στο  χοληδόχο  πόρο, αφαιρούνται με τα  ενδοσκόπια  προσθίας  όρασης. Με παρόμοιο τρόπο, οι ενδοπροθέσεις  τού  χοληδόχου  πόρου, οι οποίες προβάλλουν  στον  αυλό τού δωδεκαδακτύλου  μέσα  από  τη  θηλή τού Vater, συλλαμβάνονται  με  βρόγχο  πολυπεκτομής και  αφαιρούνται με τα  ενδοσκόπια  προσθίας  όρασης.

Για  τη  διαστοματική  αφαίρεση  των  ξένων  σωμάτων, πρέπει  να είναι  διαθέσιμα  για  άμεση  χρήση πολλά  άλλα  βοηθητικά  όργανα,  όπως   είναι:  το  άκαμπτο  οισοφαγοσκόπιο,  το  λαρυγγοσκόπιο,  μια  ισχυρή  λαβίδα  συλλήψεως  και  μία  λαβίδα  τύπου  Magill. Το  άκαμπτο   οισοφαγοσκόπιο  είναι  απαραίτητο  για  την  αφαίρεση  ξένων  σωμάτων  που  έχουν  ενσφηνωθεί  στο  ανώτερο  τριτημόριο  του οισοφάγου. Το  λαρυγγοσκόπιο  δίνει  τη  δυνατότητα της ταχείας αναγνώρισης  και  σύλληψης  αντικειμένων  που  βρίσκονται  στον   οροφάρυγγα.

Στο  εμπόριο  διατίθεται  μια  μεγάλη  ποικιλία  λαβίδων  για  τη   σύλληψη  και  την  αφαίρεση  ξένων  σωμάτων. Το συχνότερα χρησιμοποιούμενο  όργανο  συλλήψεως  για  τα  ξένα  σώματα  είναι  ο  βρόγχος   πολυπεκτομής.[10]

Η  σύλληψη  των  επιμήκων  ξένων  σωμάτων  στο  στομάχι  και  το  δωδεκαδάκτυλο επιχειρείται αρχικά στο  περιφερικό  άκρο. Ακολούθως ο χαλαρός  βρόγχος   διολισθαίνει  με  την  έλξη  πάνω  στο  αντικείμενο  μέχρι  το  κεντρικό  άκρο,  οπότε  στο  σημείο  αυτό  περισφίγγεται  δυνατά. Εάν η σύλληψη ενός επιμήκους αντικειμένου γίνει στο κέντρο του, παρεμποδίζεται η διέλευση από  την  καρδιακή  μοίρα,  επειδή στην περιοχή αυτή το  αντικείμενο λαμβάνει  οριζόντια  θέση. Οι  ενδοπροθέσεις τού οισοφάγου  που  έχουν  διολισθήσει από  την  αρχική τους θέση και  βρίσκονται ακόμα  στον  οισοφάγο  πριν  από  την  καρδιακή  μοίρα, είναι  προτιμότερο  να αφαιρούνται αφού πρώτα προωθηθούν  στο  στομάχι, γιατί  στη θέση  αυτή  δεν  είναι  εφικτή   η  σύλληψη  του  κωνοειδούς  τμήματός  τους.

Κατά την προσπάθεια αφαίρεσης τού ξένου σώματος, το  κεντρικό του άκρο πρέπει  να  βρίσκεται  συνεχώς  σε  κοντινή  απόσταση  από  την κορυφή τού ενδοσκοπικού οργάνου  και  να  έλκεται  προς  τα  έξω με σταθερή και ήπια δύναμη υπό  άμεση  όραση.

Η διέλευση των  ξένων  σωμάτων  μέσα  από   τον  αυλό  τού  οισοφάγου, ιδιαίτερα των  αιχμηρών, γίνεται  αργά,  προσεκτικά  και  με  συνεχή   εμφύσηση  αέρα,  για να αποφευχθεί ο τραυματισμός τού οισοφαγικού  τοιχώματος. Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται κατά  τη  διέλευσή   τους  από  την  καρδιακή  μοίρα. Η  ενδοφλέβια  χορήγηση  ενός σπασμολυτικού  (Buscopan, γλυκαγόνη) αναδεικνύεται επωφελής.

Μικρά  ξένα  σώματα,  όπως  καρφιά,  πινέζες,  κλειδιά  και  κέρματα,  συλλαμβάνονται  με  ειδικές  λαβίδες συλλήψεως. Τα  δακτυλίδια  και  τα  αντικείμενα  που  φέρουν  οπές   αφαιρούνται  με  νήμα   που διεκβάλλεται μέσα  από  την  οπή. Όσα έχουν  μικρή  τρύπα,  αφαιρούνται   ευκολότερα με το πέρασμα μίας  κλειστής  λαβίδας   βιοψίας  από  την  τρύπα,  που  στη συνέχεια  ανοίγει. Το  ενδοσκόπιο  και  η  λαβίδα  με  το  ξένο σώμα απομακρύνονται μαζί προς  τα  έξω.

Τα  ξένα  σώματα που έχουν σωληνοειδή διαμόρφωση συλλαμβάνονται με  ισχυρές  λαβίδες  συλλήψεως,  τα  κοίλα  αντικείμενα αφαιρούνται με  καθετήρα  που  φέρει  αεροθάλαμο,  ενώ  τα  σφαιρικά  σώματα απομακρύνονται με  καλάθι  τύπου Dormia. Οι  ξυριστικές  λεπίδες συλλαμβάνονται   με ισχυρή  λαβίδα  συλλήψεως   και συγκρατούνται  σταθερά   κοντά  στο  ενδοσκόπιο  μέσα  σε  προστατευτικό  κάλυμμα (hood), το οποίο  έχει σταθεροποιηθεί στην άκρη τού οργάνου. Με  τον  τρόπο  αυτό αφαιρούνται  με  ασφάλεια,  χωρίς  να  τραυματίσουν  τον  οισοφάγο  ή  την  καρδιακή  μοίρα του στομάχου.[11]

Για  την  αφαίρεση  πολλών  αιχμηρών  και  τεμνόντων  ξένων  σωμάτων  από  το  στομάχι, όπου  απαιτείται  η  επαναληπτική  εισαγωγή και εξαγωγή τού  ενδοσκοπίου, τοποθετείται  διαστοματικά  στο  στομάχι  ένας  πλαστικός  προστατευτικός  σωλήνας,  μέσα  από    τον  οποίο  διέρχεται  με  ευχέρεια  το  ενδοσκόπιο (overtube-technic).[12]

Τα  ξένα  σώματα  του  ορθού  και  του  σιγμοειδούς,  που  εισήλθαν  διά του  πρωκτού,  απαιτούν  τη  χρήση ειδικών πρωκτοσκοπικών  οργάνων  και  αυτοσχεδιασμό της τεχνικής τής αφαίρεσης,  ανάλογα  με  την  περίπτωση. Όταν τα ξένα σώματα βρίσκονται  κεντρικότερα   του  σιγμοειδούς  και  ο  ασθενής  είναι  ασυμπτωματικός, συνιστάται η αναμονή  για 12-24 ώρες. [6] Τα  ξένα  σώματα  στο  παχύ  έντερο  και  το  ορθό  πρέπει  να  συλλαμβάνονται  με  λαβίδες  ή  βρόγχους  και  να  αφαιρούνται υπό άμεση  όραση, για  την  αποφυγή  τραυματισμού τού εντερικού τοιχώματος και την πρόκληση  ρήξης.

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

 

Η  επιτυχής έκβαση της  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης  ενός  ξένου  σώματος  από τον πεπτικό  σωλήνα  εξαρτάται  από  την προσεκτική και άμεμπτη εφαρμογή τής τεχνικής,  την  υπομονή,  την  εμπειρία  και  την επιδεξιότητα του ενδοσκόπου. Η  αποτυχία  κατά  την  πρώτη  προσπάθεια  συχνά  αποδίδεται  στην απουσία των  καταλλήλων οργάνων και  των  βοηθητικών  εξαρτημάτων, την έλλειψη σχεδιασμού καθώς και  στην  απροσδόκητα  παρατεταμένη  διάρκεια  της  εξέτασης. Συνήθως, η δεύτερη προσπάθεια είναι επιτυχής, επειδή  ο  ενδοσκόπος  έχει  εντοπίσει  τις  δυσκολίες,  έχει  σχεδιάσει  καλύτερα  την  επέμβαση  και  έχει  εξοπλισθεί  με  τα  απαραίτητα  όργανα.

Πριν  από  την  αφαίρεση  του  ξένου  σώματος,  ο  ενδοσκόπος  θα  πρέπει  να  διαθέσει  επαρκή  χρόνο για  το  σχεδιασμό  τής  διαδικασίας τής σύλληψης  και  της  αφαίρεσης  του  αντικειμένου. Ιδανικό  θα  ήταν  να  βρεθεί  ξένο  σώμα, όμοιο με  αυτό  που  πρόκειται  να  αφαιρεθεί,  και  να  μελετηθεί  από  τον  ενδοσκόπο, ώστε  να  επιλεγεί  η καλύτερη  για  την  περίπτωση  λαβίδα  σύλληψης.

Οισοφάγος:  Πάνω  από 50%  των  ξένων  σωμάτων  που αποφράσσουν  τον  αυλό  τού οισοφάγου  είναι  οι  βλωμοί  κρέατος (Steakhouse – Syndrom). Η  κατάσταση  αυτή απαιτεί  ιδιαίτερη  προσοχή,  γιατί  σε  ποσοστό 70%  των  περιπτώσεων  υποκρύπτονται  παθολογικές  αλλοιώσεις  τού  οισοφάγου, οι οποίες οδηγούν  σε  καθυστερημένη  διάβαση  των  τροφών  μέσα  από  αυτόν. Η  ενσφήνωση  του  βλωμού  συνήθως παρατηρείται στο  κάτω  τριτημόριο  του  οισοφάγου. Ο  επακολουθούμενος  οισοφαγικός  σπασμός  αποτελεί  αιτία  ισχυρού  θωρακικού  πόνου,  όμοιου  με  εκείνον  της  στηθάγχης,  που  ακτινοβολεί  στη  ράχη  και  στον  τράχηλο. Σε λίγες  περιπτώσεις έχει  αναφερθεί  και  αυτόματη  ρήξη  τού  οισοφάγου. Η ακτινοσκόπηση   με  τη  χορήγηση  υδατοδιαλυτής  σκιαγόνου  ουσίας επιβεβαιώνει τη  διάγνωση,  αν  και  αυτό  εγκυμονεί  τον  κίνδυνο  της πνευμονικής εισρόφησης.

Η  ενδοφλέβια  χορήγηση  0,5-1 mgr  γλυκαγόνης ενδέχεται να έχει  θεραπευτικό  αποτέλεσμα,  γιατί  προκαλεί  λύση  τού  οισοφαγικού  σπασμού. Η  παλαιότερα  χρησιμοποιούμενη  μέθοδος  της  ενστάλαξης  ενζυμικών  διαλυμάτων (π.χ. παπαΐνης), με  σκοπό  την  αποσύνθεση  του  βλωμού,  αποφεύγεται  γιατί μπορεί να  προκαλέσει  σοβαρές  επιπλοκές,  όπως  διάτρηση  του  οισοφάγου. Εάν η  χορήγηση  της  γλυκαγόνης  αποδειχθεί  αναποτελεσματική, επιχειρείται η ενδοσκοπική  αφαίρεση  του  βλωμού με το εύκαμπτο  ενδοσκόπιο,  με  μία  ισχυρή  αναρρόφηση. Τις  πιο  πολλές  φορές,  ο  βλωμός  αφαιρείται  με  το  βρόγχο  πολυπεκτομής,  το καλάθι  τύπου  Dormia  ή  τη  λαβίδα  εξέλκυσης  των  πολυπόδων.

Όταν  ο  βλωμός  είναι  στερεά  ενσφηνωμένος,  απαιτούνται  επίμονες  προσπάθειες  και  η  αφαίρεση ολοκληρώνεται συνήθως μετά την κατάτμησή του σε  μικρότερα τεμάχια. Με  την  εφαρμογή  ισχυρής  αρνητικής  πίεσης διαμέσου του  ενδοσκοπίου, ενδέχεται να  επιτευχθεί    μετατόπιση  του  ενσφηνωμένου  βλωμού  προς  τα  πάνω  και  να  καταστεί  δυνατή  η  σύλληψη  και  η  αφαίρεσή του   με  άλλες  λαβίδες. Η  προς  τα  πάνω  μετατόπιση  του  ενσφηνωμένου  βλωμού  μπορεί  να  γίνει  επίσης  με  καθετήρα  μπαλονιού,  που  προωθείται  στο  στομάχι  και στη συνέχεια σύρεται προς  τα  έξω  με  φουσκωμένο  το  μπαλόνι.

Αποφεύγεται  η  βίαιη  προώθηση  του  ενσφηνωμένου  βλωμού  προς  το  στομάχι    με  το  ενδοσκόπιο,  γιατί ελλοχεύει ο  κίνδυνος  της  ρήξης  τού  οισοφάγου, ιδιαίτερα  αν στο βλωμό υπάρχουν τεμάχια οστού ή σημειώνεται αντίσταση κατά την προώθηση. Συχνά στις περίπτωσεις αυτές υποκρύπτεται  μία  παθολογική  κατάσταση  του  οισοφάγου,  όπως  στένωση,  μεμβράνη,  δακτύλιος  του  Schatzki, οισοφαγίτιδα  ή  ακόμη  και  νεόπλασμα.

Τα ενσφηνωμένα νομίσματα στον  οισοφάγο πρέπει να  αφαιρούνται  το συντομότερο δυνατόν. Η  απομάκρυνση επιχειρείται με  το  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο, με βρόγχο  πολυπεκτομής  ή  λαβίδα  τύπου  Alligator  ή  rat-tooth. Μετά  τη  σταθερή  σύλληψη,  νόμισμα  και  ενδοσκόπιο  αποσύρονται  ταυτόχρονα υπό άμεση όραση. Το  νόμισμα  πρέπει  να  προσανατολίζεται  στο  στεφανιαίο  επίπεδο, γιατί  σ’  αυτό  το  επίπεδο  ο  αυχενικός  οισοφάγος  και  ο  υποφάρυγγας  έχουν  τη  μεγαλύτερη  διάμετρο.

Τα  αιχμηρά  αντικείμενα  που  είναι  παγιδευμένα  στον  οισοφάγο  πρέπει  να  αφαιρούνται το συντομότερο δυνατόν, αλλά και με ιδιαίτερη προσοχή. Η αρχική  προσπάθεια επιχειρείται με το εύκαμπτο  ενδοσκόπιο. Τα  σώματα  αυτά  συλλαμβάνονται  με  βρόγχο πολυπεκτομής ή με λαβίδα  συλλήψεως  και   αφαιρούνται  με  το  οξύ  άκρο  συρόμενο προς τα πίσω, για να αποφευχθεί το  σχίσιμο  του  βλεννογόνου  και  η  διάτρηση. Όταν  το  αιχμηρό  άκρο  τού  αντικειμένου  ή  το  άνοιγμα  μιας  καρφίτσας  ασφαλείας  κατευθύνεται  κεφαλικά,  το  ξένο  σώμα  προωθείται  στο  στομάχι, αναστρέφεται  και στη συνέχεια αφαιρείται. Παρά τις εγγενείς δυσκολίες  που  παρουσιάζει  η  κατηγορία  αυτή  των  ξένων  σωμάτων, τις περισσότερες φορές αφαιρούνται  επιτυχώς με ενδοσκοπικό  τρόπο.

Αν  οι  αρχικές  προσπάθειες  αφαίρεσης  αστοχήσουν, γίνεται χρήση  τού  άκαμπτου  οισοφαγοσκοπίου ή προσφυγή στη χειρουργική επέμβαση. Η  χρήση  προστατευτικού  επικαλύμματος,  που  προσαρμόζεται  στην  άκρη  του  ενδοσκοπίου (hood), ή  προστατευτικού σωλήνα (overtube), προσφέρει σημαντική ασφάλεια κατά την  αφαίρεση  των  σωμάτων  με  οξύαιχμα  άκρα.

Τα περισσότερα κόκκαλα  των  ψαριών, είναι  ακτινοσκιερά  και  φαίνονται   συνήθως  στην  απλή  ακτινογραφία,  ιδιαίτερα  στην  πλάγια. Τα  3/4  από  αυτά  καθηλώνονται   στην  περιοχή  του  κρικοφαρυγγικού  μυός,  ενώ  τα   υπόλοιπα  στο  μέσο (συνήθως  στο αορτικό  στένωμα)  και  κατώτερο (συνήθως  πάνω  από  τα σκέλη τού  διαφράγματος) τριτημόριο  του  οισοφάγου. Ο εντοπισμός τους γίνεται   με  την  ενδοσκόπηση. Επισκοπείται  προσεκτικά  όλος  ο  οισοφάγος  και ιδιαίτερα η  περιοχή  τού  κρικοφαρυγγικού  μυός  και  οι  απιοειδείς  βόθροι. Τα  κόκκαλα  των  ψαριών  συλλαμβάνονται και   απομακρύνονται ευχερέστερα με  λαβίδα  τύπου  Alligator. Η  επιμονή  των  συμπτωμάτων  τού  ασθενούς  μετά  την  αφαίρεση  αποδίδεται  στον  τραυματισμό  τού  βλεννογόνου.

Στομάχι: Τα  ξένα  σώματα  που συνήθως αφαιρούνται από το στομάχι είναι τα  κέρματα,  τα  μεταλλικά  σώματα  και  τα  σκεύη  σιτίσεως (μαχαίρια,  κουτάλια,  πηρούνια).[5] Μεταξύ  των ασθενών πλειοψηφούν αριθμητικά οι  κρατούμενοι  φυλακών, οι οποίοι, αφενός, με την αυτοκαταστροφική τους συμπεριφορά  επιδιώκουν  ευμενέστερη  μεταχείριση   και,  αφετέρου,  υποβάλλονται  σε  ενδοσκόπηση  για  να  τους  χορηγηθούν ενδοφλέβια διάφορα  φάρμακα,  που έχουν  ηρεμιστική  και  υπναγωγική  δράση. Ακολουθούν  οι  αλκοολικοί  που  διατελούν  σε  κατάσταση  μέθης  και  οι  ψυχωσικοί  ασθενείς. Τα    παιδιά  συνήθως  καταπίνουν  ξένα  σώματα  από  περιέργεια. Επίσης,  έχουν  τη  συνήθεια   να  βάζουν  τα   ξένα  αντικείμενα  στο  στόμα  τους και  να  τα   καταπίνουν  ακούσια.

Τα ξένα σώματα του στομάχου, σε κατακεκλιμένη θέση τού ασθενούς,  διολισθαίνουν προς την  περιοχή  τού  θόλου  και  γι’  αυτό με την ενδοσκόπηση αναζητούνται  από  την αρχή  στη  θέση  αυτή. Εάν τεχνικά δεν  είναι εφικτή η  σύλληψή  τους, ο  ασθενής  τοποθετείται  σε  αριστερή  πλάγια  θέση. Τις  περισσότερες  φορές  το  ξένο  σώμα  διολισθαίνει  περιφερικότερα  κατά  μήκος  τού  μείζονος  τόξου,  στο  μέσο  του  σώματος.[13]

Η  αφαίρεση  των ξένων  σωμάτων  από  το  δωδεκαδάκτυλο,  λόγω  του  μεγάλου κινδύνου τού τραυματισμού τού λεπτού  εντέρου,  πρέπει  να  γίνεται  αργά  και  υπό  συνεχή όραση του  κεντρικού  άκρου.[14] Ο  πυλωρός  και  η  καρδιακή  μοίρα   τού  στομάχου  αποτελούν  φυσικά  εμπόδια  και  η διέλευση του  ξένου  σώματος  από  τις  περιοχές  αυτές   γίνεται  κατά  μήκος  τού  επιμήκους  άξονα  (σχήμα 2). Το  ξένο  σώμα  συγκρατείται   με  τη  λαβίδα  συλλήψεως   κοντά  στην  άκρη  τού  ενδοσκοπίου  και  έτσι  αποφεύγεται  αφενός ο  εγκλωβισμός  στις  βλεννογόνιες  πτυχές  και   αφετέρου ο  τραυματισμός  τού  τοιχώματος  του δωδεκαδακτύλου.[15]

Λεπτό  έντερο: Τα   ξένα  σώματα  που  βρίσκονται   στο λεπτό  έντερο,  μεταξύ  της  δωδεκαδακτυλονηστιδικής  συμβολής  (σύνδεσμος Treitz) και της  ειλεοτυφλικής  βαλβίδας, δεν  αποτελούν  ένδειξη  για  ενδοσκοπική  αφαίρεση,   επειδή  στην  περιοχή αυτή δεν  προσεγγίζονται εύκολα με  το  ενδοσκόπιο. Στις περιπτώσεις αυτές ενδείκνυται  δίαιτα  πλούσια  σε υπόλειμμα  και  καθημερινή  παρακολούθηση  του  ασθενούς  με  ακτινογραφίες,  ενώ τα  καθαρτικά  δεν  ενδείκνυνται. Η  εμφάνιση  κοιλιακών συμπτωμάτων  και  η  παραμονή  τού  αντικειμένου  στην  ίδια  θέση  για  τρεις  συνεχόμενες  ημέρες,  αποτελούν ενδείξεις για αφαίρεση με χειρουργικό τρόπο.

Εάν ο  ασθενής  υποβληθεί  σε  κοιλιοτομία, το  ξένο  σώμα  προωθείται  με  αμελκτικές  κινήσεις  προς  το  παχύ  έντερο  ή σε κεντρικότερη θέση στο λεπτό  έντερο,  σε  μία  περιοχή  όπου  δεν  υπάρχει  διάταση  του  αυλού  και  μπορεί  να  γίνει  με  ασφαλή τρόπο  εντεροτομή. Όταν  το  ξένο  σώμα  βρίσκεται  στο δωδεκαδάκτυλο, αποφεύγεται η δωδεκαδακτυλοτομή. Γίνεται  προσπάθεια  παλίνδρομης  προώθησης  προς  το στομάχι,  και στη συνέχεια ενδοσκοπικής  αφαίρεσης.

Ειλεοτυφλική βαλβίδα: Τα  ξένα  σώματα   σπάνια  ενσφηνώνονται  στην  περιοχή  της  ειλεοτυφλικής  βαλβίδας,  γιατί  ο  πυλωρός  αποτελεί  φυσικό εμπόδιο  για  τη διέλευσή τους. Εάν παρατηρηθεί κάτι τέτοιο, η  κολοσκόπηση  ενδείκνυται,  όταν: α) ακτινολογικά σημειώνεται αδυναμία  προώθησης  του  ξένου  σώματος και β) υπάρχει  οξεία, χρόνια  ή  ατελής  απόφραξη  του  αυλού.

Η  ακτινοσκόπηση    διευκολύνει  την  κολοσκόπηση  και  βοηθά  στον  εντοπισμό  και  τη  σύλληψη  του  ξένου  σώματος. Όπως στο  στομάχι, έτσι  κι  εδώ  ο  βρόγχος  πολυπεκτομής  και  οι  λαβίδες  συλλήψεως   αποτελούν  τα  πιο  χρήσιμα  όργανα. Η  έλλειψη  επαρκούς  χώρου  στον  τελικό  ειλεό  παρά  την  εμφύσηση  αέρα,  αποτελεί  σημαντικό πρόβλημα για τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς.

Ο εξελκυσμός τού ξένου  σώματος  από την περιοχή  της  ειλεοτυφλικής  βαλβίδας  προς  το  παχύ  έντερο, οδηγεί σε άμεση ύφεση  της  συμπτωματολογίας. Προτιμάται  τότε  η  ενδοσκοπική  αφαίρεση   του   ξένου  σώματος,  παρά η εγκατάλειψή του στο παχύ  έντερο  με  την  προσδοκία τής αυτόματης αποβολής του.

Παχύ έντερο: Σχεδόν όλα τα  ξένα  σώματα, ακόμα  και  τα  οξύαιχμα που  έχουν  περάσει  την  ειλεοτυφλική  βαλβίδα, προωθούνται  ευχερώς κατά  μήκος  τού  παχέος  εντέρου, εφόσον φυσικά δεν  υπάρχει  στένωση  του  αυλού, γιατί  εγκλωβίζονται  στα  κόπρανα  και  συμπαρασύρονται. Οι  πιο  συχνές  θέσεις  φυσικών  εμποδίων  για  την αυτόματη  αποβολή  ενός  ξένου  σώματος  από το  παχύ  έντερο,  είναι  η  σπληνική  και  η  σιγμοειδική  καμπή.

Η  τεχνική  τής  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης  δεν  διαφέρει  από  εκείνη  που  εφαρμόζεται  στο ανώτερο  πεπτικό. Οι  ενδοσκοπικοί  χειρισμοί  γίνονται  πάντα υπό άμεση  όραση,  με  συνεχή  εμφύσηση  αέρα  μέσα  από  το  κολοσκόπιο  και   χωρίς  την άσκηση ισχυρής δύναμης  έλξης.

Συχνά, τα  ξένα  σώματα  παραμένουν  στη  λήκυθο  του  ορθού  ή  στο  ύψος  των  κρυπτών  του  Morgani.[16] Ακόμα  κι  όταν τα ξένα σώματα ψηλαφώνται με  το  δάκτυλο  στο  ορθό, αφαιρούνται υπό άμεση όραση με  τα  κατάλληλα  όργανα,  για  να  αποφευχθεί  ο  τραυματισμός   τού  εντερικού  τοιχώματος.

Τα  ξένα  σώματα  στο  ορθό  και  το  σιγμοειδές,  που  εισήλθαν  διά  της  πρωκτικής  οδού, συνήθως  αποτελούν  υλικά  που  χρησιμοποιούνται για σεξουαλικές-ερωτικές δραστηριότητες. Το  απροετοίμαστο  έντερο  περιέχει  στερεά  κόπρανα, που  δυσχεραίνουν την  αφαίρεση  των  ξένων  σωμάτων. Μετά τον καθαρισμό  τού  εντερικού  αυλού με πλύσεις, υπό άμεση ορθοσκοπική όραση, είναι  δυνατή  τις  περισσότερες  φορές  η  σύλληψη  και  η  αφαίρεσή τους  με  βρόγχο   πολυπεκτομής.

Όταν  το  ξένο  σώμα  είναι  ενσφηνωμένο  στο ορθό, επιβάλλεται  η απομάκρυνσή του  χωρίς   καθυστέρηση,  γιατί  ενδέχεται  να προκαλέσει διάτρηση  του εντερικού τοιχώματος  από  την  ισχαιμία. Η απομάκρυνσή του γίνεται υπό γενική   ή  περιοχική  αναισθησία,  με  τον  ασθενή  σε  θέση  λιθοτομής.  Χρησιμοποιούνται τα μεταλλικά  ή  εύκαμπτα  ενδοσκόπια.  Στο  τέλος,  γίνεται  προσεκτικός  έλεγχος  του   βλεννογόνου  με  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο,  για να  αποκλεισθεί ο τραυματισμός τού  εντέρου. Σε  περίπτωση διάτρησης του εντέρου με σηπτικές κλινικές εκδηλώσεις, επιβάλλεται  η  διενέργεια  προφυλακτικής  κολοστομίας.

Κοκαΐνη: Πακέτα  κοκαΐνης  που  περιέχουν  3-7 gr της ουσίας  καταπίνονται  συνήθως  από  τους  λαθρεμπόρους  για  να  αποφύγουν   τη  σύλληψη. Είναι  συνήθως  (κατά 70-90%) ακτινοσκιερά  και  ανάλογα  με  τον  τρόπο  συσκευασίας,  διακρίνονται  σε  1ο, 2ο και  3ο  τύπο  πακέτων. Η  ποσότητα  της  ουσίας  που  περιέχει  το  καθένα είναι  θανατηφόρα. Τα  πακέτα  κοκαΐνης ενδέχεται να  προκαλέσουν  εντερική  απόφραξη  και   όταν  ραγούν,  οξεία  δηλητηρίαση  από την  κοκαΐνη.

Η  χορήγηση  εμετικών  και  ισχυρών  καθαρτικών, οι υποκλυσμοί, η δακτυλική  εξέταση  και  η  προσπάθεια  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης,  θα  πρέπει  να  αποφεύγονται, επειδή μπορούν να προκαλέσουν ρήξη των  πακέτων  και  θανατηφόρα  δηλητηρίαση  από  κοκαΐνη. Ο  ασφαλέστερος  τρόπος απομάκρυνσής τους είναι  η  χειρουργική  επέμβαση.

Εκείνοι  που  έχουν καταπιεί πακέτα  τύπου 1, πρέπει  να  χειρουργούνται  άμεσα, επειδή  ο  κίνδυνος  της  ρήξης  των  πακέτων  και  της  θανατηφόρας  τοξίκωσης είναι  μεγάλος,  ενώ σε περίπτωση λήψεως  πακέτων  τύπου  2  ή  3, προτιμάται αρχικά  η παρακολούθηση του ασθενούς. Χειρουργική  αφαίρεση  θα   απαιτηθεί  αν προκύψει  εντερική  απόφραξη,  αναστολή  τής  προώθησης  των  πακέτων,  αποβολή  αλλοιωμένων  πακέτων  ή  ακτινολογικά  σημεία  αλλοίωσης   και  συμπτώματα  τοξίκωσης  με  κοκαΐνη.

Μπαταρίες: Η κατάποση  μικρού  μεγέθους  μπαταριών, εγκυμονεί έναν ιδιαίτερο κίνδυνο. Αυτές περιέχουν κατά 30-40% αλκαλικό  διάλυμα  νατρίου – καλίου,  το  οποίο μετά  τη  διαρροή  του  οδηγεί  σε  βαριές ιστικές  βλάβες.[8]  Αυτές προκύπτουν  με  τρεις διαφορετικούς μηχανισμούς: 1) άμεση διαβρωτική δράση, 2) χαμηλού δυναμικού έγκαυμα και 3) πιεστική νέκρωση.

Το  οξείδιο  του   υδραργύρου  που  περιέχεται  στις  μη  χρησιμοποιημένες  μπαταρίες, μετά  την απορρόφησή του ενδέχεται να  οδηγήσει σε  βαριά  τοξίκωση. Ο  προσδιορισμός  των  επιπέδων  υδραργύρου  στο  αίμα  και  στα  ούρα  είναι  απαραίτητος,  μόνο  αν η μπαταρία  διασπασθεί  στον  εντερικό  σωλήνα  ή  διαπιστωθεί  η  παρουσία  ακτινοσκιερών  σταγόνων  στο  έντερο. Μη  τοξικά  επίπεδα υδραργύρου  δεν αποτελούν  ένδειξη  για  τη  χορήγηση  χηλικών  παραγόντων,  εφόσον  ο  ασθενής  είναι  ασυμπτωματικός.

Οι  μπαταρίες  που  εντοπίζονται  στον  οισοφάγο αποτελούν επείγον  θεραπευτικό   πρόβλημα,  λόγω  της ταχείας  διαβρωτικής  δράσης  τής  αλκαλικής  ουσίας  στο  βλεννογόνο. Μετά την  απομάκρυνσή  τους  επιβάλλεται  προσεκτικός  ενδοσκοπικός  έλεγχος  του  οισοφάγου  για  την αναγνώριση των ενδεχόμενων  σημείων  νέκρωσης. Εάν  πιστοποιηθεί  κάτι  τέτοιο,  ο  ασθενής  παραμένει  στο  νοσοκομείο  και  αντιμετωπίζεται  ωσάν  να  είχε  καταπιεί  καυστική  ουσία.

Οι  μπαταρίες  που  έχουν  περάσει  στο  στομάχι και στο  έντερο, συνήθως αποβάλλονται αυτόματα, χωρίς πρόβλημα. Ενδείκνυται η καθημερινή  ακτινολογική  παρακολούθηση, όταν  εντοπίζονται  στο  στομάχι,  και  κάθε  3-4 ημέρες, όταν εντοπίζονται στο  έντερο. Η  εμφάνιση  συμπτωμάτων  και η  αδυναμία  προώθησής τους  για διάστημα μεγαλύτερο από  24-48 ώρες  στο  στομάχι  ή  3-4 ημέρες  στο  έντερο, αποτελούν ενδείξεις για ενδοσκοπική  ή  χειρουργική  αφαίρεση.

 

ΠΙΛΗΜΑΤΑ

 

Μια  ξεχωριστή  κατηγορία ξένων  σωμάτων  τού  πεπτικού σωλήνα αποτελούν  τα  πιλήματα. Ως πίλημα   ορίζεται  η  συσσώρευση  οργανικών  ουσιών  σε  μία   στερεή  μάζα, οι οποίες έχουν  αλλοιωθεί  από  την  πεπτική  και  χημική  δράση  των  εκκρίσεων  του  γαστρεντερικού  σωλήνα. Ανάλογα  με  τη  σύσταση, ταξινομούνται σε τρεις μεγάλες κατηγορίες: 1) φυτοπιλήματα, 2) τριχοπιλήματα και 3) διάφορα,  που  συνήθως  αποτελούνται  από  υπολείμματα διαφόρων άπεπτων  τροφών.

Σχηματίζονται συνήθως στο  στομάχι  των  ασθενών εκείνων, που  έχουν  υποβληθεί  στο παρελθόν  σε  διαφόρους  τύπους  γαστρικών  επεμβάσεων  και  παρουσιάζουν  καθυστερημένη γαστρική κένωση. Άλλες  παθήσεις  που επιβραδύνουν τη  γαστρική  κένωση  και  προδιαθέτουν  στο  σχηματισμό  πιλημάτων,  είναι: η διαβητική γαστροπάρεση, η μυϊκή δυστροφία και η αυτόματη δευτεροπαθής  βαγοτομή λόγω διήθησης  του  πνευμονογαστρικού  νεύρου  από κακοήθη  όγκο. Τα ίδια τα πιλήματα  στο   στομάχι  επηρεάζουν αρνητικά  τη  γαστρική  κένωση, η οποία  όμως αποκαθίσταται μετά  την  απομάκρυνσή  τους. Εφόσον τα πιλήματα προωθηθούν στο  έντερο, αποβάλλονται αυτόματα διά της φυσικής οδού, ενώ σε σπάνιες  περιπτώσεις ενδέχεται να  αποτελέσουν  αιτία  εντερικής  απόφραξης.

Η  κλινική  συμπτωματολογία των πιλημάτων είναι  άτυπη. Συνήθη συμπτώματα είναι:  ο  επιγαστρικός  πόνος,  η  απώλεια  βάρους,  το  αίσθημα  πληρότητας,  ο  πρόωρος  κορεσμός,  η  ναυτία  και  οι  έμετοι. Είναι δυνατόν επίσης  να  προκαλέσουν σύνδρομο δυσαπορρόφησης  και  μεγαλοβλαστική  αναιμία. Στην  απλή  ακτινογραφία  κοιλίας αναδεικνύεται ευμεγέθης  στρογγυλή  σκίαση  μαλακών  μορίων  στο  αριστερό  υποχόνδριο,  κοντά  στη  γαστρική  φυσαλίδα. Με τη  χορήγηση  αραιού  διαλύματος  βαρίου  per-os,  απεικονίζεται  ακτινογραφικά  στο  στομάχι   έλλειμμα  πληρώσεως,  το  οποίο μεταβάλλει θέση  κατά  τη  μετακίνηση  του  ασθενούς.

Η  ενδοσκόπηση είναι η καλύτερη  μέθοδος  για  τη  διάγνωση  των  πιλημάτων. Μ’ αυτήν προσδιορίζεται  η  φύση,  το μέγεθος  και  το  σχήμα τους,  ενώ  με  τη  λήψη  τεμαχιδίου  με  λαβίδα  βιοψίας καθορίζεται  επακριβώς  η  σύστασή τους. Τα  φυτοπιλήματα συνήθως έχουν πρασινίζουσα χροιά,  με  ομαλή,  σφαιρική  και   γλοιώδη  επιφάνεια. Τα  τριχοπιλήματα  εμφανίζονται  σαν  μία  σκούρα  μπάλα  από  τρίχες,  επειδή  αυτές,  ακόμα  κι όταν είναι  λευκές, υφίστανται οξείδωση ενδογαστρικά και   σκουραίνουν.

Η  ενδοσκόπηση είναι αναγκαία σε κάθε  ασθενή  στον  οποίο  ακτινολογικά αναδεικνύεται εικόνα συμβατή με πίλημα  στο  στομάχι  ή  από την κλινική συμπτωματολογία υπάρχει ισχυρή υποψία για κάτι τέτοιο. Ένα  24ωρο  πριν  από  την  ενδοσκόπηση,  οι  ασθενείς  παροτρύνονται  να πίνουν μόνο καθαρά  υγρά  per-os  και ευκινητικά  φάρμακα (σισαπρίδη, μετοκλοπραμίδη). Χρησιμοποιείται  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο  με  ευρύ  κανάλι  εργασίας. Αρχικά, επισκοπείται επιμελώς  το  στομάχι  σε  όλη  την  έκτασή του  για  να  αποκλεισθεί  τυχόν  συνύπαρξη  βλεννογονικών  βλαβών, οι οποίες προκαλούνται  από  το  ίδιο το  πίλημα.

Αφού  εντοπισθεί  το  πίλημα,  λαμβάνεται  τεμαχίδιο  με  λαβίδα  βιοψίας  για  να  εξετασθεί  η  σύστασή  του. Εάν  πρόκειται  για  τριχοπίλημα,  στο   τεμαχίδιο  της λαβίδας βιοψίας αναγνωρίζονται τρίχες. Τα τριχοπιλήματα  που  έχουν  μέγεθος  μικρότερο  από  2 cm, αφαιρούνται  ενδοσκοπικά  με  βρόγχο  πολυπεκτομής,  με καλάθι  τύπου Dormia ή  με ειδικές λαβίδες συλλήψεως. Λόγω  της  φύσης τους, δεν  είναι  δυνατή  η   κατάτμηση  των  τριχοπιλημάτων  σε  μικρότερα  τεμαχίδια  με  ενδοσκοπικό  τρόπο. Αυτά  επίσης  είναι  ανθεκτικά  στη  διάλυση  με  τα  διάφορα  ενζυμικά πρωτεολυτικά διαλύματα. Όταν  ανακαλύπτονται  τα  τριχοπιλήματα, συνήθως  έχουν  μεγάλο  μέγεθος  και αμέσως  τίθεται  η  ένδειξη  για  χειρουργική αφαίρεση.

Ο τρόπος αντιμετώπισης  των  φυτοπιλημάτων υπαγορεύεται πρωτίστως από  τη  θέση  τους. Φυτοπιλήματα   σχηματίζονται  στον  οισοφάγο των  ασθενών  που  πάσχουν  από  αχαλασία  και  αντιμετωπίζονται με παρόμοιο τρόπο, όπως  εκείνα  του  στομάχου. Μετά  από  εργώδεις  εμετούς, τα  πιλήματα  του  στομάχου ενδέχεται να  παλινδρομήσουν προς τον οισοφάγο και  να  παραμείνουν  στη θέση αυτή.

Τα  φυτοπιλήματα  του  στομάχου αφαιρούνται κατά προτίμηση με ενδοσκοπικό τρόπο. Εάν  το  μέγεθός τους είναι  μεγάλο, αρχικά επιχειρείται   η  κατάτμησή  του  σε  μικρότερα  κομμάτια, για να καταστεί εφικτή η διέλευσή τους από την  καρδιακή  μοίρα  και τον  οισοφαγικό  αυλό. Αυτό υλοποιείται με  βρόγχο πολυπεκτομής,   ψαλίδι,  πίδακα  νερού  ή  Nd-Yag  Laser. Τα  ενζυμικά  πρωτεολυτικά  διαλύματα,  όπως  της  παπαΐνης,  της   σελουλόζης  και  της  ακετυλοκυστεΐνης,  χορηγούμενα  μέσα  στο  στομάχι  με  ρινογαστρικό  καθετήρα  ή ακόμη  μέσα  στη  μάζα  τού  φυτοπιλήματος  με  καθετήρα βελόνης σκληροθεραπείας, ενδέχεται να επιφέρουν κατακερματισμό  τού  πιλήματος  σε  μικρότερα  τεμάχια, οπότε είναι  δυνατή  η  ενδοσκοπική  τους  αφαίρεση  ή  και  η  αυτόματη  αποβολή τους διά της φυσικής οδού (per-vias).

Μετά   την  απομάκρυνση  των  πιλημάτων  από  τον  πεπτικό  σωλήνα,  είναι  απαραίτητη  η  λήψη μέτρων  για την  αποτροπή  τού  επανασχηματισμού. Σε   ασθενείς  με  τριχοπιλήματα   επιβάλλεται  η  ψυχιατρική  υποστήριξη,  ενώ  σε  εκείνους που πάσχουν από διαταραχές  τής  γαστρικής  κένωσης του στομάχου, χορηγούνται  ευκινητικά  φάρμακα. Οι  αναστολείς   των  H2  υποδοχέων  (ρανιτιδίνη, φαμοτιδίνη) και  τα  αντιχολινεργικά  φάρμακα προάγουν το  σχηματισμό  των  πιλημάτων  και  γι’ αυτό  πρέπει  να  αποφεύγονται. Στους  ασθενείς παρέχονται οδηγίες  για   καλή  μάσηση   της  τροφής  και αποφυγή  λήψης  τροφών  με  πολλές  ίνες.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  ξένων  σωμάτων  από  τον  πεπτικό  σωλήνα  είναι  μία  αποτελεσματική  και  ασφαλής  μέθοδος. Απαιτείται  όμως  μεγάλη  εμπειρία, επαρκής νοσηλευτική  υποστήριξη  και καλή συνεργασία  τού  ασθενούς. Ωστόσο, ενδέχεται να προκύψουν και επιπλοκές (πίνακας 4). Η  προσεκτική  εκτίμηση  στη  λήψη  απόφασης  για  τους  ενδοσκοπικούς  χειρισμούς  και  ο  κατάλληλος  τεχνολογικός  εξοπλισμός  τού ενδοσκοπικού  εργαστηρίου,  μειώνουν  σημαντικά  την  πιθανότητα εμφάνισης των   επιπλοκών.

_________________________________________________

 

Πίνακας 4: Επιπλοκές κατά την ενδοσκοπική αφαίρεση

των ξένων σωμάτων από τον πεπτικό σωλήνα

_________________________________________________

 

  1. Επιπλοκές διαγνωστικής ενδοσκόπησης
  2. Διάβρωση βλεννογόνου
  3. Αιμορραγία
  4. Διάτρηση-απόστημα
  5. Διολίσθηση-αναπνευστική δυσχέρεια
  6. Εξωεντερική μετανάστευση του ξένου σώματος
  7. Εντερική απόφραξη-ειλεός

__________________________________________________

 

Παράλληλα με  τις συνήθεις  επιπλοκές  τής  απλής  ενδοσκόπησης, ενδέχεται να προκύψουν και  άλλες, οι οποίες έχουν  σχέση  με  την  παρουσία  του ίδιου του  ξένου  σώματος  και  τη  διαδικασία  τής  ενδοσκοπικής  αφαίρεσης. Οι διαβρώσεις  τού  βλεννογόνου  τού  οισοφάγου  και  της  γαστροοισοφαγικής  συμβολής προκαλούνται κατά  την  απομάκρυνση  του  ξένου  σώματος. Η συνηθέστερη εκδήλωση αυτών   είναι  η  αιμορραγία,  η οποία ελέγχεται με τις ενδοσκοπικές μεθόδους αιμόστασης,  όταν αυτή δεν  σταματάει αυτόματα  μέσα   σε  λίγα  λεπτά.

Η  παρατεταμένη  ενσφήνωση  ενός  ξένου  σώματος  στον  πεπτικό  σωλήνα ενδέχεται να  προκαλέσει  διάτρηση του τοιχώματος,  λόγω  της  ισχαιμίας  από  την  πίεση. Πιο  συχνά  συμβαίνει  στον  οισοφάγο,   αν  και  έχουν  αναφερθεί  περιπτώσεις  στο δωδεκαδάκτυλο,  στο  στομάχι  και   στο  παχύ  έντερο. Η  πιο  συχνή  κλινική  εκδήλωση της επιπλοκής  αυτής   είναι  η  ανάπτυξη  αποστήματος,  στην   κοιλότητα  του  οποίου  ανευρίσκεται  το  ξένο  σώμα.

Κατά  την  εξαγωγή  τού  ξένου  σώματος  από  το  ανώτερο  πεπτικό,  ο  κρικοφαρυγγικός  μυς  συσπάται  δυνατά  και  ασκείται  ισχυρή  δύναμη  πάνω  στο  αντικείμενο. Ως αποτέλεσμα αυτού, μερικές φορές το ξένο σώμα απαγκιστρώνεται  από  τη  λαβίδα   συλλήψεως  και διολισθαίνει  εκ  νέου  στον  οισοφάγο. Ενδέχεται  όμως  να  οδηγηθεί  στην  είσοδο  της  αναπνευστικής  οδού   και  να  τη  φράξει. Σε  υγιείς  ασθενείς  το αντανακλαστικό  τού  βήχα προστατεύει αποτελεσματικά από την  εισρόφηση  του  ξένου  σώματος. Παράλληλα, επιβάλλεται  η  λήψη προστατευτικών μέτρων,  όπως  είναι  η  χαμηλή  θέση  τής  κεφαλής,  η σταθερή σύλληψη  και ασφαλής συγκράτηση  του  ξένου  σώματος  κατά  τη διέλευσή του από  τον  κρικοφαρυγγικό  μύ  και  η  αποφυγή  τής  βαθιάς  καταστολής  τού  ασθενούς. Σε ειδικές περιπτώσεις,  με  αναμενόμενο υψηλό  κίνδυνο  για  εισρόφηση,  προτείνεται από την  αρχή   η  προστασία  τής αναπνευστικής  οδού  με  διασωλήνωση  της  τραχείας  υπό  γενική  αναισθησία  ή  η  χρήση  προστατευτικού  σωλήνα (overtube).

Μερικές φορές, μακριές  βελόνες  με  αιχμηρή  άκρη  διαπερνούν σιωπηρά το  εντερικό  τοίχωμα   χωρίς  να προκαλέσουν συμπτωματολογία  και  χωρίς  να  σχηματιστεί εσωτερικό  συρίγγιο. Στον  ακτινολογικό  έλεγχο  παρακολούθησης,  το  ξένο  σώμα  παραμένει  σε  σταθερή  θέση,  ενώ  κατά  την κοιλιοτομία  δεν  ανευρίσκεται  στον  αυλό  τού εντέρου. Μετά  απο  κοπιώδη  έλεγχο  με  τη  βοήθεια  μαγνήτη,  διαπιστώνεται  η  μετατόπιση της  βελόνης  εκτός  του  εντερικού  αυλού,  με  πιο  συχνή  θέση  εξωαυλικού εντοπισμού της το  μεσεντέριο.

Τα    ξένα  σώματα ενδέχεται να φράξουν  πλήρως  τον  εντερικό  αυλό  και  να  προκαλέσουν  ειλεό. Η επιπλοκή αυτή εκδηλώνεται πιο συχνά σε  ασθενείς  με  ιστορικό  γαστρεκτομής  και  ενδοκοιλιακές  συμφύσεις  μετά  από  χειρουργικές   επεμβάσεις. Σε  ασθενείς  με  ελεύθερο  ιστορικό  χειρουργικής  επέμβασης,  η  πιο  συχνή  θέση  απόφραξης  του  εντερικού  αυλού  είναι  η  περιοχή  της  ειλεοτυφλικής  βαλβίδας. Η  άρση  τού  ενδοαυλικού  κωλύματος  μπορεί  να  γίνει  με την  ενδοσκοπική απομάκρυνση  του  ξένου  σώματος.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Στις μέρες μας, μόνο σε λίγες περιπτώσεις καθίσταται αναγκαία η κοιλιοτομία  για  την   αφαίρεση  των  καταποτηθέντων  ξένων  σωμάτων  από  τον  πεπτικό  σωλήνα,  γιατί  το  καθένα  από  αυτά  μπορεί  να   αφαιρεθεί επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές μεθόδους. Αυτό  είναι  εφικτό, όταν:

1)         τα ξένα σώματα δεν  έχουν προωθηθεί περιφερικότερα της δωδεκαδακτυλονηστιδικής  συμβολής,

2)         δεν  έχουν  προκαλέσει  διάτρηση   ή  άλλες  μείζονες επιπλοκές  και

3)         δεν  έχει  προκύψει   αλλοίωση  του  σχήματος. [17]

Τα  ποσοστά  επιτυχούς  αφαίρεσης  των ξένων  σωμάτων  με το εύκαμπτο  ενδοσκόπιο  κυμαίνονται  μεταξύ 76-98%. Η επιτυχία  εξαρτάται  κυρίως  από  το  είδος  και το μέγεθος του  ξένου  σώματος,  την  εμπειρία  τού  ενδοσκόπου  και  τον  εξοπλισμό  τής  ενδοσκοπικής  μονάδας. Οι αναφερόμενες επιπλοκές  είναι  σπάνιες  (0,5%), εφόσον  τηρηθούν  οι  βασικές  αρχές  τής ενδοσκοπικής αφαίρεσης  των   ξένων  σωμάτων.

Η  προσπάθεια για την απομάκρυνση των  ξένων  σωμάτων  από  τον πεπτικό  σωλήνα   πρέπει να επιχειρείται μόνο μετά  από  κατάλληλη  προετοιμασία, προσεκτικό σχεδιασμό, επαρκή υποστήριξη από  το βοηθητικό και νοσηλευτικό  προσωπικό, διασφάλιση του κατάλληλου  τεχνολογικού  εξοπλισμού  και  το  σημαντικότερο, υπό  χειρουργική  κάλυψη  για  την άμεση αντιμετώπιση τών εν δυνάμει ανεπιθύμητων  συμβαμάτων.