ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΑΓΚΡΕΑΤΟΣ

Το πάγκρεας είναι από τα πλέον δυσπρόσιτα όργανα της κοιλίας, γιατί είναι τοποθετημένο οπισθοπεριτοναϊκά και έρχεται σε στενή σχέση μ’ ένα πλήθος από άλλα ζωτικά όργανα. Έχει εγκάρσια θέση ανάμεσα στην αγκύλη τού δωδεκαδακτύλου και τις πύλες του σπλήνα, με κλίση 30˚-40˚ προς τα αριστερά και πάνω. Είναι αποπλατυσμένο από μπροστά προς τα πίσω και έχει μήκος 15-20 cm, πλάτος περίπου 3-5 cm και πάχος 2-3cm. Το βάρος τού φυσιολογικού παγκρέατος υπολογίζεται γύρω στα 100 gr.

Ο  καρκίνος τού παγκρέατος είναι νόσος  της  μεγάλης  ηλικίας. Υπολογίζεται ότι σε ποσοστό πάνω από 50% οι ασθενείς έχουν  ηλικία  μεγαλύτερη από 70 έτη  κατά  το  χρόνο της αρχικής διάγνωσης. Αποτελεί  ένα  από  τα  συχνότερα  κακοήθη  νεοπλάσματα  του  πεπτικού  συστήματος  και   βρίσκεται  στη  δεύτερη  θέση  μετά τον καρκίνο τού παχέος εντέρου. Κατέχει την  πέμπτη  θέση  σε  συχνότητα, μεταξύ  όλων  των  νεοπλασματικών  νόσων τού  ανθρώπου.

Έχει τη  μικρότερη  -5ετή-  επιβίωση και αυτό, μεταξύ των άλλων, αποδίδεται στη δυσπρόσιτη ανατομική θέση τού οργάνου  στον  οπισθοπεριτοναϊκό  χώρο,  που  καθιστά  δύσκολη  την  έγκαιρη  διάγνωση της  νόσου, σε πρώιμη φάση. Εκτιμώντας  τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα  της  χειρουργικής  θεραπείας  των  τελευταίων  50  ετών  σε  37.000  ασθενείς,  καταλήγει  κανείς  στο  απογοητευτικό  συμπέρασμα: συνολική  5ετής  επιβίωση 1% και  για  τους  ασθενείς  με  εξαιρέσιμο  νεόπλασμα 3,5%. [1]

Η θεαματική πρόοδος στις διαγνωστικές και εγχειρητικές μεθόδους οδήγησαν κατά τα  τελευταία  έτη  σε  πιο  ενθαρρυντικά  αποτελέσματα. Σύμφωνα  με  νεότερες κλινικές μελέτες, η  5ετής  επιβίωση  μετά  από  ριζική  εκτομή  τού  όγκου  ανήλθε  σε ποσοστό 17-37%. [2,3] Για  ασθενείς  με  όγκο < 2 cm  και  χωρίς  μεταστατικούς  περιοχικούς  λεμφαδένες,  η   5ετής  επιβίωση κυμαίνεται μεταξύ 30% και 57%. [4,5,3]

Σύμφωνα με τη συγκεντρωτική μελέτη  τού GudJonsson  του  1987[1],  η  συνολική  εξαιρεσιμότητα  του  όγκου κυμαινόταν τα  τελευταία  50  έτη σε αναλογία 11% επί του συνόλου των  ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Νεότερα κλινικά δεδομένα αναβιβάζουν το  ποσοστό  αυτό σε 20-40%. Το  γεγονός αυτό  αποδίδεται  στη  δραστική  μείωση  της  μετεγχειρητικής   νοσηρότητας   και  θνητότητας  και  στην εντυπωσιακή εξέλιξη  των  νεότερων  απεικονιστικών  εξετάσεων,  όπως  U/S, CT, MRI, αγγειογραφία  και  ενδοσκόπηση,  που  συνέβαλαν   στην   πρώιμη  διάγνωση  της  νόσου σε  θεραπεύσιμο  στάδιο. Κατά  τα  τελευταία  πέντε  έτη, από  ειδικά  χειρουργικά  κέντρα αναφέρεται χειρουργική θνητότητα μετά από  ριζική  εκτομή  τού  όγκου μικρότερη  από 5%.[5]

 

ΑΡΧΕΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

 

Η  ριζική  εξαίρεση  του  όγκου  εξαρτάται  από  την ανατομική του θέση στο  πάγκρεας  και από το  στάδιο  της  νόσου. Όσο  πιο  κοντά  βρίσκεται  ο  όγκος  στη  θηλή τού Vater, τόσο  μεγαλύτερη είναι η  πιθανότητα  της  πρώιμης  διάγνωσης  και της ριζικής εξαίρεσης  του  όγκου, συνεπεία του  αποφρακτικού  ικτέρου  που  προκαλεί. Αντίθετα, οι όγκοι  στο  σώμα  και  στην ουρά τού παγκρέατος σπάνια  είναι  εξαιρέσιμοι, επειδή δεν δίνουν πρώιμη συμπτωματολογία  και κατά  συνέπεια η διάγνωση γίνεται καθυστερημένα.

Η θεραπεία που έχει τις καλύτερες προοπτικές για  τον  ασθενή  με καρκίνο του παγκρέατος είναι η  ριζική  χειρουργική  εξαίρεση  του  όγκου. Βασική προϋπόθεση αποτελεί,  η  διάγνωση  της  νόσου  να  γίνει  σε  ένα  τέτοιο  στάδιο  που  ο  όγκος  δεν  έχει  επεκταθεί  σε  γειτονικά  όργανα   και  δεν έχει  δώσει  μεταστάσεις  σε περιοχικούς λεμφαδένες ή σε απομακρυσμένα όργανα.

Ο προεγχειρητικός διαγνωστικός   έλεγχος στοχεύει  στην τεκμηρίωση της  νεοπλασματικής  νόσου  στο  πάγκρεας  και  στη  σταδιοποίηση, έτσι  ώστε  να  εκτιμηθεί  η  εγχειρησιμότητα  (operability)  και  η  εξαιρεσιμότητά  (resectability)  του.

Μετά την ολοκλήρωση του προεγχειρητικού διαγνωστικού ελέγχου,  ο  χειρουργός ενδέχεται να  αντιμετωπίσει μία από τις παρακάτω περιπτώσεις:

α.  Όγκος  σίγουρα  εγχειρήσιμος,  με  δυνατότητα  ριζικής  εκτομής.

β.  Όγκος  αμφίβολα  εγχειρήσιμος,  με  πιθανότητα  ριζικής  εκτομής ή

παρακαμπτηρίου  επέμβασης ή  ερευνητικής  λαπαροτομίας  ή

ενδοσκοπικής  αντιμετώπισης.

γ.  Όγκος μη ριζικά εξαιρέσιμος,  με  δυνατότητα  ερευνητικής  λαπαροτομίας  και

ενδοσκοπικής  αντιμετώπισης.

Οι ανατομικές ιδιαιτερότητες του παγκρέατος κάνουν το όργανο αυτό δυσπρόσιτο στη διαγνωστική προσπέλαση των παθήσεών του. Η εισαγωγή νέων διαγνωστικών μεθόδων, όπως του υπερηχογράφηματος, της αξονικής  τομογραφίας,  της  αγγειογραφίας, της E.R.C.P. και πρόσφατα της  μαγνητικής  τομογραφίας, βελτίωσε κατά πολύ τη διαγνωστική τού παγκρέατος και έδωσε νέα ώθηση στη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεών του. Οι μέθοδοι αυτές χαρακτηρίζονται  από  μεγάλη  διαγνωστική  ευαισθησία  και  ειδικότητα  που  φθάνει  το  90%.

Με  τις  απεικονιστικές  όμως αυτές  εξετάσεις  η  διάγνωση  συνήθως   τίθεται   όταν  ο   όγκος  έχει  ξεπεράσει  ένα  ορισμένο  μέγεθος  (> 2 cm), όταν δηλαδή η  νόσος  έχει  ξεφύγει  από  τα  ανατομικά  όρια  του  παγκρέατος  και  έχει  προσβάλει  γειτονικά  όργανα ή έχει δώσει μεταστάσεις. Δυστυχώς τότε, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, ο  όγκος κρίνεται ως  μη  ριζικά  εξαιρέσιμος  και  ο  ασθενής σπάνια ωφελείται ουσιαστικά από  τους  θεραπευτικούς  χειρισμούς.

Επειδή λείπουν  οι  κατάλληλες  προληπτικές  εξετάσεις,  η πρώιμη  διάγνωση,  δηλαδή η ανακάλυψη του καρκίνου τού παγκρέατος σε  θεραπεύσιμο   στάδιο, στηρίζεται   στην προληπτική εξέταση  ασθενών  με  πρώιμα  κλινικά  συμπτώματα  και  εκείνων  που χαρακτηρίζονται ως υψηλού  κινδύνου.

Δεδομένου ότι σε ποσοστό 90%  των  νεοπλασμάτων  τού  παγκρέατος, αυτά εκπορεύονται  από  το  επιθήλιο  του  εκφορητικού  συστήματος,  η  ακτινολογική  απεικόνιση του  παγκρεατικού  πόρου με τη μέθοδο  της  Ενδοσκοπικής  Ανάστροφης  Χολαγγειο-Παγκρεατογραφίας (E.R.C.P.), θεωρείται κεφαλαιώδους σημασίας  για  την πρώιμη διάγνωση, τον  προεγχειρητικό  σχεδιασμό  και  τη  θεραπευτική  αντιμετώπιση    της  νόσου. Παράλληλα  με  τη  διαγνωστική  E.R.C.P., μπορεί να επιτελεσθεί ένας  σημαντικός αριθμός διαγνωστικών και θεραπευτικών ενδοσκοπικών  εξετάσεων  στο  χολοπαγκρεατικό  άξονα, οι οποίες συνοψίζονται  στον  πίνακα  1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

________________________________________________________

 

Πίνακας 1: Διαγνωστικές και επεμβατικές  ενδοσκοπήσεις

                    στον καρκίνο τού παγκρέατος

________________________________________________________

 

  1. 1.           Οισοφαγο-γαστρο-δωδεκαδακτυλοσκόπηση
  2. 2.           Ενδοσκοπική  ανάστροφη  χολαγγειοπαγκρεατογραφία (E.R.C.P.)
  3. 3.           Ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα
  4. 4.           Ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  τής  θηλής τού Vater  και  τοποθέτηση

ενδοπρόθεσης  στον  παγκρεατικό  πόρο

  1. 5.           Παγκρεατικοσκόπηση
  2. 6.           Ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  τής  θηλής  τού Vater  και  τοποθέτηση

ενδοπρόθεσης  στο  χοληδόχο  πόρο

________________________________________________________

 

Ο συνεχώς αυξανόμενος μέσος όρος ζωής είχε ως επακόλουθο να φέρει το χειρουργό αντιμέτωπο με περισσότερους ηλικιωμένους ασθενείς με καρκίνο τού παγκρέατος. Η ανάγκη εφαρμογής συμβατικών διαγνωστικών και θεραπευτικών μεθόδων, που περιορίζουν την έκταση και την επιβάρυνση από το εγχειρητικό τραύμα, είναι επιτακτική στην αντιμετώπιση ασθενών υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, με πολλαπλά και σύνθετα προβλήματα υγείας. Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών τεχνικών προβάλλει σήμερα παγκοσμίως ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική λύση στην ομάδα αυτή των ασθενών.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ E.R.C.P.

 

Η  ενδοσκοπική  ανάστροφη  χολαγγειοπαγκρεατογραφία  (E.R.C.P.)  αποτελεί   ένα  συνδυασμό  ενδοσκοπικής  και  ακτινολογικής  μεθόδου, για  τη  διάγνωση  και  θεραπεία  των  παθήσεων  του  χοληφόρου  δικτύου  και  του  παγκρέατος.

Αρχικά  με το ενδοσκόπιο  πλαγίας  οράσεως  επισκοπείται   η  θηλή τού Vater,  η  περιληκυθική  περιοχή  και  η  2η  μοίρα  τού  δωδεκαδακτύλου  για ενδεχόμενη διήθηση  του   βλεννογόνου  από  το υποκείμενο  νεόπλασμα  του  παγκρέατος  ή  την παρουσία πρωτοπαθούς  νεοπλάσματος  στην  περιοχή  αυτή. Σε μία τέτοια παρουσία  λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για  ιστολογική  τεκμηρίωση.

Όταν η θηλή τού Vater προβάλλει πολυποειδώς και έχει επιφανειακή εξέλκωση του βλεννογόνου, τίθεται η διάγνωση του πρωτοπαθούς καρκινώματος, η ιστολογική τεκμηρίωση της οποίας γίνεται ευχερώς με τη λήψη βιοπτικού υλικού με ειδική λαβίδα μέσω του ενδοσκοπίου. Όχι σπάνια, το πρωτοπαθές νεόπλασμα της θηλής τού Vater αναπτύσσεται ενδοπορικά, οπότε η μακροσκοπική της εμφάνιση είναι φυσιολογική. Σε μια τέτοια περίπτωση, η διάγνωση επιβεβαιώνεται με τη λήψη βιοπτικού υλικού μετά από ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή ή ενδοσκοπική θηλεκτομή με βρόγχο πολυπεκτομής.

Ελκωτικού τύπου νεόπλασμα στην περιληκυθική περιοχή ενδεχομένως να αποτελεί πρωτοπαθές νεόπλασμα της θηλής τού Vater, του παρακείμενου βλεννογόνου τού δωδεκαδακτύλου ή και ακόμη διήθηση κατά συνέχεια ιστού από κακόηθες νεόπλασμα της τελικής μοίρας τού χοληδόχου πόρου ή της αρχικής μοίρας τού παγκρεατικού πόρου. Πολύ συχνά είναι δύσκολο να προσδιοριστεί ακόμα και ιστολογικά η αρχική προέλευση των νεοπλασμάτων αυτών, γεγονός καθοριστικό για το είδος τής θεραπείας και την πρόγνωση της νόσου.

Υπολογίζεται ότι 70% των  αδενοκαρκινωμάτων του  παγκρέατος  αναπτύσσεται από το επιθήλιο του μείζονος παγκρεατικού πόρου, ενώ 30% από το επιθήλιο των παραπλεύρων κλάδων του εκφορητικού δικτύου τού παγκρέατος. Με  την  ενδοσκοπική  ανάστροφη  χολαγγειοπαγκρεατογραφία  (E.R.C.P.)  απεικονίζονται  ακτινολογικά  μεταβολές  στη  διάμετρο  και  την  πορεία  τού  παγκρεατικού και  χοληδόχου  πόρου  και  έτσι  συμπεραίνεται έμμεσα η παρουσία  καρκίνου  παγκρέατος.

Στα 2/3 των περιπτώσεων, αναδεικνύονται παθολογικά ευρήματα από την απεικόνιση του χοληδόχου πόρου, συνήθως στενωτικού τύπου, επειδή περιβάλλεται ή διηθείται από το παρακείμενο νεόπλασμα του παγκρέατος.

Το αδενοκαρκίνωμα του καρκίνου παγκρέατος που αναπτύσσεται στην  αγκιστροειδή  απόφυση,  στον ελάσσονα πόρο  τού  Santorini  και  στους  παράπλευρους  κλάδους, διαγιγνώσκεται  δύσκολα σε πρώιμη φάση.  Με  την  προϊούσα  αύξηση του  όγκου, ασκείται πίεση  επί  του  κύριου  παγκρεατικού  πόρου,  που  οδηγεί  αρχικά  σε  στένωση  και  αργότερα  σε πλήρη  απόφραξη. Παράλληλα, προσβάλλεται  η  ενδοπαγκρεατική  μοίρα τού χοληδόχου πόρου, με συνέπεια να προκύψει αρχικά  στένωση  και  αργότερα  πλήρης  απόφραξη («Double  duct  sign»).

Η  παλίνδρομη  σκιαγράφηση  του  παγκρεατικού  πόρου  (E.R.P.) είναι  δυνατή  στο  94%,  του  χοληδόχου πόρου (E.R.C.) στο  97 %  και  η  ταυτόχρονη  απεικόνιση  και  των  δύο  πόρων  (E.R.C.P.) στο  90%.

Η  διαγνωστική ακρίβεια της  E.R.C.P.  στον  καρκίνο  παγκρέατος  είναι  σημαντικά μεγάλη  και  υπερβαίνει  εκείνη  του  υπερηχογραφήματος,  της  αξονικής  τομογραφίας  και  της  αγγειογραφίας. Η  ευαισθησία  τής  μεθόδου  υπερβαίνει  το  90%  και  συγκριτικά  είναι  υψηλότερη  των  άλλων  απεικονιστικών  μεθόδων,  ενώ  η  ειδικότητα  κυμαίνεται  μεταξύ  80  και  90%.

Κατά  την  απεικόνιση  του  παγκρεατικού  πόρου σε ασθενείς με καρκίνο  παγκρέατος, αναγνωρίζονται διάφοροι τύποι χαρακτηριστικών μεταβολών (εικόνα 1),  οι συνηθέστεροι από τους οποίους  είναι:

1. Πλήρης αποκοπή  τού  πόρου.

2. Στένωση,  με  ή  χωρίς  προστενωτική  διάταση του  πόρου.

3. Νεκρωτικός  τύπος.

5. Προοδευτική λέπτυνση  του  πόρου  με κωνοειδή απόληξη.

Ο   τύπος  των  ακτινομορφολογικών  ευρημάτων  εξαρτάται  από  την ανατομική θέση  τού  όγκου  στο  πάγκρεας. Κάθε φορά που το νεόπλασμα εντοπίζεται  στην  περιοχή  τής  κεφαλής, το συχνότερο εύρημα είναι η  στένωση  του  πόρου,  ενώ  σε εντοπισμό του στην  περιοχή  τού  σώματος  και της  ουράς, αναδεικνύεται πλήρης αποκοπή σε 80% των περιπτώσεων. Κυστική  διάταση  των  παραπλεύρων  κλάδων  απαντάται  ως  συνοδό  εύρημα,  κυρίως σε μεγάλη  στένωση  του  κύριου  παγκρεατικού  πόρου,  με  προτίμηση  στην  περιοχή  τής  κεφαλής τού παγκρέατος.

Η   διαγνωστική  αξία  της  E.R.C.P. συμπληρώνεται  με  την αναρρόφηση παγκρεατικού  υγρού για βιοχημική και κυτταρολογική  εξέταση. Τα  αποτελέσματα  έχουν  σχέση  με  την  εμπειρία  τού  εξεταστή. Σε  καρκίνο  παγκρέατος  τα  αληθώς  θετικά  αποτελέσματα  από  την  κυτταρολογική  εξέταση  του  παγκρεατικού  υγρού  κυμαίνονται  μεταξύ  50-60 %. Συμπληρωματικές  εξετάσεις  τού  παγκρεατικού  υγρού, όπως  για  παράδειγμα  ο  προσδιορισμός  διαφόρων  νεοπλασματικών  δεικτών  και  ογκογονιδίων,  έχουν  μέχρι  τώρα  μόνο  επιστημονικό  ενδιαφέρον.

Οι  διαγνωστικές δυνατότητες της  E.R.C.P. διευρύνονται και ισχυροποιούνται με  τη λήψη βιοπτικού υλικού, από τον κύριο παγκρεατικό πόρο, με καθετήρα που στην  άκρη του φέρει  βούρτσα  ή  με  ειδική  λαβίδα  βιοψίας. Έχουν  όμως  το δυνητικό κίνδυνο  πρόκλησης  αιμορραγίας  από  τον  παγκρεατικό  πόρο  ή  παγκρεατίτιδας.

Από τα παραπάνω συμπεραίνεται ότι η  E.R.C.P. ενδείκνυται σε  κάθε  ασθενή, για τον οποίο τα  κλινικά  ευρήματα  και  οι  άλλες  απεικονιστικές  μέθοδοι  (US, CT) εμβάλλουν στην  υποψία καρκίνου  παγκρέατος. Αδιαμφισβήτητα είναι  η  εξέταση  που  έχει  τη  μεγαλύτερη  ευαισθησία  και  ειδικότητα  για  την τεκμηρίωση της διάγνωσης.   Είναι  η  μόνη εξέταση που  παρέχει  τη  δυνατότητα  διάγνωσης  του πρώιμου καρκίνου παγκρέατος σε χρόνο όπου δύναται να  εφαρμοστεί επιτυχώς μία  ριζική  θεραπευτική  χειρουργική  επέμβαση,  με καλά μακροπρόθεσμα  αποτελέσματα.

Μειονέκτημα της  μεθόδου  αποτελεί  ο  επεμβατικός  της  χαρακτήρας και οι εν δυνάμει επιπλοκές, όπως είναι η παγκρεατίτιδα και η χολαγγειΐτιδα. Σε ποσοστό < 5%  των  ασθενών,  δεν  είναι  δυνατή  η υλοποίηση της E.R.C.P., συνήθως  λόγω αδυναμίας ενδοσκοπικής  προσέγγισης  της θηλής τού Vater, όπως  για  παράδειγμα  συμβαίνει  μετά   από  χειρουργικές  επεμβάσεις  στο  ανώτερο  πεπτικό.

Η μετά E.R.C.P. παγκρεατίτιδα απαντάται σε  ποσοστό  1-3% των ασθενών και  κατά  κανόνα  εκδηλώνεται  μόνο με   υπεραμυλασαιμία, η οποία δεν έχει καμία κλινική  σημασία. Τα συμβάματα της παγκρεατίτιδας ελαχιστοποιούνται  με  τη  χρήση  μη  ιονικών σκιαγόνων  ουσιών, τη  βελτίωση  της  τεχνικής και την τήρηση αυστηρών προδιαγραφών και κανόνων ασφαλείας της μεθόδου.

Η χολαγγειΐτιδα αναπτύσσεται όταν ενίεται σκιαγόνος ουσία στα  ενδοηπατικά  χοληφόρα, κεντρικότερα της στένωσης του  χοληδόχου  πόρου. Εκδηλώνεται σε  ποσοστό  που κυμαίνεται μεταξύ 10-20% των  ασθενών, με πόνο, πυρετό και ρίγος. Κάθε φορά που στα πλαίσια της διαγνωστικής διερεύνησης ενός ικτερικού  συνδρόμου  με  E.R.C.P., αναδεικνύεται στένωση του  χοληδόχου  πόρου  από καρκίνο παγκρέατος και  προστενωτική  διάταση  του  χοληφόρου  δικτύου,  εντός  του  οποίου  έχει  ενεθεί   σκιαγόνος   ουσία, τοποθετείται εσωτερική ενδοπρόθεση ή ρινοχολικός καθετήρας, για την αποτροπή τής  ιατρογενούς μικροβιακής  χολαγγειΐτιδας. Με τον τρόπο αυτό αποκαθίσταται η ακώλυτη ροή τής χολής προς το δωδεκαδάκτυλο, υποχωρεί σύντομα  ο  ίκτερος  και  ο  ασθενής  απαλλάσσεται  από  το  βασανιστικό  κνησμό.

Η  τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης δεν είναι απαραίτητη όταν, μέσα  στις  επόμενες   24 ώρες από την υλοποίηση της διαγνωστικής  E.R.C.P.,  προγραμματίζεται η  οριστική παροχέτευση του χοληφόρου δικτύου με άλλο τρόπο (χολοπεπτική  αναστό-μωση, ριζική  εκτομή  τού όγκου). Στην πράξη, όμως, η  E.R.C.P.  και  η  τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  γίνονται  στη  φάση τής  διαγνωστικής  διερεύνησης  της  νόσου,  πολλές  ημέρες  ή ακόμη και  εβδομάδες προτού οριστικοποιηθεί η  απόφαση  για το είδος τής τελικής θεραπείας.

 

ENΔΟΣΚΟΠΙΚΟ  ΥΠΕΡΗΧΟΓΡΑΦΗΜΑ

 

Με το  ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα γίνεται λεπτομερής απεικόνιση του  παγκρέατος, των  πόρων  του  και  των  γειτονικών  οργάνων διαμέσου του  αυλού  τού  στομάχου  ή  του  δωδεκαδακτύλου,  χωρίς  να  εμποδίζονται οι υπέρηχοι από  τον υπερκείμενο  αέρα  ή το λίπος.

Ενδοπαγκρεατικές  νεοεξεργασίες  με  σαφώς  περιγεγραμμένα  στρογγυλά  ή  ακανόνιστα  όρια  και  με ανώμαλη  υπόηχο  δομή,  είναι  υψηλής  υποψίας  για  την παρουσία ενός  κακοήθους  νεοπλάσματος. Επιπρόσθετα υπερηχογραφικά ευρήματα,  όπως είναι η πίεση  επί του  παγκρεατικού  πόρου και η προστενωτική  διάταση  των  πόρων,  ενισχύουν  την  υποψία  μιας  υποκείμενης  κακοήθειας.

Με το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα γίνεται αξιόπιστα η προεγχειρητική  σταδιοποίηση  του  όγκου,  επειδή απεικονίζεται με αξιόλογη λεπτομέρεια  η  τυχόν  επέκταση  του  όγκου  στα  γειτονικά ζωτικά όργανα κατά συνέχεια ιστού. Παρ’ όλα αυτά,  με  τις   υπάρχουσες  σημερινές  δυνατότητες  του ενδοσκοπικού υπερηχογραφήματος δεν  είναι  δυνατό  να  προσδιορισθεί  με απόλυτη ακρίβεια  προεγχειρητικά  η ριζική  εξαιρεσιμότητα  του  όγκου [6], ειδικότερα όταν υπάρχει αρχόμενη διήθηση των μεσεντερίων αγγείων και της πυλαίας φλέβας.

Μειονέκτημα  της  μεθόδου  αποτελεί  το  άκαμπτο τελικό μέρος  τού  ενδοσκοπικού  οργάνου,  σε  μήκος   45 mm,  που  συχνά  καθιστά δυσχερή τη διέλευσή του  προς  το  δωδεκαδάκτυλο, μέσω του πυλωρού. Απαιτείται  μεγάλη  επιδεξιότητα  του  εξεταστή  στο  χειρισμό   τού  οργάνου και μεγάλη εμπειρία  στην  ερμηνεία  των  ευρημάτων.

Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται ήδη με αξιόλογη επιτυχία ενδοσκοπικά  όργανα  που  διαθέτουν  κανάλι  εργασίας,  μέσω  του  οποίου  γίνεται  υπό  υπερηχογραφικό  έλεγχο   κατευθυνόμενη  βιοψία  από ύποπτη  νεοεξεργασία  στο   πάγκρεας.

Εντυπωσιακό επίτευγμα της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας αποτελεί η κατασκευή μικροσκοπικών ηχοβολέων, οι οποίοι προωθούνται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου και εισέρχονται μέσα στον κύριο παγκρεατικό πόρο. Από τη θέση αυτή γίνεται άμεσο υπερηχογράφημα του παγκρέατος, ικανό να αποκαλύψει πολύ πρώιμες βλάβες του οργάνου. Οι τεχνολογικές αυτές εξελίξεις ανοίγουν καινούργιους ορίζοντες στη διαγνωστική προσέγγιση των παθήσεων του παγκρέατος.

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ  ΚΑΙ   ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ     ΤΟΥ  ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΥ  ΠΟΡΟΥ

 

Η   τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στον  παγκρεατικό  πόρο διαμέσου της  θηλής τού Vater  χρησιμοποιήθηκε  αρχικά  για τη θεραπεία  της  χρόνιας  παγκρεατίτιδας, εφόσον συνυπήρχε  στένωση  του κύριου παγκρεατικού πόρου. Με  το θεραπευτικό αυτό  χειρισμό, οι  ασθενείς  ανακουφίζονται  σημαντικά  από  τον  πόνο   και  βελτιώνουν  τους  παράγοντες  θρέψης, σημειώνοντας  μάλιστα  και ανάκτηση του  σωματικού  βάρους. [21]

Κατ’ επέκταση, η θεραπευτική αυτή μέθοδος χρησιμοποιήθηκε ανακουφιστικά και σε ασθενείς με καρκίνο παγκρέατος, για τη γεφύρωση της στένωσης του παγκρεατικού πόρου που προκαλείται από το νεόπλασμα. Σε κάθε περίπτωση που η ενδοπρόθεση  βρίσκεται  σε  λειτουργική  θέση, παρακάμπτεται  η  εστενωμένη  περιοχή  τού  παγκρεατικού  πόρου  και  έτσι  διατηρείται  η  εξωκρινής  λειτουργία  τού οργάνου.

Επιπρόσθετα, με την αποσυμπίεση του διατεταμένου παγκρεατικού πόρου, επιτυγχάνεται σημαντική ανακούφιση από τον πόνο. Επίσης,  με  τον χειρισμό αυτό μειώνονται στο ελάχιστο τα επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας αποφρακτικού τύπου, που  συμβαίνουν λόγω της παρουσίας τού όγκου. Περαιτέρω προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές  μελέτες θα  σταθμίσουν  τα  οφέλη από  τους  κινδύνους  τής  μεθόδου  και  θα  αποφανθούν  μελλοντικά  για  τη  χρηστικότητά  της  στην  κλινική  πράξη.

ΠΑΓΚΡΕΑΤΙΚΟΣΚΟΠΗΣΗ

 

Η  μικροενδοσκόπηση  του  χολοπαγκρεατικού  συστήματος  απέκτησε  τα  τελευταία  έτη  περίοπτη  θέση  στη  διάγνωση  και τη  θεραπεία  των  παθήσεων  του  χοληφόρου  δικτύου  και  του  παγκρέατος. Τεράστια ώθηση στον τομέα αυτό έδωσαν οι θεαματικές τεχνολογικές  βελτιώσεις  των  εύκαμπτων  ενδοσκοπίων. Ενώ  η  χολαγγειοσκόπηση  αποτελεί  καθιερωμένη  μέθοδο  στην  τρέχουσα  κλινική  πράξη, η  παγκρεατικοσκόπηση, αντίθετα, βρίσκεται  σε  μια  φάση κριτικής αξιολόγησης.

 

Ενδείξεις (πίνακας 2): Η  άμεση  ενδοσκόπηση  του  παγκρεατικού  πόρου,  σε  όλο  το  μήκος,  με εύκαμπτα  ενδοσκόπια  μικρής   διαμέτρου,  και η  δυνατότητα λήψης  βιοπτικού  υλικού,  πιθανόν   να   καταστήσουν  πραγματικότητα  στο  εγγύς  μέλλον  τη  δυνατότητα άμεσης διάγνωσης  των  δυσπλαστικών  αλλοιώσεων  και  των  νεοπλασματικών  παθήσεων  σε μια  πρώιμη  φάση,  κατά   την  οποία  είναι  εφικτή  η  εφαρμογή  μιας ριζικής  θεραπείας.

Οι  περιγεγραμμένες  ενδοαυλικές  εξεργασίες  όπως αναδεικνύονται στην  παγκρεατογραφία (E.R.P.)  αποτελούν  ένδειξη  για  παγκρεατικοσκόπηση  και  ιστολογική  ταυτοποίηση  με  τη  λήψη υλικού  βιοψίας. Άλλη  ένδειξη  είναι  η μονήρης στένωση  του  παγκρεατικού  πόρου,  η  φύση  της  οποίας δεν  μπορεί  να ταυτοποιηθεί με άλλον τρόπο.

Η  κατευθυνόμενη  λήψη  κυτταρολογικού  υλικού  με  ψήκτρα   υπό  άμεση  όραση  και  η  ανοσοϊστοχημική  μελέτη  σε  συνδυασμό  με  δοκιμασία  PCR,  μπορούν  να  δώσουν  αξιόπιστες  πληροφορίες  για  τη  βιολογική  συμπεριφορά  των  κυττάρων  και  την  πρώιμη  διάγνωση  δυσπλαστικών  αλλοιώσεων.

 

________________________________________________

 

Πίνακας  2: Ενδείξεις  για παγκρεατικοσκόπηση

________________________________________________

 

  1. Ασαφή   ενδοαυλικά  ελλείμματα  στην E.R.P.
  2. Εστιακή  στένωση  του  παγκρεατικού  πόρου
  3. Στένωση  σε  χρόνια  παγκρεατίτιδα  για  τον

αποκλεισμό  ενός  καρκινώματος

  1. Κατευθυνόμενη  λήψη  κυτταρολογικού υλικού

υπό  άμεση  όραση (PCR, ανοσοϊστοχημική  εξέταση)

  1. Θεραπευτικές  εφαρμογές  (διαστολές , λιθοτριψία,

αφαίρεση  λίθων)

_______________________________________________

 

Όργανα: Η παγκρεατικοσκόπηση υλοποιείται με ενδοσκόπιο του συστήματος “Mother–Baby”. Υπάρχουν επίσης μικροενδοσκόπια με εξωτερική διάμετρο 3,2 -3,4 mm, τα  οποία  διέρχονται   ευχερώς  από  το   κανάλι  εργασίας  ενός  κοινού  θεραπευτικού  δωδεκαδακτυλοσκοπίου  (κανάλι  εργασίας  4,8 mm). Τα  τελευταίας  γενιάς  μικροενδοσκόπια διακρίνονται για τη  μεγάλη  ευκαμψία   και  την  ακριβή πλοήγηση τού  άκρου  με εξωτερικούς χειρισμούς. Το  παγκρεατικοσκόπιο  έχει  κανάλι   εργασίας   1,2 mm,  μέσα  απο  το οποίο  διέρχεται  ειδική  λαβίδα  βιοψίας και καθετήρας με ψήκτρα για τη λήψη ιστολογικού υλικού.

Σε  κλινικο-ερευνητικό επίπεδο διατίθενται πολύ  λεπτά  ενδοσκόπια  με  εξωτερική  διάμετρο  0,5-0,8 mm,  που διέρχονται  ευχερώς  μέσα  από το κανάλι εργασίας κάθε  ενδοσκοπίου. Δεν  έχουν όμως κανάλι  εργασίας ούτε και χειριστήριο για την πλοήγηση του άκρου. Είναι ευάλωτα  σε  βλάβες   και  απαιτούν  λεπτούς  και  προσεκτικούς  χειρισμούς. Με τα ενδοσκόπια αυτά, η  παγκρεατικοσκόπηση  μπορεί  να πραγματοποιηθεί αμέσως μετά  τη  διαγνωστική  E.R.C.P., χωρίς να έχει προηγηθεί σφιγκτηροτομή.

 

Τεχνική: Πριν από την εισαγωγή τού παγκρεατικοσκοπίου που έχει διάμετρο 3,2 mm, προηγείται η ενδοσκοπική διατομή τού παγκρεατικού  σφιγκτήρα.  Αυτή  γίνεται  στη  2η  ώρα  τής θηλής τού Vater και  σε  μήκος 5 mm. Η σφιγκτηροτομή δεν είναι απαραίτητη στα  βλεννώδη  κυσταδενώματα,  όπου  το  στόμιο  της θηλής  είναι διευρυσμένο, ως συνέπεια της συνεχούς εκροής μεγάλης  ποσότητας  βλέννης. Όταν  σχεδιάζονται θεραπευτικοί  χειρισμοί  στον  παγκρεατικό πόρο, γίνεται και  διατομή  τού  σφιγκτήρα  τού  χοληδόχου   πόρου,  για  την  αποφυγή  τής  χολικής στάσης και της χολαγγειΐτιδας.

Η εισαγωγή τού  μικροενδοσκοπίου που έχει διάμετρο 0,8 mm  στον  παγκρεατικό  πόρο  γίνεται  χωρίς  να  προηγηθεί  σφιγκτηροτομή,  με  την  τεχνική  Seldinger. Αρχικά, ένας  εύκαμπτος  υδρόφιλος  οδηγός τύπου  Terumo,  προωθείται  μέχρι  το τελικό  άκρο  τού  παγκρεατικού  πόρου. Επί αυτού διολισθαίνει ένας πλαστικός  καθετήρας με διάμετρο 1,5 mm. Μετά  την αφαίρεση του  οδηγού, εισάγεται στον  πλαστικό  καθετήρα  το  λεπτό  ενδοσκόπιο. Ο  ενδοσκοπικός   έλεγχος του παγκρεατικού πόρου γίνεται στη φάση εξαγωγής του  καθετήρα  μαζί  με  το  ενδοσκόπιο. Όταν  εντοπισθεί  βλάβη,  ο  καθετήρας  μένει σταθερός στην πάσχουσα περιοχή και  αφού  αφαιρεθεί  το  λεπτό  ενδοσκόπιο,  εισάγεται  ειδική  λαβίδα βιοψίας για  λήψη ιστοτεμαχιδίων.

 

Αποτελέσματα: Με την παγκρεατικοσκόπηση, η  διάγνωση  τίθεται συνήθως με βάση τα  μακροσκοπικά ευρήματα  και  επιβεβαιώνεται  ιστολογικά. Το  κυσταδένωμα  του  παγκρέατος  έχει  τυπική  ενδοσκοπική  εικόνα με  λαχνωτή  αρχιτεκτονική. Τα  αδενοκαρκινώματα  προκαλούν  στένωση  του αυλού και προσδίδουν χαρακτηριστική  εικόνα, με  ανώμαλη,  εύθρυπτη  επιφάνεια  και  νεοαγγείωση. Οι καλοήθεις  στενώσεις  διαφοροποιούνται  από  τις  κακοήθεις από τη λευκωπή  εμφάνιση. Η διάγνωση  όμως τεκμηριώνεται μόνο ιστολογικά. Τα  ασαφή  σκιαστικά  ελλείμματα  που  αναδεικνύονται   στην  E.R.P.,  διαφοροδιαγνωστικά μπορεί  να είναι: λίθος,  περιγεγραμμένο  νεόπλασμα  ή πρωτεϊνικό  βύσμα.

Η  οπτική  ευκρίνεια  στον  παγκρεατικό  πόρο  βελτιώνεται  σημαντικά  μετά  τη  χορήγηση  σεκρετίνης 1U / Kgr,  που  διεγείρει  την  έκκριση παγκρεατικού υγρού και έτσι συμβάλλει στη διεύρυνση του πόρου.

Είναι  σίγουρο  ότι  στο  εγγύς  μέλλον μικρής διαμέτρου ενδοσκόπια που θα διαθέτουν και κανάλι  εργασίας, θα επηρεάσουν αποφασιστικά το ρόλο της διαγνωστικής και της  επεμβατικής  ενδοσκόπησης  στο  πάγκρεας  και  στα  χοληφόρα. Για  το  παρόν,  δεν  είναι  δυνατό  να  προβλεφθεί εάν θεραπευτικές  μέθοδοι  με  τη  χρήση  Laser  ή  ενδοαυλικής  ραδιοθεραπείας   κ.λπ.  θα  αποκτήσουν  κλινική  εφαρμογή  στον τομέα αυτό.

 

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ  ΚΑΙ  ΠΑΡΟΧΕΤΕΥΣΗ ΤΟΥ  ΧΟΛΗΦΟΡΟΥ  ΔΙΚΤΥΟΥ

 

Ο  καρκίνος τού παγκρέατος  αποτελεί  την  πιο  συχνή  αιτία  αποφρακτικού  ικτέρου,  με ποσοστό συμμετοχής 50% επί του συνόλου των  ασθενών  με αποφρακτικό ίκτερο. Ο  καρκίνος της κεφαλής τού παγκρέατος  διηθεί  πιο  συχνά  την τελική μοίρα τού χοληδόχου  πόρου  και  προκαλεί  ίκτερο  σε  80-90%  των  ασθενών.[7]

Οι ασθενείς  με  μη  εξαιρέσιμο  νεόπλασμα του παγκρέατος και  χαμηλό  εγχειρητικό  κίνδυνο   υποβάλλονται  σε  κοιλιοτομία,  με  σκοπό  την υλοποίηση παρηγορικών  παρακαμπτηρίων επεμβάσεων, όπως χολοπεπτικής αναστόμωσης και  γαστροεντεροαναστόμωσης. Η  χειρουργική  επέμβαση  προσφέρει επίσης τρία  σημαντικά πλεονεκτήματα:

1)     λαμβάνεται βιοψία από τον όγκο,

2)     γίνεται ασφαλής  εκτίμηση τής μη εξαιρεσιμότητας του όγκου και

3)     διενεργείται προφυλακτικά   γαστροεντεροαναστόμωση.

Η θεαματική ανάπτυξη της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα επέκταση των ενδοσκοπικών και άλλων επεμβατικών τεχνικών στον ευρύτερο χώρο της χειρουργικής έχουν επιφέρει κατά τα τελευταία έτη σημαντική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων διαγνωστικής προσέγγισης και θεραπευτικής αντιμετώπισης του καρκίνου τού παγκρέατος.

Η σταδιοποίηση της νεοπλασματικής νόσου και η εκτίμηση της  εγχειρησιμότητας επιτελείται σήμερα  ασφαλέστερα   και  ακριβέστερα  με  τις  σύγχρονες  απεικονιστικές  μεθόδους  (U/S, C/T, MRI, E.R.C.P., αγγειογραφία, ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα), χωρίς να  απαιτείται απαραίτητα η διερευνητική κοιλιοτομία. Η  ιστολογική  επιβεβαίωση  της  νόσου υλοποιείται με τη λήψη  βιοπτικού  υλικού  διαδερμικά  με   βελόνα  βιοψίας, καθοδηγούμενη με τον αξονικό τομογράφο ή τους  υπερήχους. Επιπρόσθετα, λαμβάνεται κυτταρολογικό  υλικό   ενδοσκοπικά  με ψήκτρα από  το  χοληδόχο ή τον παγκρεατικό πόρο. Μόνο σε εξαιρετικά σπάνιες περιπτώσεις, όταν τα  εργαστηριακά ευρήματα  είναι  αντικρουόμενα,  κρίνεται  αναγκαία  η προσφυγή στην  κοιλιοτομία για τη διαγνωστική τεκμηρίωση τής νόσου.

Οι παρακαμπτήριες χολοπεπτικές αναστομώσεις περιλαμβάνουν κυρίως τη χολοκυστοεντεροαναστόμωση και τη χοληδοχοεντεροαναστόμωση. Αν και η χολοκυστοεντεροαναστόμωση είναι τεχνικά ευκολότερη, η συχνή διήθηση του κυστικού πόρου από τη νεοπλασματική νόσο αποτελεί αιτία φτωχών μετεγχειρητικών αποτελεσμάτων. Κατά συνέπεια, η χοληδοχοεντεροαναστόμωση και ειδικότερα η χοληδοχονηστιδική αναστόμωση με ελεύθερη έλικα κατά Roux-en-Y, αποτελούν τη χειρουργική μέθοδο εκλογής. Για προληπτικούς λόγους, η χολοπεπτική αναστόμωση συμπληρώνεται με γαστροεντεροαναστόμωση.

Οι παρηγορικές χολοπεπτικές αναστομώσεις έχουν συνολική θνητότητα 18% [10],   η  οποία  φθάνει  μέχρι  και  43-60%  όταν  υπάρχουν  ηπατικές  μεταστάσεις.[11] Σε  μεγάλες  χειρουργικές  σειρές,  20%  των  ασθενών  που υποβλήθηκαν σε  κοιλιοτομία   παρουσίαζε  τόσο  εκτεταμένη  νόσο, ώστε  δεν  ήταν  δυνατή η υλοποίηση της χολοπεπτικής  αναστόμωσης.[12] Μετά  από  παρηγορικές  χολοπεπτικές  αναστομώσεις παρουσιάζονται συμβάματα  σοβαρών  μετεγχειρητικών  επιπλοκών (χολαγγειΐτιδα, αιμορραγία, διαπύηση τραύματος, γαστρική στάση, διαφυγή από την αναστόμωση) σε ποσοστό 20-50%  των  ασθενών  και  η  μέση  διάρκεια  νοσοκομειακής  νοσηλείας ανέρχεται σε   έξι  εβδομάδες.[13] Η χολερυθρίνη επανέρχεται σε φυσιολογικά επίπεδα σε ποσοστό 50%, ενώ η επανεμφάνιση  του  ικτέρου συμβαίνει  σε 15% των  ασθενών.

Δεδομένου ότι η  μέση  επιβίωση  μετά  από  παρηγορικές  χειρουργικές  επεμβάσεις  είναι μόλις 5-6 μήνες, καταβλήθηκε προσπάθεια  αποκατάστασης  της  ροής  τής  χολής  προς  το  δωδεκαδάκτυλο  με  ενδοσκοπικό  τρόπο, με την τοποθέτηση μίας ή περισσοτέρων ενδοπροθέσεων  στο  χοληδόχο  πόρο. Αυτό   επιτεύχθηκε  για  πρώτη  φορά  το  1980  από  τον  Soehendra.[14] Έκτοτε σημειώθηκαν ουσιαστικές  πρόοδοι της μεθόδου και σημαντικές  βελτιώσεις  τού  υλικού  των  ενδοπροθέσεων. Ως αποτέλεσμα αυτού, οι  εφαρμογές  τοποθέτησης των ενδοπροθέσεων έχουν  διευρυνθεί  εντυπωσιακά  στις  παθήσεις  των  χοληφόρων  και  του  παγκρέατος.

Οι  διαθέσιμες  ενδοπροθέσεις διαφέρουν ως προς το μήκος, το εύρος, το υλικό κατασκευής και το σχήμα τους. Ο συχνότερα  χρησιμοποιούμενος  τύπος «Amsterdam»  είναι  κατασκευασμένος  από  πολυαιθυλένιο, έχει  μήκος  10 ή 12 ή 14 cm, διάμετρο  10 French  και  φέρει  πτερύγια  και  οπές  στα  άκρα.

Η  κατασκευή  των  αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών  ενδοπροθέσεων  αποτέλεσε  μία περαιτέρω εντυπωσιακή πρόοδο. Έχουν εσωτερική διάμετρο 1 cm, τοποθετούνται εύκολα και παρουσιάζουν μεγαλύτερο χρόνο λειτουργίας. Μειονέκτημά τους αποτελεί το υψηλό κόστος, που αντισταθμίζεται όμως από τα καλύτερα και  μακροπρό-θεσμα  αποτελέσματα  και  η  αδυναμία  ενδοσκοπικής αφαίρεσης, εάν  αυτό  απαιτηθεί  μελλοντικά.

Η  τοποθέτηση   ενδοπρόθεσης  στο χοληδόχο πόρο σε ικτερικούς ασθενείς  με  καρκίνο παγκρέατος ενδείκνυται για δύο λόγους: 1) την  προεγχειρητική  παροχέτευση  της  χολής  σε  εξαιρέσιμους  όγκους  και 2) την   οριστική  παρηγορική αντιμετώπιση του  κακοήθους  αποφρακτικού  ικτέρου  σε  μη ριζικά εξαιρέσιμους    όγκους.

Ο  ίκτερος που οφείλεται σε απόφραξη του χοληφόρου δικτύου προκαλεί έκπτωση της  λειτουργίας  πολλών  ζωτικών  οργάνων. Ο  ενεργειακός  μεταβολισμός  και  η  σύνθεση  πρωτεϊνών  επηρεάζονται  αρνητικά συνεπεία της  δυσλειτουργίας  των  ηπατοκυττάρων,  της  ανορεξίας, της  ελαττωμένης  πρόσληψης  θερμίδων  και  του  διαταραγμένου  μεταβολισμού  των  πρωτεϊνών, των  λιπών και  των  υδατανθράκων. Κάθε χειρουργική επέμβαση συνοδεύεται από αυξημένη  νοσηρότητα  και  θνητότητα,  μερικώς  λόγω  των οργανικών αυτών δυσλειτουργιών.

Με την προεγχειρητική  παροχέτευση της χολής βελτιώνονται σημαντικά  τα  παραπάνω αναφερόμενα προβλήματα και έτσι ελαχιστοποιείται η χειρουργική  θνητότητα  και  νοσηρότητα.[15] Η  ενδοσκοπική  διαδωδεκαδακτυλική  παροχέτευση  της  χολής  αποτελεί  την  πιο  ενδεδειγμένη λύση  και  πλεονεκτεί έναντι της  διαδερμικής  διηπατικής  παροχέτευσης,  επειδή  στερείται  των  επιπλοκών  που απορρέουν από  την  απώλεια  της  χολής  και  την  ιατρογενή  κάκωση  του  ήπατος. Ο  ασθενής  που  φέρει  εσωτερική  ενδοσκοπική  ενδοπρόθεση, μπορεί να μεταβεί στο  σπίτι  του  για  μερικές  εβδομάδες. Στο διάστημα αυτό αποκαθίσταται πλήρως η  ηπατική  λειτουργία  και  αργότερα,   υπό  ασφαλέστερες  και  καλύτερες  συνθήκες, υποβάλλεται στην οριστική χειρουργική θεραπεία.

Σε γενικές γραμμές,  όταν  η  τιμή  της  χολερυθρίνης  είναι  υψηλή  (> 15 mgr %) και  η  διάρκεια  του  ικτέρου παρατεταμένη,  η  τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  προεγχειρητικά  αναδεικνύεται  σημαντικά  επωφελής αναφορικά με τη μείωση  της  χειρουργικής  νοσηρότητας  και  θνητότητας. Αυτό  ισχύει  περισσότερο  για τους  ασθενείς με  επηρεασμένη  τη νεφρική  λειτουργία  και εκείνους που αντιμετωπίζουν προβλήματα  δυσθρεψίας. Επιπλέον, η ενδοπρόθεση στα χοληφόρα συμβάλλει  στην   πρόληψη  εγκατάστασης σηπτικής χολαγγειΐτιδας  μετά  από  E.R.C.P.  και  παρέχει  τη δυνατότητα αναμονής μέχρι τη συμπλήρωση του απαραίτητου κλινικο-εργαστηριακού  ελέγχου και την  απόφαση  για  την  οριστική θεραπεία.

Η  ενδοσκοπική  τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  στο  χοληδόχο  πόρο διαμέσου της  θηλής τού Vater υλοποιείται με επιτυχία σε ποσοστό 90%  των  ασθενών  και διαρκεί 30-45  λεπτά. Η άμεση ανακούφιση από τον ίκτερο επιτυγχάνεται σε ποσοστό 80-95% των ασθενών. Η μέθοδος  δεν  μπορεί  να ολοκληρωθεί, όταν:

1)     υπάρχει στένωση του αυλού τού  δωδεκαδακτύλου, λόγω πίεσης ή διήθησης  από  τον  όγκο,

2)     δεν είναι εφικτή η σφιγκτηροτομή,

3)     αποτυγχάνει  η  διεκβολή συρμάτινου οδηγού στα  κεντρικά  χοληφόρα διαμέσου της  στένωσης  και

4)     δεν  είναι  δυνατή  η  ενδοσκοπική  προσέγγιση  της   θηλής του Vater, λόγω ανατομικών μεταβολών από  προηγηθείσες  επεμβάσεις  στο ανώτερο πεπτικό.

Η  νοσηρότητα  (10%) και  η  θνητότητα (2%),  που συσχετίζονται άμεσα με την ίδια τη μέθοδο είναι  σημαντικά  μικρότερες  από  εκείνες  που  αναφέρονται κατά την υλοποίηση των  χειρουργικών  χολοπεπτικών  αναστομώσεων (πίνακας 3)[16]. Επιπλέον,  ο  χρόνος  και  το  κόστος  νοσηλείας  είναι  σημαντικά  μικρότερα[13], ενώ η καταπόνηση  του  ασθενούς είναι ανύπαρκτη λόγω  απουσίας  του  χειρουργικού  τραύματος. Δεν  απαιτείται γενική  αναισθησία  και δύναται να εφαρμοστεί στους βαρέως  πάσχοντες  ασθενείς, όπου η χειρουργική  επέμβαση είναι απαγορευτική, ως συνέπεια του υψηλού  εγχειρητικού  κινδύνου. Ο  μέσος  χρόνος  επιβίωσης  των  ασθενών   είναι  6 μήνες,  όπως  ακριβώς  μετά  τη  χειρουργική επίλυση του  προβλήματος. [9]

 

_____________________________________________________________________

 

Πίνακας 3:  Σύγκριση  ενδοσκοπικής  ενδοπρόθεσης  με  χολοπεπτική 

                     αναστόμωση.[17]

_____________________________________________________________________

 

Ενδοσκοπική ενδοπρόθεση      Χολοπεπτική αναστόμωση

_____________________________________________________________________

 

Επιτυχία                                         90%                                              90%

Χρόνος  νοσηλείας                        4-6 ημέρες                                    20-39 ημέρες

Νοσηρότητα                                  10%                                              15-30%

Θνητότητα                                     2%                                                18%

Υποτροπή  ικτέρου                        21%                                              0-10%

Στένωση  12-λου                           7,5%                                             10-37%

Μέση  επιβίωση                            6  μήνες                                         6 μήνες

_____________________________________________________________________

 

Η  συχνότερη  και  σοβαρότερη  επιπλοκή  των  ενδοπροθέσεων  είναι  η  απόφραξη, η οποία οφείλεται στην εναπόθεση  μικροβιακών  πρωτεϊνών, χολικής  λάσπης, βλέννης  που  παράγεται  από  βλεννώδη  καρκινώματα, τροφών  που  παλινδρομούν  από  το  δωδεκαδάκτυλο  και  κοκκιώδους  ή  νεοπλασματικού  ιστού. Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης εκδηλώνεται  με  πυρετό, κνησμό  και  επανεμφάνιση  του  ικτέρου. Εν προκειμένω, επιβάλλεται  η  άμεση ενδοσκοπική  αντικατάσταση  της  ενδοπρόθεσης.

Ο  χρόνος  λειτουργίας  μιας  ενδοπρόθεσης  εξαρτάται εν πολλοίς από  το  υλικό   της  κατασκευής  και  τη  διάμετρό της. Όσο ευρύτερη είναι  η  διάμετρος,  τόσο  μεγαλύτερος  είναι και ο  χρόνος  λειτουργίας της. Για  τις  πλαστικές  ενδοπροθέσεις  με  διάμετρο  10 French, ο  μέσος  χρόνος  λειτουργίας ανέρχεται στους τέσσερις μήνες,  ενώ  για  τις  μεταλλικές  αυτοδιατεινόμενες  ενδοπροθέσεις  ο  μέσος  χρόνος  λειτουργίας ανέρχεται σε 10-20 μήνες. Η  καλή  ενυδάτωση  του  ασθενούς,  η  χορήγηση  αντιβιοτικού  (Νorfloxacin   400 mgr / 24ωρο)  και  ουρσοδεσοξυχολικού  οξέος  (13-15 mgr / Kgr) ενδεχομένως παρατείνουν  το  χρόνο της λειτουργικής βατότητας  μιας  ενδοπρόθεσης. [19]

Σε  ασθενείς  με  μη  ριζικά  εξαιρέσιμο  καρκίνο  παγκρέατος,  οι θεραπευτικοί χειρισμοί έχουν ανακουφιστικό χαρακτήρα και πρωτευόντως στοχεύουν στην  αποκατάσταση  της  ροής  τής  χολής  προς  το  δωδεκαδάκτυλο. Συχνά  τότε τίθεται το δίλημμα: ενδοσκοπική  τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  ή  χολοπεπτική   αναστόμωση  με  χειρουργικό  τρόπο;

Αναμφίβολα, η απάντηση στο ερώτημα αυτό είναι δύσκολη και συναρτάται με πολυποίκιλους παράγοντες. Σαν κατακλείδα, θα πρέπει να αποτυπωθεί η θέση των ερευνητών που ασχολούνται με το ειδικό αυτό αντικείμενο, η οποία συνοψίζεται στα εξής:

Για μεν τους ασθενείς  με  μικρό  προσδόκιμο  επιβίωσης  (μικρότερο από 6  μήνες) και εκείνους  με μεγάλο εγχειρητικό κίνδυνο, ενδείκνυται η τοποθέτηση  της ενδοπρόθεσης, ενώ  οι  ασθενείς  με  μεγαλύτερο προσδόκιμο επιβίωσης (> 6 μήνες) που βρίσκονται σε  καλή  γενική  κατάσταση  επωφελούνται  περισσότερο  από  τη  διενέργεια  χολοπεπτικής  αναστόμωσης. Για  τη  διαφοροποίηση  των  δύο  αυτών  ομάδων λαμβάνονται υπ’ όψη η ηλικία, η παρουσία ηπατικών ή άλλων  απομακρυσμένων  μεταστάσεων, η  παρουσία  ασκίτη, οι  συνυπάρχουσες  παθήσεις,  κυρίως  του  καρδιοαναπνευστικού,  και  το  μέγεθος  του  πρωτοπαθούς  όγκου.[20]

Η  στένωση  του  δωδεκαδακτύλου  αποτελεί    εκδήλωση  της  φυσικής  πορείας  τού καρκίνου παγκρέατος. Εμφανίζεται  σε ποσοστό 7%  των  ασθενών  στους  οποίους  έχει  τοποθετηθεί  ενδοπρόθεση, μετά  από  διάστημα  10  μηνών. Όταν κατά  την  αρχική  E.R.C.P. αναγνωρίζεται  πίεση  ή  διήθηση  του  δωδεκαδακτύλου, ενδείκνυται από  την  αρχή η  διενέργεια  χολοπεπτικής  αναστόμωσης  και  γαστροεντεροαναστόμωσης  με  χειρουργικό  τρόπο.

     Η συνολική διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς με υποψία για καρκίνο παγκρέατος, υπό μορφή αλγόριθμου παρουσιάζεται στον πίνακα 4.