ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΑΚΟΗΘΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ ΜΕ ΘΕΡΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΥΣ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ LASER

Φυσικές ιδιότητες του Laser

Η αλματώδης εξέλιξη των ακτίνων Laser τα τελευταία χρόνια οφείλεται κυρίως στην προηγηθείσα εντατική βασική έρευνα (ατομική-μοριακή φυσική) καθώς και στις εφαρμογές τους για βιομηχανικούς και στρατιωτικούς σκοπούς. Ο προσανατολισμός προς τις βιολογικές επιστήμες και ιδιαίτερα την ιατρική, είναι πολύ μεταγενέστερος.

Ο όρος Laser είναι το ακρωνύμιο του αναπτύγματος Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation, που σημαίνει: ενίσχυση του φωτός από διεγερμένη εκπομπή ακτινοβολίας.

Η λειτουργία τού Laser στηρίζεται στο φαινόμενο της «διεγερμένης εκπομπής ακτινοβολίας», που για πρώτη φορά δημοσιεύθηκε ως θεωρία το 1917 από τον Einstein και επαληθεύτηκε στην πράξη μετά από 40 περίπου χρόνια. Στην πράξη, το Laser είναι μια ηλεκτρομαγνητική ενέργεια στην υπεριώδη-ορατή-υπέρυθρη περιοχή τού φάσματος. Τα ονόματα που χρησιμοποιούνται μαζί με το Laser δεν είναι τίποτε άλλο από τα υλικά από τα οποία παράγεται η ακτινοβολία, ή, με άλλα λόγια, οι πηγές αυτής της ηλεκτρομαγνητικής ακτινοβολίας (π.χ. Αργό, διοξείδιο του άνθρακα, Nd-Yag).

Το Laser συνιστά ένα φαινόμενο απόλυτα ελεγχόμενο και αναπαραγόμενο και αποτελείται από μια συμπυκνωμένη δέσμη φωτός, του οποίου οι συστατικές μονάδες είναι τα φωτόνια. Ο εκπεμπόμενος φωτεινός παλμός έχει την ίδια φάση σ’ όλα τα σημεία, με αποτέλεσμα η δέσμη να έχει σχεδόν παράλληλη πορεία. Η ιδιότητα αυτή επιτρέπει την εστίαση της δέσμης και τη δημιουργία ειδώλου, του οποίου η μικρότερη διάμετρος είναι ίση με το μήκος κύματος της ακτίνας. Επίσης, λόγω της παράλληλης πορείας, η ακτίνα μεταφέρει την ισχύ της αμετάβλητη, χωρίς απώλειες σε διαχύσεις και αποκλίσεις.

Άλλη θεμελιώδης ιδιότητα του Laser είναι η συμφωνία στο χρόνο, δηλαδή όλα τα φωτόνια εκπέμπονται στην ίδια συχνότητα και έχουν το ίδιο μήκος κύματος. Το φαινόμενο αυτό προσδίδει μια άλλη σημαντική ιδιότητα στη δέσμη, την καθαρότητα και τη μονοχρωματικότητα.

Η εκπομπή τής δέσμης Laser μπορεί να είναι συνεχής, η διάρκεια της οποίας ρυθμίζεται με ηλεκτρομηχανικούς διακόπτες, ή παλμική, με διάρκεια παλμού που κυμαίνεται από μερικά nanosec μέχρι μερικά picosec. Ανάλογα με τη σύσταση του δραστικού πληθυσμού, τα Laser χωρίζονται σε: Laser αερίων, στερεών και υγρών.

Η μεταφορά τής ακτινοβολίας του Laser από τη συσκευή παραγωγής στο τελικό όργανο-στόχο μπορεί να γίνει με τον αρθρωτό βραχίονα και με τις οπτικές ίνες, ανάλογα με το μήκος κύματος της δέσμης.

Ο αρθρωτός βραχίονας αποτελείται από μια πλειάδα καθρεπτών που διατάσσονται σ’ έναν μεταλλικό βραχίονα, ο οποίος παρουσιάζει πολλές αρθρώσεις, γεγονός που του προσδίδει μεγάλη κινητικότητα.

Η μετάδοση του Laser μέσω των οπτικών ινών αποτέλεσε ορόσημο στην εξέλιξη της θεραπευτικής ενδοσκόπησης, γιατί κατέστη δυνατή η μεταφορά και η χρήση του Laser διαμέσου των εύκαμπτων ενδοσκοπίων, για διάφορες παθήσεις του πεπτικού συστήματος. Οι οπτικές ίνες είναι γυάλινες, κατασκευασμένες από συνθετική σιλικόνη, με σχετικά ικανοποιητική απόδοση και απώλεια ισχύος τής τάξεως του 5% λόγω της αντιστάσεως.

Σε ευρεία χρήση είναι η λεγόμενη «ίνα silinesilicone», η οποία έχει διάμετρο 0,6 mm και απόδοση 85%. Αυτή περιβάλλεται από έναν πλαστικό καθετήρα από Teflon. Μεταξύ της ίνας και του καθετήρα υπάρχει κενός χώρος, διαμέσου του οποίου διοχετεύεται διοξείδιο του άνθρακα, άζωτο ή νερό για την ψύξη τής ίνας. Οι ίνες αυτές αποκαλούνται «ίνες ομοαξονικής ροής» και χρησιμοποιούνται ευρέως στη θεραπευτική ενδοσκόπηση.

Κατά την έξοδο της δέσμης από την οπτική ίνα, αυτή μπορεί να είναι παράλληλη, συγκλίνουσα, αποκλίνουσα ή διάχυτη. Ωστόσο, τελευταία στο εμπόριο διατίθενται κεφαλές από ζαφείρι, που προστίθενται στην άκρη της ίνας και τροποποιούν τα γεωμετρικά χαρακτηριστικά τής δέσμης ανάλογα με τις επιδιωκόμενες εφαρμογές.

Βιολογικές δράσεις του Laser

Όταν η ακτίνα Laser προσπίπτει σε κάποιο βιολογικό ιστό, ενδέχεται να συμβεί ένα από τα ακόλουθα βιολογικά φαινόμενα: αντανάκλαση, απορρόφηση, διάχυση και μετάδοση της δέσμης. Από τα φαινόμενα αυτά, το πιο σημαντικό για τις θεραπευτικές ιατρικές εφαρμογές αποτελεί η απορρόφηση, ο βαθμός της οποίας εξαρτάται από το μήκος κύματος της δέσμης.

Το Laser CO2 απορροφάται από το νερό, προκαλώντας αύξηση της θερμοκρασίας των ιστών. Το Laser Αργού απορροφάται μόνο από την αιμοσφαιρίνη και όχι από το νερό, με αποτέλεσμα να δρα μόνο στους ιστούς που έχουν καλή αιμάτωση. Το βάθος διείσδυσης του Laser Αργού στο γαστρικό βλεννογόνο είναι μόλις 1 mm. Το Nd-Yag Laser δεν απορροφάται από το νερό και μόνο μερικώς από την αιμοσφαιρίνη, με αποτέλεσμα να έχει μεγάλο βάθος διείσδυσης. Στο στομάχι διεισδύει μέχρι βάθους 4 mm.

Κατά την απορρόφηση της ακτινοβολίας από τον ιστό, προκύπτει μετατροπή τής φωτεινής ενέργειας σε θερμική ενέργεια, με αποτέλεσμα την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας τού ιστού. Το γεγονός αυτό οδηγεί σε μια πλειάδα θερμοχημικών αντιδράσεων και φαινομένων, με τελική απόληξη τη ρήξη των μοριακών δομών. Το μέγεθος και η ένταση των φαινομένων αυτών σε μεγάλο βαθμό καθορίζονται αφενός, από τις θερμικές και τις οπτικές ιδιότητες του ιστού και, αφετέρου, από τα χαρακτηριστικά της ακτινοβολίας, όπως είναι το μήκος κύματος και η γεωμετρική μορφή τής ακτίνας, ο χρόνος έκθεσης της ακτινοβολίας, η ισχύς τής πηγής και η έκταση της ακτινοβολούμενης επιφάνειας.

Το αποτέλεσμα της ακτινοβολίας Laser στους ιστούς εξαρτάται από την τοπικά προκαλούμενη αύξηση της θερμοκρασίας. Σε όρια θερμοκρασιών 37º-60º C, δεν παρατηρείται καμία μη αναστρέψιμη βλάβη. Στη θερμοκρασία των 60º C, συμβαίνει πήξη των πρωτεϊνών και ιδιαίτερα του κολλαγόνου. Η πήξη αυτή των βιολογικών πρωτεϊνών στα αγγεία αποτελεί έναν τρόπο αιμόστασης. Στη θερμοκρασία των 80º C, σημειώνεται πηκτική νέκρωση των ιστών. Κατ’ αυτήν, το κυτταρόπλασμα υγροποιείται και τα κύτταρα καθίστανται διαφανή. Το φαινόμενο αυτό δεν είναι βιολογικά αναστρέψιμο και αναγκαστικά ακολουθείται από επούλωση. Κατά την αιμόσταση, στη φάση αυτή συμβαίνει συρρίκνωση του αγγείου και βλάβη των ενδοθηλιακών κυττάρων. Το αίμα προσλαμβάνει μαύρη χροιά λόγω εκφυλισμού τής αιμοσφαιρίνης.

Κοντά στη θερμοκρασία των 100º C, αρχίζει ο βρασμός τού ενδοκυτταρικού νερού. Οι σχηματιζόμενοι ατμοί αυξάνουν κατά πολύ την ενδοκυτταρική πίεση, η οποία ως αποτέλεσμα έχει τη βίαιη ρήξη τού κυτταρικού τοιχώματος. Συνεπεία της εξάτμισης του νερού, ο υποκείμενος ιστός αποξηραίνεται. Μέχρι την πήξη-αποξή-ρανση του ιστού, η θερμοκρασία παραμένει σταθερή και στη συνέχεια αυξάνεται με γρήγορο ρυθμό. Σε όρια θερμοκρασιών 200º-500º C, σημειώνεται απανθράκωση του ιστού, οπότε προσλαμβάνει μαύρο χρώμα. Σε θερμοκρασίες πάνω από 500º C, εμφανίζεται καπνός και ο ιστός εξαχνώνεται.

Εφόσον ο ακτινοβολούμενος με Laser ιστός έχει πλούσια αιμάτωση, η ψύχρανση που επιτυγχάνεται με τη συνεχή ροή τού αίματος ασκεί προστατευτική δράση στους υποκείμενους ιστούς. Ως γνωστόν, η αποτυχία επίτευξης θερμοκρασίας ικανής να προκαλέσει θερμοπηξία στους ιστούς, αποδίδεται στο φαινόμενο της απαγωγής τής θερμότητας από το αίμα που ρέει με μεγάλη ταχύτητα σ’ ένα υποκείμενο αγγείο.

Η δράση τής ακτινοβολίας Laser στα αγγεία οδηγεί σε αποξήρανση και συρρίκνωση του τοιχώματος, το οποίο επιπλέον συμπιέζεται από τους συρρικνωμένους περιβάλλοντες ιστούς. Το ενδοθήλιο είναι οιδηματώδες, με πήξη των πρωτεϊνών και ο αυλός αποφράσσεται από συσσωρευμένα ερυθροκύτταρα.

Η χορήγηση ενέργειας μεγάλης ισχύος οδηγεί στο σχηματισμό οπής στο τοίχωμα του αγγείου, με αποτέλεσμα την υποτροπή και ενδεχομένως την επιδείνωση της αιμορραγίας. Περιοριστικός παράγοντας στην επίτευξη αιμόστασης αποτελεί η διάμετρος του αγγείου. Το ανώτερο όριο για το Nd-Yag Laser είναι τα 2-3 mm και για το Laser Αργού το 1 mm.

Τύποι ιατρικών Laser

Υπάρχουν δύο τύποι Laser: τα θερμά και τα ψυχρά. Στη θεραπευτική ενδοσκόπηση χρησιμοποιούνται μόνο το θερμά Laser, τα οποία ανάλογα με το είδος τού δραστικού πληθυσμού και τον τύπο τής πηγής διακρίνονται σε τέσσερα είδη: 1) του διοξειδίου του άνθρακα (CO2), 2) του Αργού (Ar), 3) του Ηλίου-Νέου (He-Ne) και 4) του Νεοδυμίου-Yag (Nd-Yag) (πίνακας 1).

_______________________________________________________________

 

Πίνακας 1:  Χρησιμοποιούμενα Laser στην ιατρική και τα χαρακτηριστικά τους

 

       Ιδιότητες       CO2    Αργόν  Nd – Yag
Μήκος  κύματος  (μm) 9.600-10.000 488-515 1.060
Βάθος διείσδυσης (mm) 0,1-0,2 1-2 3-4

Είδος εκπομπής

Συνεχής –

παλμική

Συνεχής –

παλμική

Συνεχής –

παλμική

Ορατότητα

ΟΧΙ ΝΑΙ

(πράσινο-μπλε)

ΟΧΙ

Ενδοσκόπια

ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ

Πυκνότητα ισχύος

0,1-300 0,001-25 1-120
Ιδιαίτερη απορρόφηση Νερό Αιμοσφαιρί-νη – Μελάνη

 

Μη ειδική

 

To Laser CO2 εκπέμπει ακτινοβολία σε μήκος κύματος 10,6 μm. Απορροφάται από το νερό και τους ιστούς. Προκαλεί ταχεία άνοδο της θερμοκρασίας, που μπορεί να ξεπεράσει τους 1.000º C. Δρα σε βάθος 0,05 έως 0,2 mm και προκαλεί θερμική καταστροφή σε περιορισμένη έκταση που δεν ξεπερνά τα 200 μ. Η μετάδοση τής ακτινοβολίας γίνεται με αρθρωτό βραχίονα και η εκπομπή μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική. Η εστιασμένη ακτίνα χρησιμοποιείται για ακριβείς, απόλυτα ελεγχόμενες τομές, οι οποίες παρουσιάζουν εξαιρετική ποιότητα επούλωσης, επειδή δεν προκαλείται οίδημα των γειτονικών ιστών. Η απεστιασμένη δέσμη προκαλεί πηκτική νέκρωση και εξάχνωση του ιστού. Συνεπεία της ιδιότητας αυτής, χρησιμοποιείται για αιμόσταση σε επιφανειακά αγγεία που έχουν διάμετρο μικρότερη από 0,5 mm.

To Laser Αργού (Ar) εκπέμπει ακτινοβολία σε μήκος κύματος 0,488 και 0,515 μm. Απορροφάται σε σημαντικό βαθμό από τα συμπληρωματικά χρώματα και ιδιαίτερα από το κόκκινο και τη μελανίνη. Έχει μικρό βάθος διείσδυσης και η δράση του είναι επιφανειακή, ιδιαίτερα όταν ο ιστός έχει πλούσια αιμάτωση ή τα κύτταρα παρουσιάζουν μεγάλη εναπόθεση χρωστικών. Η δέσμη μπορεί να μεταφερθεί διαμέσου οπτικής ίνας και έτσι μπορεί να χρησιμοποιηθεί μέσα από εύκαμπτα ενδοσκόπια στο εσωτερικό τού πεπτικού σωλήνα. Η μετάδοση της ακτινοβολίας μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική, με παλμούς χρονικής διάρκειας 0,1 έως 1 sec. Οι υπάρχουσες πηγές ενέργειας έχουν μέγιστη ισχύ 5 και 10 Watt.

To Laser Ηλίου-Νέου (HeNe) εκπέμπει ακτινοβολία με μήκος κύματος 0,6333 μm, που ανήκει στο οπτικό φάσμα τού ερυθρού χρώματος. Το είδος αυτό Laser χρησιμοποιείται ως ακτίνα-πιλότος, επειδή εκπέμπει στο ορατό φάσμα, για τα Nd-Yag Laser, τα οποία είναι αόρατα.

Το NdYag Laser (NeodymeYtrium aluminium garnet) εκπέμπει ακτινοβολία με μήκος κύματος 1,06 μm. Το δραστικό στοιχείο είναι το Νεοδύμιο, που εισάγεται σ’ ένα κρυσταλλικό μέσο, οπότε και σχηματίζεται Laser κρυσταλλικής δομής. Παρουσιάζει χαμηλή απορρόφηση από τους ιστούς, με αποτέλεσμα να έχει μεγάλο βάθος διείσδυσης, που φθάνει τα 3-4 mm. Για να προκαλέσει όμως πηκτική νέκρωση των ιστών, απαιτείται ενέργεια ισχύος μερικών δεκάδων Watt. Λόγω του μεγάλου βάθους διείσδυσης, παρουσιάζει αξιόλογες ιδιότητες αιμόστασης για αγγεία διαμέτρου μέχρι 2 mm. Η μετάδοση της ακτινοβολίας μπορεί να είναι συνεχής ή παλμική, με παλμούς διάρκειας 0,1 έως 1 sec. Στο εμπόριο κυκλοφορούν συσκευές παραγωγής ακτινοβολίας Nd-Yag Laser με ισχύ που κυμαίνεται από 50 έως 100 Watt.

Ndag  Laser επαφής

Τελευταία τεχνολογική κατάκτηση στο χώρο των θεραπευτικών εφαρμογών τού Laser αποτελεί η κατασκευή τεχνικών κρυστάλλων από ζαφείρι, που προσαρμόζονται στην άκρη μιας συμβατικής οπτικής ίνας από χαλαζία. Το κατασκεύασμα αυτό παρέχει τη δυνατότητα μετάδοσης της ακτινοβολίας του Nd-Yag Laser με άμεση επαφή στον ιστό και χρησιμοποιείται στην πράξη όπως ο καθετήρας τής μονοπολικής ηλεκτροδιαθερμίας.

Βασικό πλεονέκτημα του Laser επαφής αποτελεί η απουσία διάχυσης της ακτινοβολίας, με αποτέλεσμα τον ακριβή προσδιορισμό τού βάθους τής θερμικής βλάβης στον ιστό. Λόγω του φαινομένου αυτού, απαιτείται ενέργεια μικρής ισχύος (μικρότερης από 25 Watt) για τις περισσότερες ιατρικές εφαρμογές, οπότε και δεν καταστρέφεται η άκρη τής οπτικής ίνας. Το γεγονός αυτό οδήγησε στην κατασκευή μικρών, ευέλικτων και μεταφερόμενων συσκευών Nd-Yag Laser, για τη λειτουργία των οποίων δεν απαιτούνται ιδιαίτερα σύνθετες τεχνολογικές εγκαταστάσεις.

Όταν το Laser επαφής χρησιμοποιείται ως αιμοστατική μέθοδος σε αιμορραγούσες επιφάνειες, με την ασκούμενη πίεση με τον καθετήρα τής οπτικής ίνας επί του υποκειμένου αγγείου, ανακόπτεται η ροή τού αίματος μέσα από αυτό. Ως αποτέλεσμα αυτού, αποτρέπεται η απαγωγή τής θερμικής ενέργειας με το αίμα και επιτυγχάνεται ευκολότερα το αιμοστατικό αποτέλεσμα. Η μέγιστη διάμετρος του αγγείου που μπορεί να αποφραχθεί με τη μέθοδο αυτή ανέρχεται σε 3 mm.

Χρησιμοποιώντας κρύσταλλα από ζαφείρι, διαφορετικού γεωμετρικού σχήματος, το Nd-Yag Laser επαφής χρησιμοποιείται όπως η ηλεκτροδιαθερμία, χωρίς ωστόσο να έχει τα μειονεκτήματα της ηλεκτροπηξίας. Η ισχύς τής θερμικής ενέργειας που αναπτύσσεται στο σημείο επαφής τού καθετήρα με τον ιστό, εξαρτάται από το μέγεθος του κρυστάλλου που βρίσκεται στην άκρη τής οπτικής ίνας.

Στην άκρη των καθετήρων που φέρουν πολύ λεπτούς κρυστάλλους αναπτύσσεται ενέργεια υψηλής ισχύος, κατάλληλη για διατομή, με αποτέλεσμα οι καθετήρες αυτοί να χρησιμοποιούνται ως χειρουργικά νυστέρια υψηλής πιστότητας και ακρίβειας.

Αντίθετα, οι καθετήρες που έχουν επίπεδη άκρη είναι κατάλληλοι για θερμοπηξία. Κύριο πλεονέκτημά τους είναι η ευκολία στη χρήση και η ασφάλεια. Η άκρη τού καθετήρα δεν επικολλάται στο νεκρωμένο ιστό, όπως συμβαίνει με τους καθετήρες τής ηλεκτροδιαθερμίας και δεν παράγεται καπνός. Το βάθος τής θερμικής βλάβης περιορίζεται μέχρι και σε 0,5 mm, χωρίς να προκύπτει καθυστερημένη νέκρωση.

Θεραπευτικές εφαρμογές του Laser στην ογκολογία του πεπτικού συστήματος

Οι νεοπλασματικοί όγκοι τού πεπτικού συστήματος (οισοφάγου, στομάχου, παχέος εντέρου) παραμένουν ασυμπτωματικοί μέχρι να προκαλέσουν αιμορραγία ή συμπτώματα απόφραξης. Οι περισσότεροι από τους όγκους αυτούς, όταν εκδηλώνονται με αιμορραγία ή απόφραξη, είτε είναι ανεγχείρητοι (μη εξαιρέσιμοι) είτε θεωρούνται ως μη ριζικά θεραπεύσιμοι κατά το χρόνο τής αρχικής διάγνωσης.

Οι μέχρι σήμερα εφαρμοζόμενες παρηγορικές μέθοδοι θεραπείας, όπως είναι η χειρουργική, η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία, έχουν αποδειχθεί αναποτελεσματικές και συνδυάζονται με αυξημένη νοσηρότητα, θνητότητα και πολλές σοβαρές παρενέργειες. Τα ποσοστά τής πενταετούς επιβίωσης των ασθενών αυτής της κατηγορίας είναι απογοητευτικά και κυμαίνονται μεταξύ 5% και 20%, ανάλογα με το είδος και τη θέση του όγκου. Επιπλέον, η παρηγορική αντιμετώπιση με τους παραπάνω τρόπους προκαλεί σημαντική καταπόνηση για τον ήδη εξασθενημένο ασθενή και συνεπάγεται τεράστιες δαπάνες νοσηλείας, τόσο για τον ίδιο τον ασθενή, όσο και για το κοινωνικό σύνολο.

Η δυνατότητα που παρέχουν τα εύκαμπτα ενδοσκόπια να έρχονται σε άμεση επαφή με τους διαφόρους όγκους τού πεπτικού συστήματος, σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη διοχέτευση της ακτινοβολίας Laser από τη συσκευή παραγωγής κατευθείαν στον όγκο με οπτική ίνα μέσω του ενδοσκοπίου, άνοιξαν καινούριους ορίζοντες στη θεραπεία των νεοπλασματικών όγκων τού πεπτικού συστήματος.

Συνοπτικά, οι κύριες θεραπευτικές εφαρμογές τού Laser στην ογκολογία τού πεπτικού συστήματος είναι (πίνακας 2):

1)     η επίσχεση της αιμορραγίας από τον όγκο,

2)     η μερική εκτομή του όγκου για την επαναδιάνοιξη του αποφραγμένου αυλού και

3)     η πλήρης καταστροφή και ενδεχομένως η πλήρης ίαση του όγκου ή κάποιας βλάβης που προκαλεί απόφραξη του πεπτικού σωλήνα.

Στην περιοχή όπου προσπίπτει η ακτινοβολία Laser παρατηρείται μια καλά αφοριζόμενη ζώνη πηκτικής νέκρωσης, η οποία εξελίσσεται σε μια ειδική εξεργασία ίνωσης με επιφανειακή ατροφική επούλωση. Η αναγκαία ένταση για την καταστροφή τού νεοπλασματικού ιστού εξαρτάται, αφενός, από το μήκος κύματος της ακτινοβολίας και, αφετέρου, από τη φύση και τη χρώση του ιστού.

Έχει διαπιστωθεί ότι το Laser αποστειρώνει την επιφάνεια στην οποία προσπίπτει και ο νεκρωμένος ιστός από ακτίνα Laser δεν επιμολύνεται. Επειδή το Laser δεν είναι τοξικό, η θεραπεία μπορεί να επαναλαμβάνεται όσες φορές χρειάζεται. Άλλα πλεονεκτήματα της θεραπείας με Laser είναι: η αιμοστατική δράση, η οποία επιτυγχάνεται ακόμα κι όταν υπάρχουν διαταραχές τής πήξης, η έλλειψη πόνου, που καθιστά περιττή την αναισθησία, η απουσία οιδήματος και η βράχυνση του χρόνου νοσηλείας (πίνακας 3).

Ωστόσο, και η μορφή αυτή θεραπείας δεν στερείται μειονεκτημάτων (πίνακας 4). Μεταξύ αυτών, τα σπουδαιότερα είναι: 1) η αδυναμία ακριβούς ελέγχου τού βάθους διείσδυσης στον ιστό, 2) ο ενδεχόμενος κίνδυνος της μετάστασης 3) η αδυναμία βιοψίας στην ακτινοβολημένη περιοχή λόγω της υφιστάμενης νέκρωσης και 4) το υψηλό κόστος των τεχνολογικού εξοπλισμού.

Για την αποφυγή ανεπιθύμητων συμβαμάτων και την προστασία του προσωπικού και των ασθενών, η αίθουσα στην οποία γίνεται η θεραπεία με Laser πρέπει να πληροί ορισμένα μέτρα ασφαλείας, όπως αυτά έχουν θεσπισθεί από τους διαφόρους οργανισμούς. Η ακτίνα Laser, εφόσον προσπέσει απευθείας ή από αντανάκλαση στο δέρμα, προκαλεί έγκαυμα, ενώ η πρόπτωσή της σε γυμνό οφθαλμό προκαλεί έγκαυμα του κερατοειδούς, εφόσον προέρχεται από Laser CO2, ή έγκαυμα του αμφιβληστροειδούς, εφόσον προέρχεται από Nd-Yag Laser ή Laser Αργού.

______________________________________________

 

Πίνακας 2: Θεραπευτικές εφαρμογές του Laser

                   στην ογκολογία του πεπτικού συστήματος

______________________________________________

 

  1. Επίσχεση αιμορραγίας
  2. Επαναδιάνοιξη του αποφραγμένου αυλού
  3. Πλήρης καταστροφή του νεοπλασματικού όγκου

___________________________________________

 

 

___________________________________

 

Πίνακας 3: Πλεονεκτήματα θεραπείας

                    με Laser

___________________________________

 

  1. Μη επιμόλυνση
  2. Επαναληπτικότητα
  3. Ελάχιστος πόνος
  4. Καλή αιμόσταση
  5. Απουσία οιδήματος
  6. Βραχύτητα χρόνου νοσηλείας

___________________________________

 

 

 

_______________________________________

 

Πίνακας 4: Μειονεκτήματα θεραπείας

                    με Laser

_______________________________________

 

  1. Μη ακριβής έλεγχος του βάθους διείσδυσης
  2. Κίνδυνος μετάστασης
  3. Αδυναμία ιστοληψίας
  4. Υψηλό κόστος
  5. Ατυχήματα στο προσωπικό – ασθενείς.

_______________________________________

 

Φωτοδυναμική θεραπεία με Laser

 

Η φωτοδυναμική θεραπεία αποτελεί μια μέθοδο τοπικής νέκρωσης του νεοπλασματικού ιστού, που στηρίζεται στο φωτοχημικό φαινόμενο. Αυτό προκαλείται από τη διέγερση ειδικών φθοριοχρωστικών ουσιών μέσω της φωτεινής ακτινοβολίας. Το τοπικό αποτέλεσμα της φωτοδυναμικής θεραπείας βασίζεται: 1) στην ιδιότητα της φθοριοχρωστικής ουσίας να συγκεντρώνεται εκλεκτικά στο νεοπλασματικό ιστό, 2) στην κατευθυνόμενη χορήγηση φωτεινής ενέργειας, 3) στην εν τω βάθει ιστική μετάδοση του φωτός και 4) στην οξυγόνωση της νεοπλασματικής μάζας.

Η πρώτη φωτοευαίσθητη φθοριοχρωστική ουσία που χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη είναι η αιματοπορφυρίνη (Hematoporphyrin). Σε μια προσπάθεια για λήψη καθαρής αιματοπορφυρίνης, παράχθηκε ένα νέο προϊόν που ήταν ανώτερο της αιματοπορφυρίνης και ονομάσθηκε «παράγωγο της αιματοπορφυρίνης» (Hemato Porphyrin Derivative HPD). Το παράγωγο αυτό είναι το συχνότερα χρησιμοποιούμενο για την απεικόνιση και φωτοευαισθητοποίηση των όγκων με φθορισμό.

Το HPD αποτελείται από πολλές πορφυρίνες και στην προσπάθεια για την απομόνωση του πιο δραστικού συστατικού, παρασκευάστηκε ένα νέο προϊόν, η Photofrin II, που ονομάζεται και «αιθέρας της διαιματοπορφυρίνης». Άλλες φωτοευαίσθητες ουσίες είναι: το μπλε του μεθυλενίου, το πράσινο της ινδοκυανίνης και το αμινολενουλινικό οξύ, που είναι κατάλληλο και για τις επιφανειακές νεοπλασματικές βλάβες που έχουν βάθος μικρότερο από 2 mm (πίνακας 5).

Το HPD δεσμεύεται εκλεκτικά από το νεοπλασματικό ιστό σε αναλογία 5:1 συγκριτικά με τους άλλους φυσιολογικούς ιστούς. Η εκλεκτικότητα εξαρτάται από τις φαρμακοκινητικές ιδιότητες της φωτοευαίσθητης ουσίας, που σε μεγάλο βαθμό προσδιορίζονται από το βαθμό τής αιμάτωσης του όγκου, τον αριθμό των υποδοχέων των λιποπρωτεϊνών των καρκινικών κυττάρων, την τιμή τού PH, το επίπεδο της γλυκόζης, τον αριθμό των λεμφαγγείων και τη σύσταση του όγκου σε κολλαγόνο και δικτυοενδοθηλιακά κύτταρα. Ο μέσος χρόνος ημίσειας ζωής τού HPD κυμαίνεται από 20 έως 30 ώρες, αν και ποσοστό 2% έως 5% της ουσίας ανιχνεύεται στους ιστούς για 4 έως 6 εβδομάδες.

Το παράγωγο της αιματοπορφυρίνης (HPD) είναι σήμερα το πιο πλατιά χρησιμοποιούμενο στη φωτοδυναμική αντιμετώπιση του καρκίνου. Αυτό οφείλεται στους παρακάτω λόγους : 1) η χαμηλότερη ενδογενής τοξικότητά τους σε θεραπευτικές δόσεις και 2) η υψηλή τους κυτταροτοξικότητα, όταν δεχτούν ακτινοβολία με φως κατάλληλου μήκους κύματος. Τα χαρακτηριστικά αυτά κάνουν το HPD χρήσιμο για διαγνωστικούς και θεραπευτικούς σκοπούς. Έτσι, μπορούμε να έχουμε ένα φαινόμενο υψηλής κυτταροτοξικότητας, όταν η φωτοδυναμική δράση τού HPD διεγερθεί με κόκκινο φως, που εισχωρεί βαθιά στους ιστούς. Αντίθετα, ο συνδυασμός HPD και φθορισμού απορρόφησης του κυανού φωτός οδηγεί σε πρώιμη ανακάλυψη του καρκινώματος.

To HPD διατίθεται σε μορφή λυοφυλιμένης σκόνης που χορηγείται ενδοφλέβια, διαλυμένη σε διάλυμα γλυκόζης 5%, σε χρόνο 3 έως 5 λεπτών. Η συνήθης ενδοφλέβια δόση κυμαίνεται από 1 έως 2 mgr / Kgr βάρους. Έχει δοκιμασθεί επίσης η κατευθείαν ενδοσκοπική χορήγησή της στον όγκο με βελόνη σκληροθεραπείας. 48 έως 72 ώρες μετά τη χορήγηση της αιματοπορφυρίνης, η περιοχή τού όγκου ακτινοβολείται με Laser Αργού, μήκους κύματος της περιοχής τού ερυθρού στο ορατό φάσμα (630 mm) και με ισχύ που κυμαίνεται μεταξύ 2 έως 2,5 Watt. Ας σημειωθεί ότι το Laser επιλέγεται από τις άλλες μορφές φωτεινής ακτινοβολίας, λόγω της μονοχρωματικότητας της δέσμης, του σταθερού μήκους κύματος και της δυνατότητας μεταφοράς μέσω του ενδοσκοπίου με τις οπτικές ίνες.

Με τη διέγερση του HPD μέσα στο νεοπλασματικό ιστό, σχηματίζονται ελεύθερες ρίζες ατομικού οξυγόνου καθώς και άλλοι φλεγμονώδεις, αγγειοδραστικοί και ανοσικοί μεσολαβητές. Αυτοί με τη σειρά τους πυροδοτούν πληθώρα αλυσιδωτών φλεγμονωδών, κυτταροτοξικών και θρομβογεννητικών αντιδράσεων, που ως καταληκτική συνέπεια έχουν το θάνατο του κυττάρου. Σε ιστολογικό επίπεδο, προκαλείται πολύ γρήγορα θρόμβωση των αγγείων, αιμορραγία και οξείες φλεγμονώδεις αντιδράσεις, οι οποίες μαζί με την προκαλούμενη ανοξία οδηγούν σε νέκρωση του όγκου.

Από πειραματικά δεδομένα προκύπτει ότι αυξάνεται ο αριθμός των Τ-λεμφοκυ-ττάρων στο πλάσμα και στην περιοχή τού όγκου, παράγονται διάφορες κυτοκίνες, ιντερλευκίνες και ο παράγοντας νέκρωσης του όγκου (TNF). Οι παράγοντες αυτοί προκαλούν ανοσορυθμιστική απάντηση και ενδεχομένως έτσι εξηγείται η παρατεταμένη κλινική ανταπόκριση που παρατηρείται μετά τη φωτοδυναμική θεραπεία.

Η φωτοδυναμική θεραπεία χρησιμοποιείται με επιτυχία, αφενός, για την πλήρη ίαση των πρώιμων καρκινωμάτων ή προκαρκινικών βλαβών, όπως συμβαίνει στον οισοφάγο Barrett και, αφετέρου, για την παρηγορική θεραπεία ανεγχείρητων νεοπλασμάτων του οισοφάγου που έχουν προκαλέσει απόφραξη του αυλού.

Σε ασθενείς με τοπικά προχωρημένο καρκίνο οισοφάγου, χωρίς λεμφαδενικές ή απομακρυσμένες μεταστάσεις (ΤχΝοΜο), η φωτοδυναμική θεραπεία ενδέχεται να οδηγήσει σε πλήρη ίαση. Η διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού και η ανακούφιση από τη δυσφαγία επιτυγχάνονται σε ποσοστό 75% των ασθενών για διάστημα τουλάχιστον ενός μηνός. Τα αποτελέσματα αυτά είναι συγκρίσιμα μ’ εκείνα που επιτυγχάνονται με το Nd-Yag Laser και τις άλλες θερμικές μεθόδους. Για την περαιτέρω βελτίωση των θεραπευτικών αποτελεσμάτων, η θεραπεία αυτή ενδέχεται να συμπληρωθεί και με άλλες παρηγορικές θεραπείες, όπως είναι η ακτινοθεραπεία και η χημειοθεραπεία.

Συγκρινόμενη με τις άλλες παρηγορικές μεθόδους, η φωτοδυναμική θεραπεία γίνεται καλύτερα ανεκτή από τους ασθενείς, απαιτούνται λιγότερες συνεδρίες και εφαρμόζεται με ευκολία. Πλεονεκτεί στη θεραπεία των όγκων που έχουν κεφαλοουραίο μήκος πάνω από 8-10 cm, διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και βρίσκονται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου ή στην καρδιοοισοφαγική συμβολή. Αντενδείξεις για την εφαρμογή τής φωτοδυναμικής θεραπείας είναι: η πορφυρία, η παρουσία τραχειοοισοφαγικού συριγγίου και οι επικίνδυνες καρδιακές αρρυθμίες.

Οι ενδεχόμενες επιπλοκές τής φωτοδυναμικής θεραπείας είναι: οι δερματικές βλάβες, εφόσον δεν λαμβάνονται τα απαραίτητα προφυλακτικά μέτρα, ο παροδικός οπισθοστερνικός πόνος, η οδυνοφαγία, η πλευρική συλλογή και η πρόκληση καρδιακών αρρυθμιών. Σπανιότερες επιπλοκές είναι: η δημιουργία τραχειοοισο-φαγικού συριγγίου και η ουλώδης στένωση  του οισοφάγου από την ίνωση, η οποία όμως αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές.

_______________________________________

 

Πίνακας 5: Φωτοευαίσθητες φθοροχρωστικές ουσίες

______________________________________________

 

  1. Αιματοπορφυρίνη

(Hematoporphyrin)

  1. Παράγωγο της αιματοπορφυρίνης

(Hemato Porphyrin Derivative, HPD)

  1. Αιθέρας της διαιματοπορφυρίνης (Photofrin II)
  2. Μπλέ του μεθυλενίου
  3. Πράσινο της ινδοκυανίνης
  4. Αμινολενουλινικό οξύ

______________________________________________

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΑΚΟΗΘΟΥΣ ΣΤΕΝΩΣΗΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΜΕ LASER

 

Ενδείξεις – Αντενδείξεις

 

Η θεραπεία με το Nd-YAG Laser έχει καθιερωθεί ως μια αποτελεσματική μέθοδος για την παρηγορική αντιμετώπιση των ασθενών με ανεγχείρητο κακόηθες νεόπλασμα του οισοφάγου. Η θεραπεία αυτή στοχεύει ως επί το πλείστον στην ανακούφιση του ασθενούς από τα υποκειμενικά συμπτώματα, όπως είναι η δυσφαγία, και στη διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού, που θα καταστήσει εφικτή τη διαστοματική σίτιση του ασθενούς. [1]

Σε γενικές γραμμές, οι ενδείξεις για θεραπεία με Laser είναι σχεδόν όμοιες μ’ εκείνες που ισχύουν για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων. Η αυλοποίηση με Laser ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί ως μοναδική και οριστική παρηγορική θεραπεία σε ασθενείς με ανεγχείρητα κακοήθη νεοπλάσματα του οισοφάγου. Ακόμα, εφαρμόζεται ως συμπληρωματική θεραπεία στους ασθενείς που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία (5-Fluorouracil, cisplatin) και ακτινοθεραπεία (περίπου 5.000 rad). Χρησιμοποιείται στην αρχική φάση τής θεραπείας ως μειογκοτικός χειρισμός και για τη διάνοιξη του αυλού.

Για τα νεοπλάσματα του άνω τριτημορίου τού οισοφάγου, που βρίσκονται κοντά στον κρικοφαρυγγικό μυ, αντενδείκνυται η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων λόγω της βασανιστικής αίσθησης του ξένου σώματος που νιώθουν οι ασθενείς. Στην περιοχή αυτή πλεονεκτούν οι θερμικές μέθοδοι διάνοιξης του αυλού, αν και απαιτείται η εφαρμογή ειδικών τεχνικών. Σε συνύπαρξη μεγάλου ανευρύσματος της θωρακικής αορτής, αποφεύγονται οι βίαιες διαστολές και η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης, ενώ εφαρμόζεται με ασφάλεια η θεραπεία με Laser.

Η στένωση του οισοφάγου, που προκαλείται λόγω εξωτερικής πίεσης από παρακείμενες νεοεξεργασίες, όπως για παράδειγμα είναι τα βρογχογενή καρκινώματα, είναι ακατάλληλη για θεραπεία με Laser, επειδή παρεμβάλλεται το υγιές οισοφαγικό τοίχωμα. Η δυσφαγία, που οφείλεται στην υποβλεννογόνια νεοπλασματική διήθηση του οισοφάγου και τη συνακόλουθη διαταραχή τής κινητικής λειτουργίας, δεν βελτιώνεται με την εφαρμογή τού Laser, καθόσον το πρόβλημα δεν εστιάζεται στη στένωση του αυλού.

Η παρουσία τραχειοοισοφαγικού συριγγίου αποτελεί απόλυτη αντένδειξη για θεραπεία με Laser, επειδή οδηγεί σε διεύρυνση της υφιστάμενης επικοινωνίας και επιδείνωση της συμπτωματολογίας τού ασθενούς. Η τοποθέτηση ειδικής ενδοπρόθεσης με αφρώδη ασκό αποτελεί την πιο ενδεδειγμένη λύση.

 

Τεχνική

 

Κατά την αρχική εκτίμηση των χαρακτήρων τού όγκου, το οισοφαγογράφημα με αραιό βάριο παρέχει σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τη θέση και το μήκος τού όγκου, το εύρος τού αυλού και τον άξονα της στένωσης. Με την ενδοσκόπηση ελέγχεται η ύπαρξη εξωφυτικής μάζας στον οισοφαγικό αυλό, η υποβλεννογόνια επέκταση του όγκου και η εκκεντρικότητα του αυλού. Εφόσον υπάρχει νεοπλασματικός ιστός που προβάλλει πολυποειδώς στον αυλό, η ενδοσκοπική αφαίρεση με βρόγχο πολυπεκτομής συντομεύει το συνολικό χρόνο τής θεραπείας.

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή και ασφαλή εφαρμογή τής μεθόδου είναι η δυνατότητα προσπέλασης της στένωσης με ενδοσκόπιο μικρού διαμετρήματος ή τουλάχιστον η ευκρινής διάκριση της πορείας τού οισοφαγικού αυλού μέσα από τη στένωση. Για το σκοπό αυτό, τις περισσότερες φορές απαιτείται διαστολή τής εστενωμένης περιοχής, η οποία γίνεται καλύτερα με τα κηρία ωθήσεως τύπου Savary, καθοδηγούμενα επί συρμάτινου οδηγού υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η ενδοαυλική τοποθέτηση ειδικού εύκαμπτου σωλήνα, κατασκευασμένου από κεραμικό υλικό, ανθεκτικό στη θερμική δράση του Laser, συμβάλλει στη διάνοιξη της ορθής πορείας τού αυλού και την αποφυγή τής διάτρησης.

Περιγράφονται δύο μέθοδοι προσέγγισης για τη θερμική καταστροφή τού νεοπλασματικού όγκου με Laser. Ορισμένοι ενδοσκόποι ακολουθούν την ομόδρομη (prograde) πορεία, δηλαδή αρχίζουν από την κορυφή τού όγκου και πορεύονται προς τη βάση. Απαιτείται τότε η απομάκρυνση του νεκρωμένου ιστού ανά συχνά χρονικά διαστήματα, η οποία όμως είναι μια χρονοβόρα διαδικασία.

Άλλοι ενδοσκόποι ακολουθούν την ανάδρομη (retrograde) πορεία, σύμφωνα με την οποία η διάνοιξη του αυλού αρχίζει από την περιφέρεια του όγκου και πορεύεται κεντρικά. Με την τεχνική αυτή αμβλύνεται σημαντικά ο χρόνος της θεραπείας και ο σκοπός επιτυγχάνεται μετά από δύο μόλις συνεδρίες. Μειονέκτημα αυτής της τεχνικής είναι ο περιορισμός των κινήσεων της άκρης τού ενδοσκοπίου και της οπτικής ίνας, μέσα στον εστενωμένο αυλό τού οισοφάγου.

Η μεγαλύτερη εμπειρία στη θερμική καταστροφή τού όγκου έχει αποκτηθεί με το Nd-Yag Laser, που παράγει φως με μήκος κύματος 1.064 nm. Το Laser αυτό μεταφέρεται με ομοαξονική ίνα, κατασκευασμένη από γυαλί ή χαλαζία, που έχει πάχος 0,6 mm και διέρχεται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου.

Κάθε σύγχρονο εύκαμπτο ενδοσκόπιο είναι κατάλληλο για τη διέλευση της ίνας Laser. Aπαιτείται είτε ειδικό φίλτρο επί του ενδοσκοπίου, είτε η χρήση προστατευτικών γυαλιών από τον ενδοσκόπο, για ν’ αποφευχθεί η βλάβη τού αμφιβληστροειδούς. Για την καταστροφή των εξωφυτικών όγκων χρησιμοποιείται δέσμη ισχύος 70-90 Watt, με χρόνο έκθεσης 1-2 sec. Επειδή το Nd-Yag Laser είναι αόρατο με το ανθρώπινο μάτι, το σημείο τής στόχευσης σηματοδοτείται με ορατή πιλοτική δέσμη Laser Ηλίου.

Χρησιμοποιώντας τη μέθοδο από απόσταση, η ίνα τοποθετείται με φορά κατ’ εφαπτομένη τού όγκου σε απόσταση ενός περίπου εκατοστού, για ν’ αποφευχθεί η βλάβη σε βάθος και να αποτραπεί η διάτρηση.[2] Η σταθερότητα του χεριού και η απόσταση στόχευσης αποτελούν παράγοντες υψίστης σημασίας, καθώς η ακούσια συμπλησίαση του στόχου οδηγεί σε διοχέτευση μεγάλης ποσότητας θερμικής ενέργειας σε περιορισμένη έκταση και πρόκληση διάτρησης.

Η περιοχή τού οισοφαγικού τοιχώματος που δεν προσβάλεται από τον όγκο ή διηθείται υποβλεννογόνια, αφήνεται χωρίς θεραπεία. Συνήθως απαιτούνται 2-3 συνεδρίες την πρώτη εβδομάδα, ενώ ο επανέλεγχος γίνεται κάθε 4-6 εβδομάδες. Επιχειρείται νέα χρήση Laser σε περίπτωση επαναστένωσης. Σε κάθε συνεδρία το συνολικό ποσό ενέργειας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 15.000 Joules.

Η θεραπεία των καρκινωμάτων τού άνω τριτημορίου τού οισοφάγου, που διηθούν τον κρικοφαρυγγικό μυ, γίνεται καλύτερα και ασφαλέστερα με τη χρήση των μεταλλικών άκαμπτων ενδοσκοπίων. Ο ασθενής βρίσκεται υπό γενική αναισθησία για ικανοποιητική χάλαση των μυών και απόλυτο έλεγχο της αναπνευστικής λειτουργίας.

 

Επιπλοκές

 

Η συνολική συχνότητα των επιπλοκών ανέρχεται σε ποσοστό κάτω του 5% και θεωρείται σχετικά χαμηλή. Η θνητότητα που αποδίδεται στην ίδια τη μέθοδο κυμαίνεται από 1% έως 5%. Ως πιο σοβαρές επιπλοκές θεωρούνται η διάτρηση του οισοφάγου και ο σχηματισμός τραχειοοισοφαγικού συριγγίου.[3,4] Η παροδική εμφάνιση πυρετού και λευκοκυττάρωσης σε λίγους ασθενείς δεν έχει ιδιαίτερα κλινική σημασία. Σε ποσοστό 5% των ασθενών που υποβάλλονται στη θεραπεία αυτή αναφέρεται ισχυρός θωρακικός πόνος, που πρέπει να διαχωρίζεται από εκείνον που οφείλεται στη διάτρηση του οισοφάγου. [5]

Αποτελέσματα

 

Η αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Laser προσδιορίζεται από το βαθμό τής απόφραξης, το κεφαλοουραίο μήκος τού όγκου, την περιμετρική επέκταση της νόσου, τη διαμόρφωση και την πορεία τής στένωσης. Οι εξωφυτικοί όγκοι αντιμετωπίζονται επιτυχέστερα απ’ ό,τι τα διηθητικά ενδοτοιχωματικά νεοπλάσματα. Επιπλέον, η κατάσταση της θρέψης τού ασθενούς επηρεάζει καθοριστικά το τελικό αποτέλεσμα της θεραπείας.[6]

Η τεχνική επιτυχία τής μεθόδου, δηλαδή η ικανοποιητική διάνοιξη του οισοφαγικού αυλού, ανέρχεται σε ποσοστό που κυμαίνεται μεταξύ 90%-95% των ασθενών. Η λειτουργική όμως αποτελεσματικότητα, που προσδιορίζεται από την ικανότητα του ασθενούς να προσλαμβάνει την απαραίτητη ποσότητα θερμίδων με τις τροφές, προκειμένου να διατηρήσει μια ικανοποιητική κατάσταση θρέψης, παρουσιάζει μικρότερα ποσοστά, που κυμαίνονται από 60%-75% των ασθενών.

Η διαφορά αυτή μεταξύ της τεχνικής και της λειτουργικής επιτυχίας αποδίδεται στην καρκινική καχεξία, στην εξασθένηση του οργανισμού, στο συνυπάρχοντα νεοπλασματικό πόνο, στις επιπλοκές τής μεθόδου και ενδεχομένως στις παρενέργειες της συμπληρωματικής ακτινοθεραπείας και χημειοθεραπείας.

Ωστόσο, έχουν επισημανθεί ορισμένοι παράγοντες, που με μεγάλη ακρίβεια προδικάζουν την αποτελεσματικότητα της θεραπείας με Laser. Η μειωμένη περισταλτική κινητική λειτουργία τού κεντρικού οισοφάγου καθιστά την προώθηση της τροφής μέσα από τη στένωση προβληματική. Εκτεταμένα νεοπλάσματα, σε μήκος μεγαλύτερο από 5-7 cm, συνοδεύονται με «πτωχά» αποτελέσματα και γι’ αυτό στις περιπτώσεις αυτές προτιμάται η τοποθέτηση ενδοπροθέσεων. Η ανορεξία συνήθως δεν αντιστρέφεται στους ασθενείς με εκτεταμένη νεοπλασματική νόσο, η οποία δεν βελτιώνεται με τη διάνοιξη του αυλού.

Ο πιο σημαντικός παράγοντας για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας είναι η γενική κατάσταση του ασθενούς.[7] Κατάκοιτοι ασθενείς, που υποφέρουν από επώδυνες μεταστάσεις και δεν δείχνουν ενδιαφέρον για διατροφή, δεν πρέπει να υποβάλλονται σε δαπανηρές και χρονοβόρες θεραπείες, το όφελος από τις οποίες είναι πολύ μικρό. Η πιο πρόσφορη θεραπεία στους ασθενείς αυτούς είναι η τοποθέτηση ενδοσκοπικής διαδερμικής γαστροστομίας. Άλλοι παράγοντες, όπως η ηλικία τού ασθενούς, ο βαθμός τής δυσφαγίας και ο ιστολογικός τύπος τού νεοπλάσματος, δεν επηρεάζουν σημαντικά το τελικό θεραπευτικό αποτέλεσμα.

Τα νεοπλάσματα που βρίσκονται στο άνω τριτημόριο του οισοφάγου και κοντά στον κρικοφαρυγγικό μυ αντιμετωπίζονται δύσκολα με το Laser, για τεχνικούς κυρίως λόγους. Ομοίως, στα νεοπλάσματα της καρδιοοισοφαγικής συμβολής οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί είναι δυσχερείς λόγω της οξείας γωνίωσης του αυλού. Η ενδοσκοπική προσέγγιση των νεοπλασμάτων τού θόλου τού στομάχου με ενδοσκόπιο πρόσθιας οράσεως απαιτεί την αναστροφή τού οργάνου κατά 180º, γεγονός που εκθέτει σε κίνδυνο την ακεραιότητα του οργάνου, λόγω της έκθεσης του ενδοσκοπίου στο Laser.

Τα αποτελέσματα με Laser είναι σαφώς καλύτερα από εκείνα που επιτυγχάνονται με τις διαστολές ή με τις άλλες θερμικές μεθόδους, όπως είναι η ηλεκτροδιαθερμία. Από πολλές βιβλιογραφικές αναφορές φαίνεται ότι η παρηγορική αυτή θεραπεία συμβάλλει στην επιμήκυνση του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών. Ο μέσος χρόνος επιβίωσης των ασθενών μετά από επιτυχή θεραπεία κυμαίνεται από 12 έως 22 εβδομάδες.[8]

Το μεσοδιάστημα, κατά το οποίο ο ασθενής απαλλάσσεται από τη δυσφαγία, είναι 2 έως 4 μήνες. Στη συνέχεια, απαιτούνται επαναληπτικές συνεδρίες. Το μεσοδιάστημα αυτό μπορεί να επιμηκυνθεί, όταν η θεραπεία με Laser συνδυάζεται με εξωτερική ή ενδοαυλική ακτινοθεραπεία.[9,10] Στις περιπτώσεις όπου οι επαναληπτικές συνεδρίες είναι αναγκαίο να γίνονται σε διάστημα μικρότερο από ένα μήνα, προκειμένου να διατηρηθεί ανοικτός ο αυλός, είναι προτιμότερη η τοποθέτηση ενδοπρόθεσης ή η εγκατάσταση ενδοσκοπικής διαδερμικής γαστροστομίας.[11]

Το κύριο πρόβλημα της ενδοσκοπικής θεραπείας με Laser, όπως και των άλλων θερμικών μεθόδων, είναι η προοδευτική πάχυνση του τοιχώματος του οισοφάγου, η οποία αναπόφευκτα συνεπάγεται την απώλεια της ελαστικότητας και της ενδοτικότητάς του. Το γεγονός αυτό αποδίδεται στην υποβλεννογόνια διήθηση του όγκου και στην ίνωση που προκαλείται από την ίδια τη θερμική θεραπεία. Ο οισοφάγος στις περιπτώσεις αυτές προσλαμβάνει τη μορφή ενός άκαμπτου σωλήνα, μικρού διαμετρήματος, μέσα από τον οποίο διέρχονται με τη βαρύτητα μόνο τα υγρά. Επειδή στις περιπτώσεις αυτές δεν είναι πλέον δυνατή η περαιτέρω διεύρυνση του αυλού με Laser, ως μόνες παρηγορικές θεραπείες παραμένουν η τοποθέτηση εσωτερικής ενδοπρόθεσης και η ενδοαυλική ακτινοθεραπεία.

 

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΩΝ ΤΟΥ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ ΜΕ LASER

 

Η θεραπεία εκλογής τού καρκίνου τού παχέος εντέρου και του ορθού είναι η χειρουργική. Αποσκοπεί κυρίως στην επίσχεση της αιμορραγίας, στην ανακούφιση του ασθενούς από την απόφραξη του αυλού και στην αφαίρεση της νεοπλασματικής μάζας. Σε ορισμένο αριθμό ασθενών διαπιστώνεται εκτεταμένη μεταστατική διασπορά τής νόσου κατά την αρχική διάγνωση, με αποτέλεσμα ο ρόλος τής χειρουργικής θεραπείας να είναι παρηγορικός. Επιπλέον, σημαντικός αριθμός ασθενών είναι προχωρημένης ηλικίας, με βεβαρυμένη γενική κατάσταση και σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, τα οποία τους καθιστούν ιδιαίτερα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

Μια μη χειρουργική παρηγορική θεραπεία, που θα απαλλάξει τους ασθενείς αυτούς από τις επιπλοκές τής νεοπλασματικής νόσου, θεωρείται ευκτέα, γιατί, παρά την εντυπωσιακή πρόοδο στην περιεγχειρητική φροντίδα των ασθενών, η χειρουργική νοσηρότητα και θνητότητα παραμένουν σε υψηλά επίπεδα.

Σε μεγάλο αριθμό περιπτώσεων, οι θερμικές μέθοδοι και κυρίως το Laser είναι σε θέση ν’ ανακουφίσουν ικανοποιητικά τους ασθενείς από την αιμορραγία και τα αποφρακτικά φαινόμενα στο υπόλοιπο διάστημα της ζωής τους.

 

Ενδείξεις

 

Η αυλοποίηση του αποφραγμένου ορθού με Laser αποτελεί μια δόκιμη εναλλακτική παρηγορική λύση σε ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο τού ορθού και συνυπάρχουσα μεταστατική νόσο. Οι κύριες ενδείξεις της θεραπευτικής αυτής μεθόδου είναι:

1)     Η μεγάλη ηλικία τού ασθενούς και τα συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που τον εντάσσουν στην κατηγορία των ασθενών υψηλού εγχειρητικού κινδύνου.

2)     Η άρνηση τού ασθενούς να υποβληθεί σε ανακουφιστική και μόνο κολοστομία.

3)     Ο μη χειρουργικά εξαιρέσιμος όγκος τού ορθού και οι προχωρημένες μεταστάσεις.

Η θεραπεία με Laser εφαρμόζεται ευκολότερα και συχνότερα σε ασθενείς με καρκίνο τού ορθού και της ορθοσιγμοειδικής καμπής, παρά σε νεοπλάσματα που εντοπίζονται στο υπόλοιπο παχύ έντερο. Οι κύριοι λόγοι της επιλογής αυτής είναι:

1)     Η ευχερής ενδοσκοπική προσέγγιση της βλάβης.

2)     Το μικρό ποσοστό των επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης, επειδή το ορθό υποστηρίζεται από το πυελικό τοίχωμα.

3)     Οι χειρουργικές δυσκολίες στην ανατομική περιοχή τής πυέλου.

Τα νεοπλάσματα εκείνα, που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου και διηθούν όλη την περίμετρο του αυλού και εκτείνονται σε μεγάλο μήκος, πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά ακόμα και επί παρουσίας μεταστάσεων, εφόσον το προσδόκιμο επιβίωσης υπολογίζεται σε διάστημα πάνω από 6 μήνες.

 

Τεχνική

 

Η προετοιμασία τού ορθοσιγμοειδούς γίνεται με έναν ή δύο καθαρτικούς υποκλυσμούς. Η εφαρμογή τού Laser υλοποιείται με οπτικές ίνες που εισάγονται μέσα από το κανάλι εργασίας ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου, με το οποίο προσεγγίζεται άμεσα ο όγκος τού ορθού. Ο ασθενής αρχικά τοποθετείται σε αριστερή κατακεκλιμένη θέση, η οποία ενδέχεται να τροποποιηθεί προς διάφορες κατευθύνσεις, προκειμένου η νεοπλασματική επιφάνεια να τεθεί υπό άμεση ενδοσκοπική όραση.

Η τεχνική τής θεραπείας των όγκων τού ορθού με Laser είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στον οισοφάγο. Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο Laser είναι το Nd-Yag Laser,  λόγω του μεγαλύτερου βάθους διείσδυσης της δέσμης. Χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 70-100 Watt, σε απόσταση σκόπευσης 0,5-3 cm και με διάρκεια παλμού 1-2 sec. Σε κάθε συνεδρία χορηγούνται 1.000-5.000 Joules και η συνολική ποσότητα ενέργειας δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 20.000 Joules.

Ωστόσο, για τους όγκους που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου, προτιμάται το Laser Αργού, επειδή έχει μικρό βάθος διείσδυσης. Έτσι, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της διάτρησης, αν και αυτό συνεπάγεται περισσότερες συνεδρίες και παράταση του χρόνου θεραπείας.

Σε ασθενείς με μεγάλη στένωση του αυλού, πριν από τη θεραπεία γίνονται ενδοσκοπικές διαστολές με μπαλόνια, που διέρχονται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου (TTS balloοns). Στη συνέχεια, ένα λεπτό εύκαμπτο ενδοσκόπιο προωθείται μέχρι το κεντρικό άκρο τής στένωσης. Η θερμική βλάβη τού όγκου γίνεται ακολουθώντας ανάδρομη πορεία (retrograde), δηλαδή από το κέντρο προς την περιφέρεια.

Οι όγκοι που εντοπίζονται στο ύψος τής ορθοπρωκτικής συμβολής αντιμετωπίζονται ευκολότερα με την άκρη τού ενδοσκοπίου, ευρισκόμενη σε θέση αναστροφής κατά 180º. Η θέση όμως αυτή εγκυμονεί σοβαρούς κινδύνους για πρόκληση μηχανικών βλαβών στο ενδοσκόπιο από το ίδιο το Laser. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα, αναρροφάται το αέριο CO2 που χορηγείται συνεχώς με το Laser, προκειμένου να αποφευχθεί η οξεία διάταση του εντέρου.

Ιδιαίτερη προσοχή επιδεικνύεται στους όγκους τού πρόσθιου τοιχώματος του ορθού, που βρίσκονται σε εγγύτητα με τον κόλπο, για την αποφυγή εγκατάστασης ορθοκολπικού συριγγίου. Οι οξείες γωνιώσεις του εντέρου καθιστούν δυσχερή τον υπολογισμό τού άξονα του εντερικού αυλού κεντρικότερα της στένωσης, με αποτέλεσμα να υπάρχει αυξημένος κίνδυνος διάτρησης του τοιχώματος.

Η διάρκεια κάθε συνεδρίας κυμαίνεται από 10-60 λεπτά, ανάλογα με τις τοπικές τεχνικές δυσκολίες. Η κάθοδος λεπτόρευστου εντερικού περιεχομένου μετά τη μερική διάνοιξη του αυλού επιφέρει συχνά επιπρόσθετες δυσκολίες. Οι συνεδρίες επαναλαμβάνονται κάθε 48-72 ώρες, ωσότου επιτευχθεί ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού, η οποία θα επιτρέπει την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου. Μετά την αρχική θεραπεία, ο ασθενής επανεξετάζεται σε 4-8 εβδομάδες, οπότε και επαναλαμβάνεται η θεραπεία, εφόσον κριθεί αναγκαία.

Αποτελέσματα

 

Σε ασθενείς με μη εξαιρέσιμα νεοπλάσματα του ορθοσιγμοειδούς, η διατήρηση του ορθού με τις παρηγορικές μεθόδους θεραπείας δεν συνοδεύεται πάντα και από την ομαλή αποκατάσταση της λειτουργίας τής κένωσης. Κατά την αποτίμηση των αποτελεσμάτων της θεραπείας με Laser, είναι σημαντικό να γίνεται διάκριση μεταξύ της τεχνικής και της λειτουργικής επιτυχίας της μεθόδου.

Η τεχνική επιτυχία ανέρχεται σε ποσοστό 90% και ορίζεται ως «ικανοποιητική διάνοιξη του αυλού για την ευχερή διέλευση του εντερικού περιεχομένου».

Για να θεωρηθεί όμως το αποτέλεσμα λειτουργικά επιτυχές, πρέπει να διασφαλίζονται τα παρακάτω κριτήρια:

1)     λιγότερες από δύο κενώσεις το 24ωρο,

2)     απουσία νυχτερινής ακράτειας,

3)     λιγότερες από δύο αιμορραγικές κενώσεις την εβδομάδα,

4)     ευχερής αποβολή των κοπράνων χωρίς τεινεσμό και

5)     απουσία αποβολής βλέννης.

Με βάση τα κριτήρια αυτά, η λειτουργική επιτυχία τής μεθόδου προσεγγίζει το 70% των ασθενών. Ωστόσο, ο πόνος τού ασθενούς ελάχιστα επηρεάζεται, επειδή συνήθως οφείλεται στην εξωαυλική επέκταση του όγκου και τη διήθηση του προϊερού και πυελικού νευρικού πλέγματος.

Από τις συχνότερες επιπλοκές τής μεθόδου είναι οι ακόλουθες: η αιμορραγία, η διάτρηση, η ουλώδης στένωση του αυλού και το περιορθικό απόστημα.

 

ΗΛΕΚΤΟΘΕΡΜΟΠΗΞΙΑ

 

Αρχές λειτουργίας

 

Η αρχή λειτουργίας τής ηλεκτροθερμοπηξίας στηρίζεται στη διέλευση του ηλεκτρικού ρεύματος διαμέσου του ιστού, που συνεπάγεται την τοπική αύξηση της θερμοκρασίας και συνακόλουθα την πήξη των πρωτεϊνών και την αποξήρανση του ιστού.

Η εφαρμογή τής μεθόδου επιτυγχάνεται με το μονοπολικό, το διπολικό και το πολυπολικό ηλεκτρόδιο.

Κατά τη μονοπολική ηλεκτροθερμοπηξία, το ηλεκτρικό ρεύμα ακολουθεί την εξής πορεία: ηλεκτρική πηγή ® μονοπολικός καθετήρας ® ασθενής ® εξωτερικό ηλεκτρόδιο. Η τεχνική χρησιμοποιήθηκε μέσω εύκαμπτων ενδοσκοπίων το 1971 από τους Blackwood και Silves. Ασκώντας ήπια πίεση, το ηλεκτρόδιο-καθετήρας φέρεται σε επαφή με τη βλάβη. Τότε ενεργοποιείται το ηλεκτρικό σύστημα με ποδοδιακόπτη ανά σύντομα χρονικά διαστήματα, ώσπου να επιτευχθεί το επιθυμητό αποτέλεσμα της θερμοπηξίας.

Το βάθος τής θερμικής βλάβης που προκαλείται με τη μονοπολική διαθερμία είναι απροσδιόριστο. Εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, όπως είναι η ισχύς τού ρεύματος, η διάρκεια χορήγησης, η αντίσταση του ιστού, το μέγεθος και το σχήμα του ηλεκτροδίου, η επιφάνεια επαφής με το βλεννογόνο και η πίεση που ασκείται με το ηλεκτρόδιο επί του ιστού.

Τροποποιημένη μορφή του κλασικού ηλεκτροδίου της μονοπολικής ηλεκτροθερμοπηξίας αποτελεί ο καθετήρας της ηλεκτροϋδροθερμοπηξίας – ΕΗΤ (Electrohydrothermoprobe). Στην άκρη τού τροποποιημένου ηλεκτροδίου υπάρχουν 5 οπές, διαμέσου των οποίων χορηγούνται με πίεση 15-20 ml νερού, με τη βοήθεια εξωτερικής αντλίας. Ο καταιωνισμός τής υπό θεραπεία περιοχής με νερό βελτιώνει σημαντικά τις συνθήκες ορατότητας και ταυτόχρονα παρεμποδίζει τη συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού και του αίματος στην άκρη τού ηλεκτροδίου.

Στο διπολικό ηλεκτρόδιο, το ηλεκτρικό ρεύμα ακολουθεί την πορεία από το ένα ηλεκτρόδιο στο άλλο, που είναι διατεταγμένα στην άκρη ενός καθετήρα, σε απόσταση 2 mm το ένα από το άλλο, χωρίς να απαιτείται γείωση του ασθενούς. Αύξηση της θερμοκρασίας αναπτύσσεται μόνο στον ιστό εκείνον που παρεμβάλλεται μεταξύ των δύο ηλεκτροδίων. Το φαινόμενο αυτό, αφενός, εκλαμβάνεται ως θετικό, επειδή η θερμική βλάβη περιορίζεται σε μικρή έκταση, ελαχιστοποιώντας έτσι τον κίνδυνο της διάτρησης αλλά και, αφετέρου, ως αρνητικό, επειδή απαιτείται παρατεταμένος χρόνος θεραπείας και επαναληπτικές συνεδρίες.

Το πολυπολικό ηλεκτρόδιο (BICAP) αποτελείται από σύστημα τριών διπολικών ηλεκτροδίων, που διατάσσονται στην άκρη ενός καθετήρα υπό γωνία 120º. Στο κέντρο του καθετήρα υπάρχει αυλός, διαμέσου του οποίου αφενός αναρροφάται ο καπνός και το αίμα και, αφετέρου, διοχετεύεται με πίεση νερό για την ψύχρανση των ηλεκτροδίων και τον καθαρισμό τού οπτικού πεδίου. Όπως και στο ΕΗΤ, παρεμποδίζεται η συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στην άκρη του καθετήρα.

 

Μια άλλη μορφή θερμοπηξίας είναι εκείνη που υλοποιείται με το θερμικό ακροδέκτη (Heat probe), που για πρώτη φορά περιγράφηκε το 1978. Ο θερμικός ακροδέκτης αποτελεί στην ουσία ένα ειδικό ηλεκτρόδιο, που πρακτικά λειτουργεί όπως η άκρη ενός πυρακτωμένου καθετήρα από σίδερο. Η θερμοκρασία που αναπτύσσεται στην άκρη τού θερμικού ακροδέκτη φθάνει τους 250º C και η θερμική ενέργεια μεταδίδεται με παλμικό τρόπο. Η χορηγούμενη ποσότητα θερμικής ενέργειας ελέγχεται απόλυτα και προσμετρείται ακριβώς με κλειστό ηλεκτρονικό κύκλωμα. Η άκρη τού ηλεκτροδίου καλύπτεται με Teflon, που εμποδίζει τη συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στο ηλεκτρόδιο. Στην άκρη του, επίσης, υπάρχουν οπές, διαμέσου των οποίων διοχετεύεται εξωγενώς νερό, με το οποίο καθαρίζεται το οπτικό πεδίο και ψυχραίνεται η άκρη τού καθετήρα.

Με το θερμικό ακροδέκτη μεταφέρεται έτοιμη θερμική ενέργεια στον υποκείμενο ιστό, χωρίς να διοχετεύεται ρεύμα. Το βάθος τού θερμικού εγκαύματος είναι ελεγχόμενο και περιορίζεται μόνο στην επιφάνεια επαφής τού ιστού με τον ακροδέκτη. Εξαρτάται μάλιστα από την ασκούμενη πίεση, τη διάρκεια εφαρμογής και το μέγεθος του ηλεκτροδίου.

Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου αποτελεί η δυνατότητα άσκησης πίεσης με το ίδιο ηλεκτρόδιο, που είναι ειδικά κατασκευασμένο -περισσότερο άκαμπτο- για το σκοπό αυτό. Με την ασκούμενη πίεση, συμπίπτουν τα τοιχώματα του υποκείμενου αγγείου, τα οποία εύκολα συγκολλώνται με τη χορήγηση της θερμικής ενέργειας. Παράλληλα, διακόπτεται η ροή τού αίματος στο αγγείο, οπότε και αποτρέπεται η απαγωγή τής θερμότητας με το αίμα.

Ενδείξεις και κλινικές εφαρμογές

 

Η διπολική ηλεκτροδιαθερμία μπορεί να χρησιμοποιηθεί χωρίς ενδοσκοπικό ή ακτινολογικό έλεγχο μόνο για τη θερμική βλάβη τού νεοπλασματικού ιστού, που έχει διεισδύσει στον οισοφαγικό αυλό μέσα από τις οπές των εκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων. Σ’ όλες τις άλλες περιπτώσεις, η καταστροφή τού όγκου γίνεται υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο.

Παρά την κατασκευή καινούριων διπολικών καθετήρων, όπως είναι εκείνος του χρυσού, το βάθος τής θερμικής βλάβης με τους διπολικούς καθετήρες είναι μικρό, με αποτέλεσμα αυτοί να μην χρησιμοποιούνται ευρέως για την καταστροφή των όγκων.

Αντίθετα, η θερμοπηξία με καθετήρες ΕΗΤ είναι περισσότερο αποτελεσματική. Η ευκαμψία των καθετήρων ΕΗΤ, σε συνδυασμό με το σχετικά χαμηλό κόστος, καθιστούν τη μέθοδο αρκετά ελκυστική. Δυστυχώς, όμως, δεν υπάρχουν δημοσιευμένες εργασίες στην προσιτή βιβλιογραφία αναφορικά με τη θεραπεία των κακοήθων όγκων με καθετήρες ΕΗΤ.

Συγκρινόμενη με τη θεραπεία μέσω Laser, η μέθοδος της ηλεκτροθερμοπηξίας παρουσιάζει δύο ουσιώδη μειονεκτήματα:

Πρώτον, ως μέθοδος θερμικής επαφής, κατά την εφαρμογή της απαιτείται συνεχής καταιωνισμός νερού για να αποφευχθεί η συγκόλληση του απανθρακωμένου ιστού στην άκρη του ηλεκτροδίου. Η συνολικά χρησιμοποιούμενη ποσότητα νερού είναι υπολογίσιμη, και όταν οι χειρισμοί γίνονται στον οισοφάγο, εγκυμονεί ο κίνδυνος της εισρόφησης. Επιπλέον, το νερό δυσχεραίνει την ευκρινή όραση στο ενδοσκοπικό οπτικό πεδίο.

Δεύτερον, η διάρκεια θεραπείας των εκτεταμένων όγκων με την ηλεκτρο-θερμοπηξία είναι σημαντικά μεγαλύτερη συγκριτικά μ’ εκείνη που απαιτείται για τη θεραπεία με Laser, επειδή το ηλεκτρόδιο πρέπει να βρίσκεται συνεχώς σε επαφή με τη νεοπλασματική επιφάνεια.

Συμπερασματικά, η μέθοδος της ηλεκτροθερμοπηξίας αποτελεί μια εναλλακτική θεραπεία για την αντιμετώπιση των μικρών όγκων τού πεπτικού σωλήνα και των βλαβών εκείνων για τις οποίες απαιτείται επιφανειακή θερμοπηξία.

 

ΘΕΡΜΟΠΗΞΙΑ ΜΕ ΑΕΡΙΟ ΑΡΓΟΥ

 (ARGON PLASMA COAGULATIONAPC)

 

Αρχές λειτουργίας

 

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού (APC) γίνεται χωρίς επαφή του ηλεκτροδίου επί του ιστού. Η αρχή λειτουργίας της είναι όμοια μ’ εκείνη της μονοπολικής διαθερμίας. Η μεταφορά τής ηλεκτρικής ενέργειας στον ιστό επιτυγχάνεται με το ιονισμένο αέριο του αργού, το οποίο παρουσιάζει ηλεκτρική αγωγιμότητα. Κατά συνέπεια, η θερμοπηξία με τον ατμό τού Αργού μπορεί να εφαρμοστεί με τον ίδιο τρόπο όπως το Laser με την τεχνική τής μη επαφής.

Ωστόσο, η εφαρμογή τής θερμικής ενέργειας με τη μέθοδο αυτή δεν διέπεται από τους νόμους τής οπτικής και δεν συσχετίζεται με τις αρχές τού Laser, παρά μόνο προσδιορίζεται από τους νόμους τού ηλεκτρικού πεδίου.

Η χρησιμοποιούμενη συσκευή αποτελείται από μια ηλεκτροχειρουργική μονάδα και μια πηγή χορήγησης αερίου Αργού. Ο ιονισμός τού αερίου Αργού επιτυγχάνεται με μια γεννήτρια μεγάλης ισχύος (περίπου 5.000 Volt). Ο ακροδέκτης για ενδοσκοπική χρήση αποτελείται από έναν πλαστικό καθετήρα, διαμέτρου 2,3 mm, περιτυλιγμένο με Teflon, και ένα μονοπολικό ηλεκτρόδιο για τη μεταφορά τού ρεύματος. Η ροή τού αερίου γίνεται με ρυθμό 0,5 lit / min. Η συσκευή είναι σχετικά φθηνή και μεταφέρεται εύκολα.

Το βάθος διείσδυσης ρυθμίζεται από την ισχύ της ηλεκτρικής ενέργειας, το χρόνο εφαρμογής και τη ροή τού αερίου. Το μέγιστο βάθος διείσδυσης, στο οποίο επιτυγχάνεται θερμικό αποτέλεσμα, υπολογίζεται σε 2 έως 3 mm. Για τη λειτουργία τής μεθόδου, ο ακροδέκτης πρέπει να βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το όργανο-στόχο, χωρίς ωστόσο να ακουμπά επάνω στο τοίχωμά του. Στην κλινική πράξη το γεγονός αυτό καθιστά τη χρήση τής μεθόδου προβληματική, καθόσον η αναγκαία μέγιστη απόσταση των 1-2 mm δύσκολα διατηρείται, λαμβάνοντας υπόψη τις αναπνευστικές κινήσεις και τις καρδιακές ώσεις. Η χρήση τής μεθόδου γίνεται υπό άμεση όραση και η ροή τού αερίου Αργού επιτελείται με παλμική εκπομπή.

 

Ενδείξεις και κλινικές εφαρμογές

 

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού χρησιμοποιείται με επιτυχία στην παρηγορική θεραπεία των ανεγχείρητων όγκων τού πεπτικού σωλήνα, είτε για την επίσχεση της αιμορραγίας είτε για τη διάνοιξη του αποφραγμένου αυλού. Η εφαρμογή τής μεθόδου γίνεται από απόσταση και δεν απαιτείται συνεχής και άμεση επαφή τού ακροδέκτη με τη νεοπλασματική επιφάνεια. Μεγάλη κλινική εμπειρία υπάρχει για τους όγκους τού οισοφάγου και της καρδιακής μοίρας τού στομάχου, όπου χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 90 Watt. Στις επίπεδες βλάβες τού παχέος εντέρου, χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 40 Watt, λόγω του μεγάλου κινδύνου τής διάτρησης.

Η θερμοπηξία με το αέριο του Αργού προκαλεί μικρότερη θερμική βλάβη στο νεοπλασματικό ιστό, συγκρινόμενη με τη βλάβη που προκαλείται με το Laser. Αυτό σημαίνει ότι απαιτούνται περισσότερες συνεδρίες για να επιτευχθεί το ίδιο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Παρά το σχετικά μικρό βάθος διείσδυσης, η άμεση επαφή τού ακροδέκτη με το τοίχωμα του οργάνου ενδέχεται να προκαλέσει εμφύσημα ή και βαθύτερη διατοιχωματική βλάβη.

Μια σημαντική εφαρμογή τής θερμοπηξίας με το αέριο του Αργού αποτελεί η θερμική καταστροφή τού νεοπλασματικού ιστού, το οποίο έχει διεισδύσει στον αυλό μιας μεταλλικής ενδοπρόθεσης, διαμέσου των οπών. Σε αντίθεση με το Laser, με τη μέθοδο αυτή δεν καταστρέφεται το υλικό κατασκευής τής ενδοπρόθεσης. Ωστόσο, πρέπει να αποφεύγεται η άμεση επαφή τού ηλεκτροδίου με το υλικό τής μεταλλικής ενδοπρόθεσης, επειδή η θερμική ενέργεια μεταδίδεται σε απομακρυσμένες θέσεις και ενδέχεται να προκαλέσει ανεπιθύμητες βλάβες. Για την κλινική αυτή εφαρμογή χρησιμοποιείται ενέργεια ισχύος 60 Watt.