ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΣΦΙΓΚΤΗΡΟΤΟΜΗ (Ε.ΣΦ.)

Ως ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή ορίζεται η διατομή τού σφιγκτήρα τού Oddi  διαμέσου  του  ενδοσκοπίου. Η  μέθοδος  εφαρμόστηκε  και περιγράφηκε σχεδόν  ταυτόχρονα  για  πρώτη  φορά  το  1974  από  τους  Classen   και  Demling  στη  Γερμανία [1]  και  τον  Kawai  με  συνεργάτες του στην  Ιαπωνία.[2]

Αν  και αρχικά η  ένδειξη  περιοριζόταν  μόνο σε  ασθενείς με  ηλικία  πάνω  από  50  έτη και χοληδοχολιθίαση μετά  από  χολοκυστεκτομή, η μέθοδος σήμερα εφαρμόζεται ευρύτατα σε παγκόσμια κλίμακα και καθιερώθηκε ως νέα θεραπευτική μέθοδος. Χρησιμοποιείται ως μια  εξέταση  ρουτίνας  σε  μια  πληθώρα  καταστάσεων και παθήσεων των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος (πίνακας  1).

Η  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  αποτελεί  την  κορωνίδα και τον ακρογωνιαίο λίθο  όλων  των   ενδοσκοπικών  εξετάσεων. Θεωρείται ουσιαστική προϋπόθεση  για  την  εφαρμογή  των  ενδοσκοπικών  θεραπευτικών  τεχνικών  στο  χολοπαγκρεατικό   άξονα. Έχει  τροποποιήσει σε  απίστευτο βαθμό τη χειρουργική τακτική για την  αντιμετώπιση  των χειρουργικών παθήσεων  του  ήπατος,  των  χοληφόρων  και  του  παγκρέατος,  με  αποτέλεσμα  οι αλλαγές  δίκαια  να  χαρακτηρισθούν  ως  επαναστατικές.

 

ΟΡΙΣΜΟΣ

 

Ως  θηλοτομή (Papillotomy)  ορίζεται  η  διατομή  τής  τελικής  μοίρας  τού χοληδόχου  πόρου,  που  προβάλλει  μέσα  στο δωδεκαδάκτυλο,  σ’ ένα  μήκος που κυμαίνεται  από  6 έως 8 χιλιοστά. Η διατομή  αυτή αποτελεί μία  μερική  σφιγκτηροτομή,  επειδή  υποχρεωτικά  διαιρείται μόνο ο  σφιγκτήρας  τού  φύματος του Vater. Οι  δύο  αυτές  έννοιες  είναι ταυτόσημες. Ωστόσο,  ο  όρος  «θηλοτομή»  χρησιμοποιείται περισσότερο για την ενδοσκοπική μέθοδο, ενώ ο όρος «μερική σφιγκτηροτομή»  για  τη  διαδωδεκαδακτυλική  χειρουργική  προσπέλαση.

Στην  πλήρη  σφιγκτηροτομή  διαιρείται  ο  σφιγκτήρας  τού φύματος τού Vater,  ο  άνω  και  κάτω  σφιγκτήρας  του  χοληδόχου  πόρου, χωρίς  να  είναι  απαραίτητη  η  διατομή  τού  παγκρεατικού  σφιγκτήρα. Το  μήκος  τής  διατομής  κυμαίνεται από  12 έως  25  mm, ενώ υλοποιείται με  τον  κλασικό  χειρουργικό  τρόπο  και υπό ορισμένες προϋποθέσεις ενδοσκοπικά.

Κατά την ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  διαιρείται  μόνο  το  ενδοτοιχωματικό τμήμα  τού χοληδόχου  πόρου,  χωρίς  να  εκτείνεται η διατομή έξω  από  το  τοίχωμα  του  δωδεκαδακτύλου,   γιατί  υπάρχει  ο  κίνδυνος  της  διάτρησης. Όταν  ο  χοληδόχος  πόρος  είναι  διευρυσμένος  λόγω κωλύματος στο επίπεδο της θηλής τού Vater, αναγνωρίζεται  ενδοσκοπικά  ως  ένας προβάλλων υποβλεννογόνιος σωληνοειδής  σχηματισμός  κεφαλικά  της θηλής.

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή είναι ευχερέστερη και ασφαλέστερη,  όταν  ο  χοληδόχος  πόρος  είναι  διατεταμένος,  καθόσον το μήκος τού σφιγκτήρα έχει βραχυνθεί και  ο  πόρος  βρίσκεται  σε  άμεση  εγγύτητα  με  το  τοίχωμα  του  δωδεκαδακτύλου.[5,6]

Η  σφιγκτηροπλαστική  περιλαμβάνει  τη   μερική  ή  ολική  σφιγκτηροτομή  μαζί  με  τη  συρραφή  των  βλεννογονικών  χειλέων  τού  χοληδόχου  πόρου  με  το  δωδεκαδάκτυλο  και υλοποιείται μόνο  με  χειρουργικό  τρόπο. Μπορεί  να  συμπληρώνεται   και  με  διαίρεση  του  διαφράγματος που  υπάρχει  μεταξύ  των  τελικών  άκρων  του  χοληδόχου  και   παγκρεατικού  πόρου  και  επανασυρραφή  των  βλεννογονικών  χειλέων. Η  σφιγκτηροπλαστική θεωρείται ως μία εσωτερική  χοληδοχοδωδεκαδακτυλοστομία  ή ως μία θηλοστομία.

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ  

 

Οι  συνηθέστερες   ενδείξεις  για  τη  διενέργεια  ενδοσκοπικής  σφιγκτηροτομής   φαίνονται  στον  πίνακα  1. Οι κυριότερες από τις ενδείξεις αυτές αναλύονται διεξοδικά παρακάτω:

_______________________________________________

 

Πίνακας  1: Ενδείξεις  ενδοσκοπικής  σφιγκτηροτομής

_______________________________________________

 

  1. 1.     Χοληδοχολιθίαση  μετά από χολοκυστεκτομή
  2. 2.     Χοληδοχολιθίαση  με χοληδόχο  κύστη  in situ
  • Ασθενείς  υψηλού  χειρουργικού  κινδύνου
  • Πριν  από  χολοκυστεκτομή
  1. 3.     Νεόπλασμα  χοληφόρου  δένδρου
  2. 4.     Παθήσεις  παγκρέατος
  • Οξεία  λιθιασική  παγκρεατίτιδα
  • Χρόνια  παγκρεατίτιδα

–        Στένωση  παγκρεατικού  πόρου

–        Λιθίαση

–        Ψευδοκύστη

  • Νεοπλάσματα  που  διηθούν  το

      χοληδόχο  πόρο

  1. 5.     Παθήσεις  της  θηλής του Vater
  • Νεοπλάσματα, σφιγκτηρίτιδα,

                 δυσλειτουργία  του  σφιγκτήρα του Oddi

  1. 6.     Χοληφόρα  συρίγγια
  2. 7.     Σύνδρομο  Sump
  3. 8.     Ρήξη   εχινοκκόκου  κύστης  στα  χοληφόρα
  4. 9.     Χοληδοχοκήλη
  5. 10.  Χολαγγειΐτιδα
  6. 11.  Καλοήθης  στένωση  χοληδόχου  πόρου
  7. 12.  Δυσλειτουργούσες   χολοπεπτικές  αναστομώσεις
  8. 13.  Πριν  από  την τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης  στο 

      χολοπαγκρεατικό  άξονα

  1. 14.  Πριν  από  διαγνωστική  χολαγγειοσκόπηση   ή

      παγκρεατικοσκόπηση

__________________________________________________

ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Πριν από την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή γίνεται διαγνωστική  E.R.C.P.  για την  απεικόνιση  του  χοληφόρου  δένδρου  και  την ολοκληρωμένη εκτίμηση των  ανατομικομορφολογικών  συνθηκών  στο χολοπαγκρεατικό  άξονα. Ανάλογα με τα ευρήματα, οριστικοποιείται και η  ένδειξη  για  την  αναγκαιότητα  της σφιγκτηροτομής  και  των  συνδεομένων  με  αυτήν  ενδοσκοπικών  τεχνικών,  όπως είναι η αφαίρεση  λίθων,  η  τοποθέτηση  ενδοπρόθεσης, οι διαστολές  στενώσεων  κ.ά.

Μερικοί  ενδοσκόποι  χρησιμοποιούν  από  την  αρχή  το σφιγκτηροτόμο-κανουλοτόμο  για τη  διασωλήνωση  του  χοληδόχου  πόρου  και ταυτόχρονα την υλοποίηση της χολαγγειογραφίας. Πράγματι, μερικές φορές είναι ευκολότερη η εκλεκτική διασωλήνωση  του  χοληδόχου  πόρου  με το  σφιγκτηροτόμο  παρά  με  το  διαγνωστικό καθετήρα,  γιατί  ο σφιγκτηροτόμος  είναι  πιο  σκληρός και  με  την  κάμψη  είναι δυνατή  η  αλλαγή  της κατεύθυνσης.

Μόλις  ο  σφιγκτηροτόμος διολισθήσει σε  πόρο, η ακριβής θέση πιστοποιείται  ακτινοσκοπικά μετά από έγχυση μικρής  ποσότητας σκιαγραφικού υλικού και την παλινδρομική κίνηση  με  φορά  προς  τα μέσα  και  έξω. Αποφεύγονται  οι πολλοί  χειρισμοί  και  η  υπερβολική  έγχυση  σκιαγραφικού  μέσα  στον  παγκρεατικό  πόρο,  για  την  αποτροπή   της  παγκρεατίτιδας. Όταν  η κορυφή τού  σφιγκτηροτόμου  βρεθεί μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο,   εγχέεται  σκιαγραφική  ουσία  για  την   απεικόνιση του  χοληφόρου  δένδρου,  εφόσον  δεν  έχει  προηγηθεί  διαγνωστική  E.R.C.

Ακολούθως,  ο  σφιγκτηροτόμος  έλκεται  προσεκτικά   προς  τα  έξω, ωσότου εμφανισθεί το κεντρικό  άκρο τού  σύρματος έξω  από  το  στόμιο  της  θηλής. Το κόπτον σύρμα  τοποθετείται στην περιοχή μεταξύ  των  ωρών  11η-1η,  με  προτίμηση  τη 12η ώρα. Το πιο  κρίσιμο  σημείο τής σφιγκτηροτομής είναι η τοποθέτηση του  σφιγκτηροτόμου στην κατάλληλη θέση. Όταν  το  σύρμα  δεν  βρίσκεται  στα  προαναφερθέντα  όρια, δεν πρέπει να επιχειρείται η σφιγκτηροτομή, επειδή  ο  κίνδυνος της διάτρησης και  της  αιμορραγίας είναι μεγάλος.

Η τοποθέτηση  του σφιγκτηροτόμου στην επιθυμητή θέση επιτυγχάνεται  με  τη  στροφή  του γύρω  από  τον  άξονα προς  την  επιθυμητή  φορά και την αλλαγή θέσης τού ενδοσκοπίου. Επί αστοχίας, ο σφιγκτηροτόμος αντικαθίσταται με άλλον. Αξίζει να τονισθεί ότι ο  ενδοσκόπος σε  κάθε  στιγμή πρέπει να ελέγχει  απόλυτα  την  κατεύθυνση  και  το μήκος  τής  διατομής.

Η διατομή τού σφιγκτήρα τού Oddi υλοποιείται με ποικίλους τρόπους. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι   χρησιμοποιούν κόπτον σύρμα  μήκους  5–8  mm σε  επαφή  με  την  οροφή τού  πόρου τής θηλής τού Vater,  με  μικρή  μόνο κάμψη  τού  σφιγκτηροτόμου,  το  οποίο  απωθεί  την  οροφή  τού φύματος προς κεφαλική κατεύθυνση. Η  υπερβολική  έλξη και κάμψη τού  σύρματος  συνήθως οδηγούν  σε  διολίσθηση  του  σφιγκτηροτόμου  προς τα  έξω.

Στην αρχή,  διαβιβάζεται  ρεύμα  θερμοπηξίας   μικρής  ισχύος  και   διάρκειας,  για  να  επιβεβαιωθεί η ομαλή  λειτουργία τής ηλεκτροχειρουργικής   συσκευής. Στη συνέχεια,  διαβιβάζεται   το  ηλεκτρικό ρεύμα  διατομής  σε προεπιλεγμένη   τιμή  ισχύος  και  με  μικρές  επαναλαμβανόμενες  ηλεκτρικές  ώσεις, που  ρυθμίζονται  με  ποδοδιακόπτη. Για  να ολοκληρωθεί η  διατομή,    αυξάνεται   προοδευτικά   η  πίεση  επαφής  τού σύρματος  προς την  οροφή  τής  θηλής. Αυτό επιτυγχάνεται με την ανύψωση του σφιγκτηροτόμου προς   τα  πάνω  με  τον  αναβολέα  ή με την ακόμα μεγαλύτερη γωνίωση τού ενδοσκοπίου.

Ο  βλεννογόνος τού  φύματος του Vater αρχικά αποκτά λευκάζουσα χροιά από  τη  θερμική  δράση  τού ηλεκτρικού ρεύματος  και ακολούθως διατέμνεται πλήρως. Η απότομη  και υπερβολική άσκηση  πίεσης  οδηγεί  σε  πρόωρη  διατομή  τού σφιγ-κτήρα τού Oddi,  προτού  ακόμα  γίνει  θερμοπηξία,  προκαλώντας  έτσι  αιμορραγία.

Σύνηθες τεχνικό σφάλμα που γίνεται στη  φάση  αυτή είναι η  προώθηση  του  σύρματος  του  σφιγκτηροτόμου  σε  μεγάλο  μήκος  μέσα  στο χοληδόχο  πόρο. Η χορήγηση ηλεκτρικού ρεύματος στη θέση αυτή του σφιγκτηροτόμου, προκαλεί   μη  ορατό  θερμικό έγκαυμα στο χοληδόχο  πόρο ή  και διάχυτη ακόμα θερμοπηξία  στους  γύρω  ιστούς,  με  αποτέλεσμα  να  αυξάνεται ο  κίνδυνος της  παγκρεατίτιδας.

Εφόσον δεν ολοκληρωθεί η  διατομή  τής  θηλής σε  εύλογο  χρονικό  διάστημα,  αποφεύγεται  η  αύξηση  της  ισχύος  τού  χορηγούμενου  ρεύματος και  η  άσκηση   μεγαλύτερης  πίεσης με  το  σύρμα  πάνω  στο  τοίχωμα  της θηλής. Η επόμενη ενέργεια πρέπει να είναι η ελάττωση του  μήκους  τού  σύρματος,  που βρίσκεται σε  επαφή  με  την  οροφή  τής  θηλής.

Το αναγκαίο  μήκος τής σφιγκτηροτομής υπαγορεύεται από το λόγο για τον οποίο  γίνεται  η  σφιγκτηροτομή,  όπως  για  παράδειγμα  είναι  το μέγεθος  του  λίθου που  πρόκειται  να  αφαιρεθεί  από  τα  χοληφόρα αγγεία.

Συνήθως  η  σφιγκτηροτομή  τερματίζεται  στη φάση εκείνη  όπου παρατηρείται  απότομη μαζική εκροή χολής  από  το  άνοιγμα   της διατομής  προς  το  δωδεκαδάκτυλο. Στη  θέση   αυτή  ο κεκαμένος σφιγκτηροτόμος  μπαινοβγαίνει  στο  χοληδόχο  πόρο  με  ευκολία  διαμέσου της  θηλής τού Vater. Πολλοί  πιστεύουν ότι  τότε έχει  διαιρεθεί ο  σφιγκτήρας τού Oddi σε  όλο  το  μήκος.

Μετά την πλήρη διατομή τού σφιγκτήρα εμφανίζεται στο οπτικό πεδίο ο βλεννογόνος τού χοληδόχου πόρου, η ωχρότητα του οποίου δημιουργεί αντίθεση με το ρόδινο χρώμα τού εντερικού βλεννογόνου.

Ανατομικό  όριο  για  τον  τερματισμό  της  σφιγκτηροτομής  αποτελεί  η  εγκάρσια  βλεννογόνιος  πτυχή  τού  δωδεκαδακτύλου. Πέρα  από  το  όριο  αυτό, αυξάνεται σημαντικά  ο  κίνδυνος  πρόκλησης  διάτρησης  του  δωδεκαδακτύλου  και  σοβαρής  μη  ελεγχόμενης  αιμορραγίας.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή αποτελεί μια από τις κορυφαίες κατακτήσεις τής επεμβατικής ενδοσκόπησης και υπήρξε αφετηρία εντυπωσιακών εξελίξεων των θεραπευτικών ενδοσκοπικών εφαρμογών στο χολοπαγκρεατικό άξονα. Είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων του ήπατος, των χοληφόρων αγγείων και του παγκρέατος. Έχει επιδείξει υψηλή τεκμηριωμένη αποτελεσματικότητα και ο αναμφισβήτητος θετικός ρόλος της επιβεβαιώνεται από την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες τού κόσμου.

Η μέθοδος χαρακτηρίζεται από καλή ανοχή, ασφάλεια και χαμηλή επίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων στην κλινική πρακτική. Παρέχει αποτελεσματική θεραπεία, προκαλώντας ελάχιστη διαταραχή στην ομοιοστασία τού οργανισμού. Υλοποιείται με ήπια καταστολή, χωρίς την ανάγκη τής γενικής αναισθησίας, με συνέπεια να εφαρμόζεται και σε βαριά πάσχοντες ασθενείς που χαρακτηρίζονται από υψηλό χειρουργικό κίνδυνο.

Σήμερα η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή κλινική πρακτική από μεγάλο αριθμό επεμβατικών ενδοσκόπων σε ολόκληρο τον κόσμο. Η ευρύτατη και γρήγορη διάδοσή της δεν οφείλεται μόνο στα εντυπωσιακά θεραπευτικά αποτελέσματα που επιτυγχάνονται, αλλά και στο σημαντικό κοινωνικοοικονομικό όφελος που προκύπτει από την εφαρμογή της, αφού, συγκρινόμενη με τη χειρουργική επέμβαση, έχει πολύ μικρότερο κόστος νοσηλείας, εμφανίζει χαμηλότερο ποσοστό νοσηρότητας και θνητότητας και, κυρίως, ελαχιστοποιεί την καταπόνηση του ασθενούς.

Οι  εν  δυνάμει  και  ενίοτε  σοβαρές  επιπλοκές που επιφέρει, επιτρέπουν τη διενέργειά της μόνο στους πεπειραμένους ενδοσκόπους. Η άρτια κατάρτιση και εμπειρία τού επεμβατικού ενδοσκόπου αποτελούν θεμελιώδεις προϋποθέσεις  για την άμεμπτη  εφαρμογή  τής  τεχνικής και για  την ορθή εκτίμηση   των  θεμελιωμένων  ενδείξεων. Μόνο  όποιος  έχει  επιτελέσει  μερικές  εκατοντάδες  διαγνωστικές  E.R.C.P.  και  επιτελεί ετησίως ένα  minimum  αριθμό  εξετάσεων,  είναι  σε  θέση  να  μάθει  και  να  εφαρμόζει  με  ασφάλεια  και  επιτυχία  τη  μέθοδο  αυτή. Η  επακριβής  γνώση  των  δυνητικών  επιπλοκών,  η  κατανόηση  του  αιτιοπαθογενετικού  τους  μηχανισμού  και  η  δυνατότητα άμεσης και σωστής  αντιμετώπισής τους αποτελούν  θεμελιώδεις  παράγοντες  για  τη  βελτιστοποίηση  των  αποτελεσμάτων.

Καθοριστικό  παράγοντα  για την επιτυχή εφαρμογή τής σφιγκτηροτομής αποτελεί επίσης  ο   άρτιος  τεχνολογικός  εξοπλισμός  τής  ενδοσκοπικής  μονάδας  και  η  στελέχωσή της με  ειδικά  εκπαιδευμένο  νοσηλευτικό και βοηθητικό προσωπικό. Η  διάθεση σύγχρονου ακτινολογικού  μηχανήματος  με  υψηλή  ευκρίνεια  καθιστά  τους  ενδοσκοπικούς  χειρισμούς ασφαλείς  και αποτελεσματικούς.

Η  στενή  συνεργασία  τού  ενδοσκόπου  με  χειρουργική  ομάδα,  εξειδικευμένη    στις  παθήσεις  των  χοληφόρων  και του παγκρέατος,  αποτελεί  θεμελιακή   προϋπόθεση  για  την  ασφαλή  έκβαση  των καταστάσεων των ασθενών, όταν  εμφανιστούν  ανεπιθύμητα  συμβάματα.

Σχεδόν  όλες  οι  νοσολογικές  καταστάσεις  στις  οποίες  εφαρμόζεται  η  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  έχουν  χειρουργικό χαρακτήρα,  η  θεραπευτική  αντιμετώπιση  των  οποίων εμπεριέχεται στο  γνωστικό  αντικείμενο  της  Γενικής  Χειρουργικής. Είναι  γνωστό  άλλωστε  ότι μέχρι πριν από λίγα χρόνια  ο  μοναδικός  τρόπος  θεραπείας των καταστάσεων αυτών ήταν χειρουργικός. Στην τρέχουσα κλινική πράξη  έχει  αποδειχθεί,  πέρα  από  κάθε  αμφιβολία,  ότι  η  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  γίνεται  ασφαλέστερα  και αποτελεσματικότερα  από  χειρουργό  με  εκπαίδευση  και  εμπειρία  στην  επεμβατική  ενδοσκόπηση. Οι  εφαρμογές  της μπορούν να  διευρυνθούν  και  να  αξιοποιηθούν  με θετικό τρόπο,  όταν εκτελείται από ιατρούς που κατέχουν χειρουργική  παιδεία  και  χειρουργικό  τρόπο  σκέψης.