ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΧΟΛΗΔΟΧΟ-ΛΙΘΙΑΣΗΣ

Η θεραπευτική αντιμετώπιση της λιθίασης των χοληφόρων είχε πάντοτε ενδιαφέρον και ήταν θέμα επίκαιρο και προσφιλές σε κάθε επιστημονική εκδήλωση, αλλά, παράλληλα, και πεδίο αμφιλεγόμενων θέσεων. Σήμερα, το θέμα της χοληδοχολιθίασης δεν είναι μόνο επίκαιρο αλλά αποτελεί πρόκληση για αναθεώρηση απόψεων και για επιστημονικούς προβληματισμούς.

Η λιθογένεση διατηρεί, από παθοφυσιολογική σκοπιά, πολλές ακόμα ανεξιχνίαστες πτυχές. Η χειρουργική παρέμβαση, που για μακρό διάστημα ήταν η μόνη και αποτελεσματικότερη μέθοδος αντιμετώπισης όλων των μορφών λιθίασης των χοληφόρων, φαίνεται ότι δεν έχει να προσφέρει περισσότερα. Παράλληλα όμως, δεν απέφυγε να πιστωθεί με την υποτροπή της λιθίασης, τη διαφυγή λίθων αλλά και τις επακόλουθες κακώσεις.

Η χειρουργική των χοληφόρων εξελίχθηκε στην πιο δύσκολη αλλά και στην πιο γοητευτική χειρουργική, γιατί αποτελεί ακόμη και σήμερα πεδίο και αντικείμενο εγχειρητικής δεξιοτεχνίας. Ο κατακλυσμός των θεραπευτικών δυνατοτήτων στην προσέγγιση της χοληδοχολιθίασης με πολλούς τρόπους και μάλιστα από όχι εξειδικευμένους χειρουργούς αλλά και από μη χειρουργούς, αντί να εξομαλύνει το πρόβλημα φαίνεται ότι επιφυλάσσει μείζονες εκπλήξεις.

Με  την  επινόηση  της  ενδοσκοπικής  σφιγκτηροτομής  το  1974   από  τους  Classen  και   Demling,[1,2] η  επεμβατική  ενδοσκόπηση  με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  άλλαξε δραστικά τον  τρόπο  θεραπείας  πολλών  παθήσεων  του  ήπατος,  των  χοληφόρων  και  του  παγκρέατος. Μεταξύ  των  άλλων,  επέφερε  πραγματική  επανάσταση  στο  πρόβλημα  της  χοληδοχολιθίασης  και μετέβαλε θεαματικά το  θεραπευτικό  σχεδιασμό.[3,4]

 

ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΤΩΝ ΛΙΘΩΝ

 

Καθοριστικοί  παράγοντες  για την  ενδοσκοπική διαδωδεκαδακτυλική αφαίρεση των λίθων από τη χοληφόρο οδό, μεταξύ των άλλων, είναι:  η  εμπειρία  του  ενδοσκόπου,  η επιτυχής σφιγκτηροτομή, το μέγεθος  και  η  σύσταση  του  λίθου,  καθώς  επίσης και το  εύρος  τής  τελικής  μοίρας  τού  χοληδόχου  πόρου. Η σφιγκτηροτομή ενδέχεται να  είναι δυσχερής έως και ανέφικτη σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως για παράδειγμα επί παρουσίας περιληκυθικού εκκολπώματος  ή  μετά  από  γαστρεκτομή  κατά  Billroth  II, οπότε  και  απαιτείται   η  εφαρμογή  ειδικών  τεχνικών.

Σε  ό,τι  αφορά  τον  ίδιο  το  λίθο,  είναι  σημαντικό  να τονισθεί  ότι  πολλές  φορές  ακόμα  και  μεγάλοι  λίθοι  αφαιρούνται ευχερώς με  το κοινό καλάθι τύπου Dormia,  επειδή  είναι  μαλακοί  και  θρυμματίζονται σε μικρότερα τεμάχια. Αντίθετα, ένας μικρός λίθος (< 1 cm) ενδέχεται να παρουσιάσει απροσδόκητες και ανυπέρβλητες δυσκολίες κατά την αφαίρεση,  όταν είναι  πολύ  σκληρός  και  η τελική  μοίρα τού χοληδόχου πόρου έχει μικρό εύρος.

Τις περισσότερες φορές η  ενδοσκοπική  αφαίρεση  των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο επιχειρείται μετά  την ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή. Στα χέρια έμπειρων ενδοσκόπων η  ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή διεκπεραιώνεται με επιτυχία σε  ποσοστό  πάνω  από  95%.[5,6]

Μετά  τη σφιγκτηροτομή  μπορεί  κανείς  να  ακολουθήσει   μια  από τις παρακάτω επιλογές:

1)     Να  περιμένει  για  μερικές  ημέρες,  έτσι  ώστε  να  αποβληθεί  ο  λίθος  αυτόματα  και  να  επαναλάβει την  E.R.C.P.  για  να επιβεβαιώσει την  παρουσία  ή  μη  των  λίθων  στο  χοληδόχο πόρο.

2)     Να  προβεί  αμέσως  στην  αφαίρεση  των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο.

3)     Να  τοποθετήσει  ρινοχολικό  καθετήρα,  με σκοπό  την  πρόληψη  της μικροβιακής αποφρακτικής χολαγγειΐτιδας  από  ενσφήνωση  του  λίθου,  τη  διενέργεια  φαρμακευτικής  λιθόλυσης καθώς  και  την  επανάληψη  της  χολαγγειογραφίας  μετά  από  λίγες  ημέρες.

Εφόσον    ο  λίθος  είναι  μερικώς ορατός  διαμέσου της  σφιγκτηροτομής,  γίνεται   προσπάθεια  εξέλκυσής του προς  το  δωδεκαδάκτυλο. Όταν ο λίθος βρίσκεται  στα  ενδοηπατικά  χοληφόρα, η  εξέταση διακόπτεται και  αναμένεται η κάθοδος στα περιφερικά χοληφόρα και ενδεχομένως η  αυτόματη  αποβολή του προς το δωδεκαδάκτυλο. Η  προσπάθεια  αφαίρεσης  του  λίθου από τα ενδοηπατικά χοληφόρα, επιχειρείται άμεσα όταν: 1) υπάρχουν κλινικές εκδηλώσεις σηπτικής χολαγγειΐτιδας, 2) προκαλείται ίκτερος από κεντρική στάση της χολής και 3) κατά  τη  διέλευση  του  λίθου  διαμέσου της  σφιγκτηροτομής αναμένεται να  σημειωθεί  ενσφήνωση  και απόφραξη του πόρου. Στην πλειοψηφία όμως  των ασθενών, οι λίθοι  βρίσκονται  στον  ηπατοχοληδόχο  πόρο  και  οι  περισσότεροι  ενδοσκόποι επιχειρούν την  αφαίρεση  των  λίθων  αμέσως  μετά  τη  σφιγκτηροτομή.

Τις περισσότερες φορές, η  απομάκρυνση των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο  επιτυγχάνεται με  το  καλάθι τύπου Dormia,  ιδίως  όταν οι λίθοι έχουν διάμετρο  μεγαλύτερη  από 1 cm  και  ο  χοληδόχος  πόρος έχει εύρος πάνω  από  2 cm. Το  καλάθι  είναι  κατασκευασμένο από τέσσερις ή και περισσότερους συρμάτινους βραχίονες, ο  καθένας από τους οποίους έχει μήκος  4 cm. Για  την  αφαίρεση  ευμεγέθων  λίθων, διατίθενται στο εμπόριο ακόμα  μεγαλύτερα  καλάθια.

Αρχικά ο λίθος συλλαμβάνεται μέσα  στο καλάθι και στη συνέχεια σύρεται προς  το  δωδεκαδάκτυλο. Για το  σκοπό  αυτό,  η  κορυφή  τού  καλαθιού   προωθείται  μέχρι  τον άνω  πόλο  τού  λίθου,  οπότε  και  διανοίγονται  οι  βραχίονες. Με ήπιες παλινδρομικές  κινήσεις τού  καλαθιού  από  τον  ενδοσκόπο  και με ταυτόχρονες κινήσεις  της  κορυφής  του  από  το  βοηθό του, καταβάλλεται προσπάθεια παγίδευσης  του  λίθου  μεταξύ  των  συρμάτινων  βραχιόνων  τού  καλαθιού.

Την  αρχική αίσθηση της  σύλληψης του λίθου αποκτά ο βοηθός, οπότε και ζητά  από  τον  ενδοσκόπο  την  εξέλκυση του καλαθιού προς  τα  έξω. Στο περιφερικό τριτημόριο του χοληδόχου πόρου, όπου  στενεύει  ο αυλός, το καλάθι περισφίγγεται  γύρω  από  το λίθο. Επιχειρείται η προσπάθεια  αφαίρεσης του λίθου,  εκτός  εάν  υπάρχει  μεγάλη  δυσαναλογία  μεταξύ  του  μεγέθους  του  λίθου  και  του εύρους της  τελικής  μοίρας  του  χοληδόχου πόρου. Το  καλάθι,  μαζί με το λίθο, έλκεται  με  μικρές  επαναλαμβανόμενες  ώσεις,  ενώ  η κορυφή του  ενδοσκοπίου  βρίσκεται  σε  μακρινή  θέση  από  τη  θηλή του Vater.

Είναι  σημαντικό,  ενδιάμεσα να  διορθώνεται  η  θέση  τού  ενδοσκοπίου, έτσι  ώστε   η  δύναμη  έλξεως  να ασκείται στη  φορά  τού  χοληδόχου  πόρου. Οι  περισσότεροι  λίθοι, που έχουν διάμετρο  10 έως 15 χιλιοστά,  αφαιρούνται  με  τον τρόπο  αυτό,  ασκώντας  σταθερή  και  ήπια δύναμη  έλξης με  το καλάθι. Εφόσον ο λίθος φαίνεται  μερικώς  στη  θηλή  και  δεν  μπορεί  να απομακρυνθεί πλήρως, εφαρμόζεται επιπλέον άμεση  έλξη  με το  ενδοσκόπιο. Εν προκειμένω, το  καλάθι  συγκρατείται  σταθερά  στο  σημείο  εισαγωγής  τού  καναλιού  εργασίας,  οι  μοχλοί του  χειριστηρίου  ελευθερώνονται και  το  ενδοσκόπιο  μαζί  με  το  καλάθι σύρονται προς τα  έξω  υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Σε πολλαπλή λιθίαση του  χοληδόχου  πόρου, αρχικά συλλαμβάνεται  ο  περιφερικά  ευρισκόμενος λίθος  και στη συνέχεια οι  επόμενοι,  για  να  αποτραπεί  το ενδεχόμενο  της εσφήνωσης  του  καλαθιού  μαζί  με  τους  άλλους λίθους.

Όταν  οι  λίθοι  είναι  μικροί (< 10 mm) και  συνυπάρχει  χολική  ιλύ  στο χοληφόρο δίκτυο,  χρησιμοποιούνται  οι  καθετήρες  με μπαλόνι. Η  τεχνική  είναι  όμοια  μ’  εκείνη  που χρησιμοποιείται για  την  εμβολεκτομή με  τον  καθετήρα τύπου Fogarty. Έχει ένδειξη η τεχνική αυτή, όταν  η  διάμετρος  του  πόρου  δεν  είναι  πολύ  μεγαλύτερη  από   εκείνη  του  λίθου.

Οι καθετήρες με μπαλόνι (balloon catheters) έχουν βελτιωθεί σημαντικά τα τελευταία χρόνια. Οι πλέον χρήσιμοι καθετήρες έχουν πολύ λεπτό μπαλόνι, ώστε ως ξεφούσκωτο να μπορεί να προωθείται με ευχέρεια ακόμα και στα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία. Επίσης, οι καθετήρες τους μπορούν να ολισθαίνουν επί συρμάτινου οδηγού και να εξασφαλίζουν ασφαλή πλεύση μέσα στο χοληφόρο δίκτυο. Τα μπαλόνια είναι κατασκευασμένα από πολυαιθυλένιο ή άλλες ισχυρές πλαστικές πολυμερείς ουσίες, με πολύ ανθεκτικό τοίχωμα. Διατείνονται σε διαφορετική διάμετρο και υπό διαφορετική πίεση. Τα μπαλόνια φέρουν στα άκρα ακτινοσκιερά σημεία για τον ακριβή εντοπισμό τους κατά τη φάση τής τοποθέτησης και της πορείας στη χοληφόρο οδό.

Το μπαλόνι χρησιμοποιείται επίσης για  τον  υπολογισμό  τού εύρους  τής  σφιγκτηροτομής. Μερικοί  ενδοσκόποι  μετρούν το  άνοιγμα  πριν  από  την  αφαίρεση  του  λίθου. Εφόσον το μπαλόνι με διάμετρο 10 mm δεν διέρχεται με ευχέρεια διαμέσου της σφιγκτηροτομής,  η  αφαίρεση των  λίθων που έχουν διάμετρο  μεγαλύτερη  από 10 mm, επιτυγχάνεται μόνο μετά τη  διεύρυνση  της  σφιγκτηροτομής ή τον κατακερματισμό του λίθου με λιθοτριψία. Διαφορετικά, ο  κίνδυνος  της  εσφήνωσης  του  λίθου  είναι  μεγάλος.

Από τεχνική άποψη, ο καθετήρας  προωθείται μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο, σε θέση πάνω  από  το  λίθο,  οπότε  και  διατείνεται το μπαλόνι. Η  έλκυση  προς  τα  έξω  γίνεται  υπό  ακτινοσκοπικό  έλεγχο,  παρασύροντας  τους  μικρούς  λίθους,  τη χολική  ιλύ  και  τα  συγκρίμματα,  που  πέφτουν   στον  αυλό  τού  δωδεκαδακτύλου διαμέσου του στομίου τής  σφιγκτηροτομής. Το μπαλόνι είναι  σχετικά   ατραυματικό,  χωρίς  να  εγκυμονεί  σημαντικούς  κινδύνους για  επιπλοκές. Όταν όμως εκπτυχθεί  σε  όλο  το  μέγεθος  μέσα  σ’  ένα  μικρό  ενδοηπατικό  χοληφόρο,  ενδέχεται  να προκαλέσει πιεστική ρήξη  τού  πόρου  και  αιμορραγία  από  το  ηπατικό  παρέγχυμα (αιμοχολία).

Κατά  την  αφαίρεση  των  λίθων  από  το  χοληδόχο  πόρο, συχνά αναφύεται το δίλημμα για την αναγκαιότητα  της  τοποθέτησης  του  ρινοχολικού  καθετήρα, ο οποίος παίζει ρόλο «φύλακα», αντίστοιχο  μ’ εκείνον  του  σωλήνα του Kehr  στην  ανοικτή  διερεύνηση  του  χοληδόχου  πόρου. Σε γενικές γραμμές, οι  ενδείξεις  για  την  τοποθέτησή  του  είναι οι εξής:

1)     Οι  μεγάλοι  λίθοι  στο  χοληδόχο  πόρο,  που  δεν  μπορούν  να  αφαιρεθούν αμέσως  μετά τη σφιγκτηροτομή.

2)     Το  ενδεχόμενο εγκατάστασης σηπτικής χολαγγειΐτιδας, που προάγεται από  το  οίδημα στην περιοχή τής σφιγκτηροτομής και  την  ενσφήνωση  εναπομείναντος  λίθου  στη θηλή τού Vater.

3)     Η φαρμακευτική λιθόλυση. Οι χοληστερινικοί λίθοι που έχουν διάμετρο  μεγαλύτερη από 2,5 cm μπορούν να σμικρυνθούν με  λιθολυτικά  φάρμακα,  πριν  από  την προσπάθεια  της  μηχανικής  αφαίρεσης.

 

ΛΙΘΟΤΡΙΨΙΑ

Η  ενδοσκοπική  αφαίρεση των λίθων μικρού  και  μεσαίου μεγέθους (< 1,5 cm), σε ασθενείς  με  φυσιολογικό  εύρος  τού  τελικού  χοληδόχου  πόρου, ολοκληρώνεται με  επιτυχία σε ποσοστό που προσεγγίζει σχεδόν το 100%. Ωστόσο,  η  αφαίρεση  των   μεγάλων  λίθων (> 2 cm), συνιστά μια πρόκληση για τον έμπειρο ενδοσκόπο. Με τη συσώρευση εμπειρίας, την επινόηση ευφυών τεχνικών και  τη θεαματική εξέλιξη  της  βιοϊατρικής  τεχνολογίας,  η  αντιμετώπιση ακόμα και  των  δύσκολων  αυτών  καταστάσεων  γίνεται  αποτελεσματικά  με ενδοσκοπικό  τρόπο, με ποσοστό επιτυχίας που προσεγγίζει το 98%.

Η απομάκρυνση των μεγάλων λίθων από το χοληδόχο πόρο καθίσταται εφικτή μόνο εφόσον προϋπάρχει ευρεία σφιγκτηροτομή και το μέγεθος των λίθων σμικρύνεται με τις μεθόδους λιθοτριψίας (πίνακας 2).

___________________________________

 

Πίνακας 2: Μέθοδοι λιθοτριψίας

___________________________________

 

  • Μηχανική
  • Ηλεκτροϋδραυλική
  • Εξωσωματική με ωστικά κύματα

( ESWL)

  • LASER
  • Χημική

___________________________________

Μηχανική  λιθοτριψία

 

Η  μηχανική  λιθοτριψία στοχεύει στην κατάτμηση των  μεγάλων   λίθων   τού  χοληδόχου  πόρου,  αφού  πρώτα  συλληφθούν  μέσα  στο  καλάθι τύπου Dormia    και ασκηθεί ισχυρή  εξωτερική  δύναμη  σύνθλιψης. Επιχειρείται σε κάθε περίπτωση όπου  η διάμετρος του λίθου είναι μεγαλύτερη από 2 cm και η διέλευσή του μέσα από το άνοιγμα της σφιγκτηροτομής προβλέπεται δυσχερής έως ανέφικτη, με το δυνητικό κίνδυνο της ενσφήνωσης μαζί με το καλάθι.

Η  εξωτερική  δύναμη  σύνθλιψης ασκείται πάνω στο  λίθο  μεταξύ  των συρμάτινων βραχιόνων  τού  καλαθιού, οι οποίοι είναι κατασκευασμένοι από ατσάλι. Για  την  αποτελεσματική  εφαρμογή τής μεθόδου είναι  απαραίτητη προηγουμένως η αντικατάσταση  του  πλαστικού  περιβλήματος τού καθετήρα  από μεταλλικό  θηκάρι.

Η  μηχανική  λιθοτριψία  είναι  μια  ασφαλής,  απλή,  φθηνή  και  αποτελεσματική  μέθοδος κατακερματισμού των μεγάλων λίθων τού χοληδόχου πόρου. Εφαρμόζεται  με  επιτυχία  που προσεγγίζει το  90%.[9] Η  μέθοδος  αποτυγχάνει  στις  περιπτώσεις  όπου  ο  λίθος  είναι  πολύ  σκληρός και η λιθιασική μάζα αποτελεί  το  εκμαγείο  τού  χοληδόχου  πόρου, οπότε δεν υπάρχει ελεύθερος  χώρος  για την  έκπτυξη  των  βραχιόνων  τού  καλαθιού  και  τη  σύλληψη   του  λίθου. Η  συχνότητα   των  επιπλοκών  είναι σχεδόν  μηδενική.

Στην κλινική πράξη ακολουθούνται δύο τρόποι για  την υλοποίηση της μηχανικής λιθοτριψίας:  ο  ενδοσκοπικός  και ο μη  ενδοσκοπικός.

Ενδοσκοπική  μηχανική  λιθοτριψία: Ο  λιθοτρίπτης   που  χρησιμοποιείται  μέσα  από  το  ενδοσκόπιο  πρέπει  να  είναι  αρκετά  εύκαμπτος,  για  να   είναι  εφικτοί  οι  χειρισμοί  μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο. Από την  εταιρεία  Olympus  έχει  κατασκευαστεί  ειδικός  ενδοσκοπικός  λιθοτρίπτης που χρησιμοποιείται ευχερώς μέσα  από  το  ενδοσκόπιο,  γιατί  αποτελείται  από  εύκαμπτο  μεταλλικό  θηκάρι  που εμπερικλείει ενσωματωμένο καλάθι τύπου Dormia.

Πλεονέκτημα  τού εν λόγω λιθοτρίπτη  αποτελεί  το  γεγονός  ότι αρχικά εισάγεται   στο  χοληδόχο  πόρο μόνο  το  καλάθι  που  είναι  καλυμένο  με  καθετήρα  από  teflon,  ενώ  το  μεταλλικό  θηκάρι  παραμένει  μέσα  στο ενδοσκόπιο. Με τον τρόπο αυτό, οι χειρισμοί μέσα στο χοληδόχο πόρο  για τη  σύλληψη του λίθου καθίστανται ευχερέστεροι. Μόλις  παγιδευθεί  ο  λίθος  στο καλάθι,  το  μεταλλικό  θηκάρι  προωθείται   μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο. Με ακόμα περισσότερο στρίψιμο  τού  μοχλού  στο  χειριστήριο  του  οργάνου,  οι  βραχίονες  τού  καλαθιού  εισάγονται στο  μεταλλικό  θηκάρι,  ασκώντας εξωτερική  δύναμη  σύνθλιψης  πάνω  στο  λίθο,  ο  οποίος  κατακερματίζεται  σε  μικρότερα  τεμάχια.

     Μη  ενδοσκοπική  μηχανική  λιθοτριψία: Από  την  εταιρεία  WilsonCook έχει  επινοηθεί  ειδικός  λιθοτρίπτης,  κατάλληλος   για  λιθοτριψία  χωρίς  την  ταυτόχρονη  χρήση  τού ενδοσκοπίου. Αποτελείται  από  το μεταλλικό  θηκάρι και  το  χειριστήριο  για την  εξωτερική  περιέλιξη  του  σύρματος  του  καλαθιού. Αμέσως  μετά  τη  σύλληψη  του  λίθου  μέσα  στο  καλάθι, απομακρύνεται η  εξωτερική  λαβή  τού   καλαθιού. Το  ενδοσκόπιο έλκεται  προς  τα   έξω,  ενώ  το καλάθι   παραμένει  στη  θέση του, ασκώντας σταθερά ήπια  εξωτερική δύναμη έλξης για  να  μην  απαγκιστρωθεί  ο  λίθος.

Στη συνέχεια, προωθείται  το  μεταλλικό  θηκάρι  πάνω  στο  σύρμα  τού καλαθιού, ωσότου προσεγγίσει  το  λίθο. Περιελίσσοντας προοδευτικά το  σύρμα  τού  καλαθιού  στο   χειριστήριο  του  λιθοτρίπτη,  ο  λίθος   περισφίγγεται  μεταξύ  των  βραχιόνων  τού  καλαθιού  και  της  τελικής άκρης  τού  μεταλλικού  θηκαριού,  οπότε  και  θρυμματίζεται.

 

Ηλεκτροϋδραυλική  λιθοτριψία

 

Η  ηλεκτροϋδραυλική τεχνολογία  χρησιμοποιήθηκε  αρχικά ως  ένα  βιομηχανικό  εργαλείο  για την κονιορτοποίηση των μεταλλευμάτων.  Η αρχή λειτουργίας της στηρίζεται σε μια ηλεκτροπαραγωγική  γεννήτρια  και  έναν  καθετήρα  (Probe). Το  ρεύμα  μεταβιβάζεται στην άκρη ενός καθετήρα,  όπου  υπάρχει  ειδικός   ακροδέκτης,  εντός  του  οποίου  προκαλείται  σπινθήρας. Ο  σπινθήρας  αυτός  σε  υγρό  περιβάλλον  δημιουργεί  ωστικό  κύμα,  που   μεταδίδεται  σε  ευθεία  κατεύθυνση.

Όταν  ο  καθετήρας  εισαχθεί  μέσα  στο  χοληδόχο  πόρο  και  η  άκρη  του  έλθει   σε  επαφή  με  κάποιο  χολόλιθο  σε  υγρό  περιβάλλον,  τα  ωστικά  κύματα  είναι  σε  θέση  να  θρυμματίσουν  το  λίθο. Η  σκέψη  αυτή αρχικά θεωρήθηκε  ελκυστική  και πολλά υποσχόμενη,  χωρίς να  απαιτείται  σημαντικό  κόστος για την κατασκευή και τη λειτουργία τής συσκευής.

Για  την επιτυχή εφαρμογή  τής  μεθόδου είναι απαραίτητο να τηρούνται τρεις  βασικές  προϋποθέσεις:

1)     Ο  ακροδέκτης  πρέπει  να βρίσκεται σε  επαφή  με το  λίθο  και  σε  κάθετη  γωνία  με  την  επιφάνεια  του  λίθου.

2)     Για  την αποτροπή επιπλοκών,  αποφεύγεται  η  επαφή τού ακροδέκτη με  το  τοίχωμα  του  χοληδόχου  πόρου.

3)     Το   αποτέλεσμα  επιτυγχάνεται  μόνο  σε  υγρό  περιβάλλον  στο  χοληδόχο  πόρο.

Οι  αρχικές  προσπάθειες υλοποίησης τής  μεθόδου  έγιναν  με  την εισαγωγή τού  καθετήρα  στα  χοληφόρα  διά  της  θηλής  Vater  και  διά  της  διαδερμικής  διηπατικής  οδού. Παρατηρήθηκε  υψηλό  ποσοστό   επιπλοκών,   επειδή  η εισαγωγή του καθετήρα  και  η  προσέγγιση  του  λίθου μόνο υπό  ακτινοσκοπικό   έλεγχο δεν  γίνονταν  με απόλυτη ακρίβεια.[10,11,12,13] Κατά συνέπεια, η   μέθοδος  δεν  έτυχε  ευρείας  αποδοχής.

Με  την  κατασκευή  τού  ενδοσκοπικού  συστήματος  mother baby scope από  την  εταιρεία  Olympus το 1989,  κατέστη  δυνατή  η  ενδοσκοπική προσέγγιση  των   λίθων  υπό  άμεση όραση με  το  λεπτό  χολαγγειοσκόπιο, το οποίο διαθέτει και κανάλι  εργασίας. Μέσα  από  το κανάλι αυτό, διέρχεται  ο  καθετήρας  που χρησιμοποιείται για την  ηλεκτροϋδραυλική  λιθοτριψία. Για  την επίτευξη υγρού  περιβάλλοντος στο  χοληδόχο  πόρο,  προηγείται  η  τοποθέτηση  ρινοχολικού  καθετήρα, διαμέσου του οποίου  γίνεται  συνεχής καταιωνισμός φυσιολογικού  ορού, καθ’ όλη  τη  διάρκεια  της  εξέτασης.

Η  μέθοδος αυτή της λιθοτριψίας είναι  ασφαλής,  αποτελεσματική  και  λιγότερο  δαπανηρή,  συγκρινόμενη  με τις άλλες (π.χ. Laser, ESWL). Στερείται επίσης ουσιωδών επιπλοκών. Η  κύρια  συσκευή  παραγωγής τής  ενέργειας μεταφέρεται εύκολα στους χώρους τού νοσοκομείου  και  ο  καθετήρας  είναι αρκετά εύκαμπτος  για  την  ευχερή εισαγωγή του  στο  χοληδόχο  πόρο.

 

Εξωσωματική  λιθοτριψία  με  ωστικά κύματα

[ESWL: Extracorporeal  Shock-Wave  Lithotripsy]

 

Ο  πρώτος  λιθοτρίπτης  με  εξωτερικά  ωστικά  κύματα  κατασκευάστηκε  από  την  εταιρεία  Dornier (Germany). H  μέθοδος  πρωτοεφαρμόστηκε κλινικά για  την  αντιμετώπιση  των  λίθων  τού  χοληδόχου  πόρου στη Γερμανία από  τον  Sauerbruch    το  1986.[14]

Ένα  ηλεκτρόδιο  τοποθετήθηκε  στην  άκρη  μιας  μπανιέρας  γεμάτης  από  νερό. Κατά  την  ηλεκτρική  εκκένωση  του  ηλεκτροδίου,  παράγεται  ωστικό κύμα, το οποίο  μεταφέρεται  μέσα από το  νερό  σε  έναν ημιελλειψοειδή  ανακλαστήρα. Ο  ανακλαστήρας  αυτός  εστιάζει  τα  ωστικά  κύματα  σε  μια  σφαιρική  επιφάνεια  διαμέτρου  περίπου  2 cm  μέσα  στην  μπανιέρα,  διατηρώντας  το  90%  της ενέργειας  των ωστικών κυμάτων.

Με τη βοήθεια της ακτινοσκόπησης, ο  ασθενής  τοποθετήθηκε σε  τέτοια θέση, ώστε  η  θέση  τού χολολίθου  να ταυτιστεί  με τη  σφαιρική  περιοχή όπου  εστιάζονται  τα  ωστικά  κύματα.

Μόλις  τα  κύματα  προσπέσουν  στο λίθο,  η  απότομη μεταβολή τής  ακουστικής  αντίστασης  προκαλεί  αύξηση  της  πιεστικής  δύναμης, η οποία έχει ως  αποτέλεσμα τη διάσπαση του  λίθου. Επειδή  οι  ανθρώπινοι  ιστοί  στο  μεγαλύτερο  ποσοστό  τους αποτελούνται  από  νερό,  η  μεταφορά  των  ωστικών  κυμάτων  γίνεται απρόσκοπτα,  εκτός  εάν  προσπέσουν  σε  ανατομικά  στοιχεία  με  αέρα (έντερο, πνεύμονας). Η τοποθέτηση  του  ασθενούς στην κατάλληλη θέση μέσα στην μπανιέρα  γίνεται  με  τη  χρήση  ακτινοσκοπικού  μηχανήματος  δύο  διαστάσεων. Ο  επακριβής  εντοπισμός   των  λίθων  στα  χοληφόρα επιτυγχάνεται με  την  τοποθέτηση ενός ρινοχολικού  καθετήρα  και  την  εξωγενή  χορήγηση  σκιαγόνου  ουσίας  υπό  ακτινοσκοπικό   έλεγχο.

Σήμερα  βρίσκονται σε κλινική χρήση  οι  ξηροί  λιθοτρίπτες  (dry bed).  Είναι  πιο  εύχρηστοι,  κυρίως  σε  ό,τι  αφορά  τη  στόχευση  επί  των  λίθων,  δεν  απαιτείται  πλέον  γενική  αναισθησία ούτε και εμβάπτιση  του  ασθενούς  στο  νερό,  με αποτέλεσμα  η  θεραπεία  να  εφαρμόζεται  χωρίς την εισαγωγή τού ασθενούς στο  νοσοκομείο. Η  κάθε  συνεδρία  διαρκεί  περίπου  45 λεπτά  και χορηγούνται 2.000  ώσεις,  διάρκειας  1 μικρολεπτού  η  καθεμιά. Ο εντοπισμός τής  θέσης  τού  λίθου  επιτυγχάνεται  με  ακτινοσκοπικό  ή  υπερηχογραφικό  τρόπο. Τα  ωστικά  κύματα  κατευθύνονται  και εστιάζονται πάνω στους  λίθους  με τη βοήθεια ηλεκτρονικού  υπολογιστή.

Η  αποτελεσματικότητα  της μεθόδου για το θρυμματισμό και την τελική  απομάκρυνση  των  μεγάλων  λίθων  από  τα  χοληφόρα, καλύπτει το  94%  των  ασθενών. Οι  συνηθέστερες  επιπλοκές  είναι: η  πρόκληση  διαταραχών  τού  καρδιακού  ρυθμού (27%),  η  αιμοχολία (7%),  οι  δερματικές  πετέχειες  (12%)  και   η  παροδική  αιματουρία (11%).  Η  συνολική  θνητότητα  υπολογίζεται   σε 0,9%.[15]  Η  επιτυχία  τής  μεθόδου  εξαρτάται  από  το  μέγεθος  του  λίθου,  ενώ  η  χημική του  σύσταση  διαδραματίζει  ασήμαντο  ρόλο.

Συμπερασματικά,  η  εξωσωματική  λιθοτριψία  με  ωστικά  κύματα  είναι  μια  αποτελεσματική  μέθοδος,  η  οποία  όμως πρέπει να εφαρμόζεται επί αποτυχίας όλων  των  άλλων  μεθόδων,  επειδή  συνοδεύεται  από -έστω  και  μικρό-  ποσοστό  επιπλοκών  και  θνητότητας. Επιπλέον, η  συσκευή  έχει  υψηλό  κόστος  αγοράς.

 

Λιθοτριψία  με  LASER

 

Ως  γνωστόν, το Laser αρχικά  χρησιμοποιήθηκε στην κλινική πράξη ως  αιμοστατική  μέθοδος  στις   αιμορραγίες  τού  πεπτικού συστήματος και  για  την  παρηγορική  θεραπεία  των  όγκων  τού  πεπτικού  σωλήνα,  με την  αυλοποίηση  των  αποφραχθέντων  τμημάτων  από  τους  εξωφυτικούς  όγκους.

Το NdYAG Laser  συνεχούς  εκπομπής  (cw NdYAG Laser) χρησιμοποιήθηκε  για πρώτη  φορά  από  τον  Orii[16,17] για  τη  θεραπεία  των   λίθων  τού   χοληδόχου  πόρου. Η  εφαρμογή  έγινε  με  χοληδοχοσκόπιο, μέσω  διαδερμικού  διηπατικού  καθετήρα. Κατά  τη  χρήση  του,  αναπτυσσόταν  μεγάλη  θερμοκρασία    στο πεδίο  εφαρμογής,  που  προκαλούσε  θερμικό  έγκαυμα  στα χοληφόρα αγγεία. Για  το  λόγο  αυτό,  σταμάτησε  η κλινική  του  εφαρμογή  για την  αντιμετώπιση  της  χοληδοχολιθίασης.

Στο μεταξύ, παρατηρήθηκε ότι ο  κίνδυνος  της θερμικής  βλάβης  στους  γειτονικούς  ιστούς  ήταν  σημαντικά μειωμένος, όταν χρησιμοποιήθηκε το   παλμικό  NdYAG  Laser.  Η  πρώτη  κλινική εφαρμογή του έγινε  το  1988   από  τον  Ell  et  all[18] σε  9 ασθενείς,  μέσω  μηχανικού  λιθοτρίπτη,  ο  οποίος  στο   κέντρο  έφερε  αυλό  για τη διέλευση της  οπτικής  ίνας. Η  λιθοτριπτική  δράση  αποδόθηκε  στην  υψηλή  πίεση  που  αναπτυσσόταν  μέσα  στο  λίθο,  κατά   την  εξάχνωση. Η  ενέργεια  του  Laser  μεταφερόταν  με  μια  οπτική  ίνα,  διαμέτρου  0,2 mm,  η διέλευση της  οποίας  ήταν  ευχερής  μέσα από το κανάλι εργασίας ενός εύκαμπτου ενδοσκοπίου.

Το  παλμικό   Nd-YAG  Laser προκαλούσε  θραύση  τού  λίθου  σε μεγάλα τεμάχια, η  απομάκρυνση των  οποίων από   το χοληδόχο  πόρο ήταν και πάλι προβληματική. Μια  άλλη  μορφή  Laser    ήταν  το  Qualityswitched (Qswitched) NdYAG Laser,[19]  το  οποίο    είχε  την  ικανότητα  να  θρυμματίζει  το  λίθο  σε τεμαχίδια διαμέτρου  μικρότερης από 2 mm,  τα  οποία  αποβάλλονταν  αυτόματα προς το δωδεκαδάκτυλο μετά  από  σφιγκτηροτομή.  Η  εφαρμογή  του  όμως γινόταν  μόνο  με  χοντρές  οπτικές  ίνες  (0,6 mm),  η  χρήση  των  οποίων  με  το  εύκαμπτο  ενδοσκόπιο  ήταν  ανέφικτη  λόγω  της  ανελαστικότητας.

Το  επόμενο  επίτευγμα  στην  τεχνολογία  του  Laser    αποτέλεσε  η  ανακάλυψη  του ρυθμιζόμενου Laser  χρωστικής  (Tunable  dye  Laser). Χρησιμοποιήθηκε  η  χρωστική  τής  κουμαρίνης,  η  οποία, όταν  διεγερθεί, εκπέμπει  ενέργεια με μήκος  κύματος  504 μm. H  μορφή  αυτή  Laser    μεταφέρεται  με  οπτική  ίνα  διαμέτρου  0,25 mm,  προκαλεί κατάτμηση του λίθου  σε  πολύ  μικρά τεμαχίδια  και  επιφέρει  ανεπαίσθητη  θερμική  βλάβη  στους  γειτονικούς  ιστούς.[20]

Η  κλινική  εφαρμογή  των  παραπάνω  μορφών  Laser γίνεται  με την  άμεση  επαφή  της  οπτικής  ίνας με το χολόλιθο, υπό  άμεση  όραση,  για  την  αποφυγή  τής  θερμικής  βλάβης  πάνω  στο χοληδόχο πόρο. Αυτό  επιτυγχάνεται  με τη χρήση  τού  ενδοσκοπικού  συστήματος  motherbaby scope. Το  λεπτό   ενδοσκόπιο  (baby), μέσα  από  το  κανάλι  εργασίας  του  οποίου  διέρχεται  η  οπτική  ίνα,  προωθείται  στο  χοληδόχο  πόρο  μέσω   της  σφιγκτηροτομής.

Μια  άλλη  σημαντική  εξέλιξη  των  dye  Laser  αποτελεί  το  Rhodanium – 6GLaser,  το  οποίο  έχει  ενσωματωμένο  σύστημα αναγνώρισης  του  ιστού  από το λίθο. Το  σύστημα  αυτό  είναι   σε  θέση,  με  ηλεκτρονική  ανάλυση  του  ανακλώμενου  κύματος,  να  διακρίνει   εάν  αυτό  προσέκρουσε  σε  λίθο  ή  σε  ιστό. Ενδεχομένως,  στο  εγγύς  μέλλον,  οι  οπτικές  ίνες  θα  εισάγονται  μέσω  καθετήρα  στα  χοληφόρα,  χωρίς   να προηγείται  θηλοτομή. Με  την  τελευταία  αυτή   μορφή    Laser, οι  χολόλιθοι   θα  κονιορτοποιούνται στο χοληδόχο πόρο μόνο  υπό  ακτινοσκοπικό  έλεγχο και  θα  αποβάλλονται  αυτόματα  μέσα  από  την  ανέπαφη  θηλή τού Vater προς το δωδεκαδάκτυλο.

Συμπερασματικά,  το  Laser    αποτελεί  μια εναλλακτική θεραπευτική  επιλογή  για  τη  λιθοτριψία  των  μεγάλων,  των  σκληρών  και  των  εσφηνωμένων  λίθων τού  χοληδόχου  πόρου. Το  ποσοστό τής επιτυχίας του κυμαίνεται  μεταξύ  80-88%. Σε σύγκριση με τις προαναφερθείσες  μεθόδους (μηχανική,  ηλεκτροϋδραυλική,  φαρμακευτική  λιθοτριψία  και  ESWL),  το  κόστος  εφαρμογής  του  Laser  είναι  σημαντικά  υψηλότερο. Το  γεγονός  αυτό  ίσως   αποτελέσει  σημαντικό  εμπόδιο  για την  ευρεία διάδοση και εφαρμογή  τής  μεθόδου. Πιθανόν  να εξακολουθήσει ν’ αποτελεί μια  εναλλακτική  μέθοδο  μόνο  στα   άκρως  εξειδικευμένα  κέντρα  αναφοράς, επί αποτυχίας των άλλων μεθόδων.

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

 

Από λόγους διδακτικής μεθοδολογίας και κατευθύνσεως, η θεραπευτική προσέγγιση των ασθενών με χοληδοχολιθίαση σχηματοποιείται ιεραρχικά ως εξής (πίνακας 3):

Αρχικά  επιχειρείται  η ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή,  το  μήκος  της  οποίας υπαγορεύεται  από  το  μέγεθος  του  λίθου  και τις ανατομικές συνθήκες τής θηλής τού Vater. Σε  92%  των  περιπτώσεων  η  πλήρης  αφαίρεση  των  λίθων ολοκληρώνεται με  το καλάθι τύπου Dormia  ή με καθετήρα  με μπαλόνι. Σε  4%  των  ασθενών   θα  απαιτηθεί μηχανική  λιθοτριψία  για την  απομάκρυνση   του  λίθου. Σε ποσοστό 3% περίπου, το μέγεθος και  η σύσταση  του  λίθου επιτάσσουν κάποια ειδική  μορφή  λιθοτριψίας, όπως, για παράδειγμα, LASER, ESWL ή  ηλεκτροϋδραυλική,  ανάλογα  με  την  εμπειρία του ενδοσκόπου και  τον διαθέσιμο τεχνολογικό  εξοπλισμό  της ενδοσκοπικής μονάδας. Τέλος,  ένα  μικρό  ποσοστό  των  ασθενών (1%) θα υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση ή θα δεχτεί την τοποθέτηση εσωτερικής  ενδοπρόθεσης,  όταν  ο  εγχειρητικός  κίνδυνος είναι ιδιαίτερα μεγάλος.

 

 

 

Επιτυχία  μεθόδου %

   

Επιτυχής θεραπεία

 

~ 85%

Ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή και  αφαίρεση λίθων με καλάθι Dormia ή καθετήρα  με αεροθάλαμο

 

92%

 

                     ¯  
          ~ 80%   Μηχανική λιθοτριψία              4%
                     ¯  
 

~ 90%

Ηλεκτροϋδραυλική λιθοτριψία Laser λιθοτριψία  

2%

                     ¯  
          ~ 85%                ESWL              1%
                     ¯  
            Ενδοπρόθεση              0,7%
                     ή

Χειρουργείο

 

0,3%

     
 

      Πίνακας  3: Θεραπευτικός  αλγόριθμος  της  χοληδοχολιθίασης. Ποσοστό    

                           επιτυχίας  των  διαφόρων  τεχνικών.