ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΓΑΣΤΡΟΣΤΟΜΙΑ KAI ΑΛΛΕΣ ΕΝΤΕΡΙΚΕΣ ΣΤΟΜΙΕΣ

Σε ασθενείς με λειτουργική ακεραιότητα του πεπτικού σωλήνα, που αδυνατούν  να προσλάβουν τροφή διά της φυσικής οδού, εκδηλώνονται σοβαρά θρεπτικά ελλείμματα. Οι ασθενείς αυτοί χρήζουν υποστήριξης της θρέψης και οπωσδήποτε η εντερική τεχνητή σίτιση πλεονεκτεί από κάθε άποψη έναντι της παρεντερικής διατροφής. Μέχρι πρότινος, η χειρουργική γαστροστομία και νηστιδοστομία αποτελούσε το μοναδικό και καθιερωμένο τρόπο πρόσβασης στον πεπτικό σωλήνα για τεχνητή σίτιση. Αυτή όμως χαρακτηρίζεται από υψηλό ποσοστό νοσηρότητας που φθάνει το 32% των ασθενών και θνητότητα που κυμαίνεται μεταξύ 2 –21% των ασθενών.

Στις μέρες μας, εκτιμήθηκε στο μέτρο της αξίας της η ανάγκη της θερμιδικής κάλυψης τών βαριά πασχόντων ασθενών. Έχει πλέον αναγνωριστεί η αναγκαιότητα της διατήρησης των ενεργειακών ισοζυγίων σε ασθενείς που αδυνατούν να σιτισθούν διά της φυσικής οδού. Έγινε επίσης αντιληπτό ότι, για να είναι αποτελεσματικές οι διάφορες θεραπευτικές μέθοδοι (ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία) και για να ελαττωθεί η εγχειρητική θνητότητα σε ασθενείς με σοβαρά προβλήματα θρέψεως, θα έπρεπε όχι μόνο να τηρηθούν τα υδατοηλεκτρολυτικά ισοζύγια, αλλά επίσης να παρασχεθεί η αναγκαία θερμιδική κάλυψη. Έτσι μόνο οι ασθενείς θα μπορούσαν να αντεπεξέλθουν τόσο στις ενεργειακές τους ανάγκες όσο και στην ενδογενή παραγωγή δομικών και υψηλής βιολογικής αξίας λευκωμάτων (π.χ. ένζυμα, αντισώματα).

Από  το  δεύτερο  μισό  του  19ου  αιώνα  είχαν  επινοηθεί  χειρουργικές  τεχνικές,  όπως  η  τοποθέτηση  σωλήνα  γαστροστομίας  και  νηστιδοστομίας,  για  τη σίτιση  ασθενών  που  παρουσίαζαν  αδυναμία  κατάποσης  και  είχαν  ανάγκη  από  μακρόχρονη  υποστήριξη  της  θρέψης. Το  1967  τοποθετήθηκε  για  πρώτη  φορά ενδοσκοπικά πειραματικά  στο  στομάχι  καθετήρας  σίτισης,[1,2]  ενώ  αργότερα  οι  Hashiba,[3] Gauderer  και   Ponsky   το 1980[4]  βελτίωσαν  την  τεχνική  και  την  εισήγαγαν  στην  κλινική  πράξη. Η μέθοδος  ονομάστηκε  διαδερμική  ενδοσκοπική  γαστροστομία. Από  τότε  έχουν  σημειωθεί  σημαντικές  πρόοδοι  ως  προς  την  τεχνική  τής  τοποθέτησης  και  την  κατασκευή  των  διαφόρων  καθετήρων  σίτισης.

Η  αποτελεσματικότητά της  και  η  ελαχιστοποίηση  των  επιπλοκών  συνέτειναν  στην  ευρεία  αποδοχή  και  εντυπωσιακή  διεύρυνση  των  εφαρμογών  τής  μεθόδου, ιδιαίτερα μετά τη δεκαετία του ’70.  Αποτελεί  μία  ασφαλή  μέθοδο  σίτισης για άτομα  που  δεν  μπορούν  να σιτιστούν από  το  στόμα και προκαλεί ελάχιστη διαταραχή στην καθημερινή ζωή του ασθενούς. Είναι λιγότερο δαπανηρή και  απλούστερη συγκριτικά με την παρεντερική  διατροφή  και  τη  χειρουργική  γαστροστομία. Συγχρόνως, έχει μικρότερη θνητότητα, ευρύτερο φάσμα εφαρμογών και δεν απαιτεί την ιδιαίτερη φροντίδα που επιτάσσει η παρεντερική διατροφή.

Στην πλατιά διάδοση της τεχνητής σίτισης συντέλεσαν επίσης οι παρακάτω παράγοντες:

1)     Η ευρεία βιομηχανική παρασκευή ειδικών διαλυμάτων σίτισης.

2)     Η ιατροτεχνολογική εξέλιξη, που επέτρεψε, αφενός, την παραγωγή ειδικών καθετήρων σίτισης και αφετέρου, την επινόηση συσκευών για τη χορήγηση των θρεπτικών υλικών.

3)     Η καλύτερη γνώση της φυσιολογίας τού πεπτικού σωλήνα και του μεταβολισμού.

4)     Η αξιολόγηση της σημασίας της σίτισης για την αποτελεσματική εφαρμογή των σύγχρονων θεραπευτικών μεθόδων και γενικά για τη διατήρηση της ομοιοστασίας του οργανισμού.

 

 

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν τον πεπτικό σωλήνα λειτουργικά ακέραιο και δεν μπορούν να λάβουν τροφή από το στόμα ή δεν μπορούν να καλύψουν τις απαιτούμενες ενεργειακές τους ανάγκες, είναι κατάλληλοι υποψήφιοι για τεχνική σίτιση. Η   υποστήριξη  τής  θρέψης  για  μικρό  χρονικό  διάστημα υλοποιείται με  την  τοποθέτηση  ενός  λεπτού  ρινονηστιδικού  καθετήρα  από  σιλικόνη. Όταν  ο  ασθενής  υποβάλλεται σε προγραμματισμένη κοιλιοτομία  και  διαβλέπεται  η  ανάγκη  για  παρατεταμένη τεχνητή σίτιση,  τοποθετείται  διεγχειρητικά με χειρουργικό τρόπο καθετήρας  νηστιδοστομίας.

Σε  ασθενείς  με  λειτουργικά  ακέραιο  το  γαστρεντερικό  σωλήνα που παρουσιάζουν αδυναμία  λήψης  τροφής  για  μακρό  χρονικό  διάστημα, συζητείται σοβαρά η  ένδειξη  για εγκατάσταση ενδοσκοπικής  γαστροστομίας,  εφόσον  δεν  πρόκειται  να  χειρουργηθούν σύντομα για  κάποιον  άλλο  λόγο  ή  δεν  μπορούν  να  ανεχθούν  την τοποθέτηση του ρινογαστρικού  σωλήνα.[5] Οι συχνότερες κατηγορίες  παθήσεων  στις  οποίες έχει δόκιμη θέση η  εκτέλεση ενδοσκοπικής  γαστροστομίας  είναι οι  διάφορες  νευρολογικές παθήσεις και  οι  κρανιοεγκεφαλικές  κακώσεις  που οδηγούν σε  διαταραχές της καταποτικής  (πίνακας 1).[5] Αυτές  μπορεί  να  είναι  πρόσκαιρες  ή  μόνιμες.

Ένδειξη  αποτελούν  επίσης  τα  κακοήθη  νεοπλάσματα  του  ανώτερου  πεπτικού  και  της  άνω  αεροφόρου  οδού,  τα οποία   αποφράσσουν  την  πεπτική  οδό. Χρήσιμη  είναι η ενδοσκοπική γαστροστομία στους  πολυτραυματίες  και  ιδιαίτερα  σ’  εκείνους  με σοβαρές  κακώσεις  του  σπλαγχνικού  κρανίου. Σημαντική  είναι  η  συνεισφορά της στα  παιδιά  με φλεγμονώδεις  παθήσεις  τού  εντέρου,  για  τη  χορήγηση  συμπληρωματικής  στοιχειακής  δίαιτας  κατά  τη  διάρκεια  της  νύχτας. Επιπρόσθετες  ενδείξεις  είναι: 1) η χρονικά παρατεταμένη  αποσυμπίεση  του  στομάχου  σε περιπτώσεις  γαστρικής  ατονίας   και  καρκινωμάτωσης  και 2) η  επαναφορά  στο  στομάχι  τής  χολής  από  καθετήρα  εξωτερικής παροχέτευσης  του  χοληφόρου  δένδρου, όταν δεν  είναι εφικτή η ενδοσκοπική εσωτερική  παροχέτευση.

 

ΑΝΤΕΝΔΕΙΞΕΙΣ

 

Οι  συνηθέστερες  αντενδείξεις τής ενδοσκοπικής  γαστροστομίας  φαίνονται  στον  πίνακα 2. Σε γενικές γραμμές, αντενδείκνυται  σε  ασθενείς  με  ενδοκοιλιακή  φλεγμονή,  σήψη,  εξεσημασμένο  ασκίτη  και  σ’ εκείνους  που  η εκτέλεσή της δεν  μπορεί  να  γίνει  με  ασφάλεια  για  τεχνικούς  λόγους,  όπως  για  παράδειγμα  επί απουσίας της διαφανοσκόπησης. Σχετικές  αντενδείξεις  είναι επίσης οι  διαταραχές  πήξης και  επούλωσης, η  νόσος του Crohn  και  η οξεία  παγκρεατίτιδα. Οι προηγηθείσες  ενδοκοιλιακές  επεμβάσεις  δεν  αποτελούν  αντένδειξη,  όταν είναι δυνατή η διαφανοσκόπηση.[6]

Παράλληλα όμως με την ευρεία εφαρμογή της μεθόδου, ανεφύησαν σοβαρά ηθικοδεοντολογικά προβλήματα αναφορικά με την επιλογή των ασθενών στους οποίους θα πρέπει να εφαρμόζεται η μέθοδος. Η  ευκολία  με  την  οποία γίνεται η ενδοσκοπική γαστροστομία είχε ως αποτέλεσμα  να  εφαρμόζεται  και  σε  ακατάλληλους ασθενείς, με  προχωρημένες  νεοπλασίες  ή  άλλες  σοβαρές  παθήσεις,  στους  οποίους ο προσδοκώμενος  χρόνος επιβίωσης  είναι  μόνο  λίγοι  μήνες. Στην  ομάδα  αυτή  των ασθενών ο  κίνδυνος  εμφάνισης  σοβαρών  επιπλοκών  είναι  μεγάλος και γι’ αυτό  είναι  προτιμότερο  να  τοποθετείται  ρινογαστρικός  καθετήρας.

Αναμφίβολα, η προσεκτική επιλογή τών ασθενών είναι επιτακτική προϋπόθεση για τη βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων. Ωστόσο, η τελική απόφαση για την έναρξη της τεχνητής σίτισης θα εξαρτηθεί από ιατρικούς και κοινωνικοοικονομικούς παράγοντες, επειδή συνήθως προβλέπεται ότι η θεραπεία στους ασθενείς θα είναι χρονικά μεγάλη αλλά συγχρόνως και σημαντικά δαπανηρή. Πριν από κάθε απόφαση για έναρξη της τεχνητής σίτισης, είναι επιβεβλημένο να ληφθεί σοβαρά υπόψη αν ο ασθενής έχει πιθανότητα να ανανήψει και αν πράγματι υπάρχουν απόλυτες ενδείξεις τεχνητής σίτισης.

Επίσης, η τεχνική αυτή απαιτεί εξειδικευμένο προσωπικό και δεν πρέπει να επιχειρείται αν δεν υφίστανται οι προϋποθέσεις τής κατάλληλης ιατρικής και παραϊατρικής παρακολούθησης. Πριν από την έναρξη της τεχνητής διατροφής, ο ασθενής θα πρέπει να βρίσκεται σε πλήρη υδατοηλεκτρολυτική ισορροπία. Επείγουσες καταστάσεις που απειλούν οξέως τη ζωή τού ασθενούς έχουν άμεση θεραπευτική προτεραιότητα και τέτοιες είναι η ολιγαιμία, η αναπνευστική ανεπάρκεια κ.ά.

____________________________________________________

 

Πίνακας 1: Ενδείξεις  ενδοσκοπικής γαστροστομίας

____________________________________________________

 

  • Νευρολογικές  παθήσεις
  • Κρανιοεγκεφαλικές  κακώσεις – Πολυτραυματίες
  • Νεοπλάσματα  ανώτερου  πεπτικού  και  αναπνευστικού
  • Άλλα νεοπλάσματα  (καρκινική καχεξία)
  • Καλοήθεις  παθήσεις (π.χ. στένωση)
  • Κυστική  ίνωση
  • Νευρογενής ανορεξία
  • Αποσυμπίεση  στομάχου

____________________________________________________

________________________________________________

 

Πίνακας 2: Αντενδείξεις  ενδοσκοπικής  γαστροστομίας

________________________________________________

 

  • Περιτονίτιδα
  • Ειλεός
  • Ασκίτης
  • Οξεία  παγκρεατίτιδα
  • Διαταραχές  πηκτικότητας
  • Απουσία  διαφανοσκόπησης
  • Διαταραχές  επούλωσης
  • Μη  συγκατάθεση  του  ασθενούς
  • Νόσος του Crohn
  • Ακτινική εντερίτιδα
  • Εντερικά συρίγγια υψηλής παροχής
  • Απόφραξη της γαστρικής εξόδου
  • Νεοπλασματική διήθηση του στομάχου
  • Ανοσοκαταστολή

_______________________________________________

ΟΡΓΑΝΑ-ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ

 

Απαιτείται  γαστροσκόπιο  προσθίας  όρασης  και όταν διαπιστωθεί στένωση στον άνω πεπτικό σωλήνα, προηγούνται οι ενδοσκοπικές διαστολές. Τότε χρησιμοποιείται  λεπτό  παιδικό  ενδοσκόπιο. Απαραίτητα  είναι  επίσης τα εξής:

–        Σύριγγα  με  μακριά  βελόνη

–        Τοπικό  αναισθητικό  (Xylocain 1%)

–        Λαβίδα  βιοψίας  ή  βρόγχος πολυπεκτομής

–        Χειρουργικό  νυστέρι

–        Αποστειρωμένα  χειρουργικά  πεδία

–        Αντισηπτικό

–        Ράμμα  καθήλωσης  του  σωλήνα

–        Ολοκληρωμένο  «σετ»  γαστροστομίας

(σωλήνας,  συρμάτινος  οδηγός, Trocar  και  καθετήρας).

 

Ο  ασθενής,  όπως και πριν  από  κάθε  ενδοσκόπηση, για τουλάχιστον έξι ώρες, πρέπει να μένει νηστικός. Γίνεται  αδρός  έλεγχος  πηκτικότητας  (χρόνος  Quick, APTT). Ζητείται  εγγράφως  η ενυπόγραφη συγκατάθεση  του   ασθενούς  και επί αδυναμίας αυτού, των οικείων  του. Χορηγείται  η  συνήθης  φαρμακευτική  προετοιμασία, που χρησιμοποιείται για τις διαγνωστικές γαστροσκοπήσεις (Dormicum, Pethidin). Για  την  πρόληψη  της  τοπικής  φλεγμονής,  δίνεται  προφυλακτικά  μία  δόση  ενός  αντιβιοτικού (π.χ. 2ης  γενιάς  κεφαλοσπορίνη).[7] Προηγείται επιμελής καθαρισμός τού οροφάρυγγα με  αντισηπτικό  διάλυμα  για την  απομάκρυνση  των  παχύρευστων  εκκρίσεων.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Η  είσοδος  του  ενδοσκοπίου  στο  στομάχι γίνεται με τον ασθενή σε   αριστερή   πλάγια θέση, ο οποίος στη συνέχεια τοποθετείται  σε  ύπτια  θέση.  Επειδή  από  τη  θέση  αυτή η αποβολή των στοματοφαρυγγικών  εκκρίσεων είναι δύσκολη, μια νοσηλεύτρια φροντίζει για τη συχνή περιοδική αναρρόφησή τους με ειδική  συσκευή αρνητικής πίεσης.

Προηγείται  χειρουργικός  καθαρισμός  με  αντισηπτικό  διάλυμα  (Betadine 10%)  του  πρόσθιου  κοιλιακού  τοιχώματος  και  τοποθετούνται  αποστειρωμένα  χειρουργικά  οθόνια. Το  ενδοσκόπιο  εισάγεται   στο  στομάχι, το οποίο επισκοπείται επιμελώς σε  όλη  την  έκτασή του,  ενώ  παράλληλα εμφυσείται μαζικά αέρας για  τη  διάταση  των  τοιχωμάτων  του. Ελέγχεται  η   βατότητα  του  πυλωρού  και  του  δωδεκαδακτύλου.

Θεμελιώδης  αρχή κατά την τοποθέτηση της  διαδερμικής γαστροστομίας είναι: το  τοίχωμα  του  στομάχου  να  βρίσκεται  σε άμεση επαφή  με  το  πρόσθιο  κοιλιακό  τοίχωμα,  χωρίς  να  παρεμβάλλεται ενδοκοιλιακό σπλάγχνο. Το  ενδοσκόπιο κατευθύνεται προς την περιοχή  του  σώματος  και  ακολουθεί  συσκότιση  του  χώρου,  για  να  γίνει  ορατό το  φως  του  ενδοσκοπίου  στο  επιγάστριο, διαμέσου του  κοιλιακού  τοιχώματος (διαφανοσκόπηση).

Ο  βοηθός  πιέζει  με  το  δάκτυλο  πάνω  από  το   επιγάστριο  το  πρόσθιο  τοίχωμα  του  στομάχου,  για  να  γίνει  πιο  ευκρινής  η  διαφανοσκόπηση. Επιλέγεται η πύλη εισαγωγής τού καθετήρα  της  γαστροστομίας. Η  ιδανική  θέση  στο  κοιλιακό  τοίχωμα  είναι  το  αριστερό  άνω  τεταρτημόριο,  ενώ  μέσα  στο  στομάχι  το  πρόσθιο  τοίχωμα  του  σώματος, επειδή η  περιοχή  αυτή δεν  παρουσιάζει  περισταλτικές  συσπάσεις. Εάν  δεν  βρεθεί  άλλη  θέση  με  τη διαφανοσκόπηση, ο καθετήρας τοποθετείται   στην  περιοχή  του  άντρου.

Ακολουθεί  τοπική  αναισθησία  με  διήθηση  του  δέρματος  και  του  κοιλιακού  τοιχώματος  με  ξυλοκαΐνη  1% που γίνεται με  μακριά  βελόνη  25 – Gauge, η οποία στη  συνέχεια  προωθείται  κάθετα  στο στομάχι  για  να  επιβεβαιωθεί  η  σωστή  θέση. Με  χειρουργικό  νυστέρι εκτελείται μικρή  τομή  στο  δέρμα,  μήκους  περίπου  10 mm.  Η  τομή  αυτή αποτρέπει την εγκατάσταση  φλεγμονής στο τραύμα,  επειδή παροχετεύονται  τα  υγρά  από  το  υποδόριο.

Από  το  σημείο  αυτό   και  μετά, μπορούν  να εφαρμοστούν τρεις  τεχνικές:

α) Η  τεχνική  με  την  έλξη  του νήματος κατά  Ponsky-Gauderer. [6,8]

β) Η  τεχνική  με   ώθηση  πάνω  σε  συρμάτινο  οδηγό  κατά  Sacks–Vine.

γ) Η  τεχνική  με  εισαγωγέα  κατά Russel.

Και  οι  τρεις  μέθοδοι  είναι  συγκρίσιμες  από  άποψη  κόστους,  χρόνου  εκτέλεσης, δυσκολίας  εκτέλεσης,  επιπλοκών  και  θνητότητας. Σε  σύγκριση  με  τη  χειρουργική  γαστροστομία,   δεν  απαιτείται  γενική  αναισθησία  και  ο  μέσος  χρόνος  εκτέλεσης  είναι  15-25 λεπτά,  ενώ  της  κλασικής  χειρουργικής  είναι  πάνω  από  50  λεπτά.[5]

 

  1. Τεχνική  Ponsky-Gauderer με  έλξη  του  νήματος

Είναι  η πλέον δημοφιλής και η συχνότερα χρησιμοποιούμενη   μέθοδος. [6,8]  Μέσω της τομής τού  δέρματος  προωθείται  στο  στομάχι  καθετήρας  16-Gauge. Αφαιρείται ο  μεταλλικός  στυλεός και διαμέσου του καθετήρα  εισάγεται  στο  στομάχι  ισχυρό  νήμα,  μήκους  200  cm. Η άκρη του νήματος συλλαμβάνεται  με  λαβίδα  βιοψίας  ή  βρόγχο  πολυπεκτομής,  που ήδη  έχει εισέλθει  στο  στομάχι  μέσα  από το  ενδοσκόπιο.

Ο  σωλήνας  τής  γαστροστομίας  επαλείφεται  με  λιπαντική  ουσία  (σιλικόνη),  για  να  διευκολυνθεί  η διέλευσή του κατά  μήκος  τού  φάρυγγα,  του  οισοφάγου  και του κοιλιακού  τοιχώματος. Το  άκρο τού  σωλήνα της γαστροστομίας προσδένεται  με  το  νήμα  και  στη  συνέχεια  έλκεται ωσότου η  κεφαλή  στήριξης  προσκρούσει  στο  κοιλιακό  τοίχωμα. Το  εξωτερικό  τμήμα  τού  σωλήνα  καθηλώνεται  κατάλληλα,  με  ειδικό  μηχανισμό  στήριξης,  στο  επιγάστριο.

Με  το  ενδοσκόπιο τεκμηριώνεται η  σωστή  θέση  τού  σωλήνα  τής  νηστιδοστομίας στο  στομάχι. Είναι  σημαντικό  να  αποφεύγεται  η  υπερβολική  τάση  πάνω  στο  δέρμα  και  στο  τοίχωμα  του  στομάχου,  γιατί  ενδέχεται  να  προκύψει ισχαιμική νέκρωση  από  την  πίεση,  φλεγμονή,  ή ακόμη και διολίσθηση   του   σωλήνα  προς  τα  έξω.

 

  1. Τεχνική  Sacks-Vine  με  προώθηση  του  καθετήρα  σε συρμάτινο οδηγό

Όπως  και  με την  προηγούμενη  μέθοδο,  εισάγεται  καθετήρας  στο  διατεταμένο  με αέρα στομάχι. Αφαιρείται  ο  συρμάτινος  στυλεός  και  υπό  άμεσο  ενδοσκοπικό  έλεγχο διεκβάλλεται  στο  στομάχι  εύκαμπτος  συρμάτινος  οδηγός,  μήκους  3 m. Το  άκρο  τού  σύρματος  συλλαμβάνεται  με  λαβίδα  βιοψίας  και  μαζί  με  το  ενδοσκόπιο  εξέρχεται  από  το  στόμα.

Τα  δύο  άκρα  τού συρμάτινου οδηγού συγκρατούνται  στερεά  υπό μερική τάση. Πάνω  σ’ αυτόν  προωθείται  ο  ελαστικός  σωλήνας  τής  γαστροστομίας με κεφαλοουραία κατεύθυνση, ωσότου το  ένα  άκρο  εξέλθει  από  την  τομή  τού  δέρματος  στο  κοιλιακό  τοίχωμα. Τότε  συλλαμβάνεται  και   έλκεται,  μέχρι να γίνει αντιληπτή η αντίσταση  της  κεφαλής  τού  σωλήνα  πάνω  στο  κοιλιακό  τοίχωμα. Στη συνέχεια, αφαιρείται  ο  συρμάτινος  οδηγός  και  με  το  ενδοσκόπιο ελέγχεται η θέση  τού  σωλήνα  μέσα  στο   στομάχι. Το  εξωτερικό  μέρος  τού  σωλήνα  καθηλώνεται  στο  κοιλιακό  τοίχωμα.

 

  1. Τεχνική  Russel  με  εισαγωγέα  (introducer)

Η  τεχνική    Russel  διαφέρει ουσιαστικά από  τις  δύο  προηγούμενες μεθόδους και  βασίζεται  στην  τεχνική  Seldinger.[9,10] Επιτρέπει  την  τοποθέτηση  σωλήνα  γαστροστομίας  με  μία  μόνο  είσοδο  του  ενδοσκοπίου  στο   στομάχι. Είναι  ιδιαίτερα  χρήσιμη,  όταν  ο  σωλήνας  γαστροστομίας  δεν  μπορεί  ή  δεν  είναι  επιθυμητό  να διέλθει από  μία  εστενωμένη  περιοχή  τού  ανώτερου  πεπτικού. Ο  σωλήνας  που  τοποθετείται  στο  κοιλιακό  τοίχωμα  δεν  είναι  πλέον  μολυσμένος,  γιατί  δεν διέρχεται από  τον  οροφάρυγγα.

Μετά  την  επιλογή  της πύλης εισόδου,  την  τοπική  αναισθησία  και  την  τομή  τού  δέρματος, εισάγεται στο  στομάχι, υπό  άμεση  ενδοσκοπική όραση, ένας  συρμάτινος   οδηγός,  μέσα  από  έναν  λεπτό  καθετήρα. Ο  καθετήρας  αυτός  αφαιρείται  και  πάνω από  το συρμάτινο οδηγό  προωθείται στο  γαστρικό  αυλό  ένας  άλλος  ειδικός  καθετήρας–εισαγωγέας (introducer), ο οποίος φέρει  θηκάρι  με  αποσπώμενα  μέρη.

Ο  εισαγωγέας και ο συρμάτινος οδηγός  αφαιρούνται, ενώ  μέσα  από  το  θηκάρι  εισάγεται  στο  στομάχι καθετήρας  τύπου  Folley. Το  μπαλόνι  τού  καθετήρα  φουσκώνει  με  νερό  και  το  θηκάρι  αφαιρείται. Ο  καθετήρας έλκεται προς  τα  έξω, ωσότου το  μπαλόνι συναντήσει αντίσταση  στο  τοίχωμα  του  στομάχου,  ενώ  το  εξωτερικό  του  τμήμα  στερεώνεται  στο  δέρμα.

 

ΔΙΑΛΥΜΑΤΑ

 

Στις μέρες μας, η ευρεία βιομηχανική παραγωγή θρεπτικών διαλυμάτων συνέβαλε στην πλατιά διάδοση της τεχνητής σίτισης. Τα διαλύματα αυτά διαφέρουν ως προς τη θερμιδική τους ικανότητα, την ωσμωτική τους πίεση και τη μορφή με την οποία βρίσκονται στο διάλυμα τα διάφορα θρεπτικά συστατικά (πίνακας 3).

Τα θρεπτικά διαλύματα διακρίνονται: α) στις πλήρεις δίαιτες, που περιέχουν όλα τα κύρια θρεπτικά συστατικά (υδατάνθρακες, λίπη, πρωτεΐνες, βιταμίνες, ηλεκτρολύτες, ιχνοστοιχεία) και β) στα συμπληρώματα, στα οποία περιέχονται μόνο ορισμένα θρεπτικά συστατικά.

____________________________________________

 

Πίνακας 3: Κατηγορίες θρεπτικών διαλυμάτων

για τεχνητή σίτιση

____________________________________________

 

  1. Πλήρεις δίαιτες
  2. Συμπληρώματα
  3. Ομογενοποιημένα
  4. Πολυμερή
  5. Μονομερή ή στοιχειακά
  6. Ειδικά

____________________________________________

Ανάλογα με τη μοριακή μορφή με την οποία περιέχονται τα θρεπτικά συστατικά, τα διαλύματα κατηγοριοποιούνται σε τέσσερις μεγάλες ομάδες:

α) Ομογενοποιημένες δίαιτες. Αποτελούνται από πλήρεις τροφές, οι οποίες αναμιγνύονται και ομογενοποιούνται. Συνήθως περιλαμβάνονται σ’ αυτές κρέας, γάλα, φρούτα, λαχανικά, αυγά, λάδι κ.ά. Στα διαλύματα αυτά, τα συστατικά έχουν περίπου την ίδια αναλογία με τις τροφές που λαμβάνονται από το στόμα. Η χρησιμοποίησή τους προϋποθέτει λειτουργική ακεραιότητα τού πεπτικού σωλήνα και τοποθέτηση σωλήνα γαστροστομίας ευρείας διαμέτρου. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε επίπεδο οικίας του ασθενούς.

β) Πολυμερείς δίαιτες. Τα διαλύματα αυτά παράγονται βιομηχανικά και περιέχουν θρεπτικές ουσίες σε μορφές μεγάλου μοριακού βάρους. Είναι πλήρεις δίαιτες, ενώ η περιεκτικότητά τους σε πρωτεΐνες, υδατάνθρακες, λίπη, βιταμίνες, ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία διαφέρει από σκεύασμα σε σκεύασμα. Η ωσμωτική πίεσή τους κυμαίνεται σε ευρύ φάσμα από 300 έως 700 mOsm / lit. Είναι εύγευστα και γι’ αυτό αποτελούν την κύρια πηγή για δίαιτες από το στόμα. Βεβαίως χορηγούνται και μέσω στομίας.

γ) Μονομερή ή στοιχειακά διαλύματα. Είναι διαλύματα  που παράγονται βιομηχανικά και στα οποία οι θρεπτικές ουσίες βρίσκονται σε μικρομοριακή μορφή. Στερούνται άπεπτων υπολειμμάτων και η θερμιδική τους αξία είναι 1-2 θερμίδες / ml διαλύματος. Η ωσμωτική τους πίεση είναι υψηλή, πάνω από 600 mOsm / lit. Κυκλοφορούν με μορφή σκόνης που διαλύεται σε νερό ή ακόμη και σε έτοιμη υγρή μορφή. Χορηγούνται πάντοτε μέσω στομίων, δεδομένου ότι η γεύση τους δεν επιτρέπει την από του στόματος χορήγησή τους.

δ) Ειδικά διαλύματα. Τα διαλύματα αυτά είναι μονομερείς δίαιτες με καθορισμένες συνθέσεις σε αμινοξέα, θερμίδες και σχέση αζώτου-θερμίδων. Προορίζονται για ασθενείς με ειδική νοσολογία, όπως σε νεφρική και ηπατική ανεπάρκεια, ή με υψηλή μεταβολική απάντηση σε οποιοδήποτε stress. Όπως είναι κατανοητό, εξ ορισμού δεν περιέχουν βιταμίνες, ηλεκτρολύτες και ιχνοστοιχεία, και για το λόγο αυτό πρέπει να χορηγούνται ξεχωριστά.

ΤΕΧΝΗΤΗ ΣΙΤΙΣΗ

 

Ανάλογα  με  την    κατάσταση  του  ασθενούς,  η  σίτιση  από  το  σωλήνα  γαστροστομίας  μπορεί  ν’ αρχίσει  αμέσως  ή  μετά  από  24  ώρες.

Οι  περισσότεροι  ασθενείς,  πριν  από  την  τοποθέτηση  του  σωλήνα  γαστροστομίας,  σιτίζονται  με   ειδικά   εντερικά  διαλύματα  μέσα  από  το   ρινογαστρικό  σωλήνα. Σ’ αυτούς  χορηγείται  η  συνήθης  ποσότητα  των  θρεπτικών  διαλυμάτων,  μέσα  από  το  σωλήνα  γαστροστομίας,  24  ώρες  μετά  την  τοποθέτησή  του.

Στους  ασθενείς στους οποίους δεν  χορηγούνται εκ των προτέρων τα  θρεπτικά  διαλύματα,  η  χορήγησή  τους  σε  μεγάλες  ποσότητες  από  την  αρχή  μέσα  από  το  σωλήνα  τής  γαστροστομίας  ενδέχεται  να  προκαλέσει  διάρροιες και σοβαρές μεταβολικές διαταραχές.

Η χορήγηση τών εντερικών διαλυμάτων μπορεί να γίνει με συνεχή ή διακεκομμένη ροή. Κατά τη διακεκομμένη χορήγηση, η 24ωρη σίτιση του ασθενούς διαιρείται σε τέσσερις ή σε έξι χρονικές περιόδους, κατά τις οποίες το εντερικό διάλυμα εγχέεται σε διάστημα 15 – 20 λεπτών. Η έγχυση γίνεται είτε με τη βαρύτητα είτε με ακριβή έλεγχο με τη βοήθεια αντλίας είτε, τέλος, με σύριγγα υπό τη μορφή τής μιας δόσεως. Όσο βραδύτερος είναι ο ρυθμός, τόσο καλύτερα ανεκτή είναι η διακεκομμένη σίτιση.

Η συνεχής τεχνητή διατροφή μέσω στομίας γίνεται με υπολογισμό της ωριαίας ποσοτικής χορηγήσεως τού διαλύματος και υλοποιείται συνήθως με τη βοήθεια αντλίας ή ακόμη και με τη βαρύτητα.

Ως γνωστόν, επί παρουσίας υγρών μεγάλης ωσμωτικής πίεσης, η γαστρική κινητικότητα περιορίζεται. Η έκκριση στην περίπτωση αυτή του γαστρικού υγρού συντελεί στην αραίωση του γαστρικού περιεχομένου, έως ότου αποκτήσει μιαν ισοωσμωτικότητα πριν ακριβώς διέλθει στο λεπτό έντερο. Έτσι λοιπόν, η φυσιολογική γαστρική λειτουργία συντελεί στη μείωση του αυξημένου υπερωσμωτικού φορτίου, προτού οι τροφές εισέλθουν στο λεπτό έντερο. Το λεπτό έντερο, αντίθετα, είναι λιγότερο ικανό στη μείωση του υπερωσμωτικού φορτίου. Για τους λόγους αυτούς, οι ασθενείς ανέχονται με δυσκολία υγρά υψηλής ωσμωτικής πίεσης, τα οποία χορηγούνται κατευθείαν στο λεπτό έντερο μέσω της νηστιδοστομίας.

Κατά την ενδογαστρική χορήγηση τού θρεπτικού διαλύματος, αυξάνεται στην αρχή η ωσμωτική πίεση τού διαλύματος και στη συνέχεια ο ρυθμός χορήγησης. Αν το διάλυμα, όπως παρασκευάζεται, είναι υπερωσμωτικό, η σίτιση αρχίζει με ισοωσμωτική πυκνότητα, με προηγούμενη αραίωση του διαλύματος με νερό. Είναι εύλογο, εάν το προϊόν είναι ισοωσμωτικό, να ξεκινούμε με πλήρες διάλυμα από την αρχή. Συνήθως χορηγούνται 30 ml / h. Ακολούθως, η πυκνότητα τού διαλύματος αυξάνεται προοδευτικά κάθε 24 ώρες έως ότου φθάσουμε την ωσμωτική πίεση τού θρεπτικού διαλύματος. Στη συνέχεια, αυξάνουμε το ρυθμό χορήγησης, με ρυθμό περίπου 300 ml την ημέρα (20 ml ανά ώρα και ανά ημέρα), έως ότου φθάσουμε τις υπολογισμένες επιθυμητές ποσότητες για το συγκεκριμένο ασθενή.

Σε περίπτωση διατροφής διά νηστιδοστομίας, αυξάνεται στην αρχή ο ρυθμός χορήγησης και στη συνέχεια η πυκνότητα τού διαλύματος. Συνήθως αρχίζουμε με ισοωσμωτικά διαλύματα, με ρυθμό 600 ml περίπου το 24ωρο (30 ml / h). Στη συνέχεια, ο ρυθμός χορήγησης αυξάνεται κατά 20 ml ωριαία κάθε μέρα, έως ότου φθάσουμε τις υπολογιζόμενες ποσότητες για το συγκεκριμένο ασθενή. Ακολουθεί στη συνέχεια η αύξηση τής πυκνότητας τού διαλύματος κάθε 24 ώρες, έως ότου λάβουμε την επαρκώς ανεκτή πυκνότητα για τον ασθενή που να ανταποκρίνεται στις μεταβολικές απαιτήσεις του.

 

ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΤΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

 

Στις μέρες μας, η βιομηχανική παραγωγή ειδικών καθετήρων επιτρέπει την εύκολη χορήγηση των διαλυμάτων, τόσο από απόψεως ρυθμού όσο και από απόψεως πυκνότητας, με τη βοήθεια αντλιών. Στις ομογενοποιημένες δίαιτες απαιτούνται σωλήνες 12-14 Fr, όταν η χορήγηση γίνεται με τη βαρύτητα, ενώ όταν χρησιμοποιείται αντλία, επαρκούν σωλήνες 10 Fr. Σε πολυμερείς δίαιτες χρησιμοποιούνται σωλήνες 6-7 Fr, εφόσον χρησιμοποιείται αντλία και 10-12 Fr, εφόσον η χορήγηση γίνεται με τη βαρύτητα. Σε μονομερείς δίαιτες η χρησιμοποίηση σωλήνων 4-7 Fr εξασφαλίζει επαρκή ροή.

Σημαντικό βήμα στον τομέα τής τεχνητής σίτισης αποτέλεσε η βιομηχανική κατασκευή και η ασφαλής ενδοσκοπική τοποθέτηση σωλήνων διατροφής ευρείας διαμέτρου που φθάνει μέχρι και 24 Fr, οι οποίοι επιτρέπουν την ευχερή χορήγηση ομογενοποιημένης φυσικής τροφής.

Επί παρατεταμένης χρήσης τού σωλήνα σίτισης, ενδέχεται να απαιτηθεί η αντικατάστασή του με άλλον, λόγω της απόφραξης του αυλού. Η απόφραξη του αυλού τού σωλήνα αποφεύγεται με τη συχνή έκπλυση μετά τη χορήγηση της τροφής, καθώς επίσης και με τη σωστή επιλογή τού εύρους ανάλογα με το διάλυμα που χρησιμοποιείται. Ο  σωλήνας  γαστροστομίας    δεν  πρέπει  να  αφαιρείται  προτού  σχηματισθεί  ένας  σταθερός   ιστικός   πόρος. Ο  ελάχιστος  χρόνος  παραμονής του, πριν  από  την  αφαίρεσή του, υπολογίζεται σε 10-15 ημέρες.

Σε  μερικούς  σωλήνες  η  κεφαλή  στήριξης  είναι  μαλακή  και  η  αφαίρεσή  τους  γίνεται  με  ήπια  έλξη  από έξω. Σε  άλλους,  η  κεφαλή  είναι  σκληρή  και   η  αφαίρεσή τους πραγματοποιείται με  ενδοσκοπικό  τρόπο. Ο  σωλήνας  διατέμνεται  στο  επίπεδο  του  δέρματος  και  η  κεφαλή του συλλαμβάνεται   στο  στομάχι  με  βρόγχο  πολυπεκτομής  και  εξάγεται  με  ήπια, σταθερή  έλξη  μαζί  με  το   ενδοσκόπιο.

Οι  περισσότεροι  καθετήρες  είναι  λειτουργικοί  για πολλούς μήνες  και στη συνέχεια αντικαθίστανται προγραμματισμένα. Οι  καθετήρες   που διαθέτουν στηρικτικά μπαλόνια αντικαθίστανται μετά  από  μερικές  εβδομάδες,  γιατί  στο  ενδογαστρικό  περιβάλλον το υλικό κατασκευής τού  μπαλονιού  αλλοιώνεται  εύκολα  και  καταστρέφεται. Η  αφαίρεσή  τους  είναι  απλή  και  γίνεται  με  την  αποσυμπίεση  του  μπαλονιού. Μέσα  από  τον  ώριμο ιστικό  πόρο, διεκβάλλεται άλλος  καθετήρας  με  μπαλόνι.

Σε  νέους  ασθενείς  με  φυσιολογικές  δραστηριότητες,  για λόγους αισθητικής χρησιμοποιούνται ειδικοί  καθετήρες  αντικατάστασης,  που  προσαρμόζονται στο  δέρμα  σαν   κουμπί   (“button”)  και  δεν  έχουν  σωλήνα  που να προέχει έξω από  το  δέρμα.

 

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ

 

Είναι  σημαντικό  να τονισθεί ότι  η  διαδερμική  ενδοσκοπική  γαστροστομία  δεν  αποτελεί  απλώς  μία  ενδοσκοπική  εξέταση,  αλλά  μία  επεμβατική  πράξη, η οποία ενδέχεται να συνοδεύεται και με σοβαρές επιπλοκές (πίνακας 4).  Η εξαντλητική προσήλωση, όμως, σε αυστηρούς κανόνες ασφαλείας και ιατροτεχνικής υποστήριξης συμβάλλει αποφασιστικά  στην  αποφυγή   των ανεπιθύμητων συμβαμάτων.

Η συνολική  νοσηρότητα από την τοποθέτηση  της ενδοσκοπικής  γαστροστομίας  είναι  μικρότερη  από  10%. Σε ποσοστό 3%  συμβαίνουν  μείζονες  επιπλοκές,  όπως  σήψη ή διάτρηση   κοίλου  σπλάγχνου,  και  προκύπτει η ανάγκη  για  κοιλιοτομία. Σε ποσοστό 7% των επιπλοκών, αυτές είναι  ελάσσονες και  αντιμετωπίζονται  με  επιτυχία  συντηρητικά. Η θνητότητα  της  μεθόδου  είναι  μικρότερη από 1%  και  σαφώς  μικρότερη από εκείνη της  χειρουργικής,  που  μπορεί  να  φθάσει το  15%.

_____________________________________________

 

Πίνακας 4: Επιπλοκές ενδοσκοπικής γαστροστομίας

_____________________________________________

 

  1. Μικροβιακή φλεγμονή γύρω από το σωλήνα
  2. Απόστημα, σήψη, ιστική νέκρωση
  3. Πνευμοπεριτόναιο
  4. Γαστροκολικό συρίγγιο
  5. Πρώιμη διολίσθηση του σωλήνα
  6. Διεύρυνση του πόρου εισόδου
  7. Εκροή βιολογικών υγρών ή γαστρικού

περιεχομένου γύρω από το σωλήνα

_____________________________________________

 

Η  πιο  συχνή  επιπλοκή  τής ενδοσκοπικής διαδερμικής  γαστροστομίας  είναι  η  μικροβιακή φλεγμονή  γύρω  από  το  σωλήνα. Εκδηλώνεται  με  ερυθρότητα  του  δέρματος,  με μικρό  ή  μεγάλο  απόστημα, και  σε  σπάνιες  περιπτώσεις  με  βαριά  μυονέκρωση του  κοιλιακού  τοιχώματος. Αποτρεπτικά  δρα  η  προφυλακτική  χορήγηση  αντιβιοτικού και ο καθαρισμός τού οροφάρυγγα  με  αντισηπτικό διάλυμα. Η  θέση  εξόδου  τού  καθετήρα της σίτισης  επισκοπείται  καθημερινά  για  μερικές  ημέρες. Κάθε  αποστηματική συλλογή  παροχετεύεται  το  συντομότερο δυνατόν με   μικρή  τομή  στο δέρμα υπό τοπική  αναισθησία. Κάθε φορά που η  φλεγμονή  εξελίσσεται   σε βαριά  μυονέκρωση  του  κοιλιακού  τοιχώματος,  αφαιρείται    ο  σωλήνας  γαστροστομίας  και  επακολουθεί  χειρουργικός  καθαρισμός,  με  ταυτόχρονη   χορήγηση   ευρέος  φάσματος  αντιβιοτικών.

Η  υπερβολική  τάση  και  η  σύνθλιψη  του  κοιλιακού  τοιχώματος, μεταξύ  των  δύο  επιφανειών  στήριξης  του  σωλήνα,  είναι οι  κύριες αιτίες  της  ιστικής  νέκρωσης και της  εκδήλωσης   βαριάς  φλεγμονής. Η υπερβολική τάση  αποτελεί  επίσης  και την  αιτία  της  πρώιμης  διολίσθησης  του  σωλήνα  σίτισης  από  το  κοιλιακό  τοίχωμα  και  το  στομάχι, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τη  διαφυγή  γαστρικού  υγρού  στην ελεύθερη περιτοναϊκή  κοιλότητα. Όταν συμβεί η  επιπλοκή  αυτή, τοποθετείται  ρινογαστρικός  καθετήρας  και  χορηγούνται παρεντερικά υγρά και αντιβιοτικά. Εφόσον  ο   ασθενής  είναι  κλινικά  σταθερός,  καταβάλλεται  προσπάθεια  επανατοποθέτησης   του  σωλήνα  τής  γαστροστομίας  σε  μία  άλλη  θέση,  μετά  από  μία  εβδομάδα. Στην  περίπτωση  όπου  εμφανισθούν συμπτώματα περιτονίτιδας,  γίνεται επείγουσα κοιλιοτομία.

Μερικές φορές, μετά  την  ενδοσκοπική  γαστροστομία, εγκαθίσταται πνευμοπεριτόναιο, ως συνέπεια της  διαφυγής  αέρα   από  το   στομάχι προς την ελεύθερη περιτοναϊκή κοιλότητα,  γύρω  από  την πύλη εισόδου  του  σωλήνα  σίτισης. Δεν  απαιτείται  καμία ειδική θεραπεία,  εκτός  εάν υπάρχουν σημεία  περιτοναϊσμού ή σηπτικές  εκδηλώσεις.

Σε  αμφίβολες  καταστάσεις με άτυπες κλινικές εκδηλώσεις,  εγχέεται  υπό  ακτινοσκοπικό  έλεγχο  μικρή  ποσότητα  υδατοδιαλυτής  σκιαγόνου  ουσίας  στο   στομάχι  μέσα  από  το  σωλήνα  γαστροστομίας,  για  να διερευνηθεί το  ενδεχόμενο της   διαφυγής τού γαστρικού περιεχομένου στην  περιτοναϊκή  κοιλότητα. Εφόσον  δεν συμβαίνει διαφυγή,  ο  ασθενής  παρακολουθείται  κλινικά  για  τις  επόμενες  ημέρες. Εάν διαπιστωθεί  πρώιμη  διολίσθηση  του  σωλήνα από  τη  θέση  του, συνάγεται  ότι  το  στομάχι  έχει  διαχωρισθεί  από  το κοιλιακό  τοίχωμα. Ο  ασθενής   επιβάλλεται  να  υποβληθεί    έγκαιρα  σε  κοιλιοτομία  και  συρραφή  της οπής  τού  στομάχου.

Μία  ασυνήθης  επιπλοκή  τής ενδοσκοπικής διαδερμικής  γαστροστομίας  είναι  η  εγκατάσταση γαστροκολικού  συριγγίου, η οποία εκδηλώνεται κλινικά με  διάρροιες  αμέσως  μετά  την  έναρξη  της  τεχνητής  σίτισης. Προκύπτει αναπόφευκτα όταν  το  κόλο παρεμβάλλεται ανατομικά μεταξύ του στομάχου  και του κοιλιακού  τοιχώματος. Η  διάγνωση οριστικοποιείται με  τη  χορήγηση  σκιαγραφικού  από  το  σωλήνα  γαστροστομίας  ή  με  βαριούχο  υποκλυσμό. Μόλις διαγνωσθεί η  παρουσία  τού συριγγίου, αφαιρείται   ο  σωλήνας  και  συνήθως αυτό κλείνει  από  μόνο  του. Τοποθετείται  άλλη  γαστροστομία  μετά  από  λίγες  ημέρες,  σε  υψηλότερη  θέση.

Γύρω  από  το  σωλήνα  γαστροστομίας  παρατηρείται  συχνά  εκροή  υγρού,  που υποδηλώνει την  αντίδραση  των  ιστών  στο  ξένο  σώμα  και η οποία αντιμετωπίζεται  με  τοπική  καθαριότητα. Μερικές  φορές  διευρύνεται σημαντικά ο  πόρος  εισόδου  του  σωλήνα  στο  κοιλιακό  τοίχωμα  και  τότε διαφεύγει  προς  τα  έξω  γαστρικό περιεχόμενο. Αυτό συμβαίνει πιο  συχνά  στα  ελλιποβαρή  άτομα  και σε  κάθε  περίπτωση  όπου  ασκείται  μεγάλη  τάση  στο  κοιλιακό  τοίχωμα. Ως λύση,  ο  καθετήρας γαστροστομίας  αντικαθίσταται  με  άλλον, μεγαλύτερης   διαμέτρου, εφόσον  έχουν  παρέλθει  τουλάχιστον  2  εβδομάδες  από  την  πρώτη  τοποθέτηση.

Η  κάλυψη  της  γαστροστομίας  με  γάζες  δεν κρίνεται απαραίτητη,  γιατί δημιουργείται  υγρό  περιβάλλον, το οποίο προδιαθέτει  σε  βλάβες  τού  δέρματος  και  μυκητιάσεις. Προτιμότερος  είναι  ο  καθημερινός  τοπικός  σχολαστικός καθαρισμός  με  αραιό  διάλυμα  υπεροξειδίου  τού  υδρογόνου  και  η διατήρηση της  ξηρότητας  του  δέρματος. Σε περίπτωση μυκητιασικής  δερματίτιδας, τοποθετείται τοπικά αντιμυκητιασική  σκόνη  ή  κρέμα.

 

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΝΗΣΤΙΔΟΣΤΟΜΙΑ

 

Σε  ασθενείς  με    γαστρική  ατονία  και  γαστροοισοφαγική  παλινδρομική  νόσο,  η  σίτιση  από τη  γαστροστομία προκαλεί σοβαρά  προβλήματα, τα οποία ενίοτε καθιστούν  τη  συνέχισή  της  ανέφικτη. Στις  περιπτώσεις  αυτές, η εντερική  σίτιση καθίσταται εφικτή, εάν διεκβάλλουμε μέσα  από το  σωλήνα  τής  γαστροστομίας  στο  στομάχι  έναν λεπτό  καθετήρα  σιλικόνης,  εντερικής  διατροφής. Στη συνέχεια, ο καθετήρας  τής εντερικής  σίτισης  προωθείται στο δωδεκαδάκτυλο,  είτε  από  μόνος  του  είτε  με  τη  βοήθεια  του  ενδοσκοπίου. Εφόσον  περάσει  στο  δωδεκαδάκτυλο, τότε προωθείται εύκολα περιφερικά στη νήστιδα με τον εντερικό  περισταλτισμό.

Εάν  συνυπάρχει  γαστρική  ατονία,  απαιτείται  ταυτόχρονα  και  η  αποσυμπίεση  του  στομάχου από  τις  γαστρικές  εκκρίσεις. Για  το  σκοπό  αυτό, μέσα  από  το σωλήνα  γαστροστομίας τοποθετείται στο  στομάχι ειδικός καθετήρας  με  διπλό αυλό. Ο  ένας   αυλός  χρησιμεύει  για  την  εντερική σίτιση  και  ο  άλλος  για  την  αποσυμπίεση  του  στομάχου. Όταν  δεν είναι διαθέσιμος ο  ειδικός  καθετήρας  διπλού  αυλού, χρησιμοποιείται εναλλακτικά καθετήρας  Folley  τριπλού  αυλού. Μέσα  από  τον  έναν  αυλό διέρχεται ο  λεπτός  καθετήρας  εντερικής σίτισης, ο οποίος  με  τη  βοήθεια  του  ενδοσκοπίου  προωθείται στο  δωδεκαδάκτυλο  και  ακολούθως  στη νήστιδα. Ο  δεύτερος  αυλός  χρησιμεύει  για  την  αποσυμπίεση  του  στομάχου  και  ο τρίτος αυλός για  τη διάταση του αεροθαλάμου  και  τη  στήριξη  του  καθετήρα  Folley  στο  κοιλιακό  τοίχωμα.

Μετά  από  χειρουργικές  επεμβάσεις  στο ανώτερο πεπτικό σύστημα,  η υλοποίηση της ενδοσκοπικής  γαστροστομίας  ενδέχεται  να  είναι  δύσκολη  λόγω  των  ανατομικών  αλλαγών  ή ακόμα και ανέφικτη,  εφόσον δεν  επιτευχθεί  διαφανοσκόπηση.

Μετά  από  γαστρεκτομή,  ο  καθετηριασμός  τού  μικρού  κολοβώματος  του  στομάχου διαμέσου του κοιλιακού τοιχώματος είναι  δυσχερής,  λόγω  της  υψηλής του θέσης στο  αριστερό  υποχόνδριο. Σε προηγηθείσα οπισθοκολική  γαστροεντεροαναστόμωση,  ο  καθετήρας  διέρχεται  υποχρεωτικά  από  το  εγκάρσιο  κόλο.

Στις ασυνήθιστες αυτές περιπτώσεις, η  τοποθέτηση  διαδερμικής  ενδοσκοπικής  δωδεκαδακτυλο-νηστιδοστομίας  αποτελεί  μία δόκιμη εναλλακτική  λύση. Όπως  και  στην  ενδοσκοπική  γαστροστομία, η  τεχνική  τής  έλξεως  με  νήμα αναδεικνύεται επιτυχέστερη και ασφαλέστερη. Αρχικά  προσδιορίζεται  η πύλη εισόδου  του σωλήνα  τής εντεροστομίας. Μετά  από γαστρεκτομή και Billroth  I  Γ.Ε.Α. καθώς και  σε  ασθενείς  με  ενδοθωρακική  θέση  τού στομάχου, ως πύλη  εισόδου  επιλέγεται  το  δωδεκαδάκτυλο,  ενώ  σε ασθενείς με  Billroth  II  Γ.Ε.Α. προσφέρεται περισσότερο η  απιούσα  έλικα  της  νήστιδας.

Για  την ασφαλή και αποτελεσματική τοποθέτηση  της  νηστιδοστομίας,  πολύτιμη  είναι  η  συνδρομή  τού  υπερηχογραφήματος  και  της  ακτινοσκόπησης. Ψηλαφητικά  και υπερηχογραφικά,  προσδιορίζονται  τα  όρια  του  ήπατος  και  του  σπληνός. Στο παχύ έντερο χορηγείται  αέρας  ή  υδατοδιαλυτή  σκιαγραφική  ουσία για να καταστεί εμφανές με την ακτινοσκόπηση.

Αρχικά το  ενδοσκόπιο  εισάγεται διαστοματικά στο λεπτό έντερο. Με τη βοήθεια της διαφανοσκόπησης  και της ακτινοσκόπησης επιλέγεται επακριβώς η πύλη εισόδου  του  σωλήνα  τής  νηστιδοστομίας. Μετά  την  ψηλάφηση  και  τη  δοκιμαστική  εισαγωγή  της  βελόνας  στη  νήστιδα,  εισάγεται  καθετήρας  14-Gauge  στον  αυλό  τού εντέρου,  η  θέση  του  οποίου  ελέγχεται εκ των έσω ενδοσκοπικά.  Αφαιρείται  ο μεταλλικός στυλεός  τού  καθετήρα  και προωθείται  στη  νήστιδα   ισχυρό  νήμα,  μήκους  2 m. Η  άκρη  τού νήματος συλλαμβάνεται   με  λαβίδα  συλλήψεως, η οποία μαζί  με  το  ενδοσκόπιο διεκβάλλονται προς τα έξω μέσα από το  στόμα  τού  ασθενούς.

Στην  άκρη  τού  νήματος  προσδένεται  ο  καθετήρας  της  νηστιδοστομίας  και  από  το  άλλο  άκρο σύρεται σταθερά  προς  τα  έξω, ωσότου η  κεφαλή  τού σωλήνα συναντήσει αντίσταση  στο  τοίχωμα  της   νήστιδας. Η τελική  του θέση  ελέγχεται  ενδοσκοπικά  και  ακτινολογικά. Στη συνέχεια, στερεώνεται  με μη απορροφήσιμο ράμμα  στο  δέρμα. Επειδή το  εντερικό  τοίχωμα  έχει  μικρό  πάχος,  οι σωλήνες  που  χρησιμοποιούνται  για  τη  νηστιδοστομία  έχουν  μικρότερο  εύρος,  συγκρινόμενοι  μ’ εκείνους  της  γαστροστομίας.

 

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΥΦΛΟΣΤΟΜΙΑ

 

Σε  ασθενείς  με υποτροπιάζοντα  επεισόδια  ψευδοαπόφραξης  του  παχέος  εντέρου (σύνδρομο  Ogilvie), είναι επιβεβλημένη η έγκαιρη αποσυμπίεση του εντέρου   για  την  αποτροπή  τής  ρήξης  τού  τυφλού. Ο θεραπευτικός αυτός στόχος συνήθως υλοποιείται επιτυχώς με την  κολοσκόπηση  και  την  ενδοσκοπική  διορθική  τοποθέτηση  ειδικού  σωλήνα. Επί θεραπευτικής αστοχίας, η  τυφλοστομία που γίνεται με χειρουργικό τρόπο  αποτελεί  τη  θεραπεία  εκλογής.

Εναλλακτική  λύση  στις  περιπτώσεις  αυτές αποτελεί  η εγκατάσταση διαδερμικής  ενδοσκοπικής  τυφλοστομίας. Η  τεχνική είναι  παρόμοια  μ’ εκείνη  που  εφαρμόζεται για  την τοποθέτηση της  ενδοσκοπικής  γαστροστομίας, που υλοποιείται  με την έλξη του σωλήνα  με  νήμα (τεχνική  Ponsky- Gauderer).

Το  κολοσκόπιο  προωθείται  μέχρι  το  τυφλό. Με  τη διαφανοσκόπηση  του  κοιλιακού  τοιχώματος  και  τον  ενδοσκοπικό  έλεγχο,  τοποθετείται διά του κοιλιακού τοιχώματος καθετήρας  στον  αυλό  τού  τυφλού. Επειδή  το  περιεχόμενο  του  τυφλού  είναι  παχύρευστο, τοποθετούνται  σωλήνες  ευρείας  διαμέτρου. Αποφεύγεται  η υπερβολική  τάση  στο  τοίχωμα  κατά  τη  στερέωση  του  σωλήνα  τής  τυφλοστομίας, επειδή  το τοίχωμα του  τυφλού  είναι  λεπτό (2-3 mm)  και  ενδέχεται  να  προκύψει  ισχαιμική  νέκρωση.

Η  τεχνική  αυτή,  συγκρινόμενη  με  την  ενδοσκοπική γαστροστομία, συνοδεύεται από περισσότερες  επιπλοκές  και  κινδύνους,  επειδή  το  τυφλό είναι αποικισμένο  με  μεγάλο  αριθμό  μικροβίων. Μέσα  από  το  σωλήνα  της  τυφλοστομίας  αποβάλλεται  αέρας  και  λεπτόρευστο  εντερικό  περιεχόμενο. Μπορούν  να  χορηγηθούν  επίσης θεραπευτικά κλύσματα. Μόλις αποκατασταθεί ο φυσιολογικός εντερικός  περισταλτισμός,  ο  σωλήνας  τυφλοστομίας  αφαιρείται με  ήπια  έλξη  προς  τα  έξω. Το  εναπομείναν  εντεροδερματικό συρίγγιο  κλείνει  αυτόματα  σε  λίγες  ημέρες,  χωρίς να προκύψουν ιδιαίτερα προβλήματα.