ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ ΚΑΙ ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ

kekos

Eνδοσκόπηση είναι η πράξη κατά την οποία με τη βοήθεια ειδικών οπτικών οργάνων, ήτοι των ενδοσκοπίων, επισκοπείται άμεσα το εσωτερικό τμήμα των κοιλοτήτων τού ανθρώπινου σώματος ή των αυλών των κοίλων σπλάγχνων και των συμπαγών οργάνων. Ειδικότερα, ως  ενδοσκόπηση  του   πεπτικού  συστήματος  ορίζεται  η  οπτική  εξέταση  του  πεπτικού  σωλήνα  με  τη  βοήθεια  των  ενδοσκοπίων.

endo14Η ενδοσκόπηση είναι  μία  άμεση  επισκόπηση  εκ  των  έσω   και  θεωρείται  ως  η  επέκταση  της  φυσικής   εξέτασης. Επομένως, μπορεί να  ενταχθεί  στις  κλασικές  ιπποκρατικές  εξεταστικές μεθόδους (αναμνηστικό, επισκόπηση, ακρόαση, ψηλάφηση). Χρησιμοποιείται  για  τον  εντοπισμό,  την  αναγνώριση,  τη  φωτογράφηση  παθολογικών  αλλοιώσεων,  τη  λήψη  βιοπτικού  υλικού  και  τη   διενέργεια   ενδοαυλικών  χειρουργικών  επεμβάσεων.

Είναι γεγονός ότι, από πλευράς ανατομικής, το εσωτερικό τού γαστρεντερικού σωλήνα προσφέρεται για ενδοσκοπική παρατήρηση περισσότερο από κάθε άλλο οργανικό σύστημα και γι’ αυτό η ενδοσκόπηση του πεπτικού συστήματος γνώρισε μία χωρίς προηγούμενο εξέλιξη και πρόοδο.

Ο   ανθρώπινος  οργανισμός  αποτελείται  από  μία  εξωτερική  επιφάνεια  2 τετραγωνικών  μέτρων  και  μία  εσωτερική    που  καταλαμβάνει   έκταση  τουλάχιστον  200 τετραγωνικών  μέτρων, αφού ως γνωστόν ο  Homo  Sapiens  αποτελείται  από  κοίλα  όργανα  που   διασχίζονται  από  ένα  σύστημα  καναλιών, με εύκολη πρόσβαση για   ενδοαυλική  ενδοσκόπηση.

Αρχικά η ενδοσκόπηση είχε διαγνωστικό ρόλο, ενώ αργότερα με την κατασκευή σύγχρονων ενδοσκοπίων και την επινόηση ευφυών τεχνικών απέκτησε και θεραπευτικές δυνατότητες.

enteroskopisi15Ως επεμβατική ή θεραπευτική ενδοσκόπηση ορίζεται μία σειρά από τεχνικές και μεθόδους, οι οποίες έχοντας ως βάση την ενδοσκόπηση, εφαρμόζονται για τη θεραπεία διαφόρων παθήσεων. Συμπεριλαμβάνονται επίσης και ορισμένες ενδοσκοπικές διαγνωστικές μέθοδοι, η υλοποίηση των οποίων παρουσιάζει πολυπλοκότητα και απαιτεί ιδιαίτερη εξειδίκευση και επιδεξιότητα. Η θεραπευτική ενδοσκόπηση προσφέρει λύσεις πρώτης επιλογής σε πολλές οξείες και χρόνιες παθήσεις τού πεπτικού συστήματος, αντικαθιστώντας ή ακόμη και τροποποιώντας τις ενδείξεις των χειρουργικών επεμβάσεων.

Ο  ρόλος  τής  ενδοσκόπησης  στη  διάγνωση  και  θεραπεία  των  νόσων  τού  πεπτικού  συστήματος  έχει  διευρυνθεί  εντυπωσιακά   κατά  τις  τελευταίες   δεκαετίες. Ειδικότερα,  καταλυτική  υπήρξε η  συμβολή  της  στην  άσκηση  της  χειρουργικής  τού  γαστρεντερικού  συστήματος.

Χειρουργική  ενδοσκόπηση  καλείται  η χρήση  των  ενδοσκοπικών  τεχνικών  στη  διάγνωση  και τη θεραπεία  των χειρουργικών  παθήσεων. Δεν  περιλαμβάνει  μόνο  τις  θεραπευτικές  τεχνικές  που πραγματοποιούνται μέσω  του  ενδοσκοπίου,  αλλά  και  την  ενδοσκοπική εκτίμηση των παθολογικών καταστάσεων που  πρωτίστως  αντιμετωπίζονται από τους  χειρουργούς,  τη διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  και  τη  μετεγχειρητική  παρακολούθηση  των  ασθενών.

endo13Η ενδοσκοπική χειρουργική (endoscopic surgery) περιλαμβάνει τις χειρουργικές πράξεις που υλοποιούνται με τις ενδοσκοπικές τεχνικές και μεθόδους. Τόσο στην Ελληνική όσο και στη διεθνή βιβλιογραφία ο όρος ενδοσκοπική χειρουργική αποδίδεται με τους συνώνυμους όρους: 1) ενδοχειρουργική (endosurgery), 2) ελάχιστα τραυματική χειρουργική (minimally invasive surgery) και 3) χειρουργική ελάχιστης προσπέλασης (minimal access surgery) (πίνακας 1).

Ανάλογα με τον τρόπο και την ανατομική περιοχή στην οποία εφαρμόζεται η ενδοσκοπική χειρουργική υποδιαιρείται σε: 1) λαπαροσκοπική χειρουργική, για τις επεμβάσεις που γίνονται στα όργανα της κοιλίας, 2) θωρακοσκοπική χειρουργική για τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις που γίνονται στο θωρακικό κλωβό, 3) περισπλαγχνική χειρουργική για τις επεμβάσεις που γίνονται στις περισπλαγχνικές κοιλότητες, όπως για παράδειγμα είναι το μεσαύλιο και ο οπισθοπεριτοναϊκός χώρος και 4) την ενδοαυλική ενδοσκοπική χειρουργική, που πρωτίστως γίνεται στον πεπτικό σωλήνα με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια (πίνακας 2).

ΔΙΑΧΡΟΝΙΚΗ ΕΞΕΛΙΞΗ

endo3Κατά την εποχή  που  η  ενδοσκόπηση  γινόταν   με  τα   άκαμπτα   ενδοσκόπια,  οι   ενδοσκοπικές πράξεις (βρογχοσκόπηση, οισοφαγοσκόπηση, θωρακοσκόπηση, λαπαροσκόπηση,  γαστροσκόπηση)  διενεργούνταν  μόνο  από  τους  χειρουργούς,  λόγω  των  δυσκολιών  που  παρουσίαζαν  και των  επιδεξιοτήτων  που  απαιτούσαν  οι  πολυσύνθετες  τεχνικές.

Η  ανακάλυψη  των   εύκαμπτων  ενδοσκοπίων,  γύρω  στα  1960,  επέφερε  επαναστατικές   αλλαγές  στην  πρόοδο  της  ενδοσκόπησης  και  παρείχε  τη  δυνατότητα  της  διάγνωσης  και  θεραπείας  των νοσημάτων τού πεπτικού συστήματος  με  ακριβή  και ευχερή τρόπο. Ως αποτέλεσμα αυτού,  ιατροί και άλλων  ειδικοτήτων,  κυρίως  παθολόγοι  και  γαστρεντερολόγοι,  ασχολήθηκαν  με  τις  ενδοσκοπήσεις  τού  πεπτικού  συστήματος.

Παρά τα εντυπωσιακά επιτεύγματα τής διαγνωστικής και θεραπευτικής ενδοσκόπησης στο πεπτικό σύστημα, ελάχιστοι χειρουργοί έδειξαν ενδιαφέρον για την εφαρμογή των ενδοσκοπικών μεθόδων στη γενική χειρουργική. Οι χειρουργοί αντιλήφθηκαν, ατυχώς, με καθυστέρηση την αντικατάσταση των άκαμπτων ενδοσκοπίων από τα εύκαμπτα, με αποτέλεσμα η ενδοσκόπηση για πολλά χρόνια να γίνεται αρχικά ως επί το πλείστον από τους γαστρεντερολόγους, κυρίως για τη διαγνωστική διερεύνηση των γαστρεντερικών παθήσεων.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΟι θεαματικές κατακτήσεις και πρόοδοι της βιοϊατρικής τεχνολογίας και ιδιαίτερα η ανακάλυψη των σύγχρονων βιντεοενδοσκοπίων και της ενδοσκοπικής κάμερας, στα μέσα της δεκαετίας του 1980, αποτέλεσαν την κύρια αιτία για την αλματώδη ανάπτυξη της ενδοσκόπησης. Η δυνατότητα επίλυσης διαγνωστικών και θεραπευτικών χειρουργικών προβλημάτων του πεπτικού συστήματος με τις ενδοσκοπικές τεχνικές οδήγησε πληθώρα κυρίως νέων χειρουργών στην ενασχόλησή τους με την ενδοσκόπηση και αποτέλεσε σημαντικό κίνητρο αναζωπύρωσης του ενδιαφέροντος, επαναδραστηριοποίησης και προσανατολισμού της χειρουργικής κοινότητας προς τον ταχύτατα εξελισσόμενο τομέα της ενδοσκόπησης.

Παλαιότερα, οι ειδικότητες της ιατρικής ήταν διακριτές. Η εκρηκτική εξέλιξη της υψηλής τεχνολογίας κατά τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε τεράστιες διαστάσεις στην ιατρική γνώση, με αποτέλεσμα τα όρια μεταξύ των διαφόρων ειδικοτήτων να γίνουν δυσδιάκριτα. Ο όγκος των γνώσεων οδήγησε μοιραία στον κατακερματισμό τού γνωστικού αντικειμένου και επέβαλε τη συνεχώς αυξανόμενη εξειδίκευση των ερευνητών-επιστημόνων και ιατρών καθώς και την επακόλουθη κατάτμηση της χειρουργικής σε επιμέρους ειδικότητες.

Γενική  είναι  η  διαπίστωση  ότι  η  ιλιγγιώδης  επέκταση  της  ιατρικής  γνώσης και  η μαζική  εισβολή  τής  τεχνολογίας  στον  ιατρικό  χώρο  έχουν  επιφέρει  σύγχυση  σε  ό,τι  αφορά  το  πεδίο  δράσης  των  διαφόρων  ειδικοτήτων,  με αποτέλεσμα  πολύ  συχνά  να  αναφύονται  ακανθώδη  προβλήματα  κατά την επιτέλεση των  ιατρικών  επιστημονικών  και επαγγελματικών  δραστηριοτήτων.

endo4Ο  γενικός  χειρουργός με  δικαιολογημένη  αμηχανία -προς  το  παρόν-   παρακολουθεί  την  εμπλοκή  στο έργο του,  στη  χειρουργική   πράξη,  ιατρών  άλλων  ειδικοτήτων (ακτινολόγων,  γαστρεντερολόγων). Ιατροί  μη  χειρουργοί,  χωρίς  χειρουργική  παιδεία,  προβαίνουν  σε  εγχειρητικές  παρεμβάσεις  ή  και  εγχειρήσεις (π.χ. για την επίσχεση  αιμορραγιών, διατομή σφιγκτήρων,  αντιμετώπιση    ικτέρου,  χοληδοχολιθίασης,  πεπτικών στενώσεων κ.λπ.), οι  οποίες  χαρακτηρίζονται  ως  «αναίμακτες»   ή  «μικρές   επεμβάσεις». Είναι  πρόδηλο  ότι  αυτό σημαίνει την υποκατάστασή  του, ότι αλλοιώνει  τη φυσιογνωμία  του  και προκαλεί μία  σύγχρονη  κρίση στον τομέα της  χειρουργικής, με σοβαρούς προβληματισμούς  για το  μέλλον  της.

Αναντίρρητα, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις εντάσσονται στις χειρουργικές πράξεις, επειδή τέμνουν, διαπερνούν, διαχωρίζουν, διαστέλλουν τους ιστούς και τα όργανα του πεπτικού συστήματος. Επιπλέον, οι επιπλοκές τους, όπως είναι η αιμορραγία και η ρήξη κοίλων σπλάγχνων, αντιμετωπίζονται κατεξοχήν χειρουργικά. Για τους λόγους αυτούς, η επεμβατική ενδοσκόπηση εντάσσεται στον ευρύτερο χώρο τής γενικής χειρουργικής.

Είναι σημαντικό να κατανοηθεί ότι η επεμβατική ενδοσκόπηση, σε σύγκριση με την ανοικτή κλασική χειρουργική, δεν πρέπει να θεωρείται ανταγωνιστική ως προς αυτήν, αλλά συμπληρωματική, γιατί δεν αποτελεί τίποτε άλλο, παρά μόνο μία εναλλακτική χειρουργική μέθοδο για την αντιμετώπιση συγκεκριμένων παθήσεων. Αναμφίβολα, ο ταχύτατα εξελισσόμενος τομέας τής ενδοσκοπικής χειρουργικής αποτελεί εξελικτικό κλάδο τής γενικής χειρουργικής, κατά κάποιο τρόπο ένα εμβρυονικό της κλάδο.

endo6Η γαστρεντερολογία  και  η χειρουργική του πεπτικού συστήματος αποτελούν  δύο  ξεχωριστές, όμορες ειδικότητες, το  γνωστικό  αντικείμενο  των  οποίων ταυτίζεται  σε  πολλά  σημεία,  σε ό,τι  αφορά  τη  μελέτη  και  την αντιμετώπιση  των  παθήσεων  του  πεπτικού  συστήματος. Η  θεώρηση  όμως  των  κοινών  αυτών  σημείων  γίνεται    από διαφορετική  σκοπιά  από  το  γαστρεντερολόγο  και  το  χειρουργό.   Ο μεν  γαστρεντερολόγος καλύπτει το παθολογικό  τμήμα (παθολογική  γαστρεντερολογία, Medical Gastrenterology) ενώ ο χειρουργός το χειρουργικό τμήμα (χειρουργική  γαστρεντερολογία, Surgical Gastrenterology). Και   για  τους  δύο  η  ενδοσκόπηση   αποτελεί  ένα  πολύτιμο   μέσο  για  τη   διάγνωση  και  θεραπεία των παθολογικών και χειρουργικών  νοσημάτων  του πεπτικού συστήματος.

Αρχικά, πρωτοπόροι χειρουργοί και γαστρεντερολόγοι συνεργάστηκαν αποτελε-σματικά  και  γόνιμα  για  τη  μελέτη  τής  φυσικής  ιστορίας  των  γαστρεντερικών  παθήσεων  και  θεμελίωσαν  τις  βασικές  αρχές  για  την  κλινική  εφαρμογή  τής  ενδοσκόπησης  με τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια. Την  εποχή  εκείνη κατά την οποία χειρουργοί  και  γαστρεντερολόγοι  χρησιμοποιούσαν  τα  ίδια  εργαλεία  και  την ίδια τεχνολογία  για  την  αντιμετώπιση  των κοινών παθήσεων, επικρατούσε   υποδειγματικό  πνεύμα   συνεργασίας  και  αγαστής  σύμπνοιας.

Σύντομα,  ο  αριθμός  των γαστρεντερολόγων αυξήθηκε  εντυπωσιακά,  πιθανώς   λόγω  της  απαράμιλλης  γοητείας  και  της  οικονομικής  δυναμικότητας  που  υποσχόταν η ενδοσκόπηση. Οικονομικοί λόγοι  αλλά  και   κυρίως  ο  επαγγελματικός  ανταγωνισμός  οδήγησαν πολλούς γαστρεντερολόγους σε απαράδεκτες συμπεριφορές και διαμόρφωσαν κλίμα  πρωτοφανούς  οξύτητας, στην  προσπάθεια  περιορισμού  των  ευκαιριών ή  και  παντελούς  αποκλεισμού  των  χειρουργών  από το χώρο τής  ενδοσκόπησης. Δριμύτατα  άρθρα με  ακραίες  απόψεις,  που  έφθαναν  τα  όρια  της  υπερβολής, δημοσιεύθηκαν  σε  έγκυρα   περιοδικά,  προβάλλοντας  αστήρικτους  ισχυρισμούς,  βάσει των  οποίων  ο  χειρουργός  δεν  πρέπει  να  ενδοσκοπεί!

Κατά συνέπεια, αναφύεται το ερώτημα: ποιος ειδικός θα πρέπει να εκτελεί τις ενδοσκοπικές επεμβάσεις; Αυτό αποτελεί ένα ακανθώδες ερώτημα, το οποίο διχάζει κυρίως τους χειρουργούς και τους γαστρεντερολόγους σε παγκόσμια κλίμακα. Προς το παρόν, δεν μπορεί να δοθεί σαφής και οριστική απάντηση. Αναντίρρητα, οι ενδοσκοπήσεις που γίνονται για χειρουργικές παθήσεις τού πεπτικού συστήματος πρέπει να επιτελούνται από την αρχή από χειρουργό–ενδοσκόπο.

endo2Οι γαστρεντερολόγοι-ενδοσκόποι δεν μπορούν να αντιμετωπίσουν πιθανές επιπλοκές της ενδοσκόπησης (διάτρηση, αιμορραγία) και πολύ περισσότερο, επί αποτυχίας, να προχωρήσουν σε ανοικτή επέμβαση για την οριστική θεραπευτική επίλυση του προβλήματος. Συνεπώς, ανεξαρτήτως της εμπειρίας και των δυνατοτήτων, οι ενδοσκοπικές επεμβάσεις θα πρέπει να εκτελούνται «υπό τη σκιά» τού χειρουργού, ο οποίος, στην περίπτωση ανεπιθύμητων συμβαμάτων και επιπλοκών, αποτελεί το «φύλακα-άγγελό» τους.

Επισημαίνεται ιδιαιτέρως  ότι  χαρισματικοί  και  ευρηματικοί  χειρουργοί  ιχνηλάτησαν  τις  πρωτοποριακές  εξελίξεις  και  διαδραμάτισαν  θεμελιώδη  ρόλο  στην  ανοδικά  καλπάζουσα πορεία τής ενδοσκόπησης. Οι θεραπευτικές  ενδοσκοπικές  πράξεις  από  τη φύση  τους  είναι επεμβατικές  ιατρικές  πράξεις  και  κατατάσσονται  στο  χειρουργικό  ρεπερτόριο.

gif-q140Αποτελεί  κοινή  πεποίθηση  ότι  κάθε  μελλοντική  πρόοδος  στον  τομέα  της  ενδοσκόπησης  θα   έχει  χειρουργικό-θεραπευτικό  προσανατολισμό,  καθόσον  με  τις  μέχρι  τώρα  ενδοσκοπικές  και  άλλες  απεικονιστικές  κατακτήσεις  έχει  επιλυθεί  επαρκώς  σε  μακροσκοπικό  επίπεδο  κάθε  διαγνωστικό  πρόβλημα  του   πεπτικού  σωλήνα.  Με  όμοιο  τρόπο,  η  σύγχρονη  χειρουργική  πρακτική  τείνει  να ακολουθήσει ενδοσκοπικό  προσανατολισμό,  λόγω  των  αδιαμφισβήτητων  πλεονεκτημάτων  και  των  πολυποίκιλων εφαρμογών  τής  ενδοσκόπησης  στην  αντιμετώπιση  χειρουργικών  νοσημάτων. Για  τους  λόγους  αυτούς, παρατηρείται διεθνώς  μια  ολοένα  κλιμακούμενη  τάση  επανακυριαρχίας  και ελέγχου της  ενδοσκόπησης από  τους  χειρουργούς.

Πεποίθηση της ιατρικής κοινότητας είναι ότι η αποτελεσματική άσκηση της ιατρικής επιστήμης προϋποθέτει τη στενή συνεργασία όλων των ειδικότητων. Στον ταχύτατα και θεαματικά εξελισσόμενο τομέα τής ενδοσκοπικής χειρουργικής, έχει εμπεδωθεί η ιδέα τής συνεργασίας μεταξύ των ιατρών συναφών ειδικοτήτων, ώστε να αναπτύσσουν τον τομέα και να εξασφαλίζουν την καλύτερη δυνατή φροντίδα στον πάσχοντα ασθενή, καθορίζοντας τις ορθές ενδείξεις των ενδοσκοπικών επεμβάσεων, εκτελουμένων lege artis από εξειδικευμένο ιατρό, μεμονωμένα ή σε συνεργασία.

ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΤΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ

endo16Η επιστημονική κοσμογονία που συντελείται στην εποχή μας δεν άφησε ανεπηρέαστη την ιατρική και ιδιαίτερα τη χειρουργική. Η χειρουργική των τελευταίων ετών χαρακτηρίζεται από επαναστατικές αλλαγές που τροποποίησαν σε απίστευτο βαθμό τη διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση των χειρουργικών παθήσεων. Τα αλματώδη επιτεύγματα της χειρουργικής χαρακτηρίζονται δικαίως ως επαναστατικά. Ειδικότερα, η πρόοδος της χειρουργικής τού πεπτικού συστήματος, σε διεθνή κλίμακα, κατά την τελευταία δεκαετία, είναι άρρηκτα συνδεδεμένη με την ανάπτυξη και εξέλιξη των διαγνωστικών και επεμβατικών ενδοσκοπικών τεχνικών στο πεπτικό σύστημα.

Η θεαματική ανάπτυξη της σύγχρονης βιοϊατρικής τεχνολογίας και η καλπάζουσα επέκταση των τεχνικών τής χειρουργικής ενδοσκόπησης στον ευρύτερο χώρο της χειρουργικής έχουν οδηγήσει κατά τα τελευταία έτη σε σημαντική αναθεώρηση των κλασικών μεθόδων διαγνωστικής προσπέλασης και θεραπευτικής αντιμετώπισης συχνών χειρουργικών παθήσεων.

Η  ενδοσκόπηση   αποτελεί  αδήριτη αναγκαιότητα  στην  άσκηση  της  χειρουργικής και  ανήκει  στη θεραπευτική  και  διαγνωστική  «φαρέτρα»   κάθε  χειρουργού. Δεν εννοείται σήμερα ανοικτή χειρουργική επέμβαση στο πεπτικό σύστημα  χωρίς  την   προεγχειρητική   ενδοσκοπική  μελέτη. Ίσως  δεν  είναι  πλέον   επιτρεπτό   να  χειρουργεί  κανείς  μια  νεοπλασματική  νόσο τού  πεπτικού συστήματος,  χωρίς  ο  ίδιος  να  έχει  δει  τη  νεοπλασματική  μάζα  και  να  μην  έχει  εκτιμήσει  τις ανατομικές  συνθήκες  τής  περιοχής. Η   προεγχειρητική  ενδοσκόπηση  καθορίζει  το  θεραπευτικό  πλάνο   και  πρέπει   να υλοποιείται από  το  θεράποντα  χειρουργό, ο οποίος επωμίζεται  την ιερή ευθύνη   για   την  ασφαλή  και  επιτυχή  έκβαση   της θεραπείας τού  ασθενούς.

video-endoscopes-video-gastroscopes-69587-2883537Η αξία τής  ενδοσκόπησης στη  χειρουργική είναι  τόσο  θεμελιώδης,   που  δεν  θα  ήταν  υπερβολή  να ειπωθεί  ότι   η  ποιότητά  της  προσδιορίζει  και  την  ποιότητα  της  φροντίδας  που  προσφέρει ο χειρουργός τού πεπτικού συστήματος  στον  πάσχοντα  ασθενή.

Μία  ανασκόπηση  των  ενδοσκοπικών  πράξεων  που  βρίσκουν  εφαρμογή   στη  χειρουργική  δείχνει  πειστικά  την  ουσιαστική  συμβολή  τής  ενδοσκόπησης   και  υπογραμμίζει  το σημαντικό  ρόλο της για το χειρουργό. Θα  χρειαστεί  ένας  εξαιρετικά   μεγάλος  κατάλογος  για  να  περιγραφούν οι τρέχουσες κλινικές,  διαγνωστικές  και  θεραπευτικές  εφαρμογές της (πίνακας  3 & 4). Οι  ενδοσκοπικές  επεμβάσεις  χαρακτηρίζονται  από  ασφάλεια,  αποτελεσματικότητα, μικρότερο  τραύμα  και λιγότερη καταπόνηση, χαμηλότερο κόστος,  μικρότερη  νοσηρότητα  και  θνητότητα,  και ευμενέστερη  αποδοχή  τους  από  τον  ασθενή.

Ειδικότερα,  η   ενδοσκόπηση   διαδραματίζει    σημαίνοντα  ρόλο  στην:

  1. ενδοσκοπική διάγνωση των οξειών χειρουργικών παθήσεων (αιμορραγία,  ίκτερος,  ειλεός,  οξεία  παγκρεατίτιδα,  τραύμα),
  2. ενδοσκοπική  θεραπεία των χειρουργικών  παθήσεων  (αιμόσταση,  λιθίαση  χοληφόρων,  πολυπεκτομή  κ.λπ.),
  3. προεγχειρητική διάγνωση και  εκτίμηση των χειρουργικών παθήσεων (ιστολογική ταυτοποίηση  νεοπλασμάτων,  καθορισμός  εγχειρητικών ορίων  κ.λπ.),
  4. μετεγχειρητική  παρακολούθηση των ασθενών  μετά  από  μία  χειρουργική  θεραπεία (νεοπλάσματα   πεπτικού,  θολοπλαστικές,   πολυπεκτομές κ.λ.π.),
  5. διεγχειρητική διάγνωση των χειρουργικών παθήσεων (ανεύρεση εστίας  αιμορραγίας,  νεοπλασμάτων  κ.λπ.),
  6. έρευνα   και  απάντηση  σε  διάφορα  επιστημονικά  ερωτήματα  (κινητικότητα  πεπτικού,  αποτελεσματικότητα  καινούργιων   φαρμάκων  και  θεραπευτικών  μεθόδων).

Οι προκαρκινικές και οι πρώιμες  κακοήθεις  καταστάσεις  διαγιγνώσκονται  ευχερώς  ενδοσκοπικά.  Η   σταδιοποίηση  του  καρκίνου  τού  οισοφάγου  γίνεται   με  άμεση  όραση  ή  με  την  ενδοσκοπική υπερηχογραφία. Οι  παρακαμπτήριες  παρηγορικές  χειρουργικές  επεμβάσεις  και  η  γαστροστομία  για   ανεγχείρητο  καρκίνωμα  του   οισοφάγου  και  της  καρδιακής  μοίρας  έχουν παραχωρήσει τη  θέση  τους  στην  παρηγορική  ενδοσκοπική  τοποθέτηση ενδοαυλικών ενδοπροθέσεων. Εναλλακτικές  λύσεις  αποτελούν  οι  διαστολές  και  η  αυλοποίηση  με τη  χρήση  LASER.

endo5Οι  ενδοσκοπικές  διαστολές  των  καλοήθων  στενώσεων  και  η  πνευματική  διαστολή  για  την  αχαλασία έχουν  ελαχιστοποιήσει  τις  ενδείξεις  για  την  εκτομή  μιας  στενωτικής  περιοχής του  οισοφάγου και  της  καρδιομυοτομής. Η  ενδοσκοπική  εκτίμηση  της  πεπτικής  οισοφαγίτιδας   προσδιορίζει  το  χρόνο της χειρουργικής  επέμβασης  για  την  αντιμετώπιση  της  γαστροοισοφαγικής  παλινδρόμησης.

Η  επείγουσα  διαγνωστική  σε  οξείες   αιμορραγίες  τού  ανώτερου  πεπτικού  συστήματος ανήκει  κυρίως  στον τομέα ευθύνης των  χειρουργών. Η  εστία  τής  αιμορραγίας εντοπίζεται πολύ σύντομα και με μεγάλη ακρίβεια. Με την  ενδοσκόπηση  επανελέγχου  γίνεται  εκτίμηση  της  πορείας  και η  απόφαση  για  την εκτέλεση ή  μη  μιας  χειρουργικής  επέμβασης  γίνεται  στον κατάλληλο  χρόνο.

Η  σκληροθεραπεία  σε  αιμορραγούντες  κιρσούς του οισοφάγου παρουσιάζει μεγάλη  επιτυχία    ως  προς  την επίσχεση  της ενεργού  αιμορραγίας  και  την αποτελεσματική  εκρίζωση  αυτών. Η  ενδοσκοπική  αιμόσταση ενός αιμορραγούντος  πεπτικού  έλκους  του  στομάχου και του  δωδεκαδακτύλου έχει συμβάλει στη δραστική  ελάττωση  των  επειγουσών  χειρουργικών  επεμβάσεων. Καλοήθεις  και  κακοήθεις παθήσεις τού στομάχου   οριοθετούνται  ενδοσκοπικά  και  προσδιορίζεται  η  θέση  τους σε σχέση με  την  καρδιακή   μοίρα, γεγονός σημαντικό  για  το σχεδιασμό  της  χειρουργικής  επέμβασης.

Με  το  ενδοσκοπικό  υπερηχογράφημα προσδιορίζεται με μεγάλη ακρίβεια το βάθος  διήθησης  μιας  νεοπλασματικής  νόσου  και γίνεται η  επιλογή  των  ασθενών  για  τοπική  θεραπεία  σε  περιπτώσεις  πρώιμου  καρκινώματος,   όπως  για  παράδειγμα  με  χρήση  LASER  ή  με  ενδοσκοπική  βλεννογονεκτομή.   Η  διάκριση  του  διάχυτου  από  το  εντερικού  τύπου  γαστρικό  καρκίνωμα  με  την   ενδοσκοπική  βιοψία  είναι  αποφασιστικός  παράγοντας που καθορίζει τον  τύπο  τής  επέμβασης (μερική  ή  ολική  γαστρεκτομή).

endo8Θεαματική πρόοδος  έχει  επιτευχθεί  στην  αντιμετώπιση  των χειρουργικών παθήσεων των  χοληφόρων. Η  διαγνωστική  και χειρουργική  θεραπευτική προσέγγιση έχει  υποστεί  βαθιές  τομές  και μεταβολές, των  οποίων  είμαστε  μάρτυρες  τα  τελευταία χρόνια.[22] Η επεμβατική  ενδοσκόπηση  έχει  γνωρίσει  μιαν άνευ  προηγουμένου  ευρεία  εφαρμογή  με  υψηλά  ποσοστά  επιτυχίας  και  αυτό συμβαίνει για έναν  πρόσθετο  λόγο: συνδυάζει την  ακριβή  διάγνωση  με  τη  σύγχρονη  και  άμεση  θεραπευτική  λύση.

Στον  ασθενή  με  χολολιθίαση  και χοληδοχολιθίαση  η  πιο  αποδεκτή  σήμερα  θεραπευτική  προσέγγιση  είναι  ο καθαρισμός  τού  χοληδόχου  πόρου  αρχικά   με  E.R.C.P. και σε  δεύτερο  χρόνο  η   διενέργεια    λαπαροσκοπικής   χολοκυστεκτομής. Στις  κακοήθεις  στενώσεις τού χοληδόχου   πόρου,  με  την παρηγορική  ενδοσκοπική  τοποθέτηση  εσωτερικών ενδοπροθέσεων ο ασθενής ανακουφίζεται από  τον  ίκτερο. Τα  αποτελέσματα  είναι  παρόμοια  με   εκείνα   των  χολοπεπτικών  αναστομώσεων  που υλοποιούνται με  τον  κλασικό  χειρουργικό  τρόπο.

Οι   ενδοσκοπικές  τεχνικές  βρίσκουν  εφαρμογή  στη  θεραπεία  τής  χρόνιας  παγκρεατίτιδας για την  αντιμετώπιση  του πόνου,  των  ψευδοκύστεων  και των  στενώσεων του χοληδόχου καθώς και  του  παγκρεατικού  πόρου. Στην  οξεία λιθιασική παγκρεατίτιδα,  η  επείγουσα  σφιγκτηροτομή  είναι καθοριστική για  την  ομαλή  έκβαση  της νόσου. Η  κατασκευή  λεπτών  εύκαμπτων ενδοσκοπίων παρέχει τη δυνατότητα  της  διαστοματικής  χολαγγειοσκόπησης  και  παγκρεατικοσκόπησης και   ταυτόχρονα τη δυνατότητα θεραπευτικής  παρέμβασης στους   πόρους  αυτούς   υπό  άμεση  όραση.

Η  δυνατότητα   ενδοσκοπικής  λιθοτριψίας,   με  υπερήχους  ή  LASER, λίθων  τού  παγκρεατικού  πόρου   ή  των  ενδοηπατικών  χοληφόρων, οι οποίοι δεν  μπορούν  να  αφαιρεθούν  με  άλλον  τρόπο, υποδηλώνει  το  υψηλό  επίπεδο  στο  οποίο  έχει  φθάσει   η  ενδοσκόπηση.

Σημαντική  είναι  η  συμβολή  τής  ενδοσκόπησης  στην  αντιμετώπιση  των  ασθενών  με  ελλείμματα  θρέψης, με σκοπό την  αποκατάσταση  του  θρεπτικού  ισοζυγίου. Με  την   τοποθέτηση   ρινονηστιδικών  καθετήρων  υπό  ενδοσκοπικό  έλεγχο διασφαλίζεται η θρέψη   τού  ασθενούς  για  περιορισμένο  χρονικό  διάστημα, ενώ  με  την  ενδοσκοπική  γαστροστομία για  παρατεταμένο  χρονικό  διάστημα.

endo12Η  κολοσκόπηση   έχει  επιφέρει αλματώδη πρόοδο  στη  διάγνωση  και τη θεραπεία  των    παθήσεων  τού παχέος  εντέρου. Με  την  ενδοσκοπική  βιοψία είμαστε σε θέση να  γνωρίζουμε  προεγχειρητικά  τον  ιστολογικό   τύπο  τού  καρκινώματος  του  παχέος  εντέρου και έτσι αποφεύγεται η σύγχυση με φλεγμονώδεις, παρασιτικές  ή  ισχαιμικές  βλεννογονικές αλλοιώσεις. Η  ενδοσκόπηση  είναι  η  σημαντικότερη  εξέταση για την παρακολούθηση  ασθενών  που έχουν  υποβληθεί  σε  χειρουργική  θεραπεία  για  νεοπλασματική  νόσο  του  γαστρεντερικού  σωλήνα. Η  ανακάλυψη  πολυπόδων  και  πρώιμων  καρκίνων, οι οποίοι συνήθως διαφεύγουν από τον ακτινολογικό έλεγχο, αποτελεί ένα  αναγνωρισμένο  πλεονέκτημα  της  ενδοσκόπησης. Η  αντιμετώπιση  των  πολυπόδων  έχει περάσει από το  χώρο  τής  ανοικτής  χειρουργικής  στο χώρο της  ενδοσκόπησης.

Η  οξεία αιμορραγία  από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα απαιτεί  προεγχειρητικό  εντοπισμό  τής   εστίας τής αιμορραγίας και   πιθανώς  ενδοσκοπική  θεραπεία στον  ίδιο  χρόνο. Η  διαδερμική  τυφλοστομία και η  τοποθέτηση  ειδικών  σωλήνων αποσυμπίεσης είναι δύο τρόποι αντιμετώπισης  της  ψευδοαπόφραξης.

Σημαντικά  επωφελής  έχει  αναδειχθεί  η  συνεισφορά  τής  ενδοσκόπησης  στην  έγκαιρη  αναγνώριση  των  μετεγχειρητικών  επιπλοκών  και  δυσλειτουργικών  προβλημάτων  που προκύπτουν μετά  από  χειρουργικές  επεμβάσεις  στο  πεπτικό  σύστημα. Υψίστης  σημασίας είναι στις  περιπτώσεις  αυτές  η  θεραπευτική  ενδοσκοπική  παρέμβαση, η οποία συχνά  αποβαίνει  σωτήρια  για  τους  ασθενείς  και  οδηγεί  στην  αίσια  έκβαση  της  υγείας  τους. Ως περιπτώσεις επιτυχούς συνεισφοράς της ενδοσκόπησης στη μετεγχειρητική περίοδο αναφέρονται:  η  μετεγχειρητική  αιμορραγία,  η  διαφυγή  βιολογικών  υγρών  μέσω  παροχετεύσεων όπως   η  χολή,  η  μετεγχειρητική  στένωση    αναστομώσεων, η  αφαίρεση  υπολειπόμενων  λίθων  από  το  χοληφόρο δένδρο  κ.ά.video-endoscopes-video-duodenoscopes-69587-100045

Η  ερευνητική   λαπαροτομία,  έχει  πλέον   αντικατασταθεί  από  τη  διαγνωστική  λαπαροσκόπηση. Επιπλέον,  άλλες  ενδοσκοπικές  τεχνικές,  όπως  η ενδοσκοπική  υπερηχογραφία, η  μανομετρία, η  PH-μετρία   και οι  εφαρμογές  LASER,  αποτελούν επιπρόσθετα πολύτιμα εργαλεία  στη διαγνωστική  και  θεραπευτική   «φαρέτρα»  του  χειρουργού.

Σε σημαντικό  αριθμό  περιπτώσεων,  η  διεκπεραίωση  των  ενδοσκοπικών  πράξεων  είναι  επιβεβλημένο να  γίνεται  μέσα  στο  χώρο  των  χειρουργείων.  Παραδείγματα   τέτοιων  καταστάσεων  αποτελούν:  η  διεγχειρητική   ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου  για  την  ανεύρεση  της  εστίας   μιας  αιμορραγίας και η  διεγχειρητική  κολοσκόπηση  για τον  εντοπισμό   τής  θέσης  ενός  νεοπλάσματος  του  παχέος  εντέρου, το οποίο δεν  μπορεί  να  ανευρεθεί  με  την  ψηλάφηση.

ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΩΝ ΜΕΘΟΔΩΝ

endo15Η χειρουργική θεραπεία αποτελεί συνήθως μια αντιφυσιολογική αντιμετώπιση των παθήσεων που άλλοτε έχουν γνωστή και άλλοτε όχι αιτιολογία και η οποιαδήποτε αντιμετώπιση είναι συχνά συμπτωματική, αν και προσφέρει ποιότητα ζωής. Θα μπορούσε δηλαδή να ειπωθεί ότι είναι μια κακοποίηση άλλοτε άλλου βαθμού τής τοπικής φυσιολογίας και του περιορισμένου περιοχικού οικοσυστήματος του ανθρώπινου οργανισμού.

Η ανάκτηση της υγείας μετά από μία χειρουργική επέμβαση συχνά συνοδεύεται από μειονεκτικότητα, μικρότερη ή μεγαλύτερη, η οποία κάποτε φτάνει να χαρακτηριστεί ως αναπηρία. Ο χειρουργημένος άνθρωπος, κι όταν ακόμα θεραπευθεί, θεωρεί ότι υπολείπεται σε σύγκριση με την προεγχειρητική κατάστασή του, διότι η εγχείρηση είναι κακοποίηση, είναι θυσία, είναι καταστροφή.

Τα τελευταία χρόνια γινόμαστε μάρτυρες απίστευτων αλλαγών στον τρόπο προσπέλασης για τη χειρουργική αντιμετώπιση των παθήσεων κυρίως του πεπτικού συστήματος. Η από παλιά επικρατούσα αντίληψη «μεγάλη τομή, μεγάλος χειρουργός», με την έννοια ότι ο χειρουργός πρέπει να εκτελεί μεγάλη τομή στα τοιχώματα της κοιλιάς, άρχισε να κλονίζεται συθέμελα. Η ευρύτατη εφαρμογή των σύγχρονων ενδοσκοπικών τεχνικών απέδειξε περίτρανα ότι είναι απόλυτα ασφαλής η επίλυση ποικίλων χειρουργικών προβλημάτων, χωρίς τη διάνοιξη της κοιλίας με την κλασική χειρουργική τομή. Η απαίτηση ενημερωμένων ασθενών για την επιλογή λιγότερο επεμβατικών αλλά συγχρόνως εξίσου ασφαλών μεθόδων θεραπείας, αποτέλεσε το σημαντικότερο λόγο για τη ραγδαία διάδοση των ενδοσκοπικών μεθόδων.

kekos2Ο συνεχώς αυξανόμενος μέσος όρος ζωής είχε ως επακόλουθο να φέρει το χειρουργό αντιμέτωπο με πολλαπλά και σύνθετα προβλήματα υγείας. Οι ασθενείς αυτοί, μη διαθέτοντας ικανές εφεδρείες, απορρυθμίζονται υποβαλλόμενοι σε μια μεγάλη εγχείρηση και κατατάσσονται στους ασθενείς υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Πρόσφατα, στη χειρουργική καταβλήθηκε μια προσπάθεια περιορισμού τής έκτασης και επιβάρυνσης του εγχειρητικού τραύματος, με σκοπό την ελάττωση των μετεγχειρητικών διαταραχών, οι οποίες απορρυθμίζουν τις λειτουργικές ισορροπίες των ασθενών μεγάλης ηλικίας.

Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών τεχνικών που περιορίζουν την έκταση και την επιβάρυνση από το εγχειρητικό τραύμα προβάλλει σήμερα παγκοσμίως ως μια πολλά υποσχόμενη θεραπευτική λύση στην αντιμετώπιση των ασθενών υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, οι οποίοι αντιμετωπίζουν σύνθετα χειρουργικά προβλήματα του πεπτικού συστήματος.

Ανάμεσα στα πλεονεκτήματα των ενδοσκοπικών τεχνικών έναντι εκείνων των κλασικών χειρουργικών μεθόδων, περιλαμβάνονται:

  1. Η απουσία τραύματος ή το ελάχιστο χειρουργικό τραύμα, με συνέπεια το μικρότερο χειρουργικό τραυματισμό επί των ιστών.
  2. Ο σημαντικός περιορισμός τού χρόνου μετεγχειρητικής νοσηλείας, με αποτέλεσμα τη γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο και το μικρότερο κόστος νοσηλείας.
  3. Η ταχύτερη ανάρρωση των ασθενών και συνεπώς, η ταχεία επάνοδός τους στην εργασία και στις συνήθεις δραστηριότητές τους. Το πλεονέκτημα αυτό έχει εξαιρετικά θετικό αντίκτυπο και στα ασφαλιστικά ταμεία, συνεπεία του σημαντικού περιορισμού του χρόνου απουσίας τού ασθενούς από την εργασία.
  4. Ο περιορισμός στο ελάχιστο της βαρύτητας των μετεγχειρητικών ενοχλημάτων και ιδιαίτερα του μετεγχειρητικού πόνου, με αποτέλεσμα τις λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές.
  5. Η απουσία εγχειρητικής τομής, που πέρα από το αισθητικό πλεονέκτημα έχει ως συνέπεια την πλήρη σχεδόν εξαφάνιση κλασικών επιπλοκών που σχετίζονται με τη διενέργεια τομής, όπως είναι η διαπύηση του τραύματος, η διάσπαση, το χρόνιο άλγος και η μετεγχειρητική κήλη. Ελλείπουν οι επιπτώσεις από την πρόκληση μετεγχειρητικών συμφύσεων.
  6. Η μη απώλεια αίματος, που αποτρέπει την επαφή με το αίμα τού ασθενούς, προφυλάσσοντας τη χειρουργική ομάδα από τις χειρουργικές λοιμώξεις, όπως την ηπατίτιδα, το AIDS κ.ά.
  7. Η εφαρμογή των ενδοσκοπικών τεχνικών δεν απαιτεί την προηγούμενη χορήγηση γενικής αναισθησίας και ως εκ τούτου μπορεί να εφαρμοσθεί σε όλους τους ασθενείς, ανεξάρτητα από τη γενική τους κατάσταση και τον εγχειρητικό κίνδυνο.

Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΩΣ ΕΝΔΟΣΚΟΠΟΣ

endo1Για  την  πλειοψηφία των  χειρουργών  η  ενδοσκόπηση  αποτελεί    πολύτιμο   διαγνωστικό  και θεραπευτικό  μέσο   για  τους  ασθενείς  με ενοχλήματα από το πεπτικό σύστημα. Σε   όλη  τη  σταδιοδρομία  ο  χειρουργός συγκρίνει  τα   οπτικά  παθολογικά  γαστρεντερικά  ευρήματα  με  το  κλινικό  πρόβλημα  του  ασθενούς,  με σκοπό  να  πετύχει   την  καλύτερη  θεραπεία. Η  ενδοσκόπηση είναι για  το  χειρουργό  μια  «επέκταση   του  ματιού»  και  η  ικανότητα   να διαγιγνώσκει  και  να  εκτιμά  ενδοσκοπικά  τις  χειρουργικές  παθήσεις  εμπίπτει  στο  πεδίο  της  χειρουργικής.

Οι  χειρουργοί    κατέχουν   πρωταρχικό  και  θεμελιακό   ρόλο  στην  περίθαλψη  των  ασθενών που  πρόκειται  να  υποβληθούν   σε  ενδοσκοπική  θεραπεία, καθόσον  από  τη  φύση  τους   οι  ενδοσκοπικές τεχνικές  ταξινομούνται  στις  χειρουργικές  πράξεις. Ο  χειρουργός,  που  έχει  δει  το  εσωτερικό  πολλών  οργάνων  και  προβαίνει  σε  διάφορες  θεραπευτικές   πράξεις,  αισθάνεται  ικανός  να  αναγνωρίσει  και  να  θεραπεύσει  τις  ίδιες  παθήσεις  μέσω  του  ενδοσκοπίου.

Ο   άρτια  εκπαιδευμένος  χειρουργός  πρέπει  να  είναι  σε  θέση  να ανταποκρίνεται σε όλες  τις   υπάρχουσες   δυνατότητες  προς  επίλυση    κάθε  προβλήματος, από  τη  διαγνωστική  και  θεραπευτική   ενδοσκόπηση  μέχρι   την  ανοιχτή  χειρουργική. Όταν  για  κάποιο  πρόβλημα  υπάρχουν   περισσότερες   από   μία   εναλλακτικές  θεραπευτικές  λύσεις, π.χ. φαρμακευτική,  ενδοσκοπική,  χειρουργική,  είναι  προφανές  ότι  μπορεί   να  αποφασίζει  ορθότερα  για  την  πιο   ενδεδειγμένη  μέθοδο εκείνος που  τις  κατέχει  καλύτερα,  τόσο  θεωρητικά  όσο  και  πρακτικά,  που  δεν  μπορεί   να  είναι  άλλος  από το  χειρουργό.

kekos3Επειδή   πολλές  ενδοσκοπικές  τεχνικές  αποτελούν  σήμερα  τη  «μέθοδο  εκλογής»  στη  θεραπεία πολλών χειρουργικών  παθήσεων,  είναι  απαραίτητο  ο  χειρουργός να  τις  κατέχει πλήρως,  γιατί με τη γνώση τους θα  μπορεί να εκτιμήσει  τους  κινδύνους  και τα  οφέλη  που  εμπεριέχονται σε  όλες  τις  μορφές  των επεμβατικών αυτών  θεραπειών. Επιπρόσθετα,  είναι  ο  μόνος  που  μπορεί  να   αναγνωρίσει  πρώιμα  και  να  θεραπεύσει αποτελεσματικά  τις  διάφορες  επιπλοκές   των  ενδοσκοπικών  πράξεων,  όπως  για παράδειγμα την ιατρογενή ρήξη  κοίλου  σπλάγχνου  και  την εκδήλωση αιμορραγίας  μετά  από πολυπεκτομή ή σφιγκτηροτομή. Κατέχει  επομένως  ουσιώδη  ρόλο  στην  τελική  απόφαση για την επιλογή μιας  επεμβατικής  θεραπείας  σε  σχέση  με   μία  άλλη.

Είναι  γενικά  παραδεκτό  ότι, όταν  η   ενδοσκόπηση εφαρμόζεται για  καταστάσεις  και νόσους  που εμπίπτουν  στο  πεδίο  τής   χειρουργικής,  αυτή θα πρέπει  να διενεργείται  από   χειρουργό. Οι αποφάσεις αναφορικά με  τη  διάγνωση  και   το σχεδιασμό της θεραπείας των χειρουργικών  παθήσεων  λαμβάνονται   καλύτερα  και  ασφαλέστερα  από  τον ίδιο τον υπεύθυνο θεράποντα  χειρουργό, κι όχι όταν αυτός στηρίζεται στην  περιγραφική  έκθεση  ενός  άλλου  ενδοσκόπου.

XLPic_9fa0b8aa-6ee5-46e1-8b54-7db7a5dab538Οι  ανατομικές  λεπτομέρειες  και  η  οριοθέτηση  των  παθήσεων  του  πεπτικού συστήματος,  εκτιμώνται  καλύτερα  με  την  άμεση  επισκόπηση της  υποκείμενης  νόσου. Ο υπεύθυνος χειρουργός, για παράδειγμα, απαιτεί την ακριβή γνώση  τής  απόστασης  μιας  νεοεξεργασίας  τού  ορθού  από  την  ορθοπρωκτική  συμβολή  ή  την  ακριβή  θέση  μιας νεοπλασματικής  νόσου  τού  οισοφάγου ή  του στομάχου από  τη γαστροοισοφαγική συμβολή. Ορθότερο  λοιπόν  είναι  να  προβαίνει  ο ίδιος ο χειρουργός  στην  αρχική  ενδοσκόπηση των  ασθενών εκείνων,  που   πρόκειται  να  υποβληθούν  σε  χειρουργική  επέμβαση.

Αν  οι  χειρουργοί  αγνοήσουν  τις  αρχές  αυτές,  τότε  οι  μελλοντικές  γενεές  χειρουργών  θα  είναι  «τεχνίτες  χειρουργοί», οι οποίοι θα  προβαίνουν  σε  επεμβάσεις  «καθ’ υπόδειξιν»,  με ολέθριες  συνέπειες  για  την  ίδια  τη  χειρουργική.

Στις μέρες μας, η ενδοσκόπηση εφαρμόζεται πλέον στην καθημερινή χειρουργική πρακτική από μεγάλο αριθμό χειρουργών-ενδοσκόπων σε παγκόσμια κλίμακα. Οι δυνατότητές της στη χειρουργική τού πεπτικού συστήματος όχι μόνο δεν έχουν εξαντληθεί, αλλά αντίθετα διευρύνονται και αυξάνονται με ταχύτατο  ρυθμό, με τη βοήθεια της καλύτερης γνώσης των αιτιοπαθογενετικών μηχανισμών και της θεαματικής τεχνολογικής προόδου.

Η  ενδοσκόπηση παρέχει στον  ειδικευόμενο  χειρουργό  ένα  θαυμάσιο  τρόπο  μάθησης  της  παθολογίας  τού πεπτικού συστήματος,  ακόμα  κι  όταν   δεν  αποσκοπεί  στη  μελλοντική   ενεργό  ενασχόλησή του  με  τον  τομέα  αυτόν. Παρέχεται επίσης η  δυνατότητα σ’ αυτόν να  εκτιμήσει και  να  συγκρίνει   όλα  τα  διαγνωστικά  και  εργαστηριακά  ευρήματα  και  να  καταλήξει  σε μία  ασφαλή  και  τεκμηριωμένη  τελική  διάγνωση.

Ο  χειρουργός  που  δε  χρησιμοποιεί  τις  ενδοσκοπικές  τεχνικές  έχει  περιορίσει  δραστικά  τις  χειρουργικές  του  δυνατότητες  και προοπτικές. Ενδοσκοπικές  τεχνικές,  όπως  η  πολυπεκτομή, η ενδοσκοπική  γαστροστομία, η σκληροθεραπεία  των κιρσών, η σφιγκτηροτομή  τού  φύματος τού Vater, η αποσυμπίεση κόλου,  η παροχέτευση του ικτέρου, η διαστολή των στενώσεων  και η αυλοποίηση  του  φραγμένου  πεπτικού   σωλήνα  από νεοπλασματικές  εξεργασίες,  είναι αποτελεσματικές, πιο  γρήγορες στην εκτέλεση, περισσότερο  ασφαλείς  από  τις  παραδοσιακές  χειρουργικές  επεμβάσεις και με σημαντικά οφέλη για τον ασθενή. Ο ενδοσκόπος-  χειρουργός  μπορεί  να  προσφέρει  τις  εναλλακτικές  αυτές  θεραπείες  στους  ασθενείς.

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

endo10Η εκρηκτική εξέλιξη της βιοϊατρικής τεχνολογίας  τις τελευταίες δεκαετίες έδωσε τεράστια ώθηση στην ιατρική γνώση και αποτέλεσε το κυρίαρχο στοιχείο στη χειρουργική του 20ού αιώνα. Η ενδοσκόπηση είναι ο τομέας της Ιατρικής που τα τελευταία χρόνια γνώρισε τις πιο εντυπωσιακές εξελίξεις. Οι μεταβολές στον τομέα αυτό πραγματοποιούνται με ταχύτατο τρόπο. Πολλοί πιστεύουν ότι έχει ανατείλει μια νέα εποχή της χειρουργικής.

Ο  χειρουργός, έχοντας  την  άμεση  ευθύνη για τη ζωή ενός  ανθρώπου,  έχει  ιερό  καθήκον   να  είναι  λεπτομερειακά  ενημερωμένος μέσα στο  σημερινό  «χείμαρρο»  των  προσφερόμενων  γνώσεων  και πρέπει  να αναδεικνύεται πρωτοπόρος  στις  νέες  εξελίξεις  τής  επιστήμης. Είναι επιβεβλημένο ο χειρουργός  να  είναι  δεινός  ενδοσκόπος,  με  βαθιά  γνώση  τού  αντικειμένου,  για  να  μπορεί  να  ανταποκριθεί  στις  ανάγκες  της   σύγχρονης  χειρουργικής.

Η  ενδοσκόπηση αποτελεί  αναπόσπαστο  μέρος  τής  τρέχουσας  χειρουργικής. Οι  υπεύθυνοι των  εκπαιδευτικών  προγραμμάτων  και  οι  αρμόδιοι   των  χειρουργικών  εταιρειών  πρέπει  να  βρίσκονται  σε  συνεχή  εγρήγορση  και  διαρκή επαγρύπνηση  για  μία  ενεργό  παρουσία  και  ουσιαστική  συμμετοχή   τής  χειρουργικής  στο χώρο  τής  ενδοσκόπησης  του πεπτικού συστήματος. Αυτό  μπορεί  να  επιτευχθεί  με  την  ενσωμάτωση  και  εδραίωση   της  ενδοσκόπησης  στα  εκπαιδευτικά   προγράμματα  των  ειδικευoμένων  χειρουργών.

Στις μέρες μας αλλά και στο άμεσο μέλλον, τόσο διεθνώς όσο και στη χώρα μας, τα θεραπευτικά προβλήματα του πεπτικού συστήματος μπορούν να επιλυθούν κατά τον καλύτερο δυνατό τρόπο μόνο με την αγαστή συνεργασία όλων των ιατρών τών συναφών ειδικοτήτων. Η μεγάλη πρόοδος στην ιατρική γνώση και την τεχνολογία εμπέδωσε την ιδέα ότι για  την  καλύτερη  παροχή  υπηρεσιών  στον  πάσχοντα  ασθενή  πρέπει  να  αποκατασταθούν  αρμονικές  και  γόνιμες  σχέσεις  και να  καλλιεργηθεί   ένα  εποικοδομητικό  πνεύμα αγαστής συνεργασίας ιδιαίτερα μεταξύ  χειρουργών  και  γαστρεντερολόγων. Ο  πολυδάπανος τεχνολογικός  εξοπλισμός στο  ίδιο  νοσοκομείο  πρέπει  να βρίσκεται στη  διάθεση  και  των δύο ομάδων ιατρών.

BF-1TH190__handle_001_V1_20120309_stage_980x300Χειρουργοί  και  μη  χειρουργοί  δεν  πρέπει  να   ιδιοποιούνται  και  να  μονοπωλούν   την  ενδοσκόπηση  αποκλειστικά  για   δικό  τους  όφελος. Πρέπει  να  παραμερίσουν  κάθε συντεχνιακή αντίληψη και ανταγωνιστική  διαφορά  και  να  εστιάσουν  τις  προσπάθειές  τους  στη  διεύρυνση  των  εφαρμογών  της  ενδοσκόπησης.  Οι νέες τεχνολογίες, οι νέοι προσανατολισμοί, ο συγκερασμός των συναφών ειδικοτήτων και οι ουσιαστικές συνεργασίες, συμβάλλουν αφενός στην καλύτερη κατανόηση των ιατρικών προβλημάτων και στην καλύτερη αντιμετώπιση των βαρέων περιστατικών και αφετέρου στην οικονομικότερη αντιμετώπιση των ασθενών.

Η αντίληψη που δεσπόζει είναι ότι  μπορεί να  ενδοσκοπεί  κάθε  ιατρός,  για  τον οποίο  το  πεπτικό  σύστημα  εμπίπτει  στο  πεδίο  της  ειδικότητάς  του  και  στα  επιστημονικά  του  ενδιαφέροντα. Ένα  πιστοποιητικό  ικανότητας  στην  ενδοσκόπηση  είναι  μία  απαραίτητη  προϋπόθεση, όπως ανάλογα είναι οι  χειρουργικές  πράξεις  για  το  χειρουργό.

video-endoscopes-video-colonoscopes-69587-3588495Η   σύγχρονη  βιοϊατρική  τεχνολογία  έχει  διανοίξει  ατελεύτητους  ορίζοντες  στον  τομέα  τής  ενδοσκόπησης. Τεχνικές  και  μέθοδοι  που  μέχρι  πριν από λίγο  ανήκαν  στο  χώρο  τής  φαντασίας,  τώρα  έχουν  γίνει  πραγματικότητα. Τα  όρια  της  ενδοσκόπησης  του  μέλλοντος  είναι  δυσδιάκριτα  και χωρίς αμφιβολία η ενδοσκόπηση των επόμενων δεκαετιών θα  είναι  τελείως  διαφορετική  από  τη  σημερινή, καθώς εξελίσσεται αδιάκοπα και  μόνο  ο  ελεύθερος  επιστημονικός  στοχασμός  και    η  δημιουργική  φαντασία  είναι  πλέον  σε  θέση  να  προδιαγράψουν  τα  μελλοντικά  της επιτεύγματα. Αναμφίβολα, σε  όλη αυτή τη διεργασία ο  χειρουργός  θα διαδραματίσει  πρωταγωνιστικό  και  θεμελιακό ρόλο.

Η   εξέλιξη   είναι  Νόμος τής  ζωής  και  εκείνοι  που  βλέπουν  μόνο  στο  παρελθόν  ή στο  παρόν  είναι  βέβαιο  ότι  θα   χάσουν   το  μέλλον. Το  μέλλον   τής  χειρουργικής  και  η  επιμελημένη    φροντίδα  των    ασθενών  επιβάλλουν  την υλοποίηση των  παρακάτω  στόχων:

  • Την εμπέδωση  και αποδοχή  του  ρόλου  τού  χειρουργού  ως  ενδοσκόπου.
  • Την  εκπαίδευση  και  προετοιμασία  κάθε  νέου  χειρουργού  στην  αυτοτελή  και  αποτελεσματική  εφαρμογή  όλων  των ενδοσκοπικών  τεχνικών.
  • Τη  διάθεση  ενδοσκοπικού  τμήματος   και χειρουργού-εκπαιδευτού,  σε κάθε  πρόγραμμα  εκπαίδευσης  ειδικευομένων  χειρουργών.

____________________________________________________________

Πίνακας 1: Συνώνυμοι όροι της ενδοσκοπικής χειρουργικής

_______________________________________

  1. Ενδοσκοπική Χειρουργική (endoscopic surgery)

2. Ενδοχειρουργική (endosurgery)

       3. Ελάχιστα τραυματική χειρουργική (minimally invasiv surgery)

       4. Χειρουργική ελάχιστης προσπέλασης (minimal access surgery)

________________________________________

__________________________________

Πίνακας 2: Υποδιαίρεση ενδοσκοπικής

                    χειρουργικής

_________________________________

  1. Λαπαροσκοπική
  2. Θωρακοσκοπική
  3. Περισπλαγχνική
  4. Ενδοαυλική ενδοσκοπική χειρουργική με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια

__________________________________

____________________________________

Πίνακας 3:  Διαγνωστικές  Ενδοσκοπήσεις

____________________________________

  • οισοφαγοσκόπηση
  • γαστροσκόπηση
  • δωδεκαδακτυλοσκόπηση
  • εντεροσκόπηση  λεπτού  εντέρου
  • πρωκτο-ορθοσκόπηση
  • ολική  κολοσκόπηση
  • συριγγιοσκόπηση
  • χοληδοχοσκόπηση
  • χολαγγειοσκόπηση
  • παγκρεατικοσκόπηση
  • E.R.C.P. (ενδοσκοπική  ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία)
  • ενδοσκοπική  υπερηχογραφία

___________________________________

_____________________________________________

Πίνακας 4: Κριτήρια  για την  επαρκή  εκπαίδευση 

ενός  ενδοσκόπου  σύμφωνα  με  τις ASGE & SAGES

_____________________________________________

Είδος  εξέτασης             ΑSGE*                   SAGES**

1. Γαστροσκοπήσεις        50-75                         25

2. Κολοσκοπήσεις             50                             50

3. Πολυπεκτομές               15                             15

4. E.R.C.P.                       35-50                            –

________________________________________________

ASGE* = American  Sosiety  of  Gastrointestinal   Endoscopy’s

SAGES** = Sosiety  of  American  Gastrointestinal  Endoscopic Surgeons

___________________________________________

Πίνακας 5 : Θεραπευτικές – Επεμβατικές

                             Ενδοσκοπήσεις

___________________________________________

  • βιοψίες
  • αιμόσταση  αιμορραγιών  πεπτικού
  • σκληροθεραπεία  κιρσών
  • θεραπεία  αγγειοδυσπλασιών
  • αφαίρεση  ξένων  σωμάτων
  • αφαίρεση  πολυπόδων
  • ενδοσκοπική  αφαίρεση  πρώιμων  καρκινωμάτων
  • ενδοσκοπική  εφαρμογή  LASER
  • διαστολές  στενώσεων
  • αυλοποίηση  κακοήθων  στενώσεων
  • τοποθέτηση  ενδοπροθέσεων (οισοφάγο, χοληφόρα, πάγκρεας)
  • ενδοσκοπική  σφιγκτηροτομή  σφ. Οddi
  • αφαίρεση  λίθων  από  χοληφόρα, ήπαρ, πάγκρεας
  • σύγκλειση  συριγγίων
  • ενδοσκοπική  θεραπεία  αχαλασίας
  • ενδοσκοπική  γαστρο-νηστιδοστομία
  • θεραπεία  αιμορροΐδων, ραγάδων

___________________________________________