ΔΙΑΣΤΟΛΕΣ ΚΑΛΟΗΘΩΝ ΣΤΕΝΩΣΕΩΝ ΤΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Οι καλοήθεις στενώσεις του πεπτικού αποτελούν μια συνήθη επιπλοκή πολλών παθήσεων του πεπτικού σωλήνα. Οι περισσότερες από αυτές προσεγγίζονται και εξετάζονται με τα λεπτά-εύκαμπτα ενδοσκόπια. Η γενεσιουργός αιτία τής στένωσης συχνά αποκαλύπτεται με την ενδοσκοπική εικόνα και τεκμηριώνεται ιστολογικά με τη λήψη βιοπτικού και κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα. Το ιστορικό τού ασθενούς, η φυσική εξέταση, η ακτινολογική εκτίμηση και οι μανομετρικές εξετάσεις κατέχουν ουσιαστικό ρόλο στη διάγνωση και τη θεραπεία τους.

Η θεραπευτική ενδοσκόπηση διαδραματίζει πρωτεύοντα ρόλο στην αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων του πεπτικού. Οι στενώσεις που προσεγγίζονται ενδοσκοπικά μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχώς με τις διαστολές. Η βασική αρχή λειτουργίας των διαστολών είναι η προοδευτική διάταση του ουλώδους ιστού με μια σειρά από διαστολείς, οι οποίοι εισάγονται στον εστενωμένο αυλό.

Η μέθοδος εφαρμόζεται από παλιά και με το πέρασμα του χρόνου καταξιώθηκε ως μια αποτελεσματική και ασφαλής θεραπεία των καλοήθων στενώσεων του πεπτικού. Στη δεκαετία του 1970 οι ενδοσκοπικές διαστολές υποκατέστησαν σχεδόν πλήρως τη χειρουργική θεραπεία, καθώς με ελεγχόμενες κλινικές μελέτες καταδείχθηκε σαφώς η θεραπευτική τους ανωτερότητα. Στη δεκαετία του 1980 στη θεραπευτική «φαρέτρα» τού ενδοσκόπου προστέθηκαν καινούργιοι διαστολείς από πολυβινύλιο καθώς και τα υδροστατικά μπαλόνια, που αντικατέστησαν τους μεταλλικούς διαστολείς και βελτίωσαν σημαντικά την τεχνική των διαστολών και τα αποτελέσματά τους.

Η αλματώδης τεχνολογική εξέλιξη των ενδοσκοπίων και η ευρεία χρήση τής ενδοσκόπησης του πεπτικού, πέρα από το ρόλο για πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση και εκτίμηση των χαρακτηριστικών των πεπτικών στενώσεων, έδωσαν μεγάλη ώθηση και βελτίωσαν σημαντικά την τεχνική των ενδοσκοπικών διαστολών. Το πρώτο βήμα ήταν η δυνατότητα ελεγχόμενης ενδοσκοπικής τοποθέτησης των διαφόρων συστημάτων διαστολέων αντί της τυφλής προώθησης.

Τελευταία κατάκτηση αποτελεί η διαστολή υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο με τους υδροστατικούς διαστολείς, οι οποίοι τοποθετούνται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου.

 

ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΔΙΑΣΤΟΛΕΩΝ

 

Η διαστολή των καλοήθων στενώσεων γίνεται είτε με τους διαστολείς ώθησης (κηρία), είτε με μικρής διαμέτρου υδροστατικούς διαστολείς (μπαλόνια), οι οποίοι είναι σε θέση να διέρχονται και μέσα από το κανάλι εργασίας των ενδοσκοπίων (ΤΤS balloon catheters) (πίνακας 1).

Σήμερα διατίθεται για χρήση μια πλειάδα συστημάτων διαστολέων. Από την κατηγορία των διαστολέων ώθησης, οι πλέον διαδεδομένοι είναι οι διαστολείς Savary, γιατί είναι ασφαλείς, εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Οι τροποποιημένοι διαστολείς Savary, της American Endoscopy / Bard, χρησιμοποιούνται ευρέως στις Η.Π.Α. Οι διαστολείς EderPuestow, οι οποίοι ήταν αρκετά δημοφιλείς στην αρχή τής δεκαετίας του 1980, τείνουν να αντικατασταθούν πλήρως από τους διαστολείς Savary. Τα κλασικά κηρία υδραργύρου χρησιμοποιούνται μόνο σε ορισμένες περιπτώσεις οισοφαγικών στενώσεων.

Τα τεχνικά χαρακτηριστικά των πιο κοινών συστημάτων διαστολέων καθορίζουν τη δυνατότητα ασφαλούς χρησιμοποίησης στις διάφορες υποομάδες στενώσεων, ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά τους (θέση, μήκος, διάμετρος αυλού, αιτιολογία, μορφολογία). Το καθένα από αυτά διακρίνεται από πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα, τα οποία είναι απαραίτητο να γνωρίζει ο καθένας που ασχολείται με τις διαστολές.

_____________________________________

 

Πίνακας 1: Συστήματα διαστολέων

_____________________________________

 

Α.  Ωθήσεως

  • Ελαστικοί υδραργυρικοί (Maloney, Hurst)
  • Eder-Puestow
  • Celestin
  • Savary-Gilliard
  • American Endoscopy / Bard

 

Β.  Υδροστατικοί

  • Με συρμάτινο οδηγό
  • Διά του ενδοσκοπίου (TTS)

_____________________________________

 

Ελαστικοί υδραργυρικοί διαστολείς

 

Οι διαστολείς αυτοί είναι εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Ο περιεχόμενος υδράργυρος προσδίδει έναν ικανοποιητικό βαθμό ευκαμψίας και εξασφαλίζει τη διατατική πίεση της στένωσης με τη βαρύτητα. Ο ακτινολογικός έλεγχος προσφέρει καλή απεικόνιση, αν και δεν είναι πάντα απαραίτητος. Είναι οι μόνοι διαστολείς που ενδείκνυνται για χρήση από τους ίδιους τους ασθενείς στο σπίτι, όταν χρειάζονται συχνές επαναδιαστολές και υπάρχει απόλυτη αντένδειξη για εγχείρηση. Είναι ανθεκτικοί και έχουν χαμηλό κόστος αγοράς και συντήρησης.

Προτιμούνται περισσότερο οι διαστολείς τύπου Maloney, επειδή έχουν προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο του ρύγχους, ενώ εκείνοι του τύπου Hurst έχουν αποστρογγυλωμένο άκρο. Δεν φέρουν κεντρικό αυλό  και η προώθησή τους γίνεται τυφλά, οπότε υπάρχει δυσκολία στην εκτίμηση της διέλευσης μέσα από τη στένωση. Χρησιμοποιούνται κυρίως σε ομαλές και ήπιες στενώσεις με διάμετρο του αυλού μεγαλύτερη από 12 mm. Εφόσον η μορφολογία τού περιφερικού τμήματος είναι ομαλή, διαφαίνεται απίθανη η λανθασμένη πορεία και η πρόκληση διάτρησης του πεπτικού σωλήνα.

Είναι ακατάλληλοι για ανώμαλες, ασύμμετρες (έκκεντρες) και μεγάλες στενώσεις, επειδή τα κηρία που έχουν διάμετρο μικρότερη από 12 mm, είναι πολύ εύκαμπτα. Μπορούν να χρησιμοποιηθούν για διαστολές συντήρησης μετά την αρχική διαστολή μεγάλων στενώσεων μ’ ένα άλλο πιο ασφαλές σύστημα διαστολέων.

 

Διαστολείς EderPuestow

 

Το σύστημα αυτό των διαστολέων αποτελείται από μια εύκαμπτη μεταλλική ράβδο, μήκους περίπου 45 cm, στο άκρο της οποίας τοποθετούνται οι προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου μεταλλικές ελαίες, με διάμετρο 7 έως 18 mm. Οι ελαίες σταθεροποιούνται με το κοχλιούμενο εύκαμπτο ρύγχος. Το σύστημα αυτό έχει ένα άκαμπτο τμήμα, μήκους 5-6 cm γύρω από την ελαία. Ο διαστολέας προωθείται διολισθαίνοντας επί ενός συρμάτινου οδηγού, ο οποίος διέρχεται μέσα από τον κεντρικό αυλό του.

Η χρήση τους όμως περιορίστηκε με την εισαγωγή των νεότερων διαστολέων. Παρέχουν έντονα το απτικό αίσθημα κατά τη διέλευση της ελαίας από την περιοχή τής στένωσης και προσφέρουν άριστη ακτινολογική απεικόνιση. Είναι πιο δύσχρηστοι για τους χειριστές και υπάρχει δυσκολία για την ασφαλή διέλευση από τις ανώμαλες και πολυέλικτες στενώσεις, επειδή το τμήμα γύρω από την ελαία είναι άκαμπτο. Προκαλεί μεγαλύτερη τραυματική επιφάνεια σε σχέση με τους άλλους διαστολείς, ιδίως στον υποφάρυγγα, και γι’ αυτό είναι λιγότερο καλά ανεκτοί από τους ασθενείς.

    

Διαστολείς Celestin

 

     Ο ελαστικός αυτός διαστολέας έχει μήκος 75 cm, με κεντρικό αυλό για χρήση συρμάτινου οδηγού. Χαρακτηρίζεται από λεπτό ρύγχος, διαμέτρου 4 mm, και την προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο ανά βήματα δύο χιλιοστών, για μήκος 20 cm. Το σύστημα περιλαμβάνει δύο κηρία, διαμέτρου 4-12 και 4-18 χιλιοστών. Οι διαστολείς Celestin είναι εύχρηστοι και χρησιμοποιούνται με ασφάλεια λόγω του συρμάτινου οδηγού. Παρουσιάζουν καλή ακτινολογική απεικόνιση και η διαστολή γίνεται γρήγορα.

Ωστόσο, η απότομη διαστολή μπορεί να μην είναι επιθυμητή. Το δεύτερο κηρίο είναι αρκετά χοντρό και προκαλείται αντίσταση κατά τη διέλευση από τον υποφάρυγγα. Επίσης, με το δεύτερο κηρίο υπάρχει δυσκολία στην εκτίμηση της απτικής αντίστασης λόγω του μεγάλου μεγέθους. Μειονέκτημα των διαστολέων αυτών είναι, επίσης, η αδυναμία διαστολών των κατωτέρων στενώσεων, όπως συμβαίνει μετά από γαστρεκτομή.

 

Διαστολείς SavaryGilliard

 

Είναι οι δημοφιλέστεροι στις μέρες μας διαστολείς, γιατί τεχνικά είναι ορθά σχεδιασμένοι, εύκολοι στη χρήση και καλά ανεκτοί από τους ασθενείς. Το σύστημα αυτό αποτελείται από ημιεύκαμπτους πλαστικούς διαστολείς που έχουν συνολικό μήκος 70 cm και 100 cm. Φέρουν κεντρικό αυλό διαμέτρου 1 mm για τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού. Έχουν ρύγχος με προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο, στο άκρο του οποίου υπάρχει μικροσκοπικός μεταλλικός δακτύλιος.

Υπάρχουν συνολικά 10 διαφορετικά μεγέθη κηρίων (5 έως 18 mm ή 15 έως 54 French), τα οποία κατατάσσονται σε τρεις ομάδες, με διαφορετικά χαρακτηριστικά η καθεμιά. Υπενθυμίζεται ότι 1 mm ισοδυναμεί με 3,14 French. Το τμήμα εκείνο όπου το κηρίο αρχίζει να έχει την κανονική και σταθερή διάμετρο σηματοδοτείται με ακτινοσκιερό υλικό. Στα κηρία σημειώνεται η απόσταση από το ακτινοσκιερό αυτό τμήμα, ώστε να ελέγχεται η πλήρης προώθηση του κηρίου μέσα από την υπάρχουσα στένωση, που βρίσκεται σε ήδη γνωστή απόσταση (από την ενδοσκόπηση).

Εφόσον τεχνικά είναι επιτυχής η τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού, οι διαστολείς αυτοί είναι κατάλληλοι ακόμα και για διαστολές των σοβαρών και ανώμαλων στενώσεων, επειδή το μικρότερο κηρίο έχει διάμετρο μόλις 5 χιλιοστά. Δεν παρουσιάζουν καλή ακτινολογική απεικόνιση, η οποία όμως δεν είναι πάντα απαραίτητη. Είναι ακατάλληλοι για τις διαστολές των στενώσεων, περιφερικότερα των οποίων δεν υπάρχει επαρκής χώρος για να υποδεχθεί το σχετικά μακρύ ρύγχος, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στις στενώσεις των γαστρονηστιδικών αναστομώσεων.

 

Διαστολείς της American Endoscopy / Bard

 

Οι διαστολείς αυτοί αποτελούν τροποποίηση των κηρίων Savary. Έχουν βραχύτερο ρύγχος και είναι εξ ολοκλήρου ακτινοσκιεροί, επειδή περιέχουν θειϊκό βάριο. Έχουν διαφορετικό σύστημα μέτρησης από εκείνο των διαστολέων Savary, η οποία αρχίζει από την άκρη τού ρύγχους. Διατίθενται σε σετ 12 κηρίων. Είναι εξαιρετικά αποτελεσματικοί για τη διαστολή των χαμηλών στενώσεων που συνδυάζονται με γαστρεκτομή.

 

Υδροστατικοί διαστολείς με συρμάτινο οδηγό

 

Οι διαστολείς αυτοί διέρχονται εύκολα από τον υποφάρυγγα και χρησιμοποιούνται με εξαιρετική ασφάλεια, λόγω της χρήσης τού συρμάτινου οδηγού. Είναι λίαν ατραυματικοί και εφαρμόζονται για στενώσεις σε όλο τον πεπτικό σωλήνα. Το αποτέλεσμα της διαστολής ελέγχεται με την ακτινοσκοπική παρακολούθηση της σχηματιζόμενης κλεψύδρας, η οποία προκύπτει στην περιοχή τής στένωσης.

Ως  μειονεκτήματα των διαστολέων αυτών αναφέρονται η απουσία της απτικής αίσθησης κατά τη διέλευση μέσα από τη στένωση και η δυσκολία πλήρους διάτασης σε άκαμπτες και ινώδεις στενώσεις. Επίσης, πρέπει να ληφθεί υπόψη το υψηλό κόστος των διαστολέων, οι οποίοι έχουν μικρή διάρκεια ζωής, λόγω της ρήξης τού μπαλονιού.

 

Ενδοσκοπικοί υδροστατικοί διαστολείς (TTS)

 

    Η κατασκευή τους στηρίζεται στην αρχή λειτουργίας των αγγειακών διαστολέων τύπου Gruntzig, οι οποίοι χρησιμοποιήθηκαν στην αγγειοπλαστική των περιφερικών αγγείων. Έχουν ένδειξη στις περιπτώσεις εκείνες όπου δεν είναι δυνατή η εφαρμογή των διαστολέων Savary για τεχνικούς κυρίως λόγους (αδυναμία τοποθέτησης συρμάτινου οδηγού), συνήθως σε ανώμαλες, έκκεντρες ή οφιοειδείς στενώσεις και κατά κανόνα στις στενώσεις των οισοφαγονηστιδικών αναστομώσεων. Οι διαστολείς αυτοί τοποθετούνται στην περιοχή τής στένωσης υπό άμεση όραση, μέσα από το κανάλι βιοψίας ενός θεραπευτικού ενδοσκόπου.

Το μπαλόνι είναι κατασκευασμένο από ανελαστικό πολυμερές πολυαιθυλενίου. Οι δυνάμεις που ασκεί το διατεταμένο μπαλόνι στα τοιχώματα της στένωσης είναι στατικές με ακτινωτή φορά, ενώ οι συμβατικοί διαστολείς ωθήσεως ασκούν μετακινούμενες δυνάμεις με φορά τον επιμήκη άξονα. Το μέγεθος της ασκούμενης πίεσης στα τοιχώματα της στένωσης ελέγχεται με ειδικό μανόμετρο, ώστε να μην υπερβεί το προεπιλεγμένο όριο αντοχής τού μπαλονιού.

Η μονάδα με την οποία προσμετρείται η ασκούμενη πίεση είναι PSI, η οποία ισοδυναμεί με 5,171 cm Hg ή 51,71 Torr. Τα 760 Torr  ισούνται με 1 Atm. Οι δυνάμεις που αναπτύσσονται από το διατεταμένο μπαλόνι εξαρτώνται από τη διάμετρό του και κυμαίνονται μεταξύ 35 PSI για τα μεγάλης διαμέτρου μπαλόνια και 75 PSI για τα μικρής διαμέτρου. Αντίθετα, οι δυνάμεις που ασκούνται από τους διαστολείς ωθήσεως είναι μικρότερες και κυμαίνονται από 25 έως 830 mm Hg (16 PSI).

Η διάμετρος των μπαλονιών που χρησιμοποιούνται για τις στενώσεις τού πεπτικού σωλήνα είναι 6,8,10,12 και 18 mm, ενώ το μήκος τους είναι 8 cm (Rigiflex, Microvasive). Ο καθετήρας που φέρει το μπαλόνι έχει μήκος 180 cm. Για τις διαστολές τού χοληδόχου πόρου χρησιμοποιούνται μπαλόνια με διάμετρο 4, 5, 6 και 8 mm και μήκος 2 cm (Wilson Cook  Medical  Inc).

Στα μειονεκτήματα των διαστολέων αυτών καταγράφονται το υψηλό κόστος, η αδυναμία ελέγχου τής θέσης τού μπαλονιού, επειδή ελέγχεται μόνο το κεντρικό του άκρο, και η αδυναμία εκτίμησης της θέσης τού ρύγχους, με αποτέλεσμα να υπάρχει κίνδυνος διάτρησης. Ως σημαντικό μειονέκτημα θεωρείται επίσης η χρήση τους χωρίς συρμάτινο οδηγό και χωρίς ακτινοσκόπηση.

Συρμάτινος οδηγός

 

Είναι ένα λεπτό, ανοξείδωτο, ημιεύκαμπτο σύρμα,  μήκους 2 m και πάχους 0,8 mm. Στο ένα άκρο του φέρει ένα εύκαμπτο ρύγχος μήκους 7 cm  και διαμέτρου 1,8 mm, που παρουσιάζει προοδευτικά αυξανόμενη ευκαμψία προς το άκρο του. Η σύνδεση τού σύρματος με το ρύγχος είναι ενισχυμένη. Η ακεραιότητα και η καλή λειτουργία του σύρματος πρέπει να ελέγχονται πριν από κάθε χρήση για την πρόληψη επιπλοκών που μπορεί να οφείλονται σε βλάβη του. Η χρησιμοποίηση συρμάτινου οδηγού με χαραγμένες τις αποστάσεις από το ρύγχος, ανά 20 cm, θεωρείται χρήσιμη γιατί εξασφαλίζει τον έλεγχο του μήκους τού σύρματος που βρίσκεται εντός του ασθενούς.

 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΤΩΝ ΟΙΣΟΦΑΓΙΚΩΝ ΔΙΑΣΤΟΛΩΝ

 

Απαραίτητες προϋποθέσεις για την επιτυχή έκβαση των διαστολών, θεωρούνται: η κατάλληλη προετοιμασία τού ασθενούς, η διεκβολή τού συρμάτινου οδηγού μέσα από τη στένωση, η δυναμική διαστολή με την εισαγωγή προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου διαστολέων και, τέλος, η παρακολούθηση των ασθενών για την πρώιμη αναγνώριση και έγκαιρη θεραπεία των εν δυνάμει επιπλοκών.

Προετοιμασία του ασθενούς

 

Η σωστή προετοιμασία τού ασθενούς περιλαμβάνει την εμπεριστατωμένη κλινική εκτίμηση, την ακτινολογική  και ενδοσκοπική μελέτη τής στένωσης, τη διεξοδική ενημέρωση του ασθενούς και τη χορήγηση διαφόρων φαρμάκων πριν από τις διαστολές (πίνακας 2).

Με την κλινική εξέταση του ασθενούς εκτιμάται η γενική του κατάσταση, ο βαθμός συνεργασίας και η παρουσία συμπαρομαρτούντων παθήσεων από τα άλλα συστήματα, τα οποία ενδέχεται να επηρεάσουν και να τροποποιήσουν τη διαδικασία των διαστολών. Το πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, το σοβαρό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η βαριά καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια αποτελούν σχετικές αντενδείξεις για τις διαστολές. Η αδυναμία επαρκούς συνεργασίας τού ασθενούς αντιμετωπίζεται με τη γενική αναισθησία.

Πριν από κάθε διαστολή προηγείται η ακτινολογική μελέτη τής εστενωμένης περιοχής με αραιό βάριο. Εκτιμάται η μορφολογία τής στένωσης και τα χαρακτηριστικά της, όπως για παράδειγμα: η θέση, το μήκος, το εύρος, καθώς και το αν είναι συμμετρική ή έκκεντρη. Μελετάται το περιφερικό τμήμα τού οισοφάγου, της γαστροοισοφαγικής συμβολής, του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου, ιδίως όταν δεν είναι εφικτή η διέλευση του λεπτού ενδοσκοπίου μέσα από τη στένωση.

Κανένας ασθενής δεν πρέπει να υποβάλλεται σε διαστολές, χωρίς να έχει προηγηθεί ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ανώτερου πεπτικού. Η επιλογή τού ενδοσκοπίου γίνεται με βάση τις πληροφορίες που διαθέτουμε από την ακτινολογική μελέτη τής στένωσης. Συνήθως προτιμούνται τα λεπτά και εύκαμπτα ενδοσκόπια, που έχουν και τη μεγαλύτερη πιθανότητα να διέλθουν μέσα από τη στένωση.

Με τη διαγνωστική ενδοσκόπηση εκτιμάται το μήκος τής στένωσης, η κατάσταση του βλεννογόνου και το περιφερικό τμήμα τού ανώτερου πεπτικού. Λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση και κυτταρολογικό υλικό με ψήκτρα, για να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο μιας υποκείμενης κακοήθειας.

Επίσης, με την ενδοσκόπηση οριοθετείται η απόσταση του κεντρικού και του περιφερικού άκρου τής στένωσης από τους τομείς οδόντες και εκτιμάται το εύρος τής στένωσης. Οι πληροφορίες αυτές είναι καθοριστικές για την επιλογή τού είδους τού διαστολέα (κηρία ή μπαλόνια) και την αρχική διάμετρο έναρξης.

Η προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών αποτελεί ένα αμφιλεγόμενο θέμα στις διαστολές και στηρίζεται στη διαπιστωθείσα βακτηριαιμία, η οποία ενίοτε εκδηλώνεται με πυρετό. Αν και μεγάλη σημασία έχει η επιμελής απολύμανση των διαστολέων και των εξαρτημάτων, η προφυλακτική χορήγηση των αντιβιοτικών έχει θέση σε ασθενείς με καρδιοπάθειες (προσθετικές βαλβίδες, ιστορικό ενδοκαρδίτιδας ή ρευματικού πυρετού, βαλβιδοπάθειες) και σ’ εκείνους με συνθετικά μοσχεύματα (αντικατάσταση ισχύου, ενδοαγγειακά ενθέματα κ.ά.). Εκεί όπου έχει ένδειξη η προφυλακτική χημειοθεραπεία, υλοποιείται είτε με την ενδοφλέβια χορήγηση δύο δόσεων κεφαλοσπορίνης 2ης γενιάς πριν και μετά τη διαστολή είτε με την per-os χορήγηση 3 gr αμοξυκιλίνης από πριν.

Οι σοβαρές διαταραχές τής πηκτικότητας θεωρούνται ως αντένδειξη για τις διαστολές. Ολοένα και συχνότερα προσέρχονται ασθενείς που λαμβάνουν αντιπηκτική αγωγή, οι οποίοι είναι αναγκαίο να υποβληθούν σε διαστολές. Επειδή η αντιπηκτική αγωγή προδιαθέτει σε αιμορραγίες και διατρήσεις, διακόπτεται προσωρινά για 2-3 ημέρες πριν από τη διαστολή. Στους ασθενείς με ηπατική ανεπάρκεια και παρατεταμένο χρόνο προθρομβίνης και ιδιαίτερα σ’ εκείνους με στένωση μετά από σκληροθεραπεία, οι διαστολές γίνονται με μεγάλη προσοχή, λόγω του ιδιαίτερα αυξημένου κινδύνου πρόκλησης σοβαρών επιπλοκών.

Η ασπιρίνη μαζί με τα Μη Στερινοειδή Αντιφλεγμονώδη Φάρμακα (ΜΣΑΦ) αναστέλλουν τη συγκόλληση των αιμοπεταλίων και προδιαθέτουν σε αιμορραγία. Αν και το μέγεθος του κινδύνου από τα φάρμακα αυτά δεν έχει εκτιμηθεί απόλυτα σε βάθος, συνηθίζεται να διακόπτεται η χορήγησή τους 7 έως 10 ημέρες πριν από τις διαστολές, ιδιαίτερα όταν πρόκειται για άκαμπτες στενώσεις, όπου αναμένεται ρήξη τού βλεννογόνου με μεγάλη πιθανότητα.

Η διαστολή με τους σύγχρονους διαστολείς δεν είναι ιδιαίτερα επώδυνη και γίνεται καλά ανεκτή από τους ασθενείς. Σε γενικές γραμμές, δεν απαιτείται γενική αναισθησία, η οποία εφαρμόζεται μόνο σε άτομα που αδυνατούν να συνεργαστούν επαρκώς (μικρά παιδιά, νοητικώς καθυστερημένα άτομα). Οι περισσότεροι ενδοσκόποι διεκπεραιώνουν επιτυχώς τη διαστολή με τοπική αναισθησία τού φάρυγγα με αερόλυμα ξυλοκαΐνης 2% και ήπια καταστολή τού ασθενούς (μιδαζολάμη 5 mgr I.V.). Αποφεύγεται η χορήγηση μειζόνων αναλγητικών, γιατί ο πόνος μετά τη διαστολή αποτελεί το πιο πρώιμο και κύριο σύμπτωμα μιας ενδεχόμενης διάτρησης.

Είναι σημαντικό πριν από κάθε διαστολή να γίνεται διεξοδική συζήτηση και ενημέρωση του ασθενούς για το σκοπό τής θεραπείας, τις εναλλακτικές λύσεις και τις ενδεχόμενες επιπλοκές. Η πλήρης επεξήγηση της τεχνικής μειώνει το φόβο τού ασθενούς και προάγει τη συνεργασία του με το θεράποντα ιατρό. Απαραίτητη θεωρείται η ενυπόγραφη συγκατάθεση αποδοχής τού ασθενούς και επί αδυναμίας του, των οικείων του.

Πριν από κάθε προγραμματισμένη διαστολή γίνεται ενδελεχής έλεγχος της καλής κατάστασης και λειτουργικότητας του διαστολέα, του συρμάτινου οδηγού και των υπολοίπων εξαρτημάτων για την πρόληψη ενδεχόμενων επιπλοκών από τυχόν βλάβη τους.

Είναι ευνόητο ότι ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον για 8 ώρες, προκειμένου να αποφευχθεί ο κίνδυνος της εισρόφησης από ανάρροια.

______________________________________________

Πίνακας 2: Προετοιμασία ασθενούς για τις διαστολές

______________________________________________

1.     Κλινική εκτίμηση

  1. Ακτινολογική μελέτη της στένωσης
  2. Ενδοσκοπικός έλεγχος
  3. Έλεγχος πηκτικότητας
  4. Αντιβιοτικά
  5. Αναλγησία
  6. Ενημέρωση και συγκατάθεση ασθενούς
  7. Έλεγχος διαστολέων και εξαρτημάτων

______________________________________________

Τοποθέτηση συρμάτινου οδηγού

 

Η παρουσία άκαμπτων στενώσεων, διαφραγματοκήλης, εκκολπωμάτων, μεγάλων ελκών και σκολιού διαμόρφωσης του οισοφαγικού αυλού, επιβάλλει την τοποθέτηση ενός συρμάτινου οδηγού πριν από τη διαστολή.

Για το σκοπό αυτό, ένα λεπτό ενδοσκόπιο προωθείται μέσα από τη στενωτική περιοχή τού οισοφάγου προς το άντρο. Μέσα από το κανάλι εργασίας προωθείται συρμάτινος οδηγός, μέχρις ότου το άκρο του εμφανισθεί στο άντρο τού στομάχου. Στη συνέχεια, ενόσω ο ενδοσκόπος ωθεί τον οδηγό προς τα μέσα κατά 10 cm, ταυτόχρονα ο βοηθός έλκει το ενδοσκόπιο προς τα έξω κατά 10 cm. Οι δύο αυτές παράλληλες κινήσεις επαναλαμβάνονται μέχρι την πλήρη απομάκρυνση του ενδοσκοπίου. Ταυτόχρονα με την αφαίρεση του ενδοσκοπίου ο βοηθός συλλαμβάνει τον οδηγό με μια ισχυρή χειρουργική λαβίδα συλλήψεως, ακριβώς έξω από το στόμα τού ασθενούς. Εφόσον το τμήμα τού οδηγού μέσα στον ασθενή είναι περίπου 55-60 cm, συνάγεται ότι το εύκαμπτο ρύγχος τού συρμάτινου οδηγού βρίσκεται στη σωστή θέση, δηλαδή στο άντρο τού στομάχου. Με τους νεότερους βαθμονομημένους οδηγούς, είναι πιο εύκολος ο ακριβής υπολογισμός τού σύρματος που έχει εισαχθεί στον ασθενή.

Εάν το ενδοσκόπιο δεν περνάει μέσα από τη στένωση, η προώθηση του σύρματος προς το στομάχι γίνεται τυφλά. Εφόσον περιφερικά της στένωσης δεν υπάρχουν οξείες γωνιώσεις ή σχισμές, ο οδηγός προωθείται προσεκτικά για ακόμη 40 cm περίπου, οπότε και γίνεται αισθητή μια ήπια αντίσταση, μόλις η άκρη τού οδηγού προσκρούσει στο τοίχωμα του άντρου. Στη συνέχεια, αποσύρεται το ενδοσκόπιο και ελέγχεται το μήκος τού σύρματος που βρίσκεται μέσα στον ασθενή. Αν όμως κατά την τυφλή προώθηση του οδηγού διαπιστωθεί αντίσταση, η εξέταση διακόπτεται και ολοκληρώνεται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Η ακτινοσκόπηση παρέχει μεγαλύτερη ασφάλεια για την τοποθέτηση του συρμάτινου οδηγού στη σωστή θέση και την αποφυγή αγκυλών στον ενδογαστρικό χώρο ή σε μια διαφραγματοκήλη. Έτσι, ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος των επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης.

Όταν οι χαρακτήρες τής στένωσης δεν επιτρέπουν τη διεκβολή τού οδηγού ακόμα και με τη χρήση τής ακτινοσκόπησης, χρησιμοποιείται η τεχνική που πρωτοπεριγράφηκε  από τον Plummer. Πρόκειται για έναν συρμάτινο οδηγό, ο οποίος στη θέση τού εύκαμπτου ρύγχους φέρει μια λεία, μικροσκοπική ελαία 5-7 mm, μ’ έναν λοξό αυλό. Ο συρμάτινος αυτός οδηγός εισάγεται με τη βοήθεια ενός ισχυρού νήματος από νάιλον ή μετάξι.

Στην άκρη λοιπόν ενός μακρού νήματος, μήκους περίπου 15 m, προσδένεται στερεά ένας μικρός σάκος που περιέχει μερικά ml υδραργύρου, ο οποίος καταπίνεται από τον ασθενή μερικές ημέρες πριν από τη διαστολή. Ο σάκος αυτός προωθείται ανεμπόδιστα με τη βαρύτητα και τον εύπλαστο χαρακτήρα του μέσω της στένωσης στο στομάχι και στη συνέχεια στο λεπτό έντερο, οπότε μετά από 2-3 ημέρες αποβάλλεται στα κόπρανα, παρασύροντας και το ανάλογο μήκος τού νήματος.

Την ημέρα τής διαστολής, το κεντρικό άκρο τού νήματος διέρχεται μέσα από τον αυλό τής ελαίας. Καθώς το νήμα έλκεται προς τα έξω και βρίσκεται σε τάση, ο συρμάτινος οδηγός τού Plummer  προωθείται οδηγούμενος από το νήμα στο απαιτούμενο βάθος μέσα στο στομάχι. Η τεχνική αυτή δεν απαιτεί ακτινολογικό έλεγχο, εφόσον η προώθηση του οδηγού γίνεται χωρίς αντίσταση.

 

Διαδικασία διαστολής

 

Διαστολή με κηρία: Η επέμβαση υλοποιείται κατά προτίμηση στο εξεταστικό τραπέζι ενός ακτινολογικού μηχανήματος, όπου παρέχεται η δυνατότητα ακτινοσκόπησης, εφόσον αυτό κριθεί αναγκαίο κατά τη διαδικασία τής διαστολής. Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση γαστροσκόπησης, δηλαδή σε αριστερή πλάγια κατακεκλιμένη θέση.

Ωστόσο, ορισμένοι ενδοσκόποι, ανάλογα με την εμπειρία τους, εκτελούν τη διαστολή σε καθιστική θέση τού ασθενούς στην ενδοσκοπική μονάδα. Ειδικότερα, η χρήση των υδραργυρικών διαστολέων (Maloney, Hurst) γίνεται καλύτερα σε καθιστική θέση τού ασθενούς, επειδή το βάρος τού διαστολέα συμμετέχει στο μηχανισμό τής διαστολής.

Οι διαστολές με τους μεταλλικούς διαστολείς Eder-Puestow αποτελούσαν τη μέθοδο εκλογής για τις δύσκολες στενώσεις τού οισοφάγου για πολλά χρόνια. Το 1980 οι διαστολείς Savary-Gilliard αντικατέστησαν πλήρως τους διαστολείς Eder-Puestow και σε πολλές περιπτώσεις τα υδραργυρικά κηρία, λόγω των σημαντικών πλεονεκτημάτων τους.

Για τη διεκπεραίωση της διαστολής απαιτούνται δύο άτομα, ο χειριστής-ιατρός και ο βοηθός. Ο βοηθός βρίσκεται στο δεξιό μέρος τού ασθενούς και πρωταρχική φροντίδα του είναι η διατήρηση του συρμάτινου οδηγού στη σωστή θέση. Η υπέρμετρη προώθησή του στο στομάχι οδηγεί στο σχηματισμό αγκυλών, που αποτελούν τη συχνότερη αιτία πρόκλησης επιπλοκών και ιδιαίτερα της διάτρησης. Παράλληλα με την παρακολούθηση του ασθενούς, φροντίζει για την απομάκρυνση των στοματοφαρυγγικών εκκρίσεων με συνεχείς αναρροφήσεις.

Μόλις ο διαστολέας τοποθετηθεί πάνω στον οδηγό και το ρύγχος του ακουμπίσει στην αιμοστατική χειρουργική λαβίδα που συγκρατεί το σύρμα στο στόμα τού ασθενούς, ο βοηθός μετακινεί τη λαβίδα και την τοποθετεί στο άλλο άκρο τού διαστολέα. Συγκρατεί τον οδηγό σε μια ευθεία θέση στο ύψος τού στόματος του ασθενούς, κάθετη στον οβελιαίο άξονα του σώματος. Επίσης, διατηρεί σταθερή την απόσταση μεταξύ της λαβίδας και του στόματος του ασθενούς και αντιστέκεται σε κάθε μεταβολή της, που επιφέρει η δύναμη ώθησης που ασκεί ο χειριστής πάνω στο διαστολέα. Μετά την αφαίρεση του διαστολέα, ο βοηθός επανατοποθετεί τη λαβίδα συλλήψεως στο συρμάτινο οδηγό κοντά στο στόμα τού ασθενούς, μέχρις ότου ο χειριστής αλλάξει το κηρίο.

Ο χειριστής με το ένα χέρι προωθεί το διαστολέα επάνω στο συρμάτινο οδηγό, ενώ με το άλλο υποβοηθάει τη διέλευση του ρύγχους στον φάρυγγα, προσδίδοντάς του την κατάλληλη κλίση. Αμέσως μετά την εισαγωγή τού διαστολέα στον οισοφάγο, το κεφάλι φέρεται σε θέση υπερέκτασης. Καθώς ο διαστολέας προωθείται, γίνεται αντιληπτή η προβαλλόμενη αντίσταση κατά τη διέλευσή του από την εστενωμένη περιοχή. Ο χειριστής είναι σε θέση να αντιληφθεί την περάτωση της διαστολής υπολογίζοντας την απόσταση της στένωσης από τους τομείς οδόντες, από το μήκος τού διαστολέα που έχει εισαχθεί στον ασθενή καθώς και από το απτικό αίσθημα της αντίστασης.

Κατά την απομάκρυνση του διαστολέα καταβάλλεται προσπάθεια ώστε ο οδηγός να διατηρηθεί στη σωστή θέση και να μην υποστεί μηχανική βλάβη. Αυτό επιτυγχάνεται με την προσεκτική έλξη τού διαστολέα, καθώς με το ένα χέρι συλλαμβάνεται το περιφερικό άκρο και με το άλλο συγκρατείται ο οδηγός σε σταθερή θέση για να μην εξέλθει μαζί με το κηρίο.

Με τον ενδοσκοπικό και τον ακτινολογικό έλεγχο υπολογίζεται κατά προσέγγιση το εύρος τής στένωσης. Το πρώτο κηρίο που επιλέγεται για την έναρξη της διαστολής πρέπει να είναι κατά 1-2 mm μεγαλύτερο από την υπολογισθείσα διάμετρο. Εφόσον προκύψει σημαντική αντίσταση κατά την προώθηση του επιλεγέντος κηρίου, αυτό αποσύρεται και αντικαθίσταται με άλλο, μικρότερης διαμέτρου.

Σε κάθε συνεδρία διαστολών χρησιμοποιούνται κατά κανόνα τρία κηρία προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου. Εφόσον σε ένα από αυτά προκύψει ισχυρή αντίσταση, η διαστολή διακόπτεται στο αμέσως επόμενο κηρίο. Στην επόμενη συνεδρία αρχίζουμε με το κηρίο στο οποίο προβλήθηκε αντίσταση. Η χρονική απόσταση μεταξύ των συνεδριών ποικίλλει ανάλογα με την περίπτωση και κυμαίνεται από 3 έως 7 ημέρες.

Το επιδιωκόμενο μέγεθος της τελικής διαμέτρου διαστολής μιας στένωσης εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς και την υποκείμενη νόσο. Καθοριστικός παράγοντας για τον παραμερισμό τής συμπτωματολογίας τού ασθενούς είναι η ενδογενής κινητική λειτουργία τού οισοφάγου. Σε υγιείς ασθενείς, με καλή κινητικότητα του οισοφάγου, ο αυλός με διάμετρο 36 Fr (1,1 cm) καθιστά ευχερή τη λήψη των καλά μασημένων τροφών, ενώ όταν η διάμετρος είναι 44 Fr, τότε παραμερίζονται ολοσχερώς όλα τα συμπτώματα. Αντίθετα, στους καταβεβλημένους ασθενείς και σ’ εκείνους με βλάβη των μυϊκών χιτώνων (π.χ. έγκαυμα) απαιτείται αυλός με εύρος 50 Fr για την επίλυση της δυσφαγίας.

Είναι φανερό ότι όσο μεγαλύτερο είναι το τελικό εύρος τής διαστολής, τόσο καλύτερο είναι και το μακροχρόνιο λειτουργικό αποτέλεσμα του ασθενούς. Παράλληλα, όμως, αυξάνεται δραστικά και ο κίνδυνος των επιπλοκών, με σημαντικότερη και συχνότερη από αυτές τη διάτρηση του οισοφάγου. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι, για την ασφάλεια της οισοφαγικής διαστολής, δέχονται ως τελική διάμετρο διαστολής τα 44-47 Fr (14-15 mm) για τις άκαμπτες και ινώδεις στενώσεις και τα 40-42 Fr για τις αναστομωτικές στενώσεις. Αποδέχονται μικρότερα μεγέθη σε ορισμένες δύσκολες ουλώδεις στενώσεις, όπως είναι αυτές που συνδυάζονται με προηγηθείσα ακτινοθεραπεία.

Διαστολή με μπαλόνια: Η τελευταία κατάκτηση είναι η διαστολή που υλοποιείται υπό άμεσο ενδοσκοπικό έλεγχο με τους υδροστατικούς διαστολείς, οι οποίοι τοποθετούνται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου (Through the scope balloon catheters: TTS balloon). Αυτοί αποτελούν τροποποίηση του καθετήρα με μπαλόνι, που πρωτοπεριγράφηκε το 1974 από τους Gruntzig και Hopff, για τη διαστολή των αγγείων.

Η ενδοσκοπική διαστολή των στενώσεων με καθετήρες-μπαλόνια είναι μια ασφαλής, αποτελεσματική και καλά ανεκτή θεραπευτική μέθοδος, που απαιτεί λίγα μόνο λεπτά για κάθε συνεδρία. Γίνεται υπό άμεση  ενδοσκοπική όραση και δεν απαιτείται η χρήση ακτινολογικού μηχανήματος. Οι δυνάμεις που ασκούνται από το διατεταμένο μπαλόνι είναι στατικές με ακτινωτή διάταξη και απόλυτα ελεγχόμενες. Το γεγονός αυτό καθιστά τις διαστολές με μπαλόνι πιο αποτελεσματικές και ιδιαίτερα κατάλληλες για τις στενώσεις με μεγάλο μήκος.

Ο ασθενής τοποθετείται σε θέση γαστροσκόπησης. Για την ευχερέστερη διέλευση των διαστολέων, χρησιμοποιούνται ευρυκάναλα θεραπευτικά ενδοσκόπια (3,8 mm). Με την ενδοσκόπηση εντοπίζεται η εστενωμένη περιοχή και, με βάση την υπολογισθείσα διάμετρο, επιλέγεται και το μέγεθος του μπαλονιού με το οποίο αρχίζει η διαστολή. Αφού ο καθετήρας-μπαλόνι επαλειφθεί με γέλη λιπαντικής ουσίας, προωθείται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου και στη συνέχεια στη στένωση, έτσι ώστε το μπαλόνι να καλύπτει όλο το μήκος τής στένωσης.

Με το μπαλόνι τοποθετημένο στη στένωση, διοχετεύεται νερό για να διαταθεί, ενώ ταυτόχρονα ελέγχεται με το μανόμετρο η αναπτυσσόμενη δύναμη. Μόλις επιτευχθεί το ανώτατο επιθυμητό όριο πίεσης, κλείνεται η στρόφιγγα επικοινωνίας τού μπαλονιού με το υπόλοιπο σύστημα.

Το διατεταμένο μπαλόνι συγκρατείται σταθερά στην περιοχή τής στένωσης για 3 λεπτά περίπου. Όσο το μπαλόνι βρίσκεται σε διάταση, δεν επιτρέπεται να γίνει καμία μετακίνηση. Μετακινώντας ένα φουσκωμένο μπαλόνι, μετατρέπουμε την κεντρική πίεση κατ’ άξονα, οπότε ενδέχεται να προκληθεί τραυματισμός τού οισοφάγου. Κατά τη διάρκεια της διαστολής, όσο περισσότερο χρόνο παραμείνει διατεταμένο το μπαλόνι, τόσο εξασθενίζει η αντίσταση της στένωσης. Επίσης, οι επαναλαμβανόμενες διαστολές με σταδιακά αυξανόμενη πίεση συντείνουν στη διάνοιξη σκληρών στενώσεων.

Σε κάθε συνεδρία γίνονται 2 έως 3 διαστολές  με μπαλόνια προοδευτικά αυξανόμενου εύρους. Η διάμετρος των μπαλονιών που χρησιμοποιούνται για τις στενώσεις τού πεπτικού σωλήνα είναι 6, 8, 10, 12, 15 και 18 mm, ενώ το μήκος τους είναι 8 cm.

Είναι πιθανόν ο ασθενής να αισθανθεί ήπιο ή και ισχυρό πόνο κατά τη διάρκεια της διαστολής τού μπαλονιού. Ο πόνος αυτός υποχωρεί μετά την αποσυμπίεση και εξαφανίζεται μετά από ένα λεπτό. Εάν ο πόνος παραμείνει μετά την αποσυμπίεση, υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι έχει συμβεί τραυματική βλάβη στο οισοφαγικό τοίχωμα. Εφόσον λοιπόν ο ασθενής αισθάνεται ισχυρό πόνο κατά τη διάταση του μπαλονιού, είναι προτιμότερο να το αποσυμπιέσουμε αμέσως. Εάν ο πόνος σταματήσει στα επόμενα δευτερόλεπτα, πρέπει να γίνει αλλαγή τού μπαλονιού με άλλο, μικρότερης διαμέτρου.

Αντίθετα, εάν ο ασθενής δεν αισθανθεί ενοχλήματα όταν διαταθεί το μπαλόνι, ενώ συγχρόνως, ακτινοσκοπικώς, ελέγχεται εντύπωμα από τη στένωση στο περίγραμμά του, τότε είναι βέβαιο ότι έχει επιλεγεί μικρότερο μπαλόνι. Τότε πρέπει να γίνει αλλαγή με μπαλόνι μεγαλύτερου μεγέθους.

Το αποτέλεσμα μιας επιτυχούς διαστολής επιβεβαιώνεται με την ευχερή μετακίνηση του διατεταμένου μπαλονιού μέσα από τη στένωση. Για την εξάλειψη της δυσφαγίας απαιτούνται διαστολές με μπαλόνια, με τελική διάμετρο τουλάχιστον 40 Fr (13 mm).

Η διαστολή με μπαλόνι χρησιμοποιείται για τις υψηλού βαθμού στενώσεις, με μήκος πάνω από 2 cm. Είναι πολύ χρήσιμη για τις στενώσεις που βρίσκονται περιφερικότερα του οισοφάγου, όπως για παράδειγμα σε εστενωμένη γαστρονηστιδική αναστόμωση ή πυλωρική στένωση, όπου το μπαλόνι τοποθετείται ενδοσκοπικά εύκολα και επακριβώς υπό άμεση όραση. Άλλα πλενονεκτήματα των διαστολών με μπαλόνι είναι η καλύτερη ανοχή τού ασθενούς, το ελάχιστο βλεννογονικό τραύμα, ο μικρότερος κίνδυνος της διάτρησης και η αποφυγή τού συρμάτινου οδηγού και της ακτινοσκόπησης.

 

Παρακολούθηση του ασθενούς

 

Κάθε ασθενής που υποβάλλεται σε διαστολές, παρακολουθείται κλινικά για τις επόμενες πρώτες 4-6 ώρες, με καταμέτρηση των ζωτικών σημείων ανά 30 λεπτά. Στο διάστημα αυτό παραμένει νηστικός και η επανασίτιση αρχίζει βαθμιαία με χορήγηση υγρών. Την επόμενη ημέρα ο ασθενής λαμβάνει πολτώδες γεύμα και εξέρχεται από το νοσοκομείο. Δεν απαιτείται ιδιαίτερη φαρμακευτική αγωγή, εκτός αν υπάρχουν ειδικές ενδείξεις, όπως για παράδειγμα η χορήγηση ευκινητικών και αντιεκκριτικών φαρμάκων του στομάχου, επί πεπτικής οισοφαγίτιδας από ανάρροια.

Η εμφάνιση επίμονου οπισθοστερνικού άλγους, πυρετού, ταχυκαρδίας ή δύσπνοιας τις πρώτες ώρες μετά τη διαστολή, επιβάλλει τη συνεχή κλινική παρακολούθηση του ασθενούς και τον εργαστηριακό έλεγχο, γιατί τα σημεία αυτά αποτελούν τα πιο πρώιμα συμπτώματα της ρήξης τού οισοφάγου. Αποφεύγεται η χορήγηση ισχυρών αναλγητικών πριν ή μετά τη διαστολή, επειδή αυτά ενδέχεται να συγκαλύψουν την κλινική εικόνα μιας ιατρογενούς ρήξης τού οισοφάγου.

Λίγες ώρες μετά την πρώτη συνεδρία διαστολής και μετά από κάθε δύσκολη διαστολή, γίνεται ακτινογραφία θώρακα για να αποκλεισθεί έγκαιρα το πνευμο-μεσοπνευμόνιο, που είναι  ενδεικτικό διάτρησης του οισοφάγου.

 

Επιπλοκές

 

Η αντιμετώπιση των καλοήθων οισοφαγικών στενώσεων με τις ενδοσκοπικές διαστολές είναι μια απλή, ασφαλής και αποτελεσματική μέθοδος, η οποία μπορεί να εφαρμοστεί ακόμα και σε εξωτερικούς ασθενείς. Προϋποθέσεις για την επιτυχία της είναι η εμπειρία τού χειριστή, η επαρκής υποστήριξη από το βοηθητικό προσωπικό, ο σωστός σχεδιασμός και ο προγραμματισμός τής επέμβασης, η επιμελής παρακολούθηση του ασθενούς και η εξαντλητική τήρηση των κανόνων ασφαλείας τής μεθόδου (επιλογή τού είδους και του εύρους τού διαστολέα, προοδευτική διαστολή, έλεγχος σωστής θέσης τού οδηγού, αποφυγή άσκησης υπερβολικής δύναμης).

Παρ’ όλα αυτά, ενδέχεται να προκύψουν και ορισμένες επιπλοκές, οι συχνότερες και σπουδαιότερες από τις οποίες είναι οι ακόλουθες (πίνακας 3):

_________________________________

 

Πίνακας 3: Επιπλοκές των διαστολών

_________________________________

 

  • Αιμορραγία
  • Μικροβιαιμία
  • Πυρετός
  • Διάτρηση

_________________________________

 

Αιμορραγία: Μια μικρή τριχοειδική αιμορραγία εμφανίζεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς και αποδίδεται στη βίαιη ρήξη των βλεννογονικών φλεγμονωδών σχηματισμών. Η αιμορραγία αυτή δεν απαιτεί ιδιαίτερη αγωγή, γιατί σύντομα σταματάει αυτόματα.

Σε σπάνιες περιπτώσεις ενδέχεται να προκύψει μεγαλύτερη αιμορραγία, όταν η ρήξη επεκταθεί στον υποβλεννογόνιο χιτώνα, όπου υπάρχουν μεγάλα φλεβικά στελέχη. Η αιμορραγία αυτή συνήθως ελέγχεται αποτελεσματικά με τις ενδοσκοπικές θερμικές αιμοστατικές μεθόδους, όπως είναι η ηλεκτροδιαθερμία, το Laser και το  Argon Plasma Coangulation.

Μικροβιαιμία: Ενώ η παροδική μικροβιαιμία συμβαίνει συχνά μετά τις διαστολές, η συμπτωματική μικροβιαιμία είναι σπάνια και εκδηλώνεται με πυρετό και ρίγος μετά την επέμβαση. Η παρουσία της απαιτεί τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών.

Διάτρηση του οισοφάγου: Αποτελεί την πιο συχνή, σοβαρή και μερικές φορές θανατηφόρα επιπλοκή των διαστολών. Η συχνότητά της επηρεάζεται από την υποκείμενη νόσο τού οισοφάγου. Απαντάται συχνότερα στις στενώσεις που οφείλονται σε κατάποση καυστικών ουσιών. Η θέση τής διάτρησης συνήθως βρίσκεται κεντρικότερα ή στο  ύψος τής στένωσης.

Οι πιθανοί μηχανισμοί πρόκλησης της διάτρησης είναι πολυποίκιλοι. Το ρύγχος ενός κηρίου ενδέχεται να προκαλέσει ρήξη τού οισοφάγου, στην προστενωτική περιοχή όπου σχηματίζεται ένα ψευδοεκκόλπωμα, ιδιαίτερα όταν ακολουθείται η «τυφλή» μέθοδος. Με τον ίδιο μηχανισμό γίνεται και η διάτρηση με τα άκαμπτα μεταλλικά οισοφαγοσκόπια. Η απότομη διαστολή μ’ ένα χοντρό κηρίο συχνά προκαλεί ρήξη τού ουλώδους ιστού, η οποία ενδέχεται να οδηγήσει σε πλήρη διάτρηση του οισοφαγικού τοιχώματος. Όταν το εύκαμπτο ρύγχος τού διαστολέα Maloney σχηματίζει αγκύλη πριν από τη στένωση, αλλάζει η κατεύθυνση του στελέχους και ενδέχεται να προκληθεί διάτρηση.

Ο συρμάτινος οδηγός μπορεί να προκαλέσει διάτρηση, πριν ή μετά τη στένωση, όταν υπάρχει βλάβη στη θέση επαφής τού σύρματος με το εύκαμπτο ρύγχος και όταν σχηματίζεται γωνίωση του στελέχους σε κάποιο σημείο της πορείας τους.

Η διάτρηση του οισοφάγου αποτελεί μια επείγουσα κατάσταση και χαρακτηρίζεται από υψηλή θνητότητα που υπερβαίνει σε ποσοστό το 20% των ασθενών. Το υψηλό αυτό ποσοστό αποδίδεται κυρίως στην προβληματική γενική κατάσταση των ασθενών λόγω της χρόνιας δυσφαγίας, στην κακή ποιότητα των ιστών στην περιοχή της στένωσης και το σημαντικότερο, στην υφιστάμενη απόφραξη περιφερικότερα της διάτρησης. Η θνητότητα αυξάνεται δραματικά όσο πιο καθυστερημένα γίνεται η διάγνωση από τη στιγμή των διαστολών. Ο προνοητικός ενδοσκόπος έχει πάντα κατά νουν το ενδεχόμενο της διάτρησης μετά από κάθε διαστολή και διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για την επιπλοκή αυτή.

Στις πρώτες 6-8 ώρες μετά τη διάτρηση του οισοφάγου αναπτύσσεται χημική μεσοθωρακίτιδα, που ακολουθείται από βακτηριδιακό αποικισμό και σηπτικές εκδηλώσεις. Η μεσοθωρακίτιδα ενδέχεται να εξελιχθεί σε πλευρίτιδα, πυοπνευμοθώρακα και εμπύημα. Πρώιμα σημεία και συμπτώματα της διάτρησης του οισοφάγου είναι το υποδόριο εμφύσημα στον τράχηλο, στο θώρακα και ο βαθμιαία επιδεινούμενος θωρακικός πόνος, που αντανακλά στον τράχηλο και στην κάτω γνάθο. Καθυστερημένες εκδηλώσεις αποτελούν ο πυρετός, η ταχυκαρδία, η δυσφαγία, η οδυνοφαγία, ο οπισθοστερνικός και ο πλευριτικός πόνος.

Επί υποψίας μιας διάτρησης, ο ασθενής παραμένει νηστικός και γίνεται ακτινογραφία θώρακα και τραχήλου, για την ανάδειξη ελεύθερου αέρα στο μεσοθωράκιο ή στο υποδόριο. Ακολουθεί διάβαση του οισοφάγου, που αρχικά γίνεται με γαστρογραφίνη για ν’ αποφευχθεί η ενδεχόμενη διαφυγή του βαρίου στο μεσοθωράκιο. Εάν το οισοφαγογράφημα με γαστρογραφίνη είναι φυσιολογικό, επαναλαμβάνεται η διάβαση του οισοφάγου με αραιό διάλυμα βαρίου, επειδή τα ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα με το βάριο είναι λιγότερα απ’ ό,τι με τη γαστρογραφίνη. Συνολικά, το οισοφαγογράφημα παρουσιάζει ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα σε ποσοστό 10%. Εάν ωστόσο παραμένει ισχυρή κλινική υποψία, παρά τη φυσιολογική διάβαση του οισοφάγου με βάριο, επαναλαμβάνεται η ενδοσκόπηση και ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική τομογραφία.

Εφόσον η διαφυγή δεν είναι εμφανής ακτινολογικά, συμπεραίνεται ότι η διάτρηση είναι μικρή και ο ασθενής αντιμετωπίζεται συντηρητικά με αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, μηδενική δίαιτα, παρεντερική χορήγηση υγρών, τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα, καθώς και σωλήνα κλειστής παροχέτευσης στο θώρακα επί συλλογής πλευριτικού υγρού. Παράλληλα, γίνεται  στενή κλινική παρακολούθηση του ασθενούς και των ζωτικών σημείων του.

Εάν δεν παρατηρείται βελτίωση κατά τις επόμενες 12 ώρες, ή, αντίθετα, σημειώνεται επιδείνωση παρά τη συντηρητική αγωγή, τότε ο ασθενής υποβάλλεται σε επείγουσα αξονική τομογραφία για να αποκλεισθεί κάποια συλλογή στο μεσοθωράκιο και ενδεχομένως να απαιτηθεί χειρουργική επέμβαση.

Εφόσον η διαφυγή είναι εμφανής ακτινολογικά με τη χορήγηση σκιαγόνου ουσίας, επιβάλλεται η επείγουσα χειρουργική επέμβαση. Η πρωτοπαθής συρραφή τής διάτρησης σπάνια είναι αποτελεσματική, όχι τόσο επειδή οι ιστοί είναι εύθρυπτοι από την τοπική σήψη, το τραύμα και την ισχαιμία, αλλά κυρίως λόγω της παραμένουσας στένωσης του οισοφάγου. Όταν οι συνθήκες δεν είναι ευνοϊκές για τη ριζική εκτομή και την πλαστική αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα σε πρώτο χρόνο, επιλέγεται η τακτική τής χειρουργικής αντιμετώπισης σε πολλά στάδια, με ευρεία παροχέτευση της περιοχής τής διάτρησης, τραχηλική παράκαμψη του οισοφάγου και γαστροστομία. Η ριζική εκτομή τής πάσχουσας περιοχής και η πλαστική αποκατάσταση τής συνέχειας του πεπτικού σωλήνα γίνονται σε δεύτερο χρόνο, μετά την ανάρρωση του ασθενούς.

Ωστόσο, εάν η διαπιστωθείσα διαφυγή είναι μικρή, μπορεί να επιχειρηθεί κατ’ αρχάς η συντηρητική αντιμετώπιση, όπως αυτή αναφέρεται παραπάνω. Κριτήρια για τη μη χειρουργική θεραπεία τής διαφυγής είναι: η πρόσφατη και μικρή διαφυγή, η απουσία συλλογής στο μεσοθωράκιο, η αυτόματη παροχέτευση προς τον οισοφάγο, η απουσία νεοπλασματικού όγκου ή περιφερικής στένωσης του οισοφάγου.

Η διάτρηση μιας κακοήθους στένωσης του οισοφάγου αποτελεί απόλυτη ένδειξη για επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση, επειδή σχεδόν ποτέ δεν «κλείνει» με τη συντηρητική αγωγή.

Η διάτρηση του κοιλιακού οισοφάγου εκδηλώνεται με σημεία και συμπτώματα οξείας κοιλίας. Επιβεβαιώνεται με την ακτινολογική ανάδειξη ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Η θεραπεία εκλογής είναι η επείγουσα κοιλιοτομία.

 

Αποτελέσματα

 

Η στένωση συνήθως είναι το αποτέλεσμα του σχηματισμού ουλώδους ιστού που ελαττώνει το εύρος του οισοφαγικού αυλού. Η ουλοποίηση ενδέχεται να περιορίζεται μόνο στο βλεννογόνο, τον υποβλεννογόνιο χιτώνα και σε διαφορετικό βαθμό στο μυϊκό χιτώνα. Είναι φανερό ότι το θεραπευτικό αποτέλεσμα των διαστολών εξαρτάται εν πολλοίς από το πάχος τού ουλώδους ιστού. Στις εκτεταμένες και βαθιές βλάβες, όπως για παράδειγμα συμβαίνει μετά την κατάποση καυστικών ουσιών, όπου ολόκληρος ο μυϊκός χιτώνας αντικαθίσταται από ουλώδη ιστό, απαιτούνται πολλές και επαναλαμβανόμενες διαστολές για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, προκειμένου να εκπτυχθεί και διατηρηθεί ανοικτός ο οισοφαγικός αυλός. Η παρουσία ικανοποιητικού περισταλτισμού τού οισοφάγου αποτελεί θεμελιώδη παράγοντα για την επίτευξη ενός καλού λειτουργικού αποτελέσματος των διαστολών, με ομαλή τη λειτουργία τής κατάποσης.

Τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα των διαστολών των καλοήθων οισοφαγικών στενώσεων είναι δύσκολο να εκτιμηθούν αντικειμενικά. Υπολογίζεται ότι ικανοποιητικό αποτέλεσμα επιτυγχάνεται σε ποσοστό 80%-90% των ασθενών. Οι μισοί ασθενείς έχουν καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα μετά από μια μόνο διαστολή, ενώ σε 40%-60% των ασθενών απαιτούνται επαναληπτικές διαστολές. Συνολικά, σε ποσοστό 65%-88% των ασθενών με καλοήθη στένωση του οισοφάγου, παρουσιάζονται καλά αποτελέσματα με τις διαστολές.

Η τελική διάμετρος της στένωσης μετά τις διαστολές είναι πάντα μικρότερη από τη διάμετρο του διαστολέα που χρησιμοποιήθηκε τελευταία. Η διαφορά αυτή κυμαίνεται από 1 έως 11 mm και εξαρτάται από το βαθμό ακαμψίας τής στένωσης. Είναι διαπιστωμένο ότι μια άκαμπτη και ινώδης στένωση διαστέλλεται δύσκολα, ο βαθμός όμως της επαναστένωσης είναι μικρότερος μετά τις διαστολές.

Η επιτυχία των διαστολών εξαρτάται από τη μέθοδο και από την τακτική που ακολουθείται. Όταν η τελική διαστολή υλοποιείται μέχρι τελικού εύρους 20 mm, η επιτυχία τής μεθόδου προσεγγίζει το 70%. Ωστόσο, δεν έχει απαντηθεί επαρκώς το ερώτημα σχετικά με την ιδεώδη τελική διάμετρο διαστολής. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι μεγάλες διαστολές δεν επιφέρουν πάντα και το καλύτερο αποτέλεσμα, γιατί μετά το βλεννογονικό τραυματισμό σχηματίζεται μεγαλύτερος όγκος ουλώδους ιστού. Φαίνεται ότι κάθε στένωση έχει τα ιδιαίτερά της χαρακτηριστικά και γι’ αυτό πρέπει να αντιμετωπίζεται ως ξεχωριστή περίπτωση.

Η συχνότητα των επαναληπτικών διαστολών αποτελεί μια υπόθεση που δεν υπαγορεύεται από αυστηρούς και αντικειμενικούς κανόνες. Οι διαστολές πρέπει να γίνονται τόσο συχνά, ώστε να πετύχουμε ικανοποιητική ανακούφιση από τη δυσφαγία. Εφόσον μια στένωση δεν ενδίδει ικανοποιητικά με τις διαστολές και δεν παραμερίζεται η δυσφαγία ή είναι αναγκαίο να γίνονται συχνές διαστολές, τότε είναι προτιμότερη η προσφυγή στη χειρουργική επίλυση του προβλήματος. Με αδρό υπολογισμό προκύπτει ότι ποσοστό 20% περίπου των ασθενών με καλοήθη στένωση θα χρειασθεί να υποβληθεί σε χειρουργική επέμβαση.

Ο αναμενόμενος κίνδυνος των επιπλοκών μετά τη διαστολή μιας συγκεκριμένης στένωσης είναι δύσκολο να προσδιορισθεί εκ των προτέρων. Οι περισσότερες δημοσιευμένες κλινικές σειρές στη βιβλιογραφία περιλαμβάνουν ασθενείς με μεγάλη ποικιλία διαφορετικών στενώσεων και δεν επιτρέπουν την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων. Ως παράδειγμα, μια πολυέλικτη μακριά στένωση με ενεργό έλκος διαστέλλεται δυσκολότερα  απ’ ό,τι ένας δακτύλιος Schatzki και προφανώς ο κίνδυνος των επιπλοκών είναι μεγαλύτερος.

Το ποσοστό των επιπλοκών των διαστολών με κηρία που περιέχουν υδράργυρο ανέρχεται σε 0,4% και ο κίνδυνος της διάτρησης σε 0,1%. Οι διαστολές με τους διαστολείς Eder-Puestow συνοδεύονται από ποσοστό επιπλοκών 0,6% και κίνδυνο διάτρησης 0,3%. Σε γενικές γραμμές, η τεχνική των διαστολών με συρμάτινο οδηγό χρησιμοποιείται συχνότερα για τις δύσκολες στενώσεις και, κατά συνέπεια, ο αναμενόμενος κίνδυνος της διάτρησης είναι υψηλότερος.

Οι διαστολές με καθετήρα που φέρει μπαλόνι θεωρούνται πιο ασφαλείς απ’ ό,τι οι διαστολές με τα κηρία, επειδή οι ασκούμενες δυνάμεις έχουν ακτινωτή φορά. Παρουσιάζουν κίνδυνο διάτρησης 0,4% και κίνδυνο σοβαρής αιμορραγίας 2%. Ωστόσο, το τελικό αποτέλεσμα θεωρείται λιγότερο ικανοποιητικό, συγκρινόμενο με εκείνο των κηρίων. Άλλο μειονέκτημα των διαστολών με μπαλόνια είναι το υψηλό κόστος κάθε συνεδρίας, επειδή τα μπαλόνια είναι εύθραυστα, ευάλωτα και καταστρέφονται εύκολα.

 

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ

 

Παθογένεση και ταξινόμηση

 

Οι συχνότερες αιτίες που προκαλούν στένωση του οισοφάγου φαίνονται στον πίνακα 4. Ανάλογα με το μηχανισμό πρόκλησης, ταξινομούνται σε τέσσερις κατηγορίες: α) τραυματισμός τού βλεννογόνου, β) κινητικές διαταραχές, γ) ανάπτυξη νεοπλασματικού ιστού και δ) συγγενείς ανωμαλίες.

Οι πεπτικές στενώσεις τού οισοφάγου δεν είναι σπάνιες και συχνότερα προκαλούνται από βλάβη τού βλεννογόνου από την πεπτική οισοφαγίτιδα. Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών των στενώσεων εντοπίζονται στο κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου. Οι στενώσεις που εντοπίζονται στο μέσο και ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου συνήθως συσχετίζονται με: νεόπλασμα, οισοφάγο Barrett, νόσο του Crohn, ακτινικές βλάβες, ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα, συγγενείς μεμβράνες, πεμφιγοειδείς βλάβες τού δέρματος και κατάποση φαρμάκων.

_________________________________________

Πίνακας 4: Αίτια στενώσεων του οισοφάγου

_________________________________________

 

Α. Τραυματισμός βλεννογόνου

·        Τραυματικές στενώσεις

  • Καυστικές ουσίες
  • Σκληροθεραπεία
  • Μετεγχειρητικά
  • Φλεγμονώδεις στενώσεις
    • Μετακτινικές
    • Νόσος του Crohn
    • Ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα
    • Πέμφιγγα
    • Παλινδρομική οισοφαγίτιδα
    • Σκληροδερμία
    • Οισοφάγος Barrett
    • Αχαλασία
    • Δακτύλιος Schatzki
Ø  Ξένα σώματα

·        Πεπτικές στενώσεις

 
Β. Κινητικές διαταραχές

Γ. Στενώσεις από κακοήθη νεοπλάσματα

Δ. Συγγενείς ανωμαλίες

·        Μεμβράνες, διαφράγματα

_______________________________________

 

Καλοήθεις πεπτικές στενώσεις

 

Ως πεπτική ορίζεται η στένωση εκείνη που οφείλεται στην βλάβη του οισοφαγικού βλεννογόνου από την επίδραση του γαστρικού οξέος και της πεψίνης. Η πιο συχνή αιτία των καλοήθων πεπτικών στενώσεων του οισοφάγου είναι η οισοφαγίτιδα, η οποία οφείλεται στην ανάρροια του γαστρικού υγρού. Η νόσος διαγιγνώσκεται από τις πληροφορίες που αντλούνται από το ατομικό αναμνηστικό τής χρόνιας παλινδρομικής νόσου πριν από την εγκατάσταση της δυσφαγίας, την ακτινολογική απεικόνιση της εστενωμένης περιοχής και την ενδοσκόπηση.

Ενδοσκοπικά αναγνωρίζεται μια συγκεντρική στένωση του αυλού τού οισοφάγου, με συμμετρικό άνοιγμα και απώλεια της φυσιολογικής υφής τού βλεννογόνου. Η πεπτική στένωση αντιστοιχεί στη βαριά ή την τετάρτου βαθμού οισοφαγίτιδα. Με την ενδοσκόπηση προσδιορίζεται το εύρος και το μήκος τής στένωσης, η απόσταση από τους τομείς οδόντες, η εμφάνιση του βλεννογόνου και η συνύπαρξη διαφραγματοκήλης ή βλεννογόνου Barrett.

Είναι σημαντικό στις περιπτώσεις αυτές να αποκλείεται η ανάπτυξη ενός καρκινώματος, που επιτυγχάνεται με τη λήψη πολλών ενδοσκοπικών βιοψιών και κυτταρολογικού υλικού με ψήκτρα. Ο ενδοσκόπος πρέπει να διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για υποκείμενη κακοήθεια, όταν η στένωση είναι ασύμμετρη και βρίσκεται στο μέσο ή στο ανώτερο τριτημόριο του οισοφάγου.

Οφείλουμε να τονίσουμε ότι επί οισοφαγικής στένωσης από νεόπλασμα, η λήψη μόνο βιοψιών συνοδεύεται από υψηλό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων, που ενδέχεται να φθάσει μέχρι και 20%. Πολύ συχνά, είναι αναγκαίο να προηγείται η διαστολή τής στένωσης, για να γίνει εφικτή η λήψη αντιπροστατευτικών βιοψιών μέσα από την εστενωμένη περιοχή.

Ανάλογα με το μέγεθος, οι πεπτικές στενώσεις ταξινομούνται σε τρεις βαθμούς:

Βαθμός I(μικρή): Το εύρος είναι μεγαλύτερο από 12 mm και διέρχεται εύκολα το ενδοσκόπιο, που έχει διάμετρο 36 French (12 mm).

Βαθμός II(μέτρια): Το εύρος κυμαίνεται από 10 έως 12 mm και το ενδοσκόπιο διαμέτρου 12 mm διέρχεται με δυσκολία.

Βαθμός III(μεγάλη): Το εύρος είναι μικρότερο από 10 mm  και το ενδοσκόπιο διαμέτρου 12 mm διέρχεται με δυσκολία ή αδυνατεί να διέλθει.

Το μήκος μιας στένωσης μπορεί να κυμαίνεται από 1 έως 8 cm, αν και τις περισσότερες φορές είναι μικρό. Η εκτίμηση του μήκους τής στένωσης γίνεται με ακρίβεια ενδοσκοπικά μετά τις διαστολές ή το οισοφαγογράφημα, με χορήγηση βαρίου.

 

Σκληροδερμία

 

Είναι η νόσος του συνδετικού ιστού, που προσβάλλει το δέρμα, το βλεννογόνο καθώς και όλα γενικώς τα όργανα του ανθρώπινου οργανισμού. Στον οισοφάγο προκαλεί βλάβη των λείων μυϊκών ινών, οι οποίες, ως γνωστόν, αποτελούν το μυϊκό τοίχωμα των δύο κατώτερων τριτημορίων του οισοφάγου (το άνω τριτημόριο αποτελείται από γραμμωτές μυϊκές ίνες).

Η συμμετοχή τού οισοφάγου στη σκληροδερμία είναι συχνή. Οι διαταραχές τής κινητικότητας του οισοφάγου ενδέχεται να αποτελούν την αρχική εκδήλωση της νόσου, προτού ακόμα εμφανιστούν οι δερματικές αλλοιώσεις. Η προοδευτική ατροφία των λείων μυϊκών ινών τού μέσου και κάτω τριτημορίου τού οισοφάγου οδηγεί σε ελαττωμένες περισταλτικές κινήσεις. Σε οψιμότερο στάδιο της νόσου, αναπτύσσεται ίνωση στον υποβλεννογόνιο χιτώνα και χάνεται η λειτουργία του Κ.Ο.Σ. Τυπικό κλινικό εύρημα των ασθενών είναι το οπισθοστερνικό καύσος που εξελίσσεται σε δυσφαγία, μόλις σχηματισθεί η πεπτική στένωση.

Η τυπική ενδοσκοπική εμφάνιση της σκληροδερμίας είναι εκείνη της βαριάς οισοφαγίτιδας, με εξελκώσεις, εξίδρωμα και άκαμπτη ινώδη στένωση του οισοφαγικού αυλού. Σε αρχικό στάδιο της νόσου, ο βλεννογόνος τού οισοφάγου ενδέχεται να έχει φυσιολογική εμφάνιση, χωρίς στένωση του αυλού. Τα δύο όμως περιφερικά τριτημόρια του οισοφάγου είναι απερισταλτικά.

Η ενδοσκόπηση συμβάλλει επικουρικά στη διάγνωση της νόσου και στην αντιμετώπιση των επιπλοκών. Οι στενώσεις τού οισοφάγου αντιμετωπίζονται με τις ενδοσκοπικές διαστολές. Το τελικό αποτέλεσμα είναι λιγότερο ικανοποιητικό, επειδή η υποκείμενη νόσος δεν ελέγχεται αποτελεσματικά με τη συνήθη φαρμακευτική θεραπεία τής γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης. Επίσης, και η χειρουργική θεραπεία είναι προβληματική, λόγω της υποκείμενης διαταραχής τής κινητικότητας.

 

Στένωση σε οισοφάγο Barrett

 

Ο οισοφάγος του Barrett είναι μια κατάσταση, κατά την οποία το πλακώδες επιθήλιο της τελικής μοίρας τού οισοφάγου αντικαθίσταται από κυλινδρικό επιθήλιο σε απόσταση τουλάχιστον 3 cm από το φυσιολογικό ύψος τής καρδιοοισοφαγικής συμβολής. Θεωρείται μάλιστα ως μια προκαρκινική κατάσταση.

Η δυσφαγία και η καλοήθης στένωση συμβαίνουν σε ποσοστό 50% των ασθενών με οισοφάγο Barrett και συχνά συνοδεύονται από διαφραγματοκήλη. Η στένωση σε οισοφάγο Barrett  είναι βραχεία και εντοπίζεται στο ύψος τής συμβολής τού πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο, που συνήθως συμβαίνει σε απόσταση 20 έως 35 cm από τους τομείς οδόντες.

Η στένωση σε οισοφάγο Barrett  πολύ συχνά συνδυάζεται με ανεπαρκή λειτουργία του Κ.Ο.Σ. Είναι διαπιστωμένο ότι σε ασθενείς με παλινδρομική νόσο χωρίς επιπλοκές, υπάρχει δυσλειτουργία του Κ.Ο.Σ. σε ποσοστό 50% των ασθενών. Το ποσοστό αυτό ανέρχεται σε 84% σε ασθενείς με στένωση και σε 92% σε ασθενείς με οισοφάγο Barrett. Σε περίπτωση συνύπαρξης οισοφάγου Barrett και στένωσης, απαντάται ανεπάρκεια του Κ.Ο.Σ. σε ποσοστό 100%.

 

Δακτύλιος Schatzki

 

Ο δακτύλιος του Schatzki αποτελεί μια δακτυλιοειδή στένωση του κατωτέρου οισοφάγου και συσχετίζεται με ινώδη πάχυνση του υποβλεννογόνιου χιτώνα. Η στένωση αυτή εντοπίζεται στο ύψος τής συμβολής τού πλακώδους με το κυλινδρικό επιθήλιο και συχνά συνδυάζεται με την παρουσία διαφραγματοκήλης. Η νόσος εκδηλώνεται κλινικά με δυσφαγία και συχνά επεισόδια ενσφήνωσης τροφών. Η αιτία τής νόσου είναι εν πολλοίς άγνωστη. Ως πιθανές αιτίες ενοχοποιούνται η κληρονομική προδιάθεση, το χημικό έγκαυμα και η παλινδρομική νόσος. Στο γενικό πληθυσμό απαντάται με συχνότητα 0,2% έως 4%.

Ιστολογικά, ο δακτύλιος αποτελείται από χαλαρό συνδετικό ιστό με δεσμίδες λείων μυϊκών ινών που ανήκουν στο βλεννογόνιο μυϊκό χιτώνα. Δεν εμπλέκεται ο μυϊκός χιτώνας ούτε αναγνωρίζονται φλεγμονώδη στοιχεία. Η στένωση ταξινομείται με βάση την εσωτερική διάμετρο του δακτυλίου: ήπια > 12 mm, μέτρια:=9-12 mm, σοβαρή < 8 mm. Όλοι οι ασθενείς με σοβαρή στένωση εκδηλώνουν δυσφαγία, ενώ αυτή απαντάται μόνο σε 50% των ασθενών με μέτρια στένωση.

Η στένωση διαγιγνώσκεται ενδοσκοπικά σε ποσοστό 25% των ασθενών όταν είναι ήπια, σε 54% όταν είναι μέτρια και σε 82% όταν είναι σοβαρή. Η διαγνωστική ακρίβεια του οισοφαγογραφήματος με βάριο είναι μεγαλύτερη από εκείνη της ενδοσκόπησης. Σε ασθενείς με ακτινολογικά διαπιστωμένο δακτύλιο Schatzki, μόνο σε ποσοστό 59% των ασθενών γίνεται και ενδοσκοπική αναγνώριση.

Μια μεγάλη ποικιλία τεχνικών χρησιμοποιείται για τη θεραπευτική αντιμετώπιση των συμπτωματικών δακτυλίων. Τα καλύτερα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παρουσιάζει η διαστολή με κηρίο τύπου Savary, διαμέτρου 60 Fr (20 mm), επειδή με τον τρόπο αυτό είναι περισσότερο πιθανή η ρήξη τού δακτυλίου, παρά με τις προοδευτικές διαστολές. Ωστόσο, καλά αποτελέσματα αναφέρονται και με τις αεροδιαστολές με μπαλόνια. Η χειρουργική θεραπεία σπάνια ενδείκνυται, έχει όμως εξαιρετική επιτυχία όταν συνδυάζεται με αντιπαλινδρομική επέμβαση.

Οι ασθενείς με δακτύλιο του Schatzki  και χωρίς παλινδρομική νόσο ανταποκρίνονται ικανοποιητικά με μια και μόνο διαστολή, ενώ εκείνοι με παλινδρομική νόσο συχνά χρειάζονται επαναληπτικές διαστολές.

Καινοτομία στη θεραπεία τού δακτυλίου Schatzki αποτελεί η θερμική διατομή με ηλεκτροδιαθερμία. Το ηλεκτρικό μαχαιρίδιο (“Needle Knife Papillotom”), που χρησιμοποιείται για την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή, προωθείται μέσα από το κανάλι βιοψίας τού ενδοσκοπίου μέχρι τη θέση τού δακτυλίου. Με αυτό γίνονται επιμήκεις τομές τού δακτυλίου σε ακτινωτή διάταση, με τη διοχέτευση ηλεκτρικού ρεύματος. Η επιτυχία τής μεθόδου ανέρχεται σε ποσοστό 82% των ασθενών, χωρίς ν’ αναφερθούν σοβαρές επιπλοκές.

 

Διαφράγματα του οισοφάγου

 

Τα διαφράγματα του οισοφάγου διακρίνονται σε «συγγενή» και «επίκτητα». Τα συγγενή διαφράγματα μπορεί να είναι μονήρη ή πολλαπλά και να εντοπίζονται σε οποιοδήποτε ύψος τού οισοφάγου. Ενδέχεται να είναι πλήρη και να αποφράσσουν τελείως τον οισοφάγο ή να έχουν οπή στο κέντρο ή στην περιφέρεια. Συνήθως είναι λεπτά σαν μεμβράνη. Ανάλογα με το βαθμό τής στένωσης του οισοφάγου, εκδηλώνονται με σιελόρροια, εισροφήσεις και αδυναμία σίτισης του νεογνού, από τις πρώτες κιόλας ημέρες της ζωής του.

Το επίκτητο οισοφαγικό διάφραγμα είναι ένας λεπτός μεμβρανώδης σχηματισμός, που προκαλεί δακτυλιοειδή στένωση, συνήθως στην αυχενική μοίρα τού οισοφάγου. Ανευρίσκεται με συχνότητα 7,5% στους ασθενείς που ελέγχονται για δυσφαγία. Η ενδοσκοπική διάγνωση ενδέχεται να είναι δυσχερής λόγω της ανατομικής θέσης. Οφείλει κανείς να σκεφθεί την παρουσία τού διαφράγματος σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχει δυσχέρεια στην προώθηση του ενδοσκοπίου, οπότε γίνεται οισοφαγογράφημα με βάριο.

Εφόσον το διάφραγμα του οισοφάγου συνδυάζεται με δυσφαγία και σιδηροπενική αναιμία, τότε αποτελεί μέρος τού συνδρόμου PlummerKelly. Ενδοσκοπικά το διάφραγμα αναγνωρίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα του οισοφάγου, λίγα χιλιοστά περιφερικότερα του κρικοφαρυγγικού σφιγκτήρα. Στο άκρο του προς το κέντρο είναι λεπτό και όσο πλησιάζει προς το οισοφαγικό τοίχωμα, γίνεται παχύτερο. Ενδέχεται να είναι πολύ μαλακός ή ινώδης.

Η θεραπεία εκλογής των διαφραγμάτων είναι η διαστολή, που γίνεται είτε με κηρία διαμέτρου 50 Fr (16,5 mm) ή με μπαλόνια. Για τα ινώδη διαφράγματα ενδέχεται να χρειαστούν περισσότερες από μια διαστολές για την επίλυση της δυσφαγίας. Σε κάθε περίπτωση όπου υπάρχει ανώμαλος βλεννογόνος, είναι απαραίτητη η λήψη βιοψιών μετά τη διαστολή, γιατί το διάφραγμα μπορεί να συνδυάζεται με καρκίνωμα του οισοφάγου.

 

Ξένα σώματα

 

Τα ξένα σώματα ενδέχεται να προκαλέσουν στένωση του οισοφάγου. Η στένωση του περιφερικού οισοφάγου μπορεί να προκληθεί με την κατάποση ορισμένων φαρμακευτικών σκευασμάτων, ιδιαίτερα του καλίου και της τετρακυκλίνης. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την πρόκληση φαρμακευτικής στένωσης είναι: η νυχτερινή λήψη φαρμάκων χωρίς άφθονη ποσότητα ύδατος, η παρατεταμένη κατακεκλιμένη θέση τού ασθενούς και οι διαταραχές τής κινητικότητας του οισοφάγου.

Η παραμονή τού φαρμακευτικού σκευάσματος στον οισοφάγο οδηγεί σε αποδόμησή του και απελευθέρωση της φαρμακευτικής ουσίας τοπικά, σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Το προκαλούμενο τραύμα τού βλεννογόνου ενδέχεται να οδηγήσει σε στένωση, δυσφαγία και οδυνοφαγία. Θεραπευτικά, οι στενώσεις αυτές ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις ενδοσκοπικές διαστολές.

 

Στένωση μετά από σκληροθεραπεία

 

Η ενδοσκοπική σκληροθεραπεία για τους οισοφαγικούς κιρσούς οδηγεί σε στένωση του οισοφάγου σε ποσοστό 10% έως 25% των ασθενών. Η βλάβη από την έγχυση της σκληρυντικής ουσίας οδηγεί σε ίνωση του τοιχώματος και ενδέχεται να διαταράξει την κινητικότητα του οισοφάγου, η οποία με τη σειρά της προάγει την παλινδρόμηση του όξινου γαστρικού υγρού. Οι στενώσεις συνήθως είναι μονήρεις και εντοπίζονται στον περιφερικό οισοφάγο. Ο σχηματισμός τής στένωσης εξαρτάται από το είδος και την ποσότητα της εγχεομένης σκληρυντικής ουσίας. Ο μέσος χρόνος εμφάνισης της στένωσης μετά τη σκληροθεραπεία κυμαίνεται από 55 έως 130 ημέρες, με πιο συχνή κλινική εκδήλωση τη δυσφαγία.

Οι περισσότερες στενώσεις ανταποκρίνονται ικανοποιητικά στις διαστολές και τη διακοπή τής σκληροθεραπείας. Συνήθως απαιτούνται 2 έως 4 συνεδρίες. Το ποσοστό επιτυχίας ανέρχεται σε 85% των ασθενών.

 

Φλεγμονώδεις στενώσεις

 

Ασυνήθεις αιτίες στένωσης του οισοφάγου αποτελούν η εξωτερική θεραπευτική ακτινοβολία, η νόσος του Crohn, η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα και οι δερματικές πομφολυγώδεις παθήσεις.

Η ακτινοβολία για λέμφωμα, καρκίνωμα μαστού και πνεύμονα, σε δόση 30 έως 60 Gy, ενδέχεται να προκαλέσει στένωση στο άνω και μεσαίο τριτημόριο του οισοφάγου. Η ταυτόχρονη χορήγηση χημειοθεραπείας επιτείνει τις προκαλούμενες ακτινικές βλάβες τού οισοφάγου. Συνήθως πρόκειται για ομαλή στένωση, με φυσιολογική εμφάνιση του βλεννογόνου κεντρικότερα της στένωσης. Θεραπεία εκλογής είναι οι διαστολές με κηρία υπό καθοδήγηση με συρμάτινο οδηγό.

Η νόσος του Crohn  μιμείται τον καρκίνο τού οισοφάγου. Η μακροσκοπική  ενδοσκοπική διαφοροδιάγνωση είναι δύσκολη, επειδή και στις δύο καταστάσεις ο βλεννογόνος είναι ανώμαλος, εύθρυπτος, αιμορραγικός και συνυπάρχει στένωση του αυλού. Η διάγνωση της νόσου τεκμηριώνεται με τα χαρακτηριστικά ιστολογικά ευρήματα, από το βιοπτικό υλικό που λαμβάνεται ενδοσκοπικά από την πάσχουσα περιοχή.

Θεραπευτική μέθοδος εκλογής είναι οι ενδοσκοπικές διαστολές σε συνδυασμό με τη φαρμακευτική αγωγή (κορτικοειδή). Μερικές φορές ενδέχεται να απαιτηθούν πολλές διαστολές για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, προκειμένου να επιτευχθεί ικανοποιητικό αποτέλεσμα.

Το πομφολυγώδες πεμφιγοειδές και η πομφολυγώδης επιδερμόλυση μπορεί να συνδυάζονται με ταυτόχρονη προσβολή τού φάρυγγα και του κεντρικού οισοφάγου. Ενδέχεται να προκύψει στένωση του οισοφάγου ακόμα και επί απουσίας των δερματικών βλαβών.

Η ηωσινοφιλική γαστρεντερίτιδα αποτελεί επίσης μια άλλη ασυνήθη πάθηση που μπορεί να προκαλέσει στένωση στην κεντρική μοίρα τού οισοφάγου.

 

Προεγχειρητική και μετεγχειρητική διαστολή

 

Η στένωση του οισοφάγου αποτελεί το τελικό στάδιο τής γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου και της πεπτικής οισοφαγίτιδας. Η στένωση αυτή για τους περισσότερους χειρουργούς αποτελεί απόλυτη ένδειξη για αντιαναγωγική επέμβαση, ενώ ορισμένοι τη συνιστούν μόνο σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών. Ο ασθενής μικρής ηλικίας, με σοβαρή καλοήθη στένωση του οισοφάγου, που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στις διαστολές, αποτελεί κατάλληλο υποψήφιο για χειρουργική επέμβαση. Τα αποτελέσματα των αντιαναγωγικών επεμβάσεων που γίνονται σε ασθενείς με στένωση και παλινδρομική νόσο, υστερούν έναντι εκείνων που γίνονται σε ασθενείς χωρίς στένωση. Για το γεγονός αυτό ενοχοποιούνται η εξεσημασμένη περιοισοφαγίτιδα και η υπολειπόμενη προωθητική ικανότητα του οισοφάγου.

Η ενδοσκόπηση είναι μέθοδος θεμελιώδους σημασίας για την προεγχειρητική εκτίμηση των ασθενών με πεπτική στένωση. Η προεγχειρητική διαστολή των στενώσεων είναι μια ασφαλής θεραπευτική μέθοδος. Σε δύσκολες και υψηλού κινδύνου στενώσεις επιχειρούνται διεγχειρητικές διαστολές. Οι προεγχειρητικές διαστολές συμβάλλουν θετικά στην ορθή επιλογή των ασθενών για χειρουργική θεραπεία.

Σε ποσοστό 25%-50% των ασθενών που υποβάλλονται σε αντιαναγωγικές επεμβάσεις για πεπτική στένωση του οισοφάγου, απαιτούνται ενδοσκοπικές διαστολές στη μετεγχειρητική περίοδο, για την αποσόβηση της ουλώδους στένωσης και της δυσφαγίας.

 

Στένωση από κατάποση καυστικών ουσιών

 

Η κατάποση καυστικών ουσιών μπορεί να γίνει τυχαία, από απροσεξία, κυρίως από μικρά παιδιά ή με σκοπό την αυτοκτονία. Ουσίες που προξενούν εγκαύματα στον οισοφάγο είναι τα οξέα (HCl, H2SO4 κ.λπ.) και τα αλκάλεα (KOH, NaOH, απορρυπαντικά κ.λπ.).

Τα οξέα προκαλούν πηκτική νέκρωση, ενώ τα αλκάλεα ρευστοποιό νέκρωση· γι’ αυτό και προκαλούν βαρύτερη και μεγαλύτερη καταστροφή των ιστών. Επίσης, τα οξέα προκαλούν μεγαλύτερη βλάβη στο στομάχι, όπου το PH είναι περισσότερο όξινο, ενώ τα αλκάλεα στον οισοφάγο, όπου το PH τείνει προς το αλκαλικό. Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η εξουδετέρωση της καυστικής ουσίας είναι μικρότερη όταν το PH της δεν διαφέρει πολύ από το PH τού οργάνου που υφίσταται το έγκαυμα.

Οι παθολογοανατομικές βλάβες εξαρτώνται από την ποιότητα, την ποσότητα, την πυκνότητα και το χρόνο επίδρασης της καυστικής ουσίας επί των ιστών. Είναι προφανές ότι όσο ισχυρότερα και πυκνότερα είναι τα οξέα ή τα αλκάλεα που καταπίνονται, τόσο μεγαλύτερη είναι η καταστροφή των ιστών. Επίσης, το κατώτερο τριτημόριο του οισοφάγου και το πυλωρικό άντρο υφίστανται, συγκρινόμενα με άλλα σημεία τού οισοφάγου και στομάχου, μεγαλύτερη βλάβη, διότι λόγω του σπασμού του Κ.Ο.Σ. και του πυλωρικού σφιγκτήρα αντιστοίχως, η καυστική ουσία παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα στις περιοχές αυτές.

Σοβαρή στένωση του οισοφαγικού αυλού αναπτύσσεται σε 4% έως 33% των ασθενών που καταπίνουν καυστικές ουσίες. Η αδυναμία έγκαιρης πρόβλεψης της έκτασης και του βαθμού τής βλάβης που ακολουθεί την κατάποση καυστικής ουσίας, καθιστά την αντιμετώπιση του ασθενούς προβληματική και συνάμα δυσχερή. Οι βλάβες στη στοματική κοιλότητα και στο φάρυγγα δεν αποτελούν ασφαλή δείκτη για την εκτίμηση των βλαβών στον οισοφάγο και στο στομάχι. Οι εμετοί και η αναγωγή του γαστρικού περιεχομένου φέρνουν σε μεγαλύτερη επαφή την καυστική ουσία με το στόμα και τη γλώσσα. Ακόμα, σε ασθενείς όπου ελλείπουν τελείως οι βλάβες στο στόμα και στο φάρυγγα, ενδέχεται να υπάρχουν εκτεταμένες βλάβες τού οισοφάγου και του στομάχου, λόγω της μακράς παραμονής τής καυστικής ουσίας στις περιοχές αυτές.

Ο άμεσος ενδοσκοπικός έλεγχος με τα εύκαμπτα λεπτά ενδοσκόπια δεν αυξάνει τον επικείμενο κίνδυνο της διάτρησης και δεν προκαλεί επιδείνωση των βλαβών, εφόσον γίνει προσεκτικά από έμπειρο ενδοσκόπο. Ο κύριος λόγος για πρώιμη ενδοσκόπηση είναι η ανάγκη για τον προσδιορισμό τού βαθμού και της έκτασης των βλαβών στο ανώτερο πεπτικό. Οι δύο αυτές παράμετροι θεωρούνται θεμελιώδους σημασίας για το σχεδιασμό τού θεραπευτικού πλάνου. Αντένδειξη για ενδοσκόπηση αποτελεί η διάτρηση του οισοφάγου και η ήδη εγκατεστημένη μεσοθωρακίτιδα με τις σηπτικές εκδηλώσεις τής νόσου.

Η χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών, που καλύπτει και τα αναερόβια μικρόβια του στομάχου, ελαττώνει το βαθμό αποικισμού των νεκρωμένων ιστών με βακτηρίδια και γι’ αυτό ακολουθείται από τους περισσότερους ως προφυλακτική θεραπεία.

Η αποτελεσματικότητα των κορτικοειδών είναι αμφιλεγόμενη. Ωστόσο, πιστεύεται ότι όταν χορηγηθούν πρώιμα σε μεγάλες δόσεις, για παρατεταμένο χρονικό διάστημα 6–12 εβδομάδων, συμβάλλουν αποτρεπτικά στο σχηματισμό τής στένωσης, ιδίως στα παιδιά, και σε ασθενείς με κατάποση αλκαλικών διαλυμάτων. Από μεγάλες κλινικές μελέτες έχει φανεί ότι υπό κορτιζονοθεραπεία αναπτύσσονται στενώσεις τού οισοφάγου σε ποσοστό 5%–10% όλων των εγκαυμάτων, ενώ χωρίς κορτιζονοθεραπεία το ποσοστό των στενώσεων κυμαίνεται από 25% έως 80%.

Η χορήγηση αντιδότων και οι πλύσεις τού στομάχου όχι μόνο δεν είναι ωφέλιμες, αλλά, αντίθετα, ενδέχεται να είναι και επιζήμιες, επειδή ήδη έχει παρέλθει σημαντικό χρονικό διάστημα εντός του οποίου έχουν εγκατασταθεί πλήρως οι βλάβες.

Τα εγκαύματα του οισοφάγου μπορεί να είναι επιφανειακά και να προκαλέσουν μόνο ερυθρότητα του βλεννογόνου, ή τόσο βαριά, ώστε να απανθρακωθεί όλο το οισοφαγικό τοίχωμα και οι γύρω απ’ αυτό ιστοί. Τα εγκαύματα του στομάχου κατά κανόνα είναι βαρύτερα από εκείνα του οισοφάγου, γιατί η καυστική ουσία παραμένει για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα μέσα σ’ αυτόν.

Οι ασθενείς με κατάποση καυστικών ουσιών, ανάλογα με το βαθμό και την έκταση της βλάβης στο ανώτερο πεπτικό, ταξινομούνται σε μια από τις ακόλουθες κατηγορίες και αντιμετωπίζονται αναλόγως (πίνακας 5):

_______________________________________________

 

Πίνακας 5: Ταξινόμηση βλαβών από καυστικές ουσίες

                    ανάλογα με το βαθμό και την έκταση

_______________________________________________

 

  1. Ολοτοιχωματική νέκρωση με απολυματοποίηση,

απανθράκωση και επικείμενη διάτρηση.

  1. Βλάβη βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα
  2. Υπεραιμία φάρυγγα, οισοφάγου και άντρου

_______________________________________________

 

1.  Ολοτοιχωματική νέκρωση, απολυματοποίηση, απανθράκωση και επικείμενη διάτρηση: Το ιστορικό κατάποσης μεγάλης ποσότητας και πυκνότητας καυστικής ουσίας, οι κλινικές ενδείξεις περί καταπληξίας, τα σημεία περί συμμετοχής τού μεσοθωρακίου, όπως η επιμένουσα ταχυκαρδία, ο πόνος στη μέση γραμμή, η ναυτία, ο ερεθισμός τού περιτόναιου, ο ειλεός και η κοιλιακή διάταση, όλα αυτά συνηγορούν για τις προαναφερόμενες βλάβες.

     Πολλοί ασθενείς εκδηλώνουν δύσπνοια λόγω της βλάβης τού λάρυγγα, οπότε η τραχειοστομία κρίνεται αναγκαία. Οι διαταραχές ύδατος και ηλεκτρολυτών αποτελούν καθυστερημένες εκδηλώσεις. Τα ακτινολογικά ευρήματα, όπως το πνευμοπεριτόναιο, ο ενδοτοιχωματικός αέρας και η διαφυγή σκιαγόνου ουσίας, εμφανίζονται σε καθυστερημένο στάδιο.

Το πιο χρήσιμο και πρώιμο σημείο είναι η ενδοσκοπική αναγνώριση μεγάλης μαύρης περιοχής, που δηλώνει νεκρωμένο βλεννογόνο. Όταν η περιοχή αυτή είναι εκτεταμένη, η ολοτοιχωματική νέκρωση θεωρείται σχεδόν βέβαιη.

Η πρώιμη χειρουργική επέμβαση αποτελεί την καλύτερη ευκαιρία για επιβίωση στους ασθενείς τής ομάδας αυτής. Μετά την αποκατάσταση της ηλεκτρολυτικής ισορροπίας, την αναπλήρωση του ελλείμματος του ύδατος και τη χορήγηση ευρέος φάσματος αντιβιοτικών, ο ασθενής υποβάλλεται σε χειρουργική διερεύνηση. Αφαιρείται ο κατεστραμμένος οισοφάγος και το απανθρακωμένο στομάχι. Εγκαθίσταται τραχηλική τελική οισοφαγοστομία και νηστιδοστομία για τη σίτισή του. Η αποκατάσταση της συνέχειας του πεπτικού σωλήνα επαφίεται σ’ ένα όψιμο στάδιο μετά την ανάρρωση του ασθενούς.

Η μεγαλύτερη δυσκολία έγκειται σε αμφίβολες περιπτώσεις, όπου είναι αδύνατο να προβλεφθεί σ’ έναν αιμοδυναμικά σταθερό ασθενή μια επικείμενη διάτρηση. Ο ασθενής αυτός παρακολουθείται στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας για ενδεχόμενη επιβάρυνση της γενικής του κατάστασης. Εφόσον κριθεί αναγκαίο, επαναλαμβάνεται ο ακτινολογικός και ο ενδοσκοπικός έλεγχος του ασθενούς.

 

2. Εκτεταμένη βλάβη του βλεννογόνου και υποβλεννογόνιου χιτώνα. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών αναγνωρίζονται ενδοσκοπικά ερυθηματώδεις περιοχές με ευθρυπτότητα, οίδημα και σπασμό τού τοιχώματος του οισοφάγου και του στομάχου. Τα επιφανειακά έλκη ποικίλλουν σε μέγεθος, κυμενόμενα από εκτεταμένες συρρέουσες ελκωτικές βλάβες μέχρι τα μικρά στικτά έλκη.

Στον επαναληπτικό ενδοσκοπικό έλεγχο, μετά από μερικές ημέρες, φαίνεται ότι οι υπεραιμικές περιοχές βαθμιαία μικραίνουν σε μέγεθος και επικαλύπτονται με κοκκιώδη ιστό, ο οποίος είναι εύθρυπτος και αιμορραγεί πιο έντονα κατά την επαφή τού ενδοσκοπίου.

Ύψιστη προτεραιότητα στην κατηγορία αυτή των ασθενών αποτελεί η λήψη μέτρων για την αποτροπή σχηματισμού ουλώδους ιστού. Όλοι συμφωνούν ότι ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει υγρά per-os και να σιτίζεται με ό,τι ανέχεται. Υιοθετούνται αντικρουόμενες απόψεις αναφορικά με την αναγκαιότητα και την επικινδυνότητα των διαστολών που γίνονται από την πρώιμη κιόλας φάση. Στην ουσία δεν πρόκειται για πραγματικές διαστολές, αλλά για την πρόληψη σχηματισμού πρώιμης στένωσης.

Από πειραματικές μελέτες έχει αποδειχθεί ότι η εγκαυματική περιοχή παρουσιάζει τη μεγαλύτερη εξασθένηση και συνεπώς το μεγαλύτερο κίνδυνο για διάτρηση, από τη 10η έως τη 14η ημέρα και κατά την 4η εβδομάδα. Ωστόσο, τα πειραματικά αυτά δεδομένα δεν έχουν επιβεβαιωθεί και από την κλινική εμπειρία. Εάν με τον ενδοσκοπικό έλεγχο αποκλεισθούν οι ασθενείς με ασήμαντες βλάβες, η συχνότητα εμφάνισης της στένωσης στους ασθενείς στους οποίους δεν γίνεται καμία θεραπεία, είναι σημαντικά υψηλή.

Για τους παραπάνω λόγους δεχόμαστε ως απόλυτα δικαιολογημένη την έναρξη ήπιων διαστολών, στην πρώιμη φάση, αμέσως μετά την ενδοσκοπική εκτίμηση της κατάστασης του βλεννογόνου τού οισοφάγου και του στομάχου. Οι διαστολές γίνονται σε  καθημερινή βάση από τον ίδιο ενδοσκόπο, ο οποίος αποκτά την υποκειμενική αίσθηση των μεταβαλλόμενων χαρακτήρων της πάσχουσας περιοχής.

Στην αρχή, για μεν τους ενήλικες χρησιμοποιούνται κηρία διαμέτρου 40 Fr, ενώ για τα παιδιά κηρία διαμέτρου 24-26 Fr. Ενώ τις πρώτες ημέρες η προώθηση των κηρίων γίνεται με ευκολία, μετά από μερικές ημέρες διαπιστώνεται δυσχέρεια λόγω ανάπτυξης ουλώδους συνδετικού ιστού και στένωσης του αυλού. Χρησιμοποιούνται τότε κηρία μικρότερης διαμέτρου για δύο περίπου εβδομάδες. Στη συνέχεια, αρχίζουμε προοδευτικά τις διαστολές με μεγαλύτερα κηρία, όπως στις χρόνιες πεπτικές στενώσεις, χωρίς ν’ ασκείται ισχυρή δύναμη ώθησης, για τον κίνδυνο της διάτρησης.

Οι διαστολές συνεχίζονται με κηρία προοδευτικά αυξανόμενης διαμέτρου, μέχρι τελικής διαμέτρου 46 Fr. Στη φάση αυτή εκπαιδεύεται ο ασθενής έτσι ώστε να συνεχίζει μόνος του τις διαστολές στο σπίτι του καθημερινά, για μερικούς μήνες.

Ο ασθενής θα πρέπει να ενημερωθεί λεπτομερειακά για την αναγκαιότητα τής διά βίου ιατρικής παρακολούθησης, επειδή η δυσφαγία ενδέχεται να υποτροπιάσει μετά από κάποιο χρονικό διάστημα, οπότε και θα απαιτηθεί εκ νέου επανάληψη των διαστολών.

Μια άλλη υπολογίσιμη απώτερη επιπλοκή είναι η ανάπτυξη καρκινώματος στον ουλοποιημένο βλεννογόνο τού οισοφάγου. Το καρκίνωμα αυτό εκδηλώνεται με βαθμιαία επιδεινούμενη δυσφαγία και διαγιγνώσκεται έγκαιρα μόνο όταν ο ιατρός διατηρεί υψηλό βαθμό υποψίας για το εν λόγω ενδεχόμενο.

Ακόμα και η επιτυχής εφαρμογή των ενδεδειγμένων μέτρων για την πρόληψη της στένωσης του οισοφάγου, δεν έχει εκμηδενίσει την ανάγκη για χειρουργική επέμβαση. Ορισμένοι ασθενείς παρουσιάζουν αργότερα στένωση του πυλωρού ή του άντρου. Επειδή οι διαστολές στην περιοχή αυτή συχνά είναι αναποτελεσματικές, η θεραπεία εκλογής είναι η χειρουργική εκτομή τής πάσχουσας περιοχής.

Εφόσον η στένωση δεν διαστέλλεται ικανοποιητικά και δεν επιλύεται αποτελε-σματικά η δυσφαγία, λόγω εκτεταμένης καταστροφής και ουλοποίησης του οισοφάγου, έχει ένδειξη η οισοφαγοπλαστική με σωληνωτό γαστρικό κρημνό, εάν υπάρχει ακέραιο στομάχι, ή με παχύ έντερο, όταν έχει προηγηθεί γαστρεκτομή. Στην περίπτωση αυτή ο εγκαυματικός οισοφάγος θα πρέπει να αφαιρείται χωρίς θωρακοτομή, διότι αποτελεί προκαρκινική κατάσταση.

 

3.  Υπεραιμία του φάρυγγα, του οισοφάγου και του άντρου. Τα ευρήματα αυτά αποτελούν τις πιο ήπιες αλλοιώσεις και αντιμετωπίζονται αποτελεσματικά με τις πρώιμες διαστολές. Εφόσον μετά από δύο εβδομάδες διαπιστωθεί πλήρης αποκατάσταση των βλαβών, διακόπτονται οι διαστολές και ο ασθενής τίθεται σε πρόγραμμα περιοδικής ενδοσκοπικής παρακολούθησης.

Είναι ευτύχημα το γεγονός ότι η πλειοψηφία των ασθενών με κατάποση καυστικών ουσιών, εμπίπτει στην κατηγορία αυτή. Ωστόσο, δεν πρέπει να παραλειφθεί ότι υπάρχει κάποιος κίνδυνος εμφάνισης στένωσης σε απώτερο χρόνο, αν και είναι δύσκολο εκ των προτέρων να υπολογισθεί με βεβαιότητα το ενδεχόμενο αυτό.

Η συνολική διαγνωστική και θεραπευτική αντιμετώπιση του ασθενούς με κατάποση καυστικής ουσίας, υπό μορφή σχηματικού αλγόριθμου παρουσιάζεται στον πίνακα 6.

 

 

 

Στένωση μετά από βαγοτομή

 

Ασθενείς που υποβάλλονται σε βαγοτομή εμφανίζουν μετεγχειρητική δυσφαγία  διαφορετικού βαθμού, σε ποσοστό που κυμαίνεται από 1%-36%. Σοβαρή όμως δυσφαγία που αποτελεί πραγματικό πρόβλημα, εμφανίζουν ελάχιστοι ασθενείς.

Η αιτιολογία τής δυσφαγίας αυτής δεν είναι πλήρως γνωστή. Οι περισσότεροι συγγραφείς ενοχοποιούν τρεις παράγοντες, οι οποίοι -μεμονωμένα ή σε συνδυασμό- ευθύνονται για τη δυσφαγία:

1.  Η απονεύρωση του κατώτερου τμήματος του οισοφάγου, που συμβαίνει κατά τη βαγοτομή. Στις περιπτώσεις αυτές παραδέχονται ότι η δυσφαγία είναι αποτέλεσμα ασυνέργειας του μηχανισμού κατάποσης. Η δυσφαγία αυτή γίνεται αντιληπτή στον ασθενή με την έναρξη της σίτισης μετεγχειρητικά και είναι ανώδυνη. Η οισοφαγοσκόπηση δείχνει φυσιολογικό βλεννογόνο και το ενδοσκόπιο εισέρχεται εύκολα στο στομάχι. Η οισοφαγογραφία δείχνει συνήθως λειτουργική στένωση του κατώτερου οισοφάγου που μοιάζει με την εικόνα αχαλασίας. Η δυσφαγία αυτή κατά κανόνα υποχωρεί σε διάστημα 6-8 εβδομάδων.

2. Οίδημα, φλεγμονή ή περιοισοφαγική ίνωση λόγω της βαγοτομής. Η δυσκαταποσία εμφάνιζεται συνήθως κατά τη 2η μετεγχειρητική εβδομάδα και είναι ανώδυνη. Κατά την οισοφαγοσκόπηση ο οισοφαγικός βλεννογόνος φαίνεται φυσιολογικός, αλλά το ενδοσκόπιο δεν προωθείται εύκολα στο στομάχι. Η ακτινολογική εικόνα είναι συμβατή με οργανική στένωση του τελικού οισοφάγου. Η θεραπεία εκλογής τής κατάστασης αυτής είναι οι διαστολές, αλλά ενδέχεται να απαιτηθεί και χειρουργική επέμβαση, όταν οι διαστολές δεν αποδώσουν.

3.  Ουλώδης στένωση λόγω οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση. Είναι γνωστό ότι η βαγοτομή προδιαθέτει την εμφάνιση πεπτικής οισοφαγίτιδας από ανάρροια. Στις περιπτώσεις αυτές προηγείται η συμπτωματολογία της παλινδρόμησης και μετά εγκαθίσταται δυσφαγία. Η θεραπεία είναι όμοια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται στις καλοήθεις πεπτικές στενώσεις.

Για να ελαττωθεί η συχνότητα εμφάνισης δυσφαγίας μετά από βαγοτομή, θα πρέπει να αποφεύγεται η πλήρης κινητοποίηση και ο περιβρογχισμός τού κοιλιακού οισοφάγου κατά την υλοποίηση της βαγοτομής.

 

Στένωση από ρινογαστρικό καθετήρα (Levin)

 

Η τοποθέτηση και η παρατεταμένη παραμονή τού ρινογαστρικού σωλήνα έχει ενοχοποιηθεί ως αιτία στένωσης του οισοφάγου. Η πραγματική όμως συμβολή τού σωλήνα αυτού στην ανάπτυξη της στένωσης είναι δύσκολο να εκτιμηθεί, καθόσον στις περιπτώσεις αυτές συνυπάρχουν και άλλοι παράγοντες (έμετοι, γαστρική στάση, εντερική απόφραξη κ.λπ.), οι οποίοι και μόνοι τους μπορούν να  προκαλέσουν φλεγμονή και στένωση του οισοφάγου.

Μόνο οι στενώσεις του οισοφάγου που εμφανίζονται μετά από παραμονή τού Levin σε ασθενείς στους οποίους δεν συνυπάρχουν άλλοι ενοχοποιητικοί παράγοντες ικανοί να προκαλέσουν στένωση, μπορούν να αποδοθούν στο ρινογαστρικό σωλήνα.

Οι μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για την ανάπτυξη στένωσης του οισοφάγου σε ασθενείς στους οποίους έχει τοποθετηθεί ρινογαστρικός σωλήνας, δεν είναι απόλυτα γνωστοί. Η τοποθέτηση και η παραμονή ρινογαστρικού σωλήνα έχει ως αποτέλεσμα την αναγωγή γαστρικών υγρών στο κατώτερο τμήμα τού οισοφάγου και στη συνέχεια την παραμονή των υγρών αυτών για μεγάλο χρονικό διάστημα στην περιοχή αυτή, συνεπεία σύσπασης του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η παραμονή των υγρών προκαλεί φλεγμονή τού βλεννογόνου τού κατώτερου οισοφάγου, που ενδέχεται να οδηγήσει σε ουλώδη στένωση, εάν οι βλάβες επεκταθούν σε όλους τους χιτώνες.

Επειδή όμως η στένωση του οισοφάγου συμβαίνει σπάνια, ενώ η τοποθέτηση και παραμονή τού Levin είναι μια συχνή ιατρική πράξη, συνάγεται ότι συμβάλλουν και άλλοι παράγοντες. Η χημειοθεραπεία σε ασθενείς με νεοπλασία συμβάλλει στην ανάπτυξη στένωσης, διότι επιβραδύνει την επούλωση των αλλοιώσεων του οισοφαγικού βλεννογόνου που έχουν προκληθεί από την παραμονή τού ρινογαστρικού σωλήνα.

Η πρόκληση υποβλεννογόνιων αιματωμάτων σε εγχειρήσεις τής περιοχής αυτής, φαίνεται επίσης ότι συμβάλλει στην πρόκληση ουλώδους στένωσης. Η συνύπαρξη διαφραγματοκήλης και έλκους τού δωδεκαδακτύλου καθώς και οι εγχειρήσεις τού στομάχου αυξάνουν την πιθανότητα πρόκλησης στένωσης μετά από τοποθέτηση σωλήνα Levin, επειδή προδιαθέτουν σε γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση.

Η κακή θρέψη και η αναιμία των ασθενών είναι επίσης δύο παράγοντες που ευνοούν την εγκατάσταση στένωσης, διότι ο οισοφάγος έχει εύθραυστο βλεννογόνο και παρουσιάζει καθυστερημένη επούλωση. Όλοι οι παράγοντες αυτοί, μαζί με την παλινδρόμηση γαστρικών ή χολωδών υγρών και την παραμονή αυτών στο κατώτερο τμήμα του οισοφάγου, έχουν ως αποτέλεσμα τη δημιουργία εξελκώσεων και σε μερικές περιπτώσεις την ανάπτυξη βαριάς οισοφαγίτιδας και ουλώδους στένωσης του οισοφάγου.

Ο χρόνος που απαιτείται να παραμείνει ο ρινογαστρικός σωλήνας στον οισοφάγο ώστε να προκληθεί στένωση, κυμαίνεται από 1 έως 30 ημέρες. Συνήθως όμως είναι περισσότερες από 5 ημέρες. Επίσης, η ανάπτυξη της στένωσης εμφανίζεται μετά από 3 εβδομάδες μέχρι 4 μήνες από την αφαίρεση του σωλήνα Levin.

Οι στενώσεις που προκαλούνται από την παραμονή τού ρινογαστρικού σωλήνα είναι συνήθως περισσότερο εκτεταμένες σε σχέση με τις άλλες καλοήθεις στενώσεις του κάτω τριτημορίου τού οισοφάγου. Η θεραπεία είναι η ίδια μ’ εκείνη που εφαρμόζεται και σε άλλες καλοήθεις στενώσεις τού οισοφάγου, δηλαδή οι ενδοσκοπικές διαστολές.

Μεγαλύτερη έμφαση θα πρέπει να επιδοθεί στην προφύλαξη των ασθενών από τις στενώσεις αυτές. Τα κυριότερα προφυλακτικά μέτρα είναι τα εξής:

α. Τοποθέτηση του ρινογαστρικού σωλήνα με αυστηρά κριτήρια.

β. Χορήγηση αντιεκκριτικών φαρμάκων κατά τη διάρκεια της παραμονής τού σωλήνα.

γ. Τοποθέτηση του ασθενούς, που φέρει ρινογαστρικό σωλήνα, με το άνω μέρος τού κορμού σε 30º υψηλότερα από το οριζόντιο επίπεδο, προκειμένου να παρεμποδισθεί μηχανικά η ανάρροια.

 

ΜΕΤΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ ΤΟΥ ΟΙΣΟΦΑΓΟΥ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΤΟΜΑΧΟΥ

 

Μετεγχειρητικά ενδέχεται να εμφανισθεί στένωση, όταν γίνει τελικοτελική αναστόμωση του οισοφάγου με οισοφάγο μετά από εκτομή τμήματός του ή αναστόμωση του οισοφάγου με τμήμα τού πεπτικού σωλήνα (στομάχι, γαστρικό κρημνό, λεπτό ή παχύ έντερο). Σε περιπτώσεις όπου έχει συρραφεί τμήμα τού οισοφαγικού αυλού, όπως μετά από εκτομή εκκολπώματος, στένωση προκύπτει σπανιότατα.

Στένωση ενδέχεται επίσης να εμφανισθεί μετά από γαστρεκτομή και γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Billroth II ή γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση κατά Billroth I.  Κατά τα τελευταία έτη, συναντάμε ολοένα και συχνότερα στενώσεις στο στομάχι, μετά από περιοριστικού τύπου εγχειρήσεις που γίνονται για την κακοήθη παχυσαρκία, όπως για παράδειγμα είναι η γαστρογαστροστομία, η κάθετη γαστροπλαστική και οι παρακαμπτήριες γαστρικές επεμβάσεις.

Οι στενώσεις μετά από οισοφαγεκτομή και αναστόμωση είναι περισσότερο προβληματικές, γιατί η υποκείμενη αιτία είναι η ισχαιμία και οι τεχνικές δυσκολίες τής αναστόμωσης. Η συνυπάρχουσα βλάβη τού βλεννογόνου υποδηλώνει ανάρροια του γαστρικού υγρού, που δρα υποβοηθητικά στο σχηματισμό τής στένωσης.

Μετά από οισοφαγογαστρική αναστόμωση με κυκλικό αναστομωτήρα, αναπτύσσεται αναστομωτική στένωση σε ποσοστό 10% έως 20% των ασθενών. Το ποσοστό αυτό δεν μεταβάλλεται στους ασθενείς στους οποίους η αναστόμωση γίνεται με το χέρι. Οι περισσότερες μετεγχειρητικές αναστομωτικές στενώσεις εμφανίζονται στους 6 πρώτους μήνες μετά την εγχείρηση.

 

Αίτια

 

Οι πιθανές αιτίες που ενδέχεται να οδηγήσουν σε στένωση του στομίου μιας αναστόμωσης στο ανώτερο πεπτικό, είναι:

  1. Το οίδημα στους περιαναστομωτικούς ιστούς. Στις περιπτώσεις αυτές η δυσφαγία αρχίζει αμέσως με τη σίτιση και υποχωρεί προοδευτικά σε διάστημα μερικών εβδομάδων.
  2. Η στενότητα του στομίου τής αναστόμωσης. Στην περίπτωση αυτή η δυσκαταποσία αρχίζει με τη σίτιση και δεν υποχωρεί χωρίς κάποια ειδική θεραπεία.
  3. Το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα ή περιαναστομωτικό απόστημα. Η απορρόφηση του αιματώματος και η παροχέτευση του αποστήματος βελτιώνει τη δυσφαγία.
  4. Η γωνίωση του μοσχεύματος (κυρίως του παχέος εντέρου) στην περιοχή τής αναστόμωσης, όταν το μόσχευμα έχει μεγάλο μήκος. Στην περίπτωση αυτή ενδέχεται να χρειασθεί εκτομή τού πλεονάζοντος τμήματος του μοσχεύματος.
  5. Η επούλωση συριγγίου και η συνακόλουθη ανάπτυξη ουλώδους ιστού που προέκυψε από τη ρήξη τής αναστόμωσης.
  6. Όταν η εγχείρηση έχει γίνει για καρκίνο, ενδέχεται να υπάρχει τοπική υποτροπή στην αναστομωτική περιοχή. Στην περίπτωση αυτή η δυσκαταποσία εμφανίζεται μετά από παρέλευση μεγάλου χρονικού διαστήματος από την εγχείρηση. Η διάγνωση τεκμηριώνεται ενδοσκοπικά με τη λήψη βιοπτικού υλικού για ιστολογική εξέταση.

 

Θεραπεία

 

Το μυστικό τής επιτυχίας των ενδοσκοπικών μεθόδων για την αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών στενώσεων στο ανώτερο πεπτικό, είναι ο προσεκτικός σχεδιασμός τής επέμβασης. Προηγείται ο ενδοσκοπικός και ο ακτινολογικός έλεγχος της εστενωμένης περιοχής με αραιό βάριο, για να προσδιοριστεί το μήκος και το εύρος της στένωσης, ο άξονας του πεπτικού σωλήνα κεντρικά και περιφερικά τής αναστόμωσης και η ενδεχόμενη παρεκτόπιση από κάποιο απόστημα.

Εφόσον η αναστόμωση βρίσκεται στον ίδιο άξονα μ’ εκείνον του οισοφάγου, μπορεί να εφαρμοστεί μια από τις γνωστές μεθόδους διαστολών. Προτιμότερη όλων είναι η διαστολή με μπαλόνι, ιδιαίτερα όταν η αναστόμωση βρίσκεται σε κοντινή απόσταση από το ύψος τής γαστροοισοφαγικής συμβολής. Αποτελεσματική είναι επίσης η μέθοδος διαστολής με τη χρήση συρμάτινου οδηγού, είτε αυτή γίνεται με κηρία είτε με καθετήρα μπαλονιού. Όταν η αναστόμωση είναι γωνιωμένη, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στην πλαγιο-πλαγιογαστρονηστιδική αναστόμωση, αντενδείκνυται η χρήση των κηρίων ώθησης Eder-Puestow ή Savary-Gilliard, επειδή ελλείπει ο χώρος περιφερικά τής στένωσης που θα δεχθεί το ρύγχος τού κηρίου και γι’ αυτό ενδέχεται να προκληθεί διάτρηση της νήστιδας.

Εφόσον στην ακτινολογική απεικόνιση η στένωση προσλαμβάνει εικόνα διαφράγματος, επιχειρείται πριν από τη διαστολή η ενδοσκοπική διατομή τού ουλώδους δακτυλίου με το ηλεκτρικό μαχαιρίδιο βελόνης (“Needle Knife Papillotom”) σε ακτινωτή διάταξη, τουλάχιστον σε τέσσερα σημεία. Τα ξένα σώματα που ανευρίσκονται στην αναστομωτική περιοχή, όπως για παράδειγμα ένα μη απορροφήσιμο ράμμα, διατέμνεται με ενδοσκοπικό ψαλίδι και αφαιρούνται με τις ενδοσκοπικές λαβίδες συλλήψεως και αφαίρεσης των ξένων σωμάτων.

Φαίνεται ότι η υπερβολική διαστολή των αναστομώσεων που έχουν γίνει για περιορισμό τού ενδογαστρικού χώρου σε ασθενείς με κακοήθη παχυσαρκία, είναι ανώφελη. Το σύνηθες επιδιωκόμενο εύρος των αναστομώσεων αυτών κατά την αρχική επέμβαση κυμαίνεται από 28 έως 30 Fr. Εάν το στόμιο διευρυνθεί σημαντικά, έτσι ώστε να διέρχεται ευχερώς το ενδοσκόπιο (36 Fr), ενδέχεται ο ασθενής να ανακτήσει πολύ γρήγορα το περιττό σωματικό βάρος. Επιπλέον, μετά την υπερβολική  διαστολή τού στομίου ενδέχεται να εμφανισθεί το «σύνδρομο Dumping» καθώς  και αλκαλική γαστρίτιδα.

Μετά από αντικατάσταση του οισοφάγου με παχύ έντερο, που συνήθως γίνεται για ολοσχερή στένωση του οισοφάγου από κατάποση καυστικής ουσίας, επιχειρείται ενδοσκοπικός έλεγχος της αναστομωτικής περιοχής στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο. Εάν διαπιστωθεί στένωση της αναστόμωσης, συνιστώνται διαστολές σε εβδομαδιαία μεσοδιαστήματα για 1 μήνα. Στη συνέχεια, οι διαστολές επαναλαμβάνονται κάθε 2 έως 3 εβδομάδες, με σημαντικό ποσοστό επιτυχίας στην πλειονότητα των ασθενών.

 

ΠΥΛΩΡΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ

 

Ο ρόλος των ενδοσκοπικών διαστολών στην πυλωρική στένωση είναι αμφιλεγόμενος. Ενώ από τεχνική άποψη οι διαστολές τού πυλωρού είναι μια απλή και ασφαλής μέθοδος, τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα παραμένουν αβέβαια. Καθώς όμως πολλοί χειρουργοί αναφέρουν εξαιρετικά αποτελέσματα από τις διεγχειρητικές διαστολές τού πυλωρού, που θεωρούνται ισοδύναμα μ’ εκείνα της πυλωροπλαστικής, προσδοκάται ότι και τα αποτελέσματα των ενδοσκοπικών διαστολών θα είναι εξίσου ικανοποιητικά.

Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, μαζί με τις ουλώδεις αλλοιώσεις συνυπάρχει και ενεργό έλκος. Ακόμα και τότε, οι διαστολές ολοκληρώνονται με ασφάλεια, οπότε επιτυγχάνεται άμεση εντυπωσιακή ανακούφιση από τα συμπτώματα της γαστρικής στάσης.

Οι ασθενείς με πυλωρική στένωση συχνά προσέρχονται με σοβαρά ελλείμματα θρέψης και ως εκ τούτου παρουσιάζουν υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο και θνητότητα που ανέρχεται μέχρι και σε 19%. Στην κατηγορία αυτή των ασθενών, οι ενδοσκοπικές διαστολές, με τη βελτίωση της προεγχειρητικής κατάστασης του ασθενούς, συμβάλλουν έμμεσα στην ελάττωση της χειρουργικής θνητότητας.

Απόλυτη ένδειξη για ενδοσκοπική θεραπεία τής πυλωρικής στένωσης θεωρείται η μη εγχειρησιμότητα και ο υψηλός εγχειρητικός κίνδυνος του ασθενούς.

Μια άλλη εφαρμογή των ενδοσκοπικών διαστολών τού πυλωρού είναι η ενδοθωρακική θέση τού στομάχου μετά από οισοφαγεκτομή. Ορισμένοι χειρουργοί δεν εκτελούν πυλωροπλαστική μετά από οισοφαγεκτομή και ενδοθωρακική οισοφαγογαστρική αναστόμωση, η οποία άλλωστε συνοδεύεται υποχρεωτικά και από στελεχιαία βαγοτομή. Πιστεύουν ότι η ανάρροια χολής προκαλεί μεγαλύτερα προβλήματα απ’ ό,τι η καθυστερημένη γαστρική κένωση, η οποία εξάλλου μπορεί να αντιμετωπισθεί επιτυχώς μετεγχειρητικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές τού πυλωρού.

Σε καλοήθη πεπτικά έλκη, ανθιστάμενα στη φαρμακευτική αγωγή και χωρίς επιπλοκές, η ενδοσκοπική θωρακοσκοπική στελεχιαία βαγοτομή, σε συνδυασμό με τις ενδοσκοπικές διαστολές τού πυλωρού, αποτελούν μια αποτελεσματική θεραπευτική μέθοδο, η οποία εκπληρώνει στο μέγιστο δυνατό βαθμό τα πλεονεκτήματα της «ελάχιστα τραυματικής χειρουργικής». Η τακτική αυτή φαίνεται ελκυστική και ενδέχεται να αποτελέσει στο εγγύς μέλλον τη χειρουργική θεραπεία εκλογής των μη επιπλακέντων πεπτικών ελκών.

 

Τεχνική

 

Οι μόνοι κατάλληλοι διαστολείς για τις ενδοσκοπικές διαστολές τού πυλωρού, είναι οι καθετήρες με μπαλόνια, που διέρχονται μέσα από το κανάλι εργασίας τού ενδοσκοπίου (Rigiflex TTS Balloon Catheter). Κατάλληλα μεγέθη είναι τα μπαλόνια που έχουν τελική διάμετρο 1,5 έως 1,8 cm. Για την ευχερή διέλευση των μπαλονιών απαιτείται ευρυκάναλο εύκαμπτο ενδοσκόπιο, με κανάλι εργασίας διαμέτρου 3,7 mm.

Αρχικά το μπαλόνι λιπαίνεται με λάδι σιλικόνης και διερχόμενο διά του καναλιού εργασίας τού ενδοσκοπίου, τοποθετείται στο μέσο τής εστενωμένης περιοχής, οπότε και διατείνεται βαθμιαία. Στη θέση αυτή συγκρατείται για 30 sec και στη συνέχεια αποσυμπιέζεται.

Αμέσως μετά τη διαστολή, το ενδοσκόπιο προωθείται μέσα από τη στένωση και επί αμφιβολίας τής φύσεως της στένωσης, λαμβάνεται βιοπτικό υλικό για ιστολογική εξέταση.

Δύο ώρες μετά τη διαστολή, ο ασθενής λαμβάνει υγρά και εφόσον το αποτέλεσμα κρίνεται επιτυχές, χορηγείται και στερεά τροφή μετά από 6 ώρες.

 

ΔΙΑΦΡΑΓΜΑΤΑ ΤΟΥ ΑΝΤΡΟΥ

 

Τα διαφράγματα στο άντρο διαγιγνώσκονται ευχερέστερα και πιο αξιόπιστα με ακτινολογικό τρόπο. Αποτελούν μεμβρανώδη σχηματισμό που συνήθως βρίσκεται στην προπυλωρική μοίρα τού στομάχου. Όταν το άνοιγμα είναι μικρό, το διάφραγμα ερμηνεύεται εσφαλμένα ως πυλωρός. Η ενδοσκοπική εικόνα είναι όμοια μ’ εκείνη της πυλωρικής στένωσης.

Εφόσον η ακτινολογική και η ενδοσκοπική διάγνωση του διαφράγματος είναι βέβαιη, επιχειρείται αρχικά η ακτινοειδής διατομή στα τέσσερα τεταρτημόρια με ηλεκτροδιαθερμία, με τη βοήθεια ενός σφιγκτηροτόμου. Επακολουθεί η διαστολή τής στένωσης με μπαλόνια, όπως ακριβώς γίνεται στην πυλωρική στένωση.

ΣΤΕΝΩΣΗ ΠΡΩΚΤΙΚΟΥ ΣΩΛΗΝΑ

 

Στα παιδιά, η αιτία τής στένωσης του πρωκτικού σωλήνα συνήθως είναι «συγγενής», ενώ στους ενήλικες είναι δευτεροπαθής και προκύπτει μετά από χειρουργικές επεμβάσεις για αιμορροϊδοπάθεια, συρίγγια και κονδυλώματα. Η χρόνια δυσχεσία οδηγεί σε δυσκοιλιότητα, που εκδηλώνεται με διάταση του ορθού και μαζική κοπρόσταση. Η πρώτη συνεδρία διαστολών γίνεται υπό γενική αναισθησία με τους διαστολείς Hegar, μέχρι ενός μεγέθους που να είναι ευχερής η δακτυλική εξέταση και η διέλευση του εύκαμπτου ενδοσκοπίου για σιγμοειδοσκόπηση.

Η αδιάλειπτη χορήγηση μαλακτικών ουσιών των κοπράνων ενδέχεται να ελαττώσει τον αριθμό των αναγκαίων διαστολών τού πρωκτικού σωλήνα, προκειμένου να αποκατασταθεί η φυσιολογική λειτουργία τής κένωσης του εντέρου.

 

 

 

ΑΝΑΣΤΟΜΩΤΙΚΗ ΣΤΕΝΩΣΗ ΤΟΥ ΟΡΘΟΣΙΓΜΟΕΙΔΟΥΣ

 

Οι πιο συνήθεις αναστομωτικές επιπλοκές μετά από χαμηλή πρόσθια εκτομή τού ορθοσιγμοειδούς είναι η διαφυγή και η στένωση. Ο πρώιμος συστηματικός ακτινολογικός έλεγχος της αναστόμωσης πολύ συχνά αναδεικνύει την παρουσία στένωσης, η οποία όμως σπάνια συνοδεύεται με συμπτώματα. Πολλές από τις στενώσεις αυτές υποχωρούν με την πάροδο του χρόνου.

Στις περιπτώσεις εκείνες όπου η στένωση είναι συμπτωματική και εκδηλώνεται με δυσκοιλιότητα, δυσχεσία και κωλικοειδή κοιλιακά άλγη, απαιτείται θεραπευτική ενδοσκοπική παρέμβαση, που υλοποιείται με τις διαστολές.

Η ακτινολογική μελέτη τής εστενωμένης αναστομωτικής περιοχής είναι κεφαλαιώδους σημασίας για το θεραπευτικό σχεδιασμό. Οι στενώσεις που βρίσκονται κάτω από το ύψος τής ανάκαμψης του περιτόναιου, διαστέλλονται εύκολα και με ασφάλεια, επειδή στην περιοχή αυτή το ορθό υποστηρίζεται από το πυελικό τοίχωμα και η ενδοσκοπική προσπέλαση είναι ευχερής.

Για τις στενώσεις που βρίσκονται πάνω από την ανάκαμψη του περιτόναιου, επιβάλλεται η προσεκτική ακτινολογική μελέτη τού άξονα του εντέρου κεντρικά και περιφερικά τής στένωσης, με τη μέθοδο «της διπλής σκιαγραφικής αντίθεσης». Με τον τρόπο αυτό, γίνεται διάκριση της μεμβρανώδους-δακτυλιοειδούς στένωσης της αναστόμωσης από τη σύγκαμψη του άξονα του εντέρου στην αναστομωτική περιοχή.

Η μεμβρανώδης-δακτυλιοειδής στένωση αντιμετωπίζεται επιτυχώς με τις ενδοσκοπικές διαστολές μέσω μπαλονιών ή με τη θερμική διατομή τού ινώδους δακτυλίου με σφιγκτηροτόμο.

Αντίθετα, η στένωση που οφείλεται σε σύγκαμψη του εντέρου, που προκαλεί σοβαρά λειτουργικά προβλήματα, απαιτεί χειρουργική διερεύνηση.

 

ΚΑΛΟΗΘΕΙΣ  ΣΤΕΝΩΣΕΙΣ  ΧΟΛΗΦΟΡΩΝ

 

Αίτια

 

Οι  αιτίες  των  καλοήθων  στενώσεων  των  χοληφόρων  είναι   πολυποίκιλες,  όπως  φαίνεται  στον  πίνακα 1. Η πλειονότητα των καλοήθων στενώσεων, σε ποσοστό που ανέρχεται σε 90%-95% των περιπτώσεων, οφείλεται σε προηγηθέντα εγχειρητικό τραυματισμό. Η χολοκυστεκτομή είναι υπεύθυνη σε ποσοστό 90%, η χοληδοχοτομή σε 5%, η γαστρεκτομή σε 3% και οι διάφορες εγχειρήσεις στην παγκρεατοδωδεκαδακτυλική περιοχή σε ποσοστό 2% των περιπτώσεων. Ένας μικρός αριθμός καλοήθων στενώσεων οφείλεται σε φλεγμονώδη αίτια, όπως σε διάβρωση του χοληδόχου πόρου από εσωτερικό χοληφόρο συρίγγιο, υφηπατική συλλογή, υποτροπιάζουσα χολαγγειΐτιδα και παγκρεατίτιδα.

Υπάρχουν και περιπτώσεις όπου αναπτύσσεται στένωση χωρίς να έχει προηγηθεί κάκωση και με έκπληξη κατά την επανεγχείρηση ανευρίσκεται ουλώδης πλάκα στην περιοχή της πύλης, ενώ η προηγηθείσα χολοκυστεκτομή έγινε lege artis και ευχερώς. Είναι πιθανόν, ο ουλώδης αυτός σχηματισμός να προκλήθηκε από εγκλωβισμό τής χολής και τοπική περιτονίτιδα στην υφηπατική περιοχή. Για το λόγο αυτό, αντενδείκνυται η περιτοναϊκή επικάλυψη της περιοχής και συνιστάται ενθέρμως η υφηπατική παροχέτευση.

Αν  και  το  άμεσο  χειρουργικό  τραύμα επί των χοληφόρων αποτελεί  την κύρια αιτία  στη  συντριπτική  πλειοψηφία  των  ασθενών με στένωση των χοληφόρων, πιστεύεται ότι  μη  αναγνωρισθείσες  αγγειακές  βλάβες ενδέχεται να   αποτελούν  τη  γενεσιουργό αιτία  σε πολλές περιπτώσεις,  λόγω  της  ισχαιμίας που επιφέρουν. Η στένωση στις περισσότερες περιπτώσεις εκδηλώνεται  μετά  από λίγους μήνες μέχρι και έτη μετά την κάκωση και εκδηλώνεται με ανώδυνο ίκτερο και χολαγγειΐτιδα, η οποία συχνότερα επισυμβαίνει επί παρουσίας μερικής, παρά πλήρους, απόφραξης.

Οι περισσότεροι από τους ασθενείς αυτούς εκδηλώνουν τα πρώτα κλινικά σημεία της πάθησης στο τέλος του πρώτου έτους και σχεδόν όλοι μέχρι το τέλος του δεύτερου έτους μετά την εγχείρηση. Στις μισές περίπου περιπτώσεις, η κάκωση εντοπίζεται στη συμβολή τού κυστικού πόρου με την κύρια χοληφόρο οδό.

Με  την  ευρεία  διάδοση  της  λαπαροσκοπικής  χολοκυστεκτομής παρατηρήθηκε αύξηση  στη  συχνότητα  των ιατρογενών  κακώσεων  και στενώσεων  στα  χοληφόρα,  συγκριτικά  με  την περίοδο της ανοικτής χολοκυστεκτομής. Η συχνότητα  εμφάνισης  των  κακώσεων  των  χοληφόρων  μετά  από  ανοικτή  χολοκυστεκτομή  κυμαίνεται  από  0,25%  έως  0,5%,  ενώ μετά  από  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  από 0,5% έως  1%.

Κύριοι  παράγοντες για την πρόκληση των ιατρογενών κακώσεων επί των χοληφόρων είναι  η μη  αναγνώριση  των ανατομικών  στοιχείων, οι  ανατομικές  ανωμαλίες,  η  κακή  χρήση  της  διαθερμίας  και η  έλλειψη  εμπειρίας  τού  χειρουργού. Είναι  διαπιστωμένο  ότι  οι  κακώσεις  των  χοληφόρων που προκύπτουν από τη  λαπαροσκοπική  χολοκυστεκτομή  είναι  βαρύτερες, βρίσκονται  κοντά  στο  διχασμό τού κοινού ηπατικού πόρου και  παρουσιάζουν  δύσκολα  τεχνικά  προβλήματα κατά την αποκατάστασή τους.

Στο  σύνδρομο  Mirizzi, μεταξύ των άλλων, απαντάται και καλοήθης  στένωση  του  χοληδόχου πόρου. Με  την  E.R.C.  απεικονίζεται  εξεσημασμένη,  ασύμμετρη  στένωση  στο  μέσο  τού  ηπατοχοληδόχου πόρου,  με  ομαλό  περίγραμμα. Οι  μετατραυματικές  στενώσεις  είναι σχετικά σπάνιες. Προκύπτουν  μετά  από  τροχαία  ατύχηματα,  όπου  υπάρχει  ρήξη  του   ήπατος.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

_________________________________________________

 

Πίνακας 1: Αιτίες καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων

_________________________________________________

  1. 1.     Μετεγχειρητικά
  • Χολοκυστεκτομή
  • Χοληδοχοτομή – σωλήνας  Kehr
  • Παγκρεατεκτομή
  • Διατιτραίνον  έλκος  δωδεκαδακτύλου
  •  Μεταμόσχευση  ήπατος
  1. 2.     Μετατραυματικά
  • Κοιλιακό  τραύμα
  • Ρήξη  ήπατος
  1. 3.     Παθήσεις  παγκρέατος
  • Χρόνια  παγκρεατίτιδα
  • Οξεία  παγκρεατίτιδα
  • Ψευδοκύστεις
  1. 4.     Σκληρυντική  χολαγγειΐτιδα
  • Πρωτοπαθής
  • Δευτεροπαθής
    • Μετά  ενδοαρτηριακή  ΧΘΠ
    • Μετά μεταμόσχευση  ήπατος
  1. 5.     Φλεγμονές
  • Μικροβιακή  χολαγγειΐτιδα
  • Σύνδρομο  Mirizzi
  • Υφηπατικό  απόστημα – συλλογή
  • Εχινόκοκκος  κύστη
  • Κρυπτοσποριδίωση  (AIDS)
  1. 6.     Στένωση της θηλής του Vater
  2. 7.     Συγγενείς  ανωμαλίες
  • Με  κύστη  χοληδόχου  πόρου
  • Ανωμαλία  χολοπαγκρεατικής  συμβολής
  1. 8.     Διάφορα
  • Ιδιοπαθής
  • Πολυκυστικό  ήπαρ
  • Αγγειακές  ανωμαλίες

_________________________________________________

 

Διάγνωση

 

Τα εργαστηριακά και τα κλινικά  ευρήματα  των  καλοήθων  στενώσεων  των  χοληφόρων ομοιάζουν μ’ εκείνα της μεθηπατικής χολόστασης. Όχι σπάνια, εκδηλώνονται με υποτροπιάζοντα επεισόδια σηπτικής χολαγγειΐτιδας, που χαρακτηρίζονται από πυρετό,  ίκτερο,  ρίγος,  κνησμό  και  επιγαστρικό  πόνο. Δευτερογενώς, αναπτύσσεται  λιθίαση στην προστενωτική περιοχή λόγω  της χολικής στάσης. Επί  μακροχρόνιας διάρκειας της νόσου, αναπτύσσεται δευτεροπαθής  χολική  κίρρωση.

Η  E.R.C.P.  είναι  η  πιο  αποτελεσματική και αξιόπιστη μέθοδος  για  τη  διάγνωση και την αντικειμενική αξιολόγηση του μεγέθους του προβλήματος,  γιατί  αναδεικνύει  με  ευκρινή  τρόπο  το   ύψος,  το  μήκος,  τη  μορφολογία  και  πιθανόν  την  αιτία (π.χ. Clips) της στένωσης. Όταν  για  ανατομικούς  λόγους δεν είναι  εφικτή η  υλοποίηση της E.R.C.P.,  η  διαδερμική  διηπατική  χολαγγειογραφία (PTC) παρέχει τις πιο χρήσιμες πληροφορίες. Σημαντικά  είναι τα ευρήματα που  αποκομίζονται  από  το  υπερηχογράφημα,  την  αξονική  τομογραφία  και  τη  M.R.C.P.

Αν  και  η  ακτινολογική  απεικόνιση μαζί  με  το ατομικό αναμνηστικό  μάς  παρέχουν  σημαντικές πληροφορίες για  τη  φύση  τής στένωσης, σε μερικές  περιπτώσεις  είναι  απαραίτητο  να  επιβεβαιωθεί η καλοήθεια με ενδοσκοπική λήψη  κυτταρολογικού  και  βιοπτικού  υλικού  για ιστολογική  εξέταση.

 

Ταξινόμηση

 

Οι καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων ταξινομούνται ανάλογα με την ανατομική περιοχή όπου βρίσκονται, σε: ενδοηπατικές και εξωηπατικές. Ενδέχεται να είναι μονήρεις ή πολλαπλές.

Ειδικότερα, οι  στενώσεις  που  εντοπίζονται  κοντά  στην  πύλη  τού ήπατος  ταξινομούνται  σε  τέσσερις  τύπους  κατά  Bismuth. Ο  τύπος  Ι  περιλαμβάνει  τη  στένωση  στον   ηπατοχοληδόχο  πόρο   που βρίσκεται σε απόσταση  πάνω  από  2 cm   από  το  ύψος  τής  συμβολής  των  δύο  ηπατικών  πόρων,  ενώ  όταν  η  απόσταση  είναι  μικρότερη από 2 cm,  έχουμε  τον  τύπο  ΙΙ. Στον  τύπο  ΙΙΙ  η στένωση  βρίσκεται  στο  ύψος  τής  συμβολής  και  διατηρείται  η  επικοινωνία  μεταξύ  του  δεξιού  και  αριστερού  ηπατικού  πόρου. Ο  τύπος  IV  συνιστά  την  πιο  βαριά  μορφή   και  χαρακτηρίζεται  από  στένωση  που  εκτείνεται  στην  περιοχή  τού  διχασμού,  χωρίς  να  υπάρχει  επικοινωνία  μεταξύ  των  δύο  ηπατικών  πόρων.

 

Αντιμετώπιση

 

Η θεραπευτική αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων είναι κατεξοχήν χειρουργική και στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων υλοποιείται με διαφόρου τύπου χολοπεπτικές αναστομώσεις. Σκοπός τής εγχειρήσεως είναι να επιτευχθεί μια αναστόμωση με τη μικρότερη πιθανότητα υποτροπής και με τη μεγαλύτερη δυνατότητα για ακώλυτη ροή τής χολής, ώστε να αποφευχθεί η χολική στάση, η οποία έχει ως συνέπεια τη χολαγγειΐτιδα και τη χολική κίρρωση.

Η χειρουργική θεραπεία συνοδεύεται από αρκετά υψηλή συχνότητα επιπλοκών και θανάτων, ιδιαίτερα εάν πρόκειται για ηλικιωμένους ασθενείς με συνυπάρχοντα καρδιοαναπνευστικά νοσήματα. Ακόμα και σε έμπειρα χέρια η θνητότητα των εγχειρήσεων αυτών κυμαίνεται σε ποσοστό από 4% έως 13%, ενώ η νοσηρότητα προσεγγίζει το 25%. Επιπλέον, τα αποτελέσματα των χειρουργικών επεμβάσεων δεν είναι μόνιμα και παρουσιάζουν μεγάλο ποσοστό υποτροπών, το οποίο αυξάνεται συνεχώς με την πάροδο του χρόνου. Οι επανεγχειρήσεις είναι αναγκαίες σε ποσοστό 25%-35% και θεωρούνται αυξημένου κινδύνου. Τα αποτελέσματα είναι αμφίβολα και μερικές φορές είναι αδύνατες από τεχνική άποψη.

Οι επανορθωτικές εγχειρήσεις πρέπει να γίνονται ευθύς εξαρχής σωστά, επειδή όσο ο αριθμός των προηγηθεισών εγγχειρήσεων αυξάνεται, τόσο μεγαλώνει και η αναλογία των μη ικανοποιητικών αποτελεσμάτων. Γενικά, οι παράγοντες που επηρεάζουν το αποτέλεσμα μιας επανορθωτικής εγχείρησης, είναι οι ακόλουθοι:

–        Αριθμός προηγηθεισών εγχειρήσεων·

–        Ανατομική θέση τής στένωσης·

–        Τύπος επανορθωτικής εγχείρησης·

–        Επίτευξη συμπλησίασης βλεννογόνου προς βλεννογόνο·

–        Παρουσία χολαγγειΐτιδας·

–        Ιστορικό σοβαρών λοιμώξεων·

–        Παρουσία ηπατικής κίρρωσης και πυλαίας υπέρτασης.

Μια δόκιμη θεραπευτική εναλλακτική αντιμετώπιση των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων αποτελούν οι ενδοσκοπικές και οι διαδερμικές διηπατικές μέθοδοι θεραπείας. Οι μέθοδοι αυτές, σε σύγκριση με τις χειρουργικές, είναι περισσότερο ασφαλείς και παρουσιάζουν επαναληπτικότητα, χωρίς ιδιαίτερη επιβάρυνση για τους ασθενείς. Απευθύνονται κυρίως σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών και όχι στο σύνολο των ασθενών με στενώσεις των χοληφόρων ή με υποτροπή των βλαβών μετά από χειρουργική αποκατάσταση.

Επιπλέον, με τις μεθόδους αυτές απεικονίζεται το χοληφόρο δένδρο και παρέχονται ακριβείς πληροφορίες αναφορικά με τη θέση και την έκταση της βλάβης. Ο χειρουργός είναι σε θέση να σχηματίσει ολοκληρωμένη εικόνα για την κατάσταση του χοληφόρου δένδρου και να σχεδιάσει με ασφαλέστερα κριτήρια τη χειρουργική επέμβαση.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι παρέχουν τη δυνατότητα παροχέτευσης του χοληφόρου δένδρου με την τοποθέτηση ρινοχολικού καθετήρα ή εσωτερικής ενδοπρόθεσης. Η συνεισφορά αυτή είναι πολύτιμη σε ασθενείς με ίκτερο και χολαγγειΐτιδα, επειδή δίδεται ο χρόνος για να βελτιωθεί η γενική κατάσταση του ασθενούς και να οδηγηθεί στο χειρουργείο υπό καλύτερες συνθήκες και με φυσιολογική την ηπατική λειτουργία. Οι παράμετροι αυτές έχουν ως αποτέλεσμα την ελαχιστοποίηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας.

Συμπερασματικά, η θεραπευτική αντιμετώπιση των ασθενών με καλοήθεις στενώσεις των χοληφόρων συνιστά μια δύσκολη και επίμονη υπόθεση και τα αποτελέσματα δεν είναι πάντοτε ικανοποιητικά. Για κάθε συγκεκριμένο ασθενή θα πρέπει να επιλέγεται η κατάλληλη μέθοδος μετά την ολοκλήρωση του διαγνωστικού ελέγχου και την προετοιμασία του (πίνακας 7). Αν και η θεραπεία είναι κατά βάση χειρουργική, σε επιλεγμένες ομάδες ασθενών οι ενδοσκοπικές μέθοδοι μπορούν να προσφέρουν ανεκτίμητη βοήθεια στη διαγνωστική και θεραπευτική προσέγγιση των προβλημάτων αυτών. Οποιαδήποτε μορφή θεραπείας θα πρέπει να επιχειρείται από έμπειρους ιατρούς, γιατί τα περιθώρια αποτυχίας σε τέτοιους ασθενείς είναι περιορισμένα.

Η συνολική αντιμετώπιση του ασθενούς με κλινικοεργαστηριακά ευρήματα που συνηγορούν για καλοήθη στένωση της κύριας χοληφόρου οδού, υπό μορφή σχηματικού αλγόριθμου παρουσιάζεται στον πίνακα 7.

 

Μετεγχειρητικές  στενώσεις

 

Μέχρι  πριν  από λίγα  χρόνια,  οι μετεγχειρητικές στενώσεις των  χοληφόρων  αντιμετωπίζονταν  αποκλειστικά και μόνο με  χειρουργικό τρόπο. Το  ίδιο  αποτελεσματική  είναι  η  επεμβατική  ενδοσκοπική  μέθοδος  στην αντιμετώπιση  του  κλινικού  αυτού  προβλήματος, όταν  γίνεται παλίνδρομα διά  της  θηλής τού Vater  και  επί  αδυναμίας,  διαδερμικά  διηπατικά.

Οι  περισσότερες  καλοήθεις  στενώσεις  των  χοληφόρων  διευρύνονται  σε  ικανοποιητικό  βαθμό με τις ενδοσκοπικές διαστολές,  που  γίνονται  με ειδικό καθετήρα  που  στην  άκρη  του  φέρει μπαλόνι,  ικανό  να δεχθεί  υψηλές  πιέσεις. Η διάρκεια  και  ο  αριθμός  των  συνεδριών  των  διαστολών  καθορίζονται  κυρίως  με εμπειρικό  τρόπο. Έχουν  σχέση  με  τη  φύση  τής  στένωσης και το βαθμό τής  περιστενωτικής  ίνωσης. Οι περισσότεροι ερευνητές διαστέλλουν με μπαλόνι, τελικής διαμέτρου 1 cm.

Βασική προϋπόθεση για την επιτυχή διεκπεραίωση των ενδοσκοπικών διαστολών είναι η διεκβολή συρμάτινου οδηγού προς τα διευρυσμένα ενδοηπατικά χοληφόρα αγγεία διαμέσου της στένωσης. Επί του συρμάτινου οδηγού διολισθαίνει ο καθετήρας με μπαλόνι, ο οποίος τοποθετείται στη σωστή θέση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Το μπαλόνι φουσκώνει με αέρα ή αραιωμένο σκιαγραφικό υλικό για καλύτερο έλεγχο, με πίεση 10-15 Atm για χρονικό διάστημα 30 sec έως 30 λεπτών. Όσο περισσότερο διαρκεί η διαστολή, τόσο καλύτερα είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα, αν και η άποψη αυτή δεν τεκμηριώνεται επαρκώς με τα κλινικοερευνητικά δεδομένα.

Μεγαλύτερη σημασία και από τη διάρκεια της διαστολής έχει η ακτινολογική εικόνα κατά τη διαδικασία τής διαστολής. Βασικό σημείο επιτυχούς διαστολής αποτελεί η εξάλειψη της κλεψυδροειδούς διαμόρφωσης που προσλαμβάνει το μπαλόνι στη θέση τής στένωσης. Αυτό υποδηλώνει πλήρη διαστολή και πρέπει να αποτελεί τον τελικό στόχο.

Έχει παρατηρηθεί ότι ποσοστό 20%-30%  των  στενώσεων  μετά  από τις ενδοσκοπικές διαστολές  υποτροπιάζει, σε σύντομο χρονικό διάστημα. Για  τη  σταθεροποίηση  των  αποτελεσμάτων  των  διαστολών  και  την  πρόληψη  της  υποτροπής,  τοποθετούνται στην περιοχή τής στένωσης  αμέσως  μετά τις διαστολές  πλαστικές  ενδοπροθέσεις. Αυτό  κρίνεται ιδιαίτερα χρήσιμο όταν  οι  στενώσεις  είναι  χρόνιες,  περιβάλλονται  από  πλούσιο  και σκληρό  ινώδη  ιστό, που  δεν  ενδίδει  εύκολα με τις  διαστολές.

Από  πειραματικές και κλινικές  μελέτες προέκυψε ότι τα καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την τοποθέτηση τουλάχιστον δύο πλαστικών  ενδοπροθέσεων, διαμέτρου 10 Fr η καθεμία. Ο  προτεινόμενος   συνολικός  χρόνος  παραμονής  είναι  ένα  έτος. Κάθε  τρεις  μήνες προτείνεται η προληπτική αντικατάσταση  των  ενδοπροθέσεων,  για  την  αποφυγή  των  χολαγγειΐτιδων  λόγω  απόφραξης από τη χολική λάσπη. Με την τακτική αυτή, 70%-80%  των  ασθενών επιδεικνύει καλό  θεραπευτικό  αποτέλεσμα,  χωρίς να σημειωθεί υποτροπή  τής  στένωσης, μέσα σε χρόνο παρακολούθησης δύο ετών.

Αναντίρρητα,  η  ενδοσκοπική διαστολή των καλοήθων στενώσεων των χοληφόρων είναι μια δύσκολη  και  χρονοβόρα εξέταση,  ιδιαίτερα  όταν  αυτές εντοπίζονται στο  ύψος  τής  συμβολής  των δύο ηπατικών  πόρων. Πιστεύεται  ότι  η  ενδοσκοπική  προσέγγιση πρέπει  να  αποτελεί  την  αρχική  θεραπεία  και  επί  αποτυχίας αυτής, να  επιχειρείται  η χειρουργική επίλυση του προβλήματος.

Οι  καλοήθεις  στενώσεις των χοληφόρων προδιαθέτουν στο σχηματισμό λίθων  στο  προστενωτικό  τμήμα  τού  χοληφόρου  δένδρου, λόγω  της χολικής στάσης. Οι λίθοι αυτοί αποφράσσουν συχνά τη χοληφόρο οδό και αποτελούν αιτία πρόκλησης επεισοδίων μικροβιακής χολαγγειΐτιδας, και γι’ αυτό πρέπει να απομακρύνονται πλήρως. Προϋπόθεση  για  την  αποτελεσματική αφαίρεση  του  λίθου  είναι  ο  παραμερισμός  τής  στένωσης.

Η δυνατότητα ενδοσκοπικής απομάκρυσης του λίθου προσδιορίζεται από  το  μέγεθός  του  και  τη  θέση  τής  στένωσης. Αρχικά  επιχειρείται  θρυμματισμός  τού  λίθου  με  εξωσωματική  λιθοτριψία (ESWL)  και  ακολούθως τα  θραύσματα αφαιρούνται με  καλάθι τύπου Dormia. Σε  δύσκολες  περιπτώσεις  μπορεί  να απαιτηθεί  χολαγγειοσκόπηση  (mother-baby τεχνική)  και  λιθοτριψία  με  Laser  υπό άμεση  όραση.

Σε δύσκολες ηπατικονηστιδικές  αναστομώσεις  με   υποτροπιάζουσες  στενώσεις, όπου το τελικό αποτέλεσμα προοιωνίζεται αμφίβολο, σημαντικά  επωφελής έχει  αναδειχθεί  η προφυλακτική  τοποθέτηση  του  τυφλού  άκρου  τής  ελεύθερης  έλικας  της  νήστιδας που χρησιμοποιείται για την αναστόμωση (Roux en Y) στο πλάγιο  κοιλιακό  τοίχωμα,  κάτω  από  το  δέρμα. Το  τυφλό  άκρο  τής  νήστιδας καθηλώνεται προσεκτικά  και η  θέση  σηματοδοτείται  με  μεταλλικά  clips  ή  ακτινοσκιερό  δακτύλιο.

Σε μελλοντικά προβλήματα από την αναστόμωση, η εισαγωγή των  λεπτών  ενδοσκοπίων και των διαφόρων  καθετήρων  στην  τυφλή  αυτή  έλικα  γίνεται με  μικρή  χειρουργική  τομή  στο  δέρμα  υπό  τοπική  αναισθησία. Από τη θέση αυτή,  εισάγεται  λεπτό  ενδοσκόπιο, η  άκρη  του  οποίου  προωθείται  στην  περιοχή  τής  ηπατικονηστιδικής  αναστόμωσης. Υπό  ακτινολογικό  έλεγχο  και  ενδοσκοπική  όραση  καθετηριάζεται  με  εύκαμπτους συρμάτινους οδηγούς  η  εστενωμένη  χολοπεπτική  αναστόμωση  και  επακολουθούν  διαστολές  με  καθετήρες μπαλονιού στα επιθυμητά επίπεδα. Μετά την επέμβαση αυτή, συρράπτεται η εντεροστομία και καθηλώνεται πάλι στο υποδόριο, για ενδεχόμενη μελλοντική χρήση, επί υποτροπής των προβλημάτων.

Επί  αποτυχίας  του παλίνδρομου  καθετηριασμού  τής  στένωσης,  η εισαγωγή τού  συρμάτινου οδηγού γίνεται ευχερέστερα διά  της διαδερμικής  διηπατικής  οδού  (Rendezvous τεχνική).

Μετά την ολοκλήρωση των διαστολών,  για  τη  διατήρηση  του  διατατικού  αποτελέσματος, προτείνεται η τοποθέτηση δύο  σωλήνων  παροχέτευσης  ως  νάρθηκες,  η  άκρη  των  οποίων  εξέρχεται από το τυφλό  άκρο  τής  νήστιδας. Με τον τρόπο αυτό αποσυμπιέζεται το χοληφόρο δίκτυο, προστατεύεται η αναστόμωση και παρεμποδίζεται η επιγενής στένωση από τις επακολουθούσες διεργασίες ουλοποίησης. Ο  χρόνος  παραμονής  ποικίλλει  από  3 έως  12 μήνες.

Η παραπάνω τεχνική παρουσιάζει  σημαντικά  πλεονεκτήματα  έναντι  της διαδερμικής  διηπατικής  μεθόδου. Στερείται  σοβαρών επιπλοκών  και  παρέχει  τη  δυνατότητα  πρόσβασης  σε  όλους  τους  κλάδους  των ενδοηπατικών  χοληφόρων  από  μία  μόνο  είσοδο  στο  δέρμα. Οι  προσπάθειες  μπορούν  να  επαναληφθούν  για  παρατεταμένο  χρονικό  διάστημα,  χωρίς  ουσιαστικό  κίνδυνο  για  τον  ασθενή  και  χωρίς  την   ανάγκη  ύπαρξης  διαδερμικού  διηπατικού  καθετήρα.

Από  την  προσιτή  βιβλιογραφική  ανασκόπηση  δεν  υπάρχουν  προοπτικές  τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες  που   να  συγκρίνουν  την  αποτελεσματικότητα  της  χειρουργικής και της ενδοσκοπικής  μεθόδου. Παράλληλα  με  την  εμπειρία  τού  χειρουργού,  του  ενδοσκόπου  και  του  επεμβατιστή-ακτινολόγου,  μια  πλειάδα  άλλων  παραγόντων  καθορίζουν  το  τελικό  αποτέλεσμα. Ως  κακοί    προγνωστικοί  παράγοντες  θεωρούνται οι ακόλουθοι:

  1. Πολλαπλές  αποτυχημένες  χειρουργικές  προσπάθειες·
  2. Συμμετοχή  στη  στένωση  του  δεξιού  ή  του  αριστερού  ηπατικού  πόρου  μαζί  με  την  περιοχή  τής  συμβολής  (τύπος Bismuth III, IV)·
  3. Συνύπαρξη  ενδοηπατικών  στενώσεων  και  λιθίασης·
  4. Ατροφία  τού  ενός λοβού  και  αντιρροπιστική  υπερτροφία  τού  άλλου·
  5. Συνυπάρχουσα   πυλαία  υπέρταση·
  6. Παρεμβολή  μεγάλου  χρονικού  διαστήματος  από τον  ιατρογενή  τραυματισμό  μέχρι  την  κλινική  εκδήλωση  της  στένωσης,  επειδή  η  περιοχή  περιβάλλεται  από  σκληρό  ινώδη  ιστό,  που  δεν  ενδίδει εύκολα με  τις  διαστολές.

Η  ύπαρξη  ενός  ή  περισσοτέρων  από  τους  παραπάνω  παράγοντες οδηγεί στην  απόφαση  για  επεμβατική  ενδοσκοπική  θεραπεία,  παρά  σε  μια  χειρουργική  επίλυση  του  προβλήματος,  επειδή  τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα  είναι  απογοητευτικά.

 

Στενώσεις  σε  σκληρυντική  χολαγγειΐτιδα 

 

Στην  πρωτοπαθή  σκληρυντική  χολαγγειΐτιδα,  απαντώνται  στενώσεις  τόσο  στα ενδοηπατικά   όσο  και  στα  εξωηπατικά  χοληφόρα  αγγεία. Οι ενδοηπατικές στενώ- σεις  συνήθως  είναι  πολλαπλές  και  δεν  προσεγγίζονται  με  ενδοσκοπικό  τρόπο.

Οι μεγάλες στενώσεις στην εξωηπατική χοληφόρο  οδό ενδέχεται να προκαλέσουν ίκτερο και οξεία μικροβιακή χολαγγειΐτιδα. Όχι σπάνια, οι εκδηλώσεις αυτές οφείλονται σε   συνυπάρχουσα  λιθίαση των χοληφόρων αγγείων.

Στις προχωρημένες μορφές τής σκληρυντικής χολαγγειΐτιδας, ειδικά όταν συνυπάρχει και μικροβιακός παράγοντας (πόνος, ρίγος, πυρετός), το τοίχωμα του ηπατοχοληδόχου πόρου στην E.R.C. απεικονίζεται με ανώμαλο περίγραμμα, λόγω του οιδήματος και των εξελκώσεων του επιθηλίου. Ενδοαυλικά επίσης, αναδεικνύονται σκιαστικά ελλείμματα που αποδίδονται στη χολική  ιλύ, και στο   νεκρωτικό  και  φλεγμονώδες  υλικό. Στις  περιπτώσεις  αυτές  η  τοποθέτηση  ρινοχολικού  καθετήρα  και  οι  πλύσεις  τού χοληφόρου  δένδρου  με  φυσιολογικό  ορό  που  περιέχει  κορτικοειδή και αντιβιοτικά,  οδηγεί  γρήγορα  σε  θεαματική  ύφεση της συμπτωματολογίας τού ασθενούς. Το θεραπευτικό αυτό αποτέλεσμα αποδίδεται  στην  απομάκρυνση  του  ενδοαυλικού  περιεχομένου  με  τις  πλύσεις  και  την  υποχώρηση  τής  τοπικής φλεγμονής  τού  τοιχώματος  με  τη  δράση  των  αντιβιοτικών και των κορτικοειδών.

Οι  μόνιμες ουλώδεις στενώσεις  στους ηπατικούς  πόρους και στο  χοληδόχο  πόρο αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με τις ενδοσκοπικές διαστολές και την   τοποθέτηση ενδοπροθέσεων  για μεγάλο χρονικό διάστημα,  που  μπορεί  να παραταθεί μέχρι και για ένα  έτος.

Η επιτυχία τής ενδοσκοπικής μεθόδου, με πλήρη ύφεση της  συμπτωματολογίας, κυμαίνεται μεταξύ 80%-100%. Η  μη  χειρουργική  αντιμετώπιση  της πρωτοπαθούς  σκληρυντικής  χολαγγειΐτιδας  αποτελεί  πρώτιστη  επιδίωξη,  γιατί  καθιστά  εύκολη  τη  μεταμόσχευση του ήπατος σ’ ένα πιο όψιμο στάδιο, όταν η  νόσος  εξελιχθεί  σε  τελικού  σταδίου  ηπατική ανεπάρκεια.

Μια  ασυνήθης  μορφή  τής  σκληρυντικής  χολαγγειΐτιδας  (δευτεροπαθής)  είναι εκείνη που εκδηλώνεται μετά την  ενδοαρτηριακή  χορήγηση  χημειοθεραπευτικών φαρμάκων  στο  ήπαρ. Αυτή εκδηλώνεται  με  ίκτερο  και  πυρετό  λίγες  εβδομάδες  μετά τη χημειοθεραπεία. Στην  E.R.C.  απεικονίζεται  χαρακτηριστική  στένωση  στο  ύψος  τού  διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου,  που  προσλαμβάνει  μορφή  Υ. Η  αντιμετώπιση  γίνεται  με τη διακοπή  των χημειοθεραπευτικών φαρμάκων,  τη  χορήγηση  αντιβιοτικών  και την  ενδοσκοπική  διαστολή  τής  εστενωμένης  περιοχής.

 

Στένωση  από  χρόνια  ή  οξεία  παγκρεατίτιδα

 

Τόσο  η  οξεία  όσο  και  η  χρόνια  παγκρεατίτιδα ενδέχεται να προκαλέσουν στένωση στην τελική μοίρα τού  χοληδόχου  πόρου. Η  στένωση  αυτή  συνήθως  έχει  μήκος  1,5 έως  4 cm, με ομαλό περίγραμμα και χαρακτηριστική κωνοειδή απόληξη.

Παρά  τα τυπικά ακτινομορφολογικά χαρακτηριστικά τής καλοήθους αυτής στένωσης του χοληδόχου πόρου, όταν συνυπάρχει και στένωση στο μείζονα παγκρεατικό πόρο, πρέπει να γίνει διαφοροδιάγνωση από τον καρκίνο τής κεφαλής του παγκρέατος. Στο σημείο αυτό καθοριστική είναι η συμβολή με τα λεπτά ενδοσκόπια (mother-baby system) τής άμεσης χολαγγειοσκόπησης και παγκρεατικοσκόπησης, η οποία παρέχει και τη δυνατότητα της ιστοληψίας υπό άμεση όραση, για την ιστολογική τεκμηρίωση της νόσου.

Κατά  κανόνα,  η  στένωση  που  οφείλεται στην οξεία παγκρεατίτιδα  βελτιώνεται  με  την  υποχώρηση  της  φλεγμονής   του  παγκρέατος και  δεν  απαιτούνται  περαιτέρω  θεραπευτικοί  χειρισμοί.

Η  στένωση  του  χοληδόχου  πόρου που παρατηρείται στη  χρόνια  παγκρεατίτιδα  οφείλεται  στην  εξωτερική  πίεση  που  ασκείται  στο  τελικό του άκρο  από  την  ουλώδη  ρίκνωση  του   παγκρεατικού  ιστού  στην  περιοχή  τής  κεφαλής. Η πίεση  αυτή  είναι εξελικτική  και  δεν  υποχωρεί,  όσο  χρόνο  η  παγκρεατίτιδα  παραμένει   ενεργός.

Μέχρι πριν από λίγα χρόνια,  η  θεραπεία  εκλογής  ήταν  χειρουργική και υλοποιούνταν με  παρακαμπτήριο  χολοπεπτική  αναστόμωση  ή χειρουργική εκτομή  τής  κεφαλής του παγκρέατος. Η ενδοσκοπική  τοποθέτηση  μιας  πλαστικής  ή  μεταλλικής  ενδοπρόθεσης   για  διάστημα  ενός  έτους, αποτελεί μια δόκιμη θεραπευτική εναλλακτική λύση, με ικανοποιητικά αποτελέσματα. Σε  ποσοστό 30% των ασθενών  η  ενδοσκοπική  αυτή  μέθοδος μπορεί να αποτελέσει τη  μόνη  και  οριστική  λύση,  με ύφεση  των  συμπτωμάτων  και υποχώρηση  της  στένωσης.

Παρά  τα  ενθουσιώδη  αυτά  αποτελέσματα,  η ενδοσκοπική τοποθέτηση  ενδοπροθέσεων  φαίνεται  να  έχει  ένδειξη  στην  υποομάδα  εκείνη   των  ασθενών με υψηλό  εγχειρητικό κίνδυνο και σ’ εκείνους στους οποίους η  μόνη  κλινική  εκδήλωση είναι ο  ίκτερος.