ΓΑΣΤΡΟΟΙΣΟΦΑΓΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ

Η  κιρσορραγία είναι μια  από   τις  πλέον  επείγουσες  καταστάσεις  των  παθήσεων  του  πεπτικού  συστήματος. Αποτελεί τη βαρύτερη και συχνότερη θανατηφόρο επιπλοκή  τής πυλαίας  υπέρτασης,  που  απαιτεί  την  έγκαιρη  και  αποτελεσματική  αντιμετώπιση, δεδομένου  ότι  η  παρουσία  της  επηρεάζει  σημαντικά -έμμεσα  ή  άμεσα- την πρόγνωση  και  τη θνητότητα των ασθενών.

Η αντιμετώπιση της κιρσορραγίας εξακολουθεί και σήμερα να αποτελεί ένα ιδιαίτερα αμφιλεγόμενο θέμα της ιατρικής, όπου χειρουργοί, γαστρεντερολόγοι, ενδοσκόποι, ηπατολόγοι και επεμβατιστές ακτινολόγοι προσπαθούν με διαφορετικούς τρόπους, πολλές φορές ανταγωνιστικά μεταξύ τους, να επιτύχουν τα καλύτερα θεραπευτικά αποτελέσματα.

Από τον όγκο, όμως, των δημοσιευμένων εργασιών τα συναγόμενα συμπεράσματα παρουσιάζονται σε πολλά σημεία αντικρουόμενα, με αποτέλεσμα να επικρατεί σύγχυση και ασάφεια για το ποιά τελικά θα πρέπει να είναι η κατάλληλη τακτική στην αντιμετώπιση των αιμορραγούντων κιρσών του οισοφάγου και του στομάχου.

Θεωρητικά, η ιδανικότερη θεραπεία θα ήταν εκείνη που θα συνδύαζε τη μικρότερη νοσηρότητα εφαρμογής για τον ασθενή, με το υψηλότερο ποσοστό επισχέσεως της αιμορραγίας, την πλήρη εξάλειψη, ίσως και για πάντα, των κιρσών, με μείωση της πιθανότητας υποτροπής της αιμορραγίας, τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, την ευκολότερη και αποτελεσματικότερη αντιμετώπιση τυχόν νέας υποτροπής της αιμορραγίας, την παράταση και βελτίωση της ποιότητας της ζωής, και τελικά του μικρού οικονομικού κόστους.

Τέτοια όμως αποτελεσματική θεραπεία που να είναι εφαρμόσιμη σε όλους τους ασθενείς με κιρσούς οισοφάγου-στομάχου δεν φαίνεται να υπάρχει. Και αυτό είναι αυτονόητο, δεδομένου ότι διαφέρει η αιτιολογία της πυλαίας υπερτάσεως, η βαρύτητα και η εξέλιξη της υποκειμένου ηπατικής βλάβης, μαζί κατά προέκταση και η επιβίωση.

Για την ευόδωση των θεραπευτικών σχεδιασμών,  επιβάλλεται  η  κιρσορραγία  να  αντιμετωπίζεται με  όλα  τα  υπάρχοντα  μέσα στην  οξεία  φάση της και  επιπλέον,  μετά  την  αρχική  αιμόσταση,  να  εφαρμόζεται  πρόγραμμα εκρίζωσης των  κιρσών  για  την πρόληψη  των υποτροπών  και  τη  βελτίωση  της  επιβίωσης  των  ασθενών. Γίνεται επίσης προσπάθεια για την  προφύλαξη  από  την  εμφάνιση  του  πρώτου  επεισοδίου της κιρσορραγίας.

 

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Η  φυσική  πορεία   και  η  θεραπεία  της κιρσορραγίας  διαφέρουν  σημαντικά  από  εκείνες  των  άλλων  αιμορραγιών τού πεπτικού συστήματος. Η πρώιμη αναγνώριση και η έγκαιρη έναρξη της θεραπείας είναι παράγοντες θεμελιώδους  σημασίας  για   την ομαλή έκβαση και τη βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών με αποδεδειγμένη κιρσορραγία.

Σε  κάθε  ασθενή με  αιμορραγία  από  το  γαστρεντερικό  σωλήνα  και   γνωστή  ηπατοπάθεια  ή  άλλη  πάθηση  που  μπορεί  να  οδηγήσει  σε  ανάπτυξη  πυλαίας  υπέρτασης, ως πιθανότερη αιτία  της  αιμορραγίας πρέπει να θεωρούνται οι κιρσοί. Επίσης, η  σπληνομεγαλία  αποτελεί  ισχυρή  ένδειξη  για  υποκείμενη  πυλαία  υπέρταση,  χωρίς  ωστόσο  η  απουσία  της  να την αποκλείει. Η  συχνότητα  της  κιρσορραγίας  στις  δυτικές  χώρες, όπου γίνεται μεγάλη κατανάλωση σε αλκοόλ,  ανέρχεται σε 15% επί του συνολικού αριθμού των ασθενών με αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό.

Η  επείγουσα  ενδοσκόπηση είναι  η  σημαντικότερη  εξέταση  για τη διάγνωση της κιρσορραγίας. Στην  πλειονότητα  των  ασθενών με  κίρρωση του ήπατος  και πυλαία  υπέρταση,  η  αιμορραγία  προκαλείται  από τη ρήξη  των  γαστροοισοφαγικών  κιρσών. Δεν  είναι  σπάνιο,  σε  ασθενείς  με  γνωστή  πυλαία  υπέρταση  και κιρσούς,  η  εστία  τής  αιμορραγίας  από  το  ανώτερο  πεπτικό  να  μην  είναι   οι  ίδιοι  οι  κιρσοί,  αλλά  κάποια  άλλη  αιτία. Αυτό  διαφέρει  ανάλογα  με  την  αιτία  που  προκάλεσε  την  πυλαία  υπέρταση. Όταν η  πυλαία  υπέρταση  δεν  οφείλεται  σε  κίρρωση  του  ήπατος αλλά  σε  άλλους  παράγοντες,  όπως  για  παράδειγμα είναι η σχιστοσωμίαση και η θρόμβωση  της  πυλαίας  φλέβας, η αιτία της  αιμορραγίας  είναι  σχεδόν πάντα οι  κιρσοί.

Σε  ασθενείς  με  κίρρωση  του  ήπατος, πυλαία  υπέρταση  και  κιρσούς  οισοφάγου,  σε ποσοστό  50%  η αιτία  της  αιμορραγίας  δεν  είναι  οι  κιρσοί,  αλλά  κάποια  άλλη βλάβη. Μεταξύ  αυτών  οι  συνηθέστερες  είναι: τα  πεπτικά  έλκη,  οι  διαβρώσεις  τού  βλεννογόνου  και  η  πυλαία  υπερτασική  γαστροπάθεια .

Επομένως, στους ασθενείς με πυλαία υπέρταση και κιρσούς, προέχει ο  ενδελεχής  ενδοσκοπικός  έλεγχος  του ανώτερου   πεπτικού,  για  να  αποκλεισθεί με βεβαιότητα το  ενδεχόμενο  της  συνύπαρξης κάποιας άλλης  βλάβης, η οποία ενδέχεται να  αποτελεί την αιτία  τής  αιμορραγίας.

Η χρονική στιγμή κατά την οποία επιχειρείται η  ενδοσκοπική  εξέταση αποτελεί   καθοριστικό παράγοντα  για  την ορθή διάγνωση της αιτίας τής αιμορραγίας. Η εστία τής αιμορραγίας αναγνωρίζεται  πιο  εύκολα και αξιόπιστα,  όταν  η  ενδοσκόπηση υλοποιείται τις  πρώτες 12 ώρες  από  την  εκδήλωση  της  αιμορραγίας. Οι διαγνωστικές δυσκολίες αναφύονται  εξαιτίας της συχνής  εμφάνισης  των  βλεννογονικών  διαβρώσεων, που είναι το αποτέλεσμα  της  κιρσορραγίας. Οι επιγενείς αυτές  βλεννογονικές  βλάβες συχνά εκλαμβάνονται λανθασμένα ως αιτία  μιας  αιμορραγίας  από  το  ανώτερο  πεπτικό, σε  ασθενείς  με κιρσούς.

Σχεδόν  σε  90%  των ασθενών,  η  θέση   τής  κιρσορραγίας εστιάζεται στα τελευταία 5 cm του οισοφάγου, ενώ στο υπόλοιπο  10%  η  εστία  τής  κιρσορραγίας εντοπίζεται στο θόλο τού στομάχου και στην  καρδιακή  μοίρα. Οι  κιρσοί  τού  θόλου  εύκολα  παραβλέπονται,  επειδή συχνά καλύπτονται  από  μία  λίμνη  αίματος.  Στην  περίπτωση  αυτή  ο  ασθενής  τοποθετείται   σε  δεξιά  πλάγια  θέση  για  την  επισκόπηση της περιοχής τού θόλου.

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΑ ΣΤΙΓΜΑΤΑ

 

Σε  ασθενείς  με  πρόσφατη  αιμορραγία  από  το  ανώτερο  πεπτικό, εφόσον με την  ενδοσκόπηση  δεν αποκαλύπτεται κάποια εμφανής αιτία  της  αιμορραγίας  εκτός  από  τους  κιρσούς, αναζητούνται τα  ενδοσκοπικά εκείνα σημεία (στίγματα),  με  βάση  τα  οποία οι  κιρσοί πιθανολογούνται ως η επικρατέστερη  εστία  της απώλειας  του  αίματος. Τα  ίδια  σημεία  υποδηλώνουν  και  αυξημένο  κίνδυνο  υποτροπής  τής  αιμορραγίας. Τα  σημαντικότερα  από  αυτά  είναι (πίνακας 5):

 

 

 

 

_________________________________________

 

Πίνακας 5: Προγνωστικά κριτήρια αυξημένου

                    κινδύνου κιρσορραγίας

_________________________________________

 

  • Ερυθρές κηλίδες

(σημείο ερυθρού κυματισμού, red wale sign)

  • Τηλαγγειεκτασιακές φλέβες
  • Αιμοκυστικό μόρφωμα (hematocystic spot)
  • Διάχυτη ερυθρότητα (cherry red spots)

_________________________________________

 

1)     οι ερυθρές κηλίδες που υπεγείρουν το επιθήλιο του βλεννογόνου, ο οποίος καλύπτει τις στήλες των οισοφαγικών κιρσών (σημείο ερυθρού κυματισμού – red wale sign) που  θεωρούνται  προγνωστικό κριτήριο για νέα  αιμορραγία,

2)     οι  τηλαγγειεκτασιακές  φλέβες,  που  πολλοί  τις  θεωρούν κιρσό  πάνω  σε  κιρσό,

3)     το αιμοκυστικό  μόρφωμα (hematocystic spot) που  εμφανίζεται  ως  κόκκινος  λεκές  και

4)     η  διάχυτη  ερυθρότητα (cherry red spots).

Άλλος επιβαρυντικός και συνάμα προγνωστικός  παράγοντας  είναι το  χρώμα  τού κιρσού. Το λευκό χρώμα υποδηλώνει  κιρσό  που  έχει  υποστεί  σκλήρυνση  και  παρουσιάζει ελάχιστες  πιθανότητες  να  αιμορραγήσει. Αντίθετα, οι  πιθανότητες για αιμορραγία είναι  μεγάλες,  όταν   το  χρώμα  του  κιρσού  είναι  μπλε. Μεγάλοι οφιοειδείς κιρσοί  που προβάλλουν  στον  αυλό  και εκτείνονται σε μήκος πάνω  από  το  1/3  του οισοφάγου, παρουσιάζουν  μεγάλο  κίνδυνο  αιμορραγίας.

Εφόσον κατά  τον  ενδελεχή έλεγχο  του  ανωτέρου  πεπτικού δεν  ανευρεθεί  άλλο  παθολογικό  εύρημα  παρά  μόνο  πρόσφατο  αίμα,  θρόμβοι  στο  στομάχι  και  κιρσοί  στον  οισοφάγο,  τότε οι  κιρσοί  αυτοί  με μεγάλη  βεβαιότητα  πρέπει  να  θεωρηθούν  ως  η  αιτία  της  αιμορραγίας και αντιμετωπίζονται όπως οι αιμορραγούντες κιρσοί.

 

ΣΚΛΗΡΟΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Η  εφαρμογή  τής  ενδοσκοπικής  σκληροθεραπείας  των  κιρσών κατά  τα  τελευταία  έτη αποτέλεσε ένα ποιοτικό θεραπευτικό άλμα, το οποίο  βελτίωσε  σημαντικά   την  πρόγνωση  των  ασθενών  με   οξεία  κιρσορραγία.

Η σκληροθεραπεία είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση της κιρσορραγίας. Έχει αξεπέραστη, πολύχρονη, αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και τεκμηριωμένη ασφάλεια στην κλινική πρακτική, που στερείται σε εντυπωσιακό βαθμό ανεπιθύμητων ενεργειών. Η  ευρεία  χρήση  και  η  συνεχής  τεχνολογική  εξέλιξη  των  εύκαμπτων  ενδοσκοπίων,  καθώς  και  ο  διαρκώς  αυξανόμενος  αριθμός  των έμπειρων  ενδοσκόπων,  υπήρξαν  οι  κύριοι  παράγοντες  επιτυχίας   και  συνεχούς  βελτίωσης  της  μεθόδου,  έτσι  ώστε  σήμερα  να  αποτελεί  την  πρώτη  θεραπευτική  επιλογή  στην  αντιμετώπιση  των  αιμορραγούντων  κιρσών τού οισοφάγου.

Η  σκληροθεραπεία  είναι μία  παλαιά  μέθοδος  και  εφαρμόστηκε  για  πρώτη  φορά  το  1936  στη  Σουηδία από  τους  Crafford  και  Frenckner,  με  άκαμπτο  οισοφαγοσκόπιο. Η  μέθοδος  υποστηρίχθηκε  από  τους   Johnston  και  Rodgers,  που  ανακοίνωσαν  το  1955  τα εξαιρετικά αποτελέσματα σε  μεγάλη  σειρά  ασθενών. Παρ’ όλα αυτά,  η  μέθοδος  δεν  έτυχε  ευρείας   αποδοχής, αφενός λόγω του  περιορισμένου  αριθμού  των  ενδοσκόπων  που  χειρίζονταν  τα  άκαμπτα  ενδοσκόπια,  και,  αφετέρου, συνεπεία της  ευρείας  εφαρμογής  των  χειρουργικών  αναστομωτικών  επεμβάσεων.

Η  σκληροθεραπεία  συνίσταται  στην  ενδοκιρσική  ή  παρακιρσική  έγχυση   σκληρυντικών  ουσιών,  με ειδική  βελόνη μέσω του εύκαμπτου  ή  άκαμπτου  ενδοσκοπίου,  με  σκοπό  την  ενδοκιρσική  θρόμβωση  και την περικιρσική  ίνωση  των  κιρσών.

Ανάλογα  με  το  χρόνο κατά τον οποίο επιχειρείται, διακρίνεται  σε  επείγουσαχρόνια  και  προφυλακτική (πίνακας 6).

Η  επείγουσα  σκληροθεραπεία  έχει  στόχο  την  άμεση αιμόσταση  της  οξείας  ενεργού  κιρσορραγίας.

Η  χρόνια  σκληροθεραπεία  αποσκοπεί  στην  πλήρη  προοδευτική  απόφραξη  και οριστική εκρίζωση των  κιρσών,  με  κύριο  μέλημα  την  αποφυγή  τής  υποτροπής  τής  αιμορραγίας. Η χρόνια σκληροθεραπεία θεωρείται απαραίτητος παράγοντας κάθε ολοκληρωμένης αγωγής κατά της κιρσορραγίας.

Η  προφυλακτική σκληροθεραπεία εφαρμόζεται  στους  ασθενείς  εκείνους  που  δεν  έχουν  αιμορραγήσει από  τους  κιρσούς,  αλλά  βάσει  ενδοσκοπικών  κριτηρίων  παρουσιάζουν  υψηλό  κίνδυνο  να εκδηλώσουν στο άμεσο  μέλλον  κιρσορραγία.

______________________________

 

Πίνακας 6: Είδη σκληροθεραπείας

______________________________

 

  1. Επείγουσα
  2. Χρόνια
  3. Προφυλακτική

_______________________________

 

Ενδείξεις

 

Η σκληροθεραπεία αποτέλεσε αφετηρία νέων εντυπωσιακών εξελίξεων σε ασθενείς με κιρσορραγία. Έχει επιδείξει τεκμηριωμένη υψηλή κλινική αποτελεσματικότητα, πλήρως επιβεβαιωμένη από τη διεθνή βιβλιογραφία και την ευρύτατη χρήση της στις περισσότερες χώρες του κόσμου. Για να αποφευχθούν οι θεραπευτικές αστοχίες, πρέπει να εξασφαλισθεί η σωστή και ιεραρχημένη αγωγή από την αρχή. Σημείο εκκίνησης θεωρείται η ορθή διάγνωση.

Σε  κάθε  ενεργό  κιρσορραγία επιχειρείται επείγουσα σκληροθεραπεία, στην οξεία φάση, η οποία έχει ως σκοπό την άμεση επίσχεση της αιμορραγίας. Η  επιτυχία τής μεθόδου ξεπερνάει   το  90%  και συγκριτικά  με  τις  άλλες  μεθόδους  έχει  τις  λιγότερες  επιπλοκές.

Αν  και  είναι  γνωστό  ότι  σε  ποσοστό  πάνω  από  50%  των  ασθενών  η  αιμορραγία  σταματάει  αυτόματα,  κάθε  οξεία  μη ενεργός  αιμορραγία  αποτελεί  απόλυτη ένδειξη  για άμεση σκληροθεραπεία,  γιατί  σε ποσοστό 46%  των περιπτώσεων η αιμορραγία υποτροπιάζει  στις  πρώτες 10 (επόμενες) ημέρες.

Η  σκληροθεραπεία  εφαρμόζεται επιτυχώς για  την  εκρίζωση  των  κιρσών  που  ήδη  αιμορράγησαν  και  για  την  πρόληψη  των υποτροπών. Από τα υπάρχοντα βιβλιογραφικά δεδομένα δεν είναι απόλυτα σαφές εάν η χρόνια  σκληροθεραπεία  υπερέχει έναντι των  χειρουργικών αναστομωτικών  επεμβάσεων. Αναντίρρητα, η  σκληροθεραπεία  πλεονεκτεί  στους ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο και  σε  εκείνους  με  προχωρημένη εξελικτική  ηπατοπάθεια. Η  επιλογή της, όμως, αποτελεί  μονόδρομο,  εφόσον  δεν  μπορεί  να γίνει αναστομωτική επέμβαση  για ανατομικούς  λόγους καθώς επίσης και όταν σημειωθεί απόφραξη μιας προηγηθείσης   πυλαιοσυστηματικής  αναστόμωσης.

Σε παγκόσμια κλίμακα, οι απόψεις διΐστανται αναφορικά με  την  προφυλακτική  χρήση  της  σκληροθεραπείας,  που έχει ως σκοπό την  αποτροπή εμφάνισης του πρώτου  επεισοδίου τής  κιρσορραγίας. Ωστόσο, φαίνεται ότι επί παρουσίας ορισμένων αντικειμενικών κριτηρίων και ενδείξεων η προφυλακτική σκληροθεραπεία ενδέχεται  να  αποβεί  σημαντικά  επωφελής σε ασθενείς με οισοφαγογαστρικούς κιρσούς, οι οποίοι δεν έχουν αιμορραγήσει ακόμα.

Ορισμένοι  άλλοι  παράγοντες  ενδέχεται  να  τροποποιήσουν  την  απόφαση  για  το  είδος   τής  θεραπείας,  όπως  για  παράδειγμα η ύπαρξη ενός  έμπειρου  ενδοσκόπου  ή  χειρουργού  και  η  δυνατότητα της μετέπειτα παρακολούθησης  του  ασθενούς. Ως γνωστόν, η εγκεφαλοπάθεια  μετά από  μία  πυλαιοσυστηματική  αναστόμωση,  επηρεάζει  αρνητικά  τις  πνευματικές  λειτουργίες  τού  ασθενούς  και  γι’  αυτό,  στη λήψη απόφασης  για  την επιλογή  τής θεραπευτικής μεθόδου πρέπει  να  συνεκτιμηθούν  το  επάγγελμα  και  οι  δραστηριότητες  του  ασθενούς. Αντίθετα,  η  σκληροθεραπεία  δεν επιφέρει καμία  επιβάρυνση  της εγκεφαλικής  λειτουργίας.

 

Τακτική

 

Ο  χρόνος  έναρξης  της  σκληροθεραπείας  αποτελεί  αντικείμενο  ζωηρών  συζητήσεων μεταξύ των ειδικών ερευνητών. Οι περισσότεροι ενδοσκόποι προτείνουν την κατά το δυνατόν  γρηγορότερη  εφαρμογή  τής  μεθόδου,  ανεξάρτητα εάν  ο  ασθενής  αιμορραγεί  ενεργά  ή  όχι. Ακόμα και όταν η  αιμορραγία  έχει  σταματήσει  αυτόματα,  η σκληροθεραπεία επιχειρείται άμεσα, προτού εκδηλωθεί υποτροπή. Τα αποτελέσματα των μακροχρόνιων πολυκεντρικών μελετών επιβεβαιώνουν τον ευεργετικό ρόλο τής επείγουσας σκληροθεραπείας για την αποτελεσματική αρχική επίσχεση της αιμορραγίας, με το μικρότερο αριθμό υποτροπών.

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  στον  οισοφάγο  και εφόσον διαπιστωθεί ενεργός κιρσορραγία  ή πρόσφατος  θρόμβος επάνω σε κιρσό, επιχειρείται άμεσα  η  σκληροθεραπεία. Μια  δεύτερη  εστία  αιμορραγίας  στο  στομάχι  θεωρείται  απίθανη  και γι’ αυτό δεν  πρέπει  να  καθυστερεί  η  έναρξη  της  σκληροθεραπείας.

Εφόσον  δεν  ανευρεθούν αντικειμενικά σημεία, που να δηλώνουν πειστικά  πρόσφατη  προηγηθείσα  κιρσορραγία, επιτελείται ενδελεχής  έλεγχος  του  στομάχου  και του  δωδεκαδακτύλου. Η επιμελής επισκόπηση  της  καρδιακής  μοίρας  και  του  θόλου τού στομάχου είναι  ουσιώδης  για  τον  αποκλεισμό  των  γαστρικών  κιρσών. Εάν ανευρεθεί αίμα  στο στομάχι  και  δεν εντοπισθεί άλλη  αιτία  τής αιμορραγίας  εκτός  από τους  κιρσούς,  τότε προχωρούμε στη σκληροθεραπεία  των  οισοφαγικών  κιρσών.

Ακόμα και όταν ο αιμορραγών  κιρσός  βρίσκεται  σε διαφραγματοκήλη  και η εστία τής  αιμορραγίας  εντοπίζεται στο ύψος των σκελών τού διαφράγματος,   ακολουθείται η ίδια τακτική. Οι   ενδοσκοπικοί  χειρισμοί αναντίλεκτα είναι τεχνικά πιο  δυσχερείς και απαιτείται η μεγάλη εμπειρία τού ενδοσκόπου, ο οποίος πρέπει  να  είναι   ταχύς  και  εύστοχος. Ας σημειωθεί  ότι  οι  αεροθάλαμοι  επιπωματισμού  είναι  αναποτελεσματικοί  στις  περιπτώσεις αυτές.

Εφόσον η αιμορραγία δεν ελέγχεται ικανοποιητικά μετά  από  προσπάθεια  εύστοχης σκληροθεραπείας,  ο  ενδοσκόπος  οφείλει  να αναζητήσει κάποια άλλη αιτία, όπως για παράδειγμα είναι οι γαστρικοί  κιρσοί, τα  αιμορραγούντα   έλκη  τού  οισοφάγου και το  ενδεχόμενο  της  κιρσορραγίας  από  περισσότερες   εστίες  στο ανώτερο πεπτικό.

Η  κατάσταση ελέγχεται προσωρινά  με  την  τοποθέτηση των αεροθαλάμων  επιπωματισμού  τύπου  Sengstaken – Blakemore  ή καλύτερα των  τροποποιημένων  σωλήνων  κατά  Linton-Nachlas,  για 6 έως 12 ώρες. Όταν  μετά  την  αποσυμπίεση  των  αεροθαλάμων επανεμφανίζεται η  αιμορραγία,  επιχειρείται  νέα  προσπάθεια σκληροθεραπείας. Εάν και αυτή αποδειχθεί αναποτελεσματική,  τοποθετούνται εκ νέου αεροθάλαμοι επιπωματισμού  και  ο  ασθενής  προετοιμάζεται  για  επείγουσα χειρουργική επέμβαση.

Μετά την  ολοκλήρωση  της  σκληροθεραπείας,  ο  καθετήρας  αφαιρείται  από  το  κανάλι   εργασίας  και  το  ενδοσκόπιο  προωθείται  στο  στομάχι. Αναρροφάται ο  αέρας που ήδη έχει χορηγηθεί κατά  τη  διάρκεια της σκληροθεραπείας. Το  ενδοσκόπιο   παραμένει σταθερά  στο  στομάχι  συνολικά  για 5 λεπτά, προκειμένου να συμπιέσει μηχανικά τους κιρσούς τού οισοφάγου. Κατά την απόσυρσή του, επανελέγχεται  προσεκτικά όλος ο οισοφάγος και επιβεβαιώνεται η  επίσχεση  της  αιμορραγίας.

Τεχνική

 

Ο  ασθενής  τοποθετείται  με  το  κεφάλι  στην άκρη  τού  κρεβατιού  σε  αριστερή  πλάγια  κατακεκλιμένη  θέση. Εφόσον διαπιστωθεί   ενεργός  αιμορραγία  και ο τελικός   οισοφάγος επικαλύπτεται με αίμα,  η  άκρη  τού  κρεβατιού  ανασηκώνεται  κατά  45-60 μοίρες. Έτσι, καθαρίζει  με τη βαρύτητα ο οισοφάγος από το αίμα και  ελάχιστα  επηρεάζεται   η  αιμοδυναμική  κατάσταση  του  ασθενούς.

Από τις υπάρχουσες τεχνικές της σκληροθεραπείας, έχει καθιερωθεί περισσότερο η  μέθοδος που γίνεται με  “ελεύθερο το χέρι” (Free  Hand  Sclerotherapy),  έναντι  εκείνων που πραγματοποιούνται με τη βοήθεια σωλήνων ή αεροθαλάμων  επιπωματισμού τού οισοφάγου. Τα  τελευταία  χρόνια κερδίζει έδαφος η  ενδοκιρσική  από  την  παρακιρσική τεχνική,  επειδή αποδεικνύεται περισσότερο  αποτελεσματική  στην  επίτευξη  άμεσης  αιμόστασης.

Ενδοκιρσική τεχνική: Με το  ενδοσκόπιο  επισκοπείται  όλος  ο  οισοφάγος  και  προσδιορίζεται  ο  αριθμός,  το  μέγεθος  και η  έκταση  των  κιρσών. Μόλις  εντοπισθεί ο  αιμορραγών  κιρσός, εισάγεται ο καθετήρας τής σκληροθεραπείας  στο  κανάλι  εργασίας  και  η  άκρη  του  τοποθετείται πάνω  από  τη  θέση  τής  εξαγγείωσης. Δίνεται  η  εντολή  στο βοηθό να  εξέλθει  η  βελόνη  από  τον  πλαστικό  καθετήρα. Ο  ενδοσκόπος,  με  μία  επιπλέον  προώθηση  του καθετήρα, οδηγεί  τη  βελόνη  μέσα  στον  κιρσό,  υπό άμεση  όραση.

Οι  ενδείξεις  για  την  ενδοκιρσική  θέση  τής  βελόνης  είναι :

1)     η  εμβάθυνση  του  κιρσού  στη  θέση εισαγωγής τής  βελόνης,

2)     η  απουσία  οιδήματος  του  βλεννογόνου  μετά  την  έγχυση  της  σκληρυντικής  ουσίας,

3)     μικρή  αντίσταση  στη  σύριγγα  χορήγησης  και

4)     η απώλεια  αίματος  κατά  την απομάκρυνση της  βελόνης.

     Όταν  η  βελόνη  δεν οδηγείται εύστοχα μέσα  στον κιρσό  αλλά  στους  γειτονικούς  ιστούς, ενίεται και τότε μικρή  ποσότητα  σκληρυντικής  ουσίας (0,5 ml). Εάν αποτραβηχθεί  χωρίς  να  χορηγηθεί  σκληρυντική  ουσία,  προκύπτει σημαντική αιμορραγία από το τοίχωμα,  επειδή  ο  τελικός  οισοφάγος  έχει πλούσια  αιμάτωση.

     Πρωταρχική επιδίωξη του ενδοσκόπου είναι,  η βελόνη  να  εισέλθει  μέσα  στον  κιρσό  περιφερικότερα  της  θέσης  αιμορραγίας, επειδή η  ροή  τού  αίματος  έχει  κεφαλική  κατεύθυνση.  Αυτό όμως δεν είναι  πάντοτε εφικτό, επειδή παρεμποδίζεται  η ευκρινής όραση  από  το εξαγγειωμένο αίμα. Ωστόσο, δεν  πρέπει  να  διστάζει  κανείς  να  χορηγήσει  τη  σκληρυντική  ουσία  μέσα  σε  κιρσό,  κεντρικότερα  της θέσης  αιμορραγίας,  δεδομένου  ότι  αυτή  οδηγείται περιφερικότερα, προς το  σημείο  της  εξαγγείωσης μέσα  από τους αναστομωτικούς  κλάδους.

Μόλις η  βελόνη  τοποθετηθεί ενδοκιρσικά,  χορηγούνται  δοκιμαστικά   0,5 ml  σκληρυντικής  ουσίας  και επί αμφιβολίας  άλλα  0,5 ml. Αφού επιβεβαιωθεί η ορθή  θέση,  χορηγούνται  συνολικά  2-3 ml,  επί  ευμεγέθων  κιρσών. Η  βελόνη  αφήνεται στην  ίδια  θέση  για 15-20 ακόμη δευτερόλεπτα,  για  να  επιβραδυνθεί  η  ροή  τού  αίματος  και   να  παραμείνει  η  σκληρυντική  ουσία  για  αρκετό διάστημα  μέσα στον  κιρσό. Στη συνέχεια, η βελόνη αποσύρεται μέσα στον καθετήρα  και  επιλέγεται  η αμέσως επόμενη  θέση  για  σκληροθεραπεία.

Μετά  την απομάκρυνση της  βελόνης  από  τον  κιρσό, παρατηρείται εξαγγείωση μικρής ποσότητας αίματος  από  το   σημείο  εισόδου,  η   οποία  όμως  σταματάει  αυτόματα μέσα σε 30 δευτερόλεπτα. Η  κατάσταση, όμως, είναι τελείως διαφορετική, εάν η βελόνη της σκληροθεραπείας αποτραβηχθεί, προτού ακόμα γίνει ενδοκιρσική έγχυση σκληρυντικής  ουσίας. Από  τη θέση εισόδου τής βελόνης στον κιρσό αναβλύζει αθρόα ποσότητα  αίματος, η οποία στιγμιαία  προκαλεί  πανικό. Η  κατάσταση  ελέγχεται αποτελεσματικά  με  τη  διενέργεια  σκληροθεραπείας περιφερικότερα της αιμορραγίας. Ωστόσο, αποφεύγεται η  χορήγηση  επαναληπτικών  μεγάλων  δόσεων  σκληρυντικής  ουσίας  στο ίδιο  σημείο  της  αιμορραγίας,  γιατί  αυτό  συχνά  οδηγεί  σε  βαθύ  έλκος  και  διάτρηση.

Κατά   την  έγχυση  της  σκληρυντικής  ουσίας, ιδιαίτερη έμφαση επιδίδεται στις  περισταλτικές κινήσεις  τού  οισοφάγου. Ο  ενδοσκόπος σταθεροποιεί τον  πλαστικό    καθετήρα  και   με  λεπτεπίλεπτες παλινδρομικές κινήσεις «μέσα – έξω», προσαρμόζει  από στιγμή σε στιγμή την άκρη  του  στην   κατάλληλη  θέση,  ανάλογα με τις περισταλτικές κινήσεις τού οισοφάγου. Έτσι  αποφεύγεται   η άσκηση  υπερβολικής  πίεσης  πάνω  στον  κιρσό,  που θα  έχει ως αποτέλεσμα το  πέρασμα  της  βελόνης,  διαμέσου  του  κιρσού,  στο  μυϊκό  τοίχωμα    του  οισοφάγου. Για τον  ίδιο ακριβώς λόγο, η εισαγωγή τής βελόνης μέσα στον κιρσό γίνεται με κατ’  εφαπτομένη κατεύθυνση προς το  οισοφαγικό   τοίχωμα.

Όταν  τελικά  ελεγχθεί αποτελεσματικά η  ενεργός  αιμορραγία, το ενδιαφέρον εστιάζεται στη  σκληροθεραπεία  των άλλων κιρσών. Σε  κάθε  κιρσική  στήλη,  ενίεται  σκληρυντική  ουσία  σε  δύο  έως  τρεις  θέσεις, με αρχή από σημείο κοντά  στη  γαστροοισοφαγική  συμβολή. Η  απόφραξη  στο  επίπεδο  αυτό οδηγεί  συχνά  στη σμίκρυνση των κιρσών που βρίσκονται σε κεντρικότερη θέση.

Το  συνολικό  ποσό  της  εγχεομένης σκληρυντικής ουσίας υπαγορεύεται από  τον  αριθμό  και  το  μέγεθος  των  κιρσών. Συνήθως  επαρκούν  15-20 ml  σε  κάθε  συνεδρία. Το  ποσό  αυτό  μειώνεται  προοδευτικά  στις  επαναληπτικές  συνεδρίες. Πάντως, θα πρέπει  να  αποφεύγεται ποσότητα  πάνω από  25 ml ανά συνεδρία, επειδή αυξάνεται σημαντικά ο  κίνδυνος  των  επιπλοκών, κυρίως των  εξελκώσεων και  της  διάτρησης του οισοφάγου.

Στις επαναληπτικές  συνεδρίες  σκληροθεραπείας  είναι   απαραίτητο  να διακριθούν οι   θρομβωμένοι   από  τους  ανοικτούς  κιρσούς. Οι  θρομβωμένοι  κιρσοί   έχουν  άσπρο  παχύ τοίχωμα, το οποίο δεν  ενδίδει  στην  πίεση  του  καθετήρα.    Προσομοιάζουν με  ινώδη  χορδή και το σχήμα  τους  δεν  αλλάζει  με  τις  αναπνευστικές  κινήσεις. Η  βελόνη σκληροθεραπείας εισέρχεται  με  δυσκολία μέσα σ’ αυτούς και κατά  την απόσυρσή της δεν εξαγγειώνεται αίμα.

Για να ενισχυθεί και να σταθεροποιηθεί το αιμοστατικό αποτέλεσμα,  χορηγείται  στον  ίδιο  κιρσό   σκληρυντική  ουσία  περιφερικότερα  της  πρώτης  θέσης. Πολλοί ερευνητές προβαίνουν επιπλέον στην παρακιρσική  έγχυση  σκληρυντικής  ουσίας   γύρω  από τον  κιρσό,  με  σκοπό  τη μηχανική συμπίεσή του από  το  προκαλούμενο  οίδημα  του  βλεννογόνου.

Παρακιρσική τεχνική: Με την  παρακιρσική έγχυση της σκληρυντικής  ουσίας, προσβλέπουμε επίσης στην  ίνωση  και την πάχυνση  του  οισοφαγικού  βλεννογόνου, ικανού να επικαλύψει και να προστατεύσει μακροπρόθεσμα από τη ρήξη τούς  υποκείμενους επιφανειακούς  κιρσούς. Χορηγούνται  μικρές δόσεις,  από  0,5 έως 1 ml, σκληρυντικής  ουσίας,  σε  σπειροειδή  διάταξη,  από  την  καρδιακή μοίρα σε μήκος 6-8 cm  κεντρικότερα. Η  έγχυση  γίνεται  υποβλεννογόνια, οπότε δημιουργείται  ορατός «πομφός». Η  συνολική  ποσότητα  της χορηγούμενης σκληρυντικής ουσίας  δεν  πρέπει  να  ξεπερνάει  τα  30-40 ml, επειδή μεγιστοποιείται ο κίνδυνος των εκτεταμένων  εξελκώσεων, της διάτρησης και των στενώσεων.

Κατά την παρακιρσική τεχνική επισυμβαίνουν επιφανειακές νεκρώσεις  στα  2/3  των  ασθενών, οι οποίες θεωρούνται δείκτες επιτυχούς θεραπείας. Το σύνολο των επιπλοκών ελαχιστοποιείται με τη χορήγηση μικρών ποσοτήτων αραιωμένης σκληρυντικής ουσίας, σε πολλές διαφορετικές θέσεις (π.χ. πολιδοκανόλη 0,5-1%). Η  μέθοδος  επαναλαμβάνεται   ανά  εβδομαδιαία  μεσοδιαστήματα, μέχρι να δημιουργηθεί ένα  πεπαχυσμένο,  ισχυρό  και  λευκάζον  επιθήλιο και να  μην  είναι ορατοί πλέον οι κιρσοί.

Μερικοί σκληροθεραπευτές,  προσπαθώντας  να  επωφεληθούν  από  τα  πλεονεκτήματα  και  των  δύο  τεχνικών,  ενίουν  σκληρυντική  ουσία  ταυτόχρονα   ενδοκιρσικά  και  παρακιρσικά,  με  σκοπό  την  επίτευξη   της  ταχύτερης  και ισχυρότερης ίνωσης  του  τοιχώματος  του  οισοφάγου. Η  μέθοδος  αυτή  αποκαλείται  «συνδυασμένη  τεχνική». Ωστόσο, παραδεχόμαστε ότι ακόμα και στις  εύστοχες  προσπάθειες, κατά την ενδοκιρσική τεχνική, το  40%  του φαρμάκου ενίεται  παρακιρσικά, ιδιαίτερα όταν οι κιρσοί είναι μικροί.

 

Αποτελέσματα

 

Η αντικειμενική θεραπεία των οισοφαγογαστρικών κιρσών στοχεύει στην οριστική τους εκρίζωση. Η σκληροθεραπεία αποτελεί ένα εντυπωσιακό, ποιοτικό άλμα και έχει μορφοποιηθεί σε έναν επιτυχή θεραπευτικό θεσμό, με πολύπλευρη θετική συμβολή. Τα αποτελέσματα μακροχρόνιων κλινικών μελετών επιβεβαιώνουν πλήρως και τεκμηριωμένα την κλινική υπεροχή και τον ευεργετικό ρόλο της στην έκβαση της κατάστασης των ασθενών.

Τα  αποτελέσματα  της  σκληροθεραπείας,  μετά  από 20 και πλέον χρόνια  κλινικής  εφαρμογής,  εκτιμώνται  από (πίνακας 10):

1)     την  επίσχεση  της  οξείας  ενεργού  κιρσορραγίας,

2)     την αποτροπή επανεμφάνισης  της αιμορραγίας  και

3)     την  προφυλακτική  δράση  στην  πρόληψη εμφάνισης  του πρώτου επεισοδίου κιρσορραγίας.

Ωστόσο, οφείλουμε να  παραδεχθούμε  ότι  η  αντικειμενική αποτίμηση των  αποτελεσμάτων  της  σκληροθεραπείας  είναι  σημαντικά δύσκολη,  δεδομένου  ότι  στις  δημοσιευμένες  μελέτες  έχουμε  ποικιλία  τεχνικών  (ενδοκιρσική, παρακιρσική,  συνδυασμένη),  ποικιλία  σκληρυντικών  ουσιών,  διαφορετικούς  όγκους  έγχυσης, διαφορετικούς τύπους  ενδοσκοπίων,  διάφορες  μεθόδους  πίεσης του οισοφαγικού τοιχώματος και διαφορετικού  σταδίου  ασθενείς.

_______________________________________

 

Πίνακας 10: Θεραπευτικοί στόχοι

                      σκληροθεραπείας

_______________________________________

 

  1. Επίσχεση οξείας ενεργού κιρσορραγίας
  2. Αποτροπή επανεμφάνισης κιρσορραγίας
  3. Εκρίζωση κιρσών
  4. Προφύλαξη από την εμφάνιση του πρώτου

επεισοδίου κιρσορραγίας

_______________________________________

 

Σε πολλές χώρες ο αλκοολισμός είναι η κύρια αιτία της ηπατικής κιρρώσεως, σε άλλες είναι οι παρασιτώσεις όπως η σχιστοσωμίαση που δεν προκαλούν αυτή καθ’ αυτή ηπατική βλάβη, ενώ σε άλλες όπως και στη χώρα μας, κύρια αιτία πυλαίας υπερτάσεως και αναπτύξεως κιρσών είναι η μεθηπατιτιδική κίρρωση.

Διαφέρει όμως ακόμη και ο τρόπος εκτιμήσεως της βαρύτητας της υποκειμένου ηπατικής βλάβης, δεδομένου ότι οι εφαρμοζόμενες εργαστηριακές εξετάσεις και παρακλινικές μέθοδοι δεν αξιολογούνται σε όλες τις εργασίες το ίδιο, η δε ταξινόμηση κατά Child που υφίσταται από μακρού, στηρίζεται σε τρεις υποκειμενικές παραμέτρους από τις συνολικά πέντε που περιέχει, γεγονός που επιτείνει τη σύγχυση.

Επιπλέον, τη σύγχυση έχει επιτείνει και η διαφορετική ονοματολογία που χρησιμοποιείται για να προσδιορισθεί ο χρόνος έναρξης μιας θεραπείας κατά τη φάση της αιμορραγίας. Η «επείγουσα» π.χ. θεραπεία για μερικούς δεν προϋποθέτει κανέναν προηγούμενο θεραπευτικό χειρισμό, ενώ για άλλους ακολουθεί την εφαρμογή κάποιας φαρμακευτικής αγωγής ή την τοποθέτηση οισοφάγειου σωλήνα τύπου Sengstaken-Blakemore.

Αναντίρρητα, η επείγουσα σκληροθεραπεία αποτελεί  τη  θεραπεία  εκλογής  στην  οξεία  κιρσορραγία. Συγκρινόμενη  με  τις  άλλες  συντηρητικές  μεθόδους  και  κυρίως με τη  χορήγηση των αγγειοδραστικών φαρμάκων και τον  επιπωματισμό  με  αεροθαλάμους, υπερέχει  σαφώς  ως προς το τελικό αιμοστατικό αποτέλεσμα.

Η  σκληροθεραπεία  είναι μια αποτελεσματική μέθοδος για την επίσχεση της  οξείας  κιρσορραγίας, που επιτυγχάνεται σε  ποσοστό  91%  των ασθενών. Χαρακτηρίζεται  και από  άλλα  πλεονεκτήματα, όπως είναι η απλή  τεχνική,  η  χαμηλή  νοσηρότητα, το μικρό κόστος και ο μη  επηρεασμός  τής  ηπατικής  και της εγκεφαλικής  λειτουργίας. Η σκληροθεραπεία θεωρείται ότι απέτυχε όταν εκδηλώνεται μείζων υποτροπή της κιρσορραγίας μετά τη δεύτερη συνεδρία της.

Το  κύριο  μειονέκτημα  της  σκληροθεραπείας  είναι  η  σχετικά  συχνή  υποτροπή  των  κιρσών  και συνακόλουθα των  αιμορραγιών. Απαιτείται  η  διά  βίου  παρακολούθηση  των  ασθενών, επειδή δεν  επιλύεται  το  κύριο  πρόβλημα  που  είναι  η  πυλαία υπέρταση. Από  τα μέχρι τώρα δεδομένα  φαίνεται  ότι  η  σκληροθεραπεία  ελαττώνει  τον  κίνδυνο υποτροπής τής αιμορραγίας,  χωρίς  όμως  να  τον μηδενίζει. Στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, οι  υποτροπές  αυτές είναι  μικρές, ελεγχόμενες  αιμορραγίες,  που  κατά  κανόνα  δεν  χρειάζονται  μεταγγίσεις  και  αντιμετωπίζονται  επιτυχώς  με  νέα  σκληροθεραπεία.

Κεφαλαιώδους σημασίας θεωρείται  η  συμβολή  τής  χρόνιας  σκληροθεραπείας  στην  έκβαση της κατάστασης των  ασθενών  με ιστορικό κιρσορραγίας,  η οποία έχει ως σκοπό την εκρίζωση  των κιρσών. Αυτή ελαττώνει  σημαντικά  τον  κίνδυνο νέας  αιμορραγίας  και  τη  θνητότητα  των  ασθενών. Έχει ισχυρότερη ένδειξη  στους  ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο, σε εκείνους  με  προχωρημένη  ηπατική  ανεπάρκεια (Child C)  και  στις  περιπτώσεις  όπου  δεν  μπορεί  να  εφαρμοσθεί  ή  έχει  αποτύχει   μία παρακαμπτήρια πυλαιοσυστηματική χειρουργική  επέμβαση.

Με τη χρόνια σκληροθεραπεία επιτυγχάνεται εκρίζωση  των  κιρσών σε  ποσοστό  μόνο  17-56%  των ασθενών, κυρίως  λόγω του πρόωρου  θανάτου. Η επανεμφάνιση των  κιρσών  μετά  την αρχική επιτυχή εκρίζωσή τους παρατηρείται στους πρώτους 12 μήνες  και αποτελεί αιτία επαναιμορραγίας   σε  30%  των  πασχόντων. Ως  εκ  τούτου,  η περιοδική ενδοσκοπική  παρακολούθηση των ασθενών αποκτά δεσπόζουσα σημασία κατά  τον  πρώτο  χρόνο  μετά  την εκρίζωση.

Μετά την εξαφάνιση των κιρσών η επιβίωση είναι πολύ ικανοποιητική. Η υποκείμενη ηπατική νόσος βέβαια δεν βελτιώνεται και τελικώς είναι αυτή που καθορίζει τη μακροχρόνια επιβίωση των ασθενών. Υπάρχουν ωστόσο ενδείξεις ότι με τη σκληροθεραπεία βελτιώνεται η γενική κατάσταση των ασθενών και παρατείνεται το προσδόκιμο επιβίωσης, πιθανώς λόγω άρσεως του επιβαρυντικού παράγοντα που αποτελούν για την ηπατική λειτουργία οι υποτροπές της κιρσορραγίας.

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ  ΑΠΟΛΙΝΩΣΗ

 

Η σκληροθεραπεία αποτελούσε τη μοναδική αποτελεσματική ενδοσκοπική τεχνική για την αντιμετώπιση της κιρσορραγίας, μέχρι τα τέλη του 1986. Τα τελευταία χρόνια, το ενδιαφέρον έχει εστιασθεί στη νέα τεχνική της ενδοσκοπικής απολίνωσης των κιρσών με τη χρήση ελαστικών δακτυλίων.

Η  ενδοσκοπική  απολίνωση  των   κιρσών γίνεται  με  την τοποθέτηση  ελαστικών  δακτυλίων και αποτελεί  μια δόκιμη εναλλακτική   μέθοδο  θεραπείας    των  γαστροοισοφαγικών  κιρσών. Η  τεχνική  είναι  όμοια  με  εκείνη  που  χρησιμοποιείται  για  την  απολίνωση των αιμορροΐδων. Με το μηχανικό στραγγαλισμό των κιρσών προσβλέπουμε στην  απόφραξη  και  την  μετέπειτα  ίνωση.

Η  μέθοδος  χρησιμοποιείται  αποτελεσματικά τόσο  στην  οξεία  φάση  για  την  επίσχεση  μιας  ενεργού  κιρσορραγίας  όσο  και στη χρόνια φάση για  την εκρίζωση  των  κιρσών. Όταν υπάρχουν οι απαραίτητες ενδείξεις, εφαρμόζεται και για την  προληπτική  εκρίζωση  των  κιρσών,  προτού  δηλαδή  εμφανιστεί  το  πρώτο επεισόδιο της κιρσορραγίας.

Η  τοποθέτηση  των  ελαστικών δακτυλίων  αρχίζει  από  τον  κιρσό που  αιμορραγεί. Στην  ίδια  συνεδρία  τοποθετούνται  5  έως 8 ακόμα δακτύλιοι  στα  τελευταία 10 cm  του  οισοφάγου.

Ωστόσο, η  τεχνική  είναι  εξαιρετικά δυσχερής στην ενεργό φάση τής  αιμορραγίας,  επειδή το εξαγγειωμένο αίμα  παρεμποδίζει  την ευκρινή όραση  και  δυσχεραίνει  την  αναγνώριση  της  θέσης  για την  εύστοχη  τοποθέτηση  του  δακτυλίου. Τεχνικές   δυσκολίες αναφύονται επίσης σε μικρού ή μεσαίου μεγέθους κιρσούς, επειδή ακόμα και με την  ισχυρή  αρνητική  πίεση  δεν  επαίρεται ικανοποιητικά ο  κιρσός για  την  ασφαλή  τοποθέτηση  του  δακτυλίου  στη  βάση  του.

Λίγες  ημέρες  μετά   την  τοποθέτηση  του  δακτυλίου, εμφανίζεται ελκωτική αλλοίωση του βλεννογόνου, που επουλώνεται  πλήρως  μετά από 2 εβδομάδες,  σε  αντίθεση  με τα  έλκη  της  σκληροθεραπείας,  που  είναι  βαθιά και  επουλώνονται  μετά  από 3 εβδομάδες. Ο κιρσός εξαφανίζεται και στη θέση του αντικαθίσταται από παχύ και  ώριμο  ουλώδη  ιστό,  που  επικαλύπτεται  από  πλακώδες  επιθήλιο. Δεν  παρατηρείται  στένωση  του  οισοφάγου  με  την   εφαρμογή  των  δακτυλίων, η οποία ως γνωστόν αποτελεί μια από τις σοβαρές  επιπλοκές  της  σκληροθεραπείας.

Αξιοσημείωτη  βελτίωση  της μεθόδου επέφερε η   ικανότητα   οπλισμού  τού  μηχανισμού   απελευθέρωσης  των  δακτυλίων,  με  περισσότερους από έναν  δακτυλίους, με την οποία δεν καθίσταται πλέον αναγκαία η χρήση τού προστατευτικού σωλήνα (overtube).

Από πρόσφατες συγκριτικές  κλινικές  μελέτες, προκύπτει ότι   η  ενδοσκοπική   απολίνωση  είναι  τουλάχιστον  τόσο  αποτελεσματική  όσο και η  ενδοσκοπική   σκληροθεραπεία,  για  τον επιτυχή έλεγχο της ενεργού κιρσορραγίας  και  την  προφύλαξη  από μία νέα υποτροπή. Έχει αποδειχθεί ότι με τις  ενδοσκοπικές  απολινώσεις  απαιτούνται  λιγότερες  συνεδρίες  για την οριστική εκρίζωση  των  κιρσών  και  ότι ο αναμενόμενος αριθμός  των  υποτροπών που  εμφανίζονται  πριν  από την  ολοκλήρωση της  θεραπείας είναι μικρότερος. Στο σύνολό τους οι επιπλοκές είναι  ηπιότερες  και  λιγότερες. Πιθανόν  επίσης,  ο  χρόνος  επιβίωσης  των  ασθενών να είναι πιο  παρατεταμένος με τη νέα αυτή μέθοδο.

Ορισμένοι  ερευνητές  εφαρμόζουν την   ενδοσκοπική  απολίνωση ταυτόχρονα με τη  σκληροθεραπεία,  με σκοπό τη  βελτιστοποίηση  των  αποτελεσμάτων  και κυρίως  την  ελάττωση των υποτροπών  τής αιμορραγίας, Η  συνδυασμένη  αυτή  τακτική  συνίσταται  στην  τοποθέτηση  ελαστικών  δακτυλίων  σε  όλες  τις  κιρσικές  στήλες  κοντά στη γαστροοισοφαγική  συμβολή, που ακολουθείται με έγχυση  μικρής  ποσότητας  (1 ml)  σκληρυντικής   ουσίας   σε  κάθε  κιρσό,  σε  απόσταση  1 έως  3 cm  κεφαλικά  από τη  θέση  των  δακτυλίων.

Ο  συνδυασμός  αυτός έχει επιδείξει εντυπωσιακά θεραπευτικά  αποτελέσματα, γιατί  με  τη μηχανική  στάση  τού αίματος,  που επιτυγχάνεται με την  περίδεση, παρέχεται η δυνατότητα  παρατεταμένης  τοπικής  δράσης  τής  σκληρυντικής   ουσίας  και, συνακόλουθα,  της πιο αποτελεσματικής εκρίζωσης  των κιρσών. Επειδή  χορηγείται  μικρή  ποσότητα  σκληρυντικής  ουσίας,  οι  τοπικές   επιπλοκές  είναι ελάχιστες. Επιπλέον, η σκληρυντική ουσία δεν  διαχέεται στη συστηματική κυκλοφορία συνεπεία της ενδοκιρσικής στάσης τού αίματος, με  αποτέλεσμα  να εκλείπουν ολοσχερώς οι ανεπιθύμητες  συστηματικές  εκδηλώσεις.

Συμπερασματικά,  η  ενδοσκοπική  απολίνωση  με  τους  ελαστικούς  δακτυλίους  είναι διεθνώς αναγνωρισμένη ως μια αποφασιστική πρόοδος στην αντιμετώπιση των γαστροοισοφαγικών κιρσών. Εκριζώνει  πιο  γρήγορα και αποτελεσματικά τους  κιρσούς, προκαλεί  λιγότερες και ηπιότερες επιπλοκές  και πιθανόν  παρατείνει  περισσότερο  την  επιβίωση  των  ασθενών,  συγκριτικά  με  τη  σκληροθεραπεία. Απαιτούνται   όμως  επιπρόσθετες  προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες  για  να  επιβεβαιωθεί με τεκμηριωμένο τρόπο  η  αποτελεσματικότητα  της  νέας  αυτής  μεθόδου  και  να  αποσαφηνισθεί ο θεραπευτικός ρόλος τού συνδυασμού τής  ενδοσκοπικής  περίδεσης με τις  μικρές δόσεις σκληροθεραπείας.

 

ΕΠΙΠΩΜΑΤΙΣΜΟΣ ΜΕ ΑΕΡΟΘΑΛΑΜΟΥΣ

 

Ο   πρώτος που  πέτυχε  να  ελέγξει επιτυχώς κιρσορραγία με επιπωματισμό είναι  ο  Weatphal (1930), που χρησιμοποίησε ένα  διατεινόμενο αεροθάλαμο,  στην  άκρη  ενός  μακρού  οστού  φάλαινας.

Ο  επιπωματισμός  αποτελεί  μια  ικανοποιητική μέθοδο  για τον  προσωρινό  έλεγχο  της  κιρσορραγίας. Μετά  από τις επιτυχημένες κλινικές εφαρμογές   πολλών σωλήνων  και τις θεαματικές βελτιώσεις, καθιερώθηκαν  στην κλινική  πράξη τρεις τύποι σωλήνων: ο  σωλήνας   SengstakenBlakemore, ο   LintonNachlas   και  ο Edlich,  γνωστός  και ως «σωλήνας  της Μινεσότα» (πίνακας 14).

_______________________________________

 

Πίνακας 14: Τύποι σωλήνων επιπωματισμού

_______________________________________

 

  1. Sengstaken-Blakemore (τρεις αυλοί)
  2. Linton-Nachlas
  3. Edlich (Μινεσότα, τέσσερις αυλοί)

_______________________________________

 

Ο   σωλήνας  Sengstaken-Blakemore είναι τριπλού  αυλού. Οι  δύο  αυλοί προορίζονται για  το  γαστρικό  και τον οισοφαγικό  αεροθάλαμο  και  ο  τρίτος  για  την  αναρρόφηση του στομάχου. Ως μειονέκτημά  του θεωρείται η αδυναμία αναρρόφησης των  εκκρίσεων, που συσσωρεύονται πάνω  από  τον  οισοφαγικό  αεροθάλαμο. Είναι απαραίτητο να  τοποθετείται  επιπλέον και ρινοοισοφαγικός καθετήρας.

Ο  σωλήνας  LintonNachlas διαθέτει μόνο έναν γαστρικό  αεροθάλαμο  και παρέχει τη δυνατότητα αναρροφήσεως από περιφερικότερη θέση.  Ο  αεροθάλαμος  έχει μεγαλύτερη  διατατική ικανότητα (μέχρι 600 ml)  και με αυτόν ελέγχεται  αποτελεσματικά  κυρίως η αιμορραγία  από  τη γαστροοισοφαγική  συμβολή.

Ο  σωλήνας  Edlich  είναι γνωστός  και ως «σωλήνας  της  Μινεσότα». Διαθέτει  δύο  αεροθαλάμους, το γαστρικό και τον οισοφαγικό, και τέσσερις αυλούς, που επιτρέπουν  την   αναρρόφηση  υγρών  περιφερικά και  κεντρικά  από  τους  αεροθαλάμους.

Ως γνωστόν, το  αίμα  στους  οισοφαγικούς  κιρσούς  προσάγεται  με  δύο οδούς: 1) με τις υποβλεννογόνιες   γαστρικές  φλέβες  και  2) με τις  περιοισοφαγικές  φλέβες, οι  οποίες αναστομώνονται   με  τις   υποβλεννογόνιες οισοφαγικές φλέβες μέσω των διατοιχωματικών διατιτραινόντων φλεβικών κλάδων. Από τις δύο οδούς, η πρώτη είναι η σημαντικότερη. Για τον αποτελεσματικό όμως επιπωματισμό,  είναι  ευνόητο  ότι απαιτούνται και οι  δύο  αεροθάλαμοι, για τον αποκλεισμό και των δύο οδών.

Η  κύρια  ένδειξη  για  την  εφαρμογή  τού  γαστροοισοφαγικού  επιπωματισμού είναι η  αδυναμία  αποτελεσματικού  ελέγχου  τής  αιμορραγίας   με  ενδοσκοπικό  τρόπο (σκληροθεραπεία,  απολίνωση). Συνηθέστερα  χρησιμοποιείται  σε  συνδυασμό  με τα αγγειοδραστικά  φάρμακα.

Από τους τρεις σωλήνες, ο πιο προσφιλής σε χρήση είναι  ο τύπου  Edlich  (Μινεσότα).  Η  τοποθέτηση  γίνεται  ασφαλέστερα  στη  Μονάδα  Εντατικής  Θεραπείας, επειδή ενδέχεται να  απαιτηθεί, από πριν  ή  μετά, διασωλήνωση της τραχείας για την αποφυγή τής πνευμονικής εισρόφησης. Προηγείται  έκπλυση  του  στομάχου  με  φυσιολογικό  χλωριονατριούχο  ορό  και  αναρρόφηση του γαστρικού περιεχομένου.

Αρχικά ελέγχεται  η  στεγανότητα  και η  λειτουργική αρτιότητα των  αεροθαλάμων  καθώς  και  η  βατότητα  των  αυλών.  Ο  σωλήνας  επαλείφεται  με γέλη ξυλοκαΐνης  και εισάγεται  από  τη  μύτη.  Η ορθή θέση  στο  στομάχι  ελέγχεται  ακτινοσκοπικά  και με την εμφύσηση  αέρα   από  το  γαστρικό σωλήνα.

Ο  γαστρικός  αεροθάλαμος διατείνεται με 300 ml  αέρα  και  ενσφηνώνεται  στη γαστροοισοφαγική  συμβολή, με ήπια έλξη  προς  τα  έξω. Στη  θέση  αυτή  σταθεροποιείται  με σταθερή ελεγχόμενη έλξη τού σωλήνα, κρεμώντας  βάρος  ενός  κιλού στο πάνω  μέρος    τού  πλαισίου  τού  κρεβατιού. Η θέση  τού σωλήνα  ελέγχεται  εκ  νέου  ακτινοσκοπικά  και ο έλεγχος επαναλαμβάνεται  κάθε  12-24 ώρες.

Τόσο  από  το  γαστρικό  όσο  και  από τον οισοφαγικό αυλό γίνονται συχνές αναρροφήσεις για να απομακρυνθούν οι εκκρίσεις και για τον έλεγχο της επίσχεσης  της  αιμορραγίας. Εφόσον  η  αιμορραγία  σταματάει  μόνο  με  τη  διάταση  του  γαστρικού  αεροθαλάμου, συνάγεται έμμεσα ότι πρόκειται μάλλον για αιμορραγία  από  γαστρικούς κιρσούς  (θόλου  ή  καρδιακής  μοίρας).

Ο  οισοφαγικός  αεροθάλαμος  διατείνεται  με αέρα υπό ελεγχόμενη  πίεση  30-40 mm Hg,  που ορθό είναι  να  παρακολουθείται  συχνά  με  σφυγμομανόμετρο. Ανά τακτά χρονικά διαστήματα ελέγχεται η λειτουργία των  αεροθαλάμων, όσο διαρκεί  ο  επιπωματισμός. Επιμονή  τής  αιμορραγίας  ενδεχομένως  να  σημαίνει  μη  ορθή  τοποθέτηση  του  σωλήνα  ή  και κάποια άλλη εστία αιμορραγίας από το ανώτερο πεπτικό.

Μετά  από 6 έως 12 ώρες  συνεχούς  επιπωματισμού,  αποσυμπιέζεται   αρχικά  ο  οισοφαγικός  αεροθάλαμος.  Αφαιρείται  η  έλξη  και   στη  συνέχεια  αποσυμπιέζεται  ο γαστρικός  αεροθάλαμος. Εφόσον η  αιμορραγία  έχει  σταματήσει,  επιχειρείται  το  συντομότερο δυνατόν ενδοσκοπική  σκληροθεραπεία. Όταν αυτή δεν  μπορεί  να υλοποιηθεί,  ο  σωλήνας  παραμένει  στη  θέση  του  για  24 ακόμα  ώρες. Εάν στο μεσολαβούν διάστημα υποτροπιάσει  η  αιμορραγία,  διατείνονται  εκ  νέου  οι  αεροθάλαμοι  με τον  ίδιο  τρόπο  και  λαμβάνονται  μέτρα  για  περαιτέρω  θεραπευτικούς  χειρισμούς (ενδοσκόπηση, TIPSS, χειρουργείο).

Τα  αποτελέσματα  του   γαστροοισοφαγικού  επιπωματισμού θεωρούνται ικανοποιητικά  σε  ό,τι  αφορά  την αρχική  επίσχεση  της  αιμορραγίας. Επιτυγχάνεται  σε ποσοστό 90%  των  ασθενών. Το  αποτέλεσμα όμως αυτό είναι παροδικό,  γιατί μέσα στις  επόμενες 3 ημέρες σημειώνεται  υποτροπή τής αιμορραγίας  σε  ποσοστό  που  κυμαίνεται  από 35% έως 50%  των  ασθενών. Είναι  επιβεβλημένο μετά  από κάθε επιτυχή  αιμόσταση  με  επιπωματισμό,  να  επακολουθεί  πρώιμα  και  μια  συμπληρωματική  θεραπευτική  αγωγή,  που θα  έχει ως σκοπό την  προφύλαξη  από  την  υποτροπή  τής  κιρσορραγίας   (φαρμακευτική,  ενδοσκοπική,  εγχείρηση, TIPSS).

Ο  γαστροοισοφαγικός  επιπωματισμός συνοδεύεται από συχνές επιπλοκές, που απαντώνται σε ποσοστό 10% των ασθενών. Από  τις  επιπλοκές αυτές οι  πιο  συχνές  και  σοβαρές  είναι: η απόφραξη  της  αναπνευστικής  οδούοι  διαβρώσειςοι  σχάσεις του βλεννογόνου και  η  ρήξη  τού  οισοφάγου (πίνακας 15).

Η  απόφραξη  της  αεροφόρου  οδού προκαλείται από την εισρόφηση  των  εκκρίσεων  ή  τη  διολίσθηση  και  ενσφήνωση  του  αεροθαλάμου  στο  φάρυγγα. Μόλις ενσκύψει οξύ  αναπνευστικό πρόβλημα,  αποκόπτονται  αμέσως  οι  ασφαλιστήρες    των  αυλών  και  αφαιρείται ο  σωλήνας. Ο  ασθενής  προστατεύεται  αποτελεσματικά  από  την  επιπλοκή  αυτή,  όταν  προηγείται  ενδοτραχειακή  διασωλήνωση.

Οι  διαβρώσεις, οι σχάσεις του βλεννογόνου, καθώς επίσης και η ρήξη τού οισοφάγου αποδίδονται στην  υπερβολική  έλξη  τού  σωλήνα  με διατεταμένο  τον αεροθάλαμο,  την  υπερδιάταση  του   οισοφαγικού  αεροθαλάμου,  τη λανθασμένη τοποθέτηση  του  σωλήνα  και  την  παρατεταμένη  παραμονή  στον  οισοφάγο.

Ουσιαστική προϋπόθεση  για  την ασφαλή και αποτελεσματική εφαρμογή τής θεραπευτικής  αυτής  μεθόδου  είναι  η  ύπαρξη  εξειδικευμένης  ομάδας ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού,  με  ειδική εκπαίδευση  και  εμπειρία,  καθώς επίσης και η διάθεση  της αναγκαίας υλικοτεχνικής υποδομής. Με την άμεμπτη εφαρμογή  και εξαντλητική τήρηση  συγκεκριμένου θεραπευτικού πρωτοκόλλου, τα μέχρι τώρα κλινικά αποτελέσματα  κρίνονται  ικανοποιητικά για την αρχική προσωρινή επίσχεση της αιμορραγίας και την τελική ευόδωση των συνολικών θεραπευτικών σχεδιασμών, κυρίως σε ασθενείς υψηλού κινδύνου με ελαττωμένες εφεδρείες.

_________________________________________

 

Πίνακας 15: Επιπλοκές γαστροοισοφαγικού

                      επιπωματισμού

_________________________________________

 

  1. Αναπνευστική δυσχέρεια
  2. Βλεννογονικές βλάβες οισοφάγου-στομάχου
  3. Ρήξη οισοφάγου
  4. Διολίσθηση σωλήνα
  5. Υποτροπή κιρσορραγίας

_________________________________________

 

ΑΓΓΕΙΟΔΡΑΣΤΙΚΑ  ΦΑΡΜΑΚΑ

 

     Η όσο το δυνατόν πιο έγκαιρη έναρξη της θεραπείας και η χρήση περισσότερο αποτελεσματικών φαρμάκων, αποτελούν βασικούς τρόπους βελτίωσης των ασθενών με αποδεδειγμένη κιρσορραγία.

Τα  αγγειοδραστικά  φάρμακα  χρησιμοποιούνται  τόσο  στην  οξεία  φάση  για την  επίσχεση  της  οξείας  κιρσορραγίας,  όσο και στη  χρόνια  φάση  για  την  προφύλαξη  από το  πρώτο  ή  ένα νέο  επεισόδιο  αιμορραγίας. Η  φαρμακευτική  αντιμετώπιση  της  κιρσορραγίας  έχει το  πλεονέκτημα  ότι  μπορεί  να  εφαρμοστεί  αμέσως,  ακόμη  και  κατά  τη  μεταφορά  τού  ασθενούς  στο  νοσοκομείο,  χωρίς  να απαιτείται  η  παρουσία  εξειδικευμένου  προσωπικού.

Η  χορήγηση  των  αγγειοδραστικών  ουσιών  για τον έλεγχο της  οξείας  κιρσορραγίας διέπεται από την αντίληψη ότι  η ελάττωση  της  πίεσης  στο  πυλαίο  σύστημα  αναμένεται  να  οδηγήσει  σε  αυτόματη  επίσχεση της αιμορραγίας. Η  μείωση  της πυλαίας  υπέρτασης υλοποιείται κυρίως  με  φάρμακα  που  ασκούν  αγγειοσυσπαστική δράση  στη  σπλαγχνική  κυκλοφορία. Η  αγγειοσύσπαση οδηγεί  σε δραστική μείωση της  αιματικής ροής  στον  πυλαίο  άξονα, η οποία αποδεδειγμένα  είναι  υψηλή  στους  ασθενείς  με  πυλαία  υπέρταση.

Μια  άλλη  θεραπευτική  προσέγγιση αποτελεί η  ελάττωση  των  αντιστάσεων  στο  σύστημα  της  πυλαίας  κυκλοφορίας  με  αγγειοδιασταλτικά  φάρμακα, που  δρούν  κυρίως  στο  φλεβικό  δίκτυο, όπως για παράδειγμα είναι η  νιτρογλυκερίνη.

Καταλυτικός παράγοντας  για  την εκδήλωση της κιρσορραγίας  ή  την  υποτροπή  της μετά  από επίσχεση, είναι το  ύψος  της  πίεσης  μέσα  στον  πυλαίο  άξονα. Έχει  αποδειχθεί  ότι  κατά την  υποτροπή  τής  κιρσορραγίας, η  πίεση  στην  πυλαία  φλέβα  είναι καταφανώς μεγαλύτερη,  συγκρινόμενη  μ’  εκείνη  που μετρείται σε  ασθενείς  χωρίς  κιρσορραγία (HVPG > 12 mm Hg).

Μία  άλλη  διαπίστωση  αποτελεί  το  γεγονός  ότι  οι  ασθενείς  που  εμφάνισαν  υποτροπή  τής  κιρσορραγίας   είχαν θετικό  ισοζύγιο  υγρών. Όσο  περισσότερο  φορτώνονται  οι  ασθενείς  με  υγρά,  τόσο  αυξάνεται και ο  κίνδυνος  της  υποτροπής  τής  αιμορραγίας. Για  το  λόγο  αυτό,  στους  ασθενείς  με  κιρσορραγία  αποφεύγεται  η    χορήγηση  μεγάλου  όγκου  υγρών,  είτε   πρόκειται  για  φυσιολογικό ορό, αίμα  και  τα  παράγωγά  του.

Τα  φάρμακα  που  χρησιμοποιούνται  για  την  αντιμετώπιση  της  οξείας  κιρσορραγίας  αναφέρονται  στον  πίνακα  16:

____________________________________________

 

Πίνακας 16: Αγγειοδραστικά  φάρμακα  που 

                      χρησιμοποιούνται στην  κιρσορραγία

____________________________________________

 

  1. Βαζοπρεσίνη
  2. Βαζοπρεσίνη  και  Νιτρογλυκερίνη
  3. Γλυπρεσίνη
  4. Σωματοστατίνη
  5. Οκτρεοτίδιο

____________________________________________

 

Η  βαζοπρεσίνη  είναι ένας ισχυρός  αγγειοσυσπαστικός  παράγοντας. Χορηγείται  σε  συνεχή  ενδοφλέβια έγχυση σε δόση  0,4 U / min  κατά  την  οξεία  κιρσορραγία και  προκαλεί  προσωρινή  αιμόσταση  σε  50%  των  ασθενών,  επειδή  ελαττώνεται  η αιματική ροή και  η  πίεση  στο  πυλαίο  σύστημα. Η  χορήγηση  συνεχίζεται  για 12 έως 24 ώρες  μετά  την  επίσχεση  της  αιμορραγίας  και επί μη ανταποκρίσεως,  η  δόση αυξάνεται μέχρι  0,6 έως 0,8 U / min. Υποτροπή τής αιμορραγίας παρατηρείται σε ποσοστό έως και  50% των ασθενών στις  επόμενες τρεις  ημέρες.

Με  τον προκαλούμενο αγγειόσπασμο  στο  σπλαγχνικό  σύστημα όπως επίσης  και  στην  περιφέρεια,  προκαλούνται  επικίνδυνες  παρενέργειες,  όπως είναι η εντερική ισχαιμία, η στηθάγχη  και  το έμφραγμα  του  μυοκαρδίου. Χορηγείται  μαζί  με  νιτρογλυκερίνη  (υπογλώσσια,  ενδοφλέβια  ή  διαδερμικά),  η οποία  ελαττώνει  τη  συχνότητα  των  επιπλοκών  και  βελτιώνει  την  αποτελεσματικότητα  της  βαζοπρεσίνης.

Η  γλυπρεσίνη  είναι το συνθετικό  ανάλογο  της  βαζοπρεσίνης  και  χορηγείται  σε  δόση  1-2 mgr ανά 4 έως 6 ώρες ενδοφλέβια. Στους  ιστούς μεταβολίζεται σε  βαζοπρεσίνη. Η  δραστικότητα   είναι  όμοια  με  εκείνη  της  βαζοπρεσίνης, με  τη διαφορά  ότι  δεν  έχει  καθόλου ή έχει λίγες μόνο παρενέργειες. Ωστόσο, η χορήγηση και της γλυπρεσίνης γίνεται σε συνδυασμό με τα νιτρώδη.

Η  σωματοστατίνη είναι ένα δεκατετραπεπτίδιο το οποίο προκαλεί  εκλεκτική  σπλαγχνική  αγγειοσύσπαση. Ελαττώνει την  πίεση  στην  πυλαία φλέβα και μειώνει την αιματική  ροή  προς τους παράπλευρους  κλάδους  τής  πυλαίας  κυκλοφορίας,  χωρίς  να επιφέρει δυσμενείς συστηματικές αιμοδυναμικές επιπτώσεις όπως  η  βαζοπρεσίνη. Χρησιμοποιείται στην οξεία   κιρσορραγία και διαφαίνεται ότι είναι το ίδιο αποτελεσματική όπως η σκληροθεραπεία και η  βαζοπρεσίνη στον έλεγχο της  οξείας   κιρσορραγίας, χωρίς ωστόσο  να  παρουσιάζει  σημαντικές  ανεπιθύμητες ενέργειες. Η δόση εφόδου είναι 3,5 μgr / Kgr σωματικού βάρους, δηλαδή μία φύσιγγα 250 μgr για ασθενή 75 Kgr. Το περιεχόμενο της φύσιγγας χορηγείται με βραδεία ενδοφλέβια ένεση (πάνω από 1 λεπτό). Αμέσως μετά την ενδοφλέβια ένεση συνεχίζεται η χορήγηση με συνεχή ενδοφλέβια έγχυση στάγδην, ώστε να ενίεται ποσότητα 3,5 μgr / Kgr / ώρα (δηλαδή μια φύσιγγα 3 mgr / 12 ώρες), επί αρκετές ημέρες (μικρότερη διάρκεια θεραπείας 48 ώρες και μεγαλύτερη 120 ώρες). Επειδή η ημιπερίοδος ζωής της σωματοστατίνης είναι βραχύτατη –1 έως 2 λεπτά- η συνεχής ενδοφλέβια έγχυση είναι απαραίτητη. Εάν δεν εμφανισθεί θεραπευτικό αποτέλεσμα εντός 48 ωρών, πρέπει να διακόπτεται η χορήγησή της.

Το  οκτρεοτίδιο  (Sandostatin)  είναι συνθετικό οκταπεπτίδιο ανάλογο  της φυσιολογικά υπάρχουσας σωματοστατίνης, με παρόμοιες φαρμακολογικές δράσεις αλλά με σημαντικά παρατεταμένη διάρκεια δράσης. Διακρίνεται για την ισχυρή εκλεκτική  αγγειοσυσπαστική  δράση  του στη  σπλαγχνική  κυκλοφορία. Προκαλεί  μείωση  της  ενδοκιρσικής  πίεσης  κατά  40%,  όταν  χορηγείται  ενδοφλέβια  σε  bolus  δόση  50 μgr. Χορηγείται  με  επιτυχία σε  ασθενείς  με  ενεργό  κιρσορραγία. Η αποτελεσματικότητα  είναι υψηλή και  είναι  συγκρίσιμη  με  εκείνη  του  επιπωματισμού  με τους αεροθαλάμους. Δεν  ελαττώνει  όμως  τη συνολική θνητότητα  των  ασθενών,  γιατί  οι υποτροπές  των  αιμορραγιών  είναι συχνές.

Διάφορες άλλες αγγειοδραστικές ουσίες  χορηγούνται  προφυλακτικά  για  την  πρόληψη  τής  υποτροπής  της  κιρσορραγίας. Τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα  φάρμακα,  η  αποτελεσματικότητα  των  οποίων  έχει επιβεβαιωθεί με  κλινικές  δοκιμασίες,  είναι  οι  μη  εκλεκτικοί  αναστολείς  των  β- αδρενεργικών υποδοχέων,  όπως  είναι  η  προπανολόλη,  η  ατενολόλη  και  η  ναδολόλη. Οι  ουσίες  αυτές  μειώνουν  την  πίεση  στην  πυλαία  φλέβα, με την ελάττωση αφενός του όγκου τού καρδιακού παλμού και, αφετέρου, με την αγγειοσυστολή  των περιφερικών σπλαγχνικών  αρτηριολίων.

Αιμοδυναμικές  μελέτες  έδειξαν  ότι  μόνο  το  60%  των  κιρρωτικών  ασθενών που  έλαβαν  προπανολόλη παρουσίασαν  κάποιου  βαθμού  πτώση  στην  πίεση  της πυλαίας  φλέβας,  ενώ  μόνο στο  12%  των ασθενών  η  πίεση  στην  πυλαία φλέβα κατέστη  μικρότερη  από  12 mm Hg. Σε  ποσοστό  20-30%   των  ασθενών  δεν  σημειώθηκε   καμία αξιόλογη αιμοδυναμική μεταβολή.

Βασικό  μειονέκτημα  της προφυλακτικής  θεραπείας  με τους αναστολείς  των  β- αδρενεργικών υποδοχέων,  είναι  ο  σχετικά  μεγάλος  αριθμός  επιπλοκών, ο οποίος καθιστά προβληματική τη  χορήγησή τους  σε  όλους  τους ασθενείς. Συχνές επιπλοκές  είναι: το  αίσθημα  κόπωσης,  η  καρδιακή  ανεπάρκεια,  η  πτώση  του  libido, η βραδυκαρδία  και ο βρογχόσπασμος. Η  προπανολόλη  χορηγείται,  αφού οριστικοποιηθεί η επίσχεση  της  οξείας  αιμορραγίας,  σε  προοδευτικά  αυξανόμενες  δόσεις  μέχρις ότου η  καρδιακή  συχνότητα  στην  ηρεμία κυμανθεί γύρω στις 55 σφύξεις / λεπτό.

 

TIPSS

 

Το  TIPSS (Transjugular  Intrahepatic  Portosystemic StentShunt) αποτελεί τη διασφαγιτιδική  ενδοηπατική  πυλαιοσυστηματική  παράκαμψη, η οποία υλοποιείται με  την  τοποθέτηση  μιας ενδοπρόθεσης  μεταξύ  ενός  κύριου  ενδοηπατικού  κλάδου,  της πυλαίας φλέβας  και  μιας  ηπατικής  φλέβας. Ουσιαστικά αποτελεί μια πλαγιο-πλάγια  πυλαιοσυστηματική  αναστόμωση,  που  ανάλογα  με  το  εύρος τής ενδοπρόθεσης  είναι  μερική  ή  ολική.

Το TIPSS χρησιμοποιείται κυρίως για  την αντιμετώπιση  των σοβαρών μη ελεγχόμενων επιπλοκών  της  πυλαίας  υπέρτασης. Εφαρμόζεται  στους  ασθενείς  εκείνους που αποτυγχάνει  η  σκληροθεραπεία  και  η  ενδοσκοπική  απολίνωση  των  κιρσών για τον έλεγχο της κιρσορραγίας.  Αποτελεί  μια δόκιμη εναλλακτική θεραπεία για την  αντιμετώπιση  του  ανθιστάμενου  στη  φαρμακευτική  αγωγή  ασκίτη. Επίσης, φαίνεται  να  αποτελεί  την  ιδεώδη  προσωρινή  λύση στους  ασθενείς με προχωρημένη  ηπατική  ανεπάρκεια, οι οποίοι προγραμματίζονται  για μεταμόσχευση  του  ήπατος,  καθόσον  δεν  αλλοιώνονται  τα  ενδοκοιλιακά ανατομικά  στοιχεία  και οι μεταξύ  τους  σχέσεις.

Δεν  υπάρχουν προς το παρόν προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες  που  να  συγκρίνουν  αξιόπιστα την  αποτελεσματικότητα  του TIPSS με  εκείνη  των άλλων  θεραπευτικών  μεθόδων που  χρησιμοποιούνται  για  την  αντιμετώπιση  των  επιπλοκών  της  πυλαίας  υπέρτασης. Σε  ό,τι  αφορά  την  υποτροπή  της  αιμορραγίας, το  TIPSS παρουσιάζει σαφώς  καλύτερα  αποτελέσματα  στους  πρώτους  δώδεκα  μήνες, όταν συγκρίνεται με  τη  σκληροθεραπεία. Η  πρώιμη  θνητότητα  είναι  χαμηλή, ενώ  η  επιβίωση  των ασθενών  στο  πρώτο  έτος κυμαίνεται σε αποδεκτά επίπεδα.

Όπως οι  χειρουργικές  πυλαιοσυστηματικές  αναστομώσεις,  έτσι  και   το TIPSS  συνοδεύεται  από αυξημένο  κίνδυνο  για  ανάπτυξη  ηπατικής εγκεφαλοπάθειας. Σε ήδη προϋπάρχουσα εγκεφαλική δυσπραγία, οδηγεί πολύ γρήγορα σε  σημαντική  επιδείνωση  της  καταστάσεως.

Αντενδείξεις για την τοποθέτηση του TIPSS  αποτελούν: η προχωρημένη  ηπατική  ανεπάρκεια,  η εγκατεστημένη ηπατική  εγκεφαλοπάθεια,  η σοβαρή  καρδιακή  ανεπάρκεια  και  τα  πρωτοπαθή  ή  τα  μεταστατικά  νεοπλάσματα  του  ήπατος. Σπανιότερες  αντενδείξεις  είναι: η  στένωση  της ηπατικής  αρτηρίας,  η  απόφραξη  της κάτω  κοίλης  φλέβας   ή  της  πυλαίας  φλέβας,  και  το  πολυκυστικό  ήπαρ.

Η  μέθοδος συχνά παρουσιάζει ανυπέρβλητες τεχνικές δυσχέρειες στην εφαρμογή της, με απροσδόκητες αντιξοότητες. Οι επιπλοκές είναι ασυνήθιστα ποικίλες και πολύπλοκες. Διεθνώς δεν  έχει  τύχει  ευρείας  αποδοχής,  παρά  τον  αρχικό  ενθουσιασμό.

Πρώιμες  επιπλοκές είναι η  ενδοπεριτοναϊκή  αιμορραγία (3%), η  αιμοχολία (1%), η  καρδιακή  αρρυθμία ( 1%), ο πυρετός (12%)  και το  αιμάτωμα του  τραχήλου.

Όψιμες  επιπλοκές  είναι  η ηπατική  εγκεφαλοπάθεια,  η  θρόμβωση  της  πυλαίας  φλέβας και η απόφραξη της ενδοπρόθεσης.

Η θνητότητα της μεθόδου σε εξειδικευμένα  κέντρα  κυμαίνεται μεταξύ 1-2%.

ΔΙΑΔΕΡΜΙΚΟΣ ΔΙΗΠΑΤΙΚΟΣ ΕΜΒΟΛΙΣΜΟΣ

 

Η μέθοδος αυτή απαιτεί την παρακέντηση της πυλαίας φλέβας και από εκεί τον καθετηριασμό τής στεφανιαίας τού στομάχου, όπου γίνεται έγχυση σκληρυντικής ουσίας ή Gelfoam. Η μέθοδος αποφράσσει επιτυχώς τους κιρσούς και σταματά την αιμορραγία στο 80%-85% των ασθενών, αλλά δυστυχώς η επανασηραγγοποίηση ή ο σχηματισμός παραπλεύρων είναι σύνηθες φαινόμενο και η αιμορραγία υποτροπιάζει σε ποσοστό 70%.

Επιπλοκές συμβαίνουν στο 20% των ασθενών και περιλαμβάνουν την ενδοκοιλιακή αιμορραγία, τις υπεζωκοτικές συλλογές και τη θρόμβωση της πυλαίας φλέβας. Η μέθοδος απαιτεί την παρουσία έμπειρου επεμβατικού ακτινολόγου. Δεν πλεονεκτεί σε τίποτε σε σύγκριση με την ενδοσκοπική σκληροθεραπεία και δεν έτυχε ευρύτερης αποδοχής στην τρέχουσα κλινική πράξη, κυρίως λόγω των τεχνικών δυσκολιών που παρουσιάζει.

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Για 30 περίπου χρόνια, ως τα μέσα της δεκαετίας του ’70, τον πρωτεύοντα ρόλο στην αντιμετώπιση των κιρσών είχε ο χειρουργός. Όμως, ο αριθμός των εγχειρητικών τεχνικών που περιγράφησαν στο διάστημα αυτό, δεν φανερώνει τίποτα άλλο, εκτός από το ότι, ούτε και οι ίδιοι οι χειρουργοί ήταν ευχαριστημένοι με τα αποτελέσματά τους.  Η χειρουργική αντιμετώπιση της πυλαίας υπέρτασης παρουσιάζει αρκετά προβλήματα λόγω της ιδιομορφίας των ασθενών.

Η  επινόηση  νέων επεμβατικών μη  εγχειρητικών  μεθόδων  και η παρασκευή αποτελεσματικών  φαρμάκων  αύξησαν θεαματικά τις  θεραπευτικές  επιλογές  στην  αντιμετώπιση των  επιπλοκών τής  πυλαίας  υπέρτασης  και  ειδικότερα  της κιρσορραγίας. Ο ρόλος  τής  συμβατικής  χειρουργικής περιορίστηκε δραστικά και υπολογίζεται ότι η προσφυγή σε αυτήν καθίσταται αναγκαία σε  ποσοστό  μικρότερο  του  10% επί του συνόλου των  ασθενών.

Ασφαλείς δείκτες επιτυχίας τής χειρουργικής θεραπείας θεωρούνται η άμεση  εγχειρητική  θνητότητα, ο αριθμός και το είδος των επιπλοκών και η συνολική επιβίωση. Και  οι  τρεις  αυτές  παράμετροι  επηρεάζονται  σημαντικά  από  την  αιτιοπαθογένεια  της  πυλαίας  υπέρτασης,  τις λειτουργικές  εφεδρείες  του  ήπατος και  από  το  εάν  η  εγχείρηση  εκτελείται  επειγόντως  ή προγραμματισμένα.

Η επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται ουσιαστικά στις περιπτώσεις εκείνες όπου η συντηρητική αγωγή αποτυγχάνει να σταματήσει την αιμορραγία. Οι  κύριες  ενδείξεις  για   επείγουσα  χειρουργική  αντιμετώπιση  της κιρσορραγίας, είναι (πίνακας 17):

  1. Η αδυναμία ελέγχου τής αιμορραγίας με τη συνήθη συντηρητική  αγωγή,  σε  συνδυασμό  με δύο  τουλάχιστον  συνεδρίες  ενδοσκοπικής  σκληροθεραπείας.
  2. Η  δεύτερη  υποτροπή  τής αιμορραγίας  μετά  την αρχική  επίσχεσή της.
  3. Η  αιμορραγία  από τους γαστρικούς κιρσούς και την πυλαία υπερτασική γαστροπάθεια, εφόσον αποτύχει  η σκληροθεραπεία  ή  μετά την  πρώτη  υποτροπή  τής  αιμορραγίας.

Τονίζεται εμφατικά ότι  δεν  έχει  αλλάξει  ουσιωδώς ως τις μέρες μας η γενική τοποθέτηση  ότι  η  προφυλακτική  χειρουργική  δεν  έχει  ένδειξη  στους  ασθενείς με κιρσούς,  χωρίς  ιστορικό  αιμορραγίας.

 

 

 

 

 

 

 

 

___________________________________________

 

Πίνακας 17: Ενδείξεις επείγουσας χειρουργικής

                      θεραπείας σε κιρσορραγία

____________________________________________

 

  • Αποτυχία ελέγχου της αιμορραγίας
  • Υποτροπή αιμορραγίας μετά δύο συνεδρίες

σκληροθεραπείας

  • Αιμορραγία από γαστρικούς κιρσούς
  • Αιμορραγία από πυλαία υπερτασική γαστροπάθεια

____________________________________________

 

Οι  χειρουργικές  τεχνικές  που  χρησιμοποιούνται  για  την  επίσχεση  της  οξείας ενεργού αιμορραγίας  είναι ίδιες  μ’ εκείνες που εφαρμόζονται για  την  πρόληψη μιας επαναιμορραγίας. Η προφύλαξη των ασθενών από νέο επεισόδιο αιμορραγίας επιτυγχάνεται με την ελάττωση της πιέσεως ή τη διακοπή τής ροής τού αίματος στους κιρσούς τού οισοφάγου. Επομένως, η αντιμετώπιση αυτή είναι καθαρά συμπτωματική, χωρίς να επηρεάζει την εξέλιξη της κυρίας νόσου.

Οι εγχειρητικές μέθοδοι  ταξινομούνται σε δύο ομάδες, τις άμεσες εγχειρήσεις  επί  των  κιρσών και τις πυλαιοσυστηματικές  αναστομώσεις.

 

Άμεσες εγχειρήσεις επί των κιρσών

 

     Οι άμεσες εγχειρήσεις  επί  των  κιρσών  χρησιμοποιούνται συνήθως  για  την  επίσχεση της  ενεργού  αιμορραγίας,  όταν οι  διάφορες  μη  εγχειρητικές επεμβατικές μέθοδοι  έχουν  αποτύχει,  και  σπανιότερα για  την  πρόληψη μιας νέας  αιμορραγίας. Με  αυτές  διακόπτεται  η παράπλευρη  κυκλοφορία  προς  τη  γαστροοισοφαγική  περιοχή,  δηλαδή εκείνη μεταξύ του πυλαίου  συστήματος  και του δικτύου  των  άζυγων  φλεβών, και έτσι επιφέρουν μια πυλαιοάζυγο αποσύνδεση.

Η διακοπή τής ροής τού αίματος διαμέσου των κιρσών στηρίζεται κατά βάση σε ανατομικούς λόγους. Η στεφανιαία και οι βραχείες γαστρικές φλέβες επικοινωνούν με την άνω κοίλη φλέβα διαμέσου των οισοφαγικών φλεβών. Οι οισοφαγικές φλέβες αποτελούνται από: α) τις υποβλεννογόνιες β) τις ενδομυϊκές και γ) τις περιοισοφαγικές. Στην πυλαία υπέρταση, το αίμα ακολουθώντας τους τρεις αυτούς δρόμους φθάνει στην άνω κοίλη φλέβα.

Ο μεγαλύτερος όγκος αίματος, κατά κύριο λόγο, διέρχεται από τις υποβλεννογόνιες φλέβες, διότι η ύπαρξη του οισοφαγικού τρήματος εμποδίζει τη διάταση στο σημείο αυτό των περιοισοφαγικών φλεβών. Από την άποψη αυτή εξηγείται και η έντονη παρουσία κιρσών οισοφάγου στην περιοχή τού κοιλιακού οισοφάγου. Θεωρητικά, η διαίρεση των φλεβών του οισοφάγου στο επίπεδο της οισοφαγογαστρικής συμβολής θα πρέπει να προφυλάσσει τον ασθενή από την αιμορραγία.

Με τον τύπο αυτό των χειρουργικών επεμβάσεων δεν μεταβάλλονται  ουσιωδώς  οι  αιμοδυναμικές  συνθήκες  στο πυλαίο  σύστημα, επειδή η  πυλαία  πίεση  παραμένει  υψηλή  και  η  πυλαία  ροή  αίματος  προς  το  ήπαρ  συνεχίζεται  στον ίδιο βαθμό  που  υπήρχε και πριν  από  την  εγχείρηση. Στο  γεγονός  αυτό  στηρίζεται  το  σημαντικό  πλεονέκτημα  της απουσίας της μετεγχειρητικής  εγκεφαλοπάθειας.

Η  επιλογή  του τύπου  αυτών  των επεμβάσεων γίνεται σε περιπτώσεις όπου:

  1. Δεν  υπάρχουν  κατάλληλα  φλεβικά  στελέχη  για  πυλαιοσυστηματική αναστόμωση.
  2. Προϋπάρχει έστω και  μικρού  βαθμού  εγκεφαλοπάθεια   προεγχειρητικά.
  3. Ο ασθενής  είναι  υποψήφιος  για  μεταμόσχευση  ήπατος.
  4. Ο  ασθενής  είναι  σταδίου Child-C.

Οι  πιο συχνά  χρησιμοποιούμενοι  τύποι  επεμβάσεων  στην  κατηγορία  αυτή  είναι: η  διακοιλιακή διαγαστρική ή  διαθωρακική  απολίνωση  των κιρσών (εγχείρηση  BoeremaCrile) και  η  διατομή με επανασυρραφή  τού  οισοφάγου (εγχείρηση  Walker)  ή  του  στομάχου  (εγχείρηση  Tunner) (πίνακας 18).

Μειονέκτημα των παραπάνω εγχειρήσεων είναι  η υψηλή  συχνότητα  υποτροπής  των  αιμορραγιών, η οποία εκδηλώνεται  μέσα  στον πρώτο  χρόνο  και  η  υψηλή  άμεση  εγχειρητική  θνητότητα  που  φθάνει  σε ποσοστό 45-50%. Τα  αποτελέσματα  είναι  ιδιαίτερα  απογοητευτικά,  όταν η  πίεση στο  πυλαίο  σύστημα  είναι υψηλή  και  ξεπερνάει  τα  30 mm Hg.

_______________________________________________________

 

Πίνακας 18: Άμεσες εγχειρήσεις επί των κιρσών

_______________________________________________________

 

  • Διακοιλιακή διαγαστρική απολίνωση των κιρσών
  • Διαθωρακική απολίνωση των κιρσών (εγχείρηση Boerema-Crile)
  • Διατομή-επανασυρραφή οισοφάγου (εγχείρηση Walker)
  • Διατομή-επανασυρραφή στομάχου (εγχείρηση Tunner)
  • Sugiura – Futagava
  • Vankemel – Johnston

_________________________________________________________

 

Κατά τα τελευταία έτη, δύο άλλες επεμβάσεις χρησιμοποιούνται με καλά αποτελέσματα. Η εγχείρηση SugiuraFutagava και η εγχείρηση Vankemel με την τροποποίηση Johnston. Οι δύο αυτές εγχειρήσεις ενδείκνυνται κυρίως σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να γίνει ή έχει αντένδειξη η εφαρμογή εκλεκτικής πυλαιοσυστηματικής αναστόμωσης.

Κατά την εγχείρηση Sugiura-Futagava με θωρακοκοιλιακή  τομή  γίνονται: σπληνεκτομή  και  απαγγείωση  του  άνω  ημίσεος  του  στομάχου,  διατομή  και συρραφή  του  οισοφάγου  στο  επίπεδο του  διαφράγματος,  απαγγείωση  του  οισοφάγου μέχρι το  ύψος  τής  κάτω  πνευμονικής  φλέβας  και στελεχιαία βαγοτομή  με  πυλωροπλαστική. Η επέμβαση δεν συνοδεύεται από πυλαιοσυστηματική εγκεφαλοπάθεια, έχει εγχειρητική θνητότητα 3%-11%, υποτροπή της αιμορραγίας 2%-7% και ποσοστό επιβίωσης 58%-84%.

Η χρήση τού  αυτόματου  κυκλικού  αναστομωτήρα  για τη  διατομή  και την  επανασυρραφή  τού  οισοφάγου,  στις  διάφορες  παραλλαγές  της  πυλαιοαζύγου  αποσύνδεσης,  διευκόλυνε  εν  πολλοίς τους χειρουργικούς χειρισμούς και συντόμευσε το χρόνο της επέμβασης.

Η εγχείρηση Vankemel με την τροποποίηση Johnston συνίσταται σε διαχωρισμό και επανασυρραφή τού οισοφάγου στην καρδιοοισοφαγική συμβολή, με τη χρήση αυτόματου κυκλικού αναστομωτήρα και απολίνωση της αριστερής γαστρικής και των περιοισοφαγικών φλεβών. Η επέμβαση αυτή δεν συνοδεύεται από εγκεφαλοπάθεια, έχει εγχειρητική θνητότητα 8% και τελική επιβίωση περίπου 69%.

 

 

Πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις

 

Η  άλλη  κατηγορία  των  χειρουργικών επεμβάσεων  είναι  οι  πυλαιοσυστηματικές  αναστομώσεις,  οι οποίες επιτυγχάνουν  το  σκοπό τους με  την  εκτροπή τής ροής τού αίματος του πυλαίου συστήματος προς  τη  συστηματική  κυκλοφορία,  αποσυμπιέζοντας  έτσι  την  αυτόματη  παράπλευρη  κυκλοφορία που έχει σχηματισθεί προς τη  γαστροοισοφαγική  συμβολή. Συμβάλλουν σε επιτυχή αντιμετώπιση της οξείας αιμορραγίας σε ποσοστό 95%, με ποσοστό εγχειρητικής θνητότητας το οποίο ανέρχεται, ανάλογα με τη γενική κατάσταση του ασθενούς, μέχρι και σε 50%.

Αυτές  διακρίνονται  στις  μη  εκλεκτικές  ή  ολικού  τύπου,  οι οποίες εκτρέπουν  ολικά  το  πυλαίο  αίμα  από  το  ήπαρ,    και  τις  εκλεκτικές,  οι  οποίες  εκτρέπουν  το πυλαίο  αίμα  μόνο  από  την  περιοχή  των  κιρσών,  επιτρέποντας  έτσι  τη συνέχιση  της  ροής  τού  υπολοίπου  σπλαγχνικού  αίματος  προς το  ήπαρ (πίνακας 19).

___________________________________________

 

Πίνακας 19: Πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις

___________________________________________

 

Α. Μη εκλεκτικές ή ολικού τύπου

  • Πυλαιοκοιλική (τελικο-πλάγια, πλαγιο-πλάγια)
  • Κεντρική σπληνονεφρική
  • Κοιλομεσεντερική (άμεση, έμμεση)

 

Β. Εκλεκτικές

  • Στεφανιοκοιλική (εγχείρηση Inokuchi)
  • Περιφερική σπληνονεφρική αναστόμωση

(εγχείρηση Warren)

____________________________________________

 

Στην ομάδα  των  μη  εκλεκτικών  πυλαιοσυστηματικών  αναστομώσεων  υπάγονται η  πυλαιοκοιλική  (τελικο-πλάγια,  πλαγιο-πλάγια),  η  κεντρική  σπληνονεφρική  με  σπληνεκτομή  και  η  κοιλομεσεντερική  (άμεση ή  έμμεση  με  παρεμβολή  μοσχεύματος).

Οι  ολικού τύπου  μη  εκλεκτικές  αναστομώσεις  έχουν  πολύ  καλό  αποτέλεσμα  σε  ό,τι  αφορά την  επίσχεση της αιμορραγίας και κυρίως  την προφύλαξη  από  μια  υποτροπή  τής  κιρσορραγίας. Η  ολική  εκτροπή  τής  ροής  τού πυλαίου αίματος  από  το  ήπαρ  έχει ως σοβαρό  μειονέκτημα  την  αυξημένη  συχνότητα  εμφάνισης της πυλαιοσυστηματικής  εγκεφαλοπάθειας. Αυτή είναι  βαριάς μορφής  και οδηγεί σε ταχεία επιβάρυνση της ηπατικής  ανεπάρκειας, ακόμα και στους  ασθενείς εκείνους με  αντιρροπούμενη  αρχικά  κίρρωση  του  ήπατος,  επειδή προφανώς το  ήπαρ  στερείται των τροφικών ιδιοτήτων  τού αίματος από το πυλαίο  σύστημα.

Οι ολικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις προφυλάσσουν τους ασθενείς από την επανεμφάνιση της αιμορραγίας σε ποσοστό 94%. Ασκούν ευεργετική επίδραση στη θεραπεία τού ασκίτη, ιδιαίτερα η πλάγιο-πλάγια πυλαιοκοιλική. Παρουσιάζουν ποσοστό θνητότητας 9,5%, επιβίωσης κατά μέσο όρο 50% και ποσοστό εγκεφαλοπάθειας κυμαινόμενο μεταξύ 9%-46%.

Συγκρίνοντας τις τρεις κύριες εγχειρητικές μεθόδους ολικών πυλαιοσυστηματικών αναστομώσεων μεταξύ τους, η κεντρική σπληνονεφρική είναι τεχνικά δυσκολότερη από την πυλαιοκοιλική και την κοιλομεσεντερική και ενδείκνυται σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορούν να εκτελεστούν οι άλλες αναστομώσεις για τεχνικούς λόγους.

Όταν επιλέγεται η πυλαιοκοιλική αναστόμωση, πρέπει να προτιμάται η πλαγιο-πλάγια, διότι: α) προφυλάσσει από τον ασκίτη και β) επί εμφανίσεως χρόνιας εγκεφαλοπάθειας, μπορεί να καταργηθεί εύκολα, ενώ όταν είναι δύσκολο να εκτελεσθεί, μπορεί να παρεμβληθεί συνθετικό μόσχευμα.

Η κοιλομεσεντερική αναστόμωση με παρεμβολή μοσχεύματος «δίκην Η» (εγχείρηση Drapanas) είναι τεχνικά ευκολότερη και ενδείκνυται κυρίως στο σύνδρομο “Budd-Chiari”, σε μεγάλο λοβό τού Spigel ή όπου η πυλαιοκοιλική αναστόμωση δεν μπορεί να εκτελεστεί.

Στις  εκλεκτικές  αναστομωτικές  εγχειρήσεις υπάγονται η  στεφανιοκοιλική (εγχείρηση  Inokuchi)  και  η  περιφερική  σπληνονεφρική  αναστόμωση  (εγχείρηση  D.Warren).

Η στεφανιοκοιλική αναστόμωση υλοποιείται με αναστόμωση της στεφανιαίας φλέβας τού στομάχου με την κάτω κοίλη φλέβα, τελικο-πλάγια άμεσα ή έμμεσα με την παρεμβολή φλεβικού μοσχεύματος.

Η περιφερική σπληνονεφρική αναστόμωση (κατά Warren) επιτυγχάνεται με διατομή τής σπληνικής φλέβας, πριν από την εκβολή της στην πυλαία, και τελικο-πλάγια για αναστόμωση με την αριστερή νεφρική φλέβα και σύγχρονη απολίνωση της στεφανιαίας και της δεξιάς γαστροεπιπλοϊκής φλέβας.

Η εγχείρηση Warren έχει το θεωρητικό πλεονέκτημα της εκλεκτικής παράκαμψης του φλεβικού αίματος από το αριστερό άνω τεταρτημόριο της κοιλίας και διοχέτευσής του μέσω του σπληνός και της σπληνικής φλέβας στη νεφρική φλέβα, με αποτέλεσμα να αποσυμφορεί τον κατώτερο οισοφάγο και τον ανώτερο στόμαχο, διατηρώντας ταυτόχρονα αναλλοίωτη τη ροή του αίματος προς το ήπαρ, παρουσιάζοντας τα πρώτα τουλάχιστον χρόνια, το μικρότερο ποσοστό ηπατικής εγκαφαλοπάθειας.

Η  περιφερική  σπληνονεφρική  αναστόμωση (κατά Warren) εφαρμόζεται  με  πολύ  καλά  αποτελέσματα σε 65%  των  αιμορραγιών  από κιρσούς,  διατηρείται  ανοικτή  σε  94% των ασθενών και  έχει  εγχειρητική  θνητότητα μόλις 7%. Βασικές προϋποθέσεις για  την εκτέλεση της περιφερικής σπληνονεφρικής αναστόμωσης,  η  οποία από τεχνική άποψη δεν είναι εύκολη  εγχείρηση, αποτελούν:

1)     Η  σπληνική  φλέβα να  έχει  διάμετρο  > 8 mm  και  να βρίσκεται κοντά  στη  νεφρική  φλέβα,  που  πρέπει  να  είναι  μονήρης.

2)     Η  απουσία  μη  ανατάξιμου  φαρμακευτικά  ασκίτη.

Οι εκλεκτικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις πλεονεκτούν έναντι των ολικών, διότι μειώνουν εκλεκτικά την πίεση στους κιρσούς του οισοφάγου, χωρίς να μεταβάλλουν την αιματική ροή τής πυλαίας προς το ήπαρ. Με αυτό τον τρόπο, το ποσοστό τής πυλαιοσυστηματικής εγκεφαλοπάθειας περιορίζεται στο 12% στην εγχείρηση Warren και στο 15,9% στην εγχείρηση Inokuchi. Το ποσοστό θνητότητας ανέρχεται σε 4,1% και 5,3% και η υποτροπή τής αιμορραγίας σε 4,75% και 11,4% αντίστοιχα.

Αυτό που αποδεικνύεται τελευταία αληθινό, είναι  ότι  και οι εκλεκτικού τύπου αναστομώσεις προοδευτικά,  και  κυρίως  μετά  τον  πρώτο χρόνο,  αρχίζουν  να  συμπεριφέρονται  σαν  ολικού  τύπου,  λόγω  της νεοσχηματιζόμενης  παράπλευρης  κυκλοφορίας  μεταξύ  του  δικτύου  υψηλής  και  χαμηλής  πίεσης  στο πυλαίο   σύστημα, με αποτέλεσμα να  αυξάνεται  έτσι  η  συχνότητα  της  εγκεφαλοπάθειας. Το  μειονέκτημα  αυτό  δεν  απαντάται  στις άμεσες εγχειρήσεις  επί  των  κιρσών,  οι οποίες επιτυγχάνουν πυλαιοάζυγο  διαχωρισμό.

Οι  πυλαιοσυστηματικές  αναστομώσεις μέχρι πριν  από  λίγα  χρόνια αποτελούσαν  τη  θεραπευτική  μέθοδο  εκλογής  για  την  πρόληψη  ενός  νέου  επεισοδίου  αιμορραγίας. Σήμερα  ο  ρόλος  τους  είναι σημαντικά περιορισμένος, λόγω  των ικανοποιητικών  αποτελεσμάτων  των επεμβατικών μη χειρουργικών θεραπευτικών  μεθόδων.

Οι ασθενείς  που  υποβλήθηκαν  σε  χειρουργική  επέμβαση  παρουσίασαν  πολύ  υψηλότερα  ποσοστά  ηπατικής  εγκεφαλοπάθειας. Σημαντικό επίσης μειονέκτημα  των  περισσοτέρων  χειρουργικών  επεμβάσεων  αποτελούν οι τεχνικές δυσκολίες σε μια  μεταγενέστερη  μεταμόσχευση  ήπατος. Αναμφισβήτητα, οι  πυλαιοσυστηματικές  επεμβάσεις  έχουν θέση επί αστοχίας ή αδυναμίας εφαρμογής  των  ενδοσκοπικών και των άλλων μη χειρουργικών επεμβατικών μεθόδων.

 

Μεταμόσχευση ήπατος

 

Φυσικά, όλες οι εγχειρητικές και μη μέθοδοι, αντιμετωπίζουν ένα σύμπτωμα της πυλαίας υπέρτασης που είναι η αιμορραγία και όχι την υποκείμενη παθολογία του ήπατος, που φυσικά μόνο η μεταμόσχευση του ήπατος την αντιμετωπίζει ριζικά.

Ως η μόνη  ασφαλής και οριστική  θεραπεία  των ασθενών με τελικού σταδίου  κίρρωση και πυλαία  υπέρταση, θεωρείται η  μεταμόσχευση  του  ήπατος. Η  μεταμόσχευση  αποτελεί επίσης μια  αποδεκτή λύση για τους   κιρρωτικούς  ασθενείς  με  υποτροπιάζουσες  αιμορραγίες  από  τους  οισοφαγογαστρικούς  κιρσούς.

Θεωρητικά,  κάθε  κιρρωτικός  ασθενής   σταδίου  Β  και C κατά Child με  ιστορικό  κιρσορραγίας,  θα  πρέπει  να  θεωρείται  υποψήφιος  για  μεταμόσχευση  ήπατος,  ιδιαίτερα μάλιστα αν  παρουσιάζει  επανειλημμένες  υποτροπές  τής αιμορραγίας, που  δεν  αντιμετωπίζονται ικανοποιητικά με τις  ενδοσκοπικές  μεθόδους  θεραπείας. Ακόμη,  πρέπει  να εκτιμηθούν  σε  πρώιμη  φάση  οι  λειτουργικές  εφεδρείες  τού  ήπατος  και  να  αποφασισθεί  έγκαιρα  το  ενδεχόμενο  της ηπατικής μεταμόσχευσης,  αφού  ληφθούν  υπ’ όψη  οι  γνωστές  αντενδείξεις για  την  εκτέλεσή  της.

Με  βάση  τα  παραπάνω  και  την  πρόοδο  που  έχει επιτευχθεί  στις  μεταμοσχεύσεις  ήπατος,  θα  πρέπει  να  διαφοροποιηθούν  τόσο  οι  ενδείξεις  για τη χειρουργική  θεραπεία,  όσο  και  η  επιλογή  του  τύπου  τής  αναστομώσεως, εφόσον    αυτή  κριθεί  αναγκαία. Υπό αυτό  το πρίσμα,  η πυλαιοκοιλική  αναστόμωση,  η  οποία  είναι  και   η πλέον  αποτελεσματική για  τον  έλεγχο  της  αιμορραγίας, θα  πρέπει  να  γίνεται  με  περίσκεψη, καθόσον μετά  την  εκτέλεσή της  αυτομάτως  αποκλείεται η μεταμόσχευση του ήπατος. Αντίθετα, πιο ενδεδειγμένες  επεμβάσεις  είναι  αυτές  που  προκαλούν πυλαιοάζυγο αποσύνδεση, και από  τις  πυλαιοσυστηματικές  επεμβάσεις η περιφερική  σπληνονεφρική  και η  κοιλομεσεντερική  αναστόμωση με  παρεμβολή συνθετικού μοσχεύματος, επειδή δεν προκαλούν μελλοντικές τεχνικές δυσχέρειες στην περιοχή της πύλης του ήπατος.

Οι ασθενείς με πυλαία υπέρταση θα πρέπει να υποβάλλονται έγκαιρα σε μεταμόσχευση, πριν φθάσουν στα τελικά στάδια της νόσου, όπου συνυπάρχει έκπτωση της λειτουργίας και άλλων συστημάτων του οργανισμού, που θα καθιστούσε αμφίβολη τη χρησιμότητα του όλου εγχειρήματος. Στην πυλαία υπέρταση η μεταμόσχευση παρουσιάζει ιδιαίτερες τεχνικές δυσχέρειες, ενώ επικρέμαται ο κίνδυνος κιρσορραγίας κατά την αφαίρεση του παθολογικού ήπατος.

Πέρα από τις βασικές ενδείξεις και αντενδείξεις για τη μεταμόσχευση του ήπατος, οι περιπτώσεις ασθενών με παρασιτώσεις δεν ενδείκνυνται για μεταμόσχευση, ενώ είναι συζητήσιμη από πολλούς η σκοπιμότητά της, λόγω της υποκείμενης ψυχοπαθολογίας σε ασθενείς με αλκοολικής αιτιολογίας κίρρωση, επειδή προεξοφλείται η συνέχιση της κατάχρησης του οινοπνεύματος.

 

ΓΑΣΤΡΙΚΟΙ  ΚΙΡΣΟΙ

 

     Οι αιμορραγούντες  γαστρικοί  κιρσοί  αποτελούν δυσεπίλυτο  κλινικό  πρόβλημα, με ιδιαίτερα κακή πρόγνωση. Πολύ συχνά οδηγούν σε θεραπευτικό αδιέξοδο με απροσδόκητες δυσκολίες. Η  συντηρητική  θεραπευτική  αγωγή χαρακτηρίζεται από πενιχρά αποτελέσματα και η θνητότητα είναι ιδιαίτερα υψηλή, σε σημείο που να υπαγορεύει την αναθεώρηση των μέχρι τώρα θεραπευτικών μεθόδων και την επιτακτική αναζήτηση άλλων, πιο αποτελεσματικών, μεθόδων.

Η  ταξινόμηση  των  γαστρικών  κιρσών γίνεται με βάση το  μέγεθος  και  την ανατομική τους  θέση. Οι αμιγείς γαστρικοί κιρσοί  τού  θόλου  είναι  οι κιρσοί  που περιορίζονται  ανατομικά  στο θόλο  τού  στομάχου  και επικοινωνούν μόνο με εξωγαστρικά φλεβικά στελέχη, τα οποία βρίσκονται μακριά  από  τη  γαστροοισοφαγική  συμβολή. Οι  κιρσοί  τού  θόλου  πρέπει  να διακρίνονται από εκείνους  που  βρίσκονται  κοντά  στη  γαστροοισοφαγική   συμβολή και σε απόσταση  μικρότερη από 2 cm  από  τη γραμμή Ζ. Οι κιρσοί αυτοί δεν  εκτείνονται  προς  το  θόλο  τού  στομάχου και  θεωρούνται ως επέκταση  των  οισοφαγικών  κιρσών.

Με εμπεριστατωμένες αιμοδυναμικές  μελέτες  αποδείχθηκε  ότι  οι  κιρσοί  τού  θόλου  τροφοδοτούνται  με αίμα  από  τις οπίσθιες  και βραχείες  γαστρικές  φλέβες,  σε  αντίθεση  με τους  οισοφαγικούς  κιρσούς, στους οποίους το αίμα προσάγεται κυρίως  με την  αριστερή  γαστρική  (στεφανιαία) φλέβα. Σε  ασθενείς  με συνυπάρχοντες γαστρικούς  και  οισοφαγικούς  κιρσούς,  η  στεφανιαία  φλέβα, οι  οπίσθιες  και  οι βραχείες  γαστρικές  φλέβες  συμβάλλουν στον ίδιο  βαθμό στο  σχηματισμό  των  κιρσών.

Η ενδοσκοπική διάγνωση  των  γαστρικών  κιρσών  είναι αρκετά δυσχερής και απαιτεί μεγάλη εμπειρία τού ενδοσκόπου,  γιατί  βρίσκονται  υποβλεννογόνια  και  συχνά  συγχέονται  με  τις  βλεννογονικές γαστρικές πτυχές. Εξάλλου, η  σκληροθεραπεία των  γαστρικών  κιρσών  είναι τεχνικά πιο  δύσκολη  και  χρονοβόρα,  επειδή  το  ενδοσκόπιο  βρίσκεται  σε  θέση  αναστροφής  180ο. Επίσης, η  φαρμακευτική  αγωγή  και ο  επιπωματισμός  με  αεροθαλάμους  είναι λιγότερο  αποτελεσματικές μέθοδοι,  απ’  ό,τι  στους  οισοφαγικούς  κιρσούς.

Οι γαστρικοί κιρσοί εγκυμονούν σχεδόν τον ίδιο κίνδυνο αιμορραγίας με τους οισοφαγικούς κιρσούς. Ωστόσο, οι μεμονωμένοι γαστρικοί κιρσοί αιμορραγούν συχνότερα από τους γαστροοισοφαγικούς και η αιμορραγία συνήθως είναι βαρύτερη. Το μεγάλο μέγεθος των κιρσών, η παρουσία των ερυθρών στιγμάτων και η βαριά ηπατική νόσος αποτελούν δυσοίωνους προγνωστικούς παράγοντες.

Αιμορραγία  από τους γαστρικούς  κιρσούς διαγιγνώσκεται σε  ποσοστό περίπου  10%  των  αιμορραγούντων  ασθενών  με  πυλαία  υπέρταση. Μετά  από επιτυχή σκληροθεραπεία  των  κιρσών  τού οισοφάγου,  σε  ποσοστό  3%   των  ασθενών,  εκδηλώνεται  υποτροπή  τής  αιμορραγίας, η οποία εστιάζεται στους  γαστρικούς  κιρσούς.

Από λόγους διδακτικής μεθοδολογίας, η θεραπευτική προσέγγιση της αιμορραγίας από τους γαστρικούς  κιρσούς μορφοποιείται με την ακόλουθη τακτική:

1)     Σε  ασθενείς  με  συνύπαρξη  κιρσών  τού  οισοφάγου  και  του  στομάχου,  επιχειρείται  σκληροθεραπεία  με  έγχυση  μεγάλης  ποσότητας  σκληρυντικής  ουσίας  (8-10 ml)  σε  κάθε  κιρσική  στήλη, προσβλέποντας παράλληλα στην  παλίνδρομη  ροή  τού  φαρμάκου  προς  τους  γαστρικούς  κιρσούς  και  τη μετέπειτα  θρόμβωσή  τους.

2)     Σε  ασθενείς  με κιρσούς στη  γαστροοισοφαγική  συμβολή, επιχειρείται προσπάθεια ενδοκιρσικής  έγχυσης  μεγάλης  ποσότητας  σκληρυντικής ουσίας, σε θέση αμέσως  περιφερικότερα  της  γαστροοισοφαγικής  συμβολής.

3)     Στους  αμιγείς  κιρσούς  τού  θόλου, η  επίσχεση  της  αιμορραγίας υλοποιείται με  την ενδοκιρσική  έγχυση  μεγάλης  ποσότητας  σκληρυντικής  ουσίας.

4)     Σε  μικρού  και  μεσαίου  βαθμού  γαστρικούς  κιρσούς, η σκληροθεραπεία επαναλαμβάνεται  μέχρι  την οριστική εκρίζωσή τους. Σε  μεγάλους γαστρικούς κιρσούς (3ου  βαθμού)  ο ασθενής  προγραμματίζεται  για πρώιμη  παρακαμπτήρια  πυλαιοσυστηματική  αναστόμωση, μετά  τον  έλεγχο  της αρχικής αιμορραγίας, την ανάταξη  και την αιμοδυναμική σταθεροποίησή του.

Με  την παραπάνω τακτική οριστικοποιείται η αρχική επίσχεση της αιμορραγίας  από τους  γαστρικούς  κιρσούς  σε  ποσοστό  περίπου  80% των ασθενών. Πρώιμη  υποτροπή  τής αιμορραγίας παρατηρείται με συχνότητα που ανέρχεται  μέχρι και σε  80% των ασθενών. Συγκριτικά  με  το  πρώτο  επεισόδιο  κιρσορραγίας,  η  υποτροπιάζουσα  αιμορραγία από τους γαστρικούς κιρσούς  είναι βαρύτερη και απαιτείται   μεγάλη  ποσότητα  μεταγγιζόμενου  αίματος. Η επαναληπτική  σκληροθεραπεία είναι  αποτελεσματική  μόνο  σε ποσοστό 44%  των  ασθενών.

Τα  αποτελέσματα  της  σκληροθεραπείας  για  τους αιμορραγούντες γαστρικούς  κιρσούς βελτιώνονται θεαματικά όταν ως σκληρυντική  ουσία χρησιμοποιείται  η  ιστική  συγκολλητική  ουσία  Histoacryl. Χορηγείται αναμεμειγμένη  με λιπιοδόλη ενδοκιρσικά, υπό  ακτινολογικό  έλεγχο,  σε  ποσότητα  2 ml  για  κάθε  κιρσό. Μικρή  ποσότητα  αυτής της ουσίας, διαφεύγει στη  συστηματική  κυκλοφορία και προκαλεί ανεπιθύμητες ενέργειες  από  το  καρδιαγγειακό  σύστημα. Η  ουσία  αυτή  παραμένει  στερεοποιημένη  μέσα  στον κιρσό  και  αποπίπτει  μετά  από δύο  εβδομάδες, επιφέροντας ταυτόχρονα  και την εκρίζωσή του.

Επιτυχής  αιμόσταση με  το  Histoacryl επιτυγχάνεται σε  ποσοστό  80-100%  των κιρσορραγιών  από τους γαστρικούς  κιρσούς. Το φάρμακο  αυτό χρησιμοποιείται επίσης επιτυχώς σε μεταγενέστερη φάση, σε  επαναλαμβανόμενες  συνεδρίες  για  την οριστική εκρίζωση  των  γαστρικών  κιρσών.

Τελευταία, ως αφετηρία νέων εντυπωσιακών εξελίξεων για την αποτελεσματική εκρίζωση των  γαστρικών  κιρσών προβάλλει η συνδυασμένη εφαρμογή τής σκληροθεραπείας  με  συμβατική  σκληρυντική  ουσία και των ενδοσκοπικών απολινώσεων. Αρχικά, επιχειρείται η  απολίνωση  των  γαστρικών  κιρσών  με τους ελαστικούς  δακτυλίους, οι οποίοι  τοποθετούνται  σε  απόσταση  2 cm ο ένας από τον άλλο. Στη  συνέχεια, ακολουθεί η  ενδοκιρσική έγχυση σκληρυντικής  ουσίας,  στο  ενδιάμεσο  της  αποστάσεως  μεταξύ δύο γειτονικών δακτυλίων.

 

ΠΡΟΦΥΛΑΚΤΙΚΗ  ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΚΙΡΣΩΝ

 

Η ανάγκη πρόληψης του πρώτου επεισοδίου της κιρσορραγίας ήταν και παραμένει ένα ζωτικό πρόβλημα, λόγω του αυξημένου ποσοστού επιπλοκών και της θνητότητας που συνεπάγεται.

Οι πρώτες προσπάθειες πρόληψης διελάμβαναν τις χειρουργικές πυλαιοσυστηματικές αναστομώσεις. Αν και αποτελεσματικές, εγκαταλείφθηκαν πρόωρα λόγω του απαράδεκτα υψηλού ποσοστού επιπλοκών και θνητότητας.

Είναι  γνωστό ότι  μόνο το 1/3  των ασθενών που πάσχουν από κίρρωση του ήπατος  και  κιρσούς στον οισοφάγο  θα  εκδηλώσει κιρσορραγία  στη  ζωή  του. Δεδομένου  ότι  στο  πρώτο  επεισόδιο  η  θνητότητα  είναι  υψηλή  (30%-50%), φαίνεται απόλυτα δικαιολογημένη η προσπάθεια της  προληπτικής  θεραπείας. Εάν όμως όλοι  οι  κιρρωτικοί  ασθενείς  με  κιρσούς  οισοφάγου  υποβληθούν  σε προφυλακτική θεραπεία, τότε σε 2/3 από  αυτούς αναδεικνύεται ως θεραπευτικός πλεονασμός, καθόσον  δεν θα  αιμορραγήσουν, ακόμα και  χωρίς να υποβληθούν σ’ αυτή. Θεωρητικά, λοιπόν, η προφυλακτική  θεραπεία  έχει  θέση  μόνο  σε 1/3 του συνόλου των  ασθενών,  με την  προϋπόθεση  ότι συνοδεύεται  από  λίγες  επιπλοκές  και  έχει  μικρό  κόστος.

Η προφυλακτική θεραπεία στους γαστροοισοφαγικούς κιρσούς για την πρόληψη του πρώτου επεισοδίου κιρσορραγίας αποτελεί βαρύνον θέμα και πεδίο των πλέον αλληλοσυγκρουόμενων απόψεων και των λιγότερο τεκμηριωμένων θεωριών. Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν διαθέσιμες κλινικές δοκιμασίες για την εκτίμηση της χρηστικής της αξίας. Οι  μέχρι τώρα κλινικές μελέτες  παρουσιάζουν σημαντικές  διαφορές ως  προς  το  σχεδιασμό  και τη μεθοδολογία,  έτσι  ώστε  να  είναι  δύσκολη  η  συναγωγή  ασφαλών  συμπερασμάτων  μέσα  από  μία  μετα-ανάλυση.

Σε πιο σύγχρονες κλινικές έρευνες, με ακλόνητα επιχειρήματα ενισχύεται η  απόψη  ότι  η  προφυλακτική  θεραπεία αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής  μόνο σε  επιλεγμένες  ομάδες  ασθενών,  τόσο  ως  προς  την αποτροπή της αιμορραγίας  όσο  και ως  προς  τη συνολική επιβίωσή τους. Απομένει  λοιπόν  να θεσπιστούν τα  κριτήρια  εκείνα,  με  βάση τα  οποία  θα επιλέγονται  οι  ασθενείς  με υψηλό  κίνδυνο  να  αιμορραγήσουν  και οι οποίοι  θα  πρέπει  να υποβάλλονται πρώιμα σε  προληπτική  αγωγή.

Για την ορθολογική και μη εμπειρική αντιμετώπιση, οι κιρρωτικοί ασθενείς ιεραρχούνται σε  ομάδες   μεγάλου  ή  μικρού  κινδύνου  αιμορραγίας. Ως προγνωστικοί δείκτες επικείμενης κιρσορραγίας έχουν προταθεί οι παρακάτω (πίνακας 20):

_________________________________________

 

Πίνακας 20: Προγνωστικοί δείκτες επικείμενης

                     κιρσορραγίας

_________________________________________

 

  1. Μεγάλοι κιρσοί (βαθμού III, IV)
  2. Συνύπαρξη οισοφαγικών και γαστρικών κιρσών
  3. Πυλαία συμφορητική γαστροπάθεια
  4. Πίεση στο πυλαίο άξονα > 25 mm Hg
  5. PHVG > 16 mm Hg
  6. Ηπατική ανεπάρκεια σταδίου B, C και Child
  7. Κίρρωση αλκοολικής αιτιολογίας

_________________________________________

 

  1. Οι μεγάλοι σε μέγεθος κιρσοί του οισοφάγου (βαθμού  III-IV), ιδιαίτερα όταν  συνοδεύονται  από ερυθρά  στίγματα, επειδή έχουν υψηλότερη τοιχωματική τάση και λεπτότερο τοίχωμα.
  2. Η πίεση  στον  πυλαιοφλεβικό  άξονα  πάνω  από  25 mm Hg.
  3. Συνύπαρξη  κιρσών του οισοφάγου  με αληθείς γαστρικούς κιρσούς.
  4. Παρουσία  πυλαίας  συμφορητικής  γαστροπάθειας.
  5. Υψηλή  ενδοκιρσική  πίεση (PHVG > 16 mm Hg).
  6. Προχωρημένη  ηπατοκυτταρική  ανεπάρκεια (στάδια B και C κατά Child).
  7. Η αλκοολικής αιτιολογίας κίρρωση.

Η  ένδειξη  για προφυλακτική  θεραπεία  τίθεται μόνο όταν  υπάρχουν  τουλάχιστον  δύο  από τα προαναφερόμενα κριτήρια. Ασθενείς με PHVG < 12 mm Hg ή με μικρούς κιρσούς χωρίς ερυθρά στίγματα, θεωρούνται μικρού κινδύνου για αιμορραγία και επομένως δεν χρήζουν προφυλακτικής θεραπείας.

Αν και υπάρχει μια συστάδα αποτελεσματικών φαρμάκων για τη δραστική μείωση της αιματικής πίεσης στο πυλαίο σύστημα, μόνο οι β-αδρενεργικοί αποκλειστές (προπανολόλη, ναδολόλη) και τα νιτρώδη μακράς δράσης (isosorbide-5-mononitrate) έχουν μελετηθεί επαρκώς. Τρεις μετα-αναλύσεις 19 ανάλογων κλινικών μελετών έχουν επιβεβαιώσει τεκμηριωμένα την αποτελεσματικότητα των β-αποκλειστών στην πρόληψη της αιμορραγίας και στη βελτίωση της θνητότητας. Η προσδοκώμενη μείωση του κινδύνου τής αιμορραγίας ανέρχεται σε 40%.

Επί εμφανίσεως σοβαρών παρενεργειών ή αντενδείξεων στη χορήγηση των β-αποκλειστών, τα νιτρώδη αποτελούν μια ικανοποιητική εναλλακτική λύση. Επίσης, ο συνδυασμός των δύο κατηγοριών φαρμάκων έχει αποδειχθεί χρήσιμος στους ασθενείς όπου μόνο οι β-αποκλειστές δεν επιφέρουν το επιθυμητό αποτέλεσμα στη μείωση της PHVG.

Από τις ενδοσκοπικές μεθόδους, η σκληροθεραπεία έχει μελετηθεί περισσότερο από κάθε άλλη μέθοδο στην πρόληψη του πρώτου επεισοδίου κιρσορραγίας. Κατά την πρώτη περίοδο εφαρμογής τής σκληροθεραπείας, προέκυψε ενθουσιασμός από τα αποτελέσματα τριών κλινικών μελετών, με βάση τα οποία επέφερε σημαντική μείωση του κινδύνου αιμορραγίας και παράταση του προσδόκιμου επιβίωσης. Αργότερα όμως, μετα-ανάλυση 19 ανάλογων κλινικών μελετών με ποικίλα αποτελέσματα, παρ’ όλο που επιβεβαίωσε αδιάσειστα τα παραπάνω συμπεράσματα, διαπίστωσε σημαντική ετερογένεια μεταξύ των μελετών και αδυναμίες στη σχεδίαση κυρίως εκείνων που ευνοούσαν τη σκληροθεραπεία. Η ετερογένεια αυτή, σε συνδυασμό με τις επιπλοκές και τη θνητότητα της μεθόδου, οδήγησε στη σημερινή εδραιωμένη επιστημονική αντίληψη πως η σκληροθεραπεία δεν ενδείκνυται για την πρόληψη του πρώτου επεισοδίου της κιρσορραγίας, σε όλους τους κιρρωτικούς ασθενείς με πυλαία υπέρταση και γαστροοισοφαγικούς κιρσούς.

Η ανάλυση των τελευταίων ερευνητικών δεδομένων οδηγεί στο παρακάτω βασικό, και σε γενική μορφή διατυπωμένο συμπέρασμα: Η προφυλακτική  σκληροθεραπεία  μειώνει δραστικά τον  κίνδυνο  εμφάνισης  του  πρώτου  επεισοδίου  κιρσορραγίας  και κατέχει δεσπόζουσα θέση ως προληπτική  θεραπεία  στην  ομάδα  των  κιρρωτικών ασθενών με  υψηλό κίνδυνο αιμορραγίας, ιδιαίτερα όταν βρίσκονται στο στάδιο  Β και  C κατά Child-Pugh και η PHVG υπερβαίνει τα 16 mm Hg. Δεν  ενδείκνυται, όμως, σε  κιρσούς  οισοφάγου  I  και  II  βαθμού  και  στους  ασθενείς με  πυλαία  υπέρταση, στους οποίους το  κώλυμα  είναι  προηπατικό.

Αρχικά εκτιμήθηκε ότι η προφυλακτική  σκληροθεραπεία  στους  ασθενείς  με  κίρρωση  του  ήπατος  αλκοολικής  αιτιολογίας  δεν παρουσίαζε τα  αναμενόμενα  αποτελέσματα. Σε   νεότερες  μελέτες  αποδείχθηκε  ότι  και  οι  ασθενείς  αυτοί  επωφελούνται  από  την  προφυλακτική  σκληροθεραπεία,  όταν  υπάρχει  επαρκής  ηπατική  λειτουργία  και εφόσον υλοποιείται από  έμπειρο  ενδοσκόπο.

Η ταχέως εξελισσόμενη  ενδοσκοπική τεχνική τής περίδεσης των κιρσών με τους ελαστικούς δακτυλίους, λόγω των σημαντικά λιγότερων επιπλοκών, ενδεχομένως να διαδραματίσει στο εγγύς μέλλον σημαίνοντα ρόλο και να αποκτήσει περίοπτη θέση στην προληπτική θεραπεία. Από τα μέχρι τώρα δεδομένα προκύπτει ότι, σε χρόνιο πρόγραμμα αντιμετώπισης των αιμορραγησάντων κιρσών η ενδοσκοπική απολίνωση των κιρσών είναι τουλάχιστο το ίδιο αποτελεσματική με τη σκληροθεραπεία και επιτυγχάνει εξαφάνιση των κιρσών ταχύτερα και με λιγότερες επιπλοκές. Απαιτούνται, όμως, προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που θα τη συγκρίνουν με τη φαρμακευτική θεραπεία, η οποία προς το παρόν αποτελεί ισχυρότατη ασπίδα για την προστασία των κιρρωτικών ασθενών και παραμένει η μοναδική αγωγή που συνιστάται ανεπιφύλακτα από τη συντριπτική πλειοψηφία των ερευνητών.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Η αιμορραγία από ρήξη των γαστροοισοφαγικών κιρσών αποτελεί τη βαρύτερη επιπλοκή της πυλαίας υπέρτασης. Η  αντιμετώπιση της κιρσορραγίας εξακολουθεί στις  μέρες  μας  να  αποτελεί  ένα  μείζον  ιατρικό  πρόβλημα,  που  αναζητά επιτακτικά όχι τόσο την  ιδανική  αλλά μια ικανοποιητική  λύση. Στο πρώτο  επεισόδιο  κιρσορραγίας, η θνητότητα φθάνει σε 30%-50%, ενώ ποσοστό 50%-70%  από το σύνολο των ασθενών  που θα επιζήσουν μετά το πρώτο επεισόδιο εκδηλώνουν νέα αιμορραγία, εφόσον δεν εφαρμοστούν προφυλακτικά θεραπευτικά μέτρα. Διαφαίνεται σαφώς η ανάγκη για βελτίωση των θεραπευτικών μεθόδων για την αντιμετώπιση των κιρσών.

Ωστόσο, σημαντικές εξελίξεις έχουν επισυμβεί τα τελευταία χρόνια τόσο στις επεμβατικές όσο και τις συντηρητικές μεθόδους αντιμετώπισης της κιρσορραγίας. Νέα φάρμακα έχουν προστεθεί για την αντιμετώπιση της οξείας ή την πρόληψη της υποτροπής της κιρσορραγίας. Επιπλέον, ιδιαίτερο ερευνητικό και κλινικό ενδιαφέρον έχει εστιασθεί στις επεμβατικές, μη χειρουργικές μεθόδους αντιμετώπισης της κιρσορραγίας, οι οποίες περιλαμβάνουν τη σκληροθεραπεία, την ενδοσκοπική απολίνωση των κιρσών με τους ελαστικούς δακτυλίους και τη διασφαγιτιδική τοποθέτηση ενδοηπατικού πυλαιοσυστηματικού παρακαμπτήριου νάρθηκα – TIPSS.

Σήμερα η σκληροθεραπεία των κιρσών αποτελεί στα περισσότερα κέντρα τη θεραπεία εκλογής για τις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών. Όμως ακόμα και τώρα, με την ενδοσκοπική σκλήρυνση-απολίνωση, τη νεώτερη φαρμακευτική αντιμετώπιση και το TIPSS, ένας αριθμός ασθενών θα οδηγηθεί τελικά στο χειρουργό, ο ρόλος του οποίου διαβλέπεται να αναβαθμιστεί ξανά στο μέλλον, με την περαιτέρω εφαρμογή των μεταμοσχεύσεων του ήπατος, εκεί φυσικά που ενδείκνυται, για την αντιμετώπιση των γαστροοισοφαγικών κιρσών, δεδομένου ότι η υποκείμενη νόσος στο ήπαρ δεν αντιμετωπίζεται ριζικά με όλες τις άλλες θεραπευτικές μεθόδους.

Μολονότι αποτελεί κοινοτυπία να επαναλαμβάνεται για κάθε σχεδόν νόσο ότι είναι αναγκαία η ύπαρξη ειδικών κέντρων για την αντιμετώπισή της, στην προκειμένη περίπτωση ασθενών με πυλαία υπέρταση και κιρσούς οισοφάγου-στομάχου που αιμορραγούν, για τη βελτίωση των αποτελεσμάτων και τη διάσωσή τους, η κατάλληλη επιλογή και η σωστή εφαρμογή μιας ή και συνδυασμού περισσοτέρων θεραπευτικών μεθόδων μπορεί να γίνει μόνο μέσα στα πλαίσια συνεργασίας ομάδας ιατρών, που θα περιλαμβάνει: παθολόγο, ηπατολόγο, γαστρεντερολόγο, χειρουργό και επεμβατικό ακτινολόγο, ένας εκ των οποίων πρέπει να διαθέτει επαρκή εμπειρία στην επεμβατική ενδοσκόπηση.

Η συλλογική αυτή αντιμετώπιση θεωρείται contition sine qua non και έχει ως σκοπό, σε μια δεδομένη στιγμή, να επιλεγεί η εφικτή και πλέον ενδεδειγμένη θεραπευτική μέθοδος για κάποιο συγκεκριμένο ασθενή, με βάση το ιστορικό, τα κλινικοεργαστηριακά ευρήματα και τις τρέχουσες γνώσεις πάνω στο θέμα.

Σχηματικά η θεραπευτική τακτική της οξείας ενεργού αιμορραγίας από τους γαστροοισοφαγικούς κιρσούς, υπό μορφή αλγόριθμου φαίνεται στους πίνακες 21 & 22.