ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΟΣ ΙΚΤΕΡΟΣ ΑΠΟ ΚΑΚΟΗΘΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΑ

Οι πιο συνήθεις νεοπλασματικές παθήσεις που προκαλούν κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο είναι τα νεοπλάσματα του παγκρέατος, του ηπατοχοληδόχου πόρου, της χοληδόχου κύστης και η εξωτερική πίεση επί της χοληφόρου οδού από μεταστατικούς λεμφαδένες στον ηπατοδωδεκαδακτυλικό σύνδεσμο και στις πύλες τού ήπατος. Η κύρια κλινική εκδήλωση των νεοπλασμάτων αυτών είναι ο ανώδυνος και βαθμιαία επιτεινόμενος ίκτερος.

Σε αναλογία 90% των ασθενών, ο ίκτερος εκδηλώνεται σε προχωρημένο στάδιο της νόσου, όταν ήδη έχουν διηθηθεί τα μείζονα αγγειακά στελέχη και υπάρχουν μεταστάσεις σε ζωτικά γειτονικά ή απομακρυσμένα όργανα, οπότε και δεν είναι εφικτή η ριζική χειρουργική θεραπεία.

Ας σημειωθεί ότι οι καταστάσεις αυτές απαντώνται συχνότερα σε ηλικιωμένους ασθενείς με συμπαρομαρτούντα νοσήματα, που αυξάνουν τη νοσηρότητα και τη θνητότητα ακόμα και των παρηγορικών χειρουργικών επεμβάσεων. Ο αποφρακτικός ίκτερος προκαλεί βασανιστικό κνησμό, σύνδρομο δυσαπορρόφησης, χολαγγειΐτιδα και έκπτωση της ηπατοκυτταρικής λειτουργίας.

Η θεραπεία εκλογής τού κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου για πολλά χρόνια ήταν χειρουργική, που πραγματοποιούνταν με την υλοποίηση διαφόρων τύπων χολοπεπτικών αναστομώσεων, με ή χωρίς εξαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου. Αποσκοπούσε πρώτιστα στην αποκατάσταση της ακώλυτης ροής τής χολής από τα ενδοηπατικά χοληφόρα προς τον πεπτικό σωλήνα.

Η ριζική εξαιρεσιμότητα των πρωτοπαθών όγκων είναι εφικτή μόνο σ’ ένα μικρό ποσοστό των ασθενών (20%-30%) και κατά συνέπεια, η χειρουργική θεραπεία ενέχει συνήθως παρηγορικό χαρακτήρα. Σε σημαντικό ποσοστό των ασθενών (20%), δεν είναι εφικτή ακόμα ούτε και η υλοποίηση μιας παρηγορικής χολοπεπτικής αναστόμωσης, λόγω του προχωρημένου σταδίου τής νόσου. Επίσης, οι παρηγορικές αυτές επεμβάσεις χαρακτηρίζονται από σημαντικά υψηλό ποσοστό νοσηρότητας (15%–30%) και θνητότητας (20%–33%).

Η ενδοσκοπική και η διαδερμική διηπατική παροχέτευση του ικτέρου κατά τα τελευταία 20 έτη επέφερε εντυπωσιακές αλλαγές στην αντιμετώπιση των ασθενών αυτών. Οι μέθοδοι αυτές έτυχαν ευρείας αποδοχής επειδή είναι λιγότερο επεμβατικές συγκριτικά με τις χειρουργικές τεχνικές, δεν απαιτούν γενική αναισθησία και εφαρμόζονται ανεξάρτητα από τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Χαρακτηρίζονται από μικρό ποσοστό επιπλοκών και θνητότητας, βραχύ χρόνο νοσηλείας και μικρό κόστος νοσηλείας.

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στα χοληφόρα περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1980 από τον Soehendra και έκτοτε η μέθοδος έχει τύχει ευρείας εφαρμογής σε μια πληθώρα παθολογικών καταστάσεων στο χολοπαγκρεατικό άξονα.[1,2] Η καταιγιστική εξέλιξη και καθιέρωση της θεραπευτικής ενδοσκόπησης στην τρέχουσα κλινική πράξη συνέβαλε στην ευρεία διάδοση της μεθόδου.

 

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

 

Με τις σύγχρονες απεικονιστικές εξετάσεις, όπως είναι το υπερηχογράφημα (διακοιλιακό και ενδοσκοπικό), η αξονική τομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και η E.R.C.P., συχνά τίθεται έμμεσα η διάγνωση της υποκείμενης κακοήθους νόσου. Ωστόσο, η διάγνωση θα πρέπει να τεκμηριωθεί με την ιστολογική ή κυτταρολογική εξέταση, προτού να αποφασισθεί η ενδοσκοπική τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Βιοπτικό και κυτταρολογικό υλικό λαμβάνονται ενδοσκοπικά με ειδικές λαβίδες βιοψίας και καθετήρες με ψήκτρα, που εισάγονται στο χοληδόχο πόρο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Με τα εύκαμπτα μικροενδοσκόπια, που περνούν μέσα από το κανάλι εργασίας τού δωδεκαδακτυλοσκοπίου (Mother-Baby system), εκτιμάται η μακροσκοπική εμφάνιση του επιθηλίου τού χοληδόχου πόρου και λαμβάνονται εκλεκτικές βιοψίες υπό άμεση όραση. Οι χωροκατακτητικές εξεργασίες που αναδεικνύονται με το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία μπορούν να παρακεντηθούν με λεπτή βελόνα διαδερμικά υπό έλεγχο.

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΗ ΤΕΧΝΙΚΗ

 

Η τεχνική τής τοποθέτησης ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο είναι μια πολυσύνθετη εξέταση, με σημαντικές δυσχέρειες και συχνά με απροσδόκητες δυσκολίες. Απαιτεί ενδοσκόπο με προηγούμενη εμπειρία και σημαντική ευχέρεια στη διαγνωστική E.R.C.P. και την ενδοσκοπική σφιγκτηροτομή.

Το χαρακτηριστικό τής ενδοσκοπικής τεχνικής είναι ότι η εισαγωγή και ο χειρισμός των ενδοαυλικών συρμάτων, καθετήρων και λοιπών συσκευών, γίνεται από μακρινή θέση τού οργάνου-στόχου, υπό ακτινοσκοπική καθοδήγηση και παρακολούθηση επί ηλεκτρονικής οθόνης τής πορείας και τής θέσης των ενδοαυλικών καθετήρων και συσκευών. Επίσης, η παρακολούθηση υποβοηθείται με έγχυση μικρής ποσότητας σκιαγόνου ουσίας. Συνεπώς, απαιτείται ο συνδυασμός των ειδικών κινήσεων των χεριών-δακτύλων τού επεμβατικού ενδοσκόπου με την έμμεση οπτική παρακολούθηση των ενδοαυλικών χειρισμών.

 

Όργανα: Με το διαγνωστικό ενδοσκόπιο, που έχει κανάλι εργασίας 3,2 mm, μπορούν να τοποθετηθούν ενδοπροθέσεις με διάμετρο μέχρι 8 Fr (2,6 mm). Το θεραπευτικό ενδοσκόπιο, που έχει κανάλι εργασίας 4,2 mm, είναι απαραίτητο για την τοποθέτηση ευρύτερων ενδοπροθέσεων, με διάμετρο από 10 έως 12 Fr.

Μερικοί ενδοσκόποι χρησιμοποιούν από την αρχή το θεραπευτικό δωδεκαδακτυλοσκόπιο για τη διαγνωστική E.R.C.P., τη θηλοτομή και την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης. Οι ενδοσκοπικοί χειρισμοί, όμως, με τα ευρυκάναλα θεραπευτικά ενδοσκόπια είναι πιο δύσκολοι, όταν συγκρίνονται με τα διαγνωστικά ενδοσκόπια. Για το λόγο αυτό, αρχικά χρησιμοποιείται το διαγνωστικό ενδοσκόπιο για τη διαγνωστική E.R.C.P. και τη θηλοτομή. Στη συνέχεια αντικαθίσταται με το θεραπευτικό ενδοσκόπιο για την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης.

 

Διαγνωστική E.R.C.P.: Η εξέταση αρχίζει με τη διαγνωστική E.R.C.P. για την απεικόνιση της ανατομίας τού χολοπαγκρεατικού άξονα και την εκτίμηση των χαρακτηριστικών τής στένωσης (θέση, μήκος, διαμόρφωση, μέγεθος). Ο καθετηριασμός τής θηλής τού Vater ενδέχεται να είναι δύσκολος ή ακόμα και αδύνατος στα περιληκυθικά νεοπλάσματα και στον καρκίνο τής κεφαλής τού παγκρέατος, λόγω της στένωσης του δωδεκαδακτύλου. Ενδέχεται να απαιτηθεί η προκαταρκτική θηλοτομή (Precut papillotomy), για να επιτευχθεί ο εκλεκτικός καθετηριασμός τού χοληδόχου πόρου.[4]

 

Σφιγκτηροτομή: Μετά τη διαγνωστική E.R.C.P., επιτελείται μερική σφιγκτηροτομή σε μήκος 6-8 mm, που διευκολύνει σημαντικά την εισαγωγή τού συρμάτινου οδηγού, του καθετήρα και της ενδοπρόθεσης στο χοληδόχο πόρο. Με τη σφιγκτηροτομή, αποτρέπεται η απόφραξη του στομίου τής εκβολής τού παγκρεατικού πόρου από την ίδια την ενδοπρόθεση και έτσι ελαχιστοποιείται ο κίνδυνος της παγκρεατίτιδας. Στη φάση αυτή, λαμβάνονται ιστοτεμαχίδια από την εστενωμένη περιοχή με ειδική λαβίδα βιοψίας ή κυτταρολογικό υλικό με καθετήρα που στην άκρη φέρει ψήκτρα.

 

Διεκβολή συρμάτινου οδηγού–πλαστικού καθετήρα: Μετά την κατάλληλη τοποθέτηση του ευρυκάναλου θεραπευτικού ενδοσκοπίου πλάγιας όρασης στη 2η μοίρα τού δωδεκαδακτύλου, ένας πλαστικός καθετήρας από Teflon, διαμέτρου 7 Fr, που περιέχει συρμάτινο οδηγό, με εύκαμπτη και ατραυματική κορυφή, προωθείται μέσα στο χοληδόχο πόρο, μέχρι την περιοχή τής στένωσης.

Δεν είναι πάντα εύκολο να διέλθει ο καθετήρας μέσα από τη στενωτική περιοχή προς τα διατεταμένα ενδοηπατικά χοληφόρα. Αρχικά, ο συρμάτινος οδηγός διεκβάλλεται μέσα από τον εστενωμένο αυλό. Ακολούθως, χρησιμοποιείται ως οδηγός για την προώθηση τού καθετήρα, ο οποίος διολισθαίνει επί αυτού. Επί αποτυχίας ενός τέτοιου εγχειρήματος, γίνονται ειδικοί λεπτεπίλεπτοι χειρισμοί υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο. Πολλές φορές, η φάση αυτή είναι χρονοβόρα και επίπονη, γιατί μπορεί να απαιτηθούν πολλές προσπάθειες μέχρι να διαπεράσει ο συρμάτινος οδηγός κεντρικά του κωλύματος.

Στο εμπόριο διατίθεται μια μεγάλη ποικιλία συρμάτινων οδηγών, οι οποίοι χρησιμοποιούνται για τη διέλευση μέσα από τη στένωση. Είναι κατασκευασμένοι από διάφορα υλικά με άκαμπτο, συνήθως, οπίσθιο τμήμα και εύκαμπτη, διαφόρου μήκους, κορυφή. Η διάμετρός τους καθορίζεται σε ίντσες και κυμαίνεται μεταξύ 0,014-0,038 in. Οι συνήθως χρησιμοποιούμενοι είναι 0,035-0,038 ιντσών. Το μήκος τους κυμαίνεται από 260 cm έως 480 cm.

Ο κλασικός συρμάτινος οδηγός από ανοξείδωτο ατσάλι, μήκους 480 mm και διαμέτρου 0,035 in (0,8 mm), που διαθέτει ένα εύκαμπτο άκρο σε μήκος 3 cm, είναι αρκετά δύσχρηστος λόγω της ακαμψίας του. Η βίαιη προώθησή του μέσα από τις δύσκολες στενώσεις ενδέχεται να προκαλέσει διάτρηση του χοληδόχου πόρου.

Στις δύσκολες στενώσεις χρησιμοποιούνται με εξαιρετική επιτυχία οι υδρόφιλοι συρμάτινοι οδηγοί (Terumo Gidewire και Tracerwire, Wilson-Cook Inc). Μια ειδική επικάλυψη των οδηγών αυτών με υδρόφιλη πολυμερή ουσία (Teflon) ελαττώνει τη δύναμη τριβής με τους ιστούς και αυξάνει τη διεισδυτικότητα μέσα από τη στένωση.

Τα υδρόφιλα σύρματα είναι πολύ χαλαρά για την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων και γι’ αυτό αντικαθίστανται με το συμβατικό συρμάτινο οδηγό, μόλις καταστεί δυνατή η διέλευση μέσα από τη στένωση. Εξαίρεση αποτελεί το σύρμα τύπου Tracer, το οποίο συνδυάζει τα πλεονεκτήματα του υδρόφιλου και του συμβατικού συρμάτινου οδηγού, επειδή μόνο τα τελευταία 60 cm αποτελούν το υδροφιλικό τμήμα.

 

Επιλογή ενδοπρόθεσης: Μόλις το άκαμπτο τμήμα τού συρμάτινου οδηγού διέλθει κεντρικά της στένωσης, ο πλαστικός καθετήρας προωθείται σε κεντρικότερη θέση, διολισθαίνοντας επί του συρμάτινου οδηγού. Στο σημείο αυτό εγχέεται σκιαγόνος ουσία για την καλύτερη απεικόνιση όλων των κεντρικών χοληφόρων αγγείων πάνω από τη στένωση. Ο πλαστικός καθετήρας μαζί με το συρμάτινο οδηγό συνιστούν μια ενιαία λειτουργική μονάδα και χρησιμεύουν ως οδηγός για την τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης.

Στη φάση αυτή υπολογίζεται κατά προσέγγιση το μήκος τής στένωσης και της αποστάσεώς της από τη θηλή τού Vater, η οποία είναι απαραίτητη για την επιλογή τού κατάλληλου μήκους τής ενδοπρόθεσης. Το κεντρικό άκρο τής ενδοπρόθεσης πρέπει να προβάλλει 2 cm περίπου κεφαλικά της στένωσης και το περιφερικό άκρο να προβάλλει 1 έως 2 cm στον αυλό του δωδεκαδακτύλου.

Για τις περιφερικές στενώσεις τού χοληδόχου πόρου, προτιμώνται οι ευθείες ενδοπροθέσεις, μήκους 9 cm και διαμέτρου 10 Fr, για τις στενώσεις του μέσου τριτημορίου ενδοπρόθεσεις μήκους 11 cm και διαμέτρου 10 Fr, για τις στενώσεις τού κεντρικού τριτημορίου μήκους 14 cm και διαμέτρου 10 Fr και για τις ενδοηπατικές στενώσεις μήκους 19 cm και διαμέτρου 10 Fr.

 

Τοποθέτηση ενδοπρόθεσης: Η ενδοπρόθεση, ολισθαίνοντας επί του πλαστικού καθετήρα, προωθείται μ’ έναν άλλο σωλήνα που λέγεται «ωθητής» και έχει την ίδια διάμετρο μ’ εκείνη της ενδοπρόθεσης. Η προώθηση της ενδοπρόθεσης γίνεται υπό συνεχή ακτινοσκόπηση, οπότε ελέγχεται σε κάθε στιγμή η προοδευτική εισαγωγή στον ηπατοχοληδόχο πόρο. Μόλις το περιφερικό πτερύγιο της ενδοπρόθεσης θεαθεί στο ύψος τής σφιγκτηροτομής, η ενδοπρόθεση συγκρατείται στη θέση αυτή σταθερά με τον ωθητή, ενώ ο οδηγός-καθετήρας, που περιέχει και το συρμάτινο οδηγό, αφαιρείται προς τα έξω.

Τελικά, το περιφερικό άκρο τής ενδοπρόθεσης ελευθερώνεται από το ενδοσκόπιο και προβάλλει στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου διαμέσου της θηλής τού Vater. Εφόσον η τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης είναι επιτυχής, παρατηρείται εκροή μεγάλης ποσότητας σκοτεινόχρωμης χολής «στάσεως», προς το δωδεκαδάκτυλο.

Η τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων είναι επιτυχής σε ποσοστό 90% των ασθενών και διαρκεί κατά μέσο όρο 30-45 λεπτά. Τα περισσότερα προβλήματα αναφύονται στις στενώσεις που βρίσκονται στην περιοχή τού διχασμού του κοινού ηπατικού πόρου, επειδή στη θέση αυτή οι στενώσεις συνήθως είναι πολυέλικτες, στερεές και άκαμπτες. Επίσης, βρίσκονται σε μακρινή απόσταση από την κορυφή τού ενδοσκοπίου, οπότε εξασθενίζει σημαντικά η εξωτερική δύναμη ώθησης, που ασκείται με τον προωθητήρα επί της ενδοπρόθεσης. Στις στενώσεις αυτές προτιμώνται οι ενδοπροθέσεις pigtail, επειδή η άκρη τους έχει κωνοειδή απόληξη.

 

Τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων: Στις στενώσεις τού κοινού ηπατικού πόρου, που εντοπίζονται αμέσως κεντρικότερα της συμβολής του με τον κυστικό πόρο, η προώθηση του συρμάτινου οδηγού προς τα κεντρικά χοληφόρα, είναι αρκετά δυσχερής, επειδή ο οδηγός διεισδύει εξακολουθητικά διαμέσου του ανοικτού κυστικού πόρου προς τη χοληδόχο κύστη. Στην περίπτωση αυτή, τοποθετείται από την αρχή μια ενδοπρόθεση ή ένας καθετήρας στον κυστικό πόρο, που παρεμποδίζει τη διέλευση του συρμάτινου οδηγού μέσα από αυτόν και τον εξαναγκάζει προς την κατεύθυνση της στένωσης.

Κάθε φορά που επιχειρείται η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων, μιας στο δεξιό και μιας στον αριστερό ηπατικό πόρο, οι δυσκολίες προκύπτουν κατά την τοποθέτηση της δεύτερης ενδοπρόθεσης. Συνιστάται αρχικά η τοποθέτηση λεπτών ενδοπροθέσεων διαμέτρου 7 Fr, οι οποίες μετά από δύο εβδομάδες αντικαθίστανται με ευρύτερες ενδοπροθέσεις, διαμέτρου 10 Fr.

Σε μερικές περιπτώσεις, πριν από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων, είναι απαραίτητη η διαστολή τής εστενωμένης περιοχής με μπαλόνι ή με ειδικούς καθετήρες, που έχουν κωνοειδή απόληξη της κορυφής και προοδευτικά αυξανόμενη διάμετρο του στελέχους.

 

Ραντεβού τεχνική (“Rendezvous procedure”): Από την παραπάνω περιγραφή έγινε φανερό ότι για την επιτυχή τοποθέτηση της ενδοπρόθεσης απαραίτητη προϋπόθεση αποτελεί η διεκβολή του συρμάτινου οδηγού  διαμέσου της στένωσης προς τα ενδοηπατικά χοληφόρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως επί αδυναμίας εκλεκτικού καθετηριασμού τού χοληδόχου πόρου, επί παρουσίας περιληκυθικού νεοπλάσματος και επί αποτυχίας διέλευσης του συρμάτινου οδηγού διαμέσου της στένωσης, δεν μπορεί να εκπληρωθεί η προϋπόθεση αυτή.

Επιχειρείται τότε συνδυασμός τής ενδοσκοπικής και της ακτινολογικής μεθόδου, που αποτελεί την επονομαζόμενη «ραντεβού τεχνική» (“Rendezvous procedure”). Ο ακτινολόγος μετά από τη διαδερμική διηπατική χολαγγειογραφία, διαπερνά ένα συρμάτινο οδηγό, διαμέσου του χοληδόχου πόρου και της θηλής τού Vater προς τον αυλό τού δωδεκαδακτύλου. Ο οδηγός αυτός αναγνωρίζεται από τον ενδοσκόπο, συλλαμβάνεται με ειδική λαβίδα και εξάγεται μαζί με το ενδοσκόπιο από το στόμα. Ο συρμάτινος αυτός οδηγός χρησιμοποιείται εκ νέου για τη διέλευση του θεραπευτικού δωδεκαδακτυλοσκοπίου, του καθετήρα και της ενδοπρόθεσης.

 

Αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης: Η συχνότερη επιπλοκή των ενδοπροθέσεων είναι η απόφραξη που προκαλείται κυρίως από τη χολική λάσπη και το νεοπλασματικό ιστό. Εκδηλώνεται κλινικά με επανεμφάνιση του ικτέρου και χολαγγειΐτιδα. Επιβάλλεται τότε η άμεση αντικατάστασή της με μια άλλη.

Όταν πρόκειται να αντικατασταθεί η ενδοπρόθεση, το περιφερικό της άκρο, που προβάλλει ελεύθερα στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου, συλλαμβάνεται με βρόγχο πολυπεκτομής ή με καλάθι τύπου Dormia ή και με μια λαβίδα σύλληψης των ξένων σωμάτων, οπότε αφαιρείται μαζί με το ενδοσκόπιο υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Η αφαίρεση της ενδοπρόθεσης είναι εξαιρετικά δύσκολη όταν έχει διολισθήσει ολοκληρωτικά μέσα στο χοληδόχο πόρο. Στην περίπτωση αυτή, εισάγεται μέσα στον αυλό τής ενδοπρόθεσης καθετήρας με μπαλόνι, που διατείνεται με αέρα και στη συνέχεια έλκεται προς το δωδεκαδάκτυλο, συμπαρασύροντας μαζί και την ενδοπρόθεση.

Όταν η ενδοπρόθεση έχει διολισθήσει στα κεντρικά χοληφόρα πάνω από τη στένωση, η αφαίρεση επιτυγχάνεται μόνο με καλάθι τύπου Dormia. Όταν το περιφερικό άκρο τής ενδοπρόθεσης έχει ενσφηνωθεί στο απέναντι τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου, αφαιρείται ευχερέστερα με τις λαβίδες σύλληψης των ξένων σωμάτων.

Από τον Soehendra έχει επινοηθεί ένας ειδικός εξωλκέας των ενδοπροθέσεων, που λειτουργεί με τη βοήθεια συρμάτινου οδηγού, ο οποίος ταυτόχρονα χρησιμοποιείται και για την αντικατάσταση της ενδοπρόθεσης. Ως πλεονέκτημα της μεθόδου, αναφέρεται η δυνατότητα αντικατάστασης της ενδοπρόθεσης χωρίς να χαθεί η πρόσβαση μέσα από τη στένωση. Αυτό είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για την αντικατάσταση των παράλληλων ενδοπροθέσεων, που έχουν τοποθετηθεί στο δεξιό και στον αριστερό ηπατικό πόρο.

Σε μερικές περιπτώσεις, η απομάκρυνση και η αντικατάσταση τής ενδοπρόθεσης ενδέχεται να είναι δύσκολη έως και  τελείως αδύνατη, λόγω της εκτεταμένης διήθησης της περιληκυθικής περιοχής από τη νεοπλασματική νόσο και τη στένωση του αυλού τού δωδεκαδακτύλου.

 

 

ΠΛΑΣΤΙΚΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ

 

Οι συχνότερα χρησιμοποιούμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από πλαστικό συνθετικό υλικό. Κυκλοφορούν σε δύο σχήματα: οι ευθείες ενδοπροθέσεις και εκείνες που έχουν στο ένα ή και στα δύο άκρα τους σπειροειδή απόληξη (pigtail).

Οι ενδοπροθέσεις pigtail, που έχουν σπειροειδή διαμόρφωση, ευθειάζονται πριν από την τοποθέτησή τους πάνω σε συρμάτινο οδηγό και επανακτούν αυτόματα το σχήμα αμέσως μετά την αφαίρεσή του. Το σχήμα αυτό συμβάλλει στη σταθεροποίηση της ενδοπρόθεσης στο χοληφόρο δίκτυο και προφυλάσσει από τη διολίσθηση. Η κορυφή της είναι λεπτυσμένη για ευχερέστερη προώθηση μέσα από τις στενώσεις. Στο πλαϊνό τοίχωμα υπάρχουν πολλές μικρές οπές για την καλή παροχέτευση της χολής.

Οι ευθείες ενδοπροθέσεις φέρουν σταθεροποιητικά πτερύγια και πολλές οπές στο πλαϊνό τοίχωμα. Στην κλινική πράξη έχει αποδειχθεί ότι οι ευθείες ενδοπροθέσεις είναι πιο αποτελεσματικές και λειτουργικές, επειδή παρουσιάζουν καλύτερη απορροή τής χολής συγκρινόμενες μ’ εκείνες που στα άκρα έχουν σπειροειδή απόληξη.[10,11]

Η συνηθέστερη και σοβαρότερη επιπλοκή των πλαστικών ενδοπροθέσεων είναι η απόφραξη του αυλού. Αυτό αναπόδραστα οδηγεί σε υποτροπή τού ικτέρου και μικροβιακή χολαγγειΐτιδα. Έχει υπολογισθεί ότι η απόφραξη συμβαίνει σε ποσοστό 30% μέσα στους 3 μήνες και 70% στους 6 μήνες. Η μέση διάρκεια της λειτουργικής βατότητας ανέρχεται σε 5 μήνες.[6,12] Το φαινόμενο αυτό αποτελεί αντικείμενο εντατικής επιστημονικής έρευνας και παραμένει ακόμη άλυτο, παρά τις σημαντικές τεχνολογικές βελτιώσεις.

Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης αποδίδεται κατ’ ουσίαν στην υπερανάπτυξη και συσσώρευση μικροβίων στον εσωτερικό αυλό τής ενδοπρόθεσης και στην ανάρροια του εντερικού χυμού από το δωδεκαδάκτυλο. Η μικροσκοπική ανάλυση της αποφραγμένης ενδοπρόθεσης με το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο αναδεικνύει τη βακτηριακή επιμόλυνση κυρίως με E. coli, την επίστρωση με φυτικές ίνες και την εναπόθεση άμορφου υλικού στο εσωτερικό τού αυλού.[13,14]

Στην εσωτερική επιφάνεια της ενδοπρόθεσης αποκαλύπτεται ένα λεπτό στρώμα βιολογικής μεμβράνης, που αποτελείται από βακτηριακά κύτταρα και εξωκυττάρια προϊόντα. Τα βακτηρίδια σχηματίζουν μια μεμβράνη από πολυσακχαρίτες, πάνω στην οποία επικολλώνται και εγκλωβίζονται πολλά άλλα μικρόβια.

Η βακτηριακή ενζυματική δραστηριότητα οδηγεί στην εναπόθεση κρυστάλλων χολερυθρινικού ασβεστίου, παλμιτικού ασβεστίου και χοληστερόλης, οι οποίοι συλλήβδην οδηγούν στο σχηματισμό χολικής ιλύος.[15]

Με βάση τα παραπάνω ερευνητικά δεδομένα, έγινε προσπάθεια κατασκευής ενδοπροθέσεων που φέρουν επικάλυψη με αντιμικροβιακό παράγοντα. Με πειραματικές μελέτες αποδείχθηκε ότι ο διαποτισμός τής ενδοπρόθεσης με άργυρο και χλωρεξιδίνη ελάττωσε σημαντικά την ανάπτυξη του E. coli. Ωστόσο, τα θετικά αυτά αποτελέσματα δεν επιβεβαιώθηκαν στην κλινική πράξη. Η βατότητα των ενδοπροθέσεων που φέρουν επίστρωση με άργυρο και αντιβιοτικό δεν αποδείχθηκε μακροβιότερη από εκείνη των κλασικών ενδοπροθέσεων.

Οι πλαστικές ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από διάφορα συνθετικά πολυμερή, όπως Teflon, πολυουρεθάνη, πολυαιθυλένιο, χλωριούχο πολυβινύλιο και σιλικόνη. Είναι διαπιστωμένο ότι ο χρόνος και η συχνότητα της απόφραξης των ενδοπροθέσεων εξαρτάται άμεσα από το υλικό της κατασκευής τους. Από κλινικές παρατηρήσεις διαφαίνεται ότι οι ενδοπροθέσεις από Teflon παρουσιάζουν τη μικρότερη συχνότητα απόφραξης.

Η διάρκεια της λειτουργικής βατότητας μιας ενδοπρόθεσης είναι ευθέως ανάλογη προς την εσωτερική διάμετρο. Όσο πιο ευρεία είναι η ενδοπρόθεση, τόσο μεγαλύτερη αναμένεται και η περίοδος της βατότητάς της.[17] Η μέγιστη εξωτερική διάμετρος της ενδοπρόθεσης καθορίζεται από το εύρος τού καναλιού εργασίας τού ενδοσκοπίου και για τα ευρυκάναλα δωδεκαδακτυλοσκόπια είναι 11,5 Fr (3,8 mm). Για τη μερική επίλυση του φαινομένου τής απόφραξης των ενδοπροθέσεων, χρησιμοποιούνται οι «αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις», οι οποίες έχουν διάμετρο μέχρι και 10 mm.

Έχει παρατηρηθεί ότι η απόφραξη της ενδοπρόθεσης συμβαίνει συχνότερα στις θέσεις όπου υπάρχουν οι πλαϊνές οπές και τα πτερύγια, επειδή εκεί προάγεται η συσσώρευση των μικροβίων και ο σχηματισμός τής χολικής ιλύος. Ωστόσο, δεν είναι ακόμα τεκμηριωμένο εάν πραγματικά οι πλαϊνές οπές διευκολύνουν την παροχέτευση της χολής. Πάντως, η ποσότητα της χολικής ιλύος είναι μεγαλύτερη στις ενδοπροθέσεις που φέρουν οπές. Για το λόγο αυτό, κατασκευάσθηκαν ενδοπροθέσεις που φέρουν μόνο στηρικτικά πτερύγια, το βάθος διατομής των οποίων δεν φθάνει μέχρι το εσωτερικό τού αυλού. Από κλινικές μελέτες διαπιστώθηκε ότι ο χρόνος βατότητας των ενδοπροθέσεων αυτών είναι μεγαλύτερος και είναι πιο αποτελεσματικές στην αντιμετώπιση του ικτέρου.[6]

Οι κλασικές ενδοπροθέσεις τοποθετούνται με τέτοιο τρόπο, έτσι ώστε το ένα άκρο τους να προβάλλει στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου, που καθιστά ευχερή την ενδοσκοπική αφαίρεση επί αποφράξεως. Το υδαρές δωδεκαδακτυλικό περιεχόμενο παλινδρομεί μέσα στον αυλό τής ενδοπρόθεσης και έτσι προάγεται το φαινόμενο της απόφραξης. Για την παρεμπόδιση της εντεροχολικής παλινδρόμησης, κατασκευάσθηκαν τροποποιημένες πλαστικές ενδοπροθέσεις που τοποθετούνται ολοκληρωτικά μέσα στην κύρια χοληφόρο οδό. Η αφαίρεσή τους διευκολύνεται με τη βοήθεια συμπληρωματικής επέκτασης με ισχυρό νήμα, που στερεώνεται στο περιφερικό άκρο τής ενδοπρόθεσης και προβάλλει ελεύθερα στον αυλό τού δωδεκαδακτύλου.[16]

ΑΥΤΟΕΚΠΤΥΣΣΟΜΕΝΕΣ ΜΕΤΑΛΛΙΚΕΣ ΕΝΔΟΠΡΟΘΕΣΕΙΣ

 

Οι αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις ή, όπως αλλιώς λέγονται, «ενδοαυλικοί νάρθηκες» (stent) είναι συσκευές που εισαγόμενες συνήθως διά του πεπτικού σωλήνα εντός του χοληφόρου δικτύου, είναι σε θέση να διαταθούν για να ενισχύσουν το τοίχωμα των χοληφόρων αγγείων έναντι τοιχωματικών ή εξωτερικών δυνάμεων που προκαλούν σύμπτωση αυτού.

Οι ενδοπροθέσεις χαρακτηρίζονται από το μηχανισμό τής διατάσεώς τους και διακρίνονται σε αυτοεκπτυσσόμενες, θερμοεκπτυσσόμενες ή διατεινόμενες με μπαλόνι. Παρουσιάζουν και άλλα χαρακτηριστικά βάσει των οποίων καλούνται απορροφήσιμες, αφαιρούμενες, επενδεδυμένες. Κατ’ ουσίαν, η εφαρμογή τους στην κλινική πράξη αποσκοπεί στη διατήρηση ανοικτού τού χοληφόρου δικτύου, διασφαλίζοντας την ακώλυτη ροή τής χολής από τα ενδοηπατικά χοληφόρα προς το δωδεκαδάκτυλο.

Οι αυτοεκπτυσσόμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από ανοξείδωτο χάλυβα (stainless steel). Συμπιέζονται μέσα σ’ έναν καθετήρα για την εισαγωγή στα χοληφόρα αγγεία και απελευθερούμενες με την έλξη τού καθετήρα, εκπτύσσονται στο προκαθορισμένο σχήμα, ενώ ταυτόχρονα διατηρούνται στην αρχική θέση τοποθέτησης. Χαρακτηρίζονται από μεγάλη ευκαμψία, τοποθετούνται εύκολα, αλλά έχουν μειωμένη αντίσταση στη συγκεντρική συμπίεση, την καλούμενη “hoop strenght”.

Τα συστήματα εισαγωγής των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων έχουν μικρότερη διάμετρο σε σχέση με εκείνη των διατεινόμενων με μπαλόνι, περιορίζοντας έτσι τις επιπλοκές. Όλες οι μεταλλικές ενδοπροθέσεις είναι ακτινοσκιερές σε διαφορετικό βαθμό, ώστε να παρακολουθείται η πορεία, η μετακίνηση και ο βαθμός έκπτυξης μέσα στα χοληφόρα.

Στην κλινική πράξη χρησιμοποιούνται στα χοληφόρα τέσσερις διαφορετικοί τύποι μεταλλικών ενδοπροθέσεων: Gianturco (Wilson-Cook), Wallstent (Medivent SA), Strecker (Boston Scientific) και Palmaz. Οι τύποι Gianturco και Wallstent είναι αυτοεκπτυσσόμενοι, ενώ για τους τύπους Strecker και Palmaz απαιτείται η ενεργητική  έκπτυξη με μπαλόνι.

 

Η ενδοπρόθεση Wallstent είναι ένας σωληνωτός σχηματισμός, ο οποίος αποτελείται από 12-20 διαπλεκόμενες, μονόκλωνες λεπτές χορδές από ανοξείδωτο χάλυβα. Αυτές του προσδίδουν ελαστική ιδιότητα, έτσι ώστε τα διαπλεκόμενα τμήματα να συμπλησιάζουν όταν συμπιέζεται η ενδοπρόθεση. Στη θέση σύμπτυξης η ενδοπρόθεση σμικρύνεται σε διάμετρο, αλλά και επιμηκύνεται. Μετά την άρση τής συμπιέσεώς της, η ενδοπρόθεση επανακτά το βραχύτερο μήκος και την κανονική της διάμετρο.

Κάθε ενδοπρόθεση Wallstent χαρακτηρίζεται από δύο διαμέτρους: μια είναι αυτή που έχει στη θέση σύμπτυξης και η άλλη είναι εκείνη που θα αποκτήσει μετά την τοποθέτησή της στα χοληφόρα αγγεία και από την οποία θα εξαρτηθεί το τελικό της μήκος. Γενικά, το μήκος που έχει η ενδοπρόθεση όταν βρίσκεται μέσα στο σύστημα εισαγωγής της, θα σμικρυνθεί κατά το 1/3 μετά την απελευθέρωσή της.

Η ενδοπρόθεση Wallstent είναι τοποθετημένη επί εύκαμπτου καθετήρα που μπορεί να προωθηθεί διαμέσου πολυέλικτων στενώσεων, διολισθαίνοντας επί συρμάτινου οδηγού. Η μέγιστη εξωτερική διάμετρος του συστήματος εισαγωγής τού Wallstent είναι 7 Fr για τις ενδοπροθέσεις με διάμετρο 6-100 mm και 9 Fr για εκείνες που έχουν διάμετρο 12-16 mm.

Αρχικά, το σύστημα εισαγωγής που εμπερικλείει την ενδοπρόθεση Wallstent, προωθείται υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο μέχρι τη θέση που αντιστοιχεί στην εστενωμένη περιοχή. Ακολούθως, αρχίζει η βραδεία έλξη τού καθετήρα, οπότε η ενδοπρόθεση απελευθερώνεται. Η ενδοπρόθεση αυτοεκπτύσσεται προοδευτικά και καθηλώνεται στέρεα στο τοίχωμα του χοληδόχου πόρου με τις προβάλουσες μεταλλικές ακίδες που υπάρχουν στα δύο της άκρα. Η πλήρης έκπτυξη της ενδοπρόθεσης σημειώνεται σε χρονικό διάστημα  μέχρι και 24 ωρών.

Λόγω της ευκαμψίας της, η ενδοπρόθεση δύναται να παρακολουθεί τις κινήσεις τού σώματος κατά τις στροφές και τις κάμψεις. Κατά την τοποθέτηση στην περιοχή τού διχασμού τού κοινού ηπατικού πόρου ή ακόμα ενδοηπατικά, δεν αποφράσσεται το στόμιο των άλλων παρακείμενων ενδοηπατικών χοληφόρων αγγείων, λόγω των μεγάλων ελεύθερων διαστημάτων μεταξύ των διαπλεκόμενων δοκίδων της ενδοπρόθεσης.

Οι ενδοπροθέσεις τύπου Wallstent τοποθετούνται στα χοληφόρα αγγεία ευχερώς και διά της διαδερμικής διηπατικής οδού, με μικρό ποσοστό επιπλοκών.

 

Οι διατεινόμενες με μπαλόνι ενδοπροθέσεις (Strecker, Palmaz) είναι κατασκευασμένες από χάλυβα και «τοποθετούνται-επενδύονται» επί ενός ειδικού αποσυμπιεσμένου μπαλονιού, πριν από την εισαγωγή στα χοληφόρα αγγεία. Το επενδεδυμένο με την ενδοπρόθεση μπαλόνι τοποθετείται ενδοσκοπικά στην εστενωμένη περιοχή. Καθώς το μπαλόνι διατείνεται, η ενδοπρόθεση εκπτύσσεται και εφάπτεται στην έσω επιφάνεια της στένωσης, διατηρώντας τη θέση της μετά την αποσυμπίεση του μπαλονιού.

Οι ενδοπροθέσεις αυτές έχουν αντοχή σε συγκεντρική σύγκλειση και βράχυνση μετά την τοποθέτησή τους, όχι όμως και επιμήκη ευκαμπτότητα. Η σκληρότητα και η ακαμψία αυτή ενδέχεται να προκαλέσει δυσκολίες κατά τη διέλευση μέσα από τις ελικοειδείς και  ανώμαλες στενώσεις. Οι διατεινόμενες με μπαλόνι ενδοπροθέσεις δύνανται να επαναδιατείνονται, εφόσον χρειασθεί, με μεγαλύτερο μπαλόνι, σε αντίθεση προς τις άλλες ενδοπροθέσεις, οι οποίες αυτοεκπτύσσονται μόνο στο προκαθορισμένο σχήμα. Τοποθετούνται με ακρίβεια στην επιδιωκόμενη εστενωμένη περιοχή και παρέχουν τον υψηλότερο βαθμό αρχικής επιτυχίας συγκριτικά με τις άλλες ενδοπροθέσεις.

 

Οι θερμικές διατεινόμενες ενδοπροθέσεις είναι κατασκευασμένες από μη μαγνητική αλόη νικελίου-τιτανίου που καλείται «νιτινόλ» (nitinol). Παρουσιάζουν την ασυνήθη ιδιότητα της θερμικής επανάκτησης προκαθορισμένου σχήματος (θερμική μνήμη).

Εάν στην ενδοπρόθεση αυτή δοθεί το σχήμα σπειροειδούς ελάσματος σε μια ορισμένη θερμοκρασία, μόλις σταματήσει η θέρμανσή του  μπορεί να ευθειασθεί σε σύρμα διατηρώντας αυτό το σχήμα όσο βρίσκεται σε χαμηλή θερμοκρασία. Μόλις επαναθερμανθεί το σύρμα, “θυμάται”το αρχικό του σχήμα, το σπειροειδές, το οποίο και επανακτά γρήγορα.

Οι ενδοπροθέσεις αυτές εισάγονται διά ειδικού σωληνωτού συστήματος, η κεντρική θαλάμη του οποίου περικλείει τη συσπειρωμένη ενδοπρόθεση, η οποία διά ειδικού σωληνωτού συστήματος ψύχεται με παγωμένο φυσιολογικό ορό, για τη διατήρηση του σχήματός της. Κατά την απελευθέρωσή της στην ακριβή θέση τής στένωσης αυτοδιαστέλλεται με καταιωνισμό ζεστού νερού. Για καλύτερη εμπέδωση και καθήλωση της ενδοπρόθεσης, πολλοί ενδοσκόποι τη διαστέλλουν με μπαλόνι.

Οι θερμικά διατεινόμενες ενδοπροθέσεις μελετώνται εντατικά σε ερευνητικό επίπεδο, γιατί σε αντίθεση με τις άλλες είναι οι μόνες που μπορούν να αφαιρεθούν μετά την τοποθέτησή τους, με την μεταβολή της θερμοκρασίας τοπικά.

 

Η συχνότητα επανεμφάνισης του ικτέρου σε ασθενείς με αυτοεκπτυσσόμενες μεταλλικές ενδοπροθέσεις  κυμαίνεται από 13% έως 42%, μέσα σε 6 μήνες από την τοποθέτηση. Η απόφραξη της ενδοπρόθεσης ενδέχεται να προκληθεί από τη διείσδυση του όγκου μέσα από τις οπές τού πλέγματος και την υπερανάπτυξη του νεοπλασματικού ιστού στο κεντρικό ή στο περιφερικό στόμιο της ενδοπρόθεσης. Η απόφραξη έχει αποδοθεί επίσης στην υπερπλασία τού φυσιολογικού βλεννογόνου των χοληφόρων και, σε σπάνιες περιπτώσεις, στη χολική ιλύ.[12,18,19]

Ο θετικός ρόλος  και η προσδοκούμενη κλινική υπεροχή των αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων στην αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου από κακοήθη νεοπλάσματα αποτελούν αντικείμενο εντατικής κλινικής έρευνας. Ωστόσο, προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες επιβεβαιώνουν τεκμηριωμένα ότι ο χρόνος βατότητας του Wallstent είναι στατικά μεγαλύτερος από εκείνον των πλαστικών ενδοπροθέσεων, μετά από παρακολούθηση 150 ημερών.[20]

Η ερευνητική προσπάθεια των τελευταίων ετών και οι εντυπωσιακές κατακτήσεις της ιατροτεχνολογίας είχαν ως αποτέλεσμα την κατασκευή αυτοεκπτυσσόμενων ενδοπροθέσεων επενδεδυμένων με διάφορα υλικά, βιολογικώς ανενεργά (covered stents). Η επένδυση αυτή αποτρέπει την απόφραξη της ενδοπρόθεσης από τη διείσδυση τού νεοπλασματικού ιστού διαμέσου των διάκενων και έτσι παρατείνει τη λειτουργική της βατότητα.

Παρ’ όλα αυτά, η βλεννογονική υπερπλασία και η υπερανάπτυξη του όγκου στη θέση των στομίων της ενδοπρόθεσης παραμένουν επί του παρόντος άλυτα προβλήματα. Πέρα από αυτό, το υπερβολικά μεγάλο κόστος αγοράς δρα αποτρεπτικά στην ευρεία χρήση των ενδοπροθέσεων αυτών. Επίσης, τα εν δυνάμει πλεονεκτήματα πρέπει να αντισταθμιστούν με το μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, που συχνά χαρακτηρίζει τους ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων.

 

ΣΥΓΚΡΙΣΗ  ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΩΝ  ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΩΝ  ΚΑΙ ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΩΝ  ΜΕΘΟΔΩΝ

Όπως προαναφέρθηκε, η  κακοήθης  απόφραξη  των  εξωηπατικών  χοληφόρων,  ανάλογα  με  την  ανατομική  θέση,  ταξινομείται  σ’  εκείνη  του  κεντρικού,  του  μέσου  και  του  περιφερικού  τριτημορίου. Η θεραπεία εκλογής των νεοπλασμάτων τού μέσου τριτημορίου είναι η ριζική χειρουργική εκτομή τού όγκου. Θεραπευτικά  διλήμματα αναφύονται στους  όγκους  τού  κεντρικού  και  του  περιφερικού  τριτημορίου.

 

Απόφραξη  στο  κεντρικό  τριτημόριο

 

Οι   κακοήθεις όγκοι  τού  κεντρικού  τριτημορίου  της κύριας  εξωηπατικής  χοληφόρου  οδού,  συμπεριλαμβανομένων  και  εκείνων  της  περιοχής  τού  διχασμού  τού  κοινού  ηπατικού  πόρου, είναι γνωστοί ως όγκοι “Klatzkin”.[31] Σύμφωνα  με  την  ταξινόμηση  των  Bismuth  και  Corlette [32], οι στενώσεις κατηγοριοποιούνται σε τρεις  τύπους.

Οι θεραπευτικές  επιλογές  για   τη ριζική  αντιμετώπιση  των  όγκων   αυτών είναι η χειρουργική εκτομή (Ro)  και  η  μεταμόσχευση  του ήπατος.[33] Στους  τύπους  Ι  και  ΙΙ, η  ριζική  χειρουργική  εκτομή  τού όγκου είναι εφικτή σε  ποσοστό μόνο 20% των  περιπτώσεων,  ενώ στον τύπο  ΙΙΙ σχεδόν ποτέ.

Παρηγορικές  θεραπευτικές λύσεις  είναι  η  εκτομή  με μικροσκοπικά  υπολειμματική  νόσο (R1), οι  χειρουργικές  παρακαμπτήριες  επεμβάσεις  στα  ενδοηπατικά  χοληφόρα  και οι διάφορες παροχετεύσεις,  σε  συνδυασμό  με  την  ακτινοβολία. Αντικειμενικός σκοπός  κάθε  παρηγορικής  θεραπείας  είναι  η ταχεία ανακούφιση  από  τα  υφιστάμενα  συμπτώματα,  η  παράταση  του  προσδόκιμου  επιβίωσης,  η  βελτίωση  της  ποιότητας  ζωής τού ασθενούς και  η  αποφυγή  επιπρόσθετης  νοσηρότητας  και  επιπλοκών  από  τις θεραπευτικές μεθόδους.

Από την ανασκόπηση  της   πρόσφατης  βιβλιογραφίας[33,34,35,36], προκύπτει ότι μετά από  ριζικές  χειρουργικές επεμβάσεις, συμπεριλαμβανομένων και των μεταμοσχεύσεων,  ο  μέσος  χρόνος  επιβίωσης  των  ασθενών  κυμαίνεται  από  10  έως  30  μήνες. Η θνητότητα  στις  30  πρώτες  ημέρες κυμαίνεται από  0% έως  17%.  Ωστόσο, μερικοί ερευνητές αναφέρουν  ποσοστά  πενταετούς  επιβίωσης που κυμαίνονται από  13%  έως  27%.[37,38,39]

Μετά  από τις παρηγορικές  χειρουργικές  επεμβάσεις ο αναμενόμενος μέσος  χρόνος  επιβίωσης υπολογίζεται περίπου σε 13,5 μήνες σε  επιλεγμένες ομάδες ασθενών[38], ενώ  σε  μερικές άλλες κλινικές  σειρές ο αναφερόμενος χρόνος  μέγιστης  επιβίωσης είναι 6 μήνες. [40]

Κατά  περίεργο  τρόπο,  επισημάνθηκε  ότι τόσο μετά  από  ριζική  χειρουργική  εκτομή (Rο)  όσο και μετά από παρηγορική εκτομή με  μικροσκοπικά  υπολειμματικό  όγκο (R1),  ο  χρόνος  επιβίωσης  είναι  παρόμοιος  και   στις  δύο  ομάδες  των ασθενών. Κυμαίνεται δε από 26  έως  38  μήνες.[38,39] Το γεγονός αυτό υποδηλώνει ότι  σε  κάθε  περίπτωση  όπου  ο  όγκος  μακροσκοπικά  φαίνεται  εξαιρέσιμος,  πρέπει  να  επιχειρείται  η χειρουργική αφαίρεση. Η  συμπληρωματική  εξωτερική  ή  εσωτερική  ακτινοθεραπεία  μέσα από τους παροχετευτικούς σωλήνες,  ιδιαίτερα  σε  R1  εκτομές, βελτιώνει ακόμη περισσότερο τα  αποτελέσματα.[41,42]

Η  παρηγορική  χειρουργική  αντιμετώπιση  των  όγκων  τού  κεντρικού   τριτημορίου,  που υλοποιείται με  τη  διενέργεια  ενδοηπατικών  ηπατικονηστιδικών  αναστομώσεων, από τεχνική άποψη είναι αρκετά δύσκολη και  απαιτεί  χειρουργούς  με  μεγάλη εμπειρία  στον  τύπο  αυτό  των  επεμβάσεων. Τα  αποτελέσματα  δεν διαφέρουν από   εκείνα  της  τοποθέτησης  των  διηπατικών σωλήνων παροχέτευσης  με  χειρουργικό  τρόπο.[43] Και  στις  δύο  κατηγορίες, το ποσοστό των χολαγγειΐτιδων είναι υψηλό (20%).

Η  ενδοσκοπική  παλίνδρομη  διαδωδεκαδακτυλική τοποθέτηση  ενδοπροθέσεων παρουσιάζει  σημαντικές  τεχνικές  δυσχέρειες, λόγω της ιδιάζουσας ανατομικής   θέσης  και  της φύσεως του  όγκου. Οι περισσότερες στενώσεις  είναι  άκαμπτες,  ασύμμετρες, πολυέλικτες,  που   καθιστούν  δυσχερή  και  συχνά ανέφικτη τη  διέλευση  του  συρμάτινου  οδηγού ή του καθετήρα των διαστολών. Η επιτυχής τοποθέτηση ολοκληρώνεται σε  ποσοστό 80%  των  ασθενών. Η  πιο  συχνή και  σοβαρή  επιπλοκή  είναι  η  σηπτική  χολαγγειΐτιδα  (19%),  που αποδίδεται στην ατελή  παροχέτευση  του  χοληφόρου  δικτύου. Ο  μέσος  χρόνος  επιβίωσης  των  ασθενών κυμαίνεται  από  4  έως 6 μήνες. Έχει ανακοινωθεί βελτίωση των συνολικών αποτελεσμάτων  με την τοποθέτηση ραδιενεργού ιριδίου192, μέσα  από  τις  ενδοπροθέσεις.[44]

Πλεονεκτήματα  της ενδοσκοπικής  μεθόδου  είναι  η  μικρή  νοσηρότητα  και  θνητότητα,  ο βραχύς χρόνος  νοσηλείας,  το ελαττωμένο  κόστος  και  η  δυνατότητα   εφαρμογής ακόμα  και  σε  βαρέως  πάσχοντες  ασθενείς  με σοβαρά συνοδά  νοσήματα.

Μειονέκτημα  της  ενδοσκοπικής  μεθόδου  θεωρείται   η  αδυναμία του απόλυτου ελέγχου  τής ενδεχόμενης ριζικής χειρουργικής  εκτομής  τού  όγκου (Rο  ή  R1). Η  δυνατότητα  αυτή   δεν  μπορεί  να οριστικοποιηθεί με βεβαιότητα προεγχειρητικά,  με την  ενδοσκόπηση και τις  άλλες  απεικονιστικές  εξετάσεις (U/S, CT, MRI).

Από  τα   παραπάνω συμπεραίνεται ότι  για  τα  χολαγγειοκαρκινώματα  του άνω τριτημορίου  της  εξωηπατικής  χοληφόρου  οδού  τα καλύτερα μακροπρόθεσμα  αποτελέσματα παρουσιάζει η  ριζική  χειρουργική εκτομή  τού  όγκου (Rο)  και πιθανόν η  παρηγορική  εκτομή, όταν  πρόκειται  για  μικροσκοπικά  υπολειμματική νόσο (R1). Στους  ηλικιωμένους ασθενείς  με  αυξημένο  εγχειρητικό  κίνδυνο, καθώς  επίσης κι όταν ο όγκος δεν είναι εξαιρέσιμος (R2), είναι προτιμότερο να  τοποθετούνται εσωτερικές ενδοπροθέσεις,  κατά  πρώτο  λόγο  ενδοσκοπικά  και κατά  δεύτερο  λόγο  διαδερμικά διηπατικά. Η  συμπληρωματική  εξωτερική  ή  ενδοαυλική  ακτινοθεραπεία φαίνεται να παρατείνει μερικά το  προσδόκιμο  επιβίωσης.[41,42,44] Οι ενδοηπατικές  παρηγορικές  χολοπεπτικές  αναστομώσεις που υλοποιούνται  με χειρουργικό τρόπο δεν  πλεονεκτούν έναντι των άλλων παρηγορικών μη χειρουργικών μεθόδων και δεν έχουν πλέον θέση στην κλινική πράξη.

 

Απόφραξη  στο  περιφερικό  τριτημόριο

 

Οι  όγκοι   που  προκαλούν  απόφραξη  στο  κάτω  τριτημόριο  του  χοληδόχου  πόρου ενδέχεται να προέρχονται από την τελική μοίρα του χοληδόχου πόρου,  τη  θηλή τού Vater, το  πάγκρεας και το τοίχωμα του δωδεκαδακτύλου. Όταν  η  θεραπεία  έχει  παρηγορικό χαρακτήρα, αντιμετωπίζονται  με  τον  ίδιο  τρόπο, ανεξάρτητα από την προέλευσή τους.

Στην κακοήθη απόφραξη  του κάτω  τριτημορίου, καλούμαστε να  αντιμετωπίσουμε  τον ίκτερο, τον πόνο  και την  απόφραξη του  δωδεκαδακτύλου. Ο  ίκτερος εκδηλώνεται σε ποσοστό 70%  των  ασθενών  και,  παρά την επικρατούσα αντίληψη,  μόνο  σπάνια ή παροδικά  είναι  ανώδυνος.

Μόνο σε ποσοστό 20%–30% επί του συνόλου των ικτερικών ασθενών είναι εφικτή η  ριζική  χειρουργική εκτομή τού όγκου. Οι υπόλοιποι ασθενείς αντιμετωπίζονται  με  παρηγορικές  ενδοσκοπικές  ή  χειρουργικές  μεθόδους.

Τα  τελευταία  χρόνια,  με  την συσσωρευθείσα εμπειρία,  έχουν βελτιωθεί σημαντικά  τα  αποτελέσματα  της  παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομής  και  το  ποσοστό   των  περιεγχειρητικών  επιπλοκών  έχει   ελαχιστοποιηθεί. Όπως αναφέρθηκε και για τους  όγκους τύπου  “Klatzkin”, ακόμα και η  παρηγορική χειρουργική εκτομή  των  περιληκυθικών  νεοπλασμάτων  (R1), παρουσιάζει καλύτερα  αποτελέσματα συγκριτικά με τις παρακαμπτήριες μόνο επεμβάσεις αναφορικά με το  προσδόκιμο  επιβίωσης και  την  ποιότητα της ζωής  των   ασθενών. Ως  αποτέλεσμα αυτού, οι ενδείξεις  τής  χειρουργικής   εκτομής   των  νεοπλασμάτων  αυτών  έχουν  διευρυνθεί εντυπωσιακά.[45]

Στην πλειονότητα των ασθενών είναι   εφικτή  η υλοποίηση της χολοπεπτικής  αναστόμωσης, όπως χολοκυστοδωδεκαδακτυλοστομίας, χοληδοχοδωδεκαδακτυ-λοστομίας,  χολοκυστονηστιδοστομίας  και  χοληδοχονηστιδοστομίας. Οι αναστομώσεις  της  χοληδόχου  κύστης  ή  του  χοληδόχου  πόρου  με  το  δωδεκαδάκτυλο  είναι   τεχνικά  πιο  εύκολες. Μειονεκτούν,  όμως,  επειδή  βρίσκονται  σε  κοντινή  απόσταση  από  τον  όγκο  και μακροπρόθεσμα αποφράσσονται από  τη  νεοπλασματική  μάζα καθώς αυτή επεκτείνεται περιοχικά. Ευρύτερη κλινική εφαρμογή έχει η  χοληδοχονηστιδοστομία,  επειδή  έχει  τη  μικρότερη  νοσηρότητα (ελάχιστος αριθμός χολαγγειΐτιδων) και παρουσιάζει τα  καλύτερα  μακροπρόθεσμα  λειτουργικά  αποτελέσματα.[46]

Σύμφωνα  με  παλαιότερα  βιβλιογραφικά  δεδομένα,  η  θνητότητα των  χολοπεπτικών  αναστομώσεων  κυμαινόταν από  15%  έως 25%,  ενώ  νεότερα  δεδομένα υποβιβάζουν το  ποσοστό  αυτό  σε 2%.[46,47,48] Τα αποτελέσματα αυτά αποδίδονται στην καλύτερη επιλογή των ασθενών, που έχουν μικρό εγχειρητικό κίνδυνο. Η θνητότητα, όμως, υπερβαίνει το 30% σε ασθενείς με υψηλό εγχειρητικό κίνδυνο. Ο  μέσος  χρόνος  επιβίωσης  των  ασθενών  κυμαίνεται  από  6,2 έως  7,4  μήνες.

Κατά την  αρχική  διάγνωση της νόσου, σε ποσοστό 5%-10%  των  ασθενών  αναδεικνύεται  στένωση  ή  απόφραξη  του  δωδεκαδακτύλου  από  διήθηση  του   όγκου κατά συνέχεια ιστού. Στην ομάδα αυτή  των  ασθενών,  η  ένδειξη  για χειρουργική  γαστροεντεροστομία(ΓΕΑ) είναι  αδιαμφισβήτητη.  Από τους  υπόλοιπους  ασθενείς,  το  15%   θα  αναπτύξει  στους  αμέσως  επόμενους  μήνες  σύνδρομο  απόφραξης  της  γαστρικής  εξόδου,  λόγω της  περιοχικής  επέκτασης  του  όγκου.[47,49,50,51] Το γεγονός αυτό  αποτελεί  το κύριο επιχείρημα στο οποίο βασίζεται σημαντικός  αριθμός  χειρουργών  και προβαίνει  από  την  αρχή,  παράλληλα  με  τη  χολοπεπτική,  στην υλοποίηση προφυλακτικής  γαστροεντεροαναστόμωσης,  με  ελεύθερη  έλικα  νήστιδας,  κατά  Roux  en  Y. [50]

Ο  κακοήθης αποφρακτικός  ίκτερος, που οφείλεται σε απόφραξη του κάτω τριτημορίου  του  χοληδόχου  πόρου, αντιμετωπίζεται αποτελεσματικά με  τις  ενδοσκοπικές τεχνικές  σε  ποσοστό  90% επί του συνόλου των ασθενών.[52] Σχετικές  αντενδείξεις της ενδοσκοπικής  μεθόδου  είναι:

1)     ο μεγάλος  όγκος  τής  κεφαλής  τού παγκρέατος,  που έχει  διάμετρο πάνω  από  5 cm,

2)     η  διήθηση   της  περιληκυθικής   περιοχής  από  τον  όγκο  και

3)     η  στένωση του  δωδεκαδακτύλου που προκαλείται από  τη  νεοπλασματική  μάζα.

Από τα  παραπάνω συμπεραίνεται ότι  στην κακοήθη απόφραξη  της  περιφερικής  μοίρας  τού χοληδόχου  πόρου θεραπευτική προτεραιότητα έχει η υλοποίηση χολοπεπτικής  αναστόμωσης  και  ταυτόχρονα  γαστροεντεροαναστόμωσης με τον κλασικό χειρουργικό τρόπο, εφόσον φυσικά αποκλεισθεί με βεβαιότητα και τεκμηριωμένα το ενδεχόμενο της ριζικής εκτομής τού όγκου. Η  τακτική  αυτή θεωρείται επιβεβλημένη, όταν:

1)     ο ασθενής   βρίσκεται  σε  καλή  γενική  κατάσταση και παρουσιάζει μικρό εγχειρητικό κίνδυνο,

2)     αναδεικνύεται στένωση του αυλού τού  δωδεκαδακτύλου  και

3)     η  κοιλιοτομία  κρίνεται  απαραίτητη,  για να  εκτιμηθεί με  βεβαιότητα η εξαιρεσιμότητα ή μη του  όγκου.

Οι ενδοσκοπικές μέθοδοι αποτελούν δόκιμη εναλλακτική λύση στους ηλικιωμένους ασθενείς με σοβαρά συμπαρομαρτούντα νοσήματα, συνεπεία των οποίων κατατάσσονται στην ομάδα υψηλού εγχειρητικού κινδύνου. Ενδείκνυται, επίσης, στους ασθενείς εκείνους στους οποίους το προσδόκιμο επιβίωσης, με βάση την τοπικά προχωρημένη νόσο, τη μεταστατική διασπορά του όγκου και την παρουσία του νεοπλασματικού ασκίτη, υπολογίζεται για διάστημα μικρότερο από 6 μήνες.

Η ισορροπία μεταξύ των χειρουργικών και των ενδοσκοπικών μεθόδων ενδέχεται να τροποποιηθεί μελλοντικά με τις αναδυόμενες ανακαλύψεις, τις εντυπωσιακές βελτιώσεις τής βιοϊατρικής τεχνολογίας και την καλύτερη κατανόηση της βιολογικής συμπεριφοράς των όγκων. Και οι δύο μέθοδοι έχουν τα ίδια ποσοστά επιτυχίας στην ανακούφιση του ασθενούς από τον ίκτερο, χωρίς να διαφέρει σημαντικά το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς. Η χαμηλότερη επίπτωση της νοσηρότητας και της θνητότητας των ενδοσκοπικών μεθόδων πρέπει να αντισταθμιστεί με την ανάγκη για την παρατεταμένη και επανειλημμένη νοσηλεία των ασθενών, καθώς επίσης και με το ενδεχόμενο της γαστροεντεροαναστόμωσης σε οψιμότερη φάση.

 

ΕΠΙΛΟΓΟΣ

 

Η ενδοσκοπική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στα χοληφόρα αποτελεί μια εδραιωμένη εφαρμογή τής θεραπευτικής ενδοσκόπησης, με πολύχρονη αποδεδειγμένη αποτελεσματικότητα και ασφάλεια στην κλινική πρακτική. Σήμερα, με τη συσσωρευθείσα εμπειρία είμαστε σε θέση να γνωρίζουμε σε μεγάλο βαθμό τις θεραπευτικές δυνατότητες, τις ενδεχόμενες επιπλοκές και τον τρόπο με τον οποίο δυνάμεθα να τις αποφύγουμε και να τις αντιμετωπίσουμε αποτελεσματικά.

Η υλοποίηση των θεραπευτικών στόχων, με την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων σε ασθενείς με κακοήθη αποφρακτικό ίκτερο, εξαρτάται από ποικίλους παράγοντες, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι:

  1. Η χρήση του κατάλληλου τεχνολογικού εξοπλισμού.
  2. Η σχολαστική απολύμανση των εργαλείων και η τήρηση κανόνων αντισηψίας τής τεχνικής.
  3. Η εμπειρία τού ενδοσκόπου στη διαγνωστική E.R.C.P. και τη σφιγκτηροτομή, καθώς και η εξοικείωσή του με την ακτινοσκόπηση στην οθόνη κατά τους ενδοσκοπικούς χειρισμούς στο χοληφόρο δίκτυο.
  4. Η επιδεξιότητα και η ευχέρεια του ενδοσκόπου στις προχωρημένες ενδοσκοπικές τεχνικές για την επίτευξη υψηλού ποσοστού τεχνικής επιτυχίας και μικρού αριθμού επιπλοκών.

Οι ενδείξεις για τη θεραπευτική τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων στο χολοπαγκρεατικό άξονα με σκοπό την παροχέτευση της χολής σε ασθενείς με κακοήθη απόφραξη των χοληφόρων, αποτελούν αντικείμενο αντιτιθέμενων απόψεων. Τα περισσότερα θεραπευτικά διλήμματα ενδέχεται να επιλυθούν, μόλις δοθεί πειστική απάντηση στα παρακάτω κεφαλαιώδη ερωτήματα:

  1. 1.     Ποιος ασθενής είναι κατάλληλος για ενδοσκοπική αντιμετώπιση και ποιος για χειρουργική θεραπεία;
  2. 2.     Πώς συγκρίνονται οι ενδοπροθέσεις με τις χειρουργικές και τις διαδερμικές μεθόδους;
  3. 3.     Είναι πραγματικά επωφελής η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής;

 

Δεν υπάρχουν επί του παρόντος προοπτικές τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να συγκρίνουν αντικειμενικά την αποτελεσματικότητα, τη νοσηρότητα και τη θνητότητα των διαφόρων θεραπευτικών μεθόδων (χειρουργική, ενδοσκοπική, διαδερμική διηπατική), για την παρηγορική αντιμετώπιση του αποφρακτικού ικτέρου, που οφείλεται σε κακοήθη νεοπλάσματα του κάτω τριτημορίου τής εξωηπατικής χοληφόρου οδού. Αυτό συμβαίνει λόγω της αδυναμίας επιλογής συγκρίσιμων ομάδων ασθενών.

Η διαδωδεκαδακτυλική ενδοσκοπική παροχέτευση υπερέχει κλινικά και πλεονεκτεί σημαντικά έναντι της διαδερμικής διηπατικής παροχέτευσης της χολής, επειδή είναι λιγότερο τραυματική και συνοδεύεται από μικρότερο ποσοστό επιπλοκών, χωρίς όμως να υπολείπεται και σε αποτελεσματικότητα.

Η τεχνική επιτυχία τής τοποθέτησης των ενδοπροθέσεων για τις κακοήθεις στενώσεις στο περιφερικό και μέσο τριτημόριο του χοληδόχου πόρου προσεγγίζει το 90%. Οι κύριοι λόγοι τής πιθανής αποτυχίας είναι: η αδυναμία τού εκλεκτικού καθετηριασμού τού χοληδόχου πόρου, της υλοποίησης της σφιγκτηροτομής και η αποτυχία διεκβολής συρμάτινου οδηγού μέσα από τη στένωση.

Οι ενδείξεις για ενδοσκοπική τοποθέτηση ενδοπροθέσεων στα περιληκυθικά νεοπλάσματα είναι περιορισμένες. Επειδή η πρόγνωση είναι καλή, επιχειρείται η ριζική χειρουργική εκτομή, εφόσον αυτή είναι εφικτή. Επιπλέον, η παρατεταμένη επιβίωση των ασθενών οδηγεί συχνά σε απόφραξη του δωδεκαδακτύλου, η οποία καθιστά αναγκαία τη διενέργεια γαστροεντεροαναστόμωσης σε δεύτερο χρόνο.

Η προεγχειρητική παροχέτευση της χολής αναδεικνύεται σημαντικά επωφελής στους ασθενείς με υψηλές τιμές χολερυθρίνης ( > 10 gr %) και ιδιαίτερα σ’ εκείνους με μειωμένη νεφρική λειτουργία και οριακή κατάσταση θρέψης. Συμβάλλει επίσης στην αποτροπή τής χολαγγειΐτιδας μετά τη διαγνωστική E.R.C.P. Αναμφίβολα, η μετεγχειρητική νοσηρότητα και θνητότητα μειώνονται σημαντικά.

Οι κακοήθεις όγκοι στην περιοχή τής συμβολής των δύο ηπατικών πόρων αποτελούν τις πιο δύσκολες καταστάσεις για οποιανδήποτε μορφή θεραπείας, είτε αυτή είναι χειρουργική είτε ενδοσκοπική ή διαδερμική. Η ριζική χειρουργική εκτομή τού όγκου με ηπατικονηστιδική αναστόμωση αποτελεί την ιδεώδη και ευκτέα θεραπεία. Είναι, όμως, εφικτή σε ποσοστό μόνο 15%-20% των περιπτώσεων. Η παρηγορική χειρουργική παροχέτευση συνοδεύεται από μεγάλο ποσοστό επιπλοκών. Επιπλέον, πολύ σύντομα αποφράσσεται το στόμιο της χολοπεπτικής αναστόμωσης λόγω της προοδευτικής επέκτασης του όγκου.

Στους μη ριζικά εξαιρέσιμους όγκους «τύπου Klatzkin», η καλύτερη θεραπευτική προσέγγιση είναι η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων. Εφόσον εκδηλωθεί χολαγγειΐτιδα, καταβάλλεται προσπάθεια ενδοσκοπικής παροχέτευσης ολοκλήρου του χοληφόρου δικτύου. Επί θεραπευτικής αστοχίας, επιχειρείται ο συνδυασμός με τη διαδερμική διηπατική μέθοδο.

Επιτυχής παροχέτευση των χοληφόρων σε ασθενείς με ίκτερο από κακόηθες νεόπλασμα στην περιοχή τής συμβολής των δύο ηπατικών πόρων, προκύπτει σε ποσοστό  80%. Η τοποθέτηση δύο ενδοπροθέσεων για την πλήρη παροχέτευση όλου του χοληφόρου δικτύου είναι επιθυμητή, αλλά αυτό επιτυγχάνεται μόνο σε ποσοστό 20% των ασθενών. Ενδεχομένως μελλοντικά, τα αποτελέσματα να βελτιωθούν με τη χρήση λεπτών χολαγγειοσκοπίων (Mother – baby system) και ειδικών συρμάτινων οδηγών, με δυνατότητα εξωτερικής πλοήγησης της πορείας τους.

Υπάρχει ήδη συσσωρευμένη εμπειρία από την τοποθέτηση των ενδοπροθέσεων για μεγάλο χρονικό διάστημα. Το κύριο μειονέκτημα των ενδοπροθέσεων είναι η απόφραξη, που οφείλεται στη χολική λάσπη και στην υπερανάπτυξη του όγκου. Οι λόγοι που οδηγούν στην απόφραξη από χολική λάσπη είναι πολυπαραγοντικοί. Μεγάλο μερίδιο ευθύνης στο φαινόμενο αυτό φέρει ο αποικισμός τής ενδοπρόθεσης με βακτηρίδια, τα οποία παράγουν κολώδες στρώμα βλέννης, πάνω στο οποίο συσσωρεύονται διάφορες άλλες ουσίες.

Η κατασκευή πλαστικών ενδοπροθέσεων από ειδικό συνθετικό υλικό, εμποτισμένο με αντιβιοτικά, η συνεχής χορήγηση χολαιρετικών φαρμάκων και μικρών δόσεων αντιβιοτικών, καθώς και η επινόηση των αυτοεκπτυσσόμενων μεταλλικών ενδοπροθέσεων που φέρουν επικάλυψη, ενδέχεται να παρατείνουν σημαντικά τη λειτουργική βατότητα των ενδοπροθέσεων, με αποτέλεσμα την ανακούφιση των ασθενών από τα συμπτώματα και τη βελτίωση της ποιότητας της ζωής τους. Η υλοποίηση των στόχων αυτών θα διευρύνει ακόμα περισσότερο τις ενδείξεις των θεραπευτικών εφαρμογών των ενδοπροθέσεων.

Η αντιμετώπιση του κακοήθους αποφρακτικού ικτέρου υπό μορφή αλγορίθμου παρουσιάζεται σχηματικά στον πίνακα 2.