ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΚΑΤΩΤΕΡΟ ΠΕΠΤΙΚΟ

Ως «αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού συστήματος» ορίζεται  η  απώλεια,  από  εξαγγείωση, αίματος  μέσα  στον  πεπτικό  σωλήνα, λόγω βλάβης που  εδράζεται  στο  έντερο,  από  το  σύνδεσμο  του  Treitz  μέχρι  και  τον  πρωκτικό  σωλήνα.

Η  αιμορραγία  από  το  κατώτερο  πεπτικό  σύστημα  αποτελεί  μία  πρόκληση  για  τον  κλινικό ιατρό. Η μεγάλη  τεχνολογική πρόοδος, με τις  τεχνικές βελτιώσεις  που  έγιναν  στα ενδοσκόπια, έδωσε τη δυνατότητα του εξοχυνιστικού ελέγχου του παχέος εντέρου  και  της  τελικής  μοίρας  του ειλεού,  έτσι  ώστε  ο  γιατρός,  με  κάποια  εξοικείωση   και  κυρίως  με  αυξημένη  ευαισθησία,  να  οδηγείται  πιο  εύκολα  στη  διάγνωση  της  αιμορραγίας  και  στην ορθολογική της αντιμετώπιση.

Η αιμορραγία  από  το  κατώτερο  πεπτικό σύστημα αποτελεί  ένα σύνθετο κλινικό  πρόβλημα  που  απαιτεί μία αυστηρή  ιεράρχηση  των  διαγνωστικών  εξετάσεων. Οι διαγνωστικές μέθοδοι, συμβατικές και νεότερες, αποβαίνουν χρήσιμες εάν επιλεγούν ορθολογικά και εκτελεσθούν έγκαιρα, προϋποθέσεις που επιβάλλουν τον καθορισμό ενός διαγνωστικού και θεραπευτικού σχήματος, στο οποίο να ενσωματώνονται κατάλληλα οι διαγνωστικοί νεωτερισμοί.

Αν  και  οι  διαγνωστικές  μέθοδοι  για  τον  εντοπισμό   της  αιμορραγίας  έχουν  βελτιωθεί  εντυπωσιακά  τα  τελευταία  20  έτη, δυστυχώς δεν  στέφονται πάντα με επιτυχία. Πράγματι,  8 έως 12%  των  ασθενών  οδηγούνται  στο  χειρουργείο χωρίς  να  έχει  εντοπισθεί  η  θέση  και  η  αιτία  τής  αιμορραγίας,  παρά  τον  εξαντλητικό  διαγνωστικό  έλεγχο.

 

ΑΙΤΙΑ

 

Αν  και  το  λεπτό μαζί με  το  παχύ  έντερο  αποτελούν  το  90%  του  συνολικού  μήκους  τού  γαστρεντερικού  σωλήνα,  μόνο  το  10%  των  αιμορραγιών τού  πεπτικού  συστήματος προέρχεται  από  το  τμήμα  αυτό.[1] 10%  των  αιμορραγιών   αυτών εστιάζονται στο λεπτό έντερο, ενώ το 90 % στο  παχύ  έντερο.

Σε γενικές γραμμές, τα συνηθέστερα αίτια της αιμορραγίας από το κατώτερο πεπτικό σύστημα ως προς το βαθμό συχνότητας είναι τα εξής: τα εκκολπώματα, οι αγγειοδυσπλασίες, τα νεοπλάσματα, οι φλεγμονώδεις παθήσεις και οι παθήσεις της ορθοπρωκτικής  περιοχής (πίνακας 2).

Ειδικότερα, αν χρησιμοποιηθεί ως κριτήριο η ηλικία των ασθενών, οι  συνηθέστερες  αιτίες  κατηγοριοποιούνται ως εξής:

  1. 1.   Για τα  παιδιά  και  τους  εφήβους : η  μεκέλειος  απόφυση,  οι  πολύποδες  της  παιδικής  ηλικίας και  οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  τού εντέρου.
  2. 2.   Για  τους  ενήλικες:  η  εκκολπωματική  νόσος, οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  τού   εντέρου,  οι  πολύποδες,  το  καρκίνωμα  και  οι αγγειακές ανωμαλίες.
  3. 3.   Για  τους  υπερήλικες: οι αγγειακές ανωμαλίες, η  εκκολπωματική  νόσος, οι  πολύποδες, το  καρκίνωμα  και  η  ισχαιμική  κολίτιδα.

_________________________________________________________

 

ΠΙΝΑΚΑΣ  2: Διάγνωση  σε  ασθενείς  με  αιμορραγία από  το  κατώτερο

πεπτικό σύστημα [2]  – Σύνολο πάνω από 100%  λόγω συνύπαρξης βλαβών

________________________________________________________________

                                                                      Συχνότητα  %_______________
  1. 1.      Εκκολπωμάτωση                                         43
  2. 2.      Αγγειακές ανωμαλίες                                   20
  3. 3.      Νεοπλάσματα                                                 9
  • καλοήθεις  πολύποδες 
  • αδενοκαρκινώματα
  1. 4.      Φλεγμονώδεις  παθήσεις                             11
  • νόσος  Crohn
  • ελκώδης  κολίτιδα
  • λοιμώδης κολίτιδα

5.  Ορθοπρωκτικές  παθήσεις                             7

  • αιμορροΐδες 
  • ραγάδα
  • συρίγγιο
  • κιρσοί 

6.  Ακτινική  κολίτιδα                                          6

7.  Εστίες  στο  λεπτό  έντερο                              5

  • αγγειοδυσπλασίες
  • εκκολπώματα
  • μεκέλειος απόφυση  
  • νεοπλάσματα

8.  Ισχαιμική   κολίτιδα                                       4

9.  Διαταραχές  πήξης                                          3

 

__________________________________________________

 

ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ (πίνακας 4)

Σε ασθενείς με αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό, η διαγνωστική προσέγγιση εξελίσσεται παράλληλα με την προετοιμασία για την επείγουσα θεραπευτική αντιμετώπιση, η οποία ενδεχομένως να είναι και χειρουργική. Πρωταρχικός σκοπός τής διαγνωστικής προσπάθειας είναι η διευκρίνιση της αιτίας τής αιμορραγίας, ο ακριβής εντοπισμός τής εστίας της, ο υπολογισμός του ρυθμού απώλειας του αίματος και η εκτίμηση της ανταπόκρισης του οργανισμού στην απώλεια του αίματος.

Οι  συνηθέστερες  μέθοδοι  για  τη  διάγνωση  της  αιμορραγίας  από  το  πεπτικό  είναι  η  ενδοσκόπηση  με  τα   εύκαμπτα  ενδοσκόπια  και  ο  ακτινολογικός  έλεγχος  με  βάριο,  με  τη  μέθοδο  της  διπλής  αντίθεσης (πίνακας 5). Και  οι  δύο μέθοδοι είναι  ακίνδυνες,  εύκολες  και  χαρακτηρίζονται από μεγάλη  διαγνωστική  ακρίβεια. Από  τη  συγκριτική αποτίμηση των  βιβλιογραφικών  δεδομένων, προκύπτει ότι η ενδοσκόπηση  υπερέχει  έναντι του  ελέγχου  με  βάριο όσον αφορά τη  διάγνωση  της  αιμορραγίας  από  τον πεπτικό  σωλήνα.

Ειδικότερα, στην  ενεργό αιμορραγία,  αντενδείκνυται ο ακτινολογικός έλεγχος  με  βάριο,  γιατί   δυσχεραίνει  την ενδοσκόπηση και την αγγειογραφία,  οι οποίες  αποτελούν  τις  μεθόδους  πρώτης επιλογής. Ο βαριούχος υποκλυσμός δεν μπορεί να εκτελεστεί σωστά, από τεχνικής άποψης, σε ασθενείς με καταπληξία. Επιπλέον, η παρουσία πηγμάτων και η ανεπαρκής συνεργασία τού ασθενούς μειώνουν την αξιοπιστία τής μεθόδου. Έτσι, το ποσοστό τής εσφαλμένης διάγνωσης ανέρχεται περίπου σε 24%.

Στις  εν  ενεργεία  και στις μαζικές  αιμορραγίες  του κατώτερου   πεπτικού  συστήματος, πολύτιμη  είναι  η  συμβολή  τής  αγγειογραφίας  των σπλαγχνικών αγγείων  με  τις  θεραπευτικές της εφαρμογές καθώς και  το  σπινθηρογράφημα.

Οι διαγνωστικές ενέργειες για τον εντοπισμό τής εστίας τής αιμορραγίας εξαρτώνται από την εμπειρία του ιατρού, αλλά και από την εξοικείωσή του με ορισμένες από τις εξετάσεις. Η κατάσταση του ασθενούς είναι καθοριστική για το σχεδιασμό τής διαγνωστικής διαδικασίας, γιατί σε ορισμένες περιπτώσεις θα ήταν ακόμα και επικίνδυνο να επιχειρηθούν χρονοβόρες εξετάσεις, που θα καθυστερούσαν την ενδεδειγμένη θεραπευτική αγωγή (ενδοσκοπική, ακτινολογική, χειρουργική).

Ο  διαγνωστικός  έλεγχος ολοκληρώνεται με πολυποίκιλους τρόπους  και εξαρτάται  από  το  κατά  πόσον  ο   ασθενής: 1)  αιμορραγεί  ενεργά  και  μαζικά,  2) έχει  αιμορραγήσει  μαζικά,  αλλά η αιμορραγία έχει σταματήσει  και 3) έχει αιμορραγήσει   χρονίως  και με διαλείποντα τρόπο τους τελευταίους  μήνες.  Υπαγορεύεται  μάλιστα και από  τη  σοβαρότητα  και τη  βαρύτητα της αιμορραγίας.

Οι   ασθενείς  που  αιμορραγούν  ενεργά καθώς και  εκείνοι  που   έχουν  αιμορραγήσει  μαζικά, αλλά η  αιμορραγία έχει επισχεθεί προσωρινά, εντάσσονται σε δύο  διαφορετικές κατηγορίες που αναλύονται  ξεχωριστά,  γιατί  δεν  διαφέρουν μόνο  ως προς την  προετοιμασία, αλλά  και ως προς το χρόνο και την τεχνική.

__________________________________________

 

Πίνακας 5: Διαγνωστικές μέθοδοι σε αιμορραγία

                   από το κατώτερο πεπτικό

__________________________________________

 

  1. Ακτινολογικός έλεγχος
  2. Ενδοσκόπηση
  3. Αγγειογραφία
  4. Σπινθηρογράφημα

__________________________________________

 

ΤΕΧΝΙΚΗ ΚΟΛΟΣΚΟΠΗΣΗΣ ΣΕ ΕΝΕΡΓΟ ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ

 

Η    ενδοσκόπηση  αποτελεί  τη  μέθοδο  πρώτης  επιλογής για τη  διάγνωση  και  τη  θεραπεία τής μεγάλης πλειοψηφίας των αιμορραγιών  από  το  πεπτικό  σύστημα. Μέχρι  πρόσφατα,  οι  μόνες   δυνατότητες  ήταν  η  αγγειογραφία  και  η  χειρουργική  επέμβαση,  ενώ  σήμερα  η  ενδοσκόπηση  βρίσκεται  στην  πρώτη  γραμμή  αντιμετώπισης αιμορραγιών αυτού του είδους.

Σε  κάθε  αιμορραγία  από  το κατώτερο πεπτικό  σύστημα, πρωτεύει ο εντοπισμός   τής  θέσης  τής  αιμορραγίας  και έπεται η  αναγνώριση  του  είδους  τής βλάβης. Η γνώση  τής  θέσης  και  του  είδους  τής  βλάβης  αποτελούν  θεμελιώδεις  παράγοντες  για  την  εφαρμογή  μιας  ορθολογικής  θεραπείας, η οποία μπορεί  να  είναι  χειρουργική  ή  μη. Σε  όλα  αυτά, ουσιαστικό και  πρωταρχικό  ρόλο  διαδραματίζει  η  ενδοσκόπηση.

Ο  χρόνος κατά τον οποίο πραγματοποιείται ο ενδοσκοπικός  έλεγχος έχει καθοριστική  σημασία  για  την  έκβαση της κατάστασης του  ασθενούς. Η πιθανότητα ανεύρεσης  της  εστίας  τής  αιμορραγίας  είναι  μεγαλύτερη,  όταν  οι  διαγνωστικές προσπάθειες  γίνονται  στο  πρώτο  24ωρο  από την εκδήλωσή της. Επιβάλλεται  η  επίσπευση, κάθε  φορά  που  έχει  προηγηθεί  στο  παρελθόν  παρόμοιο  επεισόδιο,  χωρίς  να  έχει εντοπισθεί  η  εστία  της  αιμορραγίας. Σε  ασθενείς  με  δύσκολες  ομάδες  αίματος  και σ’  εκείνους  που  αρνούνται  μεταγγίσεις  για  θρησκευτικούς  λόγους,  η  ενδοσκόπηση  πρέπει  να  γίνεται  το συντομότερο δυνατόν.

«Επείγουσα»  (emergency) θεωρείται  η   ενδοσκόπηση  εκείνη  που υλοποιείται πολύ  σύντομα  μετά  την  άφιξη  του  ασθενούς  στο  νοσοκομείο,  συνήθως  μέσα  στις  2-3 πρώτες  ώρες. Επιχειρείται σ’  εκείνους τους ασθενείς που  ο  ρυθμός  απώλειας  αίματος  είναι  μεγάλος  και  η  εξέταση  είναι  καθοριστική  για  το  αν  πρέπει  ο ασθενής να  χειρουργηθεί  επειγόντως  ή  όχι.

Μερικοί,  όμως,  ενδοσκόποι,  εφόσον  το  επιτρέπει  η  κατάσταση  του  ασθενούς, προτιμούν  να  κάνουν  την  εξέταση  κατά  τη  διάρκεια  του  τακτικού  ωραρίου  με  το  επιτελείο  τους,  το  οποίο  είναι εξειδικευμένο  σ’  αυτή  τη  μέθοδο. Τότε  η  ενδοσκόπηση  εκτελείται  μέσα  στις  πρώτες  12 ώρες  από  την  εκδήλωση   της  αιμορραγίας  και    χαρακτηρίζεται  ως  «πρώιμη»  (early).

Σημαντικό  είναι  η  ενδοσκόπηση  να  γίνεται  σε  οργανωμένα  κέντρα,  από  ενδοσκόπους  με  εμπειρία  στην  ορθή ερμηνεία των  ευρημάτων  και  στην  εφαρμογή  των  θεραπευτικών αιμοστατικών μεθόδων. Πρέπει  να επιχειρείται υπό  ασφαλείς  συνθήκες  στην ενδοσκοπική  μονάδα,  με  παρακολούθηση  των  ζωτικών  σημείων  σε  monitors,  ή  στη  μονάδα  εντατικής  θεραπείας, κάθε φορά που παρατηρείται αιμοδυναμική  αστάθεια. Εφόσον ο ασθενής βρίσκεται σε κατάσταση shock, επιβάλλεται αρχικά  η  αναζωογόνηση  και  η  υποστήριξη  της  λειτουργίας  των  ζωτικών  οργάνων.

Όταν από το ορθό αποβάλλεται  συνεχώς πρόσφατο αίμα,  η  επείγουσα  κολοσκόπηση  είναι  εφικτή, ακόμα και χωρίς τη συνήθη προετοιμασία. Είναι  γνωστό  ότι  το  αίμα,  σε  μεγάλη  ποσότητα  μέσα  στον  εντερικό  αυλό,  έχει  ισχυρή  καθαρτική  δράση, γιατί διεγείρει τον περισταλτισμό του εντέρου. Όταν  ο  ρυθμός  τής  αιμορραγίας  επιβραδύνεται   και ο  περισταλτισμός  τού εντέρου ελαττώνεται, οι  θρόμβοι τού αίματος  γίνονται  στάσιμοι  και  μετά  την  απορρόφηση  του  ύδατος  γίνονται  κολλώδεις  οπότε και  πολύ  δύσκολα  απομακρύνονται  με  τις  πλύσεις διαμέσου του ενδοσκοπίου. Ολόκληρο  το  παχύ  έντερο  και  ο  τελικός  ειλεός  ενδέχεται να  πληρωθούν   με  αλλοιωμένο  αίμα κινούμενο περιφερικά και παλίνδρομα με  τις  ανισοπερισταλτικές  κινήσεις  τού παχέος  εντέρου,  ακόμη  κι όταν  η  πραγματική  εστία  τής αιμορραγίας  βρίσκεται  στο σιγμοειδές,  παρέχοντας ψευδή εντύπωση του επιπέδου τής πηγής τής αιμορραγίας.

Όταν το  εντερικό  περιεχόμενο – αίμα ή κόπρανα –  παρεμποδίζει  τον  ενδοσκοπικό  έλεγχο,  χορηγείται  από  το  ρινογαστρικό  σωλήνα  ειδικό  διάλυμα εντερικών πλύσεων (Klean  Prep) με  γρήγορο  ρυθμό  (2 – 4 lit σε  2 ώρες).

Επιλέγεται   συνήθως  το  θεραπευτικό  κολοσκόπιο,  που  έχει  ευρύ  κανάλι  εργασίας  για τις  πλύσεις  τού  εντέρου και την ευχερή  απομάκρυνση  των  θρόμβων   από  τον  εντερικό  αυλό. Η  εξέταση  διευκολύνεται σημαντικά με  τη  χρήση  ακτινοσκόπησης,  αν  και  αυτή δεν  είναι  ιδιαίτερα  επωφελής  για τον   ανατομικό  εντοπισμό  τής  βλάβης  στο  παχύ  έντερο. Αποφεύγεται  η  χορήγηση  κατασταλτικών  φαρμάκων (μιδαζολάμη), εκτός  των  μικρών  δόσεων  αναλγητικών (πεθιδίνη), εφόσον φυσικά το  επιτρέπει η  αιμοδυναμική  κατάσταση  του  ασθενούς.

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  παρακάμπτοντας  τους  θρόμβους, εμφυσώντας παράλληλα την κατά το δυνατόν  μικρότερη  ποσότητα  αέρα  για  την  έκπτυξη  του  εντερικού αυλού. Μερικές  φορές,  μεγάλη  ποσότητα  θρόμβων του αίματος αποφράσσει  πλήρως  τον  εντερικό  αυλό, γεγονός που καθιστά ανέφικτη την  περαιτέρω  προώθηση  του  ενδοσκοπίου. Με  τον καταιωνισμό ύδατος απομακρύνονται  μερικώς οι θρόμβοι, για να επισκοπηθεί ο βλεννογόνος  και  να  προσδιορισθεί η  συνέχεια  του  εντερικού  αυλού. Αποφεύγεται  η  αναρρόφηση  των  θρόμβων,  γιατί  σύντομα  αποφράσσεται  το  κανάλι  εργασίας του ενδοσκοπίου.

Ιδιαίτερη  προσοχή καταβάλλεται για  την  αποφυγή  ιατρογενών  βλεννογονικών  βλαβών  που  προκαλούνται  με το  ίδιο  το  ενδοσκόπιο,  όταν  ασκείται  ισχυρή  πίεση  πάνω  στο  εντερικό  τοίχωμα. Οι ιατρογενείς αυτές βλάβες δυσχεραίνουν την ορθή ερμηνεία  των  ενδοσκοπικών   ευρημάτων.

Μόλις  φθάσουμε  σε  περιοχή  όπου  δεν  υπάρχει  αίμα, τερματίζεται η  περαιτέρω  προώθηση  του  ενδοσκοπίου,  καθόσον  κύριο  μέλημά μας είναι  να εντοπισθεί  η  περιοχή  τής  αιμορραγίας  και  δευτερευόντως  το  είδος  τής  βλάβης.

Εάν   στο  τυφλό  διαπιστωθεί  συνεχής ροή  πρόσφατου  αίματος  από  το  λεπτό  έντερο, προγραμματίζεται   επείγουσα αγγειογραφία,  με  τη  σύσταση  να  εστιασθεί  η  προσοχή  του ακτινοδιαγνώστη στην  άνω  μεσεντέριο  αρτηρία.

Η  πιο  συχνή  αιτία  τής ατελούς   ενδοσκοπικής   εξέτασης είναι η  παρουσία εντερικού  περιεχομένου  ή  αλλοιωμένου  αίματος  στον  εντερικό  αυλό. Αυτά υποδηλώνουν  ότι  δεν  υπάρχει  ενεργός αιμορραγία  ή  ότι  ο  ρυθμός  τής  αιμορραγίας  είναι  τόσο  μικρός,  που  δεν   υφίσταται  η  καθαρτική  δράση   τού  αίματος. Ο  ασθενής  στην περίπτωση αυτή αντιμετωπίζεται ως να έχει αιμορραγήσει πρόσφατα  και  η  αιμορραγία έχει επισχεθεί,  δηλαδή προγραμματίζεται  για μία   ολική  κολοσκόπηση  μετά  από   κατάλληλη  προετοιμασία.

 

ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗ ΚΟΛΟΣΚΟΠΗΣΗ

 

Η  επιτυχία στην  αντιμετώπιση  της  αιμορραγίας προσμετρείται από  τη  συχνότητα  των  επιπλοκών,  από  τον  αριθμό  των μεταγγιζομένων μονάδων  αίματος, από  το  χρόνο  νοσηλείας,  αλλά το σημαντικότερο  κριτήριο είναι  η  θνητότητα  που  τη  συνοδεύει. Τα  καλύτερα  αποτελέσματα επιτυγχάνονται με την  πρώιμη  διάγνωση  και την  έγκαιρη  εφαρμογή  τής  κατάλληλης  θεραπευτικής  αγωγής, η οποία  μπορεί  να  είναι  συντηρητική, χειρουργική, ενδοσκοπική ή ακτινολογική (πίνακας 7).

Έχει  θεμελιωθεί η  άποψη  ότι  για  την  ορθή  και  επιτυχημένη  αντιμετώπιση  μιας αιμορραγίας από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα απαιτείται στενή  συνεργασία  ιατρών   πολλών  ειδικοτήτων: παθολόγου, γαστρεντερολόγου, ενδοσκόπου, χειρουργού, αναισθησιολόγου και ακτινολόγου  με εξειδίκευση  στην επεμβατική  ακτινολογία. Απαιτείται  κατάλληλος  τεχνολογικός  εξοπλισμός και οργάνωση των μονάδων,  με  τήρηση  συγκεκριμένου διαγνωστικού και θεραπευτικού πρωτοκόλλου.

Η  συνολική  θνητότητα  των  αιμορραγιών  από το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα ανέρχεται σε 10% [2,23,20,24] και  αδιαμφισβήτητα  έχει  βελτιωθεί  συγκριτικά  με  προηγούμενες  δεκαετίες. Η  εφαρμογή  τής  «πρώιμης»  ή  και της «επείγουσας»  ενδοσκόπησης  συνέβαλε αποφασιστικά στην κάμψη της  θνητότητας,  η οποία στη  δεκαετία του  1930 υπερέβαινε το 50%.

Με  τυχαιοποιημένες  προοπτικές  κλινικές  μελέτες   έχει  καταδειχθεί  ότι  η  “επιθετική” (aggresive) τακτική,  που υιοθετείται προοδευτικά  στις  εξειδικευμένες  μονάδες  μεγάλων  νοσοκομείων,  υπερέχει  σημαντικά έναντι της  “συντηρητικής” τακτικής, για τη θεραπεία των ασθενών  με  αιμορραγία  από  το κατώτερο  πεπτικό  σύστημα.

 

 

_____________________________________

 

Πίνακας 7: Θεραπευτική αντιμετώπιση

                    αιμορραγιών από το

                    κατώτερο πεπτικό

_____________________________________

 

  1. Συντηρητική αγωγή
  2. Χειρουργική
  3. Ενδοσκοπική
  4. Ακτινολογική

_____________________________________

 

ΕΝΔΟΣΚΟΠΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΑΙΜΟΣΤΑΣΗΣ

Οι  ενδοσκοπικές τεχνικές που  χρησιμοποιούνται   για  την  αιμόσταση  των  αιμορραγιών  στο  ανώτερο  πεπτικό, εφαρμόζονται με παρόμοιο τρόπο τόσο στο λεπτό όσο και στο παχύ έντερο. Οι  σημαντικότερες  από  αυτές  συνοψίζονται  στον  πίνακα 9. Στα ακόλουθα  αναφέρονται  οι τεχνικές αιμόστασης στις πιο  συνήθεις  κλινικές   οντότητες:

  1. 1.     Αιμορραγία  από  το  μίσχο  μετά  από  πολυπεκτομή        

Το  ενδοσκόπιο  προωθείται  μέχρι  τη  θέση  τής  προηγηθείσας  πολυπεκτομής. Το αιμορραγούν αγγείο συνήθως είναι  ορατό  στο  κέντρο  τού  διαταμέντος  μίσχου. Το  κολόβωμα  του  μίσχου περιβρογχίζεται με  βρόγχο  πολυπεκτομής  και διοχετεύεται  ηλεκτρικό  ρεύμα  για  θερμοπηξία, αν  και   εγκυμονεί  ο  κίνδυνος της διάτρησης  του  εντερικού  τοιχώματος. Μία άλλη λύση  είναι  ο  περιβρογχισμός  να  διαρκέσει 15  λεπτά,  χωρίς  να χορηγηθεί ηλεκτρικό ρεύμα.

Μερικές  φορές, το  κολόβωμα  του  μίσχου  είναι  πολύ  μικρό  και  δεν  μπορεί  να  συλληφθεί  με  το  βρόγχο,  οπότε  πρέπει  να  αναζητηθούν  άλλες  μέθοδοι. Η μονοπολική ηλεκτροδιαθερμία χαρακτηρίζεται από υψηλό κίνδυνο  για  πρόκληση θερμικής βλάβης και διάτρησης. Ωστόσο, εφαρμόζεται  με  επιτυχία  από  έμπειρους  ενδοσκόπους.

Το αγγείο που αιμορραγεί μπορεί να  συλληφθεί  με  ειδική θερμική λαβίδα,  μέσω  της  οποίας  διοχετεύεται ηλεκτρικό   ρεύμα  για   αιμόσταση. Τις  περισσότερες  φορές, η προσπάθεια αυτή δεν  είναι  εφικτή,  γιατί  ο  μίσχος  είναι πολύ μικρός  και  το   αγγείο  συσπάται  και αποτραβιέται σε  βαθύτερα  στρώματα του εντερικού τοιχώματος. Η  ενδοσκοπική εφαρμογή αγκτήρων (clips), ελαστικών δακτυλίων ή  Argon  Laser  για  θερμοπηξία  είναι  συχνά λύσεις αποτελεσματικές στις αιμορραγίες αυτές.

 

  1. 2.   Πολύποδας  που  αιμορραγεί

Οι  πολύποδες που αιμορραγούν αφαιρούνται ενδοσκοπικά, μόνο εφόσον διασφαλίζονται οι κατάλληλες προϋποθέσεις. Το αίμα στον εντερικό αυλό καθιστά  συχνά  την  ανεύρεση και  τον  περιβρογχισμό  τού  πολύποδα δυσχερή. Το ενδοσκόπιο  προωθείται  πέρα  από τη  θέση  τής  αιμορραγίας  και  ο  βρόγχος  ανοίγεται  υπό άμεση όραση  σε  μία  καθαρή  περιοχή. Ακολουθεί περιβρογχισμός  τού  πολύποδα,  καθώς  το  ενδοσκόπιο αποσύρεται αργά  προς  τα  έξω. Ο βρόγχος περισφίγγεται,  καθώς  η  άκρη  τού  καθετήρα  βρίσκεται  στη  βάση  τού  μίσχου. Η αιμορραγία σταματάει  και  αμέσως βελτιώνονται  οι συνθήκες όρασης,  με  την  παράλληλη  εμφύσηση  αέρα. Η  πολυπεκτομή ολοκληρώνεται με  τον  κλασικό  τρόπο.

  1. 3.   Αγγειακές ανωμαλίες

Αντιμετωπίζονται θεραπευτικά με ειδικές  λαβίδες θερμικής βιοψίας, που  είναι  ηλεκτρικά  μονωμένες (Hot biopsy). Η  πάσχουσα  περιοχή  συλλαμβάνεται  με  τη  λαβίδα και  υπεγείρεται  πάνω  από  το  επίπεδο  του  φυσιολογικού  βλεννογόνου. Διοχετεύεται  ρεύμα, ωσότου ο συλληφθείς βλεννογόνος γίνει οιδηματώδης  και λευκάζων. Η  λαβίδα  βιοψίας αποσσύρεται και  ο ιστός παραμένει στο εσωτερικό,  οπότε  και αποστέλλεται  για  ιστολογική  εξέταση. Η  διαδικασία  επαναλαμβάνεται  μέχρι  να εξαιρεθεί όλη  η  πάσχουσα  περιοχή  τού  βλεννογόνου.

Η  απλή  μονοπολική  ηλεκτροδιαθερμία  χρησιμοποιείται  για τις μικρές  βλάβες, που έχουν έκταση λιγότερο  από  1 cm2. Επίσης,   η  θερμοπηξία  με  θερμικό  ακροδέκτη  (Heat  probe)  εφαρμόζεται   με  σημαντική  ασφάλεια,  υπό  την προϋπόθεση ότι  το  έντερο  δεν  διατείνεται  πολύ  με  τον  αέρα.

Η  φωτοθερμοπηξία  με  Argon  Laser  είναι  μία  άλλη αποτελεσματική μέθοδος  για  την  αντιμετώπιση  των αγγειακών ανωμαλιών. Το  βάθος  τής  βλάβης  είναι  περιορισμένο  και  ελεγχόμενο (1 mm),  ενώ  η θερμική ενέργεια  απορροφάται  εκλεκτικά μόνο από  τα  αιμοφόρα  αγγεία. Η  μέθοδος  είναι  απλή  στη  χρήση και  ασφαλής. Διοχετεύοντας ενέργεια από  6 έως  8 Watt  από  απόσταση  2 cm,  και  με  κύματα  1 έως 5 sec, η  περιφέρεια της  βλάβης  θερμαίνεται  μέχρι  να  λευκανθεί. Ο καθετήρας ακολούθως μετατοπίζεται  σε  γειτονικά  σημεία, με κατεύθυνση από  την  περιφέρεια   προς  το  κέντρο, οπότε βαθμιαία καταστρέφεται  όλη  η  πάσχουσα  περιοχή. Η οριστική θεραπεία ολοκληρώνεται σε  επαναλαμβανόμενες  συνεδρίες  κάθε  2 έως 3 ημέρες.

Το Nd:YAG   Laser  δεν χρησιμοποιείται για  τη θεραπεία των αγγειακών βλαβών   στο  παχύ  έντερο,  λόγω  του  μεγαλύτερου  βάθους  τής  θερμικής  βλάβης και  του  αυξημένου  κινδύνου    διάτρησης  του  εντέρου.

Περιορισμένης  έκτασης αγγεικές ανωμαλίες δύναται να  αντιμετωπισθούν  επιτυχώς   με  την  υποβλεννογόνια  έγχυση  μικρής  ποσότητας  (0,2 – 0,8 ml) σκληρυντικών  ουσιών  (98%  αλκοόλη),  χωρίς να υπάρχει μεγάλος κίνδυνος  για διάτρηση.

Επί αποτυχίας θεραπείας των αγγειακών ανωμαλιών με  ενδοσκοπικό  τρόπο, το πάσχον τμήμα του παχέος εντέρου αφαιρείται χειρουργικά, με  την  προϋπόθεση  βέβαια   ότι  οι  βλάβες  αυτές  αποτελούν σίγουρα την  εστία  απώλειας του αίματος.

 

  1. 4.   Αιμορραγούντα  έλκη

Τα  μονήρη  έλκη  τού  τυφλού  και  του  ορθού ενδέχεται να προκαλέσουν αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό. Αιτιοπαθογενετικά, αποδίδονται στην  τοπική  ισχαιμία τού εντερικού τοιχώματος.  Σε  αντίθεση  με   τα  πεπτικά  έλκη  τού  ανώτερου  πεπτικού, στα οποία η εξαγγείωση του αίματος γίνεται από  συγκεκριμένο  αγγείο  στον  πυθμένα  τού  έλκους,  στα μονήρη  έλκη  τού  τυφλού  η εξαγγείωση του αίματος  είναι  φλεβικού  τύπου (oozing) και  προέρχεται  από  τα  χείλη  τής  βλεννογονικής  βλάβης.

Η αιμορραγία από τα έλκη αυτά αντιμετωπίζεται  αποτελεσματικά  με  καθετήρα  ηλεκτροθερμοπηξίας. Αναπόφευκτα, σημειώνεται  επέκταση  της  ελκωτικής  βλάβης, η οποία όμως επουλώνεται γρήγορα, καθώς  αντιμετωπίζονται επιτυχώς οι  προδιαθεσικοί  παράγοντες. Μεταξύ  αυτών  συμπεριλαμβάνονται: η ουραιμία, η σήψη, το shock, η συμφορητική καρδιοπάθεια  και  η  ανοσοκαταστολή.

Η  διάχυτη  αιμορραγία  που  παρατηρείται  στην  ψευδομεμβρανώδη  κολίτιδα  αντιμετωπίζεται αποτελεσματικότερα με  την  υποστηρικτική  αγωγή  και  βανκομυκίνη,  παρά  με  τοπικά  μέσα  που  μπορεί  να  επιδεινώσουν  τις  βλάβες.

 

  1. 5.   Κιρσοί

Οι  κιρσοί  στο  παχύ  έντερο  εντοπίζονται  συνήθως  στο  σιγμοειδές  των  κιρρωτικών   ασθενών. Σε  λίγες  περιπτώσεις  είναι  μεγάλοι   και  αποτελούν  αιτία  επιμένουσας μεγάλης αιμορραγίας. [25]

Οι  κιρσοί  σε  μία  κολοστομία  δεν  είναι  ασυνήθεις  και  εντοπίζονται γύρω από  τη στομία,  μετά από παρέλευση 1 έως 2 ετών από την κοιλιοπερινεϊκή  εκτομή  του  ορθού. Παρόμοιοι  κιρσοί  ανευρίσκονται και  γύρω  από  μία  ειλεοστομία.[26] Οι  κιρσοί  αυτοί  μπορεί  ν’ αποτελούν  την  αιτία  υποτροπιάζουσας   μεγάλης  αιμορραγίας.

Η  πρώτη  εκδήλωση  είναι  η  πλήρωση  του  σάκου  της  κολοστομίας  με  καθαρό αίμα,   χωρίς την εμφάνιση άλλου  συμπτώματος. Εάν  το  αίμα  είναι  αναμεμιγμένο  με  κόπρανα,  γίνεται  ενδοσκόπηση  διαμέσου   της  στομίας,  επειδή  η  εστία  τής  αιμορραγίας πιθανόν να  βρίσκεται σε κεντρικότερη θέση. Η  χειρουργική  διερεύνηση  της  κολοστομίας οδηγεί συνήθως σε υποτροπή σχηματισμού των κιρσών. Η  σκληροθεραπεία  των  κιρσών  αυτών  είναι  εφικτή  και  αποτελεσματική. Ο επανασχηματισμός νέων  κιρσών αντιμετωπίζεται και πάλι με σκληροθεραπεία.

 

  1. 6.   Λειομύωμα    

Η αιμορραγία   από κάποιο λειομύωμα   του  εντέρου αντιμετωπίζεται προσωρινά με ενδοσκοπική θερμοπηξία  τής  βλάβης. Η πηγή τής  αιμορραγίας  συνήθως  βρίσκεται  στη  βάση  τού  κρατήρα,  όπου  υπάρχει  πάχυνση  του  τοιχώματος και    κατά  συνέπεια  ο  κίνδυνος της   διάτρησης  είναι  μικρός.

Ο   ασθενής,  μετά  την  ανάταξη  των  ζωτικών  σημείων και την κατάλληλη προετοιμασία, υποβάλλεται σε  χειρουργική  επέμβαση  για  τη  ριζική  εκτομή  τού όγκου,  ο βαθμός  κακοήθειας του  οποίου  δεν  μπορεί  να  προσδιορισθεί πριν από την εγχείρηση.

____________________________________________________

 

Πίνακας 9: Ενδοσκοπικές  μέθοδοι  αιμόστασης

____________________________________________________

 

Α.  Ενέσεις  διαλυμάτων          Β. Τοπικές  ουσίες

– Αδρεναλίνη                          –  Συγκολλητικά  των  ιστών

– Σκληρυντικές  ουσίες           –  Παράγοντες  πήξης

–  Κολλαγόνο

–  Ζελατίνη

–  Σιδηρομαγνητικός

επιπωματισμός

 

Γ. Θερμικές                                Δ. Μηχανικές

v Με  επαφή                             –  Αγκτήρες

–        Ηλεκτροπηξία                         –  Ελαστικοί  δακτύλιο

–        Θερμοπηξία                            –   Μπαλόνια

–        Μικροκύματα                          –  Συρραπτικός  μηχανισμός

v Χωρίς  επαφή                        –  Αιμοστατικοί  κόμβοι

–        LASER

–        Argon  Plasma  Coagulation

_______________________________________________________

 

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

 

Η   πλειονότητα  των  αιμορραγιών από  το κατώτερο πεπτικό σύστημα ανταποκρίνεται θετικά στη συντηρητική θεραπεία. Ωστόσο, σε ποσοστό 10-25%  από  αυτές θα απαιτηθεί εγχείρηση,  είτε κατά τα αρχικά στάδια εκδήλωσής τους είτε κατά την  εξέλιξή  τους.[20]

Το κύριο πρόβλημα είναι  να αποφασισθεί ποιες  αιμορραγίες  και  πότε  πρέπει  να  χειρουργηθούν  και  το  κυριότερο,  να  εντοπισθεί η  εστία  τής  αιμορραγίας  για  να  εφαρμοσθεί  έγκαιρα  και αποτελεσματικά η κατάλληλη θεραπεία. Η  απάντηση  σ’ αυτά  τα  τρία  καίρια  ερωτήματα  είναι  θεμελιώδους  σημασίας, επειδή η  επείγουσα  χειρουργική  στο  παχύ  έντερο  έχει πολύ μεγαλύτερη θνητότητα  (μέχρι  50%)  απ’  ό,τι  η  επείγουσα  εγχείρηση  για  άλλες  παθήσεις  τού  πεπτικού  συστήματος.

Οι  ενδείξεις  για κοιλιοτομία  εξαρτώνται  από  την  αιμοδυναμική  κατάσταση  του  ασθενούς,  το  ποσό αίματος που μεταγγίζεται, το ρυθμό, την  επιμονή και την    υποτροπή  τής  αιμορραγίας. Σε γενικές γραμμές, ο  ασθενής  οδηγείται  στο  χειρουργείο όταν (πίνακας 11):

1)     η  αιμορραγία  επιμένει  για διάστημα πάνω  από  72  ώρες,

2)     υποτροπιάζει  μέσα  σε  μία  εβδομάδα  από  την αρχική  επίσχεσή της,

3)     απαιτούνται  περισσότερες από  6  μονάδες  αίματος / 24ωρο για να διατηρηθεί η  αιμοδυναμική σταθερότητα του ασθενούς και

4)     όταν εντείνεται φανερά ο ρυθμός τής αιμορραγίας.

Η προσφυγή στη χειρουργική θεραπεία υπαγορεύεται επίσης και από τη γενική κατάσταση της υγείας και από τις συνθήκες διαβίωσης του ασθενούς. Η διαβίωση σε περιοχές με δύσκολη πρόσβαση σε χειρουργικά κέντρα, η συνύπαρξη σοβαρών συμπαρομαρτούντων νοσημάτων (καρδιακή, αναπνευστική ανεπάρκεια) και η σπάνια ομάδα αίματος συνηγορούν για επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση, ιδίως μετά τη διάγνωση της θέσης και της φύσης τής αιμορραγίας.

_________________________________________

 

Πίνακας 11: Ενδείξεις χειρουργικής θεραπείας

                      σε αιμορραγίες

                      από το κατώτερο πεπτικό

_________________________________________

 

  1. Διάρκεια > 72 ώρες
  2. Μετάγγιση > 6 U / 24ωρο
  3. Υποτροπή μετά την επίσχεση
  4. Επιδείνωση του ρυθμού
  5. 5.      Διάφορα (ομάδα αίματος, θέση διαμονής,

      γενική κατάσταση κ.ά)

_________________________________________

 

 

ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ  ΑΠΟ ΤΟ ΛΕΠΤΟ ΕΝΤΕΡΟ

 

Οι  αιμορραγίες  που  εστιάζονται  στο  περιφερικό  τμήμα τού δωδεκαδακτύλου,  στη  νήστιδα  και  ιδιαίτερα   στον  ειλεό, δημιουργούν σημαντικά  διαγνωστικά  προβλήματα,  επειδή  δεν προσεγγίζονται εύκολα  με  την  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  πεπτικού και την  κολοσκόπηση.[35] 10%  των  αιμορραγιών  από  το  κατώτερο  πεπτικό   σύστημα  αποδίδεται  σε  αιτίες  που  εδράζονται  στο λεπτό  έντερο.[1]

Οι  συχνότερες αιτίες αιμορραγιών από  το  λεπτό  έντερο  είναι: οι όγκοι,  η  μεκέλειος  απόφυση, οι φλεγμονώδεις παθήσεις  (νόσος του Crohn), οι αγγειακές  βλάβες (αγγειοδυσπλασίες, ανευρύσματα), οι μηχανικές  βλάβες, όπως  στραγγαλισμός, εγκολεασμός  και  ξένα  σώματα (πίνακας 12).

__________________________________________________

 

Πίνακας 12: Αίτια αιμορραγιών από το λεπτό έντερο

__________________________________________________

 

  • Νεοπλάσματα

(καρκινοειδή, αδενοκαρκίνωμα, λέμφωμα)

  • Συγγενείς ανωμαλίες

      (μεκέλειος απόφυση, ατρησία, στένωση, διπλασιασμός)

  • Αγγειακές βλάβες

      (αγγειοδυσπλασίες, ανευρύσματα)

  • Μηχανικές βλάβες

      (στραγγαλισμός, εγκολεασμός, ξένα σώματα)

__________________________________________________

 

Οι  όγκοι  τού  λεπτού  εντέρου  αποτελούν  την  πιο  συχνή  αιτία  αιμορραγίας, με  ποσοστό  50% επί του συνόλου των αιμορραγιών από το λεπτό έντερο. Από τους  όγκους  αυτούς,  σε ποσοστό  60-70% αυτοί είναι κακοήθεις,  με  πιο  συχνό  το  καρκινοειδές  και  ακολουθούν  τα   αδενοκαρκινώματα  και  τα  λεμφώματα. Τα  σαρκώματα  και  τα  αιμαγγειώματα  παρουσιάζουν  τη  μεγαλύτερη  τάση  για  αιμορραγία.[36]

Οι  συγγενείς  ανωμαλίες  αποτελούν  τη  δεύτερη  κατά βαθμό συχνότητας  αιτία αιμορραγίας,  με  πιο  συχνή  τη  μεκέλειο  απόφυση,  το  διπλασιασμό, τη  στένωση  και  την ατρησία τού εντέρου.

Οι  φλεγμονώδεις  παθήσεις  τού λεπτού  εντέρου  σπάνια  προκαλούν αιμορραγίες  που  να  απαιτούν   άμεση   θεραπεία,  ενώ  οι   αγγειακές  και  οι  μηχανικές  βλάβες  είναι  σπανιότερες. Οι  τυπικές  τηλαγγειεκτασίες  τής  νόσου  M. Osler,  καθώς  και  οι  εκφυλιστικού  τύπου  αγγειοδυσπλασίες  είναι  μεν  σπάνιες,  μπορούν  όμως  να  προκαλέσουν  σοβαρά  διαγνωστικά  προβλήματα,  επειδή  αποκαλύπτονται  μόνο  στη φάση τής ενεργού   αιμορραγίας.

Για  τον  εντοπισμό  της θέσης τής εστίας  τής  αιμορραγίας στο  λεπτό έντερο, διατίθεται μία  πληθώρα  διαγνωστικών  εξετάσεων. Στην κλινική  πράξη  έχει  αποδειχθεί  επωφελής  μία  βαθμιαία κλιμακούμενη διαγνωστική τακτική: αρχίζουμε  με  τις  λιγότερο  επεμβατικές  μεθόδους  και επί αστοχίας αυτών, προσφεύγουμε στις  περισσότερο  επεμβατικές  μεθόδους.

Η  ακτινολογική  απεικόνιση,  με  βάριο,  του  ανώτερου  πεπτικού  και  του  λεπτού  εντέρου,  καθώς  επίσης και η  διερευνητική  κοιλιοτομία,  ήταν και  είναι  λιγότερο  αποτελεσματικές. Με  την   εκλεκτική  αγγειογραφία[37,38]  και το  σπινθηρογράφημα,  επιτεύχθηκε  τα  τελευταία  χρόνια  αξιόλογη  διαγνωστική πρόοδος.[39]

Η  επακριβής  στρατηγική  σε αιμορραγία τού λεπτού  εντέρου από άγνωστη  αιτία υπαγορεύεται  από  την  κλινική  κατάσταση  του  ασθενούς  και  την  ένταση  της  αιμορραγίας, που  προσμετρείται  με  τις  κλινικές  και τις  εργαστηριακές  παραμέτρους. Πρώτη  προτεραιότητα αποτελεί η  ενδοσκόπηση  του  ανώτερου  και  κατώτερου  πεπτικού. Εφόσον  με  τις  εξετάσεις  αυτές  δεν  εντοπίζεται  η  εστία  της  αιμορραγίας  και  υπάρχουν  ενδείξεις αυτόματης επίσχεσης, επακολουθεί  ακτινολογική  απεικόνιση  του  λεπτού  εντέρου  για  την  επιβεβαίωση  ή  τον  αποκλεισμό  ενός  όγκου, εκκολπώματος  ή  άλλων  ακτινομορφολογικών  αλλοιώσεων.

Όταν οι κλινικές  και  οι  εργαστηριακές  παράμετροι  συνηγορούν  για επιμένουσα ενεργό  αιμορραγία, η  προσφυγή  στην  αγγειογραφία  είναι επιτακτική,  χωρίς   να προηγηθεί  ακτινολογικός  έλεγχος  με  βάριο. Η  εκλεκτική  αγγειογραφία  τής  άνω  μεσεντερίου  αρτηρίας, τις πιο πολλές φορές, αναδεικνύει την  εστία  τής  αιμορραγίας, όταν  ο  ρυθμός  απώλειας του αίματος  είναι μεγαλύτερος  από  0,5 ml /  λεπτό.

Το σπινθηρογράφημα με σημασμένα αυτόλογα ερυθροκύτταρα  με  τεχνήτιο,  παρέχει   τη  δυνατότητα συνεχούς  παρακολούθησης  του  ασθενούς  για  24  ώρες  και  εντοπισμού τής  εστίας  τής  αιμορραγίας στο  διάστημα αυτό. Η  μέθοδος  ενδείκνυται για τις μικρές και μέτριες αιμορραγίες. Είναι διαγνωστική όταν ο  ρυθμός απώλειας του αίματος υπερβαίνει το 0,1 ml / λεπτό. Το ποσοστό  επιτυχούς  εντοπισμού τής εστίας  τής  αιμορραγίας με σπινθηρογράφημα προσεγγίζει το 60%  των  περιπτώσεων.

Όταν  με  το  διεξοδικό  και  εξαντλητικό  διαγνωστικό  έλεγχο  δεν  αποκαλύπτεται η  εστία μιας ενεργού αιμορραγίας,  προσφεύγουμε  στην  κοιλιοτομία  και εφαρμόζεται η διεγχειρητική ενδοσκόπηση. Όλο  το  έντερο,  κεντρικά  και   περιφερικά,  επισκοπείται  σχολαστικά με μια ορισμένη τεχνική. Με τη μέθοδο αυτή,  διαγιγνώσκονται  ακόμη και  μικρές  αγγειοδυσπλασιακές  βλάβες.

Η   χρήση  ειδικών  λεπτών  ενδοσκοπίων,  διαμέτρου  5 mm,  που  εισάγονται  από  τη  μύτη  και προωθούνται  βαθιά  στο  λεπτό  έντερο  με  τον  εντερικό  περισταλτισμό,  αποτελεί  μία δόκιμη εναλλακτική ενδοσκοπική λύση  με  αξιόλογα  αποτελέσματα, επιχειρούμενη σε ειδικά κέντρα με ανάλογη εμπειρία.[40]

Σε  ασθενείς  υψηλού  εγχειρητικού  κινδύνου, γίνεται  προσπάθεια  αιμόστασης    με τη  συνεχή  έγχυση  αγγειοσυσπαστικών  ουσιών  μέσα  από τον  καθετήρα της  αγγειογραφίας.[41] Έχει  περιγραφεί,  επίσης,  επιτυχής εμβολισμός  των  βλαβών  αυτών  με  ινική. Οι  μέθοδοι  αυτές   συνοδεύονται  από σημαντικές  επιπλοκές,  όπως  το έμφρακτο  του  εντέρου,  και γι’ αυτό  οι  ενδείξεις περιορίζονται  για  τους  ασθενείς  εκείνους  που  δεν  μπορούν   να  χειρουργηθούν.

 

ΔΙΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΝΔΟΣΚΟΠΗΣΗ

 

Η   ενδελεχής  προεγχειρητική  διαγνωστική  μεθοδολογία  και  ο  ακριβής  σχεδιασμός  τής  χειρουργικής  τακτικής,  που  στηρίζονται  σε  παραδεκτά  και  καταξιωμένα  επιστημονικά  κριτήρια, αποτελούν  θεμελιώδεις  παράγοντες   για  την  επιτυχή  έκβαση μιας  εγχειρήσεως.

Σε ορισμένες καταστάσεις, μία διεξοδική  και  επαρκής  διαγνωστική  μεθοδολογία,  στηριζόμενη  στα  τεχνολογικά  επιτεύγματα,  δεν  είναι  δυνατή  ή  δεν  ολοκληρώνεται  πλήρως  κατά  την  προεγχειρητική  φάση. Η  διεγχειρητική  διαγνωστική,  στηριζόμενη  στην  επισκόπηση  και την ψηλάφηση  του  χειρουργού, θέτει σημαντικούς  περιορισμούς.[42,43]

Η διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  εμπλουτίζει  σημαντικά  τις  διαγνωστικές  και   θεραπευτικές  δυνατότητες  του  χειρουργού  σε  ορισμένες  περιπτώσεις.[44] Ειδικότερα,  επωφελής  αναδεικνύεται  η  χρήση  της στον  εντοπισμό  τής  εστίας  μιας  αγνώστου  προέλευσης  αιμορραγίας.[45,46] Σε  καμία  περίπτωση  δεν  αντικαθιστά  την  προεγχειρητική  διαγνωστική  μεθοδολογία  και  αποτελεί  μία  συχνά   αναπόφευκτη  συμπληρωματική  διαγνωστική  ή  θεραπευτική  εξέταση.[45,47,48]

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση βοηθάει  σημαντικά  το  χειρουργό  στη  λήψη  αποφάσεων  για  το  σχεδιασμό,  το  είδος  και  την  έκταση  της  χειρουργικής  επέμβασης, η οποία ήδη   βρίσκεται  σε  εξέλιξη.

Η  εφαρμογή  της δεν  σημαίνει απώλεια  χρόνου,  παρά συμβάλλει  σημαντικά  στη  συντόμευση  μιας  αποτελεσματικής  χειρουργικής  επέμβασης.[44,45] Για την υλοποίησή της, απαραίτητη  θεωρείται  η  συνεργασία  με  ομάδα  ιατρών τής ενδοσκοπικής  μονάδας  ή  η  εφαρμογή  τής  μεθόδου   από  τον  ίδιο  το  χειρουργό.

Οι  ενδείξεις  για   τη  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση προσδιορίζονται σε  μεγάλο  βαθμό από την   εκπαίδευση, την εμπειρία  και  τα  κίνητρα  του  χειρουργού. Αντενδείξεις, όταν  αυτή  κρίνεται  απαραίτητη,  δεν αναφέρονται.

Οι  επιπλοκές  από  τη  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  δεν  διαφέρουν  από  εκείνες  της  κλασικής  ενδοσκόπησης. Με  την  αυστηρή  τήρηση  των  καθιερωμένων  αρχών  στην  αίθουσα του χειρουργείου,  μπορούν  να  αποφευχθούν  ανεπιθύμητα  συμβάματα,  που  πιθανόν  να  συσχετίζονται  με  την  ενδοσκοπική  πράξη.

 

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου

 

Η κλασική ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου θεωρείται δύσκολη εξέταση από  τεχνική  άποψη, για ανατομικούς κυρίως λόγους. Το  λεπτό  έντερο,  από  το  σύνδεσμο  του  Treitz μέχρι  τον  τελικό  ειλεό,  έχει  μήκος  2 έως  3 μέτρα. Προσφύεται  στην  άνω  μεσεντέριο  αρτηρία,  με  το  μεσεντέριο  που  έχει  μήκος  μόνο  15 cm. Ως  αποτέλεσμα, σχηματίζονται   πολλές αγκύλες, οι οποίες σε  συνδυασμό  με  την  ελευθερία  κινήσεων  του  λεπτού  εντέρου δυσχεραίνουν την  προώθηση του ενδοσκοπίου  μέσα  από  αυτό.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  του  λεπτού  εντέρου χρησιμοποιείται για τη διαγνωστική διερεύνηση  και  την  αντιμετώπιση  των  αιμορραγιών  του  πεπτικού  σωλήνα  από  άγνωστη  αιτία. Υπολογίζεται  ότι  σε  95%  των  ασθενών  με  αιμορραγία τού πεπτικού,  η  θέση  και  η  αιτία  της  αποκαλύπτονται  με την  εφαρμογή  τής  γαστροσκόπησης,  της  κολοσκόπησης,  της  αγγειογραφίας  και  του  σπινθηρογραφήματος. Μόνο  σε  ένα  μικρό  αριθμό  ασθενών,  η  αιτία  τής  αιμορραγίας  εστιάζεται  στο  λεπτό  έντερο (10%).

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση  αποτελεί  την  πιο  αξιόπιστη  μέθοδο  για  τον  επακριβή  εντοπισμό και τη θεραπεία  των  βλαβών  εκείνων  που  προκαλούν  την  αιμορραγία  στο   λεπτό  έντερο, εφόσον  δεν  είναι  εμφανείς  με  τη  διεγχειρητική  επισκόπηση  και την ψηλάφηση. Στη  συντριπτική τους πλειοψηφία οι βλάβες αποτελούν αγγειακές  ανωμαλίες.

Η  διεγχειρητική  ενδοσκόπηση συνήθως υλοποιείται με  τα  εύκαμπτα  ενδοσκόπια  που  εισέρχονται  στον  εντερικό  αυλό  από  το  στόμα,  από  προϋπάρχουσες  στομίες  ή  από  μια  μικρή  εντεροτομή  που  γίνεται μέσα στο  χειρουργείο. Το  κολοσκόπιο  των  ενηλίκων,  που  έχει  απολυμανθεί, είναι το  όργανο  εκλογής, συνεπεία του  μεγάλου  μήκους του,  ενώ  σε  μερικές περιπτώσεις επαρκεί  το  παιδικό  κολοσκόπιο. Για  τις  εντεροσκοπήσεις   που  γίνονται   από  στομίες   στο  ενδιάμεσο  του  λεπτού  εντέρου,   προτιμάται το ευρυκάναλο  γαστροσκόπιο.

Απαιτείται  ιδιαίτερη  προσοχή  κατά   τη  διέλευση  του  ενδοσκοπίου  από  το  στοματοφάρυγγα  και τον άνω οισοφαγικό σφιγκτήρα, γιατί έχει καταργηθεί η  λειτουργία  τής  κατάποσης  και  εύκολα  προκαλούνται ιατρογενείς τραυματισμοί  στην  εν  λόγω  περιοχή. Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  γίνεται  υπό  άμεση όραση και  διευκολύνεται με  τη  βοήθεια  ενός  λαρυγγοσκοπίου  και  την  κάμψη  τής  κεφαλής.

Η  τοποθέτηση  ρινογαστρικού  σωλήνα από  την  αρχή, βοηθάει ως  οδηγός  για  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  δίπλα  από    τον  ενδοτραχειακό  σωλήνα  και προφυλάσσει  από  την  υπερδιάταση  του  στομάχου, η οποία ενδέχεται  να  οδηγήσει   ακόμα  και  σε  ρήξη   τού  γαστρικού  τοιχώματος  ή  των  βραχειών  γαστρικών  φλεβών.

Η  προώθηση  του  ενδοσκοπίου μέχρι  το  δωδεκαδάκτυλο  είναι  προτιμότερο  να  γίνεται    πριν από τη  διάνοιξη  της  κοιλίας,  γιατί  διαφορετικά  χάνεται    η   επιπωματική   δράση  τού  κοιλιακού  τοιχώματος  επί  του  στομάχου. Το  λεπτό  έντερο  μαζί  με το  μεσεντέριο  πρέπει  να  είναι  τελείως  κινητά  για  την ακώλυτη διέλευση του  ενδοσκοπίου  και  γι’  αυτό  απαιτείται  από  την  αρχή  η  λύση  όλων  των  συμφύσεων. Για  να  αποφευχθεί  η  διάταση  του  παχέος  εντέρου  από  το  χορηγούμενο  αέρα,  τοποθετείται  από  την  αρχή  τής  εξέτασης  στον  τελικό  ειλεό    μαλακή  εντερολαβίδα.

Κατά  την  προώθηση  του  ενδοσκοπίου  προς  τον  τελικό  ειλεό,  υπάρχει    τάση  να  σχηματίζονται    δύο αγκύλες  τού  ενδοσκοπίου,  η μια  κατά  μήκος  τού  μείζονος  τόξου  τού  στομάχου  και  η  άλλη  κατά  μήκος  τού  μείζονος  τόξου  τού  δωδεκαδακτύλου. Για  την  αποφυγή  τους,  ένας  βοηθός  τοποθετεί  το  δεξί  του  χέρι  στο  στομάχι  και  το  αριστερό του χέρι στο  δωδεκαδάκτυλο,  για  να  συγκρατεί   το  ενδοσκόπιο  ευθειασμένο. Ιδιαίτερη  προσοχή  απαιτείται  κατά  τη διέλευση του  ενδοσκοπίου  στην  οριζόντια  μοίρα  τού  δωδεκαδακτύλου,  επειδή   στην  περιοχή  αυτή  πολύ  συχνά προκαλούνται ιατρογενείς  βλάβες  τού  βλεννογόνου.

Μόλις το  ενδοσκόπιο διέλθει τη δωδεκαδακτυλονηστιδική  καμπή,  ο  χειρουργός  συλλαμβάνει  την  άκρη  του  και  σε  συντονισμό  με  τους  χειρισμούς  ώθησης  του  ενδοσκόπου  προωθεί   σταδιακά  το  όργανο  προς περιφερικότερα τμήματα. Μετά  την   προώθηση  του  ενδοσκοπίου  στο  λεπτό   έντερο,  σε  μήκος  80  περίπου  cm,  το  κεντρικό  έντερο   πτυχώνεται  πάνω  στο  ενδοσκόπιο. Η  πτύχωση  αυτή  επαναλαμβάνεται,  καθώς  το  όργανο  περνά  σε    περιφερικότερες  περιοχές  τού   εντέρου.

Η  προώθηση του ενδοσκοπίου  είναι  απαραίτητο  να  γίνεται υπό συνεχή άμεση  όραση, γιατί   ενδέχεται  να  προκύψουν  μικρές  τραυματικές  βλάβες  στο  βλεννογόνο, οι οποίες μετέπειτα   δυσχεραίνουν την  αξιολόγηση  των  ενδοσκοπικών  ευρημάτων.

Παθολογικά  ευρήματα  που  ανακαλύπτονται  κατά  τη  φάση  εισαγωγής  τού  ενδοσκοπίου  σηματοδοτούνται  με  λεπτό  ράμμα,  που  διαπερνά  μόνο  τον  ορογόνο τού εντέρου και όχι όλο το πάχος τού εντερικού τοιχώματος. Αποφεύγεται  η  υπερβολική  έλξη   πάνω  στο  μεσεντέριο,  το  οποίο  ελέγχεται  περιοδικά.

Αφού προσεγγίσουμε το  τυφλό,  γίνεται  συσκότιση  του  χώρου.  Με  τη διαφανοσκόπηση  που  επιτυγχάνεται  με  το  φως  του  ενδοσκοπίου,  ελέγχεται εκ των έξω διεξοδικά το  εντερικό  τοίχωμα   σε  όλη  την  έκταση  και το μήκος του. Με  την  τεχνική  αυτή αναδεικνύονται ευκρινώς  τα  αγγεία τού εντερικού  τοιχώματος  και  αποκαλύπτονται  ακόμα  και  μικρές  αγγειακές  βλάβες.

Το  λεπτό  έντερο  εξετάζεται  ενδοσκοπικά τμηματικά,  ανά  10 cm, με την παράλληλη εμφύσηση αέρα για την έκπτυξη του αυλού. Κατά την απομάκρυνση του  ενδοσκοπίου  αναρροφάται  επιμελώς  ο  ενδοαυλικός  αέρας. Ο  βοηθός  αποκλείει  τον  εντερικό  αυλό   με  το  μέσο  δάκτυλο  και  το δείκτη, τα οποία τοποθετούνται  σε  θέση  «ψαλιδιού». Με  τον  τρόπο  αυτό,   αποτρέπεται   η  διάταση  του  περιφερικού  λεπτού  εντέρου.

Κατά  την  αναρρόφηση  του  αέρα ενδέχεται να  προκύψει ιατρογενές  υποβλεννογόνιο  αιμάτωμα,  το  οποίο προσομοιάζει με τις  αγγειακές  ανωμαλίες. Η  διαφοροδιάγνωση από τις πραγματικές αγγειακές ανωμαλίες συχνά  είναι  δυσχερής  και  το δίλημμα  επιλύεται   με τη  χρήση  τής  λεγόμενης  ανάστροφης  διαφανοσκόπησης. Σύμφωνα με την  τεχνική  αυτή,  διακόπτεται  το φως  τού  ενδοσκοπίου  και στην  εξωτερική  επιφάνεια του  εντερικού  τοιχώματος  εστιάζεται  ισχυρή  δέσμη  φωτός. Με  τη  μεγεθυντική  ικανότητα  του  ενδοσκοπίου,  διαχωρίζεται  ευκρινώς  το  ανώμαλο  αγγειακό  δίκτυο  από  τη  μεμονωμένη  υποβλεννογόνια  αιμορραγία.

Μόλις περατωθεί η  εξέταση,  το  ενδοσκόπιο  αφαιρείται  και  η  περαιτέρω  χειρουργική  τακτική  υπαγορεύεται  από  τα  διεγχειρητικά  ευρήματα. Εφόσον  η  ανευρεθείσα βλάβη  είναι  μικρή  και  μονήρης,  επιτελείται  ελλειψοειδής  εκτομή,  ενώ επί πολλαπλών  συρρεουσών  βλαβών  προτιμάται  η  περιορισμένη  τοπική  εκτομή  τού  εντέρου. Εάν  οι  βλάβες  είναι  πολλαπλές   και  διάσπαρτες  σε  μεγάλο  μήκος τού εντέρου,  επιτελείται  συρραφή   από  έξω  με  ενδοσκοπική  καθοδήγηση  ή  ακόμα μπορεί να γίνει συνδυασμός  ενδοσκοπικής  θερμοπηξίας  και  εξωτερικής  συρραφής.

 

Διεγχειρητική  ενδοσκόπηση παχέος εντέρου

 

Η  κλασική   κολοσκόπηση με τα εύκαμπτα ενδοσκόπια, σε έμπειρα χέρια, είναι μία σχετικά  εύκολη  και  προσφιλής  εξέταση  για την   αντιμετώπιση ασθενών   με διαγνωστικά  και  θεραπευτικά  προβλήματα  του  παχέος  εντέρου. Ωστόσο, σε λίγες περιπτώσεις, η  κολοσκόπηση   είναι  απόλυτα  αναγκαίο  να υλοποιείται κατά  τη  διάρκεια  μιας εγχείρησης,  προτού  ακόμα  διανοιχθεί  ή  εκταμεί  το  παχύ  έντερο.

Συνηθέστερες καταστάσεις αποτελούν οι  μαζικές  αιμορραγίες  από τον  κατώτερο   πεπτικό  σωλήνα,  κατά  τις  οποίες  δεν έχει ολοκληρωθεί  ο  προεγχειρητικός   διαγνωστικός   έλεγχος  και  δεν  αναγνωρίζεται  η  θέση  και η  αιτία τής αιμορραγίας  ακόμα  και  με  τη  διεγχειρητική επισκόπηση  και ψηλάφηση του παχέος εντέρου.

Για να υλοποιηθεί η διεγχειρητική κολοσκόπηση, απαιτείται καθαρισμός τού   παχέος  εντέρου  για  την  απομάκρυνση  του  εντερικού  περιεχομένου  και του  αίματος. Για  το  σκοπό  αυτό,  ο  χειρουργός  εισάγει στο  τυφλό  μέσα  από  τον  αυλό   τής  σκωληκοειδούς απόφυσης,  ή  από μικρή  εντεροτομή,  λεπτό  καθετήρα  Folley. Εγχέεται  μεγάλη  ποσότητα  ισότονων  υγρών,  τα  οποία  συμπαρασύρουν  μηχανικά  το  εντερικό  περιεχόμενο  προς  την  περιφέρεια. Αυτά  συλλέγονται  μ’ ένα σωλήνα  ευρείας  διαμέτρου, ο οποίος έχει ήδη τοποθετηθεί στο ορθό. Η  διαδικασία τής  πλύσης  περατώνεται, όταν  αποβάλλονται  καθαρά  υγρά,  οπότε  ο  ενδοσκόπος  είναι  έτοιμος  να  αρχίσει  την  εξέταση.

Ο  ασθενής  τοποθετείται  σε  θέση  λιθοτομής. Μετά  τη  διάνοιξη  της  κοιλίας  και  τον  ενδελεχή  έλεγχο  του  παχέος  εντέρου  με  την  επισκόπηση  και  την  ψηλάφηση,  τοποθετείται  μαλακή  εντερολαβίδα  στον  τελικό  ειλεό. Το  κολοσκόπιο  εισάγεται διά του πρωκτού και  προωθείται  προσεκτικά  μέχρι  το  τυφλό. Σημαντική  είναι  η  βοήθεια  του  χειρουργού  με  την  καθοδήγηση  της   άκρης  τού  ενδοσκοπίου  και  την  εξωτερική  υποστήριξη  του   σιγμοειδούς,  για  την  αποτροπή  σχηματισμού  τόξου,  επειδή  απουσιάζει  η  επιπωματική  δράση  τού κοιλιακού   τοιχώματος.

Μόλις φθάσουμε  στο τυφλό, το ενδοσκόπιο αποσύρρεται  προς  τα έξω, ενώ παράλληλα επισκοπείται  προσεκτικά  όλη  η  επιφάνεια  του  εντέρου. Επί υποψίας αγγειακής ανωμαλίας, γίνεται  συσκότιση  του  χώρου  και η ενδοσκόπηση ολοκληρώνεται με  παράλληλη  διαφανοσκόπηση  του  εντερικού  τοιχώματος εκ των έξω. Εφόσον  εντοπισθεί  η  αιμορραγούσα  βλάβη,  η  περιοχή  επισημαίνεται   με ράμμα,  το οποίο διεκβάλλεται στον  ορομυϊκό  χιτώνα.  Πριν από την  απομάκρυνση   του  κολοσκοπίου,  γίνεται  αποσυμπίεση  του  εντέρου με αναρρόφηση του αέρα,  προτού  βέβαια  απομακρυνθεί  η  εντερολαβίδα  από  τον  τελικό  ειλεό.

Η  διεγχειρητική  κολοσκόπηση  εφαρμόζεται επίσης και  σε  προγραμματισμένες  επεμβάσεις, κυρίως σε ασθενείς με προβλήματα διαγνωστικής φύσεως. Σημαντικό  πλεονέκτημα  των  καταστάσεων  αυτών  αποτελεί  η δυνατότητα προεγχειρητικής  προετοιμασίας  τού παχέος  εντέρου, η οποία υλοποιείται αποτελεσματικά  με  τις  per-os  πλύσεις  τού  εντέρου (Klean – Prep).

Οι συνήθεις ενδείξεις  τής μη  επείγουσας  διεγχειρητικής  κολοσκόπησης   είναι:

1)     η μη διαγνωσθείσα διαλείπουσα  αιμορραγία  του  πεπτικού  σωλήνα,

2)     ο εντοπισμός τής  θέσης  ενός πολύποδα που έχει εξαιρεθεί, όταν  επιβάλλεται  η  εντερεκτομή  λόγω  της  κακοήθους  εξαλλαγής  και

3)     κάθε  περίπτωση  όπου  η  προεγχειρητική ολική κολοσκόπηση είναι τεχνικά  ανέφικτη.