ΣΥΡΙΓΓΙΑ

Τι είναι το περιεδρικό συρίγγιο – Ορισμός 

συριγγιαΣυρίγγιο είναι η παθολογική επικοινωνία μεταξύ δύο επιθηλιοποιημένων επιφανειών διαμέσου ενός πόρου. Ο πόρος αυτός αποτελείται από ινώδη στοιχεία και εσωτερικά καλύπτεται από κοκκιώδη ιστό.

Ειδικότερα, το περιεδρικό συρίγγιο είναι η επικοινωνία που αναπτύσσεται μεταξύ του βλεννογόνου του ορθοπρωκτικού σωλήνα και του δέρματος της περιπρωκτικής περιοχής, διαμέσου ενός πόρου

Κάθε περιεδρικό συρίγγιο αποτελείται από τα εξής στοιχεία :

  • Το συριγγώδη πόρο
  • Το έξω στόμιο
  • Το έσω στόμιο

Το έσω στόμιο αντιστοιχεί στο σημείο εκείνο όπου ο πόρος του συριγγίου εισέρχεται στον ορθοπρωκτικό σωλήνα, ενώ το έξω στόμιο εντοπίζεται στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής. Ο κύριος πόρος του συριγγίου συνδέει το έσω με το έξω στόμιο. Σε μερικές περιπτώσεις ο πόρος αυτός διαιρείται σε δύο ή τρεις κλάδους, οι οποίοι αντιστοιχούν σε ανάλογα εξωτερικά στόμια. Στην περίπτωση που το ένα στόμιο είναι κλειστό ή δεν υπάρχει, τότε λέμε ότι το  συρίγγιο είναι τυφλό.

Ποια είναι η αιτιολογία των συριγγίων

Η κύρια αιτία της δημιουργίας των περιεδρικών συριγγίων είναι αποστηματοποίηση των πρωκτικών αδένων, που εντοπίζονται μεταξύ των σφιγκτήρων του πρωκτού και απεκκρίνουν το έκκριμά τους μέσα στις πρωκτικές κρύπτες του πρωκτικού σωλήνα, στο ύψος της οδοντωτής γραμμής.

Αν ο πόρος των αδένων αυτών αποφραχθεί, τότε θα δημιουργηθεί ένα απόστημα το οποίο θα εκδηλωθεί με θορυβώδη συμπτώματα στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής.

συριγγια2

Έμφραξη του εκφορητικού πόρου των αδενίων και δημιουργία αποστήματος

Όταν το περιεδρικό αυτό απόστημα παροχετευτεί αυτόματα ή με χειρουργικό τρόπο, τότε ο πόρος που θα σχηματιστεί αποτελεί  το περιεδρικό συρίγγιο. Αν και τα δύο στόμια του συριγγίου κάποτε κλείσουν, τότε το απόστημα υποτροπιάζει και η διαδικασία επαναλαμβάνεται με τον ίδιο τρόπο. Γενικά ισχύει ότι, το μεν απόστημα αποτελεί την οξεία φάση το δε συρίγγιο τη χρόνια φάση της πάθησης.

Σε πολλές περιπτώσεις δεν είναι γνωστές οι αιτίες δημιουργίας του αποστήματος και των συριγγίων, όπως για παράδειγμα συμβαίνει στις ακόλουθες καταστάσεις: νόσος του Crohn, HIV και AIDS, τραύμα (επεμβάσεις, ατύχημα), φυματίωση, ακτινοβολία, σύφιλη, ακτινομυκητίαση και χλαμύδια.

Τα συρίγγια που προέρχονται από φλεγμονή των αδένων των κρυπτών έχουν συνήθως  ένα έσω στόμιο στην οδοντωτή γραμμή και ένα ή περισσότερα έξω στόμια. Τα οφειλόμενα σε ν. Crohn , ιατρογενή ή άλλη αιτιολογία δυνατόν να έχουν πολλά έξω ή έσω στόμια.

συριγγια3

Δημιουργία αποστήματος, τρόπος παροχέτευσης και συρίγγιο

Πόσο συχνά είναι τα συρίγγια

συριγγια4

Τα περιεδρικά συρίγγια είναι πιο συχνά στους άνδρες και παρατηρούνται συνήθως στις ηλικίες 20-40 χρονών. Για κάθε 100.000 πληθυσμού αντιστοιχούν 1-3 περιπτώσεις περιεδρικών συριγγίων. Στους ασθενείς με νόσο Crohn, η συχνότητα των περιεδρικών συριγγίων είναι πάνω από 30-50%, ενώ οι ασθενείς με HIV θα αναπτύξουν ένα περιεδρικό συρίγγιο σε ποσοστό πάνω από 30%. Επίσης, ασθενείς με περιεδρικό απόστημα θα εμφανίσουν συρίγγιο σε μια αναλογία 40-50%. 

Ταξινόμηση των συριγγίων

συριγγια5

Η ταξινόμηση των περιεδρικών συριγγίων γίνεται με βάση τη σχέση του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες και τη θέση του έσω στομίου. Αυτό έχει μεγάλη πρακτική θεραπευτική αξία, επειδή βοηθάει στο σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας και την πρόγνωση μελλοντικών λειτουργικών διαταραχών των σφιγκτήρων.

Τα περιεδρικά συρίγγια μπορεί να είναι απλά ή πολύπλοκα και να διακλαδίζονται. Ανάλογα με τη θέση και τη σχέση τους με τους σφιγκτήρες του πρωκτού διακρίνονται σε: υποδόρια, υποβλεννογόνια, μεσοσφιγκτηριακά, διασφιγκτηριακά, εξωσφιγκτηριακά και πεταλοειδή.

Υποδόρια είναι τα συρίγγια εκείνα στα οποία το έσω και το έξω στόμιο βρίσκονται στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής και ο συριγγώδης πόρος έχει πορεία στο υποδόριο.

Υποβλεννογόνια είναι τα συρίγγια εκείνα στα οποία ο συριγγώδης πόρος ακολουθεί υποβλεννογόνια πορεία και το μεν έξω στόμιο βρίσκεται στο δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής, το δε έσω στόμιο σε διαφορετικό ύψος στον βλεννογόνο του πρωκτικού σωλήνα.

Μεσοσφιγκτηριακά είναι τα συρίγγια εκείνα όπου ο πόρος βρίσκεται μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα, το δε έσω στόμιο σε άλλοτε άλλο ύψος του πρωκτικού σωλήνα. Είναι τα πιο κοινά (70%) και απλά συρίγγια.

Διασφιγκτηριακά  είναι τα συρίγγια εκείνα στα οποία ο πόρος διαπερνά και τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα σε διαφορετικό ύψος και το έσω στόμιο εκβάλλει πάνω ή κάτω της οδοντωτής γραμμής. Ανάλογα με το ύψος, που συναντούν τον έξω σφιγκτήρα, διακρίνονται σε χαμηλά (εύκολα στην αντιμετώπιση) και υψηλά (δύσκολα).  Το σημαντικό στην αντιμετώπιση τους είναι το επίπεδο όπου ο πόρος διαπερνά τον έξω σφιγκτήρα, στοιχείο που καθορίζει πόσο τμήμα σφιγκτήρα πρέπει να διαταμεί. Η συχνότητα τους είναι 20-25%.

Εξωσφιγκτηριακά είναι τα συρίγγια εκείνα στα οποία ο πόρος τους φέρεται από το δέρμα (έξω στόμιο) στον ευθυϊσχιακό βόθρο περιβάλλοντας όλους τους σφιγκτήρες, διατρυπούν τον ανελκτήρα και καταλήγουν στο ορθό (έσω στόμιο). Αυτά αποτελούν το 2% και συνήθως είναι επιπλοκές τραύματος, νόσου Crohn  ή πυελικής φλεγμονής.

Πεταλοειδή είναι τα διασφιγκτηριακά εκείνα συρίγγια στα οποία η φλεγμονή επεκτείνεται κυκλοτερώς  γύρω από το ορθό και φθάνουν μέχρι πίσω.

συριγγια6

Κανόνας του Goodsall

Η ανεύρεση της πορείας του συριγγώδους πόρου διευκολύνεται πολύ με το κανόνα τουGoodsall. Σύμφωνα με αυτόν, συρίγγια που το έξω στόμιο βρίσκεται πάνω από τη νοητή εγκάρσια γραμμή που διέρχεται από το δακτύλιο, έχουν ευθεία πορεία και καταλήγουν στις πρόσθιες κρύπτες της οδοντωτής γραμμής. Αυτά τα συρίγγια είναι απλά και θεραπεύονται εύκολα. Αντίθετα, συρίγγια που το εξωτερικό στόμιο βρίσκεται κάτω από αυτή τη γραμμή, έχουν πεταλοειδή πορεία και καταλήγουν στις οπίσθιες κρύπτες της οδοντωτής γραμμής. Τα συρίγγια αυτά είναι δύσκολα στη θεραπεία.

συριγγια7

Ταξινόμηση Περιεδρικών συριγγίων

  • Υποδόρια
  • Υποβλεννογόνια
  • Μεσοσφιγκτηριακά (intersphicteric)
  • Διασφιγκτηριακά (transsphicteric)
  • Εξωσφιγκτηριακά
  • Πεταλοειδή

συριγγια8

Τι συμπτώματα προκαλούν τα συρίγγια

Τα συμπτώματα του περιεδρικού συριγγίου μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, πυώδη ή αιματηρή έκκριση, κνησμό, ερεθισμό του περιπρωκτικού δέρματος και πυρετό.

συριγγια9

Πυώδης έκκριση από το έξω στόμιο συριγγίου

Πως γίνεται η διάγνωση των συριγγίων

συριγγια10

Η διάγνωση των συριγγίων γίνεται με το ιστορικό και την κλινική εξέταση του ασθενούς. Από το ιστορικό αναφέρεται περιεδρικό απόστημα το οποίο παροχετεύτηκε αυτόματα ή διανοίχτηκε χειρουργικά.

Το είδος του συριγγίου, η πορεία του πόρου και ο εντοπισμός του έσω στομίου εξακριβώνονται με την φυσική εξέταση και πληθώρα διαγνωστικών εξετάσεων. Η πορεία των συριγγίων ακολουθεί συχνά τον κανόνα του Goodsall  ο οποίος καθορίζει την πορεία και το έσω στόμιο αναλόγως της τοποθεσίας του έξω στομίου. Ο κανόνας του Goodsall υποστηρίζει ότι αν το έξω στόμιο βρίσκεται μπροστά από  την εγκάρσια νοητή γραμμή που διαχωρίζει το περίνεο σε δύο ημιμόρια, τότε το συρίγγιο ακολουθεί πορεία ακτίνας κύκλου με κέντρο το πρωκτό και το έσω στόμιο βρίσκεται απέναντί του. Αν το έξω στόμιο βρίσκεται στο οπίσθιο ημιμόριο τότε το συρίγγιο ακολουθεί καμπύλη πορεία και το έσω στόμιο βρίσκεται στο κέντρο του οπισθίου ημιμορίου. Εξαίρεση αποτελούν τα πρόσθια έξω στόμια που απέχουν πάνω από τρία εκατοστά από το πρωκτό στα οποία ο συριγγώδης πόρος ακολουθεί ομόκεντρη κυκλική πορεία προς τα πίσω και καταλήγει σε έσω στόμιο ευρισκόμενο κεντρικά οπισθίως. Όταν υπάρχει πρόσθιο και οπίσθιο στόμιο ο κανόνας εφαρμόζεται για το οπίσθιο στόμιο.

Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει την επισκόπηση του περινέου, την ψηλάφηση της περιπρωκτικής περιοχής, τη δακτυλική εξέταση του πρωκτού, την πρωκτοσκόπηση, την έγχυση οξυζενέ ή κυανού του μεθυλενίου και τη μήλωση του πόρου.

Με την επισκόπηση αποκαλύπτεται η θέση του έξω στομίου του συριγγίου, με την εκροή πύου, ερυθρότητα, ερεθισμό του δέρματος και ουλή από προηγούμενη διάνοιξη αποστήματος.

συριγγια11Η ψηλάφηση μπορεί να εντοπίσει ευαισθησία στην περιοχή του έξω στομίου ή σκληρία, που υποδηλώνουν ενεργό φλεγμονή. Στην συνέχεια, με την ψηλάφηση του περινέου και του πρωκτικού σωλήνα καθορίζεται η πορεία του συριγγώδους πόρου.

Η δακτυλική εξέταση του πρωκτού είναι ιδιαίτερα χρήσιμη για την ανεύρεση της πορείας του πόρου και του έσω στομίου του συριγγίου. Αδυναμία ψηλάφησης του πόρου αποτελεί ισχυρή ένδειξη υψηλού συριγγίου. Επίσης, με την δακτυλική εξέταση προσδιορίζεται η σχέση του έσω στομίου με τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο και εκτιμιέται ο τόνος του σφιγκτήρα.

Η ενδοσκοπική εξέταση (πρωκτοσιγμοειδοσκόπηση) είναι επίσης σημαντική, διότι εκτός από τον έλεγχο για πιθανή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, μπορεί να εντοπίσει και το έσω στόμιο του συριγγίου.

Πολλές φορές είναι χρήσιμη η έγχυση κάποιας ουσίας διά του έξω στομίου για να εντοπίσουμε το έσω στόμιο. Η χρήση του υπεροξειδίου του υδρογόνου (οξυζενέ) υπερτερεί άλλων ουσιών (blue methylene), αφού δεν χρωματίζει το βλεννογόνο και οι φυσαλίδες μπορούν να περάσουν ακόμα και από πολύ λεπτούς πόρους και να αποκαλύψουν το έσω στόμιο του συριγγίου.

Μήλωση συριγγίου

συριγγια12

Η διεκβολή μήλης είναι ένας λεπτός χειρισμός που πρέπει να γίνεται με μεγάλη προσοχή για να αποφύγουμε τραυματισμό και δημιουργία ψευδούς ιατρογενούς συριγγίου.

Άλλες ακόμα πιο ειδικές εξετάσεις είναι: η συριγγογραφία, το ενδοπρωκτικό υπερηχογράφημα, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία, οι οποίες χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις πολύπλοκων ή υποτροπιαζόντων συριγγίων. 

 

 

Ποια είναι η θεραπεία των συριγγίων

Η θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων γίνεται αποκλειστικά και μόνο με χειρουργικό τρόπο. Ο χειρουργός που θα αντιμετωπίσει πρώτος ένα συρίγγιο έχει την καλύτερη ευκαιρία να αναγνωρίσει τον πόρο, να βρει το έσω στόμιο και να πετύχει την οριστική θεραπεία με τη ριζική αφαίρεση του συριγγώδους πόρου.

Γενικά κατά τη θεραπεία των συριγγίων υπάρχουν βασικές αρχές, οι οποίες θα πρέπει να τηρούνται απαρέγκλιτα. Πρώτα – πρώτα ο χειρουργός πρέπει να είναι καλός γνώστης της ανατομικής και της φυσιολογίας του σφιγκτηριακού συστήματος και του ανελκτήρα μυ.

συριγγια13

Εκτομή συριγγίου

Για την αποφυγή της ακράτειας θα πρέπει σε κάθε περίπτωση να διατηρείται η ακεραιότητα του ορθοπρωκτικού δακτυλίου, ο οποίος σχηματίζεται από τον ηβοορθικό μύ, τον ανελκτήρα μυ και την εν τω βάθει μοίρα του έξω σφιγκτήρα.

Κατά τη θεραπεία των συριγγίων μεγάλη σημασία έχει, κατά πρώτο λόγο, ο αριθμός των σφιγκτήρων τους οποίους περιβάλλει ο συριγγώδης πόρος και, κατά δεύτερο λόγο, το ύψος στο οποίο βρίσκεται το έσω στόμιο.

Συνήθης χειρουργική τεχνική για τη θεραπεία των περιεδρικών συριγγίων είναι η διάνοιξη του συριγγώδους πόρου σε όλο το μήκος, υπεράνω αυλακωτής μήλης (συριγγοτομή). Γίνεται απόξεση του πυθμένα, ο οποίος καλύπτεται από κοκκιώδη ιστό και ομαλοποίηση του εγχειρητικού τραύματος, ώστε η επούλωση να πραγματοποιηθεί από τον πυθμένα προς την επιφάνεια και με φορά από μέσα προς τα έξω.

συριγγια14

Συριγγοτομή

Η πλήρης όμως και οριστική θεραπεία  ενός συριγγίου αποτελεί η ριζική αφαίρεση του συριγγώδους πόρου (συριγγεκτομή). Η εμπλοκή του σφιγκτηριακού μηχανισμού του πρωκτού στα περιεδρικά συρίγγια, ενέχει τον κίνδυνο της επιπλοκής της ακράτειας των κοπράνων. Η υποτροπή ενός περιεδρικού συριγγίου και η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής ακράτειας είναι αντιστρόφως ανάλογες.

Για την χειρουργική αφαίρεση ενός περιεδρικού συριγγίου ακολουθιέται η ακόλουθη τακτική. Ο ασθενής τοποθετείται στο χειρουργικό κρεβάτι σε γυναικολογική θέση και εξετάζεται τόσο δακτυλικά όσο και με ορθοσκόπηση, για να βρεθεί το έσω στόμιο του συριγγίου. Τοποθετείται ο δείκτης του ενός χεριού μέσα στο ορθό και εισάγεται εύκαμπτη ελαφρώς κεκαμμένη μήλη στο έξω στόμιο, η οποία προωθείται με ήπιες κινήσεις μέχρι να βγει στο έσω στόμιο.  Συχνά, ο καθετηριασμός με φλεβοκαθετήρα του έξω στομίου και η έγχυση οξυγονούχου ύδατος ή κυανού του μεθυλενίου αποκαλύπτει την οπή του έσω στομίου. Μετά τον καθετηριασμό του πόρου είτε η μήλη κυρτώνεται περισσότερο για να μη χαθεί ο πόρος είτε διεκβάλλεται ισχυρό ράμμα.

Η περαιτέρω πορεία  της επεμβάσεως εξαρτάται από τη σχέση του συριγγίου με το σφιγκτηριακό μηχανισμό και την μυϊκή μάζα που περιλαμβάνει το συρίγγιο. Εάν εμπλέκεται μόνο ο έσω σφιγκτήρας, όπως συμβαίνει στα μικρά χαμηλά ενδοσφιγτηριακά συρίγγια, τότε αφαιρείται ολόκληρος ο συριγγώδης πόρος και διατέμνεται ο έσω σφιγκτήρας και ο υπερκείμενος βλεννογόνος, ώστε να επακολουθήσει επούλωση κατά δεύτερο σκοπό.

Σε περιπτώσεις εμπλοκής και του έξω σφιγκτήρα μπορεί να εφαρμοστεί η ίδια τεχνική με την προϋπόθεση ότι θα κοπεί λιγότερο από το εν τρίτο αυτού. Εδώ απαραίτητη είναι η μεγάλη εμπειρία και εξοικείωση του χειρουργού με την περιοχή.

Στα υψηλά συρίγγια, όπου ο πόρος περιβάλλει όλους τους σφιγκτήρες και το έσω στόμιο βρίσκεται πάνω από τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο χρησιμοποιείται η μέθοδος του Ιπποκράτη, η οποία βοηθάει τα μέγιστα στην αποφυγή μετεγχειρητικής ακράτειας. Κατά τη μέθοδο αυτή ακολουθιέται η εξής τακτική: Μετά την αφαίρεση του συριγγώδους πόρου μέχρι τον ορθοπρωκτικό δακτύλιο διεκβάλλεται δια του συριγγίου νήμα nylon ή λεπτός ελαστικός σωλήνας τύπου Penrose και περιβρογχίζεται ο ορθοπρωκτικός δακτύλιος. Με τον τρόπο αυτό, αυτός διαχωρίζεται σιγά – σιγά και προοδευτικά με τη πίεση του ελαστικού σωλήνα, ενώ πάνω από το βρόχο επουλώνεται, όπως ακριβώς συμβαίνει με το πάγο και το σύρμα. Ανάλογα με τη χαλάρωση, ο βρόχος σφίγγεται κάθε εβδομάδα μέχρι να διαιρεθεί πλήρως ο σφιγκτήρας. Λόγω της προοδευτικής και αργής διατομής του σφιγκτήρα, προκαλείται ίνωση η οποία εμποδίζει την απομάκρυνση των διαιρεθέντων τμημάτων του μυός, ούτως ώστε να αποφευχθεί η ακράτεια.

συριγγια15

Περιβρογχισμός συριγγίου

Τα πρόσθια συρίγγια στις γυναίκες απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή διότι η έλλειψη προσθίως του ηβοορθικού μυός και γενικά η μικρότερη μυϊκή μάζα στην περιοχή προκαλούν ευκολότερα ακράτεια κοπράνων μετά από διατομή των μυών. Σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις ενδείκνυται η μερική αφαίρεση του συριγγώδους πόρου και η σύγκλιση του έσω στομίου με βλεννογονικό κρημνό. Τελευταία χρησιμοποιείται η έγχυση εντός του συριγγίου βιολογικής αιμοστατικής κόλλας με ενθαρρυντικά αποτελέσματα και με πλεονέκτημα τη μηδενική χειρουργική κάκωση της περιοχής.

Τα δευτεροπαθή περιεδρικά συρίγγια τα οποία οφείλονται σε αίτια πέρα από τη τοπική φλεγμονή των αδένων, απαιτούν την παράλληλη θεραπεία της πρωταρχικής νόσου. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτούν τα συρίγγια επί νόσου Crohn, λόγω της χρονιότητας της νόσου και των συχνών υποτροπών. Η θεραπεία συνίσταται στη συντηρητική χειρουργική αντιμετώπιση (αποφυγή σφιγτηροτομής), στην τοπική εφαρμογή κορτικοστεροειδών και μεσαλαζίνης (mesalazine) και επί συχνών υποτροπών χορηγούνται βιολογικοί παράγοντες π.χ. infliximab.

Ο κίνδυνος της διαταραγμένης εγκράτειας στη χειρουργική των συριγγίων ήταν ο κύριος λόγος για την εισαγωγή νέων τεχνικών θεραπείας με διατήρηση του σφιγκτήρα. Ωστόσο, οι επεμβάσεις αυτές, ενώ μειώνουν τον κίνδυνο της ακράτειας, σχετίζονται με μεγάλη συχνότητα υποτροπής (30-50%).

Οι σημαντικότερες από τις νέες τεχνικές θεραπείες των συριγγίων είναι οι κάτωθι:

  • Χρήση κρημνού βλεννογόνου μετά την εκτομή του συριγγίου.
  • Κλείσιμο του έσω στομίου με συρραπτικό μηχάνημα και παροχέτευση του πόρου.
  • Έγχυση ειδικής βιολογικής κόλλας στον πόρο του συριγγίου και συρραφή των στομίων.
  • Κλείσιμο του πόρου με ειδικά Plug
  • Απολίνωση του συριγγώδους πόρου στη μεσοσφιγκτηριακή περιοχή.
  • Έγχυση κυττάρων “Stem cells”, που βοηθούν στην επούλωση.
  • Κολοστομία. Αυτός ο τρόπος αντιμετώπισης πολύπλοκων συριγγίων βοηθά στην επούλωσή τους, ιδιαίτερα στη νόσο Crohn.
συριγγια16

Τεχνική Ιπποκράτη για θεραπεία συριγγίου με περιβρογχισμό

Συμπερασματικά, τα κριτήρια που καθορίζουν την επιτυχή αντιμετώπιση ενός περιεδρικού συριγγίου είναι η υποτροπή, ο χρόνος επούλωσης και η εμφάνιση ακράτειας. Η σημαντικότερη αιτία της υποτροπής είναι η αποτυχία του χειρουργού να αναγνωρίσει και να αφαιρέσει όλους τους συριγγώδες πόρους  και το έσω στόμιο. Θα πρέπει να τονιστεί η μεγάλη σημασία της γνώσης της ανατομίας της περιοχής και της σωστής και αποτελεσματικής αρχικής αντιμετώπισης του περιεδρικού συριγγίου από έμπειρο χειρουργό.

συριγγια17

Θεραπεία συριγγίου με Plugs