ΡΑΓΑΔΑ

Τι είναι η ραγάδα – ορισμός

ραγαδα

ραγαδα2

Ραγάδα δακτυλίου

Η ραγάδα του πρωκτικού δακτυλίου είναι μια γραμμοειδής επιμήκης εξέλκωση στο κατώτερο τριτημόριο του πρωκτικού σωλήνα, η οποία συνήθως εντοπίζεται στην μέση γραμμή. Εκτείνεται από το ύψος της οδοντωτής γραμμής μέχρι το χείλος του πρωκτού, καταλαμβάνοντας έτσι έκταση που αντιστοιχεί στο περιφερικό μισό του έσω σφιγκτήρα.

Διακρίνεται σε οξεία και χρόνια ραγάδα. Η διάκριση αυτή δε γίνεται με βάση τα χρονικά κριτήρια, αλλά από την μακροσκοπική εικόνα της βλάβης.

Στην οξεία ραγάδα υπάρχει ρωγμή στο υγιές κατά άλλα βλεννογόνο του πρωκτού, με σημεία πρόσφατης αιμορραγίας. Αυτή είναι αβαθής και η διάρκειά της μικρότερη από ένα μήνα.

Στην χρόνια ραγάδα υπάρχει βαθιά ελκωτική βλάβη με επηρμένα και οιδηματώδη χείλη. Τα πλάγια τοιχώματα παρουσιάζουν ινώδη σκλήρυνση και είναι υποσκαμμένα. Έχει ρυπαρό κρατήρα ο οποίος καταλαμβάνεται από κοκκιώδη ιστό, ενώ στον πυθμένα είναι ορατές οι μυικές ίνες του έσω σφιγκτήρα. Η διάρκειά της είναι μεγαλύτερη από ένα μήνα.

Ανάλογα με το αν εμφανίζεται σε υγιή πρωκτικό σωλήνα ή αν αποτελεί μέρος μιας γενικότερης παθολογικής κατάστασης, η ραγάδα διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Δευτεροπαθής ραγάδα μπορεί να εμφανισθεί σε νόσο του Crohn, σύφιλη, φυματίωση, πυώδη ιδραδενίτιδα ή σεξουαλικά μεταδιδόμενα νοσήματα.

Πόσο συχνή είναι η ραγάδα

Πρόκειται για μια σχετικά συχνή πάθηση, η οποία προκαλεί υπερβολικά δυσανάλογα ενοχλήματα, σε σχέση με το μέγεθος της βλάβης. Αφορά το 10% των ασθενών που απευθύνονται σε πρωκτολογικές κλινικές.

Παρουσιάζεται σε όλες τις ηλικίες με μεγαλύτερη όμως συχνότητα σε νέους και μεσήλικες. Εμφανίζεται με την ίδια συχνότητα στα δύο φύλα και εντοπίζεται κυρίως στο μέσο του οπισθίου τοιχώματος του πρωκτού. Στο 25% των γυναικών και στο 8% των ανδρών ασθενών εντοπίζεται στο πρόσθιο τοίχωμα.

Ποια είναι η αιτία της ραγάδας

ραγαδα4

Σύμφωνα με την επικρατούσα κλασσική αντίληψη, η δυσκοιλιότητα αποτελεί το κυριότερο γενεσιουργό αίτιο της ραγάδας, επειδή με την αποβολή μεγάλης μάζας και σκληρής σύστασης κοπράνων, προκαλούνται τραυματισμοί στο βλεννογόνο από την υπερβολική διάταση του πρωκτικού δακτυλίου. Στη συνέχεια, οι τραυματισμοί αυτοί προκαλούν πόνο και σπασμό του έσω σφιγκτήρα και έτσι εγκαθίσταται ένας φαύλος κύκλος (ήτοι: δυσκοιλιότητα – τραυματισμός – πόνος – σπασμός – δυσκοιλιότητα), ο οποίος εμποδίζει την επούλωση της βλάβης και οδηγεί στη δημιουργία της χρόνιας ραγάδας.

Σύγχρονες μελέτες έδειξαν ότι, η υπερτονία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού δεν αποτελεί δευτερογενές φαινόμενο, αλλά παίζει πρωταρχικό ρόλο στη δημιουργία της ραγάδας. Οι ασθενείς αυτοί αποδεδειγμένα έχουν από την αρχή αυξημένη πίεση ηρεμίας στον πρωκτό.

Ο σπασμός του έσω σφιγκτήρα προκαλείται επίσης αντανακλαστικά μετά από τραυματισμό του βλεννογόνου, ο οποίος δημιουργείται κατά τη δίοδο σκληρής σύστασης κοπράνων.

Η διάσπαση του βλεννογόνου του πρωκτού από τραύμα, φλεγμονή ή λοίμωξη δεν επουλώνεται και μεταπίπτει σε χρόνια ραγάδα, όταν υπάρχει υπερτονία του έσω σφιγκτήρα του πρωκτού.

ραγαδα3Σύμφωνα με νεώτερες αντιλήψεις, η σχεδόν σταθερή θέση ανάπτυξης της ραγάδας στη μέση γραμμή, είναι αποτέλεσμα και της πτωχής αιμάτωσης στη περιοχή αυτή, που ερμηνεύεται από την πλάγια είσοδο των αγγείων στο πρωκτικό σωλήνα έτσι ώστε στη μεσότητά του να αρδεύεται από τελικές αρτηρίες οι οποίες διέρχονται μέσα από τις ίνες του έσω σφιγκτήρα.

Όταν ο έσω σφιγκτήρας βρίσκεται σε κατάσταση υπερτονίας, τότε συμπιέζονται οι τελικές αρτηρίες και δημιουργούνται συνθήκες ισχαιμίας. Επομένως η ραγάδα αποτελεί ουσιαστικά ένα χρόνιο έλκος ισχαιμίας. Η ισχαιμία αυτή είναι ο παράγοντας που δεν επιτρέπει την επούλωση της βλάβης και την οδηγεί σε χρονιότητα. Με τον τρόπο αυτό ερμηνεύεται και η μη ύφεση του πόνου με τα τοπικά αναισθητικά, επειδή βασικά πρόκειται για πόνο ισχαιμίας.

Η συνήθης εντόπιση της ραγάδας στη μέση γραμμή του πρωκτού ερμηνεύεται και από ανατομικούς λόγους. Οι μυϊκές ίνες του έξω σφιγκτήρα εκφύονται από την κορυφή και τα πλάγια του κόκκυγα και οδεύουν προς τα εμπρός. Κατά την πορεία αυτή περιβάλλουν τον πρωκτικό σωλήνα με αποτέλεσμα να καταλείπεται τόπος ελαττωμένης αντίστασης στη μέση γραμμή. Επιπρόσθετα, στα σημεία αυτά ο βλεννογόνος του πρωκτού συνάπτεται στερεά με τον υποκείμενο έσω σφιγκτήρα, με αποτέλεσμα να απολέσει μέρος της κινητικότητας και ελαστικότητας και έτσι να υπόκειται ευκολότερα σε μικροτραυματισμούς.

Επίσης, το ψυχολογικό stress έχει παρατηρηθεί ότι προκαλεί αύξηση του τόνου του έσω σφιγκτήρα με επακόλουθο την αύξηση της πίεσης ηρεμίας στον πρωκτικό σωλήνα. Επομένως και το stress είναι άλλος ένας ανεξάρτητος παράγοντας που θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη στην αιτιοπαθογένεια της ραγάδας.

Ποια είναι τα συμπτώματα της ραγάδας

ραγαδα5

Επειδή η ραγάδα προσβάλει το εξαιρετικά ευαίσθητο και με πλούσια νεύρωση πλακώδες επιθήλιο του πρωκτού, είναι μια εξαιρετικά επώδυνη κατάσταση. Το σύνηθες και κύριο σύμπτωμα της ραγάδας είναι ο έντονος διαξιφιστικός πόνος, κυρίως στην οπίσθια μέση γραμμή του πρωκτού.

Ο πόνος εμφανίζεται κατά την κένωση επειδή με τη δίοδο των κοπράνων διατείνεται το έλκος και διαρκεί 4 – 5 ώρες μετά από αυτή. Έχει το χαρακτήρα της καυσαλγίας ή περιγράφεται από τον ασθενή ως «σχίσιμο». Κατά την οξεία φάση ο πόνος μπορεί να είναι συνεχής και αφόρητος. Είναι τότε που ο ασθενής περιγράφει την επώδυνη αυτή κατάσταση ως ένα «πυρακτωμένο κάκτο» στον πρωκτό του.

Σε κάποιες περιπτώσεις ο πόνος είναι τόσο ισχυρός, ώστε ο ασθενής, προκαλεί εκούσια αναστολή της κένωσης για να αποφύγει την εμφάνισή του. Η διαδικασία αυτή οδηγεί σε κόπρανα σκληρότερης σύστασης με αποτέλεσμα ακόμη πιο επώδυνη την επόμενη κένωση. Έτσι εγκαθίσταται δυσκοιλιότητα η οποία επιτείνει τα συμπτώματα και εμποδίζει την επούλωση της ραγάδας.

ραγαδα6Είναι εντυπωσιακό πως, δυσκοιλιότητα πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων αναφέρεται μόνο στο 20% των ασθενών.

Η αιμορραγία αν και αρκετά συχνή, έχει τον χαρακτήρα της αποβολής μικρής ποσότητας ζωηρού ερυθρού αίματος με τη μορφή αιματηρών γραμμώσεων στην επιφάνεια των κοπράνων ή στο χαρτί τουαλέτας.

Με την μετάπτωση στη χρονιότητα, οι ασθενείς περιγράφουν την ενόχληση ως συνεχή πίεση στο περίνεο ή ως αίσθημα κάποιας μάζας στον πρωκτό. Επίσης, μπορεί να υπάρχει κνησμός, βλεννώδης εκροή και μικρή απώλεια κοπράνων με διαρκή ερεθισμό του δακτυλίου. Τέλος κάποιοι ασθενείς με αρκετά επώδυνη ραγάδα μπορεί να παρουσιάσουν και δυσουρικά ενοχλήματα όπως πόνο, συχνοουρία ή ακόμη και επίσχεση ούρων.

Πως γίνεται η διάγνωση της ραγάδας

Η διάγνωση της ραγάδας στις περισσότερες περιπτώσεις γίνεται με βάση το ιστορικό και τα ευρήματα από την κλινική εξέταση. Είναι χαρακτηριστικό ότι η πρωτοπαθής ραγάδα εμφανίζεται σε ένα κατά τα λοιπά υγιή πρωκτικό σωλήνα.

ραγαδα7

Η διάγνωση της ραγάδας συνήθως δεν είναι δύσκολη και γίνεται με την επισκόπηση. Μετά την απαγωγή των γλουτών, με ήπιες κινήσεις απομακρύνονται τα χείλη του δακτυλίου, οπότε εύκολα γίνεται εμφανές ένα επίμηκες σχίσιμο στο κατώτερο άκρο του πρωκτικού σωλήνα. Στις 80% των περιπτώσεων αυτό εντοπίζεται στη μέση γραμμή και πίσω (6η ώρα), ενώ στις υπόλοιπες στη μέση γραμμή και μπροστά (12η ώρα). Η ραγάδα της 12ης ώρας είναι συχνότερη στις γυναίκες. Σε μερικές περιπτώσεις, συνυπάρχει ραγάδα στη 12η και στην 6η ώρα.

 

ραγαδα8

Διάγνωση ραγάδας

Πολλές φορές το δέρμα στο κάτω άκρο της ραγάδας διογκώνεται λόγω της φλεγμονής και του οιδήματος, με αποτέλεσμα να σχηματιστεί η επονομαζόμενη αιμορροΐδα «φρουρός» ή πτυχή «φρουρός», που είναι χαρακτηριστικό της χρόνιας ραγάδας. Με την πάροδο του χρόνου αυτή υφίσταται ινώδη μετατροπή και παραμένει μόνιμα σαν δερματικό ράκος (skin tag), ακόμη και μετά τη θεραπεία της ραγάδας. Συχνά το εύρημα αυτό εκλαμβάνεται λανθασμένα από τους ασθενείς ως εξωτερική αιμορροΐδα.

 

ραγαδα9

Αιμορροΐδα φρουρός

Αντίστοιχα, οίδημα και φλεγμονή στο πάνω άκρο της ραγάδας, στο ύψος της οδοντωτής γραμμής, προκαλεί υπερτροφία στη σύστοιχη πρωκτική βαλβίδα που αναφέρεται ως υπερτροφική πρωκτική θηλή. Αυτή μπορεί να μεγαλώσει περισσότερο και να σχηματιστεί ινώδης πολύποδας, ο οποίος διαγιγνώσκονται καλύτερα με την πρωκτοσκόπηση.

ραγαδα11

Υπό άλλη έννοια, οι συνοδοί καταστάσεις, υπερτροφική πρωκτική θηλή και αιμορροΐδα φρουρός στα δύο άκρα της ραγάδας, αντιπροσωπεύουν μια υπερπροσπάθεια του οργανισμού να επουλώσει τη βλάβη στο πρωκτικό σωλήνα. Επιπρόσθετα, ο συνδυασμός της ελκωτικής βλάβης με την αιμορροΐδα φρουρό και την υπερτροφική πρωκτική θηλή αποτελούν την χαρακτηριστική τριάδα της χρονιότητας της νόσου.

ραγαδα10Με την δακτυλική εξέταση εντοπίζεται εύκολα η ανοικτή τραυματική επιφάνεια και επιβεβαιώνεται ο σπασμός του σφιγκτήρα, ενώ η υπερτροφική πρωκτική θηλή μπορεί να γίνει αισθητή στην κορυφή του δακτύλου. Επιπρόσθετα, στην περίπτωση της χρόνιας ραγάδας ψηλαφάται η σκλήρυνση και η ίνωση της βάσης αλλά και των πλάγιων τοιχωμάτων. Εάν η ψηλάφηση δεν είναι εφικτή, θα πρέπει να γίνει σε δεύτερο χρόνο, για να αποκλειστούν άλλες βλάβες στο κατώτερο ορθό όπως καρκίνωμα ή πολύποδες.

Ορθοσιγμοειδοσκόπηση αλλά και βιοψία της βλάβης θα πρέπει οπωσδήποτε να εκτελούνται σε κάθε περίπτωση που η ραγάδα δεν επουλώνεται, καθώς αυτή μπορεί να είναι δευτεροπαθούς αιτιολογίας. Οι ασθενείς με ραγάδα που εμφανίζεται εκτός της μέσης γραμμής θα πρέπει να υποβάλλονται σε συστηματικό έλεγχο για να αποκλεισθούν παθήσεις όπως: νόσος του Crohn, ελκώδης κολίτιδα, σύφιλη, φυματίωση, λευχαιμία, καρκίνος, HIV λοίμωξη, επειδή η εντόπιση της δευτεροπαθούς ραγάδας μπορεί να αφορά οποιοδήποτε σημείο του πρωκτικού σωλήνα.

Ποια είναι η συντηρητική θεραπεία της ραγάδας

ραγαδα12

Η αντιμετώπιση της οξείας ραγάδας είναι συντηρητική. Η χορήγηση αναλγητικών, η ρύθμιση των κενώσεων και η εφαρμογή τοπικών αναισθητικών υπό μορφή γέλης ή υπόθετων, αποτελούν τον κλασσικό τρόπο αντιμετώπισης.

Πρωταρχικό λοιπόν ρόλο στην συντηρητική αντιμετώπιση της οξείας ραγάδας παίζουν η τροποποίηση των διαιτητικών συνηθειών του ασθενούς και η καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας. Στον ασθενή χορηγούνται υπακτικά σκευάσματα που σχηματίζουν ογκώδη και μαλακά κόπρανα και φροντίζουμε να υπάρχει μια κένωση την ημέρα. Για μικρό χρονικό διάστημα, γίνεται πριν και μετά την κένωση επίθεση τοπικού αναισθητικού στη ραγάδα, για ανακούφιση από τον πόνο. Θα πρέπει να αποφεύγεται η χρήση του για μακρό χρονικό διάστημα, γιατί το περιπρωκτικό δέρμα γίνεται υπερευαίσθητο.

ραγαδα13

Τα ζεστά εδρόλουτρα που χαλαρώνουν τους σφιγκτήρες και τα τοπικά αναισθητικά συνήθως είναι αρκετά για την υποχώρηση των συμπτωμάτων περίπου στους μισούς ασθενείς. Βέβαια, το ένα τρίτο εξ αυτών θα υποτροπιάσει, και ένα τρίτο από τους ασθενείς που υποτροπίασαν θα ανταποκριθεί εκ νέου σε ήπια συντηρητικά μέτρα.

Ποια είναι φαρμακευτική θεραπεία της ραγάδας

Η φαρμακευτική αγωγή στην θεραπεία της ραγάδας του δακτυλίου έχει στόχο να προκαλέσει παροδική χάλαση των λείων μυϊκών ινών του έσω σφιγκτήρα και με τη βελτίωση της αιματικής ροής στην περιοχή της βλάβης να προάγει τους μηχανισμούς επούλωσης της ραγάδας.

Τα φάρμακα που συνήθως χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία της ραγάδας είναι τα ακόλουθα:

Νιτρώδη. Η τοπική εφαρμογή αλοιφής με νιτρώδη είναι μια μέθοδος «φαρμακευτικής σφιγκτηροτομής». Αυτά προκαλούν χάλαση στον έσω σφιγκτήρα. Επιπρόσθετα, η αγγειοδιαστολή που συνοδεύει τη δράση τους βελτιώνει την αιμάτωση της περιοχής συμβάλλοντας στην ταχύτερη επούλωση της ραγάδας. Ο κύριος εκπρόσωπος είναι η Τρινιτρική Γλυκερίνη υπό μορφή αλοιφής 0,2% (Rectogesic) εφαρμοζόμενη δύο με τρεις φορές ημερησίως για ένα με δύο μήνες. Αναφέρεται επούλωση της ραγάδας στο 70-80% των ασθενών, αλλά 25-30% υποτροπιάζουν. Παρουσιάζουν όμως αρκετές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: πονοκέφαλος, ορθοστατική υπόταση, ακράτεια αερίων και αίσθημα καύσου τοπικά. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες σε συνδυασμό με την συχνή υποτροπή και την κακή συνεργασία των ασθενών, αποτελούν τα αίτια διακοπής της θεραπείας. Προσοχή πρέπει να δίνεται σε ασθενείς με υπόταση ή καρδιολογικά προβλήματα.

Ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου: Τα ιόντα ασβεστίου είναι απαραίτητα για την σύσπαση των λείων μυϊκών ινών. Οι ανταγωνιστές παρεμποδίζοντας την είσοδο των ιόντων ασβεστίου στο κύτταρο μειώνουν την συσταλτικότητα των μυϊκών ινών του έσω σφιγκτήρα. Η διλτιαζέμη και η νιφεδιπίνη έχουν δοκιμαστεί με αρκετά καλά αποτελέσματα προκαλώντας χάλαση και μείωση του τόνου ηρεμίας του έσω σφιγκτήρα. Μετά από έξι εβδομάδες τοπική θεραπεία με αλοιφή νιφεδιπίνης 0,3% αναφέρεται ύφεση των συμπτωμάτων στο 94,5% ενώ με γέλη διλτιαζέμης 2% στο 65%. Οι συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: πονοκέφαλος, ερυθρότητα του προσώπου και των άκρων και υπνηλία, οδηγούν 60% των ασθενών στη διακοπή της θεραπείας.

Τοπικά αναισθητικά: Η χρήση αλοιφών με τοπικό αναισθητικό (λιδοκαΐνη) έχουν χρησιμοποιηθεί κατά κόρον με πτωχά αποτελέσματα. Η μόνη ένδειξη που έχουν πλέον αφορά την μερική ανακούφιση από τον πόνο κατά την οξεία φάση.

Botulinum-A toxin (Botox): Με την ένεση της τοξίνης του μικροβίου της Αλλαντίασης στον έσω σφιγκτήρα του πρωκτού επιτυγχάνεται μία παρατεταμένη αλλά αναστρέψιμη παράλυση του μυός , η οποία διαρκεί για περίπου δύο με τρεις μήνες, χρόνος ικανός για την επούλωση της ραγάδας. Με τη μέθοδο αυτή αναφέρονται υψηλά ποσοστά επούλωσης (60-70%) και χαμηλά ποσοστά υποτροπής (0-6%), μετά από μία μόνο συνεδρία έγχυσης 15 με 20 μονάδων τοξίνης. Η έγχυση είναι καλύτερα να γίνεται στο πρόσθιο ημιμόριο του έσω σφιγκτήρα – στη περίπτωση της οπίσθιας ραγάδας, επειδή λόγω της ίνωσης και της ανάπτυξης ουλώδους ιστού περιορίζεται η διάχυση της τοξίνης. Είναι ακριβότερη σε σχέση με τις άλλες μεθόδους «φαρμακευτικής σφιγκτηροτομής» και αναφέρεται παροδική ακράτεια, κυρίως αερίων, για 2-3 μήνες στο 6% των ασθενών. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες όπως: γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, νέκρωση περιτονιών, περιπρωκτική θρόμβωση, αλλεργικές αντιδράσεις και επίσχεση ούρων, καθώς επίσης το υψηλό κόστος και η αποστροφή των ασθενών στην ενέσιμη θεραπεία, αποτελούν τους λόγους που η αλλαντική τοξίνη δεν είναι ιδιαίτερα δημοφιλής στη θεραπεία της ραγάδας.

Χειρουργική θεραπεία της ραγάδας

Ο υπεύθυνος χειρουργός θα πρέπει να έχει πάντα στο νου του ότι οι χειρουργικές επεμβάσεις που γίνονται για τη θεραπεία της ραγάδας αφορούν συνήθως παραγωγικά άτομα νεαρής ηλικίας και θα πρέπει να γίνονται μόνο μετά από αποτυχία της φαρμακευτικής θεραπείας, η οποία είναι η πρώτη επιλογή στην αντιμετώπιση της ραγάδας. Επιπλέον, πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προηγείται πλήρης διαγνωστική διερεύνηση της περιοχής ώστε να επιλεγεί η καταλληλότερη μέθοδος. Για να έχουμε τα προσδοκόμενα αποτελέσματα και να αποφευχθούν σοβαρές επιπλοκές, θα πρέπει ο χειρουργός να έχει εμπειρία στις επεμβάσεις αυτές, να κατέχει σε βάθος την ανατομική της περιοχής και να επιδεικνύει εγχειρητικό σεβασμό κατά τους χειρισμούς στη περιοχή.

Οι πιο συχνά χρησιμοποιούμενες χειρουργικές μέθοδοι για την θεραπεία της ραγάδας είναι οι κάτωθι:

ραγαδα14

Πλάγια έσω σφιγκτηροτομή: Κατά την μέθοδο αυτή διαιρείται ο έσω σφιγκτήρας και προκαλείται πτώση της πίεσης ηρεμίας στον πρωκτικό σωλήνα, η οποία οδηγεί στη θεραπεία της ραγάδας.

Αποτελεί την επέμβαση εκλογής στη χρόνια ραγάδα με ποσοστά επιτυχίας από 96-100%, και 0-5% υποτροπή. Διακρίνεται σε ανοικτή και κλειστή μέθοδο. Η επικρατούσα μέθοδος είναι η κλειστή κατά την οποία δεν διατέμνεται ο βλεννογόνος του ορθού.

Η έκταση της σφιγκτηροτομής επηρεάζει την έκβαση όσον αφορά τη θεραπεία αλλά και την εγκράτεια. Δεν πρέπει να υπερβαίνει την οδοντωτή γραμμή, αν και τελευταία υπάρχει η τάση για μικρότερης έκταση σφιγκτηροτομή μέχρι το ύψος της ραγάδας. Επιπλέον στις γυναίκες επειδή έχουν βραχύτερο πρωκτικό σωλήνα η σφιγκτηροτομή θα πρέπει να εκτελείται με πολύ προσοχή, για την αποφυγή πλήρους διατομής του έσω σφιγκτήρα.

Η μετεγχειρητική ακράτεια αερίων (10-35%) και η νυχτερινή ακράτεια κοπράνων κυρίως με τη μορφή εκροής βλέννας (έως και 5,3%) αποτελούν τα προβλήματα αυτής της μεθόδου. Η πιθανή μετεγχειρητική μικρή σφιγκτηριακή ανεπάρκεια μπορεί στο μέλλον να αποτελέσει μεγαλύτερο πρόβλημα (φυσιολογική υποτονία του σφιγκτήρα με την πάροδο της ηλικίας, μελλοντική ορθοπρωκτική επέμβαση, μαιευτικό τραύμα κλπ.).

Η οπίσθια έσω σφιγκτηροτομή, δεν συνιστάται πλέον γιατί επουλώνεται βραδύτερα λόγω της μειωμένης αιμάτωσης και το κυριότερο προκαλεί ανατομική παραμόρφωση του πρωκτικού σωλήνα που προσομοιάζεται με κλειδαρότρυπα και προδιαθέτει σε εκροή βλέννας, κνησμό δακτυλίου και ακράτεια.

Η εκτομή της ραγάδας δεν συνιστάται πλέον ως ανεξάρτητη θεραπευτική επέμβαση. Η μόνη ένδειξή της στη χρόνια ραγάδα είναι η εκτομή των πλάγιων τοιχωμάτων για την επιτάχυνση της επούλωσης και για τον αποκλεισμό τυχόν κακοήθειας.

ραγαδα15

Διαστολές δακτυλίου: Η διαστολή του δακτυλίου αποτελεί μία ακόμη δημοφιλή μέθοδο αντιμετώπισης της ραγάδας. Γίνεται είτε με την κλασσική μέθοδο των τεσσάρων δακτύλων για τέσσερα λεπτά (δακτυλική) είτε με τη χρήση ενός διαστολέα Park που διανοίγεται έως τα 4,8 εκατοστά (μηχανική) ή με την εισαγωγή ενός ειδικού ορθοπρωκτικού μπαλονιού που φουσκώνεται μέχρι μιας ορισμένης πίεσης (πνευματική). Τα ποσοστά επούλωσης είναι υψηλά, συγκρίσιμα με αυτά της σφιγκτηροτομής και τα ποσοστά υποτροπής χαμηλά.

Υπάρχουν εξαιρετικές περιπτώσεις όπου η ραγάδα δεν επουλώνεται παρά την κατάλληλη θεραπεία, ή σε ασθενείς με υποτονία των σφιγκτήρων όπως π.χ. ηλικιωμένοι, πολύτοκες, διαβητικοί, δευτεροπαθής ραγάδα δακτυλίου ή υποτροπή της ραγάδας μετά από επαρκή έσω σφιγκτηροτομή. Στις περιπτώσεις αυτές δεν συνιστάται σφιγκτηροτομή γιατί συνοδεύεται από υψηλά ποσοστά ακράτειας και η χειρουργική αντιμετώπιση περιορίζεται σε επεμβάσεις του τύπου διατήρησης των σφιγκτήρων. Η πιο δημοφιλής μέθοδος είναι η κινητοποίηση πρωκτοδερματικού κρημνού (Skin advancement flap) και V-Y πρωκτοπλαστική (V-Y anoplasty). Στόχος είναι να αντικατασταθεί ο χρόνιος κοκκιώδης ιστός στη βάση της ραγάδας με υγιή δερματικό κρημνό και έτσι να επισπευσθεί η επούλωση. Η μέθοδος αυτή αποτελεί επίσης πολύ καλή εναλλακτική λύση στις περιπτώσεις όπου υπάρχει ουλώδης στένωση της πρωκτικής εξόδου ή σημαντική προηγηθείσα κάκωση με λέπτυνση, ατροφία ή κατακερματισμό των σφιγκτήρων οπότε και είναι απαγορευτική η σφιγκτηροτομή.