ΠΡΟΠΤΩΣΗ ΟΡΘΟΥ

Τι είναι η πρόπτωση του ορθού

προπτωση

Με τον όρο πρόπτωση του ορθού περιγράφεται η μερική ή ολική διολίσθηση του ορθού δια του πρωκτικού δακτυλίου. Ανάλογα με το διολισθαίνον τμήμα του ορθού διακρίνεται σε ατελή και πλήρη.

Η ατελής πρόπτωση περιλαμβάνει τη διολίσθηση μόνο του βλεννογόνου του ορθού μέσα από τον πρωκτικό χείλος. Στην ουσία η διάγνωση αυτή ταυτίζεται με εκείνη των προσπιπτουσών αιμορροΐδων.

Πλήρης πρόπτωση είναι η κατάσταση εκείνη κατά την οποία διολισθαίνει όλο το τοίχωμα του ορθού κυκλοτερώς δια του πρωκτικού δακτυλίου. Η άκρη του μπορεί να επεκταθεί μέχρι και δέκα εκατοστά πέρα από τον πρωκτό.

Η πρόπτωση του ορθού αποτελεί, αναντίρρητα, μια νοσολογική οντότητα με αναπηρική επίπτωση στην ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η παρουσία της έχει δυσμενείς επιπτώσεις στις λειτουργίες της αφόδευσης και της εγκράτειας των κοπράνων.

Πλήρης πρόπτωση του ορθού

προπτωση2

Πόσο συχνή είναι η πρόπτωση του ορθού

H πραγματική συχνότητα της πρόπτωσης του ορθού δεν είναι γνωστή. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι γυναίκες, ενώ στους ενήλικες, η σχέση γυναικών προς άνδρες είναι περίπου 6:1. Η μεγαλύτερη συχνότητα παρουσιάζεται στις γυναίκες σε ηλικίες μεγαλύτερες των 60 ετών, ενώ στους άνδρες κατανέμεται ισότιμα στις ηλικιακές ομάδες.

Η ολική πρόπτωση του ορθού παρουσιάζεται στα μικρά παιδιά και στους νέους ενήλικες, αλλά είναι συχνότερη στα ηλικιωμένα άτομα.

Ποιοι είναι οι προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου

Προδιαθεσικοί παράγοντες της νόσου είναι η έντονη προσπάθεια στην αφόδευση, η χρόνια δυσκοιλιότητα, οι συχνές διάρροιες και η δια βίου χειρωνακτική εργασία με την οποία γίνεται άρση βαρών. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς συχνά έχουν χαλαρούς τους μυς του πυελικού εδάφους και μειωμένο τόνο του σφιγκτήρα του πρωκτού. Η οντότητα αυτή συνυπάρχει με προηγούμενες επεμβάσεις στην πύελο, καθώς και με νευρολογικές και ψυχιατρικές παθήσεις.

Στους ενήλικες, η μερική πρόπτωση του βλεννογόνου συνδέεται με αιμορροΐδες τρίτου βαθμού. Στις γυναίκες η μερική ή ολική πρόπτωση του ορθού μπορεί να οφείλεται σε τραυματισμό του πρωκτού κατά τον τοκετό ή άλλες επεμβάσεις στην πύελο. Αν και η εγκυμοσύνη έχει ενοχοποιηθεί, η πρόπτωση εμφανίζεται συχνότερα στις άτοκες γυναίκες. Στην πραγματικότητα, σε αντίθεση με τις πρωτοπαθείς σφιγκτηριακές διαταρραχές της εγκράτειας, η πολυτοκία δεν αποτελεί προδιαθεσικό παράγοντα για την πρόπτωση του ορθού.

Που οφείλεται και πως δημιουργείται η πρόπτωση του ορθού

Σε ασθενείς με πρόπτωση του ορθού απαντώνται οι κάτωθι ανατομικές ιδιομορφίες:

  • Έλλειμμα στο πυελικό έδαφος, με διάσταση του ανελκτήρα μυ τού πρωκτού
  • Ο oρθοκυστικός χώρος για τους άνδρες και ο ορθοκολπικός χώρος για τις γυναίκες (Δουγλάσιος χώρος) είναι πολύ βαθύς με εκτεταμένη περιτοναϊκή κάλυψη του ορθού, το οποίο συχνά έχει και μεσεντέριο.
  • Το σιγμοειδές και η ορθοσιγμοειδική καμπή είναι ευκίνητα
  • Χαλαρός πρωκτικός σφιγκτήρας
  • Απώλεια της οριζόντιας θέσης του ορθού και της οπίσθιας κυρτότητας σε σχέση με το ιερό οστό, λόγω της χαλάρωσης των προϊερών προσφύσεων
  • Νευρογενής αδυναμία του πυελικού εδάφους

Οι παραπάνω ανατομικές ιδιομορφίες σε συνδυασμό με μια εγγενή υπερευαισθησία και υπεραντιδραστικότητα του ορθού, έχουν σαν αποτέλεσμα την αυξημένη κινητικότητά του. Ο συνδυασμός του αδύνατου πυελικού εδάφους με το ευκίνητο ορθό οδηγούν σε πρόπτωση, είτε γιατί αυτό διολισθαίνει, ή γιατί εγκολεάζεται, είτε γιατί συμβαίνουν και τα δύο. Τα περινεϊκά νεύρα (από τα Ι3- Ι4 νευροτόμια) και ειδικά οι αιδοιϊκοί κλάδοι τους συμπαρασύρονται και παγιδεύονται από το προσπίπτον ορθό, καταλήγοντας σε πάρεση και νευροαπραξία. Τα παραπάνω οδηγούν σε νευρογενή μυοπάθεια και σε ακόμα περισσότερη χαλάρωση και αδυναμία των μυών του πυελικού εδάφους.

Η έντονη προσπάθεια για αφόδευση σε φυσιολογικό πυελικό έδαφος, δεν καταλήγει σε πρόπτωση. Όταν όμως η προσπάθεια αυτή συνεχίζεται για πολύ, το πυελικό έδαφος εξασθενίζει βαθμιαία και αυτό είναι σημαντικός παράγοντας για τη δημιουργία της πρόπτωσης. Επομένως οι καταστάσεις με την έντονη προσπάθεια για αφόδευση είναι θεμελιακοί παράγοντες που ευνοούν την εμφάνιση της πρόπτωσης, η οποία σε αρκετές περιπτώσεις συνυπάρχει με μονήρες έλκος.

Ταξινόμηση της πρόπτωσης ορθού

Ανάλογα με το ανατομικό στοιχείο του ορθού το οποίο διολισθαίνει κάθε φορά, η πρόπτωση ταξινομείται σε δύο στάδια, ήτοι:

ΣΤΑΔΙΟ Ι: Ατελής πρόπτωση, που αφορά τη διολίσθηση μόνο του βλεννογόνου του ορθού (βλεννογονική πρόπτωση). Αντιμετωπίζεται όπως η αιμορροϊδική νόσος.

ΣΤΑΔΙΟ II: Πλήρης πρόπτωση του ορθού, που αφορά την κυκλοτερή διολίσθηση όλου του τοιχώματος του ορθού. Το στάδιο αυτό υποδιαιρείται στους παρακάτω βαθμούς:

1ου βαθμού: Μη ορατή εσωτερική πρόπτωση (ενδοορθικός εγκολεασμός)

2ου βαθμού: Είναι εμφανής μόνο κατά τη προσπάθεια

3ου βαθμού: Είναι εξωτερικά εμφανής σε μόνιμη βάση

Πρόπτωση ορθού, Στάδιο ΙΙ, 2ου βαθμού

προπτωση3

 

Ποια συμπτώματα προκαλεί η πρόπτωση του ορθού

Το κύριο ενόχλημα των ασθενών είναι η προβάλλουσα μάζα δια του πρωκτού, η οποία έχει δυσμενή επίδραση στην ψυχολογία, ιδιαίτερα όταν συνοδεύεται από ακράτεια των κοπράνων και εκροή βλεννοαιματηρού υγρού, που λεκιάζει τα εσώρουχα. Εμφανίζεται μετά από κάθε προσπάθεια που οδηγεί σε αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (π.χ. αφόδευση, άρση βαρών, φτέρνισμα, βήχας).

Στην αρχή η πρόπτωση ανατάσσεται είτε αυτόματα ή με τη βοήθεια χειρισμών από τον ασθενή. Σε προχωρημένα στάδια το έντερο προβάλλει μόνιμα προς τα έξω και ενδέχεται να προκληθεί περίσφιγξη, ισχαιμία και νέκρωση του προσπίπτοντος ορθού. Τα συμπτώματα της δυσκοιλιότητας, το αίσθημα ατελούς κένωσης και του τεινεσμού παρουσιάζονται στο 50% των ασθενών και οφείλονται στην έμφραξη του εντερικού αυλού από το εγκολεαζόμενο τμήμα του, αλλά και από το μεγασιγμοειδές που συμπαρασύρεται και συμμετέχει στο προσπίπτον τμήμα του εντέρου.

Πολλοί ασθενείς (50-80%) με πρόπτωση του ορθού έχουν ακράτεια κοπράνων, η οποία οφείλεται στα εξής παράγοντες: α) στη λειτουργική ανεπάρκεια του έσω σφιγκτήρα β) στη δυσλειτουργία του έξω σφιγκτήρα από την νευροπάθεια των αιδοιϊκών νεύρων και γ) στην άμβλυνση της ορθοπρωκτικής αισθητικότητας, λόγω του συνεχούς βλεννογονικού τραυματισμού. Η μακροχρόνια παραμονή του ορθού έξω από το πρωκτικό δακτύλιο προκαλεί εξέλκωση του βλεννογόνου και αιμορραγία.

Πως γίνεται η διάγνωση της πρόπτωσης του ορθού

Η διάγνωση της πρόπτωσης του ορθού πρωτίστως γίνεται με την κλινική εξέταση, κατά την οποία ζητείται από τον ασθενή να λάβει θέση καθιστή και να καταβάλει προσπάθεια εξώθησης, όπως επί αφόδευσης ή να καθίσει στη λεκάνη και να κάνει την ίδια κίνηση. Το προσπίπτον ορθό διακρίνεται εύκολα. Με τη δακτυλική εξέταση διαπιστώνεται η υποτονία των σφιγκτήρων.

Η πλήρης ολική πρόπτωση του ορθού πρέπει να διακρίνεται από την ατελή βλεννογονική πρόπτωση. Η τελευταία έχει διαφορετική παθογένεια, ανάλογη της αιμορροϊδικής νόσου και αντιμετωπίζεται όπως οι αιμορροϊδικοί όζοι με πρόπτωση. Οφείλεται στη χαλάρωση του συνδετικού ιστού ανάμεσα στην υποβλεννογόνια στιβάδα και στον μυϊκό χιτώνα του ορθού. Έτσι, ενώ στην πλήρη πρόπτωση συμμετέχουν όλες οι στιβάδες του τοιχώματος του ορθού, η βλεννογονική πρόπτωση ορίζεται από την διολίσθηση μόνο του βλεννογόνου. Η αντικειμενική εξέταση βοηθά σημαντικά στο διαχωρισμό των διαφορετικών αυτών οντοτήτων. Οι ομόκεντρες πτυχές του προσπίπτοντος ορθού στην πλήρη πρόπτωση ξεχωρίζουν εύκολα από τις ακτινωτές πτυχές της ατελούς βλεννογονικής πρόπτωσης. Το πρωκτικό άνοιγμα παραμένει στην ανατομική θέση του στην πρώτη, με αποτέλεσμα την ψηλάφηση αύλακας μεταξύ του πρωκτού και του προπίπτοντος εντέρου, στοιχείο που δεν απαντάται στη βλεννογονική πρόπτωση, όπου το πρωκτόδερμα προβάλλει μαζί με το υπερκείμενο βλεννογόνο.

Ατελής βλεννογονική πρόπτωση του ορθού

προπτωση4

Διάγνωση της πρόπτωσης με δοκιμασία Valsava σε καθιστή θέση

Επιπλέον, πρέπει να γίνεται διάκριση της πρόπτωσης του ορθού από ευμεγέθη πολύποδα, υποβλεννογόνιο λίπωμα ή κακοήθη νεοπλασία της περιοχής, ιδιαίτερα, εάν συνυπάρχει μονήρες έλκος του ορθού.

Ποιες εξετάσεις γίνονται στην πρόπτωση του ορθού

Όλοι οι ασθενείς με πρόπτωση του ορθού θα πρέπει να υποβάλλονται σε πλήρη ενδοσκοπικό έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση), για να αποκλειστεί άλλη πάθηση, η οποία και μπορεί να αποτελεί την αιτία του εντερικού εγκολεασμού και της πρόπτωσης.

Ο βαριούχος υποκλυσμός μπορεί να αναδείξει ανατομικές ιδιομορφίες του παχέος εντέρου, όπως το μεγασιγμοειδές, το οποίο μπορεί να χρειαστεί να αφαιρεθεί κατά τη χειρουργική διόρθωση της πρόπτωσης. Η αφοδευσιογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στα αρχικά στάδια της πλήρους πρόπτωσης, οπότε η τελευταία πρέπει να διακριθεί από την ατελή βλεννογονική πρόπτωση. Η απεικονιστική αυτή μέθοδος αποκλείει άλλες ανατομικές διαταραχές της περιοχής, που μπορεί να χρειαστούν σύγχρονη χειρουργική διόρθωση (π.χ. ορθοκήλης), καθώς και λειτουργικών ανωμαλιών, που μπορεί να αποτελούν αιτίες αποφρακτικής δυσκοιλιότητας (π.χ. δυσλειτουργία ηβοορθικού μυός). Στην τελευταία περίπτωση, η διόρθωση μόνο της πρόπτωσης δεν θα οδηγήσει στην προσδοκόμενη βελτίωση ή την εξάλειψη της δυσκοιλιότητας.

Σε ασθενείς με χρόνια ανθεκτική δυσκοιλιότητα με τη μέτρηση του χρόνου διάβασης του παχέος εντέρου διαγιγνώσκεται η δυσλειτουργία και η αδράνεια του παχέος εντέρου. Στην περίπτωση αυτή, η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η υφολική κολεκτομή και η ειλεοορθική αναστόμωση για την αντιμετώπιση της αδράνειας του παχέος εντέρου, με την προσθήκη ορθοπηξίας για τη διόρθωση της πρόπτωσης.

Η μανομετρία του πρωκτού και η δοκιμασία μέτρησης της καθυστέρησης μετά από ερεθισμό του αιδοιϊκού νεύρου, μπορούν να αποδειχθούν χρήσιμες, στις περιπτώσεις βαριάς ακράτειας. Σε σοβαρή σφιγκτηριακή δυσλειτουργία, οι επεμβάσεις της ορθοσιγμοειδεκτομής επιδεινώνουν την ακράτεια και γι’ αυτό θα πρέπει να αποφεύγονται.

Θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού

Η θεραπεία της ατελούς βλεννογονικής πρόπτωσης ορθού σε ενήλικες είναι παρόμοια με εκείνη των αιμορροΐδων. Η θεραπεία περιλαμβάνει ενέσιμη σκληροθεραπεία στο βλεννογόνο ή χειρουργική αποκατάσταση και πλαστική επιδιόρθωση του πρωκτού και του ορθού. Περιστασιακά απαιτείται επιδιόρθωση του πρωκτικού σφιγκτήρα.

Η θεραπεία της πλήρους πρόπτωσης του ορθού στους ενήλικες γίνεται μόνο με χειρουργικό τρόπο. Οι κλασσικές χειρουργικές μέθοδοι αντιμετώπισης της νόσου, ανάλογα με την οδό προσπέλασης, διακρίνονται σε διακοιλιακές και σε περινεϊκές επεμβάσεις. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται και η λαπαροσκοπική μέθοδος για την υλοποίηση των διακοιλιακών τεχνικών.

Μια ποικιλία παραμέτρων συνεκτιμάται στην επιλογή της καταλληλότερης μεθόδου πριν από την τέλεση της χειρουργικής πράξης, όπως είναι: η ηλικία και το φύλο του ασθενούς, οι συνυπάρχουσες νόσοι, η λειτουργία του παχέος εντέρου και ο βαθμός της εγκράτειας.

Οι διακοιλιακές επεμβάσεις ενδείκνυνται κυρίως σε νέους και υγιείς κατά τα άλλα ασθενείς, με χαμηλό χειρουργικό και αναισθησιολογικό κίνδυνο, έχουν όμως το μειονέκτημα της αυξημένης βαρύτητας και, ως εκ τούτου, δε συνιστώνται σε ηλικιωμένους ασθενείς με συνοδά νοσήματα. Παρουσιάζουν όμως υψηλότερα ποσοστά επιτυχούς επιδιόρθωσης της πρόπτωσης και καλύτερα λειτουργικά αποτελέσματα. Ο κίνδυνος, ωστόσο, διεγχειρητικής βλάβης του προϊερού νευρικού πλέγματος στους άνδρες και το ενδεχόμενο μελλοντικής στυτικής δυσλειτουργίας, πρέπει να λαμβάνεται σοβαρά υπ’ όψη. Γι’ αυτό, μερικοί χειρουργοί προτιμούν την περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή ως πρώτη επέμβαση στους νέους άρρενες ασθενείς.

Οι επεμβάσεις περινεϊκής προσπέλασης, αν και έχουν υψηλότερα ποσοστά υποτροπής, αποτελούν την καταλληλότερη εναλλακτική για ασθενείς υψηλού κινδύνου με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης, αφού μπορούν να υλοποιηθούν με περιοχική ή επισκληρίδιο αναισθησία.

Μετά τη χειρουργική επιδιόρθωση της πρόπτωσης, η ακράτεια επιμένει και ταλαιπωρεί το 20- 40% των ασθενών μετεγχειρητικά. Αρχικά συστήνεται αναμονή και συντηρητική αγωγή για 6-12 μήνες, επειδή στο χρονικό αυτό διάστημα αποκαθίσταται η νευραπραξία των περινεϊκών νεύρων σε ένα μεγάλο ποσοστό. Οι διαιτητικοί χειρισμοί, η χορήγηση αντιδιαρροϊκών και η βιοανάδραση για την επανεκμάθηση της ορθοπρωκτικής λειτουργίας, μπορεί να αποβούν χρήσιμα στην ανάληψη της ικανοποιητικής εγκράτειας. Αν τα μέτρα αυτά αποτύχουν, ενδείκνυται η διενέργεια οπίσθιας σφιγκτηροπλαστικής κατά Parks. Για να ελαχιστοποιηθεί το ενδεχόμενο της μετεγχειρητικής ακράτειας, πολλοί χειρουργοί αποφεύγουν την εκτεταμένη χειρουργική εκτομή του εντέρου και στις περιπτώσεις με ακράτεια και υποτονικό σφιγκτήρα, προτιμούν μόνο κάποια από τις μεθόδους ορθοπηξίας.

Εφόσον πριν από το χειρουργείο συνυπάρχει δυσκοιλιότητα, αυτή βελτιώνεται σημαντικά μετά τη χειρουργική επιδιόρθωση της πρόπτωσης. Παρ’ όλα αυτά, μετά από επεμβάσεις ορθοπηξίας με χρήση προσθετικού υλικού, ενδέχεται να επιμένει η αποφρακτικού τύπου δυσχεσία ή και να εμφανιστεί μετεγχειρητικά μη προϋπάρχουσα δυσκοιλιότητα. Οι επεμβάσεις ορθοσιγμοειδεκτομής αποτελούν μεθόδοι εκλογής σε ασθενείς με πρόπτωση και αποφρακτική δυσχεσία.

Η θεραπεία της πρόπτωσης στα παιδιά: Η πλήρης πρόπτωση στα παιδιά συνήθως μπορεί να διορθωθεί με συντηρητικά μέσα. Αυτά περιλαμβάνουν: μια θρεπτική διατροφή, αποφυγή ζορίσματος κατά την αφόδευση και άμεση επανατοποθέτηση του εντέρου μετά από κάθε προεξοχή για να αποφευχθεί η διόγκωση και η πιθανή δυσκολία για την επανατοποθέτηση του εντός του πρωκτού. Τα παιδιά συχνά ξεπερνούν την ασθένεια όταν η φυσική καμπύλη του ιερού οστού γίνεται πιο κοίλη, και ίσως να μην χρειασθεί χειρουργική επέμβαση.

Περίσφιγξη της πρόπτωσης: Στην επείγουσα περίσταση μιας μη ανατασσόμενης, αυτόματα, πρόπτωσης πρέπει να γίνονται οι απαραίτητοι χειρισμοί για την επαναφορά της, εντός του ορθού. Η περιπρωκτική διήθηση με τοπικό αναισθητικό, η τοποθέτηση ζάχαρης επί του ορθικού βλεννογόνου για την ελάττωση του οιδήματος, η εφαρμογή πάγου ή κρύων επιθεμάτων και η διήθηση με υαλουρονιδάση μπορεί να αποβούν επιβοηθητικά. Εάν, όμως, υπάρχουσες αλλοιώσεις του βλεννογόνου που εγείρουν έντονα την υποψία εγκατάστασης ισχαιμίας και νέκρωσης, η εκτέλεση επείγουσας περινεϊκής ορθοσιγμοειδεκτομής έχει απόλυτη ένδειξη.

Πρόπτωση με ισχαιμία και νέκρωση του εντερικού βλεννογόνου

προπτωση5

Υποτροπή της πρόπτωσης μετά από χειρουργική επιδιόρθωση: Εάν η πρόπτωση υποτροπιάσει μετά από διακοιλιακή επέμβαση εκτομής, απαιτείται η προσθήκη ορθοπηξίας με ράμματα. Μετά από εκτομή και ορθοπηξία, η υποτροπή αντιμετώπιζεται καλύτερα με μια περινεϊκή επέμβαση, κατά προτίμηση τη Delorme. Η περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή μπορεί να αποβεί παρακινδυνευμένη, αφού η επανεκτομή που απαιτείται μπορεί να είναι τεχνικά δύσκολη, λόγω της ίνωσης της πυέλου από την προηγούμενη εκτομή και η νέα αναστόμωση που θα απαιτηθεί μπορεί να έχει ελαττωμένη αιμάτωση. Μετά από μια περινεϊκή επέμβαση, η εκτέλεση της Delorme για την υποτροπή είναι επίσης η ενδεικνυόμενη.

Οι χειρουργικές μεθόδοι που εφαρμόζονται για τη θεραπεία της πρόπτωσης του ορθού είναι οι ακόλουθες:

1) Διακοιλιακές επεμβάσεις

  • Α. Επεμβάσεις ορθοπηξίας
  • Β. Επεμβάσεις εκτομής- ορθοπηξίας
  • Γ. Επεμβάσεις εκτομής

2) Περινεϊκές επεμβάσεις

  • Α. Περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή (τεχνική Altemeier)
  • Β. Βλεννογονική εκτομή και πτύχωση του μυϊκού χιτώνα του ορθού (τεχνική Delorme)
  • Γ. Περιβρογχισμός του πρωκτού (τεχνική Thiersch)

3) Λαπαροσκοπική τεχνική

1) Διακοιλιακές επεμβάσεις

Α. Επεμβάσεις ορθοπηξίας: Βασίζονται στην αντίληψη, ότι ο αρχικός εγκολεασμός, που οδηγεί στη δημιουργία της πρόπτωσης, οφείλεται στον ανατομικό ευθυασμό του ορθού, το οποίο έχει χάσει τη φυσιολογική καθήλωσή του στο ιερό. Έτσι, η μέθοδος αποσκοπεί στην αποκατάσταση της οπίσθιας κυρτότητας του ορθού επί του ιερού, με τη βοήθεια υλικού που περιβάλλει δακτυλιωτά το ορθό και το συγκρατεί σταθερά επί της προϊεράς περιτονίας. Το πρώτο υλικό που χρησιμοποιήθηκε ήταν πλατεία περιτονία από το μηρό. Αντικαταστάθηκε από προσθετικά πλέγματα (Marlex, Gore-Tex).

Ορθοπηξία

προπτωση6

Β. Επεμβάσεις εκτομής – ορθοπηξίας: Η σιγμοειδεκτομή σε συνδυασμό με την ορθοπηξία με ράμματα, αποτέλεσε τη βάση των χειρουργικών αρχών που διέπουν πολλές από τις σύγχρονες αποδεκτές διακοιλιακές και λαπαροσκοπικές χειρουργικές επεμβάσεις για την πρόπτωση.

Οι υποστηρικτές της αναγκαιότητας της εκτομής στην πλειονότητα των περιπτώσεων πρόπτωσης τονίζουν ως επιπρόσθετο πλεονέκτημα το γεγονός, ότι η εκτομή του πλεονάζοντος τμήματος του παχέος εντέρου οδηγεί σε ένα βραχύτερο αριστερό κόλον που συγκρατείται εγγύς σταθερά από το φρενοκολικό σύνδεσμο. Έτσι, ακόμη κι αν οι άλλοι προδιαθεσικοί μηχανικοί παράγοντες επανέλθουν, το ορθό δε θα μπορεί να ξανακατέλθει, επειδή θα συγκρατείται από το ευθύ, βραχύ αριστερό κόλο.

Γ. Επεμβάσεις εκτομής: Μια από τις περισσότερο χρησιμοποιημένες επεμβάσεις για τη διόρθωση της πρόπτωσης, είναι η χαμηλή πρόσθια εκτομή του ορθοσιγμοειδούς. Οι θιασώτες της υποστήριξαν, ότι η προσθήκη κάποιας μορφής ορθοπηξίας δεν είναι αναγκαία, διότι η ινώδης αντίδραση που δημιουργείται μετεγχειρητικά στην πύελο, μεταξύ της αναστομωτικής γραμμής και του ιερού, είναι αρκετή να συγκρατεί το έντερο και να αποκλείει την υποτροπή της πρόπτωσης.

2) Περινεϊκές επεμβάσεις

Α. Περινεϊκή ορθοσιγμοειδεκτομή (τεχνική Altemeier): Η μέθοδος αυτή προτείνεται για τους ηλικιωμένους ασθενείς με περιορισμένη αντοχή στη γενική αναισθησία και σε νεαρούς άνδρες με ιδιαίτερη ανησυχία για το μετεγχειρητικό ενδεχόμενο στυτικής δυσλειτουργίας, μετά από μια διακοιλιακή επέμβαση στη μικρή πύελο.

Για την επίτευξη καλύτερων αποτελεσμάτων, όσον αφορά την ακράτεια, πολλοί συνιστούν την ταυτόχρονη διενέργεια σφιγκτηροπλαστικής του ανελκτήρα, με τη συρραφή και σύσφιγξη του ανελκτήρα προσθίως της ορθοπρωκτικής γωνίας και του ηβοορθικού και του έξω σφιγκτήρα οπισθίως.

Β. Βλεννογονική εκτομή και πτύχωση του μυϊκού χιτώνα του ορθού (τεχνική Delorme): Η τεχνική αυτή ακολουθεί τα εξής στάδια: α) υποβλεννογόνια διήθηση με διάλυμα επινεφρίνης, β) διαχωρισμό του βλεννογόνου από την υποκείμενη μυϊκή στιβάδα, γ) κυκλοτερή εκτομή τού βλεννογόνου, δ) αναδίπλωση του μυϊκού στρώματος του ορθού με απορροφήσιμα ράμματα, δίκην ακορντεόν και ε) τη δημιουργία ορθοβλεννογονο-πρωκτικής αναστόμωσης. Αν και τα λειτουργικά αποτελέσματα είναι από ικανοποιητικά έως και άριστα στο μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών, τα ποσοστά υποτροπής κυμαίνονται από 10- 25%.

Τεχνική Delorme

προπτωση7

Γ. Περιβρογχισμός του πρωκτού (τεχνική Thiersch): Αυτή η πολύ σπάνια χρησιμοποιούμενη τεχνική σήμερα, μπορεί να έχει θέση σε ιδιαίτερα καταβεβλημένους ασθενείς με μικρό προσδόκιμο επιβίωσης και συνίσταται σε περιβρογχισμό του πρωκτού με κάποιο συνθετικό υλικό. Το ποσοστό υποτροπών (40%) και των διαφόρων επιπλοκών, όπως κοπρόσταση, λοιμώξεις, διαβρώσεις, διασπάσεις, ορθοκολπικά συρίγγια κ.ά. είναι υψηλά.

3) Λαπαροσκοπική τεχνική

Όπως συνέβη με όλες παθήσεις του παχέος εντέρου, η λαπαροσκοπική τεχνική κέρδισε έδαφος,τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση της πρόπτωσης του ορθού. Το μικρότερο χειρουργικό τραύμα, η ελάττωση του μετεγχειρητικού π[ονου, η επίσπευση της ανάρρωσης και το άριστο κοσμητικό αποτέλεσμα, αποτελούν πλεονεκτήματα της τεχνικής. Η πλέον χρησιμοποιούμενη λαπαροσκοπική μέθοδος είναι η ορθοσιγμοειδεκτομή, συνήθως με την προσθήκη οπίσθιας ορθοπηξίας με ράμματα, ενώ για τις περιπτώσεις βαριάς ακράτειας και όταν ο κίνδυνος μιας αναστομωτικής διαφυγής είναι μεγάλος, χρησιμοποιείται η λαπαροσκοπική οπίσθια ορθοπηξία με Marlex.