ΠΕΡΙΕΔΡΙΚΟ ΑΠΟΣΤΗΜΑ

Τι είναι το περιεδρικό απόστημα

περιεδρικο

Περιεδρικό απόστημα είναι η συλλογή πύου ανάμεσα σε ιστούς που περιβάλλουν τον πρωκτό και το ορθό παχύ έντερο. Εμφανίζονται συχνά και η αιτιολογία τους είναι εμφανής μόνο στο 20% των περιπτώσεων.

Ένα απόστημα μπορεί να αναπτυχθεί αυτόματα ή πάνω σε ένα προϋπάρχον συρίγγιο, όταν φράξουν τα στόμιά του. Μετά την παροχέτευση ενός αποστήματος μπορεί αυτό να θεραπευθεί τελείως ή να καταλήξει σε συρίγγιο. Το συρίγγιο που γίνεται απόστημα, μετά την παροχέτευσή του, εξακολουθεί να παραμένει συρίγγιο.

Με βάση τα παραπάνω, σήμερα πιστεύουμε ότι το περιεδρικό απόστημα και το συρίγγιο αποτελούν μία ενιαία νοσολογική οντότητα με διαφορά μεταξύ τους ως προς την οξεία ή χρόνια φάση. Θεωρούμε ότι το μεν απόστημα αποτελεί την οξεία φάση της νόσου, το δε συρίγγιο την χρόνια φάση.

Πως δημιουργείται το περιεδρικό απόστημα

περιεδρικο2

Η συχνότερη αιτία δημιουργίας των περιεδρικών αποστημάτων (80%) είναι η φλεγμονή των πρωκτικών αδένων, που βρίσκονται στις κρύπτες του Morgani.

Στην οδοντωτή γραμμή του πρωκτού στις αδενικές κρύπτες εκβάλλουν εννέα έως δώδεκα αδένες, οι οποίοι βρίσκονται στο χώρο μεταξύ του έσω και του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού. Η κύρια λειτουργία των αδένων αυτών είναι η παραγωγή βλέννας που επαλείφει τα κόπρανα και διευκολύνει την αφόδευση. Η φλεγμονή και αποστηματοποίηση των αδένων αυτών είτε λόγω διεισδύσεως μικροβίων είτε λόγω έμφραξης του εκφορητικού πόρου, αποτελεί την κυριότερη αιτία αναπτύξεως του αποστήματος.

Σήμερα πιστεύουμε ότι ενσφηνωμένα κόπρανα στις κρύπτες του πρωκτού φράσσουν τον εκφορητικό πόρο των αδένων με αποτέλεσμα τη στάση του εκκρίματος, μόλυνση, φλεγμονή και στη συνέχεια αποστηματοποίηση. Το υπάρχον λίπος στην περιοχή αποτελεί πρόσφορο έδαφος στην επέκταση της φλεγμονής γύρω από  το ορθό.  Πιο συχνά η φλεγμονή επεκτείνεται προς το περιπρωκτικό δέρμα, προς τον ευθυϊσχιακό βόθρο και πάνω από τους ανελκτήρες, όπου και σχηματίζονται τα διάφορα είδη αποστημάτων.

Η μικροβιολογική εξέταση του πύου αποκαλύπτει μικρόβια της φυσιολογικής εντερικής χλωρίδας στην περίπτωση που το απόστημα οφείλεται σε φλεγμονή πρωκτικού αδένα ή διαφορετικά μικρόβια εάν οφείλεται σε άλλη νόσο.

Ποια είναι η αιτία των περιεδρικών αποστημάτων

Οι συχνότερες καταστάσεις που οδηγούν στη δημιουργία ενός περιεδρικού αποστήματος νόσου είναι οι κάτωθι:

  • Φλεγμονή πρωκτικών αδένων
  • Ιατρικοί χειρισμοί
  • Ραγάδα δακτυλίου
  • Τραύμα
  • Κακοήθεια
  • Ακτινοβολία
  • Πρωκτική σεξουαλική επαφή
  • Ξένο σώμα
  • Φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου
  • AIDS
  • Ακτινομύκωση
  • Φυματίωση
  • Πυώδης ιδρωταδενίτιδα
  • Κύστη κόκκυγα
  • Εκκολπωματίτιδα

Ταξινόμηση των περιεδρικών αποστημάτων

Η ταξινόμηση των περιεδρικών αποστημάτων βασίζεται στην τοπογραφική τους εντόπιση και την επέκταση σε σχέση με τους σφιγκτήρες του πρωκτού, του εντερικού σωλήνα και τα οστά της πυέλου. Ο άφθονος κυτταρολιπώδης ιστός που βρίσκεται γύρω από το έντερο στο πυελικό έδαφος, αποτελεί ιδανικό περιβάλλον να αναπτυχθούν τα μικρόβια και να επεκταθεί η φλεγμονή προς τα πάνω και προς τα κάτω, κατά μήκος των επιμήκων μυϊκών ινών του πρωκτικού σωλήνα και να δημιουργηθεί το απόστημα. Η προς τα κάτω επέκταση και διάνοιξη του αποστήματος προς το δέρμα της περιπρωκτικής περιοχής, δημιουργεί το έξω στόμιο του συριγγίου.

Ανάλογα με την ανατομική θέση όπου αναπτύσσονται τα αποστήματα, αυτά ταξινομούνται ως εξής:

  • Υποδόρια
  • Περιπρωκτικά
  • Υποβλεννογόνια
  • Διασφιγκτηριακά
  • Ισχιοορθικά (ευθυϊσχιακού βόθρου)
  • Ορθοπυελικά

Η πλειοψηφία των αποστημάτων αναπτύσσεται ισχιοορθικά και μάλιστα στο οπίσθιο τμήμα αυτού του χώρου.

Τι συμπτώματα προκαλεί το περιεδρικό απόστημα

περιεδρικο3

Η κλασσική τριάδα της φλεγμονής: οίδημα, ερυθρότητα και πόνος ισχύει και εδώ. Ο ασθενής παραπονείται για ισχυρό σφύζοντα πόνο στην περιπρωκτική περιοχή, το οποίο επιδεινώνεται με τις κινήσεις και την αφόδευση. Μπορεί να υπάρχουν και στοιχεία φλεγμονής όπως πυρετός, ρίγη και κατακράτηση ούρων.

Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς (π.χ. καρκίνος, διαβήτης) είναι πλέον επιρρεπείς για γενικευμένη σήψη.

Από το ιστορικό μπορεί να αναφερθούν επανειλημμένα επεισόδια αποστήματος στο ίδιο σημείο, γεγονός που είναι ενδεικτικό παρουσίας συριγγίου στην περιοχή. Εάν βρεθεί συρίγγιο αυτό θα απαιτήσει περαιτέρω έλεγχο και θεραπεία είτε κατά το χρόνο της διάνοιξης του αποστήματος είτε αμέσως μετά. Ιστορικό προηγηθείσης σφιγκτηροτομής θα επηρεάσει και το σχεδιασμό της χειρουργικής επεμβάσεως. Συμπτωματολογία από την κάτω κοιλιά (λαγόνιοι βόθροι, υπογάστριο) υποδηλώνει είτε προς τα κάτω επέκταση ενδοκοιλιακής φλεγμονής (π.χ. εκκολπωματίτιδα) είτε προς τα άνω επέκταση ενός περιεδρικού αποστήματος πάνω από τους ανελκτήρες.

Πως γίνεται η διάγνωση του περιεδρικού αποστήματος

περιεδρικο4

Εικόνα περιεδρικού αποστήματος

περιεδρικο5

Δακτυλική εξέταση πρωκτού

Κατά την αντικειμενική εξέταση η περιπρωκτική περιοχή συχνά είναι ζεστή, κόκκινη, σκληρή και ευαίσθητη. Στα επιφανειακά αποστήματα παρατηρείται διόγκωση της περιοχής ενώ στα βαθύτερα τα εξωτερικά σημεία δεν είναι τόσο εμφανή. Η δακτυλική εξέταση του ορθού (και του κόλπου στις γυναίκες) δίνει πληροφορίες για ψηλότερα ή υποβλεννογόνια αποστήματα αν και συχνά ο έντονος πόνος κάνει σχεδόν αδύνατη την εξέταση, η οποία θα πρέπει να εκτελείται υπό αναισθησία. Με την εξέταση υπό αναισθησία είναι ευκολότερο να εκτιμηθεί το μέγεθος και η τοπογραφία του αποστήματος.

Εργαστηριακά, από την εξέταση του αίματος παρατηρείται αύξηση των  λευκοκυττάρων με επικράτηση των πολυμορφοπύρηνων. Οι απεικονιστικές μέθοδοι δεν βοηθάνε στη διάγνωση στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Η αξονική και η μαγνητική τομογραφία χρησιμεύουν στον εντοπισμό μικρών εν τω βάθει συλλογών. Το διορθικό υπερηχογράφημα  συμβάλλει στην ανίχνευση συριγγωδών πόρων και στην εκτίμηση της εμπλοκής των σφιγκτήρων του ορθού.

Ποια είναι η θεραπεία των περιεδρικών αποστημάτων

περιεδρικο6

Η θεραπεία του περιεδρικού αποστήματος είναι η ίδια με τη θεραπεία κάθε αποστήματος σε οποιοδήποτε μέρος του σώματος, ήτοι άμεση χειρουργική σχάση, διάνοιξη και παροχέτευση. Πρέπει να παροχετευθεί όλο το πύο και να απομακρυνθούν οι νεκρωμένοι ιστοί. Η διάνοιξη είναι δυνατόν να γίνει με τοπική αναισθησία αλλά προτιμείται η γενική αναισθησία, επειδή ο έντονος πόνος περιορίζει την πλήρη διερεύνηση της αποστηματικής κοιλότητας και την απομάκρυνση των νεκρωμάτων, τα οποία μπορεί να υποκρύπτουν εστίες φλεγμονής, με επακόλουθο την άμεσο υποτροπή της νόσου.

Υπό γενική αναισθησία ο ασθενής τοποθετείται πάνω στο χειρουργικό τραπέζι σε γυναικολογική θέση, προετοιμάζεται το χειρουργικό πεδίο και αναζητείται το σημείο κλυδασμού ή το πλέον προβάλλον εξωτερικό σημείο του δέρματος. Επί αμφιβολίας εντοπισμού της κοιλότητας χρήσιμη είναι η παρακέντηση της περιοχής με χοντρή βελόνα και αναρρόφηση πύου. Εκτελείται σταυροειδής τομή στο δέρμα και μετατροπή αυτής σε κυκλική. Μετά την έξοδο του πύου ακολουθεί δακτυλική διερεύνηση της κοιλότητας, με την οποία διαχωρίζονται όλα τα διαφραγμάτια και ενοποιείται  η κοιλότητα,. Ακολουθεί πλύση με άφθονο φυσιολογικό ορό, οξυζενέ και αντισηπτικά διαλύματα (π.χ. Betadine). Οι νεκρωμένοι και σαθροί ιστοί αφαιρούνται πλήρως.

περιεδρικο7Η ορθοσκόπηση κατά την διάρκεια των πλύσεων με οξυζενέ μπορεί να αποκαλύψει το έσω στόμιο προϋπάρχοντος συριγγίου. Τις περισσότερες φορές αυτό είναι εφικτό, οπότε γίνεται ταυτόχρονα και η θεραπεία του συριγγίου. Μετεγχειρητικά γίνονται χειρουργικές αλλαγές σε καθημερινή βάση. Η επούλωση του χειρουργικού τραύματος γίνεται κατά δεύτερο σκοπό και φροντίζουμε να γίνει από μέσα προς τα έξω, χωρίς να αφήνεται υπολειμματική κοιλότητα.

περιεδρικο8Η χορήγηση αντιβιοτικών θα πρέπει να περιορίζεται στις κάτωθι περιπτώσεις:

  • Ασθενείς με βαλβιδοπάθεια ή τεχνητή καρδιακή βαλβίδα
  • Εκτεταμένη συμμετοχή μαλακών ιστών
  • Νεκρωτικές λοιμώξεις
  • Εκτεταμένη κυτταρίτιδα (γλουτοί, όσχεο)
  • Γενικευμένη σήψη
  • Ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς
  • Σακχαρώδης διαβήτης
  • Υποθρεψία
  • Καρκίνος (ιδιαίτερα λευχαιμία ή λέμφωμα)

Τι επιπλοκές μπορεί να δημιουργήσει ένα περιεδρικό απόστημα

περιεδρικο9

Η καθυστέρηση στη διάγνωση και στη χειρουργική διάνοιξη ενός περιεδρικού αποστήματος, ενδέχεται να οδηγήσει σε αύξηση της νοσηρότητος και ακόμη σε θάνατο λόγω γενικευμένης σήψης.

περιεδρικο10

Υποτροπή δυνατόν να εμφανισθεί αριθμητικά  6% έως 30% των περιπτώσεων. Συχνές υποτροπές υποδηλώνουν την εμφάνιση συριγγίου, η οποία απαντάται σε ποσοστό 15% έως 47% των ασθενών με περιεδρικό απόστημα.