ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΠΡΩΚΤΟΥ

καρκινοσ_πρωκτου3

Οι κακοήθεις όγκοι του πρωκτικού σωλήνα και του δακτυλίου δεν είναι συχνοί και αντιπροσωπεύουν το 3 – 4 % όλων των όγκων του παχέος εντέρου. Οι περισσότεροι από αυτούς θεραπεύονται με συντηρητικά μέσα και συντηρητικές επεμβάσεις, ενώ σε πολύ λίγους είναι απαραίτητη η ριζική εκτομή του ορθοπρωκτικού σωλήνα με κοιλιοπερινεϊκή προσπέλαση. Απαραίτητη προϋπόθεση για την επιλογή της ορθής θεραπείας είναι η ακριβής διάγνωση και η ταξινόμηση σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ.
Η περιοχή του πρωκτού χωρίζεται αυθαίρετα στη περιοχή που είναι υψηλότερα από την οδοντωτή γραμμή και καλείται πρωκτικός σωλήνας και αυτή που είναι κάτω από αυτή τη γραμμή και ονομάζεται πρωκτικό χείλος. Μεταξύ αυτών των δύο ζωνών υπάρχει μια τρίτη, πλάτους 6 – 12 χιλιοστών πάνω από την οδοντωτή γραμμή, η οποία καλύπτεται με κυλινδρικό, μεταβατικό και πλακώδες επιθήλιο. Η περιοχή αυτή λέγεται κλοακογενής ή μεταβατική ζώνη.

Από την περιοχή του πρωκτικού σωλήνα αναπτύσσονται οι εξής κακοήθεις όγκοι:

  • Καρκίνοι από πλακώδες επιθήλιο
  • Κλοακογενή νεοπλάσματα
  • Αδενοκαρκινώματα
  • Μελανώματα

Από την περιοχή του πρωκτικού χείλους αναπτύσσονται τα κάτωθι κακοήθη νεοπλάσματα:

  • Βασικοκαρκινώματα
  • Καρκίνοι από πλακώδες επιθήλιο
  • Μελανώματα
  • Κακοήθης νόσος του Paget
  • Κακοήθης νόσος Βοwen

Καρκίνος του πρωκτού

καρκινοσ_πρωκτου
Ποια είναι η αιτιολογία του καρκίνου του πρωκτού

• Υπάρχει υψηλή συσχέτιση με συγκεκριμένη σεξουαλική δραστηριότητα,(πρωκτική )
• Εμφανίζεται συχνότερα σε ομοφυλόφιλους
• Παρατηρείται αυξημένη επίπτωση σε άτομα με γενετήσιους ακροχορδώνες
• Η ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία είναι προκαρκινική
• Οι ιοί Η.P.V.( τύποι 16.18.31 και 33) είναι ένας σημαντικός αιτιολογικός παράγοντας
• 50% των όγκων περιέχουν DNA προερχόμενο από ιό
• Μορφολογία καρκινώματος πρωκτού

Παθολογονατομικά χαρακτηριστικά του καρκίνου του πρωκτού

• 80% είναι καρκίνοι από πλακώδες επιθήλιο
• 20% είναι μελάνωμα, λέμφωμα ή αδενοκαρκίνωμα
• Η συμπεριφορά του όγκου ποικίλει ανάλογα με την εντόπιση
• Συχνότερα σε άνδρες και με καλή πρόγνωση.
• Συνήθως εμφανίζονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή.
• Είναι συνήθως χαμηλής διαφοροποίησης
• Στις γυναίκες η πρόγνωση είναι χειρότερη.
• Όταν εντοπίζονται πάνω από την οδοντωτή γραμμή μεθίστανται στους πυελικούς λεμφαδένες, ενώ αν είναι κάτω μεθίσταται στους βουβωνικούς λεμφαδένες.

Ποια είναι τα συμπτώματα του καρκίνου του πρωκτού

• 75% διαλάθουν της διάγνωσης σαν καλοήθεις βλάβες
• 50% εμφανίζονται με περιπρωκτικό άλγος και αιμορραγία.
• Μόνο σε 25% των ασθενών ανευρίσκεται ψηλαφητή μάζα.
• Σε 70% των ασθενών υπάρχει επέκταση στους σφιγκτήρες κατά την πρώτη διάγνωση.
• Μπορεί να εμφανιστεί με ακράτεια κοπράνων
• Ορθοκολπικά συρίγγια είναι συνήθως η πρώτη εκδήλωση στις γυναίκες
• Μόνο 50% των ασθενών έχουν ψηλαφητούς βουβωνικούς λεμφαδένες κατά την διάγνωση.

Πως γίνεται η διάγνωση του καρκίνου του πρωκτού

  • Κλινική εξέταση (επισκόπηση και δακτυλική εξέταση)

• Πρωκτο-, ορθοσκόπηση και βιοψία
• Διορθικό υπερηχογράφημα
• CT και MRI προκειμένου να γίνει σταδιοποίηση της νόσου.

καρκινοσ_πρωκτου2

Διάγνωση καρκίνου με ενδοσκόπηση


Σταδιοποίηση του καρκίνου του πρωκτού σύμφωνα με το σύστημα TNM

Αρχικός όγκος (T)
• TX: Ο αρχικός όγκος δεν μπορεί να αξιολογηθεί
• T0: Κανένα στοιχείο του αρχικού όγκου
• Tis: Καρκίνωμα in situ
• Τ 1:Όγκος 2 εκατ. ή μικρότερος
• T2: Όγκος από 2 μέχρι 5 εκατ.
• T3: Όγκος περισσότερα από 5 εκατ. στη μέγιστη διάσταση
• T4: Όγκος οποιουδήποτε μεγέθους που διηθεί παρακείμενο όργανο , π.χ., κόλπος, ουρήθρα, κύστη.

Περιοχικοί λεμφαδένες (N)
• NX: Οι περιφερειακοί λεμφαδένες δεν μπορούν να αξιολογηθούν
• Ν 0: Καμία περιφερειακή μετάσταση λεμφαδένων
• N1: Μετάσταση στους περιορθικούς λεμφαδένες
• N2: Μετάσταση στους συστοίχους λαγονίους ή βουβωνικούς λεμφαδένες
• Ν 3: Μετάσταση στους περιορθικούς και βουβωνικούς λεμφαδένες ή/και τους ετερόπλευρους λαγόνιους ή/και βουβωνικούς λεμφαδένες

Μεταστάσεις (M)
• MX: Η ύπαρξη μετάστασεων δεν μπορεί να αξιολογηθεί
• Μ 0: Καμία απόμακρη μετάσταση
• M1: Απόμακρη μετάσταση

Κλινική Σταδιοποίηση κατά AJCC

Στάδιο 0: Tis, N0, M0
Στάδιο I: T1, N0, M0
Στάδιο II: T2, N0, M0 ή T3, N0, M0
Στάδιο IIIA: T1, N1, M0 ή T2, N1, M0 ή T3, N1, M0 ή T4, N0, M0
Στάδιο IIIB: T4, N1, M0 ή οποιοιδήποτε T, N2, M0 ή οποιοιδήποτε T, N3, M0
Στάδιο IV: οποιοδήποτε T, οποιοδήποτε N, M1

Ποιες είναι οι θεραπευτικές επιλογές για το καρκίνο του πρωκτού
• Μικροί όγκοι του πρωκτού ή του περινέου που δεν διηθούν τον σφιγκτήρα αντιμετωπίζονται με χειρουργική τοπική εξαίρεση.
• Η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή και μόνιμη κολοστομία, η οποία μέχρι πρόσφατα αποτελούσε μοναδική επιλογή για μικρούς όγκους κάτω από την οδοντωτή γραμμή με πενταετή επιβίωση 70% , ΔΕΝ αποτελεί πλέον θεραπεία επιλογής.
• Η ακτινοβολία επιτυγχάνει πενταετή επιβίωση > 70%. Οι υψηλές δόσεις (≥6,000 cGy) μπορούν να προκαλέσουν ακτινονεκρώσεις.
• Χημειοθεραπεία σε συνδυασμό με ακτινοβολία χαμηλής ισχύος επιτυγχάνει πενταετή επιβίωση > 70% με χαμηλή νοσηρότητα.
• Η ιδανική δόση ακτινοβολίας σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία είναι ακόμα υπό αξιολόγηση. Προσδιορίζεται περίπου στα 45 – 60 Gy .
• Όγκοι που διηθούν το σφιγκτήρα ή είναι πολύ μεγάλοι για ριζική εξαίρεση ακτνοβολούνται ή / και χημειoθεραπεύονται.
• Ριζική χειρουργική εξαίρεση έχει θέση σε επιμένοντα καρκινώματα παρά τη συντηρητική θεραπεία ή σε υποτροπές.
• Εσωτερική τοποθέτηση iridium-192 μετά από εξωτερική ακτινοβόληση μπορεί μερικές φορές να είναι αποτελεσματική σε ανθεκτικούς όγκους.

Στάδιο 0
Σπάνια διαγνώσκεται και η θεραπευτική επιλογή είναι η χειρουργική αφαίρεση για βλάβες στη περιπρωκτική περιοχή που δεν αφορούν τον σφιγκτήρα.

Στάδιο I
§ Το στάδιο Ι του πρωκτικού καρκίνου αντιμετωπίστηκε στο παρελθόν με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή.
§ Η τρέχουσα θεραπεία περιλαμβάνει την ευρεία τοπική εκτομή για τους μικρούς όγκους του περιπρωκτικού δέρματος και η χημειο – ακτινοβολία (fluorouracil, mitomycin) για τους καρκίνους του πρωκτικού σωλήνα.
§ Κοιλιοπερινεϊκή εκτομή εκτελείται επί μη ικανοποιητικής ανταπόκρισης στη συντηρητική αγωγή ή επί υποτροπής της νόσου.
§ Η συνεχής επιτήρηση με την πρωκτική εξέταση κάθε 3 μήνες για τα δύο (2) πρώτα έτη είναι σημαντική.

Στάδιο II
• Η τρέχουσα συντηρητικότερη θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα: την ευρεία τοπική εκτομή για τους μικρούς όγκους του περιπρωκτικού δέρματος και χημειο- ακτινοβόληση (fluorouracil και mitomycin) για τους καρκίνους του πρωκτικού σωλήνα.
• Η χημειοθεραπεία (fluorouracil με cisplatin και μια συνεδρία ακτινοβολίας), περιορίζοντας τον όγκο, επιτρέπει την συντηρητικότερη χειρουργική εξαίρεση και την αποφυγή μόνιμης κολοστομίας
• Η ριζική κοιλιοπερινεϊκή εκτομή επιτελείται μόνο σε ασθενείς χωρίς ικανοποιητική ανταπόκριση στη συντηρητικη αγωγή ή επί υποτροπών της νόσου.
• Η συνεχής επιτήρηση με την πρωκτική εξέταση κάθε 3 μήνες για τα πρώτα 2 έτη και την ενδοσκόπηση/βιοψία κρίνεται απολύτως απαραίτητη.

Στάδιο IIIA
• Κλινικά εμφανίζεται σαν στάδιο ΙΙ και διαφοροποιείται από αυτό με την παρουσία διηθημένων επιχωρίων λεμφαδένων ή τη διήθηση γειτονικών οργάνων.
• Θεραπευτικές επιλογές: α) Ως επί σταδίου I και II , σε συνδυασμό με χημειοθεραπεία. β) Ριζική εξαίρεση επιτελείται επί υπολειπόμενου όγκου μετά από την συντηρητική αγωγή ή επί υποτροπής.

Στάδιο IIIB
• Η παρουσία διηθημένων βουβωνικών λεμφαδένων είναι κακός προγνωστικός παράγοντας, χωρίς όμως να είναι αδύνατη η θεραπεία.
• Θεραπευτικές επιλογές: α) Ακτινοβολία και χημειοθεραπεία (ως επί σταδίου II) με χειρουργική εξαίρεση της πρωτοπαθούς εστίας (τοπική εξαίρεση ή κοιλιοπερινεική εκτομή), β) Λεμφαδενικός καθαρισμός.

Στάδιο IV
• Οι ασθενείς αυτής της ομάδας πρέπει να εντάσσονται σε κλινικές μελέτες. Δεν υφίσταται συγκεκριμένο πρωτόκολλο.
• Μείζονος σημασίας είναι η ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματα.

Χειρουργική θεραπεία του καρκίνου του πρωκτού

• Ευρεία τοπική εξαίρεση εκτελείται σε μικρούς όγκους.
• Κοιλοπερινεϊκή εκτομή είναι η θεραπεία επιλογής σε όγκους που: α) επεκτείνονται στο πρωκτικό σωλήνα ειδικά, όταν προκαλούν εντερική απόφραξη, β) όταν δεν ανταποκρίνονται στην ακτινοθεραπεία και γ) σε τοπικές υποτροπές. Αυτή επιτρέπει την διασφάλιση υγιών ορίων και συνεξαίρεση των επιχωρίων λεμφαδένων.
• Ριζικότερος πυελικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν επιτυγχάνει συνήθως μακρύτερη επιβίωση.
• Ριζικός βουβωνικός λεμφαδενικός καθαρισμός επιτελείται από κάποιους χειρουργούς, χωρίς όμως να αποτρέπεται η τοπική υποτροπή σε 27%-47% των περιπτώσεων
• Η πενταετής επιβίωση κυμαίνεται από 50%-70%,ανάλογα με το στάδιο στο οποίο διαγιγνώσκεται η νόσος.
• Τα αδενοκαρκινώματα αντιμετωπίζονται κυρίως χειρουργικά.

Συμπεράσματα:
• Η διαχείριση του πρωκτικού καρκίνου τροποποιήθηκε σημαντικά κατά τη διάρκεια των τελευταίων χρόνων.
• Ο πρωκτικός καρκίνος παραμένει χειρουργική νόσος.
• Η πρώιμη διάγνωση είναι ευθύνη του χειρουργού
• Απαιτείται συνδυασμένη θεραπεία μετά από ογκολογικό συμβούλιο.
• Επιδιώκουμε τη μέγιστη αποτελεσματικότητα με τους δυνατόν ηπιότερους θεραπευτικούς χειρισμούς.
• Προ εικοσαετίας η μοναδική θεραπευτική επιλογή ήταν η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή με μόνιμη κολοστομία .
• Η αποτελεσματικότητα της χημειο – ακτινοθεραπείας επέτρεψε συντηρητικότερες επεμβάσεις με διατήρηση του ορθού.
• Είναι απαραίτητη η τακτική κλινική παρακολούθηση.
• Γίνεται άμεση θεραπευτική παρέμβαση επί υποτροπών.