ΑΚΡΑΤΕΙΑ

Τι είναι η εγκράτεια και πως επιτυγχάνεται

Εγκράτεια είναι η ικανότητα του ανθρώπου να ελέγχει την εκούσια λειτουργία της κένωσης και να αναγνωρίζει τη φύση του εντερικού περιεχομένου, που αποβάλλεται από το πρωκτό.

Η εγκράτεια και η φυσιολογική λειτουργία της κένωσης είναι ένας πολύπλοκος πολυπαραγοντικός μηχανισμός, που έχει σχέση με το πυελικό έδαφος, το ορθό και τον πρωκτικό σωλήνα.

Ανατομία πυελικού εδάφους

ακρατεια1

Το πυελικό έδαφος, αποτελείται από μυς και περιτονίες και φράσσει την έξοδο της μικρής πυέλου αφήνοντας ένα κενό για την έξοδο των πυελικών οργάνων, ήτοι: του ορθού, του κόλπου και της ουρήθρας. Από τους μυς, που σχηματίζουν το πυελικό έδαφος, μεγάλη σημασία για την ορθοπρωκτική λειτουργία έχει ο ανελκτήρας του πρωκτού, ο οποίος αποτελείται από τους επί μέρους μυς, ήτοι: τον ηβοορθικό, τον ηβοκοκκυγικό, το λαγονοκοκκυγικό και τον κοκκυγικό. Ο ηβοορθικός μυς έλκει την ορθοπρωκτική σύνδεση προς την ηβική σύμφυση, δημιουργώντας την ορθοπρωκτική γωνία. Οι μύες του πυελικού εδάφους βρίσκονται σε μια κατάσταση μοναδικής τονικής δραστηριότητας, που μεταβάλλεται σε διαφορετικά ερεθίσματα για να βοηθήσει την κένωση και να προφυλάξει από διαφυγή εντερικού περιεχομένου.

Ο ηβοορθικός μύς και η ορθοπρωκτική γωνία

ακρατεια2

Το ορθό έχει μήκος 12-15cm και  στο μέσο τμήμα του διευρύνεται σχηματίζοντας τη λήκυθο. Η αίσθηση πληρότητας του ορθού είναι απαραίτητη για τη σωστή λειτουργία του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού, που θεωρείται μεγάλης σημασίας στο μηχανισμό της εγκράτειας. Οι υπεύθυνοι υποδοχείς για την αίσθηση του ορθού εντοπίζονται στο πυελικό έδαφος και στο ορθό. Η διάταση του ορθού συνοδεύεται από χαλάρωση του έσω σφιγκτήρα και, συγχρόνως, από σύσπαση του έξω σφιγκτήρα (ορθοπρωκτικό αντανακλαστικό) επιτρέποντας τη δειγματοληψία του περιεχομένου του ορθού και τη διάκριση της φύσης του από το αισθητικό επιθήλιο του πρωκτικού σωλήνα.

Ο πρωκτικός σωλήνας περιβάλλεται από τον έσω και τον έξω σφιγκτήρα και καλύπτεται από κυλινδρικό και πλακώδες επιθήλιο πλούσιο σε νευρικές απολήξεις. Ο έσω σφιγκτήρας είναι λείος μυς ενώ ο έξω σφιγκτήρας είναι γραμμωτός μυς, νευρώνεται από τα αιδοιϊκά νεύρα (Ι2-4)  και περιβάλλει τον έσω σφιγκτήρα. Σε κατάσταση ηρεμίας, ο τόνος του πρωκτικού σφιγκτηριακού συμπλέγματος δημιουργεί μία πίεση στον αυλό του πρωκτού, που καλείται πίεση ηρεμίας.  H πίεση ηρεμίας  αποτελεί φραγμό στις πιέσεις του ορθού και η εγκράτεια διασφαλίζεται όσο η πίεση στον πρωκτικό σωλήνα είναι μεγαλύτερη από την πίεση στο ορθό. Ο έσω σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για το 55-70% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα. Ο έξω σφιγκτήρας είναι υπεύθυνος για το 15-30% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα και συσπάται αντανακλαστικά ή εκούσια σε καταστάσεις που απειλείται η εγκράτεια. Επίσης, τα αιμορροϊδικά πλέγματα είναι υπεύθυνα για το 15% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα. Αυτό γίνεται αντιληπτό στην ακράτεια ασθενών μετά από αιμορροϊδεκτομή.

Οι σφιγκτήρες του πρωκτού μαζί με τα αιμορροϊδικά πλέγματα είναι υπεύθυνοι για τη σύγκλειση του πρωκτικού σωλήνα και την εγκράτεια των αερίων και των υγρών κοπράνων, ενώ ο ηβοορθικός μυς και η ορθοπρωκτική γωνία σχετίζονται με την εγκράτεια των σχηματισμένων κοπράνων.

Επιγραμματικά, τα σημαντικότερα στοιχεία ενός επαρκούς πρωκτικού σφιγκτηριακού μηχανισμού είναι τα κάτωθι:

  1. Το ορθό με επαρκή χωρητικότητα και  διατασιμότητα για την αποθήκευση των κοπράνων. Το ορθό θα πρέπει να παραμένει σε κατάσταση σχετικής χάλασης εκτός από την φάση της αφόδευσης,
  2. Ο έσω σφιγκτήρας, είναι υπεύθυνος για το 70% της πίεσης ηρεμίας του πρωκτικού σωλήνα,
  3. Ο έξω σφιγκτήρας, αποτελεί το βασικό μηχανισμό της εγκράτειας. Η συμβολή του επιτυγχάνεται είτε με την εκούσια σύσπασή του, είτε μέσω έκλυσης τοπικών αντανακλαστικών για την πρόληψη διαφυγής κοπρανώδους περιεχομένου σε συνθήκες αυξημένης ενδοορθικής ή ενδοκοιλιακής πίεσης,
  4. Η ζώνη υψηλών πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα, που εξασφαλίζεται από τους σφιγκτήρες
  5. Το πυελικό έδαφος και κυρίως ο ηβοορθικός μυς που συμβάλει στην δημιουργία της  ορθοπρωκτικής γωνίας και στην γενίκευση της πίεσης συγκράτησης,
  6. Ο μηχανισμός ελέγχου του δείγματος. Αυτός επιτελείται με περιοδικές χαλάσεις του έσω σφιγκτήρα έτσι ώστε υλικό από το ορθό να προωθείται στην πλούσια σε νεύρωση μεταβατική ζώνη του επιθηλίου που βρίσκεται στην περιοχή αμέσως κεντρικότερα της οδοντωτής γραμμής και να γίνεται η διάκριση της φύσης του περιεχομένου. Κατά την ενεργοποίηση του μηχανισμού παρατηρείται αντανακλαστική σύσπαση του έξω σφιγκτήρα για την πρόληψη απώλειας περιεχομένου.
  7. Η σύσταση και ο όγκος των κοπράνων.
  8. Η ορθοπρωκτική αισθητικότητα και οι αντανακλαστικοί μηχανισμοί

Τι είναι η ακράτεια

ακρατεια3

Ως ακράτεια ορίζεται η ακούσια ή μη ελεγχόμενη απώλεια εντερικού περιεχομένου, η οποία μπορεί να είναι συνεχής ή περιοδική. Αυτή μπορεί να διακριθεί σε:

  • Ελαφρά (απώλεια αερίων ή ρύπανση εσωρούχων)
  • Μέτρια (απώλεια αερίων και υγρών κοπράνων)
  • Σοβαρή (απώλεια σχηματισμένων κοπράνων)

Η ορθοπρωκτική ακράτεια είναι μια βαριά αναπηρία, ένα πολύπλοκο αλλά και δύσκολο πρόβλημα της δυσλειτουργίας του πυελικού εδάφους. Τα αποτελέσματα της θεραπευτικής αντιμετώπισής της ποικίλλουν ανάλογα με την αιτία της ακράτειας και την ηλικία του ασθενούς.

Η ακράτεια είναι μια σοβαρή αναπηρία, γιατί δημιουργεί στους ασθενείς ανασφάλεια και τους ωθεί συχνά σε αυτοπεριορισμό και κοινωνική απομόνωση.

Πόσο συχνή είναι η ακράτεια

Αν και η ακράτεια των κοπράνων θεωρείται διαταραχή της μεγάλης ηλικίας τα τελευταία χρόνια όλο και περισσότερο διαπιστώνεται και σε νεαρότερα άτομα. Η συχνότητά της δεν είναι ακριβώς γνωστή (2-4% στο γενικό πληθυσμό και 25-60% στους ηλικιωμένους) είναι όμως πιο συχνή στις γυναίκες. Στους άνδρες η νόσος είναι μάλλον σπάνια και αποτελεί μέρος άλλων συστηματικών παθήσεων όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η πολλαπλή σκλήρυνση και παθήσεις της σπονδυλικής στήλης.

Ποιες είναι οι αιτίες της ακράτειας

Διάφορες αιτίες μπορεί να προκαλέσουν διαταραχή της ορθοπρωκτικής λειτουργίας, που συνεπάγεται διαταραχή του μηχανισμού της εγκράτειας και να οδηγήσουν σε ακράτεια.

Απώλεια του ελέγχου των κοπράνων επισυμβαίνει είτε με σφιγκτήρες και πυελικό έδαφος που λειτουργούν φυσιολογικά, είτε σε καταστάσεις όπου η λειτουργία του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων είναι παθολογική.

Ασθενείς με ορθοπρωκτική ακράτεια συχνά αναφέρουν ότι δεν έχουν αίσθηση της επικείμενης ή της πραγματικής διαφυγής εντερικού περιεχομένου. Ως εκ τούτου, φαίνεται ότι η ορθοπρωκτική ακράτεια είναι μια σύνθετη διαταραχή που πέρα από τη νευρομυϊκή βλάβη των μυών του πυελικού εδάφους, υπάρχουν  διαταραχές της ορθοπρωκτικής αισθητικότητας και  της λειτουργίας του έσω σφιγκτήρα.

Οι κυριότερες και συχνότερες αιτίες της ακράτειας είναι οι κάτωθι:

  • Ιδιοπαθής ακράτεια
  • Τραύμα (χειρουργική ή μαιευτική κάκωση σφιγκτήρων)
  • Εγχειρήσεις (χειρουργική εκτομή του ορθού)
  • Δυσλειτουργία έσω σφιγκτήρα
  • Πρόπτωση του ορθού
  • Ενσφήνωση των κοπράνων
  • Νευροπάθειες
  • Σακχαρώδης Διαβήτης
  • Φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου
  • Ακτινοβολία στην περιοχή της πυέλου
  • Διάρροια

Ιδιοπαθής ακράτεια: Η πλειονότητα των περιπτώσεων ακράτειας (80%)  είναι ιδιοπαθούς αιτιολογίας και οφείλεται σε βλάβη της νεύρωσης των μυών του πυελικού εδάφους. Σύμφωνα με την άποψη αυτή, η ακράτεια είναι αποτέλεσμα απονεύρωσης των μυών του πυελικού εδάφους. Η απονεύρωση των μυών του πυελικού εδάφους προκαλείται από βλάβη των έσω αιδοιϊκών νεύρων, που είναι αποτέλεσμα:

α) Φυσιολογικού τοκετού. Ποσοστό ως και 60% των γυναικών εμφανίζουν νευρολογική βλάβη μετά από φυσιολογικό τοκετό που αποκαθίσταται σε μερικούς μήνες. Η βλάβη αυτή μπορεί να είναι μόνιμη σε περιπτώσεις πολλαπλών τοκετών, μεγάλου βάρους εμβρύου, εφαρμογής εμβρυουλκών και περινεϊκών τραυμάτων.

β) Χρόνιας, έντονης και μη φυσιολογικής προσπάθειας στην αφόδευση που συνεπάγεται κάθοδο του περινέου και βλάβη από διάταση των έσω αιδοιϊκών νεύρων. Η πτώση του περινέου, η πρόπτωση του ορθού και το μονήρες έλκος του ορθού είναι καταστάσεις, όπου έχει τεκμηριωθεί η απονεύρωση του πυελικού εδάφους και συχνά ακολουθούνται από ακράτεια,

γ) Προχωρημένης ηλικίας, που συνεπάγεται νευρομυϊκή εκφύλιση.

Μαιευτική κάκωση σφιγκτήρων: Ο τραυματισμός των σφιγκτήρων του πρωκτού μπορεί να οφείλεται σε μαιευτικές κακώσεις. Η εισαγωγή της ενδοπρωκτικής υπερηχοτομογραφίας στην κλινική πράξη έχει επιτρέψει την ακριβή απεικόνιση των σφιγκτήρων του πρωκτού και έχει αναδείξει ως ιδιαίτερα σημαντικό στην αιτιολογία της ακράτειας τον τραυματισμό των σφιγκτήρων κατά τη διάρκεια του τοκετού. Ως προδιαθεσικοί παράγοντες για μαιευτικό τραύμα των σφιγκτήρων θεωρούνται η χρήση εμβρυουλκών, η παρατεταμένη διάρκεια του τοκετού και το υπέρβαρο νεογνό. Ελλείμματα του έξω σφιγκτήρα εμφανίζονται κατά τη διάρκεια του τοκετού ως ρήξεις 3ου βαθμού,  οι οποίες αντιμετωπίζονται με την πρωτογενή ανακατασκευή. Η τεχνική αυτή συνίσταται στην συρραφή των κολοβωμάτων του διαιρεμένου σφιγκτήρα αμέσως μετά τον τοκετό. Πάντως, ένας μεγάλος αριθμός γυναικών που υποβάλλονται σε πρωτογενή ανακατασκευή εμφανίζουν ακράτεια σε μεταγενέστερο στάδιο.

 

ακρατεια4

Ρήξη σφιγκτήρων όπως φαίνονται στο υπερηχογράφημα

Χειρουργική κάκωση σφιγκτήρων: Η ιατρογενής ακράτεια των κοπράνων είναι συνήθως αποτέλεσμα χειρουργικής επέμβασης στην ορθοπρωκτική περιοχή για αιμορροϊδες, συρίγγιο και ραγάδα και είναι η πιο συχνή αιτία ακράτειας σε άνδρες. Η διαστολή του πρωκτικού δακτυλίου  και η έσω σφιγκτηροτομή μπορεί να οδηγήσουν σε μόνιμη ακράτεια ως αποτέλεσμα κατακερματισμού ή διαίρεσης του έσω σφιγκτήρα., ενώ ο έσω σφιγκτήρας μπορεί να τραυματιστεί ατυχώς σε αιμορροϊδεκτομή. Όμως, η διατομή του ηβοορθικού μύ αναπόφευκτα θα καταλήξει σε σοβαρή ακράτεια. Ο κύριος παθογενετικός μηχανισμός της ορθοπρωκτικής ακράτειας στη βλάβη των σφιγκτήρων είναι η κατάργηση της ζώνης υψηλών πιέσεων του πρωκτικού σωλήνα και η απώλεια της ορθοπρωκτικής γωνίας.

Χειρουργική εκτομή του ορθού: Επεμβάσεις εκτομής του ορθού με διατήρηση των σφιγκτήρων για ελκώδη κολίτιδα, οικογενή πολυποδίαση και καρκίνο μπορεί να οδηγήσουν σε ακράτεια εξαιτίας της απώλειας της αποθηκευτικής ικανότητας του ορθού ή βλάβης του έσω σφιγκτήρα ή ακόμα και της νεύρωσής του. Οι χειρουργικές επεμβάσεις για την αντιμετώπιση των παθήσεων αυτών περιλαμβάνουν την δημιουργία νέο-ορθού και την εκτέλεση ειλεοπρωκτικής ή κολοπρωκτικής αναστόμωσης, αυξάνουν την χωρητικότητα του νέο-ορθού και κατά συνέπεια βελτιώνουν την εγκράτεια. Πάντως, το 40% των ασθενών με νέο-ορθό εμφανίζουν επεισόδια ακράτειας κοπράνων κυρίως τη νύχτα, τα οποία οφείλονται σε αυτόνομες συσπάσεις του ειλεϊκού θυλάκου που δεν βρίσκονται σε συντονισμό με τις χαλάσεις του έσω σφιγκτήρα.

Δυσλειτουργία έσω σφιγκτήρα: Από την στιγμή που αποκλειστούν μορφολογικές αλλαγές των σφιγκτήρων, η πιο συχνή αιτία της ακράτειας είναι η δυσλειτουργία του έσω σφιγκτήρα. Η δυσλειτουργία μπορεί να είναι αποτέλεσμα πρωτοπαθούς μυοπάθειας του έσω σφιγκτήρα ή μέρος μιας πιο γενικευμένης διαταραχής όπως οι νόσοι του συνδετικού ιστού και η πολλαπλή σκλήρυνση. Η πρωτοπαθής μυοπάθεια αποτελεί διακριτή νοσολογική οντότητα και χαρακτηρίζεται από απολεπτυσμένο και ινωτικό έσω σφιγκτήρα, ελαττωμένες πιέσεις ηρεμίας και επεισόδια ακράτειας. Ο έσω σφιγκτήρας είναι ευαίσθητος στην ακτινοβολία και κατά συνέπεια ακράτεια μπορεί να παρατηρηθεί ύστερα από ακτινοβολία για καρκίνο του ορθού, του προστάτη και του τραχήλου της μήτρας. Οι ασθενείς με δυσλειτουργία του έξω σφιγκτήρα ή και του ηβοορθικού μυός αντιλαμβάνονται τον κίνδυνο της διαφυγής και τη διαφυγή του εντερικού περιεχομένου, αλλά είναι ανίκανοι να ελέγξουν την απώλεια.

Πρόπτωση του ορθού: Η ολικού πάχους πρόπτωση του ορθού σχετίζεται με ακράτεια κοπράνων στο 88% των περιπτώσεων λόγω συνεχούς ενεργοποίησης του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού που έχει ως αποτέλεσμα την αναστολή του τόνου του έσω σφιγκτήρα και την πτώση της πίεσης ηρεμίας.

Ενσφήνωση κοπράνων: Η ενσφήνωση σκληρών αφυδατωμένων κοπρανωδών μαζών στο ορθό προκαλεί συνεχή διέγερση του ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού με αποτέλεσμα ο έσω σφιγκτήρας να βρίσκεται συνέχεια σε χάλαση, επιτρέποντας την απώλεια υδαρών κοπράνων.

Νευροπάθειες: Καταστάσεις που σχετίζονται με ακράτεια είναι νοσήματα νευρολογικής φύσης όπως η πολλαπλή σκλήρυνση και οι τραυματικές βλάβες του νωτιαίου μυελού. Οι συγγενείς ανωμαλίες της ορθοπρωκτικής περιοχής (π.χ. ατρησία του πρωκτού) και η νόσος του Hirschsprung συχνά συνοδεύονται από ακράτεια κοπράνων ακόμα και μετά από την χειρουργική αποκατάσταση.

Πως γίνεται η διάγνωση της ακράτειας

Η ορθοπρωκτική ακράτεια μπορεί να εκτιμηθεί με το ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις ειδικές εξετάσεις.

Το ιστορικό του ασθενούς παρέχει χρήσιμες πληροφορίες αναφορικά με το βαθμό και τη σοβαρότητα της αναπηρίας, αλλά και την πιθανή αιτιολογία της ακράτειας, όπως πολλοί και δύσκολοι τοκετοί, περινεϊκά τραύματα, τραύματα της σπονδυλικής στήλης, σακχαρώδης διαβήτης κτλ.

Με την επισκόπηση της περιπρωκτικής περιοχής ελέγχονται πιθανές ουλές, απώλεια υδαρών κοπράνων σε ηρεμία αλλά και μετά από προσπάθεια για αφόδευση ή βήχα ή τέλος, παρουσία ολικής πρόπτωσης του ορθού στην προσπάθεια για αφόδευση. Η απουσία του πρωκτοδερματικού αντανακλαστικού (ερεθισμός του περιπρωκτικού δέρματος – σύσπαση του έξω σφιγκτήρα) υποδηλώνει βλάβη του έσω αιδοιϊκού νεύρου.

Με τη δακτυλική εξέταση είναι δυνατό να εκτιμηθεί αδρά η πίεση ηρεμίας (έσω σφιγκτήρας), η πίεση του πρωκτού κατά την συγκράτηση (έξω σφιγκτήρας) και η ορθοπρωκτική γωνία, ενώ θα αποκλεισθεί πιθανή οργανική βλάβη του ορθού και του πρωκτού (πολύποδας, καρκίνωμα).

Για να αποκλεισθεί επίσης οποιαδήποτε άλλη παθολογία είναι απαραίτητη η κλινική εξέταση της κοιλιάς και ο έλεγχος του παχέος εντέρου με ενδοσκόπηση (κολοσκόπηση).

Οι ειδικές εξετάσεις,  που χρησιμοποιούνται εκλεκτικά συμπληρώνουν την κλινική εξέταση και βοηθούν στην ακριβή διάγνωση της αιτίας και την αιτιολογική αντιμετώπιση της ορθοπρωκτικής ακράτειας. Οι πιο σημαντικές από αυτές είναι οι κάτωθι:

  1. Μανομετρία,
  2. Μέτρηση αισθητικότητας και διατασιμότητας του ορθού
  3. Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος (μέτρηση αγωγιμότητας αιδοιϊκών νεύρων, ηλεκτρομυογραφία)
  4. Αφοδευσιογραφία
  5. 5.     Ενδοορθικό υπερηχογράφημα 

1. Μανομετρία: Η ορθοπρωκτική μανομετρία παρέχει μία αντικειμενική εκτίμηση της σφιγκτηριακής λειτουργίας με τη μέτρηση της πίεσης ηρεμίας (κυρίως υπεύθυνος ο έσω σφιγκτήρας) και της πίεσης συγκράτησης (έξω σφιγκτήρας). Η πίεση που προκαλείται από τον βήχα (ακούσια πίεση συγκράτησης) εκτιμά την ικανότητα του έξω σφιγκτήρα του πρωκτού να συσπάται μέσω ενεργοποίησης αντανακλαστικού τόξου. Για την μανομετρική μελέτη της ορθοπρωκτικής περιοχής έχει χρησιμοποιηθεί μια ποικιλία συσκευών και τεχνικών. Οι ασθενείς με ακράτεια στα υδαρή κόπρανα παρουσιάζουν χαμηλή πίεση ηρεμίας, ενώ η πίεση συγκράτησης δεν είναι ιδιαίτερα χαμηλή. Αντίθετα, άτομα με απώλεια τόσο υδαρών όσο και σχηματισμένων κοπράνων παρουσιάζουν χαμηλή πίεση συγκράτησης. Κατά τη διάρκεια της εκτέλεσης του ανασταλτικού ορθοπρωκτικού αντανακλαστικού, ο τόνος του έσω σφιγκτήρα αναστέλλεται με μικρότερο όγκο αέρα στο ορθό σε σύγκριση με τα φυσιολογικά άτομα. Τα άτομα με ακράτεια παρουσιάζουν διαταραχή του μηχανισμού ορθοπρωκτικού ελέγχου του δείγματος. Ασθενείς με ακράτεια κοπράνων και υποκείμενη αιτία τον συνυπάρχοντα σακχαρώδη διαβήτη μπορεί να εμφανίζουν ακόμη και φυσιολογική πίεση συγκράτησης όταν τους ζητείται να σφίξουν τον πρωκτικό σωλήνα αλλά το ανάλογο φαινόμενο απουσιάζει όταν γίνεται εμφύσηση αέρα στον ενδοορθικό ασκό.

2. Αισθητικότητα του ορθού: Η σταδιακή εμφύσηση αέρα ή έγχυση νερού σε ενδοορθικό ασκό μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να υπολογισθεί η αισθητικότητα και η διατασιμότητα του ορθού. Ο ελάχιστος αντιληπτός ενδοορθικός όγκος, ο ελάχιστος όγκος που προκαλεί παροδικό αίσθημα για αφόδευση, ο ελάχιστος όγκος που προκαλεί μόνιμο αίσθημα για  αφόδευση και ο μέγιστος ανεκτός ενδοορθικός όγκος αποτελούν δείκτες της αισθητικότητας του ορθού. Σε ασθενείς με ακράτεια κοπράνων που οφείλεται σε ενσφήνωση κοπράνων όπως σε περιπτώσεις μεγαορθού, οι παράμετροι της αισθητικότητας του ορθού εμφανίζονται αυξημένοι, ενώ στην πρόπτωση του ορθού που συχνά συνοδεύεται από ακράτεια, οι παραπάνω όγκοι είναι σαφώς ελαττωμένοι.

3. Ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος: Η ηλεκτροευαισθησία της ορθοπρωκτικής περιοχής μπορεί να υπολογισθεί μέσω της αντίληψης από τον ασθενή ενός σταδιακά αυξανόμενου σε ένταση ηλεκτρικού ερεθίσματος στο μέσο του πρωκτικού σωλήνα και στο ορθό με την χρήση ενός δακτυλιοειδούς ηλεκτροδίου. Παθολογική αισθητικότητα του ορθού παρατηρείται σε νευρολογικές νόσους, μετά από ακτινοθεραπεία ή σε φλεγμονώδεις παθήσεις του ορθού ενώ παθολογική αισθητικότητα του πρωκτού παρατηρείται ύστερα από χειρουργικές επεμβάσεις στην περιοχή ή επί νευρολογικών νόσων.

Η συμβατική ηλεκτρομυογραφία του έξω σφιγκτήρα και του ηβοορθικού μυός δείχνει αυξημένη διάρκεια του δυναμικού ενέργειας, γεγονός που υποδηλώνει βλάβη της νεύρωσης των μυών. Τα ευρήματα αυτά δεν είναι παθογνωμονικά της ακράτειας, αλλά παρουσιάζονται και σε άτομα με σύνδρομο καθόδου του περινέου χωρίς ακράτεια. Η ηλεκτρομυογραφία της μονής ίνας δίνει πληροφορίες για το βαθμό της νευρικής βλάβης.  

4. Αφοδευσιογραφία: Η ορθοπρωκτική γωνία είναι στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη τόσο σε ηρεμία όσο και μετά από συγκράτηση ή για προσπάθεια για αφόδευση στους ασθενείς με ακράτεια συγκριτικά με τους υγιείς. Η θέση της ορθοπρωκτικής γωνίας σε σχέση με την ηβοκοκκυγική γραμμή είναι χαμηλότερη και στις τρεις καταστάσεις.

Συντηρητική θεραπεία της ακράτειας

Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει τα ακόλουθα:

  1. Διαιτητική αγωγή
  2. Φαρμακευτική αγωγή
  3. Υπόθετα ή υποκλυσμοί
  4. Ηλεκτροδιέγερση  νεύρου
  5. Βιοανάδραση (biofeedback)
  6. Επιπωματισμός του πρωκτικού σωλήνα

Διαιτητικές τροποποιήσεις: Πολλοί ασθενείς με ακράτεια καταφέρνουν με προσαρμογές στις διατροφικές συνήθειες και στην κοινωνική τους ζωή να «προσαρμόζονται στη νόσο τους». Για παράδειγμα, οι ασθενείς αυτοί τροποποιούν και περιορίζουν τη διατροφή τους, προσπαθούν να βρίσκονται πάντα σε μέρη όπου έχουν άμεση πρόσβαση σε τουαλέτα και χρησιμοποιούν πάνες. Οι αλλαγές αυτές έχουν σημαντική αρνητική επίδραση στην ποιότητα ζωής αυτών των ανθρώπων.

Όσον αφορά τη διατροφή υπάρχουν δύο διαφορετικές στρατηγικές. Σύμφωνα με ορισμένους η προσθήκη φυτικών ινών αυξάνει τον όγκο των κοπράνων και μπορεί να είναι βοηθητική στους ασθενείς με χαλαρά ή υδαρή κόπρανα. Σε άλλους ασθενείς στους οποίους η σύσταση των κοπράνων πλησιάζει ή είναι φυσιολογική, προτείνεται περιορισμός της πρόσληψης φυτικών ινών ώστε να παράγουν μικρότερη ποσότητα και πιο σκληρά κόπρανα.

Φαρμακευτική θεραπεία: Για την αντιμετώπιση της ακράτειας χρησιμοποιούνται φαρμακευτικές ουσίες που προκαλούν δυσκοιλιότητα όπως η λοπεραμίδη και η φωσφορική κωδεϊνη. H λοπεραμίδη είναι το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο φάρμακο εξαιτίας των λιγότερων και ηπιότερων παρενεργειών. Έχει βρεθεί ότι η συγκεκριμένη φαρμακευτική ουσία ελαττώνει το βάρος των κοπράνων και την κινητικότητα του λεπτού εντέρου. Eπίσης, φαίνεται ότι έχει κάποια επίδραση στη πίεση ηρεμίας του πρωκτού.

Υπόθετα ή υποκλυσμοί μπορεί να βοηθήσουν σε ασθενείς με ατελή κένωση του ορθού οι οποίοι εμφανίζουν μη ελεγχόμενη απώλεια υδαρούς υλικού ύστερα από την κένωση. Το ίδιο ευεργετικά είναι και σε ασθενείς με ενσφηνωμένους κοπρόλιθους και υδαρείς ψευδοδιάρροιες η ακράτεια.

Ηλεκτροδιέγερση του 3ου ιερού νεύρου: Η μέθοδος αποτελεί μία νέα υποσχόμενη τεχνική αντιμετώπισης της ακράτειας. Αν και οι ενδείξεις εφαρμογής της μεθόδου δεν είναι πλήρως διευκρινισμένες φαίνεται ότι πιο κατάλληλοι υποψήφιοι ασθενείς για να υποβληθούν στη μέθοδο είναι αυτοί με ανατομικά ακέραιους σφιγκτήρες και αδύναμο έσω ή έξω σφιγκτήρα.

Η μέθοδος είναι απολύτως ασφαλής και απλή στην εφαρμογή της. Γίνεται διεγχειρητική τοποθέτηση ενός μόνιμου διεγερτικού ηλεκτροδίου και μιας εμφυτεύσιμης γεννήτριας. Οι ασθενείς μετά από ηλεκτρο-διέγερση του ιερού νεύρου εμφανίζουν σταθερά αυξημένες πιέσεις ηρεμίας, αυξημένες πιέσεις συγκράτησης και βελτιωμένη αισθητικότητα του ορθού.

 

ακρατεια5

Ηλεκτροδιέγερση ιερού νεύρου

Βιοανάδραση (biofeedback): Η τεχνική αυτή χρησιμοποιείται σε διάφορες κινητικές διαταραχές της ορθο-πρωκτικής περιοχής και του πυελικού εδάφους.

Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν αρκετές μελέτες που υποστηρίζουν την αποτελεσματικότητα του biofeedback  στη θεραπεία της ακράτειας κοπράνων. Ωστόσο δεν υπάρχουν επαρκή αντικειμενικά στοιχεία για να κρίνουμε αν αυτή η θεραπευτική επιλογή είναι αποτελεσματική και εφόσον είναι, ποια κατηγορία ασθενών μπορεί να βοηθηθεί περισσότερο.

ακρατεια6

Επιπωματισμός του πρωκτικού σωλήνα: Τα τελευταία χρόνια, ασθενείς με παθητική ακράτεια από δυσλειτουργία του έσω σφιγκτήρα αντιμετωπίζονται με επιπωματισμό του πρωκτικού σωλήνα με τη χρήση βιολογικών υλικών (σιλικόνη), τα οποία ενίονται στην περιοχή των σφιγκτήρων μυών με καλά αποτελέσματα.

ακρατεια7

Έγχυση βιολογικού υλικού υπβλεννογόνια

Χειρουργική Θεραπεία της ακράτειας

ακρατεια8

Η χειρουργική θεραπεία συνιστάται σε αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας ή σε περιπτώσεις που αντιμετωπίζονται καλύτερα χειρουργικά  και όταν όλες οι θεραπευτικές προσπάθειες έχουν αποτύχει.

Οι χειρουργικές επεμβάσεις που έχουν επινοηθεί για την αντιμετώπιση της ακράτειας διακρίνονται σε δύο κατηγορίες. Η πρώτη περιλαμβάνει διάφορες τεχνικές ανακατασκευής των σφιγκτήρων ενώ στη δεύτερη ανήκουν επεμβάσεις που στοχεύουν στην ενίσχυση του μυϊκού στοιχείου που περιβάλει τον πρωκτό με μυς οι οποίοι μετατίθενται. Όλες οι επεμβάσεις έχουν μεγάλο βαθμό δυσκολίας, επιπλοκές και σε καμιά η έκβαση δεν είναι προβλέψιμη, όμως οι πιθανότητες επιτυχίας αυξάνουν σε κατάλληλα επιλεγμένους ασθενείς.

1. Τεχνικές ανακατασκευής των σφιγκτήρων.

Χειρουργική συραφή σφιγκτήρα

Α. Άμεση Συρραφή. Με την τεχνική αυτή κινητοποιείται ο έξω σφιγκτήρας του πρωκτού, εκτέμνεται ο ουλώδης ιστός και τα δύο κολοβώματα του σφιγκτήρα συρράπτονται. Τα ποσοστά επιτυχίας της τεχνικής κυμαίνονται από 33,5% ως 77,5%.

Β. Ανακατασκευή Έξω Σφιγκτήρα. Η εγχείρηση αυτή προτιμάται σε περιπτώσεις που αναγνωρίζεται ένα πρόσθιο έλλειμμα του έξω σφιγκτήρα και είναι συνήθως αποτέλεσμα μαιευτικού ή ιατρογενούς τραύματος. Η μέθοδος έχει πολύ καλά αποτελέσματα σε περιπτώσεις μαιευτικού ή τυχαίου τραύματος και εφόσον δεν συνυπάρχει νευροπάθεια τα ποσοστά επιτυχίας ανέρχονται πάνω από 90%. Αντίθετα, όταν η ακράτεια είναι αποτέλεσμα διατομής και κακοποίησης του έξω σφιγκτήρα κατά την πολλαπλή προσπάθεια θεραπείας συριγγίων ή ανεπιτυχούς ανακατασκευής του σφιγκτήρα, τα αποτελέσματα της αποκατάστασης του έξω σφιγκτήρα είναι ικανοποιητικά μόνο στα δύο τρίτα των ασθενών.

Γ. Οπισθοπρωκτική Ανακατασκευή των Σφιγκτήρων.

Δ. Εμπροσθοπρωκτική Ανακατασκευή των Σφιγκτήρων.

2. Τεχνικές ενίσχυσης των σφιγκτήρων με μετάθεση μυών   

Οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται όταν η ανακατασκευή του έξω σφιγκτήρα είναι αδύνατη ή έχει αποτύχει. Η κεντρική ιδέα αυτών των τεχνικών είναι η δημιουργία νεο-σφιγκτήρα  με τη μετάθεση κάποιου μυ της περιοχής. Οι μυς που κατά καιρούς έχουν χρησιμοποιηθεί είναι ο μείζων γλουτιαίος, ο ραπτικός και ο ισχνός μυς του μηρού.

3. Τεχνητός πρωκτικός σφιγκτήρας

Ο τεχνητός πρωκτικός σφιγκτήρας τοποθετείται σε ένα περιπρωκτικό κανάλι γύρω από τον φυσικό σφιγκτηριακό μηχανισμό. Oι περισσότεροι ασθενείς εμφανίζουν καλά λειτουργικά αποτελέσματα  αν και ο έλεγχος των υδαρών κοπράνων και των αερίων δεν είναι πλήρης.