ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ ΑΝΩΤΕΡΟΥ ΠΕΠΤΙΚΟΥ

Η αι­μορ­ρα­γί­α α­πο­τε­λεί εκ­δή­λω­ση δια­φό­ρων πα­θή­σε­ων του πε­πτικού συ­στή­μα­τος, α­πό τη στο­μα­τι­κή κοι­λό­τη­τα μέ­χρι τον πρω­κτό. Ό­ταν, ό­μως, α­να­φε­ρό­μα­στε σε «αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό», εν­νο­ούμε το τμή­μα ε­κεί­νο που ε­κτεί­νε­ται α­πό τη στο­μα­τι­κή κοι­λό­τη­τα μέ­χρι την αρχή της νή­στι­δας (σύν­δε­σμος του Treitz).

Πε­πτι­κά θε­ω­ρού­νται τα έλ­κη ε­κεί­να που ως αι­τιο­πα­θο­γε­νε­τική βά­ση έ­χουν τη δρά­ση της πε­ψί­νης και του υ­δρο­χλω­ρι­κού ο­ξέ­ος ε­πί του βλεννο­γό­νου του γα­στρε­ντε­ρι­κού σω­λή­να. Δια­φο­ρο­ποιού­νται έ­τσι α­πό άλ­λα έλ­κη, ό­πως το συ­φι­λι­δι­κό, το κοκ­κιω­μα­τώ­δες, το φυ­μα­τιώ­δες κ.ά.

Η ο­ξεί­α αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό που ο­φεί­λε­ται στα πε­πτι­κά έλ­κη πα­ρα­μέ­νει και σή­με­ρα έ­να α­πό τα ο­ξύ­τε­ρα προ­βλή­μα­τα της κα­θη­με­ρι­νής ια­τρι­κής πρα­κτι­κής. Ε­ξα­κο­λου­θεί να α­πο­τε­λεί πρόκλη­ση για τον ια­τρό, κυ­ρί­ως για τη δρα­μα­τι­κό­τη­τα με την ο­ποί­α συ­χνά εκδη­λώ­νε­ται κα­θώς και για τη ση­μα­ντι­κή θνη­τό­τη­τα α­πό την ο­ποί­α συ­νο­δεύεται.

Η κα­τα­νό­η­ση των πα­θο­γε­νε­τι­κών μη­χα­νι­σμών της γα­στρε­ντε­ρικής αι­μορ­ρα­γί­ας και η ε­πι­στη­μο­νι­κή της α­ντι­με­τώ­πι­ση ε­δραιώ­θη­καν τις τελευ­ταί­ες μό­νο δε­κα­ε­τί­ες, με­τά την α­νά­πτυ­ξη πολ­λών κλά­δων της ια­τρι­κής, όπως της πα­θο­φυ­σιο­λο­γί­ας και χει­ρουρ­γι­κής φυ­σιο­λο­γί­ας, της δια­γνω­στι­κής και ε­πεμ­βα­τι­κής α­κτι­νο­λο­γί­ας, της εν­δο­σκό­πη­σης, της πυ­ρη­νι­κής φυ­σι­κής κ.α. Η α­να­γνώ­ρι­ση ό­μως των ο­μά­δων του αί­μα­τος και η α­σφα­λής με­τάγ­γι­ση α­πο­τέλε­σαν το ση­μα­ντι­κό­τε­ρο σταθ­μό στην ορ­θο­λο­γι­κή α­ντι­με­τώ­πι­ση της μα­ζι­κής α­πώ­λειας αί­μα­τος.

Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή α­ντι­με­τώ­πι­ση των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α από το πε­πτι­κό σύ­στη­μα ε­ξαρ­τά­ται κα­τά κύ­ριο λό­γο α­πό την ε­πάρ­κεια του κλινι­κού ια­τρού και την ι­κα­νό­τη­τά του για λή­ψη έ­γκαι­ρης και ορ­θής α­πό­φα­σης. Προ­ϋ­πο­θέ­σεις, ό­μως, γι’αυ­τό εί­ναι η κα­λή γνώ­ση της αι­τιο­λο­γί­ας της αι­μορ­ραγί­ας, η κα­τα­νό­η­ση της πα­θο­φυ­σιο­λο­γί­ας των κυ­κλο­φο­ρια­κών δια­τα­ρα­χών, η δυνα­τό­τη­τα χρη­σι­μο­ποί­η­σης των σύγ­χρο­νων δια­γνω­στι­κών και θε­ρα­πευ­τι­κών μέ­σων και η εύ­στο­χη και έ­γκαι­ρη κρι­τι­κή α­πό­φα­ση για την πιο κα­τάλ­λη­λη στην κά­θε πε­ρί­πτω­ση, συ­ντη­ρη­τι­κή, ε­πεμ­βα­τι­κή, εν­δο­σκο­πι­κή ή χει­ρουρ­γι­κή, αντι­με­τώ­πι­ση.

Ου­σια­στι­κή συμ­βο­λή στην α­ντι­με­τώ­πι­ση των αι­μορ­ρα­γιών του ανώ­τε­ρου πε­πτι­κού α­πό τα πε­πτι­κά έλ­κη α­πο­δί­δε­ται στην ε­πι­θε­τι­κή δια­γνωστι­κή και θε­ρα­πευ­τι­κή τα­κτι­κή, η ο­ποί­α ε­φαρ­μό­ζε­ται ο­λο­έ­να και ευ­ρύ­τε­ρα στις ε­ξει­δι­κευ­μέ­νες μο­νά­δες με­γά­λων νο­σο­κο­μεί­ων.

Ε­πι­δη­μιο­λο­γί­α

Η συ­χνό­τε­ρη αι­τί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό είναι το έλ­κος του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου. Έ­χει υ­πο­λο­γι­σθεί ό­τι σε α­σθε­νείς με έλ­κος του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου η πι­θα­νό­τη­τα εκ­δή­λω­σης αι­μορ­ρα­γί­ας σε διά­στη­μα 10 ετών με­τά τη διά­γνω­ση της πα­θή­σε­ως φθά­νει το 25%, ε­νώ σε πο­σο­στό 10% η αι­μορ­ρα­γία α­πο­τε­λεί την πρώ­τη εκ­δή­λω­ση της νό­σου.

Η πι­θα­νό­τη­τα αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το έλ­κος του στο­μά­χου εί­ναι μικρό­τε­ρη, αλ­λά συ­νή­θως η κα­τά­στα­ση εί­ναι πιο σο­βα­ρή. Οι λό­γοι εί­ναι: η πλου­σιό­τε­ρη και τε­λι­κή αι­μά­τω­ση του ε­λάσ­σο­νος τό­ξου του στο­μά­χου ε­πι­συμ­βαί­νει σε η­λι­κιω­μέ­να ά­το­μα, συ­χνά ε­πι­βα­ρυ­μέ­να με συ­μπα­ρο­μαρ­τού­ντα νο­σή­μα­τα. Η θνη­τό­τη­τα α­πό αι­μορ­ρα­γί­α έλ­κους του στο­μά­χου εί­ναι δι­πλά­σια α­πό την α­ντί­στοι­χη του δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κού έλ­κους.

Πα­ρά την ε­ντυ­πω­σια­κή πρό­ο­δο στη φαρ­μα­κευ­τι­κή α­γω­γή, στην ε­ντα­τι­κή θε­ρα­πεί­α και στην εν­δο­σκό­πη­ση, η θνη­τό­τη­τα α­πό τα αι­μορ­ρα­γού­ντα έλκη δεν έ­χει μειω­θεί κα­τά τα τε­λευ­ταί­α έ­τη. Προ­σέ­τι, δεν δια­φαί­νο­νται τά­σεις ε­ντυ­πω­σια­κής μεί­ω­σης, ό­πως α­να­με­νό­ταν, με την ε­φαρ­μο­γή των σύγ­χρο­νων ε­πι­τευγ­μά­των της ια­τρι­κής ε­πι­στή­μης.

Η συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό σε δύ­ο πο­λυ­κε­ντρι­κές με­λέ­τες στη δε­κα­ε­τί­α του 1970 ή­ταν 10,8%[1] και 8,9% [2] α­ντίστοι­χα.

Ά­ξια λό­γου εί­ναι η με­τα­βο­λή των ε­πι­δη­μιο­λο­γι­κών δε­δο­μέ­νων στη νό­σο του πε­πτι­κού έλ­κους. Πα­ρά τη δρα­στι­κή ε­λάτ­τω­ση της ε­πί­πτω­σης της νό­σου, κυ­ρί­ως με τη χρή­ση των α­ντιελ­κω­τι­κών φαρ­μά­κων και την ε­κρί­ζω­ση του ε­λι­κο­βα­κτη­ρι­δί­ου του πυ­λω­ρού, η συ­χνό­τη­τα των αι­μορ­ρα­γιών πα­ρου­σιά­ζει αυ­ξη­τι­κή τά­ση και ε­πι­φέ­ρει ε­πι­βά­ρυν­ση στη συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα.

Α­πό πρό­σφα­τες κλι­νι­κές με­λέ­τες, προ­κύ­πτει ό­τι η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό τα πε­πτι­κά έλ­κη έ­χει κα­τα­στεί νό­σος κυ­ρί­ως της προ­χω­ρη­μέ­νης η­λι­κί­ας. Πράγ­μα­τι, το πο­σο­στό των η­λι­κιω­μέ­νων α­σθε­νών (> 60 έ­τη) με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος αυ­ξή­θη­κε ε­ντυ­πω­σια­κά α­πό 30%, που α­να­λο­γού­σε στις με­λέ­τες πριν α­πό 40 έ­τη, σε 60% στις κλι­νι­κές με­λέ­τες της τε­λευ­ταί­ας δε­κα­ε­τί­ας.

Α­να­μέ­νε­ται να ση­μειω­θεί α­κό­μη με­γα­λύ­τε­ρη αύ­ξη­ση στον ε­πι­πολα­σμό της νό­σου, κα­θό­σον, με τη βελ­τί­ω­ση του κοι­νω­νι­κο­βιο­τι­κού ε­πι­πέ­δου, πα­ρα­τεί­νε­ται το προσ­δό­κι­μο ε­πι­βί­ω­σης του αν­θρώ­που και η χρή­ση των μη στερι­νο­ει­δών α­ντι­φλεγ­μο­νω­δών φαρ­μά­κων γί­νε­ται ευ­ρύ­τε­ρη. Λό­γω των δε­δο­μένων αυ­τών, δεν προσ­δο­κά­ται θε­α­μα­τι­κή ε­λάτ­τω­ση στη συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα, παρά τη βελ­τί­ω­ση των θε­ρα­πευ­τι­κών με­θό­δων και της συ­νο­λι­κής α­ντι­με­τώ­πι­σης.

Το 1993, μια συ­γκε­ντρω­τι­κή με­λέ­τη που έ­γι­νε σε 74 νο­σο­κο­μεί­α της Μεγά­λης Βρε­τα­νί­ας σε πλη­θυ­σμό 15 ε­κα­τομ­μυ­ρί­ων α­τό­μων, έ­δει­ξε ό­τι η συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα των αι­μορ­ρα­γιών α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό ή­ταν 14,7%. Την πιο συ­χνή αιτί­α των αι­μορ­ρα­γιών α­πο­τε­λού­σαν τα πε­πτι­κά έλ­κη και η θνη­τό­τη­τα στην ο­μάδα αυ­τή α­νερ­χό­ταν σε 12%.[3]

Η θνη­τό­τη­τα έ­χει ά­με­ση σχέ­ση με την η­λι­κί­α των α­σθε­νών και κυμαί­νε­ται α­πό 3%, για ε­κεί­νους που εί­ναι κά­τω α­πό 60 έ­τη, έ­ως και 20% στους με­γα­λύτε­ρους α­πό 80 έ­τη. Ε­πη­ρε­ά­ζε­ται ε­πί­σης αρ­νη­τι­κά και α­πό τα άλ­λα συ­μπα­ρο­μαρ­τού­ντα νο­σή­μα­τα. Ό­ταν ο α­σθε­νής δεν έ­χει άλ­λη πά­θη­ση, η θνη­τό­τη­τα εί­ναι 4%, και σε α­σθε­νείς με η­λι­κί­α μι­κρό­τε­ρη των 60 ε­τών η θνη­τό­τη­τα κα­τέρ­χε­ται στο 0,1%. Η αι­μορ­ρα­γί­α που εκ­δη­λώ­νε­ται στο διά­στη­μα της νο­ση­λεί­ας του α­σθε­νούς συνο­δεύ­ε­ται α­πό θνη­τό­τη­τα που φθά­νει το 33%.

Ο­ρι­σμοί

Η βα­ρύ­τη­τα της αι­μορ­ρα­γί­ας ε­κτι­μά­ται α­πό την πο­σό­τη­τα του απο­λε­σθέ­ντος αί­μα­τος. Η αι­μορ­ρα­γί­α με­τά α­πό α­πώ­λεια 10-15% του αί­μα­τος κρί­νε­ται ως ε­λα­φρά, με­τά α­πό α­πώ­λεια 15-35% του αί­μα­τος ως μέ­τρια και με­τά α­πό α­πώ­λεια πε­ρισ­σό­τε­ρου α­πό 40% του αί­μα­τος ως βα­ριά. Στον κα­θο­ρι­σμό της βα­ρύ­τη­τας της αι­μορ­ρα­γί­ας λαμ­βά­νε­ται υπ` ό­ψιν και ο ρυθ­μός της α­πώ­λειας του αί­ματος, ό­πως ε­πί­σης και τα προ­ϋ­πάρ­χο­ντα νο­σή­μα­τα ή η χρό­νια λή­ψη φαρ­μά­κων (π.χ. α­ντι­υ­περ­τα­σι­κά), τα ο­ποί­α εί­ναι δυ­να­τόν να τρο­πο­ποι­ή­σουν την α­ντί­δρα­ση του ορ­γα­νι­σμού.

Η χροιά της κε­νώ­σε­ως δεν εί­ναι α­σφα­λές κρι­τή­ριο του ύ­ψους του ση­μεί­ου της γα­στρε­ντε­ρι­κής αι­μορ­ρα­γί­ας, για­τί αυ­τό έ­χει σχέ­ση πε­ρισ­σότε­ρο με την τα­χύ­τη­τα διε­λεύ­σε­ως του αί­μα­τος α­πό το γα­στρε­ντε­ρι­κό σω­λή­να πα­ρά με την α­να­το­μι­κή θέ­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας. Έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί ό­τι με­ρι­κές φο­ρές η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό έλ­κος εκ­δη­λώ­νε­ται με ε­ντε­ρορ­ρα­γί­α, λό­γω της τα­χεί­ας διε­λεύ­σε­ως του αί­μα­τος στον ε­ντε­ρι­κό αυ­λό. Εί­ναι γνω­στό ό­τι με­γά­λες πο­σό­τη­τες αί­μα­τος στο γα­στρε­ντε­ρι­κό σω­λή­να αυξά­νουν τον ε­ντε­ρι­κό πε­ρι­σταλ­τι­σμό. Η πα­ρα­μο­νή του αί­μα­τος για αρ­κε­τές ώ­ρες στο έ­ντε­ρο έ­χει ως α­πο­τέ­λε­σμα, με την ε­πί­δρα­ση του γα­στρι­κού υ­γρού ή της μι­κρο­βια­κής χλω­ρί­δας και των δια­φό­ρων πε­πτι­κών εν­ζύ­μων, να α­πο­κτή­σει το μαύ­ρο σκού­ρο χρώ­μα (με­τα­τρο­πή της αι­μο­σφαι­ρί­νης σε αι­μα­τί­νη).

Αι­μα­τέ­με­ση εί­ναι ο ε­με­τός αί­μα­τος με εμ­φά­νι­ση α­πό α­νοι­κτό ερυ­θρό αί­μα έ­ως κα­φε­ο­ει­δές, που ο­φεί­λε­ται σε αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πεπτι­κό. Το χρώ­μα και η εμ­φά­νι­ση του αί­μα­τος έ­χουν σχέ­ση με τον ε­ντο­πι­σμό και το ρυθ­μό της αι­μορ­ρα­γί­ας, ό­πως ε­πί­σης και με το ρυθ­μό της εκ­κέ­νω­σης του στο­μά­χου. Η κα­φε­ο­ει­δής αι­μα­τέ­με­ση υ­πο­δη­λώ­νει ό­τι το αί­μα έ­χει έρ­θει σε επα­φή με το γα­στρι­κό υ­γρό για αρ­κε­τό χρό­νο, ώ­στε η αι­μο­σφαι­ρί­νη να με­τα­τραπεί σε με­θαι­μο­σφαι­ρί­νη, ε­νώ η πα­ρου­σί­α πηγ­μά­των εί­ναι δη­λω­τι­κή της μα­ζι­κής αι­μορ­ρα­γί­ας.

Μέ­λαι­να χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται η πα­ρου­σί­α σκου­ρό­χρο­ων κο­πρά­νων, μαύ­ρων με εμ­φά­νι­ση πίσ­σας και έ­ντο­νη δυ­σο­σμί­α, που εί­ναι α­πο­τέ­λε­σμα διά­σπα­σης της αι­μο­σφαι­ρί­νης στο γα­στρε­ντε­ρι­κό σω­λή­να. Α­πώ­λεια μό­νο 60 ml αί­μα­τος εί­ναι αρ­κε­τή για να εκ­δη­λω­θεί η μέ­λαι­να. Εί­ναι α­να­γκαί­ο να προ­σε­χθούν

σε σκου­ρό­χρο­α κό­πρα­να α­πό διά­φο­ρες τρο­φές ή φάρ­μα­κα (π.χ. σί­δηρο, βι­σμού­θιο), που δεν πρέ­πει να συγ­χέ­ο­νται με τη μέ­λαι­να.

Αι­μα­το­χε­σί­α (αι­μορ­ρα­γι­κή κέ­νω­ση ή ε­ντε­ρορρα­γί­α) εί­ναι η α­πο­βο­λή ζω­η­ρού ε­ρυ­θρού αί­μα­τος α­πό το ορ­θό, που ο­φεί­λε­ται συ­νή­θως σε αιμορ­ρα­γί­α α­πό το κα­τώ­τε­ρο πε­πτι­κό. Με­ρι­κές φο­ρές ό­μως πα­ρα­τη­ρεί­ται και σε μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό.

Λαν­θά­νου­σα αι­μορ­ρα­γί­α εί­ναι η μη εμ­φα­νής α­πώ­λεια αί­μα­τος, η ο­ποί­α α­πο­κα­λύ­πτε­ται μό­νο κα­τό­πιν ε­ξε­τά­σε­ως των κο­πρά­νων με χη­μι­κό α­ντιδρα­στή­ριο. Η συ­νη­θέ­στε­ρη κλι­νι­κή εκ­δή­λω­ση εί­ναι η σι­δη­ρο­πε­νι­κή α­ναι­μί­α.

Μα­ζι­κή χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται η αι­μορ­ρα­γί­α ε­κεί­νη, κα­τά την ο­ποί­α ο α­σθε­νής δια­κο­μί­ζε­ται στο νο­σο­κο­μεί­ο σε κα­τά­στα­ση ο­λι­γαι­μι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας (shock), ή α­παι­τού­νται με­ταγ­γί­σεις αί­μα­τος πά­νω α­πό 1 μο­νά­δα α­νά 6-8 ώ­ρες, προ­κει­μέ­νου ο α­σθε­νής να δια­τη­ρη­θεί σε κα­τά­στα­ση αι­μο­δυ­να­μι­κής ι­σορ­ρο­πίας. Υ­πο­λο­γί­ζε­ται τό­τε ό­τι ο α­σθε­νής έ­χει α­πο­λέ­σει πά­νω α­πό 1.500 ml αί­μα­τος ή πάνω α­πό το 30% του κυ­κλο­φο­ρού­ντος ό­γκου του αί­μα­τος.

Υ­γι­ής ορ­γα­νι­σμός, με­τά α­πό α­πώ­λεια του 20% του ό­γκου του αί­μα­τος σε μι­κρό χρο­νι­κό διά­στη­μα, α­ντα­πο­κρί­νε­ται με αγ­γειο­σύ­σπα­ση σε μη ζω­τι­κά όρ­γα­να, ό­πως εί­ναι οι μύ­ες και το δέρ­μα, και τα μό­να ε­νο­χλή­μα­τα που α­να­φέρο­νται εί­ναι το έ­ντο­νο αί­σθη­μα δί­ψας και η ε­ξά­ντλη­ση. Με­τά α­πό α­πώ­λεια μέχρι και 40% του εν­δο­αγ­γεια­κού ό­γκου, ο α­σθε­νής εκ­δη­λώ­νει την πλή­ρη ει­κό­να της υ­πο­ο­γκαιμι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας, με ω­χρό­τη­τα, ψυ­χρούς ι­δρώ­τες, τα­χυ­καρ­δί­α και ο­λι­γου­ρί­α. Στις πε­ρι­πτώ­σεις α­πώ­λειας με­γα­λύ­τε­ρης α­πό 40% του αί­μα­τος, συμ­βαί­νει βα­ριά υ­πο­ο­γκαι­μι­κή κα­τα­πλη­ξί­α, με νη­μα­το­ει­δή σφυγ­μό, α­νη­συχί­α, σύγ­χυ­ση, διε­γερ­τι­κή κα­τά­στα­ση, ι­σχαι­μί­α του μυο­καρ­δί­ου και α­νου­ρί­α, που αν δεν α­ντι­με­τω­πι­σθεί έ­γκαι­ρα, γί­νε­ται μη α­να­στρέ­ψι­μη.

Προ­ε­τοι­μα­σί­α α­σθε­νούς

Αρ­χι­κή ε­κτί­μη­ση

Σε κά­θε α­σθε­νή με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος, βα­σι­κή προτε­ραιό­τη­τα α­πο­τε­λεί η προ­σε­κτι­κή ε­κτί­μη­ση ως προς τη βα­ρύ­τη­τα της αι­μορ­ρα­γί­ας και η ά­με­ση α­ντι­με­τώ­πι­ση της κα­τα­πλη­ξί­ας. Α­πό­πει­ρες πρώ­ι­μης διά­γνω­σης και θε­ρα­πεί­ας ει­δι­κών πα­θή­σε­ων πρέ­πει να με­τα­τε­θούν σε ο­ψι­μό­τε­ρο διά­στη­μα. Η έκ­βα­ση του α­σθε­νούς με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό ε­ξαρτά­ται σε ση­μα­ντι­κό βαθ­μό α­πό τη συ­νο­λι­κή α­ντι­με­τώ­πι­σή του πριν α­πό την ενδο­σκο­πι­κή ή τη χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α. Η ορ­θή α­ντι­με­τώ­πι­ση του α­σθε­νούς με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό πε­ρι­λαμ­βά­νει την αυ­στη­ρή τή­ρη­ση πρωτο­κόλ­λου θε­ρα­πευ­τι­κής τα­κτι­κής, τη σύ­στα­ση ει­δι­κής ο­μά­δας και την αρ­μονι­κή συ­νερ­γα­σί­α πα­θο­λό­γων και χει­ρουρ­γών, με πρώ­τι­στη προ­τε­ραιό­τη­τα μόνο τον α­σθε­νή που αι­μορ­ρα­γεί.

Α­μέ­σως με­τά την πα­ρα­λα­βή του α­σθε­νούς, εί­ναι ου­σια­στικό να α­πα­ντη­θούν τα α­κό­λου­θα ε­ρω­τήματα:

1.  Εί­ναι α­νοι­κτή η α­ε­ρο­φό­ρος ο­δός;

2.  Υ­πάρ­χει ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α;

3.  Εί­ναι ο α­σθε­νής υ­πο­ο­γκαι­μι­κός;

Το πρω­ι­μό­τε­ρο ση­μεί­ο ση­μα­ντι­κής α­πώ­λειας αί­μα­τος εί­ναι η ταχυ­καρ­δί­α. Η κα­τα­πλη­ξί­α κα­τά την ει­σα­γω­γή του α­σθε­νούς στο νο­σο­κο­μεί­ο είναι συ­νυ­φα­σμέ­νη με αυ­ξη­μέ­νες α­παι­τή­σεις με­ταγ­γί­σε­ως, με­γά­λη πι­θα­νό­τη­τα χει­ρουρ­γι­κής α­ντι­με­τώ­πι­σης και υ­ψη­λή θνη­τό­τη­τα.

Ο αι­μα­το­κρί­της δεν με­τα­βάλ­λε­ται τις πρώ­τες ώ­ρες με­τά την αιμορ­ρα­γί­α και δεν α­πο­τε­λεί α­ξιό­πι­στο δεί­κτη της βα­ρύ­τη­τάς της, κα­θώς υ­πάρ­χει α­νά­λο­γη ε­λάτ­τω­ση στο πλά­σμα και τα ε­ρυ­θρά αι­μο­σφαί­ρια. Ο αι­μα­το­κρί­της θα ση­μειώ­σει πτώ­ση μό­νον ό­ταν α­πο­κα­τα­στα­θεί ο ό­γκος στον εν­δο­αγ­γεια­κό χώ­ρο και αυ­τό μπο­ρεί να α­παι­τή­σει 24-72 ώ­ρες.

Η α­να­ζω­ο­γό­νη­ση των ζω­τι­κών λει­τουρ­γιών του α­σθε­νούς προ­σλαμβά­νει ά­με­ση προ­τε­ραιό­τη­τα. Α­κό­μα κι ό­ταν ο α­σθε­νής εί­ναι αι­μο­δυ­να­μι­κά στα­θε­ρός, το­πο­θε­τεί­ται του­λά­χι­στον έ­νας φλε­βο­κα­θε­τή­ρας ευ­ρεί­ας δια­μέ­τρου (14 Gauge) σε κε­ντρι­κή φλέ­βα, για τη χο­ρή­γη­ση υ­γρών, αί­μα­τος ή των πα­ρα­γώ­γων του, υ­πό τον έ­λεγ­χο της κε­ντρι­κής φλε­βι­κής πί­ε­σης. Η αρ­τη­ρια­κή πί­ε­ση και οι σφύ­ξεις με­τρού­νται α­νά τα­κτά χρο­νι­κά δια­στή­μα­τα με αυ­τό­μα­τες συ­σκευές, ο κο­ρε­σμός της αι­μο­σφαι­ρί­νης προσ­διο­ρί­ζε­ται με ο­ξύ­με­τρο, ε­νώ η καρ­δια­κή λει­τουρ­γί­α πα­ρα­κο­λου­θεί­ται με συ­νε­χή κα­τα­γρα­φή του η­λε­κτρο­καρ­διο­γρα­φήμα­τος σε monitor. Με ρι­νι­κό κα­θε­τή­ρα χο­ρη­γεί­ται α­διά­λει­πτα μίγ­μα ο­ξυ­γό­νου με πυ­κνό­τη­τα 40-60%. Kα­θε­τή­ρας Swan-Ganz χρη­σι­μο­ποιεί­ται μό­νο σε υ­ψη­λού κιν­δύ­νου α­σθε­νείς, των ο­ποί­ων οι προ­ϋ­πάρ­χου­σες και συ­νε­χι­ζό­με­νες πα­θο­λο­γι­κές κα­τα­στάσεις α­πο­κλεί­ουν ε­κτί­μη­ση των προ­σπα­θειών α­να­νή­ψε­ως με άλ­λους τρό­πους.

Η δα­κτυ­λι­κή ε­ξέ­τα­ση ε­λέγ­χει την πα­ρου­σί­α μέ­λαι­νας ή ε­ντε­ρορρα­γί­ας. Η τε­λευ­ταί­α υ­πο­δη­λώ­νει τα­χεί­α διέ­λευ­ση με­γά­λης πο­σό­τη­τας αί­ματος και, συ­νε­πώς, βα­ριά αι­μορ­ρα­γί­α. Η το­πο­θέ­τη­ση, ε­πί­σης, κα­θε­τή­ρα στην ου­ροδό­χο κύ­στη για την ω­ριαί­α μέ­τρη­ση των ού­ρων εί­ναι βα­σι­κή προ­ϋ­πό­θε­ση για τη δυ­να­τό­τη­τα πα­ρα­κο­λού­θη­σης της ε­παρ­κούς και βαθ­μιαί­ας α­να­πλή­ρω­σης του εν­δoαγ­γεια­κού ό­γκου.

Η το­πο­θέ­τη­ση ρι­νο­γα­στρι­κού σω­λή­να εί­ναι μί­α α­πό τις πρώ­τες ενέρ­γειες του ια­τρού, κα­θώς αυ­τός ε­πι­τρέ­πει την πα­ρα­κο­λού­θη­ση της ε­ξέ­λιξης της αι­μορ­ρα­γί­ας, τις πλύ­σεις του στο­μά­χου και τη χο­ρή­γη­ση φαρ­μα­κευ­τικών ου­σιών. Η α­ναρ­ρό­φη­ση αι­μορ­ρα­γι­κού πε­ριε­χο­μέ­νου α­πό το στο­μά­χι, μέ­σω του ρι­νο­γα­στρι­κού σω­λή­να, ε­πι­βε­βαιώ­νει την αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πεπτι­κό. Η πο­σό­τη­τα και η ποιό­τη­τα του αί­μα­τος που α­ναρ­ρο­φά­ται α­πο­τε­λούν έναν α­ξιό­πι­στο δεί­κτη του ρυθ­μού α­πώ­λειας του αί­μα­τος.

Ε­άν το α­ναρ­ρο­φώ­με­νο γα­στρι­κό υ­γρό δεν πε­ριέ­χει αί­μα, τό­τε αυτό μπο­ρεί να ση­μαί­νει ό­τι:

1.  Δεν υ­πάρ­χει αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό.

2.  Δεν εί­ναι σω­στή η θέ­ση του ρι­νο­γα­στρι­κού σω­λή­να.

3.  Σε πε­ρί­πτω­ση αι­μορ­ρα­γί­ας στο δω­δε­κα­δά­κτυ­λο, δεν συμ­βαίνει ε­ντε­ρο­γα­στρι­κή πα­λιν­δρό­μη­ση, λό­γω σπα­σμού του πυ­λω­ρι­κού σφι­γκτή­ρα (έως και πο­σο­στό 20% των πε­ρι­πτώ­σε­ων). Η ύ­παρ­ξη χο­λής χω­ρίς αί­μα στο α­ναρ­ρο­φώμε­νο γα­στρι­κό υ­γρό ε­λα­χι­στο­ποιεί την πι­θα­νό­τη­τα αι­μορ­ρα­γί­ας στο δω­δε­καδά­κτυ­λο.

Ση­μεί­α πε­ρι­το­να­ϊ­κού ε­ρε­θι­σμού κα­τά την κλι­νι­κή ε­ξέ­τα­ση της κοι­λί­ας πρέ­πει να εμ­βάλ­λουν τον ια­τρό σε σκέ­ψεις πι­θα­νής συ­νύ­παρ­ξης διατρή­σε­ως, που πα­ρα­τη­ρεί­ται σε 6% των α­σθε­νών.

Ι­στο­ρι­κό

Α­φού πα­ρα­σχε­θούν οι ε­πεί­γου­σες πρώ­τες βο­ή­θειες στον α­σθε­νή, μπο­ρεί να λη­φθεί έ­να σύ­ντο­μο ι­στο­ρι­κό, αλ­λά κα­τά το δυ­να­τόν πλή­ρες, α­πό τον ί­διο τον α­σθε­νή ή α­πό τους οι­κεί­ους του.

Η λή­ψη του ι­στο­ρι­κού με με­θο­δι­κή σχο­λα­στι­κό­τη­τα εί­ναι πρω­ταρχι­κής ση­μα­σί­ας για τη διά­γνω­ση και τον ε­ντο­πι­σμό της ε­στί­ας της αι­μορ­ραγί­ας και την ε­κτί­μη­ση της γε­νι­κής κα­τά­στα­σης του ορ­γα­νι­σμού.

Ο τρό­πος εμ­φά­νι­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι α­πό τα πρώ­τα ζη­τή­ματα που πρέ­πει να διε­ρευ­νη­θούν. Η εκ­δή­λω­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας με αι­μα­τέ­με­ση υ­πο­δη­λώ­νει ό­τι η ε­στί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας βρί­σκε­ται στο α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό σύστη­μα. Αν τα ε­μέ­σμα­τα εί­ναι κα­φε­ο­ει­δή και δεν έ­χει ε­πη­ρε­α­σθεί η γε­νι­κή κατά­στα­ση του α­σθε­νούς, η α­πώ­λεια του αί­μα­τος εί­ναι μι­κρή, ε­νώ η α­πο­βο­λή ε­ρυθρού αί­μα­τος ση­μαί­νει πρό­σφα­τη, με­γά­λη και συ­νε­χι­ζό­με­νη αι­μορ­ρα­γί­α.

Υ­πάρ­χουν ό­μως και πε­ρι­πτώ­σεις ό­που η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τερο πε­πτι­κό σύ­στη­μα εκ­δη­λώ­νε­ται μό­νο με μέ­λαι­νες κε­νώ­σεις ή, ό­ταν εί­ναι μα­ζι­κή, α­κό­μα και με ε­ντε­ρορ­ρα­γί­α. Στην τε­λευ­ταί­α πε­ρί­πτω­ση συ­νυ­πάρ­χει και κα­τα­πλη­ξί­α. Α­ντί­θε­τα, η ε­ντε­ρορ­ρα­γί­α χω­ρίς δια­τά­ρα­ξη της κυ­κλο­φο­ρια­κής ι­σορ­ρο­πί­ας υ­πο­δη­λώ­νει αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το πα­χύ έ­ντε­ρο.

Ο χρό­νος της εκ­δή­λω­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας σε σχέ­ση με το χρό­νο προ­σέ­λευ­σης του α­σθε­νούς στον ια­τρό για ε­ξέ­τα­ση κα­θώς και η γε­νι­κή εμ­φά­νιση του α­σθε­νούς εί­ναι στοι­χεί­α δη­λω­τι­κά της βα­ρύ­τη­τας της αι­μορ­ρα­γί­ας. Όταν ο α­σθε­νής α­να­φέ­ρει 1-2 μέ­λαι­νες κε­νώ­σεις για αρ­κε­τές η­μέ­ρες, χω­ρίς α­νάλο­γη ε­πι­βά­ρυν­ση της γε­νι­κής του κα­τά­στα­σης, βρι­σκό­μα­στε μπρο­στά σε μί­α ξεχω­ρι­στή πε­ρί­πτω­ση, δια­φο­ρε­τι­κή α­πό ε­κεί­νη κα­τά την ο­ποί­α α­να­φέ­ρει αιφ­νίδια εμ­φά­νι­ση 4-5 με­γά­λων με­λαί­νων κε­νώ­σε­ων σε διά­στη­μα ε­νός 24ώ­ρου, που συ­νοδεύ­ο­νται ή δεν συ­νο­δεύ­ο­νται α­πό αι­μορ­ρα­γι­κό ε­με­τό.

Ο α­σθε­νής ή το πε­ρι­βάλ­λον του πρέ­πει να ε­ρω­τά­ται αν συ­νέ­βη­σαν στο πα­ρελ­θόν άλ­λα πα­ρό­μοια ε­πει­σό­δια α­πώ­λειας αί­μα­τος με ε­με­τούς ή κε­νώσεις, αν γι’αυ­τά χρειά­σθη­κε να νο­ση­λευ­θεί και, τέ­λος, ποια ή­ταν η α­ντι­με­τώπι­ση και πό­σο α­πο­δο­τι­κή υ­πήρ­ξε. Υ­πάρ­χει μή­πως στο ι­στο­ρι­κό του α­σθε­νούς συ­μπτω­μα­το­λο­γί­α ή δια­γνω­σμέ­νη πά­θη­ση, με την ο­ποί­α θα μπο­ρού­σε να συν­δε­θεί η πρό­σφα­τη αι­μορ­ρα­γί­α, ή αυ­τή εμ­φα­νί­σθη­κε «εν αι­θρί­α»; Α­να­φέ­ρε­ται ο­πι­σθοστερ­νι­κός καύ­σος ή δυ­σφα­γί­α, ή μή­πως υ­πήρ­χε συ­μπτω­μα­το­λο­γί­α γα­στρο­δω­δεκα­δα­κτυ­λι­κού έλ­κους; Μή­πως ο α­σθε­νής εί­ναι αλ­κο­ο­λι­κός; Υ­πάρ­χει α­πώ­λεια σω­μα­τι­κού βά­ρους που να υ­πο­δη­λώ­νει ό­τι υ­πο­κρύ­πτε­ται κά­ποια νε­ο­πλα­σί­α; Ανα­φέ­ρε­ται πρό­σφα­τη κά­κω­ση ή πα­ρα­κέ­ντη­ση του ή­πα­τος;

Ό­ταν η μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α α­κο­λου­θεί πρό­σφα­τη εγ­χεί­ρη­ση για ανεύ­ρυ­σμα της κοι­λια­κής α­ορ­τής, ί­σως ο­φεί­λε­ται σε α­ορ­το­ε­ντε­ρι­κή ε­πι­κοινω­νί­α. Ε­πί­σης, ι­στο­ρι­κό εγ­χεί­ρι­σης που προ­η­γή­θη­κε για γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυλι­κό έλ­κος ε­νέ­χει την πι­θα­νό­τη­τα υ­πο­τρο­πής της νό­σου του έλ­κους ή της ανά­πτυ­ξης α­να­στο­μω­τι­κού έλ­κους.

Πλη­ρο­φο­ρί­ες για ε­πι­στά­ξεις και συ­χνές ρι­νορ­ρα­γί­ες ή εύ­κο­λες εκ­χυ­μώ­σεις υ­πο­δη­λώ­νουν αι­μορ­ρα­γι­κή διά­θε­ση, η ο­ποί­α, α­πό μό­νη της ή σε συν­δυα­σμό με άλ­λη πά­θη­ση του γα­στρε­ντε­ρι­κού σω­λή­να, μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για την αι­μορ­ρα­γί­α. Εί­ναι α­νά­γκη να ση­μειω­θεί ό­τι η κα­τά­πο­ση του αί­μα­τος από ρι­νορ­ρα­γί­α μπο­ρεί να ο­δη­γή­σει σε ε­σφαλ­μέ­νη διά­γνω­ση αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό σύ­στη­μα.

Η χρή­ση φαρ­μά­κων, ό­πως α­σπι­ρί­νης, κορ­τι­ζό­νης ή Μη Στε­ρι­νο­ει­δών Α­ντι­φλεγ­μο­νω­δών Φαρ­μά­κων (ΜΣΑΦ), που εί­ναι δυ­να­τόν να προ­κα­λέ­σουν ο­ξέ­α έλ­κη ή δια­βρω­τι­κή αι­μορ­ρα­γι­κή γα­στρί­τι­δα, μπο­ρεί να ευ­θύ­νε­ται για την εκδή­λω­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας.

Η εμ­φά­νι­ση, ε­πί­σης, αι­μορ­ρα­γί­ας σε α­σθε­νή που νο­ση­λεύ­ε­ται σε μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας για κά­ποια ση­πτι­κή κα­τά­στα­ση, ε­κτε­τα­μέ­να ε­γκαύ­μα­τα ή βα­ριά κρα­νιο­ε­γκε­φα­λι­κή κά­κω­ση, θα πρέ­πει να α­πο­δο­θεί σε ο­ξεί­α έλ­κω­ση του γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κού βλεν­νο­γό­νου.

Α­πό το ι­στο­ρι­κό του α­σθε­νούς χρή­σι­μες εί­ναι οι πλη­ρο­φο­ρί­ες για κά­ποια συ­στη­μα­τι­κή νό­σο, που μπο­ρεί να εί­ναι κα­θο­ρι­στι­κή για την α­ντιμε­τώ­πι­ση της πα­ρού­σας κα­τά­στα­σης αλ­λά και για την έκ­βα­σή της. Η συ­νύ­παρ­ξη χρό­νιας α­να­πνευ­στι­κής, νε­φρι­κής, η­πα­τι­κής ή καρ­δια­κής α­νε­πάρ­κειας είναι ε­πι­βα­ρυ­ντι­κός πα­ρά­γο­ντας α­κό­μα και για κα­τα­στά­σεις με μι­κρή α­πώ­λεια αί­μα­τος. Ε­πί­σης, η ορ­θή α­ντι­με­τώ­πι­ση των κα­τα­στά­σε­ων αυ­τών με­τα­βάλ­λει την ε­ξέ­λι­ξη και την πρό­γνω­ση σε α­σθε­νείς με με­γά­λη α­πώ­λεια αί­μα­τος.

Ε­άν στο ι­στο­ρι­κό του α­σθε­νούς α­να­φέ­ρο­νται ε­με­τοί, εί­ναι ση­μαντι­κό να διευ­κρι­νι­σθεί ο χρό­νος έ­ναρ­ξης αυ­τών. Ε­φό­σον προ­η­γού­νται ερ­γώδεις ε­με­τοί, εί­ναι εν­δε­χό­με­νη η πα­ρου­σί­α του συν­δρό­μου Mallory-Weiss. Ο χρό­νιος ε­πιγα­στρι­κός πό­νος συ­νη­γο­ρεί για το πε­πτι­κό έλ­κος, ο ο­ξύς πό­νος στο ε­πι­γά­στριο και το θώ­ρα­κα, που α­κο­λου­θεί τους πα­ρα­τε­τα­μέ­νους και τους ερ­γώ­δεις εμε­τούς, ε­γεί­ρει τη σο­βα­ρή υ­πο­ψί­α για ρή­ξη του οι­σο­φά­γου (σύν­δρο­μο Boerhaeve). Το ι­στο­ρι­κό των α­να­γω­γών, του ο­πι­σθο­στερ­νι­κού πό­νου και του καύ­σους, υ­πο­δηλώ­νει τη νό­σο της γα­στρο­οι­σο­φα­γι­κής πα­λιν­δρό­μη­σης, η ο­ποί­α εν­δέ­χε­ται να οδη­γή­σει σε αι­μορ­ρα­γί­α α­πό βα­ριά πε­πτι­κή οι­σο­φα­γί­τι­δα.

Kλι­νι­κή ε­ξέ­τα­ση

Ό­σο ε­πεί­γου­σα κι αν πα­ρου­σιά­ζε­ται η κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς που αι­μορ­ρα­γεί α­πό το γα­στρε­ντε­ρι­κό σω­λή­να, δεν δι­καιο­λο­γεί­ται η πα­ρά­λειψη μια σύ­ντο­μης κλι­νι­κής ε­ξέ­τα­σης, η ο­ποί­α βο­η­θά­ει πε­ρισ­σό­τε­ρο στην ε­κτίμη­ση της σο­βα­ρό­τη­τας της αι­μορ­ρα­γί­ας, αλ­λά με­ρι­κές φο­ρές και στην πι­θα­νολό­γη­ση της αι­τί­ας. Η ε­κτί­μη­ση της σο­βα­ρό­τη­τας της αι­μορ­ρα­γί­ας γί­νε­ται με την α­να­ζή­τη­ση κλι­νι­κών ση­μεί­ων υ­πο­ο­γκαι­μι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας.

Σε με­γά­λη και συ­νε­χι­ζό­με­νη α­πώ­λεια αί­μα­τος, α­νευ­ρί­σκε­ται έντο­νη ω­χρό­τη­τα του δέρ­μα­τος και των ε­πι­πε­φυ­κό­των, ψυ­χρές ε­φι­δρώ­σεις, έ­ντονο αί­σθη­μα δί­ψας, τα­χύ­πνοια, τα­χυ­σφυγ­μί­α, πτώ­ση της αρ­τη­ρια­κής πί­ε­σης και έ­ντο­νη α­νη­συ­χί­α, σύγ­χυ­ση ή διέ­γερ­ση α­πό ι­σχαι­μί­α του ε­γκε­φά­λου. Εί­ναι δυ­να­τόν, ό­μως, σε νε­α­ρά ά­το­μα, α­κό­μα και σε σο­βα­ρές αι­μορ­ρα­γί­ες, η αρ­τη­ρια­κή πί­ε­ση να δια­τη­ρεί­ται σε φυ­σιο­λο­γι­κά ε­πί­πε­δα, στοι­χεί­ο που μπο­ρεί να ο­δηγή­σει σε ε­σφαλ­μέ­νη ε­κτί­μη­ση της βα­ρύ­τη­τας της αι­μορ­ρα­γί­ας. Η ε­ξέ­τα­ση, όμως, του α­σθε­νούς με­τά α­πό α­νύ­ψω­ση του ά­νω μέ­ρους της κλί­νης ή και σε όρ­θια θέ­ση (κά­τι που θα πρέ­πει ο­πωσ­δή­πο­τε να α­πο­φεύ­γε­ται σε η­λι­κιω­μέ­να ά­το­μα) θα δεί­ξει τα­χεί­α πτώ­ση της αρ­τη­ρια­κής πί­ε­σης που θα α­ντα­να­κλά την πραγ­ματι­κό­τη­τα της κα­τά­στα­σης.

Η α­ξιο­λό­γη­ση δια­φό­ρων ευ­ρη­μά­των κα­τά την κλι­νι­κή ε­ξέ­τα­ση υπο­βο­η­θά­ει στην αι­τιο­λό­γη­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας. Η ύ­παρ­ξη ση­μεί­ων η­πα­τι­κής ανε­πάρ­κειας, ό­πως τη­λαγ­γειε­κτα­σί­ες, ε­πί­φλε­βο, η­πα­τι­κές πα­λά­μες, γυ­ναι­κο­μαστί­α και α­σκί­της ή ί­κτε­ρος, πι­θα­νο­λο­γεί ως αι­τί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας την κιρσορ­ρα­γί­α. Σε α­σθε­νείς με ει­κό­να χρό­νιας νε­φρι­κής α­νε­πάρ­κειας, η πι­θα­νό­τερη αι­τί­α εί­ναι το δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό έλ­κος. Διά­φο­ρα στίγ­μα­τα του δέρ­μα­τος ή και των βλεν­νο­γό­νων υ­πο­δη­λώ­νουν ε­πί­σης την ύ­παρ­ξη πα­θή­σε­ων που μπο­ρεί να προ­κα­λέ­σουν γα­στρε­ντε­ρι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, ό­πως οι κα­φε­ο­ει­δείς κη­λί­δες γύρω α­πό το στό­μα (σύν­δρο­μο Peutz-Jeghers), τα αι­μαγ­γειώ­μα­τα του δέρ­μα­τος στα παι­διά (αι­μαγ­γειώ­μα­τα γα­στρε­ντε­ρι­κού σω­λή­να) και οι υ­πο­βλεν­νο­γό­νιες τη­λαγ­γειεκτα­σί­ες σε η­λι­κιω­μέ­νους (σύν­δρο­μο Rendu-Osler-Weber).

Ερ­γα­στη­ρια­κές ε­ξε­τά­σεις

Α­σθε­νής που προ­σέρ­χε­ται με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το γα­στρε­ντε­ρι­κό σύ­στη­μα υ­πο­βάλ­λε­ται α­μέ­σως σε αι­μο­λη­ψί­α για τον κα­θο­ρι­σμό της ο­μά­δας αίμα­τος, τη δια­σταύ­ρω­ση πο­σό­τη­τας αί­μα­τος για εν­δε­χό­με­νη με­τάγ­γι­ση, κα­θώς και για την ε­κτέ­λε­ση με­ρι­κών α­πα­ραί­τη­των αι­μα­το­λο­γι­κών και βιο­χη­μι­κών ε­ξε­τά­σε­ων.

Ο αι­μα­το­κρί­της εί­ναι η πρώ­τη χρή­σι­μη ε­ξέ­τα­ση, ό­χι τό­σο για την ε­κτί­μη­ση της α­πώ­λειας του αί­μα­τος, ό­σο για τη σύ­γκρι­ση και ε­πα­νε­κτί­μηση της ε­ξέ­λι­ξης της αι­μορ­ρα­γί­ας με ε­πα­νει­λημ­μέ­νες με­τρή­σεις.

Η με­λέ­τη του πη­κτι­κού μη­χα­νι­σμού εί­ναι πο­λύ χρή­σι­μη για την εκτί­μη­ση της ε­πάρ­κειας των πα­ρα­γό­ντων της πή­ξε­ως και την πι­θα­νή α­να­πλή­ρωσή τους, ε­φό­σον υ­πάρ­χει δια­τα­ρα­χή της πη­κτι­κό­τη­τας (χο­ρή­γη­ση βι­τα­μί­νης K, ι­νω­δο­γό­νου κ.λπ.). Η αύ­ξη­ση της ου­ρί­ας του αί­μα­τος μπο­ρεί να ο­φεί­λε­ται τό­σο στην υ­πο­ο­γκαι­μί­α ό­σο και στην αυ­ξη­μέ­νη α­πορ­ρό­φη­ση με­τα­βο­λι­κών πα­ρα­γόντων α­πό τη διά­σπα­ση του αί­μα­τος στον α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό σω­λή­να. Η πα­ρου­σί­α αί­μα­τος, α­ντί­θε­τα, στο πα­χύ έ­ντε­ρο δεν προ­κα­λεί αύ­ξη­ση της ου­ρί­ας.

Οι βιο­χη­μι­κές ε­ξε­τά­σεις για την α­ξιο­λό­γη­ση της η­πα­τι­κής λειτουρ­γί­ας εί­ναι χρή­σι­μες για τη διά­γνω­ση πι­θα­νής η­πα­τι­κής νό­σου που μπορεί να ευ­θύ­νε­ται για την αι­μορ­ρα­γί­α (κιρ­σορ­ρα­γί­α, γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό έλ­κος), αλ­λά και για την ε­κτί­μη­ση των ε­φε­δρειών του ορ­γα­νι­σμού για α­ντα­πόκρι­ση στο stress της αι­μορ­ρα­γί­ας ή και της ε­πεί­γου­σας χει­ρουρ­γι­κής ε­πέμ­βα­σης, ό­ταν αυ­τή θε­ω­ρη­θεί α­να­πό­φευ­κτη.

Η α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α του θώ­ρα­κα και το η­λε­κτρο­καρ­διο­γρά­φη­μα, τέ­λος, εί­ναι α­πα­ραί­τη­τες ε­ξε­τά­σεις για την προ­ε­τοι­μα­σί­α του α­σθε­νούς για εν­δε­χό­με­νη εγ­χεί­ρη­ση.

 

Ο ρό­λος της Εν­δο­σκό­πη­σης

 

Η εν­δο­σκό­πη­ση α­πο­τε­λεί έ­να ά­ρι­στο δια­γνω­στι­κό ερ­γα­λεί­ο, το οποί­ο με α­κρί­βεια και ε­λά­χι­στη ε­πι­βά­ρυν­ση για τον α­σθε­νή συν­δρά­μει κα­θορι­στι­κά στη λή­ψη α­πο­φά­σε­ων α­να­φο­ρι­κά με τη συ­ντη­ρη­τι­κή ή τη χει­ρουρ­γι­κή αντι­με­τώ­πι­ση του α­σθε­νούς με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό.

Η ε­πεμ­βα­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση προ­σφέ­ρει μί­α νέ­α θε­ρα­πευ­τι­κή διάστα­ση, η ο­ποί­α α­διαμ­φι­σβή­τη­τα έ­χει α­πο­δει­χθεί α­νώ­τε­ρη α­πό κά­θε άλ­λη συ­ντη­ρη­τι­κή μέ­θο­δο, με σα­φώς μι­κρό­τε­ρη θνη­τό­τη­τα στους η­λι­κιω­μέ­νους α­σθε­νείς, συ­γκρι­νό­με­νη με τη χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α. Η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση συμ­βάλ­λει στη δρα­στι­κή μεί­ω­ση του α­ριθ­μού των υ­πο­τρο­πών, των α­παι­τού­με­νων χει­ρουρ­γι­κών ε­πεμ­βά­σε­ων και της συ­νο­λι­κής θνη­τό­τη­τας.[6]

Η εν­δο­σκό­πη­ση κα­τέ­στη­σε την α­ντι­με­τώ­πι­ση του α­σθε­νούς με αιμορ­ρα­γί­α του γα­στρε­ντε­ρι­κού συ­στή­μα­τος πιο ορ­θο­λο­γι­κή και πιο α­πο­τε­λεσμα­τι­κή. Η ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση στις αι­μορ­ρα­γί­ες του πε­πτι­κού συ­στή­ματος α­πο­τε­λεί μί­α τρέ­χου­σα πρα­κτι­κή σε πα­γκό­σμια κλί­μα­κα.

Οι α­σθε­νείς με εν­δεί­ξεις αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό πρέ­πει να υ­πο­βάλ­λο­νται σε εν­δο­σκό­πη­ση το συ­ντο­μό­τε­ρο δυ­να­τόν. Ό­σο πιο γρή­γο­ρα ο­λο­κλη­ρώ­νε­ται η εν­δο­σκό­πη­ση α­πό τη στιγ­μή που εκ­δη­λώ­νο­νται τα πρώτα κλι­νι­κά ση­μεί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας, τό­σο με­γα­λύ­τε­ρη εί­ναι η πι­θα­νό­τη­τα να ε­ντο­πι­σθεί η αι­τί­α και η θέ­ση της.

Στην κλι­νι­κή πρά­ξη, ό­σοι προ­σέρ­χο­νται στο νο­σο­κο­μεί­ο με αι­μοδυ­να­μι­κή α­στά­θεια, με αι­μα­τέ­με­ση και με υ­πο­ψί­α κιρ­σορ­ρα­γί­ας, υ­πο­βάλ­λο­νται σε ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση, α­μέ­σως με­τά την α­νά­τα­ξη του shock και την α­να­ζωο­γό­νη­ση των ζω­τι­κών λει­τουρ­γιών τους. Ε­κεί­νοι που πα­ρου­σιά­ζουν αι­μο­δυνα­μι­κή στα­θε­ρό­τη­τα, υ­πο­βάλ­λο­νται σε πρώιμη εν­δο­σκό­πη­ση, δη­λα­δή το πρω­ί της ε­πό­με­νης η­μέ­ρας, υ­πό κα­λύ­τε­ρες συν­θή­κες.

Οι α­σθε­νείς με μα­ζι­κή ε­νερ­γό αι­μορ­ρα­γί­α δεν στα­θε­ρο­ποιού­νται ι­κα­νο­ποι­η­τι­κά, ε­άν δεν ε­πι­σχε­θεί πλή­ρως η αι­μορ­ρα­γί­α. Οι α­σθε­νείς αυτοί εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να εν­δο­σκο­πού­νται στο χώ­ρο του χει­ρουρ­γεί­ου, δια­σωλη­νω­μέ­νοι για την προ­φύ­λα­ξη της α­ε­ρο­φό­ρου ο­δού α­πό τις εισ­ρο­φή­σεις του αι­μορ­ρα­γι­κού γα­στρι­κού πε­ριε­χο­μέ­νου.

Ε­φό­σον δεν α­να­δει­κνύ­ε­ται η ε­στί­α και η αι­τί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας, λό­γω της πα­ρου­σί­ας με­γά­λης πο­σό­τη­τας θρόμ­βων ή λί­μνης αί­μα­τος, τό­τε η άμε­ση προ­σφυ­γή σε χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση θε­ω­ρεί­ται ε­πι­βε­βλη­μέ­νη. Η διεγ­χειρη­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση εν­δέ­χε­ται να βο­η­θή­σει ση­μα­ντι­κά το χει­ρουρ­γό στην πε­ρί­πτω­ση αυ­τή.

Η ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση α­πο­σκο­πεί στην υ­λο­ποί­η­ση των τεσ­σάρων πα­ρα­κά­τω στό­χων:

1.  Ε­πι­βε­βαί­ω­ση της διά­γνω­σης.

2.  Ε­ντο­πι­σμός της θέ­σης και της αι­τί­ας της αι­μορ­ρα­γί­ας.

3.  Προσ­διο­ρι­σμός του κιν­δύ­νου της υ­πο­τρο­πής.

4.  Εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση.

Ε­άν η εν­δο­σκό­πη­ση ο­λο­κλη­ρω­θεί με ε­πι­μέ­λεια α­πό έ­μπει­ρο εν­δοσκό­πο, η πραγ­μα­τι­κή ε­στί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας α­να­μέ­νε­ται να ε­ντο­πι­στεί σε ποσο­στό 95-98% των α­σθε­νών. Δύ­ο συ­νυ­πάρ­χου­σες δια­φο­ρε­τι­κές ε­στί­ες α­να­δει­κνύ­ονται σε πο­σο­στό 30% των α­σθε­νών, ε­νώ ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α σε πε­ρισ­σό­τε­ρες α­πό μί­α ε­στί­ες α­νευ­ρί­σκε­ται σε πο­σο­στό 3% των α­σθε­νών.

Πρώ­τι­στο μέ­λη­μα του θε­ρά­πο­ντος ια­τρού εί­ναι η α­κρι­βής διά­γνω­ση, για­τί οι αι­τί­ες των αι­μορ­ρα­γιών α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό εί­ναι πο­λυ­ποί­κι­λες, ε­νώ η θε­ρα­πεί­α τους δια­φο­ρο­ποιεί­ται α­νά­λο­γα με την πε­ρί­πτω­ση (Πίν. 1). Για πα­ρά­δειγ­μα, η α­ντι­με­τώ­πι­ση της κιρ­σορ­ρα­γί­ας εί­ναι ρι­ζι­κά δια­φορε­τι­κή α­πό ε­κεί­νη του αι­μορ­ρα­γού­ντος πε­πτι­κού έλ­κους.

Ο ε­πα­κρι­βής ε­ντο­πι­σμός του ση­μεί­ου της αι­μορ­ρα­γί­ας προσ­δίδει στο χει­ρουρ­γό το πλε­ο­νέ­κτη­μα να α­πο­φα­σί­σει για την α­να­γκαιό­τη­τα ή μη της κοι­λιο­το­μί­ας. Ε­φό­σον η θέ­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας έ­χει προσ­διο­ρι­σθεί προ­εγχει­ρη­τι­κά, ο χει­ρουρ­γός ε­πι­χει­ρεί μί­α πε­ριο­ρι­σμέ­νη γα­στρο­το­μή ή δω­δεκα­δα­κτυ­λο­το­μή, α­κρι­βώς πά­νω α­πό τη θέ­ση της πη­γής της αι­μορ­ρα­γί­ας και ε­πιτυγ­χά­νει α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή αι­μό­στα­ση με τη συρ­ρα­φή του αι­μορ­ρα­γού­ντος αγγεί­ου. Εί­ναι ε­ξαι­ρε­τι­κά δύ­σκο­λο και ε­πί­πο­νο να ε­πι­χει­ρεί­ται η α­νεύ­ρε­ση της θέ­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας κα­τά τη διάρ­κεια της εγ­χεί­ρη­σης, ι­διαί­τε­ρα ό­ταν πρό­κει­ται για μι­κρές βλά­βες, ό­πως για πα­ρά­δειγ­μα το έλ­κος του Dieulafoy.

Στη μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, η ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση τις πιο πολ­λές φο­ρές δεν εί­ναι σε θέ­ση να δώ­σει σα­φείς πλη­ρο­φο­ρί­ες α­να­φο­ρι­κά με την αιτί­α και τη θέ­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας, συ­νε­πεί­α της με­γά­λης εν­δο­γα­στρι­κής πο­σότη­τας αί­μα­τος που τα­χέ­ως α­να­πα­ρά­γε­ται με­τά την α­ναρ­ρό­φη­ση. Εί­ναι δυ­να­τόν ό­μως να α­πο­κλεί­σει με βε­βαιό­τη­τα την ύ­παρ­ξη γα­στρο­οι­σο­φα­γι­κών κιρ­σών και, με­τά α­πό συ­νε­χείς πλύ­σεις και α­ναρ­ρό­φη­ση του αι­μορ­ρα­γι­κού πε­ριε­χομέ­νου, να προσ­διο­ρί­σει κα­τά προ­σέγ­γι­ση τη θέ­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας. Με την πολύ­τι­μη αυ­τή πλη­ρο­φο­ρί­α, ο χει­ρουρ­γός προ­χω­ρεί σε δω­δε­κα­δα­κτυ­λο­το­μή ή γαστρο­το­μή α­νά­λο­γα.

Στον α­σθε­νή που εν­δέ­χε­ται να υ­πο­βλη­θεί σε χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, ευ­κταί­ο εί­ναι η ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση να ο­λο­κλη­ρώ­νε­ται α­πό τον ί­διο το χει­ρουρ­γό ή του­λά­χι­στον να πα­ρί­στα­ται ο ί­διος κα­τά την ε­ξέ­τα­ση, για την ά­με­ση α­ξιο­λό­γη­ση των εν­δο­σκο­πι­κών ευ­ρη­μά­των.

 

Χρό­νος ε­ξέ­τα­σης

 

Η ου­σια­στι­κή πρό­ο­δος στην α­ντι­με­τώ­πι­ση της γα­στρε­ντε­ρι­κής αι­μορ­ρα­γί­ας α­πο­δί­δε­ται στην ε­πι­θε­τι­κή δια­γνω­στι­κή και θε­ρα­πευ­τι­κή τακτι­κή, η ο­ποί­α ε­φαρ­μό­ζε­ται ο­λο­έ­να και πε­ρισ­σό­τε­ρο στις ε­ξει­δι­κευ­μέ­νες μονά­δες με­γά­λων νο­σο­κο­μεί­ων. Τα κα­λύ­τε­ρα α­πο­τε­λέ­σμα­τα ε­πι­τυγ­χά­νο­νται όταν α­κο­λου­θεί­ται πι­στά μί­α ε­νιαί­α και στα­θε­ρή «πο­λι­τι­κή» βά­σει πρω­το­κόλ­λου για τη θε­ρα­πεί­α, την πα­ρα­κο­λού­θη­ση και τη λή­ψη α­πο­φά­σε­ων για μί­α εν­δε­χόμε­νη χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση.

Έ­χει ε­δραιω­θεί η α­ντί­λη­ψη ό­τι τα κα­λύ­τε­ρα α­πο­τε­λέ­σμα­τα συ­νοδεύ­ουν την πρώ­ι­μη διά­γνω­ση και την έ­γκαι­ρη ε­φαρ­μο­γή της κα­τάλ­λη­λης θε­ραπευ­τι­κής α­γω­γής, εί­τε αυ­τή εί­ναι φαρ­μα­κευ­τι­κή εί­τε εν­δο­σκο­πι­κή εί­τε χειρουρ­γι­κή.

Με­τά την αρ­χι­κή εκ­δή­λω­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό, διά­φο­ροι πα­ρά­γο­ντες ε­πη­ρε­ά­ζουν το εί­δος και το χρό­νο υ­λο­ποί­η­σης των δια­γνω­στι­κών ε­ξε­τά­σε­ων. Α­ναμ­φι­σβή­τη­τα, η πι­θα­νό­τη­τα α­νεύ­ρε­σης της ε­στίας της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρη, ό­ταν η δια­γνω­στι­κή προ­σπά­θεια ε­πιχει­ρεί­ται στο πρώ­το 24ω­ρο α­πό την εκ­δή­λω­σή της.

Η εν­δο­σκό­πη­ση θε­ω­ρεί­ται ως ε­πεί­γου­σα ό­ταν ε­πι­χει­ρεί­ται στη φά­ση της ε­νερ­γού αι­μορ­ρα­γί­ας ή τις πρώ­τες 12 ώ­ρες α­πό την ει­σα­γω­γή του ασθε­νούς στο νο­σο­κο­μεί­ο. Η εν­δο­σκό­πη­ση πρέ­πει να ε­πι­σπεύ­δε­ται χρο­νι­κά, ό­ταν:

1.  ως αι­τί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας πι­θα­νο­λο­γού­νται οι κιρ­σοί του οι­σο­φά­γου

2.  στους η­λι­κιω­μέ­νους α­σθε­νείς, που δεν μπο­ρούν να α­νε­χθούν α­κό­μα και μι­κρές α­πώ­λειες αί­μα­τος

3.  ό­ταν δεν υ­πάρ­χει ε­παρ­κής πο­σό­τη­τα αί­μα­τος ή ο α­σθε­νής έχει δύ­σκο­λη ο­μά­δα αί­μα­τος ή αρ­νεί­ται για θρη­σκευ­τι­κούς λό­γους τις με­ταγγί­σεις αί­μα­τος και

4.  ό­ταν υ­πάρ­χει προ­η­γού­με­νο ι­στο­ρι­κό αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό, κα­τά το ο­ποί­ο δεν βρέ­θη­κε η αι­τί­α.

Ό­ταν α­πό το ρι­νο­γα­στρι­κό σω­λή­να α­ναρ­ρο­φά­ται πρό­σφα­το αί­μα που α­να­πα­ρά­γε­ται συ­νε­χώς και δεν α­ραιώ­νει με τις πλύ­σεις ή ό­ταν η αι­μορ­ραγί­α εκ­δη­λώ­νε­ται με αι­μα­τέ­με­ση, τό­τε πο­λύ πι­θα­νόν υ­πάρ­χει ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α. Στην πε­ρί­πτω­ση αυ­τή εν­δεί­κνυ­ται η ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση, ε­φό­σον φυσι­κά ο α­σθε­νής εί­ναι αι­μο­δυ­να­μι­κά στα­θε­ρός.

Στον α­σθε­νή που βρί­σκε­ται σε κα­τά­στα­ση ο­λι­γαι­μι­κής κα­τα­πληξί­ας, ε­φαρ­μό­ζο­νται με προ­τε­ραιό­τη­τα τα μέ­τρα α­να­ζω­ο­γό­νη­σης των ζω­τι­κών λει­τουρ­γιών με ε­ντα­τι­κό ρυθ­μό. Ε­πί μη α­να­τά­ξε­ως της κα­τα­πλη­ξί­ας, ο α­σθενής υ­πο­βάλ­λε­ται σε ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση, μέ­σα στη μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θε­ραπεί­ας ή στο χώ­ρο του χει­ρουρ­γεί­ου, υ­πό γε­νι­κή α­ναι­σθη­σί­α, ι­διαί­τε­ρα ό­ταν α­πο­βάλ­λει με τους ε­με­τούς με­γά­λη πο­σό­τη­τα αί­μα­τος. Με τον τρό­πο αυ­τό, ε­λαχι­στο­ποιεί­ται ο κίν­δυ­νος της πνευ­μο­νι­κής εισ­ρό­φη­σης και υ­πο­βάλ­λε­ται άμε­σα σε χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, ε­φό­σον η αι­μορ­ρα­γί­α δεν ε­πι­σχε­θεί α­πο­τε­λεσμα­τι­κά με εν­δο­σκο­πι­κό τρό­πο.

Ε­φό­σον α­πό το ρι­νο­γα­στρι­κό σω­λή­να α­ναρ­ρο­φά­ται κα­φε­ο­ει­δές αλλοιω­μέ­νο αί­μα ή το αι­μορ­ρα­γι­κό α­πό­πλυ­μα α­ραιώ­νει με τις πλύ­σεις και δεν α­να­νε­ώ­νε­ται, τό­τε η αι­μορ­ρα­γί­α κα­τά με­γά­λη πι­θα­νό­τη­τα έ­χει στα­μα­τή­σει. Ο α­σθε­νής υ­πο­βάλ­λε­ται σε πρώ­ι­μη εν­δο­σκό­πη­ση, μέ­σα στο ε­πό­με­νο 24ω­ρο, α­φού δια­σφα­λι­σθούν οι ι­δε­ώ­δεις συν­θή­κες για την υ­λο­ποί­η­ση της ε­ξέ­τα­σης. Α­ποφεύ­γε­ται κα­τά κα­νό­να η εν­δο­σκό­πη­ση κα­τά τη διάρ­κεια της νύ­χτας, λό­γω της απου­σί­ας του ε­ξει­δι­κευ­μέ­νου πα­ρα­ϊ­α­τρι­κού και νο­ση­λευ­τι­κού προ­σω­πι­κού. Στην κα­τη­γο­ρί­α αυ­τή των α­σθε­νών ε­πι­τε­λεί­ται ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση, ό­ταν:

1.  ο α­σθε­νής εί­ναι η­πα­το­πα­θής

2.  υ­πάρ­χει υ­πό­νοια κιρ­σορ­ρα­γί­ας ε­πί ε­δά­φους γνω­στής πυλαί­ας υ­πέρ­τα­σης

3.  υ­πάρ­χει υ­πο­ψί­α α­ορ­το­ε­ντε­ρι­κού συ­ριγ­γί­ου και

4.  ό­ταν προ­κύ­πτει υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας με­τά την αρ­χική στα­θε­ρο­ποί­η­ση.

Η εν­δο­σκό­πη­ση που γί­νε­ται για τη διε­ρεύ­νη­ση μιας αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό το πε­πτι­κό σύ­στη­μα πρέ­πει να ο­λο­κλη­ρώ­νε­ται στη μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θερα­πεί­ας ή στην εν­δο­σκο­πι­κή μο­νά­δα, ό­που δια­σφα­λί­ζο­νται οι κα­λύ­τε­ρες συνθή­κες και προ­ϋ­πο­θέ­σεις για μί­α α­σφα­λή και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή δια­γνω­στι­κή και θε­ρα­πευ­τι­κή ια­τρι­κή πρά­ξη.

Η φαρ­μα­κευ­τι­κή προ­ε­τοι­μα­σί­α πρέ­πει να γί­νε­ται με ι­διαί­τε­ρη προ­σο­χή και πε­ρί­σκε­ψη, ε­πει­δή οι α­σθε­νείς εί­ναι υ­πο­τα­σι­κοί και η χο­ρή­γηση η­ρε­μι­στι­κών (μι­δα­ζο­λά­μη) ή α­ναλ­γη­τι­κών (πε­θι­δί­νη), α­κό­μα και σε μι­κρές δόσεις, εν­δέ­χε­ται να ο­δη­γή­σει σε ε­πι­δεί­νω­ση των αι­μο­δυ­να­μι­κών πα­ρα­μέ­τρων και α­πο­διορ­γά­νω­ση της συ­νο­λι­κής κα­τά­στα­σης του ορ­γα­νι­σμού. Ε­πι­πλέ­ον, ο κίν­δυ­νος της εισ­ρό­φη­σης αι­μορ­ρα­γι­κών ε­με­σμά­των εί­ναι με­γα­λύ­τε­ρος, λό­γω της κα­τα­στο­λής του α­σθε­νούς.

 

Όρ­γα­να

 

Δεν εί­ναι πά­ντα εύ­κο­λο να ε­κτι­μη­θεί α­πό την αρ­χή η ε­πι­λο­γή του πιο κα­τάλ­λη­λου εν­δο­σκο­πί­ου, σε μί­α δε­δο­μέ­νη πε­ρί­πτω­ση. Στον α­σθε­νή με αι­μορ­ρα­γί­α, ο εν­δο­σκό­πος προ­ε­τοι­μά­ζε­ται και λαμ­βά­νει τα α­πα­ραί­τη­τα μέ­τρα, σαν να ε­πρό­κει­το για τη χει­ρό­τε­ρη πε­ρί­πτω­ση, δη­λα­δή τη μα­ζι­κή αι­μορ­ραγί­α. Γε­νι­κά, προ­τι­μώ­νται τα ευ­ρυ­κά­να­λα εν­δο­σκό­πια (κα­νά­λι ερ­γα­σί­ας > 3,5 mm) ή τα όρ­γα­να ε­κεί­να που έ­χουν δύ­ο κα­νά­λια ερ­γα­σί­ας, το κα­θέ­να με διά­με­τρο 2,8 mm. Το δι­πλο­κά­να­λο εν­δο­σκό­πιο πα­ρέ­χει το πλε­ο­νέ­κτη­μα, με το έ­να κα­νά­λι να γί­νεται η α­ναρ­ρό­φη­ση και με το άλ­λο η θε­ρα­πεί­α.

Τα σύγ­χρο­να βι­ντε­ο­εν­δο­σκό­πια δεν χρη­σι­μο­ποιού­νται τό­σο ευρέ­ως στις αι­μορ­ρα­γί­ες ό­σο τα κλα­σι­κά ι­νο­εν­δο­σκό­πια, ε­πει­δή η με­τα­φο­ρά τους έ­ξω α­πό την εν­δο­σκο­πι­κή μο­νά­δα, στη μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας και στο χώ­ρο του χει­ρουρ­γεί­ου, εί­ναι ι­διαί­τε­ρα δύ­σκο­λη. Σε ει­δι­κές κα­τα­στά­σεις, ό­πως στη στέ­νω­ση του πε­πτι­κού σω­λή­να, προ­τι­μώ­νται τα λε­πτά εν­δο­σκό­πια που έ­χουν μι­κρό­τε­ρη διά­με­τρο. Για τις σπά­νιες πε­ρι­πτώ­σεις της αι­μο­χο­λί­ας, ο έ­λεγ­χος γί­νε­ται με δω­δε­κα­δα­κτυ­λο­σκό­πιο πλα­γί­ας ό­ρα­σης.

Η διά­θε­ση για ά­με­ση χρή­ση συ­μπλη­ρω­μα­τι­κών ε­ξαρ­τη­μά­των και βο­η­θη­τι­κών ορ­γά­νων εί­ναι ου­σιώ­δους ση­μα­σί­ας για τη διά­γνω­ση και τη θε­ραπεί­α των αι­μορ­ρα­γιών α­πό πε­πτι­κά έλ­κη. Ο εν­δο­σκό­πος πρέ­πει να εί­ναι προ­ετοι­μα­σμέ­νος, πα­ράλ­λη­λα με τη δια­γνω­στι­κή πρά­ξη, να ε­φαρ­μό­σει και τη θε­ραπευ­τι­κή α­γω­γή. Εί­ναι ορ­θό να προ­βαί­νει σε ά­με­ση ε­πί­σχε­ση μιας ε­νερ­γού αιμορ­ρα­γί­ας, εί­τε αυ­τή ο­φεί­λε­ται σε έλ­κος εί­τε σε κά­ποια άλ­λη αι­τί­α.

Οι λα­βί­δες βιο­ψί­ας χρη­σι­μο­ποιού­νται για τη λή­ψη βιο­πτι­κού υλι­κού πριν α­πό την εν­δο­σκο­πι­κή θε­ρα­πεί­α, αν και η τα­κτι­κή αυ­τή α­πο­φεύ­γεται στην ο­ξεί­α φά­ση, και για την α­φαί­ρε­ση κά­ποιου θρόμ­βου α­πό την ελ­κω­τι­κή βλά­βη, προ­κει­μέ­νου να γί­νει εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση.

Με το κα­λά­θι α­φαί­ρε­σης λί­θων α­πό τα χο­λη­φό­ρα (Dormia Basket), α­φαι­ρού­νται οι θρόμ­βοι α­πό το στο­μά­χι.

Με ει­δι­κές συ­σκευές, που συν­δέ­ο­νται με το κα­νά­λι ερ­γα­σί­ας, χορη­γεί­ται υ­πό έ­λεγ­χο νε­ρό με πί­ε­ση στο στο­μά­χι, για την α­πό­πλυ­ση του βλεν­νο­γό­νου και την ευ­κρι­νή ό­ρα­ση σε ό­λη την ε­πι­φά­νεια του στο­μά­χου.

 

Α­ντεν­δεί­ξεις

 

Στον α­σθε­νή με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό, ο ο­ποί­ος βρί­σκε­ται σε κα­τά­στα­ση ο­λι­γαι­μι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας, α­πό­λυ­τη προ­τε­ραιό­τη­τα απο­τε­λεί η ε­φαρ­μο­γή μέ­τρων ε­ντα­τι­κής α­να­ζω­ο­γό­νη­σης των ζω­τι­κών λει­τουργιών του, στη μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας (Πίν. 2). Μό­λις ο α­σθε­νής κα­τα­στεί αι­μο­δυ­να­μι­κά στα­θε­ρός, υ­πο­βάλ­λε­ται σε εν­δο­σκο­πι­κό έ­λεγ­χο.

Βα­σι­κή α­ντέν­δει­ξη για εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση εί­ναι η α­δυ­ναμί­α προ­σέγ­γι­σης της αι­μορ­ρα­γού­σας βλά­βης με το εύ­κα­μπτο εν­δο­σκό­πιο. Για πα­ρά­δειγ­μα, σε έ­να αι­μορ­ρα­γούν χρό­νιο έλ­κος του βολ­βού, που έ­χει προ­κα­λέσει πα­ρα­μόρ­φω­ση και ση­μα­ντι­κή στέ­νω­ση του αυ­λού, συ­χνά προ­κύ­πτει δυ­σκο­λία ά­με­σης εν­δο­σκο­πι­κής προ­σέγ­γι­σης του αι­μορ­ρα­γού­ντος αγ­γεί­ου. Α­πο­τε­λεί πράγ­μα­τι ε­πι­ζή­μια α­πώ­λεια πο­λύ­τι­μου χρό­νου, η ε­πί­μο­νη προ­σπά­θεια υ­περκε­ρα­σμού α­νυ­πέρ­βλη­των ε­μπο­δί­ων, ε­φό­σον ο α­σθε­νής μπο­ρεί να α­ντι­με­τω­πισθεί με α­σφά­λεια και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα με χει­ρουρ­γι­κό τρό­πο.

Η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση δεν πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποιεί­ται ως η μό­νη μέ­θο­δος σε α­σθε­νείς μι­κρού εγ­χει­ρη­τι­κού κιν­δύ­νου, στους ο­ποί­ους η αι­μορ­ρα­γί­α α­πο­τε­λεί την εκ­δή­λω­ση μιας υ­πο­κεί­με­νης νό­σου, η ο­ποί­α διορ­θώνε­ται α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά και ο­ρι­στι­κά με χει­ρουρ­γι­κό τρό­πο. Για πα­ρά­δειγ­μα, έ­νας υ­γι­ής κα­τά τα άλ­λα α­σθε­νής, ο ο­ποί­ος πά­σχει α­πό χρό­νιο πε­πτι­κό έλ­κος, αν­θι­στά­με­νο στη συ­ντη­ρη­τι­κή φαρ­μα­κευ­τι­κή α­γω­γή, και ο ο­ποί­ος προ­σέρ­χεται με ε­νερ­γό αι­μορ­ρα­γί­α, εί­ναι προ­τι­μό­τε­ρο να α­ντι­με­τω­πί­ζε­ται χει­ρουρ­γι­κά. Στην προ­κει­μέ­νη πε­ρί­πτω­ση, η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση έ­χει θέ­ση μό­νο για την α­πο­φυ­γή της ε­πεί­γου­σας χει­ρουρ­γι­κής ε­πέμ­βα­σης και τη με­τά­θε­σή της σε με­τα­γε­νέ­στε­ρο χρό­νο, υ­πό κα­λύ­τε­ρες συν­θή­κες. Πα­ρο­μοί­ως, σε α­σθε­νή με γνω­στό εκ προ­οι­μί­ου σύν­δρο­μο Zollinger-Ellison και αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος, α­ποφεύ­γε­ται η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση, για­τί πο­λύ σύ­ντο­μα η υ­πο­κεί­με­νη νό­σος θα προ­κα­λέ­σει ε­πα­νεμ­φά­νι­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας.

Σε με­γά­λη σφύ­ζου­σα αρ­τη­ρια­κή αι­μορ­ρα­γί­α, το αί­μα α­να­πα­ρά­γεται με τα­χύ ρυθ­μό πα­ρά τη χρή­ση ι­σχυ­ρής α­ναρ­ρό­φη­σης. Σχη­μα­τί­ζε­ται λί­μνη αί­μα­τος, η ο­ποί­α πα­ρε­μπο­δί­ζει την ευ­κρι­νή ό­ρα­ση στην πε­ριο­χή της βλά­βης (Εικ. 1). Η υ­πέρ­με­τρη ε­πι­μο­νή για εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση ο­δη­γεί σε α­πώ­λεια πο­λύ­τι­μου χρό­νου και εκ­θέ­τει τον α­σθε­νή στο σο­βα­ρό κίν­δυ­νο της ε­ξαι­μά­τωσης και της εισ­ρό­φη­σης. Η πρώ­ι­μη χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση α­πο­τε­λεί την κα­λύ­τερη λύ­ση για το συ­γκε­κρι­μέ­νο α­σθε­νή.

Στους α­σθε­νείς υ­ψη­λού εγ­χει­ρη­τι­κού κιν­δύ­νου, η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση α­πο­τε­λεί μί­α δό­κι­μη ε­ναλ­λα­κτι­κή λύ­ση για την ε­πί­σχε­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας που προ­έρ­χε­ται α­πό έλ­κος. Για μια τέ­τοια προ­σπά­θεια, ο εν­δο­σκό­πος πρέ­πει να δια­θέ­τει ε­παρ­κή ε­μπει­ρί­α, προ­κει­μέ­νου να ε­κτι­μά σω­στά την α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα της με­θό­δου και, ε­πί α­πο­τυ­χί­ας, να τερ­μα­τί­ζει την εξέ­τα­ση στην κα­τάλ­λη­λη στιγ­μή. Οι ε­πί­μο­νες, α­νε­πι­τυ­χείς και ά­στο­χες προ­σπάθειες δεν ο­δη­γούν μό­νο σε α­πώ­λεια πο­λύ­τι­μου χρό­νου, αλ­λά συ­χνά α­πο­τε­λούν και αι­τί­α πρό­κλη­σης σο­βα­ρών ε­πι­πλο­κών, ό­πως για πα­ρά­δειγ­μα της διά­τρη­σης.

Η χει­ρουρ­γι­κή θνη­τό­τη­τα εν­δε­χο­μέ­νως να εί­ναι υ­ψη­λή, αλ­λά γίνε­ται ση­μα­ντι­κά υ­ψη­λό­τε­ρη για ε­πι­πλο­κή που προ­κλή­θη­κε α­πό την εν­δο­σκό­πηση.

 

Προ­γνω­στι­κά ευ­ρή­μα­τα α­πό την Εν­δοσκό­πη­ση

 

Η αι­μορ­ρα­γί­α του α­νώ­τε­ρου πε­πτι­κού α­πό έλ­κη ε­πι­μέ­νει ή υ­ποτρο­πιά­ζει σε πο­σο­στό 20% των α­σθε­νών, συ­νή­θως μέ­σα στις 3 πρώ­τες η­μέ­ρες της νο­ση­λεί­ας.[7] Η υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό έλ­κος υ­πο­ση­μαί­νε­ται με την εκ­δή­λω­ση αι­μα­τέ­με­σης, την πτώ­ση της συ­στο­λι­κής ή δια­στο­λι­κής πί­ε­σης > 20 mm Hg, την αύ­ξη­ση της καρ­δια­κής συ­χνό­τη­τας > 20 σφύ­ξεις/λε­πτό για του­λά­χι­στον 10 λεπτά, την πτώ­ση της τι­μής της αι­μο­σφαι­ρί­νης > 2 gr/ml στο 24ω­ρο, ή με την α­νά­γκη για χο­ρή­γη­ση > 2 U αί­μα­τος στο 24ω­ρο.

Η θνη­τό­τη­τα στην ο­μά­δα των α­σθε­νών που ε­πι­μέ­νουν να αι­μορ­ραγούν εί­ναι ση­μα­ντι­κά με­γα­λύ­τε­ρη και μπο­ρεί να φθά­σει μέ­χρι το 37% των α­σθε­νών.[8,9] Α­πό την αρ­χή κα­τα­βάλ­λε­ται προ­σπά­θεια να α­να­γνω­ρι­σθούν οι α­σθε­νείς υ­ψη­λού κιν­δύ­νου ε­ξα­κο­λού­θη­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας, με σκο­πό να ε­φαρ­μο­στεί έ­γκαι­ρα μί­α α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή θε­ρα­πεί­α, η ο­ποί­α εν­δέ­χε­ται να εί­ναι εν­δο­σκοπι­κή ή χει­ρουρ­γι­κή.

Α­να­ντίρ­ρη­τα, η εν­δο­σκό­πη­ση πα­ρέ­χει τις πιο χρή­σι­μες και α­ξιό­πι­στες προγνω­στι­κές πλη­ρο­φο­ρί­ες. Τα εν­δο­σκο­πι­κά ευ­ρή­μα­τα κα­θο­ρί­ζουν με α­σφά­λεια σε ποιους α­σθε­νείς εν­δεί­κνυ­ται η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση και σε ποιους επι­βάλ­λε­ται η πρώ­ι­μη χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση. Τα μεί­ζο­να προ­γνω­στι­κά κρι­τήρια κα­θο­ρί­ζο­νται α­πό τα εν­δο­σκο­πι­κά στίγ­μα­τα[8], το μέ­γε­θος του έλ­κους[10] και τη θέ­ση του (Πίν. 3). [11]

Οι α­σθε­νείς που έ­χουν έλ­κος με διά­με­τρο με­γα­λύ­τε­ρη α­πό 1 έ­ως 2 cm, πα­ρου­σιάζουν με­γά­λο κίν­δυ­νο υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό το αν ε­πι­χει­ρεί­ται εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση ή ό­χι.[10] Το εν­δε­χό­με­νο της υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι υ­ψη­λό σε ο­ρι­σμέ­νες θέ­σεις του έλ­κους, προ­φα­νώς λό­γω διά­βρω­σης με­γά­λου δια­με­τρή­μα­τος αγ­γεί­ου. [21] Συ­γκε­κρι­μέ­να, το έλ­κος στο ο­πί­σθιο τοί­χω­μα του βολ­βού εν­δέ­χε­ται να δια­βρώ­σει το στέ­λε­χος της γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κής αρ­τη­ρί­ας, ε­νώ το γα­στρι­κό έλ­κος, ψη­λά στην κά­θε­τη μοίρα του ε­λάσ­σο­νος τό­ξου, μπο­ρεί να δια­βρώ­σει την α­ρι­στε­ρή γα­στρι­κή αρ­τη­ρί­α. Ο κίν­δυ­νος της υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας σ’έ­να έλ­κος με ο­ρα­τό αγ­γεί­ο στο ο­πί­σθιο τοί­χω­μα του βολ­βού ή στο έ­λασ­σον τό­ξο, α­νέρ­χε­ται σε 78%.[11]

Η πιο α­πο­δε­κτή τα­ξι­νό­μη­ση των εν­δο­σκο­πι­κών στιγ­μά­των με την ευ­ρύ­τε­ρη χρή­ση στην τρέ­χου­σα κλι­νι­κή πρά­ξη, εί­ναι ε­κεί­νη που προ­τά­θη­κε α­πό τον Forrest και άλ­λους (Πί­να­κας 4). [13]

Α­πό με­γά­λες σει­ρές κλι­νι­κών με­λε­τών έ­χει κα­τα­δει­χθεί ό­τι ο επι­κολ­λη­μέ­νος θρόμ­βος, το ο­ρα­τό αγ­γεί­ο στον πυθ­μέ­να του έλ­κους και η ή­δη ενερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α, α­πο­τε­λούν τους πιο ση­μα­ντι­κούς και α­ξιό­πι­στους πα­ράγο­ντες που προ­δι­κά­ζουν αυ­ξη­μέ­νη πι­θα­νό­τη­τα για υ­πο­τρο­πή ή πε­ραι­τέ­ρω επι­μο­νή της αι­μορ­ρα­γί­ας, η ο­ποί­α ο­δη­γεί σε αυ­ξη­μέ­νη νο­ση­ρό­τη­τα και θνη­τό­τητα.[14] Γι` αυ­τό το λό­γο, στις πε­ρι­πτώ­σεις αυ­τές εν­δεί­κνυ­ται, του­λά­χι­στον σε πρώ­τη φά­ση, η ε­φαρ­μο­γή των εν­δο­σκο­πι­κών αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων. [15,16]

Στις αι­μορ­ρα­γί­ες του α­νώ­τε­ρου πε­πτι­κού, το πιο συ­χνό εν­δο­σκοπι­κό εύ­ρη­μα εί­ναι το έλ­κος με καθα­ρό πυθ­μέ­να (Forrest III) και χω­ρίς εν­δο­σκοπι­κά στίγ­μα­τα (50% των α­σθε­νών). Ο κίν­δυ­νος υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας στους ασθε­νείς αυ­τούς εί­ναι μι­κρός, πε­ρί­που 5%[8] και γι` αυ­τό δεν α­παι­τεί­ται εν­δοσκο­πι­κή αι­μό­στα­ση. Ε­άν οι α­σθε­νείς εί­ναι νέ­οι και αι­μο­δυ­να­μι­κά στα­θε­ροί, δύ­να­νται να ε­γκα­τα­λεί­ψουν το νο­σο­κο­μεί­ο με α­σφά­λεια, την ί­δια η­μέ­ρα.

Έλ­κη στα ο­ποί­α υ­πάρ­χει κόκ­κι­νη ή μαύ­ρη διάστι­ξη του πυθμέ­να α­πό αι­μα­τί­νη (Forrest Ι­Ιγ), α­νευ­ρί­σκο­νται σε 20% των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α από το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό. Ο κίν­δυ­νος υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας στην ο­μά­δα αυτή των α­σθε­νών εί­ναι μι­κρός και α­νέρ­χε­ται σε πο­σο­στό κά­τω α­πό 10%.[8]

Ε­πι­κολ­λη­μέ­νος θρόμ­βος στον πυθ­μέ­να (Forrest IΙβ) α­νευ­ρί­σκε­ται σε α­να­λο­γί­α 15% έ­ως 20% των αι­μορ­ρα­γού­ντων ελ­κών. Ο κίν­δυ­νος υ­πο­τρο­πής της αι­μορρα­γί­ας α­νέρ­χε­ται πε­ρί­που σε 30%, ε­άν δεν γί­νει κα­μί­α θε­ρα­πευ­τι­κή πα­ρέμ­βα­ση.[17,18] Ο κίν­δυ­νος αυ­τός ε­λα­χι­στο­ποιεί­ται, ε­φό­σον γί­νει εν­δο­σκο­πι­κή θε­ραπεί­α, η ο­ποί­α υ­πο­χρε­ω­τι­κά συ­νε­πά­γε­ται και την α­πο­μά­κρυν­ση του θρόμ­βου.[18]

Η α­πο­μά­κρυν­ση ό­μως του θρόμ­βου ε­νέ­χει τον κίν­δυ­νο ε­πα­νεμ­φάνι­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας και γι` αυ­τό το λό­γο, ε­πι­χει­ρεί­ται μό­νο ό­ταν εί­ναι εφι­κτή η ε­φαρ­μο­γή των εν­δο­σκο­πι­κών αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων. Α­πό τους πε­ρισ­σό­τε­ρους ε­ρευ­νη­τές προ­τεί­νε­ται αρ­χι­κά η εν­δο­ϊ­στι­κή έγ­χυ­ση με βε­λό­νη α­ραιού δια­λύ­μα­τος α­δρε­να­λί­νης (1:100.000) στο κέ­ντρο και στην πε­ρι­φέ­ρεια του έλ­κους. Στη συ­νέ­χεια, α­φαι­ρεί­ται ο θρόμ­βος.[19] Η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση συ­μπληρώ­νε­ται με θερ­μι­κή καυ­τη­ρί­α­ση του πυθ­μέ­να του έλ­κους.

Ο­ρα­τό αγ­γεί­ο (Forrest Ι­Ια) α­νευ­ρί­σκε­ται σε πο­σο­στό 20% των πε­πτι­κών ελ­κών που έ­χουν αι­μορ­ρα­γή­σει. Σε α­να­λο­γί­α 40-50% των ελ­κών αυ­τών, πα­ρα­τη­ρεί­ται υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας, ε­φό­σον δεν γί­νει εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση.[8] Η α­να­γνώ­ρι­ση ο­ρα­τού αγ­γεί­ου στον πυθ­μέ­να του έλ­κους α­πο­τε­λεί α­πό­λυ­τη έν­δει­ξη για ε­φαρ­μο­γή εν­δο­σκο­πι­κής αι­μο­στα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας, με σκο­πό την πρόλη­ψη της υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας.

Σε α­σθε­νείς με αι­μορ­ρα­γί­α του α­νώ­τε­ρου πε­πτι­κού α­πό έλ­κη, με την εν­δο­σκό­πη­ση α­νευ­ρί­σκε­ται ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α (Forrest I) σε πο­σο­στό 15%. Το ενδε­χό­με­νο ε­πι­μο­νής της αι­μορ­ρα­γί­ας α­νέρ­χε­ται σε πο­σο­στό 50% των α­σθε­νών.[8] Ό­ταν υ­πάρ­χει ε­νερ­γός φλε­βι­κή αι­μορ­ρα­γί­α (Forrest Iβ), υ­πο­λο­γί­ζε­ται ό­τι θα α­παιτη­θεί ε­πεί­γου­σα χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση σε πο­σο­στό 29% των α­σθε­νών, ε­νώ ό­ταν η αι­μορ­ρα­γί­α εί­ναι σφύ­ζου­σα-αρ­τη­ρια­κή (Forrest Iα), το πο­σο­στό αυ­τό α­νέρ­χε­ται σε 70%. Με βά­ση τα δε­δο­μέ­να αυ­τά, η ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α α­πό τον κρα­τή­ρα ε­νός έλ­κους α­πο­τε­λεί α­πό­λυ­τη έν­δει­ξη για ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκο­πι­κή αι­μο­στα­τι­κή θερα­πεί­α. Ε­πί α­στο­χί­ας της εν­δο­σκο­πι­κής αι­μό­στα­σης, ο α­σθε­νής ο­δη­γεί­ται έ­γκαι­ρα στο χει­ρουρ­γεί­ο.

Τα εν­δο­σκο­πι­κά στίγ­μα­τα α­ντι­προ­σω­πεύ­ουν δια­φο­ρε­τι­κές φά­σεις στη φυ­σι­κή ε­ξέ­λι­ξη του αι­μορ­ρα­γού­ντος αγ­γεί­ου. Η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό έλ­κος προ­κύ­πτει ό­ταν δια­βρω­θεί το τοί­χω­μα του αγ­γεί­ου που βρί­σκε­ται στον πυθ­μέ­να του έλ­κους. Στην πλειο­ψη­φί­α των πε­ρι­πτώ­σε­ων, το δια­βρω­μέ­νο αγ­γεί­ο είναι με­σαί­ου με­γέ­θους και βρί­σκε­ται στον υ­πο­βλεν­νο­γό­νιο χι­τώ­να. Η βα­ρύ­τητα της αι­μορ­ρα­γί­ας, η ε­ξέ­λι­ξη και το εν­δε­χό­με­νο της υ­πο­τρο­πής της, συ­ναρ­τώ­νται με τη διά­με­τρο και το μέ­γε­θος του δια­βρω­θέ­ντος αγ­γεί­ου.

Με το εν­δο­σκο­πι­κό υ­πε­ρη­χο­γρά­φη­μα πα­ρέ­χε­ται σή­με­ρα η δυ­να­τό­τη­τα να ε­κτι­μη­θεί το μέ­γε­θος του αγ­γεί­ου που βρί­σκε­ται στον πυθ­μέ­να του έλ­κους. Με Doppler υ­πε­ρη­χο­γρά­φη­μα προ­σμε­τρεί­ται με α­κρί­βεια η αι­μα­τι­κή ρο­ή μέ­σα στο αγ­γεί­ο αυ­τό. Έ­τσι, η σύγ­χρο­νη τε­χνο­λο­γί­α μάς ε­πι­τρέ­πει, πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό κά­θε άλ­λη φο­ρά, να υ­πο­λο­γί­σου­με με α­ντι­κει­με­νι­κό τρό­πο τον κίν­δυ­νο της υ­πο­τροπής της αι­μορ­ρα­γί­ας και να προ­βού­με έ­γκαι­ρα στην ε­πι­λο­γή της πιο κα­τάλ­ληλης θε­ρα­πευ­τι­κής α­γω­γής.

Αυ­τό­μα­τη αι­μό­στα­ση προ­κύ­πτει ό­ταν η ο­πή στο αγ­γεί­ο ε­πι­πω­μα­τί­ζε­ται πρόσκαι­ρα α­πό θρόμ­βο αί­μα­τος. Ο θρόμ­βος αυ­τός εν­δέ­χε­ται να μεί­νει ε­πι­κολ­λημέ­νος και με το πέ­ρα­σμα του χρό­νου να ορ­γα­νω­θεί. Στο με­τα­ξύ, η βά­ση του έλ­κους και το υ­πο­κεί­με­νο αγ­γεί­ο ε­πι­κα­λύ­πτο­νται με ι­νι­κή και έ­τσι α­πο­τρέ­πε­ται ο­ρι­στι­κά ο κίν­δυ­νος της ε­πα­νεμ­φά­νι­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας. Οι μη­χα­νι­σμοί αυ­τοί α­παι­τούν πε­ρί­που 72 ώ­ρες.[14,20] Η υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας συμ­βαί­νει, όταν ο θρόμ­βος α­πο­πί­πτει ή λύ­ε­ται πρό­ω­ρα.

 

Kλι­νι­κοί προ­γνω­στι­κοί πα­ρά­γο­ντες

 

            Το εν­δε­χό­με­νο της υ­πο­τρο­πής ή της ε­πι­μο­νής μιας αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό έλ­κος προσ­διο­ρί­ζε­ται, ε­κτός των άλ­λων, και από ο­ρι­σμέ­νες κλι­νι­κές πα­ρα­μέ­τρους (Πί­να­κας 5).

Έ­χει πα­ρα­τη­ρη­θεί ό­τι οι α­σθε­νείς η­λι­κί­ας ά­νω των 60 ε­τών πα­ρου­σιά­ζουν με­γα­λύ­τε­ρη θνη­τό­τη­τα σε σχέ­ση με τους α­σθε­νείς μι­κρό­τε­ρης η­λι­κί­ας, ακόμα και ό­ταν τύ­χουν της ί­διας α­ντι­με­τώ­πι­σης. Η θνητό­τη­τα στις διά­φο­ρες κλι­νι­κές σει­ρές κυ­μαί­νε­ται από 0,4-1% για α­σθε­νείς κά­τω των 60 ε­τών και α­πό 7-25% για α­σθε­νείς ά­νω των 60 ε­τών. Οι κυ­ριό­τε­ροι λό­γοι εί­ναι η αρ­τη­ριο­σκλή­ρυν­ση και τα συ­μπαρομαρ­τού­ντα νο­σή­μα­τα α­πό τα άλ­λα συ­στήμα­τα.

Με­γά­λες κλι­νι­κές σει­ρές κα­τα­δει­κνύ­ουν ό­τι οι αι­μορ­ρα­γί­ες που εκ­δη­λώ­νο­νται με αι­μα­τέ­με­ση έ­χουν χει­ρό­τε­ρη πρό­γνω­ση. Δυ­σοί­ω­νο προ­γνω­στι­κό πα­ρά­γο­ντα α­πο­τε­λεί ε­πί­σης η α­πο­βο­λή ζω­η­ρού κόκ­κι­νου αί­μα­τος α­πό το ρι­νο­γα­στρι­κό σω­λή­να.

Η κα­τα­πλη­ξί­α σε α­σθε­νή με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό υ­πο­δη­λώ­νει συ­νή­θως μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, η ο­ποί­α κα­τά πά­σα πι­θα­νό­τη­τα εί­ναι ε­νερ­γός. Η θνη­τό­τη­τα στις πε­ρι­πτώ­σεις αυ­τές φθά­νει μέ­χρι και σε πο­σο­στό 48%. Η πρό­γνω­ση του α­σθε­νούς κα­θο­ρί­ζε­ται ε­πί­σης α­πό τον ό­γκο του α­πο­λε­σθέντος αί­μα­τος, ο ο­ποί­ος προ­σμε­τρεί­ται α­πό την τι­μή του αι­μα­το­κρί­τη, της αιμο­σφαι­ρί­νης και το πο­σό του με­ταγ­γι­σθέ­ντος αί­μα­τος που α­παι­τεί­ται για να δια­τη­ρη­θεί ο α­σθε­νής σε κα­τά­στα­ση αι­μο­δυ­να­μι­κής ι­σορ­ρο­πί­ας. Τι­μή του Ht £ 20% ή της Hb £ 8 gr και με­τάγ­γι­ση αί­μα­τος με πε­ρισ­σό­τε­ρες α­πό 5 μο­νά­δες στο 24ω­ρο, α­πο­τε­λούν ι­διαί­τε­ρα κα­κούς προ­γνωστι­κούς δεί­κτες και συ­νο­δεύ­ο­νται με θνη­τό­τη­τα που προ­σεγ­γί­ζει το 40%.

Η θνη­τό­τη­τα αυ­ξά­νε­ται ση­μα­ντι­κά, ό­ταν συ­νυ­πάρ­χουν και άλ­λες πα­θή­σεις, ό­πως καρ­διο­α­να­πνευ­στι­κά νο­σή­μα­τα, σακ­χα­ρώ­δης δια­βή­της, δια­ταρα­χές πη­κτι­κό­τη­τας κ.ά. Σε α­σθε­νείς με 4 ή πε­ρισ­σό­τε­ρες συ­νυ­πάρ­χου­σες παθή­σεις, η θνη­τό­τη­τα φθά­νει το 71%.

 

Εν­δο­σκο­πι­κές μέ­θο­δοι αι­μό­στα­σης

 

Η έ­ντο­νη και ευ­ρεί­α πα­ρου­σί­α του εν­δο­σκό­που στην αι­μορ­ρα­γί­α α­πό τα πε­πτι­κά έλ­κη, με την ε­φαρ­μο­γή της εν­δο­σκό­πη­σης ό­χι μό­νο δια­γνω­στικά αλ­λά και θε­ρα­πευ­τι­κά, έ­δω­σε μί­α νέ­α διά­στα­ση στο κλι­νι­κό αυ­τό πρό­βλημα. Η αλ­μα­τώ­δης πρό­ο­δος στην ια­τρι­κή γνώ­ση και στην τε­χνο­λο­γί­α, η συ­μπλή­ρωση των γνώ­σε­ων του ια­τρού στην κα­τα­πλη­ξί­α και την α­ντι­με­τώ­πι­σή της, αλ­λά και στους πα­θο­φυ­σιο­λο­γι­κούς μη­χα­νι­σμούς της αι­μορ­ρα­γί­ας, ε­μπέ­δω­σαν την ι­δέ­α ό­τι ο α­σθε­νής που αι­μορ­ρα­γεί έ­χει α­νά­γκη α­πό ει­δι­κή νο­ση­λευ­τι­κή μο­νά­δα με κα­τάλ­λη­λη υ­πο­δο­μή, ει­δι­κή ο­μά­δα ια­τρών και νο­ση­λευ­τι­κού προ­σωπι­κού, με ε­ξει­δί­κευ­ση και προ­πα­ντός με α­μέ­ρι­στη συ­νερ­γα­σί­α. Εί­ναι κοι­νή πε­ποί­θη­ση ό­τι τό­τε μό­νο μπο­ρεί να υ­λο­ποι­η­θεί έ­γκαι­ρα η σω­στή α­ντι­με­τώ­πιση και τα α­πο­τε­λέ­σμα­τα συ­νε­χώς θα βελ­τιώ­νο­νται.

Μια με­γά­λη ποι­κι­λί­α εν­δο­σκο­πι­κών τε­χνι­κών και με­θό­δων χρησι­μο­ποιεί­ται ευ­ρέ­ως, εί­τε για να στα­μα­τή­σει μί­α ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α εί­τε για να α­πο­τρα­πεί ή και να ε­λατ­τω­θεί ο κίν­δυ­νος της υ­πο­τρο­πής μιας πρό­σφατης αι­μορ­ρα­γί­ας. Στην τρέ­χου­σα κλι­νι­κή πρά­ξη, οι εν­δο­σκο­πι­κές μέ­θο­δοι αιμό­στα­σης ε­φαρ­μό­ζο­νται στους α­σθε­νείς με ε­νερ­γό αι­μορ­ρα­γί­α κα­θώς και σ’εκεί­νους που θε­ω­ρού­νται ως α­σθε­νείς υ­ψη­λού κιν­δύ­νου για την ε­πα­νεμ­φά­νι­σή της, με­τά την προ­σω­ρι­νή ε­πί­σχε­ση.

Η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση εν­δέ­χε­ται να α­πο­τε­λεί τη μό­νη και ορι­στι­κή θε­ρα­πεί­α ή να εί­ναι υ­πο­βο­η­θη­τι­κή της χει­ρουρ­γι­κής θε­ρα­πεί­ας, υ­πό την έν­νοια ό­τι η αι­μορ­ρα­γί­α παύ­ει προ­σω­ρι­νά και ο α­σθε­νής ο­δη­γεί­ται στο χει­ρουρ­γεί­ο, προ­ε­τοι­μα­σμέ­νος και υ­πό α­σφα­λέ­στε­ρες συν­θή­κες, για μια πιο ρι­ζι­κή λύ­ση.

Για να εί­ναι α­πο­δε­κτή και να έ­χει κλι­νι­κή ε­φαρ­μο­γή μια εν­δο­σκο­πι­κή αι­μο­στα­τι­κή μέ­θο­δος, πρέ­πει να εκ­πλη­ρώ­νει ο­ρι­σμέ­νες προ­ϋ­πο­θέ­σεις, ό­πως: να εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή, α­σφα­λής, φο­ρη­τή, τε­χνι­κά εύ­κο­λη και φθη­νή. Η ε­πι­λο­γή της μί­ας με­θό­δου έ­να­ντι των άλ­λων ε­ξαρ­τά­ται προ­πά­ντων α­πό την εκ­παί­δευ­ση και την ε­μπει­ρί­α του εν­δο­σκό­που στη συ­γκε­κρι­μέ­νη μέ­θο­δο που ε­πι­λέ­γε­ται και α­πό τις δυ­να­τό­τη­τες που πα­ρέ­χο­νται σε τε­χνο­λο­γι­κό ε­ξο­πλι­σμό. Η τα­ξι­νό­μη­ση των εν­δο­σκο­πι­κών αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων φαί­νε­ται στον Πί­να­κα 6.

 

Ε­νέ­σεις δια­λυ­μά­των

 

            Η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση που υ­λο­ποιεί­ται με την εν­δο­ϊ­στι­κή έγ­χυ­ση δια­φό­ρων ου­σιών με κα­θε­τή­ρα που στην ά­κρη φέ­ρει βε­λό­νη, χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­κε για πρώ­τη φο­ρά το 1970 στην Ια­πω­νί­α και έ­κτο­τε δια­δό­θη­κε τα­χύ­τα­τα σε ό­λο τον κό­σμο (Εικ. 2). Σ’αυ­τό συ­νε­τέ­λε­σαν η ε­πι­τυ­χής ε­φαρ­μο­γή της σκλη­ροθε­ρα­πεί­ας στην α­ντι­με­τώ­πι­ση της κιρ­σορ­ρα­γί­ας και το γε­γο­νός ό­τι η μέ­θο­δος εί­ναι α­πλή στην ε­φαρ­μο­γή της και φθη­νή.

Οι μέ­θο­δοι που έ­χουν πε­ρι­γρα­φεί κα­τά και­ρούς δια­φέ­ρουν μό­νο ως προς το εί­δος της εγ­χε­ο­μέ­νης ου­σί­ας, ε­νώ η τε­χνι­κή της έγ­χυ­σης εί­ναι ίδια. Α­φού α­να­γνω­ρι­σθεί η ελ­κω­τι­κή βλά­βη, ε­πι­χει­ρεί­ται έγ­χυ­ση του σκλη­ρυ­ντι­κού δια­λύ­μα­τος σε 4 έ­ως 6 δια­φο­ρε­τι­κά ση­μεί­α στην πε­ρι­φέ­ρεια του έλ­κους. Όταν υ­πάρ­χει ε­νερ­γός αι­μορ­ρα­γί­α, γί­νε­ται συ­μπλη­ρω­μα­τι­κή έγ­χυ­ση σε έ­να ή δύ­ο ση­μεί­α στον πυθ­μέ­να του αι­μορ­ρα­γού­ντος έλ­κους (Εικ. 3).

Η χο­ρή­γη­ση της σκλη­ρυ­ντι­κής ου­σί­ας γί­νε­ται αρ­γά και α­πο­φεύγε­ται η έγ­χυ­ση βα­θιά στο τοί­χω­μα, για­τί έ­τσι με­γα­λώ­νει ο κίν­δυ­νος της διάτρη­σης. Η πο­σό­τη­τα της χο­ρη­γού­με­νης ου­σί­ας, τό­σο α­νά έγ­χυ­ση ό­σο και η συ­νολι­κή, ε­ξαρ­τά­ται α­πό το εί­δος της. Ε­άν η ελ­κω­τι­κή βλά­βη κα­λύ­πτε­ται α­πό θρόμ­βο αί­μα­τος, αυ­τός α­πο­μα­κρύ­νε­ται με κα­ταιω­νι­σμό νε­ρού ή με λα­βί­δα βιο­ψί­ας, α­φού προ­η­γου­μέ­νως έ­χουν γί­νει μί­α ή δύ­ο εγ­χύ­σεις στον πυθ­μέ­να του.

Τα ε­νέ­σι­μα δια­λύ­μα­τα εί­ναι σχε­δόν ί­δια μ’ε­κεί­να που χρη­σι­μοποιού­νται για τη σκλη­ρο­θε­ρα­πεί­α των γα­στρο­οι­σο­φα­γι­κών κιρ­σών. Τα συ­χνότε­ρα α­πό αυ­τά εί­ναι: η α­ραιω­μέ­νη α­δρε­να­λί­νη, η από­λυ­τη αλ­κο­ό­λη και το διά­λυ­μα της πο­λι­δο­κανόλης 1%.

Το α­ραιω­μέ­νο διά­λυ­μα της α­δρε­να­λί­νης (1: 10.000 ή 1: 20.000) εί­ναι η πιο δημο­φι­λής σε χρή­ση ου­σί­α. Ε­νί­ε­ται σε δό­σεις 0,5-2 ml και σε συ­νο­λι­κή πο­σό­τη­τα 10 ml. Η αι­μο­στα­τι­κή δρά­ση της α­δρε­να­λί­νης α­πο­δί­δε­ται:

1.  στην το­πι­κή αγ­γειο­σύ­σπα­ση των υ­πο­βλεν­νο­γό­νιων αγ­γεί­ων

2.  στην το­πι­κή μη­χα­νι­κή πί­ε­ση ε­πί του αγ­γεί­ου α­πό το προ­καλού­με­νο οί­δη­μα του πε­ρι­βάλ­λο­ντος βλεν­νο­γό­νου και

3.  στην το­πι­κή συσ­σώ­ρευ­ση των αι­μο­πε­τα­λί­ων που προ­ά­γουν την αι­μό­στα­ση.

Φαί­νε­ται ό­τι η δρά­ση της α­δρε­να­λί­νης εί­ναι το­πι­κή και δεν προκα­λεί σύ­σπα­ση των άλ­λων αγ­γεί­ων του σώ­μα­τος, υ­πέρ­τα­ση ή άλ­λες πα­ρε­νέρ­γειες. Πολ­λοί ε­ρευ­νη­τές, με­τά την αι­μό­στα­ση με α­δρε­να­λί­νη, συ­νι­στούν τη συ­μπλη­ρω­μα­τι­κή έγ­χυ­ση μιας σκλη­ρυ­ντι­κής ου­σί­ας, ό­πως εί­ναι η αλ­κο­ό­λη και η πο­λι­δο­κα­νό­λη.

Το διά­λυ­μα της αι­θυ­λι­κής αλ­κο­ό­λης 98% προ­κα­λεί α­φυ­δά­τω­ση, μονι­μο­ποί­η­ση των ι­στών, κα­θώς και θρόμ­βω­ση των μι­κρών υ­πο­βλεν­νο­γό­νιων αγ­γεί­ων, που ο­δη­γεί σε ι­σχαι­μι­κή νέ­κρω­ση του βλεν­νο­γό­νου.[21] Η έγ­χυ­ση γί­νε­ται σε 4 έ­ως 6 ση­μεί­α γύ­ρω α­πό το έλ­κος, σε δό­σεις 0,1-0,5 ml και στη βά­ση του έλ­κους, επί ε­νερ­γού αι­μορ­ρα­γί­ας. Η συ­νο­λι­κή πο­σό­τη­τα δεν πρέ­πει να υ­περ­βαί­νει τα 1-2 ml, για­τί προ­κα­λού­νται ε­κτε­τα­μέ­νες νε­κρώ­σεις, οι ο­ποί­ες εν­δέ­χε­ται να ο­δηγή­σουν σε διά­τρη­ση.[22,23]

Το διά­λυ­μα της πο­λι­δο­κα­νό­λης 1% προ­κα­λεί νέ­κρω­ση του βλεν­νογό­νου και του υ­πο­βλεν­νο­γό­νιου χι­τώ­να κα­θώς και έ­ντο­νη φλεγ­μο­νώ­δη α­ντίδρα­ση των ι­στών. Σε σύ­γκρι­ση με τις άλ­λες σκλη­ρυ­ντι­κές ου­σί­ες, προ­κα­λεί μικρό­τε­ρη νέ­κρω­ση και χο­ρη­γεί­ται με α­σφά­λεια. Χο­ρη­γεί­ται σε 3 έ­ως 5 δό­σεις των 0,5-1 ml γύ­ρω α­πό το έλ­κος και σε συ­νο­λι­κή πο­σό­τη­τα που δεν υ­περ­βαί­νει τα 5 ml.

Με την έ­νε­ση των δια­φό­ρων δια­λυ­μά­των, ε­πι­τυγ­χά­νε­ται τε­λι­κή επι­τυ­χής αι­μό­στα­ση σε πο­σο­στό 88-96% των α­σθε­νών. Η συ­χνό­τη­τα της ε­πα­ναι­μορ­ραγί­ας κυ­μαί­νε­ται α­πό 4% έ­ως 16% των α­σθε­νών. Σε σύ­γκρι­ση με τη συ­ντη­ρη­τι­κή α­γωγή, η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση που ε­πι­τυγ­χά­νε­ται με την έ­νε­ση δια­λυ­μά­των ε­λαττώ­νει το πο­σο­στό των υ­πο­τρο­πών των αι­μορ­ρα­γιών, τις α­νά­γκες για με­ταγ­γίσεις αί­μα­τος, το χρό­νο και το κό­στος νο­ση­λεί­ας κα­θώς και τον α­ριθ­μό των επει­γου­σών χει­ρουρ­γι­κών ε­πεμ­βά­σε­ων. Δεν φαί­νε­ται, ό­μως, ι­κα­νή να ε­πη­ρε­ά­ζει ση­μα­ντι­κά τη συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα των α­σθε­νών.

 

Το­πι­κές ου­σί­ες

 

Λό­γω της ελ­κο­γό­νου δρά­σης των σκλη­ρυ­ντι­κών ου­σιών, δο­κι­μά­στη­κε κα­τά και­ρούς η χο­ρή­γη­ση το­πι­κών αι­μο­στα­τι­κών ου­σιών, μέ­σω του εν­δο­σκο­πί­ου κα­τευ­θεί­αν ε­πά­νω στο αι­μορ­ρα­γούν έλ­κος. Οι ου­σί­ες αυ­τές εί­ναι σχετι­κά φθη­νές, χο­ρη­γού­νται εύ­κο­λα και δεν προ­κα­λούν ι­στι­κές βλά­βες. Οι πιο γνω­στές α­πό αυ­τές και με την ευ­ρύ­τε­ρη χρή­ση, εί­ναι:

•   Συ­γκολ­λη­τι­κά των ι­στών

•   Πα­ρά­γο­ντες πή­ξης

•   Kολ­λα­γό­νο

•   Ζε­λα­τί­νη

•   Σι­δη­ρο­μα­γνη­τι­κός ε­πι­πω­μα­τι­σμός

Τα συ­γκολ­λη­τι­κά των ι­στών, με κύ­ριο εκ­πρό­σω­πο τα πο­λυ­με­ρή της κυα­νο­α­κρυ­λα­μί­δης, εί­ναι πα­ρά­γο­ντες που ό­ταν α­πλω­θούν πά­νω α­πό το έλ­κος και έλ­θουν σε ε­πα­φή με το αί­μα, πο­λυ­με­ρί­ζο­νται και δη­μιουρ­γούν έ­να στέρε­ο θρόμ­βο που ε­πι­πω­μα­τί­ζει το έλ­κος. Εί­ναι α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά μό­νο σε τρι­χο­ει­δι­κές αι­μορ­ρα­γί­ες.

Α­πό τους πα­ρά­γο­ντες πή­ξης, συ­χνό­τε­ρα χρη­σι­μο­ποιεί­ται ο συνδυα­σμός θρομ­βί­νης και ι­νω­δο­γό­νου (Tissucol, Beriplast), που ό­ταν α­να­μει­γνύ­ο­νται, δη­μιουργεί­ται ι­σχυ­ρός θρόμ­βος. Χο­ρη­γού­νται σε δό­ση 1-2 ml κά­θε φο­ρά και α­παι­τεί­ται κα­θε­τή­ρας δι­πλού αυ­λού. Τα κα­λύ­τε­ρα α­πο­τε­λέ­σμα­τα ε­πι­τυγ­χά­νο­νται με ε­πανα­λαμ­βα­νό­με­νες η­με­ρή­σιες χο­ρη­γή­σεις τους, ω­σό­του κα­θα­ρί­σει η ε­πι­φά­νεια του έλ­κους και κα­λυ­φθεί το αγ­γεί­ο με συν­δε­τι­κό ι­στό.

Το χρη­σι­μο­ποιού­με­νο κολ­λα­γό­νο α­πο­τε­λεί μί­α μι­κρο­κρυ­σταλ­λι­κή μορ­φή κολ­λα­γό­νου, η ο­ποί­α πα­ρα­σκευά­ζε­ται α­πό το βο­δι­νό δέρ­μα. Εί­ναι απο­τε­λε­σμα­τι­κό στην ε­πί­σχε­ση των τρι­χο­ει­δι­κών αι­μορ­ρα­γιών που εκ­δη­λώ­νονται σε με­γά­λες ε­πι­φά­νειες.

H ζε­λα­τί­νη (Gelfoam) χρη­σι­μο­ποιεί­ται α­πό τους ε­πεμ­βα­τι­κούς α­κτι­νολό­γους για τον εμ­βο­λι­σμό των αι­μορ­ρα­γού­ντων αγ­γεί­ων. Χρη­σι­μο­ποιεί­ται ενδο­σκο­πι­κά για τον έ­λεγ­χο δια­φό­ρων αι­μορ­ρα­γιών, με διά­λυ­ση 5 gr/ml σκό­νης ζελα­τί­νης σε 50% διά­λυ­μα σου­κρό­ζης. Δεν υ­πάρ­χει ση­μα­ντι­κή κλι­νι­κή ε­μπει­ρί­α.

Μειο­νέ­κτη­μα των πα­ρα­πά­νω με­θό­δων εί­ναι ό­τι δεν α­σκεί­ται μηχα­νι­κή πί­ε­ση πά­νω στην αι­μορ­ρα­γού­σα ε­πι­φά­νεια. Για το λό­γο αυ­τό πα­ρα­σκευάσθη­κε έ­να μίγ­μα που πε­ριέ­χει ρι­νί­σμα­τα σι­δή­ρου, θρομ­βί­νη, γλυ­κε­ρί­νη, νερό και σε­λου­λό­ζη, το ο­ποί­ο ε­φαρ­μό­ζε­ται το­πι­κά στην αι­μορ­ρα­γού­σα ε­πι­φά­νεια και συ­γκρα­τεί­ται στη θέ­ση αυ­τή με ι­σχυ­ρό ε­ξω­τε­ρι­κό η­λε­κτρο­μα­γνή­τη. Η μέ­θο­δος ο­νο­μά­σθη­κε σιδη­ρο­μα­γνη­τι­κός ε­πι­πω­μα­τι­σμός. Εί­ναι δύ­σκο­λη στην ε­φαρ­μο­γή της και δεν έ­χει τύ­χει ευ­ρεί­ας κλι­νι­κής ε­φαρ­μο­γής.

 

Μη­χα­νι­κές μέ­θο­δοι

 

Οι μη­χα­νι­κές μέ­θο­δοι πε­ρι­λαμ­βά­νουν τον αιμοστα­τι­κό κόμβο (Endoloop), τα με­ταλ­λι­κά clips (Hemoclip), τους ε­λα­στι­κούς δα­κτυ­λί­ους (rubber band), τα μπα­λό­νια και το συρ­ρα­πτι­κό μη­χά­νη­μα.

 

Με­ταλ­λι­κά clips

 

Τα με­ταλ­λι­κά clips χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­καν για πρώ­τη φο­ρά για αι­μό­σταση το 1975 α­πό τον Hoyashi. Οι τε­χνι­κές βελ­τιώ­σεις της με­θό­δου την κα­τέ­στη­σαν εύ­κολη σε χρή­ση. Α­πο­τε­λεί ι­δε­ώ­δη αι­μο­στα­τι­κή μέ­θο­δο για τις πε­ρι­πτώ­σεις ό­που φαί­νε­ται το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο, για­τί ε­πι­τυγ­χά­νε­ται ο­ρι­στι­κή αι­μό­σταση χω­ρίς να προ­κα­λεί­ται βλά­βη των γει­το­νι­κών ι­στών (Εικ. 4).

 

Ε­λα­στι­κοί δα­κτύ­λιοι

 

Η τε­χνι­κή της το­πο­θέ­τη­σης των ε­λα­στι­κών δακτυ­λί­ων προ­έρχε­ται α­πό τη θε­ρα­πεί­α των αι­μορ­ρο­ΐ­δων. Έ­χει ευ­ρεί­α κλι­νι­κή ε­φαρ­μο­γή στην εν­δο­σκο­πι­κή α­πο­λί­νω­ση των κιρ­σών. Χρη­σι­μο­ποιεί­ται με ε­ξαι­ρε­τι­κή ε­πι­τυχί­α στην αι­μό­στα­ση των ο­ξέ­ων γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κών ελ­κών, του έλ­κους Dieulafoy και στον έ­λεγ­χο της αι­μορ­ρα­γί­ας με­τά α­πό πο­λυ­πε­κτο­μή.

 

Αι­μο­στα­τι­κός κόμ­βος (Εndoloop)

 

Ο εν­δο­σκο­πι­κός αι­μο­στα­τι­κός κόμ­βος (Endo­loop) χρη­σι­μο­ποιεί­ται με ε­πι­τυ­χί­α για την προ­φύ­λα­ξη α­πό αι­μορ­ρα­γί­α με­τά την εν­δο­σκο­πι­κή α­φαί­ρεση με­γά­λων έμ­μι­σχων πο­λυ­πό­δων. Το­πο­θε­τεί­ται πριν α­πό την πο­λυ­πε­κτο­μή και συ­σφίγ­γε­ται στη βά­ση του μί­σχου. Έ­χει χρη­σι­μο­ποι­η­θεί για αι­μό­στα­ση σε ο­ξέ­α αι­μορ­ρα­γού­ντα έλ­κη και σε έλ­κη Dieulafoy (Εικ. 5).

 

Συρ­ρα­πτι­κός μη­χα­νι­σμός

 

Ο εν­δο­σκο­πι­κός συρ­ρα­πτι­κός μη­χα­νι­σμός ε­πι­νο­ή­θη­κε α­πό τον Escourron και δεν υ­πάρ­χει ε­πί του πα­ρό­ντος κλι­νι­κή ε­μπει­ρί­α (Εικ. 6).

 

Ε­πι­πω­μα­τι­σμός με α­ε­ρο­θά­λα­μο

 

Η θε­τι­κή ε­μπει­ρί­α που α­πο­κο­μί­σθη­κε α­πό την ε­φαρ­μο­γή του ε­πιπω­μα­τι­σμού με α­ε­ρο­θά­λα­μο στην κιρ­σορ­ρα­γί­α ο­δή­γη­σε με­ρι­κούς στη χρη­σιμο­ποί­η­ση της με­θό­δου στα αι­μορ­ρα­γού­ντα πε­πτι­κά έλ­κη. Η κλι­νι­κή ε­μπει­ρί­α, πα­ρο­μοί­ως, εί­ναι πε­ριο­ρι­σμέ­νη.

Συ­μπε­ρα­σμα­τι­κά, οι μη­χα­νι­κές μέ­θο­δοι εν­δο­σκο­πι­κής αι­μό­στασης βρί­σκο­νται α­κό­μα σε αρ­χι­κό στά­διο. Ε­κτός α­πό τα αι­μο­στα­τι­κά clips, δεν υ­πάρχουν ευ­ρεί­ες κλι­νι­κές ε­φαρ­μο­γές και ε­μπει­ρί­α. Γί­νο­νται ό­μως συ­στη­μα­τικές προ­σπά­θειες βελ­τί­ω­σης των υ­φι­στά­με­νων με­θό­δων ή της α­νά­πτυ­ξης νέ­ων μη­χα­νι­κών με­θό­δων, για­τί με τη μη­χα­νι­κή α­πο­λί­νω­ση του αι­μορ­ρα­γού­ντος αγ­γεί­ου η θε­ρα­πεί­α εί­ναι ο­ρι­στι­κή, χω­ρίς να προ­κα­λεί­ται ι­στι­κή βλά­βη.

 

Θερ­μι­κές μέ­θο­δοι

 

Οι θερ­μι­κές αι­μο­στα­τι­κές μέ­θο­δοι έ­χουν ως στό­χο την το­πι­κή αύ­ξη­ση της θερ­μο­κρα­σί­ας στην πε­ριο­χή της βλά­βης, ώ­στε να προ­κλη­θεί οί­δη­μα των ι­στών, πή­ξη και συ­μπύ­κνω­ση των πρω­τε­ϊ­νών, σύ­σπα­ση και σύ­μπτω­ση, με συγκόλ­λη­ση των τοι­χω­μά­των των αι­μορ­ρα­γού­ντων αγ­γεί­ων. Η το­πι­κή αύ­ξη­ση της θερ­μο­κρα­σί­ας γί­νε­ται με με­θό­δους τοπικής ε­πα­φής του η­λε­κτρο­δί­ου ή χω­ρίς ε­πα­φή. Στην πρώ­τη ο­μά­δα υ­πά­γο­νται η η­λε­κτρο­πη­ξί­α, η θερμο­πηξί­α και τα μι­κρο­κύ­μα­τα, ε­νώ στη δεύ­τε­ρη υ­πά­γο­νται η αι­μό­στα­ση με LASER και η θερ­μοπηξί­α με το α­έ­ριο του Αρ­γού (Argon Plasma Coagulation).

 

Η­λε­κτρο­πη­ξί­α

 

Με την η­λε­κτρο­πη­ξί­α προ­κα­λεί­ται α­φυ­δά­τω­ση του ι­στού και πήξη των πρω­τε­ϊ­νών, α­πό την υ­ψη­λή θερ­μο­κρα­σί­α που α­να­πτύσ­σε­ται κα­τά τη διέλευ­ση του η­λε­κτρι­κού ρεύ­μα­τος μέ­σα α­πό τους ι­στούς. Δια­κρί­νου­με τη μο­νοπο­λι­κή, τη δι­πο­λι­κή και την πολυ­πο­λι­κή μέ­θο­δο.

Kα­τά τη μο­νο­πο­λι­κή η­λε­κτρο­πη­ξί­α, το η­λεκ­τρι­κό ρεύ­μα α­κο­λουθεί την ε­ξής πο­ρεί­α: ε­νερ­γό η­λεκ­τρό­διο ® σώ­μα α­σθε­νούς ® πλά­κα γεί­ω­σης (Εικ. 7). Υ­πάρ­χουν δύ­ο ει­δών μο­νο­πολι­κά η­λε­κτρό­δια: το ξη­ρό και το υ­γρό. Το υ­γρό η­λε­κτρό­διο, που α­πο­κα­λεί­ται ε­πί­σης και η­λε­κτρο­ϋ­δρο­θερ­μι­κό (Electrohy­dro­thermoprobe, EHT), φέ­ρει στην ά­κρη του 5 ο­πές, μέ­σα α­πό τις ο­ποί­ες διο­χε­τεύ­ε­ται νε­ρό, ώ­στε να το πε­ρι­βρέ­χει μα­ζί με τον ιστό (Εικ. 8).[24] Η πε­ρι­βρο­χή αυ­τή α­πο­τρέ­πει τη συ­γκόλ­λη­ση του η­λε­κτρο­δί­ου με τον α­πο­ξη­ρα­μέ­νο ι­στό, φαι­νό­με­νο που συ­χνά ο­δη­γεί σε υ­πο­τρο­πή της αι­μορρα­γί­ας κα­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του η­λε­κτρο­δί­ου.

Η συ­νή­θης τε­χνι­κή εί­ναι η ε­φαρ­μο­γή του η­λεκ­τρο­δί­ου γύ­ρω α­πό τη βλά­βη, σε α­πό­στα­ση 2-3 mm, για 1 sec σε κά­θε ση­μεί­ο, σε δυ­να­μι­κό πη­γής με­τα­ξύ 5-7 Watt κα­τά κυ­κλι­κή φο­ρά, μέ­χρι να δια­κο­πεί η αι­μορ­ρα­γί­α.[25]

Το ξη­ρό η­λε­κτρό­διο ε­φαρ­μό­ζε­ται μό­νο γύ­ρω α­πό το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο και πο­τέ πά­νω σ’αυ­τό, ε­νώ το υ­γρό η­λε­κτρό­διο, που συ­νο­δεύ­ε­ται με συνε­χή ρο­ή νε­ρού, τί­θε­ται και α­πευ­θεί­ας στο αγ­γεί­ο α­πό την αρ­χή. [26,27]

Τα πλε­ο­νε­κτή­μα­τα της με­θό­δου εί­ναι το χα­μη­λό κόσ­τος α­γο­ράς και η εύ­κο­λη με­τα­κί­νη­ση (Εικ. 9). Ση­μα­ντι­κό μειο­νέ­κτη­μα α­πο­τε­λεί η συ­γκόλλη­ση του η­λε­κτρο­δί­ου με τον ι­στό στο ση­μεί­ο ε­φαρ­μο­γής, η ο­ποί­α εν­δέ­χε­ται να ο­δη­γή­σει σε υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας κα­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του η­λε­κτρο­δί­ου. Μί­α άλ­λη σπά­νια ε­πι­πλο­κή εί­ναι η διά­τρη­ση, η ο­ποί­α συμ­βαί­νει μό­νο κα­τά τη χο­ρή­γη­ση η­λε­κτρι­κής ε­νέρ­γειας με­γά­λης ι­σχύ­ος.

Το μο­νο­πο­λι­κό η­λε­κτρό­διο έ­χει ε­φαρ­μο­στεί στα αι­μορ­ρα­γού­ντα πε­πτι­κά έλ­κη, με πο­σο­στό ε­πι­τυ­χούς αρ­χι­κής αι­μό­στα­σης που κυ­μαί­νε­ται μετα­ξύ 81-94%. Δεν χρη­σι­μο­ποιεί­ται στις μα­ζι­κές αι­μορ­ρα­γί­ες και στις πε­ρι­πτώσεις ό­που η βλά­βη δεν μπο­ρεί να προ­σεγ­γι­σθεί «κα­τά πρό­σω­πο». Η αι­μό­στα­ση με μο­νο­πο­λι­κό η­λε­κτρό­διο εί­ναι μί­α κα­λή μέ­θο­δος αι­μό­στα­σης, η ο­ποί­α ό­μως τεί­νει να ε­γκα­τα­λει­φθεί προς ό­φε­λος α­σφα­λε­στέ­ρων με­θό­δων.

Kα­τά τη δι­πο­λι­κή η­λε­κτρο­πη­ξί­α, το ρεύ­μα διο­χε­τεύ­ε­ται α­πό το έ­να η­λε­κτρό­διο στο άλ­λο, ε­νώ τα η­λε­κτρό­δια εί­ναι εν­σω­μα­τω­μέ­να στην ά­κρη ε­νός κα­θε­τή­ρα και σε α­πό­στα­ση 2 mm το έ­να α­πό το άλ­λο, χω­ρίς να χρειά­ζε­ται γείω­ση. Στη μέ­θο­δο αυ­τή, τα φαι­νό­με­να α­πο­ξή­ραν­σης των ι­στών α­φο­ρούν τη με­ταξύ των δύ­ο η­λε­κτρο­δί­ων πε­ριο­χή και έ­τσι δεν προ­κύ­πτει εις βά­θος κα­τα­στροφή των ι­στών (Εικ. 7).

Το πο­λυ­πο­λι­κό η­λε­κτρό­διο (BICAP) δεν εί­ναι τίπο­τε άλ­λο πα­ρά μό­νο τρί­α δι­πο­λι­κά η­λε­κτρό­δια, δια­τε­ταγ­μέ­να υ­πό γω­νί­α 120ο (Εικ. 10). Ε­πει­δή και το πο­λυ­πο­λι­κό η­λε­κτρό­διο εν­δέ­χε­ται να ε­πι­κολ­λη­θεί στους ι­στούς, στο κε­ντρι­κό τμή­μα του η­λε­κτρο­δί­ου υπάρ­χει αυ­λός, μέ­σα α­πό τον ο­ποί­ο διο­χε­τεύ­ε­ται νε­ρό. Kα­τά την αι­μό­στα­ση, το πο­λυ­πο­λι­κό η­λε­κτρόδιο ε­φαρ­μό­ζε­ται ά­με­σα ε­πί του αι­μορ­ρα­γούντος αγγείου.

Α­πό συ­γκε­ντρω­τι­κά α­πο­τε­λέ­σμα­τα πρό­σφα­των κλι­νι­κών με­λε­τών, συ­νά­γε­ται ό­τι σε ε­νερ­γό αι­μορ­ρα­γί­α με τη δι­πο­λι­κή η­λε­κτρο­πη­ξί­α ε­πι­τυγ­χά­νε­ται ε­πι­τυ­χής αρ­χι­κή αι­μό­στα­ση σε πο­σο­στό που α­νέρ­χε­ται σε 90%, ε­νώ οι επα­ναι­μορ­ρα­γί­ες ε­πι­συμ­βαί­νουν σε πο­σο­στό 6-23% των α­σθε­νών.

 

Θερ­μο­πη­ξί­α με θερ­μι­κό α­κρο­δέ­κτη (Heat probe)

 

Kα­τά τη θερ­μο­πη­ξί­α με θερ­μι­κό α­κρο­δέ­κτη, με­τα­δί­δε­ται έ­τοι­μη θερ­μό­τη­τα στον ι­στό χω­ρίς να διο­χε­τεύ­ε­ται η­λε­κτρι­κό ρεύ­μα μέ­σα α­πό αυ­τόν. Το η­λε­κτρι­κό κύ­κλω­μα κλεί­νει μέ­σα στο η­λε­κτρό­διο, στην ά­κρη του ο­ποί­ου θερ­μαί­νε­ται μί­α σπει­ρο­ει­δής α­ντί­στα­ση. Η ε­σω­τε­ρι­κή α­ντί­στα­ση θερ­μαί­νεται μέ­χρι τους 250ο C και το κύ­κλω­μα δια­κό­πτε­ται αυ­τό­μα­τα μό­λις η προ­ε­πι­λεγεί­σα πο­σό­τη­τα ε­νέρ­γειας διο­χε­τευ­θεί στον ι­στό.

Ο α­κρο­δέ­κτης ε­πι­κα­λύ­πτε­ται ε­ξω­τε­ρι­κά α­πό ει­δι­κή συν­θε­τι­κή ου­σί­α (Teflon), για να μην συ­γκολ­λά­ται στην ε­πι­φά­νεια του α­παν­θρα­κω­μέ­νου ι­στού. Στο ά­κρο του φέ­ρει ο­πές ε­ξό­δου νε­ρού, στις ο­ποί­ες κα­τα­λή­γουν ξε­χω­ρι­στοί δί­αυ­λοι. Με την ταυ­τό­χρο­νη έγ­χυ­ση νε­ρού, κα­θα­ρί­ζει το ο­πτι­κό πε­δί­ο. Η ε­κροή του νε­ρού ρυθ­μί­ζε­ται με τον ί­διο πο­δο­δια­κό­πτη, με τον ο­ποί­ο ε­νερ­γο­ποιεί­ται και το κύ­κλω­μα. Δια­τί­θε­νται α­κρο­δέ­κτες ε­ξω­τε­ρι­κής δια­μέ­τρου 3,2 και 2,4 mm (Εικ. 11).

Ο θερ­μι­κός α­κρο­δέ­κτης ε­φαρ­μό­ζε­ται μό­λις ε­ντο­πι­σθεί το αι­μορρα­γούν αγ­γεί­ο και γι’αυ­τό α­παι­τεί­ται κα­λή πλύ­ση της πε­ριο­χής με νε­ρό. Σημα­ντι­κό πλε­ο­νέ­κτη­μα της με­θό­δου θε­ω­ρεί­ται η δυ­να­τό­τη­τα ά­σκη­σης το­πι­κής πί­ε­σης με τον α­κρο­δέ­κτη α­πευ­θεί­ας στο αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο, μέ­χρι να σταμα­τή­σει πλή­ρως η αι­μορ­ρα­γί­α. Η δια­κο­πή της αι­μα­τι­κής ρο­ής ε­λατ­τώ­νει το πο­σό της θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας που α­παι­τεί­ται για την α­πό­φρα­ξη του αγ­γεί­ου, δε­δο­μέ­νου ό­τι παύ­ει το φαι­νό­με­νο της α­πα­γω­γής της θερ­μό­τη­τας α­πό την υ­ποκεί­με­νη συ­νε­χή ρο­ή ψυ­χρό­τε­ρου αί­μα­τος (Εικ. 12).

Ο θερ­μι­κός α­κρο­δέ­κτης ε­φαρ­μό­ζε­ται με πί­ε­ση στο αγ­γεί­ο που αιμορ­ρα­γεί και στη συ­νέ­χεια ε­νερ­γο­ποιεί­ται το η­λε­κτρι­κό κύ­κλω­μα.[28,29] Α­παι­τού­νται του­λά­χι­στον τέσ­σε­ρις ώ­σεις των 30 Joules, προ­τού να α­πο­συρ­θεί ο α­κροδέ­κτης. Μπο­ρεί να ε­πα­κο­λου­θή­σει και κυ­κλι­κή ε­φαρ­μο­γή του α­κρο­δέ­κτη γύ­ρω από τη βλά­βη σε 4 έ­ως 8 ση­μεί­α, με μο­νή­ρεις ώ­σεις των 15-20 Joules.

Το συ­νο­λι­κό πο­σό της θερ­μι­κής χο­ρη­γού­με­νης ε­νέρ­γειας στο αιμορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο εί­ναι κα­θο­ρι­στι­κός πα­ρά­γο­ντας για τη δη­μιουρ­γί­α ι­σχυρού δε­σμού συ­μπτώ­σε­ως των αγ­γεια­κών τοι­χω­μά­των, πο­σό που δεν πρέ­πει να εί­ναι μι­κρό­τε­ρο α­πό 90 Joules. Το βά­θος της θερ­μο­πη­ξί­ας ε­ξαρ­τά­ται ε­πί­σης α­πό τη διάρ­κεια των ώ­σε­ων και α­πό το μέ­γε­θος της α­σκού­με­νης πί­ε­σης. Δεν πα­ρά­γε­ται κα­πνός και δεν εί­ναι α­πα­ραί­τη­τη η α­ναρ­ρό­φη­ση.

Η μέ­θο­δος εί­ναι α­σφα­λής και α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή για την αι­μό­σταση των αι­μορ­ρα­γιών α­πό πε­πτι­κά έλ­κη. Ει­δι­κό­τε­ρα, το πο­σο­στό ε­πι­τυ­χούς αιμό­στα­σης κυ­μαί­νε­ται με­τα­ξύ 80-100%, ε­νώ το πο­σο­στό υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι μι­κρό­τε­ρο α­πό 30%. Η μέ­θο­δος θε­ω­ρεί­ται ι­σο­δύ­να­μη με την αι­μό­στα­ση μέ­σω ε­νέ­σε­ων δια­λυ­μά­των και α­νώ­τε­ρη α­πό την αι­μό­στα­ση με LASER, του­λά­χι­στον α­ναφο­ρι­κά με την προ­σέγ­γι­ση της βλά­βης και τον κίν­δυ­νο ε­ξά­χνω­σης του ι­στού.[30]

 

Θερ­μο­πη­ξί­α με μι­κρο­κύ­μα­τα

 

Οι πρώ­τες προ­σπά­θειες εν­δο­σκο­πι­κής ε­φαρ­μογής των μι­κρο­κυ­μά­των μέ­σω του γα­στρο­σκο­πί­ου έγι­ναν στην Ιαπω­νί­α α­πό τον Tabuse. Τα μι­κρο­κύματα εί­ναι μί­α μορ­φή ε­νέρ­γειας, η ο­ποί­α α­νή­κει στο φά­σμα της η­λε­κτρο­μα­γνη­τι­κής α­κτι­νο­βο­λί­ας, με συχνό­τη­τα που κυ­μαί­νε­ται α­πό 300 MHz μέ­χρι 3.000 GHz, δη­λα­δή συ­χνό­τη­τα που βρί­σκεται στο φά­σμα με­τα­ξύ της υ­πε­ρύ­θρου και των υ­περ­βραχέων.

Οι ι­διό­τη­τες της α­κτι­νο­βο­λί­ας αυ­τής εί­ναι αρ­κε­τά εν­δια­φέ­ρου­σες και χρή­σι­μες, διό­τι μέ­σα σ’αυ­τό το φά­σμα των συ­χνο­τή­των με­τα­βάλ­λε­ται το βά­θος διείσ­δυ­σης. Στα μι­κρο­κύ­μα­τα το βά­θος διείσ­δυ­σης της ε­νέρ­γειας με­τα­βάλ­λε­ται με τη συ­χνό­τη­τα. Έ­τσι, μπο­ρού­με να θερ­μά­νου­με τον ι­στό στο επι­θυ­μη­τό βά­θος, χω­ρίς να προ­κα­λέ­σου­με ε­πι­φα­νεια­κά ή εν τω βά­θει ε­γκαύ­ματα.

Στην κλι­νι­κή πρά­ξη κα­τά την εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση, χρη­σι­μοποιού­νται μι­κρο­κύ­μα­τα συ­χνό­τη­τας 2.500 MHz. Ε­φαρ­μό­ζο­νται με κα­θε­τή­ρα δια­μέ­τρου 2,4 mm, στην ά­κρη του ο­ποί­ου υ­πάρ­χει ο­ξύ­αιχ­μο ρύγ­χος η­λε­κτρο­δί­ου. Το ρύγ­χος ει­σά­γε­ται στους ι­στούς γύ­ρω α­πό το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο. Η διάρ­κεια της θερμο­πη­ξί­ας προ­κα­θο­ρί­ζε­ται με χρο­νο­δια­κό­πτη. Μέ­σα α­πό τον κα­θε­τή­ρα διο­χετεύ­ε­ται νε­ρό για την α­πο­φυ­γή της συ­γκόλ­λη­σης του α­πο­ξη­ρα­μέ­νου ι­στού στο ρύγ­χος του η­λε­κτρο­δί­ου.

Σε γε­νι­κές γραμ­μές, τα μι­κρο­κύ­μα­τα α­πο­τε­λούν μί­α άλ­λη μορ­φή θερ­μι­κής ενδο­σκο­πι­κής αι­μό­στα­σης και εί­ναι το ί­διο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κά και α­σφα­λή ό­σο και οι άλ­λες θερ­μι­κές μέ­θο­δοι. Χα­ρα­κτη­ρί­ζο­νται α­πό φυ­σι­κές ι­διό­τη­τες που μελ­λο­ντι­κά εν­δέ­χε­ται να τα α­να­δεί­ξουν ως την κα­λύ­τε­ρη, α­σφα­λέ­στε­ρη και φθη­νό­τε­ρη μέ­θο­δο αι­μό­στα­σης. Τα μέ­χρι τώ­ρα α­να­φε­ρό­με­να πο­σο­στά ε­πι­τυ­χούς εν­δο­σκο­πι­κής αι­μό­στα­σης προ­σεγ­γί­ζουν το 94%, χω­ρίς να έ­χουν α­να­φερ­θεί μεί­ζο­νες ε­πι­πλο­κές.

 

Θερ­μο­πη­ξί­α με Laser

 

Το Laser α­πο­τε­λεί μί­α συ­μπυ­κνω­μέ­νη μο­νο­χρω­μα­τι­κή δέ­σμη φω­τός, η ο­ποί­α με­τα­βι­βά­ζε­ται α­πό την πη­γή πα­ρα­γω­γής στο όρ­γα­νο-στό­χο, μέ­σω ε­νός ει­δι­κού εύ­κα­μπτου γυά­λι­νου κα­θε­τή­ρα, ο ο­ποί­ος ο­νο­μά­ζε­ται ο­πτι­κή ί­να, ικα­νή να διέλ­θει μέ­σα α­πό το κα­νά­λι ερ­γα­σί­ας του εν­δο­σκο­πί­ου. Kα­τάλ­λη­λα για εν­δο­σκο­πι­κές ε­πέμ­βα­σεις Laser, εί­ναι ε­κεί­να του Αρ­γού (Ar) και του Νε­ο­δυ­μί­ου-Yag (Nd-Yag), τα ο­ποί­α χρη­σι­μο­ποιού­νται πε­ρισ­σό­τε­ρο α­πό 20 έ­τη σε πα­θή­σεις του πεπτι­κού συ­στή­μα­τος.

Οι θε­ρα­πευ­τι­κές δυ­να­τό­τη­τες του Laser στη­ρί­ζο­νται στην ι­διό­τητα της με­τα­τρο­πής της με­τα­φε­ρό­με­νης φω­τει­νής ε­νέρ­γειας σε θερ­μι­κή, ό­ταν έρχε­ται σε ε­πα­φή με τους ι­στούς. Η θερ­μι­κή ε­νέρ­γεια της α­κτί­νας ε­ξαρ­τά­ται α­πό την ε­στί­α, το μή­κος κύ­μα­τος, την ι­σχύ της δέ­σμης, την α­πό­στα­ση α­πό το στό­χο, τη διάρ­κεια εκ­πο­μπής, κα­θώς ε­πί­σης και α­πό το χρώ­μα και την αι­μά­τω­ση του ορ­γά­νου-στό­χου. Α­νά­λο­γα με την πα­ρε­χό­με­νη πο­σό­τη­τα θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας στον ι­στό, προ­κα­λεί­ται το­μή, α­πο­ξή­ραν­ση, α­παν­θρά­κω­ση και τέ­λος ε­ξά­χνωση.

Το Laser χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­κε ευ­ρέ­ως σε πα­γκό­σμια κλί­μα­κα για τον έ­λεγχο της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό τα γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κά έλ­κη. Για την εν­δο­σκοπι­κή αι­μό­στα­ση χρη­σι­μο­ποι­ή­θη­καν και οι δύ­ο τύ­ποι Laser. Η με­τα­φο­ρά της δέ­σμης γί­νε­ται μέ­σω του εν­δο­σκο­πί­ου με ο­πτι­κή ί­να Silece-Silicone, ο­μο­α­ξο­νι­κής ρο­ής CO2 (Coaxial gas flow Fiber), για να ψυ­χραί­νε­ται και να κα­θα­ρί­ζε­ται το ση­μεί­ο-στό­χος α­πό τους θρόμ­βους. Η κα­τά δια­στή­μα­τα α­ναρ­ρό­φη­ση του χο­ρη­γού­με­νου CO2 εί­ναι α­πα­ραί­τη­τη για την α­πο­φυ­γή της υ­περ­βο­λι­κής διά­τα­σης του πε­πτι­κού σω­λή­να, η οποί­α προ­δια­θέ­τει σε διά­τρη­ση, προ­φα­νώς λό­γω της λέ­πτυν­σης του δια­τε­τα­μένου τοι­χώ­μα­τος.

Το Argon Laser (0,514 μm, ο­ρα­τό, μπλε-γκρι) έ­χει ως βα­σι­κό μειο­νέ­κτη­μα την ε­κλε­κτι­κή α­πορ­ρό­φη­ση της ε­νέρ­γειας α­πό την αι­μο­σφαι­ρί­νη, με α­πο­τέ­λεσμα να έ­χει μι­κρή διεισ­δυ­τι­κό­τη­τα. Το γε­γο­νός αυ­τό μειώ­νει την ι­κα­νό­τη­τα να προ­κα­λεί αι­μό­στα­ση σε εν τω βά­θει αγ­γεί­α[31] και ερ­μη­νεύ­ει το υ­ψη­λό ποσο­στό υ­πο­τρο­πών των αι­μορ­ρα­γιών.

Το Nd-Yag Laser (1,06 μm) χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό με­γα­λύ­τε­ρη διεισ­δυ­τι­κό­τητα και μπο­ρεί να θρομ­βώ­σει αγ­γεί­α δια­μέ­τρου μέ­χρι και 2 mm. Ε­πει­δή εί­ναι α­όρα­το, συ­νο­δεύ­ε­ται με ο­δη­γό α­κτί­να Η­λί­ου-Νέ­ου Laser.

Α­πό ά­πο­ψη τε­χνι­κής, προ­τι­μά­ται η ε­φαρ­μο­γή στους ι­στούς γύ­ρω από το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο, πα­ρά α­πευ­θεί­ας στο ί­διο το αγ­γεί­ο, για­τί με την εξά­χνω­ση εν­δέ­χε­ται να προ­κύ­ψει ο­πή στο αγ­γεί­ο ή α­κό­μα και θερ­μι­κή ρή­ξη του κρα­τή­ρα του έλ­κους και κα­τά συ­νέ­πεια ε­λεύ­θε­ρη διά­τρη­ση. Η θερ­μο­πη­ξί­α των γύ­ρω ι­στών ο­δη­γεί σε αι­μό­στα­ση με τη μη­χα­νι­κή πί­ε­ση του οι­δή­μα­τος των ι­στών και τη διά­χυ­ση της θερ­μό­τη­τας στο ί­διο το τρο­φο­φό­ρο αγ­γεί­ο (Εικ. 13).

Για την εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση χρη­σι­μο­ποιεί­ται δέ­σμη ι­σχύ­ος 60-70 Watt, σε α­πό­στα­ση σκό­πευ­σης 2 cm και με χρό­νο έκ­θε­σης 0,5 sec. Στον οι­σο­φά­γο και το δω­δε­κα­δά­κτυ­λο, ό­που για α­να­το­μι­κούς λό­γους μειώ­νε­ται η α­πό­στα­ση σκό­πευσης, χο­ρη­γεί­ται λι­γό­τε­ρη ε­νέρ­γεια και μειώ­νε­ται ο χρό­νος έκ­θε­σης (0,1-0,2 sec).

Οι αι­μορ­ρα­γί­ες α­πό ε­στί­ες υ­ψη­λής πί­ε­σης, ό­πως εί­ναι οι αρ­τη­ρια­κές, δύ­σκο­λα στα­μα­τούν. Α­παι­τεί­ται δέ­σμη υ­ψη­λής ι­σχύ­ος (80-90 Watt), με χρό­νο έκ­θε­σης 1 έ­ως 2 sec και μι­κρό­τε­ρο εν­διά­με­σο χρό­νο, για­τί μέ­ρος της ε­νέρ­γειας α­πάγε­ται α­πό το ρέ­ον αί­μα.

Ό­ταν η αι­μορ­ρα­γί­α δεν ε­λέγ­χε­ται με την ε­φαρ­μο­γή 10 συ­νο­λι­κών ώσε­ων των 0,5-1 sec και ι­σχύ­ος 80 Watt, δια­κό­πτε­ται η χο­ρή­γη­ση ε­νέρ­γειας και α­να­μέ­νεται η αι­μο­στα­τι­κή δρά­ση α­πό το οί­δη­μα των γύ­ρω ι­στών και τον αγ­γειο­σπα­σμό του τρο­φο­φό­ρου αγ­γεί­ου. Εν­διά­με­σα, γί­νε­ται ε­πι­με­λής κα­θα­ρι­σμός της ά­κρης της ο­πτι­κής ί­νας α­πό το πηγ­μέ­νο αί­μα και τους άλ­λους ι­στούς.

Τη με­γα­λύ­τε­ρη τε­χνι­κή δυ­σκο­λί­α πα­ρου­σιά­ζουν τα έλ­κη του ο­πισθί­ου τοι­χώ­μα­τος του βολ­βού του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου και του ε­λάσ­σο­νος τό­ξου του στο­μά­χου, λό­γω της δυ­σκο­λί­ας της κα­τά μέ­τω­πον ό­ρα­σης και σκό­πευ­σης της αι­μορ­ρα­γού­σης ε­στί­ας κα­θώς και λό­γω της πλού­σιας αι­μά­τω­σης.

Η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τα των α­κτί­νων Laser στον έ­λεγ­χο της αι­μορ­ραγί­ας έ­χει τεκ­μη­ριω­θεί με πολ­λές τυ­χαιο­ποι­η­μέ­νες προ­ο­πτι­κές ε­λεγ­χό­με­νες κλι­νι­κές με­λέ­τες. Ε­πι­τυ­χής αι­μό­στα­ση ε­πι­τυγ­χά­νε­ται σε πο­σο­στό πά­νω α­πό το 90% των α­σθε­νών. Ως με­γά­λο πλε­ο­νέ­κτη­μα θε­ω­ρεί­ται η πα­ρο­χή με­γά­λης και συγκε­ντρω­μέ­νης πο­σό­τη­τας θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας, χω­ρίς να εί­ναι α­να­γκαί­α η μηχα­νι­κή ε­πα­φή με τους ι­στούς και έ­τσι α­πο­φεύ­γε­ται η συ­γκόλ­λη­ση.

Μειο­νε­κτή­μα­τα α­πο­τε­λούν το υ­ψη­λό κό­στος, η δυ­σκο­λί­α στη με­τα­φο­ρά και η ε­πι­κιν­δυ­νό­τη­τα για το προ­σω­πι­κό και το πε­ρι­βάλ­λον (βλά­βη μα­τιών). Σο­βα­ρή ε­πι­πλο­κή της με­θό­δου α­πο­τε­λεί η διά­τρη­ση, που α­πα­ντά­ται σε πο­σο­στό 1-2%. Άλ­λες σπά­νιες ε­πι­πλο­κές εί­ναι: η ε­νερ­γο­ποί­η­ση με­γά­λης αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό διάβρω­ση αγ­γεί­ου, η ε­πέ­κτα­ση της ελ­κω­τι­κής βλά­βης, η κα­θυ­στε­ρη­μέ­νη ε­πού­λω­ση και η υ­περ­διά­τα­ση του πε­πτι­κού σω­λή­να α­πό την υ­περ­βο­λι­κή χο­ρή­γη­ση α­ε­ρί­ου CO2.

 

Θερ­μο­πη­ξί­α με α­έ­ριο Αρ­γού

 

Η θερ­μο­πη­ξί­α με το α­έ­ριο του Αρ­γού (Argon Plasma Coagulation, APC) εί­ναι μί­α θερ­μική μέ­θο­δος αι­μό­στα­σης, χω­ρίς ε­πα­φή, της ο­ποί­ας η αρ­χή λει­τουρ­γί­ας στη­ρί­ζεται στη μο­νο­πο­λι­κή η­λε­κτρο­δια­θερ­μί­α. Το η­λε­κτρι­κό ρεύ­μα με­τα­φέ­ρε­ται στον ι­στό μέ­σω του ιο­νι­σμέ­νου α­ε­ρί­ου του Αρ­γού, το ο­ποί­ο εί­ναι ο­ρα­τό και γι’αυ­τό η ε­φαρ­μο­γή γί­νε­ται υ­πό ά­με­ση ό­ρα­ση. Το Αρ­γό εί­ναι α­δρα­νές και μη το­ξικό α­έ­ριο.

Η συ­σκευ­ή α­πο­τε­λεί­ται α­πό μί­α η­λε­κτρο­χει­ρουρ­γι­κή μο­νά­δα και μί­α πη­γή χο­ρή­γη­σης α­ε­ρί­ου Αρ­γού. Ο ιο­νι­σμός του α­ε­ρί­ου του Αρ­γού γί­νε­ται με μί­α γεν­νή­τρια με­γά­λης ι­σχύ­ος (πε­ρί­που 5.000 Volt). Ο α­κρο­δέ­κτης για εν­δο­σκοπι­κή χρή­ση α­πο­τε­λεί­ται α­πό έ­ναν κα­θε­τή­ρα δια­μέ­τρου 2,3 mm, κα­λυμ­μέ­νο με Teflon και έ­να μο­νο­πο­λι­κό η­λε­κτρό­διο για τη με­τα­φο­ρά του η­λε­κτρι­κού ρεύ­μα­τος. Η ρο­ή του α­ε­ρί­ου γί­νε­ται με ρυθ­μό 0,5 lit/min. Η συ­σκευ­ή εί­ναι σχε­τι­κά φθη­νή και με­τα­φέρε­ται εύ­κο­λα. Για τις κλι­νι­κές ε­φαρ­μο­γές στον πε­πτι­κό σω­λή­να α­παι­τεί­ται ε­νέρ­γεια ι­σχύ­ος 40-60 Watt.

Η μέ­θο­δος αυ­τή έ­χει τα πλε­ο­νε­κτή­μα­τα της μο­νο­πο­λι­κής δια­θερμί­ας και της θερ­μο­πη­ξί­ας με Laser. Το α­έ­ριο ρέ­ει με μορ­φή ψε­κα­σμού στην ε­πι­φάνεια-στό­χο και ε­πι­τυγ­χά­νε­ται γρή­γο­ρη θε­ρα­πεί­α σε με­γά­λες ε­πι­φά­νειες. Το μέ­γι­στο βά­θος θερ­μο­πη­ξί­ας εί­ναι 3-4 mm και ο κίν­δυ­νος της διά­τρη­σης εί­ναι μικρός. Έ­τσι η θερ­μο­πη­ξί­α με το α­έ­ριο του Αρ­γού θε­ω­ρεί­ται ως ε­ναλ­λα­κτι­κή και α­σφα­λέ­στε­ρη λύ­ση α­πό το Nd-Yag Laser.

 

Συν­δυα­σμός αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων

 

Η ι­δέ­α του συν­δυα­σμού των πλε­ο­νε­κτη­μά­των της α­δρε­να­λί­νης και των σκλη­ρυ­ντι­κών ου­σιών φαί­νε­ται θε­ω­ρη­τι­κά του­λά­χι­στον, ελ­κυ­στι­κή. Η α­δρε­να­λί­νη στα­μα­τά την αι­μορ­ρα­γί­α, χω­ρίς να προ­κα­λεί ι­στι­κή βλά­βη. Η δρά­ση της, ό­μως, εί­ναι πα­ρο­­δι­κή, για­τί δεν προ­κα­λεί θρόμ­βω­ση του αγ­γεί­ου.

Με­ρι­κοί εν­δο­σκό­ποι χο­ρη­γούν ε­πι­πρό­σθε­τα μια σκλη­ρυ­ντι­κή ουσί­α για α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή θε­ρα­πεί­α, η ο­ποί­α ο­ρι­στι­κο­ποιεί­ται με τη θρόμ­βωση του αγ­γεί­ου. Σε με­γά­λες σει­ρές α­σθε­νών δο­κι­μά­στη­κε η χο­ρή­γη­ση της α­δρενα­λί­νης με σκλη­ρυ­ντι­κές ου­σί­ες, ό­πως η πο­λι­δο­κα­νό­λη, η α­πό­λυ­τη αλ­κο­ό­λη και η Sodium Tetradecyl Sulfate. Τα πα­ρα­πά­νω α­να­φε­ρό­με­να θε­ω­ρη­τι­κά πλε­ο­νε­κτή­μα­τα, δεν ε­πι­βεβαιώ­θη­καν στην κλι­νι­κή πρά­ξη. Συ­μπε­ρα­σμα­τι­κά, η ε­πι­πρό­σθε­ση ε­νός σκλη­ρυντι­κού δια­λύ­μα­τος δεν προ­σθέ­τει πλε­ο­νε­κτή­μα­τα, ό­ταν συ­γκρί­νε­ται με τη χο­ρή­γη­ση μό­νο της α­δρε­να­λί­νης.

Τα ί­δια θε­ω­ρη­τι­κά πλε­ο­νε­κτή­μα­τα θα μπο­ρού­σε να έ­χει ο συν­δυασμός της χο­ρή­γη­σης α­δρε­να­λί­νης με μί­α θερ­μι­κή μέ­θο­δο αι­μό­στα­σης. Η αρ­χική αι­μό­στα­ση με την α­δρε­να­λί­νη δη­μιουρ­γεί έ­να κα­θα­ρό ο­πτι­κό πε­δί­ο που καθι­στά εμ­φα­νές το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο, πά­νω στο ο­ποί­ο ε­φαρ­μό­ζε­ται με πί­ε­ση το θερ­μι­κό η­λε­κτρό­διο. Το οί­δη­μα που προ­κα­λεί­ται α­πό την α­δρε­να­λί­νη προφυ­λάσ­σει α­πό τη θερ­μι­κή εν τω βά­θει δια­τοι­χω­μα­τι­κή βλά­βη. Η δια­κο­πή της ροής του αί­μα­τος πα­ρε­μπο­δί­ζει την α­πα­γω­γή της θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας και την κα­θι­στά πιο α­πο­τε­λε­σμα­τι­κή.

Σε νε­ό­τε­ρες κλι­νι­κές με­λέ­τες α­πο­δεί­χθη­κε ό­τι ο συν­δυα­σμός αρχι­κά με πο­λι­δο­κα­νό­λη και με­τέ­πει­τα με Nd-Yag Laser ε­ξα­σφα­λί­ζει με­γα­λύ­τε­ρης διάρκειας και πιο σί­γου­ρα αι­μο­στα­τι­κά α­πο­τε­λέ­σμα­τα, αν αυ­τά συ­γκρι­θούν μ` εκεί­να της κα­θε­μιάς με­θό­δου χω­ρι­στά.

 

Ε­πι­πλο­κές αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων

 

Η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση στα αι­μορ­ρα­γού­ντα πε­πτι­κά έλ­κη α­ποτε­λεί ε­δραιω­μέ­νη ε­φαρ­μο­γή της θε­ρα­πευ­τι­κής εν­δο­σκό­πη­σης. Τα α­πο­τε­λέ­σμα­τα των μα­κρο­χρό­νιων πο­λυ­κε­ντρι­κών κλι­νι­κών με­λε­τών ε­πι­βε­βαιώ­νουν τον ευερ­γε­τι­κό ρό­λο της εν­δο­σκό­πη­σης στην τε­λι­κή αί­σια έκ­βα­ση των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό. Ου­σια­στι­κή και πο­λύ­πλευ­ρη εί­ναι ε­πίσης η συμ­βο­λή της στη βελ­τί­ω­ση των χει­ρουρ­γι­κών α­πο­τε­λε­σμά­των.

Τα α­πο­τε­λέ­σμα­τα α­πό πρό­σφα­τες συ­γκρι­τι­κές με­λέ­τες σε α­σθενείς με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος έ­δει­ξαν ό­τι οι εν­δο­σκο­πι­κές μέ­θο­δοι πα­ρου­σιά­ζουν τεκ­μη­ριω­μέ­νη κλι­νι­κή υ­πε­ρο­χή τό­σο στο δια­γνω­στι­κό, ό­σο και στο θε­ρα­πευ­τι­κό το­μέ­α. Στε­ρού­νται — σε ε­ντυ­πω­σια­κά ση­μα­ντι­κό βαθ­μό — α­νε­πι­θύ­μη­των ε­νερ­γειών, γί­νο­νται κα­λά α­νε­κτές και πα­ρου­σιά­ζουν α­ξε­πέρα­στη α­σφά­λεια στην κλι­νι­κή πρα­κτι­κή. Χα­ρα­κτη­ρί­ζο­νται α­πό μι­κρό πο­σο­στό ε­πι­πλο­κών, οι σπου­δαιό­τε­ρες α­πό τις ο­ποί­ες εί­ναι: η διά­τρη­ση του στο­μά­χου, η α­πο­τυ­χί­α της αι­μό­στα­σης, η υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας, η ε­πι­δεί­νω­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας, η ε­πέ­κτα­ση της ελ­κω­τι­κής βλά­βης και η πνευ­μο­νι­κή εισ­ρό­φη­ση (Πί­να­κας 7).

Η διά­τρη­ση του στο­μά­χου α­πο­τε­λεί σο­βα­ρή – αλ­λά ευ­τυ­χώς σπά­νια – ε­πι­πλο­κή, κυ­ρί­ως των θερ­μι­κών με­θό­δων και λι­γό­τε­ρο της σκλη­ρο­θερα­πεί­ας. Α­πα­ντά­ται σε πο­σο­στό 1-2% των α­σθε­νών. Η διά­τρη­ση που προ­κα­λεί­ται από το Nd-Yag Laser συ­νή­θως εκ­δη­λώ­νε­ται κα­θυ­στε­ρη­μέ­να, με­τά τις πρώ­τες 48 έ­ως 72 ώ­ρες, λόγω του φαι­νο­μέ­νου της διά­χυ­σης της θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας στους βα­θύ­τε­ρους ι­στούς.

Με­ρι­κές δια­τρή­σεις εν­δέ­χε­ται να δια­δρά­μουν α­συ­μπτω­μα­τι­κά, για­τί η προ­κλη­θεί­σα ο­πή στε­γα­νο­ποιεί­ται γρή­γο­ρα α­πό τα γει­το­νι­κά σπλάγχνα ή το ε­πί­πλουν. Μο­λα­ταύ­τα, ό­ταν ο α­σθε­νής πα­ρου­σιά­ζει ο­ξύ κοι­λια­κό πόνο, μυ­ϊ­κή α­ντί­στα­ση, σύ­σπα­ση, πυ­ρε­τό με λευ­κο­κυτ­τά­ρω­ση, η δια­γνω­στι­κή σκέψη κα­τευ­θύ­νε­ται στο εν­δε­χό­με­νο της ε­λεύ­θε­ρης διά­τρη­σης. Η α­νά­δει­ξη ε­λεύθε­ρου α­έ­ρα στην πε­ρι­το­να­ϊ­κή κοι­λό­τη­τα, με την α­πλή α­κτι­νο­γρα­φί­α της κοι­λίας σε όρ­θια θέ­ση, τεκ­μη­ριώ­νει τη διά­γνω­ση και θέ­τει την α­πό­λυ­τη έν­δει­ξη για χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση.

Η α­πο­τυ­χί­α της αι­μό­στα­σης ο­φεί­λε­ται συ­νή­θως στη θέ­ση του έλκους που δεν προ­σεγ­γί­ζε­ται ευ­χε­ρώς με το εν­δο­σκό­πιο «κα­τά πρό­σω­πο» (enface). Δύσκο­λες θέ­σεις για αι­μό­στα­ση α­πο­τε­λούν ο θό­λος του στο­μά­χου, η κά­θε­τη μοίρα του ε­λάσ­σο­νος τό­ξου και η με­τά τον πυ­λω­ρό πε­ριο­χή του βολ­βού, ι­διαί­τε­ρα ό­ταν υ­πάρ­χει στέ­νω­ση και πα­ρα­μόρ­φω­ση α­πό χρό­νιο έλ­κος (Εικ. 14). Εν­δε­χο­μένως, στις θέ­σεις αυ­τές να βο­η­θή­σει η χρή­ση εν­δο­σκο­πί­ου πλα­γί­ας ό­ρα­σης.

Α­πο­τυγ­χά­νει ε­πί­σης η προ­σπά­θεια για αι­μό­στα­ση, ό­ταν δεν ε­ξασφα­λί­ζε­ται κα­θα­ρό ο­πτι­κό πε­δί­ο λό­γω μιας ε­νερ­γού μα­ζι­κής αι­μορ­ρα­γί­ας. Σε κά­θε ε­νερ­γό μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, κα­τά την ο­ποί­α το αί­μα ε­ξαγ­γειώ­νε­ται με ρυθ­μό με­γα­λύ­τε­ρο απ’ό,τι α­πο­μα­κρύ­νε­ται, δια­κό­πτε­ται η προ­σπά­θεια για εν­δοσκο­πι­κή αι­μό­στα­ση. Ο α­σθε­νής πα­ρα­πέ­μπε­ται για ε­πεί­γου­σα χει­ρουρ­γι­κή επέμ­βα­ση.

Kά­θε υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας μέ­σα σε 24 ώ­ρες α­πό την αρ­χι­κή εν­δο­σκο­πική αι­μό­στα­ση, εξ ο­ρι­σμού θε­ω­ρεί­ται ως α­πο­τυ­χί­α της με­θό­δου. Για την έ­γκαιρη α­να­γνώ­ρι­ση μιας εν­δε­χό­με­νης ε­πα­ναι­μορ­ρα­γί­ας, γί­νε­ται monitoring του α­σθε­νούς με συ­νε­χή πα­ρα­κο­λού­θη­ση των ζω­τι­κών του ση­μεί­ων και συ­χνές με­τρή­σεις του αι­μα­το­κρί­τη και της αι­μο­σφαι­ρί­νης. Α­πό τους πε­ρισ­σό­τε­ρους εν­δο­σκό­πους α­πο­φεύ­γε­ται η το­πο­θέ­τη­ση του ρι­νο­γα­στρι­κού σω­λή­να, ε­πει­δή έ­χει πε­ρι­γρα­φεί η ε­πα­νε­νερ­γο­ποί­η­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό τον ί­διο το σω­λή­να.

Η α­ντι­με­τώ­πι­ση των α­σθε­νών που ε­πα­ναι­μορ­ρα­γούν με­τά α­πό μί­α αρ­χι­κά ε­πι­τυ­χή εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση, α­πο­τε­λεί α­ντι­κεί­με­νο α­ντι­τι­θέ­μενων α­πό­ψε­ων.[32,33,34,35] Ε­φό­σον ο α­σθε­νής εί­ναι χα­μη­λού εγ­χει­ρη­τι­κού κιν­δύ­νου ή η­λι­κί­ας πά­νω α­πό 60 έ­τη και έ­χουν με­ταγ­γι­σθεί πά­νω α­πό 4 μο­νά­δες αί­μα­τος, οι πε­ρισ­σό­τε­ροι ε­ρευ­νη­τές και ι­διαί­τε­ρα οι χει­ρουρ­γοί προ­τεί­νουν την επεί­γου­σα χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση. Η χει­ρουρ­γι­κή θνη­τό­τη­τα με­τά α­πό μί­α δεύτε­ρη α­πο­τυ­χη­μέ­νη εν­δο­σκο­πι­κή προ­σπά­θεια, εί­ναι ι­διαί­τε­ρα αυ­ξη­μέ­νη και υπερ­βαί­νει το 50% των α­σθε­νών.

Kά­θε αι­μο­στα­τι­κή εν­δο­σκο­πι­κή προ­σπά­θεια εν­δέ­χε­ται να ο­δη­γήσει σε ε­πι­δεί­νω­ση της αι­μορρα­γί­ας, ό­ταν δεν τη­ρού­νται αυ­στη­ρά οι τεχνι­κές προ­δια­γρα­φές και οι κα­νό­νες α­σφα­λεί­ας. Για πα­ρά­δειγ­μα, το πο­λύ θερμό η­λε­κτρό­διο συ­γκολ­λά­ται στε­ρε­ά με την υ­πο­κεί­με­νη ε­σχά­ρα, η ο­ποί­α εύ­κολα α­πο­κολ­λά­ται κα­τά την α­πο­μά­κρυν­ση του η­λε­κτρο­δί­ου. Ε­πί­σης, η χο­ρή­γη­ση υπέρ­με­τρης πο­σό­τη­τας θερ­μι­κής ε­νέρ­γειας με Nd-Yag Laser α­πευ­θεί­ας στο αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο, ο­δη­γεί στη διά­νοι­ξη με­γα­λύ­τε­ρης ο­πής, η ο­ποί­α ε­πι­δει­νώ­νει την αι­μορ­ρα­γί­α.

Η πλειο­ψη­φί­α των αι­μο­στα­τι­κών με­θό­δων προ­κα­λεί ι­στι­κή βλάβη, η ο­ποί­α α­πο­τε­λεί αι­τί­α επέκτα­σης της ελ­κω­τι­κής βλά­βης. Η πραγ­μα­τική έ­κτα­ση της βλά­βης κα­θί­στα­ται α­ντι­λη­πτή κα­τά τον εν­δο­σκο­πι­κό ε­πα­νέ­λεγχο με­τά α­πό 2 έ­ως 4 η­μέ­ρες. Τα έλ­κη αυ­τά ε­που­λώ­νο­νται σύ­ντο­μα με τα α­ντιελ­κωτι­κά φάρ­μα­κα. Ό­ταν το έλ­κος εί­ναι βα­θύ, εν­δέ­χε­ται να ο­δη­γή­σει σε διά­τρη­ση του τοι­χώ­μα­τος του στο­μά­χου (1%).

Η πνευ­μο­νι­κή εισ­ρό­φη­ση α­πο­τε­λεί μί­α άλ­λη σο­βα­ρή ε­πι­πλο­κή, η ο­ποί­α συ­νή­θως συμ­βαί­νει στις μα­ζι­κές αι­μορ­ρα­γί­ες και κυ­ρί­ως στην προ­σπά­θεια των γα­στρι­κών πλύ­σε­ων με τους ευ­ρυ­κά­να­λους σω­λή­νες. Η εν­δο­τρα­χειακή δια­σω­λή­νω­ση α­πο­τε­λεί τον α­σφα­λέ­στε­ρο τρό­πο πρό­λη­ψης στους α­σθε­νείς υ­ψη­λού κιν­δύ­νου για εισ­ρό­φη­ση.

 

Η θέ­ση της Χει­ρουρ­γι­κής θε­ρα­πεί­ας

 

Πριν α­πό 30 έ­τη, η κύ­ρια θε­ρα­πεί­α των αι­μορ­ρα­γού­ντων ελ­κών του στο­μά­χου και του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου ή­ταν η χει­ρουρ­γι­κή, που συ­νή­θως συ­μπε­ριελάμ­βα­νε και τη γα­στρε­κτο­μή. Οι δυ­σκο­λί­ες που πα­ρου­σί­α­ζε η δια­φο­ρι­κή διάγνω­ση των αι­μορ­ρα­γιών του α­νώ­τε­ρου πε­πτι­κού συ­στή­μα­τος ο­δή­γη­σαν στην υ­ιο­θέ­τη­ση της τα­κτι­κής: «ας πε­ρι­μέ­νου­με και βλέ­που­με» («wait and see»). Αυ­τό σή­μαι­νε ότι οι πά­σχο­ντες α­σθε­νείς με­τα­φέ­ρο­νταν στο χει­ρουρ­γεί­ο συ­νή­θως έ­ξαι­μοι, χω­ρίς α­κρι­βή διά­γνω­ση και με με­γά­λη κα­θυ­στέ­ρη­ση, με­τά α­πό ση­μα­ντι­κή α­πώ­λεια αί­μα­τος και ύ­στε­ρα α­πό πολ­λές με­ταγ­γί­σεις.

Α­να­πό­δρα­στη συ­νέ­πεια της τα­κτι­κής αυ­τής ή­ταν η με­γά­λη θνη­τότη­τα των αι­μορ­ρα­γού­ντων α­σθε­νών (20-30%), ι­δί­ως των χει­ρουρ­γη­μέ­νων, α­φού οι χει­ρουρ­γοί πα­ρε­λάμ­βα­ναν συ­νή­θως τους α­σθε­νείς σε ο­ρια­κή κα­τά­στα­ση, με α­πώλεια πολ­λών ε­φε­δρειών α­πό τη γε­νι­κή τους κα­τά­στα­ση και ε­φάρ­μο­ζαν εγ­χειρη­τι­κές με­θό­δους που εί­χαν με­γά­λη πε­ριεγ­χει­ρη­τι­κή θνη­τό­τη­τα.

Έ­γι­νε, ε­πο­μέ­νως, γρή­γο­ρα α­ντι­λη­πτή η κα­θο­ρι­στι­κή ση­μα­σί­α της ε­πι­λο­γής των α­σθε­νών ε­κεί­νων, στους ο­ποί­ους με­τά α­πό πρώ­ι­μη διά­γνω­ση έ­πρε­πε να ε­φαρ­μο­στεί έ­γκαι­ρα η κα­τάλ­λη­λη θε­ρα­πευ­τι­κή α­γω­γή, εν­δο­σκο­πι­κή ή χει­ρουρ­γι­κή.

Α­να­λύ­ο­ντας τη φυ­σι­κή ι­στο­ρί­α της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό τα γα­στροδω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κά έλ­κη, δια­πι­στώ­νε­ται ό­τι σε πο­σο­στό 80% οι αι­μορ­ρα­γί­ες σταμα­τά­νε αυ­τό­μα­τα μέ­σα σε 48 ώ­ρες με τη συ­νή­θη υ­πο­στη­ρι­κτι­κή α­γω­γή. Η θνη­τό­τητα στην ο­μά­δα αυ­τή των α­σθε­νών πε­ριο­ρί­ζε­ται σε α­να­λο­γί­α κά­τω του 3%.

Σε πο­σο­στό 5% των α­σθε­νών η αι­μορ­ρα­γί­α ε­πι­μέ­νει, ε­νώ σε 15% υ­πο­τροπιά­ζει συ­νή­θως στις 72 πρώ­τες ώ­ρες της νο­ση­λεί­ας. Η ο­μά­δα των α­σθε­νών με επι­μέ­νου­σα ή υ­πο­τρο­πιά­ζου­σα αι­μορ­ρα­γί­α χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται α­πό με­γά­λη θνη­τότη­τα, που κυ­μαί­νε­ται με­τα­ξύ 20-40%.

Kα­τά συ­νέ­πεια, α­πό το σύ­νο­λο των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πεπτι­κά έλ­κη μό­νο το 20% α­παρ­τί­ζει την ο­μά­δα υ­ψη­λού κιν­δύ­νου, η ο­ποί­α ε­πι­σύ­ρει και τη με­γά­λη θνη­τό­τη­τα.

Πολ­λοί εν­δο­σκό­ποι, θε­ω­ρούν την εν­δο­σκο­πι­κή θε­ρα­πεί­α ως κύ­ρια θε­ρα­πεία των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος και τη χει­ρουρ­γι­κή θε­ραπεί­α ως ε­πι­κου­ρι­κή, για τις λί­γες ε­κεί­νες πε­ρι­πτώ­σεις ό­που α­πο­τυγ­χά­νουν οι εν­δο­σκο­πι­κές μέ­θο­δοι. Σύμ­φω­να με την α­ντί­λη­ψη αυ­τή, η εν­δο­σκο­πι­κή αιμό­στα­ση ε­πι­χει­ρεί­ται σε ό­λες τις εν ε­νερ­γεί­α αι­μορ­ρα­γί­ες (Forrest Iα, Iβ) και σ’ε­κεί­νες ό­που με βά­ση τα εν­δο­σκο­πι­κά στίγ­μα­τα ο κίν­δυ­νος υ­πο­τρο­πής της αι­μορρα­γί­ας υ­πο­λο­γί­ζε­ται με­γά­λος (Forrest IIα, IIβ).

Kα­τά συ­νέ­πεια, ο ρό­λος της κλα­σι­κής χει­ρουρ­γι­κής θε­ρα­πεί­ας πε­ριο­ρί­σθηκε στις πα­ρα­κά­τω πε­ρι­πτώ­σεις:

1.  Ε­πι­μέ­νου­σα αι­μορ­ρα­γί­α, η ο­ποί­α δεν ε­λέγ­χε­ται με εν­δο­σκοπι­κό τρό­πο.

2.  Αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος, το ο­ποί­ο δεν μπο­ρεί να α­ναγνω­ρι­σθεί ή να προ­σεγ­γι­σθεί εν­δο­σκο­πι­κά.

3.  Μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α με κλι­νι­κή ει­κό­να ο­λι­γαι­μι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας.

4.  Υ­πο­τρο­πιά­ζου­σα αι­μορ­ρα­γί­α.

Το συ­νο­λι­κό πο­σο­στό της ε­πι­τυ­χούς εν­δο­σκο­πι­κής αι­μό­στα­σης κυ­μαί­νε­ται με­τα­ξύ 90-95%. Με τον τρό­πο αυ­τό, η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση συ­νέ­βαλε στη μεί­ω­ση του α­ριθ­μού των υ­πο­τρο­πών, των α­να­γκαί­ων ε­πει­γου­σών χει­ρουργι­κών ε­πεμ­βά­σε­ων και του συ­νο­λι­κού πο­σού με­ταγ­γι­ζό­με­νου αί­μα­τος.

Ταυ­τό­χρο­να, ό­μως, η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση τρο­πο­ποί­η­σε προς το χει­ρό­τε­ρο τα α­πο­τε­λέ­σμα­τα της χει­ρουρ­γι­κής θε­ρα­πεί­ας. Στο γε­γο­νός αυ­τό έ­χει α­πο­δο­θεί, εν μέ­ρει, η μη συ­νο­λι­κή βελ­τί­ω­ση της θνη­τό­τη­τας στις μέρες μας σε σύ­γκρι­ση με άλ­λες δε­κα­ε­τί­ες, πα­ρά την ε­φαρ­μο­γή σύγ­χρο­νων με­θόδων πρώ­ι­μης διά­γνω­σης και θε­ρα­πευ­τι­κής α­ντι­με­τώ­πι­σης.

Ό­ταν η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση χρη­σι­μο­ποιεί­ται ε­ντα­τι­κά ως «μέ­θο­δος πρώ­της ε­κλο­γής» στα αι­μορ­ρα­γού­ντα έλ­κη, οι α­σθε­νείς ε­κεί­νοι, που θα έ­χουν την α­νά­γκη της ε­πεί­γου­σας χει­ρουρ­γι­κής ε­πέμ­βα­σης, θα έ­χουν α­πολέ­σει ό­χι μό­νο με­γά­λη πο­σό­τη­τα αί­μα­τος, αλ­λά και πολ­λές ε­φε­δρεί­ες α­πό τη γε­νι­κή τους κα­τά­στα­ση και κα­τά συ­νέ­πεια γί­νο­νται ο­ρια­κά ε­πι­δε­κτι­κοί για την εγ­χεί­ρη­ση.

Σε πο­σο­στό 10-15% των α­σθε­νών, στους ο­ποί­ους αρ­χι­κά ε­πι­τεύ­χθη­κε ενδο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση, πα­ρα­τη­ρεί­ται υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας στις ε­πόμε­νες 72 ώ­ρες. Η εγ­χει­ρη­τι­κή θνη­τό­τη­τα στην ο­μά­δα αυ­τή των α­σθε­νών προ­σεγ­γίζει το 50%, ε­νώ πε­ριο­ρί­ζε­ται μό­νο στο 14,7%, ό­ταν η χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α α­πο­τε­λεί την πρω­ταρ­χι­κή α­ντι­με­τώ­πι­ση.[36]

Έ­χει α­πο­δει­χθεί ό­τι οι ε­πα­νει­λημ­μέ­νες προ­σπά­θειες εν­δο­σκοπι­κής αι­μό­στα­σης ό­χι μό­νο δεν ω­φε­λούν τον α­σθε­νή, αλ­λά αυ­ξά­νουν και τη θνητό­τη­τα, ό­πως πα­λαιό­τε­ρα η τα­κτι­κή του “wait and see”. Αυ­τό συμ­βαί­νει ε­πει­δή οι α­σθε­νείς πα­ρα­πέ­μπο­νται τε­λι­κά ε­πει­γό­ντως για χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, έ­ξαιμοι, α­προ­ε­τοί­μα­στοι και σε α­κα­τάλ­λη­λη ώ­ρα (νύ­χτα, με ελ­λι­πές προ­σω­πι­κό κ.λπ.).

Οι α­σθε­νείς με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό συ­νή­θως είναι προ­χω­ρη­μέ­νης η­λι­κί­ας, με σο­βα­ρά συ­μπα­ρο­μαρ­τού­ντα νο­σή­μα­τα και με υ­ψηλό εγ­χει­ρη­τι­κό κίν­δυ­νο. Α­πό την άλ­λη πλευ­ρά, α­νέ­χο­νται πο­λύ δύ­σκο­λα έ­στω και μι­κρές α­πώ­λειες αί­μα­τος και μια δεύ­τε­ρη α­πο­τυ­χη­μέ­νη εν­δο­σκο­πι­κή προ­σπά­θεια εν­δέ­χε­ται να α­πο­βεί γι’αυ­τούς ο­λέ­θρια.

Για τους πα­ρα­πά­νω λό­γους, ση­μα­ντι­κός α­ριθ­μός χει­ρουρ­γών υ­ιοθε­τεί την ά­πο­ψη ό­τι για την ομά­δα των α­σθε­νών υ­ψη­λού κιν­δύ­νου η κύ­ρια θερα­πεί­α πρέ­πει να εί­ναι η χει­ρουρ­γι­κή, ε­νώ η εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση πρέ­πει να χρη­σι­μο­ποιεί­ται μό­νο ως υ­πο­βο­η­θη­τι­κή μέ­θο­δος.

Στις μέ­ρες μας, η πε­ριεγ­χει­ρη­τι­κή θνη­τό­τη­τα και νο­ση­ρό­τη­τα σε α­σθε­νείς με αι­μορ­ρα­γού­ντα έλ­κη έ­χει μειω­θεί αι­σθη­τά, διό­τι, λό­γω της καλύ­τε­ρης κα­τα­νό­η­σης της πα­θο­φυ­σιο­λο­γί­ας του στο­μά­χου και της νό­σου του έλκους, ε­φαρ­μό­ζο­νται συ­ντη­ρη­τι­κό­τε­ρες α­πό τη γα­στρε­κτο­μή ε­πεμ­βά­σεις, που ε­πι­σύ­ρουν μι­κρό­τε­ρη θνη­τό­τη­τα.

Α­πο­μέ­νει λοι­πόν να προσ­διο­ρι­στεί με α­ντι­κει­με­νι­κά κρι­τή­ρια η ο­μά­δα ε­κεί­νη των α­σθε­νών, η ο­ποί­α χα­ρα­κτη­ρί­ζε­ται ως «ο­μά­δα υ­ψη­λού κιν­δύνου» για συ­νέ­χι­ση ή υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας και ε­πι­βάλ­λε­ται η πα­ρα­πο­μπή τους για μια πρώ­ι­μη χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, η ο­ποί­α τεκ­μη­ριω­μέ­να έ­χει τα κα­λύ­τε­ρα α­πο­τε­λέ­σμα­τα (Πί­να­κας 8).

Ό­πως προ­α­να­φέρ­θη­κε, οι προ­γνω­στι­κοί παράγο­ντες που προσδιο­ρί­ζουν την ο­μά­δα α­σθε­νών υ­ψη­λού κιν­δύ­νου χω­ρί­ζο­νται σε δύ­ο κα­τη­γορί­ες: τους εν­δο­σκο­πι­κούς και τους κλι­νι­κούς (Πί­να­κες 3 και 5). Ό­λοι αυ­τοί υ­πο­δη­λώ­νουν αυ­ξη­μέ­νη πι­θα­νό­τη­τα ε­πα­νεμ­φά­νι­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας και συνά­μα αύ­ξη­ση της θνη­τό­τη­τας. Η χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α προ­τεί­νε­ται πε­ρισ­σότε­ρο για τους α­σθε­νείς ε­κεί­νους οι ο­ποί­οι εμ­φα­νί­ζουν πε­ρισ­σό­τε­ρους α­πό 6 πα­ρά­γο­ντες, α­νε­ξάρ­τη­τα α­πό το α­πο­τέ­λε­σμα της θε­ρα­πευ­τι­κής εν­δο­σκό­πη­σης, και για ε­κεί­νους που έ­χουν έ­να μεί­ζον εν­δο­σκο­πι­κό στίγ­μα.

Στην ο­μά­δα υ­ψη­λού κιν­δύ­νου ε­ντάσ­σο­νται ε­πί­σης οι α­σθε­νείς εκεί­νοι στους ο­ποί­ους η λυ­σι­τε­λής εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση κρί­νε­ται ως αμ­φί­βο­λης α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τας και το εν­δε­χό­με­νο της υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι με­γά­λο.

Συ­μπε­ρα­σμα­τι­κά, σε κά­θε αι­μορ­ρα­γί­α του α­νω­τέ­ρου πε­πτι­κού από πε­πτι­κά έλ­κη, με την ε­πεί­γου­σα εν­δο­σκό­πη­ση, πα­ράλ­λη­λα με την ε­φαρ­μο­γή της εν­δο­σκο­πι­κής αι­μό­στα­σης, δυ­νά­με­θα να προσ­διο­ρί­σου­με με με­γά­λη α­κρίβεια την ο­μά­δα ε­κεί­νη των α­σθε­νών με υ­ψη­λό κίν­δυ­νο για πι­θα­νή υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας. Για τη βελ­τί­ω­ση των θε­ρα­πευ­τι­κών α­πο­τε­λε­σμά­των, πρέ­πει να υ­πο­βάλ­λου­με τους α­σθε­νείς αυ­τούς έ­γκαι­ρα σε μί­α πρώ­ι­μη ε­κλε­κτι­κή χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση. Η τα­κτι­κή αυ­τή έ­χει υ­ιο­θε­τη­θεί α­πό πλη­θώ­ρα ε­ρευ­νη­τών. Με τις προ­ϋ­πο­θέ­σεις αυ­τές η α­να­φε­ρό­με­νη συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα, σε πρό­σφα­τες κλι­νι­κές έ­ρευ­νες, έ­χει κα­τέλ­θει στο 5%, α­κό­μα και για τις πλέ­ον δυ­σοί­ω­νες αι­μορ­ρα­γί­ες.

Η συ­νο­λι­κή α­ντι­με­τώ­πι­ση του α­σθε­νούς με ο­ξεί­α αι­μορ­ρα­γί­α από πε­πτι­κό έλ­κος σχη­μα­το­ποιεί­ται στον αλ­γό­ριθ­μο του Πί­να­κα 9.

 

Χει­ρουρ­γι­κή τα­κτι­κή

 

Η χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α α­πο­τε­λεί θε­με­λιώ­δη κρί­κο στην α­λυ­σίδα α­ντι­με­τώ­πι­σης των α­σθε­νών με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος. Εί­ναι ο πιο α­σφα­λής τρό­πος για την ε­πί­σχε­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας και α­πο­τε­λεί την τε­λευταί­α «γραμ­μή ά­μυ­νας», πριν α­πό την ε­ξαι­μά­τω­ση.

Η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό τα πε­πτι­κά έλ­κη θε­ω­ρεί­ται ως μί­α υ­πο­τρο­πιάζου­σα νό­σος. Έ­να τρί­το (1/3) των α­σθε­νών με­τά α­πό ε­πι­τυ­χή συ­ντη­ρη­τι­κή α­ντι­μετώ­πι­ση θα υ­πο­τρο­πιά­σει στα ε­πό­με­να 1 έ­ως 3 έ­τη. [37] Στο γε­γο­νός αυ­τό στη­ρι­ζόταν πα­λαιό­τε­ρα η έν­δει­ξη για χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση, για­τί έ­τσι ε­λέγ­χε­ται με σί­γου­ρο τρό­πο η αι­μορ­ρα­γί­α και ο α­σθε­νής προ­φυ­λάσ­σε­ται α­πό μί­α πρώ­ι­μη ή α­πώ­τε­ρη υ­πο­τρο­πή.

Ο χρό­νος της χει­ρουρ­γι­κής ε­πέμ­βα­σης α­πο­τε­λεί κα­θο­ρι­στι­κό πα­ρά­γο­ντα για την έκ­βα­ση της κα­τά­στα­σης του α­σθε­νούς. Πα­ρά τη συ­ντε­λε­σθείσα πρό­ο­δο, πα­ρα­μέ­νει έ­ντο­νος ο προ­βλη­μα­τι­σμός του θε­ρά­πο­ντος ια­τρού, για τον κα­τάλ­λη­λο χρό­νο κα­τά τον ο­ποί­ο πρέ­πει ο α­σθε­νής με γα­στρε­ντε­ρι­κή αιμορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος να υ­πο­βλη­θεί σε εγ­χεί­ρη­ση. Δεν υ­πάρ­χει κα­θο­λική ο­μο­φω­νί­α α­να­φο­ρι­κά με τα κρι­τή­ρια και το χρό­νο κα­τά τον ο­ποί­ο θα πρέ­πει να χει­ρουρ­γεί­ται έ­νας α­σθε­νής με αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος. Αν και δεν έ­χουν θε­σπι­στεί αυ­στη­ρά κρι­τή­ρια, υ­πάρ­χουν με­ρι­κές εν­δεί­ξεις που βο­ηθούν στην κα­θη­με­ρι­νή πρά­ξη.

Η α­πό­φα­ση για το χρό­νο και το εί­δος της χει­ρουρ­γι­κής θε­ρα­πεί­ας στη­ρί­ζεται εν πολ­λοίς στην προ­σω­πι­κή ε­μπει­ρί­α και στη διαί­σθη­ση του χει­ρουρ­γού. Ο ρυθ­μός και η πο­σό­τη­τα της α­πώ­λειας του αί­μα­τος εί­ναι α­πό τους βα­σι­κό­τερους πα­ρά­γο­ντες. Αν πα­ρά την τα­χεί­α με­τάγ­γι­ση 1.500 ml αί­μα­τος η αι­μο­δυ­να­μι­κή κα­τά­στα­ση του α­σθε­νούς πα­ρα­μεί­νει α­στα­θής, τό­τε θα πρέ­πει να συ­να­πο­φα­σισθεί η ε­πεί­γου­σα χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση. Το ί­διο ι­σχύ­ει και για τους α­σθενείς που πα­ρου­σιά­ζουν μι­κρή αλ­λά συ­νε­χι­ζό­με­νη α­πώ­λεια αί­μα­τος, που α­παιτεί με­τάγ­γι­ση 1.000 ml αί­μα­τος την η­μέ­ρα.

Ε­πει­σέρ­χο­νται πολ­λοί πα­ρά­γο­ντες, με­τα­ξύ των ο­ποί­ων οι ση­μαντι­κό­τε­ροι εί­ναι: η βα­ρύ­τη­τα με την ο­ποί­α εκ­δη­λώ­νε­ται η αι­μορ­ρα­γί­α, ο α­ριθμός των υ­πο­τρο­πών, το α­το­μι­κό α­να­μνη­στι­κό του α­σθε­νούς, η η­λι­κί­α και η γενι­κή κα­τά­στα­σή του, η ο­μά­δα αί­μα­τος και η ε­πάρ­κεια αί­μα­τος για με­τάγ­γι­ση, η δυ­να­τό­τη­τα υ­πο­στή­ρι­ξης του α­σθε­νούς σε μο­νά­δα ε­ντα­τι­κής θε­ρα­πεί­ας, η παρου­σί­α εν­δο­σκό­που με ε­μπει­ρί­α σε εν­δο­σκο­πι­κή αι­μό­στα­ση, η ύ­παρ­ξη εν­δο­σκο­πι­κών στιγ­μά­των και τα χα­ρα­κτη­ρι­στι­κά του ί­διου του έλ­κους (θέ­ση, μέ­γεθος, εμ­φά­νι­ση), κα­θώς και άλ­λοι λό­γοι, ό­πως κοι­νω­νι­κοί, ε­παγ­γελ­μα­τι­κοί κ.ά.

Σε μα­ζι­κή αι­μορ­ρα­γί­α, ο α­σθε­νής συ­νή­θως πα­ρα­λαμ­βά­νε­ται σε κατά­στα­ση ο­λι­γαι­μι­κής κα­τα­πλη­ξί­ας (shock). Εί­ναι ε­πι­βε­βλη­μέ­νη τό­τε η ά­με­ση προσφυ­γή στη χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση α­μέ­σως με­τά την α­νά­νη­ψη και την α­να­ζω­ο­γόνη­ση των ζω­τι­κών του λει­τουρ­γιών.[44]

Οι α­σθε­νείς με ε­νερ­γό αι­μορ­ρα­γί­α, που δεν ε­λέγ­χε­ται α­πο­τε­λεσμα­τι­κά με εν­δο­σκο­πι­κό τρό­πο, πρέ­πει να πα­ρα­πέ­μπο­νται ε­πί­σης για χει­ρουργι­κή θε­ρα­πεί­α το συ­ντο­μό­τε­ρο δυ­να­τόν.

Σε κέ­ντρα ό­που υ­ιο­θε­τεί­ται η ε­ντα­τι­κή χρή­ση της θε­ρα­πευ­τι­κής εν­δο­σκό­πη­σης για αι­μό­στα­ση, μό­νο μι­κρός α­ριθ­μός α­σθε­νών πα­ρα­πέ­μπε­ται για πρώ­ι­μη χει­ρουρ­γι­κή α­ντι­με­τώ­πι­ση. Ω­στό­σο, οι α­σθε­νείς αυ­τοί, ό­ταν παρα­πέ­μπο­νται για χει­ρουρ­γι­κή θε­ρα­πεί­α, α­πο­τε­λούν πρό­κλη­ση για τους χει­ρουρ­γούς και τους α­ναι­σθη­σιο­λό­γους, για­τί συ­νή­θως εί­ναι η­λι­κιω­μέ­νοι, με σοβα­ρά συ­μπα­ρο­μαρ­τού­ντα νο­σή­μα­τα και υ­ψη­λό εγ­χει­ρη­τι­κό κίν­δυ­νο. Ε­πι­πλέ­ον, τα έλ­κη εί­ναι χρό­νια, πα­ρα­με­λη­μέ­να, ε­νώ πα­ρου­σιά­ζουν ε­πί­σης σο­βα­ρές τεχνι­κές δυ­σκο­λί­ες που α­παι­τούν σύν­θε­τους χει­ρουρ­γι­κούς χει­ρι­σμούς.

Ε­πει­δή η χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση πολ­λές φο­ρές εί­ναι και ε­ρευ­νητι­κή για την α­νεύ­ρε­ση της ε­στί­ας και την α­ντι­με­τώ­πι­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας, θα πρέ­πει να προ­τι­μη­θεί μια το­μή που να ε­κτε­λεί­ται γρή­γο­ρα, α­ναί­μα­κτα και να ε­πι­τρέ­πει εύ­κο­λη προ­σπέ­λα­ση ό­λων των ορ­γά­νων της κοι­λί­ας. Η το­μή, η ο­ποί­α προ­σφέ­ρει ό­λα αυ­τά, εί­ναι η μέ­ση ξι­φο­η­βι­κή. Με­τά τη διά­νοι­ξη του πε­ρι­τοναί­ου α­κο­λου­θεί η συ­στη­μα­τι­κή, με την ί­δια πά­ντο­τε σει­ρά, διε­ρεύ­νη­ση των σπλάγ­χνων της κοι­λί­ας. Α­να­ζη­τού­νται ση­μεί­α και ευ­ρή­μα­τα που να ο­δη­γούν στον ε­ντο­πι­σμό της αι­μορ­ρα­γι­κής ε­στί­ας. Αρ­κε­τές φο­ρές εί­ναι εύ­κο­λο α­πό την πρώ­τη στιγ­μή να προσ­διο­ρι­σθεί το τμή­μα του γα­στρε­ντε­ρι­κού σω­λή­να που πε­ριέ­χει αί­μα και η σύ­στα­σή του. Αυ­τό μας κα­θο­δη­γεί για τις με­τέ­πει­τα ε­νέργειες.

Ό­ταν η πη­γή της αι­μορ­ρα­γί­ας εί­ναι ά­γνω­στη, η διε­ρεύ­νη­ση των σπλάγ­χνων αρ­χί­ζει πά­ντο­τε α­πό την πε­ριο­χή του στο­μά­χου. Η πα­ρου­σί­α πηγ­μάτων αί­μα­τος στο στο­μά­χι συ­νη­γο­ρεί ό­τι η αι­μορ­ρα­γί­α προ­έρ­χε­ται πι­θα­νό­τατα α­πό το α­νώ­τε­ρο πε­πτι­κό σύ­στη­μα. Η ε­πι­σκό­πη­ση συ­μπλη­ρώ­νε­ται με προ­σε­κτική ψη­λά­φη­ση του στο­μά­χου και του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου για α­νεύ­ρε­ση σκλη­ρί­ας ή ου­λών ή κρύ­πτης έλ­κους ή και ό­γκου. Η ύ­παρ­ξη εκ­χυ­μώ­σε­ως στην καρ­διο­οι­σοφα­γι­κή συμ­βο­λή ε­νι­σχύ­ει την υ­πό­νοια για σύν­δρο­μο Mallory-Weiss.

Α­κο­λου­θεί πρό­σθια ε­πι­μή­κης γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λο­το­μή μή­κους 10-12 cm και προ­σε­κτι­κή ε­πι­σκό­πη­ση του γα­στρι­κού βλεν­νο­γό­νου. Η δια­το­μή των βρα­χέ­ων γα­στρι­κών αγ­γεί­ων διευ­κο­λύ­νει την κι­νη­το­ποί­η­ση του θό­λου του στο­μά­χου για α­σφα­λέ­στε­ρο έ­λεγ­χο της πε­ριο­χής. Η κι­νη­το­ποί­η­ση ε­πί­σης του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου με χει­ρι­σμό Kocher και η διά­νοι­ξη του ε­λάσ­σο­νος ε­πι­πλό­ου ή και του γα­στρο­κο­λι­κού συν­δέ­σμου, εί­ναι χρή­σι­μοι χει­ρι­σμοί για τον πλή­ρη έ­λεγχο της πε­ριο­χής και για τον α­πο­κλει­σμό κά­θε άλ­λης αι­τί­ας αι­μορ­ρα­γί­ας (όγκος δω­δε­κα­δα­κτύ­λου, εκ­κολ­πώ­μα­τα, α­ορ­το­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό συ­ρίγ­γιο, ψευδο­α­νευ­ρύ­σμα­τα της σπλη­νι­κής αρ­τη­ρί­ας, πα­γκρε­α­τί­τι­δα κ.α.).

Βα­σι­κή ε­πι­δί­ω­ξη κά­θε χει­ρουρ­γι­κής ε­πέμ­βα­σης για αι­μορ­ρα­γί­α α­πό πε­πτι­κό έλ­κος α­πο­τε­λεί η ι­κα­νο­ποί­η­ση δύ­ο στό­χων: πρώ­τον, η α­πο­τρο­πή της ε­πα­ναι­μορ­ρα­γί­ας και δεύ­τε­ρον, η προ­φύ­λα­ξη α­πό μί­α μελ­λο­ντι­κή υ­πο­τροπή. Οι στό­χοι αυ­τοί πα­ρα­μέ­νουν δια­χρο­νι­κά α­ναλ­λοί­ω­τοι και εί­ναι κα­θο­λι­κά α­πο­δε­κτοί α­πό το σύ­νο­λο των χει­ρουρ­γών.

Για το γα­στρι­κό έλ­κος, η κλα­σι­κή χει­ρουρ­γι­κή μέ­θο­δος εί­ναι η με­ρι­κή γα­στρε­κτο­μή και η α­πο­κα­τά­στα­ση της πε­πτι­κής ο­δού με γα­στρο­ε­ντερο­α­να­στό­μω­ση κα­τά Billroth I ή Ι­Ι.[45] Το πλε­ο­νέ­κτη­μα της με­θό­δου αυ­τής εί­ναι ό­τι μα­ζί με το στο­μά­χι συ­να­φαι­ρεί­ται και η ελ­κω­τι­κή βλά­βη, που α­πο­στέλ­λε­ται για ι­στο­λο­γι­κή ε­ξέ­τα­ση και με βε­βαιό­τη­τα δια­γι­γνώ­σκε­ται μια εν­δε­χό­μενη κα­κο­ή­θεια.

Η α­πα­ρά­δε­κτα υ­ψη­λή νο­ση­ρό­τη­τα και θνη­τό­τη­τα της ε­πεί­γου­σας γα­στρε­κτο­μής ο­δή­γη­σε με­ρι­κούς χει­ρουρ­γούς σε πιο συ­ντη­ρη­τι­κές ε­πεμ­βάσεις, ό­πως, για πα­ρά­δειγ­μα, τη συρ­ρα­φή του αι­μορ­ρα­γού­ντος έλ­κους με στε­λεχιαί­α βα­γο­το­μή και την πα­ρο­χε­τευ­τι­κή ε­πέμ­βα­ση, α­φού βε­βαί­ως γί­νο­νται πολλές ι­στο­λη­ψί­ες α­πό τα χεί­λη του έλ­κους (Εικ. 15).[46] Μί­α εν­διά­με­ση λύ­ση α­ποτε­λεί η σφη­νο­ει­δής ε­κτο­μή του έλ­κους με πρό­σθια γα­στρο­το­μή, συν­δυα­ζό­μενη με βα­γο­το­μή και πα­ρο­χε­τευ­τι­κή ε­πέμ­βα­ση. Με τον τρό­πο αυ­τό συ­να­φαι­ρεί­ται το αι­μορ­ρα­γούν αγ­γεί­ο με την ελ­κω­τι­κή βλά­βη, η ο­ποί­α α­πο­στέλ­λε­ται για πλη­ρέ­στε­ρη πα­θο­λο­γο­α­να­το­μι­κή ε­ξέ­τα­ση.

Μό­νο η συρ­ρα­φή του έλ­κους α­πο­τε­λεί α­τε­λή ε­πέμ­βα­ση, για­τί πο­λύ γρή­γο­ρα ο­δη­γεί σε υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας. Μο­λα­ταύ­τα, η ε­πι­λο­γή αυ­τή απο­τε­λεί «μο­νό­δρο­μο» σε βα­ριά πά­σχο­ντες α­σθε­νείς, για­τί υ­λο­ποιεί­ται σε σύντο­μο χρο­νι­κό διά­στη­μα και πα­ρου­σιά­ζει μι­κρή θνη­τό­τη­τα (10%), σε σύ­γκρι­ση με τις άλ­λες ε­πεμ­βά­σεις (26-45%).[47]

Οι κύ­ριες χει­ρουρ­γι­κές ε­πι­λο­γές σ’έ­να δωδεκα­δα­κτυ­λι­κό έλκος με αι­μορ­ρα­γί­α εί­ναι, α­φε­νός, η γα­στρε­κτο­μή και, α­φε­τέ­ρου, η συρ­ρα­φή του έλ­κους με στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή και πα­ρο­χε­τευ­τι­κή ε­πέμ­βα­ση. Kα­τά βά­ση, η τα­κτι­κή κα­θο­ρί­ζε­ται α­πό τη θέ­ση και το μέ­γε­θος του έλ­κους.[48] Με­γά­λα έλ­κη με διά­με­τρο πά­νω α­πό 2 cm α­παι­τούν τη διε­νέρ­γεια α­ντρε­κτο­μής και στε­λε­χιαί­ας βα­γο­το­μής. Στα μι­κρό­τε­ρα έλ­κη η στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή με πυ­λω­ρο­πλα­στική, συν­δυα­ζό­με­νη με συρ­ρα­φή ο­κτω­ει­δή και α­πο­λί­νω­ση του αγ­γεί­ου στον πυθ­μέ­να του έλ­κους με μη α­πορ­ρο­φή­σι­μο ράμ­μα ή ε­κτο­μή ε­πί προ­σθί­ου ε­ντο­πι­σμού, α­πο­τε­λούν ι­κα­νο­ποι­η­τι­κή λύ­ση (Εικ. 16).

Η υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας με­τά τη στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή και πυ­λω­ρο­πλα­στι­κή φθά­νει στο 10%, ε­νώ με­τά τη στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή και την α­ντρεκτο­μή μειώ­νε­ται στο 5%. Η συ­νο­λι­κή θνη­τό­τη­τα σε ε­πεί­γου­σες ε­πεμ­βά­σεις για αι­μορ­ρα­γί­α α­πό έλ­κος του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου κυ­μαί­νε­ται με­τα­ξύ 5 και 10%.

Α­πό χει­ρουρ­γι­κή ά­πο­ψη, τε­χνι­κές δυ­σκο­λί­ες α­να­φύ­ο­νται στα μεγά­λα χρό­νια έλ­κη του ο­πί­σθιου τοι­χώ­μα­τος του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου, που έ­χουν προ­κα­λέ­σει συ­γκε­κα­λυ­μέ­νη διά­τρη­ση στο πά­γκρε­ας και ταυ­τό­χρο­να διά­βρω­ση της γα­στρο­δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κής αρ­τη­ρί­ας. Στην πε­ρί­πτω­ση αυ­τή γί­νε­ται προσε­κτι­κή συρ­ρα­φή του αι­μορ­ρα­γού­ντος αγ­γεί­ου και γα­στρε­κτο­μή με γα­στρο­εντε­ρο­α­να­στό­μω­ση κα­τά Billroth II. Ι­διαί­τε­ρη προ­σο­χή α­παι­τεί­ται κα­τά τη σύ­γκλειση του δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κού κο­λο­βώ­μα­τος, η ο­ποί­α συ­χνά εί­ναι ε­πι­σφα­λής. Με­τά α­πό κα­λή κι­νη­το­ποί­η­ση της δεύ­τε­ρης μοί­ρας του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου (χει­ρι­σμός Kocher), το­πο­θε­τού­νται με­μο­νω­μέ­νες ρα­φές για την κα­λή συ­μπλη­σί­α­ση των βλεν­νο­γο­νι­κών χει­λέ­ων, χω­ρίς τά­ση.

Σε α­σθε­νείς με δύ­σκο­λη και ε­πι­σφα­λή σύ­γκλει­ση του δω­δε­κα­δακτυ­λι­κού κο­λο­βώ­μα­τος ε­πι­χει­ρεί­ται κα­τευ­θυ­νό­με­νο δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κό συ­ρίγγιο, με τη συρ­ρα­φή του κο­λο­βώ­μα­τος πά­νω σ’έ­να χο­ντρό κα­θε­τή­ρα Folley ή, με­τά τη σύ­γκλει­ση, το­πο­θε­τεί­ται σω­λή­νας Kehr που δια­περ­νά­ται α­πό το υ­γιές τοί­χω­μα του δω­δε­κα­δα­κτύ­λου, με σκο­πό την α­πο­συ­μπί­ε­ση α­πό τα ε­ντε­ρι­κά υ­γρά.[49]

Ό­ταν με τους χει­ρι­σμούς δια­κυ­βεύ­ε­ται η α­κε­ραιό­τη­τα της θη­λής του Vater ή της κύ­ριας ε­ξω­η­πα­τι­κής χο­λη­φό­ρου ο­δού, ε­πι­τε­λεί­ται χο­λη­δο­χο­τομή και ει­σά­γε­ται λε­πτός κα­θε­τή­ρας στο χο­λη­δό­χο πό­ρο που διεκ­βάλ­λε­ται προς το δω­δε­κα­δά­κτυ­λο δια­μέ­σου της θη­λής του Vater και χρη­σι­μεύ­ει ως ο­δη­γός. Στο τέ­λος, η χο­λη­δο­χο­το­μή συρ­ρά­πτε­ται με την το­πο­θέ­τη­ση σω­λή­να Kehr (χει­ρι­σμός Lahey’s).

Η αι­μορ­ρα­γί­α α­πό με­τεγ­χει­ρη­τι­κό α­να­στομωτι­κό ή πε­πτικό έλ­κος α­παι­τεί σπα­νιό­τε­ρα ε­πεί­γου­σα εγ­χεί­ρη­ση. Με­τά την ε­πί­σχε­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας με συρ­ρα­φή-α­πο­λί­νω­ση του αγ­γεί­ου, ε­άν εί­χε προ­η­γη­θεί γα­στρεκτο­μή, τό­τε ε­λέγ­χε­ται τυ­χόν πα­ρα­μο­νή βλεν­νο­γό­νου ά­ντρου ή αν η γα­στρε­κτομή ή­ταν α­τε­λής ως προς το έ­λασ­σον τό­ξο. Αν δεν υ­πάρ­χει εμ­φα­νής αι­τί­α υ­πο­τροπής του έλ­κους, τό­τε ε­κτε­λεί­ται στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή. Αν εί­χε προ­η­γη­θεί στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή, γί­νε­ται έ­λεγ­χος για α­τε­λή βα­γο­το­μή, ο­πό­τε και συ­μπληρώ­νε­ται. Εί­ναι δυ­να­τόν, σε ε­πι­λεγ­μέ­νες πε­ρι­πτώ­σεις, να χρεια­σθεί να γί­νει υ­ψη­λό­τε­ρη γα­στρε­κτο­μή, με συ­να­φαί­ρε­ση της γα­στρο­ε­ντε­ρο­α­να­στό­μω­σης και α­πο­κα­τά­στα­ση της συ­νέ­χειας εί­τε με με­τα­τρο­πή της ΒΙ­Ι σε ΒΙ εί­τε με αλ­λα­γή με­θό­δου με άλ­λους τύ­πους εγ­χει­ρή­σε­ων (κα­τά Roux en Y).

Εί­ναι γε­νι­κό­τε­ρα α­πο­δε­κτή και δι­καιο­λο­γη­μέ­νη η τά­ση, η α­ντιμε­τώ­πι­ση των ο­ξέ­ων ελ­κών και της δια­βρω­τι­κής αι­μορ­ρα­γι­κής γα­στρί­τι­δας να εί­ναι συ­ντη­ρη­τι­κή. Στις ε­λά­χι­στες πε­ρι­πτώ­σεις (10%) ό­που θα α­παι­τη­θεί επεί­γου­σα εγ­χεί­ρη­ση φαί­νε­ται ό­τι η εγ­χεί­ρη­ση ε­κλο­γής εί­ναι η στε­λε­χιαί­α βα­γο­το­μή με κά­ποια πα­ρο­χέ­τευ­ση. Αν πα­ρά την άρ­ση και του αι­τί­ου, η αι­μορ­ραγί­α υ­πο­τρο­πιά­σει, τό­τε α­παι­τεί­ται ε­πα­νεγ­χεί­ρη­ση, κα­τά την ο­ποί­α ε­κτε­λείται ευ­ρεί­α ή και ο­λι­κή γα­στρε­κτο­μή. Η θνη­τό­τη­τα, ό­μως, στις πε­ρι­πτώ­σεις αυτές εί­ναι πο­λύ υ­ψη­λή (30-50%).

 

Ο ρό­λος του Ε­λι­κο­βα­κτη­ρι­δί­ου του πυλω­ρού

 

Με την ει­σα­γω­γή των σύγ­χρο­νων α­ντιελ­κω­τι­κών φαρ­μά­κων (α­να­στο­λείς των Η2-υ­πο­δο­χέ­ων και της α­ντλί­ας των πρω­το­νί­ων), της δια­γνω­στι­κής και κυ­ρί­ως της θε­ρα­πευ­τι­κής εν­δο­σκό­πη­σης, κα­θώς και με την κα­λύ­τε­ρη κα­τανό­η­ση της πα­θο­φυ­σιο­λο­γί­ας και της φυ­σι­κής ι­στο­ρί­ας της νό­σου, η α­ντι­με­τώπι­ση της αι­μορ­ρα­γί­ας α­πό τα πε­πτι­κά έλ­κη με­τα­βλή­θη­κε ρι­ζι­κά και έ­γι­νε πιο ορ­θο­λο­γι­κή.

Με τα α­ντιελ­κω­τι­κά φάρ­μα­κα, δυ­νά­με­θα να τρο­πο­ποι­ή­σου­με τη φυσι­κή πο­ρεί­α του πε­πτι­κού έλ­κους. Με την προ­φυ­λα­κτι­κή χο­ρή­γη­ση των φαρ­μάκων αυ­τών, το πο­σο­στό της υ­πο­τρο­πής της αι­μορ­ρα­γί­ας υ­πο­βι­βά­ζε­ται α­πό 36% σε 9%.[38]

Με­τά τη δια­πί­στω­ση ό­τι σε πο­σο­στό 90% των δω­δε­κα­δα­κτυ­λι­κών και 70% των γα­στρι­κών ελ­κών ε­νέ­χε­ται αι­τιο­πα­θο­γε­νε­τι­κά η συμ­με­το­χή του ε­λι­κοβα­κτη­ρι­δί­ου του πυ­λω­ρού, έ­χει τρο­πο­ποι­η­θεί ο­λο­κλη­ρω­τι­κά το πνεύ­μα της θε­ρα­πευ­τι­κής α­ντι­με­τώ­πι­σης των πε­πτι­κών ελ­κών και των ε­πι­πλο­κών τους.[39] Με­τά την ε­κρί­ζω­ση του ε­λι­κο­βα­κτη­ρι­δί­ου, η υ­πο­τρο­πή του πε­πτι­κού έλ­κους ε­λα­χι­στο­ποιεί­ται. Με πλή­θος τυ­χαιο­ποι­η­μέ­νων κλι­νι­κών με­λε­τών, α­πο­δείχθη­κε ό­τι σχε­δόν σε κα­νέ­ναν α­σθε­νή στον ο­ποί­ο ε­κρι­ζώ­θη­κε το ε­λι­κο­βα­κτηρί­διο δεν ση­μειώ­θη­κε υ­πο­τρο­πή της αι­μορ­ρα­γί­ας.[40,41,42,43]

Α­ναμ­φί­βο­λα, η θε­ρα­πευ­τι­κή εν­δο­σκό­πη­ση και η α­να­κά­λυ­ψη του ρόλου του ε­λι­κο­βα­κτη­ρι­δί­ου του πυ­λω­ρού στην ελ­κο­γέ­νε­ση, με­τέ­βα­λαν σε α­πίστευ­το βαθ­μό τη φι­λο­σο­φί­α και τον τρό­πο α­ντι­με­τώ­πι­σης της αι­μορ­ρα­γί­ας από το πε­πτι­κό έλ­κος. Λί­γες εί­ναι οι πλη­ρο­φο­ρί­ες α­να­φο­ρι­κά με τον και­νούρ­γιο ρό­λο της χει­ρουρ­γι­κής, υ­πό το φως των νέ­ων α­να­κα­λύ­ψε­ων. Φαί­νε­ται ό­τι πολλά κλι­νι­κά ε­ρω­τή­μα­τα θα μεί­νουν α­να­πά­ντη­τα, λό­γω της δρα­στι­κής μεί­ω­σης των πε­ρι­στα­τι­κών που α­ντι­με­τω­πί­ζο­νται με χει­ρουρ­γι­κό τρό­πο.

Πολ­λοί ε­ρευ­νη­τές υ­ιο­θε­τούν την ά­πο­ψη ό­τι οι εν­δεί­ξεις και το εί­δος των χει­ρουρ­γι­κών ε­πεμ­βά­σε­ων που ε­φαρ­μό­ζο­νται στο αι­μορ­ρα­γούν έλκος ε­πι­βάλ­λε­ται να ε­πα­νε­κτι­μη­θούν, του­λά­χι­στον για τους α­σθε­νείς ε­κείνους που εί­ναι φο­ρείς του ε­λι­κο­βα­κτη­ρι­δί­ου του πυ­λω­ρού.

Σύμ­φω­να με τα πα­ρα­πά­νω, εί­ναι εύ­λο­γο να υ­πο­στη­ρι­χθεί η ά­πο­ψη ό­τι ο χει­ρουρ­γός σε μί­α ε­πεί­γου­σα χει­ρουρ­γι­κή ε­πέμ­βα­ση ο­φεί­λει να στα­ματή­σει την αι­μορ­ρα­γί­α με την α­πλή συρ­ρα­φή του αγ­γεί­ου και ν’α­ντι­με­τω­πί­σει τη νό­σο του έλ­κους στο με­τεγ­χει­ρη­τι­κό στά­διο με φάρ­μα­κα. Η τα­κτι­κή αυ­τή απο­τε­λεί ρι­ζο­σπα­στι­κή και­νο­το­μί­α στη χει­ρουρ­γι­κή του αι­μορ­ρα­γού­ντος πεπτι­κού έλ­κους και γι’αυ­τό εί­ναι ε­πι­βε­βλη­μέ­νο να τεκ­μη­ριω­θεί η α­πο­τε­λε­σμα­τι­κό­τη­τά της με τυ­χαιο­ποι­η­μέ­νες προ­ο­πτι­κές κλι­νι­κές με­λέ­τες.

 

Βι­βλιο­γρα­φί­α

 

1.     Silverstein FE, Gibert DA, Tedesco FJ, et al. The national ASGE survey on upper gastrointestinal bleeding. II. Clinical prognostic factors. Gastrointest Endosc 27:80-93, 1981.

2.     NIH Consensus Conference. Therapeutic endoscopy and bleeding ulcers. JAMA 262:1369-1372, 1989.

3.     Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, Northfield TC. Incidence and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. BMJ 311:222-226, 1995.

4.     Branicki FJ, Coleman SY, Fok PJ, et al. Bleeding peptic ulcer: A prospective avaluation of risk factors for rebleeding and mortality. World J Surg 14:262-270, 1990.

5.     Fleischer D. Etiology and prevalence of severe persistent upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 84:538-543, 1983.

6.     Cook DJ, Guyatt GH, Salena BJ, et al. Endoscopic therapy for acute non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: A meta-analysis. Gastroenterology 102:39-48, 1992.

7.     Lin HJ, Perng CL, Lee FY, et al. Clinical courses and predictors for rebleeding in patients with peptic ulcers and non-bleeding visible vessels: A prospective study. Gut 35:1389, 1994.

8.     Laine L, Peterson WL. Bleeding peptic ulcer. N Engl J Med 331:717, 1994.

9.     Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 38:316, 1996.

10.   Brullet E, Campo R, Bedos G, et al. Site and size of bleeding peptic ulcer: Is there any relation to the efficacy of hemostatic sclerotherapy? Endoscopy 23:73, 1991.

11.   Swain CP, Salmon PR, Northfield TC. Does ulcer position influence presentation or prognosis of acute gastrointestinal bleeding? (abstract). Gut 27:A 632, 1986.

12.   Villanueva C, Balanzo J, Espinos JC, et al. Prediction of therapeutic failure in patients with bleeding peptic ulcer treated with endoscopic injection. Dig Dis Sci 38:2062, 1993.

13.   Cales P, Zabotto B, Meskens C. Gastroesophageal endoscopic features in cirrhosis: Observer variability, interassociations and relationship to hepatic dysfunction. Gastroenterology 98:156, 1990.

14.   Hsu PI, Lin XZ, Chan SH, et al. Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings. Gut 35:746, 1994.

15.   Sacks HS, Chalmers TC, Blum AL, et al. Endoscopic hemostasis: An effective therapy for bleeding peptic ulcers. JAMA 264:494, 1990.

16.   Chung SCS, Leung JWC, Lo KK, et al. Natural evolution of the sentinel clot: A sequential endoscopic study (abstract). Gastrointest Endosc 98:A 31, 1990.

17.   Jensen DM, Kovacs TOG, Jutabha R, et al. Initial results of a multicenter, randomized controlled trial (RCT) of medical vs. Combination (Combo) endoscopic therapy for prevention of recurrent severe ulcer haemorrhage from non-bleeding adherent clots (abstract). Gastrointest Endosc 43:352, 1996.

18.   Freeman ML. The current endoscopic diagnosis and intensive care unit management of severe ulcer and non variceal upper GI haemorrhage. Gastrointest Endosc Clin N Am 1:209, 1991.

19.   Lau JYW, Sung JJY, Chan ACW, et al. Stigmata of haemorrhage in bleeding peptic ulcers; an inter-observer agreement study among international experts (abstract). Gastrointest Endosc 41:368, 1995.

20.   Asaki S, Nishimura T, Satoh A, et al. Endoscopic hemostasis of gastrointestinal haemorrhage by local application of absolute ethanol: A clinical study. Tohoku J Exp Med 141:373, 1983.

21.   Sugawa C, Ikeda T, Fujita Y, et al. Endoscopic hemostasis of gastrointestinal haemorrhage by local injection of 98% ethanol: An experimental study. Gastrointest Endosc 30:155, 1984.

22.   Sugawa C. Endoscopic control of upper gastrointestinal tract bleeding, p. 35. In Dent TL, Strodel WE, Turcotte JG (eds): Surgical Endoscopy. Year Book Medical Publishers, Chicago 1985.

23.   Swain CP, Mills TN, Dark JM, et al. Comparative study of the safety and efficacy of liquid and dry monopolar electrocoagulation in experimental canine bleeding ulcers using computerrized energy monitoring. Gastroenterology 86:93, 1984.

24.   Gaisford WD. Endoscopic electrohemostasis of active upper gastrointestinal bleeding. Am J Surg 137:47, 1979.

25.   Papp JP. Endoscopic electrocoagulation of actively bleeding arterial upper gastrointestinal lesions. Am J Gastroenterol 71:516, 1979.

26.   Matec W, Fruhmorgen P, Kaduk B, et al. The healing process of experimentally produced bleeding lesions after hemostatic electrocoagulation with simultaneous instillation of water. Endoscopy 12:231, 1980.

27.   Keller RT, Logan GM. Comparison of emergent endoscopy and upper gastrointestinal series radiography in acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 17:180, 1976.

28.   Protell RL, Rubin CE, Auth DC, et al. The heater probe: A new endoscopic method for stopping massive gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 74:257, 1978.

29.   Johnston JH, Sones JQ, Long BW, et al. Comparison of heat probe and Nd-YAG laser in endoscopic treatment of major bleeding from peptic ulcers. Gastrointest Endosc 31:175, 1985.

30.   Johnston JH, Jensen DM, Mutner W, et al. Argon treatment of bleeding canine gastric ulcers: Limitations and guidelines for endoscopic use. Gastroenterology 80:708, 1981.

31.   Ihre T, Johansson C, Seligsson U, et al. Endoscopic Nd-YAG laser treatment in massive UGI bleeding. Scand J Gastroenterol 16:633, 1981.

32.   MacLeod I, Mills PR, Mackenzie JF, et al. Neodymium-Yttrium-aluminum-garnet laser photocoagulation for major haemorrhage from peptic ulcers and single vessels: A single blind controlled study. Br Med J 286:345, 1983.

33.   Rutgeerts P, Vantrappen G, Broecbaert L, et al. Controlled trial of YAG laser treatment of upper digestive haemorrhage. Gastroenterology 83:410, 1982.

34.   Swain CP, Bown SG, Storey DW, et al. Controlled trial of argon laser photocoagulation in bleeding ulcers. Lancet 2:1313,1981.

35.   Kiefhaber P, Nath G, Moritz K. Endoscopic control of massive gastrointestinal haemorrhage by irradiation with a high power neodymium YAG laser. Prog Surg 15:140, 1977.

36.   Ng EKW, Chung SCS, Lau JTF, et al. Risk of further ulcer complications after an episode of peptic ulcer bleeding. Br J Surg 83:840-844, 1996.

37.   Jensen DM, Cheng S, Kovacs TOG, et al. A controlled study of ranitidine for the prevention of recurrent haemorrhage from duodenal ulcer. N Engl J Med 330:382-386, 1994.

38.   Laine L. The long-term management of patients with bleeding ulcers: Helicobacter pylori eradication instead of maintenance antisecretory therapy. Gastrointest Endosc 41:77-79, 1995.

39.   Graham DY, Hepps KS, Ramirez FC, et al. Treatment of Helicobacter pylori reduces the rate of rebleeding in peptic ulcer disease. Scand J Gastroenterol 28:939-942, 1993.

40.   Labenz J, Borsch G. Role of Helicobacter pylori eradication in the prevention of peptic ulcer bleeding relapse. Digestion 55:19-23,1994.

41.   Jaspersen D, Koerner T, Schorr T, et al. Helicobacter pylori eradication reduces the rate of rebleeding in ulcer haemorrhage. Gastrointest Endosc 41:5-7, 1995.

42.   Sung JY, Chung, SCS, Leung WK, et al. H. pylori eradication on maintenance H2-blockade in preventing recurrent ulcer bleeding (abstract). Gastrointest Endosc 43:359, 1996.

43.   Tanner NC. The diagnosis and management of massive haematemesis. Br J Surg 51:754-756, 1964

44.   Hunt PS. Surgical management of bleeding chronic peptic ulcer. In Hunt PS (ed): Gastrointestinal Haemorrhage. London, Churchill Livingstone 1986.

45.   Duthie HL, Kwong MK. Vagotomy or gastrectomy for gastric ulcer. BMJ 4:79-81, 1973.

46.   Rogers PN, Murray WR, Shaw R, Brar S. Surgical management of bleeding gastric ulceration. Br J Surg 75:16-17,1988.

47.   Hunt PS, McIntyre RLE. Choice of emergency operative procedure for bleeding duodenal ulcer. Br J Surg 77:1004-1006, 1990.

48.   Ng EKW, Chung SCS, Li AKC. Controlled duodenostomy for difficult duodenal stump. Aust NZ J Surg 65:345-346, 1995.

49.   Saltzman JR, Zawacki J. Therapy for Bleeding Peptic Ulcers. N Engl J Med 336:1091-1093, 1997.

50.   Sonnenberg A, Everhart JE. Health Impact of Peptic Ulcer in the United States. The Americal Journal of Gastroenterology 92:614-620, 1997.

51.   Blowel AL, Brooks A, Fenn GC, et al. Emergency admissions for upper gastrointestinal disease and their relation to NSAID use. Aliment Pharmacol Ther 11:283-291, 1997.

52.   MacDonald TM, Morant SV, Robinson GC, et al. Association of upper gastrointestinal toxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs with continued exposure: cohort study. BMJ 315:1333-1337, 1997.

53.   Lanas A, Serrano P, Bajador E, et al. Evidence of Aspirin Use in Both Upper and Lower Gastrointestinal Perforation. Gastroenterology 112:683-689, 1997.

54.   Cullen DJE, Hawkey GM, Greenwood DC, et al. Peptic ulcer bleeding in the elderly: relative roles of Helicobacter pylori and non-steroidal anti-inflammatory drugs. Gut 41:459-462, 1997.

55.   Pilotto A, Franceschi M, Leandro G, et al. The effect of Helicobacter pylori infection on NSAID-related gastroduodenal damage in the elderly. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 9:951-956, 1997.

56.   Dertinger SH, Vestner H, Mueller K, Merz M, Hahn EG, Altendorf-Hofmann A, Ell C. Endoscopic diagnosis, emergency therapy and outcome in 397 patients with acute gastrointestinal haemorrhage — a prospective study. Min Invas Ther & Allied Technol 6:142-147, 1997.

57.   Quirk DM, Barry MJ, Aserkoff B, Podolsky DK. Physician speciality and varations in the cost of treating patients with acute upper gastrointestinal bleeding. Gastroenterology 113:1443-1448, 1997.

58.   Lau JYW, Sung JJY, Chan ACW, Lai GWY, Lau JTF, Enders KW, Chung SC, Li AKC. Stigmata of haemorrhage in bleeding peptic ulcers: an interobserver agreement study among international experts. Gastrointest Endosc 46:33-36, 1997.

59.   Lai KC, Hui WM, Wong BCY, Ching CK, lam SK. A retrospective and prospective study on the safety of discharging selected patients with duodenal ulcer bleeding on the same day as endoscopy. Gastrointest Endosc 45:26-30, 1997.

60.   Barthel JS. Bleeding ulcers and Helicobacter pylori. Gastrointest Endos SC Hr 46:371-373, 1997.

61.   Caspary WF, Arnold R, Bayerdoerffer E, et al. Diagnostic und Therapie der Helicobacter-pylori-Infektion. Z Gastroenterol 34:392-401, 1996.

62.   Penston JG. Review article: clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther 10:469-486, 1996.

63.   Rockall TA, Logan RFA, Delvin HB, et al. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 38:316-321, 1996.

64.   Chung SCS, Leong HT, Chan ACW, Lau JYW, Yung MY, Leung JWC, Li AKC. Epinephrine or epinephrine plus alcohol for injection of bleeding ulcers: a prospective randomized trial. Gastrointest Endosc 43:591-595, 1996.

65.   Kubba AK, Murphy W, Palmer KR. Endoscopic Injection for Bleeding Peptic Ulcer: A Comparison of Adrenaline Alone With Adrenaline Plus Human Thrombin. Gastroenterol 111:623-628, 1996.

66.   Ell C, Hagenmueller F, Schmitt W, Hahn EG, Riemann JF, Hohenberger W. Endoskopische Therapie der Ulkusblutung in Deutschland. DMW 120:3-9, 1995.

67.   Saeed ZA, Cole RA, Ramirez FC, Schneider FE, Hepps KS, Graham DY. Endoscopic Retreatment After Successful Initial Hemostasis Prevents Ulcer Rebleeding: A Prospective Randomized Trial. Endoscopy 28:288-294, 1996.

68.   Ohta S, Yukioka T, Ohta S, Miyagatani Y, Matsuda H, Shimazaki S. Hemostasis with Endoscopic Hemoclipping for Severe Gastrointestinal Bleeding in Critically ill Patients. AJG 91:701-704, 1996.

69.   Grund KE, Zindel C, Farin G. Praktische Hinweise fuer die Argonplasmakoagulation (APC) in der Flexiblen Endoskopie. Endoskopie heute 4:338-342, 1996.

70.   Sugawa C, Bradley SJ. Endoscopic sclerosis of non-variceal gastroduodenal haemorrhage. Probl Gen Surg 7:43-48, 1990.

71.   Gostout CJ, Wang KK, Ahlquist DA, et al. Acute gastrointestinal bleeding. J Clin Gastroenterol 14:260-267, 1992.

72.   Kohler B, Riemann JF. The endoscopic Doppler: its value in evaluating gastroduodenal ulcers after haemorrhage and as an instrument of control of endoscopic injection therapy. Scand J Gastroenterol 26: 471-476, 1991.

73.   Papp JP. Monopolar and electrohydrothermal treatment of upper gastrointestinal bleeding. Gastrointest Endosc 36:S34-S37, 1990.

74.   Laine L. Bipolar/multipolar electrocoagulation. Gastrointest Endosc 36:S38-S41, 1990.

75.   Jensen DM. Endoscopic coagulation therapy: heat probe. In: Sugawa C, Schuman BM, Lucas CE, eds. Gastrointestinal bleeding. New York: Hgaku-Shoin 298-313, 1992.

76.   Matthewson K, Swain CP, Bland M, et al. Randomized comparison of Nd-YAG laser, heat probe, and no endoscopic therapy for bleeding peptic ulcers. Gastroenterology 98:1239-1244, 1990.

77.   Eckhouser ML, Malangoni MA. Endoscopic intervention: a useful alternative to operation in the treatment of upper gastrointestinal haemorrhage. Am Surg 58:120-125, 1992.

78.   Sugawa C. Injection therapy for the control of bleeding ulcers. Gastrointest Endosc 36:S50-S52, 1990.

79.   Lin HJ, Lee FY, Kang WM, et al. Heat probe thermocoagulation and pure alcohol injection in massive peptic ulcer haemorrhage: a prospective randomized controlled trial. Gut 31:753-757, 1990.

80.   Chung SCS, Leung JWC, Sung JY, et al. Injection or heat probe for bleeding ulcer. Gastroenterology 100:33-37, 1991.

81.   Chester JF, Hurley PR. Gastric necrosis: a complication of endoscopic sclerosis for bleeding peptic ulcer. Endoscopy 22:287-288, 1990.

82.   Muehldorfer SM, Kekos G, Hahn G, Ell C. Complications of Therapeutic Gastrointestinal Endoscopy. Endoscopy 24:276-283, 1992.

83.   Hart R, Classen M. Complications of diagnostic gastrointestinal endoscopy. Endoscopy 22:229-233, 1990.